FORMATO NICO (FNSOHA-001)

DECISION 706
PRODUCTOS DE HIGIENE DOMESTICA (PHD) Y PRODUCTOS
ABSORBENTES DE HIGIENE PERSONAL (PAHP)

Notificacin Sanitaria Obligatoria (NSO)

Solicitud de Renovacin del cdigo de identificacin de la NSO
Solicitud de Reconocimiento del cdigo de identificacin de la NSO
Informacin de Cambios

I. DATOS DEL TITULAR IMPORTADOR

Artculo 7, numeral 1, literales a) y c); y Artculo 12 de la Decisin 706

Nombre o razn social:

Domicilio o direccin: Ciudad / Distrito / Provincia / Departamento :

Pas: Telfono:
Fax: e-mail:
Nombre del Representante Legal Apoderado

Telfono: e-mail:
Responsable de la Comercializacin
Nombre o razn social:
Domicilio o direccin: Ciudad / Distrito / Provincia / Departamento :

Pas: Telfono:
Fax: e-mail:
II. DATOS DEL FABRICANTE O FABRICANTES
Artculo 7, numeral 1, literal c), y Artculo 12, segundo prrafo de la Decisin 706
(Envasador/empacador/acondicionador)

Nombre o razn social:

Domicilio o direccin: Ciudad / Distrito / Provincia / Departamento:

Pas: Telfono:
Fax: E-mail:
Nombre del Responsable Tcnico

Telfono: E-mail:
Fax: Nmero de Registro o Colegiatura
Profesional
En el caso de maquila:
Nombre del:
Envasador ________________________________________

Empacador ________________________________________
Acondicionador
________________________________________
Fabricado para: ___________________________________________________

III. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO

Artculo 7, numeral 1, literal b), y Artculo 12 de la Decisin 706

Nombre del producto:

PHD __________________________________________________
PAHP __________________________________________________
Grupo (especificar segn el Anexo 1 Decisin 706):

Variedades:
 Marca(s):
(Incluir en el caso de solicitud de renovacin, Cdigo de identificacin de la NSO
reconocimiento e informacin de cambios, y
notificacin de un nuevo importador) Nmero de Expediente
(Incluir en el caso de solicitud de Vigencia del Cdigo de identificacin de la
reconocimiento) NSO
Pas que emiti el Cdigo de identificacin
de la NSO
IV. INFORMACIN TCNICA DEL PRODUCTO
Artculo 7, numeral 2, literales a), b), c), d), e), f), g), h), i) y j) de la Decisin 706
Adjuntar para NSO, renovacin y reconocimiento
1. La descripcin y la composicin del producto con indicacin de su frmula cuali-
cuantitativa bsica y secundaria con nombre genrico y nomenclatura IUPAC,
cuando corresponda
2. Especificaciones organolpticas y fisicoqumicas del producto terminado.
3. Justificacin de las bondades y proclamas cuando represente un problema para la
salud
4. Proyecto de arte de la etiqueta o rotulado
5. Instrucciones de uso del producto, cuando corresponda
6. Material del envase primario y secundario, cuando corresponda
7. Advertencias, precauciones y restricciones, cuando corresponda
8. Forma de presentacin
9. Nmero de lote o sistema de codificacin de produccin
10. Informacin de las propiedades desinfectantes y/o bactericida del producto, de
acuerdo con las propiedades especiales conferidas al mismo

VI. DOCUMENTACIN QUE SE ANEXA

A ser llenado por la

A ser presentada por el interesado
Autoridad Sanitaria
No
Documentacin Folios Cumple
cumple
Anexar para la NSO, solicitud de renovacin y reconocimiento e informacin de cambios
1. Documento que respalde la Representacin
Legal o la condicin de apoderado del
responsable de la comercializacin y/o DEL...........AL.................FOLIO
importador, cuando corresponda de acuerdo a
la legislacin interna de cada Pas Miembro.
Anexar para NSO, solicitud de renovacin y reconocimiento
2. Solicitud totalmente diligenciada y firmada por DEL...........AL.................FOLIO
los responsables.
 A ser llenado por la
A ser presentada por el interesado
Autoridad Sanitaria
No
Documentacin Folios Cumple
cumple
3. En caso de maquila, documento emitido por la
Autoridad Competente de cada uno de los
pases que participe en la fabricacin, que
avale dichas actividades. En caso de no existir DEL...........AL.................FOLIO
Autoridad Competente se aceptar la
declaracin consularizada o apostille del
fabricante que avale dichas actividades.
4. Frmula cuali-cuantitativa con nombre genrico DEL...........AL.................FOLIO
y nomenclatura IUPAC, cuando corresponda.
5. Especificaciones organolpticas y DEL...........AL.................FOLIO
fisicoqumicas de producto terminado.
6. Material del envase primario y secundario, DEL...........AL.................FOLIO
cuando corresponda.
7. Comprobante de Pago.
Anexar para NSO y Reconocimiento
12. Autorizacin del fabricante al nuevo importador,
cuando corresponda, de acuerdo a la
legislacin interna de cada Pas Miembro.
(Artculo 12 de la Decisin 706)
13. Copia de la NSO (certificada por la Autoridad DEL...........AL.................FOLIO
Sanitaria que la emite).
14. Proyecto de etiqueta o rotulado. DEL...........AL.................FOLIO

15. Justificacin de las bondades y proclamas

atribuible al producto, cuya no veracidad pueda DEL...........AL.................FOLIO
representar un problema para la salud.
VII. CERTIFICACION DE LA INFORMACION TECNICA DEL PRODUCTO

Yo, ____________________________________________, identificado con

(DNI)______________, actuando en mi condicin de qumico farmacutico titulado y con
registro profesional No. ________ de (Pas Miembro correspondiente) certifico
tcnicamente que el (PHD / PAHP) descrito no perjudica la salud humana, siempre que se
apliquen las condiciones normales o razonablemente previsibles de uso.

FIRMA DEL RESPONSABLE TCNICO

Nombre completo:

Nmero de Registro o Colegiatura Profesional:

VIII. DECLARACION JURADA.

Yo, __________________________________________, identificado con

(DNI)________________, actuando en condicin de Representante legal o Apoderado,
declaro bajo la gravedad de juramento, que el presente documento y la informacin
suministrada adjunta son autnticos y veraces, y cumplen con todos los requisitos
establecidos por la Decisin 706 de la Comisin de la Comunidad Andina. Asimismo,
declaro que la comercializacin ser posterior a la presentacin del presente documento
cumpliendo estrictamente con las especificaciones de calidad definidas para el producto.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Nombre completo:

Nmero de identificacin:

Lugar y fecha,