Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Psicología

“Caso Clínico”

Curso:

Psicopatología II

Docente Asesor:

Mg.SILVA SILVA, Yomayra Yasmet

Autor (es):

GANTU LEON, Zoila

OBREGÓN AGUIRRE, Kevin Jesús

REATEGUI LAVY, Diana Khaterine

HUARAZ- PERÚ

2023
 Resumen

En el presente estudio se abordará el caso de un joven de 20 años con iniciales

A.D.P.R. Quien menciona que tiene problemas de ansiedad por el consumo
excesivo de tabaco, esto a raíz del estrés y el aburrimiento, lo cual nos refirió que
este problema surgió desde que empezó a relacionarse con algunos amigos y
por el aburrimiento en el trabajo. A raíz de esto comenzó a consumir el tabaco
como una distracción o relajación, menciona que comenzó a consumir
aproximadamente desde los 16 y 17 años. Por lo tanto al paciente se le
diagnosticó ansiedad ya que durante las sesiones pudimos notar que el paciente
presentaba ciertas características de ansiedad, así mismo se pudo evidenciar que
en los momentos de aplicación de los instrumentos de evaluación, el evaluado
quería que se realizará lo más pronto posible acelerando el proceso de aplicación
de las pruebas.

El objetivo principal de este estudio de caso es analizar de manera profunda la

información recogida mediante la aplicación de diversas pruebas a nuestro
evaluado de 20 años con iniciales A.D.P.R. La metodología empleada consistió en
la evaluación de las pruebas proyectivas cómo es el test de la persona bajo la
lluvia, en la que a través del dibujo se revela su mundo interior, como
pensamientos, emociones y defensas frente a situaciones estresantes. y la otra
prueba es el inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA) que
evalúa el aspecto emocional del individuo, es un instrumento que puede
proporcionar una información muy valiosa cuando evaluamos un problema de
ansiedad, estás fueron las pruebas aplicadas al paciente de 20 años. Así mismo
como la entrevista para la anamnesis del paciente los resultados indican que
estamos ante un sujeto con características de ansiedad, a los cuales los
resultados interpretados tienen coherencia y relación con el motivo de consulta.
 CASO CLÍNICO

I. Datos Generales

- Nombres y Apellidos: A.D.P.R

- Edad: 20 años

- Sexo: Masculino

- Lugar de nacimiento: Chacas-Asunción

- Fecha de nacimiento: 19/02/2003

- Grado de Instrucción: Secundaria completa

- Domicilio Actual: Nicrupampa -huaraz

- Religión: Catolico

- Fechas de atenciones: 16/04/2023, 29/04/23, 16/05/2023 y 21/06/23

- Informante y parentesco: El mismo evaluado

- Examinador (es): Grupo 5

II. Técnicas Utilizadas:

- Observación

- Entrevista (anamnesis)

- Instrumentos aplicados (examen mental, test de Isra y el test de la persona

bajo la lluvia)

III. Motivo de la consulta

Este estudio de caso se realizó para fines académicos y prácticas del curso
de psicopatología II.
IV. Descripciones Generales y de conducta:
- Descripción física del evaluado: El evaluado es de tez trigueña, es de
una altura aproximadamente de 1,67; tiene ojos negros, nariz grande de
forma aguileña, utiliza unos lentes, es de contextura gruesa, durante las
sesiones mayormente presenta un aseo un poco descuidado, ya que se
nota que la ropa que traia estaba sucia, asi mismo se observa que
mantiene una postura encorvada cruzando las piernas.

- Descripción de la conducta: Durante las sesiones se pudo apreciar que el

evaluado se regía a las indicaciones del evaluador, se observa que por
momentos se distraía viendo el celular, suele ver hacia los costados como
también agarra objetos y los manipula, durante la aplicación de las pruebas,
se le notaba impaciente y quería que apresurara con la realización de las
tareas en las sesiones.

- Descripción física del ambiente: Durante las sesiones se pudo observar

que el ambiente en el que se encontraba es limpio, iluminado, las paredes
son de color amarilla, con un escritorio donde se aplicó las tecnicas
utilizada durante todas las sesiones.

V. Historia del problema

El evaluado de 20 años de edad, acude a consulta afirmando que tienen un

problema de ansiedad a causa del consumo excesivo del tabaco debido al
estrés y aburrimiento, indicando ello el evaluado ha estado presentando
reacciones físicas a consecuencia de su problema, según indica
últimamente suele tener dolores en el pecho, también suele casarse con
rapidez cuando realiza sus actividades y no está seguro si es por el
consumo excesivo del tabaco, este problema surge cuando tenía 16 años
de edad, según datos del evaluado fumaba entre 7 a 8 cigarrillos por día y
que actualmente ha reducido su consumo de 3 a 4 cigarros, así mismo
indica que ha tenido problemas en el aspecto social, ya que la gente lo ve
raro y piensan que consume otro tipo de sustancias.
VI. Antecedentes relevantes (anamnesis)
- El evaluado empezó con el consumo del tabaco a los 16 años de edad, lo
cual su problema tiene una prolongación hasta la actualidad, con un total de
4 años de duración.

- Anteriormente el evaluado consumía un total de 7 a 8 cigarrillos por día,

pero actualmente ha reducido su consumo, en el día fuma un total de 3 a 4
cigarrillos.

- Debido a su excesivo consumo de tabaco, el evaluado ha tenido reacciones

fisiológicas, como dolor en el pecho y cansancio con mayor rapidez cuando
realiza actividades.

- En el aspecto de accidentes, el evaluado sufrió un accidente automovilístico

el año pasado, fue atropellado por una mujer en estado de ebriedad, este
suceso ha generado una inseguridad en el paciente, ya que ahora se
muestra temeroso en cruzar la calles, teme que vuelva a pasar por lo
mismo.

- En el aspecto de hábitos e interés, el evaluado refiere que acude a

discotecas regularmente, esto con el fin de distraerse mencionando que las
dos sustancias psicoactivas que consume es el alcohol y el cigarro, indica
que prácticamente el cigarro lo consume a diario, sin la necesidad de ir a la
discoteca.

- El evaluado indica que su posible adicción al cigarro se presentan debido al

estrés y ansiedad, refiere que suele consumir el cigarro cuando siente que
su cuerpo se derrumba y se tensiona con toda la sobrecarga de emociones
por el trabajo y sus estudios y las demandas de su medio indicando que el
cigarrillo llega a tranquilizarlo.
VII. Resultados de evaluación

Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)

Según los resultados obtenidos de la prueba aplicada (ISRA), en el área

cognitiva el evaluado presenta un centil de 15, este resultado ubicaría al
paciente en una categoría de ansiedad mínima, considerando que no
presenta sentimientos de preocupación, o inseguridad, o una serie de
pensamientos que lleven al paciente a un estado de alerta indicando que el
paciente se encuentra estable. En cuanto al área Fisiológico, el evaluado
presenta un centil de 25, indicando que se ubicaría en una categoría de
ansiedad marcada, demostrando que sus niveles ansiedad es considerable,
considerando posibles reacciones fisiológicas como sudoración, sequedad
de la boca, tensión muscular, etc. debido a diferentes situaciones vividas
por el paciente. En el área motor, el evaluado presenta un centil de 25,
indicando que se ubicaría en una categoría de ansiedad marcada,
indicando un rango de ansiedad considerable , debido a los resultados, se
haya la posibilidad que el evaluado podría generar reacciones motoras
como agitación, dificultades en la expresión verbal, beber o comer en
exceso como también fumar, etc. como consecuencia a diferentes
situaciones. En los rasgos específicos, el evaluado ha obtenido un centil de
30 en los rasgos de ansiedad ante las evaluaciones y ansiedad ante
situaciones cotidianas, indicando una ansiedad moderada, estos resultados
reflejan que el evaluado suele tener dificultades en la toma de decisiones,
como tambien tiene respuestas ansiosas ante situaciones de la vida
cotidiana. Por otro lado en cuanto a los rasgos de ansiedad interpersonal y
ansiedad fóbica, presenta un centil de 5 y 20 demostrando una categoría de
ansiedad mínima, esto refleja que el evaluado no presenta respuestas
ansiosas en cuanto a las relaciones sociales como también ante las fobias
que podría presentar.
 Test proyectivo de la persona bajo la lluvia

El evaluado presenta ansiedad e inseguridad, temor a desorganizarse e

insertarse en el mundo de los adultos, además del encierro del paciente en
su propio mundo, inseguridad de mantenerse en pie y de alcanzar metas y
se apoya con ideas pasadas, encerrándose en sí mismo cuando tiene
problemas, por lo que desea ser aceptado tal y como es por su entorno,
presentando también deseos de sobresalir y mejorar y dispuesto a enfrentar
al mundo.
Por otra parte, es alegre, armonioso, tiene un carácter reflexivo,
perseverante, constante, prudente y equilibrado, adaptado, elaborador.
Presenta niveles considerables de estrés y mucha presión, se encuentra en
una situación muy agobiante, no se observan defensas pero es una
persona que se defiende con su cuerpo, que se expone y corre riesgos.

VIII. Marco teórico

El paciente en cuestión presenta síntomas de ansiedad, los cuales están
estrechamente relacionados con su consumo de tabaco. La ansiedad se
caracteriza por una respuesta emocional y fisiológica frente a situaciones
estresantes, y en este caso, el paciente recurre al consumo de tabaco como
una estrategia para hacer frente a su ansiedad. Sin embargo, es importante
destacar que esta estrategia no es saludable ni efectiva a largo plazo.
Existen diversos factores que aumentan el riesgo de desarrollar ansiedad y
adquirir el hábito de fumar.El estrés crónico desempeña un papel
significativo en la vulnerabilidad a la ansiedad y el consumo de tabaco, ya
que las personas pueden recurrir al tabaco como mecanismo de
afrontamiento.Además, existe una predisposición genética a la ansiedad y
al consumo de tabaco, y a los antecedentes familiares de trastornos de
ansiedad y adicciones pueden influir en la aparición de estos problemas en
el paciente.
Tobal (1990) citado por Carrión y Calle (2016) propone que la ansiedad La
ansiedad es una respuesta emocional, o patrón de respuestas, que abarca
aspectos cognitivos, displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos
fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del sistema
nervioso autónomo, y aspectos motores, que suelen implicar
comportamientos poco precisos y escasamente adaptativos.
Miguel Tobal y Cano Vindel (1995) citado por Carrión y Calle (2016) indican
que la ansiedad es una reacción emocional que nos pone en alerta a nivel
cognitivo, fisiológico y conductual como resultado de una situación negativa
o no deseada por el individuo. En cuanto al aspecto cognitivo nos activa
debido a los pensamientos generados por la situación negativa, y la parte
fisiológica-conductual hace que el sujeto esté intranquilo, lo cual no se
hallará un equilibrio emocional hasta que la situación amenazante pueda
ser controlada.
Por lo tanto , es esencial abordar tanto la ansiedad como el consumo de
tabaco en el tratamiento del paciente.Un enfoque integral debe incluir
terapias cognitivo-conductuales, técnicas de relajación ,la consideración de
medicamentos recetados y la participación de programas de cesación del
tabaco.Estas intervenciones buscan abordar tanto los aspectos psicologicos
como fisicos de la ansiedad y el consumo de tabaco,con el objetivo de
proporcionar al paciente estrategias más saludables y efectivas para
manguera su ansiedad y dejar de fumar.
Rojas(2018) citado por Parra (2018) indica que la ansiedad es un estado
emocional que llega a estar caracterizada por una angustia o una
nerviosidad generada por distintas situaciones que experimenta el sujeto,
debido a ello se hallan reacciones físicas y mentales que son atribuibles a
peligros reales.
Breslau y Klein (1990) indican que se ha evidenciado que el consumo de
tabaco diariamente puede incrementar el riesgo de tener reacciones
ansiosas o incluso de padecer este problema. Se ha considerado que los
fumadores habituales del tabaco, en comparación con los que no fuman,
 tienen mayor probabilidad de responder ansiosamente ante distintas
sensaciones corporales y poder desarrollar un ataque de pánico.

IX. Conclusión diagnóstica

Según los instrumentos aplicados al paciente, se llega a la conclusión

diagnóstica de que el evaluado presenta un 300.2 (F41.1), tomando como
soporte de diagnóstico al DSM-V.

X. Pronóstico

El pronóstico de nuestro paciente es favorable, ya que ha demostrado

signos positivos de su reducción del consumo de tabaco y tratado de
controlar su ansiedad con otras actividades, estos cambios indican una
disposición para abordar sus problemas y realizar cambios de salud,lo cual
puede mejorar con el tratamiento adecuado y el apoyo necesario de su
familia.

Recomendaciones

Para el evaluado (a)

- Las técnicas de relajación son un factor muy importante en el aspecto

terapéutico, ya que tiene el objetivo de reducir los síntomas mediante la
modificación de los factores que refuerzan los síntomas o la exposición a
los estímulos ansiosos. En concreto estas técnicas ayudan a contrarrestar y
controlar la ansiedad, lo cual esta técnica tiene efectos en tres niveles,
cognitivo, fisiológico y conductual. (sánchez, 1998)
- La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal, que tiene el
objetivo de producir cambios para la mejora de la salud mental de la
persona. con el propósito de hacer desaparecer, modificar los síntomas
existentes, atenuar o cambiar modos de comportamiento y promover el
crecimiento y desarrollo de una personalidad positiva.(Guía de Práctica
 Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria, 2008)

Para la familia

- Empatiza con el paciente, lo cual es importante que los familiares puedan

ponerse en el marco situacional del individuo, esto con el objetivo de saber
comprender la enfermedad y tomar las decisiones pertinentes, como ayudar
a afrontar situaciones que desencadenan momentos estresantes generando
reacciones ansiosas.(Balaguer & Baeza,2018)
- Brindar apoyo es uno de los instrumentos más factibles para reducir
estresores que podrían generar reacciones ansiosas, lo cual es importante
que los familiares animan al paciente a enfrentarse progresivamente a los
estresores generadores de ansiedad o las situaciones y circunstancias que
lo generan, es importante generar estas iniciativas para llorar una
mejorar.(Balaguer & Baeza,2018)

Referencias bibliográficas

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https://clinicadeansiedad.com/soluciones-y-recursos/prevencion-de-la-ansie
dad/como-puede-ayudar-los-familiares-y-los-amigos-a-personas-con-proble
mas-de-ansiedad/
Anexos:

- Consentimiento Informado, DNI.

- Informe de Anamnesis
- Informe de Examen Mental

- Informe Psicológico por prueba aplicada

test de la persona bajo la lluvia

test de isra