CONSULTORIA AMF, C.A.

J-40364678-3

Barquisimeto, 26/05/2016

CONSTANCIA DE ENTREGA DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (E.P.P.) Y

UNIFORME.

Quien suscribe, ________________________, tular de la C.I.________________________,

Trabajador de la empresa CONSULTORIA AMF, C.A., desempeñándome en el cargo de: _________
_______, declaro y hago constar que he recibido una charla de Seguridad y Salud Laboral, donde se
me informa sobre los riesgos a que estoy expuesto durante el desarrollo de mis funciones,
Reconociendo que el correcto uso de los equipos de protección personal (E.P.P) es de carácter
OBLIGATORIO me comprometo a usarlos, cuidarlos y mantenerlos en buen estado en el transcurso
de la relación laboral, así como, devolverlos cuando se ex nga el vínculo jurídico, dando
cumplimiento al Ar culo 54 numeral 3 de la Ley Orgánica de Prevención, condición y Medio
Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT). En este sen do, me obligo a informar al Servicio de Seguridad
y Salud en el Trabajo de la empresa o al Comité de Seguridad y Salud Laboral, cuando se evidencie
en ellos deterioro o desgaste, para determinar las razones por las cuales se encuentran en tal
estado, se puedan adoptar los correc vos y se procure su sus tución; en el entendido que es
compromiso de todos velar por el mantenimiento de las condiciones en materia de Seguridad,
Salud, Higiene y Ambiente y de los equipos de protección y uniformes suministrado. Por otra parte,
autorizo a la empresa a descontar ya sea de las asignaciones salariales o de la prestación social de
an güedad por terminación según el caso, la proporción del valor de estos según corresponda
cuando resultaren afectados por acciones dolorosas, negligentes o imprudentes imputables a mi
persona; lo cual sur rá el efecto del Ar culo 154 de la Ley Orgánica del Trabajo.

EQUIPO CANTIDAD FECHA DE FIRMA ENTEGADO POR

ENTREGA

CONSULTORIA AMF, C.A. J-40364678-3

AV TEREPAIMA 5 ETAPA CC RIO LAMA NIVEL TEREPAIMA LOCAL 32 URB PEDREGAL BARQUISIMETO LARA
ZONA POSTAL 3001
0251-2532100