ODONTO

BYPEDRO

ENDODONCIA
Un resumen de todo lo que necesita saber sobre
Endodoncia en Odontología.

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 SUMARIO

INTRODUCCIÓN.................................................................................01
ANATOMÍA........................................................................................04
ACCESO.............................................................................................07
ODONTOMETRÍA................................................................................13
PREPARACIÓN QUÍMICO-MECÁNICA.............................................15
RIEGO DE CANALES............................................................................18
PRUEBA DE CONOS............................................................................19
OBTURACIÓN....................................................................................20
PATOLOGÍA PULPAR.........................................................................22
RESPUESTA DE LA PULPA A LA AGRESIÓN................................................22
DIAGNÓSTICO GENERAL...................................................................................24
PULPITIS REVERSIBLE............................................................................................25
PULPITIS IRREVERSIBLE.........................................................................................27
NECROSIS PULPAR................................................................................................29
PERIODONTITIS APICAL AGUDA.....................................................................31
ABSCESO PERIRRADICULAR AGUDO..........................................................34
ABSCESO PERIRRADICULAR CRÓNICO.....................................................38
PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA...............................................................40
MEDICACIÓN INTRACANAL............................................................44
BIOPULPECTOMÍA.................................................................................................45
NECROPULPECTOMÍA..........................................................................................47
MEDICACIÓN SISTÉMICA..................................................................................49
CIRUGÍA PARAENDODÓNTICA......................................................50
 INTRODUCCIÓN

Los pasos a seguir en esta disciplina:

1 - Enfoque: Es el acceso a la cámara pulpar, en esta fase es

importante que el cirujano tenga conocimientos sedimentados de
anatomía dentaria y anatomía interna del SCR y observar
cuidadosamente la anatomía mediante radiografías antes del
tratamiento. Es importante reconocer calcificaciones, curvaturas,
anomalías u otras condiciones que puedan interferir en la
realización de la cavidad. Otro factor importante para esta etapa
es el conocimiento del diseño de la cavidad de acceso y el uso de
brocas e instrumentos adecuados para el procedimiento. Se debe
procurar hacer una cavidad más conservadora y agrandarla de
acuerdo a la magnitud del diente operado, observando los
principios de preparación inherentes al diente
manejado.

2 - Ubicación de las entradas del canal: Este paso se realiza

después de retirar el contenido de la cámara coronaria (pulpa en
la biopulpectomía, restos necróticos en las necropulpectomías). En
los dientes con un único conducto, este paso no presenta grandes
dificultades, mientras que en los dientes con más de un conducto,
la identificación de la(s) entrada(s) puede ser un reto. Es
importante tener en cuenta que las fresas se utilizan para acceder
a la cámara pulpar y rectificar las paredes e intentar "buscar" los
conductos haciendo abrasión con las fresas puede provocar
accidentes que muchas veces condenan al diente a la exodoncia.
Hay que intentar utilizar sondas rectas con punta fina. También es
importante tener en cuenta la anatomía de la cámara coronaria y
la posible ubicación de la entrada (s) del conducto (s) de los
diferentes grupos dentales (anteriores, premolares y molares).

01
3 - Exploración (sondaje del canal o canales): Este paso operativo
sirve al cirujano para "conocer" táctilmente las características del
conducto y "sentir" posibles interferencias. Puede realizarse hasta el
tercio apical en caso de biopulpectomías y debe evitarse en casos
de necropulpectomías, para no extruir contenido séptico/tóxico a la
región periapical. Se utiliza una lima Kerr de pequeño calibre, que
queda "suelta" dentro del conducto.

4 - Ensanchamiento cervical (antes del vaciado/compensatorio)

compensatorio): Maniobra destinada a ensanchar la entrada del
conducto para optimizar el riego y la instrumentación. Este paso
puede no ser necesario en determinados dientes o conductos. Se
utilizan los taladros Gates-Glidden 1, 2, 3, 4 o mayores. En la
bibliografía se describen ejercicios ascendentes y descendentes.
Un consejo es utilizarlos en orden ascendente en conductos más
atrésicos y en orden descendente en conductos más grandes.

5 - Odontometría: En esta fase obtendremos la longitud real del

diente (CRD) y de esta forma también definiremos la longitud de
trabajo (CT), que, según la literatura, puede definirse a 1 mm por
debajo de la CRD. En esta fase es importante definir las medidas
teniendo un punto de referencia fiable y anotar las medidas y los
puntos de referencia utilizados, especialmente en los dientes
posteriores. Para la ejecución de esta etapa utilizamos la técnica
INGLE.

6 - Instrumentación (escariado, preparación): Es la utilización de

diferentes tipos de limas endodónticas, utilizadas con movimientos
adecuados, y sustancias químicas (preparación
química/mecánica) para la preparación/formación con conicidad
cervico-apical, para efectuar la remoción de material orgánico o
necrótico y promover una limpieza o desinfección, definiendo una
conformación al conducto que permita la inserción de uno o más
conos de gutapercha para promover la obturación de los
conductos a nivel de la longitud de trabajo.
02
En esta fase, también es importante mantener la PATIENCIA del
foramen apical, es decir, que sea posible alcanzar la región apical
con una lima de tamaño compatible y que la región permanezca
sin obstrucciones y libre de restos.

7 - Taper try-in (selección del cono principal): En esta fase

definiremos qué cono de gutapercha se utilizará como cono
principal. Existen varios tipos y tamaños de conos de gutapercha,
por lo que es importante que el cirujano se asegure de que el cono
elegido encaja ligeramente en el conducto, oponiendo una ligera
resistencia al extraerlo con las pinzas. El cono debe estar
"bloqueado" en la longitud de trabajo definida y no debe estar
doblado ni deformado.

8 - Secado de los conductos: Los conductos deben estar

completamente secos para poder realizar la obturación
endodóntica. Para este paso se utilizan conos de papel calibrados,
que deben seleccionarse en función de la anchura de la
preparación, alcanzando la longitud de trabajo sin sobrepasarla.

10 - Limpieza de la cavidad: la fase de relleno a menudo deja

muchos residuos de cemento en la cavidad. La cavidad debe
limpiarse adecuadamente (limpieza de la cavidad) antes de la
colocación final del cemento endodóntico.
fraguado final del cemento endodóntico.

11 - Sellado temporal: La cavidad dental debe estar siempre relleno

con un material provisional hasta la restauración definitiva
restauración definitiva (GIC, Ox Cemento de Zn y Eugenol, entre
otros). Esta fase no se realizará en el laboratorio.

03
 ANATOMÍA

Didácticamente el conducto radicular se divide en tercios (cervical,

medio y apical) y biológicamente se divide según el tejido que
recubre internamente el conducto (dentina o cemento).

04
05
OBSERVACIONES:

En los molares superiores: El 4º conducto es muy pequeño por

lo que con los años puede cerrarse, se aloja en la raíz MV.

En los incisivos inferiores: cuando hay 2 canales se dividen en

el tercio medio, teniendo sólo 1 furcación y 1 entrada en el canal.

En los molares inferiores: Cuando hay 3 canales, se localizan 2

en la porción mesial y 1 en la porción distal; Cuando hay 4
canales, se localizan 2 en la porción mesial y 2 en la porción
distal.

06
 ACCESO

Es el primer paso del tratamiento que permite la limpieza y sellado

del Sistema del Conducto Radicular (S.C.R.).

Punto de elección y forma del contorno de los elementos:

Incisivos: fosa lingual, triángulo invertido por encima del

cíngulo.
Caninos: romboides.
Premolares superiores: ovalados (V/L).
Premolares inferiores: ovalados (V/L).
Molar superior: trapezoidal (mayor en V, menor en L).
Molar inferior: trapezoidal.

Cómo se consigue el acceso:

1 - Retirar el techo de la cámara de pulpa con las brocas 1012/1014 y

regularizar con la endo-Z.
2 - obtiene un acceso recto y libre.
3 - conserva el suelo de la cámara de pulpa.
4 - preserva la estructura.
5 - utiliza la sonda Rheim para encontrar los canales.

Obs: seleccione las fresas; tenga cuidado con la inclinación de la

fresa; mida la fresa en la radiografía; utilice el cursor; nunca inicie
un acceso sin radiografía.

07
Punto de Elección: es el punto de partida para el inicio del desgaste
de la estructura dental. Se determina mediante un punto situado
en la superficie lingual de los dientes anteriores u oclusal en el caso
de los dientes posteriores.

Dirección de acceso: ángulo con el que debe inclinarse la fresa

para alcanzar la cámara pulpar, respetando la angulación de los
dientes de la arcada.

Forma del contorno: se realiza retirando el techo de la cámara

pulpar. La forma de la cavidad corresponde a la forma de la
cámara pulpar de cada elemento dental. Para ello, se utiliza una
broca con punta inactiva para evitar desgastes indeseados.

Rectificado compensatorio: es el rectificado adicional que se

realiza para conseguir un acceso directo a los conductos
radiculares, sin interferencia de las proyecciones dentinarias.

08
Incisivos superiores

Caninos superiores

09
Premolares superiores

Molares superiores

10
Incisivos inferiores

Caninos inferiores

11
 Premolares inferiores

Molares inferiores

Nota: En la práctica clínica diaria, los dientes que necesitan

tratamiento endodóncico suelen estar comprometidos por tejido
cariado o tener amplias restauraciones previas. En estos casos, las
características del acceso coronario están directamente
relacionadas con el aspecto de la estructura dental sana restante,
sujeta a adaptaciones y modificaciones. Aunque se acentúa el
grado de destrucción, deben respetarse los principios
fundamentales de los procedimientos operativos de acceso
coronario y localización de la entrada de los conductos radiculares.

12
 ODONTOMETRIA

Una vez realizada la primera radiografía, se mide la longitud del

diente trazando una línea recta paralela a su eje a lo largo de toda
su longitud. A continuación, sobre esta línea recta, se proyectan
dos líneas perpendiculares, una que pasa por el punto de
referencia oclusal/incisal y otra que pasa por el vértice del ápice
radicular. La distancia entre las líneas perpendiculares a la recta se
conoce como longitud del diente en la radiografía (CDR), con la
ayuda de un negatoscopio utilizamos una regla transparente sobre
la película radiográfica y para medir la longitud inicial
(aparente/radiográfica) del diente.

CID= Longitud inicial del diente (regla transparente y 1ª radiografía).

CTP = Duración provisional del trabajo (ICD - 5).
CD = Longitud con descuento (DCI-2mm).
CRD = Longitud real de los dientes.
CDR = Longitud del diente en la radiografía.
DA = Diámetro anatómico (diámetro de la lima).
CT = Longitud de trabajo (CRD - 1).

13
Técnica Ingle:

Mida inicialmente con una regla transparente la longitud inicial

del diente (CID) en la radiografía inicial.

A continuación, transfiera esta medida al fichero

disminuyéndola en 2 mm (CD = CID - 2 mm) ajustando el cursor
y apoyándolo en la cúspide de referencia.

Introduzca la lima en el diente, haga otra radiografía, vea la

distancia entre la punta de la lima y el ápice y añada la medida
previamente marcada con el cursor y encontrará el valor CRD
(CID - 2mm (medida de la lima introducida) + medida de la
punta al ápice = CRD).

Una vez hecho esto, pueden darse 3 situaciones:

1 - La lima sobrepasa el ápice del diente (CRD menor que CID)

2 - El archivo coincide con el vértice (CRD igual CID).
3 - El expediente no alcanza el vértice (CRD mayor que el CID).

-> Esta medida encontrada (el CRD) disminuye 1mm, y entonces

encontrará el CT (CRD - 1mm).

14
PREPARACIÓN QUÍMICO-MECÁNICA

Limpieza y perfilado, que se realiza mediante sustancias químicas

como el hipoclorito sódico al 5,25% (cloro sódico), maniobras
mecánicas con fresas GG y limas manuales. Es la instrumentación
con fresas, limas, simultáneamente con la irrigación y aspiración
del sistema de conductos radiculares.

Pre-ampliación:
realizado en el tercio medio apical con fresas GG (gates-glidden).

1- Mida el CRD - 5 (CPT) y encuentre el margen de seguridad del

canal, es decir, su límite de instrumentación.
2- Con GG4, entrar en el canal con el motor apagado (de forma
pasiva) hasta el punto de que el taladro de agarre.
3- Compruebe cuánto GG4 ha entrado con la ayuda del cursor
apoyándolo en las cúspides del diente.
4- Añada su medida pasiva con + 2 mm, ajuste el cursor e
introduzca la fresa conectada al diente (forma activa).
5- Con GG3, sume la medida total que GG4 entró en el canal con +
2 mm, ajuste el cursor e introduzca el GG3 vinculado en el canal.
6- Con GG2, sume la medida total con la que GG3 entró en el canal
+ 1mm, ajuste el cursor e inserte el GG2 conectado en el canal.

15
Nota: Para eliminar los restos de dentina, el conducto debe
irrigarse/pulverizarse. A continuación, se introduce una lima de
permeabilidad fina (nº 10 ó 15), que facilita la entrada del
hipoclorito y permite que el conducto no esté obstruido. Este
proceso debe repetirse en cada cambio de GG. Lo mismo vale para
el siguiente paso, la instrumentación.

Instrumentación:
realizado en el último 5mm con los Archivos K.

1 - Empezando por la lima de permeabilidad, introducimos las limas

en el conducto hasta encontrar la que se adapta al conducto.
2 - Cuando encuentre la lima que "se atascó", ajuste la lima en el
valor del diámetro anatómico (AD) del diente y entonces debe
iniciar la instrumentación realizando movimientos alternados de
rotación a la izquierda y a la derecha seguidos de retroceso, hasta
que quede "suelta" en el canal.
3 - A continuación, pase al siguiente fichero de la serie, ajustando el
cursor al tamaño del fichero anterior - 0,5mm, realizando también
los mismos movimientos anteriores.
4 - A continuación, vaya al siguiente archivo de la serie y ajuste el
cursor al tamaño del archivo anterior - 0,5 mm, realizando los
mismos movimientos que antes.
5 - A continuación pasar al siguiente fichero de la serie ajustando
el cursor al tamaño del fichero anterior - 1mm, realizando los
mismos movimientos que el anterior. Esto se repite hasta que la
medida está con el GG.

16
Consideraciones importantes:
En canales curvos, el GG no debe utilizarse más allá de la
curvatura.
Utiliza el GG en baja rotación acoplado a la derecha.
Para el refinamiento hay que utilizar archivos H en movimientos
de raspado, irrigando siempre al cambiar de un archivo a otro.
Este paso permite regularizar las paredes del canal que estaban
desreguladas.
El límite de la instrumentación para la pulpa viva y la necrótica
no son iguales.
La duración de la GG varía en función del paciente. Los
pacientes con menor apertura bucal utilizan GG más pequeños
y los pacientes con mayor apertura bucal utilizan GG más
grandes.
Cepillar con GG en la zona de seguridad del diente, situada
frente a la zona de riesgo.
TIP = Diámetro de la punta de la lima;
TAPPER = Variación de diámetro a lo largo del cuerpo del
instrumento.
GG = Gates-Glidden
Tipos de limas: Tipo K y tipo H.
Gattes Drills: El diámetro aumenta con el número; GG1: #50 /
GG2: #70 / GG3: #90 / GG4: #110 / BG5: #130 / GG6: #150
17
 IRRIGACIÓN DE CANALES

consiste en la limpieza del R.C.S. mediante irrigación y aspiración

con sustancias químicas que tienen propiedades específicas
capaces de eliminar partículas orgánicas y microorganismos. Se
trata de una acción cinética de irrigación y aspiración simultáneas
que genera una corriente dentro de los canales.

OBS: Aguja a 3 mm del ápice y debe ser de punta roma. Irrigar al

menos 2 ml por canal en cada cambio de instrumento.

Hipoclorito sódico: Características.

Tiene una elevada actividad antimicrobiana. Buen disolvente de
materia orgánica.
Desodorante; responsable de neutralizar la toxina bacteriana
que da el olor durante la necrosis.
Blanqueador de dientes por eliminación de coágulos.
Lubricante, baja tensión superficial, detergente por acción de
saponificación lipídica, que ayuda a eliminar fibras y M.O. del
canal.
La concentración máxima es del 5,25% y la mínima del 2,5%.

ETDA - 17%:
Derivado ácido con acción quelante cuyo objetivo es reducir la
dureza de la dentina y aumentar su permeabilidad.
Irrigar lentamente (durante 5 minutos) y no inyectar en el
conducto radicular, ya que puede atravesar el ligamento
periodontal, provocando edema, necrosis y parastesia.

18
 PRUEBA DE CONOS

Es el acto de introducir el cono en el conducto radicular para que

quede bloqueado en el TC y se registre con una radiografía.

Orden del día:

1 - Instrumentación
2 - Selección del cono
3 - Corte de la punta del cono
4 - Introducción del cono en el canal
5- Medición de la longitud del cono con fórceps y regla
endodóntica
6 - Radiografía

Técnica:
1 - Cortar la punta (0,5mm) del cono elegido, y con la ayuda de
unas pinzas introducirlo en el conducto radicular. Introdúcelo hasta
que quede apretado en el canal.
2 - Retirar el cono con la ayuda de las pinzas que sostienen la
cúspide de referencia y medir en la regla de endodoncia,
encontrando un valor del CRD.
3 - Calcule el valor de CRD-1. A continuación, debe estar en el valor
CT. Si no es así, ajuste la longitud del cono en la medición del TAC.
4 - Introducir de nuevo el cono en el diente, con el cono según la
medida del TAC realizar la radiografía.

19
 OBTURACIÓN

La obturación de los conductos radiculares comprende el relleno

completo del espacio creado con la extracción de la pulpa y la
preparación biomecánica, con materiales de propiedades físicas y
biológicas adecuadas.

Manipulación de cemento:
En un plato de cristal, y con una espátula flexible se aglutina el
polvo al líquido hasta conseguir una consistencia homogénea
similar a la "tela de araña".
Características ideales: fácil inserción, buen tiempo de trabajo,
radiopacidad, no mancha la estructura dental, tiene actividad
antimicrobiana y es biocompatible.

Técnica:
1 - Retire el cono principal del interior del conducto y "páselo" en el
cemento preparado, luego vuelva con él al interior del conducto.
2 - Utilice un espaciador digital compatible con el canal para que
aproveche el cono. Después de eso, introducir otro cono (conos
secundarios) cubierto con cemento o no si hay suficiente en el
canal (esto no necesita contar la punta). Repite este proceso hasta
que no quepan más conos.
3 - Con el instrumento "condensador Lucas", calentar la punta
derecha en la lámpara y llevarla caliente hasta el canal cortando
la boca y uniendo los conos. Hazlo rápido porque la punta se enfría
y puede pegarse al cono, que se saldrá cuando saques el
instrumento.
4 - Con el otro lado (frío) del instrumento Lucas, presione los conos
en el canal, condensándolos.
5 - Hazte una radiografía.
6 - Restauración temporal.

20
Protocolo de obturación:

1 - Descontaminación previa del cono ya seleccionado (tras la

prueba del cono) con hipoclorito sódico al 5,25% durante 1 min. A
continuación, el cono se seca con gases estériles.
2 - Aspirar el hipoclorito del canal y secar con conos de papel
estériles.
3 - Irrigar con EDTA 17% durante 5 min para eliminar la capa de
barrillo dentinario.
4 - Retirar el EDTA del canal lavando con hipoclorito al 5,25%
(irrigando y aspirando).
5 - Irrigar el canal con alcohol isopropílico para que se evapore,
secando más el canal.
6 - Secar de nuevo con conos de papel estéril hasta que los conos
empiecen a salir secos (secado 100%)
7 - Introducción del cono o conos con cemento en el canal.
8 - Técnica "Compresión hidráulica" - condensador lucas caliente y
luego frío.
9 - Radiografía final del diente aún aislado para que, en caso de no
haber tenido éxito, se pueda retirar el cono con una lima en H y
repetir la prueba del cono.
10- Si ha funcionado, restaurar el diente temporalmente y
radiografiar de nuevo, pero ahora sin el aislamiento y sin la pinza.

21
 PATOLOGÍA PULPAR

Respuesta de la pulpa a la agresión

Como cualquier otro tejido conjuntivo del organismo, la pulpa
dental responde a las lesiones tisulares mediante la
inflamación. Las bacterias presentes en las lesiones de caries
representan la fuente más común de agresiones y antígenos
para la pulpa.

A medida que la caries destruye la dentina y se aproxima a la

pulpa, la respuesta inflamatoria adquiere mayor magnitud. Sin
embargo, la inflamación no suele agravarse hasta el punto de
considerarse irreversible hasta que la pulpa queda expuesta.

El tejido pulpar expuesto entra en contacto directo con las

bacterias presentes en el biofilm de caries, la saliva y/o la placa
acumulada en la superficie expuesta y casi invariablemente
desarrolla una inflamación grave, seguida de necrosis e
infección.

22
La necrosis pulpar total es el resultado de la acumulación gradual
de focos de necrosis. Tras la necrosis de un compartimento del
tejido pulpar, la biopelícula bacteriana avanza en el tejido pulpar
en dirección apical. En consecuencia, el tejido inmediatamente
adyacente a la región infectada será atacado y reaccionará de la
misma manera, como vimos anteriormente. Por lo tanto, tras la
exposición de la pulpa a la caries, los compartimentos del tejido
pulpar están sometidos a bacterias
agresión bacteriana, se inflaman, se necrosan y finalmente se
infectan.

En resumen, estos acontecimientos de agresión bacteriana,

inflamación, necrosis e infección se producen en la pulpa por
incrementos de tejido que se aglutinan y migran apicalmente
hasta que toda la pulpa está necrótica e infectada. Esto explica por
qué, en un momento dado, las diferentes fases del proceso de la
enfermedad pueden observarse en toda la pulpa. Por ejemplo,
mientras que la región pulpar expuesta puede estar necrótica y la
zona adyacente gravemente inflamada, la pulpa radicular puede
mostrar una inflamación mínima o ser normal.

23
 Diagnóstico general
Preguntas:
¿El calor, el frío o la masticación provocan dolor?
¿El dolor es provocado o espontáneo?
¿Se alivia el dolor con el frío?
¿Puedes localizar el dolor?
¿El dolor es continuo o intermitente?
¿Cesa el dolor cuando se retira el estímulo?
¿Considera que el dolor es agudo o pulsátil?

Análisis Clínico: Búsqueda de Dolor, Edema, Fístula y Movilidad.

Mediante palpación, percusión y examen radiográfico.

Inspección: tejidos blandos, cambio de color de la corona,

restauraciones, presencia de caries, exposición pulpar, bolsa
periodontal, etc.

Pruebas de vitalidad de la pulpa:

•Térmico: Frío (el más utilizado - Endo Ice) o Calor
- Electricidad
- Láser Dopler
- Prueba de cavidad
- Prueba de anestesia

24
 Pulpitis reversible
Por definición, se trata de una alteración inflamatoria leve de la
pulpa, en una fase inicial, en la que se produce una reparación
tisular una vez eliminado el agente que desencadenó el proceso. Si
los agentes irritantes persisten o aumentan, la inflamación se
vuelve de moderada a grave, lo que caracteriza a la pulpitis
irreversible, con posterior evolución a necrosis pulpar.

Signos y síntomas: La pulpitis reversible suele ser asintomática. Sin

embargo, en determinadas situaciones, el paciente puede
experimentar un dolor agudo, rápido, localizado y fugaz en
respuesta a estímulos que normalmente no evocan dolor.
Disminuye inmediatamente o en cuestión de segundos tras la
retirada del estímulo. El dolor por frío es la queja más frecuente de
los pacientes.

Dolor de corta duración.

Dolor provocado.
El dolor cesa cuando se elimina el estímulo.
Suele tener una causa aparente.

Inspeção: En el examen visual se detecta restauración o lesión de

caries extensa. Aún no hay exposición a la pulpa. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que en algunos casos, incluso antes de que
haya exposición pulpar, puede desarrollarse una infección y
evolucionar hacia una pulpitis irreversible.

25
Pruebas pulpares:

Frío: la aplicación de frío, mediante barras de hielo (0°C), nieve

carbónica o hielo seco (-78°C) o spray refrigerante, como
tetrafluoretano o diclorodifluormetano (Endo-Ice, a -30°C),
evoca un dolor agudo, rápido y localizado, que pasa pronto o en
cuestión de segundos tras la retirada de la fuente estimulante.
Esta respuesta es bastante similar a la de una pulpa normal.
Con la aplicación continuada del estímulo, el dolor disminuye
hasta desaparecer.
Calor: el calor puede aplicarse mediante una barra de
gutapercha caliente (76°C) o frotando una copa de goma sobre
la superficie bucal del diente.

Pruebas perirradiculares: percusión y palpación: estas pruebas

son negativas en la pulpitis reversible, ya que no hay afectación de
los tejidos perirradiculares.

Hallazgos Radiográficos: Radiográficamente se verifica la

presencia de lesiones cariosas o restauraciones extensas cerca de
la cámara pulpar.

Tratamiento: El tratamiento de la pulpitis reversible consiste

básicamente en eliminar la caries o la restauración defectuosa
(y/o extensa) y aplicar un apósito (o protección pulpar con
hidróxido de calcio) a base de óxido de zinc eugenol, que tiene un
efecto analgésico y antiinflamatorio. Se vuelve a citar al paciente
para al menos 7 días después, cuando se vuelve a evaluar el caso,
considerando la posibilidad de restaurar el diente definitivamente.
También puede utilizar la técnica sandwich con hidróxido de calcio
y C.I.V. y esperar 30 días, si no hay síntomas, puede reconstruir la
restauración en CIV y rellenarla con resina, este es el tratamiento
expectante.

26
 Pulpitis irreversible
Cuando la pulpa queda expuesta, se establece una zona de
contacto directo entre la pulpa y los microorganismos de la
caries, ésta sufre alteraciones irreversibles, caracterizadas por
una inflamación severa. Ni siquiera la eliminación de los irritantes
es suficiente para revertir la situación, y se requiere una
intervención directa sobre la pulpa. Al sufrir un proceso inflamatorio
irreversible, la pulpa evoluciona invariablemente hacia la necrosis,
que puede producirse lenta o rápidamente. Si esta zona de
exposición se sella u obstruye, la necrosis progresará rápida y
completamente, con el consiguiente desarrollo de patología
perirradicular.

Signos y síntomas: La mayoría de los pacientes afectados de

pulpitis irreversible no se quejan de dolor. Por esta razón, el dolor en
la pulpitis irreversible puede considerarse una excepción y no la
regla. La ausencia de síntomas de pulpitis irreversible se debe
probablemente a la exposición pulpar, que permite el drenaje del
exudado inflamatorio y/o la liberación de sustancias analgésicas
en la región inflamada. Cuando se presenta, el dolor asociado a
una inflamación aguda de la pulpa, en estadios intermedios, puede
ser provocado, agudo y localizado y persiste durante un largo
periodo de tiempo tras la eliminación del estímulo. En los casos
más avanzados de inflamación pulpar aguda, el dolor referido por
el paciente puede ser pulsátil, insoportable, punzante, continuo y
espontáneo. El uso de analgésicos comunes por parte del paciente
no suele ser eficaz para aliviar los síntomas más avanzados.

Dolor de larga duración.

Dolor provocado o espontáneo.
El dolor permanece cuando el estímulo
se elimina.
A veces el frío favorece el alivio.

27
Inspección: El examen clínico-visual generalmente revela la
presencia de caries o restauraciones extensas. Una vez extirpada,
en la gran mayoría de los casos se observa exposición pulpar. Esta
observación es de fundamental importancia para establecer el
diagnóstico de pulpitis irreversible. Sin embargo, el profesional
debe ser consciente de que la exposición pulpar no es una
condición sine qua non para establecer el diagnóstico de pulpitis
irreversible.
Pruebas pulpares
Calor: el resultado de la prueba es positivo. En los casos
sintomáticos, la aplicación de calor exacerba el dolor. Esto
ocurre porque el calor provoca vasodilatación, aumentando la
presión tisular.
Frío: en las primeras fases de la pulpitis, puede haber una
respuesta positiva. Sin embargo, en las fases más avanzadas
de la pulpitis, no suele haber respuesta positiva debido a la
pérdida de actividad por hipoxia y degeneración de las fibras.
En casos sintomáticos, el frío puede aliviar el dolor, gracias a sus
efectos vasoconstrictores y anestésicos. Los pacientes
afectados por pulpitis irreversible sintomática suelen buscar
ayuda profesional llevando una bolsa de hielo o informan de su
uso para aliviar los síntomas.

Pruebas perirradiculares
Percusión: generalmente negativa, ya que la respuesta
inflamatoria suele estar localizada y restringida a la pulpa.
Palpación: la palpación de la mucosa a nivel del ápice genera
una respuesta negativa.
Hallazgos Radiográficos: La radiografía puede detectar lesiones
cariosas y/o restauraciones extensas, generalmente sugiriendo
exposición pulpar. El espacio del ligamento periodontal (PLE) es
normal o a veces está ligeramente engrosado.
Tratamiento: El tratamiento consiste en eliminar el tejido pulpar, ya
sea totalmente (tratamiento endodóntico convencional) o
parcialmente (tratamiento pulpar conservador).

28
 Necrosis pulpar
La necrosis se caracteriza por la suma de cambios morfológicos
que acompañan a la muerte celular en un tejido.

Signos y síntomas: La necrosis pulpar suele ser asintomática, y el

paciente puede referir un episodio previo de dolor. Sin embargo,
dependiendo del estado de los tejidos perirradiculares, puede
haber dolor, como en los casos de periodontitis apical aguda o
absceso perirradicular agudo.

La corona puede presentar cambios de color.

Pruebas de vitalidad negativas = necrosis total.
Radiografía: Ligamento normal o ligeramente engrosado o
lesión perirradicular.
La percusión y la palpación pueden ser positivas o negativas.

Inspección: El examen clínico-visual detecta la presencia de caries

y/o restauraciones extensas que han alcanzado la pulpa. En otras
situaciones, cuando la causa de la necrosis es traumática, la
corona dental puede estar sana. La necrosis pulpar también puede
provocar el oscurecimiento de la corona.

29
Pruebas pulpares
Calor: la aplicación de calor, en la mayoría de los casos, no
evoca dolor. Sin embargo, hay situaciones poco frecuentes en
las que el paciente puede mostrar sensibilidad debido a la
presencia de fibras de tipo C, que son más resistentes a la
hipoxia tisular y pueden seguir respondiendo durante cierto
tiempo tras la necrosis pulpar.
Frío: la respuesta al frío es siempre negativa. Es una de las
pruebas más fiables para determinar la necrosis pulpar.

Pruebas perirradiculares: la percusión y la palpación pueden

evocar una respuesta positiva o negativa en función del estado de
los tejidos perirradiculares.

Hallazgos radiográficos: La radiografía diagnóstica muestra la

presencia de caries, fractura de la corona y/o restauraciones
extensas. Si la causa de la necrosis fue traumática, la corona dental
puede estar sana o con pequeñas restauraciones. El LPE puede ser
normal, estar engrosado o presentar una lesión perirradicular
caracterizada por la reabsorción ósea.

Tratamiento: El tratamiento de la necrosis pulpar consiste en la

eliminación de todo el tejido necrótico y posiblemente infectado,
medicación intracanal y obturación del sistema de conductos
radiculares.

30
 Periodontitis apical aguda
Si la agresión causada por las bacterias que salen del foramen
apical es de alta intensidad, se desarrolla una respuesta
inflamatoria aguda en el ligamento periodontal, caracterizando la
periodontitis apical aguda. El aumento de la permeabilidad
vascular asociado a la inflamación produce edema, que provoca
un aumento de la presión hidrostática tisular. Como resultado, las
fibras nerviosas se comprimen produciendo dolor.

Signos y síntomas: El paciente suele quejarse de dolor intenso,

espontáneo y localizado. También puede referir una sensibilidad
extrema al tacto del diente y la sensación de que el diente está
"crecido". Esto está relacionado con una ligera extrusión del diente
para acomodar la hinchazón inflamatoria formada en el ligamento
periodontal apical. Masticar suele provocar o exacerbar el dolor.

Traumática ou Bacteriana
Dor intensa e espontânea
Sensação de “dente crescido”
Sensibilidade à percurssão e mastigação
Palpação + ou -
Testes pulpares negativos
Radiografia: Ligeiro espessamento do E.L.P na maioria dos
casos

Signos y síntomas: El paciente suele quejarse de dolor intenso,

espontáneo y localizado. También puede referir una sensibilidad
extrema al tacto del diente y la sensación de que el diente está
"crecido". Esto está relacionado con una ligera extrusión del diente
para acomodar la hinchazón inflamatoria formada en el ligamento
periodontal apical. Masticar suele provocar o exacerbar el dolor.

31
Pruebas perirradiculares
Percusión: la respuesta a esta prueba es siempre positiva y a
veces puede ser extremadamente dolorosa para el paciente.
Por lo tanto, cuando se sospecha una periodontitis apical
aguda basándose en los hallazgos del examen subjetivo, la
prueba de percusión, si es necesaria, sólo debe realizarse
mediante una ligera presión vertical, en dirección apical,
ejercida por la pulpa digital del dedo índice sobre el diente
sospechoso.
Palpación: puede revelar sensibilidad o no, dependiendo de la
extensión de la respuesta inflamatoria.

Hallazgos radiográficos: En la gran mayoría de los casos, la

radiografía revela un engrosamiento del LPA apical. Esto se debe a
la ligera extrusión del diente en el alvéolo para acomodar la
inflamación formada. Dado que el proceso es rápido, no hay
tiempo disponible para que se produzca la reabsorción ósea
perirradicular. Cuando se observa una extensa zona de destrucción
ósea perirradicular asociada a una periodontitis apical aguda, se
asocia al empeoramiento de un proceso crónico como un
granuloma o un quiste.

Tratamiento: Consiste en la eliminación del agente agresor

mediante instrumentación, irrigación y medicación del conducto,
seguida de obturación en una sesión posterior. Para aliviar los
síntomas, hay que retirar el diente de la oclusión (mediante
desgaste guiado por cinta de carbono) y prescribir un
analgésico/antiinflamatorio.

Periodontitis apical
aguda. Obsérvese el
engrosamiento del
espacio del ligamento
periodontal.

32
33
 Absceso perirradicular agudo
En respuesta a la agresión, las células inflamatorias, principalmente
neutrófilos PMN y macrófagos, son atraídas al lugar para eliminar
las bacterias que invaden los tejidos perirradiculares. Si la
respuesta inflamatoria no puede eliminar el agente agresor o
reducir la intensidad de la lesión, se produce una exacerbación,
caracterizada por una inflamación purulenta. El proceso agudo no
suele durar más de 72 a 96 horas y es muy eficaz para reducir la
agresión bacteriana, aunque puede costar la destrucción de la
arquitectura tisular. Sin embargo, la diseminación de la infección a
espacios anatómicos de la cabeza y el cuello puede causar
cuadros clínicos graves e incluso potencialmente mortales.

Inspección: Hay hinchazón intra y/o extraoral, flotante o no, según

el estadio de evolución del absceso. En las primeras fases, cuando
la inflamación purulenta aguda se limita sólo al ligamento
periodontal apical, puede no haber hinchazón. En algunos casos,
existe movilidad y una ligera extrusión dentaria.

Pruebas pulpares: Es normal que todas las pruebas pulpares den

resultados negativos, ya que la pulpa está necrosada. Sin embargo,
en raras ocasiones, las pruebas térmicas y eléctricas pueden
ofrecer resultados falsos debido a la presencia de líquido en el
canal, originado por necrosis por licuefacción. Las pruebas de frío y
de cavidad son las más seguras en este caso.

34
Signos y síntomas: El paciente se queja de dolor espontáneo,
pulsátil, punzante y localizado. Puede presentar o no signos de
afectación sistémica, como linfadenitis regional, fiebre y malestar
general. El dolor es pronunciado cuando el absceso es todavía
intraóseo o ya está localizado subperióstico, en cuyo caso debido a
la rica inervación del periostio. Tras la rotura del periostio por el
exudado purulento se produce un alivio drástico del dolor, que
alcanza los tejidos blandos supraperiósticos.

Dolor pulsátil, punzante y localizado

Puede haber afectación sistémica, como infarto de los ganglios
linfáticos regionales, fiebre y malestar general).
Hinchazón intraoral y/o extraoral
Sensibilidad a la percusión
Puede haber movilidad dental
Radiografía: engrosamiento P.L.E. o gran área radiolúcida
Pruebas pulpares negativas

Hallazgos Radiográficos: Cuando el absceso se desarrolla por el

agravamiento de un granuloma o quiste preexistente, se observa la
presencia de destrucción ósea perirradicular (área radiolúcida).
Cuando el proceso supurativo se desarrolla como extensión directa
de la necrosis y la infección pulpar, sólo se produce un
engrosamiento del LPE apical como consecuencia del edema, que
provoca una ligera extrusión del diente hacia el alveolo. También
puede observarse la destrucción de la corona dental por un
proceso carioso extenso o la presencia de restauraciones extensas
y profundas, asociadas o no a caries recurrentes.

35
Tratamiento:

El tratamiento inmediato debe dirigirse al drenaje de la colección

purulenta y a la eliminación del agente agresor. Si el profesional
tiene éxito en este intento, se producirá la remisión de los síntomas.

El drenaje del exudado purulento puede obtenerse a través del

conducto radicular, por incisión de la mucosa o por ambas vías. El
canal debe limpiarse y desinfectarse, preferiblemente durante la
visita de urgencia. En una sesión posterior, tras la medicación
intracanal, se rellena el conducto. Deben prescribirse
analgésicos/antiinflamatorios.

El uso de antibióticos sólo está indicado en condiciones especiales,

como cuando el tamaño y/o el dolor del absceso hacen imposible
tratar el conducto inmediatamente porque el paciente tiene
mucho dolor y/o no puede abrir la boca. En algunos casos es
necesaria la cirugía apical.

36
Vías de diseminación y drenaje del absceso
Dependiendo de la relación anatómica del ápice del diente
afectado con las inserciones musculares, la diseminación de la
infección puede seguir diferentes vías y dar lugar a tumefacción
intraoral o extraoral. El absceso se diseminará por las zonas de
menor resistencia y la proximidad del ápice al hueso cortical
también dictará si la inflamación será bucal o lingual/palatina.

37
 Absceso perirradicular crónico
Otro tipo de lesión perirradicular de origen inflamatorio es el
absceso perirradicular crónico, también conocido como
periodontitis apical supurativa. Esta patología es el resultado de la
salida gradual de irritantes del conducto radicular a los tejidos
perirradiculares, con la consiguiente formación de exudado
purulento dentro de un granuloma. Esta lesión también puede
cronificación del absceso perirradicular agudo.

Signos y síntomas: Generalmente asintomático, el absceso crónico

se asocia a un drenaje intermitente o continuo a través de la fístula,
que puede ser intraoral o extraoral.

Inspección: Se verifica la presencia de caries y/o restauración

extensa. Se observa una fístula, activa o no, generalmente
localizada a nivel de la mucosa alveolar. Su recorrido puede
trazarse introduciendo un cono de gutapercha en su lumen,
seguido de una verificación radiográfica. El cono recorre su camino
y alcanza el punto de origen del proceso, es decir, el diente
implicado. Este procedimiento, denominado rastreo de la fístula, es
muy útil para detectar el diente afectado, ya que la fístula no
siempre se encuentra cerca de él.

Pruebas pulpares: dan respuestas negativas, ya que la pulpa se

encuentra en estado de necrosis.

Pruebas perirradiculares: la percusión y la palpación suelen ser

negativas, pero no debe descartarse una ligera sensibilidad en
respuesta a estas pruebas.

38
Hallazgos radiográficos: Se observa una zona de destrucción ósea
perirradicular, indistinguible de estas otras dos entidades
patológicas, al igual que para el granuloma y el quiste. Sin
embargo, los límites de la zona radiolúcida pueden no estar bien
definidos, como en el caso del granuloma y el quiste. Las caries y/o
restauraciones profundas también pueden detectarse
radiográficamente.

Tratamiento: Al igual que con otras entidades patológicas

perirradiculares, consiste básicamente en eliminar la fuente de
irritantes localizada dentro del sistema de conductos radiculares. Si
el conducto radicular se trata adecuadamente, la lesión y la fístula
remiten. El profesional debe utilizar la fístula como indicador
biológico de que el tratamiento fue eficaz para eliminar la fuente
de la fuente de infección. La desaparición de la fístula, que suele
producirse entre 7 y 30 días, indica que los procedimientos
endodónticos se realizaron satisfactoriamente. Sin embargo, si la
fístula persiste en la sesión programada para la obturación, hay
fuertes indicios de que los irritantes permanecen en el conducto.

Rastreo. Radiografía tras la Imagen radiográfica de un

inserción de un cono de diente con absceso
gutapercha en una fístula para perirradicular crónico.
seguir el trayecto fistuloso y Obsérvese la presencia de
detectar el diente afectado. reabsorción radicular.

39
 Periodontitis apical crónica
La periodontitis apical crónica (o asintomática) es una condición
patológica que puede clasificarse histológicamente como
periodontitis apical crónica temprana, granuloma y quiste. Esta
clasificación histológica representa en realidad etapas en la
evolución de la lesión. Clínicamente, estas lesiones crónicas
presentan las mismas características. Radiográficamente, mientras
que la periodontitis apical crónica temprana se presenta con un
LPE normal o engrosado, el granuloma y el quiste se caracterizan
por lesiones osteolíticas alrededor del ápice del diente (o
lateralmente, en
casos de ramificaciones laterales). Cuando la respuesta
inflamatoria asociada a la periodontitis apical aguda es eficaz
para reducir la intensidad de la agresión, la respuesta se cronifica.
Células inmunocompetentes como linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos son atraídas a la región afectada. Esto representa el
comienzo de la respuesta inmunitaria adaptativa específica. Se
establece una periodontitis apical crónica. Es imperativo destacar
que si el agente agresor es inicialmente de baja intensidad, la
inflamación crónica en el ligamento periodontal puede
establecerse sin estar precedida por una respuesta inflamatoria
aguda.

Lesión Granuloma Quiste

perirradicular perirradicular perirradicular

40
1 - Periodontitis apical crónica de aparición precoz:

La periodontitis apical crónica inicial, si no se trata, puede

evolucionar hacia la formación de granulomas, que se caracterizan
por la reabsorción ósea y la sustitución del hueso reabsorbido por
tejido granulomatoso.

Signos y síntomas: Ausente, y el paciente puede referir sólo un

episodio previo de dolor.

Inspección: Comprobar la presencia de caries profundas o

restauraciones extensas asociadas o no a caries recurrentes.

Pruebas pulpares: Los resultados son negativos, siempre que la

pulpa esté necrótica. En la gran mayoría de los casos en los que se
detecta necrosis pulpar asociada a la ausencia de síntomas y
signos radiográficos, se asume que el paciente tiene una
periodontitis apical crónica inicial.

Pruebas perirradiculares Percusión y palpación: también dan

lugar a respuestas negativas.

Hallazgos radiográficos: El LPE (espacio del ligamento periodontal)

es normal o está engrosado en la radiografía. La causa de la
necrosis pulpar también puede detectarse radiográficamente
(caries y/o restauraciones extensas, etc.).

Tratamiento
El tratamiento consiste en la eliminación del agente agresor
mediante la limpieza y desinfección del sistema de conductos
radiculares, seguida de la obturación en una sesión tras la
aplicación de un medicamento intracanal.

41
2 - Granuloma perirradicular:
El granuloma es la patología perirradicular más frecuente. En
respuesta a la agresión bacteriana a los tejidos perirradiculares, las
células presentes en el ligamento periodontal y el hueso producen
una gama diversa de mediadores químicos. Como consecuencia de
los efectos de los mediadores químicos, el hueso se reabsorbe y es
sustituido por tejido granulomatoso, formado básicamente por
células inmunocompetentes, como linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos, y componentes del proceso de reparación tisular, como
fibroblastos y fibras nerviosas y vasos sanguíneos neoformados.

Signos y síntomas: El granuloma suele ser asintomático.

Inspección: La causa de la necrosis pulpar puede ser aparente, como

indica la presencia de caries y/o una restauración extensa. El diente
puede presentar oscurecimiento, resultado de una necrosis pulpar.

Pruebas pulpares: Normalmente negativas, ya que la pulpa está

necrótica.

Pruebas perirradiculares: Percusión y palpación: negativas. En raras

ocasiones, el paciente puede quejarse de una ligera sensibilidad.
Cuando existe fenestración ósea a nivel apical, la palpación puede
revelar un ligero aumento de volumen debido a la presencia de tejido
granulomatoso por debajo de la mucosa. Incluso la propia
fenestración puede estar causada por la expansión de la lesión, que
favorece la disrupción del hueso cortical.

Hallazgos radiográficos: Principal elemento diagnóstico para el

granuloma. La radiografía revela la presencia de una zona
radiolúcida asociada al ápice radicular o lateralmente a la raíz
(cuando está asociada a un foramen lateral), bien circunscrita, con
pérdida de integridad de la lámina dura. La radiolucidez
perirradicular se debe a la reabsorción ósea, con la consiguiente
pérdida de densidad ósea y sustitución por tejido granulomatoso.

42
3 - Quiste perirradicular:
El quiste perirradicular se origina siempre a partir de un granuloma
que se ha vuelto epitelial, aunque no todos los granulomas
evolucionan necesariamente hacia un quiste. Una vez mantenida
la causa, que es la infección localizada en el interior del sistema de
conductos radiculares, la proliferación epitelial adquiere mayores
proporciones. Este mecanismo sugiere que este tipo de lesión es el
resultado de una infección endodóntica de larga duración. Los
hallazgos de los exámenes son similares a los del granuloma, ya
que el quiste se origina a partir de este último.

Signos y síntomas: La mayoría de las veces, el quiste perirradicular

es asintomático.

Inspección: Se detecta caries y/o restauración extensa. La corona

del diente puede oscurecerse como consecuencia de la necrosis
pulpar.

Pruebas pulpares: En general, dan resultados negativos, ya que la

pulpa está necrosada.

Pruebas perirradiculares: la percusión y la palpación también

presentan resultados negativos. En raras ocasiones, el paciente
puede quejarse de una ligera sensibilidad. Al igual que en el
granuloma, la aparición de una fenestración ósea a nivel apical
puede provocar un ligero aumento de volumen a la palpación,
debido a la expansión de la lesión.

Hallazgos radiográficos: Se asemejan a los del granuloma, lo que

hace que estas dos entidades patológicas sean indistinguibles
radiográficamente. Estas dos patologías sólo pueden diferenciarse
clínicamente.

Tratamiento: Está indicado el tratamiento endodóntico

convencional o, en caso de fracaso, la cirugía perirradicular.

43
 MEDICACIÓN INTRACANAL

La medicación intracanal es la aplicación de un fármaco en el

interior del conducto radicular durante un periodo de tiempo
generalmente superior al de una consulta y que tiene como
objetivo ejercer efecto terapéutico.

Objetivos de la medicación intracanal:

1- Eliminar los microorganismos que hayan sobrevivido a la
preparación químico-mecánica.
2- Actúan como barrera físico-química frente a la infección o
reinfección por microorganismos presentes en la saliva.
3- Reducir la inflamación perirradicular y los síntomas
consiguientes.
4- Controlar la exudación persistente.
5- Solubilizar la materia orgánica
6- Inactivar los productos microbianos
7- Controlar la reabsorción dental inflamatoria externa.
8- Estimular la reparación por el tejido mineralizado.

A, Diagrama que muestra que es

físicamente imposible que los
instrumentos actúen sobre las
bacterias en un canal lateral. B,
Diente diafanizado. C, Sección
histológica que muestra restos
de tejido no eliminados por la
preparación. D, Sección que
muestra la intensa colonización
de una ramificación apical por
bacterias Gram-positivas.

44
 Biopulpectomía
1- El canal no estaba totalmente instrumentado

En cuanto a la solución de corticosteroides/antibióticos (colirio

Otosporin o Decadron), podemos utilizarla cuando:

Se ha realizado el acceso coronario y la extracción de la pulpa

coronal, pero no se ha instrumentado el conducto: se aplica el
medicamento empapado en un bastoncillo de algodón en la
cámara pulpar.
se realiza una instrumentación parcial del conducto: se inunda
el conducto con el medicamento, bombeándolo a la región
apical del conducto con un instrumento de pequeño calibre.

Se utilizan gotas oftálmicas de Decadron u Otosporin para reducir

la inflamación del remanente pulpar, que podría provocar
sintomatología hasta que el paciente regrese para una
instrumentación completa. También se utilizan colirios de Decadron
u Otosporin en casos de sobreinstrumentación durante el
tratamiento de un diente pulposo o en casos de periodontitis apical
aguda de etiología traumática o química, pero no infecciosa.

45
2- Canal totalmente instrumentado

Hidróxido de calcio: puede utilizarse en asociación con vehículos

inertes, ya que no hay infección del canal. Recomendamos el uso
de una pasta que contenga hidróxido de calcio y yodoformo, en
una proporción de 3:1 en volumen, con glicerina como vehículo
(pasta HG), lo que permite un relleno adecuado del conducto.

El medicamento debe llenar toda la longitud del conducto

preparado, entrando en estrecho contacto con las paredes
dentinarias y los tejidos perirradiculares a través del foramen
apical, pero sin extravasación. El relleno adecuado del conducto
con la pasta debe confirmarse radiográficamente. Las pastas de
hidróxido de calcio utilizadas como medicamento intracanal en
casos de biopulpectomía funcionan como obturación provisional,
evitando o retrasando la contaminación del conducto radicular por
microfiltración salival a través del material de obturación
provisional. Así, cuando el conducto radicular está bien preparado
y se ha pospuesto la obturación, consideramos las pastas de
hidróxido de calcio como la medicación intracanal de primera
elección. El medicamento puede permanecer en el interior del
conducto radicular durante un periodo variable de
aproximadamente 7 a 30 días.

Espiral de Lentulo para la

aplicación de hidróxido de calcio
en el canal.

A, Electromicrografía. B, Aplicación
clínica con la espiral motorizada. C,
Esquema.

46
 Necropulpectomía y retratamiento
1- Canal totalmente instrumentado

Consideramos que la pasta HPG es la primera opción cuando el

canal está totalmente instrumentado.

Una vez finalizada la preparación químico-mecánica, se seca el

conducto y se rellena con EDTA al 17% durante 3 minutos. Para
facilitar la acción de la solución, ésta se agita en el interior del
conducto radicular con un instrumento de pequeño calibre, una
espiral Lentulo, un instrumento ultrasónico o el EndoActivator. A
continuación, se elimina el EDTA mediante irrigación-aspiración
con 5 a 10 mL de una solución de NaOCl al 2,5%. Se seca el canal y
se prepara la pasta HPG.

Pasta HPG: La pasta se prepara en una placa de vidrio estéril

utilizando una espátula de cemento flexible. Inicialmente, se
depositan volúmenes iguales de PMCC y glicerina en la placa y
luego se homogeneizan. A continuación, se añaden gradualmente
el hidróxido de calcio en polvo y el yodoformo (en una proporción
de 3:1 en volumen) hasta obtener una consistencia cremosa similar
a la pasta de dientes. La adición de yodoformo es adecuada para
proporcionar radiopacidad y no interfiere en la actividad
antibacteriana de la pasta.

Aplicación de la
pasta HPG en el
canal. Radiografía
para confirmar la
correcta aplicación
de la pasta HPG con
yodoformo (HiPG)
en el canal.

47
2- El canal no estaba totalmente instrumentado

Hipoclorito sódico: Se selecciona un bastoncillo de algodón seco y

esterilizado de un tamaño compatible con las dimensiones de la
cámara pulpar. A continuación, se humedece la torunda con NaOCl
al 2,5% y se coloca en la cámara pulpar, de forma que quede un
espacio de 3 a 5 mm de grosor para la aplicación del material de
sellado temporal. Optamos por el uso de NaOCl en los casos en los
que el conducto radicular no estaba instrumentado o sólo lo
estaba parcialmente. Esto se debe a que este fármaco puede
favorecer la desinfección parcial del contenido del conducto
infectado y, lo que es más importante, actuar como barrera
química contra la recontaminación del conducto por
microorganismos procedentes de la saliva que puedan entrar en la
cámara pulpar a través de la percolación marginal a través del
sellador provisional. En los casos de instrumentación parcial, no es
necesario secar completamente el conducto después de la última
irrigación con NaOCl. Se aspira el exceso de hipoclorito del
conducto y, a continuación, se aplica la mecha humedecida con la
misma solución.

Conclusión:
Bio Canal: Otosporin (o Decadron gotas para los ojos) en
algodón + IVC
Conducto Necro Instrumentado: Rellenar con HPG + GTA
Canal necrótico no instrumentado: PMCC (o NaOCL) en
torunda de algodón + GTA

48
 Medicación sistémica

1- Antibióticos: se utilizan en casos de...

Absceso perirradicular agudo con hinchazón difusa y/o

afectación sistémica
Avulsión dental
Sintomatología y/o exudación persistente
Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo
Uso profiláctico en pacientes de riesgo

Pacientes adultos: Amoxicilina - 500mg - 8/8hrs durante 7

días o Clavulin.

Pacientes adultos alérgicos a la Penicilina: Clindamicina -

300mg - 6/6hrs durante 7 días.

2- AINE y Analgésicos: Para aliviar el dolor y el edema.

Pacientes adultos: Ejemplos de prescripción...

AINE: Diclofenaco sódico o potásico - 50mg - 8/8hrs -

mientras haya dolor (hasta 5 días) O Nimesulida - 100mg -
12/12hrs - mientras haya dolor (hasta 5 días).

Analgésicos: Dipirona sódica - 500mg - 6/6hrs O

Paracetamol 750mg - 6/6hrs mientras haya dolor.

49
 CIRUGÍA PARENDODÓNTICA

Introducción:
Tratamiento o prevención de la patología perirradicular
mediante abordaje quirúrgico.
Drenaje de abscesos, cirugía periapical, cirugía correctiva,
apicectomía.
La mayoría de los fracasos se tratan mejor con un retratamiento
del conducto; cuando esto no funciona, está indicada la cirugía.

Drenaje de abscesos:
Liberación de transudados purulentos o hemorrágicos a partir
del foco de necrosis.
Alivia el dolor y aumenta la circulación, eliminando el potente
factor irritante.
Absceso intraóseo: 1- Apertura del diente afectado por la
corona para obtener el drenaje a través de la cámara pulpar y
el conducto; y 2- una incisión formal y drenaje, con o sin
colocación de un drenaje.

50
Cirugía periapical
Resección de la porción radicular.
Obturación apical y sellado del conducto.

Indicaciones:
Problemas anatómicos que impiden un
desbridamiento/obturación completos.
Consideraciones sobre la rehabilitación que comprometen el
tratamiento.
Fractura radicular horizontal con necrosis apical.
Material no extraíble que impide el tratamiento o el
retratamiento del conducto.
Errores de procedimiento durante el tratamiento.
Lesiones periapicales de gran tamaño que no remiten con el
tratamiento del conducto radicular.

51
Problemas anatómicos:
Calcificaciones u otras obstrucciones
Curvaturas radiculares severas
Se prefiere el tratamiento o retratamiento del conducto
radicular antes de la cirugía periapical.
Cirugía: extirpación y resección de la parte de la raíz donde el
tratamiento no tuvo éxito e inserción de un relleno apical.

52
Consideraciones restauradoras:
En algunos casos, el acceso coronal para el tratamiento
endodóntico puede ser arriesgado.
Se puede optar por la resección radicular y la obturación apical
para sellar internamente los irritantes.
Ex: Una indicación frecuente de cirugía es el fracaso del
tratamiento en un diente que ha sido restaurado con perno y
corona. Muchos pernos son difíciles de extraer o pueden causar
fracturas radiculares al intentar extraerlos para retraer el diente.

Fractura horizontal de la raíz:

En ocasiones, tras una fractura radicular traumática, el
segmento apical sufre necrosis pulpar.
Se trata el conducto radicular de la porción coronal y, a
continuación, se extirpa quirúrgicamente el segmento apical.

Elementos de canal irrecuperables:

En ocasiones, tras una fractura radicular traumática, el segmento
apical sufre necrosis pulpar. Dado que la necrosis pulpar no puede
tratarse de forma predecible mediante el acceso a la corona, el
segmento apical se extrae quirúrgicamente tras el tratamiento del
conducto radicular de la porción coronal..
Obliteración de los canales por objetos como huellas de alfileres
y materiales de restauración.
Si hay indicios de patología apical, deben extirparse
quirúrgicamente, a menudo con una porción de la raíz.

53
Errores de procedimiento:
Instrumentos rotos (por ejemplo, lima), perforaciones, escalón
apical y pérdida excesiva de material.

OBS: Aunque la extravasación en sí misma no es una indicación

para retirar el material, la corrección quirúrgica es beneficiosa en
estas situaciones si el diente se vuelve sintomático.

Grandes lesiones no resueltas tras el tratamiento del

canal:
Ocasionalmente, las lesiones perirradiculares muy grandes pueden
agrandarse tras un desbridamiento y una obturación adecuados.
Estas lesiones suelen resolverse mejor con una descompresión y
curetaje limitados para evitar dañar estructuras adyacentes como
el nervio mandibular. El drenaje apical continuo es el nicho para
esta lesión expansiva, y la resección radicular con colocación de
sellador puede resolver el problema.

Extravasamento Fratura de Pino

54
Contraindicaciones (precauciones)

Causas no identificadas del fracaso del tratamiento:

En primer lugar, identifique la causa del fallo.
A continuación, elabore un plan de tratamiento correctivo.
Por lo general, la retirada tiene más posibilidades de éxito.
El tratamiento quirúrgico para corregir un fracaso de
tratamiento endodóntico no identificado suele ser infructuoso.
Incluso las lesiones periapicales quísticas de gran tamaño
remiten tras el tratamiento endodóntico.

Cuando es posible el tratamiento endodóntico convencional: En la

mayoría de las situaciones, es preferible el tratamiento
endodóntico ortogonal convencional.

Cirugía apical y tratamiento del conducto radicular simultáneos:

Sólo el tratamiento endodóntico convencional es preferible y tiene
más probabilidades de dar buenos resultados.

Relación corona-raíz insuficiente: Los dientes con raíces muy

cortas tienen un soporte óseo comprometido y no son buenos
candidatos para la cirugía; la resección apical, en estos casos,
puede comprometer la estabilidad. Sin embargo, las raíces más
cortas pueden soportar una corona relativamente larga si el
periodonto cervical circundante está sano.

Consideraciones anatómicas: Seno maxilar, línea oblicua externa,

reborde cigomático-alveolar, mentón, agujero mentual.

Condiciones médicas sistémicas no favorables.

55
 Procedimiento quirúrgico
→ Diseño de la solapa.
→ Anestesia.
→ Incisión y citorreducción.
→ Exposición periapical.
→ Curetaje.
→ Resección del ápice radicular.
→ Preparación y obturación del ápice radicular.
→ Materiales de obturación del ápice radicular
→ Irrigación.
→ Control radiográfico.
→ Reposicionamiento y sutura del colgajo.
→ Instrucciones postoperatorias.

1- Diseños de solapas
Diseño adecuado + desprendimiento cuidadoso = buen acceso y
cicatrización sin complicaciones.

Semilunar.
Submarginal.
Mucoperióstico de espesor total.

56
1.1 - SEMILUNAR (se realiza en la mucosa alveolar)
Aunque es muy popular entre los DC, debe evitarse debido a sus
limitaciones y posibles complicaciones.
Más hemorragias.
Menos curación.
Acceso restringido al vértice.
Más Dehiscencia al no ser tejido queratinizado.
Aunque permite una reimplantación rápida y fácil, limita una
evaluación completa de la raíz ( ex fractura radicular).
La incisión puede producirse sobre la zona quirúrgica inflamada
y puede provocar el colapso del tejido.

1.2- SUBMARGINAL
Componente horizontal en la encía insertada (mantenido 4
mm).
Una o dos incisiones verticales.
Región anterior del maxilar y, ocasionalmente, premolares con
corona.
Periodonto sano.

Ventajas:
estética.
menor reabsorción ósea.
Menos recesión de las encías.
Mejor acceso y visibilidad de la lesión.
en consecuencia, menor posibilidad de exponer el margen de la
corona.
Desventajas
hemorragia a lo largo de la incisión marginal.
puede dejar cicatrices.
acceso limitado a las estructuras dentales.
57
1.3 INCISIÓN MUCOPERIÓSTICA DE ESPESOR TOTAL
(TRAPEZOIDAL)
Incisión desde el surco hasta la cresta marginal.
Una (colgajo triangular) o dos (colgajo trapezoidal) incisiones
relajantes.
Colgajo del margen gingival libre, encía insertada y mucosa
alveolar (colgajo total).
Ventajas:
máximo acceso y visibilidad de la lesión y otras estructuras.
sin incisión sobre defectos óseos.
Menor tendencia a la hemorragia.
Visibilidad completa de toda la raíz.
Posibilidad de cepillar la raíz.
Contorno óseo.
poca probabilidad de cicatrización.

Desventajas:
dificultad para reposicionar y suturar el colgajo.
recesión gingival con exposición marginal de las superficies
coronaria, cervical y radicular cuando el colgajo no se
reaproxima correctamente.

2- ANESTESIA:
Siga la técnica habitual para cualquier procedimiento
quirúrgico.
Infiltrar anestésico en la zona operatoria.
Anestesia en el ligamento periodontal.
Sedación consciente o anestesia general.

3- INCISIÓN Y DESPRENDIMIENTO
Grosor total (menos hemorragia y laceración del tejido).
Separador perióstico.
Exposición de toda la zona a operar.

58
4- EXPOSICIÓN PERIAPICAL

5- CURETAJE PERIAPICAL:
Eliminación del tejido de granulación.
Eliminación de restos de relleno del canal.
Siempre que sea posible, recoja material para el estudio
histopatológico de la lesión.

6- RESECCIÓN DEL ÁPICE RADICULAR:

El periápice debe biselarse para tener acceso a realizar la
obturación retrógrada.

7- PREPARACIÓN Y OBTURACIÓN RADICULAR:

También llamada obturación retrógrada.
Preparación al menos 1 mm más profunda que el tamaño del
bisel.
En el pasado, las preparaciones se realizaban con instrumentos
rotatorios, hoy en día se utilizan puntas ultrasónicas.

8- MATERIALES DE OBTURACIÓN RADICULAR:

Debe sellar bien la preparación.
Bien tolerado por los tejidos adyacentes.
Fácil incersión.
Visible radiográficamente.
Estable y no reabsorbible a lo largo del tiempo.
Materiales: res. comp. de amalgama sin zinc, ionómero y
cemento de óxido de zinc
MTA (agregado de trióxido mineral): Fácil de manejar, conduce
el crecimiento óseo, hidrófilo y buen tiempo de trabajo.

9- Irrigación:
Criterioso y abundante

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10- CONTROL RADIOGRÁFICO:
Antes y después (3 meses)

11- REPOSICIONAR Y SUTURAR EL COLGAJO:

Los alambres pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles.
Las suturas pueden ser continuas o simples.
Respetar las normas de sutura y retirar a los 7 días.

12 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS
Lo mismo que para una extracción compleja.

OBS:
Antibióticos
Casi sin excepción, la cirugía periapical se realiza en una zona
con infección mixta aguda y crónica. Debido a la naturaleza de
la cirugía y a la posibilidad de propagación de la infección a los
espacios adyacentes, está indicada la administración
profiláctica preoperatoria de antibióticos. Existe riesgo de
infección del hematoma debido a la cantidad de edema que se
espera tras la intervención. Además, es previsible que en la
cirugía de molares se produzca la apertura inadvertida de
estructuras adyacentes como el seno maxilar.
Los conceptos básicos de la profilaxis antibiótica son que los
antibióticos deben administrarse antes de la cirugía para
obtener algún beneficio protector. El cirujano debe considerar
una dosis preoperatoria de penicilina V potásica (2 g) o
clindamicina (600 mg) una hora antes de la cirugía.
La administración preoperatoria de corticosteroides puede
reducir el edema y acelerar la recuperación. Sin embargo, el uso
de corticosteroides puede aumentar el riesgo real de infección,
por lo que deben utilizarse antibióticos profilácticos.

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 REFERENCIAS

COHEN, S. Caminhos da Polpa. 11ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier,

2017.

LEONARDO, M. R. Tratamento de canais radiculares: avanços

técnicos e biológicos de uma Endodontia minimamente
invasiva em nível apical e periapical. 2ª ed. Porto Alegre:
Artes Médicas, 2017. 2v.

LOPES, H. P. Endodontia: Biologia e Técnica. 4ª ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.