FECHA DE APROBACION: 15/01/2020

FORMATO: REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS EN SST

CODIGO:MC-FO-001

VERSION:01

INFORMACIÓN GENERAL

ÁREA DÓNDE SE PRESENTA EL EVENTO OBJETO DEL REPORTE: FECHA DEL REPORTE

DETALLE DEL EVENTO

EVIDENCIA FOTOGRÁFICA LUGAR ESPECÍFICO DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DEL REPORTE

TIPO DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO POSIBLES RECOMENDACIONES Y/O SOLUCIONES

PROBABLES CONSECUENCIAS

NOMBRE DE QUIEN IDENTIFICA EL EVENTO CARGO DE QUIEN IDENTIFICA EL EVENTO ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN

NOMBRE DE QUIEN REPORTA EL EVENTO CARGO DE QUIEN REPORTA EL EVENTO ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN

NOMBRE DE QUIEN RECIBE EL EVENTO CARGO DE QUIEN RECIBE EL EVENTO ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN