Av.Tamanaco con Av. Naiguata Edif.

Centro Empresarial Horizonte Piso 09

CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Urb. El Rosal, Estado Miranda.Rif.: G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No.: 48
Capital Suscrito y Pagado: ,01
Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"
RYS052019 1 CUADFRAC V-0.1
HORI CLUB
TOMADOR: FLORES HERNAN JOSE RIF. O C.I.: V-20416248
ASEGURADO TITULAR: FLORES HERNAN JOSE C.I.: V-20416248
PROFESIÓN / OCUPACIÓN: MILITAR PÁGINA: 1 de 3
DIRECCIÓN DE COBRO: CALLE EL MODULO, PALO BLANCO PARROQUIA LUPINO MUNICIPIO PÓLIZA: 2002 - 0000006744
PEDRO GUAL EDO MIRANDA. FELEF: 0412-9244931 (T); 0416-0549377 (M);
CERTIFICADO: 1
0424-2067409 (M); 0416-8261713; CORREO:
HERNANJOSE08@HOTMAIL.COM Telfs. FACTURA N°: 4634681
FECHA DE EMISIÓN: 02/08/2023 TRANSACCIÓN: MODIFICACION
SUCURSAL DE EMISIÓN: 404000 SUCURSAL EL ROSAL MONEDA: DOLARES
SUCURSAL DE SUSCRIPCIÓN: 404000 SUCURSAL EL ROSAL HORA: 12:00 M
FORMA DE PAGO: MENSUAL
TIPO DE PÓLIZA : INDIVIDUAL
VIGENCIA DEL SEGURO: 01/08/2023 - 01/08/2024
INTERMEDIARIO CÓDIGO % PARTICIPACIÓN % REASEGURO
. SUCURSAL EL ROSAL 006065 100.00
CARACTERISTÍCAS PARTICULARES DE LA PÓLIZA

GRUPO FAMILIAR ASEGURADO CÉDULA DE FECHA DE EDO.

IDENTIDAD NACIMIENTO CIVIL SEXO EDAD PARENTESCO PRIMA

% DISTRIBUCIÓN
BENEFICIARIOS
VIDA ACCID. PERSON. SERV. FUNER.
DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
RAMO/PLAN SUMA ASEGURADA PERIODO DE VIGENCIA PRIMA ANUAL
LÍMITE DE RESPONSABILIDAD DESDE HASTA
RAMO: ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
ACCIDENTES PERSONALES Y FUNERARIO
MUERTE ACCIDENTAL 1.000,00 01/08/2023 01/08/2024 0,24
INVALIDEZ PERMANENTE 1.000,00 01/08/2023 01/08/2024 0,60
GASTOS MEDICOS 500,00 01/08/2023 01/08/2024 23,40
DEDUCIBLE: 0,00
RAMO/PLAN SUMA ASEGURADA PERIODO DE VIGENCIA PRIMA ANUAL
LÍMITE DE RESPONSABILIDAD DESDE HASTA
RAMO: SEGURO FUNERARIO INDIVIDUAL
ACCIDENTES PERSONALES Y FUNERARIO
GASTOS FUNERARIO (COBERTURA BASICA) 800,00 01/08/2023 01/08/2024 23,76
DEDUCIBLE: 0,00

CONFORME
INTERMEDIARIO FIRMA DEL TOMADOR CARGO Y FIRMA AUTORIZADA
POR SEGUROS HORIZONTE S.A.
Autorizado según documento registrado en fecha / / , bajo el n° folio:
ESTE CONTRATO PARA TENER VALIDEZ DEBE SER FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA

CARACAS; 17 DE AGOSTO DE 2023

FECHA DE COBRO FIRMA DEL COBRADOR N°. CHEQUE BANCO N°. DE CUENTA
INDIQUE SI ESTE RECIBO FUE CANCELADO CON CHEQUE

El Asegurador está obligado a entregar al Tomador junto con este Cuadro Recibo de Póliza, la Póliza, la cual contiene las Condiciones Generales y
Particulares de la misma, y cualquier documento que forme parte de ella, siendo exigible la prima a partir de ese momento.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio No. 004885 de Fecha: 11 de Junio de 2004. OyM 2100-032(Rev. 07/2006)
 Av.Tamanaco con Av. Naiguata Edif.Centro Empresarial Horizonte Piso 09
CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Urb. El Rosal, Estado Miranda.Rif.: G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No.: 48
Capital Suscrito y Pagado: ,01
Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"
RYS052019 1 CUADFRAC V-0.1
HORI CLUB
TOMADOR: FLORES HERNAN JOSE RIF. O C.I.: V-20416248
ASEGURADO TITULAR: FLORES HERNAN JOSE C.I.: V-20416248
PROFESIÓN / OCUPACIÓN: MILITAR PÁGINA: 2 de 3
DIRECCIÓN DE COBRO: CALLE EL MODULO, PALO BLANCO PARROQUIA LUPINO MUNICIPIO PÓLIZA: 2002 - 0000006744
PEDRO GUAL EDO MIRANDA. FELEF: 0412-9244931 (T); 0416-0549377 (M);
CERTIFICADO: 1
0424-2067409 (M); 0416-8261713; CORREO:
HERNANJOSE08@HOTMAIL.COM Telfs. FACTURA N°: 4634681
FECHA DE EMISIÓN: 02/08/2023 TRANSACCIÓN: MODIFICACION
SUCURSAL DE EMISIÓN: 404000 SUCURSAL EL ROSAL MONEDA: DOLARES
SUCURSAL DE SUSCRIPCIÓN: 404000 SUCURSAL EL ROSAL HORA: 12:00 M
FORMA DE PAGO: MENSUAL
TIPO DE PÓLIZA : INDIVIDUAL
VIGENCIA DEL SEGURO: 01/08/2023 - 01/08/2024

DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS

RAMO/PLAN SUMA ASEGURADA PERIODO DE VIGENCIA PRIMA ANUAL
LÍMITE DE RESPONSABILIDAD DESDE HASTA
RAMO: SERVICIO DE AMBULANCIA AMD
ACCIDENTES PERSONALES Y FUNERARIO
ATENCION MEDICA DOMICILIARIA Y AMBULANCIA 0,00 01/08/2023 01/08/2024 11,88
DEDUCIBLE: 0,00

TOTAL PRIMA 59,88

SON: CINCUENTA Y NUEVE CON 88/100 DL . :
A CANCELAR

CONFORME
INTERMEDIARIO FIRMA DEL TOMADOR CARGO Y FIRMA AUTORIZADA
POR SEGUROS HORIZONTE S.A.
Autorizado según documento registrado en fecha / / , bajo el n° folio:
ESTE CONTRATO PARA TENER VALIDEZ DEBE SER FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA

CARACAS; 17 DE AGOSTO DE 2023

FECHA DE COBRO FIRMA DEL COBRADOR N°. CHEQUE BANCO N°. DE CUENTA
INDIQUE SI ESTE RECIBO FUE CANCELADO CON CHEQUE

El Asegurador está obligado a entregar al Tomador junto con este Cuadro Recibo de Póliza, la Póliza, la cual contiene las Condiciones Generales y
Particulares de la misma, y cualquier documento que forme parte de ella, siendo exigible la prima a partir de ese momento.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio No. 004885 de Fecha: 11 de Junio de 2004. OyM 2100-032(Rev. 07/2006)
 Av.Tamanaco con Av. Naiguata Edif.Centro Empresarial Horizonte Piso 09
CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Urb. El Rosal, Estado Miranda.Rif.: G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No.: 48
Capital Suscrito y Pagado: ,01
Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"
RYS052019 1 CUADFRAC V-0.1
HORI CLUB
TOMADOR: FLORES HERNAN JOSE RIF. O C.I.: V-20416248
ASEGURADO TITULAR: FLORES HERNAN JOSE C.I.: V-20416248
PROFESIÓN / OCUPACIÓN: MILITAR PÁGINA: 3 de 3
DIRECCIÓN DE COBRO: CALLE EL MODULO, PALO BLANCO PARROQUIA LUPINO MUNICIPIO PÓLIZA: 2002 - 0000006744
PEDRO GUAL EDO MIRANDA. FELEF: 0412-9244931 (T); 0416-0549377 (M);
CERTIFICADO: 1
0424-2067409 (M); 0416-8261713; CORREO:
HERNANJOSE08@HOTMAIL.COM Telfs. FACTURA N°: 4634681
FECHA DE EMISIÓN: 02/08/2023 TRANSACCIÓN: MODIFICACION
SUCURSAL DE EMISIÓN: 404000 SUCURSAL EL ROSAL MONEDA: DOLARES
SUCURSAL DE SUSCRIPCIÓN: 404000 SUCURSAL EL ROSAL HORA: 12:00 M
FORMA DE PAGO: MENSUAL
TIPO DE PÓLIZA : INDIVIDUAL
VIGENCIA DEL SEGURO: 01/08/2023 - 01/08/2024

FORMA DE PAGO MENSUAL

VIGENCIA: DESDE -- HASTA N° FACTURA N° RECIBO FECHA PAGO MONTO PRIMA
01/08/2023 01/09/2023 4634670 41423262 01/08/2023 4,99
01/09/2023 01/10/2023 4634671 41423263 01/09/2023 4,99
01/10/2023 01/11/2023 4634672 41423264 01/10/2023 4,99
01/11/2023 01/12/2023 4634673 41423265 01/11/2023 4,99
01/12/2023 01/01/2024 4634674 41423266 01/12/2023 4,99
01/01/2024 01/02/2024 4634675 41423267 01/01/2024 4,99
01/02/2024 01/03/2024 4634676 41423268 01/02/2024 4,99
01/03/2024 01/04/2024 4634677 41423269 01/03/2024 4,99
01/04/2024 01/05/2024 4634678 41423270 01/04/2024 4,99
01/05/2024 01/06/2024 4634679 41423271 01/05/2024 4,99
01/06/2024 01/07/2024 4634680 41423272 01/06/2024 4,99
01/07/2024 01/08/2024 4634681 41423273 01/07/2024 4,99
La empresa otorga un máximo de 5 días hábiles siguientes a la fecha de vencimiento de la fracción. En el caso de que alguna fracción de la Prima no sea pagada en
la fecha en que es exigible o se haga imposible su cobro por causas imputables al Tomador, la Aseguradora tendrá derecho a resolver el contrato o a exigir el
pago de las fracciones de primas debidas con fundamentos en la póliza.

ANEXOS
ANEXO DE SERVICIO FUNERARIO (HORICLUB)

CONFORME
INTERMEDIARIO FIRMA DEL TOMADOR CARGO Y FIRMA AUTORIZADA
POR SEGUROS HORIZONTE S.A.
Autorizado según documento registrado en fecha / / , bajo el n° folio:
ESTE CONTRATO PARA TENER VALIDEZ DEBE SER FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA

CARACAS; 17 DE AGOSTO DE 2023

FECHA DE COBRO FIRMA DEL COBRADOR N°. CHEQUE BANCO N°. DE CUENTA
INDIQUE SI ESTE RECIBO FUE CANCELADO CON CHEQUE

El Asegurador está obligado a entregar al Tomador junto con este Cuadro Recibo de Póliza, la Póliza, la cual contiene las Condiciones Generales y
Particulares de la misma, y cualquier documento que forme parte de ella, siendo exigible la prima a partir de ese momento.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio No. 004885 de Fecha: 11 de Junio de 2004. OyM 2100-032(Rev. 07/2006)