SEGUROS PROVINCIAL, C.A.

RIF Nª J-00034026-9
Capital Suscrito: 266,70 BsS Av. San Juan Bosco con 2da trasversal de Altamira
Capital Pagado: 266,70 BsS Edificio Centro Altamira, piso 1. Urb. Altamira.
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora CUADRO RECIBO DE LA POLIZA Teléfonos: (0212) 274.5111 - Fax: (0212) 274.5180 Chacao 1060
bajo el No. 25 Caracas-Venezuela.
Representante Autorizado: Pedro Guilarte DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL
Nombrado en Junta Directiva de Fecha 03/02/09 Acta No. 1868
DE SERVICIOS FUNERARIOS
Nº POLIZA: 293458

ANEXO:
DATOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO
RIVERA , CARLOS JULIO V-0013995693 07/11/1978 42 M
OCUPACION ACTUAL PROFESION
DOMICILIO / TELEFONO / FAX / EMAIL
DIEZ DOCE CRUCE 45-VRD-SAN FELIX-CIUDAD CONVERSION-ESTADO DE CONVERSION-VENEZUELA
C.P. 6 TELEFONO 2869317808 EMAIL CARLOSJRIVERA8@GMAIL.COM
DATOS DEL TOMADOR
CEDULA DE IDENTIDAD / RIF
NOMBRES / RAZON SOCIAL
RIVERA , CARLOS JULIO V 0013995693
DOMICILIO
DIEZ DOCE CRUCE 45-VRD-SAN FELIX-CIUDAD CONVERSION-ESTADO DE CONVERSION-VENEZUELA
C.P.: 6 TELF: 2869317808

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR ASEGURADO

NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD CERTIFICADO FECHA NAC. EDAD

DATOS DE LA POLIZA
MONEDA CAMBIO OFICIAL USD FECHA DE EMISION FORMA DE PAGO VIGENCIA DESDE / HASTA
VES 2150 07/10/2020 TRIMESTRAL 06/10/2020 / 06/01/2021
PLAN ELEGIDO
PLAN TEMPORAL

COBERTURAS
Nº DESCRIPCION SUMA ASEGURADA PRIMA
9451 GASTOS FUNERARIOS 200,000,000.00
TOTAL: 2,250,000.00
DESCRIPCION % EXTRAPRIMA

TOTAL PRIMA + EXTRAPRIMA 2,250,000.00

BENEFICIARIOS
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD SEXO PARENTESCO % PARTICIPACION

RECIBO DE PAGO DE PRIMA

NUMERO DE RECIBO VIGENCIA DESDE/HASTA MONTO DE LA PRIMA
2000594399 06/10/2020 / 06/01/2021
PRIMA NETA A PAGAR 2,250,000.00

FIRMA DEL ASEGURADO Por SEGUROS PROVINCIAL, C.A.

EN TESTIMONIO DE LO CUAL SEGUROS PROVINCIAL, C.A. FIRMA LA PRESENTE EN LA CIUDAD, DISTRITO CAPITAL
INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL Nº 25
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS SEGUN OFICIO Nº 008486 DE FECHA 16 DE AGOSTO DE 2001