OBRA: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA EL SISTEMA DE RIEGO EN 25 COMUNIDADES DE LA CUENCA DEL VALLE SSOMA/FOR-01 V003

DE TOROBAMBA EN EL DISTRITO DE SAN MIGUEL, PROVINCIA DE LA MAR - DEPARTAMENTO DE AYACUCHO” Nº AATS

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - SSOMA Fecha: / /
ANALISIS DE AMBIENTE Y TRABAJO SEGURO (A.A.T.S.) Pág.: 1 de 2
Con la firma de este documento, aseguro los riesgos y aspectos ambientales, las medidas de prevención y control de los mismos.

ACTIVIDAD A REALIZAR:
ÁREA DE TRABAJO: HORA DE INICIO: :
UBICACIÓN EXACTA HORA DE TÉRMINO: :
Requisitos para ejecución de los trabajos y/o actividad según aplique
Permiso de trabajo Procedimiento específico Capacitación específica. Monitoreo de gases Monitoreo de ruido MSDS

Equipo de Protección Personal

Botas c/puntera acero Protección auditiva Guantes de cuero Arnés 2 LV c/shock Chaqueta de cuero Careta facial
Botas dieléctricas Respirador c/polvo Guantes dieléctricos abs. Capotín pvc Mandil de cuero Careta de esmerilador
Botas Jebe Respirador c/humo Guantes de neopreno Arnés 1 LV Mangas de cuero Rodilleras
Casco de seguridad Respirador c/gases Guantes de jebe Chaleco reflectivo Guantes caña larga Ropa Ty Vek
Barbiquejo Lentes de seguridad Otros
Guantes de hilo Silbato Careta de soldador
Equipo de Protección Colectiva
Barandas rígidas Cintas Letreros Freno vertical Extintor Malla contra caídas
Conos Malla naranja Línea de vida Bloqueo retráctil Protector c/ruido Paletas Pare/Siga
Tranqueras Iluminación Balizas luminosas Vigías Protector c/polvo Otros

Secuencia de actividades Peligros / (Causas) Riesgos (Consecuencias) Medidas de control

¿Qué me puede ¿Qué debo hacer para evitar lesiones y otros

lesionar? ¿Qué podría pasar? accidentes?

Si en la inspección se detectan peligros y riesgos no identificados, se detendrá la operación hasta que sean registrados, si las medidas de control no son implementadas se detendrá la operación hasta levantar observaciones.
IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS AMBIENTALES Y EVALUACIÓN DE IMPACTOS
Aspectos Ambientales Impactos Ambientales Medidas de control
Generación de humos, gases, incendios. Contaminación ambiental Ventilación, aireación del área
Generación de residuos sólidos Perturbación de hábitat (flora y fauna) Reciclaje y adecuada disposición
Inundaciones - vertimientos - polvo Contaminación del suelo Uso responsable y eficiente del agua
Ruido y vibraciones Contaminación del agua (superficial y subterránea) Regado de piso con agua
Generación de Residuos peligrosos Contaminación acústica Recojo de suelo contaminado
Otros

OBSERVACIONES / SUGERENCIAS:
 SSOMA/FOR-01-V003
PROYECTO: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA PARA EL SISTEMA DE RIEGO EN 25 COMUNIDADES DE LA CUENCA DEL
VALLEDE TOROBAMBA EN EL DISTRITO DE SAN MIGUEL, PROVINCIA DE LA MAR - DEPARTAMENTO DE AYACUCHO Pág.: 2 de 2

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ANALISIS DE AMBIENTE Y TRABAJO SEGURO (A.A.T.S.)

Grupo de trabajo:
Jefe de grupo Operarios Oficiales Peones Maquinista Otros

Permisos de trabajo:

Excavación y zanjas Trabajos en altura Trabajos en Espacios confinados Izaje de Montaje de

caliente cargas andamios
Otros (especificar)

Herramientas y/o equipos utilizados:

Nº NOMBRE Y APELLIDO DNI FIRMA Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

01 13

02 14

03 15

04 16

05 17

06 18

07 19

08 20

09 21

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11 23

12 24

FIRMAS DE AUTORIZACIÓN

JEFE DE CUADRILLA/MAESTRO DE OBRA INGENIERO DE CAMPO I n g . SSOMA