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Síndromes geriátricos
L. GIMÉNEZ SALILLAS
gresiva disminución del filtrado glomerular cuyo pro- deseo miccional, movilidad y destreza suficientes para
medio se establece en el 10 % por década a partir de alcanzar el cuarto de baño, ausencia de barreras am-
los 30 años. Respecto a la farmacodinámica en el SNC bientales que limiten el acceso al cuarto de baño.
se sabe que con el envejecimiento se produce una dis- Básicamente se distinguen dos tipos de incontinen-
minución de la noradrenalina, dopamina, serotonina, cia urinaria: aguda y crónica. La primera, reversible y
ácido gammaaminobutírico (GABA) y acetilcolina que transitoria, la segunda, persistente o establecida. Esta
se traduce en un aumento de la sensibilidad de los re- última a su vez incluye los siguientes tipos: incontinen-
ceptores en aquellas áreas cerebrales relacionadas con cia de urgencia; incontinencia de esfuerzo o estrés, in-
el humor, la cognición y actividad motora coordinada y continencia de rebosamiento, incontinencia funcional
que les hace más vulnerables a los efectos de los psico- e incontinencia mixta. Sobre la base de la brevedad
fármacos. Los medicamentos más consumidos son los nos vemos obligados a no pormenorizar las caracterís-
que actúan sobre el SNC (60 %), seguidos de los del sis- ticas de cada una de ellas y recomendamos hacerlo en
tema cardiovascular (51 %). Algunos de los síndromes Rexach y Verdejo14.
geriátricos más frecuentes (deterioro cognitivo, caídas) Entre las repercusiones más habituales de la inconti-
tienen como agentes productores los medicamentos. nencia urinaria se encuentran: el aislamiento social; la
Si se tiene en cuenta su frecuencia y el efecto nega- dependencia; la depresión; las caídas; las infecciones
tivo sobre la capacidad funcional, las reacciones adver- recurrentes de las vías urinarias; las úlceras por presión;
sas más notables van a ser: la hipotensión ortostática, los eritemas perianales; el estrés en la familia, amigos o
las caídas, las reacciones extrapiramidales y el exceso cuidadores; la predisposición a la institucionalización y
de incapacidad. A su vez, el deterioro cognitivo dificulta el aumento de los costes económicos.
en el adulto mayor el seguimiento correcto de la poso- A la hora de decidir el tratamiento más adecuado se
logía indicada por el facultativo en el tratamiento de fár- debe considerar que será individualizado y específico,
macos. La pérdida de memoria obliga a la dependencia basado en una evaluación en la que se valora el tipo de
de terceras personas para administrar la medicación. incontinencia, las condiciones médicas asociadas, la re-
El temblor y la pérdida de habilidades manuales entor- percusión de la incontinencia, la preferencia del pacien-
pecen la manipulación de algunos envases. te, la aplicabilidad del tratamiento y el balance entre
Distintos autores encuentran relación entre el con- los beneficios/riesgos de cada tratamiento. En el éxito
sumo de fármacos psicotrópicos y una mayor frecuen- de éste desempeña un papel determinante una buena
cia de caídas5-7,9-11. cooperación del paciente, que exigirá una correcta in-
Sobre el uso de fármacos en el anciano hay que valo- formación previa.
rar la relación riesgo-beneficio de cada uno de ellos, Con ello las opciones terapéuticas son las siguientes:
prescribir el menor número total, la menor dosis efec-
tiva y el menor tiempo posible, hacer revisiones perió- – Medidas generales: modificación del hábitat y ba-
dicas, seleccionar los de acción corta y buscar la pre- rreras; limitar la ingesta de líquidos, reducir el consumo
sentación más adecuada. de excitantes; utilizar sustitutos de los servicios (ori-
nales, cuñas); simplificar la vestimenta; regular el consu-
mo de fármacos.
INCONTINENCIAS URINARIA Y FECAL – Técnicas de modificación de la conducta: reentrena-
miento vesical; entrenamiento del hábito miccional y
Incontinencia urinaria micciones programadas.
– Rehabilitación del suelo pélvico: ejercicios del suelo
La Sociedad Internacional de Continencia define la pélvico; biorretroalimentación y estimulación eléctrica.
incontinencia urinaria como “la pérdida involuntaria de – Terapia farmacológica: agentes anticolinérgicos, anti-
orina que condiciona un problema higiénico y/o social y depresivos tricíclicos, agentes alfaadrenérgicos, estro-
que se puede demostrar objetivamente”. A pesar de la genoterapia: agentes bloqueadores alfa.
elevada prevalencia (se aprecia que afecta hasta el 15 % – Cirugía.
de los mayores de 65 años y hasta el 60 % de los mayo- – Terapia de soporte: absorbentes, colectores.
res institucionalizados), el índice de consulta generado
no llega al 50 % de los mayores incontinentes, conside-
rando a los factores socioculturales y asistenciales cul- Incontinencia fecal
pables de ello12.
Para hacer posible la continencia urinaria en el adul- La incontinencia fecal es la pérdida del control de
to es necesario13: un almacenamiento adecuado en el las evacuaciones, que tiene como resultado el paso in-
tracto urinario inferior, vaciamiento adecuado del trac- voluntario de las heces: puede variar desde una peque-
to urinario inferior, motivación suficiente para ser con- ña fuga ocasional hasta una pérdida completa del con-
tinente, capacidad cognitiva suficiente para percibir el trol de evacuación.
Las causas más frecuentes son las lesiones neurológi- En la ancianidad es mayor la perturbación por la propia
cas, la impactación fecal, el abuso de laxantes, los tu- debilidad articular y muscular que forma parte del pro-
mores anorrectales y las infecciones. La capacidad de ceso de envejecimiento. La principal repercusión afecta
retener las heces y mantener una continencia exige una a la vida de relación, independencia y actividades de la
función normal del recto, del ano y del sistema nervio- vida diaria en general.
so. La persona tiene la capacidad física y psicológica A su vez, la inmovilización repercute disminuyendo
para reconocer y responder de forma adecuada a la la tolerancia al esfuerzo, incrementando la debilidad
urgencia de defecar. muscular y la osteoporosis y favoreciendo los procesos
Los tipos de incontinencia que se consideran son tromboembólicos, la hipotensión ortostática, las neu-
los siguientes: monías y las atelectasias. Se derivan también una mayor
facilidad para el estreñimiento con el empeoramiento
– Incontinencia por rebosamiento. En ella la causa más consecuente de procesos intestinales como la diverti-
frecuente es la impactación fecal o estasis, el consumo culosis y las eventraciones. Lo mismo sucede con la in-
de medicamentos y la presencia de tumoración rectal. continencia urinaria y el deterioro de la piel con apari-
– Incontinencia por función anorrectal alterada. Por he- ción de escaras y úlceras. Finalmente, queda el portal
morroides graves o prolapso rectal. abierto a la astenia, el estrés y la depresión del anciano.
– Incontinencia por sobrecarga del esfínter. Por abuso Es preciso considerar en el síndrome de inmovilidad
crónico de laxantes, enfermedad inflamatoria intestinal. en el marco de los cambios fisiológicos del envejeci-
– Incontinencia neurógena. Por enfermedades del sis- miento, junto con los fenómenos fisiopatológicos de la
tema nervioso, traumatismos, tumores. inmovilidad. Por lo tanto, interesa valorar el tiempo de
– Incontinencia funcional. Trastorno emocional, estrés, inactividad, el estado general del anciano y las causas
demencia. determinantes y que lo agravan, todo ello en el marco
sociofamiliar del paciente15.
Partiendo de la identificación de la causa, las medidas Como situación común a diversas enfermedades, in-
dirigidas a mejorar el tránsito intestinal y la actividad del validantes per se o no, el síndrome de inmovilidad re-
esfínter anal son variadas. En primer lugar, los fárma- quiere un abordaje multidisciplinar en el que la rehabi-
cos que, como la loperamida, tienen acción antidiarrei- litación debe actuar de manera preventiva y terapéutica
ca y mejoran el tono de la musculatura rectal, o los de- del síndrome y de sus complicaciones.
rivados del opio (codeína), por disminuir la motilidad El primer objetivo debe ser concienciar al personal
intestinal. En lo referente a la farmacología cabe insistir sanitario y al entorno familiar, fomentando la moviliza-
en el control de aquellos fármacos que pueden incidir ción precoz del paciente en las circunstancias de riesgo.
de manera negativa como es el uso de laxantes, sedan- Esta labor es fundamental, sobre todo en los pacientes
tes y relajantes musculares. Otras medidas guardan re- institucionalizados, que presentan mayor riesgo de su-
lación con la dieta donde se recomienda el consumo de frir un síndrome de inmovilidad.
fibra y la reducción en el uso de productos que, como El acostumbrar al anciano a paseos reglados, ejerci-
la cafeína, aumentan el tránsito. El reentrenamiento in- cios dirigidos y los cambios posturales es un excelente
testinal y el uso de dispositivos como los obturadores reclamo para conseguir una actividad sostenida. De
anales (Conveen) ayudan a mejorar la calidad de vida. esta manera, el empleo de ayudas para la deambula-
ción y la eliminación de barreras permite estimular la
acción y mantener rangos de movimiento y de actividad
SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN eficaces.
Establecido el problema, es preciso actuar en contra
La forma física es la capacidad para afrontar con fa- de las contracturas, rigideces y alteraciones ortopédi-
cilidad un esfuerzo físico. Son diversos los componen- cas que puedan aparecer y, desde luego, actuar con la
tes que constituyen esta capacidad y que, a lo largo de máxima eficacia en la solución de la enfermedad prima-
los años, pierden eficacia. La fuerza que soporte el es- ria que se presente.
fuerzo, la resistencia que permite hacerlo de forma
continuada, la movilidad fácil o flexibilidad y, desde lue-
go, la coordinación y el equilibrio. Todos estos aspectos SÍNDROMES VASCULARES
se deterioran en mayor o menor medida con la edad.
La facultad de moverse, la relación, puede verse dis- La asociación entre el envejecimiento y el deterioro
minuida como consecuencia de una serie de enfermeda- del aparato circulatorio es bien conocida. El sistema
des invalidantes de diferente índole como los procesos arterial es el responsable de situar a las enfermedades
osteoarticulares, las enfermedades broncopulmonares, circulatorias como la primera causa de muerte en el an-
las enfermedades neurológicas y cardiovasculares, el ciano a través de afectación de órganos tan vitales
cáncer terminal y la disminución o pérdida de la visión. como el corazón o el cerebro.
El ictus y el infarto de miocardio no son los únicos la alteración del sistema linfático, por fatiga de éste, con
procesos vasculares importantes en el anciano, pues aparición de edema mixto (flebolinfático).
existen otros procesos con elevada incidencia en las Las complicaciones principales de la IVC que reper-
capacidades del anciano, tanto del sistema arterial cuten en el anciano son:
como venoso.
Las enfermedades arteriales pueden clasificarse con – Varicoflebitis. Sobre todo debe tenerse en cuenta en
dos criterios: el morfológico y el topográfico16. los casos iterativos, la relación que puede guardar con
una arteriopatía crónica o un proceso neoplásico.
– Criterio morfológico. Se produce la alteración estruc- – Varicorragia. De asiento preferente en territorios
tural de los vasos con el envejecimiento, favorecida so- muy superficiales con grave alteración de la piel.
bre todo por la arteriosclerosis y la diabetes. Ambas – Úlcera varicosa. Es consecuencia de importante alte-
tienden a disminuir la luz; se trata de un fenómeno ración de la piel y del tejido celular subcutáneo. General-
oclusivo de presentación en forma de isquemia agua o mente es secundaria a traumatismo de mayor o menor
crónica. Otra forma de alteración es el aumento de la intensidad. Con frecuencia es recidivante en el anciano.
luz arterial a causa de microrroturas de la pared y del – Trombosis venosa profunda (TVP). Los factores con-
continuo efecto de las presiones de las ondas pulsátiles, currentes en la oclusión trombótica de las venas pro-
facilitadas por la hipertensión, se trata entonces de un fundas de los miembros están de por sí presentes en el
proceso ectásico. propio envejecimiento. Los factores trombogénicos
– Criterio topográfico. Ambos fenómenos pueden como la estasis (hipertensión venosa), las alteraciones
afectar a cualquier territorio de la economía, y son pre- de la íntima (endofibrosis) y las alteraciones de la com-
valentes el cerebro y el corazón. No puede olvidarse la posición de la sangre (trastornos hemorreológicos) de-
extraordinaria frecuencia con la que el fenómeno oclu- finen una situación trombogénica en el anciano.
sivo tiende a asentar en el territorio mesentérico y
celíaco. El tratamiento del problema en el estadio posflebíti-
co pasa por las medidas de contención elástica y el ejer-
Si el riesgo de mortalidad es importante, no lo son cicio que active la bomba muscular periférica y la
menos las secuelas, sobre todo las amputaciones, que llamada torácica mediante una buena reeducación res-
afectan a la movilidad y vida de relación. De hecho, las piratoria.
alteraciones cardiovasculares afectan al 47,7 % de la po- Las secuelas postrombóticas en el anciano con TVP
blación anciana17. no suelen ser tan importantes como las que padece la
El retorno venoso tampoco escapa al deterioro con persona joven, ya que el tiempo evolutivo no es sufi-
el envejecimiento, puesto que las frecuentes alteracio- ciente para que éstas se presenten. El aumento de pers-
nes hemodinámicas crónicas cardíacas y las situaciones pectiva de vida sí que permite observar la evolución de
de estasis mantenida, debilidad muscular y alteraciones trombosis antiguas en las que, al sumarse los procesos
osteoarticulares facilitan la descompensación del siste- del envejecimiento, se presentan los grados clínicos
ma venoso ya alterado. más avanzados del síndrome.
En la sobrecarga resultante provoca un estado de
hiperpresión venosa, por lo general crónica, que afecta
a las principales venas colectoras, a vénulas y a capila- ÚLCERAS
res, es decir, a toda la unidad microcirculatoria18.
Hay que recordar dos situaciones principales: Llamadas de presión o de decúbito, son en realidad
soluciones de continuidad con pérdida de sustancia de-
En la insuficiencia venosa crónica (IVC) la situación bidas a un proceso tisular de origen vascular y de evo-
más habitual es que se generen varices por insuficien- lución crónica, que se caracteriza por su escasa o nula
cia valvular o como resultado de fenómenos de trom- tendencia a la cicatrización espontánea y facilidad para
bosis del sistema profundo. extenderse en superficie y profundidad.
El complejo fleboartrósico es característico de las Se trata de una zona de interrupción del flujo sanguí-
mujeres mayores donde confluyen varices, artrosis (go- neo, con isquemia y necrosis, que se produce en zonas
nartrosis) y obesidad (síndrome trofostático). sometidas a presión, participando otros factores como:
La manifestación clínica de la IVC, en forma de telan- fricción, estiramiento de tejidos, humedad y contami-
giectasias, manchas de dermatitis ocre (hipodermitis nación local con orina o heces.
indurada), pesadez, prurito (eccema por rascado) y ten- Los principales factores de riesgo son: inmoviliza-
sión en la pierna, junto con el empeoramiento osteoar- ción, trastorno sensorial, desnutrición, anemia, hiper-
ticular en épocas de clima caluroso, repercuten en la tensión arterial, arteriosclerosis y diabetes mellitus. No
actividad diaria, pero también hay que considerar que deben olvidarse otros factores asociados como la obe-
la consecuencia de la afectación microcirculatoria será sidad, el tabaquismo y la falta de higiene19,20.
La actitud terapéutica va dirigida a reconocer y tra- Se centra la situación como enfermedad respirato-
tar los factores desencadenantes y predisponentes, ace- ria en el síndrome de enfermedad pulmonar obstructi-
lerar el proceso de curación de la úlcera y prevenir las va crónica (EPOC); se define como síndrome con limi-
complicaciones de la misma (sepsis, osteomielitis, tación crónica del flujo aéreo con disminución del FEV1
tromboflebitis, etc.). y de FEV1/FVC. Es preciso matizar que:
– Es un síndrome.
SÍNDROMES RESPIRATORIOS – Afecta al pulmón y a las vías respiratorias.
– No sólo es la obstrucción al flujo aéreo, sino tam-
No existen enfermedades respiratorias propias de bién la disminución de la capacidad de retracción pul-
la vejez, pero sí modificaciones anatomofuncionales: monar23. Por ello, las formas de presentarse son di-
versas:
– Disminución de la tracción elástica intrínseca pul-
monar. – EPOC A: corresponde a las formas enfisematosas.
– Disminución de la capacidad vital y del volumen – EPOC B: corresponde a las formas bronquíticas.
respiratorio.
– Disminución progresiva de la PO2 arterial. Lo más habitual es que en el anciano se entremez-
– Alteración de la ventilación-perfusión. clen signos y situaciones clínicas de ambos procesos.
En todo caso, la actuación terapéutica aborda dos
Diversas causas anatómicas y estructurales son las situaciones diferentes:
que con el envejecimiento se presentan y causan el de-
terioro funcional21: – Manejo del paciente crónico estable.
– Control de los brotes de reagudización.
– Disminución de las posibilidades articulares que li-
mitan la mecánica respiratoria. La rigidez provocada En la fase de estabilización es importante adecuar
por la osificación de los cartílagos costales es un ejem- las medidas dietéticas, educativas, abandono del tabaco,
plo de ello. tratamiento farmacológico, oxigenoterapia domiciliaria
– Evolución de la columna vertebral a cifosis rígida y medidas rehabilitadoras24.
con las consiguientes modificaciones de los diámetros El tratamiento racional de la EPOC debe ir dirigido
torácicos y de la acción diafragmática. a los mecanismos fisiopatológicos que producen los
– Disminución de fuerza de los músculos respirato- síntomas y limitan la capacidad del ejercicio25. Junto
rios. con el tratamiento farmacológico y oxigenoterapéu-
– Hipotonía de las cuerdas vocales y de los músculos tico la cinesiterapia se propone como objetivo ayudar
laríngeos. al paciente a que desarrolle una respiración con el me-
– Atrofia de la mucosa. nor gasto de energía, consiguiendo un buen nivel de
– Disminución de la relación alvéolos/conductos ventilación alveolar adaptado a todos los niveles de su
(normal en el adulto 60/40). actividad física.
Hay enfermedades de la vista que afectan con mayor anciano. 50 casos clínicos comentados. McGraw-Hill-
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anteriormente comentados26. La afectación sensorial de grafía de la SECOT. Barcelona: Masson, 2001;1:1-19.
vista y oído afecta al 45,1 % de los ancianos17. 7. Guía de recomendaciones para el diseño, selección y uso
A los tratamientos específicos deben aportarse solu- de calzado para personas mayores. Instituto de bio-
ciones ergonómicas que eliminen barreras y obstácu- mecánica de Valencia. Ministerio de Trabajo y Asuntos
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lita seguir manteniendo una actividad que retrase o 8. Hernández MA, Tena-Dávila C, Alcántara S, Ortega E,
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que mantenga al sujeto su relación e integración con la Consecuencias y factores de riesgo. Rehabilitación
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aislamiento que generan con la evidente tendencia al
inmovilismo y, como consecuencia final, la facilidad 10. Huston JC, Sellberg MS, Kundel C, Callan E. A passive
protective device to prevent hip fracture from falls in the
para que se produzcan o agraven otros síndromes ge- elderly. En: Apple DF, Hayes WC, editors. Prevention of
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estar presentes en el anciano con anterioridad y verse 15. Pérez Castilla J. Descripción bajo el punto de vista reha-
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aislamiento, acompañado de recelo, desconfianza, inse- 16. Peñafiel R. Patología arterial en el anciano. En: Libro I Jor-
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Domingo Miral, s/n
26. Selby P, Griffiths A. Guía para un envejecimiento satisfac- 50009 Zaragoza
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