FRAGILIDAD

-Es un tema que cualquier medico que se dedica a la atencion del adulto mayor en cualquiera de sus
facetas conoce.
-La vulnerabilidad da como resultado un peor pronostico ante cualquier situacion de salud, incluyendo
discapacidad, dependencia, caidas, institucionalización y mortalidad.
*Hay 3 terminos relacionados de forma intima entre si, pero deben diferenciarse para poder comprender
mejor la vulnerabilidad que se menciona:
-Fragilidad
-Discapacidad:
**Discapacidad (entendida como deterioro funcional estable), sino de deterioro funcional inestable o riesgo
de sufrir deterioro funcional ante agresiones externas menores; La discapacidad corresponde, como
resultado de una deficiencia/enfermedad, a toda reducción parcial o total de la capacidad de desarrollar
una actividad o función dentro de los límites que se consideran normales. La discapacidad puede ser
reversible o irreversible. La dimensión de la discapacidad concierne a comportamientos considerados
esenciales, como
comunicarse, desplazarse, alimentarse, etc.
-Dependencia:
**Es la consecuencia de una disminución de la capacidad funcional que origina al individuo dificultades
para realizar alguna o algunas tareas (básicas o instrumentales), con necesidad de la ayuda de una
persona para su realización». Por lo tanto, es un término básicamente funcional, con una estrecha relación
con el concepto de discapacidad y enfermedad. La definición más manejable en la práctica clínica es la de
que una persona es socialmente dependiente cuando, como consecuencia de limitaciones severas de
orden físico o mental, requiere la ayuda de otra persona para realizar actos vitales de la vida cotidiana. Por
lo tanto, la dependencia no toma su carácter definitivo hasta que no se impone la ayuda de otra persona.
-Comorbilidad
*Si bien son condiciones independientes: pueden estar todos presentes en un mismo individuo.

*Prevalencia de fragilidad:
-Superior a 10% en adultos mayores de 65 años de edad y esta se incrementa conforme avanza la edad
hasta mas de 50% en los mayores de 85 anos, siendo la poblacion que vive en instituciones de cuidados
prolongados la mas afectada.
-La prevalencia en paises de America Latina podria ser ligeramente superior.
*El concepto debe incluir:
-El deterioro de varios sistemas, punto de vista social, diferenciarse de la discapacidad y fundamentarse
en
bases biologicas y no solo en caracteristicas clinicas, incluir los terminos de vulnerabilidad,
heterogeneidad y
estar asociada al envejecimiento cronológico, también, el de riesgo, complejidad (no solo de sus
determinantes, sino de sus manifestaciones) y dinamismo que permita la interaccion de sus componentes.
*Para poder explicar la fragilidad se puede utilizar una balanza:
-Por un lado se tiene la salud del individuo, asi como los recursos fisiologicos y sociales con los que cuenta
para enfrentar los estresores cotidianos
-Y del otro se tiene la enfermedad, discapacidad, dependencia y carencia de dichos recursos: Si este lado
pesa + que el otro, la balanza pierde su punto de equilibrio y el paciente se hace vulnerable y por lo tanto
fragil.
*Fragilidad: Es un estado fisiologico de vulnerabilidad incrementada a estresores que resulta de reservas
fisiológicas disminuidas, inclusive de disregulacion de multiples sistemas fisiologico, esto dificulta el
mantener la homeostasis ante cualquier perturbacion, ya sea ambiental, exacerbacion de enfermedad
cronica, enfermedad aguda o lesion.
-Recientemente se ha defido a la fragilidad como un sindrome medico (diagnostico de fragilidad).
-Asociado a este termino existe el de perdida de la vitalidad (failure to thrive) que se puede ver como el
continuum de un sindrome clinico donde la perdida de la vitalidad es la manifestacion extrema y que se
encuentra asociada a bajos niveles de recuperacion y presagia la muerte.
*Sindrome clínico con multiples causas y contribuyentes que se caracteriza por una disminucion de la
fuerza, resistencia y funcion fisiológica disminuida que incrementa la vulnerabilidad de un individuo para el
desarrollo de dependencia, muerte o ambas.

*Con base en el modelo clinico de la fragilidad Linda Fried2 alteraciones subyacentes de importancia:
-Disminucion de las reservas fisiologicas de un individuo
-Probables enfermedades presnetesSindrome clinico inespecífico perdida inexplicable de peso, fatiga,
anorexia, sarcopenia, osteopenia, malnutricion e inclusive trastornos de la marchallevar a algunas
consecuencias adversas: las caidas, incontinencia, demencia, dependencia funcional, presentacion atipica
de enfermedades, alteraciones en la
farmacocinetica y farmacodinamia, la
agudizacion de enfermedades cronicas, el
mayor riesgo de presentar enfermedades
agudas y al final la muerte.

*Aun esta a discusion si los criterios

diagnosticos establecidos catalogar como
frágiles solo a los pacientes que cumplan
algunos de los criterios descritos por
diferentes autores, ya que la mayoria de ellos
han descrito a la fragilidad fisica, pocos de

ellos ha involucrado de manera importante la fragilidad psicologica, mental o ambas, y mucho menos la
social.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Mecanismos sistémicos
-Existe una disfuncion multisistemica que involucra al sistema inmunologico, cardiovascular,
Musculoesqueletico, endocrino y hematologico.
Disfunción inmunológica e inflamación crónica (“inflammaging”)
-Se caracteriza por un estado inflamatorio cronico de bajo grado: inflammaging: Es un fenotipo
proinflamatorio: caracterizado: x un incremento de moleculas inflamatorias como la proteina C
reactiva y la interleucina 6 (IL-6) morbimortalidad.
-Incremento en marcadores celulares leucocitos:
-La IL-6Ateroesclerosis, osteoporosis e inclusive con sarcopeniade las principales vias por las que
este proceso de inflamacion cronica hace fragil a un individuo. (Niveles elevados de IL-6 disminucion de la
masa y fuerza muscularDiscapacidad)
-Se ha identificado en los sujetos fragiles la aparicion de autoanticuerpos no relacionados a ninguna
enfermedad autoinmune particular.
-Elevados algunos mediadores de inflamación: IL-6,IL-1B y FNT: Potentes agentes catabolicos con efectos
sobre la masa muscular (aumentando la sarcopenia) y la disfuncion neuroendocrina por activacion del eje
adrenocortical.
*Estudio de Framingham: mostro que la producción de IL-6 y los Rs de la citocina antiinflamatoria
IL-1, estan marcadamente incrementados con la edad.
*Roubenoff
*Cohen evaluo niveles de IL-6: encontró que su incremento se relacionaron con el autorreporte de fatiga
y declinacion funcional, pero no de manera necesaria relacionados con enfermedad.
-Tambien se han encontrado resultados similares en personas con depresion.
-Existe una sobreexpresion monocitica de varios genes proinflamatorios: gen CXCL-10 que codifica la
producción de una potente citocina proinflamatoria.
 DISFUNCIÓN
NEUROENDOCRINA
El envejecimiento se produciria a
traves de un fenomeno de cascada,
donde todos los ejes son
interdependientes y, por medio de
multiples mecanismos donde
destacan los de retroalimentacion
positiva y negativa.
-Se deterioran de forma conjunta los
mecanismos neuroinmunes y
neuroendocrinos que controlan la
produccion y las acciones perifericas
de mediadores hormonales, y que al
final se manifiestan como
menopausia, andropausia,
adrenopausia y somatopausia.
-La deficiencia estrogénica: menopausia la osteoporosis, disminucion del tejido magro y
reduccion del metabolismo basal.
-Cambios sobre la hormona del crecimiento, el incremento del tono simpatico y trastornos
de la secrecion
de cortisol.
-Hay un incremento del tejido graso abdominalResistencia a la insulina y la enfermedad
cardiovascular, puede ser una fuente importante de leptina, otro mediador hormonal que
es parte de la respuesta de citocinas a la inflamacion e infeccion (IL-1 y FNT) estimulan
la sintesis de leptina en el tejido graso).
La leptina actua en los receptores del hipotalamo y periferia para disminuir la ingestion de
alimentos (saciedad) e incrementa el gasto energetico.
*La respuesta inapropiada al estrés: componente primordial de la fragilidad: las +
importantes
estan en relacion a la activacion del sistema nervioso simpatico, con liberacion de epinefrina,
norepinefrina
y elevacion de niveles de glucocorticoides sericos.
-Los efectos de glucocorticoides, en el corto plazoElevar de manera transitoria los niveles de glucosa y
lipidos, ayudando al individuo a sobrellevar el estrés: pero a largo plazoSupresion de la respuesta
inmune, aumento de la resistencia a la insulina e incremento del tejido graso con perdida de la masa osea
y muscular.
*La hormona somatotropica (HC): Puede considerarse al factor de crecimiento tipo insulina 1 (FCI-1 o
factor insulinoide), como el mediador tisular de sus acciones; y a su disminucion como un indicador
indirecto de deficiencia de HC o somatopausia. Se ha demostrado que la suplementacion
de HC en ancianos con niveles bajos de FCI-1
produce un incremento en la masa muscular; sin embargo no parece relacionarse con aumento de la
fuerza o de la resistencia a los 6 meses de seguimiento.
*La menopausiaperdida de la densidad osea, perdida de la masa muscular, incremento del tejido
graso e incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
*En el hombre, la disminucion de la testosteronaSarcopenia.
*Dehidroepiandrosterona: Tiene mecanismo depresor sobre los efectos catabólicos de las IL-6 e IL-1B
mientras que induce la secrecion de IL-2, que es estimuladora de la inmunidad: su deficiencia relacionada
con la edad sugiere que podría favorecer la perdida de la masa muscular y una función inmunitaria
inapropiada.

CONSECUENCIAS ORGÁNICAS
*La sarcopenia: es la perdida progresiva en la masa muscular que se da con el envejecimiento y que
incrementa el riesgo de una evolucion adversa de quien la padece.
-Según Grupo Europeo de Estudio de la Sarcopenia en el Adulto Mayor (EWGSOP): criterios DX:
1) baja masa muscular (por proceso cronico de inflamacion + la perdida de motoneuronas de las astas
anteriores de la medula espinal)
2) baja fuerza muscular y 3) pobre desempeno fisico.
*La perdida de fibras musculares se da mas a expensas de fibras tipo II y la masa muscular que se pierde
es sustituida por masa grasa intermuscular e intramuscular+ citocinas inflamatoriasPerdida de
capacidad
para la movilidad, discapacidad de respuesta a infecciones, de cicatrizacion de heridas y de
recuperacion de lesiones entre otras cosas.
Fragilidad
Se han propuesto multiples definiciones de
fragilidad, pero en general se acepta que es un
sindrome geriatrico que se caracteriza por una
disminucion de la reserva fisiológica y una
menor resistencia al estres, como resultado de
una
acumulacion de multiples deficit en los
sistemas fisiológicos que condicionan
vulnerabilidad a los eventos adversos y
asociada al proceso de envejecimiento (Fried
LP, 2001).
Existen diversos criterios y fenotipos para
poder detectar fragilidad en personas adultas,
en la actualidad el mas usado es el fenotipo
de fragilidad descrito por Linda Fried que
establece cinco indicadores del modelo de
fragilidad

*Existen otros sintomas descritos asociados

a este
sindrome:
• Deterioro cognitivo.
• Disminucion de las AVD.
• Depresion.
• Deficit visual y auditivo.
• Incontinencia urinaria.
• Malnutricion.
• Dependencia funcional en las ABVD y AIVD.
• Caidas.
• Dificultad para la marcha.
• Anorexia (Fried Lp, 2001).

Otra escala de fragilidad clinica es la de

Rockwood et al., propone un modelo
multidimensional de fragilidad, incluye
la suma de deficit en salud y con base en la
cantidad de dichas deficiencias, se aumenta la
probabilidad de muerte.
Esta escala requiere una evaluacion geriatrica
completa (Rockwood, 2005).

Una propuesta mas es la de Ensrud, et al.,

la cual se
basa en tres criterios:

1. Perdida de peso independiente de si fue

intencional o no en los ultimos tres anos.
2. Inhabilidad para levantarse de una silla cinco
veces sin usar los brazos.
3. Nivel de energia reducida utilizandose la
pregunta ¿Se siente usted lleno de energia?
Considerandose un NO como respuesta.
Interpretación. Si cumple con dos o tres
criterios se catalogan como ancianos frágiles