Manual Del Dentista. Capítulo 3 - Políticas para Tratamientos Dentales

Capítulo 3.
Políticas para Tratamientos Dentales
La siguiente guía es un apoyo para que conozcas las políticas de procesamiento de Dentegra por cada
tratamiento dental. Consulta también tu lista de Honorarios Máximos.
Para aclaración de dudas, comunícate al Centro de Contacto de Dentegra, teléfono: 55 4631 2224 o envía un
correo electrónico a segurodental@dentegramx.com
Definiciones
Año póliza: Se refiere al periodo anual de vigencia de una póliza de un Asegurado.
Beneficios Cubiertos: Tratamientos o procedimientos dentales cubiertos en el plan contratado por el

asegurado. Los Beneficios cubiertos están divididos en módulos o secciones:
• Urgencias
• Accidentes
• Diagnóstico y Prevención
• Restaurativo Básico
• Servicios Básicos (agrupa procedimientos de Diagnóstico y Restaurativo Básico)
• Procedimientos Quirúrgicos Menores
• Endodoncia
• Periodoncia
• Coronas
• Prostodoncia
• Remoción de Terceros Molares y Procedimientos Quirúrgicos Complejos
• Implantes
• •Ortodoncia
Por favor, antes de iniciar un tratamiento revisa el plan del asegurado para identificar los módulos y tratamientos
cubiertos.
Los tratamientos que tienes autorizados dependen de tu especialidad y se encuentran descritos en tu lista de
Honorarios Máximos Autorizados.
Servicios opcionales: En todos los casos en los que el Asegurado se someta a un Plan de Tratamiento de
mayor costo o distinto de los tratamientos cubiertos por la Póliza de Seguro, Dentegra® únicamente pagará
el porcentaje aplicable del Honorario Máximo del tratamiento alternativo de menor costo, únicamente si el
tratamiento restaura la salud bucodental del Asegurado, de acuerdo con estándares generalmente aceptados
en la práctica dental. La diferencia de costo por dicho Plan de Tratamiento alternativo queda a cargo del
Asegurado.
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Algunos ejemplos de servicios opcionales son:
Tratamiento que requiere Tratamiento equivalente Cobertura que debe Diferencia a pagar
el paciente que cubre Dentegra® tener el paciente por el paciente
Honorario Honorario
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Honorario Máximo
Máximo Máximo
Amalgama, 4
Composite 4 superficies
$485 superficies en diente $360 Restaurativo $125
en diente posterior
posterior
1 Implante + 2 Coronas +
$17,000 $9,000 Coronas y Prostodoncia $8,000
1 Corona 1 Póntico
Políticas y lineamientos generales

Las políticas se presentan en forma general. Por favor, revisa la tabla de Honorarios Máximos Autorizados, que
contiene:
• Tratamientos cubiertos a detalle (por código)

• Limitaciones por tratamiento
• Requisitos para la presentación de reclamaciones a pago
• Especialidades que pueden realizar los tratamientos
• Honorarios máximos autorizados
• Honorarios preferenciales
Contamos con planes que solamente incluyen algunos tratamientos de urgencia o servicios limitados (como
una profilaxis al año póliza solamente). POR FAVOR, VERIFICA EL PLAN DEL PACIENTE Y LOS
TRATAMIENTOS INCLUIDOS ANTES DE INICIAR LA CONSULTA.
Tratamientos de Especialidad: Los tratamientos de especialidad deben realizarlos los especialistas

correspondientes. Para evitar complicaciones, todas las Extracciones de Terceros Molares deben
ser realizadas por un Cirujano Bucal o Maxilofacial, aunque radiográficamente parezcan sencillas;
si en la ciudad donde vives no hay Cirujano Maxilofacial por favor comunícate con Dentegra®.
Revisa la tabla de Honorarios Máximos Autorizados para validar los tratamientos autorizados para tu
especialidad.
Dentegra® solamente cubre el Honorario Máximo Vigente, por lo que cualquier costo adicional por
hospitalización, anestesia general, medicamentos, etc., son responsabilidad financiera del Paciente. En estos
casos, el asegurado debe darte su autorización previa al tratamiento.
En el requerimiento de firma del Paciente de los formatos, si es un menor de edad deberá firmar alguno de
los padres o el tutor.
Consentimiento Informado. Es recomendable que todos los tratamientos que envíes a Reclamación o
Predeterminación incluyan el formato de Consentimiento Informado correspondiente, debidamente llenado y
firmado por el asegurado o su tutor, el dentista tratante y los testigos.
En la sección de Anexos encontrarás formatos de Consentimiento Informado por tipo de tratamiento que
pueden servirte de guía.

Políticas y lineamientos por tipo de tratamiento
Primera visita del paciente
Para planes que incluyen evaluación oral y profilaxis

1. En la visita de primera vez, el Odontólogo General o el Odontopediatra debe realizar:
• Evaluación oral, están cubiertas una vez al año (D0150).
• Diagnóstico (ver sección de radiografías).
• Plan de Tratamiento y documentación de Historia Clínica.
• Consejos nutricionales para el control de enfermedades dentales e instrucciones de higiene oral (técnica
de cepillado, uso de hilo dental, etc.).
• Profilaxis – verifica si se cubren y la limitación por plan, una o dos en un año póliza.
2. Si el plan cubre Servicios Preventivos, podrás hacer la aplicación de flúor y selladores en menores de 14 años
• Revisa antes el plan dental contratado, ya que algunos planes no los cubren.
• Revisa las limitaciones para aplicación de flúor (D1208) y Selladores (D1351) en la sección de Diagnóstico
y Prevención.
• Los Selladores están cubiertos únicamente en primeros molares permanentes hasta los 10 años y
segundos molares permanentes hasta los 15 años.
3. En asegurados con problemas periodontales, en la primera visita, el Periodoncista debe realizar:

• Evaluación Periodontal Completa, están cubiertas una vez al año (D0180).
• Documentación de Periodontograma: (1) identificación de los cuadrantes y sitios involucrados; (2) un
mínimo de tres mediciones de surcos por diente involucrado; (3) indicación de recesión, implicación de
bifurcación, movilidad y defectos mucogingivales; (4) identificación de dientes faltantes.
• Consejos nutricionales para el control de enfermedades dentales e instrucciones de higiene oral
(técnica de cepillado, uso de hilo dental). Al planear el tratamiento periodontal, considere lo siguiente:
• Algunos tratamientos requieren de un reporte periodontal. Consulta la tabla de Honorarios
Máximos o el Detalle de Cobertura de los planes dentales
• En todo tratamiento que involucre tejido blando (p.ej. gingivectomía), es necesario el envío de
Fotos Pre y Post. En todo tratamiento que involucre hueso (p.ej. Alargamiento de corona clínica
en tejido duro) se requiere el envío de Radiografías Pre y Post.
4. Los tratamientos de especialidad deben ser realizados por los especialistas correspondientes. Revisa la tabla
de Honorarios Máximos Autorizados para validar los tratamientos autorizados por especialidad. Cualquier
tratamiento de especialidad realizado por un Odontólogo General no será pagado
URGENCIAS
Definición:
Urgencia Dental. Aquella situación extraordinaria que implique una dolencia física que requiera de manera
indispensable la atención inmediata de un Dentista para prevenir un daño físico o mitigar la dolencia.
Si el plan dental del paciente no incluye el módulo de Urgencias, Dentegra® no pagará las reclamaciones que
envíes por los tratamientos mencionados. Si los tratamientos de Urgencias no aparecen en otro módulo (por

ejemplo: recementación de onlays en el módulo de coronas y prostodoncia), el paciente deberá pagarte los
tratamientos a precio preferencial. POR FAVOR, VERIFICA EL PLAN DEL PACIENTE Y LOS
TRATAMIENTOS INCLUIDOS ANTES DE INICIAR LA CONSULTA.
Al atender asegurados por una urgencia, por favor marca en el formato de reclamación el cuadro correspondiente
a Urgencias.
Los tratamientos exclusivos que puede contener el módulo de urgencias son:
1. Evaluación oral limitada (D0140) evaluación de un padecimiento específico. PPara la atención de consultas
de urgencia dentro del horario regular de consulta (Lunes a Viernes de 9:00 a 19:30 horas y Sábado de
9:00 a 13:30 horas).
2. Radiografías periapicales (D0220).

• Hasta Catorce radiografías en cada evento de urgencia, para diagnóstico del problema localizado.
• Consulta las políticas generales de radiografías en la sección de Diagnóstico y Prevención.
3. Radiografías de aleta de mordida (D0270).

• Hasta Cuatro en cada evento de urgencia, para diagnóstico del problema localizado.
4. Corona provisional directa en acrílico autopolimerizable - diente anterior (D2799).

• Se cubre exclusivamente para reponer por urgencia coronas de dientes anteriores perdidas, desprendidas
o fracturadas hechas en otro consultorio o clínica.
• En los planes con coronas y prostodoncia, DENTEGRA® considera que todos los cobros por corona
provisional están incluidos en los tratamientos con coronas permanentes.
• Este tratamiento es equivalente al D9110 y no podrán cobrarse ambos.
5. El recementado de inlay u onlay (D2910) y la recementación de coronas y/o puentes (D2920) están
cubiertos en los planes de urgencias.
• En los planes que cubren restauraciones o coronas, el honorario pagado por onlays, coronas y puentes
incluye cualquier recementación o reparación dentro de los siguientes seis meses después de la
colocación.
• En los planes que cubren restauraciones o coronas, el tratamiento está cubierto si el paciente requiere
la recementación
6. Pegado de fragmentos de diente, borde incisal o cúspide. En dientes permanentes -por medio de adhesivos
dentales (D2921).
• Este tratamiento solo puede cobrarse si la porción fracturada puede fijarse al diente remanente
mediante medios adhesivos.
• Este tratamiento no podrá cobrarse junto con tratamientos de composite a base de resina (D2330 a
D2392).
7. La curación sedante (D2940) o provisional está cubierta solamente para el Plan de Urgencias.
• Para otros planes que cubren restauraciones, el honorario de cualquier curación o material provisional
(temporal) o base está incluido en la restauración final.

8. El recubrimiento pulpar, directo (D3110) o indirecto (D3120), está cubierto solamente para el Plan de
Urgencias.
• En los planes que cubren restauraciones, los recubrimientos están incluidos en la restauración final.
9. Debridación pulpar (D3221) Solo está cubierto para resolver una urgencia y después se remita a un
tratamiento de endodoncia.
• DENTEGRA® considera que los cobros por debridación pulpar están incluidos en los tratamientos de
Endodoncia.
• Este CPD incluye el acceso dental necesario para hacer la debridación pulpar.
10. Reducción de luxación de la Articulación Temporo-Mandibular (ATM) (D7820).

• Este tratamiento consiste en la reposición de la mandíbula por medio de manipulación física por única vez.
• Este tratamiento está cubierto por urgencia solo una vez en la vida. La repetición de la luxación indica disfunción
de la ATM que debe atenderse.
• Cualquier otro tratamiento para resolver disfunciones de la ATM, incluidas dislocaciones (luxaciones)
posteriores, son responsabilidad financiera del asegurado.
11. Sutura de heridas intrabucales recientes de hasta 5 cm. (D7910)

• Este tratamiento se cubre solamente por urgencia para el cierre de heridas recientes ocurridas en el
interior de la cavidad bucal.
• No está cubierta la sutura de heridas extraorales, ni mayores de 5cm.
• Dentegra considera que la sutura realizada en cualquier procedimiento quirúrgico está incluida en el
honorario del tratamiento.
12. Tratamiento paliativo del dolor Dental – por alveolitis o por Procedimiento menor (D9110).
• Código para tratamientos de urgencia, si no hay otro más específico. Ejemplo: Tratamiento de alveolitis,
Remoción de partes fracturadas de un diente, etc.
• Este tratamiento es equivalente a cualquiera de los tratamientos descritos en la sección de URGENCIAS
y no podrán cobrarse ambos.
ACCIDENTES
Definición
Accidente dental. Traumatismo que genera una lesión en los tejidos duros y blandos que conforman la
cavidad bucal, que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la voluntad del Asegurado. Todo ello,
sin perjuicio de la limitación del riesgo que por esta causa las partes estipulen en el Contrato.
Si el plan del paciente no incluye el módulo de accidentes, Dentegra® no pagará las reclamaciones que envíes
por los tratamientos que se indican más adelante. Si los tratamientos de accidentes no aparecen en otro módulo
(p.ej. coronas, implantes), el paciente deberá pagarte los tratamientos de este módulo a precio preferencial.
POR FAVOR, VERIFICA EL PLAN DEL PACIENTE Y LOS TRATAMIENTOS INCLUIDOS

ANTES DE INICIAR LA CONSULTA.

Al atender asegurados por un accidente, por favor marca en el formato de reclamación el cuadro correspondiente
a Accidente.
Los tratamientos cubiertos por accidentes pueden tener políticas particulares. Los tratamientos exclusivos
que puede contener el módulo de accidentes son:
1. Evaluación oral limitada (D0140) evaluación de un padecimiento específico.
2. Radiografías periapicales (D0220).

• Hasta Catorce radiografías en cada evento de accidente, para diagnóstico del problema localizado.
3. Placa panorámica de diagnóstico (D0330).

• Una en cada evento de accidente, para el diagnóstico del problema localizado.
4. Resinas anteriores (D2330 al D2335), resinas posteriores (D2391 al D2392).

• Solamente se cubren las restauraciones de los dientes que sufrieron fractura por accidente ocurrido
después del inicio de vigencia de la póliza.
• No se cubren las restauraciones de resina de 3 o más superficies en dientes posteriores. Si debido a
evento de accidente se requiere un composite con más de 2 superficies, Dentegra pagará el equivalente
a D2392 y el asegurado deberá pagar la diferencia con el honorario preferencial de un composite en
diente posterior de 3 o más superficies.
• Consulta las políticas generales de restauraciones en la sección Restaurativo.
5. Coronas y puentes de porcelana fundida sobre metal (D2751, D6751, D6241), Endopostes (D2952 y D2954).
• Solamente se cubren las restauraciones de los dientes que sufrieron fractura o se perdieron a
consecuencia de un accidente ocurrido después del inicio de vigencia de la póliza.
• Consulta las políticas generales en la sección Coronas y Prostodoncia.
6. Tratamientos de endodoncia en dientes anterior (D3310), premolar (D3320) y molar (D3330).

• Solamente se cubren las endodoncias de los dientes que sufrieron fractura a consecuencia de un
accidente ocurrido después del inicio de vigencia de la póliza.
• Consulta las políticas generales en la sección Endodoncia.
7. Extracciones (D7140, D7210, D7250).

• Solamente se cubren las extracciones de los dientes erupcionados que sufrieron fractura, y no pueden
ser restaurados, a consecuencia de un accidente ocurrido después del inicio de vigencia de la póliza.
• Consulta las políticas de extracciones en las secciones Procedimientos quirúrgicos menores.
8. Reimplantación y/o estabilización de diente desprendido o desplazado por accidente dental (D7270).
• Usa este procedimiento para la reinserción de dientes avulsionados y/o ferulización de dientes con
desplazamiento o movilidad debidas a un accidente dental.
9. Alveoloplastía en conjunto con extracciones (D7310, D7311) o no (D7320, D7321).

• Solamente se cubren las alveoloplastías de los rebordes alveolares a consecuencia de un accidente
ocurrido después del inicio de vigencia de la póliza.

• Consulta las políticas generales en la sección Remoción de terceros molares y procedimientos
quirúrgicos complejos.
10. Dentaduras parciales removibles (D5211 y D5212).

• Solamente se cubren para la reposición de los dientes perdidos a consecuencia de un accidente ocurrido
• Consulta las políticas generales en la sección Coronas y Prostodoncia.
11. Colocación quirúrgica de Implante endóseo (D6010) (no incluye rehabilitación protésica). Incluye abutment
y/o tornillo de cicatrización.
• Solo puede ser realizada por un Implantólogo registrado con Dentegra.
• Máximo Dos implantes por año póliza.
12. Coronas individuales y prótesis fijas soportadas por implantes – incluye abutment. (D6016 a D6076).
• Solo puede ser realizada por un Implantólogo o Protesista registrado con Dentegra.
• Máximo dos coronas individuales.
• Máximo una prótesis fija para 3 dientes ausentes (dos coronas y un póntico, sostenidas por dos implantes
con dos abutments incluidos) por año póliza - Misma Arcada.
13. Remoción del implante (D6100).

• Solo puede ser realizada por un Implantólogo registrado con Dentegra.
• Solamente se cubren para la remoción de implantes dañados a consecuencia de un accidente ocurrido
• Dentegra® pagará en cualquier caso hasta el honorario máximo indicado. Si debido a la complicación
del caso es necesario realizar un tratamiento más complejo, la diferencia deberá ser pagada por el
asegurado.
DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN
Evaluación oral clínica (D0150) / evaluación periodontal completa (D0180)
1. La frecuencia de evaluaciones orales en un plan dental puede variar. Algunos planes no incluyen
evaluaciones orales. Por favor revisa si están incluidas en el plan dental del Paciente y su frecuencia.
2. El propósito de cualquier evaluación oral es observar y registrar información pertinente, pasada y
presente, necesaria para llegar a un diagnóstico y a un plan de tratamiento. Todas las evaluaciones
orales son consideradas como integrales y solo pueden ser realizadas por el odontólogo general y el
odontopediatra.
3. Las evaluaciones orales incluyen el llenado del odontograma y del periodontograma.
4. Estos Procedimientos deberán incluir consejos nutricionales para el control de enfermedades dentales
e instrucciones de higiene oral (técnica de cepillado, uso de hilo dental).
5. La evaluación periodontal sólo podrá ser realizada por especialistas autorizados en tratamientos de
Periodoncia.

6. En caso de que algún Paciente acuda a un especialista y éste no realice ningún Tratamiento por no
ser el Tratamiento de su especialidad necesario para el Paciente, Dentegra® pagará el Procedimiento
D9310 consulta servicio de diagnóstico provisto por un Dentista u otro médico profesional distinto
del Dentista o médico que requirió el Tratamiento (sólo especialistas). Por ejemplo, un Paciente acude
a un endodoncista y al valorarlo ve que el tratamiento necesario no compete a su especialidad, por lo
que no realiza ningún tratamiento.
Radiografías, incluyendo interpretación (D0210 al D0330)

La cantidad de radiografías cubiertas puede variar dependiendo del plan que tenga el Paciente. Por favor
verifica el plan del Paciente, los tratamientos incluidos y el número de radiografías cubiertas.
Para los tratamientos que requieren de radiografías (RXS) de acuerdo con el Documento de Honorarios
Máximos, solo recibimos radiografías digitales. Conserva las radiografías físicas en el expediente clínico de tu
Paciente; toma una fotografía digital sobre el negatoscopio encendido y envíala en forma electrónica.
Para tratamientos de operatoria dental (amalgamas y resinas) será necesario que envíes fotografías
preoperatorias (Fotos Pre) y postoperatorias (Fotos Post) de forma electrónica, indicando el número de
diente (nomenclatura FDI) que aparece en la imagen. El costo de las fotografías se considera incluido dentro
de los tratamientos.
1. Dentegra® pagará por radiografías tomadas únicamente con fines de diagnóstico. Las radiografías
adicionales a las de diagnóstico que se deban tomar como parte del tratamiento están incluidas en el
Honorario de cada tratamiento (son parte del Honorario Máximo).
2. El costo de cualquier combinación de radiografías con fines de diagnóstico (D0210 al D0330) realizadas
en un año, no podrá exceder al costo de una serie radiográfica. La serie radiográfica no está cubierta
en Pacientes con dentición temporal o mixta.
3. Dentegra® considera que una serie radiográfica intraoral completa (D0210) está compuesta por 14
radiografías periapicales y dos a cuatro radiografías de aleta de mordida.
4. Una radiografía panorámica tomada conjuntamente con una serie intraoral completa no es un beneficio
cubierto, por lo que Dentegra® solamente pagará el costo de la serie intraoral completa (una vez cada
cinco años).
5. Dentegra® solamente pagará cada año póliza un máximo de cuatro radiografías en doce meses. El
costo de cualquier combinación de radiografías con fines de diagnóstico (periapicales, aleta de mordida,
oclusal, placa panorámica) realizadas en un año, no podrá exceder al costo de una serie radiográfica.
6. Dentegra® solamente pagará cada año póliza una radiografía oclusal (D0240) con fines de diagnóstico.
7. Las radiografías de aleta de mordida (D0270) que se tomen después de una serie intraoral completa
(D0210) en menos de 12 meses, no se pagarán excepto cuando se presenten circunstancias especiales,
como una enfermedad periodontal activa o caries no controladas, demostrable.
8. Dentegra® solamente pagará una placa panorámica (D0330) cada cinco años póliza. Si no cuentas con
ortopantomógrafo, deberás remitir al Paciente a un gabinete radiológico.

9. En general, debes presentar radiografías únicamente para aquellos tratamientos marcados con un RXS
en los Honorarios Máximos Autorizados o en el Detalle de Cobertura, y debe apreciarse la necesidad
del tratamiento, de lo contrario, puedes complementar con fotografías. Si la necesidad de tratamiento
no se puede apreciar, el tratamiento NO podrá ser pagado.
10. Los honorarios por Procedimientos de radiografías incluyen la interpretación de la misma.
11. La radiografía panorámica no se considera útil para el diagnóstico de caries. Deberán usarse periapicales.
Si sospechas de caries interproximal, usa radiografías de aleta de mordida.
Profilaxis (limpiezas) y preventivo
Los siguientes tratamientos pueden no estar cubiertos o limitados a un número de veces al año, por favor
verifica el plan del Paciente a detalle:
1. Profilaxis en adultos (D1110) y en niños hasta 13 años de edad (D1120).

• Dentegra® define la profilaxis como la eliminación de sarro y pulido (remoción completa de cálculos,
depósitos suaves, placa dentobacteriana, manchas y el pulido de superficies de un diente). Este
tratamiento puede estar limitado a una o dos profilaxis en un año póliza (una vez en cualquier periodo
de seis meses). Algunos planes no incluyen profilaxis.
• La profilaxis puede ser realizada con instrumentos manuales, sónicos o ultrasónicos y tiene el mismo
Honorario Máximo
• Dentegra considera que la profilaxis, detartraje, la limpieza dental y la limpieza profunda son sinónimos.
• Dentegra® considera que el tratamiento de profilaxis está incluido en el tratamiento de mantenimiento
periodontal (4910), por lo que el mantenimiento periodontal cuenta como una profilaxis para efecto
del beneficio cubierto.
2. Aplicación tópica de flúor en niños hasta 13 años de edad (D1208).

• Antes de realizar este tratamiento, revisa el plan del asegurado. Puede no estar cubierto o estar limitado
a una o dos aplicaciones en un año póliza (una vez en cualquier periodo de seis meses).
3. Sellador- por diente (D1351)

• Revisa el plan del asegurado, ya que este tratamiento puede no estar cubierto.
• Este tratamiento está limitado a la aplicación de selladores en los primeros molares permanentes
hasta la edad de 10 años y en los segundos molares permanentes hasta la edad de 15 años. Cualquier
tratamiento fuera de estas limitaciones es responsabilidad financiera del Asegurado. El Dentista debe
informar al Asegurado antes de iniciar el tratamiento.
• Los selladores solo podrán ser aplicados en dientes permanentes sin caries y sin restauraciones.
• El pago de este tratamiento incluye reparaciones y reemplazos por tres años.

RESTAURATIVO BÁSICO
Definiciones
Anterior. Se refiere a los dientes incisivos y caninos.

Posterior. Se refiere a los premolares y molares.
Desgaste. Pérdida de estructura dentaria debida al funcionamiento natural de los dientes, atrición o a la
presencia de hábitos parafuncionales, bruxismo, etc.
Abrasión. Pérdida de estructura dentaria por agentes mecánicos.
Erosión. Pérdida de estructura dentaria por agentes químicos.
Abfracción. Pérdida de estructura dentaria, principalmente cervical, por sobrecargas oclusales.
Lesiones cariosas sin cavidad. Presencia de descalcificaciones y/o manchas en fosetas y fisuras por
caries incipientes, arrestadas, etc., que no han producido pérdida de la estructura dental clínicamente visible
y radiográficamente no se observan áreas radiolúcidas en esmalte y/o dentina. En la clasificación ICDAS-
ICCMS™ corresponden a los grados 1 y 2.
Restauración. Reemplazo de una porción faltante evidente clínica y radiológicamente de un diente dañado.
Amalgamas (D2140 al D2160), resinas anteriores (D2330 al D2335), resinas posteriores

(D2391 al D2394), restauración con resina fluida (D1352).
Los siguientes tratamientos pueden no estar cubiertos o limitados a un número de veces al año. Por favor,
verifica el plan del Paciente a detalle.
1. Se cubre la restauración de pérdida de estructura dental clínica o radiográficamente visible debido a la

caries. Las lesiones sin cavidad deben mantenerse en observación y realizar recomendaciones al Paciente
de especial limpieza en esa zona. No se pagará ningún tratamiento si no se aprecia pérdida de estructura
dental visible por caries, o desajuste o fractura de restauraciones previas en las fotografías o radiografías
recibidas con la reclamación.
2. Todas las restauraciones de amalgama o composite con base de resina se deben documentar con fotografías
y/o radiografías pretratamiento en las que se pueda apreciar claramente la pérdida de estructura dental
por caries y fotografías y/o radiografías postratamiento en las que se aprecie la restauración colocada.
Dentegra® sigue los lineamientos de la odontología basada en evidencias establecidos en ICDAS (Sistema
Internacional para la Detección y Evaluación de la Caries) y CAMBRA (Manejo de la Caries mediante la
evaluación de Riesgos). El anexo A. Protocolo ICDAS-ICCMS™, contiene los lineamientos para prevenir la
preparación de cavidades convencionales, que producen la pérdida temprana de estructura dental sana en
dientes con lesiones cariosas sin cavidad.
3. Se recomienda documentar el expediente clínico de cada asegurado con fotografías postratamiento de las
restauraciones de amalgama o composite con base de resina que le hayas realizado. Los dictaminadores
dentales de Dentegra® podrían solicitarlas en caso de considerarlo necesario.
4. Las restauraciones otorgadas debido a desgaste, abrasión, erosión, abfracción, o para propósitos cosméticos
no se cubren en los planes y son responsabilidad financiera del Paciente.
5. Las restauraciones tienen una garantía de tres años.
6. Por cada tratamiento, Dentegra® paga únicamente por superficie dental, independientemente del número
o combinación de obturaciones colocadas en dicha superficie.
7. Dentegra® considera que todos los cobros por restauración incluyen recubrimiento pulpar directo e
indirecto y cualquier material colocado en un diente como base (o definido para ser una base).

8. Dentegra® considera que la corrección oclusal es parte de la colocación de cualquier restauración que
involucra la superficie oclusal.
9. Para Dentegra® los selladores de fosetas y fisuras (D1351) se aplican en superficies de primeros molares
permanentes hasta los 10 años y de segundos molares permanentes hasta los 15 años, con el objetivo de
evitar la formación de caries. Tienen la limitación de una aplicación en tres años. Cualquier tratamiento
fuera de estas limitaciones es responsabilidad financiera del Asegurado. El Dentista debe informar al
Asegurado antes de iniciar el tratamiento.
10. Para Dentegra® la restauración con resina fluida (D1352) es el tratamiento para tratar lesiones cariosas sin
cavidad clínica evidente en dientes permanentes hasta los 16 años y tiene la limitación de una aplicación
en tres años. Consiste en la preparación con mínima invasión, usando una fresa de fisurotomía o redondas
de ¼ para abrir los surcos y fosetas y remover las áreas con descalcificación, manchas obscuras o tejido
dental reblandecido resultantes de la caries activa. La restauración se realiza con resina fluida mediante
técnica adhesiva. Esta restauración también es conocida como restauración preventiva con resina fluida.
Todos los Tratamientos fuera de estas políticas son responsabilidad financiera del Paciente. El Dentista
tratante deberá informar esto al Paciente antes de iniciar el tratamiento.
11. El costo para los tratamientos de amalgamas y resinas (D2140 al D2394), incluye todos los materiales o
técnicas asociadas con la colocación de la restauración, así como las radiografías y fotografías preoperatorias
y postoperatorias.
12. La restauración cervical en dientes anteriores o posteriores es considerada restauración de una superficie.
Sólo se pagará si hay presencia de caries.
13. Cuando hay restauraciones que involucran las superficies oclusales, proximales y/o axiales del mismo
diente, el pago está limitado a una restauración de múltiples superficies. No aplica el cobro adicional para
restauraciones no contiguas en las superficies bucal o lingual del mismo diente.
14. Dentegra® considera la preparación del tejido gingival para la colocación de una restauración incluida en
el honorario de la restauración.
15. Los tratamientos con restauraciones directas de resinas en dientes anteriores o en las superficies labiales
de los dientes posteriores están cubiertas en casos de cavidades producidas por caries.
16. Se cubrirán resinas en dientes posteriores (D2391, D2392) cuando no haya una obturación previa, y el
tamaño de la lesión no abarque más de una mitad de la superficie oclusal; en caso contrario, será pagada
con el Honorario Máximo de una restauración con amalgama y la diferencia entre el Honorario Máximo
de la resina y el Honorario Máximo de la amalgama deberá pagarla el Paciente (previo aviso del Dentista).
17. Las resinas en posteriores se deben documentar con fotografías y/o radiografías pretratamiento en las
que se pueda apreciar claramente la lesión cariosa y fotografías y/o radiografías postratamiento en las
que se vea la restauración colocada. Dentegra® considera que todos los cobros por restauración incluyen
recubrimiento pulpar directo e indirecto y cualquier material colocado en un diente como base (o definido
para ser una base).
18. Los códigos D2393 y D2394 no están cubiertos en los planes de Dentegra®. Se pagarán como amalgama
D2150 y D2160 respectivamente. En estos casos podrán colocarse composites, siempre y cuando el
Paciente esté de acuerdo en pagar la diferencia entre el Honorario Máximo de referencia del composite
y la amalgama equivalente.
19. La curación sedante D2940 está cubierta solamente para el Plan de Urgencias. Para otros planes que
cubren restauraciones, el honorario está incluido en la restauración final.
20. Las incrustaciones no están cubiertas, ya que no dan ninguna protección adicional a los dientes y tienen
las mismas indicaciones para la restauración dental con amalgama (Shillinburg HT. Fundamentals of Fixed
Prosthodontics. Ch. 6).
21. No se cubren amalgamas o resinas en dientes posteriores con tratamiento de endodoncia.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES
Extracción y remoción de restos coronales de dientes deciduos (D7111) Extracción,

diente o raíz expuesta (remoción con elevador y/o fórceps) (D7140)
a. Dentegra® considera que los costos por tratamientos de cirugía oral incluyen anestesia local, suturas,
todos los materiales necesarios para los tratamientos y visitas postoperatorias de rutina.
b. Todos los costos hospitalarios son responsabilidad del Paciente. No se cubre el costo de anestesia
general, ni de medicamentos. Solamente se cubre el Honorario Máximo Vigente, por lo que los costos
adicionales por los tratamientos realizados por el Dentista en el hospital son responsabilidad del
Paciente.
c. Dentegra® considera que cualquier cargo por una guía quirúrgica conjuntamente con la cirugía oral es
parte de, y se incluye en los honorarios de la cirugía.
d. Los únicos tratamientos que pueden realizarse por un Dentista General y un Odontopediatra son las
extracciones simples (D7111 y D7140), siempre y cuando no sea de un tercer molar.
e. Cualquier tipo de extracción quirúrgica solo puede realizarse por un Cirujano Maxilofacial o Cirujano
Bucal. Consulta los códigos en la sección Cirugía oral y maxilofacial.
f. Las extracciones de terceros molares solamente deben ser realizadas por un Cirujano Maxilofacial
o Cirujano Bucal, aunque estén totalmente erupcionados y parezcan extracciones simples en las
radiografías.
g. No se cubren extracciones por indicación ortodóntica a menos que el Paciente cuente con un Plan
con Ortodoncia.
h. En caso de que el diente que va a extraerse está cerca o se involucran zonas anatómicas del maxilar,
mandíbula o de dientes adyacentes, deberá explicarse al asegurado que hay mayor el riesgo de lesión
a tejidos importantes y/o de pérdida de dientes y que podrá requerir tratamientos adicionales para
resolverlos.
i. Si el asegurado presenta padecimientos locales o sistémicos (como sinusitis, problemas de coagulación,
diabetes no controlada), éstos deben ser atendidos por el médico del asegurado antes de proceder a
la extracción.
j. Si el asegurado está de acuerdo con los riesgos relacionados, debe firmar el consentimiento informado
que detalle los riesgos y que tenga fecha previa a la cirugía y firma del dentista tratante.
k. El dentista tratante es el responsable de la atención de cualquier complicación o resultado adverso.
l. Todos los tratamientos incluyen la atención de consultas de urgencia en horario normal o fuera de
horario normal y citas de control postoperatorio.
m. Se debe enviar el Consentimiento Informado junto con la reclamación de cualquier tratamiento de
extracciones, junto con las radiografías o fotografías preoperatoria y postoperatoria.
Incisión y drenaje de abscesos, tejido blando intraoral (D7510)

a. Por favor, indica el número de diente que presenta el absceso o sitio quirúrgico por cuadrante en la
reclamación.
b. Este tratamiento involucra una incisión y la colocación de un dispositivo de drenaje quirúrgico.
c. Bajo las políticas de Dentegra®, este tratamiento se considera incluido en los honorarios de endodoncias,
extracciones u otros servicios paliativos o definitivos realizados en el mismo día por el mismo Dentista
o consultorio dental.
d. Por favor presenta una breve descripción clínica.
e. No se cubre ningún tratamiento por Angina de Ludwig.

f. La incisión y de drenaje de abscesos extraorales o complejos solo pueden ser realizados por un
Cirujano Maxilofacial. Consulta los códigos en la sección Cirugía oral y maxilofacial.
Reimplantación y/o estabilización de diente avulsionado o desplazado por accidente

(D7270)
a. Para Dentegra®, la estabilización consiste en la ferulización o fijación del diente mediante materiales
que limitan su movimiento y que incluyen, pero no se limitan a, resinas, alambres, cintas de fibra de
vidrio o mallas de fijación.
b. El cobro de este tratamiento incluye todos los materiales necesarios para hacerlo.
c. Este tratamiento solo está cubierto por accidente. La ferulización periodontal está excluida y deberá
ser cubierta por el paciente.
Biopsias de tejido oral, duro (D7285) y blando (D7286)

a. Las biopsias solo pueden ser realizadas por un Cirujano Maxilofacial o un Periodoncista.
b. Dentegra® solamente pagará estos Procedimientos una vez cada 12 meses (dentro del año póliza).
c. Por favor, anexa una descripción narrativa completa y cualquier documentación disponible, incluyendo
una copia del reporte del laboratorio de patología.
d. Dentegra® considera que el costo de este Procedimiento está incluido en el costo de la resección de
tejido duro.
e. No se pagará un honorario por separado para estos Procedimientos si se realiza en la misma ubicación,
en la misma fecha y por el mismo Dentista / consultorio dental como otro Procedimiento quirúrgico,
como una apicectomía, escisión de tejido hiperplásico.
f. No están cubiertos los cargos por laboratorio para biopsias.
g. El procedimiento quirúrgico para retirar de un quiste en tejidos duros o blandos no está cubierto. Para
el pago como biopsia, debe enviarse el reporte del laboratorio de patología.
Raspado y alisado periodontal de raíz (D4341 y D4342)

a. Si el plan dental no tiene cobertura de periodoncia, el raspado y alisado periodontal de raíz puede
aparecer en la sección de procedimientos quirúrgicos menores. Si este es el caso, aplica únicamente en
pacientes mayores de 35 años con problemas periodontales evidentes (con bolsas periodontales de 4
mm o más). Deberá realizarse por un Periodoncista y se cubrirá un máximo de 2 (dos) cuadrantes por
año. Si se requiere tratamiento de los otros 2 cuadrantes, es responsabilidad financiera del asegurado.
b. Dentegra® solamente pagará este Procedimiento una vez en el mismo cuadrante cada dos años póliza.
c. Dentegra® considera que el cuadrante del tratamiento consiste en cuando menos cuatro dientes.
Cuando están involucrados menos de cuatro dientes, Dentegra® pagará el honorario del procedimiento
D4342.
d. Dentegra® define el raspado y alisado periodontal de raíz como un tratamiento periodontal no
quirúrgico definitivo que involucra el alisado, completo y adecuado, de la superficie radicular. En casos
tipo II, III, IV o V. Consulta los tipos de caso en la sección Periodoncia.
e. Este servicio no es una profilaxis.
f. La profilaxis (D1110) realizada en la misma cita o hasta 30 días después, se considera como parte de
los tratamientos D4341 y D4342.

ENDODONCIA
Endodoncia, incluye plan de tratamiento, procedimientos clínicos y cuidados de seguimiento
(D3220 al D3920)
a. Es recomendable la entrega del Consentimiento Informado para la reclamación de cualquier tratamiento
de endodoncia, incluidos retratamientos y cirugías periapicales. El Consentimiento Informado debe
contener que es necesaria la restauración definitiva del diente para mantener el éxito de la endodoncia.
El retratamiento de endodoncia en dientes que no tengan una restauración definitiva no está cubierto,
debido a que el paciente no siguió las indicaciones del endodoncista. Antes de cualquier tratamiento
endodóntico debe considerarse la salud periodontal y la posibilidad de colocar una restauración
adecuada.
b. Dentegra® solamente pagará este tratamiento una vez de por vida en el mismo diente.
c. Dentegra® considera que las radiografías tomadas y las restauraciones temporales como parte de la
terapia de conductos se incluyen en el cobro del tratamiento completo de endodoncia. La remoción de
restauraciones directas o indirectas o el acceso a través de éstas, la apertura hacia dentro del conducto,
el sellado de la apertura de acceso y las visitas postoperatorias de rutina están incluidas en el cobro del
tratamiento completo de endodoncia.
d. Los tratamientos de pulpotomía terapéutica (D3220) y Pulpectomía (D3230, D3240) solo están
cubiertos en dientes primarios e incluyen la obturación con material reabsorbible.
e. Las pulpotomías o pulpectomías realizadas en dientes permanentes se considera parte del tratamiento
de endodoncia (D3310 al D3330).
f. Un tratamiento incompleto de endodoncia no es un beneficio cubierto. En el campo de “fecha de
procedimiento” en el formato de reclamación, por favor indica la fecha en la que fue completado el
tratamiento de endodoncia. En caso de que el Paciente no concluya su tratamiento, comunícate y envía
un informe al Centro de Contacto, donde se te indicará cómo proceder.
g. Cuando se brinde el tratamiento de endodoncia conjuntamente con sobredentaduras (completa o
parcial), el pago será responsabilidad del Paciente.
h. Dentegra® pagará el tratamiento de endodoncia (D3310 al D3330) únicamente cuando éste sea
realizado con el uso de un material biológicamente aceptable, no absorbible (sin resorción), de núcleo
semisólido o sólido (ej. gutapercha).
i. Dentegra® considera que el honorario de un retratamiento de endodoncia realizado dentro de los 24
meses posteriores a la realización de la endodoncia por el mismo endodoncista está incluido en los
honorarios del tratamiento de endodoncia original.
j. El retratamiento de endodoncia (D3346 al D3348) incluye la remoción de postes, material de puntas
de plata y los Procedimientos necesarios para la preparación y la obturación del conducto. Esto incluye
el tratamiento de conductos completo. No se pagarán honorarios adicionales separados para estos
tratamientos y no deberán cobrarse al Paciente. Es necesario incluir una descripción narrativa completa
y cualquier documentación disponible. Es obligatorio enviar una predeterminación antes de realizar
este procedimiento.
k. Cirugía de apicectomía/perirradicular. Dentegra® define este servicio como la escisión de la porción
apical de la raíz de un diente previamente tratado con endodoncia para retirar tejido periapical enfermo.
Para el caso de raíces adicionales, por favor presenta un reporte o descripción narrativa completa y
cualquier documentación disponible.
l. Apicectomía (D3410 al D3426) y obturación retrógrada (D3430). Cuando se involucre a más de una
raíz adicional, por favor usa una línea por separado para cada raíz adicional, indicando el número de
diente y nombre de la raíz.

m. El recubrimiento pulpar, directo o indirecto (D3110 y D3120), está cubierto solamente para el Plan de
Urgencias. Para otros planes que cubren restauraciones, el honorario está incluido en la restauración
final.
n. No se cubrirán tratamientos de endodoncia (D3310, D3320, D3330) realizados debido a atrición,
abrasión, erosión o desgaste. Son considerados como servicios opcionales y serán responsabilidad
financiera de asegurado.
PERIODONCIA
Definiciones
Caso tipo I. Gingivitis; inflamación de las encías, caracterizada clínicamente por hiperplasia gingival, edema, retracción,
formación de bolsas gingivales, profundidad de surco menor a 4 mm y sin pérdida de hueso.
Caso tipo II. Periodontitis temprana; inflamación gingival progresiva en la cresta ósea alveolar y pérdida temprana
de hueso, resultando en formación moderada de surco gingival (4 a 6 mm).
Caso tipo III. Periodontitis moderada; estado avanzado con destrucción incrementada de las estructuras
periodontales asociada con surcos de moderados a profundos (5 a 8 mm), pérdida ósea de moderada a severa y
movilidad dental.
Caso tipo IV. Periodontitis avanzada; progresión de periodontitis con destrucción severa de las estructuras
periodontales con profundidad incrementada de surcos, usualmente mayores a 7 u 8 mm, con movilidad dental
incrementada.
Caso tipo V. Periodontitis refractaria; demostración continua de sitios numerosos de periodontitis donde la
pérdida de tejido de soporte progresa, incluso después de que se ha completado la terapia tradicional y que es
evidente el buen mantenimiento en casa.
Datos necesarios en el Periodontograma. (1) identificación de los cuadrantes y sitios involucrados; (2) un
mínimo de tres mediciones de surcos por diente involucrado; (3) indicación de recesión, implicación de bifurcación,
movilidad y defectos mucogingivales; (4) identificación de dientes faltantes.
Sitio. Los tratamientos periodontales severos están reportados por sitio (listados abajo):
1. Si dos dientes contiguos tienen áreas de recesión de tejido blando, cada área de recesión se
contará como un sitio individual.
2. Si dos dientes contiguos tienen defectos óseos adyacentes pero separados, cada defecto se
contará como un sitio individual.
3. Si dos dientes contiguos tienen un defecto óseo interproximal comunicante, esto debe ser
considerado como un solo sitio.
4. Todos los defectos óseos no comunicantes se consideran como sitios individuales.
5. 5. Todas las posiciones dentales edéntulas no contiguas se consideran como sitios individuales.
6. Dependiendo de las dimensiones del defecto, hasta dos posiciones dentales edéntulas contiguas
pueden ser consideradas como un sitio individual.
Lineamientos generales
1. Se requiere de la presentación del periodontograma, un diagnóstico del tipo del caso definitivo y un
plan de tratamiento. Es especialmente importante la documentación completa en el caso de servicios
periodontales. Por favor sigue los requisitos de documentación presentados en las siguientes páginas.
2. Los beneficios para servicios periodontales están disponibles únicamente al ser realizados en dientes
naturales para el tratamiento de una enfermedad periodontal, con excepción del Procedimiento de
Alargamiento de Corona (D4249). Cuando se reporten servicios periodontales conjuntamente con

implantes, aumento de crestas, sitios de extracción, preservación de alveolos, cirugía perirradicular, etc., el
Paciente es responsable del pago al Dentista tratante.
3. Muchos servicios periodontales tienen códigos de Procedimiento diferentes para reportar un tratamiento
que involucra a un cuadrante completo (cuatro o más dientes) o un cuadrante parcial (tres o menos
dientes). Por favor selecciona el código apropiado para asegurar un Procedimiento correcto.
4. Las políticas presentadas a continuación deben ser vistas como una guía. Cuando tengas un caso excepcional,
por favor envía una descripción narrativa completa y cualquier documentación que soporte el caso para
que podamos determinar los beneficios cubiertos por el plan dental.
5. Dentegra® considera que las técnicas especializadas, como láser o periscopía están incluidas en los
honorarios máximos de cualquier tratamiento periodontal, por lo que no se puede hacer un cobro
adicional al Paciente.
Periodoncia, servicios quirúrgicos, incluye cuidados postoperatorios usuales (D4210 al

D4910)
1. Gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211)

a. Dentegra® solamente pagará este tratamiento una vez en el mismo diente cada cinco años póliza.
b. Presenta un periodontograma con al menos una enfermedad periodontal de caso tipo II y, un diagnóstico
definitivo del tipo del caso y el plan de Tratamiento. Indica los dientes faltantes.
c. Estos tratamientos quirúrgicos son dirigidos a la corrección del tejido gingival alrededor del diente. La
gingivectomía es la escisión de la pared de tejido suave del surco gingival cuando el surco no está complicado
por la extensión en el hueso subyacente. La gingivoplastía es el tratamiento por el que las deformidades
gingivales (particularmente agrandamientos) son remodeladas y reducidas para crear una forma normal y
funcional.
d. Cuando se realizan Procedimientos mucogingivales y cirugías óseas en el mismo cuadrante y en el mismo
episodio de tratamiento, el código del tratamiento más inclusivo es el que se debe presentar a cobro.
e. Cualquier raspado y alisado periodontal de raíz realizado en el mismo cuadrante debe preceder a la
gingivectomía/gingivoplastía al menos por cuatro semanas. Cuando el intervalo entre los tratamientos sea
menor a cuatro semanas, el raspado y alisado periodontal de raíz se considera parte de la gingivectomía/
gingivoplastía.
f. Este tratamiento incluye tres meses de cuidados postoperatorios y cualquier reingreso quirúrgico o
Raspado y Alisado Periodontal de Raíz por tres años. Los casos excepcionales se revisarán mediante un
reporte.
g. Este tratamiento incluye cualquier frenilectomía y/o acuñado distal realizado en la misma área en la misma
fecha.
h. Cuando ambos dientes en cada lado de un espacio definido estén enfermos, Dentegra® lo contará como
diente. Un espacio definido será contado como un espacio independientemente del número de dientes
faltantes.
i. Dentegra® considera que una gingivectomía realizada en asociación con la preparación de una corona u
otra restauración está incluida en el costo de la restauración.
j. Dentegra® considera el D4210 de un cuadrante cuando existen por lo menos cuatro dientes enfermos.
Cuando haya menos de cuatro dientes involucrados, Dentegra® pagará con el honorario del D4211.
2. Colgajo gingival, incluyendo alisado radicular (D4240 y D4241)

b. Por favor, presenta periodontograma con al menos una enfermedad periodontal de caso tipo II y un
diagnóstico definitivo de tipo de caso y un plan de tratamiento. Indica los dientes faltantes en la reclamación.

c. Cuando ambos dientes en cada lado de un espacio definido estén enfermos, Dentegra® contará el espacio
definido. Un espacio definido será contado como un espacio independientemente del número de dientes
faltantes.
d. El Procedimiento de colgajo gingival facilita el acceso por medio de la resección y retracción de un colgajo de
tejido suave. Bajo las políticas de tratamiento de Dentegra®, cuando se realizan Procedimientos quirúrgicos
periodontales diferentes en cualquier periodo de cinco años en el mismo cuadrante, el honorario total
aprobado se basará en el costo del cuadrante completo para el Procedimiento más inclusivo.
e. Este Procedimiento incluye cualquier frenilectomía y/o acuñado distal realizado en la misma área en la
misma fecha.
f. Este tratamiento no sería realizado en la misma fecha que los Procedimientos de profilaxis y aplicación de
flúor, raspado y alisado periodontal de raíz o mantenimiento periodontal.
g. Este tratamiento incluye tres meses de cuidado postoperatorio y cualquier reingreso quirúrgico o Raspado
y Alisado Periodontal de Raíz por tres años.
h. Debido a que el reingreso quirúrgico está incluido por tres años, no se usaría generalmente precediendo
o a continuación de otros Procedimientos quirúrgicos periodontales en los mismos dientes.
i. Por definición, este tratamiento incluye Raspado y Alisado de Raíces y, por tanto, no precedería o seguiría
a un Raspado y Alisado Periodontal de raíz no quirúrgico.
3. Alargamiento de corona clínica, en tejido duro (D4249)

b. Este tratamiento es realizado para exponer estructura dental sana, facilitando los Procedimientos
restaurativos. Generalmente no se realiza en la presencia de una enfermedad periodontal.
c. Este tratamiento requiere la remoción de tejido duro (óseo) así como de tejido blando (gingival) y requiere
la alteración de la relación corona-raíz del diente.
d. El alargamiento de corona está permitido en los casos donde la preparación viola el espesor biológico del
aparato de unión periodontal. Por ejemplo, este tratamiento es apropiado donde, en la revisión radiográfica
o sondeo óseo, hay menos de 3 milímetros de estructura dental remanente entre la cresta alveolar y el
margen restaurativo.
e. El alargamiento de corona no está cubierto en los dientes con pérdida de estructura dental debido al
desgaste, atrición, abrasión o abfracción.
f. Dentegra® considera que la remoción exclusiva de tejido suave (gingival) es una gingivectomía (D4210 y
D4211) y, cuando es realizada en asociación con la preparación de una corona u otra restauración, está
incluida en el costo de la restauración.
g. El pago para este tratamiento es determinado por sitio con un máximo de dos sitios por cuadrante, y
no se pagarán por diente cuando se incluyan dientes adyacentes. Por favor indica el número de diente o
dientes y la superficie o superficies dentales en el formato de reclamación. El costo total por sitios en un
cuadrante no puede exceder la del cuadrante completo por cirugía ósea.
h. El alargamiento coronario para propósitos cosméticos o para corregir defectos congénitos o de desarrollo
no está cubierto. El pago al Dentista es responsabilidad del Paciente.
i. Al realizarse conjuntamente con otras cirugías periodontales óseas, Dentegra® considera el alargamiento
coronario incluido en el pago total por la cirugía más inclusiva.
j. Dentegra® considera que el tratamiento D4249 incluye cualquier acuñado distal realizado en la misma área
en la misma fecha.
k. Este tratamiento incluye tres meses de cuidado postoperatorio y cualquier reingreso quirúrgico por tres
años.
l. Cuando el tratamiento D4249 se realiza el mismo día que la preparación de una corona, no se le puede
cobrar un costo aparte al Paciente.

4. Cirugía ósea, incluyendo colgajo de entrada y cierre (D4260 y D4261)
b. Por favor presenta periodontograma con al menos una enfermedad periodontal de caso tipo III y un
diagnóstico definitivo del tipo de caso, y un plan de Tratamiento.
c. Bajo las políticas de tratamiento de Dentegra®, se considera que el pago por la cirugía ósea incluye el
contorneado óseo, cirugía de acuñado distal o proximal, frenilectomía, raspado y alisado periodontal de
raíz, injertos de tejido suave, gingivectomía y Procedimientos de colgajos. Si existe una combinación de
Procedimientos en un cuadrante (por ejemplo, Procedimiento de colgajos y gingivectomía en superficies
linguales), entonces aplica el tratamiento más inclusivo (Cirugía Ósea).
d. Este tratamiento D4260 incluye tres meses de cuidado postoperatorio y cualquier reingreso quirúrgico o
Raspado y Alisado Periodontal de Raíz por tres años.
e. El raspado y alisado periodontal de raíz realizado en el mismo cuadrante que la cirugía ósea debe preceder
a la cirugía al menos por cuatro semanas. Cuando el intervalo entre los tratamientos sea menor a cuatro
semanas, se considera que el raspado y alisado periodontal de raíz se incluyen en el costo de la cirugía.
f. Los Procedimientos involucrados en la adquisición de tejidos de injertos, duros o suaves, de sitios donantes
extraorales, no están cubiertos bajo los planes de Dentegra®. Cualquier cobro es responsabilidad financiera
del Paciente.
g. Cuando ambos dientes en cualquier lado de un espacio definido estén enfermos, Dentegra® contará el
espacio definido. Un espacio definido será contado como un espacio independientemente del número de
dientes faltantes.
5. Injerto de reemplazo de hueso (D4263 y D4264)

a. Dentegra® solamente pagará este tratamiento una vez en el mismo diente cada cinco años póliza. El costo
del material (hueso) será responsabilidad financiera del Asegurado.
b. Por favor presenta periodontograma con al menos una enfermedad periodontal de caso tipo III y un
diagnóstico definitivo del tipo de caso y plan de tratamiento.
c. El pago para este tratamiento es determinado por sitio, con un máximo de dos sitios por cuadrante
(primer sitio y un sitio adicional). El tratamiento de más sitios es responsabilidad financiera del Paciente.
El pago total por sitios en un cuadrante no puede exceder al honorario máximo permitido por la Cirugía
Ósea en un cuadrante.
d. Los beneficios están disponibles únicamente cuando se cobre por dientes naturales. Por favor indica la
ubicación por número de diente o dientes y superficie o superficies dentales en la reclamación.
e. Dentegra® considera que este tratamiento incluye tres meses de cuidado postoperatorio y cualquier
reingreso quirúrgico por tres años.
f. Dentegra® considera que la colocación de los injertos de reemplazo de hueso, cuando se realizan en
conjunto con extracciones (preservación de alveolo), cirugía perirradicular, implantes o aumento de crestas
se incluyen en los costos de estos tratamientos (en caso de que el Paciente cuente con esta cobertura en
su plan dental).
6. Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando (D4270)

a. Dentegra® solamente pagará este tratamiento una vez en el mismo diente cada tres años póliza.
b. Por favor presenta periodontograma.
c. El pago de este tratamiento es realizado por sitio con un máximo de dos sitios por cuadrante.
d. Dentegra® considera que este tratamiento incluye tres meses de cuidado postoperatorio y cualquier
e. Por favor indica el número de diente o dientes y la superficie o superficies dentales. Los beneficios están
cubiertos para sitios específicos que exhiban recesión o pérdida de sujeción.

f. Este tratamiento no está cubierto al realizarse para propósitos cosméticos. El pago de honorarios es
responsabilidad financiera del Paciente.
g. Este tratamiento incluye cualquier frenectomía y/o acuñado distal realizado en la misma área en la misma
fecha.
h. Los beneficios están disponibles únicamente cuando se cobre por dientes naturales.
7. Procedimiento de cuña distal o proximal, cuando no es realizada en conjunto con procedimientos quirúrgicos
en la misma área anatómica D4274)
a. Por favor presenta periodontograma.
b. Cuando este tratamiento se realice en conjunción con otro tratamiento periodontal quirúrgico, el pago de
Dentegra® estará basado en el honorario del tratamiento más inclusivo.
8. Aloinjerto de tejido blando (D4275)

b. Por favor presenta el periodontograma.
c. Por favor indica el número de diente o dientes y la superficie o superficies dentales en la reclamación.
Este tratamiento se paga cuando se realiza en dientes naturales. Cuando se realicen múltiples injertos
conectivos subepiteliales dentro de un solo cuadrante, el pago del tratamiento está limitado a dos dientes
por cuadrante.
d. Dentegra® considera que este tratamiento incluye tres meses de cuidado postoperatorio y cualquier
e. Los beneficios son otorgados para dientes específicos que exhiban recesión o pérdida de sujeción.
f. Este tratamiento no está cubierto al realizarse para propósitos cosméticos. El pago es responsabilidad
financiera del Paciente.
g. Este tratamiento incluye cualquier frenectomía y/o acuñado distal o guía quirúrgica realizada en la misma
área en la misma fecha.
9. Tejido conectivo combinado e injerto de pedículo doble, por diente (D4276)

Por favor lee los lineamientos para el tratamiento Aloinjerto de tejido blando (D4275).
10. Raspado y alisado periodontal de raíz (D4341 y D4342)

a. Dentegra® solamente pagará este Procedimiento una vez en el mismo cuadrante cada dos años póliza.
b. Si el plan tiene cobertura de Periodoncia están cubiertos hasta los cuatro cuadrantes cuando tengan
presentes problemas periodontales evidentes (con bolsas periodontales de 4 mm o más).
c. Dentegra® considera que el cuadrante del tratamiento consiste en cuando menos cuatro dientes. Cuando
están involucrados menos de cuatro dientes, Dentegra® pagará el honorario del Procedimiento D4342.
d. Dentegra® define el raspado y alisado periodontal de raíz como un tratamiento periodontal no quirúrgico
definitivo que involucra el alisado, completo y adecuado, de la superficie radicular. En casos tipo II, III, IV
o V. Hasta cuatro cuadrantes separados durante la fase activa son generalmente pagaderos a partir de la
presentación de la documentación. Este servicio no es una profilaxis y raspado. Ve el tratamiento Profilaxis
(D1110).
e. Bajo las políticas de Dentegra®, el alisado radicular periodontal generalmente no es apropiado en la misma
fecha que los tratamientos de Profilaxis, gingivectomía o gingivoplastía, Procedimiento de colgajo gingival,
cirugía ósea o mantenimiento periodontal.
f. Bajo las políticas de Dentegra®, el alisado periodontal de raíz (D4341 y D4342) generalmente no es
adecuado en la misma área por al menos 24 meses después de la terminación de la fase del tratamiento
activo. Se espera que la fase de tratamiento activo sea completada dentro de los tres meses siguientes de

comenzar el tratamiento. Para cualquier alisado periodontal de raíz de seguimiento, ve el Procedimiento
Mantenimiento Periodontal (D4910).
g. Los Procedimientos quirúrgicos periodontales (con la excepción del D4249) incluyen cualquier raspado y
alisado periodontal de raíz por tres años. Para cualquier seguimiento de alisado de raíz, ve el Procedimiento
Mantenimiento Periodontal (D4910).
h. Este servicio puede preceder a los servicios quirúrgicos de Gingivectomía (D4210 y D4211) o Cirugía
Ósea (D4260 y D4261) después de un tiempo suficiente (no menos de cuatro semanas) transcurrido para
evaluar la respuesta del tejido. Por definición, este tratamiento no quirúrgico no precederá o seguirá a un
Procedimiento de colgajo gingival (D4240 y D4241).
11. Debridación completa de boca para permitir la evaluación y el diagnóstico periodontal completo (D4355).
a. Dentegra® solamente pagará este Procedimiento una vez en la vida.
b. La ADA define la debridación como: El retiro de la placa y cálculo que interfiere con la posibilidad de realizar
una evaluación oral adecuada. Este Procedimiento preliminar no excluye la necesidad de Procedimientos
adicionales.
c. Dentegra® considera que, al ser un Procedimiento para permitir el diagnóstico, no puede hacerse el
diagnóstico periodontal, ni otros Procedimientos en la misma cita.
d. Dentegra® considera que este Procedimiento es el equivalente a profilaxis en adultos (D1110) y Dentegra®
solamente paga por uno o dos Procedimientos de profilaxis cada año póliza cuando la profilaxis está
cubierta.
12. Tratamientos para el mantenimiento periodontal, siguiendo una terapia activa (D4910)
a. Dentegra® solamente pagará este tratamiento dos veces en 12 meses el primer año del raspado y alisado
periodontal de raíz y/o de la cirugía periodontal.
b. El mantenimiento periodontal puede ser usado en aquellos casos en que un Paciente tenga un tratamiento
periodontal activo terminado, y debe comenzar después de tres meses de la cirugía. El Procedimiento
incluye profilaxis y cualquier raspado y alisado periodontal de raíz y/o pulido según sea necesario.
c. Dentegra® considera que, las visitas y el tratamiento postoperatorio durante los tres meses siguientes al
raspado y alisado periodontal de raíz y a los servicios periodontales quirúrgicos (excepto Aloinjerto de
tejido blando D4275 y Alargamiento de corona clínica, en tejido duro D4249) están incluidos en el pago
del raspado y alisado periodontal de raíz o el Procedimiento quirúrgico.
d. Después del periodo postoperatorio inicial de tres meses, el mantenimiento periodontal, por sí solo o en
combinación con otros Procedimientos de profilaxis, está sujeto a las mismas limitaciones del contrato
que todos los tratamientos de profilaxis, generalmente dos en un año póliza. Los tratamientos adicionales
son responsabilidad del Paciente.
CORONAS
Definiciones
Incrustación o Inlay. Restauración intracoronaria, hecha fuera de la boca, que no restaura ninguna cúspide
dental.
Onlay. Restauración intracoronaria, hecha fuera de la boca, que restaura la porción faltante de un diente y
cubre las cúspides y la superficie oclusal adyacente. Para Dentegra, cualquier restauración indirecta que cubre
totalmente las cúspides se considera Onlay (incluyendo los llamados “overlays y tabletops”).

Corona total. Restauración extracoronaria, hecha fuera de la boca, que restaura los dientes con pérdida de
50% o más de estructura dentaria, cubriendo por completo la corona clínica o anatómica.
Endoposte. Restauración intrarradicular que soporta un núcleo coronario para reponer las paredes de
dientes con menos de 50% de estructura remanente y dar retención a una corona total.
Reconstrucción de diente con endodoncia. Restitución de la porción coronaria con un material de
aplicación directa en un diente con pérdida de 50% de estructura después de un tratamiento de endodoncia,
pero no requiere de un poste endodóntico para la fijación de una corona total.
1. Reconstrucción de diente con endodoncia. (D2950)

a. Este tratamiento es autorizado cuando se requiere restituir la porción coronaria para la preparación
correcta para corona completa en un diente con pérdida extensa de estructura después de un tratamiento
de endodoncia, pero no requiere la colocación de un poste endodóntico de laboratorio (D2952) o
prefabricado (D2954).
b. Este tratamiento no se paga en combinación con un poste endodóntico de laboratorio (D2952) o
prefabricado (D2954).
c. Dentegra solamente pagará este tratamiento una vez cada 5 (cinco) años póliza.
d. El reporte del tratamiento terminado se realiza con una radiografía postoperatoria con o sin la corona
final.
e. Dentegra considera que cualquier material como: pines, adhesivos, cementos, amalgamas composites, etc.
forman parte del tratamiento.
f. Dentegra considera que una reconstrucción de diente con endodoncia está indicada cuando se tienen las
siguientes condiciones:
• La restauración final será una corona completa.
• El diente ha sido tratado endodónticamente.
• Hay pérdida del 50% o más de estructura dentaria.
• La cámara pulpar brinda suficiente retención para evitar el desprendimiento de la reconstrucción.
• Existen al menos 3mm de dentina sana por arriba de la línea de terminación de la preparación
para corona completa.
2. Onlays (D2542, D2543 y D2544), coronas individuales (D2751-D2931), y endopostes (D2952 y D2954).
a. Es recomendable la entrega del Consentimiento Informado para la reclamación de onlays, coronas y
endopostes. Antes de restaurar dientes debilitados o con fracturas coronarias debe considerarse el riesgo
de la presencia de fracturas verticales que pueden llevar al fracaso del tratamiento.
b. Los onlays (D2542, D2543 y D2544) se pagarán una vez cada cinco años póliza.
c. Dentegra® considera que los onlays cubren las cúspides. Por favor, indica la superficie que fue restaurada.
Las restauraciones que se extienden solo a las vertientes oclusales de las cúspides no se consideran
onlays, ya que no quedan cubiertas en sus vertientes proximales, linguales o bucales. Envía Radiografía
preoperatoria para autorizar la predeterminación. El reporte de tratamientos terminados de onlays se
realiza con radiografía de aleta de mordida para verificar ajuste marginal y fotografía postoperatoria para
verificar la calidad final.
d. Dentegra® no cubre onlays de composite con base de resina, porcelana u otro material diferente al metal
tipo III.
e. Las restauraciones con inlays no están cubiertas. Dentegra® pagará solamente por el honorario de una
amalgama y el Paciente será responsable del resto del honorario. Esto debe ser informado al Paciente
antes de comenzar un tratamiento.
f. Las coronas y los endopostes están cubiertos en los planes de Dentegra® una vez en un periodo de cinco
años, por lo que Dentegra® solamente pagará estos tratamientos una vez cada cinco años póliza.

g. Dentegra® considera que para colocar una corona debe haber una pérdida de estructura dentaria de 50%
o más a causa de caries extensa, restauraciones grandes con caries recurrente, tratamiento endodóntico
previo, fractura de cúspides o del borde incisal.
h. Dentegra® considera que los costos de laboratorio, radiografías tomadas, preparación dental, recubrimientos
pulpares, restauraciones temporales, márgenes de porcelana, bases de cemento, reconstrucciones con
cemento, amalgama, composite, etc., impresiones, anestesia local y otros materiales relacionados, de acuerdo
con los estándares comúnmente aceptados de la práctica dental, son componentes de los tratamientos y
están incluidos en el costo total por la restauración completa.
i. Dentegra® considera que la corrección oclusal es parte de la colocación de restauraciones que involucran
superficies oclusales.
j. Dentegra® considera que la preparación del tejido gingival para colocar un Onlay, corona, reconstrucción
o endoposte está incluida en el costo total por la restauración completa.
k. En los casos que los dientes puedan ser restaurados mediante los tratamientos cubiertos de amalgamas
o composite, cualquier restauración con incrustación (Inlay), Onlay, corona parcial o corona completa es
considerada opcional, lo que implica que Dentegra® solamente pagará por el costo de una amalgama o
resina (según sea el caso), y el resto del costo es responsabilidad financiera del Paciente. Las restauraciones
realizadas debido a atrición, abrasión, abfracción, erosión, desgaste o para propósitos cosméticos son
consideradas servicios opcionales y son responsabilidad financiera del Paciente.
l. Las coronas individuales de porcelana fundida sobre metal no precioso se registran con el código D2751.
En caso de ser pilares para un puente fijo se registran con el código D6751.
m. Las coronas de porcelana fundida sobre metal en dientes anteriores no están cubiertas para niños menores
de 12 años de edad y Dentegra® solamente pagará por una corona prefabricada.
n. El reporte de tratamientos terminados de coronas y onlays se realiza con radiografías de aleta de mordida
para verificar ajuste marginal y fotografías postoperatorias para verificar la calidad final.
o. En el campo de “fecha de procedimiento” del Formato de Reclamación, por favor indica la fecha de
colocación de la corona; los beneficios de los Asegurados aplican únicamente a los servicios terminados.
Por lo tanto, por favor notifica al área de Siniestros y Aclaraciones si descubres que Dentegra® ha pagado
por un servicio que no ha sido terminado por alguna razón. Se considera la fecha de terminación en
coronas y onlays el día de la cementación, sin importar el tipo de cemento utilizado.
p. Las coronas prefabricadas (D2930 y D2931) se pagarán una vez cada dos años póliza. En dientes permanentes
están cubiertas hasta los 16 años.
q. El reemplazo de una corona prefabricada de acero inoxidable en un diente primario por el mismo Dentista
consultorio dental dentro de los 24 meses de la colocación inicial será considerado parte del tratamiento
y está incluido en el costo de la corona inicial.
r. Dentegra® considera que el poste y muñón fabricado en laboratorio (D2952) o el poste prefabricado y
muñón para retener la corona (D2954) se pagan solamente en dientes tratados con endodoncia y están
cubiertos sólo cuando la estructura del diente restante es insuficiente (menos del 50% de estructura
dental remanente) para soportar la colocación de una corona. El honorario incluye el poste y cualquier
material o estructura de aumento de la base. Para el poste prefabricado, Dentegra® considera que este
código (D2954) aplica a productos comerciales o cualquier poste realizado de cualquier material o forma.
Estos tratamientos deben documentarse con la radiografía de la endodoncia terminada y la radiografía del
poste cementado.
s. Dentegra® no pagará las coronas, reconstrucciones ni endopostes cuando los dientes posteriores pueden
ser restaurados con onlays y los dientes anteriores están intactos o con una restauración conservadora y
la apertura del acceso endodóntico es la única pérdida de estructura dentaria.
t. Cuando el tratamiento de alargamiento de corona (D4249) o gingivectomía/gingivoplastía (D4210/4211)
se realiza el mismo día que la preparación del onlay o la corona, no se puede cobrar un honorario separado
por tales tratamientos, ni podrán ser cobrados al Paciente.

u. Dentegra® considera que el honorario de onlays, endopostes y coronas incluye cualquier recementación
o reparación de la corona dentro de los siguientes seis meses después de la colocación. Después de
seis meses se puede cobrar por una recementación si este beneficio está incluido en el plan dental del
Paciente, y si no tendrá que pagarlo el Paciente a precio preferencial.
PROSTODONCIA
1. Prótesis dentales fijas: pónticos (D6241) y coronas retenedores de puentes (D6751)
a. Es recomendable la entrega del Consentimiento Informado para la reclamación de prótesis dentales
fijas. Antes de restaurar dientes debilitados o con fracturas coronarias debe considerarse el riesgo de la
presencia de fracturas verticales que pueden llevar al fracaso del tratamiento.
b. Utiliza el código D6751 para el cobro de las coronas de porcelana fundida sobre metal de los dientes, que
son pilares del puente fijo.
c. Utiliza el código D6241 para el cobro de los pónticos de porcelana fundida sobre metal del puente fijo,
que reemplazan los dientes faltantes.
d. Dentegra® solamente pagará por puentes fijos una vez cada cinco años, excepto cuando Dentegra®
determine que existe una pérdida extensa de los dientes restantes o cambios en tejidos de soporte, por
lo que el puente fijo existente no puede considerarse satisfactorio.
e. Dentegra® considera que los costos de laboratorio, preparación dental, restauraciones temporales, bases
de cemento, reconstrucciones con cemento, amalgama, composite, etc., impresiones y anestesia local son
componentes de este tratamiento y están incluidos en los honorarios por el dispositivo de prótesis dental
completo. Dentegra® considera que la preparación del tejido gingival para colocar un puente fijo está
incluida en el costo total para el puente fijo.
f. Dentegra® considera que la corrección oclusal es parte de la colocación de restauraciones que involucran
superficies oclusales.
g. Cuando un puente fijo y una dentadura parcial removible son colocados en el mismo arco dentro
del mismo episodio de tratamiento, el puente fijo es considerado como opcional y Dentegra® pagará
únicamente por el costo de la dentadura parcial removible. El costo del tratamiento considerado opcional
es responsabilidad financiera del Paciente. Cuando sea aplicable, Dentegra® puede deducir dicho pago de
cualquier pago ya realizado para el puente fijo.
h. Los puentes fijos no están cubiertos para pacientes menores de 16 años de edad por lo que el costo es
responsabilidad del Paciente.
i. Los procedimientos y dispositivos para corregir malformaciones congénitas o de desarrollo no
están cubiertos. El reemplazo de dientes permanentes faltantes congénitamente no está cubierto,
independientemente de la duración de tiempo que el diente temporal sea retenido.
j. Los implantes sólo están cubiertos en algunos planes. Dentegra® puede realizar una concesión para el
dispositivo colocado sobre el abutment del implante (corona, puente, dentadura parcial o completa)
pagando únicamente el honorario máximo por el dispositivo y el resto del costo será responsabilidad
financiera del Asegurado. Dichos pagos se harán al momento en que se entrega el dispositivo protésico. Si
se realiza una concesión de este tipo no será hecho ningún pago por ningún reemplazo hasta que hayan
pasado ocho años.
k. Los puentes que usan coronas parciales (ej. corona tres cuartos) como retenedores no están cubiertos.
Cuando se realicen, el Paciente será responsable por el costo total.
l. No se cubre el reemplazo de prótesis dentales que están funcionando satisfactoriamente.

m. En el área de “fecha de procedimiento” de la reclamación, por favor indica la fecha de colocación del
puente fijo.
n. Tratamientos en fases múltiples deben ser reportados y serán pagados al estar terminados. La fecha de
terminación para puentes fijos, coronas y onlays es la fecha cuando se cementen, sin importar el tipo de
cemento utilizado.
o. El reporte de tratamientos terminados de prótesis fija se realiza con radiografías de aleta de mordida para
verificar ajuste de las coronas y fotografías postoperatorias para verificar la calidad final.
p. Se considera que los puentes provisionales o temporales son parte del tratamiento, y su costo está
incluido en el honorario máximo del Procedimiento prostético realizado y terminado.
q. Dentegra solo cubre coronas metálicas o metal-porcelana, cualquier otro material utilizado es
responsabilidad financiera del asegurado.
2. Prótesis dentales removibles: dentaduras completas (D5110 y D5120), dentaduras parciales (D5211 y
D5212) y rebase en dentadura (D5710 y D5711)
a. Dentegra® solamente pagará por dentaduras completas o parciales una vez en el mismo arco cada cinco
años póliza, excepto cuando Dentegra® determine que existe una pérdida extensa de los dientes restantes
o cambios en tejidos de soporte, por lo que el dispositivo existente no puede considerarse satisfactorio.
b. Las dentaduras parciales removibles no están cubiertas para Pacientes menores de 16 años de edad, por
lo que el costo es responsabilidad del Paciente.
c. Bajo las políticas de proceso de Dentegra®, los tratamientos relacionados con dentaduras totales,
dentaduras parciales y rebases incluyen ajustes hasta por seis meses posteriores a la colocación. Los
rebases para dentaduras completas y parciales están incluidos en el costo total, por seis meses después de
la inserción y se pagarán cada tres años póliza.
d. El monto autorizado por Dentegra® para la reparación de dentaduras completas o parciales no podrá
exceder 50% del monto para una dentadura completa o parcial nueva. Cualquier cantidad adicional no
podrá ser cobrada al Paciente.
e. Dentegra® considera que las impresiones, toma de registros y dimensión vertical, pruebas de dientes y
otras citas para la colocación de prótesis dentales removibles están incluidas en el costo total.
f. En el campo “fecha de servicio” de la reclamación, por favor indica la fecha de colocación. Por favor notifica
al área de Aclaraciones y Siniestros de Dentegra® si descubres que Dentegra® ha pagado por un servicio
de prótesis dental que no ha sido colocado definitivamente por alguna razón.
g. Dentegra® cubre dientes faltantes con dentaduras parciales o completas usando tratamientos estándar. El
tratamiento que involucra técnicas especializadas es considerado opcional y el paciente es responsable por
la cuota adicional. Esto incluye, pero no está limitado a lo siguiente: personalización o caracterización, uso
de metales preciosos, aditamentos de precisión, sobredentaduras y revestimientos.
h. Dentegra® define una dentadura estándar como un dispositivo protésico removible, realizado para
reemplazar dientes permanentes naturales faltantes, que está construida usando tratamientos y materiales
aceptados y convencionales.
i. No se cubren los beneficios para el reemplazo de dentaduras completas o dentaduras parciales removibles
satisfactorias.
j. Dentegra® considera el ajuste oclusal como parte de la colocación de una prótesis removible.
k. Cuando una dentadura parcial removible y un puente fijo son colocados en el mismo arco, dentro del
mismo episodio de tratamiento, el puente fijo es considerado opcional y el pago de Dentegra® está basado
en el costo de la dentadura parcial removible. Cuando sea aplicable, Dentegra® puede deducir del pago,
cualquier pago hecho para el puente fijo.

l. Los implantes están cubiertos solamente en algunos planes. Dentegra® puede realizar una concesión
para el costo del dispositivo colocado actualmente en el implante (corona, puente, dentadura parcial o
completa) pagando únicamente el monto del dispositivo (corona, puente, dentadura parcial o completa)
y el resto del costo será responsabilidad financiera del Asegurado. Dichos pagos se harán al momento en
que se entrega el dispositivo protésico. Si se realiza una concesión de este tipo, no será hecho ningún pago
por ningún reemplazo hasta que hayan pasado cinco años.
m. Los tratamientos y dispositivos para corregir malformaciones congénitas o de desarrollo no están cubiertos.
El reemplazo de dientes permanentes faltantes congénitamente no está cubierto, independientemente de
la duración de tiempo en que sea retenido el diente temporal.
n. Procedimientos en fases múltiples deben ser reportados y serán pagados al estar terminados. La fecha
de terminación es la fecha de inserción de la dentadura parcial removible. La fecha de terminación para
dentaduras inmediatas es la fecha en la que los dientes restantes son removidos y la dentadura es insertada.
o. No se cubren los duplicados de dentaduras, ni como repuestos ni como reemplazos. Estos costos serán
p. El reporte de tratamientos terminados de prótesis removibles parciales y totales se realiza con fotografías
preoperatorias y postoperatorias.
3. Reparaciones de dentaduras parciales (D5630, D5640, D5650 y D5660)

En la reparación o reemplazo de ganchos o de dientes rotos, al añadir un diente o un gancho dentadura parcial
ya existente, por favor indica el arco en el área para “número de diente” con una abreviatura (AS = Arco
Superior, AI = Arco Inferior). Se requieren fotografías pre y postoperatorias para el cobro.
4. Rebase de dentaduras (D5710 y D5711)

a. El honorario incluye el costo del material de rebase y cualquier ajuste en los seis meses posteriores a la
colocación. Se requieren fotografías pre y postoperatorias para el cobro.
b. No se cubren los duplicados de dentaduras, ni como repuestos ni como reemplazos. Estos costos serán
c. Dentegra® permite un rebase por arco cada 24 meses. El Paciente es responsable de cualquier costo
adicional.
CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL - REMOCIÓN DE TERCEROS

MOLARES Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS COMPLEJOS)
1. Dentegra® considera que los costos por tratamientos de cirugía oral incluyen anestesia local, suturas,
todos los materiales necesarios para los tratamientos y visitas postoperatorias de rutina.
2. Todos los costos hospitalarios son responsabilidad del Paciente. No se cubre el costo de anestesia general
ni de medicamentos. Solamente se cubre el Honorario Máximo Vigente, por lo que los costos adicionales
por los tratamientos realizados por el Dentista en el hospital son responsabilidad del Paciente.
3. Dentegra® considera que cualquier cargo por una guía quirúrgica conjuntamente con la cirugía oral es
parte de, y se incluye en los honorarios de la cirugía.
4. Cuando se realizan extracciones quirúrgicas, se considera que éstas incluyen cualquier alveoloplastía.
5. En las políticas de tratamiento de Dentegra®, la clasificación de impactados está basada en la posición
anatómica del diente en vez de en la técnica quirúrgica empleada en la remoción.
6. Se considera que la remoción de dientes impactados incluye la escisión de tejido suave inflamado o quístico.
7. No se cubre ningún tratamiento por Angina de Ludwig.

8. No se cubren extracciones por indicación ortodóntica a menos que el Paciente cuente con un Plan con
Ortodoncia.
9. Todos los tratamientos incluyen la atención de consultas de urgencia en horario normal o fuera de horario
normal y citas de control postoperatorio.
10. En los tratamientos que requieren indicar el cuadrante o arco atendido, puede usar en el Formato de
Reclamación las abreviaturas siguientes:
Cuadrante* Arco
11 (CSD): Cuadrante Superior Derecho AS: Arco Superior
21 (CSI): Cuadrante Superior Izquierdo AI: Arco Inferior
31 (CII): Cuadrante Inferior Izquierdo
41 (CID): Cuadrante Inferior Derecho
* Usa el número FDI del Incisivo Central de cada cuadrante como referencia.
Extracción, diente o raíz expuesta (remoción con elevador y/o fórceps) de terceros
molares (D7140I)
• Las extracciones de terceros molares totalmente erupcionados deben ser realizadas por un Cirujano
Maxilofacial, Cirujano Bucal afiliado, aunque parezcan extracciones simples en las radiografías.
• Se debe enviar el Consentimiento Informado junto con la reclamación de cualquier tratamiento de
extracciones.
Extracciones quirúrgicas (D7210 al D7250)

Dentegra® considera que los tratamientos alveoloplastía (D7310 y D7311) en conjunto con extracción están
incluidos en el costo de las extracciones quirúrgicas.
Lineamientos Generales para Extracciones quirúrgicas
1. Dentegra autorizará las extracciones de terceros molares de acuerdo con las guías de práctica clínica e
información científica.
2. Está indicada la extracción de los terceros molares en las situaciones siguientes:

• Presencia de caries no restaurable en el tercer molar.
• Fractura dentaria del tercer molar.
• Pericoronitis repetida o infección de tejidos relacionada con el tercer molar.
• Patología periodontal que genera bolsas de 4mm o más entre el segundo y tercer molar.
• Presencia de zonas radiolúcidas que involucran al tercer molar.
• Impactación del tercer molar que favorezca la formación de caries en el segundo molar o de defectos
óseos que puedan llevar a la pérdida del segundo molar.
• Impactación del tercer molar parcialmente erupcionado que impide su erupción completa.
• Sobreerupción del tercer molar, con o sin antagonista, que interfiere con la función bucal y masticatoria.
• Terceros molares cubiertos por tejido blando que interfieran con la colocación de una prótesis removible.
3. De acuerdo con las guías de práctica clínica e información científica, no está indicada la extracción de los
terceros molares en las situaciones siguientes:
• Erupción completa del tercer molar sano con espacio suficiente y adecuada función masticatoria. No
presenta bolsas o enfermedad periodontal, ni cavidades por caries no restaurables, ni patologías que se
observen clínica o radiográficamente.

• El tercer molar puede ser expuesto mediante la escisión de encía pericoronal (D7971) y tiene un pronóstico
favorable.
• Extracción profiláctica de los terceros molares erupcionados sanos o incluidos/impactados con cobertura
parcial o total de hueso sin patologías asociadas, que tendrán aparentemente erupción adecuada y suficiente
espacio en el arco
• No hay presencia de infección u otra patología en los terceros molares cubiertos por tejido blando o
cubiertos parcial/total por hueso.
• El riesgo de lesionar las áreas anatómicas cercanas o molares adyacentes al tercer molar es mayor
que el beneficio de la extracción. (Nota: Si el asegurado está de acuerdo con los riesgos
relacionados, debe firmar el consentimiento informado que detalle el riesgo y que
tenga fecha previa a la cirugía y firma del dentista tratante).
4. En caso de que la posición del tercer molar se encuentre cerca o involucre zonas anatómicas de los
maxilares, mandibulares o de molares adyacentes, deberá explicarse al asegurado que es mayor el riesgo
de lesión a tejidos importantes y de pérdida de dientes y que podrá requerir tratamientos adicionales para
resolverlos.
5. Si el asegurado presenta padecimientos locales o sistémicos (como sinusitis, problemas de coagulación,

diabetes no controlada), éstos deben ser atendidos por el médico del asegurado antes de proceder a la
extracción.
6. Si a pesar de los riesgos, el asegurado decide continuar con la extracción de los terceros
molares, el cirujano lo debe anotar explícitamente en el consentimiento informado.
7. El cirujano tratante es el responsable de la atención de cualquier complicación o resultado adverso.
8. Se permiten máximo dos extracciones de terceros molares por sesión, a menos que el Asegurado solicite
o esté de acuerdo con más extracciones en la misma sesión.
9. No se permite la extracción de los terceros molares inferiores de ambos lados en la misma sesión, a menos
que el asegurado esté de acuerdo o solicite las extracciones en la misma sesión.
10. Si el asegurado solicita o está de acuerdo, puedes hacer las extracciones de los terceros
molares inferiores o las cuatro extracciones en una sola sesión. Debe quedar registrado
en el consentimiento informado firmado que se hacen en acuerdo con el asegurado.
También puede anotarse en la sección de Observaciones del Formato de Reclamación. Si
no se recibe el consentimiento informado firmado, fechado y que contenga este detalle,
no se pagarán las cuatro extracciones.
1. Remoción quirúrgica de diente expuesto que requiere la elevación del colgajo del mucoperiostio y remoción
ósea y/o sección del diente (D7210)
a. Debe enviarse el Consentimiento Informado junto con la reclamación de cualquier tratamiento de
extracciones.
b. Dentegra® solamente pagará este tratamiento una vez en la vida en el mismo diente.
c. Dentegra® considera que este tratamiento incluye realizar un colgajo de tejido suave y la remoción de
hueso y/o el seccionamiento del diente.

2. Remoción de diente impactado – tejido blando (D7220), parcialmente cubierto por hueso (D7230) y
completamente cubierto por hueso (D7240)
extracciones de terceros molares.
b. En las políticas de tratamiento de Dentegra®, la clasificación de dientes impactados está basada en la
posición anatómica del diente en vez de en la técnica quirúrgica empleada en la remoción.
c. Dentegra® considera que estos servicios incluyen la escisión de tejido quístico menor asociado o tejido
suave inflamado.
3. Remoción quirúrgica de residuos de raíces de dientes, procedimiento por corte (D7250)

extracciones.
b. Dentegra® solamente pagará este tratamiento una vez en la vida en el mismo diente.
c. Por favor, presenta una radiografía indicando la cobertura completa de raíz por hueso. Presenta una foto
de la zona quirúrgica posterior a la remoción o de la raíz removida.
Otros tratamientos quirurgicos:
Cierre de fistula oroantral (D7260) y cierre primario de seno perforado (D7261)

Por favor incluye una descripción narrativa completa y cualquier documentación disponible para auxiliar al
Dictaminador Dental de Dentegra®.
Biopsias de tejido oral, duro y blando (D7285 y D7286)

a. Dentegra® solamente pagará estos Procedimientos una vez cada 12 meses (dentro del año póliza).
b. Por favor, anexa una descripción narrativa completa y cualquier documentación disponible, incluyendo una
copia del reporte del laboratorio de patología.
c. Dentegra® considera que el costo de este Procedimiento está incluido en el costo de la resección de
tejido duro.
d. No se pagará un honorario por separado para estos Procedimientos si se realiza en la misma ubicación, en
la misma fecha y por el mismo Dentista / consultorio dental como otro Procedimiento quirúrgico, como
una apicectomía.
e. Los cargos por laboratorio no están incluidos en sus honorarios para una biopsia.Alveoloplastía, preparación
quirúrgica de proceso para dentaduras, son responsabilidad financiera del asegurado.
f. El procedimiento quirúrgico para retirar de un quiste en tejidos duros o blandos no está cubierto. Para el
pago como biopsia, debe enviarse el reporte del laboratorio de patología.
Alveoloplastía en conjunto con extracción (D7310 -cuatro o más dientes o espacios por
cuadrante-; D7311 -uno a tres dientes o espacios por cuadrante) y Alveoloplastía no
en conjunto con extracción (D7320 -cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por
cuadrante-; D7321- uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante-)
a. El glosario de términos dentales de la Asociación Dental Americana define la Alveoloplastía como el

procedimiento quirúrgico para recontornear el hueso de soporte, en ocasiones como preparación para
colocar una prótesis.
b. Para Dentegra® la alveoloplastía es sinónimo de Regularización del Reborde Alveolar y puede realizarse
junto con extracciones (D7310 y D7311) o en un reborde alveolar con irregularidades (D7320 y D7321).

c. Dentegra® solamente pagará este tratamiento una vez en la vida en el mismo diente.
d. Los tratamientos son por cuadrante. Por favor usa una línea por separado para cada cuadrante involucrado.
Indica el cuadrante por una abreviatura (C1, C2, C3, C4) en el área para “número de diente”.
e. Dentegra® considera que este tratamiento incluye cualquier frenilectomía asociada.
f. Dentegra® considera que los tratamientos alveoloplastía (D7310 y D7311) en conjunto con extracción
están incluidos en el costo de las extracciones quirúrgicas (Procedimientos D7210 al D7250).
g. Un espacio dental definido es contado como un espacio, independientemente del número de dientes que
existirían normalmente en el espacio.
Vestibuloplastia
1.Vestibuloplastía, extensión de cresta, epitelización secundaria (D7340)

a. Por favor, indica el código del arco en la reclamación (AS o AI) e incluye una descripción narrativa completa
y cualquier documentación disponible con fotografías pre y postoperatorias para su revisión.
b. Dentegra® define este servicio como la extensión de los arcos alveolares maxilar o mandibular haciendo
una incisión horizontal sobre la cresta para rehacer el contorno de las estructuras óseas y alargar el
vestíbulo bucal y labial.
c. Dentegra® considera que este tratamiento incluye cualquier frenilectomía asociada.
2. Vestibuloplastía, extensión de cresta, incluye injertos de tejido blando, adhesión de músculo, revisión de
unión de tejido blando y manejo de tejido hipertrófico e Hiperplástico (D7350)
a. Por favor, indica el código del arco en la reclamación (AS o AI) y envía un reporte de cirugía con fotografías
pre y postoperatorias para su revisión.
b. Dentegra® define este servicio como la extensión de los arcos alveolares maxilar o mandibular al
reposicionar los tejidos submucosos, lo cual a su vez alarga la dimensión vertical del vestíbulo bucal y labial.
c. Dentegra® considera que este tratamiento incluye cualquier frenectomía asociada.
d. Este tratamiento no incluye tejido suave o duro o injertos sintéticos. No se cubren en los planes de
Dentegra® el uso de hueso u otro tejido duro, suave o injerto sintético para aumentar la vestibuloplastía.
Este costo debe estar por separado y será responsabilidad financiera del Paciente.
Escisión de tejido óseo (D7471 al D7485)
1. Remoción de exostosis lateral, maxilar o mandibular (D7471)

Por favor incluye una descripción narrativa completa y fotografías preoperatoria y postoperatoria. Indica el
sitio quirúrgico por cuadrante en la reclamación.
2. Remoción de Torus Palatino (D7472) y Torus Mandibular (D7473)

Por favor incluye una descripción narrativa completa y fotografías preoperatoria y postoperatoria. Indica el
sitio quirúrgico por cuadrante en la reclamación.
3. Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea (D7485)

Por favor, incluye una descripción narrativa completa y fotografías preoperatoria y postoperatoria. Indica el
cuadrante en la reclamación (C1, C2).

Incisión quirúrgica (D7510 al D7521)
1. Incisión y drenaje de abscesos, tejido blando intraoral (D7510)

a. Por favor, indica el sitio quirúrgico por cuadrante en la reclamación.
extracciones u otros servicios paliativos o definitivos realizados en el mismo día por el mismo Dentista o
consultorio dental.
d. Por favor, presenta una breve descripción clínica.
e. Este tratamiento pertenece al módulo Procedimientos Quirúrgicos Menores del plan del asegurado.
2. Incisión y drenaje de abscesos, tejido blando intraoral, complicado; incluye drenaje de múltiples espacios
faciales (D7511)
a. a. Sólo puede ser realizado por un Cirujano Maxilofacial. Por favor, indica el sitio quirúrgico por cuadrante
en la reclamación.
extracciones u otros servicios paliativos o definitivos realizados en el mismo día por el mismo Dentista o
consultorio dental.
d. Por favor, presenta una breve descripción clínica.
e. No se cubre por tratamiento por Angina de Ludwig. No incluye medicamentos, anestesia general ni gastos
hospitalarios de ningún tipo; solamente se cubre el Honorario Máximo Vigente por lo que el resto de los
gastos son responsabilidad del Paciente.
3. Incisión y drenaje de abscesos: Tejido blando extraoral (D7520) y Tejido blando extraoral, complicado;
incluye drenaje de múltiples espacios faciales (D7521)
a. Este servicio está cubierto en los planes de Dentegra® únicamente si se presenta una infección dental.
b. Sólo podrá ser realizado por un Cirujano Maxilofacial. No se cubre por tratamiento por Angina de Ludwig.
No incluye medicamentos, anestesia general ni gastos hospitalarios de ningún tipo; solamente se cubre el
Honorario Máximo Vigente.
Otros tratamientos quirúrgicos (D7530 al D7972)
La mayoría de los tratamientos quirúrgicos incluyen la necesidad de entregar un reporte a Dentegra®. Por favor,
incluye una descripción narrativa completa y cualquier documentación disponible para auxiliar al Dictaminador
Dental de Dentegra®.
1. Remoción de cuerpos extraños en la mucosa, piel o tejido alveolar subcutáneo (D7530) o Remoción de
cuerpos extraños produciendo reacciones, sistema músculo-esquelético (D7540)
Por favor, incluye una descripción narrativa completa identificando la naturaleza y ubicación del cuerpo extraño
y las fotografías y/o radiografías preoperatoria y postoperatoria.
2. Ostectomía parcial/secuestrectomía para la remoción de hueso no vital (D7550)

Dentegra® define este servicio como la remoción quirúrgica de hueso necrosado que se ha separado del tejido
óseo sano circundante. Por favor, incluye una descripción narrativa completa y las radiografías preoperatoria
y postoperatoria, indicando la zona o diente de referencia.

3. Sinusotomía maxilar para remoción de fragmentos de dientes o cuerpos extraños (D7560)
Por favor, incluye una descripción narrativa completa, el cuadrante en el que se hizo el tratamiento y radiografías
preoperatoria y postoperatoria.
4. Frenilectomía (frenectomía o frenotomía)-Procedimiento por separado (D7960) o Frenuloplastía (D7963)

a. Dentegra® solamente pagará estos tratamientos una vez en la vida. Por favor, indica en la reclamación,
como referencia, el número de diente correspondiente a la zona.
b. En las políticas de Dentegra® estos tratamientos están incluidos en el honorario total para alveoloplastías,
vestibuloplastías, gingivectomías o gingivoplastías, cirugía ósea e injertos de tejido blando.
c. La frenilectomía es apropiada como tratamiento para la anquiloglosia.
d. Estos tratamientos son apropiados cuando el frenillo se desarrolla en una posición anatómica que afecta
adversamente la salud periodontal de otras estructuras orales o interfiere con la colocación y función de
una prótesis dental.
e. Estos tratamientos son apropiados cuando el frenillo está unido al reborde alveolar e interfiere con la
estabilidad adecuada de la dentadura.
f. Bajo las políticas de Procedimiento de Dentegra®, la Frenuloplastía está incluida en los honorarios para
otros tratamientos quirúrgicos en el mismo sitio quirúrgico.
5. Escisión de tejido hiperplásico, por arco (D7970)

a. Por favor, incluye una descripción narrativa completa, el arco (AS o AI) en el que se hizo el tratamiento y
fotografías preoperatoria y postoperatoria.
b. Para Dentegra® este tratamiento consiste en la remoción de tejidos blandos que han aumentado a
consecuencia de agentes irritativos físicos, como por ejemplo una prótesis removible más ajustada. Este
tratamiento es el apropiado para épulis fisurado.
c. Este tratamiento incluye la remoción y toma de muestra del tejido para envío a biopsia.
d. No están cubiertos los cargos por laboratorio para biopsias. Cualquier otra remoción de tejido blando se
deberá considerar como biopsia de tejido oral blando (D7286).
6. Escisión de encía pericoronal (D7971)

a. Por favor, indica el diente o cuadrante en la reclamación.
b. Dentegra® considera que la preparación de tejidos gingivales para colocar una corona u otra restauración
está incluida en el costo de la restauración.
c. El honorario máximo de este tratamiento está incluido en el honorario máximo de cualquier otro
Procedimiento quirúrgico en la misma área, realizada por el mismo Dentista o consultorio dental.
7. Reducción quirúrgica de tuberosidad fibrosa (D7972)

a. Por favor, incluye una descripción narrativa completa e indica el cuadrante en la reclamación (C1, C2).
b. Bajo las políticas de Dentegra®, este tratamiento se considera incluido en los costos para los Procedimientos
de gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211) y de Cirugía Ósea, incluyendo colgajo de entrada y
cierre (D4261 y D4261).
IMPLANTES
1. Los tratamientos quirúrgicos relacionados con implantes solo podrán ser realizados por un especialista
(Periodoncista o Cirujano Maxilofacial) capacitado en Implantología quirúrgica. Los procedimientos

protésicos relacionados con implantes solo podrán ser realizados por un especialista capacitado en
Implantología protésica.
2. Los implantes y los Procedimientos y prótesis asociadas no están cubiertos en la mayoría de los planes
de Dentegra®. En los planes que sí cuentan con cobertura de implantes, Dentegra® cubre los aparatos
de Prostodoncia soportados por implantes que se enlistan y están sujetos a las mismas limitantes que el
módulo estándar de Coronas y Prostodoncia en este documento.
3. La cobertura de implantes incluye un copago a cargo del Asegurado y está sujeto a un límite anual por
Asegurado, por lo que la diferencia en costo deberá ser pagado directamente por el Asegurado. Sólo se
pagan reemplazo de implantes, en caso de ser necesarios clínicamente, después de cinco años de haberse
colocado.
4. Cuando un Asegurado cuenta con cobertura de implantes y prótesis soportadas por implantes, no se
puede cobrar al Asegurado por el reemplazo de un implante (ni la colocación ni la prótesis soportada por
implantes), hasta que hayan pasado cinco años de haberse colocado.
5. Cuando un Asegurado cuenta con cobertura de implantes y prótesis soportadas por implantes, Dentegra®
no cubre los honorarios por la colocación de un implante para soportar un puente que recae en un diente
natural, ni pueden cobrarse estos honorarios al Asegurado. Estos puentes (sostenidos en un lado por un
diente natural y en otro por un implante), tienen un alto riesgo de fracaso.
6. Para los tratamientos de implantes y prótesis sobre implantes se requieren radiografías. Por favor,
no envíes la radiografía original, ya que pertenece al expediente clínico de tu Paciente; puedes tomar
radiografías duales y enviar la copia. Otra opción es tomar una fotografía digital a la radiografía sobre el
negatoscopio encendido y enviarla junto con la documentación en forma electrónica. Las imágenes deben
verse claramente.
7. Antes de cualquier tratamiento de implantes es necesario realizar un trámite de predeterminación de
costos que incluya las radiografías tomadas y un Consentimiento Informado firmado por el Paciente y
testigos.
8. Por favor, revisa la tabla de Honorarios Máximos Autorizados para validar los tratamientos autorizados
para implantes y sus limitaciones.
Colocación quirúrgica de implante endóseo (no incluye rehabilitación protésica). Incluye

abutment o tornillo de cicatrización) (D6010)
a. El honorario que se pagará incluye el costo del implante y del tornillo (collar o abutment) de cicatrización.
b. Este tratamiento incluye la colocación del tornillo (collar o abutment) de cicatrización, la cual puede
realizarse en la segunda etapa quirúrgica para el descubrimiento del implante después de su oseointegración.
c. Solo están cubiertos 2 implantes por cada año póliza.
d. La colocación quirúrgica del implante en el mismo sitio se pagará una vez cada cinco años póliza.
e. Este tratamiento requiere de una Predeterminación obligatoria. Antes de iniciar el tratamiento, por favor
envía el formato de predeterminación, reporte del tratamiento propuesto, radiografía preoperatoria y el
Consentimiento Informado de tratamiento quirúrgico con implantes, firmado por el paciente.
f. Para el cobro del tratamiento se requiere el aviso de predeterminación que autoriza el tratamiento, y las
radiografías postoperatorias que muestren la colocación del tornillo (collar o abutment) de cicatrización.
Remoción del implante, mediante reporte (D6100)

a. Por favor, incluye una descripción narrativa completa, posición del implante en el arco, radiografías
preoperatoria y postoperatoria y el Consentimiento Informado de tratamiento quirúrgico con implantes,
firmado por el paciente.

b. Dentegra® pagará hasta el honorario máximo indicado. Si el caso es complicado y el costo pudiera ser
mayor, deberás indicar en el reporte el precio que se cobrará y las razones del incremento. Dicha diferencia
deberá ser pagada por el asegurado.
Prótesis fija de porcelana fundida sobre metal (no precioso) para arco parcialmente
desdentado soportada por implantes/pilares. Incluye abutment. Maxilar (D6016) y
mandibular (D6017).
a. El máximo para pagar por Dentegra® incluye una prótesis para 3 dientes ausentes por arco (sostenida por
dos implantes con dos abutments incluidos). Se consideran dos coronas y un póntico. El paciente deberá
pagar la diferencia de costo en caso de necesitar una prótesis de más unidades.
b. Por favor, indica en el formato de reclamación el código D6016 para prótesis en maxilar y D6017 para
prótesis en mandíbula. También, indica el número correspondiente de cada diente que es repuesto con la
prótesis.
c. La prótesis puede ser fijada sobre abutments o ir atornillada directamente a los implantes.
d. El honorario incluye la colocación, los abutments, aditamentos necesarios y la prótesis.
e. La prótesis en el mismo sitio se pagará una vez cada cinco años póliza.
f. Este tratamiento requiere de una Predeterminación obligatoria. Antes de iniciar el tratamiento, por favor
envía el formato de predeterminación, reporte del tratamiento protésico propuesto, radiografía o fotografía
preoperatoria y el Consentimiento Informado de prótesis sobre implantes, firmado por el paciente.
g. Para el cobro del tratamiento se requiere el aviso de predeterminación que autoriza el tratamiento, y las
radiografías y/o fotografías postoperatorias que muestren la colocación de los abutments y de la prótesis.
Corona individual de porcelana fundida sobre metal no precioso, soportada por pilar.
Incluye abutment (D6060)
a. El código D6060 aplica en los casos que la corona es colocada sobre un abutment que fue atornillado al
implante. La corona puede ser cementada o atornillada sobre el abutment.
b. El honorario incluye la colocación, el abutment, aditamentos necesarios y la corona de porcelana fundida
sobre metal.
c. La corona en el mismo sitio se pagará una vez cada cinco años póliza.
d. Este tratamiento requiere de una Predeterminación obligatoria. Antes de iniciar el tratamiento, por favor
e. Para el cobro del tratamiento se requiere el aviso de predeterminación que autoriza el tratamiento, y las
radiografías y/o fotografías postoperatorias que muestren la colocación del abutment y de la prótesis.
Corona individual de porcelana fundida sobre metal no precioso, soportada por implante.
Incluye abutment (D6066)
a. El código D6066 aplica en los casos que la corona es atornillada directamente al implante.
b. El honorario incluye la colocación, los aditamentos necesarios y la corona de porcelana fundida sobre
metal.
c. La corona en el mismo sitio se pagará una vez cada cinco años póliza.
d. Este tratamiento requiere de una Predeterminación obligatoria. Antes de iniciar el tratamiento, por favor
e. Para el cobro del tratamiento se requiere el aviso de predeterminación que autoriza el tratamiento, y las
radiografías y/o fotografías postoperatorias que muestren la colocación de la prótesis.

Corona retenedor de puente – porcelana fundida sobre metal no precioso. Soportada
por pilar. Incluye abutment (D6070)
a. La corona es colocada sobre un abutment que fue atornillado al implante. La corona puede ser cementada
o atornillada sobre el abutment.
b. El código D6070 aplica en los casos que la corona funciona como retenedor de un puente fijo. Utiliza este
código cuando coloques un puente con más de 3 unidades.
d. La corona es colocada sobre un abutment que fue atornillado al implante. La corona puede ser cementada
o atornillada sobre el abutment.
e. El máximo para pagar por Dentegra® incluye una prótesis para 3 dientes ausentes por arco (sostenida por
dos implantes con dos abutments incluidos). Se consideran dos coronas y un póntico. El paciente deberá
pagar la diferencia de costo en caso de necesitar una prótesis de más unidades.
f. Al menos deben reportarse 2 coronas para un puente fijo sobre implantes. Dentegra® no cubre los
honorarios por la colocación de un puente fijo que recae sobre un implante y sobre dientes naturales,
ni pueden cobrarse estos honorarios al Asegurado. Estos puentes (sostenidos en un lado por un diente
natural y en otro por un implante) tienen un alto riesgo de fracaso.
g. El honorario incluye la colocación, el abutment, aditamentos necesarios y la corona de porcelana fundida
sobre metal.
h. La corona en el mismo sitio se pagará una vez cada cinco años póliza.
i. Este tratamiento requiere de una Predeterminación obligatoria. Antes de iniciar el tratamiento, por favor
j. Para el cobro del tratamiento se requiere el aviso de predeterminación que autoriza el tratamiento, y las
radiografías y/o fotografías postoperatorias que muestren la colocación del abutment y de la prótesis.
Corona retenedor de puente – porcelana fundida sobre metal no precioso. Soportada

por implante. Incluye abutment (D6076)
a. La corona es atornillada directamente al implante.
b. El código D6076 aplica en los casos que la corona funciona como retenedor de un puente fijo. Utiliza este
código cuando coloques un puente con más de 3 unidades.
d. El máximo para pagar por Dentegra® incluye una prótesis para 3 dientes ausentes por arco (sostenida por
dos implantes). Se consideran dos coronas y un póntico. El paciente deberá pagar la diferencia de costo en
caso de necesitar una prótesis de más unidades.
e. Al menos deben reportarse 2 coronas para un puente fijo sobre implantes. Dentegra® no cubre los
honorarios por la colocación de un puente fijo que recae sobre un implante y sobre dientes naturales,
ni pueden cobrarse estos honorarios al Asegurado. Estos puentes (sostenidos en un lado por un diente
natural y en otro por un implante) tienen un alto riesgo de fracaso.
f. El honorario incluye la colocación, los aditamentos necesarios y la corona de porcelana fundida sobre
metal.
g. La corona en el mismo sitio se pagará una vez cada cinco años póliza.
h. Este tratamiento requiere de una Predeterminación obligatoria. Antes de iniciar el tratamiento, por favor

i. Para el cobro del tratamiento se requiere el aviso de predeterminación que autoriza el tratamiento, y las
radiografías y/o fotografías postoperatorias que muestren la colocación de la prótesis.
ORTODONCIA
1. Algunos grupos que cuentan con un seguro dental pueden tener cubierto el beneficio de Ortodoncia.
2. Las políticas específicas para tratamientos de Ortodoncia están descritas en el Manual del Ortodoncista.

Manual Del Dentista. Capítulo 3 - Políticas para Tratamientos Dentales

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Manual Del Dentista. Capítulo 3 - Políticas para Tratamientos Dentales

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Capítulo 3.

Políticas para Tratamientos Dentales

Beneficios Cubiertos: Tratamientos o procedimientos dentales cubiertos en el plan contratado por el

Manual del Dentista | 20

Políticas y lineamientos generales

• Tratamientos cubiertos a detalle (por código)

Tratamientos de Especialidad: Los tratamientos de especialidad deben realizarlos los especialistas

Manual del Dentista | 21

Para planes que incluyen evaluación oral y profilaxis

3. En asegurados con problemas periodontales, en la primera visita, el Periodoncista debe realizar:

Manual del Dentista | 22

Los tratamientos exclusivos que puede contener el módulo de urgencias son:

2. Radiografías periapicales (D0220).

3. Radiografías de aleta de mordida (D0270).

4. Corona provisional directa en acrílico autopolimerizable - diente anterior (D2799).

Manual del Dentista | 23

10. Reducción de luxación de la Articulación Temporo-Mandibular (ATM) (D7820).

11. Sutura de heridas intrabucales recientes de hasta 5 cm. (D7910)

POR FAVOR, VERIFICA EL PLAN DEL PACIENTE Y LOS TRATAMIENTOS INCLUIDOS

Manual del Dentista | 24

1. Evaluación oral limitada (D0140) evaluación de un padecimiento específico.

2. Radiografías periapicales (D0220).

3. Placa panorámica de diagnóstico (D0330).

4. Resinas anteriores (D2330 al D2335), resinas posteriores (D2391 al D2392).

6. Tratamientos de endodoncia en dientes anterior (D3310), premolar (D3320) y molar (D3330).

7. Extracciones (D7140, D7210, D7250).

9. Alveoloplastía en conjunto con extracciones (D7310, D7311) o no (D7320, D7321).

Manual del Dentista | 25

10. Dentaduras parciales removibles (D5211 y D5212).

13. Remoción del implante (D6100).

Manual del Dentista | 26

Radiografías, incluyendo interpretación (D0210 al D0330)

Manual del Dentista | 27

10. Los honorarios por Procedimientos de radiografías incluyen la interpretación de la misma.

Profilaxis (limpiezas) y preventivo

1. Profilaxis en adultos (D1110) y en niños hasta 13 años de edad (D1120).

2. Aplicación tópica de flúor en niños hasta 13 años de edad (D1208).

3. Sellador- por diente (D1351)

Manual del Dentista | 28

Anterior. Se refiere a los dientes incisivos y caninos.

Amalgamas (D2140 al D2160), resinas anteriores (D2330 al D2335), resinas posteriores

1. Se cubre la restauración de pérdida de estructura dental clínica o radiográficamente visible debido a la

Manual del Dentista | 29

Manual del Dentista | 30

Extracción y remoción de restos coronales de dientes deciduos (D7111) Extracción,

Incisión y drenaje de abscesos, tejido blando intraoral (D7510)

Manual del Dentista | 31

Reimplantación y/o estabilización de diente avulsionado o desplazado por accidente

Biopsias de tejido oral, duro (D7285) y blando (D7286)

Raspado y alisado periodontal de raíz (D4341 y D4342)

Manual del Dentista | 32

Manual del Dentista | 33

Manual del Dentista | 34

Periodoncia, servicios quirúrgicos, incluye cuidados postoperatorios usuales (D4210 al

1. Gingivectomía o gingivoplastía (D4210 y D4211)

2. Colgajo gingival, incluyendo alisado radicular (D4240 y D4241)

Manual del Dentista | 35

3. Alargamiento de corona clínica, en tejido duro (D4249)

Manual del Dentista | 36

5. Injerto de reemplazo de hueso (D4263 y D4264)

6. Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando (D4270)

Manual del Dentista | 37

8. Aloinjerto de tejido blando (D4275)