HISTORIA CLÍNICA

LERMA PARRA LUIS RAUL MASCULINO , EDAD: 11m , FEC NAC: 03/09/2022

EXPLORACIÓN FÍSICA

HABITUS EXTERIOR: PACIENTE CONSCIENTE, CON TEGUMENTOS Y

CONJUNTIVAS NORMO-PIGMENTADOS, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRO,

CABEZA: CRÁNEO NORMOCÉFALO, PABELLÒN AURICULAR DE BUENA

IMPLANTACIÒN, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREFLEXICAS, REACTIVAS AL
ESTÌMULO DE LA LUZ, MUCOSAS BIEN HIDRATADAS.

CUELLO: CUELLO CILÍNDRICO SIN ADENOMEGALIAS.

TÓRAX: TÓRAX SIN ALTERACIONES SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULAR SIN

RUIDOS AGREGADOS, FOCO CARDIACO RÍTMICO SIN SOPLO O RUIDOS DE
PATRÒN PATOLÒGICO.

ABDOMEN: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON RUIDOS PERISTÁLTICOS

PRESENTES Y NORMALES, SIN DATOS PATOLÓGICOS AL MOMENTO DE LA
PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA CON RUIDOS TIMPÁNICOS AL MOMENTO
DE LA PERCUSIÓN.

EXTREMIDADES: EXTREMIDADES ÍNTEGRAS EUTRÓFICAS CON ÀNGULOS DE

MOVILIDAD EN ARTICULACIONES DE RANGO NORMAL PARA EL GRUPO ETARIO.

COLUMNA: BIEN ORIENTADA EN EL PLANO MEDIO SIN ALTERACIONES DE

SEVERIDAD.

GENITALES: DIFERIDOS.

HEREDOFAMILIARES (INTERROGATORIO INDIRECTOA LA MADRE)

¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO DIABETES?

PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO HIPERTENSIÓN?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO CÁNCER DE MAMA?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO CÁNCER CÉRVICOUTERINO?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO CÁNCER? (VARIOS TIPOS)
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO TUBERCULOSIS?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO CARDIOPATÍAS?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO PROBLEMAS RENALES?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO ALERGIAS?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO OSTEOPOROSIS?
PREGUNTADO Y NEGADO.
OTROS ANTECEDENTES.
¿QUE FAMILIARES HAN PADECIDO ALGÚN TRASTORNO HEMORRÁGICO?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES PADECEN TABAQUISMO?
PADRE.
¿QUÉ FAMILIARES HAN PADECIDO OTRAS ADICCIONES?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES PADECEN TOXICOMANÍAS?
PREGUNTADO Y NEGADO.
¿QUÉ FAMILIARES PADECEN ALCOHOLISMO?
PREGUNTADO Y NEGADO.

NO PATOLOGICOS

TABACO NEGADO
ALCOHOL NEGADO
DROGAS NEGADO
ADICCIONES NEGADO
DEPORTE NEGADO
8 HORAS DE SUEÑO POSITIVO
SERVICIO DE LUZ SI
SERVICIO DE DRENAJE SI
SERVICIO DE AGUA POTABLE SI
SERVICIO DE DRENAJE SI
HACINAMIENTO NO
DIETA BUENA
HIGIENE BUENA

PATOLÓGICOS:

ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS U OTRAS:

NEGATIVO HASTA EVOLUCIÓN.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
NEGATIVO.
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
NEGATIVO.
¿PADECE ALGUNA INCAPACIDAD FÍSICA O MENTAL?
NEGATIVO HASTA EVOLUCIÓN.
ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO O ALIMENTO:
NEGATIVO HASTA EVOLUCIÓN.
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE INICIA PADECIMIENTO ACTUAL DESDE AYER CON VOMITOS DE
CONTENIDO GASTRICO Y TOS PRODUCTIVA, HOY CON FIEBRE DE 38 GRADOS Y
DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO DIARREA U OTROS, LE HA DADO PARACETAMOL.
ACUDE A SU CENTRO DE SALUD DE DONDE LO ENVIAN A ESTA UNIDAD.
COMENTA LA MADRE QUE HA ESTA COMIENDO BIEN.
ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
NEGATIVO HASTA EVOLUCIÓN.
TRANSFUSIONES:
NEGATIVO HASTA EVOLUCIÓN.

ANTECEDENTES PRENATALES
CONSULTAS: 5
VACUNAS: NEGATIVO HASTA EVOLUCIÓN.
GESTA: 2
MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO: HEMATÌNICOS.
MALFORMACIONES: NEGATIVO.
DESNUTRICIÓN EN ÙTERO: NEGATIVO.

ANTECEDENTES PERINATALES:
PARTO: EUTÒSICO.
CESÀREA: NEGATIVO.
TRABAJO DE PARTO: 4 HRS.
TIEMPO DE PERIODO EXPULSIVO: 30 MIN.
TIEMPO DE EVOLUCIÒN: 5 HRS.
RUPTURA DE MEMBRANAS: ESPONTÀNEA.
SUFRIMIENTO FETAL: NEGATIVO.

ANTECEDENTES POSTNATALES:
OXÌGENO: NEGATIVO HASTA EVOLUCIÓN.
INCUBADORA: NEGATIVO.
MEDICAMENTOS: VIT K Y CLORANFENICOL.
REANIMACIÒN: NEGATIVO.