TRAUMA PERINEAL

R1GYO. JOSE ALFREDO VILCHIS GARCIA

R1GYO. FRANCISCO GIBRAN JAIMES MARTINEZ
R1GYO. CONTRERAS LUGO VALENTIN
TRAUMA PERINEAL
 CLASIFICACION DE
DESGARROS

1. Laceración perineal de primer grado: lesión en el

epitelio vaginal o en la piel perineal.
2. Laceración de segundo grado: lesión del perineo
que no afecta el complejo del esfínter anal,
(transversales bulbo-esponjosos y superficiales) .
3a. Laceración de tercer grado: 50% de la EAS está
desgarrado, pero el esfínter anal interno (NIC)
permanece intacto.
3c. Laceración de tercer grado: EAS y IAS están
desgarrados.
4. Laceración de cuarto grado: el cuerpo perineal, el
complejo completo del esfínter anal y la mucosa
incorrecta están lacerados
 PREVENCION DE TRAUMA PERINEAL

La mano dominante del operador con una compresa “apoya” la parte

posterior del perineo (existen diversas técnicas, ya sea con los dedos en
“Hans abanico y la palma hacia arriba o bien usando el pulgar y el segundo y

on” tercer dedos como una pinza), evitando la sobre distensión del perineo,
mientras que la mano no diestra controla la velocidad de nacimiento del
feto durante el momento de la coronación.

En esta técnica el obstetra no

“Hans realiza ninguna maniobra
durante el momento de la
off” coronación (forma expectante)
y solamente se asiste al feto
después de ésta.
 MANIOB RA DE RIT GE N Y MANIOB RA DE
RITGEN MODIFICADA.

• En esta maniobra se realiza presión sobre

la región coccígea para extender la cabeza
fetal durante el nacimiento, lo que protege
la musculatura perineal.
• La maniobra original incluye introducir el
dedo en el recto y se realiza entre las
contracciones, mientras que en la
modificada no se introduce el dedo índice
en el recto y se realiza durante las
contracciones, pero sin pujo materno.
OPERACIONES AMPLIADORAS
DEL CANAL DE PARTO
 EPISIOTOMÍA

La episiotomía se considera como parte de las

maniobras u operaciones dilatadoras del canal
blando o del anillo vulvoperineal.
Se define como la incisión quirúrgica que se realiza
en el periné y la vagina, cuyo objetivo es ampliar el
canal del parto y facilitar la expulsión fetal.
 INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA
De tipo médico:
• Electiva, a criterio del médico
obstetra.
• Indicada, cuando existe la
necesidad imperiosa de practicar
el procedimiento, como lo es la
aplicación de un fórceps medio o
rotador, inminencia de desgarro
perineal, distocia de hombros,
etcétera.
• Profiláctica, cuando se desea
evitar un potencial desgarro,
como cuando el feto es
probablemente macrosómico, el
periné es corto (< 4 cm), se
aplicarán fórceps, el parto será
pélvico, en una primigesta,
etcétera.
De tipo fetal: De tipo materno:
• Distocia de hombros. • Resistencia vaginoperineal.
• Probable macrosomía fetal. • Estrechez del ángulo subpúbico.
• Sufrimiento fetal agudo (abreviar • Periné fibroso.
el segundo periodo del trabajo de • Parto instrumentado.
parto).
• Presentaciones posteriores
persistentes.
• Presentación pélvica.
• Presentación compuesta.
• Otras anomalías de la
presentación.
 EPISIOTOMÍA MEDIO
LATERAL

• Se corta una episiotomía mediolateral a

medida que la cabeza del bebé corona.
• Los dedos se insinúan entre el perineo y la
cabeza.
• La incisión comienza en la línea media y se
dirige hacia la tuberosidad isquiática
ipsilateral en un ángulo de 60 grados con
respecto a la línea media.
REPARACIÓN DE DESGARRO
PERINEAL
 EQUIPO MÍNIMO RECOMENDADO

• Campos estériles.
• Compresas y gasas radioopacas.
• Valvas de Sims o Eastman.
• Anestésico local (si es preciso usarlo).
• Lidocaína al 1% (dosis máxima de 4.5 mg/kg o 7 mg/kg con epinefrina).
• Portaagujas de Mayo.
• Tijeras de Mayo, curvas y rectas.
• Pinza de disección con y sin dientes
• Pinzas de Allis
• Suturas:
• Poliglactina 910 2-0 en aguja CT de 36 mm y 3-0 en aguja SH de 26 mm.
• Polidioxanona 2-0, si existen lesiones del esfínter anal.
 REPARACIÓN DE DESGARRO PERINEAL

• De manera habitual, las laceraciones de primer

grado requieren afrontarse con puntos simples
que se hacen con una aguja 3-0 con poliglactina
910.
• En lesiones muy superficiales o abrasiones, si
no presentan sangrado o no están a tensión,
pueden dejarse sin suturar, sin comprometer la
anatomía o función pélvica.
 REPARACIÓN DE DESGARR O PER INEAL

A. Se coloca una puntada de anclaje sobre el vértice de la

herida para comenzar un cierre de carrera y bloqueo con
sutura 2-0 para cerrar el epitelio vaginal y los tejidos más
profundos y volver a aproximar el anillo himenal.

B. Un punto de transición redirige la sutura de la vagina al

perineo.

C. Los músculos perineales transversales y bulboesponjosos

superficiales se vuelven a aproximar utilizando una
técnica continua, sin bloqueo, con la misma longitud de
sutura. Esto ayuda a la restauración del cuerpo perineal
para un soporte a largo plazo.

D. La sutura continua se lleva hacia arriba como una sutura

subcuticular. El nudo final se ata cerca del anillo himenal.
 REPARACIÓN DE DESGARRO
PERINEAL

A. La sutura de la mucosa anorrectal comienza por encima del

vértice de la laceración utilizando un método continuo, sin
bloqueo, con agujas finas para sutura absorbible tal como 3-0 o
4-0 catgut crómico o poliglactina 910. Las suturas se colocan a
través de la submucosa incorrecta aproximadamente a 0.5 cm
de distancia del borde anal.

B. Una segunda capa de refuerzo utiliza suturas 3-0 de absorción

retardada en forma continua, sin bloqueo. Ésta incorpora los
extremos desgarrados del esfínter anal interno (IAS), que se
pueden identificar como la estructura fibrosa blanca brillante
que se encuentra entre la submucosa del canal anal y las fibras
del esfínter anal externo. En muchos casos, el IAS se retrae
lateralmente y se debe buscar y recuperar para su reparación.
 R E PA R A C I Ó N D E D E S G A R R O P E R I N E A L

En resumen, con una aproximación de extremo a extremo del esfínter

anal externo (EAS), se coloca una sutura a través del músculo EAS, y
de cuatro a seis suturas simples interrumpidas 2-0 o 3-0 de
poliglactina 910 se colocan en las posiciones de las 3, 6, 9 y las 12 en
punto a través del tejido conectivo del periesfínter.

1. Para empezar, se identifican y se agarran los extremos

interrumpidos del músculo estriado EAS y la cápsula.

2. La primera sutura se coloca posteriormente para mantener una

exposición clara.

3. Entonces se coloca otra sutura en posición inferior a las 6 en

punto. Las fibras musculares del esfínter se reajustan a
continuación mediante una sutura en forma de un ocho.

4. Por último, el resto de la fascia se cierra con un punto colocado

antes del cilindro del esfínter y con otro colocado en la parte
superior del cilindro
 R E PA R A C I Ó N D E E P I S I O T O M Í A Haga clic en el icono para agregar
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A. A. El epitelio vaginal y los tejidos más profundos se
cierran con una sutura única de bloqueo continua. El
ángulo parece menos agudo ahora
(aproximadamente 45°), debido a que el perineo ya
no está distendido.
B. B. Después que el componente vaginal de la
laceración se repara, los tejidos perineales más
profundos se vuelven a aproximar mediante una
sutura única, continua y sin bloqueo. Las
episiotomías pequeñas pueden no requerir esta capa
más profunda.
C. C. Los músculos perineales transversales
superficiales y bulboesponjosos se vuelven a
aproximar con una técnica similar, continua y sin
bloqueo.
D. D. Por último, la piel perineal se cierra con una
sutura subcuticular.
 POSOPERATORIO

• El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) no recomienda el uso de antibióticos profilácticos

después de una reparación de esfínter, pero el Real Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Reino Unido (RCOG) sí
lo hace, aunque no especifica cuáles antibióticos; no obstante, se pronuncia a favor de los de amplio espectro
(sobre todo si la lesión fue de cuarto grado).
• En Reino Unido los antibióticos más empleados son 500 mg de cefalexina y 500 mg de metronidazol tres veces al
día durante siete días.
• Se recomienda utilizar laxantes como el docusato de sodio (100 mg dos veces al día por vía oral) o bien lactulosa
(15 a 30 ml diarios) por al menos 10 días después de la reparación. El RCOG recomienda también iniciar con
terapia de rehabilitación –ejercicios pélvicos seis a 12 semanas después de efectuada la reparación–, interconsulta
y seguimiento con un cirujano de colon y recto o un uroginecólogo, así como con un terapista especializado en
piso pélvico
 BIBLIOGRAFÍA

• James Shanahan (2018) Williams OBSTETRICIA, México; McGraw Hill

• Omar Felipe Dueñas Garcia, Jesus Jorge Beltrán Montoya, Manual de
obstetricia procedimientos medico quirúrgicos, Editorial Mc Graw Hill
• Dr. Carlos Armando Félix Báez(2006) Manual de Maniobras y Procedimientos
en OBSTETRICIA, México; McGraw Hill.
• Moore, K., Dalley, A., Agur, A., Gutiérrez, A. and Ángeles Castellanos, A.,
2001. Anatomía con orientación clínica. 8th ed. Carlos Mendoza, pp.1152-
1211.