UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

FACULTAD DE ADMINISTRACIÓN Y ECONOMÍA

DEPARTAMENTO DE CONTABILIDAD Y AUDITORÍA

TRABAJO SEMESTRAL N° 1

INSTRUCCIONES

a) El trabajo evalúa los conocimientos aprendidos en la cátedra, desde una perspectiva teórica y práctica.
b) La evaluación se desarrolla con los grupos definidos para el semestre. Es importante discutir sobre los
alcances del caso con los distintos integrantes del grupo.
c) El desarrollo de la prueba se deberá entregar en formato PDF, a más tardar el día 27/10/2023, hasta
las 23:59 hrs. Modelamiento debe ser enviado además en archivo .bpm.
d) El trabajo debe ser enviado por el capitán al correo felipe.fuenzalida@usach.cl y debe copiar a todos
los integrantes del grupo. En el asunto deberá indicar el nombre del grupo, en base a la siguiente
estructura. PEP 1 Las Tortugas
e) Ambos archivos deberán contener el nombre del grupo. Por ej.: Grupo_Las_Tortugas
f) Puede considerar supuestos para desarrollar el caso, siempre y cuando sean lógicos y necesarios para
el levantamiento del proceso.

El incumplimiento de estas instrucciones descontará puntaje en la evaluación final.

ANTECEDENTES DEL CASO

1. Antecedentes de la empresa:

Nombre de empresa Compañía de Seguros de Chile S.A.

Tipo Sociedad anónima especial
Productos principales La Compañía ofrece seguros de protección y seguros de
vida con ahorro, seguros de salud, de accidentes
personales y rentas vitalicias en el segmento de
personas, con una oferta diversificada para todos los
segmentos de clientes.
Cantidad de empleados 1.792

Misión: “Entregar tranquilidad en un mundo incierto, ayudando a personas y compañías a construir juntos un
futuro mejor.

Visión: “Ser uno de los negocios más responsables y de mayor impacto en el Mundo.”

Principios: Equidad, Respeto, Transparencia, Responsabilidad.

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2. Antecedentes del proceso:

La Compañía de Seguros de Chile S.A. es una de las empresas más antiguas y de mayor prestigio a nivel nacional,
en temas asociados a aseguramiento de riesgos tanto para personas como empresas. Uno de los productos
destacados son los seguros de salud, destinados a personas que desean obtener una cobertura para gastos
médicos de alto costo y/o accidentes personales.

El seguro de salud se contrata a través de un plan anual renovable, con una cobertura máxima de UF 15.000.
El plan se puede contratar desde los 18 y hasta los 64 años. Las cargas de cada cliente se pueden sumar al plan,
con un límite de edad de 24 años. El seguro puede actuar de forma complementaria al plan de salud de la
ISAPRE, o bien, reembolsar gastos médicos de forma directa.

La obtención de un plan de seguro se inicia cuando un cliente manifiesta la necesidad de solicitar asesoría, a
través del portal en línea o en alguna de las sucursales a nivel nacional. Un Ejecutivo/a asesora al cliente, le
explica las condiciones del seguro y le informa sobre las coberturas. Esta asesoría se realiza indistintamente de
forma presencial o en línea. Si el cliente decide contratar el seguro, el Ejecutivo/a ingresa sus datos al sistema
de registro y se crea un requerimiento de nuevo asegurado. Al cliente se le informa que será contactado una
vez que la póliza se encuentre disponible para firma. El requerimiento es recibido por el Analista de Riesgos,
quien evalúa perfil del cliente y determina la prima a pagar. Obtenida esta información, un Abogado/a redacta
el contrato y los anexos respectivos individualizados para el cliente, los que son remitidos al Ejecutivo/a para
gestionar firma. En caso de aceptación de la prima a pagar y la póliza, el Ejecutivo/a carga la documentación
en el sistema y envía los originales al Abogado/a para revisión. En caso de detectar errores, es el Ejecutivo/a el
responsable de gestionar las correcciones. Cuando el Abogado/a valida la documentación, el cliente pasa a ser
asegurado.

Se debe considerar que la póliza es sometida a una renovación anual, donde el Analista de Riesgos vuelve a
analizar la información del asegurado y podrá actualizar la prima, o bien, poner término a la prestación de la
cobertura. Cualquier ajuste a la póliza deberá ser informada al cliente por parte del Ejecutivo/a, quien deberá
además gestionar su aprobación (suponga en este caso, que el Abogado/a no requiere validar la nueva
documentación generada).

El Asegurado podrá hacer uso de los beneficios del seguro durante la vigencia de la póliza. De manera mensual,
el cliente debe pagar la prima a través de la página web o a través de la suscripción de un pago automático con
su banco. La compañía estará facultada para poner término anticipado de la póliza, cuando se presenten
impagos por más de dos mensualidades seguidas. El Abogado/a redactará la notificación de aviso de término
anticipado y será enviada por el Ejecutivo/a al cliente.

En caso de ocurrencia de un siniestro, el asegurado está facultado para hacer uso de los beneficios a través de
dos modalidades:

- Vía ISAPRE: Aplica para hospitalizaciones complejas o cirugías de alta complejidad. En esta modalidad
no existe reembolso directo al cliente, sino que es gestionado directamente entre la ISAPRE, la
Compañía de Seguros y la clínica.
- Vía reembolso directo: Aplica para prestaciones ambulatorias, cirugías menores, medicamentos,
prótesis, entre otros, desembolsados directamente por el cliente.
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Para este último caso, un Asistente de Administración contacta al cliente para informar los documentos que
debe presentar. El cliente envía los antecedentes para solicitar reembolso de gastos médicos. Cuando ingresan
los antecedentes, el Asistente de Administración realiza un check list de los documentos ingresados. Una vez
validado el check list, debe remitir los antecedentes a Contraloría Médica y a Control Interno. Un Médico
Contralor examina los antecedentes y establece si se requieren más documentos, o bien, establece una
decisión que es informada al área de reembolsos. Mientras esto ocurre, el Analista de Control Interno revisa la
veracidad y legalidad de los antecedentes. En caso de aprobación, se informa decisión al cliente y al Analista
de Reembolsos, en caso contrario solo se notifica inmediatamente al cliente. En el área de reembolsos se toma
conocimiento de ambas decisiones. En caso de contar con ambas aprobaciones, debe calcular el monto y
transferir al cliente.

En caso de rechazar la cobertura, el cliente podrá impugnar esta decisión en un plazo máximo de 10 días
hábiles, pudiendo adjuntar mayores antecedentes a la Compañía. La impugnación es revisada solo por el
Médico Contralor quien establecerá una decisión final que es informada al cliente. En caso de aceptar la
impugnación, se informa al Analista de Reembolso para gestionar transferencia al cliente.

Si nuevamente se rechaza la cobertura, el Asegurado podrá recurrir a la Comisión para el Mercado Financiero
(CMF) para realizar una reclamación ante la decisión de la Compañía. La CMF podrá solicitar antecedentes
adicionales al Asegurado y/o a la Compañía para tomar una decisión sobre la reclamación, la que será
informada a ambas partes un plazo máximo de 20 días hábiles. Para la Compañía esta decisión será considerada
como definitiva y procederá a reembolsar el gasto, en los casos que corresponda.

Información adicional (no se presenta secuencialmente):

- Suponga que el check list del Asistente de Administración no es validado y que debe solicitar mayores
antecedentes. El cliente tiene plazo de 10 días para remitir la información faltante. En caso contrario,
se entiende que desiste del reembolso.
- El cliente también puede poner término anticipado al contrato. Para tramitarlo, sólo debe completar
el formulario y enviarlo al Ejecutivo a través del sitio web. El Ejecutivo/a informará al Abogado/a para
dar por finalizado el contrato.
- Cuando el Ejecutivo/a gestiona las correcciones de la documentación inicial enviada por el cliente,
suponga que el plazo máximo que debe esperar es de 20 días hábiles. Cumplido el plazo, se entenderá
que desiste del requerimiento.
- Asuma que el reembolso de gastos médicos es un subproceso independiente del producto que se esté
gestionando.

En base a los antecedentes expuestos en el caso, debe desarrollar un levantamiento del proceso descrito que
debe incluir lo siguiente:

a. Matriz de descubrimiento de proceso (15%): No es necesario indicar volumen y/o periodicidad.

b. Matriz SIPOC (20%): Las fases que debe considerar para este proceso son las siguientes:
- Aperturar seguro de salud.
- Gestionar mantención y/o renovación de seguro de salud.
- Gestionar reembolso de gastos médicos: sólo considerar esta modalidad (se excluye vía
ISAPRE).
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- Gestionar impugnación y/o reclamación.

c. Matriz RECI (20%): Incorporar todos los roles señalados (el rol del cliente es opcional).

d. Modelamiento del proceso en base a estándar BPMN (45%): No es obligación modelar las
actividades del cliente, sin embargo, es necesario reflejar las interacciones de la Compañía con
cualquier entidad externa.

Elementos de modelamiento a considerar:

- Actividades (tarea simple), flujos de secuencia, flujo de mensaje.

- Pools y lanes.
- Eventos de inicio, intermedios y término: de mensaje y tiempo. Considere eventos
de tiempo adjuntos a alguna actividad.
- Compuertas: exclusiva (basada en datos y eventos) y paralela.
- Subprocesos: Cada fase definida en SIPOC debe ser considerada como un
subproceso. Utilizar subproceso embedido o resusable, de acuerdo con información
contenida en el caso.
- Artefactos: Usar los que estime necesarios.

FFL II/2023