DECLARACIÓN DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES

Nombre
Apellidos
Empresa
Fecha Ingreso / Salida

Descripción de Materiales a Declarar

It Equipo/Material Modelo Marca
ESO Y SALIDA DE MATERIALES

N° Serie Descripción Adicional

 FORMULARIO CODIGO FOR-HSE-0113
REVISION 01
CHECKLIST MARTILLO DEMOLEDOR APROBADO 20.01.23
BOSCH
PAGINA 1 de 1
EMPRESA: AREA:
MARCA: Mes: Fecha: / /
Color de Cinta: 1° Trimestre (Rojo) 2° Trimestre (Amarillo) 3° Trimestre (Azul) 4° Trimestre (Verde)
CONDICION
VERIFICACIÓN ESTRUCTURAL OBSERVACIONES
B M

1 Cable de alimentación se encuentra en buen estado? (Sin cortes, quemaduras.)

2 Enchufe se encuentra en buen estado y conectado al cable de alimentación?

3
La carcasa, tapa y cabeza de aluminio se encuentra limpia y en buen estado, es
decir, libre trisaduras, grasa, pintura o daños estructurales evidentes?

4 La grampa o retenedor, se encuentra operativo y en buenas condiciones?

5 Interruptor de partida se encuentra operativo?

6 Los mangos o puños de agarre, se encuentran firmes y en buen estado?

7
Los cinceles, se encuentran en buen estado, es decir sin desgaste excesivo o daño
visible?

8 El interruptor o swich se encuentra en buen estado.

9
Haga funcionar el equipo antes de terminar la inspeccion para verificar su
funcionamiento?

Inspeccionado por: ESTADO: OPERATIVO NO OPERATIVO

Firma: