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INFORME DE INSPECCION DE SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION PARA TRABAJOS EN ALTURAS CON RIESGO DE CAIDA RPQ: 21
Versión: 01
PROCEDIMIENTO: CALIDAD Emisión: 27/04/2017

FABRICANTE DISTRIBUIDOR CONSUMIDOR FINAL

NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA DE FABRICACION:

DISTRIBUIDOR REFERENCIA:

FECHA DE INSPECCION: LOTE:

NOMBRE DE PRODUCTO: SERIE:

FORMATO INSPECCIÓN EQUIPOS - ASPECTOS A INSPECCIONAR: Etiquetas, Reatas, Cuerdas, Costuras, Herrajes, Plasticos.
1 CONDICION DE LAS ETIQUETAS CUMPLE NO CUMPLE N.A. OBSERVACIONES
1.1 El lote es legible

1.2 El serial es legible

1.3 La fecha de Fabricación es legible

1.4 La etiqueta esta completa

CONDICION ELEMENTOS TEXTILES (Arnés, Anclaje/Tie off, Eslingas, Linea
2. OBSERVACIONES
de Vida en Cuerda) CUMPLE NO CUMPLE N.A.

2.1 El material se encuentra con restos de pintura o cemento

2.2 Reatas o cuerdas desgastadas.

2.3 Reatas o cuerdas estiradas excesivamente

2.4 Reatas o cuerdas cortadas

2.5 Reatas deshilachadas

2.6 Reatas con rastros con quimicos.

2.7 Reatas con quemaduras

2.8 Auscencia de alma, filamentos internos / torones (Cuerda)

El absorbedor de impacto se encuentra ausente, impactado, roto, cortado o
2.9
deformado
3. CONDICION DE LAS COSTURAS OBSERVACIONES
CUMPLE NO CUMPLE N.A.

3.1 Cortes o rupturas del tejido

3.2 Estiramiento excesivo de las costuras

3.3 Costuras faltantes

3.4 Costura del testigo de impacto desgarrada o rota

3.5 Costuras contaminadas o con presencia de químicos

3.6 Costuras quemaduras

3.7 Costuras atacadas con quimicos.

4. CONDICION DE LAS PIEZAS METALICAS OBSERVACIONES

CUMPLE NO CUMPLE N.A.

4.1 Deformaciones o desgaste excesivo.

4.2 Picaduras, grietas, fisuras.

4.3 Corrosión por exposición a ácidos, productos químcos o hidrocarburos

4.4 Correcta apertura de los ganchos y/o mosquetones.

4.5 Correcto cierre de los ganchos y/o mosquetones.

4.6 Remaches ausentes o deformes

4.7 Ajuste inadecuado de los resortes

 5. CONDICION DE LAS PIEZAS DIELECTRICAS Y PLASTICOS OBSERVACIONES
CUMPLE NO CUMPLE N.A.

5.1 Deformaciones, desgaste excesivo.

5.2 Picaduras, grietas, fisuras.

5.3 Plásticos o rotos

5.4 Guardacabos o portector de cuerda roto o ausente

5.5 Roller protector de la argolla rota o ausente

5.6 Presenta cortaduras

5.7 Otro ¿Cuál?

7 CONDICION DEL CUERPO (Accesorios Metálicos) CUMPLE NO CUMPLE N.A. OBSERVACIONES
7.1 El estado de la leva y eje del freno es bueno y funcional

7.2 La leva rota correctamente

7.3 El cuerpo esta desgastado

7.4 La abertura del cuerpo es la adecuada

7.5 Presentan desgaste o doblamiento

7.6 La rotacion de la polea es la adecuada

7.7 El estado de las roldanas de la polea es bueno y funcional

7.8 El estado de la placa de la polea es bueno y funcional

7.9 La roldana gira libremente (polea)

7.10 Se presenta desgaste en la placa y/o roldana (polea)

7.11 otros ¿Cuál?

CONTINUA EN SERVICIO: Equipo que de acuerdo a la inspección puede seguir en uso.

RETIRAR DE SERVICIO: Equipo dado de baja

VEREDICTO: CONTINUA EN SERVICIO RETIRAR DE SERVICIO

INFORME FINAL DEL EQUIPO / CONCLUSIONES:

NOMBRE INSPECTOR: INSPECCIÓN RECIBIDA POR:

N° DE CEDULA: N° DE CEDULA:

CARGO: CARGO

Nº DE CERTIFICADO PERSONA COMPETENTE / INSPECTOR: FIRMA:

FIRMA: FECHA DE RECIBIDO : HUELLA

Elaboró: Coordinador de Calidad y Mantenimiento Revisó: Gerente General Aprobó: Gerente General