FACU LTAD D E MEDICINA

ESCU ELA PROFESIONAL D E ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

APLICADO A ESCOLAR CON PROCESO INFECCIOSO
RESPIRATORIO ”

ASIGNATURA:
CUIDADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE CON
PROBLEMAS DE SALUD

ALUMNA:
CORDOVA YARLEQUE HEYDI DAYAN

ASESORA:
ESPIRITU GARCIA LUCY AMPARITO

CHICLAYO, 2023
 INDICE

INTRODUCCION.................................................................................................... 1
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES .............................. 3
1° Patrón de Mantenimiento y Percepción de salud .................................................... 3
2° Patrón nutricional Metabólico............................................................................... 3
3° Patrón de Eliminación ........................................................................................... 6
4° Patrón de Actividad y Ejercicio............................................................................. 6
5° Patrón sueño vigilia .............................................................................................. 6
6° Patrón Cognitivo Perceptivo ................................................................................. 6
7° Patrón Autopercecion/Autoconcepto ..................................................................... 7
8° Patron Rol/ Relaciones ......................................................................................... 7
9° Patrón de sexualidad reproducción........................................................................ 7
10° Patrón de Afrontamiento y Tolerancia al estrés.................................................... 7
11° Patrón de Valores y Creencias: ........................................................................... 7
SITUACIÓN DE ENFERMERÍA ............................................................................. 8
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ............................................................. 11
Marco teorico: confrontacion y analisis de la literatura ............................................. 11
Lista de dx de enfermeria ........................................................................................ 21
III. PLANIFICACION ......................................................................................... 32
IV. EJECUCION ................................................................................................. 67
V. EVALUACION ............................................................................................. 77
ANEXOS: .............................................................................................................. 87
Examen fisico ......................................................................................................... 87
Analisis de Liquidos y Electrolitos .......................................................................... 88
Balance Hidrico ...................................................................................................... 91
Fichas Farmacologicas............................................................................................ 92
Referencias........................................................................................................... 102
 INTRODUCCION

La parálisis cerebral infantil es uno de los trastornos neurológicos que con mayor frecuencia
generan discapacidad en la infancia. Esta afección generalmente se debe a daños o anomalías en
el cerebro en desarrollo o en áreas específicas del cerebro que controlan el movimiento y la
coordinación, por ello estos niños enfrentan una serie de desafíos y problemas que pueden variar
según la gravedad de la condición y su tipo específico de PCI.

El presente trabajo titulado “Proceso de Atención de Enfermería aplicado a un escolar con

proceso infeccioso respiratorio” tiene como objetivo diseñar, elaborar y sustentar el proceso
enfermero del escolar proporcionando una atención integral y personalizada que se adapte a las
necesidades únicas del niño y promueva su mejoría, al tiempo que se involucra activamente a la
familia y el equipo multidisciplinario en el proceso de cuidado. El Proceso de Atención de
Enfermería comprende 5 fases: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y la
Evaluación, las cuales fueron aplicadas a BACG de 11 años, sexo masculino, que ingresa el día
25 de septiembre del 2023 al Hospital Belén por presentar fiebre, dificultad respiratoria
acompañado de tos exigente productiva y secreciones abundantes.

Este Proceso de Atención de Enfermería está enfocado en el modelo de Adaptación de Callista

Roy 1, ya que me permite evaluar la capacidad de BACG para adaptarse a sus limitaciones físicas,
cognitivas y emocionales asociadas con su condición, y apoyarlo en su proceso de adaptación.
Son varias las razones que han propiciado su adopción y vigencia en nuestros días y que resultan
de peso y de manera particular a las enfermeras clínicas. El modelo de Callista Roy es totalmente
compatible con el Proceso Enfermero, cuestión esencial para que tenga aplicación en la práctica.
Asimismo, el diagnostico prioritario en el caso del Escolar BACG es Patrón respiratorio ineficaz
(00032), Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031), Desequilibrio nutricional inferior a las
necesidades corporales (00002), Deterioro de la integridad cutánea (00046), Deterioro de la
integridad de la membrana mucosa oral (00045), Deterioro de la movilidad física (00085),
Estreñimiento (00235), Trastorno del patrón del sueño (00198), Retraso en el desarrollo del niño
(00314) y Riesgo de lesión por presión en el niño (00286), regido por la Taxonomía NANDA
sirviendo como base para planificar y llevar acabo ciertas intervenciones.

1
 DESCRIP CIÓN DE DATOS GENERALES
DATOS DEL ESCOLAR

▪ Fecha de evaluación: 25/09/2023

▪ Nombres y Apellidos: BACG
▪ Fecha de nacimiento: 21/09/2012
▪ Lugar de nacimiento: Lambayeque-Hospital Belén
▪ Edad: 11a
▪ Sexo: Masculino
▪ Raza: Mestiza
▪ Grupo Etario: Escolar
▪ Lugar de Hospitalización: Hospital Belén- Lambayeque
▪ Fecha de ingreso: 18/09/2023

DATOS DE FILIACION DE LOS PADRES

▪ Nombres y Apellidos de la Madre: AIGY
▪ Ocupación: Administradora
▪ Nombres y Apellidos del Padre: ACB
▪ Ocupación: Mototaxista
▪ Cuidador principal: FEC (Abuela Materna)

ANTECEDENTES FAMILIARES
▪ Cuidadora principal niega antecedentes (abuela materna)

MOTIVO DE ATENCIÓN
▪ Ingresa al servicio de emergencia por presentar dificultad respiratoria y fiebre.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO
➢ Síndrome Febril
➢ Dificultad respiratoria

DIAGNOSTICO ACTUAL
▪ Neumonía Aspirativa

ANTECEDENTES PRENATALES:
▪ Itu en el 3° trimestre, convulsiones e intubación al momento de nacer
▪ Fuente de información: Cuidador principal (abuela)

ANTECEDENTES IMPORTANTES:
▪ PCI
▪ Epilepsia secundaria

2
 I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES

1° PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE SALUD

Abuela refiere que los síntomas iniciaron hace dos días con tos, flema verdosa, dificultad
para expectorar, y fiebre. Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica, así mismo se
encuentra postrado en cama, a la observación se evidencia falta de medidas de higiene en
todo el cuerpecito, en cavidad bucal se observa dientes con sarro, lengua saburral,
presencia de eritema ++/+++ en zona inguinal, y uso de pañal por problema de control de
esfínteres, movilidad y amplitud deteriorada por contractura muscular generalizada y
además con broncoespasmo bronquial.
Abuela indica que su nieto no ha recibido ninguna vacuna, y tiene indicado tratamiento
ambulatorio con Fenobarbital 250mg c/12h,
Señala: “Lo baño de vez en cuando porque mi hijito llora mucho” y le realiza el cambio de
ropa diariamente. Refiere que su nieto nació con un peso de 3.380 kg y estuvo internado
por presentar convulsiones horas después del nacimiento, motivo por el cual necesitó
intubación.
Señala que su vivienda es de adobe, cuenta con 3 habitaciones y con servicios básicos
(acceso a agua potable, servicio eléctrico y alcantarillado), y el número de personas que
habitan en su domicilio es 5.

2° PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Escolar presenta dificultad para deglutir los alimentos por secuelas neurológicas (PCI)
recibe alimentación enteral (leche 150 ml) a través de sonda nasogástrica mañana -tarde-
noche

BACG se encuentra muy adelgazado, con piel y mucosas pálidas, decaído, contracturado,
con abdomen excavado, quejumbroso en brazos de su abuela, llanto débil y persistente.
Abuela refiere que el preescolar no hace deposiciones desde hace 4 días y padece de
estreñimiento crónico.
• Peso actual: 11 kg
• Talla actual: 1.15 m

Se realiza la valoración del estado Nutricional del escolar BACG haciendo uso de las
Tablas de Valoración Nutricional Antropométrica para niños >5 año -MINSA 2007 en la
que se evidencia el:

o IMC PARA EDAD:

Es una medida que me permite evaluar el estado nutricional del escolar,
empleando su peso y estatura, esta valoración es importante para detectar
problemas de nutrición, seguimiento del crecimiento, y tomar decisiones sobre
el manejo nutricional y se realiza a través del siguiente procedimiento:
𝐏 𝟏𝟏𝐊𝐆
= = 𝟖. 𝟒𝟔
𝐓𝟐 𝟏.𝟏𝟓 𝟐

3
 ÍNDICE DE MASA CORPORAL PARA EDAD
IMC = Peso (kg)/Talla (m)/ Talla (m)
EDAD (años y Obesidad
Delgadez <-2DE NORMAL Sobrepeso
meses) >2DE
* <-3DE ≥-3DE **≥-2DE -1DE Med ***1DE ≤ 2 DE ≤3DE >3DE
11 a 13.1 14.1 15.3 16.9 19.2 22.5 28.0

Interpretación: El Índice de masa corporal para la edad del preescolar obtuvo

puntaje de 8.46 y se ubica dentro del rango *<-3DE, razón por la cual se
evidencia que, BACG tiene delgadez severa

o TALLA PARA EDAD:

Es una medida que me permite evaluar el crecimiento y desarrollo del
escolar a lo largo del tiempo y detectar posibles problemas nutricionales
o de salud relacionados con su afección. En este caso la talla del escolar
es de 1.15 m

TALLA PARA EDAD

Talla (m)
EDAD (años y Talla alta
Talla baja <-2DE NORMAL
meses) >2DE
* <-3DE ≥-3DE **≥-2DE -1DE Med 1DE ≤ 2 DE ≤3DE >3DE
11 a 122,9 129,7 136,4 143,1 149,8 156,6 163,3

Interpretación: La talla del Escolar se ubica dentro del rango *<-3DE, razón
por la cual se evidencia que, BACG tiene talla baja severa

➢ REQUERIMIENTO NUTRICIONAL DEL PREESCOLAR

FORMULA DE HARRIS BENEDICT:

Es una que me permite estimar el gasto energético basal (GEB) del escolar, es
decir, la cantidad de calorías que necesita para mantener sus funciones corporales
básicas en reposo, tomando en cuenta la Edad de 11 años y Talla de 115 cm.

𝑷𝑰 = 𝑬𝒅𝒂𝒅 × 2 + 8
𝑷𝑰 = 11 × 2 + 8
𝑷𝑰 = 30𝒌𝒈

𝟐𝟐 + (𝟑𝟏. 𝟎𝟓 × 𝑷𝑰) + (𝟔. 𝟑𝟒𝟗 × 𝑻𝒂𝒍𝒍𝒂

𝒄𝒎)
𝟐𝟐 + (𝟑𝟏. 𝟎𝟓 × 30) + (𝟔. 𝟑𝟒𝟗 × 115)

4
 22+ 931. 5 + 7𝟑𝟎. 135 = 1683. 63𝒄𝒂𝒍
1684 k𝒄𝒂𝒍

Interpretación: Escolar de 11 años BACG requiere 1684 kcal al día para

mantener sus funciones corporales básicas en reposo.

DISTRIBUCION DE MACRONUTRIENTES SEGUN MATAIS VERDU:

Tomando en cuenta que, el Escolar de 11 años requiere 1684 kcal, en este caso
para ese grupo etario, la distribución de macronutrientes es de la siguiente
manera:

Proteínas………..........10%
Grasa…………………30%
Hidratos de carbono…60%

CALCULO DE PROTEINAS:

1684𝑪𝒂𝒍 …………. 𝟏𝟎0%

× …………………. 10%
×= 10 × 1684 ∕ 𝟏𝟎𝟎
×= 168.4𝒄𝒂𝒍 ∕ 𝟒𝒄𝒂𝒍
× = 42 . 1 𝒈𝒓 𝒅𝒆 𝑷𝒓𝒐𝒕𝒆𝒊𝒏a

CALCULO DE GRASAS O LIPIDOS:

1684𝑪𝒂𝒍 … … … 𝟏𝟎𝟎%
× ……………… 𝟑𝟎%
×= 𝟑𝟎 ×1684 ∕ 𝟏𝟎𝟎
×= 505.2 𝒄𝒂𝒍 ∕ 𝟗𝒄𝒂𝒍
×= 56. 1 𝒈𝒓 𝒅𝒆 𝑮𝒓𝒂𝒔𝒂𝒔

CALCULO DE CARBOHIDRATOS:

1684𝑪𝒂𝒍 ………… 𝟏𝟎𝟎%

× … … …… …... 𝟔0%

5
 ×= 𝟔0 × 1684 ∕ 𝟏𝟎𝟎
×= 1010. 4 𝒄𝒂𝒍 ∕ 𝟒𝒄𝒂𝒍
×= 252. 6 𝒈𝒓 𝒅𝒆 H idrato s de c arbo no
DX NUTRICIONAL: Escolar BACG de 11 años tiene Desnutrición Crónica
Reagudizada debido a la talla baja severa que presenta, en donde además se
observa una pérdida de peso importante.

3° PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Uso de pañal permanente y frecuente por incapacidad de control de esfínteres. Presenta
estreñimiento crónico, no hace deposiciones hace dos días.

hábitos de evacuación intestinal con una frecuencia de 1-2 veces a la semana.

Hábitos de evacuación urinaria con una frecuencia de 4 veces al día, con características
siguientes: color amarillo y sin olor

Región perineal: se observa lesión en zona inguinal y eritema ++/+++

4° PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Retraso en el desarrollo psicomotor afecta su movilidad y coordinación motora, se
observa en decúbito supino, presenta tensión y rigidez muscular en miembros superiores
e inferiores, acortamiento muscular persistente que limitan la am plitud de movimiento
de las articulaciones de manera involuntaria y sostenida, así mismo se evidencia perdida
de fuerza muscular y escaso tejido adiposo.

Abuela lo toma en sus brazos para recibir nebulización, posterior a ello se mantiene en
cama.

Al control de signos vitales: FC= 79x’, FR= 40x’, SaO2= 93%, T°= 36.5°C

5° PATRÓN SUEÑO VIGILIA

Abuela Materna refiere que BACG pasa la noche despierto, quejumbroso, irritable y
lloroso, duerme muy poco, más ahora con tos exigente y el tratamiento que recibe
(nebulizaciones) que no le permiten descansar.

6° PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO

Escolar presenta Trastorno neurológico que afecta el control motor y tiene impacto en el
desarrollo cognitivo y perceptivo.

Pares craneales II-III-IV-V: Ojos asimétricos, mirada perdida , no reacciona al estimulo

de luz, incapacidad para el mantenimiento de la mirada y dificultades en la coordinación
visual.

Oído externo: pabellón auricular simétrico, buena implantación, integro, no responde a

estimulo auditivo, su retraso cognitivo afecta su capacidad para comprender y producir
lenguaje, expresa su dolor a través de quejidos.

6
Valoración de desarrollo psicosocial:
La educación socioemocional es recomendable para todo tipo de personas
independientemente de su edad o de sus características personales en el caso de los niños
con parálisis cerebral, es de gran ayuda una intervención que fomente sus habilidades
sociales y emocionales, y les permita fortalecer aspectos relacionados con la autoestima,
habilidades sociales o autoconocimiento emocional.

En este caso BACG tiene un grado de afección neuromotora grave, que afecta su c apacidad
funcional en la que tiene dependencia total de otra persona, es incapaz de caminar,
incapacidad funcional para el uso de manos, carencia de prensión y su incapacidad del
habla gravemente afectada, es por ello que no puede llevar una vida autónoma.

Hablar sobre la afectividad en parálisis cerebral, conectando directamente la afectación

del tono, con la afectación de la emocionalidad, en casos de parálisis cerebral dónde hay
perturbaciones tónicas continuas, afectarán a la vida emocional del individ uo que las
alberga .

7° PATRÓN AUTOPERCECION/AUTOCONCEPTO
Se observa escolar quejumbroso, llanto débil y persistente, con incapacidad para
adaptación y resiliencia.

8° PATRON RO/ RELACIONES

Familia nuclear, 5 integrantes, Abuela refiere “Yo cuido de BACG, porque mi hija
trabaja”, la madre es la principal fuente de sustento y quien toma las decisiones
importantes del hogar, la abuela es la cuidadora principal y quien interactúa más con el
escolar, refiere “Es una situación muy difícil, mi hijo siempre se enferma y no tenemos
dinero para comprar todo lo que necesita, mi hija no puede venir a cuidarlo”

9° PATRÓN DE SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

Escolar de iniciales BACG con 11 años de edad, sexo masculino

10° PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Abuela comenta la situación estresante que vive, ya que el escolar a menudo frecuenta el
servicio de pediatría y requiere hospitalización continua.

11° PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS:

Familia profesa religión católica, abuela indica Dios le brinda fortalezas para no rendirse
con su nieto.

7
 SITUACIÓN DE ENFERMERÍA

Escolar de iniciales BACG de 11 años, sexo masculino, se encuentra hospitalizado en el

servicio de Pediatría del Hospital Belén. Se observa despierto, postrado en cama, pálido,
adelgazado++/+++, con piel seca y facie pálida en piel y mucosas, mirada fija perdida por
momentos, no responde al interrogatorio, solo a estímulos, se observa con sialorrea y
contractura generalizada, presenta vía periférica en miembro superior izquierdo, recibiendo
Hidratación Parenteral con Dextrosa al 5 % AD. 1000 CC + HP 20% 2 ampollas + ClK 20
% 1 ampolla a 45cc/hora y tratamiento endovenoso, además en compañía de su abuela.
A la valoración de enfermería BACG se muestra rígido, encorvado, quejumbroso a la
movilización, no puede usar la rotación cervical para explorar el medio en el que se
encuentra, con tono reflejo anormal, la parrilla costal permanece inmóvil y no puede
expandirse, se observa mal estado de higiene en todo el cuerpecito, en cavidad bucal se
observa dientes con sarro, lengua saburral y encías lesionadas, en región inguinal lesiones
con presencia de zona enrojecida ++/+++ y agrietada.
A su vez se evidencia que el escolar presenta trastorno neurológico, tiene conducta motora
gruesa, conducta motora fina y lenguaje abolidos, fosas nasales con presencia de secreciones
viscosas y abundantes de color verde, recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica,
con movilidad y amplitud deteriorada por contractura y rigidez muscular generalizada y
además presencia de broncoespasmo bronquial con tos productiva, respiración rápida,
ruidosa y superficial, presencia de crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio, y uso de pañal permanente y frecuente por problema de control
de esfínteres.

Medidas antropométricas P= 11kg T=1.15m

Al control de signos vitales: T=36.5°C FC= 79x´ FR= 40 x´ SaO2= 93%

Abuela Materna comenta que BACG se mantiene despierto durante la noche, quejumbroso,
irritable y lloroso, duerme muy poco, más ahora con tos exigente y el tratamiento que recibe
(nebulizaciones) que no le permiten descansar.
Señala “Lo baño de vez en cuando porque mi hijito llora mucho” “no hace deposiciones
desde hace 4 días, sufre de estreñimiento”. Abuela indica que BACG tiene indicado
tratamiento ambulatorio con Acido Valproico 250mg y 12h, Fenobarbital 250mg c/12h

La abuela es la cuidadora principal y quien interactúa más con el escolar, refiere “Yo cuido
de BACG, porque mi hija trabaja”, “Es una situación muy difícil, mi nieto siempre se
enferma, requiere hospitalización continua y no tenemos dinero para comprar todo lo que
necesita, a veces no tenemos ni para los pañales y mi hija no puede venir a cuidarlo”

INDICACIONES MEDICAS:
-Dextrosa al 5% 1l+ H 40 cc + K 10 cc a 45cc/hora
-Ceftriaxona 450mg ev c/12h
-Ranitidina 12mg c/8h
-Metamizol 220 mg ev PRN
-Nebulizaciones con SH 3% 4cc con H 20% y ClNa 0.9% c/3h
-Alimentación por SNG 150ml
-BHE
-CFV M-T-N

8
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
-Fenobarbital 250mg c/12h

EXÁMENES AUXILIARES:
-Examen de orina completo
-Rx de tórax
-Hemograma completo

9
 DATOS
DATOS GENERALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
HISTORICOS
➢ BACG se encuentra hospitalizado en el servicio de
• Nomb re: BACG Pediatría del Hospital Belén en la cama N° 209-A en ➢ Abuela comenta que BACG ➢ Antecedentes de
• Edad: 11a pasa la noche despierto,
compañía de su abuela convulsiones e
quejumbroso, irritable y
• Procedencia: ➢ Presenta vía periférica en miembro superior intubación al
lloroso, duerme muy poco,
Lambayeque momento de nacer.
izquierdo, recibe Hidratación Parenteral con más ahora con tos exigente y el
• Fecha de nacimien to : Dextrosa al 5 % AD. 1000 CC + HP 20% 2 ampollas tratamiento que recibe
21/09/2012 (nebulizaciones) que no le
+ ClK 20 % 1 ampolla a 45cc/hora y tratamiento ev.
• Lugar de nacimien to: Al control de signos vitales:
permiten descansar.
Hospital Belén ➢ “Lo baño de vez en cuando
➢ FC:79x´ porque mi hijito llora mucho”
• Sexo: Masculin o ➢ T: 36.5°C “no hace deposiciones desde
• Raza : Mestiza ➢ FR: 40x’ hace 4 días, sufre de
• Nomb res y Apellid os ➢ SaO2= 93% estreñimiento”.
de la Madre: AIGY ➢ Abuela indica que BACG
Medida s Antro po m é tricas : tiene indicado tratamiento
• Nomb res y Apellid os
➢ P= 11 kg ambulatorio con Acido
del Padre: ACY
➢ T=1.15m Valproico 250mg y 12h,
• Cuidado r principa l: Fenobarbital 250mg c/12h
➢ Se observa despierto, postrado en cama, pálido,
FEC (abuela) ➢ Yo cuido de BACG, porque mi
adelgazado++/+++, con piel seca y facie pálida en hija trabaja”, “Es una situación
piel y mucosas muy difícil, mi nieto siempre
➢ BACG se torna rígido, encorvado, quejumbroso a la se enferma, requiere
movilización, no puede usar la rotación cervical hospitalización continua y no
tenemos dinero para comprar
para explorar el medio en el que se encuentra
todo lo que necesita, a veces
➢ No puede usar la rotación cervical para explorar el no tenemos ni para los pañales
medio en el que se encuentra y mi hija no puede venir a
➢ Tono reflejo anormal, la parrilla costal permanece cuidarlo”
inmóvil y no puede expandirse
➢ Se observa falta de medidas de higiene en todo el
cuerpecito, en cavidad bucal se observa dientes con
sarro, lengua saburral y encías lesionadas.
➢ En región inguinal presencia de zona enrojecida
++/+++ y agrietada
➢ A la valoración de enfermería se evidencia que el
preescolar tiene conducta motora gruesa, conducta
motora fina y lenguaje abolidos,
➢ Fosas nasales con presencia de secreciones viscosas
y abundantes de color verde
➢ Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica
➢ Presenta movilidad y amplitud deteriorada por
contractura y rigidez muscular generalizada
➢ Presencia de broncoespasmo bronquial con tos
productiva, respiración rápida, ruidosa y superficial,
presencia de crépitos, subcrepitos, roncantes y
sibilantes espiratorios audibles sin estetoscopio
➢ Uso de pañal permanente y frecuente por problema
de control de esfínteres.
INDICACIONES MEDICAS:
➢ Dx medico: NA
➢ Dextrosa al 5% 1l+ H 40 cc + K 10 cc a 45cc/hora
➢ Ceftriaxona 450mg ev c/12h
➢ Ranitidina 12mg c/8h
➢ Metamizol 220 mg ev PRN
➢ Nebulizaciones con SH 3% 4cc con H 20% y ClNa
0.9% c/3h
➢ Alimentación por SNG 150ml
➢ BHE
➢ CFV M-T-N

10
 II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

MARCO TEORICO: CONFRONTACION Y ANALISIS DE LA LITERATURA

El enfoque teórico adoptado en este proceso se alinea con las mejores prácticas en enfermería y se
basa en el Modelo de Adaptación de Callista Roy1 es una herramienta valiosa para enfocar los
cuidados de enfermería en un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI). Esta teoría se centra en la
adaptación del individuo a su entorno, lo que es especialmente relevante en el caso de un niño con
PCI, ya que esta condición implica desafíos significativos para su adaptación física, emocional y
social. La teoría de Roy proporciona un marco sólido para evaluar las necesidades de adaptación
del niño, identificar los estímulos que pueden influir en su bienestar y desarrollar estrategias de
cuidado específicas para promover una adaptación saludable. Emocionales y psicosociales en el
caso del niño con Parálisis Cerebral Infantil.

En definitiva, la Teoría de la Adaptación de Callista Roy proporciona un marco sólido y

fundamentado en la investigación para guiar y personalizar los cuidados de enfermería a un niño
con PCI, brindando un enfoque integral que aborda sus necesidades de adaptación física,
emocional y social.

Con lo mencionado puedo fundamentar que esta teoría me permite evaluar las necesidades
del escolar BACG y su capacidad para adaptarse a su situación de salud, y a que es un niño
de 11 años que presenta parálisis cerebral infantil y esta condición afecta su función motora
asociándola a múltiples limitaciones de cierto modo esta teoría me permite evaluar la
capacidad de BACG para adaptarse a sus limitaciones físicas, cognitivas y emocionales
asociadas con su condición, y apoyarlo en su proceso de adaptación, identificando sus
necesidades de terapias físicas y ocupacionales, apoyo emocional, educación y entrenamiento
a su cuidadora principal y a sus padres, asegurando que su entorno esté adaptado a sus
necesidades, así como seguir evaluando su progreso y asegurar que las intervenciones tengan
un impacto positivo en su calidad de vida.

Este modelo se fundamenta en cuatro conceptos fundamentales:

➢ Persona: En el centro del modelo se encuentra el individuo, que se describe como un ser único y
complejo que está constantemente interactuando con su entorno. Esto significa que cada persona
es única y experimenta una relación constante con todo lo que le rodea.

➢ Entorno: Este término abarca todo lo que rodea a la persona, tanto a nivel físico como psicológico.
El entorno puede tener un impacto significativo en la salud de la persona y su capacidad para
adaptarse a diferentes situaciones. Esto incluye factores físicos, em ocionales y sociales que
influyen en la experiencia personal.

➢ Salud: Se concibe como un estado de equilibrio entre la persona y su entorno. En otras palabras,
la salud se alcanza cuando la persona logra adaptarse de manera efectiva a su entorno y mantener
un equilibrio en sus funciones físicas y psicológicas.

➢ Enfermería: Este concepto se refiere al proceso de ayudar y facilitar la adaptación del paciente a
su entorno. El objetivo principal enfermería es promover la salud y el bienestar de la persona,
asegurándose de que puedan adaptarse de manera efectiva a las circunstancias que enfrentan en su

11
entorno. Esto implica proporcionar cuidados y apoyo de manera que fomente la adaptación y el
equilibrio saludable entre la persona y su entorno.

Según la OMS la Parálisis Cerebral Infantil (PCI)2 describe un grupo de trastornos permanentes
del desarrollo, movimiento, postura, atribuibles a alteraciones no progresivas que ocurren durante
el desarrollo cerebral del feto o del niño hasta los 3 años de edad, secundarias a lesión o disfunción
del Sistema Nervioso Central. La PCI es una condición médica que afecta la función motora de
los niños. Este trastorno representa un problema significativo debido a las limitaciones que
conlleva, su naturaleza crónica y las importantes implicaciones que tiene en términos médicos,
sociales y educativos, es decir significa que la Parálisis Cerebral es la principal responsable de las
dificultades motoras en niños, asociando múltiples limitaciones, tanto físicas como funcionales.
Esto puede incluir problemas para caminar, moverse o controlar los movimientos del cuerpo, y
puede tener diversas causas, como daño cerebral durante el desarrollo prenatal, perinatal o
postnatal. La parálisis cerebral es una condición de larga duración. Por lo general, no es una
afección que desaparezca con el tiempo, sino que persiste a lo largo de la vida del individuo.

En el caso planteado, BACG es un niño de 11 años, que presenta Parálisis Cerebral Infantil
y tiene un grupo heterogéneo de alteraciones permanentes del movimiento y la postura que
limitan la actividad y estas son atribuidas a alteraciones no progresivas. Con diagnostico
secundario de Epilepsia y antecedentes de convulsión por lo que requirió oxigeno e
intubación horas después del nacimiento.

Se sabe que las convulsiones neonatales pueden ocurrir como resultado de la hipoxia o falta de
oxígeno en el cerebro del recién nacido durante el parto. La hipoxia puede llevar a una disminución
del suministro de oxígeno al tejido cerebral, lo que provoca daño a las células cerebrales. Durante
y después de las convulsiones neonatales, se desencadenan procesos inf lamatorios y liberación de
neurotransmisores excitatorios en el cerebro que puede causar daño adicional a las células
cerebrales y aumentar el riesgo de lesiones cerebrales que predisponen a la Parálisis Cerebral
Infantil (PCI), por lo mencionado, uno de los posibles factores de riesgo para la PCI de BACG es
la convulsión.

Según la semiología del trastorno motor y la distribución de la afectación, el escolar BACG

presenta una Parálisis Cerebral espástica específicamente en su forma predominante distal, esta
espasticidad esta caracteriza por un aumento en el tono muscular, lo que significa que los músculos
de BACG se sienten más rígidos y ofrecen una mayor resistencia cuando se intenta estirarlos. Esta
rigidez muscular es más pronunciada cuando se realiza un movimiento a mayor velocidad, siendo
el resultado de una afectación en la vía piramidal del sistema nervioso, que controla la función
motora. En este caso se presenta como Tetraparesia espástica, se puede decir que representa el 5%
de las Parálisis Cerebrales. Su etiología más frecuente es la hipoxia-isquemia pre- o perinatal como
el caso del escolar y los procesos infecciosos, y es más habitual en RNT (Recién nacido a término)
que en RNPT (Recién nacido prematuro). Esta Parálisis Cerebral se presenta con afectación motora
generalizada de miembros superiores e inferiores, y la mayoría tiene un desarrollo pobre del
lenguaje, discapacidad visual, epilepsia y dificultad para alimentarse, características presentes en
BACG.

En cuanto al nivel funcional se utilizan niveles para clasificar la función y la movilidad en personas
con Parálisis Cerebral, y reflejan la diversidad de las limitaciones que pueden experimentar las
personas afectadas por esta condición, en este caso El escolar BACG tiene nivel V de
funcionalidad, ya que la dependencia de su cuidadora principal (abuela materna) es
completa para el movimiento, tanto en el hospital, en el hogar como fuera de él. Existe
dificultad para mantener la cabeza o el tronco erguidos contra la gravedad y para controlar
los movimientos de brazos y piernas.

12
La neumonía es una enfermedad inflamatoria, generalmente de carácter infeccioso, que afecta las
unidades de intercambio gaseoso y que llega a producir diversos grados de alteración en la dif usión
y/ o ventilación alveolar, pudiendo llegar a poner en peligro la vida del paciente3.

En este caso la Neumonía Aspirativa 3 es causada por la entrada de una sustancia extraña en las
vías respiratorias de forma aguda. Las distintas manifestaciones clínicas van a depender del tipo
de sustancia (solido, liquido o gaseoso). La fisiopatología de la neumonía aspirativa implica la
inflamación e infección de los pulmones debido a la aspiración de material extraño, generalmente
contenido gástrico, alimentos o líquidos, en lugar de que estos pasen al tracto digestivo. Una vez
que el material extraño ingresa a las vías respiratorias, puede llegar a los bronquios y los alvéolos
pulmonares durante la inhalación. Esta inhalación puede ser más común en los segmentos
inferiores de los pulmones, ya que la gravedad puede favorecer que el material descienda hacia
esas áreas, este material aspirado puede contener bacterias u otros patógenos, si estos patógenos
no se eliminan adecuadamente por el sistema inmunológico ya que las células inmunitarias, como
los neutrófilos y macrófagos, son reclutadas para combatir cualquier agente infeccioso presente en
el material aspirado, si no son eliminadas adecuadamente pueden dañar los tejidos pulmonares y
esta respuesta inflamatoria e infección resultante se manifiestan en síntomas clínicos que incluyen
tos intensa, dificultad para respirar, fiebre y dolor en el pecho.

El escolar BACG ingresa al servicio de Pediatría por presentar fiebre, dificultad respiratoria
acompañado de tos exigente productiva y secreciones abundantes con aspecto viscoso y flema
verdosa.

Frente al caso del escolar BACG que tiene parálisis cerebral infantil (PCI) la neumonía
aspirativa es una afección grave y potencialmente mortal que es causada debido a la
dificultad en la deglución y la coordinación de la musculatura orofaríngea asociada a
problemas en la coordinación de los músculos de la boca y la garganta, lo que aumenta el
riesgo de que los alimentos o líquidos entren en las vías respiratorias en lugar del esófago.

Antes de dar inicio al análisis, se debe conocer que la FUNCIÓN RESPIRATORIA es esencial
para el desarrollo de la vida, este proceso consiste en inspiración y espiración, difusión de oxígeno
desde los alvéolos pulmonares a la sangre y del dióxido de carbono desde la sangre a los alvéolos,
y transporte de oxígeno hacia tejidos y órganos corporales, función que e s vital para el
mantenimiento de nuestro organismo, la Fuente de Información: Fundamentos de Enfermería:
Potter Perry 4 define a la respiración como el proceso del intercambio de gases entre el sujeto y su
entorno, por lo tanto frente a la sospecha de problemas en la vía aérea lo primordial es evaluar la
permeabilidad de ésta y la presencia o no de esfuerzo respiratorio espontáneo.

El patrón respiratorio ineficaz5 es una condición clínica en la que la mecánica y la función de la

respiración no son adecuadas para satisfacer las necesidades del cuerpo en términos de
oxigenación y eliminación de dióxido de carbono. Este patrón respiratorio ineficaz, se define como
Inspiración o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Ya que la neumonía es una
infección pulmonar que afecta significativamente el patrón respiratorio debido a la inflamación de
los tejidos pulmonares y la acumulación de líquido y exudados en los alvéolos.

Por tanto, se puede decir que en el caso de BACG el patrón respiratorio ineficaz se relaciona
con la forma en que la infección pulmonar afecta el sistema respiratorio y compromete la
eficacia de la respiración. Por ello el escolar BACG presenta una FR= 40 x´ que se identifica
como Taquipnea, producida por una respiración anormalmente rápida y generalmente poco
profunda, cuando lo normal oscila de 20 a 30 respiraciones por minuto de acuerdo al grupo
etario (Escolar), y esta se entiende como una respuesta del cuerpo cuando se enfrenta a
dificultades para obtener suficiente oxígeno o eliminar el dióxido de carbono (CO2). En el

13
contexto de una neumonía aspirativa, que es una infección pulmonar, el tejido pulmonar
inflamado dificulta la entrada de oxígeno en los alvéolos y la eliminación de CO2. Como
resultado, el escolar BACG tiende a respirar más rápido para compensar esta deficiencia de
oxígeno y para eliminar el CO2 acumulado. Esta taquipnea es una respuesta natural de su
cuerpo para tratar de mantener niveles adecuados de oxígeno y eliminar productos de
desecho. Así mismo BACG presenta una SaO2= 93%, esta mide la cantidad de oxígeno en la
sangre arterial y se expresa como un porcentaje. Un valor del 93% indica una saturación de
oxígeno ligeramente por debajo de lo normal, ya que generalmente lo normal se encuentra
en el rango del 95% al 100%. Esta disminución en la SaO2 sugiere que el oxígeno no está
siendo entregado eficientemente a los tejidos del cuerpo, lo cual ocurre debido a la reducción
de la capacidad de los alvéolos para intercambiar oxígeno y CO2 debido a la inflamación del
pulmón.

También durante la valoración de enfermería se evidencia que BACG permanece con la parrilla
costal inmóvil y no puede expandirse.

En el caso de BACG su parálisis cerebral espástica es la causa de la contracción sostenida de

los músculos provocando rigidez en los músculos de la parrilla costal, lo que dificulta la
expansión de la caja torácica durante la respiración y resulta en una respiración más
superficial.

Por otro lado, otro problema presente es la limpieza ineficaz de las Vías Aéreas5, que se define
como la reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Se refiere a la incapacidad del sistema
respiratorio para eliminar de manera efectiva partículas extrañas, secreciones y microorganismos
de las vías respiratorias.

Se puede fundamentar la relación entre la neumonía aspirativa y la limpieza ineficaz de las vías
aéreas en un niño con parálisis cerebral infantil (PCI)ya que esta se basa en el hecho de que la PCI
puede afectar la función de los músculos responsables de proteger las vías respiratorias y la
capacidad de eliminar de manera efectiva las secreciones y partículas extrañas de los pulmones.

Por otro lado, a la valoración de enfermería se evidencia la presencia de broncoespasmo bronquial,

que es la contracción involuntaria de los músculos que rodean las vías respiratorias, lo que provoca
un estrechamiento de los bronquios.

La limpieza ineficaz de las vías aéreas en el caso de BACG quien tiene neumonía aspirativa,
se refiere a la incapacidad de mantener las vías respiratorias libres de secreciones y
partículas extrañas de manera adecuada y guarda relación con los problemas neuromotores
asociados con la PCI que dificultan su capacidad para eliminar adecuadamente las
secreciones de las vías respiratorias, además sus limitaciones en la movilidad y la postura
dificultan aún más su capacidad para eliminar las secreciones pulmonares y cuyas
dificultades alteran la Necesidad de Respirar Normalmente, relacionada al Patrón 1
Percepción y mantenimiento de la salud- Dominio 11 Seguridad-Protección, Clase 2 Lesión
física.

En este caso los problemas neuromotores de BACG aumentan la susceptibilidad a los

broncoespasmos, ya que su capacidad de controlar los músculos respiratorios está
comprometida. Además, acompañado de tos productiva, esto porque las dificultades en la
coordinación muscular y la debilidad de BACG afectan su capacidad para realizar toses
efectivas. Esto significa que el escolar puede tener dificultades para expectorar el moco y las
secreciones acumuladas en los pulmones, lo que facilita la retención de estos fluidos
reconociendo que esta dificultad para expectorar también puede contribuir a la respiración
rápida y superficial. La presencia de crépitos y subcrepitos, son sonidos anormales que nos
indican que las vías respiratorias están parcialmente obstruidas por moco o líquido, también

14
presencia de roncantes que son sonidos que se producen durante la respiración cuando existe
una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores, generalmente en la garganta y
sibilantes espiratorios audibles sin estetoscopio en el escolar.
Además, la inflamación y la acumulación de moco son los causantes de ruidos anormales en
las vías respiratorias, razón por la que se evidencia la presencia de crépitos, subcrepitos, que
nos indica obstrucción parcial por moco o líquido, también presencia de roncantes que
indican una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores, generalmente en la
garganta y sibilantes espiratorios audibles sin estetoscopio en el escolar.

Por lo mencionado puedo concluir que este problema se origina debido a las alteraciones en
el control neuromotor experimentado por el escolar BACG, lo que a su vez se asocia con
dificultades en la deglución, la aspiración de contenido hacia los pulmones y la ineficaz
eliminación de las secreciones respiratorias. Estas dificultades resultan de la disfunción de
los músculos respiratorios, lo que debilitan su capacidad de toser y eliminar las secreciones.
Además, las limitaciones en su movilidad y postura complican el cambio de posición y la
movilización de las secreciones hacia áreas más accesibles de las vías respiratorias. Esto
resulta en la disminución de la expansión pulmonar y, por lo tanto, en una capacidad
limitada para tomar aire de manera efectiva.

Es fundamental hacer mención a otra de las funciones indispensables para el mantenimiento de la

salud y/o recuperación de la enfermedad. La fuente de información: Fundamentos de Enfermería
Potter Perry 4 pág. 1113 nos señala que la NUTRICIÓN es un componente básico de la salud e
indispensable para, para el metabolismo y la función de los órganos, por tanto, nuestro cuerpo
necesita un suministro adecuado de nutrientes para el funcionamiento óptimo de nuestras células
ya que estos nutrientes van a asegurar la conservación y el crecimiento de nuestro organismo, en
este sentido una alimentación saludable va a minimizar el riesgo de padecer ciertas enfermedades.
Ante esto existe un conjunto de acciones que establecen la relación del ser humano con los
alimentos que pueden o no ser positivas para la salud. El desequilibrio nutricional 5 se define
como el excedente o carencia de algún nutriente en nuestro cuerpo y sus orígenes pueden variar,
desde una mala alimentación, estilo de vida o incluso incapacidad del organismo para procesar los
nutrientes, provocando que se elimine o acumule en exceso. El desequilibrio nutricional en un niño
con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es una preocupación importante y común debido a las diversas
limitaciones físicas, sensoriales y motoras que pueden enfrentar estos niños, las alteraciones
neuromotoras a fectan la función de los músculos involucrados en la deglución y la alimentación.
Esto puede causar dificultades para masticar, tragar y controlar la comida en la boca y estas
dificultades pueden llevar a la ingestión insuficiente de alimentos y la pérdida de peso.

Se observa al escolar muy adelgazado, con las siguientes medidas antropométricas P= 11kg
T=1.15m, piel y mucosas pálidas y recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica.
BACG tiene una necesidad calórica más alta debido a la espasticidad muscular y sus
problemas de coordinación motora para la alimentación y deglución hacen que el escolar
reciba dieta líquida a través de sonda nasogástrica, según el Índice de masa corporal para la
edad del preescolar obtuvo puntaje de 8.46 y se ubica dentro del rango *<-3DE, razón por la
cual se evidencia que, BACG tiene delgadez severa, también considerando que el Escolar
tiene Desnutrición Crónica Reagudizada debido a la talla baja severa que presenta.

Generalmente estos niños tienen requerimientos nutricionales especiales debido a factores como
la actividad muscular, la movilidad limitada y otros desafíos relacionados con su condición. Si la
dieta líquida administrada a través de la sonda nasogástrica no se adapta adecuadamente para
satisfacer estas necesidades específicas, existe el riesgo de que el niño no reciba suficientes
nutrientes esenciales, como calorías, proteínas, vitaminas y minerales. En otros términos, si la
ingesta calórica y nutricional es insuficiente en relación con las necesidades d el niño, existe un
riesgo real de malnutrición. La malnutrición puede manifestarse como retraso en el crecimiento,

15
pérdida de peso, debilidad, fatiga, disminución de la función inmunológica y otros problemas de
salud.3

Por ello se fundamenta que las alteraciones neuromotoras y la espasticidad muscular de

BACG aumentan el gasto energético del escolar. Esto significa que requiere más calorías
para mantener sus necesidades metabólicas y de crecimiento, así mismo sus desafíos de
alimentación y nutrición, como dificultades en la deglución y la alimentación se asocian a la
pérdida de peso y la desnutrición. Esta desnutrición, a su vez, aumenta el gasto energético
en un intento del cuerpo de movilizar energía almacenada y mantener funciones vitales.
Por otro lado, BACG que necesita un mayor esfuerzo para respirar y mantener la
oxigenación adecuada debido a la posición corporal y sus limitaciones en la expansión
pulmonar también implican un gasto energético adicional.
La NANDA5 define al Desequilibrio Nutricional inferior a las necesidades corporales 00002 como
el consumo de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas, cuya dificultad
altera el patrón Nutricional-Metabólico en relación la necesidad de Comer y Beber adecuadamente
vinculado al Dominio 2: Nutrición, Clase 1: Ingestión
Se conoce que hasta un 30-40% de los pacientes con parálisis cerebral tienen dificultades para la
alimentación secundarias a disfagia, esta puede hacer que la alimentación sea insegura, lo que
puede llevar a una restricción en la ingesta de ciertos alimentos y líquidos, aumentando el riesgo
de pérdida de peso. Además, la disfagia puede aumentar el riesgo de aspiración de alimentos.
También se debe mencionar que el escolar recibe dieta líquida a través de SNG y esta dieta líquida
esta compuestas por un número limitado de alimentos que carecen de la diversidad nutricional que
se encuentra en una dieta regular.3
Por otro lado, BACG luce con piel y mucosas pálidas, que es la pérdida anormal del color de las
membranas mucosas y puede ser el resultado de una disminución del riego sanguíneo a la piel o
también puede deberse a una reducción de la cantidad de glóbulos rojos, esto se entiende como la
posibilidad de estar en riesgo de anemia debido a una dieta deficiente en hierro o a problemas
gastrointestinales que afectan la absorción de hierro, así mismo la desnutrición que presenta el
escolar afecta negativamente la producción de sangre y contribuye a la palidez de la piel y
las mucosas, esto debido a la falta de nutrientes esenciales para la producción de glóbulos
rojos y hemoglobina y la piel, en lugar de mostrar un tono rosado o saludable adquiere un
aspecto más pálido debido a la falta de oxígeno.

La piel es la primera barrera de protección que preserva de las múltiples agresiones externas ya
sean físicas, químicas o infecciosas a las que estamos sometidos en nuestra vida diaria, la piel
cumple un papel tan importante en nuestro organismo, cuya función es no solo la de Barrera
epidérmica, cumple el papel de soporte y protección, tiene una función inmunitaria, función de
termorregulación, una función exocrina, una función sensorial y también participa en el
metabolismo de la vitamina D, en este sentido es muy importante.4

Frente a lo mencionado surge: El Deterioro de la Integridad Tisular definido por la NANDA5 como
la Alteración de la epidermis y/o de la dermis, frente al caso de un niño con PCI, se refiere al daño
en la estructura y función de los tejidos de la piel y puede manifestarse de varias maneras, incluyendo
enrojecimiento, erosión, ulceración, ampollas y fisuras. Esta afección puede ocurrir en varios
contextos, incluyendo en la piel que recubre áreas de presión (como las nalgas o el talón), áreas de
pliegue cutáneo (como la zona inguinal o axilar), o en cualquier área donde se presente una
combinación de factores de riesgo. Se puede decir que el cuidado de la piel, en un niño con Parálisis
Cerebral Infantil (PCI) es de suma importancia, ya que estos niños pueden ser más susceptibles a
problemas de piel debido a su movilidad limitada, sensibilidad y otros factores relacionados con su
condición.

16
A la valoración de enfermería del escolar BACG en región inguinal se evidencia presencia de zona
enrojecida ++/+++ y agrietada, así mismo uso de pañal permanente por problema de control de
esfínteres, cuyo problema altera el Patrón N°1 Percepción y manejo de la salud en relación con el
Dominio 11 Seguridad-Protección, Clase 2 Lesión física.

Ante ello se debe conocer que la orina contiene urea, un producto de desecho del metabolismo de
las proteínas en el cuerpo y cuando el pañal no se cambia con la frecuencia necesaria, la orina y
las heces quedan en contacto con la piel del niño durante un período prolongado. Esto proporciona
un ambiente húmedo y cálido que favorece la descomposición de estos productos de desecho,
como parte de este proceso, se produce amoníaco como un subproducto, lo que conduce a
enrojecimiento, inflamación y daño cutáneo.4
El amoníaco es una sustancia alcalina y, cuando entra en contacto con la piel, puede causar una
reacción alcalina que agrava la irritación. Además, la humedad y el calor en el área del pañal
pueden acelerar este proceso y promover el crecimiento de bacterias que contribuyen a la irritación.

El eritema (++/+++) en la zona inguinal es una respuesta de defensa natural del cuerpo de
BACG ante estos factores, por ello el aumento del flujo sanguíneo de la zona afectada causa
enrojecimiento. Este problema se suscita ya que la región inguinal está sometida a fricción
constante debido al roce del pañal contra la piel de BACG. Además, la ausencia de cambio
de pañal constante hace que este retenga humedad, ya sea por la orina o el sudor, tomando
en cuenta que este ambiente húmedo favorece la descomposición de la orina dando lugar al
amoniaco, también esta combinación de fricción y humedad desencadenan la irritación de la
piel. Por ello se puede concluir que el factor causante de este problema es la ausencia de
cambios frecuentes de pañal, ausencia de uso de productos de cuidado de la piel y ausencia
de estrategias para aliviar la presión y la humedad, en otros términos, este problema es
causado por la falta de conocimiento del cuidado de la piel por parte de la cuidadora
principal de BACG.

Durante la valoración de enfermería en cavidad bucal se observa dientes con sarro, lengua saburral,
Piel y mucosas pálidas y Encías lesionadas.
La placa dental es una película pegajosa y transparente compuesta principalmente de bacterias,
partículas de alimentos, esta placa se acumula constantemente en los dientes, si no se elimina
adecuadamente, la placa dental se mineraliza y endurece debido a la deposición de minerales,
especialmente calcio y fosfato, provenientes de la saliva.6
A medida que la placa dental mineralizada se acumula, se convierte en una sustancia rugosa y dura
conocida como sarro dental o cálculo dental. El sarro es una acumulación de minerales y bacterias
en las superficies de los dientes, es un problema dental porque actúa como un imán para la placa
bacteriana, lo que aumenta el riesgo de caries y enfermedad de las encías. Las bacterias en el sarro
también pueden producir ácidos que dañan el esmalte dental y causan la desmineralización de los
dientes, provocando que las encías pueden inflamarse, enrojecerse, hincharse y sangrar si no se
cuidan adecuadamente.

En este caso de BACG con incapacidad física y Nivel de funcionalidad V no puede cuidar su
higiene personal, y esto es causado por la mineralización de la placa dental, por lo que es
fundamental que su cuidadora principal asuma la responsabilidad de mantener una buena
higiene bucal y de velar por su bienestar general, ya que la falta de higiene adecuada puede
tener un impacto significativo en la salud del escolar y debe ser abordada con urgencia.

Otra de las alteraciones presentes en el escolar BACG es el 4 Patrón de Actividad-Ejercicio

relacionado al Dominio 4: Actividad-Reposo, clase 2: Actividad-Ejercicio

17
 La movilidad4 es la capacidad para poder movernos libremente, con facilidad, con ritmo y con un
fin determinado en el entorno y es un componente esencial de la vida ya que nos ayuda a mantener
la independencia, permitiéndonos realizar nuestras actividades de la vida diaria y participar en
diversas actividades recreativas. La fuente de información: Fundamentos de Enfermería Potter
Perry nos indica que muchas de las funciones del cuerpo dependen de la movilidad haciendo uso
de los sistemas musculoesquelético y nervioso que deben estar en condiciones óptimas para tener
un funcionamiento y una movilidad física adecuados. Sin embargo, algunas personas llevan una
vida sedentaria por decisión propia, sin embargo, existen algunas personas con lesiones físicas que
según el grado de la lesión desarrollan la inmovilidad física, que a menudo van acompañadas del
estímulo del dolor, la mayoría de personas que padecen este problema no pueden realizar sus
actividades diarias por sí mismas, llevándolas a un grado de dependencia. Ante esto surge el
siguiente problema: Deterioro de la movilidad física (00085) definido por la NANDA como la
limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades
y altera la necesidad de Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada

El deterioro de la movilidad física5 en un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) espástica se
debe a una serie de factores relacionados con la propia condición neuromuscular y sus
implicaciones en el desarrollo motor. Este deterioro se caracteriza por la presencia de espasticidad,
que es un tipo específico de trastorno del tono muscular, la espasticidad es una de las
manifestaciones clínicas más prominentes de la PCI espástica. Se caracteriza por un aumento
anormal en el tono muscular, lo que significa que los músculos tienden a estar constantemente
contraídos o tensos. Esto dificulta la relajación y el movimiento normal de las articulaciones. La
espasticidad puede afectar gravemente la movilidad y la función muscular.

El paciente, BACG, se encuentra en una condición postrado en cama, inmóvil, y muestra

signos de rigidez muscular y espasticidad. Estos síntomas sugieren una alteración en la vía
piramidal del sistema nervioso, que es responsable de transmitir las señales motoras desde
el cerebro hasta la médula espinal y los músculos. Esta disfunción en la vía piramidal
dificulta la regulación adecuada de la contracción y relajación muscular, lo que puede llevar
a la rigidez muscular y la espasticidad, esta espasticidad prolongada puede resultar en
contracturas musculares, que son acortamientos permanentes de los músculos y tejidos
conectivos que está presente en el escolar limitando aún más la movilidad de sus
articulaciones.

El estreñimiento 4 es una condición caracterizada por la dificultad persistente y recurrente para

evacuar las heces de manera regular. En un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es una
preocupación importante, ya que La PCI está asociada con una disfunción neuromuscular que
puede afectar los músculos del tracto gastrointestinal, incluyendo el colon. La disminución de la
motilidad intestinal puede llevar a un movimiento lento de las heces a través del intestino, lo que
aumenta la absorción de agua y puede resultar en heces secas y endurecidas. Por otro lado, las
limitaciones significativas en la movilidad y la actividad física, llevan a una disminución del
movimiento abdominal.

En este caso BACG se observa postrado en cama, inmóvil, estas limitaciones significativas
en su movilidad y la actividad física, lo que llevan a una vida sedentaria y menor actividad
física asociadas a una disminución del movimiento abdominal. El movimiento abdominal
durante la actividad física contribuye al movimiento adecuado de las heces a través del colon,
y esta falta de actividad física contribuye al estancamiento de las heces. Por otro lado, BACG
Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica y esta dieta líquida carece de la fibra que
se encuentra en los alimentos sólidos, ya que la fibra es esencial para la salud del tracto
gastrointestinal y para mantener la regularidad en la evacuación, esta falta de fibra en la
dieta puede contribuir al estreñimiento, ya que no hay suficiente contenido para estimular
los movimientos intestinales.

18
El factor causal del problema en el caso de BACG es la incapacidad de la coordinación
motora para la ingesta de alimentos ricos en fibra y el consumo adecuado de líquidos y
también debido al Deterioro de la movilidad física, ya que esta condición no va a estimular
a los intestinos, aumentando el estreñimiento.

El sueño 4 es de suma importancia en la vida de todos los niños, incluidos aquellos con Parálisis
Cerebral Infantil (PCI). El sueño es un componente esencial del bienestar general y el desarrollo
saludable en la infancia, y su importancia en niños con PCI es aún más destacada debido a las
necesidades especiales y desafíos asociados con esta condición.

Abuela comenta que BACG pasa la noche despierto, quejumbroso, irritable y lloroso,
duerme muy poco, más ahora con tos exigente y el tratamiento que recibe (nebulizaciones)
que no le permiten descansar, considerando que la hospitalización suele implicar un cambio
en el entorno del niño, con ruidos, luces y horarios diferentes a los habituales en su hogar y
estos cambios pueden dificultar el sueño, la combinación de tos exigente y tratamientos como
las nebulizaciones contribuyen a esta situación, tomando en cuenta que las nebulizaciones,
pueden tener efectos secundarios que afectan el sueño. Esto puede incluir la agitación, el
nerviosismo o la dificultad para dormir. Además, el ruido de la máquina de nebulización
puede perturbar el sueño de BACG.

El retraso en el desarrollo del niño 5 en el contexto de la parálisis cerebral infantil (PCI) puede ser
el resultado de una serie de factores y problemas fisiopatológicos que afectan al sistema nervioso
central y periférico. La maduración de las áreas cerebrales relacionadas con la percepción sensorial
y el movimiento es esencial para el desarrollo de las habilidades motoras y la coordinación. En los
niños con trastornos del neurodesarrollo, las áreas cerebrales que controlan el procesamiento
sensorial y el movimiento pueden estar afectadas, lo que da como resultado desafíos en el
desarrollo de habilidades motoras, como caminar, agarrar objetos, etc. Por otro lado, las áreas
cerebrales asociadas con las funciones cognitivas, como la memoria, la atención, el razonamiento
y la resolución de problemas, están involucradas en la conducta mental-psíquica. En los trastornos
del neurodesarrollo, puede haber diferencias en la maduración o la estructura de estas áreas
cerebrales, lo que puede manifestarse como dificultades en el aprendizaje y el funcionamiento
cognitivo.
La Parálisis cerebral de BACG afectan las áreas sensoriales de su cerebro, lo que da lugar a
problemas en la percepción y procesamiento de la información sensorial, afecta las vías
motoras y la corteza motora, lo que resulta en dificultades para controlar sus movimientos.,
así mismo sus problemas de alimentación y comunicación contribuyen al retraso en el
desarrollo del escolar

La inmovilidad prolongada en niños con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) conlleva riesgos
significativos para la salud, como contracturas musculares, úlceras por presión, problemas
respiratorios y circulatorios.
La fuente de información: Fundamentos de enfermería Potter Perry 4 pág. 489 nos dice que la
valoración de la piel va a revelar el estado de salud del paciente relacionado con la oxigenación,
la circulación, la nutrición, el daño. Ante esto surge el siguiente problema, Riesgo de lesión por
presión, ya que todos los pacientes tienen un riesgo de deterioro de la piel durante la prestación de
cuidados en el centro hospitalario y este riesgo aumenta si hay presión contra la piel cuando el
paciente está inmovilizado, este movimiento limitado puede hacer que la piel sea vulnerable a los
daños y provocar el desarrollo de úlceras de decúbito, el permanecer inmóvil va a producir presión
entre dos planos duros, este tipo de presión tiende a ocurrir en áreas que no están bien acolchadas
con músculo o grasa y que se encuentran sobre un hueso, como la columna vertebral, el coxis, los
omóplatos, las caderas, los talones y los codos.
En el caso de BACG, enfrenta dificultades para mantener la cabeza y el tronco erguidos
contra la gravedad y para controlar los movimientos de sus brazos y piernas su dependencia

19
para el movimiento es total, ya que necesita asistencia constante de su cuidadora principal,
que es su abuela. Esto lo coloca en un riesgo considerable de desarrollar úlceras por presión,
una complicación dolorosa que se produce debido a la presión constante en áreas del cuerpo
Por lo que se puede evidenciar que el escolar BACG y su incapacidad para cambiar de
posición aumentan la presión constante sobre su piel que comprimen los vasos sanguíneos,
lo que reduce el flujo sanguíneo a los tejidos subyacentes y esta falta de irrigación sanguínea
adecuada puede llevar a la muerte celular y al desarrollo de úlceras por presión, sumándole
a ello la nutrición deficiente que pueden debilitar su piel y hacerla más susceptible al daño.

20
 LISTA DE DX DE ENFERMERIA

1. Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c inflamación del parénquima pulmonar e/p FR=40x´, SaO2= 93%,
Respiración rápida, ruidosa y superficial, parrilla costal permanece inmóvil y no puede expandirse, cantidad
excesiva de esputo.

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c acumulo de secreciones orofaríngeas s/a alteraciones
neuromotoras y movilidad limitada e/p fosas nasales con presencia de secreciones viscosas y abundantes de
color verde, alteración de la percusión torácica, presencia de broncoespasmo bronquial con tos productiva,
respiración rápida, ruidosa y superficial, presencia de crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio

3. Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c descomposición de productos de desecho y formación de

amoniaco s/a uso del pañal permanente e/p Región inguinal con presencia de lesión, zona enrojecida ++/+++ y
agrietada, conocimiento inadecuado de la abuela materna sobre el mantenimiento de la integridad tisular.

4. Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral (00045) r/c mineralización de placa dental s/a ausencia
de compromiso de abuela materna para promover prácticas de higiene bucal saludables e/p dientes con sarro,
lengua saburral y encías lesionadas.

5. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c alteración de la vía piramidal del sistema nervioso e/p se le observa
postrado en cama, tono reflejo anormal, conducta motora gruesa y fina abolidos, rigidez muscular, no puede
usar la rotación cervical para explorar el medio en el que se encuentra.

6. Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c alteración del entorno e/p dificultad para mantener el estado de sueño
y ciclo sueño-vigilia no reparador.

7. Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales (00002) r/c consumo deficiente de nutrientes s/a
dificultad motora para deglutir e/p P=11kg, T=1.15cm, IMC con puntaje de 8.46 con ubicación de *<-3DE y
talla baja severa, piel y mucosas pálidas, recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica.

8. Estreñimiento crónico (00235) r/c movilidad deteriorada y alteración de la deglución s/a alteración neuromotora
e/p estilo de vida sedentario, baja ingesta calórica, evacuación intestinal <3 defecaciones por semana.

9. Retraso en el desarrollo psicomotor del niño (00314) r/c daño cerebral por aporte insuficiente de oxígeno e/p
Dificultad al ejecutar habilidades cognitivas, dificultad para ejecutar habilidades lingüísticas y dificultad para
ejecutar habilidades motoras típicas de su grupo de edad.

10. Riesgo de lesión por presión en el niño (00286) r/c Inmovilización permanente por contractura y rigidez
muscular generalizada.

21
. CARACT E RÍST ICAS
DATOS SIGNIF ICAT IVOS
DEFINITORIAS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DATOS OBJETIVO S:

REPOSO
➢ Sonidos respiratorios
➢ Presencia de broncoespasmo bronquial anormales
Definición: Producción, con tos productiva, respiración
conservación, gasto o rápida, ruidosa y superficial, ➢ Taquipnea
equilibrio de las fuentes de presencia de crépitos, subcrepitos,
energía. roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio ➢ Cantidad excesiva de
esputo
➢ La parrilla costal permanece
CLASE 4: RESPUESTAS inmóvil y no puede expandirse
CARDIOVASCULARES ➢ Respiración débil
Definició n : Mecanismos ➢ Fosas nasales con presencia de
cardiopulmonares que apoyan secreciones viscosas y abundantes de
la actividad y el reposo. color verde

➢ Al control de signos vitales: T=36.5°C

ETIQUETA: FC= 79x´ FR= 40 x´ SaO2= 93%

PATRON RESPIRATORIO
INEFICAZ (00032)

Definición: Inspiración y/o

espiración que no proporciona
una ventilación adecuada.

FACTOR RELACIONADO FACTOR

RELACIONADO
- Inflamación del parénquima pulmonar - Infección pulmonar

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c Inflamación del parénquima

pulmonar e/p FR=40x´, SaO2= 93%, Respiración rápida, ruidosa y superficial,
parrilla costal permanece inmóvil y no puede expandirse, cantidad excesiva de
esputo.

22
. CARACT E RÍST ICAS
DATOS SIGNIF ICAT IVOS
DEFINITORIAS
DOMINIO 11: SEGURIDAD -
DATOS OBJETIVO S:
PROTECCION
➢ BACG se encuentra hospitalizado en el
servicio de Pediatría del Hospital ➢ Sonidos respiratorios
Definición: Ausencia de Belén, ingresa por presentar fiebre, anormales
peligros, lesión física o dificultad respiratoria acompañado de
tos exigente productiva y secreciones ➢ Alteración del ritmo
alteración del sistema
abundantes con aspecto viscoso y respiratorio
inmunitario, preservación de
flema verdosa.
pérdidas y de la seguridad y la
protección. ➢ La parrilla costal permanece ➢ Cantidad excesiva de
inmóvil y no puede expandirse esputo

➢ Fosas nasales con presencia de

CLASE 2: LESION
FISICA
secreciones viscosas y abundantes de ➢ Alteración de la percusión
color verde torácica
Definició n : Lesión o herida ➢ Presencia de broncoespasmo bronquial
corporal con tos productiva, respiración
rápida, ruidosa y superficial,
presencia de crépitos, subcrepitos,
roncantes y sibilantes espiratorios
ETIQUETA: audibles sin estetoscopio
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS ➢ Al control de signos vitales: T=36.5°C
VIAS AEREAS (00031) FC= 79x´ FR= 40 x´ SaO2= 93%

Definición: Reducción de la
capacidad para eliminar las
secreciones u obstrucciones FACTOR RELACIONADO FACTOR
del tracto respiratorio para RELACIONADO
mantener las vías aéreas - Mucosidad excesiva - Mucosidad excesiva
permeables.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c acumulo de secreciones

orofaríngeas s/a alteraciones neuromotoras y movilidad limitada e/p fosas
nasales con presencia de secreciones viscosas y abundantes de color verde,
alteración de la percusión torácica, presencia de broncoespasmo bronquial con
tos productiva, respiración rápida, ruidosa y superficial, presencia de crépitos,
subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios audibles sin estetoscopio.

23
. DATOS SIGNIF ICAT IVOS CARACT E RÍST ICAS
DEFINITORIAS

DOMINIO 11: SEGURIDAD -

PROTECCION
DATOS OBJETIVO S:
Definición: Ausencia de
peligros, lesión física o ➢ Región inguinal con presencia ➢ Alteración de la coloración de
alteración del sistema de zona enrojecida ++/+++ y la piel
inmunitario, preservación de agrietada
pérdidas y de la seguridad y la ➢ Uso de pañal permanente
protección.

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

Definició n : Lesión o herida FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
corporal

ETIQUETA:
➢ Conocimiento inadecuado del
DETERIORO DE LA cuidador sobre el
➢ Humedad
INTEGRIDAD CUTANEA mantenimiento de la integridad
(00046) tisular
Definición: Alteración de la
epidermis y/o de la dermis

ENUNCIADO DEL Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c descomposición de

DIAGNOSTICO DE productos de desecho y formación de amoniaco s/a uso del pañal permanente
ENFERMERIA: e/p Región inguinal con presencia de lesión, zona enrojecida ++/+++ y
agrietada, conocimiento inadecuado de la abuela materna sobre el
mantenimiento de la integridad tisular.

24
. DATOS SIGNIF ICAT IVOS CARACT E RÍST ICAS
DEFINITORIAS

DOMINIO 11: SEGURIDAD -

PROTECCION

Definición: Ausencia de
DATOS OBJETIVO S:
peligros, lesión física o
➢ Lengua saburral
alteración del sistema
inmunitario, preservación de ➢ En cavidad bucal se observa
pérdidas y de la seguridad y la dientes con sarro, lengua
protección. saburral ➢ Lesión oral

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA ➢ Encías lesionadas

Definició n : Lesión o herida
corporal

ETIQUETA:
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD DE LA
MEMBRANA MUCOSA ORAL
(00045)
Definición: Lesión de los
➢ Hábitos de higiene oral inadecuados ➢ Prácticas de higiene oral
labios, los tejidos blandos de la
inadecuada
cavidad bucal y/o la
orofaringe.

Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral (00045) r/c

ENUNCIADO DEL
mineralización de placa dental s/a ausencia de compromiso de abuela
DIAGNOSTICO DE
materna para promover prácticas de higiene bucal saludables e/p dientes
ENFERMERIA:
con sarro, lengua saburral y encías lesionadas.

25
. DATOS SIGNIF ICAT IVOS CARACT E RÍST ICAS
DEFINITORIAS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DATOS OBJETIVO S:

REPOSO
➢ Se le observa postrado en cama,
inmóvil, quejumbroso, con la ➢ Disminución de las
columna flexionada habilidades motoras finas
Definición: Producción,
➢ Disminución de las
conservación, gasto o ➢ No puede usar la rotación habilidades motoras gruesas
equilibrio de las fuentes de cervical para explorar el medio
energía. en el que se encuentra ➢ Alteración de la marcha

➢ Tiene tono reflejo anormal ➢ Disminución de la amplitud

CLASE 2: ACTIVIDAD-
EJERCICIO
Definició n : Mover partes del
cuerpo (movilidad), trabajar o
realizar acciones a menudo
(aunque no siempre) contra
resistencia.
ETIQUETA:
de movimientos
➢ La parrilla costal permanece
inmóvil y no puede expandirse
➢ Dificultad para girarse
➢ El preescolar tiene conducta
motora gruesa, conducta
motora fina y lenguaje abolidos ➢ Rigidez muscular
➢ Movilidad y amplitud
deteriorada por contractura y
rigidez muscular generalizada

DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA (00085) FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Definición: Limitación del

movimiento independiente e
intencionado del cuerpo de una ➢ Contractura y rigidez muscular
generalizada
o más extremidades. ➢ Deterioro de la movilidad física

ENUNCIADO DEL Deterioro de la movilidad física (00085) r/c alteración de la vía piramidal del
DIAGNOSTICO DE sistema nervioso e/p se le observa postrado en cama, tono reflejo anormal,
ENFERMERIA: conducta motora gruesa y fina abolidos, rigidez muscular, no puede usar la
rotación cervical para explorar el medio en el que se encuentra.

26
.
CARACT E RÍST ICAS
DATOS SIGNIF ICAT IVOS
DEFINITORIAS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD
REPOSO
DATOS SUBJETIVOS:

Definición: Producción, ➢ Abuela comenta que BACG pasa la ➢ Dificultad para mantener el
conservación, gasto o noche despierto, quejumbroso, estado de sueño
equilibrio de las fuentes de irritable y lloroso, duerme muy ➢ Ciclo sueño-vigilia no
energía. poco, más ahora con tos exigente reparador
y el tratamiento que recibe
(nebulizaciones) que no le
permiten descansar
CLASE 1: SUEÑO/RE P OS O
Definició n : Sueño, reposo,
descanso, relajación o
inactividad.
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

ETIQUETA:

TRANSTORNO DEL
PATRON DEL SUEÑO
(00198) ➢ Alteración del entorno ➢ Alteración del entorno

Definición: Despertarse a
causa de factores externos
durante un tiempo limitado

ENUNCIADO DEL
DIAGNOSTICO DE Trastorno del Patrón del sueño (00198) r/c alteración del entorno e/p
Dificultad para mantener el estado de sueño y ciclo sueño-vigilia no reparador.
ENFERMERIA:

27
. DATOS SIGNIF ICAT IVOS CARACT E RÍST ICAS
DEFINITORIAS

DOMINIO 2: NUTRICION

Definición: Actividades de
➢ Peso corporal por debajo
incorporación, asimilación y DATOS OBJETIVO S: del rango ideal de peso,
utilización de nutrientes con el según sexo y edad
propósito de mantener y ➢ Se observa al escolar muy
reparar los tejidos y producir adelgazado ➢ Estreñimiento
energía.
➢ Piel y mucosas pálidas
➢ Ingesta inferior a las
➢ Recibe dieta líquida a través de
sonda nasogástrica cantidades diarias
CLASE 1: INGESTIÓN recomendadas (CDR)
➢ Medidas antropométricas P= 11kg
Definició n : Incorporación de T=1.15m
alimentos o nutrientes en el ➢ Altura inadecuada para la
organismo. DATOS SUBJETIVOS: edad y sexo

➢ Abuela refiere: “no hace deposiciones

desde hace 4 días, sufre de ➢ Palidez de mucosas
ETIQUETA: estreñimiento”
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL: INFERIOR A
LAS NECESIDADES (00002)

Definición: Consumo de
nutrientes insuficiente para FACTOR RELACIONADO FACTOR
satisfacer la s necesidades RELACIONADO
metabólica s.

- Incapacidad para deglutir - Deglución ineficaz

Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades (00002) r/c

ENUNCIADO DEL
consumo deficiente de nutrientes s/a dificultad motora para deglutir e/p
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA: P=11kg, T=1.15cm, IMC con puntaje de 8.46 con ubicación de *<-3DE
y talla baja severa, piel y mucosas pálidas, recibe dieta líquida a través
de sonda nasogástrica.

28
. DATOS SIGNIF ICAT IVOS CARACT E RÍST ICAS
DEFINITORIAS

DOMINIO 3: ELIMINACION
DATOS OBJETIVO S:
Definición: Secreción y ➢ Se le observa postrado en cama,
excreción de los productos de
inmóvil. ➢ <3 defecaciones por
desecho del organismo ➢ Con tono reflejo anormal semana
➢ Recibe dieta líquida a través de sonda
nasogástrica ➢ Baja ingesta calórica
CLASE 2: FUNCIÓN
GASTROINTE STINAL
DATOS SUBJETIVOS: ➢ Estilo de vida sedentario
Definició n : Proceso de
absorción y excreción de los ➢ Abuela refiere: “no hace deposiciones
productos finales de la desde hace 4 días, sufre de
digestión. Este problema es estreñimiento”
crónico

ETIQUETA: FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

ESTREÑIMIENTO
CRONICO (00235)
➢ Movilidad y amplitud deteriorada por
Definición: Evacuación contractura y rigidez muscular
infrecuente o difícil de heces, generalizada ➢ Deterioro de la movilidad física
mantenida al menos durante
tres de los doce meses previos.

ENUNCIADO DEL
Estreñimiento crónico (00235) r/c movilidad deteriorada y alteración de la
DIAGNOSTICO DE
deglución s/a alteración neuromotora e/p estilo de vida sedentario, baja ingesta
ENFERMERIA: calórica, evacuación intestinal <3 defecaciones por semana

29
. DATOS SIGNIF ICAT IVOS CARACT E RÍST ICAS
DEFINITORIAS

DOMINIO 13: CRECIMIENT O-

DESARROLLO

Definición: Aumento ➢ Dificultad al ejecutar

apropiado según la edad de las DATOS OBJETIVO S: habilidades cognitivas
típicas de un grupo de
dimensiones físicas, la
edad
maduración de los sistemas
orgánicos y/o la progresión en ➢ A la valoración de enfermería se
➢ Dificultad al ejecutar
las etapas del desarrollo evidencia que el escolar presenta habilidades lingüísticas
trastorno neurológico típicas de un grupo de
➢ Tiene conducta motora gruesa, edad
CLASE 2: DESARROL L O conducta motora fina y lenguaje
Definició n : Proceso o abolidos ➢ Dificultad al ejecutar
regresión a través de una ➢ Con movilidad y amplitud habilidades motoras
deteriorada por contractura y típicas de un grupo de
secuencia de etapas
rigidez muscular generalizada edad
establecidas en la vida.

ETIQUETA:

RETRASO EN EL
DESARROLLO DEL NIÑO
(00314) FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
Definición: Niño que fracasa
de forma en la consecución de
los objetivos de desarrollo en
el marco de tiempo esperado.
➢ Limitaciones motoras y neuromusculares ➢ Trastorno neuromuscular

ENUNCIADO DEL Retraso en el desarrollo psicomotor del niño (00314) r/c daño cerebral por
DIAGNOSTICO DE aporte insuficiente de oxígeno e/p Dificultad al ejecutar habilidades
ENFERMERIA: cognitivas, dificultad para ejecutar habilidades lingüísticas y dificultad para
ejecutar habilidades motoras típicas de su grupo de edad.

30
.

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

DOMINIO 11: SEGURIDAD -

PROTECCION

Definición: Ausencia de
peligros, lesión física o
alteración del sistema
inmunitario, preservación de
pérdidas y de la seguridad y la
protección.

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA ➢ Ausencia de la movilidad física

Definició n : Lesión o herida ➢ Ausencia de la movilidad física
corporal

ETIQUETA:
RIESGO DE LESION POR
PRESIÓN EN EL NIÑO
(00286)

Definición: Niño o
adolescente susceptible de
daño localizado en epidermis o
dermis como resultado de
presión combinada con
rozamiento, que puede
comprometer la salud.

ENUNCIADO DEL
DIAGNOSTICO DE Riesgo de lesión por presión en el niño (00286) r/c Inmovilización
ENFERMERIA: permanente por contractura y rigidez muscular generalizada.

31
 III. PLANIFICACION
PLAN DE CUIDA DO S
DIAGNOSTICO DE
ENFERME RÍA NANDA RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION

DOMINIO 4: ACTIVIDAD
REPOSO
DOMINIO II: SALUD DOMINIO 2: FISIOLOG ICO
FISIOLOGICA COMPLEJ O
Definición: Producción,
Resultados que describen el Cuidados que apoyan la
conservación, gasto o funciona miento orgá nico regulación homeostática. FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
equilibrio de las fuentes de
energía.

CLASE 4: RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES CLASE E : CLASE K: CONTROL
Definició n : Mecanismos CARDIOPULMONAR RESPIRATORIO
cardiopulmonares que Resultados que describen el Intervenciones para fomentar
estado cardiaco pulmonar, la permeabilidad de las vías
apoyan la actividad y el circulatorio o de perfusión tisular
reposo. aéreas y el intercambio
de una persona
gaseoso
INTERVENCION:
RESULTADO - La observación de la frecuencia respiratoria es - Frecuencia Respiratoria
• ESTADO RESPIRATORIO MONITORIZACION fundamental para detectar signos de (041501)
ETIQUETA: RESPIRATORIA (3350): insuficiencia respiratoria, hipoxia o problemas
(0415) respiratorios agudos. Tomando en cuenta que la
Patrón respiratorio ineficaz Recopilación y análisis de datos LOGRADO
Movimiento del aire hacia de un paciente para asegurar la FR normal en niños de 6-13 años es de 20-30 x´ MEDIANAMENTE LOGRADO
(00032) r/c Inflamación del FUENTE: Fundamentos de enfermería, Eva
dentro y fuera de los pulmones e permeabilidad de las vías NO LOGRADO
parénquima pulmonar e/p Reyes
FR=40x´, SaO2= 93%, intercambio alveolar de dióxido aéreas y el intercambio gaseoso
Respiración rápida, ruidosa y de carbono y oxígeno. adecuado. - Al monitorizar la frecuencia respiratoria, se 1 2 3 4 5
superficial, parrilla costal puede evaluar si el paciente está recibiendo
INDICADORES: suficiente oxígeno y si la ventilación es eficaz.
permanece inmóvil y no puede Actividades:
La taquipnea persistente puede requerir
expandirse, cantidad excesiva de - Frecuencia Respiratoria - Vigilar la frecuencia, intervenciones para mejorar la oxigenación, - Ritmo Respiratorio
esputo. (041501) ritmo, profundidad y como la administración de oxígeno (041005)

32
 esfuerzo de las suplementario. FUENTE: Fundamentos de
Mantener: respiraciones. enfermería, Eva Reyes LOGRADO
MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 - La SaO2 mide la cantidad de oxígeno que se NO LOGRADO
- Monitorizar los
patrones de encuentra unido a la hemoglobina en los
respiración: glóbulos rojos y se expresa como un porcentaje.
Aumentar: La monitorización continua de la SaO2 1 2 3 4 5
Taquipnea
proporciona información en tiempo real sobre la
1 2 3 4 5 oxigenación del escolar. Esto es esencial para
- Monitorizar los evaluar si el niño está recibiendo suficiente
niveles de saturación - - Profundidad de la
oxígeno para satisfacer las necesidades del
- Ritmo Respiratorio de oxígeno cuerpo. La SaO2 normal en condiciones de
inspiración (041503)
(041005) continuamente. reposo es generalmente del 95% al 100%.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Eva LOGRADO
Mantener: Reyes MEDIANAMENTE LOGRADO
- Palpar para ver si la NO LOGRADO
1 2 3 4 5 expansión pulmonar - Palpar y comparar la expansión pulmonar en
es igual ambos lados del tórax permite identificar
Aumentar: 1 2 3 4 5
asimetrías en la función pulmonar. Si una región
1 2 3 4 5 - Realizar percusión en del pulmón no se expande adecuadamente, esto
las zonas anterior y puede indicar la presencia de problemas
posterior del tórax pulmonares o pleurales en ese lado, como - Vías aéreas permeables
- Profundidad de la atelectasia (colapso pulmonar), derrame
inspiración (041503) desde los vértices (041532)
pleural, neumonía, tumor o bloqueo de una vía
hasta las bases de aérea. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Mantener: forma bilateral Eva Reyes LOGRADO
MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 - Observar si el escolar - La percusión, cuando se combina con la
NO LOGRADO

Aumentar: presenta fatiga palpación, la auscultación y otros métodos de

muscular evaluación, ayuda a evaluar la expansión
pulmonar. La expansión pulmonar desigual o
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 diafragmática
limitada puede ser un signo de problemas
pulmonares, como atelectasia (colapso
- Vías aéreas permeables - Auscultar los sonidos pulmonar) o neumonía. FUENTE: - Saturación de Oxigeno
(041532) respiratorios Fundamentos de enfermería, Eva Reyes (041508)
observando la
Mantener: presencia de sonidos - El diafragma es el músculo principal LOGRADO
1 2 3 4 5 adventicios involucrado en la respiración. Cuando el MEDIANAMENTE LOGRADO
diafragma se fatiga o no funciona NO LOGRADO
correctamente, puede haber una disminución en

33
 - Vigilar las la capacidad del niño para respirar eficazmente.
Aumentar: secreciones y La observación de signos de fatiga muscular 1 2 3 4 5
observar diafragmática puede ayudar a identificar
1 2 3 4 5 problemas respiratorios potenciales. FUENTE:
características
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes

- Determinar la - Sonidos respiratorios

- La presencia de sonidos adventicios, como
necesidad de adventicios (041522)
sibilancias, roncus, crepitantes o roce pleural,
aspiración puede indicar la existencia de problemas LOGRADO
- Saturación de Oxigeno auscultando para ver pulmonares o pleurales. La identificación de MEDIANAMENTE LOGRADO
(041508) si |hay crepitación o estos sonidos es crucial para detectar afecciones NO LOGRADO
roncus en las vías como asma, bronquitis, neumonía, efusión
Mantener: pleural, entre otras. FUENTE: Fundamentos
aéreas principales
de enfermería, Eva Reyes 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
- Brindar - Las secreciones respiratorias pueden indicar la
Aumentar: oxigenoterapia presencia de infecciones, inflamación,
1 2 3 4 5 obstrucción de las vías respiratorias o
- Mantener la afecciones pulmonares. La observación de las
temperatura corporal características de las secreciones puede
proporcionar información sobre la función
- Sonidos respiratorios dentro de los valores
pulmonar y la salud del niño. FUENTE:
adventicios (041522) normales Fundamentos de enfermería, Eva Reyes

Mantener: - Administrar - Los sonidos como la crepitación o los roncus

ceftriaxona 450 mg pueden ser indicativos de obstrucciones en las
1 2 3 4 5 Ev c/12h vías aéreas, como la acumulación de
Aumentar: secreciones o la presencia de cuerpos extraños.
- Vigilar la aparición de La auscultación es una forma eficaz de evaluar
1 2 3 4 5 reacciones adversas la presencia de estas obstrucciones. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
del medicamento.
- Elegir el dispositivo correcto y respetando
los principios de Dosificado, Controlado,
Humidificado, Continuo, Temperado,
Mezclado .Estos principios garantizan una
administración segura y efectiva del oxígeno, lo
que es esencial para mantener la oxigenación
adecuada. La elección adecuada de dispositivos

34
 y la atención a estos principios ayudan a
prevenir complicaciones y a optimizar la terapia
de oxígeno, lo que respalda la atención de
enfermería de alta calidad. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes

- La temperatura corporal tiene un papel

fundamental en el funcionamiento del sistema
inmunológico. Se ha demostrado que la
hipotermia (temperatura corporal demasiado
baja) puede afectar negativamente la respuesta
inmune del cuerpo. En el caso de un niño con
neumonía aspirativa, mantener una temperatura
corporal dentro de un rango normal es esencial
para permitir que el sistema inmunológico
combata la infección de manera efectiva.
Además, una temperatura corporal adecuada
ayuda a mantener la función de los músculos
respiratorios, lo que es fundamental para la tos
efectiva y la eliminación de secreciones.
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
-

- La ceftriaxona pertenece a la clase de los

antibióticos beta-lactámicos, y actúa al unirse a
las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) en
la membrana celular de las bacterias. Esta unión
inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana,
que es esencial para la integridad y la
supervivencia de las bacterias.

35
 III. PLAN DE CUIDA D OS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
ENFERME RÍA NANDA
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION DOMINIO 2:
DOMINIO II: SALUD
Ausencia de peligros, lesión física FISIOLOGICA FISIOLOG ICO
o alteración del sistema Resultados que describen el COMPLEJ O
inmunitario, preservación de funciona miento orgá nico Cuidados que apoyan la FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
pérdidas y de la seguridad y la regulación homeostática.
protección
CLASE E : CLASE K: CONTROL
CARDIOPULMONAR RESPIRATORIO
CLASE 2: LESION FISICA Resultados que describen el Intervenciones para
Lesión o herida corporal estado cardiaco pulmonar, fomentar la permeabilidad
circulatorio o de perfusión tisular de las vías aéreas y el
de una persona
intercambio gaseoso
INTERVENCION:
RESULTADO - La frecuencia respiratoria es un indicador
ETIQUETA: importante de la función respiratoria. El aumento - Frecuencia Respiratoria
MANEJO DE LA VIA
Limpieza ineficaz de las • ESTADO RESPIRATORIO: de la frecuencia respiratoria puede ser un signo de (041004)
vías aéreas (00031) r/c AEREA (2140): dificultad respiratoria o de estrés. La disminución
PERMEABILIDAD DE LAS
acumulo de secreciones VIAS RESPIRATORIAS Asegurar la permeabilidad de de la frecuencia respiratoria también puede ser LOGRADO
orofaríngeas s/a alteraciones (0410) la vía aérea. preocupante y puede indicar fatiga o depresión MEDIANAMENTE LOGRADO
neuromotoras y movilidad respiratoria. FUENT E : Fundam ento s de NO LOGRADO
Vías traqueobronquiales enferm ería, Potter Perry
limitada e/p fosas nasales Actividades:
con presencia de secreciones abiertas, despejadas y limpias - Realizar una evaluación
viscosas y abundantes de para el intercambio de aire. - La saturación de oxígeno (SpO2) es un parámetro 1 2 3 4 5
completa de las vías vital para evaluar la oxigenación de la sangre. La
color verde, alteración de la respiratorias y la función
INDICADORES: medición de la SpO2 se realiza utilizando un
percusión torácica, presencia respiratoria del escolar, oxímetro de pulso y permite detectar la presencia
de broncoespasmo bronquial incluyendo: de hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en la - Ritmo Respiratorio
con tos productiva, - Frecuencia Respiratoria (041005)
(041004) ➢ La observación de sangre). La hipoxemia puede ser un indicador de
respiración rápida, ruidosa y la frecuencia problemas respiratorios, como la neumonía
superficial, presencia de Mantener: respiratoria aspirativa. El monitoreo continuo de la SpO2 es LOGRADO
crépitos, subcrepitos, esencial para tomar decisiones clínicas MEDIANAMENTE LOGRADO

36
roncantes y sibilantes ➢ La saturación de informadas y garantizar la oxigenación adecuada NO LOGRADO
espiratorios audibles sin 1 2 3 4 5 oxígeno. del niño. FUENT E : Fundamento s de enferm er ía ,
estetoscopio. Potter Perry
Aumentar: 1 2 3 4 5
- Auscultar los sonidos
- La auscultación es una técnica clínica importante
1 2 3 4 5 respiratorios, observando
para evaluar el estado de las vías respiratorias y
las áreas de disminución los pulmones. Permite identificar ruidos -
o ausencia de ventilación - Ruidos respiratorios
- Ritmo Respiratorio respiratorios anormales, como sibilancias, auscultados (041504
(041005) y la presencia de sonidos crepitaciones, roncus o ruidos adventicios que
adventicios. pueden indicar obstrucción de las vías aéreas,
Mantener: LOGRADO
inflamación pulmonar, acumulación de
MEDIANAMENTE LOGRADO
- Colocar suero fisiológico secreciones o infección. FUENT E: Fundamen t o s
1 2 3 4 5 NO LOGRADO
de enfermería, Potter Perry
en ambas fosas nasales y
Aumentar: aspirar secreciones al niño
- El suero fisiológico es una solución salina estéril 1 2 3 4 5
cada vez que sea que tiene un efecto humectante y
1 2 3 4 5 necesario descongestionante. Al instilar suero fisiológico en
las fosas nasales del niño, se humedecen las
- Ruidos respiratorios - Posicionar al niño de secreciones nasales, lo que las hace menos - Capacidad para eliminar
auscultados (041504) manera que facilite la viscosas y más fáciles de movilizar y eliminar. secreciones (041012)
eliminación de FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter
Mantener: Perry LOGRADO
secreciones y minimizar
el riesgo de aspiración. MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 NO LOGRADO
- La técnica de elevación de la barbilla implica
Aumentar: - Elevar la cabecera de la levantar cuidadosamente la barbilla del niño hacia
cama a 30-45 grados. arriba y hacia adelante. Esto tiene el efecto de 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 estirar y abrir la vía aérea superior. Al elevar la
- Observar características barbilla, se facilita el paso del aire a través de la
- Capacidad para eliminar de las secreciones faringe y la laringe hacia la tráquea, lo que puede
- Saturación de Oxigeno
secreciones (041012) ayudar a prevenir o aliviar una posible obstrucción
de las vías aéreas. Como en el caso de la neumonía (041508)
Mantener: - Monitorización de la aspirativa en un niño con Parálisis Cerebral
Saturación de O2 Infantil (PCI), ya que, en situaciones de neumonía LOGRADO
1 2 3 4 5 aspirativa, es posible que el niño tenga MEDIANAMENTE LOGRADO
dificultades para mantener sus vías aéreas NO LOGRADO
Aumentar: - Realizar Nebulizaciones despejadas debido a la acumulación de
con SH 3% 4cc con H secreciones, inflamación o debilidad en los
1 2 3 4 5 músculos involucrados en la deglución y la 1 2 3 4 5
20% y ClNa 0.9% c/3

37
 respiración. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Eva Reyes
- Saturación de Oxigeno - Acumulación de esputos
(041508) - Al elevar la cabecera de la cama a este ángulo, se (041020)
facilita el drenaje de las secreciones desde la parte
Mantener: posterior de la garganta hacia la boca. Esto puede
ayudar a prevenir la acumulación de secreciones LOGRADO
1 2 3 4 5 en la parte posterior de la faringe, lo que a su vez MEDIANAMENTE LOGRADO
reduce el riesgo de aspiración de esas secreciones NO LOGRADO
Aumentar: hacia los pulmones. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Eva Reyes
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

- Los sonidos respiratorios normales son esenciales

- Acumulación de esputos para una ventilación adecuada. La ausencia o la
(041020) disminución de estos sonidos en áreas específicas
pueden ser indicativos de problemas respiratorios,
Mantener: como obstrucción de las vías aéreas, atelectasia
(colapso alveolar) o neumotórax (acumulación de
1 2 3 4 5 aire en la cavidad pleural). Fundamentos de
enfermería, Eva Reyes
Aumentar:
- La monitorización de la SpO2 es una herramienta
1 2 3 4 5 valiosa para evaluar la respuesta del escolar al
tratamiento, como la administración de oxígeno
suplementario o la ventilación asistida. La hipoxia
prolongada en el escolar puede provocar daño
cerebral y de otros órganos. La monitorización de
la SpO2 es fundamental para prevenir o reducir el
riesgo de estas complicaciones graves.
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry

- La temperatura corporal tiene un papel

fundamental en el funcionamiento del sistema
inmunológico. Se ha demostrado que la
hipotermia (temperatura corporal demasiado baja)
puede afectar negativamente la respuesta inmune
del cuerpo. En el caso de un niño con neumonía
aspirativa, mantener una temperatura corporal

38
 dentro de un rango normal es esencial para
permitir que el sistema inmunológico combata la
infección de manera efectiva. Además, una
temperatura corporal adecuada ayuda a mantener
la función de los músculos respiratorios, lo que es
fundamental para la tos efectiva y la eliminación
de secreciones. Fundamentos de enfermería, Eva
Reyes

- La solución de hipertónica, con una concentración

mayor de solutos, puede ayudar a extraer líquido
de los tejidos y reducir la inflamación local. Esto
puede ser beneficioso en casos de inflamación
pulmonar asociada con la neumonía aspirativa. Al
reducir la inflamación en los pulmones, se puede
mejorar la función respiratoria y facilitar la
eliminación de secreciones.

39
 III. PLAN DE CUIDA D OS
DIAGNOSTICO DE
ENFERME RÍA NANDA RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION DOMINIO 2:
DOMINIO II: SALUD
Ausencia de peligros, lesión física FISIOLOG ICO
FISIOLOGICA
o alteración del sistema Resultados que describen el COMPLEJ O
inmunitario, preservación de Cuidados que apoyan la FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
funciona miento orgá nico
pérdidas y de la seguridad y la regulación homeostática.
protección
CLASE L: INTEGRIDAD CLASE L: CONTROL DE
CLASE 2: LESION FISICA TISULAR LA PIEL/HERIDAS
Lesión o herida corporal Resultados que describen la Intervenciones para
condición y la función de los mantener o restablecer la
tejidos corporales de una persona integridad de los tejidos
INTERVENCION:
RESULTADO - La piel enrojecida y húmeda puede perder su
VIGILANCIA DE LA PIEL barrera cutánea natural, lo que la hace más
INTEGRIDAD TISULAR: (3590): vulnerable a la irritación y a las infecciones. La
ETIQUETA: PIEL Y MEMBRANAS Recogida y análisis de datos hidratación adecuada ayuda a restaurar esta
MUCOSAS (1101) del paciente con el propósito barrera y a mantener la piel saludable. FUEN T E :
Deterioro de la integridad Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
cutánea (00046) r/c de mantener la integridad de
Indemnidad estructural y
descomposición de productos de función fisiológica normal de la la piel y de las mucosas. Sensibilidad (110102)
desecho y formación de amoniaco piel y las membranas mucosas. - El agua tibia y un paño suave son eficaces para
s/a uso del pañal permanente e/p Actividades: eliminar suavemente los residuos de orina y heces LOGRADO
Región inguinal con presencia de INDICADORES: - Observar si hay de la piel del niño. La exposición prolongada a MEDIANAMENTE LOGRADO
lesión, zona enrojecida ++/+++ y enrojecimiento y estos residuos puede provocar irritación y daño en NO LOGRADO
agrietada, conocimiento - Sensibilidad (110102) humedad en la zona la piel. FUE NT E: Fundam ento s de enfermer ía ,
inguinal Potter Perry
inadecuado de la abuela materna Mantener: 1 2 3 4 5
sobre el mantenimiento de la
- El secado suave después de la limpieza es esencial
integridad tisular 1 2 3 4 5 - Limpiar la zona inguinal para eliminar cualquier exceso de humedad en la
con agua tibia y un paño piel. La humedad residual en la zona del pañal
Aumentar: suave puede contribuir a la irritación de la piel,

40
 especialmente cuando se expone a la orina y las
1 2 3 4 5 - Secado suave heces. FUE NT E : Fundam ento s de enfermer ía ,
Potter Perry
- Integridad de la piel - Evitar el frotamiento
(110113) - La piel en la zona del pañal es delicada y sensible.
excesivo
Frotarla de manera excesiva o brusca puede causar
Mantener: irritación y daño a la piel. Evitar el frotamiento - Integridad de la piel (110113)
- Hidratar la piel aplicando excesivo protege la integridad de la piel. En lugar -
1 2 3 4 5 una crema de barrera de frotar la piel, se debe llevar a cabo una limpieza
cuidadosa. Utilizar agua tibia y un paño suave es LOGRADO
Aumentar: - Prevención de fricción una forma adecuada de eliminar residuos de orina MEDIANAMENTE LOGRADO
y heces sin irritar la piel. FUE NT E : Fundamen to s NO LOGRADO
1 2 3 4 5 asegurando que el pañal de enfermería, Potter Perry
no quede demasiado
- Eritema (110121) apretado ni demasiado 1 2 3 4 5
- Las cremas de barrera, que a menudo contienen
Mantener: suelto. Los pañales
ingredientes como óxido de zinc o petrolato, crean
ajustados pero cómodos una barrera protectora en la piel del niño. Esta
1 2 3 4 5 ayudan a reducir la barrera actúa como una capa defensiva que ayuda
a prevenir la humedad, la orina que entran en
Aumentar: fricción. - Eritema (110121)
contacto directo con la piel.
1 2 3 4 5 - Educar a la cuidadora - La fricción repetida puede debilitar la barrera LOGRADO
principal acerca de cutánea y hacer que la piel sea más vulnerable a la MEDIANAMENTE LOGRADO
- Hidratación (110104) prácticas de higiene de la irritación y a la entrada de humedad y NO LOGRADO
piel microorganismos. La prevención de la fricción
Mantener: contribuye a mantener la integridad de la piel. La
humedad y la fricción constante en la zona del 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 - Orientar a la cuidadora pañal pueden aumentar el riesgo de eritema del
principal a realizar el pañal, irritación e incluso úlceras por presión.
Aumentar: cambio frecuente de pañal Considerando que un pañal que está demasiado
apretado puede causar molestias al niño y
1 2 3 4 5 Hidratación (110104)
- Observación continua. aumentar la presión sobre la piel. Por otro lado, un
pañal suelto podría causar roces y fricción. LOGRADO
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter MEDIANAMENTE LOGRADO
Perry NO LOGRADO

- El conocimiento de prácticas de higiene

adecuadas ayuda a prevenir problemas cutáneos 1 2 3 4 5
comunes, como el eritema del pañal, úlceras por

41
 presión, dermatitis y otros tipos de irritación
cutánea. Estos problemas pueden afectar la
calidad de vida del niño y pueden prevenirse con
prácticas adecuadas de higiene de la piel.

- Proporcionar educación sobre el cambio frecuente

de pañal ayuda a los padres y cuidadores a
comprender la importancia de esta práctica y
cómo llevarla a cabo adecuadamente. Al cambiar
el pañal con regularidad, se evita que la piel entre
en contacto prolongado con la humedad y los
irritantes presentes en las heces y la orina.
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter
Perry

- La observación regular permite detectar signos

tempranos de enrojecimiento y humedad, lo que
facilita la intervención temprana para prevenir
problemas de la piel. FUENT E : Fundam ento s de
enferm ería, Potter Perry

42

DIAGNOSTICO DE
ENFERME RÍA NANDA
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION
Ausencia de peligros, lesión física
o alteración del sistema
inmunitario, preservación de
pérdidas y de la seguridad y la
protección
CLASE 2: LESION FISICA
Lesión o herida corporal
ETIQUETA:
Deterioro de la integridad de la
membrana mucosa oral (00045)
r/c mineralización de placa dental
s/a ausencia de compromiso de
abuela materna para promover
prácticas de higiene bucal
saludables e/p dientes con sarro,
lengua saburral y encías lesionadas
III. PLAN DE CUIDA D OS
RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
DOMINIO 1:
DOMINIO II: SALUD
FISIOLOGICA FISIOLOG ICO BASICO
Resultados que describen el Cuidados que apoyan el
funciona miento orgá nico funcionamiento físico FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
CLASE E:
CLASE L: INTEGRIDAD FACILITACION DEL
TISULAR AUTOCUIDADO
Resultados que describen la Intervenciones para
condición y la función de los proporcionar o ayudar en las
tejidos corporales de una persona actividades rutinarias de la
vida diaria.
INTERVENCION:
RESULTADO - La observación regular de la boca permite detectar
SALUD ORAL (1100) FOMENTAR LA SALUD problemas bucales, como llagas, infecciones,
BUCAL (1720): dientes con sarro, caries dentales, inflamación de
Estado de la boca, dientes, Fomentar la higiene bucal y el las encías, y otros trastornos orales El monitoreo
encías y lengua. cuidado dental. permite abordar estas preocupaciones y
proporcionar alivio al paciente. FUEN T E : - Limpieza de la boca (110001)
INDICADORES: Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
Actividades: LOGRADO
- Limpieza de la boca - Monitorizar el estado de MEDIANAMENTE LOGRADO
(110001) la boca del paciente - La educación sobre higiene bucal se basa en la NO LOGRADO
(labios, lengua, encías, prevención de problemas dentales y bucales. La
Mantener: dientes) placa dental, las caries y las infecciones orales son
comunes en niños con PCI debido a dificultades 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 en la deglución y la movilidad, por lo que es
- Proporcionar educación a fundamental prevenir estos problemas. FUENTE:
Aumentar: la cuidadora principal Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
sobre la importancia de la
1 2 3 4 5 higiene bucal adecuada y - La acumulación de placa bacteriana en los dientes
cómo llevar a cabo puede llevar a la formación de sarro, una capa dura
43
- Limpieza de los dientes prácticas de higiene bucal de depósitos minerales. El sarro proporciona un
(110002) saludables ambiente propicio para el crecimiento de bacterias
dañinas que pueden causar caries y enfermedades - Limpieza de los dientes
Mantener: de las encías. Una boca saludable es fundamental
(110002)
- Explicar los riesgos de para la calidad de vida FUENT E : Fundam ento s de
1 2 3 4 5 tener dientes con sarro, enferm ería, Potter Perry
lengua saburral y encías LOGRADO
Aumentar: lesionadas en la salud - La muestra de cómo realizar un cepillado MEDIANAMENTE LOGRADO
bucal y el bienestar adecuado de los dientes y la lengua en un niño con NO LOGRADO
1 2 3 4 5 general. Parálisis Cerebral Infantil (PCI) utilizando gasa y
agua tibia es un enfoque valioso para promover la
- Limpieza de la lengua higiene bucal. Los fundamentos científicos detrás 1 2 3 4 5
- Mostrar a la cuidadora
(110004) principal cómo realizar un de esta práctica se basan en la necesidad de
cepillado adecuado de los proporcionar una limpieza oral efectiva y segura
Mantener: en circunstancias donde el uso de un cepillo dental
dientes y la lengua:
tradicional puede ser difícil. La limpieza regular - Limpieza de la lengua
1 2 3 4 5 con gasa y agua tibia ayuda a eliminar la placa
➢ Asegurarse de tener (110004)
bacteriana y los restos de alimentos que pueden
Aumentar: todo lo necesario a la acumularse en los dientes y las encías. FUEN T E :
LOGRADO
mano, como gasas Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
1 2 3 4 5 MEDIANAMENTE LOGRADO
estériles, agua tibia, NO LOGRADO
guantes limpios - Al tener todos los suministros listos antes de
- Integridad de las encías comenzar, se garantiza una higiene adecuada y
(110014) efectiva durante el procedimiento. Esto es
➢ Coloque al niño en una especialmente importante en el cuidado de niños
1 2 3 4 5
Mantener: posición cómoda que con PCI, donde la prevención de infecciones y
permita un acceso problemas orales es crucial. FUEN T E :
1 2 3 4 5 adecuado a su boca. Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry - Integridad de las encías
(110014)
Aumentar: - La posición del niño debe permitir un acceso
➢ Lavarse las manos de
efectivo a su boca. Esto es esencial para llevar a
1 2 3 4 5 manera adecuada y usar cabo una higiene bucal adecuada y completa.
guantes limpios para LOGRADO
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter
mantener un ambiente MEDIANAMENTE LOGRADO
Perry NO LOGRADO
estéril.
- La higiene de manos es una de las medidas más
➢ Con una gasa húmeda efectivas para prevenir la propagación de 1 2 3 4 5
en agua tibia, limpie infecciones. Las manos pueden ser portadoras de
suavemente los dientes microorganismos dañinos que pueden transmitirse
al niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI)

44
 y las encías del niño.
Utilice movimientos
circulares o hacia
adelante y atrás para
eliminar la placa y los
restos de alimentos.
- Utilizar una gasa húmeda en agua tibia para
➢ Limpiar suavemente la
lengua con la gasa. La
lengua saburral puede
ser una fuente de mal
aliento.
➢ Secar suavemente la
boca del niño con una
gasa o una toalla limpia - Una lengua limpia y saludable es parte integral de
- Asegurar que la cuidadora
principal realice la
higiene bucal diariamente
y supervisar su técnica
- Secar suavemente la boca después de la limpieza
durante la higiene bucal u otros procedimientos.
Usar guantes proporciona una barrera adicional
para evitar la transmisión de microorganismos.
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter
Perry
limpiar los dientes y las encías es una técnica
suave que evita causar molestias o dolor al niño.
Los movimientos circulares o hacia adelante y
atrás ayudan a eliminar eficazmente la placa y los
restos de alimentos de la superficie de los dientes
y las encías. La acción mecánica de la limpieza
contribuye a una higiene bucal efectiva.
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter
Perry
una buena salud bucal. La higiene bucal adecuada,
que incluye la limpieza de la lengua, contribuye a
prevenir problemas orales, como caries y
enfermedades de las encías. FUEN T E :
Fundam ento s de enferm ería, Kozier
proporciona comodidad al paciente, evitando la
sensación de humedad y permitiendo que se sienta
más fresco. FUENT E : Fundam ento s de
enferm ería, Kozier

- Asegurar que la cuidadora principal realice la

higiene bucal diariamente y supervisar su técnica
en un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es
fundamental para garantizar una atención dental
adecuada y prevenir problemas orales FUENT E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry

45
 DIAGNOSTICO DE
ENFERME RÍA NANDA RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DOMINIO I: SALUD

REPOSO
Producción, conservación,
gasto o equilibrio de las
fuentes de energía.
FUNCIONAL
Resultados que describen la
capacidad y realización de
actividades básicas de la vida.
DOMINIO 1:
FISIOLOG ICO BASICO
Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico
FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC

CLASE 2: ACTIVIDAD-
EJERCICIO
Mover partes del cuerpo
(movilidad), trabajar o
realizar acciones a menudo
(aunque no siempre) contra
resistencia.
CLASE C: CONTROL DE
CLASE C: MOVILIDAD LA INMOVILIDAD
Resultados que describen la
movilidad física de una persona y Intervenciones para
las secuelas de la restricción de controlar el movimiento
movimientos. corporal restringido y las
secuelas.

INTERVENCION: - La evaluación de la movilidad articular es esencial

ETIQUETA:
Deterioro de la movilidad física
(00085) r/c alteración de la vía
piramidal del sistema nervioso e/p
se le observa postrado en cama,
tono reflejo anormal, conducta
motora gruesa y fina abolidos,
rigidez muscular, no puede usar la
rotación cervical para explorar el
medio en el que se encuentra.
RESULTADO
CONSECUENCIAS DE LA
INMOVILIDAD:
FISIOLOGICAS (0910)
Gravedad del compromiso en el para mantener o restablecer la
funcionamiento fisiológico flexibilidad articular.
debido a la alteración de la
movilidad física.
INDICADORES:
- Estreñimiento (020402)
Mantener:
TERAPIA DE EJERCICIO: para comprender el estado físico del niño. Esto se - Estreñimiento (020402)
MOVILIDAD ARTICULAR basa en la evaluación de las articulaciones, LOGRADO
músculos y rango de movimiento en las
(0224): MEDIANAMENTE LOGRADO
extremidades, lo que permite a los profesionales de NO LOGRADO
Realizar movimientos
la salud identificar áreas problemáticas. FUENT E :
corporales activos o pasivos
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
1 2 3 4 5
- La evaluación inicial es fundamental para
comprender las necesidades específicas del niño y
Actividades: desarrollar un plan de ejercicios personalizado.
- Determinar las FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry
- Articulaciones contraídas
limitaciones del
- La fisioterapia, que incluye ejercicios específicos, (020415)
movimiento articular y su
se basa en principios fisiológicos para mejorar la
efecto sobre la función. fuerza muscular y la función motora. La LOGRADO
colaboración con fisioterapeutas permite desarrollar MEDIANAMENTE LOGRADO

46
 - Identificar las áreas programas de ejercicios adaptados a las neces idades NO LOGRADO
1 2 3 4 5 específicas de limitación individuales del niño, lo que puede ayudar a
de movimiento o fortalecer los músculos debilitados debido a la PCI..
Aumentar: FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry 1 2 3 4 5
contracturas.
1 2 3 4 5
- La identificación de la localización y naturaleza del
- Evaluar la fuerza dolor es esencial para realizar un diagnóstico -
muscular y el tono Articulaciones
- Articulaciones contraídas diferencial preciso. Existen diversas causas de dolor anquilosadas (020416)
(020415) muscular en esas áreas. en niños con PCI, que van desde contracturas
musculares, deformidades óseas, espasticidad
Mantener: - Colaborar con fisioterapia muscular, irritación de la piel debido a la
LOGRADO
en el desarrollo y inmovilidad y otros factores. La determinación de la
1 2 3 4 5 ubicación y la naturaleza del dolor ayuda a MEDIANAMENTE LOGRADO
ejecución de un programa NO LOGRADO
diferenciar entre estas causas. FUEN T E :
Aumentar: de ejercicios. Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
1 2 3 4 5 - Determinar la - El ejercicio terapéutico en niños con PCI debe ser 1 2 3 4 5
localización y naturaleza adaptado a sus necesidades individuales y -
- Articulaciones de la molestia o dolor limitaciones. Esto incluye la selección de ejercicios
anquilosadas (020416) durante el movimiento que sean seguros y apropiados para su nivel de - Neumonía (020422)
funcionalidad. La personalización del programa de
Mantener: ejercicios se basa en una evaluación exhaustiva de
- Proteger al escolar de las capacidades y limitaciones del niño. FUEN T E : LOGRADO
1 2 3 4 5 traumatismos durante el Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry MEDIANAMENTE LOGRADO
ejercicio
NO LOGRADO
Aumentar: - Al explicar el objetivo de los ejercicios, se brinda
- Explicar a la cuidadora claridad sobre el propósito y los beneficios que se
1 2 3 4 5 esperan lograr. Esto ayuda a motivar a la cuidadora
principal el objetivo y el 1 2 3 4 5
plan de ejercicios: principal a seguir el plan de ejercicios. La
- Neumonía (020422) explicación también puede abordar aspectos de
seguridad y conciencia de riesgos. Al comprender - Estado nutricional
Mantener: por qué se deben seguir ciertas pautas y (020404)
➢ Coloca al niño en una recomendaciones, la cuidadora principal puede
1 2 3 4 5 posición que facilite el contribuir a la seguridad del niño durante los
acceso a la articulación ejercicios. FUE NT E : Fundamento s de enfermer í a ,
Aumentar: que se va a movilizar. Potter Perry LOGRADO
MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 La posición debe ser NO LOGRADO
cómoda y segura para el - Al posicionar al niño de manera adecuada, se
reducen los riesgos de lesiones o incomodidad
niño
durante la movilización articular. Una posición

47
- Estado nutricional segura es esencial para evitar que el niño se caiga o
(020404) ➢ Realizar estiramiento se lastime durante el procedimiento. 1 2 3 4 5
FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry
muscular en el escolar,
Mantener:
realizando estiramientos - Fuerza muscular
1 2 3 4 5 suaves en las áreas (020411)
donde se han - Los músculos, tendones y tejidos conectivos pueden
Aumentar: identificado volverse rígidos debido a la falta de actividad y a las
limitaciones de contracturas musculares que pueden desarrollarse
en niños con PCI. Realizar estiramientos suaves LOGRADO
1 2 3 4 5 movimiento. ayuda a elongar estos tejidos, mejorando la MEDIANAMENTE LOGRADO
Manteniendo cada elasticidad y la flexibilidad. NO LOGRADO
estiramiento durante 15-
- Fuerza muscular 30 segundos y repetir - Los estiramientos musculares ayudan a aumentar la
(020411) varias veces. flexibilidad y el rango de movimiento al elongar los 1 2 3 4 5
músculos y los tejidos conectivos. FUEN T E :
Mantener: - Tono muscular
➢ Realizar movilización Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
articular pasiva (020412)
1 2 3 4 5
moviendo suavemente - La movilización articular debe llevarse a cabo de
Aumentar: una articulación a través manera suave y controlada para prevenir lesiones en
los tejidos blandos, músculos, ligamentos y LOGRADO
de su rango de
1 2 3 4 5 articulaciones. La aplicación de fuerza excesiva MEDIANAMENTE LOGRADO
movimiento completo. puede dañar estas estructuras. FUEN T E : NO LOGRADO
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
- Tono muscular (020412) ➢ Sujeta la extremidad o la
articulación que se va a - La identificación y el abordaje tempranos de la 1 2 3 4 5
Mantener:
movilizar con una molestia o el dolor pueden prevenir lesiones
1 2 3 4 5 mano, y con la otra secundarias. Por ejemplo, una posición incómoda o
mano, realiza una movilización forzada pueden causar lesiones - Movimiento articular
Aumentar: movimientos suaves y adicionales. FUENT E: Fundam ento s de enfermer í a , (020414)
Potter Perry
lentos a través del rango
1 2 3 4 5
de movimiento - Los ejercicios pasivos estimulan la circulación LOGRADO
completo de la sanguínea en las extremidades del niño. Esto es
- Movimiento articular MEDIANAMENTE LOGRADO
articulación. Evita fundamental para garantizar que los tejidos NO LOGRADO
(020414) ejercer fuerza excesiva. musculares reciban un flujo sanguíneo adecuado y
los nutrientes necesarios para mantener su salud.
Mantener: FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Kozier
➢ Monitorear la respuesta 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 del niño. Presta atención

48
 a cualquier señal de - La terapia de movimiento articular a largo plazo se
Aumentar: molestia o dolor. enfoca en mejorar y mantener el rango de
movimiento de las articulaciones. La movilidad
1 2 3 4 5 limitada es común en niños con PCI, y el tratamiento
➢ Enseñar a la cuidadora continuo ayuda a prevenir la contractura articular y
principal a realizar de la rigidez muscular. FUE NT E : Fundam ento s de
forma sistemática los enferm ería, Kozier
ejercicios pasivos

➢ Mantenimiento a largo
plazo

49
 III. PLAN DE CUIDA D OS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
ENFERME RÍA NANDA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DOMINIO I: SALUD

REPOSO FUNCIONAL DOMINIO 1:
Producción, conservación, Resultados que describen la FISIOLOG ICO BASICO
gasto o equilibrio de las capacidad y realización de las Cuidados que apoyan el
actividades básicas de la vida. funcionamiento físico
fuentes de energía. FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC

CLASE F:
CLASE A: FACILITACIÒN DEL
CLASE 1: SUEÑO/RE P O S O MANTENIMIENTO DE LA AUTOCUIDADO
ENERGIA Intervenciones para
Sueño, reposo, descanso,
Resultados que describen la proporcionar o ayudar en
relajación o inactividad las actividades rutinarias
recuperación, conservación y
gasto de energía de una persona. de la vida diaria .

INTERVENCION: - El sueño adecuado es fundamental para el

RESULTADO MEJORAR EL SUEÑO crecimiento, el desarrollo y la salud en general. En
SUEÑO (0004) (0450): los niños, el sueño es esencial para el desarrollo del
Facilitar ciclos regulares de -
sistema nervioso, la función cognitiva y el bienestar Patrón del sueño (000403)
Suspensión periódica natural de sueño-vigilia emocional. Evaluar su patrón de sueño ayuda a
la conciencia durante la cual se garantizar que reciba la cantidad necesaria de
descanso. FUENT E : Fundamento s de enferm e r ía , LOGRADO
recupera el organismo. Actividades: Potter Perry MEDIANAMENTE LOGRADO
ETIQUETA: INDICADORES: - Determinar el patrón de NO LOGRADO
Trastorno del patrón del sueño ciclo sueño-vigilia del - El entorno hospitalario puede ser ruidoso y estar
(00198) r/c alteración del entorno - Patrón del sueño (000403) escolar iluminado las 24 horas del día, lo que puede
dificultar el sueño. Ajustar el ambiente para 1 2 3 4 5
e/p dificultad para mantener el favorecer el sueño, como apagar luces no
estado de sueño y ciclo sueño- Mantener: - Ajustar el ambiente (luz,
esenciales durante la noche y reducir el ruido en la
vigilia no reparador. ruido, temperatura, etc.) medida de lo posible, es esencial para mantener un
1 2 3 4 5
para favorecer el sueño. patrón de sueño saludable. La exposición a la luz
Aumentar: juega un papel fundamental en la regulación del
- Establecer rutinas antes de ritmo circadiano, el reloj interno del cuerpo que
1 2 3 4 5 dormir, como un baño controla los ciclos de sueño y vigilia. Minimizar

50
 tibio o actividades ruidos fuertes, interrupciones y estímulos visuales
relajantes, para preparar al en la habitación del niño crea un entorno propicio - Duerme toda la noche
niño para el sueño. para el descanso. El ruido y la luz pueden despertar (000418)
- Duerme toda la noche al niño durante la noche o dificultar la conciliación
-
(000418) del sueño. FUENT E: Fundam ento s de enferm e r ía ,
- Asegura r que el niño LOGRADO
Potter Perry MEDIANAMENTE LOGRADO
Mantener: reciba sus medicamentos
NO LOGRADO
según lo prescrito por el - Asegura que el niño reciba sus medicamentos
1 2 3 4 5 médico. Algunos según lo prescrito por el médico. Algunos
medicamentos pueden medicamentos pueden afectar el sueño, por lo que
Aumentar: 1 2 3 4 5
afectar el sueño, por lo es importante administrarlos de acuerdo con las
1 2 3 4 5 que es importante indicaciones médicas. FUENT E: Fundam ento s de
enferm ería, Potter Perry
administrarlos de acuerdo - Sueño interrumpido
- Sueño interrumpido con las indicaciones (000406)
- Mantener un horario constante para la
(000406) médicas. -
administración de medicamentos es esencial para el
éxito del tratamiento. Los medicamentos a menudo LOGRADO
Mantener: - Educar a la cuidadora funcionan de manera más efectiva cuando se MEDIANAMENTE LOGRADO
principal del niño sobre administran a intervalos regulares. Además, es NO LOGRADO
1 2 3 4 5 cómo pueden ayudar a importante realizar un seguimiento de la respuesta
Aumentar: mantener un patrón de del niño a la medicación y notificar al equipo
sueño saludable durante médico cualquier efecto secundario o cambio en el 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 su hospitalización. Brinda patrón de sueño para ajustar el tratamiento si es
apoyo emocional a los necesario. FUENT E: Fundamento s de enferm e r ía ,
Potter Perry
cuidadores, ya que el
estrés de tener a un niño - Algunos medicamentos, como ciertos analgésicos
hospitalizado puede o antidepresivos, pueden causar estreñimiento
afectar su propio patrón de como efecto secundario. La revisión de los
sueño. medicamentos actuales del niño permite identificar
si algún fármaco contribuye al problema.
- Llevar un registro de las FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter Perry
horas de sueño del niño,
las veces que se despierta - La educación a la familia sobre cómo mantener
durante la noche y hábitos de sueño saludables para el niño
cualquier problema hospitalizado es fundamental. Esto incluye la
importancia de mantener un horario de sueño
específico que pueda
regular, crear un ambiente propicio para el
surgir. descanso en la habitación del niño, y ayudar a
establecer rutinas antes de dormir que faciliten la

51
- Utilizar estrategias no
farmacológicas como
terapia de relajación,
música suave o técnicas
de distracción para ayudar
al niño a conciliar el sueño
y mantener un patrón de
sueño saludable.
- Proporciona educación a
la familia sobre la
importancia del sueño, los
cuidados específicos que
debe recibir el niño en el
hospital y cómo pueden
apoyar su patrón de sueño
durante su estadía.
52
conciliación del sueño. La educación sobre estos
aspectos puede mejorar la calidad del sueño del
niño durante la hospitalización. FUE NT E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
- Los trastornos del sueño pueden ser un problema
común en niños con PCI. Llevar un registro
detallado del sueño ayuda en el proceso de
diagnóstico, ya que proporciona información
objetiva sobre los patrones de sueño del niño.
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter Perry
- La terapia de relajación, la música suave y las
técnicas de distracción son conocidas por su
capacidad para reducir el estrés y la ansiedad. En
un entorno hospitalario, los niños pueden
experimentar altos niveles de estrés debido a la
enfermedad, el dolor y el entorno desconocido. La
ansiedad y el estrés pueden dificultar la
conciliación del sueño. Estas estrategias no
farmacológicas ayudan a calmar al niño y a reducir
los obstáculos emocionales para dormir FUE NT E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
- Proporciona educación a la familia sobre la
importancia del sueño, los cuidados específicos que
debe recibir el niño en el hospital y cómo pueden
apoyar su patrón de sueño durante su estadía.
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter Perry

DIAGNOSTICO DE
ENFERME RÍA NANDA
DOMINIO 2: NUTRICION
Actividades de incorporación,
asimilación y utilización de
nutrientes con el propósito de
mantener y reparar los tejidos y
producir energía .
III. PLAN DE CUIDA D OS
RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
DOMINIO II: DOM IN IO 1: FISIO LO G ICO
SALUD
BASICO
FISIOLOGICA
Resultados que describen el Cuidados que apoyan el FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA
funciona miento orgá nico funcionamiento físico.
RESULTADOS NOC

CLASE 1: INGESTIÓN CLASE K: DIGESTION Y CLASE D: APOYO

Incorporación de alimentos o NUTRICION NUTRICIONAL
Resultados que describen los Intervenciones para modificar
nutrientes en el organismo. procesos digestivos y o mantener el estado
nutricionales de una persona nutricional
INTERVENCION:
RESULTADO - El peso es un componente esencial de la
AYUDA PARA GANAR PESO evaluación del estado nutricional de un niño. La -
• ESTADO NUTRICIONAL: desnutrición puede tener graves implicaciones -
ETIQUETA: INGESTION (1240):
para la salud y el desarrollo del niño. Al pesar
Desequilibrio nutricional ALIMENTARIA Y DE Facilitar el aumento de peso regularmente al niño, se puede detectar y abordar
-
corporal. -
inferior a las necesidades LIQUIDOS (1008) la desnutrición de manera temprana, lo que es
fundamental para prevenir complicaciones a - Ingestión alimentaria por
(00002) r/c consumo Ingesta de líquidos y solidos Actividades: largo plazo. FUE NT E : Fundam ento s de sonda (100802)
deficiente de nutrientes s/a - Pesar al niño en intervalos enferm ería, Potter Perry
INDICADORES: LOGRADO
dificultad motora para determinados
- El aumento de peso corporal está estrechamente MEDIANAMENTE LOGRADO
deglutir e/p P=11kg, - Ingestión alimentaria por relacionado con el balance calórico. Es NO LOGRADO
T=1.15cm, IMC con puntaje sonda (100802) - Determinar de las importante determinar las necesidades calóricas
de 8.46 con ubicación de *<- Necesidades Calóricas del específicas del niño, que pueden variar según la
Mantener: escolar edad, el peso actual, el nivel de actividad y las 1 2 3 4 5
3DE y talla baja severa, piel
necesidades metabólicas. Al emplear la fórmula
y mucosas pálidas, recibe 1 2 3 4 5 - Proporcionar cuidados de Harris Benedict, se evidencia que Escolar de
dieta líquida a través de Aumentar: bucales antes de las comidas 11 años BACG requiere 1684 kcal al día para
sonda nasogástrica. mantener sus funciones corporales básicas en
reposo FUE NT E : Fundamento s de enfermer í a ,
1 2 3 4 5 - Proporcionar alimentos Potter Perry
adecuados al escolar: dieta

53
- Administración de líquida por medio de - El cuidado bucal antes de las comidas es
líquidos i.v (100804) sonda nasogástrica:
Mantener:
1. Lavado de manos y
1 2 3 4 5 uso de protección
personal (mascarilla,
Aumentar: guantes estériles)
2. Seleccionar la sonda
1 2 3 4 5 adecuada de acuerdo
a la edad del
- Administración de paciente.
líquido con nutrición
3. Colocar al escolar
parenteral (041504)
en posición sentada o
semifowler 30° para
Mantener: facilitar el paso de la
2 3 4 5 sonda a través de la
nasofaringe y el
Aumentar: esófago hacia el
estómago
1 2 3 4 5 4. Medir la longitud de
inserción adecuada
de la sonda
nasogástrica. Esto se
hace midiendo desde
la punta de la nariz
hasta el lóbulo de la
oreja y luego desde
el lóbulo de la oreja
hasta el apéndice
xifoides y marcar
con plumón la
longitud que
ingresara.
5. Lubricar la punta de
la sonda nasogástrica
con ClNa
54
especialmente importante para los niños con
SNG, ya que ayuda a preparar la boca para la
alimentación a través de la sonda. Una boca
limpia y libre de partículas de alimentos reduce
el riesgo de contaminación de la sonda y las
fórmulas de alimentación. Además, un entorno
oral limpio y saludable puede mejorar la Administración de líquidos i.v
tolerancia de la alimentación por sonda. (100804)
FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter
Perry
LOGRADO
MEDIANAMENTE LOGRADO
1. Durante el procedimiento de colocación de
NO LOGRADO
una SNG, existe el riesgo de contaminar la
sonda, el equipo y el entorno. El lavado de
manos ayuda a reducir este riesgo al eliminar
1 2 3 4 5
los microorganismos. Las mascarillas y los
guantes estériles ayudan a prevenir la
transmisión de microorganismos entre el
profesional de la salud y el paciente.
FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes
2. El tamaño de la sonda debe ser apropiado
para la edad y el tamaño del paciente.
Utilizar una sonda de tamaño incorrecto
puede causar molestias, irritación o daño a - Administración de líquido
las estructuras nasales o al esófago del con nutrición parenteral
paciente. Un tamaño inadecuado también (041504)
puede dificultar la administración de -
alimentos o medicamentos a través de la
sonda.
LOGRADO
FUENTE: Fundamentos de enfermería,
MEDIANAMENTE LOGRADO
Eva Reyes
NO LOGRADO
3. Al colocar al paciente en una posición
sentada o semifowler, se facilita el paso de la
sonda a través de la nasofaringe y el esófago 1 2 3 4 5
hacia el estómago. La gravedad ayuda a
guiar la sonda hacia el tracto gastrointestinal,
lo que hace que el procedimiento sea más
 6. Insertar suavemente
la sonda nasogástrica
a través de la fosa 4.
nasal seleccionada,
dirigiéndola hacia
abajo y hacia atrás.
La cabeza del escolar
debe estar
ligeramente
inclinada hacia
adelante.
7. Una vez que la sonda
esté en su lugar,
verifica su posición
aspirando contenido
gástrico.
8. Asegura la sonda en 5.
su lugar utilizando
esparadrapo para
evitar que la sondase
desplace
accidentalmente.
- Crear un ambiente agradable 6.
y relajado a la hora de la
comida.
- Ayudar con la alimentación
enteral del paciente.
7.
- Aumentar Gradualmente la
Ingesta Calórica según sea
el caso.
- Considerar la nutrición
enteral especializada
55
eficiente. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Eva Reyes
Medir la longitud de inserción adecuada es
fundamental para prevenir complicaciones,
como la aspiración de la sonda en los
pulmones o la irritación del esófago. La
distancia desde la punta de la nariz hasta el
lóbulo de la oreja representa una estimación
de la longitud de la nasofaringe y el esófago
superior. Luego, la distancia desde el lóbulo
de la oreja hasta el apéndice xifoides indica
la longitud del esófago y la posición del
estómago. Marcando con un plumón la
longitud de inserción adecuada en función de
estos puntos anatómicos, se asegura que la
sonda llegue al estómago y no se introduzca
demasiado. Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes
La lubricación ayuda a proteger las delicadas
membranas nasales y faríngeas durante la
inserción. Sin una lubricación adecuada, la
fricción puede causar irritación o daño a
estas membranas, lo que puede resultar en
molestias y complicaciones para el paciente
FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes
Al dirigir la sonda hacia abajo y hacia atrás,
se minimiza el riesgo de que la sonda se
desplace hacia las vías respiratorias y cause
aspiración de la sonda en los pulmones. Esta
técnica contribuye a la seguridad del
paciente. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Eva Reyes
La aspiración de contenido gástrico es un
método eficaz para confirmar que la sonda se
encuentra en el estómago, donde debe estar.
Esto es importante porque una colocación
incorrecta de la sonda, por ejemplo, en el
esófago o las vías respiratorias, puede ser
potencialmente peligrosa para el paciente.
 FUENTE: Fundamentos de enfermería,
- Administrar Dextrosa al 5% Eva Reyes
8. Al asegurar la sonda en su lugar, se protege
1l+ H 40 cc + K 10 cc a
la seguridad del paciente. Un desplazamiento
45cc/h no controlado de la sonda puede causar
lesiones o molestias al paciente, y en casos
graves, podría dar lugar a aspiración de la
sonda en los pulmones. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes

- El sistema digestivo funciona de manera más

eficaz cuando el cuerpo está relajado. El estrés o
la ansiedad pueden afectar negativamente la
digestión. Por lo tanto, crear un ambiente
relajado y agradable durante la comida puede
facilitar la absorción de nutrientes. FUEN T E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry

- La nutrición enteral se utiliza cuando un paciente

no puede ingerir alimentos por vía oral o no
puede absorber nutrientes adecuadamente.
Ayudar con la alimentación del paciente
garantiza que reciba los nutrientes necesarios
para mantener su salud y bienestar. FUEN T E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry

- Incrementar gradualmente la ingesta calórica es

esencial para evitar problemas gastrointestinales,
como la distensión abdominal. El sistema
digestivo del niño puede requerir tiempo para
adaptarse a un mayor aporte calórico. FUEN T E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry

- En algunos casos, puede ser necesario considerar

la nutrición enteral especializada o fórmulas
específicas para niños con necesidades
nutricionales especiales. Estas fórmulas están
diseñadas para ayudar a abordar problemas de
crecimiento y desarrollo en niños con PCI.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Eva

56
 Reyes

- La solución de dextrosa al 5% proporciona una

fuente de energía en forma de glucosa, que es el
azúcar básico que el cuerpo utiliza como
combustible. Esto es esencial para mantener las
funciones metabólicas y energéticas del cuerpo.
Además, la adición de electrolitos, como el sodio
y el potasio, ayuda a mantener el equilibrio de
electrolitos y la función adecuada de los
músculos, nervios y otros sistemas corporales .

57

DIAGNOSTICO DE
RESULTADO S NOC
ENFERME RÍA NANDA
DOMINIO 3: ELIMINACION DOMINIO II: SALUD
Secreción y excreción de los FISIOLOGICA
productos de desecho del Resultados que describen el Cuidados que apoyan el
organismo funcionamiento orgánico
CLASE 2: FUNCIÓN
GASTROINTE STINAL
Proceso de absorción y CLASE F: ELIMINACION
Resultados que describen los
excreción de los productos patrones digestivos
finales de la digestión. Este nutricionales de una persona
problema es crónico.
RESULTADO
ELIMINACION INTESTINAL
(0501)
Formación y evacuación de
ETIQUETA: heces
Estreñimiento Crónico (00235)
INDICADORES:
r/c movilidad deteriorada y
alteración de la deglución s/a
- Patrón de eliminación
alteración neuromotora e/p estilo
(05010)
de vida sedentario, baja ingesta
calórica, evacuación intestinal <3 Mantener:
defecaciones por semana.
1 2 3 4 5 medicamentos actuales.
Aumentar:
III. PLAN DE CUIDA D OS
INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
DOMINIO 1:
FISIOLOG ICO BASICO
funcionamiento físico
FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
CLASE B: CONTROL DE
LA EVACUACION
Intervenciones para
establecer y mantener las
y pautas regulares de
evacuación intestinal y
urinaria y controlar las
complicaciones resultantes
de pautas alteradas.
INTERVENCION: - El historial médico del niño proporciona información
MANEJO DEL valiosa sobre cualquier condición médica preexistente
que pueda contribuir al estreñimiento. Esto incluye -
ESTRÑIMIENTO (0450): condiciones neuromotoras, cirugías previas, alergias, -
Prevención y alivio del Patrón de eliminación
medicamentos actuales y cualquier otra información (05010)
estreñimiento. relevante. FUE NT E : Fundamento s de enferm e r ía ,
Potter Perry
LOGRADO
Actividades: MEDIANAMENTE LOGRADO
- Realizar una evaluación - Una dieta baja en fibra, ingesta insuficiente de NO LOGRADO
líquidos y patrones irregulares de comidas pueden
integral al escolar esto
contribuir al estreñimiento. La evaluación de la dieta
incluye su historial es fundamental para abordar estas causas subyacentes.
médico, hábitos 1 2 3 4 5
FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry
dietéticos, nivel de -
actividad, patrones de - La movilidad deteriorada es un factor de riesgo común
eliminación y en niños con PCI. Evaluar el nivel de actividad y las
capacidades de movilidad del niño ayuda a
comprender cómo estos factores pueden afectar la
función intestinal. La actividad física adecuada puede -
58
 - Comprender los hábitos promover un mejor funcionamiento intestinal. -
1 2 3 4 5 dietéticos del niño es FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry -
esencial para identificar - Facilidad de eliminación de
- Facilidad de eliminación posibles causas del - Recopilar información sobre los patrones de las heces (050112)
de las heces (050112) estreñimiento eliminación del niño, como la frecuencia y
consistencia de las deposiciones, es esencial para
Mantener: determinar la presencia y gravedad del estreñimiento. LOGRADO
- Valorar el nivel de FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry
actividad y movilidad. MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 NO LOGRADO
- Algunos medicamentos, como ciertos analgésicos o
Aumentar: - Registro de patrones de antidepresivos, pueden causar estreñimiento como
eliminación. efecto secundario. La revisión de los medicamentos
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
actuales del niño permite identificar si algún fármaco
contribuye al problema. FUE NT E : Fundamento s de
- Tono muscular para la - Revisión de enferm ería, Potter Perry
evacuación de heces medicamentos actuales
(050119) - La lactulosa actúa aumentando la cantidad de agua en
- Evaluar la administración el intestino, lo que ablanda las heces y facilita su paso
- Tono muscular para la
Mantener: de lactulosa a través del tracto gastrointestinal. Esto ayuda a aliviar
evacuación de heces (050119)
el estreñimiento al hacer que las heces sean más fáciles
1 2 3 4 5 - Realizar masaje de evacuar. FUE NT E : Fundam ento s de enferm e r ía ,
Potter Perry
Aumentar: abdominal para promover LOGRADO
la evacuación intestinal - La higiene de manos es una de las medidas más MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 efectivas para prevenir la propagación de infecciones. NO LOGRADO
- Pasos para realizar un FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry
masaje abdominal para - Colocar al niño en una superficie plana y estable
reduce el riesgo de caídas o movimientos bruscos 1 2 3 4 5
ayudar a evacuar a un niño
con PCI: durante el masaje abdominal. Los niños con PCI
pueden tener limitaciones en la movilidad y el
equilibrio, por lo que es esencial proporcionar un
entorno seguro para el masaje.
➢ Lavado de manos antes de
tocar al niño - El uso de aceite o loción en las manos hace que el
masaje sea más suave y cómodo para el niño. Los
➢ Colocar al niño en una movimientos de masaje son más fluidos y menos
superficie plana y cómoda abrasivos, lo que reduce la fricción y la incomodidad.
Los niños con PCI pueden tener hipersensibilidad o
rigidez muscular, por lo que un masaje suave es

59
➢ Aplicar una pequeña
cantidad de aceite o loción
en las manos para que el
masaje sea más suave y -
cómodo.
➢ Comenzar con movimientos
circulares suaves en el
sentido de las agujas del
reloj alrededor del ombligo
del niño. Aplica ndo una
presión suave y cómoda -
para evitar cualquier
molestia.
➢ Realizar movimientos de
bombeo desde la parte
inferior del abdomen hacia
arriba, siguiendo el curso
del colon ascendente.
- Los niños, incluidos aquellos con PCI (Parálisis
➢ Finaliza r con movimientos
suaves hacia abajo,
siguiendo el curso del colon
descendente.
➢ Prestar atención a las
señales del niño. Si
experimenta dolor o
malestar, detener el masaje
de inmediato.
60
esencial para su comodidad. FUENT E : Fundam e n to s
de enfermería, Potter Perry
Los movimientos circulares en el sentido de las agujas
del reloj alrededor del ombligo están diseñados para
estimular suavemente el sistema gastrointestinal del
niño. Este tipo de masaje puede ayudar a promover el
movimiento de los contenidos intestinales a lo largo
del tracto digestivo, lo que puede ser beneficioso para
aliviar el estreñimiento y mejorar la función intestinal.
FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry
Los movimientos hacia abajo en el abdomen
siguiendo el curso del colon descendente pueden
ayudar a facilitar el peristaltismo intestinal. El
peristaltismo es el movimiento rítmico y coordinado
de los músculos del tracto gastrointestinal que empuja
los contenidos hacia adelante a lo largo del intestino.
Estos movimientos pueden mejorar la función
intestinal y favorecer la evacuación regular.
FUE NT E : Fundamento s de enferm ería , Potter Perry
Cerebral Infantil), pueden tener una mayor o menor
sensibilidad al dolor en función de su situación
individual. Es esencial reconocer que cada niño puede
experimentar el dolor de manera diferente. Prestar
atención a las señales del niño durante el masaje es
fundamental para respetar su umbral de dolor y evitar
causar malestar. FUENT E: Fundam ento s de
enferm ería, Potter Perry
 III. PLAN DE CUIDA D OS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
ENFERME RÍA NANDA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DOMINIO I: SALUD

REPOSO FUNCIONAL DOMINIO 5: FAMILIA
Producción, conservación, Resultados que describen la Cuidados que apoyan la
gasto o equilibrio de las capacidad y realización de las unidad familiar
fuentes de energía. actividades básicas de la vida. FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC

CLASE Z: CUIDADOS DE
CRIANZA DE UN NUEVO
CLASE B: CRECIMIENTO Y BEBE
CLASE 1: SUEÑO/RE P O S O
DESARROLLO
Sueño, reposo, descanso, Resultados que describen la Intervenciones para
relajación o inactividad maduración físico, emocional y ayudar en la crianza de los
social de una persona. niños.

INTERVENCION: - La comunicación no verbal es una forma

RESULTADO
DESARROLLO INFANTIL: DESARROLLO:
SEGUNDAA INFANCIA (8274)
(0108)
ETIQUETA:
Metas en el desarrollo físico,
Retraso en el desarrollo
cognitivo y psicosocial entre los
psicomotor del niño (00314) r/c
6 y los 11 años de edad.
daño cerebral por aporte
insuficiente de oxígeno e/p INDICADORES:
Dificultad al ejecutar habilidades
cognitivas, dificultad para ejecutar - Juega en grupos (010802)
habilidades lingüísticas y dificultad
Mantener:
para ejecutar habilidades motoras
típicas de su grupo de edad 1 2 3 4 5 lenguaje de señas básico.
Aumentar:
FOMENTAR EL
NIÑOS
Facilitar o enseñar a los
progenitores a conseguir un
crecimiento óptimo de los
niños en edad preescolar y
escolar en los ámbitos motor
grueso y fino, lingüístico,
cognitivo, social y emocional.
Actividades:
- Emplear la comunicación no
verbal utilizando gestos,
expresiones faciales
fundamental de expresión que permite a las
personas transmitir pensamientos, emociones y - Juega en grupos (010802)
necesidades. En el caso de los niños con PCI que
LOGRADO
no pueden hablar, el uso de gestos y expresiones
faciales puede facilitar la comunicación y MEDIANAMENTE LOGRADO
permitirles expresarse de manera efectiva. NO LOGRADO
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter Perry
1 2 3 4 5
- Los ejercicios de fisioterapia ayudan a fortalecer
los músculos en las extremidades, lo que puede
contribuir a mejorar la capacidad funcional y la
movilidad del niño.. FUE NT E: Fundam ento s de - Muestra autoestima
enferm ería, Potter Perry (010817)
-
- Asegura que el niño reciba sus medicamentos LOGRADO
y según lo prescrito por el médico. Algunos
MEDIANAMENTE LOGRADO
medicamentos pueden afectar el sueño, por lo que NO LOGRADO
es importante administrarlos de acuerdo con las

61
 - Realiza ejercicios de indicaciones médicas. FUENT E: Fundam ento s de
1 2 3 4 5 fisioterapia para mejorar la enferm ería, Potter Perry 1 2 3 4 5
fuerza y la movilidad en las
- Muestra autoestima extremidades. - Los niños con PCI son propensos a desarrollar
(010817) - Realizar al escolar ejercicios contracturas musculares, que son rigideces - Comprende ideas complejas
de rango de movimiento, persistentes en los músculos. Estas contracturas (010813)
Mantener: estiramientos y pueden limitar la movilidad y causar dolor. Los -
fortalecimiento muscular ejercicios de rango de movimiento y estiramientos LOGRADO
1 2 3 4 5 para ayudan a prevenir son eficaces para prevenir y tratar las contracturas, MEDIANAMENTE LOGRADO
contracturas y a mejorar la manteniendo la flexibilidad de los músculos y las NO LOGRADO
Aumentar: funcionalidad. articulaciones. FUE NT E : Fundamento s de
enferm ería, Potter Perry
1 2 3 4 5 - Realizar estimulación 1 2 3 4 5
temprana y cognitiva al niño: - La estimulación temprana y cognitiva está diseñada
Proporcionando juguetes y para mejorar el desarrollo cognitivo del niño. La
actividades que estimulen el investigación ha demostrado que la exposición a
- Comprende ideas aprendizaje temprano, como estímulos cognitivos en una etapa temprana puede
complejas (010813) juguetes de colores tener un impacto significativo en la cognición y el
brillantes. aprendizaje a lo largo de la vida. FUE NT E :
Mantener: Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
- Proporcionar experiencias
1 2 3 4 5 sensoriales agradables, como - La estimulación sensorial es crucial para el
masajes suaves, música
Aumentar: desarrollo del cerebro y del sistema nervioso en los
relajante o juegos con luces y
niños. Proporcionar experiencias sensoriales
sonidos.
1 2 3 4 5 agradables contribuye a la formación de
conexiones neuronales y al desarrollo de la
- Fomentar la interacción percepción sensorial. Se ha demostrado que las
social a través de la asistencia experiencias sensoriales agradables, como masajes
a grupos de apoyo o a eventos suaves, pueden reducir la percepción del dolor en
sociales adaptados para niños niños. Esto es especialmente relevante en niños con
con PCI PCI que pueden experimentar dolor crónico o
molestias. FUENT E: Fundamento s de enferm e r ía ,
- Brindar un ambiente Potter Perry
afectuoso y de apoyo que
promueva el bienestar - La interacción social es esencial para el desarrollo
emocional del niño. saludable de las habilidades sociales y emocionales
en los niños. La participación en grupos de apoyo y
- Educar y orientar a la eventos sociales adaptados proporciona
cuidadora principal (abuela oportunidades para que los niños con PCI
materna) y a los padres para interactúen con sus pares y desarrollen habilidades

62
ayudarlos a entender las de comunicación, empatía y relaciones
necesidades de su hijo y a interpersonales. FUENT E : Fundam ento s de
brindar un apoyo adecuado enferm ería, Potter Perry
en el hogar .

- Un ambiente seguro y afectuoso puede reducir el

estrés y la ansiedad en los niños con PCI. El estrés
crónico puede tener efectos negativos en la salud
física y emocional, por lo que es esencial
proporcionar un entorno que promueva la calma y
la seguridad. FUE NT E : Fundamento s de
enferm ería, Potter Perry

- La educación sobre las necesidades médicas,

terapéuticas y emocionales del niño con PCI puede
ayudar a prevenir complicaciones y problemas de
salud secundarios. Los cuidadores informados son
más propensos a reconocer signos de advertencia y
tomar medidas preventivas. FUE NT E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry

63

DIAGNOSTICO DE
ENFERME RÍA NANDA
DOMINIO 11: SEGURIDAD -
PROTECCIO N
Ausencia de peligros, lesión
física o alteración del sistema
inmunitario, preservación de
pérdidas y de la seguridad y la
protección.
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
Lesión o herida corporal
ETIQUETA:
Riesgo de lesión por presión en el
niño (00286) r/c Inmovilización
permanente por contractura y
rigidez muscular generalizada.
III. PLAN DE CUIDA D OS
RESULTADO S NOC INTERVE NCIONE S NIC EVALUACION
DOMINIO I: SALUD
FUNCIONAL DOMINIO 4: SEGURIDAD
Resultados que describen la Cuidados que apoyan la
capacidad y realización de las protección contra los daños
FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA
actividades básicas de la vida.
RESULTADOS NOC
CLASE V: CONTROL DE
CLASE C: MOVILIDAD RIESGOS
Resultados que describen la Intervenciones para iniciar
movilidad física de una persona y actividades de reducción
las secuelas de restricción de de riesgos y continuar el
movimientos. control de riesgos a lo largo
del tiempo.
- La Escala de BRADEN evalúa varios factores de
INTERVENCION: riesgo que contribuyen al desarrollo de UPP. Estos
RESULTADO
PREVENCION DE factores incluyen la movilidad, la nutrición, el
MOVILIDAD (0208) ULCERAS POR PRESION estado mental, la exposición a la humedad, la - Movimiento articular
(3540) fricción y la presión. Cada uno de estos factores se (020804)
Capacidad para moverse con Prevención en la formación de puntúa en la escala, y la suma de los puntajes indica
resolución en el entorno ulceras por presión en un el riesgo global de un paciente de desarrollar UPP. LOGRADO
independientemente con o sin individuo con alto riesgo de FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter Perry
MEDIANAMENTE LOGRADO
mecanismo de ayuda. desarrollarlas NO LOGRADO
- El registro diario de la piel ayuda a los
Actividades: profesionales de enfermería a identificar factores
INDICADORES:
- Evaluar los factores de riesgo de riesgo, como movilidad reducida, incontinencia, 1 2 3 4 5
- Movimiento articular del escolar empleando la enfermedades crónicas o malnutrición, que
Escala de BRADEN. aumentan la vulnerabilidad del paciente a
(020804)
desarrollar UPP. Identificar estos factores permite - Movimiento muscular
Mantener: - Registrar el estado de la piel adaptar el plan de cuidados para abordar las
diariamente
(020803)
necesidades específicas del paciente. FUE NT E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry -
1 2 3 4 5 LOGRADO
64
 - Realizar cambio postural - Cambiar la postura de un niño con PCI de forma MEDIANAMENTE LOGRADO
Aumentar: cada 2 horas regular ayuda a promover una mejor circulación NO LOGRADO
sanguínea en diferentes áreas del cuerpo. La
1 2 3 4 5 - Colocar al escolar en movilización frecuente evita que ciertas partes del
posición ayudándose de cuerpo estén sometidas a una presión constante, lo 1 2 3 4 5
- Movimiento muscular almohadas para elevar los que podría reducir la circulación y causar
(020803) puntos de presión encima del problemas de salud. FUE NT E : Fundamento s de
colchón. enferm ería, Potter Perry - Mantenimiento de la
Mantener: posición corporal (020802)
- Los puntos de presión son áreas del cuerpo donde -
1 2 3 4 5 - Vigilar estrechamente la piel y los tejidos subyacentes están sujetos a una LOGRADO
cualquier zona enrojecida presión constante debido a la gravedad y la falta de MEDIANAMENTE LOGRADO
Aumentar: movilidad. Elevar los puntos de presión del cuerpo NO LOGRADO
- Inspeccionar la piel de las del escolar con almohadas ayuda a redistribuir la
1 2 3 4 5 presión, reduciendo así el riesgo de desarrollar
prominencias óseas y demás
puntos de presión al realizar úlceras por presión. FUENT E: Fundam ento s de 1 2 3 4 5
el cambio postural enferm ería, Potter Perry
- Mantenimiento de la
- Mantener la ropa de cama - La piel enrojecida es a menudo un signo temprano - Se mueve con facilidad
posición corporal de que la presión continua en una zona del cuerpo
(020802) limpia y seca, sin arrugas (020814)
podría estar dañando los tejidos. Vigilar de cerca
-
las áreas enrojecidas permite identificar las lesiones
Mantener: - Evitar el agua caliente y en una etapa inicial, lo que es esencial para tomar -
utilizar un jabón suave para medidas de prevención y tratamiento oportunas. LOGRADO
1 2 3 4 5 el baño. MEDIANAMENTE LOGRADO
FUE NT E : Fundam ento s de enferm ería , Potter Perry
NO LOGRADO
Aumentar: - Educar a la abuela materna
respecto a la importancia del
1 2 3 4 5 - Las úlceras por presión se desarrollan debido a la
1 2 3 4 5
cambio postural y acerca de presión constante y la falta de circulación
medidas de cuidado de la sanguínea en áreas específicas del cuerpo.
- Se mueve con facilidad piel. Inspeccionar regularmente la piel en estas áreas
(020814) ayuda a prevenir el desarrollo de úlceras por
presión al permitir una identificación temprana de
Mantener: los signos de alarma, lo que a su vez conduce a la
1 2 3 4 5 toma de medidas preventivas oportunas. FUENTE:
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry
Aumentar:
- Las arrugas en la ropa de cama pueden ejercer
1 2 3 4 5 presión en áreas del cuerpo y aumentar el riesgo de
desarrollar úlceras por presión. Mantener la ropa de

65
 cama sin arrugas ayuda a garantizar una superficie
de descanso plana y uniforme, lo que reduce la
presión en áreas críticas como las prominencias
óseas y previene la formación de úlceras por
presión. FUENT E: Fundam ento s de enferm e r ía ,
Potter Perry

- El agua caliente puede despojar a la piel de su

humedad natural, lo que puede provocar sequedad,
descamación y sensibilidad. Un jabón suave y agua
tibia o fría son menos agresivos para la piel y
ayudan a mantenerla hidratada. FUE NT E :
Fundam ento s de enferm ería, Potter Perry

- La PCI es una condición que requiere cuidados a

largo plazo, y la educación del cuidador es esencial
para garantizar la continuidad de los cuidados
adecuados. Una comprensión sólida de las
prácticas de cuidado de la piel y el cambio postural
es fundamental para proporcionar el mejor apoyo al
niño con PCI. FUE NT E : Fundam ento s de
enferm ería, Potter Perry

66
 IV. EJECUCION

FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am
26-09-2023
8:00 am
➢ Presencia de broncoespasmo bronquial con tos productiva,
respiración rápida, ruidosa y superficial, presencia de
crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio
O
➢ La parrilla costal permanece inmóvil y no puede expandirse

➢ Fosas nasales con presencia de secreciones viscosas y

abundantes de color verde

➢ Al control de signos vitales: T=36.5°C FC= 79x´ FR=

40 x´ SaO2= 93%

26-09-2023 Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c Inflamación del parénquima

8:00 am pulmonar e/p FR=40x´, SaO2= 93%, Respiración rápida, ruidosa y
A
superficial, parrilla costal permanece inmóvil y no puede expandirse.

26-09-2023 P
8:00 am ESTADO RESPIRATORIO (0415)
26-09-2023 I MONITORIZACION RESPIRATORIA (3350)
8:00 am
01-10-2023 Se observa escolar ventilando espontáneamente, fosas nasales
8:00 am E permeables, FR=20x´ SaO2= 99%, expansión torácica adecuada,
respiración normal.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

67
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am
26-09-2023 ➢ BACG se encuentra hospitalizado en el servicio de
8:00 am Pediatría del Hospital Belén, ingresa por presentar fiebre,
dificultad respiratoria acompañado de tos exigente
productiva y secreciones abundantes con aspecto viscoso
y flema verdosa.

➢ La parrilla costal permanece inmóvil y no puede

expandirse
O ➢ Fosas nasales con presencia de secreciones viscosas y
abundantes de color verde

➢ Presencia de broncoespasmo bronquial con tos

productiva, respiración rápida, ruidosa y superficial,
presencia de crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes
espiratorios audibles sin estetoscopio

➢ Al control de signos vitales: T=36.5°C FC= 79x´ FR=

40 x´ SaO2= 93%
26-09-2023 Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c acumulo
8:00 am de secreciones orofaríngeas s/a alteraciones neuromotoras
y movilidad limitada e/p fosas nasales con presencia de
secreciones viscosas y abundantes de color verde,
A alteración de la percusión torácica, presencia de
broncoespasmo bronquial con tos productiva, respiración
rápida, ruidosa y superficial, presencia de crépitos,
subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios audibles sin
estetoscopio.
26-09-2023
ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS
8:00 am P RESPIRATORIAS (0410)

26-08-2023 I MANEJO DE LA VIA AEREA (2140)

8:00 am
01-10-2023 Se evidencia fosas nasales libres de secreciones y sin acumulación
8:00 am E de moco en ellas. FR=20x´ SaO2= 99%, respiración normal y
ausencia de sonidos adventicios.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

68
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am
26-09-2023
8:00 am O ➢ Región inguinal con presencia de zona enrojecida ++/+++
y agrietada
➢ Uso de pañal permanente

26-09-2023 Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c

8:00 am descomposición de productos de desecho y formación de
amoniaco s/a uso del pañal permanente e/p Región inguinal con
A presencia de lesión, zona enrojecida ++/+++ y agrietada,
conocimiento inadecuado de la abuela materna sobre el
mantenimiento de la integridad tisular

26-09-2023
P INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS (1101)
8:00 am

26-09-2023 I VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)

8:00 am
03-10-2023 Se observa zona inguinal integra, piel hidratada, abuela materna
8:00 am E promueve prácticas de higiene saludables.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

69
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am
26-09-2023
8:00 am ➢ En cavidad bucal se observa dientes con sarro, lengua
O saburral

➢ Encías lesionadas

26-09-2023 Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral

8:00 am (00045) r/c mineralización de placa dental s/a ausencia de
A compromiso de abuela materna para promover prácticas de higiene
bucal saludables e/p dientes con sarro, lengua saburral y encías
lesionadas

26-09-2023
P SALUD ORAL (1100)
8:00 am

26-09-2023 I FOMENTAR LA SALUD BUCAL (1720)

8:00 am
05-10-2023 Se observa integridad de la membrana mucosa oral en buen
8:00 am estado, ausencia de placa dental, dientes limpios sin sarro, lengua
E en buen estado, encías integras, abuela materna promueve
prácticas de higiene bucal saludables .

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

70
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am
26-09-2023 ➢ Se le observa postrado en cama, inmóvil, quejumbroso, con
8:00 am la columna flexionada

➢ No puede usar la rotación cervical para explorar el medio en

el que se encuentra

➢ Tiene tono reflejo anormal

O
➢ La parrilla costal permanece inmóvil y no puede expandirse

➢ El preescolar tiene conducta motora gruesa, conducta

motora fina y lenguaje abolidos

➢ Movilidad y amplitud deteriorada por contractura y rigidez

muscular generalizada

26-09-2023 Deterioro de la movilidad física (00085) r/c alteración de la vía

8:00 am piramidal del sistema nervioso e/p se le observa postrado en cama,
tono reflejo anormal, conducta motora gruesa y fina abolidos,
A rigidez muscular, no puede usar la rotación cervical para exp lorar
el medio en el que se encuentra .

26-09-2023
P CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLOGICAS (0910)
8:00 am

26-09-2023 I MONITORIZACION RESPIRATORIA (3350)

8:00 am
25-10-2023 Se observa aumento de la movilidad, escolar realiza movimientos
8:00 am voluntarios, rigidez muscular disminuida y BACG es capaz de
E usar rotación cervical para explorar el medio en el que se
encuentra.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

71
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023 Abuela comenta que BACG pasa la noche despierto, quejumbroso,

8:00 am irritable y lloroso, duerme muy poco, más ahora con tos exigente
S y el tratamiento que recibe (nebulizaciones) que no le permiten
descansar.

26-09-2023
O
8:00 am
26-09-2023 Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c alteración del entorno
8:00 am e/p dificultad para mantener el estado de sueño y ciclo sueño-
A
vigilia no reparador.

26-09-2023
P SUEÑO (0004)
8:00 am

26-09-2023 I MEJORAR EL SUEÑO (0450):

8:00 am
26-09-2023 Se evidencia rutina de sueño consistente, con horarios regulares
8:00 am E para acostarse y despertarse, escolar se muestra tranquilo.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

72
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023 S ➢ Abuela refiere: “no hace deposiciones desde hace 4 días,

8:00 am sufre de estreñimiento”
26-09-2023
8:00 am ➢ Se observa al escolar muy adelgazado

➢ Piel y mucosas pálidas

O
➢ Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica

➢ Medidas antropométricas P= 11kg T=1.15m

26-09-2023
Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades
8:00 am
(00002) r/c consumo deficiente de nutrientes s/a dificultad
A motora para deglutir e/p P=11kg, T=1.15cm, IMC con
puntaje de 8.46 con ubicación de *<-3DE y talla baja severa,
piel y mucosas pálidas, recibe dieta líquida a través de sonda
nasogástrica.
26-09-2023
ESTADO NUTRICIONAL: INGESTION ALIMENTARIA Y DE
8:00 am P LIQUIDOS (1008)

26-09-2023 I AYUDA PARA GANAR PESO (1240)

8:00 am
15-10-2023 Se evidencia escolar con P= 13kg, coloración normal en la piel y
8:00 am E mucosas, recibiendo dieta blanda.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

73
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023 ➢ Abuela refiere: “no hace deposiciones desde hace 4 días,

S
8:00 am sufre de estreñimiento”

26-09-2023 ➢ Se le observa postrado en cama, inmóvil.

8:00 am O ➢ Con tono reflejo anormal
➢ Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica

26-09-2023 Estreñimiento crónico (00235) r/c movilidad deteriorada y

8:00 am alteración de la deglución s/a alteración neuromotora e/p estilo de
A vida sedentario, baja ingesta calórica, evacuación intestinal <3
defecaciones por semana

26-09-2023 P
8:00 am ELIMINACION INTESTINAL (0501)
26-09-2023 I MANEJO DEL ESTRÑIMIENTO (0450)
8:00 am
01-10-2023 Se observa aumento de la movilidad contrarrestando estilo de vida
8:00 am E sedentario, así mismo se evidencia aumento de la ingesta calórica
y regularidad de sus evacuaciones.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

74
 EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA
FECHA/HORA
26-09-2023
S
8:00 am
26-09-2023 ➢ A la valoración de enfermería se evidencia que el escolar
8:00 am presenta trastorno neurológico
O ➢ Tiene conducta motora gruesa, conducta motora fina y
lenguaje abolidos
➢ Con movilidad y amplitud deteriorada por contractura y
rigidez muscular generalizada

26-09-2023 Retraso en el desarrollo psicomotor del niño (00314) r/c daño

8:00 am cerebral por aporte insuficiente de oxígeno e/p Dificultad al
ejecutar habilidades cognitivas, dificultad para ejecutar
A
habilidades lingüísticas y dificultad para ejecutar habilidades
motoras típicas de su grupo de edad.

26-09-2023
P DESARROLLO INFANTIL: SEGUNDAA INFANCIA (0108)
8:00 am

26-09-2023 I FOMENTAR EL DESARROLLO: NIÑOS (8274)

8:00 am
26-09-2023 Se observa escolar con una mayor capacidad para comprender el
8:00 am lenguaje oral y comunicarse de manera más efectiva, y una mejora
E
de las habilidades motoras.

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

75
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am
26-09-2023 O ➢ Ausencia de la movilidad física
8:00 am
26-09-2023 Riesgo de lesión por presión en el niño (00286) r/c
8:00 am Inmovilización permanente por contractura y rigidez
A
muscular generalizada

26-09-2023
P MOVILIDAD (0208)
8:00 am

26-09-2023 I PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION (3540)

8:00 am
26-09-2023 Se observa aumento de la movilidad, abuela materna realiza
8:00 am E el cambio postural cada 2 horas , la piel luce hidratada .

FIRMA Cordova Yarleque Dayan

76
 V. EVALUACION

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION

ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
ESTADO
RESPIRATORIO
(0415)

INDICADORES:
- Frecuencia
Respiratoria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(041501)

Patrón respiratorio - Ritmo

ineficaz (00032) r/c Respiratorio
(041005) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Inflamación del
parénquima pulmonar
s/a descoordinación de - Profundidad
la musculatura de la
orofaríngea e/p inspiración 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
FR=40x´, SaO2= 93%, (041503)
Respiración rápida,
ruidosa y superficial,
- Vías aéreas
parrilla costal
permeables
permanece inmóvil y no (041532) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
puede expandirse

- Saturación de
Oxigeno
(041508) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

- Sonidos
respiratorios
adventicios 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(041522)

77
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
• ESTADO
RESPIRATORIO:
PERMEABILIDAD
DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS
(0410)

Limpieza ineficaz de INDICADORES:

las vías aéreas - Frecuencia
(00031) r/c acumulo Respiratoria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de secreciones (041004)
orofaríngeas s/a
alteraciones - Ritmo
neuromotoras y Respiratorio
movilidad limitada e/p 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(041005)
fosas nasales con
presencia de
secreciones viscosas y
abundantes de color - Ruidos
verde, alteración de la respiratorios
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
percusión torácica, auscultados
presencia de (041504)
broncoespasmo
bronquial con tos
productiva, - Capacidad
respiración rápida, para eliminar
ruidosa y superficial, secreciones 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
presencia de crépitos, (041012)
subcrepitos, roncantes
y sibilantes
espiratorios audibles - Saturación de
sin estetoscopio. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Oxigeno
(041508)

- Acumulación 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de esputos
(041020)

78
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
INTEGRIDAD
TISULAR: PIEL Y
MEMBRANAS
MUCOSAS (1101)
Deterioro de la
integridad cutánea
(00046) r/c INDICADORES: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
descomposición de - Sensibilidad
(110102)
productos de desecho y
formación de amoniaco
s/a uso del pañal - Integridad de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
permanente e/p Región la piel
inguinal con presencia (110113)
de lesión, zona
enrojecida ++/+++ y
- Eritema 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
agrietada, conocimiento
inadecuado de la abuela (110121)
materna sobre el
mantenimiento de la - Hidratación
integridad tisular (110104) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

79
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
SALUD ORAL
(1100)

INDICADORES:
- Limpieza de
Deterioro de la la boca 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
integridad de la (110001)
membrana mucosa
oral (00045) r/c - Limpieza de
mineralización de placa los dientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
dental s/a ausencia de (110002)
compromiso de abuela
materna para promover
prácticas de higiene - Limpieza de
la lengua 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
bucal saludables e/p
dientes con sarro, (110004)
lengua saburral y encías
lesionadas
- Integridad de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
las encías
(110014)

80
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
CONSECUENCIAS
DE LA
INMOVILIDAD:
FISIOLOGICAS
(0910)

INDICADORES:
- Estreñimiento 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020402)

- Articulaciones
contraídas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020415)

Deterioro de la
movilidad física - Articulaciones
(00085) r/c alteración anquilosadas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de la vía piramidal del (020416)
sistema nervioso e/p se
le observa postrado en
- Neumonía
cama, tono reflejo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020422)
anormal, conducta
motora gruesa y fina
abolidos, rigidez
muscular, no puede - Estado
usar la rotación nutricional 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
cervical para explorar (020404)
el medio en el que se
encuentra. - Fuerza
muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020411)

- Tono
muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020412)

- Movimiento
articular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020414

81
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
SUEÑO (0004)

INDICADORES:

- Patrón del
sueño
(000403)
Trastorno del patrón 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
del sueño (00198) r/c
alteración del entorno - Duerme toda
la noche
e/p dificultad para
(000418)
mantener el estado de
sueño y ciclo sueño- 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
vigilia no reparador. - Sueño
interrumpido
(000406)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

82
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
• ESTADO
NUTRICIONAL:
INGESTION
ALIMENTARIA Y
Desequilibrio DE LIQUIDOS
nutricional inferior (1008)
a las necesidades
(00002) r/c consumo
deficiente de INDICADORES:
- Ingestión
nutrientes s/a
alimentaria por
dificultad motora sonda (100802) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
para deglutir e/p
P=11kg, T=1.15cm, - Administración
IMC con puntaje de de líquidos i.v
8.46 con ubicación (100804)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de *<-3DE y talla
baja severa, piel y
mucosas pálidas, Administración
de líquido con
recibe dieta líquida a nutrición 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
través de sonda parenteral
nasogástrica. (041504

83
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
ELIMINACION
INTESTINAL
(0501)

INDICADORES:
- Patrón de
eliminación
Estreñimiento crónico (05010)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(00235) r/c movilidad
deteriorada y alteración - Facilidad de
de la deglución s/a eliminación
alteración neuromotora de las heces 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
e/p estilo de vida (050112)
sedentario, baja ingesta
calórica, evacuación
intestinal <3 - Tono
defecaciones por muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
semana. para la
evacuación
de heces
(050119)

84
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
DESARROLLO
INFANTIL:
SEGUNDAA
INFANCIA (0108)

Retraso en el INDICADORES:
desarrollo psicomotor
del niño (00314) r/c Juega en
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
daño cerebral por grupos
(010802)
aporte insuficiente de
oxígeno e/p Dificultad - Muestra
al ejecutar habilidades autoestima 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
cognitivas, dificultad (010817)
para ejecutar
habilidades lingüísticas
y dificultad para
- Comprende 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ejecutar habilidades
ideas
motoras típicas de su complejas
grupo de edad (010813)

85
 PUNTUACION
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION
LOGRADA
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR

RESULTADO
MOVILIDAD
(0208)

INDICADORES:

- Movimiento
articular
(020804) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Riesgo de lesión por - Movimiento

presión en el niño muscular
(00286) r/c (020803) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Inmovilización
permanente por
contractura y rigidez
- Mantenimiento
muscular de la posición 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
generalizada. corporal
(020802)

- Se mueve con
facilidad 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020814)

86
 ANEXOS

EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL:

- Escolar quejumbroso, postura que adopta: columna flexionada, mirada

perdida, no puede usar la rotación cervical para explorar el medio en el que
se encuentra, con tono reflejo anormal, la parrilla costal permanece inmóvil
y no se puede expandirse para aumentar el volumen de intercambio de aire,
pobre habilidad motora oral, está en una dieta limitada, no puede
comunicarse hablando o vocalizando, presenta pérdida de la extensibilidad
muscular
- Complexión física: Muy delgada
- Tez: Trigueña
- Piel y anexos: Facie pálida en piel y mucosas, enrojecimiento, lesión
en región inguinal con presencia de zona enrojecida ++/+++ y agrietada,
textura de la piel seca y escamosa.
- Cabeza: Microcéfalo, a simétrica, con dificultad para mantener la cabeza en
una posición estable
- Cabello: Color negro, distribución homogénea, cuero cabelludo integro
- Cara: delgada, asimétrica, con movimientos oculares esporádicos e
involuntarios, conducto auditivo permeable, fosas nasales con presencia de
secreciones viscosas, abundantes de color verde.
- Boca: Mucosas orales semisecas, labios deshidratados, presencia de
sialorrea, recibe alimentación por SNG, presencia de sarro dental y
lesiones en encías.
- Abdomen: Excavado, ruidos hidroaéreos presentes.
- Tórax: Asimétrico, con presencia de Crépitos, subcrepitos, sibilantes y
roncantes audibles sin estetoscopio, tos productiva, respiración rápida,
ruidosa y superficial.
- Columna: Postura encorvada, extensión desde la región cervical a cauda
a simétrica
- Sacro: Postura anormal de la columna vertebral y de la pelvis, contractura
muscular en región sacra
- Miembros superiores: movimiento limitado por contractilidad muscular,
miembros rígidos
- Miembros inferiores: movimiento limitado por contractilidad muscular,
miembros rígidos
- Genitales: Lesiones en región inguinal con presencia de zona enrojecida
++/+++ y agrietada , Ano permeable

87
 ANALISIS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Dex 5%: 1000 cc VT=Ngt×T El requerimiento hídrico

45cc/hora del Escolar es de 80
H 20%: 2amp: 40 cc VT= 45×24= 1080
cc/kg/día, por lo tanto, se
K 20%: 1amp: 10 cc VT/P= 1080/11kg evidencia que BACG tiene
un valor de líquidos
VT= 98.18 cc/kg/día incrementados.

ELECTROLITOS:

H 20%: 40c
1cc………….3 .4 meq
El valor normal de sodio en
40cc……….x: 136 meq el recién nacido es de 2-5
meq/kg/día, por lo que se
encuentra con los niveles
1000….……….136 meq de sodio dentro
considerablemente
1080…...x: 146.8 meq/dia elevados.
146.8 meq/11kg= 13.34 meq/kg/dia

K 20%: 10 cc
1cc….……….2 .7 meq
El valor normal de potasio
10cc……….27 meq
es de 1-3 meq/kg/día, por
lo que el escolar se
encuentra con los niveles
1000….………. 27meq de potasio dentro de los
1080……...x: 29.1 meq/dia parámetros de lo normal.

29.1 meq/11kg= 2.4 meq/kg/dia

88
MEDICAMENOS:

CEFTRIAXONA: 450 mg ev
c/12h=2v Se evidencia que el escolar
está recibiendo una dosis
Dosis: 20-80 mg/kg/día no correspondiente ya que
450mgx2=900 mg/día es superior a lo
establecid0.
900mg/11kg=81.8mg/kg/día

1gr=1000mg….……….5ml
450mg………...………...x
x= 2.25ml/dosis

RANITIDINA: 12 mg ev c/8h
Dosis: 1 mg/kg/dosis Se evidencia que el escolar
está recibiendo la dosis
12mg/11kg=1.mg/kg/dosis correspondiente.

50mg………………2cc
12mg………...………...x

x= 0.48ml/dosis

METAMIZOL: 220 mg ev PRN

Se evidencia que el escolar
Dosis: 30 mg/kg/dosis
no está recibiendo la dosis
220mg/11kg=20 mg/kg/día adecuada.

1000mg…………2ml
220mg………...………...x

x= 0.44ml/dosis

89
 FENOBARBITAL: 250 mg c/12h

Dosis: 10-20 mg/kg/dosis Se evidencia que el escolar

está recibiendo la dosis
250mg/11kg=22mg/kg/dosis
adecuada.

200mg………….2ml
250mg………...………...x
x= 2.5ml/dosis

NEBULIZACION:

Volumen: 20cc

20% 2.1×20
2.1% = 2cc H20 %
H 19.1

3%
Sol H

0.9% 17% 17×20

= 18 cc de ClNa 0.9%
H 19.1
Clna

Solución: 20cc de Solución

19.1 Hipertónica al 3% para
nebulizar.

90
 BALANCE HIDRICO
➢ BACG
➢ 11 años
➢ P=11 kg

7:00 am 1:00pm 7:00pm

TOTAL
1:00pm 7:00pm 7:00am
Vía parenteral 270 270 540 1080
INGRESOS

Vía oral
TTO 100cc
Reposición
Sangre
Agua Metabólica 55
TOTAL 1235
Orina 220
Deposición
Drenaje
EGRESOS

Vómitos
Secreciones
Temperatura
Perdidas
200
Insensibles
TOTAL 420

BALANCE HIDRICO I=1235

POSITIVO: INGRESOS
E=420
MAYOR QUE EGRESOS
BH=+815

BALANCE HIDRICO:

PERDIDAS INSENSIBLES: AGUA METABOLICA:

𝑷𝒆𝒔𝒐 × 𝟒 + 𝟕 AM=Pesox5
𝑺𝑪 =
𝑷𝒆𝒔𝒐 + 𝟗𝟎 AM=11x5=55
𝟏𝟏 × 𝟒 + 𝟕 𝟓𝟏
= = 𝟎. 𝟓𝟎
𝟏𝟏 + 𝟗𝟎 𝟏𝟎𝟏

PI=SCx400

PI=0.50x400=200

91
 FICHAS FARMACOLOGICAS

CEFTRIAXONA

PRESENTACIÓN Y Polvo para solución inyectable. 1 gramo

CONCENTRACIÓN

Cefalosporina de tercera generación antimicrobiana de actividad basado en

ACCIÓN
bacterias aerobias gramnegativas. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared
FARMACOLÓGICA
celular bacteriana.

IM, EV: 20 – 80 mg/Kg/día c/ 12 – 24 horas

Meningitis: 100 mg/Kg/dosis c/ 12 horas
DOSIS PEDIÁTRICA
OMA: 50 mg/Kg/dosis
Sepsis: 200 mg/dosis

INDICACIÓN Sepsis, meningitis, infecciones abdominales, osteomusculares, otitis media

TERAPÉUTICA aguda (OMA), infecciones del tracto respiratoria de vías bajas (neumonía)

Reacciones de hipersensibilidad tipo I a la penicilina, contraindicado en

CONTRAINDICACIONES
neonatos con hiperbilirrubinemia.

EFECTOS Diarrea, náuseas, vómitos, leucopenia, anemia hemolítica,

SECUNDARIOS trombocitopenia, urticaria, sindroma de Stevens – Johnson

- Reconstituir en 5 cc de ClNa 9 x 1000 y agitar

- Diluir en 100 cc, cuando la dosis es mayor a 1000 mg, pero si es
menor se establece que por cada 100 mg de Ceftriaxona se diluye
en 10 cc de Cloruro de Sodio
CUIDADOS DE - No se debe de administrar si la dilución esta turbia o contiene
ENFERMERÍA precipitaciones
- Controlar el tiempo de infusión (duración 30 min – 1 hora)
- Durante la administración controlar la frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria por que puede presentarse taquicardia y
disnea respectivamente.

92
 RANITIDINA

PRESENTACIÓN Y
Ampolla 50mg/2ml
CONCENTRACIÓN

Antagonista de los receptores H2 de la histamina. Inhibe la secreción de

ACCIÓN
ácido gástrico, tanto la estimulada como la basal, reduciendo el volumen y
FARMACOLÓGICA
el contenido en ácido y pepsina de la secreción.

VO 2-4 mg/kg/do
DOSIS PEDIÁTRICA
EV 1 mg/kg/do
Tratamiento a corto plazo de la úlcera péptica.
Tratamiento del reflujo gastroesofágico, incluyendo esofagitis por reflujo y
INDICACIÓN
alivio sintomático del reflujo gastroesofágico.
TERAPÉUTICA
Profilaxis de la úlcera de estrés en niños críticamente enfermos solo por vía
parenteral.

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la ranitidina, insuficiencia renal o hepática.

Alteración del ritmo intestinal, mareo, cefalea, estreñimiento, náuseas,

EFECTOS elevación transitoria de transaminasas, ginecomastia, leucopenia,
SECUNDARIOS trombocitopenia. Raramente: hepatitis grave, eritema multiforme, alopecia,
pancreatitis.

- La administración intravenosa rápida puede producir bradicardia

CUIDADOS DE - Mantener hidratado al paciente
ENFERMERÍA - Puede causar somnolencia o mareos, vigilar al paciente.
- Proteger al fármaco de la luz durante su almacenamiento

93
 METAMIZOL

PRESENTACIÓN Y Ampolla 1g/2ml Tableta de 250mg, 500mg

CONCENTRACIÓN

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado de la pirazolona. Como

tal, inhibe la síntesis de las prostaglandinas. También llamado dipirona:
agente antiinflamatorio, analgésico y antitérmico no narcótico Es un
ACCIÓN
analgésico comparable al ácido acetilsalicílico (menos gastrolesivo) y
FARMACOLÓGICA
superior al paracetamol en dolores agudos de tipo moderado o medio.
Relaja ligeramente la musculatura lisa, por lo que resulta especialmente útil
en dolores de tipo cólico.
VO 15-25 mg/kg/do
DOSIS PEDIÁTRICA
EV-IM30 mg/kg/do

Tratamiento del dolor agudo posoperatorio o postraumático. Dolor de tipo

INDICACIÓN
cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responde a otros
TERAPÉUTICA
antitérmicos.

Reacciones de hipersensibilidad tipo I a la penicilina, contraindicado en

CONTRAINDICACIONES
neonatos con hiperbilirrubinemia.

EFECTOS Náuseas, sequedad de boca y vómitos leucopenia, agranulocitosis,

SECUNDARIOS trombocitopenia, hipotensión.

- Si el medicamento se pasa rápido puede generar sofocos y

sensación de calor en el paciente.
- Cuando aparezcan signos de agranulocitosis o trombocitopenia, se
debe interrumpir inmediatamente la administración de metamizol
CUIDADOS DE y se debe controlar el recuento sanguíneo, incluyendo la fórmula
ENFERMERÍA leucocitaria.
- Vigilar la disminución del volumen de orina y aparición de edema
- Vigilar signos vitales como disminución de la PA, FC y la FR, ya
que produce hipotensión.

94
 FENOBARBITAL

PRESENTACIÓN Y Solución inyectable de 200mg/2ml

CONCENTRACIÓN Tabletas de 100mg

Barbitúrico de acción prolongada, hipnótico, anticonvulsivo y sedante.

ACCIÓN Escasos efectos secundarios periféricos, aunque, sin embargo, sus efectos
FARMACOLÓGICA centrales le convierten en fármaco antiepiléptico de segunda línea, salvo en
convulsiones neonatales.

Anticonvulsants: DI= 10-20 mg/kg

DM= 4-6mg/kg/dia
DOSIS PEDIÁTRICA Status epileptico= 10mg/kg/do
DMA=200 mg/do
Ictericia neonatal= 4-6mg/kg
Segunda línea en el tratamiento de crisis convulsivas
Primera línea en el tratamiento de convulsiones neonatales y en <1 año (vía
INDICACIÓN
parenteral).
TERAPÉUTICA
Tratamiento a corto plazo del insomnio.

Reacciones de hipersensibilidad tipo I a la penicilina, contraindicado en

CONTRAINDICACIONES
neonatos con hiperbilirrubinemia.

EFECTOS
Apnea, laringoespasmo, broncoespasmo o hipertensión.
SECUNDARIOS

- Administrar ev lento en 2 a 3 min (50mg)

- Realizar un seguimiento regular de los signos vitales del paciente,
incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia
respiratoria y la temperatura.
- Mantener una vía aérea permeable y administra oxígeno si es
necesario.
- El fenobarbital puede causar sedación y somnolencia.
CUIDADOS DE - Es importante monitorear al paciente para evitar la sedación
ENFERMERÍA excesiva, especialmente si también se administran otros
medicamentos sedantes.
- El fenobarbital puede afectar la función hepática. Realiza pruebas
de función hepática antes y durante el tratamiento
- Tras una prolongada administración puede desarrollarse
dependencia, por lo que, para retirar el fármaco, se debe disminuir
la dosis progresivamente durante meses (larga vida media)

95
96
97
98
99
100
101
 REFERENCIAS

1. Díaz de Flores L, Durán de Villalobos M, Gallego P, Gómez Daza B, Gómez de Obando

E, González de Acuña Y, et al. Análisis del modelo de adaptación de Callista Roy.
[Internet]. 2022 [citado el 3 de noviembre de 2023];2(1):19–23. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S165759972002000100004

2. García A, Arriola G, Sofía I, Casas M, Pascual IP, Luis G, et al. Parálisis cerebral [Internet].
Aeped.es. [citado el 5 de noviembre de 2023]. Disponible en:
https://aeped.es/sites/default/files/documentos/11.pdf

3. Guía Clínica Neumonía [Internet]. 2019 feb [citado el 5 de noviembre de 2023]. Disponible
en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4931.pdf

4. Potter, P. y Griffin, A. Fundamentos de Enfermería. 5ª edición. Harcourt. España 2019

5. Nanda Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023.

HerdmanTH, Kamitsuru S, Editorial: Elseiver 2021.

6. Kozier B. Fundamentos de enfermería: Conceptos, proceso y práctica. Pearson Educación;

2013.

7. Rodríguez PC, Garfias AA. Farmacología para enfermeras. México: McGraw-Hill, 2007.

8. Gómez ER. Fundamentos de enfermería: Ciencia, Metodología y Tecnología. Editorial El

Manual Moderno; 2019

102