FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

APLICADO A ESCOLAR CON PROCESO INFECCIOSO
RESPIRATORIO”

ASIGNATURA:
CUIDADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE CON
PROBLEMAS DE SALUD

ALUMNA:
CORDOVA YARLEQUE HEYDI DAYAN

ASESORA:
ESPIRITU GARCIA LUCY AMPARITO

CHICLAYO, 2023
 INDICE

INTRODUCCION..................................................................................................................................................... 1
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES................................................................3
o Examen fisico..........................................................................................................................................8
o Situación de enfermería.....................................................................................................................9
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.....................................................................................................12
o Marco teorico: confrontacion y analisis de la literatura...................................................12
o Lista de dx de enfermeria...............................................................................................................22
III. PLANIFICACION......................................................................................................................................33
IV. EJECUCION................................................................................................................................................ 69
V. EVALUACION............................................................................................................................................79
VI. REFERENCIAS.............................................................................................................................................. 89
VII. ANEXOS.......................................................................................................................................................... 90
o Analisis de liquidos y electrolitos................................................................................................90
o Balance hidrico....................................................................................................................................93
o Fichas farmacologicas......................................................................................................................94
 INTRODUCCION

La parálisis cerebral infantil es uno de los trastornos neurológicos que con mayor frecuencia
generan discapacidad en la infancia. Esta afección generalmente se debe a daños o anomalías
en el cerebro en desarrollo o en áreas específicas del cerebro que controlan el movimiento y la
coordinación, por ello estos niños enfrentan una serie de desafíos y problemas que pueden
variar según la gravedad de la condición y su tipo específico de PCI.

El presente trabajo titulado “Proceso de Atención de Enfermería aplicado a un escolar con

proceso infeccioso respiratorio” tiene como objetivo diseñar, elaborar y sustentar el proceso
enfermero del escolar proporcionando una atención integral y personalizada que se adapte a las
necesidades únicas del niño y promueva su mejoría, al tiempo que se involucra activamente a
la familia y el equipo multidisciplinario en el proceso de cuidado. El Proceso de Atención de
Enfermería comprende 5 fases: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y la
Evaluación, las cuales fueron aplicadas a BACG de 11 años, sexo masculino, que ingresa el día
25 de septiembre del 2023 al Hospital Belén por presentar fiebre, dificultad respiratoria
acompañado de tos exigente productiva y secreciones abundantes.

Este Proceso de Atención de Enfermería está enfocado en el modelo de Adaptación de Callista

Roy1, ya que me permite evaluar la capacidad de BACG para adaptarse a sus limitaciones
físicas, cognitivas y emocionales asociadas con su condición, y apoyarlo en su proceso de
adaptación. Son varias las razones que han propiciado su adopción y vigencia en nuestros días
y que resultan de peso y de manera particular a las enfermeras clínicas. El modelo de Callista
Roy es totalmente compatible con el Proceso Enfermero, cuestión esencial para que tenga
aplicación en la práctica. Asimismo, el diagnostico prioritario en el caso del Escolar BACG es
Patrón respiratorio ineficaz (00032), Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031),
Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales (00002), Deterioro de la
integridad cutánea (00046), Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral (00045),
Deterioro de la movilidad física (00085), Estreñimiento (00235), Trastorno del patrón del
sueño (00198), Retraso en el desarrollo del niño (00314) y Riesgo de lesión por presión en el
niño (00286), regido por la Taxonomía NANDA sirviendo como base para planificar y llevar
acabo ciertas intervenciones.

1
 DESCRIPCIÓN DE DATOS GENERALES
DATOS DEL ESCOLAR

 Fecha de evaluación: 25/09/2023

 Nombres y Apellidos: BACG
 Fecha de nacimiento: 21/09/2012
 Lugar de nacimiento: Lambayeque-Hospital Belén
 Edad: 11a
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Grupo Etario: Escolar
 Lugar de Hospitalización: Hospital Belén- Lambayeque
 Fecha de ingreso: 18/09/2023

DATOS DE FILIACION DE LOS PADRES

 Nombres y Apellidos de la Madre: AIGY
 Ocupación: Administradora
 Nombres y Apellidos del Padre: ACB
 Ocupación: Mototaxista
 Cuidador principal: FEC (Abuela Materna)

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Cuidadora principal niega antecedentes (abuela materna)

MOTIVO DE ATENCIÓN
 Ingresa al servicio de emergencia por presentar dificultad respiratoria y fiebre.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO
 Síndrome Febril
 Dificultad respiratoria

DIAGNOSTICO ACTUAL
 Neumonía Aspirativa

ANTECEDENTES PRENATALES:
 Itu en el 3° trimestre, convulsiones e intubación al momento de nacer
 Fuente de información: Cuidador principal (abuela)

ANTECEDENTES IMPORTANTES:
 PCI
 Epilepsia secundaria

2
 I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES

1° PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE SALUD

Abuela refiere que los síntomas iniciaron hace dos días con tos, flema verdosa, dificultad
para expectorar, y fiebre. Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica, así mismo
se encuentra postrado en cama, a la observación se evidencia falta de medidas de higiene
en todo el cuerpecito, en cavidad bucal se observa dientes con sarro, lengua saburral,
presencia de eritema ++/+++ en zona inguinal, y uso de pañal por problema de control de
esfínteres, movilidad y amplitud deteriorada por contractura muscular generalizada y
además con broncoespasmo bronquial.
Abuela indica que su nieto no ha recibido ninguna vacuna, y tiene indicado tratamiento
ambulatorio con Fenobarbital 250mg c/12h,
Señala: “Lo baño de vez en cuando porque mi hijito llora mucho” y le realiza el cambio
de ropa diariamente. Refiere que su nieto nació con un peso de 3.380 kg y estuvo
internado por presentar convulsiones horas después del nacimiento, motivo por el cual
necesitó intubación.
Señala que su vivienda es de adobe, cuenta con 3 habitaciones y con servicios
básicos (acceso a agua potable, servicio eléctrico y alcantarillado), y el número de
personas que habitan en su domicilio es 5.

2° PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Escolar presenta dificultad para deglutir los alimentos por secuelas neurológicas (PCI)
recibe alimentación enteral (leche 150 ml) a través de sonda nasogástrica mañana-tarde-
noche

BACG se encuentra muy adelgazado, con piel y mucosas pálidas, decaído, contracturado,
con abdomen excavado, quejumbroso en brazos de su abuela, llanto débil y persistente.
Abuela refiere que el preescolar no hace deposiciones desde hace 4 días y padece de
estreñimiento crónico.
 Peso actual: 11 kg
 Talla actual: 1.15 m

Se realiza la valoración del estado Nutricional del escolar BACG haciendo uso de las
Tablas de Valoración Nutricional Antropométrica para niños >5 año-MINSA 2007 en la
que se evidencia el:

o IMC PARA EDAD:

Es una medida que me permite evaluar el estado nutricional del escolar,
empleando su peso y estatura, esta valoración es importante para detectar
problemas de nutrición, seguimiento del crecimiento, y tomar decisiones sobre
el manejo nutricional y se realiza a través del siguiente procedimiento:
P 11 KG
2
= 2
=8.46
T 1.15

3
 ÍNDICE DE MASA CORPORAL PARA EDAD
IMC = Peso (kg)/Talla (m)/ Talla (m)
EDAD (años y Obesidad
Delgadez <-2DE NORMAL Sobrepeso
meses) >2DE
* <-3DE ≥-3DE **≥-2DE -1DE Med ***1DE ≤ 2 DE ≤3DE >3DE
11 a 13.1 14.1 15.3 16.9 19.2 22.5 28.0

Interpretación: El Índice de masa corporal para la edad del preescolar

obtuvo puntaje de 8.46 y se ubica dentro del rango *<-3DE, razón por la cual
se evidencia que, BACG tiene delgadez severa

o TALLA PARA EDAD:

Es una medida que me permite evaluar el crecimiento y desarrollo del
escolar a lo largo del tiempo y detectar posibles problemas nutricionales
o de salud relacionados con su afección. En este caso la talla del escolar
es de 1.15 m

TALLA PARA EDAD

Talla (m)
EDAD (años y Talla alta
Talla baja <-2DE NORMAL
meses) >2DE
* <-3DE ≥-3DE **≥-2DE -1DE Med 1DE ≤ 2 DE ≤3DE >3DE
11 a 122,9 129,7 136,4 143,1 149,8 156,6 163,3

Interpretación: La talla del Escolar se ubica dentro del rango *<-3DE, razón
por la cual se evidencia que, BACG tiene talla baja severa

 REQUERIMIENTO NUTRICIONAL DEL PREESCOLAR

FORMULA DE HARRIS BENEDICT:

Es una que me permite estimar el gasto energético basal (GEB) del escolar, es
decir, la cantidad de calorías que necesita para mantener sus funciones
corporales básicas en reposo, tomando en cuenta la Edad de 11 años y Talla de
115 cm.

𝑷𝑰 = 𝑬𝒅𝒂𝒅 × 2 + 8
𝑷𝑰 = 11 × 2 + 8
𝑷𝑰 = 30𝒌𝒈

𝟐𝟐 + (𝟑𝟏. 𝟎𝟓 × 𝑷𝑰) + (𝟔. 𝟑𝟒𝟗 × 𝑻𝒂𝒍𝒍𝒂

𝒄𝒎)
𝟐𝟐 + (𝟑𝟏. 𝟎𝟓 × 30) + (𝟔. 𝟑𝟒𝟗 × 115)

4
 22+931.5 + 7𝟑𝟎. 135 = 1683.63𝒄𝒂𝒍
1684 k𝒄𝒂𝒍

Interpretación: Escolar de 11 años BACG requiere 1684 kcal al día para

mantener sus funciones corporales básicas en reposo.

DISTRIBUCION DE MACRONUTRIENTES SEGUN MATAIS VERDU:

Tomando en cuenta que, el Escolar de 11 años requiere 1684 kcal, en este

caso para ese grupo etario, la distribución de macronutrientes es de la
siguiente manera:

Proteínas………..........10%
Grasa…………………30%
Hidratos de carbono…60%

CALCULO DE PROTEINAS:

1684𝑪𝒂𝒍 …………. 𝟏𝟎0%

× …………………. 10%
×= 10 × 1684 ∕ 𝟏𝟎𝟎
×= 168.4𝒄𝒂𝒍 ∕ 𝟒𝒄𝒂𝒍
×= 42.1 𝒈𝒓 𝒅𝒆 𝑷𝒓𝒐𝒕𝒆𝒊𝒏a

CALCULO DE GRASAS O LIPIDOS:

1684𝑪𝒂𝒍 … … … 𝟏𝟎𝟎%
× ……………… 𝟑𝟎%
×= 𝟑𝟎 ×1684 ∕ 𝟏𝟎𝟎
×= 505.2 𝒄𝒂𝒍 ∕ 𝟗𝒄𝒂𝒍
×= 56. 1 𝒈𝒓 𝒅𝒆 𝑮𝒓𝒂𝒔𝒂𝒔

CALCULO DE CARBOHIDRATOS:

1684𝑪𝒂𝒍 ………… 𝟏𝟎𝟎%

× … … …… …... 𝟔0%

5
 ×= 𝟔0 × 1684 ∕ 𝟏𝟎𝟎
×= 1010. 4 𝒄𝒂𝒍 ∕ 𝟒𝒄𝒂𝒍
×= 252.6 𝒈𝒓 𝒅𝒆 Hidratos de carbono
DX NUTRICIONAL: Escolar BACG de 11 años tiene Desnutrición Crónica
Reagudizada debido a la talla baja severa que presenta, en donde además se
observa una pérdida de peso importante.

3° PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Uso de pañal permanente y frecuente por incapacidad de control de esfínteres. Presenta

estreñimiento crónico, no hace deposiciones hace dos días.

hábitos de evacuación intestinal con una frecuencia de 1-2 veces a la semana.

Hábitos de evacuación urinaria con una frecuencia de 4 veces al día, con

características siguientes: color amarillo y sin olor

Región perineal: se observa lesión en zona inguinal y eritema ++/+++

4° PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Retraso en el desarrollo psicomotor afecta su movilidad y coordinación motora, se

observa en decúbito supino, presenta tensión y rigidez muscular en miembros
superiores e inferiores, acortamiento muscular persistente que limitan la amplitud de
movimiento de las articulaciones de manera involuntaria y sostenida, así mismo se
evidencia perdida de fuerza muscular y escaso tejido adiposo.

Abuela lo toma en sus brazos para recibir nebulización, posterior a ello se mantiene en
cama.

Al control de signos vitales: FC= 79x’, FR= 40x’, SaO2= 93%, T°= 36.5°C

5° PATRÓN SUEÑO VIGILIA

Abuela Materna refiere que BACG pasa la noche despierto, quejumbroso, irritable y
lloroso, duerme muy poco, más ahora con tos exigente y el tratamiento que recibe
(nebulizaciones) que no le permiten descansar.

6° PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO

Escolar presenta Trastorno neurológico que afecta el control motor y tiene impacto en el
desarrollo cognitivo y perceptivo.

Pares craneales II-III-IV-V: Ojos asimétricos, mirada perdida, no reacciona al estimulo

de luz, incapacidad para el mantenimiento de la mirada y dificultades en la
coordinación visual.

Oído externo: pabellón auricular simétrico, buena implantación, integro, no responde a

estimulo auditivo, su retraso cognitivo afecta su capacidad para comprender y producir
lenguaje, expresa su dolor a través de quejidos.

6
Valoración de desarrollo psicosocial:
La educación socioemocional es recomendable para todo tipo de personas
independientemente de su edad o de sus características personales en el caso de los niños
con parálisis cerebral, es de gran ayuda una intervención que fomente sus habilidades
sociales y emocionales, y les permita fortalecer aspectos relacionados con la autoestima,
habilidades sociales o autoconocimiento emocional.

En este caso BACG tiene un grado de afección neuromotora grave, que afecta su
capacidad funcional en la que tiene dependencia total de otra persona, es incapaz de
caminar, incapacidad funcional para el uso de manos, carencia de prensión y su
incapacidad del habla gravemente afectada, es por ello que no puede llevar una vida
autónoma.

Hablar sobre la afectividad en parálisis cerebral, conectando directamente la afectación

del tono, con la afectación de la emocionalidad, en casos de parálisis cerebral dónde hay
perturbaciones tónicas continuas, afectarán a la vida emocional del individuo que las
alberga.

7° PATRÓN AUTOPERCECION/AUTOCONCEPTO

Se observa escolar quejumbroso, llanto débil y persistente, con incapacidad para

adaptación y resiliencia.

8° PATRON RO/ RELACIONES

Familia nuclear, 5 integrantes, Abuela refiere “Yo cuido de BACG, porque mi hija
trabaja”, la madre es la principal fuente de sustento y quien toma las decisiones
importantes del hogar, la abuela es la cuidadora principal y quien interactúa más con el
escolar, refiere “Es una situación muy difícil, mi hijo siempre se enferma y no tenemos
dinero para comprar todo lo que necesita, mi hija no puede venir a cuidarlo”

9° PATRÓN DE SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

Escolar de iniciales BACG con 11 años de edad, sexo masculino

10° PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Abuela comenta la situación estresante que vive, ya que el escolar a menudo frecuenta el
servicio de pediatría y requiere hospitalización continua.

11° PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS:

Familia profesa religión católica, abuela indica Dios le brinda fortalezas para no rendirse
con su nieto.

7
 EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL:

- Escolar quejumbroso, postura que adopta: columna flexionada, mirada

perdida, no puede usar la rotación cervical para explorar el medio en el
que se encuentra, con tono reflejo anormal, la parrilla costal permanece
inmóvil y no se puede expandirse para aumentar el volumen de
intercambio de aire, pobre habilidad motora oral, está en una dieta
limitada, no puede comunicarse hablando o vocalizando, presenta pérdida
de la extensibilidad muscular
- Complexión física: Muy delgada
- Tez: Trigueña
- Piel y anexos: Facie pálida en piel y mucosas, enrojecimiento, lesión
en región inguinal con presencia de zona enrojecida ++/+++ y agrietada,
textura de la piel seca y escamosa.
- Cabeza: Microcéfalo, asimétrica, con dificultad para mantener la cabeza
en una posición estable
- Cabello: Color negro, distribución homogénea, cuero cabelludo integro
- Cara: delgada, asimétrica, con movimientos oculares esporádicos e
involuntarios, conducto auditivo permeable, fosas nasales con presencia
de secreciones viscosas, abundantes de color verde.
- Boca: Mucosas orales semisecas, labios deshidratados, presencia de
sialorrea, recibe alimentación por SNG, presencia de sarro dental y
lesiones en encías.
- Abdomen: Excavado, ruidos hidroaéreos presentes.
- Tórax: Asimétrico, con presencia de Crépitos, subcrepitos, sibilantes y
roncantes audibles sin estetoscopio, tos productiva, respiración rápida,
ruidosa y superficial.
- Columna: Postura encorvada, extensión desde la región cervical a cauda
asimétrica
- Sacro: Postura anormal de la columna vertebral y de la pelvis, contractura
muscular en región sacra
- Miembros superiores: movimiento limitado por contractilidad muscular,
miembros rígidos
- Miembros inferiores: movimiento limitado por contractilidad muscular,
miembros rígidos
- Genitales: Lesiones en región inguinal con presencia de zona enrojecida
++/+++ y agrietada, Ano permeable

8
 SITUACIÓN DE ENFERMERÍA
Escolar de iniciales BACG de 11 años, sexo masculino, se encuentra hospitalizado en el
servicio de Pediatría del Hospital Belén. Se observa despierto, postrado en cama, pálido,
adelgazado++/+++, con piel seca y facie pálida en piel y mucosas, mirada fija perdida por
momentos, no responde al interrogatorio, solo a estímulos, se observa con sialorrea y
contractura generalizada, presenta vía periférica en miembro superior izquierdo,
recibiendo Hidratación Parenteral con Dextrosa al 5 % AD. 1000 CC + HP 20% 2
ampollas + ClK 20 % 1 ampolla a 45cc/hora y tratamiento endovenoso, además en
compañía de su abuela.
A la valoración de enfermería BACG se muestra rígido, encorvado, quejumbroso a la
movilización, no puede usar la rotación cervical para explorar el medio en el que se
encuentra, con tono reflejo anormal, la parrilla costal permanece inmóvil y no puede
expandirse, se observa mal estado de higiene en todo el cuerpecito, en cavidad bucal se
observa dientes con sarro, lengua saburral y encías lesionadas, en región inguinal lesiones
con presencia de zona enrojecida ++/+++ y agrietada.
A su vez se evidencia que el escolar presenta trastorno neurológico, tiene conducta motora
gruesa, conducta motora fina y lenguaje abolidos, fosas nasales con presencia de
secreciones viscosas y abundantes de color verde, recibe dieta líquida a través de sonda
nasogástrica, con movilidad y amplitud deteriorada por contractura y rigidez muscular
generalizada y además presencia de broncoespasmo bronquial con tos productiva,
respiración rápida, ruidosa y superficial, presencia de crépitos, subcrepitos, roncantes y
sibilantes espiratorios audibles sin estetoscopio, y uso de pañal permanente y frecuente por
problema de control de esfínteres.

Medidas antropométricas P= 11kg T=1.15m

Al control de signos vitales: T=36.5°C FC= 79x´ FR= 40 x´ SaO2= 93%

Abuela Materna comenta que BACG se mantiene despierto durante la noche,

quejumbroso, irritable y lloroso, duerme muy poco, más ahora con tos exigente y el
tratamiento que recibe (nebulizaciones) que no le permiten descansar.
Señala “Lo baño de vez en cuando porque mi hijito llora mucho” “no hace deposiciones
desde hace 4 días, sufre de estreñimiento”. Abuela indica que BACG tiene indicado
tratamiento ambulatorio con Acido Valproico 250mg y 12h, Fenobarbital 250mg c/12h

La abuela es la cuidadora principal y quien interactúa más con el escolar, refiere “Yo
cuido de BACG, porque mi hija trabaja”, “Es una situación muy difícil, mi nieto siempre
se enferma, requiere hospitalización continua y no tenemos dinero para comprar todo lo
que necesita, a veces no tenemos ni para los pañales y mi hija no puede venir a cuidarlo”

INDICACIONES MEDICAS:
-Dextrosa al 5% 1l+ H 40 cc + K 10 cc a 45cc/hora
-Ceftriaxona 450mg ev c/12h
-Ranitidina 12mg c/8h
-Metamizol 220 mg ev PRN
-Nebulizaciones con SH 3% 4cc con H 20% y ClNa 0.9% c/3h
-Alimentación por SNG 150ml
-BHE
-CFV M-T-N

9
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
-Fenobarbital 250mg c/12h

EXÁMENES AUXILIARES:
-Examen de orina completo
-Rx de tórax
-Hemograma completo

10
 DATOS
DATOS GENERALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
HISTORICOS
 BACG se encuentra hospitalizado en el servicio de
 Nombre: BACG Pediatría del Hospital Belén en la cama N° 209-A  Abuela comenta que BACG  Antecedentes de
 Edad: 11a pasa la noche despierto, convulsiones e
en compañía de su abuela quejumbroso, irritable y
 Procedencia:  Presenta vía periférica en miembro superior intubación al
lloroso, duerme muy poco,
Lambayeque izquierdo, recibe Hidratación Parenteral con más ahora con tos exigente y momento de nacer.
 Fecha de nacimiento: Dextrosa al 5 % AD. 1000 CC + HP 20% 2 el tratamiento que recibe
21/09/2012 (nebulizaciones) que no le
ampollas + ClK 20 % 1 ampolla a 45cc/hora y
 Lugar de nacimiento: permiten descansar.
tratamiento ev.  “Lo baño de vez en cuando
Hospital Belén Al control de signos vitales: porque mi hijito llora mucho”
 Sexo: Masculino  FC:79x´ “no hace deposiciones desde
 Raza: Mestiza  T: 36.5°C hace 4 días, sufre de
 Nombres y Apellidos  FR: 40x’ estreñimiento”.
de la Madre: AIGY  Abuela indica que BACG
 SaO2= 93% tiene indicado tratamiento
 Nombres y Apellidos
Medidas Antropométricas: ambulatorio con Acido
del Padre: ACY
 P= 11 kg Valproico 250mg y 12h,
 Cuidador principal:
 T=1.15m Fenobarbital 250mg c/12h
FEC (abuela)  Yo cuido de BACG, porque
 Se observa despierto, postrado en cama, pálido, mi hija trabaja”, “Es una
adelgazado++/+++, con piel seca y facie pálida en situación muy difícil, mi nieto
piel y mucosas siempre se enferma, requiere
 BACG se torna rígido, encorvado, quejumbroso a hospitalización continua y no
tenemos dinero para comprar
la movilización, no puede usar la rotación cervical
todo lo que necesita, a veces
para explorar el medio en el que se encuentra no tenemos ni para los
 No puede usar la rotación cervical para explorar el pañales y mi hija no puede
medio en el que se encuentra venir a cuidarlo”
 Tono reflejo anormal, la parrilla costal permanece
inmóvil y no puede expandirse
 Se observa falta de medidas de higiene en todo el
cuerpecito, en cavidad bucal se observa dientes con
sarro, lengua saburral y encías lesionadas.
 En región inguinal presencia de zona enrojecida +
+/+++ y agrietada
 A la valoración de enfermería se evidencia que el
preescolar tiene conducta motora gruesa, conducta
motora fina y lenguaje abolidos,
 Fosas nasales con presencia de secreciones
viscosas y abundantes de color verde
 Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica
 Presenta movilidad y amplitud deteriorada por
contractura y rigidez muscular generalizada
 Presencia de broncoespasmo bronquial con tos
productiva, respiración rápida, ruidosa y
superficial, presencia de crépitos, subcrepitos,
roncantes y sibilantes espiratorios audibles sin
estetoscopio
 Uso de pañal permanente y frecuente por problema
de control de esfínteres.
INDICACIONES MEDICAS:
 Dx medico: NA
 Dextrosa al 5% 1l+ H 40 cc + K 10 cc a 45cc/hora
 Ceftriaxona 450mg ev c/12h
 Ranitidina 12mg c/8h
 Metamizol 220 mg ev PRN
 Nebulizaciones con SH 3% 4cc con H 20% y ClNa
0.9% c/3h
 Alimentación por SNG 150ml
 BHE
 CFV M-T-N

11
 II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

MARCO TEORICO: CONFRONTACION Y ANALISIS DE LA LITERATURA

El enfoque teórico adoptado en este proceso se alinea con las mejores prácticas en enfermería y
se basa en el Modelo de Adaptación de Callista Roy 1 es una herramienta valiosa para enfocar los
cuidados de enfermería en un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI). Esta teoría se centra en
la adaptación del individuo a su entorno, lo que es especialmente relevante en el caso de un niño
con PCI, ya que esta condición implica desafíos significativos para su adaptación física,
emocional y social. La teoría de Roy proporciona un marco sólido para evaluar las necesidades
de adaptación del niño, identificar los estímulos que pueden influir en su bienestar y desarrollar
estrategias de cuidado específicas para promover una adaptación saludable. Emocionales y
psicosociales en el caso del niño con Parálisis Cerebral Infantil.

En definitiva, la Teoría de la Adaptación de Callista Roy proporciona un marco sólido y

fundamentado en la investigación para guiar y personalizar los cuidados de enfermería a un niño
con PCI, brindando un enfoque integral que aborda sus necesidades de adaptación física,
emocional y social.

Con lo mencionado puedo fundamentar que esta teoría me permite evaluar las necesidades
del escolar BACG y su capacidad para adaptarse a su situación de salud, ya que es un niño
de 11 años que presenta parálisis cerebral infantil y esta condición afecta su función
motora asociándola a múltiples limitaciones de cierto modo esta teoría me permite evaluar
la capacidad de BACG para adaptarse a sus limitaciones físicas, cognitivas y emocionales
asociadas con su condición, y apoyarlo en su proceso de adaptación, identificando sus
necesidades de terapias físicas y ocupacionales, apoyo emocional, educación y
entrenamiento a su cuidadora principal y a sus padres, asegurando que su entorno esté
adaptado a sus necesidades, así como seguir evaluando su progreso y asegurar que las
intervenciones tengan un impacto positivo en su calidad de vida.

Este modelo se fundamenta en cuatro conceptos fundamentales:

 Persona: En el centro del modelo se encuentra el individuo, que se describe como un ser único y
complejo que está constantemente interactuando con su entorno. Esto significa que cada persona
es única y experimenta una relación constante con todo lo que le rodea.

 Entorno: Este término abarca todo lo que rodea a la persona, tanto a nivel físico como
psicológico. El entorno puede tener un impacto significativo en la salud de la persona y su
capacidad para adaptarse a diferentes situaciones. Esto incluye factores físicos, emocionales y
sociales que influyen en la experiencia personal.

 Salud: Se concibe como un estado de equilibrio entre la persona y su entorno. En otras palabras,
la salud se alcanza cuando la persona logra adaptarse de manera efectiva a su entorno y mantener
un equilibrio en sus funciones físicas y psicológicas.

12
 Enfermería: Este concepto se refiere al proceso de ayudar y facilitar la adaptación del paciente a
su entorno. El objetivo principal enfermería es promover la salud y el bienestar de la persona,
asegurándose de que puedan adaptarse de manera efectiva a las circunstancias que enfrentan en
su entorno. Esto implica proporcionar cuidados y apoyo de manera que fomente la adaptación y
el equilibrio saludable entre la persona y su entorno.

Según la OMS la Parálisis Cerebral Infantil (PCI)2 describe un grupo de trastornos permanentes
del desarrollo, movimiento, postura, atribuibles a alteraciones no progresivas que ocurren
durante el desarrollo cerebral del feto o del niño hasta los 3 años de edad, secundarias a lesión o
disfunción del Sistema Nervioso Central. La PCI es una condición médica que afecta la función
motora de los niños. Este trastorno representa un problema significativo debido a las limitaciones
que conlleva, su naturaleza crónica y las importantes implicaciones que tiene en términos
médicos, sociales y educativos, es decir significa que la Parálisis Cerebral es la principal
responsable de las dificultades motoras en niños, asociando múltiples limitaciones, tanto físicas
como funcionales. Esto puede incluir problemas para caminar, moverse o controlar los
movimientos del cuerpo, y puede tener diversas causas, como daño cerebral durante el desarrollo
prenatal, perinatal o postnatal. La parálisis cerebral es una condición de larga duración. Por lo
general, no es una afección que desaparezca con el tiempo, sino que persiste a lo largo de la vida
del individuo.

En el caso planteado, BACG es un niño de 11 años, que presenta Parálisis Cerebral Infantil
y tiene un grupo heterogéneo de alteraciones permanentes del movimiento y la postura que
limitan la actividad y estas son atribuidas a alteraciones no progresivas. Con diagnostico
secundario de Epilepsia y antecedentes de convulsión por lo que requirió oxigeno e
intubación horas después del nacimiento.

Se sabe que las convulsiones neonatales pueden ocurrir como resultado de la hipoxia o falta de
oxígeno en el cerebro del recién nacido durante el parto. La hipoxia puede llevar a una
disminución del suministro de oxígeno al tejido cerebral, lo que provoca daño a las células
cerebrales. Durante y después de las convulsiones neonatales, se desencadenan procesos
inflamatorios y liberación de neurotransmisores excitatorios en el cerebro que puede causar daño
adicional a las células cerebrales y aumentar el riesgo de lesiones cerebrales que predisponen a la
Parálisis Cerebral Infantil (PCI), por lo mencionado, uno de los posibles factores de riesgo para
la PCI de BACG es la convulsión.

Según la semiología del trastorno motor y la distribución de la afectación, el escolar BACG

presenta una Parálisis Cerebral espástica específicamente en su forma predominante distal, esta
espasticidad esta caracteriza por un aumento en el tono muscular, lo que significa que los
músculos de BACG se sienten más rígidos y ofrecen una mayor resistencia cuando se intenta
estirarlos. Esta rigidez muscular es más pronunciada cuando se realiza un movimiento a mayor
velocidad, siendo el resultado de una afectación en la vía piramidal del sistema nervioso, que
controla la función motora. En este caso se presenta como Tetraparesia espástica, se puede decir
que representa el 5% de las Parálisis Cerebrales. Su etiología más frecuente es la hipoxia-
isquemia pre- o perinatal como el caso del escolar y los procesos infecciosos, y es más habitual
en RNT (Recién nacido a término) que en RNPT (Recién nacido prematuro). Esta Parálisis
Cerebral se presenta con afectación motora generalizada de miembros superiores e inferiores, y
la mayoría tiene un desarrollo pobre del lenguaje, discapacidad visual, epilepsia y dificultad para
alimentarse, características presentes en BACG.

En cuanto al nivel funcional se utilizan niveles para clasificar la función y la movilidad en

personas con Parálisis Cerebral, y reflejan la diversidad de las limitaciones que pueden
experimentar las personas afectadas por esta condición, en este caso El escolar BACG tiene

13
nivel V de funcionalidad, ya que la dependencia de su cuidadora principal (abuela
materna) es completa para el movimiento, tanto en el hospital, en el hogar como fuera de
él. Existe dificultad para mantener la cabeza o el tronco erguidos contra la gravedad y para
controlar los movimientos de brazos y piernas.

La neumonía es una enfermedad inflamatoria, generalmente de carácter infeccioso, que afecta las
unidades de intercambio gaseoso y que llega a producir diversos grados de alteración en la
difusión y/ o ventilación alveolar, pudiendo llegar a poner en peligro la vida del paciente 3.

En este caso la Neumonía Aspirativa3 es causada por la entrada de una sustancia extraña en las
vías respiratorias de forma aguda. Las distintas manifestaciones clínicas van a depender del tipo
de sustancia (solido, liquido o gaseoso). La fisiopatología de la neumonía aspirativa implica la
inflamación e infección de los pulmones debido a la aspiración de material extraño,
generalmente contenido gástrico, alimentos o líquidos, en lugar de que estos pasen al tracto
digestivo. Una vez que el material extraño ingresa a las vías respiratorias, puede llegar a los
bronquios y los alvéolos pulmonares durante la inhalación. Esta inhalación puede ser más común
en los segmentos inferiores de los pulmones, ya que la gravedad puede favorecer que el material
descienda hacia esas áreas, este material aspirado puede contener bacterias u otros patógenos, si
estos patógenos no se eliminan adecuadamente por el sistema inmunológico ya que las células
inmunitarias, como los neutrófilos y macrófagos, son reclutadas para combatir cualquier agente
infeccioso presente en el material aspirado, si no son eliminadas adecuadamente pueden dañar
los tejidos pulmonares y esta respuesta inflamatoria e infección resultante se manifiestan en
síntomas clínicos que incluyen tos intensa, dificultad para respirar, fiebre y dolor en el pecho.

El escolar BACG ingresa al servicio de Pediatría por presentar fiebre, dificultad

respiratoria acompañado de tos exigente productiva y secreciones abundantes con aspecto
viscoso y flema verdosa.

Frente al caso del escolar BACG que tiene parálisis cerebral infantil (PCI) la neumonía
aspirativa es una afección grave y potencialmente mortal que es causada debido a la
dificultad en la deglución y la coordinación de la musculatura orofaríngea asociada a
problemas en la coordinación de los músculos de la boca y la garganta, lo que aumenta el
riesgo de que los alimentos o líquidos entren en las vías respiratorias en lugar del esófago.

Antes de dar inicio al análisis, se debe conocer que la FUNCIÓN RESPIRATORIA es esencial
para el desarrollo de la vida, este proceso consiste en inspiración y espiración, difusión de
oxígeno desde los alvéolos pulmonares a la sangre y del dióxido de carbono desde la sangre a los
alvéolos, y transporte de oxígeno hacia tejidos y órganos corporales, función que es vital para el
mantenimiento de nuestro organismo, la Fuente de Información: Fundamentos de Enfermería:
Potter Perry4 define a la respiración como el proceso del intercambio de gases entre el sujeto y su
entorno, por lo tanto frente a la sospecha de problemas en la vía aérea lo primordial es evaluar la
permeabilidad de ésta y la presencia o no de esfuerzo respiratorio espontáneo.

El patrón respiratorio ineficaz5 es una condición clínica en la que la mecánica y la función de la

respiración no son adecuadas para satisfacer las necesidades del cuerpo en términos de
oxigenación y eliminación de dióxido de carbono. Este patrón respiratorio ineficaz, se define
como Inspiración o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Ya que la
neumonía es una infección pulmonar que afecta significativamente el patrón respiratorio debido
a la inflamación de los tejidos pulmonares y la acumulación de líquido y exudados en los
alvéolos.

14
Por tanto, se puede decir que en el caso de BACG el patrón respiratorio ineficaz se
relaciona con la forma en que la infección pulmonar afecta el sistema respiratorio y
compromete la eficacia de la respiración. Por ello el escolar BACG presenta una FR= 40 x´
que se identifica como Taquipnea, producida por una respiración anormalmente rápida y
generalmente poco profunda, cuando lo normal oscila de 20 a 30 respiraciones por minuto
de acuerdo al grupo etario (Escolar), y esta se entiende como una respuesta del cuerpo
cuando se enfrenta a dificultades para obtener suficiente oxígeno o eliminar el dióxido de
carbono (CO2). En el contexto de una neumonía aspirativa, que es una infección pulmonar,
el tejido pulmonar inflamado dificulta la entrada de oxígeno en los alvéolos y la eliminación
de CO2. Como resultado, el escolar BACG tiende a respirar más rápido para compensar
esta deficiencia de oxígeno y para eliminar el CO2 acumulado. Esta taquipnea es una
respuesta natural de su cuerpo para tratar de mantener niveles adecuados de oxígeno y
eliminar productos de desecho. Así mismo BACG presenta una SaO2= 93%, esta mide la
cantidad de oxígeno en la sangre arterial y se expresa como un porcentaje. Un valor del
93% indica una saturación de oxígeno ligeramente por debajo de lo normal, ya que
generalmente lo normal se encuentra en el rango del 95% al 100%. Esta disminución en la
SaO2 sugiere que el oxígeno no está siendo entregado eficientemente a los tejidos del
cuerpo, lo cual ocurre debido a la reducción de la capacidad de los alvéolos para
intercambiar oxígeno y CO2 debido a la inflamación del pulmón.

También durante la valoración de enfermería se evidencia que BACG permanece con la parrilla
costal inmóvil y no puede expandirse.

En el caso de BACG su parálisis cerebral espástica es la causa de la contracción sostenida

de los músculos provocando rigidez en los músculos de la parrilla costal, lo que dificulta la
expansión de la caja torácica durante la respiración y resulta en una respiración más
superficial.

Por otro lado, otro problema presente es la limpieza ineficaz de las Vías Aéreas 5, que se define
como la reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Se refiere a la incapacidad del sistema
respiratorio para eliminar de manera efectiva partículas extrañas, secreciones y microorganismos
de las vías respiratorias.

Se puede fundamentar la relación entre la neumonía aspirativa y la limpieza ineficaz de las vías
aéreas en un niño con parálisis cerebral infantil (PCI)ya que esta se basa en el hecho de que la
PCI puede afectar la función de los músculos responsables de proteger las vías respiratorias y la
capacidad de eliminar de manera efectiva las secreciones y partículas extrañas de los pulmones.

Por otro lado, a la valoración de enfermería se evidencia la presencia de broncoespasmo

bronquial, que es la contracción involuntaria de los músculos que rodean las vías respiratorias, lo
que provoca un estrechamiento de los bronquios.

La limpieza ineficaz de las vías aéreas en el caso de BACG quien tiene neumonía
aspirativa, se refiere a la incapacidad de mantener las vías respiratorias libres de
secreciones y partículas extrañas de manera adecuada y guarda relación con los problemas
neuromotores asociados con la PCI que dificultan su capacidad para eliminar
adecuadamente las secreciones de las vías respiratorias, además sus limitaciones en la
movilidad y la postura dificultan aún más su capacidad para eliminar las secreciones
pulmonares y cuyas dificultades alteran la Necesidad de Respirar Normalmente,
relacionada al Patrón 1 Percepción y mantenimiento de la salud- Dominio 11 Seguridad-
Protección, Clase 2 Lesión física.

En este caso los problemas neuromotores de BACG aumentan la susceptibilidad a los

broncoespasmos, ya que su capacidad de controlar los músculos respiratorios está

15
comprometida. Además, acompañado de tos productiva, esto porque las dificultades en la
coordinación muscular y la debilidad de BACG afectan su capacidad para realizar toses
efectivas. Esto significa que el escolar puede tener dificultades para expectorar el moco y
las secreciones acumuladas en los pulmones, lo que facilita la retención de estos fluidos
reconociendo que esta dificultad para expectorar también puede contribuir a la respiración
rápida y superficial. La presencia de crépitos y subcrepitos, son sonidos anormales que nos
indican que las vías respiratorias están parcialmente obstruidas por moco o líquido,
también presencia de roncantes que son sonidos que se producen durante la respiración
cuando existe una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores, generalmente en
la garganta y sibilantes espiratorios audibles sin estetoscopio en el escolar.
Además, la inflamación y la acumulación de moco son los causantes de ruidos anormales en
las vías respiratorias, razón por la que se evidencia la presencia de crépitos, subcrepitos,
que nos indica obstrucción parcial por moco o líquido, también presencia de roncantes que
indican una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores, generalmente en la
garganta y sibilantes espiratorios audibles sin estetoscopio en el escolar.

Por lo mencionado puedo concluir que este problema se origina debido a las alteraciones en
el control neuromotor experimentado por el escolar BACG, lo que a su vez se asocia con
dificultades en la deglución, la aspiración de contenido hacia los pulmones y la ineficaz
eliminación de las secreciones respiratorias. Estas dificultades resultan de la disfunción de
los músculos respiratorios, lo que debilitan su capacidad de toser y eliminar las secreciones.
Además, las limitaciones en su movilidad y postura complican el cambio de posición y la
movilización de las secreciones hacia áreas más accesibles de las vías respiratorias. Esto
resulta en la disminución de la expansión pulmonar y, por lo tanto, en una capacidad
limitada para tomar aire de manera efectiva.

Es fundamental hacer mención a otra de las funciones indispensables para el mantenimiento de

la salud y/o recuperación de la enfermedad. La fuente de información: Fundamentos de
Enfermería Potter Perry4 pág. 1113 nos señala que la NUTRICIÓN es un componente básico de
la salud e indispensable para, para el metabolismo y la función de los órganos, por tanto, nuestro
cuerpo necesita un suministro adecuado de nutrientes para el funcionamiento óptimo de nuestras
células ya que estos nutrientes van a asegurar la conservación y el crecimiento de nuestro
organismo, en este sentido una alimentación saludable va a minimizar el riesgo de padecer
ciertas enfermedades. Ante esto existe un conjunto de acciones que establecen la relación del ser
humano con los alimentos que pueden o no ser positivas para la salud. El desequilibrio
nutricional5 se define como el excedente o carencia de algún nutriente en nuestro cuerpo y sus
orígenes pueden variar, desde una mala alimentación, estilo de vida o incluso incapacidad del
organismo para procesar los nutrientes, provocando que se elimine o acumule en exceso. El
desequilibrio nutricional en un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es una preocupación
importante y común debido a las diversas limitaciones físicas, sensoriales y motoras que pueden
enfrentar estos niños, las alteraciones neuromotoras afectan la función de los músculos
involucrados en la deglución y la alimentación. Esto puede causar dificultades para masticar,
tragar y controlar la comida en la boca y estas dificultades pueden llevar a la ingestión
insuficiente de alimentos y la pérdida de peso.

Se observa al escolar muy adelgazado, con las siguientes medidas antropométricas P= 11kg
T=1.15m, piel y mucosas pálidas y recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica.

BACG tiene una necesidad calórica más alta debido a la espasticidad muscular y sus
problemas de coordinación motora para la alimentación y deglución hacen que el escolar
reciba dieta líquida a través de sonda nasogástrica, según el Índice de masa corporal para
la edad del preescolar obtuvo puntaje de 8.46 y se ubica dentro del rango *<-3DE, razón
por la cual se evidencia que, BACG tiene delgadez severa, también considerando que el
Escolar tiene Desnutrición Crónica Reagudizada debido a la talla baja severa que presenta.

16
Generalmente estos niños tienen requerimientos nutricionales especiales debido a factores como
la actividad muscular, la movilidad limitada y otros desafíos relacionados con su condición. Si la
dieta líquida administrada a través de la sonda nasogástrica no se adapta adecuadamente para
satisfacer estas necesidades específicas, existe el riesgo de que el niño no reciba suficientes
nutrientes esenciales, como calorías, proteínas, vitaminas y minerales. En otros términos, si la
ingesta calórica y nutricional es insuficiente en relación con las necesidades del niño, existe un
riesgo real de malnutrición. La malnutrición puede manifestarse como retraso en el crecimiento,
pérdida de peso, debilidad, fatiga, disminución de la función inmunológica y otros problemas de
salud.3

Por ello se fundamenta que las alteraciones neuromotoras y la espasticidad muscular de

BACG aumentan el gasto energético del escolar. Esto significa que requiere más calorías
para mantener sus necesidades metabólicas y de crecimiento, así mismo sus desafíos de
alimentación y nutrición, como dificultades en la deglución y la alimentación se asocian a la
pérdida de peso y la desnutrición. Esta desnutrición, a su vez, aumenta el gasto energético
en un intento del cuerpo de movilizar energía almacenada y mantener funciones vitales.
Por otro lado, BACG que necesita un mayor esfuerzo para respirar y mantener la
oxigenación adecuada debido a la posición corporal y sus limitaciones en la expansión
pulmonar también implican un gasto energético adicional.
La NANDA5 define al Desequilibrio Nutricional inferior a las necesidades corporales 00002
como el consumo de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas, cuya
dificultad altera el patrón Nutricional-Metabólico en relación la necesidad de Comer y Beber
adecuadamente vinculado al Dominio 2: Nutrición, Clase 1: Ingestión
Se conoce que hasta un 30-40% de los pacientes con parálisis cerebral tienen dificultades para la
alimentación secundarias a disfagia, esta puede hacer que la alimentación sea insegura, lo que
puede llevar a una restricción en la ingesta de ciertos alimentos y líquidos, aumentando el riesgo
de pérdida de peso. Además, la disfagia puede aumentar el riesgo de aspiración de alimentos.
También se debe mencionar que el escolar recibe dieta líquida a través de SNG y esta dieta
líquida esta compuestas por un número limitado de alimentos que carecen de la diversidad
nutricional que se encuentra en una dieta regular.3
Por otro lado, BACG luce con piel y mucosas pálidas, que es la pérdida anormal del color de las
membranas mucosas y puede ser el resultado de una disminución del riego sanguíneo a la piel o
también puede deberse a una reducción de la cantidad de glóbulos rojos, esto se entiende como la
posibilidad de estar en riesgo de anemia debido a una dieta deficiente en hierro o a problemas
gastrointestinales que afectan la absorción de hierro, así mismo la desnutrición que presenta el
escolar afecta negativamente la producción de sangre y contribuye a la palidez de la piel y
las mucosas, esto debido a la falta de nutrientes esenciales para la producción de glóbulos
rojos y hemoglobina y la piel, en lugar de mostrar un tono rosado o saludable adquiere un
aspecto más pálido debido a la falta de oxígeno.

La piel es la primera barrera de protección que preserva de las múltiples agresiones externas ya
sean físicas, químicas o infecciosas a las que estamos sometidos en nuestra vida diaria, la piel
cumple un papel tan importante en nuestro organismo, cuya función es no solo la de Barrera
epidérmica, cumple el papel de soporte y protección, tiene una función inmunitaria, función de
termorregulación, una función exocrina, una función sensorial y también participa en el
metabolismo de la vitamina D, en este sentido es muy importante.4

Frente a lo mencionado surge: El Deterioro de la Integridad Tisular definido por la NANDA 5

como la Alteración de la epidermis y/o de la dermis, frente al caso de un niño con PCI, se refiere al
daño en la estructura y función de los tejidos de la piel y puede manifestarse de varias maneras,
incluyendo enrojecimiento, erosión, ulceración, ampollas y fisuras. Esta afección puede ocurrir en
varios contextos, incluyendo en la piel que recubre áreas de presión (como las nalgas o el talón),

17
áreas de pliegue cutáneo (como la zona inguinal o axilar), o en cualquier área donde se presente
una combinación de factores de riesgo. Se puede decir que el cuidado de la piel, en un niño con
Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es de suma importancia, ya que estos niños pueden ser más
susceptibles a problemas de piel debido a su movilidad limitada, sensibilidad y otros factores
relacionados con su condición.

A la valoración de enfermería del escolar BACG en región inguinal se evidencia presencia de

zona enrojecida ++/+++ y agrietada, así mismo uso de pañal permanente por problema de control
de esfínteres, cuyo problema altera el Patrón N°1 Percepción y manejo de la salud en relación
con el Dominio 11 Seguridad-Protección, Clase 2 Lesión física.

Ante ello se debe conocer que la orina contiene urea, un producto de desecho del metabolismo de
las proteínas en el cuerpo y cuando el pañal no se cambia con la frecuencia necesaria, la orina y
las heces quedan en contacto con la piel del niño durante un período prolongado. Esto
proporciona un ambiente húmedo y cálido que favorece la descomposición de estos productos de
desecho, como parte de este proceso, se produce amoníaco como un subproducto, lo que conduce
a enrojecimiento, inflamación y daño cutáneo.4
El amoníaco es una sustancia alcalina y, cuando entra en contacto con la piel, puede causar una
reacción alcalina que agrava la irritación. Además, la humedad y el calor en el área del pañal
pueden acelerar este proceso y promover el crecimiento de bacterias que contribuyen a la
irritación.

El eritema (++/+++) en la zona inguinal es una respuesta de defensa natural del cuerpo de
BACG ante estos factores, por ello el aumento del flujo sanguíneo de la zona afectada causa
enrojecimiento. Este problema se suscita ya que la región inguinal está sometida a fricción
constante debido al roce del pañal contra la piel de BACG. Además, la ausencia de cambio
de pañal constante hace que este retenga humedad, ya sea por la orina o el sudor, tomando
en cuenta que este ambiente húmedo favorece la descomposición de la orina dando lugar al
amoniaco, también esta combinación de fricción y humedad desencadenan la irritación de
la piel. Por ello se puede concluir que el factor causante de este problema es la ausencia de
cambios frecuentes de pañal, ausencia de uso de productos de cuidado de la piel y ausencia
de estrategias para aliviar la presión y la humedad, en otros términos, este problema es
causado por la falta de conocimiento del cuidado de la piel por parte de la cuidadora
principal de BACG.

Durante la valoración de enfermería en cavidad bucal se observa dientes con sarro, lengua
saburral, Piel y mucosas pálidas y Encías lesionadas.
La placa dental es una película pegajosa y transparente compuesta principalmente de bacterias,
partículas de alimentos, esta placa se acumula constantemente en los dientes, si no se elimina
adecuadamente, la placa dental se mineraliza y endurece debido a la deposición de minerales,
especialmente calcio y fosfato, provenientes de la saliva.6
A medida que la placa dental mineralizada se acumula, se convierte en una sustancia rugosa y
dura conocida como sarro dental o cálculo dental. El sarro es una acumulación de minerales y
bacterias en las superficies de los dientes, es un problema dental porque actúa como un imán
para la placa bacteriana, lo que aumenta el riesgo de caries y enfermedad de las encías. Las
bacterias en el sarro también pueden producir ácidos que dañan el esmalte dental y causan la
desmineralización de los dientes, provocando que las encías pueden inflamarse, enrojecerse,
hincharse y sangrar si no se cuidan adecuadamente.

En este caso de BACG con incapacidad física y Nivel de funcionalidad V no puede cuidar
su higiene personal, y esto es causado por la mineralización de la placa dental, por lo que es

18
fundamental que su cuidadora principal asuma la responsabilidad de mantener una buena
higiene bucal y de velar por su bienestar general, ya que la falta de higiene adecuada puede
tener un impacto significativo en la salud del escolar y debe ser abordada con urgencia.

Otra de las alteraciones presentes en el escolar BACG es el 4 Patrón de Actividad-Ejercicio

relacionado al Dominio 4: Actividad-Reposo, clase 2: Actividad-Ejercicio

La movilidad4 es la capacidad para poder movernos libremente, con facilidad, con ritmo y con
un fin determinado en el entorno y es un componente esencial de la vida ya que nos ayuda a
mantener la independencia, permitiéndonos realizar nuestras actividades de la vida diaria y
participar en diversas actividades recreativas. La fuente de información: Fundamentos de
Enfermería Potter Perry nos indica que muchas de las funciones del cuerpo dependen de la
movilidad haciendo uso de los sistemas musculoesquelético y nervioso que deben estar en
condiciones óptimas para tener un funcionamiento y una movilidad física adecuados. Sin
embargo, algunas personas llevan una vida sedentaria por decisión propia, sin embargo, existen
algunas personas con lesiones físicas que según el grado de la lesión desarrollan la inmovilidad
física, que a menudo van acompañadas del estímulo del dolor, la mayoría de personas que
padecen este problema no pueden realizar sus actividades diarias por sí mismas, llevándolas a un
grado de dependencia. Ante esto surge el siguiente problema: Deterioro de la movilidad física
(00085) definido por la NANDA como la limitación del movimiento independiente e
intencionado del cuerpo o de una o más extremidades y altera la necesidad de Movimiento y
mantenimiento de una postura adecuada

El deterioro de la movilidad física 5 en un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) espástica se
debe a una serie de factores relacionados con la propia condición neuromuscular y sus
implicaciones en el desarrollo motor. Este deterioro se caracteriza por la presencia de
espasticidad, que es un tipo específico de trastorno del tono muscular, la espasticidad es una de
las manifestaciones clínicas más prominentes de la PCI espástica. Se caracteriza por un aumento
anormal en el tono muscular, lo que significa que los músculos tienden a estar constantemente
contraídos o tensos. Esto dificulta la relajación y el movimiento normal de las articulaciones. La
espasticidad puede afectar gravemente la movilidad y la función muscular.

El paciente, BACG, se encuentra en una condición postrado en cama, inmóvil, y muestra

signos de rigidez muscular y espasticidad. Estos síntomas sugieren una alteración en la vía
piramidal del sistema nervioso, que es responsable de transmitir las señales motoras desde
el cerebro hasta la médula espinal y los músculos. Esta disfunción en la vía piramidal
dificulta la regulación adecuada de la contracción y relajación muscular, lo que puede
llevar a la rigidez muscular y la espasticidad, esta espasticidad prolongada puede resultar
en contracturas musculares, que son acortamientos permanentes de los músculos y tejidos
conectivos que está presente en el escolar limitando aún más la movilidad de sus
articulaciones.

El estreñimiento4 es una condición caracterizada por la dificultad persistente y recurrente para

evacuar las heces de manera regular. En un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es una
preocupación importante, ya que La PCI está asociada con una disfunción neuromuscular que
puede afectar los músculos del tracto gastrointestinal, incluyendo el colon. La disminución de la
motilidad intestinal puede llevar a un movimiento lento de las heces a través del intestino, lo que
aumenta la absorción de agua y puede resultar en heces secas y endurecidas. Por otro lado, las
limitaciones significativas en la movilidad y la actividad física, llevan a una disminución del
movimiento abdominal.

19
En este caso BACG se observa postrado en cama, inmóvil, estas limitaciones significativas
en su movilidad y la actividad física, lo que llevan a una vida sedentaria y menor actividad
física asociadas a una disminución del movimiento abdominal. El movimiento abdominal
durante la actividad física contribuye al movimiento adecuado de las heces a través del
colon, y esta falta de actividad física contribuye al estancamiento de las heces. Por otro
lado, BACG Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica y esta dieta líquida carece
de la fibra que se encuentra en los alimentos sólidos, ya que la fibra es esencial para la
salud del tracto gastrointestinal y para mantener la regularidad en la evacuación, esta falta
de fibra en la dieta puede contribuir al estreñimiento, ya que no hay suficiente contenido
para estimular los movimientos intestinales.

El factor causal del problema en el caso de BACG es la incapacidad de la coordinación

motora para la ingesta de alimentos ricos en fibra y el consumo adecuado de líquidos y
también debido al Deterioro de la movilidad física, ya que esta condición no va a estimular
a los intestinos, aumentando el estreñimiento.

El sueño4 es de suma importancia en la vida de todos los niños, incluidos aquellos con Parálisis
Cerebral Infantil (PCI). El sueño es un componente esencial del bienestar general y el desarrollo
saludable en la infancia, y su importancia en niños con PCI es aún más destacada debido a las
necesidades especiales y desafíos asociados con esta condición.

Abuela comenta que BACG pasa la noche despierto, quejumbroso, irritable y lloroso,
duerme muy poco, más ahora con tos exigente y el tratamiento que recibe (nebulizaciones)
que no le permiten descansar, considerando que la hospitalización suele implicar un
cambio en el entorno del niño, con ruidos, luces y horarios diferentes a los habituales en su
hogar y estos cambios pueden dificultar el sueño, la combinación de tos exigente y
tratamientos como las nebulizaciones contribuyen a esta situación, tomando en cuenta que
las nebulizaciones, pueden tener efectos secundarios que afectan el sueño. Esto puede
incluir la agitación, el nerviosismo o la dificultad para dormir. Además, el ruido de la
máquina de nebulización puede perturbar el sueño de BACG.

El retraso en el desarrollo del niño5 en el contexto de la parálisis cerebral infantil (PCI) puede ser
el resultado de una serie de factores y problemas fisiopatológicos que afectan al sistema nervioso
central y periférico. La maduración de las áreas cerebrales relacionadas con la percepción
sensorial y el movimiento es esencial para el desarrollo de las habilidades motoras y la
coordinación. En los niños con trastornos del neurodesarrollo, las áreas cerebrales que controlan
el procesamiento sensorial y el movimiento pueden estar afectadas, lo que da como resultado
desafíos en el desarrollo de habilidades motoras, como caminar, agarrar objetos, etc. Por otro
lado, las áreas cerebrales asociadas con las funciones cognitivas, como la memoria, la atención,
el razonamiento y la resolución de problemas, están involucradas en la conducta mental-
psíquica. En los trastornos del neurodesarrollo, puede haber diferencias en la maduración o la
estructura de estas áreas cerebrales, lo que puede manifestarse como dificultades en el
aprendizaje y el funcionamiento cognitivo.
La Parálisis cerebral de BACG afectan las áreas sensoriales de su cerebro, lo que da lugar
a problemas en la percepción y procesamiento de la información sensorial, afecta las vías
motoras y la corteza motora, lo que resulta en dificultades para controlar sus
movimientos., así mismo sus problemas de alimentación y comunicación contribuyen al
retraso en el desarrollo del escolar

La inmovilidad prolongada en niños con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) conlleva riesgos
significativos para la salud, como contracturas musculares, úlceras por presión, problemas
respiratorios y circulatorios.

20
La fuente de información: Fundamentos de enfermería Potter Perry 4 pág. 489 nos dice que la
valoración de la piel va a revelar el estado de salud del paciente relacionado con la oxigenación,
la circulación, la nutrición, el daño. Ante esto surge el siguiente problema, Riesgo de lesión por
presión, ya que todos los pacientes tienen un riesgo de deterioro de la piel durante la prestación
de cuidados en el centro hospitalario y este riesgo aumenta si hay presión contra la piel cuando el
paciente está inmovilizado, este movimiento limitado puede hacer que la piel sea vulnerable a los
daños y provocar el desarrollo de úlceras de decúbito, el permanecer inmóvil va a producir
presión entre dos planos duros, este tipo de presión tiende a ocurrir en áreas que no están bien
acolchadas con músculo o grasa y que se encuentran sobre un hueso, como la columna vertebral,
el coxis, los omóplatos, las caderas, los talones y los codos.
En el caso de BACG, enfrenta dificultades para mantener la cabeza y el tronco erguidos
contra la gravedad y para controlar los movimientos de sus brazos y piernas su
dependencia para el movimiento es total, ya que necesita asistencia constante de su
cuidadora principal, que es su abuela. Esto lo coloca en un riesgo considerable de
desarrollar úlceras por presión, una complicación dolorosa que se produce debido a la
presión constante en áreas del cuerpo
Por lo que se puede evidenciar que el escolar BACG y su incapacidad para cambiar de
posición aumentan la presión constante sobre su piel que comprimen los vasos sanguíneos,
lo que reduce el flujo sanguíneo a los tejidos subyacentes y esta falta de irrigación
sanguínea adecuada puede llevar a la muerte celular y al desarrollo de úlceras por presión,
sumándole a ello la nutrición deficiente que pueden debilitar su piel y hacerla más
susceptible al daño.

21
 LISTA DE DX DE ENFERMERIA

1. Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c inflamación del parénquima pulmonar e/p FR=40x´, SaO2= 93%,
Respiración rápida, ruidosa y superficial, parrilla costal permanece inmóvil y no puede expandirse, cantidad
excesiva de esputo.

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c acumulo de secreciones orofaríngeas s/a alteraciones
neuromotoras y movilidad limitada e/p fosas nasales con presencia de secreciones viscosas y abundantes de
color verde, alteración de la percusión torácica, presencia de broncoespasmo bronquial con tos productiva,
respiración rápida, ruidosa y superficial, presencia de crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio

3. Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales (00002) r/c consumo deficiente de nutrientes
s/a dificultad motora para deglutir e/p P=11kg, T=1.15cm, IMC con puntaje de 8.46 con ubicación de *<-3DE
y talla baja severa, piel y mucosas pálidas, recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica.

4. Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c descomposición de productos de desecho y formación de

amoniaco s/a uso del pañal permanente e/p Región inguinal con presencia de lesión, zona enrojecida ++/+++ y
agrietada, conocimiento inadecuado de la abuela materna sobre el mantenimiento de la integridad tisular.

5. Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral (00045) r/c mineralización de placa dental s/a ausencia
de compromiso de abuela materna para promover prácticas de higiene bucal saludables e/p dientes con sarro,
lengua saburral y encías lesionadas.

6. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c alteración de la vía piramidal del sistema nervioso e/p se le
observa postrado en cama, tono reflejo anormal, conducta motora gruesa y fina abolidos, rigidez muscular, no
puede usar la rotación cervical para explorar el medio en el que se encuentra.

7. Estreñimiento (00235) r/c movilidad deteriorada y alteración de la deglución s/a alteración neuromotora e/p
estilo de vida sedentario, baja ingesta calórica, evacuación intestinal <3 defecaciones por semana.

22
 8. Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c alteración del entorno e/p dificultad para mantener el estado de
sueño y ciclo sueño-vigilia no reparador.

9. Retraso en el desarrollo del niño (00314) r/c daño cerebral por aporte insuficiente de oxígeno e/p Dificultad al
ejecutar habilidades cognitivas, dificultad para ejecutar habilidades lingüísticas y dificultad para ejecutar
habilidades motoras típicas de su grupo de edad.

10. Riesgo de lesión por presión en el niño (00286) r/c Inmovilización permanente por contractura y rigidez
muscular generalizada.

. CARACTERÍSTICAS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DEFINITORIAS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DATOS OBJETIVOS:

REPOSO
 Sonidos respiratorios
 Presencia de broncoespasmo bronquial anormales
Definición: Producción, con tos productiva, respiración
conservación, gasto o rápida, ruidosa y superficial,  Taquipnea
equilibrio de las fuentes de presencia de crépitos, subcrepitos,
energía. roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio  Cantidad excesiva de
esputo
 La parrilla costal permanece
CLASE 4: RESPUESTAS inmóvil y no puede expandirse
CARDIOVASCULARES  Respiración débil
Definición: Mecanismos  Fosas nasales con presencia de
cardiopulmonares que secreciones viscosas y abundantes de
apoyan la actividad y el color verde
reposo.
 Al control de signos vitales: T=36.5°C
FC= 79x´ FR= 40 x´ SaO2= 93%
ETIQUETA:

PATRON RESPIRATORIO
INEFICAZ (00032)

Definición: Inspiración y/o

espiración que no proporciona
una ventilación adecuada.
FACTOR RELACIONADO FACTOR
RELACIONADO

23
 - Inflamación del parénquima pulmonar - Infección pulmonar

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c Inflamación del parénquima

pulmonar e/p FR=40x´, SaO2= 93%, Respiración rápida, ruidosa y
superficial, parrilla costal permanece inmóvil y no puede expandirse,
cantidad excesiva de esputo.

. CARACTERÍSTICAS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DEFINITORIAS
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
DATOS OBJETIVOS:
PROTECCION
 BACG se encuentra hospitalizado en
el servicio de Pediatría del Hospital  Sonidos respiratorios
Definición: Ausencia de Belén, ingresa por presentar fiebre, anormales
peligros, lesión física o dificultad respiratoria acompañado de
tos exigente productiva y secreciones  Alteración del ritmo
alteración del sistema
abundantes con aspecto viscoso y respiratorio
inmunitario, preservación de
flema verdosa.
pérdidas y de la seguridad y la
protección.  La parrilla costal permanece  Cantidad excesiva de
inmóvil y no puede expandirse esputo

 Fosas nasales con presencia de

CLASE 2: LESION
FISICA
Definición: Lesión o herida
corporal
ETIQUETA:
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS
 Al control de signos vitales: T=36.5°C
VIAS AEREAS (00031)
secreciones viscosas y abundantes de
 Alteración de la percusión
color verde torácica
 Presencia de broncoespasmo bronquial
con tos productiva, respiración
rápida, ruidosa y superficial,
presencia de crépitos, subcrepitos,
roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio
FC= 79x´ FR= 40 x´ SaO2= 93%

Definición: Reducción de la
capacidad para eliminar las
secreciones u obstrucciones FACTOR RELACIONADO FACTOR
RELACIONADO

24
del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas
permeables.
. DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 2: NUTRICION
Definición: Actividades de
incorporación, asimilación y
utilización de nutrientes con
el propósito de mantener y
reparar los tejidos y producir
energía.
CLASE 1: INGESTIÓN
Definición: Incorporación de
alimentos o nutrientes en el
organismo.
ETIQUETA:
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL: INFERIOR A
LAS NECESIDADES (00002)
Definición: Consumo de
nutrientes insuficiente para
satisfacer las necesidades
- Mucosidad excesiva - Mucosidad excesiva
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c acumulo de secreciones
orofaríngeas s/a alteraciones neuromotoras y movilidad limitada e/p fosas
nasales con presencia de secreciones viscosas y abundantes de color verde,
alteración de la percusión torácica, presencia de broncoespasmo bronquial
con tos productiva, respiración rápida, ruidosa y superficial, presencia de
crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios audibles sin
estetoscopio.
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
 Peso corporal por debajo
DATOS OBJETIVOS: del rango ideal de peso,
según sexo y edad
 Se observa al escolar muy
adelgazado  Estreñimiento
 Piel y mucosas pálidas
 Recibe dieta líquida a través de  Ingesta inferior a las
sonda nasogástrica cantidades diarias
recomendadas (CDR)
 Medidas antropométricas P= 11kg
T=1.15m
 Altura inadecuada para la
DATOS SUBJETIVOS: edad y sexo
 Abuela refiere: “no hace deposiciones
desde hace 4 días, sufre de  Palidez de mucosas
estreñimiento”
FACTOR RELACIONADO FACTOR
RELACIONADO
25
 metabólicas.

- Incapacidad para deglutir - Deglución ineficaz

Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades (00002) r/c

ENUNCIADO DEL
consumo deficiente de nutrientes s/a dificultad motora para deglutir
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA: e/p P=11kg, T=1.15cm, IMC con puntaje de 8.46 con ubicación de
*<-3DE y talla baja severa, piel y mucosas pálidas, recibe dieta
líquida a través de sonda nasogástrica.

. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS

DOMINIO 11: SEGURIDAD-

PROTECCION
DATOS OBJETIVOS:
Definición: Ausencia de
peligros, lesión física o  Región inguinal con presencia  Alteración de la coloración
alteración del sistema de zona enrojecida ++/+++ y de la piel
inmunitario, preservación de agrietada
pérdidas y de la seguridad y la  Uso de pañal permanente
protección.

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
Definición: Lesión o herida

26
 corporal

ETIQUETA:  Conocimiento inadecuado del

cuidador sobre el
DETERIORO DE LA  Humedad
mantenimiento de la integridad
INTEGRIDAD CUTANEA
(00046) tisular
Definición: Alteración de la
epidermis y/o de la dermis

ENUNCIADO DEL Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c descomposición de

DIAGNOSTICO DE productos de desecho y formación de amoniaco s/a uso del pañal
ENFERMERIA: permanente e/p Región inguinal con presencia de lesión, zona enrojecida +
+/+++ y agrietada, conocimiento inadecuado de la abuela materna sobre el
mantenimiento de la integridad tisular.

. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS

27
 DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION

Definición: Ausencia de
DATOS OBJETIVOS:
peligros, lesión física o
 Lengua saburral
alteración del sistema
inmunitario, preservación de  En cavidad bucal se observa
pérdidas y de la seguridad y la dientes con sarro, lengua
protección. saburral  Lesión oral

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA  Encías lesionadas

Definición: Lesión o herida
corporal

ETIQUETA:
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD DE LA
MEMBRANA MUCOSA ORAL
(00045)
Definición: Lesión de los  Prácticas de higiene oral
labios, los tejidos blandos de  Hábitos de higiene oral inadecuados
inadecuada
la cavidad bucal y/o la
orofaringe.

Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral (00045) r/c

ENUNCIADO DEL
mineralización de placa dental s/a ausencia de compromiso de abuela
DIAGNOSTICO DE
materna para promover prácticas de higiene bucal saludables e/p dientes
ENFERMERIA:
con sarro, lengua saburral y encías lesionadas.

. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS

28
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD DATOS OBJETIVOS:
REPOSO
 Se le observa postrado en cama,
inmóvil, quejumbroso, con la  Disminución de las
columna flexionada habilidades motoras finas
Definición: Producción,
 Disminución de las
conservación, gasto o  No puede usar la rotación habilidades motoras gruesas
equilibrio de las fuentes de cervical para explorar el medio
energía. en el que se encuentra  Alteración de la marcha

 Tiene tono reflejo anormal  Disminución de la amplitud

CLASE 2: ACTIVIDAD-
EJERCICIO
Definición: Mover partes del
cuerpo (movilidad), trabajar o
realizar acciones a menudo
(aunque no siempre) contra
resistencia.
ETIQUETA:
de movimientos
 La parrilla costal permanece
inmóvil y no puede expandirse
 Dificultad para girarse
 El preescolar tiene conducta
motora gruesa, conducta
motora fina y lenguaje abolidos  Rigidez muscular
 Movilidad y amplitud
deteriorada por contractura y
rigidez muscular generalizada

DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA (00085) FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

Definición: Limitación del

movimiento independiente e
 Contractura y rigidez muscular
intencionado del cuerpo de
generalizada  Deterioro de la movilidad física
una o más extremidades.

ENUNCIADO DEL Deterioro de la movilidad física (00085) r/c alteración de la vía piramidal del
DIAGNOSTICO DE sistema nervioso e/p se le observa postrado en cama, tono reflejo anormal,
ENFERMERIA: conducta motora gruesa y fina abolidos, rigidez muscular, no puede usar la
rotación cervical para explorar el medio en el que se encuentra.

. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS

29
 DOMINIO 3: ELIMINACION
Definición: Secreción y 
excreción de los productos de
desecho del organismo
CLASE 2: FUNCIÓN
GASTROINTESTINAL
Definición: Proceso de
absorción y excreción de los
productos finales de la
digestión. Este problema es
crónico
DATOS OBJETIVOS:
Se le observa postrado en cama,
inmóvil.  <3 defecaciones por
 Con tono reflejo anormal semana
 Recibe dieta líquida a través de sonda
nasogástrica  Baja ingesta calórica
DATOS SUBJETIVOS:  Estilo de vida sedentario
 Abuela refiere: “no hace deposiciones
desde hace 4 días, sufre de
estreñimiento”

ETIQUETA: FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

ESTREÑIMIENTO (00011)

Definición: Evacuación  Movilidad y amplitud deteriorada por

infrecuente o difícil de heces, contractura y rigidez muscular  Deterioro de la movilidad
mantenida al menos durante generalizada física
tres de los doce meses
previos.

ENUNCIADO DEL
Estreñimiento (00235) r/c movilidad deteriorada y alteración de la deglución s/a
DIAGNOSTICO DE
alteración neuromotora e/p estilo de vida sedentario, baja ingesta calórica,
ENFERMERIA: evacuación intestinal <3 defecaciones por semana

.
CARACTERÍSTICAS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DEFINITORIAS

30
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD
REPOSO
DATOS SUBJETIVOS:

Definición: Producción,  Abuela comenta que BACG pasa  Dificultad para mantener el
conservación, gasto o la noche despierto, quejumbroso, estado de sueño
equilibrio de las fuentes de irritable y lloroso, duerme muy  Ciclo sueño-vigilia no
energía. poco, más ahora con tos exigente reparador
y el tratamiento que recibe
(nebulizaciones) que no le
permiten descansar
CLASE 1: SUEÑO/REPOSO
Definición: Sueño, reposo,
descanso, relajación o
inactividad.
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

ETIQUETA:

TRANSTORNO DEL
PATRON DEL SUEÑO
(00198)  Alteración del entorno  Alteración del entorno

Definición: Despertarse a
causa de factores externos
durante un tiempo limitado

ENUNCIADO DEL
Trastorno del Patrón del sueño (00198) r/c alteración del entorno e/p
DIAGNOSTICO DE
Dificultad para mantener el estado de sueño y ciclo sueño-vigilia no reparador.
ENFERMERIA:

. DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS

DEFINITORIAS

31
DOMINIO 13: CRECIMIENTO-
DESARROLLO

Definición: Aumento  Dificultad al ejecutar

apropiado según la edad de las habilidades cognitivas
DATOS OBJETIVOS:
típicas de un grupo de
dimensiones físicas, la
edad
maduración de los sistemas
orgánicos y/o la progresión en  A la valoración de enfermería se
 Dificultad al ejecutar
las etapas del desarrollo evidencia que el escolar presenta
habilidades lingüísticas
trastorno neurológico
típicas de un grupo de
 Tiene conducta motora gruesa, edad
CLASE 2: DESARROLLO conducta motora fina y lenguaje
Definición: Proceso o abolidos  Dificultad al ejecutar
regresión a través de una  Con movilidad y amplitud habilidades motoras
secuencia de etapas deteriorada por contractura y típicas de un grupo de
rigidez muscular generalizada edad
establecidas en la vida.

ETIQUETA:

RETRASO EN EL
DESARROLLO DEL NIÑO
(00314) FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
Definición: Niño que fracasa
de forma en la consecución de
los objetivos de desarrollo en
el marco de tiempo esperado.
 Limitaciones motoras y neuromusculares  Trastorno neuromuscular

ENUNCIADO DEL Retraso en el desarrollo del niño (00314) r/c daño cerebral por aporte
DIAGNOSTICO DE insuficiente de oxígeno e/p Dificultad al ejecutar habilidades cognitivas,
ENFERMERIA: dificultad para ejecutar habilidades lingüísticas y dificultad para ejecutar
habilidades motoras típicas de su grupo de edad.

.
FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO

32
 DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION

Definición: Ausencia de
peligros, lesión física o
alteración del sistema
inmunitario, preservación de
pérdidas y de la seguridad y la
protección.

 Ausencia de la movilidad física

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA  Ausencia de la movilidad física
Definición: Lesión o herida
corporal

ETIQUETA:
RIESGO DE LESION POR
PRESIÓN EN EL NIÑO
(00286)

Definición: Niño o
adolescente susceptible de
daño localizado en epidermis
o dermis como resultado de
presión combinada con
rozamiento, que puede
comprometer la salud.

ENUNCIADO DEL
DIAGNOSTICO DE Riesgo de lesión por presión en el niño (00286) r/c Inmovilización
ENFERMERIA: permanente por contractura y rigidez muscular generalizada.

33
 III. PLANIFICACION
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
ENFERMERÍA NANDA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD
REPOSO
DOMINIO II: SALUD DOMINIO 2:
FISIOLOGICA FISIOLOGICO COMPLEJO
Definición: Producción,
Resultados que describen el Cuidados que apoyan la
conservación, gasto o funcionamiento orgánico regulación homeostática. FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
equilibrio de las fuentes de
energía.

CLASE 4: RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES
Definición: Mecanismos
cardiopulmonares que
apoyan la actividad y el
reposo.
 ESTADO
ETIQUETA:
Patrón respiratorio ineficaz
(00032) r/c Inflamación del
parénquima pulmonar e/p FR=40x
´, SaO2= 93%, Respiración
rápida, ruidosa y superficial,
parrilla costal permanece inmóvil
y no puede expandirse, cantidad
excesiva de esputo.
CLASE E : CLASE K: CONTROL
CARDIOPULMONAR RESPIRATORIO
Resultados que describen el Intervenciones para
estado cardiaco pulmonar,
fomentar la permeabilidad
circulatorio o de perfusión
tisular de una persona de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso
INTERVENCION:
RESULTADO - La observación de la frecuencia respiratoria es - Frecuencia Respiratoria
MONITORIZACION fundamental para detectar signos de (041501)
RESPIRATORIO RESPIRATORIA (3350): insuficiencia respiratoria, hipoxia o problemas
(0415) Recopilación y análisis de respiratorios agudos. Tomando en cuenta que LOGRADO
datos de un paciente para la FR normal en niños de 6-13 años es de 20- MEDIANAMENTE LOGRADO
Movimiento del aire hacia 30 x´ FUENTE: Fundamentos de NO LOGRADO
asegurar la permeabilidad de
dentro y fuera de los pulmones enfermería, Eva Reyes
las vías aéreas y el intercambio
e intercambio alveolar de
gaseoso adecuado.
dióxido de carbono y oxígeno. - Al monitorizar la frecuencia respiratoria, se 1 2 3 4 5
puede evaluar si el paciente está recibiendo
INDICADORES: Actividades: suficiente oxígeno y si la ventilación es eficaz.
La taquipnea persistente puede requerir
- Vigilar la frecuencia, - Ritmo Respiratorio
- Frecuencia Respiratoria intervenciones para mejorar la oxigenación,
ritmo, profundidad y

34
 (041501) esfuerzo de las como la administración de oxígeno (041005)
respiraciones. suplementario. FUENTE: Fundamentos de
Mantener: enfermería, Eva Reyes LOGRADO
- Monitorizar los MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 - La SaO2 mide la cantidad de oxígeno que se NO LOGRADO
patrones de
encuentra unido a la hemoglobina en los
respiración:
glóbulos rojos y se expresa como un
Taquipnea
Aumentar: porcentaje. La monitorización continua de la 1 2 3 4 5
SaO2 proporciona información en tiempo real
- Monitorizar los sobre la oxigenación del escolar. Esto es
1 2 3 4 5
niveles de saturación esencial para evaluar si el niño está recibiendo
de oxígeno suficiente oxígeno para satisfacer las - - Profundidad de la
- Ritmo Respiratorio continuamente. necesidades del cuerpo. La SaO2 normal en inspiración (041503)
(041005) condiciones de reposo es generalmente del
95% al 100%. FUENTE: Fundamentos de LOGRADO
Mantener: - Palpar para ver si la enfermería, Eva Reyes MEDIANAMENTE LOGRADO
expansión pulmonar NO LOGRADO
1 2 3 4 5 es igual - Palpar y comparar la expansión pulmonar en
ambos lados del tórax permite identificar
Aumentar: asimetrías en la función pulmonar. Si una 1 2 3 4 5
- Realizar percusión en
las zonas anterior y región del pulmón no se expande
1 2 3 4 5 adecuadamente, esto puede indicar la presencia
posterior del tórax de problemas pulmonares o pleurales en ese
- Profundidad de la desde los vértices lado, como atelectasia (colapso pulmonar), - Vías aéreas permeables
inspiración (041503) hasta las bases de derrame pleural, neumonía, tumor o bloqueo (041532)
forma bilateral de una vía aérea. FUENTE: Fundamentos de
Mantener: enfermería, Eva Reyes LOGRADO
MEDIANAMENTE LOGRADO
- Observar si el escolar
1 2 3 4 5 - La percusión, cuando se combina con la NO LOGRADO
presenta fatiga
muscular palpación, la auscultación y otros métodos de
Aumentar: evaluación, ayuda a evaluar la expansión
diafragmática 1 2 3 4 5
pulmonar. La expansión pulmonar desigual o
1 2 3 4 5 limitada puede ser un signo de problemas
- Auscultar los sonidos pulmonares, como atelectasia (colapso
- Vías aéreas permeables respiratorios pulmonar) o neumonía. FUENTE: - Saturación de Oxigeno
(041532) observando la Fundamentos de enfermería, Eva Reyes (041508)
presencia de sonidos
Mantener: adventicios - El diafragma es el músculo principal LOGRADO
involucrado en la respiración. Cuando el MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 diafragma se fatiga o no funciona NO LOGRADO

35
 - Vigilar las correctamente, puede haber una disminución
Aumentar: secreciones y en la capacidad del niño para respirar 1 2 3 4 5
observar eficazmente. La observación de signos de
1 2 3 4 5 fatiga muscular diafragmática puede ayudar a
características
identificar problemas respiratorios potenciales.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Eva Sonidos respiratorios
- Determinar la Reyes
adventicios (041522)
necesidad de
aspiración - La presencia de sonidos adventicios, como LOGRADO
- Saturación de Oxigeno auscultando para ver sibilancias, roncus, crepitantes o roce pleural, MEDIANAMENTE LOGRADO
(041508) si |hay crepitación o puede indicar la existencia de problemas NO LOGRADO
pulmonares o pleurales. La identificación de
Mantener: roncus en las vías
estos sonidos es crucial para detectar
aéreas principales afecciones como asma, bronquitis, neumonía, 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 efusión pleural, entre otras. FUENTE:
- Brindar Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
Aumentar: oxigenoterapia
1 2 3 4 5 eligiendo el - Las secreciones respiratorias pueden indicar la
dispositivo correcto y presencia de infecciones, inflamación,
respetando los obstrucción de las vías respiratorias o
principios de afecciones pulmonares. La observación de las
- Sonidos respiratorios características de las secreciones puede
adventicios (041522) Dosificado, proporcionar información sobre la función
Controlado, pulmonar y la salud del niño. FUENTE:
Mantener: Humidificado, Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
Continuo,
1 2 3 4 5 Temperado, - Los sonidos como la crepitación o los roncus
Mezclado. pueden ser indicativos de obstrucciones en las
Aumentar:
vías aéreas, como la acumulación de
1 2 3 4 5 - Mantener la secreciones o la presencia de cuerpos extraños.
La auscultación es una forma eficaz de evaluar
temperatura corporal
la presencia de estas obstrucciones. FUENTE:
dentro de los valores Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
normales
- Estos principios garantizan una administración
- Administrar segura y efectiva del oxígeno, lo que es
ceftriaxona 450 mg esencial para mantener la oxigenación
Ev c/12h adecuada. La elección adecuada de
dispositivos y la atención a estos principios
ayudan a prevenir complicaciones y a

36
 optimizar la terapia de oxígeno, lo que respalda
la atención de enfermería de alta calidad.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Eva
Reyes

- La temperatura corporal tiene un papel

fundamental en el funcionamiento del sistema
inmunológico. Se ha demostrado que la
hipotermia (temperatura corporal demasiado
baja) puede afectar negativamente la respuesta
inmune del cuerpo. En el caso de un niño con
- Vigilar la aparición neumonía aspirativa, mantener una temperatura
de reacciones corporal dentro de un rango normal es esencial
para permitir que el sistema inmunológico
adversas del
combata la infección de manera efectiva.
medicamento. Además, una temperatura corporal adecuada
ayuda a mantener la función de los músculos
respiratorios, lo que es fundamental para la tos
efectiva y la eliminación de secreciones.
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
-

- La ceftriaxona pertenece a la clase de los

antibióticos beta-lactámicos, y actúa al unirse a
las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) en
la membrana celular de las bacterias. Esta
unión inhibe la síntesis de la pared celular
bacteriana, que es esencial para la integridad y
la supervivencia de las bacterias.

37

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA NANDA
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION
Ausencia de peligros, lesión física
o alteración del sistema
inmunitario, preservación
pérdidas y de la seguridad y la
protección
CLASE 2: LESION FISICA
Lesión o herida corporal
ETIQUETA:
Limpieza ineficaz de las
vías aéreas (00031) r/c
acumulo de secreciones
orofaríngeas s/a alteraciones
neuromotoras y movilidad
limitada e/p fosas nasales
con presencia de secreciones
viscosas y abundantes de
color verde, alteración de la
percusión torácica, presencia
de broncoespasmo bronquial
con tos productiva,
respiración rápida, ruidosa y
superficial, presencia de
crépitos, subcrepitos,
III. PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
DOMINIO II: DOMINIO 2:
SALUD FISIOLOGICO
FISIOLOGICA COMPLEJO
de Resultados que describen el Cuidados que apoyan la FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
funcionamiento orgánico regulación homeostática.
CLASE E : CLASE K: CONTROL
CARDIOPULMONAR RESPIRATORIO
Resultados que describen el Intervenciones para
estado cardiaco pulmonar,
fomentar la permeabilidad
circulatorio o de perfusión
tisular de una persona de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso
INTERVENCION:
RESULTADO - La frecuencia respiratoria es un indicador
MANEJO DE LA VIA importante de la función respiratoria. El aumento - Frecuencia Respiratoria
 ESTADO RESPIRATORIO: AEREA (2140): de la frecuencia respiratoria puede ser un signo (041004)
PERMEABILIDAD DE LAS Asegurar la permeabilidad de de dificultad respiratoria o de estrés. La
VIAS RESPIRATORIAS la vía aérea. disminución de la frecuencia respiratoria también LOGRADO
puede ser preocupante y puede indicar fatiga o
(0410) MEDIANAMENTE LOGRADO
depresión respiratoria. FUENTE: Fundamentos
NO LOGRADO
Vías traqueobronquiales Actividades: de enfermería, Potter Perry
abiertas, despejadas y limpias - Realizar una evaluación
para el intercambio de aire. completa de las vías - La saturación de oxígeno (SpO2) es un 1 2 3 4 5
respiratorias y la función parámetro vital para evaluar la oxigenación de la
sangre. La medición de la SpO2 se realiza
INDICADORES: respiratoria del escolar,
utilizando un oxímetro de pulso y permite
incluyendo: - Ritmo Respiratorio
detectar la presencia de hipoxemia (niveles bajos
- Frecuencia Respiratoria  La observación de (041005)
de oxígeno en la sangre). La hipoxemia puede ser
(041004) la frecuencia un indicador de problemas respiratorios, como la
respiratoria neumonía aspirativa. El monitoreo continuo de la LOGRADO
Mantener:
 La saturación de SpO2 es esencial para tomar decisiones clínicas
38
 informadas y garantizar la oxigenación adecuada MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 oxígeno. del niño. FUENTE: Fundamentos de enfermería, NO LOGRADO
Potter Perry
Aumentar:
- Auscultar los sonidos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 respiratorios, observando - La auscultación es una técnica clínica importante
las áreas de disminución para evaluar el estado de las vías respiratorias y
los pulmones. Permite identificar ruidos
- Ritmo Respiratorio o ausencia de ventilación
respiratorios anormales, como sibilancias, - - Ruidos respiratorios
(041005) y la presencia de sonidos crepitaciones, roncus o ruidos adventicios que auscultados (041504
adventicios. pueden indicar obstrucción de las vías aéreas,
Mantener: inflamación pulmonar, acumulación de LOGRADO
- Colocar suero fisiológico secreciones o infección. FUENTE: Fundamentos MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 de enfermería, Potter Perry
en ambas fosas nasales y NO LOGRADO
Aumentar: aspirar secreciones al
niño cada vez que sea - El suero fisiológico es una solución salina estéril
1 2 3 4 5 necesario que tiene un efecto humectante y 1 2 3 4 5
descongestionante. Al instilar suero fisiológico
en las fosas nasales del niño, se humedecen las
roncantes y sibilantes - Ruidos respiratorios - Posicionar al niño de secreciones nasales, lo que las hace menos
espiratorios audibles sin auscultados (041504) manera que facilite la viscosas y más fáciles de movilizar y eliminar. - Capacidad para eliminar
estetoscopio. eliminación de FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter secreciones (041012)
Mantener: Perry
secreciones y minimizar
LOGRADO
1 2 3 4 5 el riesgo de aspiración.
MEDIANAMENTE LOGRADO
- La técnica de elevación de la barbilla implica NO LOGRADO
Aumentar: - Elevar la cabecera de la levantar cuidadosamente la barbilla del niño
cama a 30-45 grados. hacia arriba y hacia adelante. Esto tiene el efecto
1 2 3 4 5
de estirar y abrir la vía aérea superior. Al elevar 1 2 3 4 5
- Observar características la barbilla, se facilita el paso del aire a través de
- Capacidad para eliminar de las secreciones la faringe y la laringe hacia la tráquea, lo que
secreciones (041012) puede ayudar a prevenir o aliviar una posible - Saturación de Oxigeno
obstrucción de las vías aéreas. Como en el caso
Mantener: - Monitorización de la (041508)
de la neumonía aspirativa en un niño con
Saturación de O2 Parálisis Cerebral Infantil (PCI), ya que, en
1 2 3 4 5 situaciones de neumonía aspirativa, es posible LOGRADO
que el niño tenga dificultades para mantener sus MEDIANAMENTE LOGRADO
Aumentar: - Realizar Nebulizaciones vías aéreas despejadas debido a la acumulación NO LOGRADO
con SH 3% 4cc con H de secreciones, inflamación o debilidad en los
1 2 3 4 5 músculos involucrados en la deglución y la
20% y ClNa 0.9% c/3
respiración. FUENTE: Fundamentos de 1 2 3 4 5

39
 enfermería, Eva Reyes

- Al elevar la cabecera de la cama a este ángulo, se

facilita el drenaje de las secreciones desde la - Acumulación de
parte posterior de la garganta hacia la boca. Esto esputos (041020)
puede ayudar a prevenir la acumulación de
secreciones en la parte posterior de la faringe, lo
- Saturación de Oxigeno
que a su vez reduce el riesgo de aspiración de LOGRADO
(041508) esas secreciones hacia los pulmones. FUENTE: MEDIANAMENTE LOGRADO
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
Mantener: NO LOGRADO

1 2 3 4 5
- Los sonidos respiratorios normales son 1 2 3 4 5
Aumentar: esenciales para una ventilación adecuada. La
ausencia o la disminución de estos sonidos en
1 2 3 4 5 áreas específicas pueden ser indicativos de
problemas respiratorios, como obstrucción de las
vías aéreas, atelectasia (colapso alveolar) o
neumotórax (acumulación de aire en la cavidad
- Acumulación de esputos
pleural). Fundamentos de enfermería, Eva
(041020) Reyes
Mantener:
- La monitorización de la SpO2 es una herramienta
1 2 3 4 5 valiosa para evaluar la respuesta del escolar al
tratamiento, como la administración de oxígeno
Aumentar: suplementario o la ventilación asistida. La
hipoxia prolongada en el escolar puede provocar
1 2 3 4 5 daño cerebral y de otros órganos. La
monitorización de la SpO2 es fundamental para
prevenir o reducir el riesgo de estas
complicaciones graves. Fundamentos de
enfermería, Potter Perry

- La temperatura corporal tiene un papel

fundamental en el funcionamiento del sistema
inmunológico. Se ha demostrado que la
hipotermia (temperatura corporal demasiado
baja) puede afectar negativamente la respuesta
inmune del cuerpo. En el caso de un niño con

40
 neumonía aspirativa, mantener una temperatura
corporal dentro de un rango normal es esencial
para permitir que el sistema inmunológico
combata la infección de manera efectiva.
Además, una temperatura corporal adecuada
ayuda a mantener la función de los músculos
respiratorios, lo que es fundamental para la tos
efectiva y la eliminación de secreciones.
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes

- La solución de hipertónica, con una

concentración mayor de solutos, puede ayudar a
extraer líquido de los tejidos y reducir la
inflamación local. Esto puede ser beneficioso en
casos de inflamación pulmonar asociada con la
neumonía aspirativa. Al reducir la inflamación en
los pulmones, se puede mejorar la función
respiratoria y facilitar la eliminación de
secreciones.

41
 III. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
ENFERMERÍA NANDA
DOMINIO 2: NUTRICION
Actividades de incorporación, DOMINIO II:
DOMINIO 1: FISIOLOGICO
SALUD
asimilación y utilización de FISIOLOGICA BASICO
nutrientes con el propósito de Resultados que describen el Cuidados que apoyan el FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA
mantener y reparar los tejidos y funcionamiento orgánico funcionamiento físico.
producir energía. RESULTADOS NOC

CLASE 1: INGESTIÓN CLASE K: DIGESTION Y CLASE D: APOYO

Incorporación de alimentos o NUTRICION NUTRICIONAL
Resultados que describen los
nutrientes en el organismo. Intervenciones para modificar
procesos digestivos y
nutricionales de una persona o mantener el estado
nutricional
INTERVENCION:
RESULTADO - El peso es un componente esencial de la
ETIQUETA: AYUDA PARA GANAR PESO evaluación del estado nutricional de un niño. La -
 ESTADO NUTRICIONAL: desnutrición puede tener graves implicaciones -
(1240):
Desequilibrio nutricional INGESTION para la salud y el desarrollo del niño. Al pesar
Facilitar el aumento de peso -
inferior a las necesidades ALIMENTARIA Y DE regularmente al niño, se puede detectar y
corporal.
LIQUIDOS (1008) abordar la desnutrición de manera temprana, lo -
(00002) r/c consumo
que es fundamental para prevenir - Ingestión alimentaria por
deficiente de nutrientes s/a Ingesta de líquidos y solidos Actividades: complicaciones a largo plazo. FUENTE: sonda (100802)
dificultad motora para - Pesar al niño en intervalos Fundamentos de enfermería, Potter Perry
INDICADORES: LOGRADO
deglutir e/p P=11kg, determinados
- El aumento de peso corporal está estrechamente MEDIANAMENTE LOGRADO
T=1.15cm, IMC con puntaje - Ingestión alimentaria relacionado con el balance calórico. Es NO LOGRADO
de 8.46 con ubicación de por sonda (100802) - Determinar de las importante determinar las necesidades calóricas
Necesidades Calóricas del específicas del niño, que pueden variar según la
*<-3DE y talla baja severa, Mantener: escolar edad, el peso actual, el nivel de actividad y las 1 2 3 4 5
piel y mucosas pálidas, necesidades metabólicas. Al emplear la fórmula
recibe dieta líquida a través 1 2 3 4 5 - Proporcionar cuidados de Harris Benedict, se evidencia que Escolar de
de sonda nasogástrica. bucales antes de las 11 años BACG requiere 1684 kcal al día para
Aumentar:

42
 comidas mantener sus funciones corporales básicas en
1 2 3 4 5 reposo FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Potter Perry
- Proporcionar alimentos
- Administración de adecuados al escolar: dieta
líquidos i.v (100804) - El cuidado bucal antes de las comidas es
líquida por medio de especialmente importante para los niños con
Mantener: sonda nasogástrica: SNG, ya que ayuda a preparar la boca para la
alimentación a través de la sonda. Una boca
1 2 3 4 5 1. Lavado de manos y limpia y libre de partículas de alimentos reduce
uso de protección el riesgo de contaminación de la sonda y las
Aumentar: personal (mascarilla, fórmulas de alimentación. Además, un entorno
oral limpio y saludable puede mejorar la
1 2 3 4 5 guantes estériles) Administración de líquidos i.v
tolerancia de la alimentación por sonda.
2. Seleccionar la sonda FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter (100804)
adecuada de acuerdo Perry
- Administración de a la edad del LOGRADO
líquido con nutrición paciente. 1. Durante el procedimiento de colocación de MEDIANAMENTE LOGRADO
parenteral (041504) 3. Colocar al escolar una SNG, existe el riesgo de contaminar la NO LOGRADO
en posición sentada sonda, el equipo y el entorno. El lavado de
Mantener:
o semifowler 30° manos ayuda a reducir este riesgo al
2 3 4 5 para facilitar el paso eliminar los microorganismos. Las 1 2 3 4 5
mascarillas y los guantes estériles ayudan a
de la sonda a través
Aumentar: prevenir la transmisión de microorganismos
de la nasofaringe y entre el profesional de la salud y el paciente.
1 2 3 4 5 el esófago hacia el FUENTE: Fundamentos de enfermería,
estómago Eva Reyes
4. Medir la longitud de 2. El tamaño de la sonda debe ser apropiado
inserción adecuada para la edad y el tamaño del paciente.
de la sonda Utilizar una sonda de tamaño incorrecto
nasogástrica. Esto se puede causar molestias, irritación o daño a
las estructuras nasales o al esófago del - Administración de líquido
hace midiendo desde con nutrición parenteral
paciente. Un tamaño inadecuado también
la punta de la nariz puede dificultar la administración de (041504)
hasta el lóbulo de la alimentos o medicamentos a través de la -
oreja y luego desde sonda.
el lóbulo de la oreja FUENTE: Fundamentos de enfermería, LOGRADO
hasta el apéndice Eva Reyes MEDIANAMENTE LOGRADO
xifoides y marcar 3. Al colocar al paciente en una posición NO LOGRADO
con plumón la sentada o semifowler, se facilita el paso de
longitud que la sonda a través de la nasofaringe y el

43
 ingresara. esófago hacia el estómago. La gravedad
5. Lubricar la punta de ayuda a guiar la sonda hacia el tracto 1 2 3 4 5
la sonda gastrointestinal, lo que hace que el
procedimiento sea más eficiente.
nasogástrica con
FUENTE: Fundamentos de enfermería,
ClNa Eva Reyes
6. Insertar suavemente 4. Medir la longitud de inserción adecuada es
la sonda fundamental para prevenir complicaciones,
nasogástrica a través como la aspiración de la sonda en los
de la fosa nasal pulmones o la irritación del esófago. La
seleccionada, distancia desde la punta de la nariz hasta el
dirigiéndola hacia lóbulo de la oreja representa una estimación
abajo y hacia atrás. de la longitud de la nasofaringe y el esófago
superior. Luego, la distancia desde el lóbulo
La cabeza del
de la oreja hasta el apéndice xifoides indica
escolar debe estar la longitud del esófago y la posición del
ligeramente estómago. Marcando con un plumón la
inclinada hacia longitud de inserción adecuada en función
adelante. de estos puntos anatómicos, se asegura que
7. Una vez que la la sonda llegue al estómago y no se
sonda esté en su introduzca demasiado. Fundamentos de
lugar, verifica su enfermería, Eva Reyes
posición aspirando 5. La lubricación ayuda a proteger las
delicadas membranas nasales y faríngeas
contenido gástrico. durante la inserción. Sin una lubricación
8. Asegura la sonda en adecuada, la fricción puede causar irritación
su lugar utilizando o daño a estas membranas, lo que puede
esparadrapo para resultar en molestias y complicaciones para
evitar que la sonda el paciente FUENTE: Fundamentos de
se desplace enfermería, Eva Reyes
accidentalmente. 6. Al dirigir la sonda hacia abajo y hacia atrás,
se minimiza el riesgo de que la sonda se
desplace hacia las vías respiratorias y cause
- Crear un ambiente
aspiración de la sonda en los pulmones.
agradable y relajado a la Esta técnica contribuye a la seguridad del
hora de la comida. paciente. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Eva Reyes
- Ayudar con la alimentación 7. La aspiración de contenido gástrico es un
enteral del paciente. método eficaz para confirmar que la sonda
se encuentra en el estómago, donde debe

44

- Aumentar Gradualmente la
Ingesta Calórica según sea
el caso.
- Considerar la nutrición
enteral especializada
- Administrar Dextrosa al 5%
1l+ H 40 cc + K 10 cc a
45cc/h
estar. Esto es importante porque una
colocación incorrecta de la sonda, por
ejemplo, en el esófago o las vías
respiratorias, puede ser potencialmente
peligrosa para el paciente. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Eva Reyes
8. Al asegurar la sonda en su lugar, se protege
la seguridad del paciente. Un
desplazamiento no controlado de la sonda
puede causar lesiones o molestias al
paciente, y en casos graves, podría dar lugar
a aspiración de la sonda en los pulmones.
FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Eva Reyes

- El sistema digestivo funciona de manera más

eficaz cuando el cuerpo está relajado. El estrés o
la ansiedad pueden afectar negativamente la
digestión. Por lo tanto, crear un ambiente
relajado y agradable durante la comida puede
facilitar la absorción de nutrientes. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Potter Perry

- La nutrición enteral se utiliza cuando un

paciente no puede ingerir alimentos por vía oral
o no puede absorber nutrientes adecuadamente.
Ayudar con la alimentación del paciente
garantiza que reciba los nutrientes necesarios
para mantener su salud y bienestar. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Potter Perry

- Incrementar gradualmente la ingesta calórica es

esencial para evitar problemas
gastrointestinales, como la distensión
abdominal. El sistema digestivo del niño puede
requerir tiempo para adaptarse a un mayor
aporte calórico. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Potter Perry

- En algunos casos, puede ser necesario

45
 considerar la nutrición enteral especializada o
fórmulas específicas para niños con necesidades
nutricionales especiales. Estas fórmulas están
diseñadas para ayudar a abordar problemas de
crecimiento y desarrollo en niños con PCI.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Eva
Reyes

- La solución de dextrosa al 5% proporciona una

fuente de energía en forma de glucosa, que es el
azúcar básico que el cuerpo utiliza como
combustible. Esto es esencial para mantener las
funciones metabólicas y energéticas del cuerpo.
Además, la adición de electrolitos, como el
sodio y el potasio, ayuda a mantener el
equilibrio de electrolitos y la función adecuada
de los músculos, nervios y otros sistemas
corporales.

46
 III. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
ENFERMERÍA NANDA
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION DOMINIO II: DOMINIO 2:
Ausencia de peligros, lesión física SALUD FISIOLOGICO
o alteración del sistema FISIOLOGICA COMPLEJO
inmunitario, preservación de Resultados que describen el Cuidados que apoyan la FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
pérdidas y de la seguridad y la funcionamiento orgánico regulación homeostática.
protección
CLASE L: INTEGRIDAD CLASE L: CONTROL DE
TISULAR LA PIEL/HERIDAS
CLASE 2: LESION FISICA Resultados que describen la
Lesión o herida corporal condición y la función de los Intervenciones para
tejidos corporales de una mantener o restablecer la
persona integridad de los tejidos
INTERVENCION:
RESULTADO - La piel enrojecida y húmeda puede perder su
ETIQUETA: INTEGRIDAD TISULAR: VIGILANCIA DE LA PIEL barrera cutánea natural, lo que la hace más
Deterioro de la integridad (3590): vulnerable a la irritación y a las infecciones. La
PIEL Y MEMBRANAS hidratación adecuada ayuda a restaurar esta
cutánea (00046) r/c MUCOSAS (1101) Recogida y análisis de datos
del paciente con el propósito barrera y a mantener la piel saludable. FUENTE:
descomposición de productos de Fundamentos de enfermería, Potter Perry
desecho y formación de amoniaco Indemnidad estructural y de mantener la integridad de
s/a uso del pañal permanente e/p función fisiológica normal de la la piel y de las mucosas.
Sensibilidad (110102)
Región inguinal con presencia de piel y las membranas mucosas.
- El agua tibia y un paño suave son eficaces para
lesión, zona enrojecida ++/+++ y Actividades: eliminar suavemente los residuos de orina y LOGRADO
INDICADORES:
agrietada, conocimiento - Observar si hay heces de la piel del niño. La exposición MEDIANAMENTE LOGRADO
inadecuado de la abuela materna enrojecimiento y prolongada a estos residuos puede provocar
- Sensibilidad (110102)

47
sobre el mantenimiento de la humedad en la zona irritación y daño en la piel. FUENTE: NO LOGRADO
integridad tisular Mantener: inguinal Fundamentos de enfermería, Potter Perry

1 2 3 4 5 - El secado suave después de la limpieza es 1 2 3 4 5

- Limpiar la zona inguinal
esencial para eliminar cualquier exceso de
Aumentar: con agua tibia y un paño humedad en la piel. La humedad residual en la
suave zona del pañal puede contribuir a la irritación de
1 2 3 4 5
la piel, especialmente cuando se expone a la
- Secado suave orina y las heces. FUENTE: Fundamentos de
- Integridad de la piel enfermería, Potter Perry
(110113) - Evitar el frotamiento
excesivo - La piel en la zona del pañal es delicada y
Mantener: sensible. Frotarla de manera excesiva o brusca
puede causar irritación y daño a la piel. Evitar el
1 2 3 4 5 - Hidratar la piel aplicando frotamiento excesivo protege la integridad de la - Integridad de la piel (110113)
una crema de barrera piel. En lugar de frotar la piel, se debe llevar a -
Aumentar:
cabo una limpieza cuidadosa. Utilizar agua tibia
1 2 3 4 5 - Prevención de fricción y un paño suave es una forma adecuada de LOGRADO
asegurando que el pañal eliminar residuos de orina y heces sin irritar la MEDIANAMENTE LOGRADO
piel. FUENTE: Fundamentos de enfermería, NO LOGRADO
- Eritema (110121) no quede demasiado Potter Perry
apretado ni demasiado
Mantener:
suelto. Los pañales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 - Las cremas de barrera, que a menudo contienen
ajustados pero cómodos ingredientes como óxido de zinc o petrolato,
Aumentar: ayudan a reducir la crean una barrera protectora en la piel del niño.
fricción. Esta barrera actúa como una capa defensiva que
1 2 3 4 5 ayuda a prevenir la humedad, la orina que entran
en contacto directo con la piel. - Eritema (110121)
- Educar a la cuidadora
- Hidratación (110104) principal acerca de - La fricción repetida puede debilitar la barrera LOGRADO
Mantener: prácticas de higiene de la cutánea y hacer que la piel sea más vulnerable a MEDIANAMENTE LOGRADO
piel la irritación y a la entrada de humedad y NO LOGRADO
1 2 3 4 5 microorganismos. La prevención de la fricción
contribuye a mantener la integridad de la piel. La
- Orientar a la cuidadora
Aumentar: humedad y la fricción constante en la zona del 1 2 3 4 5
principal a realizar el pañal pueden aumentar el riesgo de eritema del
1 2 3 4 5 cambio frecuente de pañal, irritación e incluso úlceras por presión.
pañal Considerando que un pañal que está demasiado
apretado puede causar molestias al niño y

48
 aumentar la presión sobre la piel. Por otro lado, Hidratación (110104)
un pañal suelto podría causar roces y fricción. LOGRADO
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter MEDIANAMENTE LOGRADO
Perry NO LOGRADO

- El conocimiento de prácticas de higiene

adecuadas ayuda a prevenir problemas cutáneos 1 2 3 4 5
comunes, como el eritema del pañal, úlceras por
presión, dermatitis y otros tipos de irritación
cutánea. Estos problemas pueden afectar la
calidad de vida del niño y pueden prevenirse con
prácticas adecuadas de higiene de la piel.
- Observación continua. - Proporcionar educación sobre el cambio
frecuente de pañal ayuda a los padres y
cuidadores a comprender la importancia de esta
práctica y cómo llevarla a cabo adecuadamente.
Al cambiar el pañal con regularidad, se evita que
la piel entre en contacto prolongado con la
humedad y los irritantes presentes en las heces y
la orina. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Potter Perry

- La observación regular permite detectar signos

tempranos de enrojecimiento y humedad, lo que
facilita la intervención temprana para prevenir
problemas de la piel. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Potter Perry

49
 III. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
ENFERMERÍA NANDA
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION DOMINIO II:
DOMINIO 1:
Ausencia de peligros, lesión física SALUD
FISIOLOGICA FISIOLOGICO BASICO
o alteración del sistema
Resultados que describen el Cuidados que apoyan el
inmunitario, preservación de
funcionamiento orgánico funcionamiento físico FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
pérdidas y de la seguridad y la
protección
CLASE E:
CLASE L: INTEGRIDAD FACILITACION DEL
TISULAR AUTOCUIDADO
CLASE 2: LESION FISICA Resultados que describen la
Lesión o herida corporal condición y la función de los Intervenciones para
tejidos corporales de una proporcionar o ayudar en
persona las actividades rutinarias de
la vida diaria.
INTERVENCION:
RESULTADO - La observación regular de la boca permite
ETIQUETA: SALUD ORAL (1100) FOMENTAR LA SALUD detectar problemas bucales, como llagas,
Deterioro de la integridad de la BUCAL (1720): infecciones, dientes con sarro, caries dentales,
membrana mucosa oral (00045) Estado de la boca, dientes, Fomentar la higiene bucal y el inflamación de las encías, y otros trastornos
cuidado dental. orales El monitoreo permite abordar estas
r/c mineralización de placa dental encías y lengua.
preocupaciones y proporcionar alivio al paciente. - Limpieza de la boca (110001)
s/a ausencia de compromiso de FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
INDICADORES:
abuela materna para promover Actividades: Perry LOGRADO
prácticas de higiene bucal - Monitorizar el estado de MEDIANAMENTE LOGRADO
- Limpieza de la boca
saludables e/p dientes con sarro, (110001) la boca del paciente

50
 NO LOGRADO
(labios, lengua, encías,
Mantener: dientes) - La educación sobre higiene bucal se basa en la
prevención de problemas dentales y bucales. La
placa dental, las caries y las infecciones orales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 - Proporcionar educación a son comunes en niños con PCI debido a
Aumentar: la cuidadora principal dificultades en la deglución y la movilidad, por
sobre la importancia de la lo que es fundamental prevenir estos problemas.
1 2 3 4 5 higiene bucal adecuada y FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
cómo llevar a cabo Perry
- Limpieza de los dientes prácticas de higiene bucal
saludables - La acumulación de placa bacteriana en los
(110002) dientes puede llevar a la formación de sarro, una
Mantener: capa dura de depósitos minerales. El sarro - Limpieza de los dientes
- Explicar los riesgos de proporciona un ambiente propicio para el (110002)
1 2 3 4 5 tener dientes con sarro, crecimiento de bacterias dañinas que pueden
lengua saburral y encías causar caries y enfermedades de las encías. Una LOGRADO
Aumentar: lesionadas en la salud boca saludable es fundamental para la calidad de MEDIANAMENTE LOGRADO
bucal y el bienestar vida FUENTE: Fundamentos de enfermería, NO LOGRADO
1 2 3 4 5 general. Potter Perry
lengua saburral y encías
lesionadas - Mostrar a la cuidadora - La muestra de cómo realizar un cepillado 1 2 3 4 5
- Limpieza de la lengua
principal cómo realizar adecuado de los dientes y la lengua en un niño
(110004)
con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) utilizando
un cepillado adecuado de gasa y agua tibia es un enfoque valioso para
Mantener: los dientes y la lengua: promover la higiene bucal. Los fundamentos
1 2 3 4 5 científicos detrás de esta práctica se basan en la - Limpieza de la lengua
 Asegurarse de tener necesidad de proporcionar una limpieza oral (110004)
Aumentar: todo lo necesario a la efectiva y segura en circunstancias donde el uso
mano, como gasas de un cepillo dental tradicional puede ser difícil. LOGRADO
1 2 3 4 5 La limpieza regular con gasa y agua tibia ayuda a MEDIANAMENTE LOGRADO
estériles, agua tibia,
eliminar la placa bacteriana y los restos de NO LOGRADO
guantes limpios alimentos que pueden acumularse en los dientes
- Integridad de las encías y las encías. FUENTE: Fundamentos de
(110014)  Coloque al niño en una enfermería, Potter Perry 1 2 3 4 5
Mantener: posición cómoda que
permita un acceso - Al tener todos los suministros listos antes de
1 2 3 4 5 adecuado a su boca. comenzar, se garantiza una higiene adecuada y
efectiva durante el procedimiento. Esto es - Integridad de las encías
Aumentar: especialmente importante en el cuidado de niños (110014)
 Lavarse las manos de con PCI, donde la prevención de infecciones y

51
 manera adecuada y usar problemas orales es crucial. FUENTE:
guantes limpios para Fundamentos de enfermería, Potter Perry LOGRADO
mantener un ambiente MEDIANAMENTE LOGRADO
estéril. - La posición del niño debe permitir un acceso NO LOGRADO
efectivo a su boca. Esto es esencial para llevar a
cabo una higiene bucal adecuada y completa.
 Con una gasa húmeda FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter 1 2 3 4 5
en agua tibia, limpie Perry
suavemente los dientes
y las encías del niño. - La higiene de manos es una de las medidas más
Utilice movimientos efectivas para prevenir la propagación de
circulares o hacia infecciones. Las manos pueden ser portadoras de
adelante y atrás para microorganismos dañinos que pueden
transmitirse al niño con Parálisis Cerebral
eliminar la placa y los
Infantil (PCI) durante la higiene bucal u otros
1 2 3 4 5 restos de alimentos. procedimientos. Usar guantes proporciona una
barrera adicional para evitar la transmisión de
 Limpiar suavemente la microorganismos. FUENTE: Fundamentos de
lengua con la gasa. La enfermería, Potter Perry
lengua saburral puede
ser una fuente de mal - Utilizar una gasa húmeda en agua tibia para
aliento. limpiar los dientes y las encías es una técnica
suave que evita causar molestias o dolor al niño.
Los movimientos circulares o hacia adelante y
 Secar suavemente la atrás ayudan a eliminar eficazmente la placa y los
boca del niño con una restos de alimentos de la superficie de los dientes
gasa o una toalla limpia y las encías. La acción mecánica de la limpieza
contribuye a una higiene bucal efectiva.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
- Asegurar que la
Perry
cuidadora principal
realice la higiene bucal - Una lengua limpia y saludable es parte integral
diariamente y supervisar de una buena salud bucal. La higiene bucal
su técnica adecuada, que incluye la limpieza de la lengua,
contribuye a prevenir problemas orales, como
caries y enfermedades de las encías. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Kozier

- Secar suavemente la boca después de la limpieza

proporciona comodidad al paciente, evitando la

52
 sensación de humedad y permitiendo que se
sienta más fresco. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Kozier

- Asegurar que la cuidadora principal realice la

higiene bucal diariamente y supervisar su técnica
en un niño con Parálisis Cerebral Infantil (PCI)
es fundamental para garantizar una atención
dental adecuada y prevenir problemas orales
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry

DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
ENFERMERÍA NANDA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DOMINIO I:

REPOSO SALUD DOMINIO 1:
Producción, conservación, FUNCIONAL FISIOLOGICO BASICO
Resultados que describen la Cuidados que apoyan el
gasto o equilibrio de las
capacidad y realización de funcionamiento físico
fuentes de energía. actividades básicas de la vida. FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC

CLASE 2: ACTIVIDAD-
EJERCICIO CLASE C: CONTROL DE
Mover partes del cuerpo CLASE C: MOVILIDAD LA INMOVILIDAD
Resultados que describen la
(movilidad), trabajar o movilidad física de una persona Intervenciones para
realizar acciones a menudo y las secuelas de la restricción de controlar el movimiento
(aunque no siempre) contra movimientos. corporal restringido y las
resistencia. secuelas.

INTERVENCION: - La evaluación de la movilidad articular es esencial

RESULTADO TERAPIA DE EJERCICIO: para comprender el estado físico del niño. Esto se - Estreñimiento (020402)

53
 MOVILIDAD ARTICULAR basa en la evaluación de las articulaciones, LOGRADO
músculos y rango de movimiento en las MEDIANAMENTE LOGRADO
CONSECUENCIAS DE LA (0224):
extremidades, lo que permite a los profesionales de NO LOGRADO
INMOVILIDAD: Realizar movimientos
la salud identificar áreas problemáticas. FUENTE:
FISIOLOGICAS (0910) corporales activos o pasivos
Fundamentos de enfermería, Potter Perry
para mantener o restablecer la 1 2 3 4 5
Gravedad del compromiso en el flexibilidad articular.
funcionamiento fisiológico - La evaluación inicial es fundamental para
debido a la alteración de la comprender las necesidades específicas del niño y
Actividades: desarrollar un plan de ejercicios personalizado.
movilidad física.
- Determinar las FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter - Articulaciones contraídas
INDICADORES: limitaciones del Perry
(020415)
movimiento articular y su
- La fisioterapia, que incluye ejercicios específicos,
- Estreñimiento (020402) efecto sobre la función. se basa en principios fisiológicos para mejorar la LOGRADO
fuerza muscular y la función motora. La MEDIANAMENTE LOGRADO
Mantener: NO LOGRADO
- Identificar las áreas colaboración con fisioterapeutas permite
ETIQUETA: 1 2 3 4 5 específicas de limitación desarrollar programas de ejercicios adaptados a las
Deterioro de la movilidad física de movimiento o necesidades individuales del niño, lo que puede
(00085) r/c alteración de la vía ayudar a fortalecer los músculos debilitados debido 1 2 3 4 5
Aumentar: contracturas.
piramidal del sistema nervioso e/p a la PCI.. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
1 2 3 4 5 Potter Perry
se le observa postrado en cama, - Evaluar la fuerza
tono reflejo anormal, conducta - Articulaciones anquilosadas
muscular y el tono - La identificación de la localización y naturaleza del (020416)
motora gruesa y fina abolidos, - Articulaciones contraídas muscular en esas áreas. dolor es esencial para realizar un diagnóstico
rigidez muscular, no puede usar la (020415) diferencial preciso. Existen diversas causas de
rotación cervical para explorar el Mantener: - Colaborar con dolor en niños con PCI, que van desde contracturas LOGRADO
medio en el que se encuentra. musculares, deformidades óseas, espasticidad
fisioterapia en el MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 muscular, irritación de la piel debido a la
desarrollo y ejecución de inmovilidad y otros factores. La determinación de
NO LOGRADO
un programa de la ubicación y la naturaleza del dolor ayuda a
Aumentar:
ejercicios. diferenciar entre estas causas. FUENTE:
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 Fundamentos de enfermería, Potter Perry
-
- Determinar la
localización y naturaleza - El ejercicio terapéutico en niños con PCI debe ser
- Articulaciones adaptado a sus necesidades individuales y - Neumonía (020422)
anquilosadas (020416) de la molestia o dolor
limitaciones. Esto incluye la selección de ejercicios
durante el movimiento que sean seguros y apropiados para su nivel de
Mantener: funcionalidad. La personalización del programa de LOGRADO
- Proteger al escolar de ejercicios se basa en una evaluación exhaustiva de MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 traumatismos durante el las capacidades y limitaciones del niño. FUENTE:

54
 NO LOGRADO
Fundamentos de enfermería, Potter Perry
Aumentar: ejercicio
- Al explicar el objetivo de los ejercicios, se brinda 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 - Explicar a la cuidadora claridad sobre el propósito y los beneficios que se
principal el objetivo y el esperan lograr. Esto ayuda a motivar a la cuidadora
- Neumonía (020422) plan de ejercicios: principal a seguir el plan de ejercicios. La
explicación también puede abordar aspectos de - Estado nutricional
Mantener: seguridad y conciencia de riesgos. Al comprender (020404)
por qué se deben seguir ciertas pautas y
1 2 3 4 5  Coloca al niño en una recomendaciones, la cuidadora principal puede
posición que facilite el contribuir a la seguridad del niño durante los LOGRADO
Aumentar: acceso a la articulación ejercicios. FUENTE: Fundamentos de enfermería, MEDIANAMENTE LOGRADO
que se va a movilizar. Potter Perry NO LOGRADO
1 2 3 4 5
La posición debe ser
- Al posicionar al niño de manera adecuada, se
cómoda y segura para
- Estado nutricional reducen los riesgos de lesiones o incomodidad 1 2 3 4 5
el niño durante la movilización articular. Una posición
(020404)
segura es esencial para evitar que el niño se caiga o
Mantener:  Realizar estiramiento se lastime durante el procedimiento. - Fuerza muscular
muscular en el escolar, FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter (020411)
1 2 3 4 5 realizando Perry
estiramientos suaves en
Aumentar: las áreas donde se han LOGRADO
1 2 3 4 5 identificado - Los músculos, tendones y tejidos conectivos MEDIANAMENTE LOGRADO
limitaciones de pueden volverse rígidos debido a la falta de NO LOGRADO
movimiento. actividad y a las contracturas musculares que
Manteniendo cada pueden desarrollarse en niños con PCI. Realizar
- Fuerza muscular estiramientos suaves ayuda a elongar estos tejidos, 1 2 3 4 5
estiramiento durante
(020411) mejorando la elasticidad y la flexibilidad.
15-30 segundos y
- Tono muscular
Mantener: repetir varias veces.
- Los estiramientos musculares ayudan a aumentar la (020412)
flexibilidad y el rango de movimiento al elongar
1 2 3 4 5  Realizar movilización los músculos y los tejidos conectivos. FUENTE:
articular pasiva Fundamentos de enfermería, Potter Perry LOGRADO
Aumentar: moviendo suavemente MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 una articulación a - La movilización articular debe llevarse a cabo de NO LOGRADO
través de su rango de manera suave y controlada para prevenir lesiones
movimiento completo. en los tejidos blandos, músculos, ligamentos y
- Tono muscular (020412) articulaciones. La aplicación de fuerza excesiva 1 2 3 4 5

55
  Sujeta la extremidad o
la articulación que se va - Movimiento articular
a movilizar con una (020414)
mano, y con la otra
mano, realiza puede dañar estas estructuras. FUENTE: LOGRADO
movimientos suaves y Fundamentos de enfermería, Potter Perry MEDIANAMENTE LOGRADO
lentos a través del NO LOGRADO
rango de movimiento - La identificación y el abordaje tempranos de la
Mantener: completo de la molestia o el dolor pueden prevenir lesiones
articulación. Evita secundarias. Por ejemplo, una posición incómoda o 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 ejercer fuerza excesiva. una movilización forzada pueden causar lesiones
adicionales. FUENTE: Fundamentos de
Aumentar: enfermería, Potter Perry
 Monitorear la respuesta
1 2 3 4 5 del niño. Presta - Los ejercicios pasivos estimulan la circulación
atención a cualquier sanguínea en las extremidades del niño. Esto es
señal de molestia o fundamental para garantizar que los tejidos
- Movimiento articular musculares reciban un flujo sanguíneo adecuado y
dolor.
(020414) los nutrientes necesarios para mantener su salud.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Kozier
Mantener:  Enseñar a la cuidadora
principal a realizar de - La terapia de movimiento articular a largo plazo se
1 2 3 4 5 forma sistemática los enfoca en mejorar y mantener el rango de
Aumentar: ejercicios pasivos movimiento de las articulaciones. La movilidad
limitada es común en niños con PCI, y el
1 2 3 4 5  Mantenimiento a largo tratamiento continuo ayuda a prevenir la
plazo contractura articular y la rigidez muscular.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Kozier

56
 III. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
ENFERMERÍA NANDA

DOMINIO 3: ELIMINACION DOMINIO II: SALUD DOMINIO 1:

Secreción y excreción de los
productos de desecho del
organismo
CLASE 2: FUNCIÓN
GASTROINTESTINAL
Proceso de absorción y
excreción de los productos
finales de la digestión. Este
problema es crónico.
FISIOLOGICA
Resultados que describen el
funcionamiento orgánico
CLASE F: ELIMINACION
Resultados que describen los
patrones digestivos y pautas
nutricionales de una persona
FISIOLOGICO BASICO
Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico
FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC
CLASE B: CONTROL DE
LA EVACUACION
Intervenciones para
establecer y mantener las
regulares de
evacuación intestinal y
urinaria y controlar las
complicaciones resultantes
de pautas alteradas.

57
 INTERVENCION:
RESULTADO - El historial médico del niño proporciona
MANEJO DEL información valiosa sobre cualquier condición
ESTRÑIMIENTO (0450): médica preexistente que pueda contribuir al -
ELIMINACION
INTESTINAL (0501)
Prevención y alivio del estreñimiento. Esto incluye condiciones - Patrón de eliminación
estreñimiento. neuromotoras, cirugías previas, alergias, (05010)
Formación y evacuación de medicamentos actuales y cualquier otra
heces Actividades: información relevante. FUENTE: Fundamentos LOGRADO
de enfermería, Potter Perry MEDIANAMENTE LOGRADO
INDICADORES: - Realizar una evaluación NO LOGRADO
integral al escolar esto - Una dieta baja en fibra, ingesta insuficiente de
- Patrón de eliminación incluye su historial líquidos y patrones irregulares de comidas pueden
(05010) médico, hábitos contribuir al estreñimiento. La evaluación de la 1 2 3 4 5
dietéticos, nivel de dieta es fundamental para abordar estas causas -
Mantener: actividad, patrones de subyacentes. FUENTE: Fundamentos de
eliminación y enfermería, Potter Perry
1 2 3 4 5 medicamentos actuales.
- La movilidad deteriorada es un factor de riesgo
ETIQUETA: Aumentar: común en niños con PCI. Evaluar el nivel de
Estreñimiento (00235) r/c - Comprender los hábitos actividad y las capacidades de movilidad del niño -
movilidad deteriorada y alteración 1 2 3 4 5 dietéticos del niño es ayuda a comprender cómo estos factores pueden -
esencial para identificar afectar la función intestinal. La actividad física -
de la deglución s/a alteración adecuada puede promover un mejor - Facilidad de eliminación de
- Facilidad de eliminación posibles causas del
neuromotora e/p estilo de vida funcionamiento intestinal. FUENTE: las heces (050112)
de las heces (050112) estreñimiento
sedentario, baja ingesta calórica, Fundamentos de enfermería, Potter Perry
evacuación intestinal <3 Mantener: - Valorar el nivel de
defecaciones por semana. - Recopilar información sobre los patrones de LOGRADO
1 2 3 4 5 actividad y movilidad. eliminación del niño, como la frecuencia y MEDIANAMENTE LOGRADO
consistencia de las deposiciones, es esencial para NO LOGRADO
Aumentar: - Registro de patrones de determinar la presencia y gravedad del
eliminación. estreñimiento. FUENTE: Fundamentos de
1 2 3 4 5 enfermería, Potter Perry 1 2 3 4 5
- Revisión de - Algunos medicamentos, como ciertos analgésicos
- Tono muscular para la medicamentos actuales o antidepresivos, pueden causar estreñimiento
evacuación de heces como efecto secundario. La revisión de los
(050119) - Evaluar la administración medicamentos actuales del niño permite
de lactulosa identificar si algún fármaco contribuye al Tono muscular para la
Mantener:
problema. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
evacuación de heces
1 2 3 4 5 Potter Perry
- Realizar masaje (050119)

58

abdominal para promover
la evacuación intestinal
- Pasos para realizar un
masaje abdominal para
ayudar a evacuar a un
niño con PCI:
 Lavado de manos antes de
tocar al niño
Aumentar:  Colocar al niño en una
superficie plana y cómoda
1 2 3 4 5 durante el masaje abdominal. Los niños con PCI
 Aplicar una pequeña
cantidad de aceite o loción
en las manos para que el
masaje sea más suave y
cómodo.
 Comenzar con
movimientos circulares
suaves en el sentido de las
agujas del reloj alrededor
del ombligo del niño.
Aplicando una presión
suave y cómoda para evitar
cualquier molestia.
 Realizar movimientos de
bombeo desde la parte
inferior del abdomen hacia
arriba, siguiendo el curso
del colon ascendente.
59
- La lactulosa actúa aumentando la cantidad de agua
en el intestino, lo que ablanda las heces y facilita
su paso a través del tracto gastrointestinal. Esto LOGRADO
ayuda a aliviar el estreñimiento al hacer que las MEDIANAMENTE LOGRADO
heces sean más fáciles de evacuar. FUENTE: NO LOGRADO
Fundamentos de enfermería, Potter Perry
- La higiene de manos es una de las medidas más
1 2 3 4 5
efectivas para prevenir la propagación de
infecciones.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry
- Colocar al niño en una superficie plana y estable
reduce el riesgo de caídas o movimientos bruscos
pueden tener limitaciones en la movilidad y el
equilibrio, por lo que es esencial proporcionar un
entorno seguro para el masaje.
- El uso de aceite o loción en las manos hace que el
masaje sea más suave y cómodo para el niño. Los
movimientos de masaje son más fluidos y menos
abrasivos, lo que reduce la fricción y la
incomodidad. Los niños con PCI pueden tener
hipersensibilidad o rigidez muscular, por lo que un
masaje suave es esencial para su comodidad.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry
- Los movimientos circulares en el sentido de las
agujas del reloj alrededor del ombligo están
diseñados para estimular suavemente el sistema
gastrointestinal del niño. Este tipo de masaje
puede ayudar a promover el movimiento de los
contenidos intestinales a lo largo del tracto
digestivo, lo que puede ser beneficioso para aliviar
el estreñimiento y mejorar la función intestinal.
 FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry

- Los movimientos hacia abajo en el abdomen

siguiendo el curso del colon descendente pueden
 Finalizar con movimientos ayudar a facilitar el peristaltismo intestinal. El
suaves hacia abajo, peristaltismo es el movimiento rítmico y
siguiendo el curso del colon coordinado de los músculos del tracto
descendente. gastrointestinal que empuja los contenidos hacia
adelante a lo largo del intestino. Estos
 Prestar atención a las movimientos pueden mejorar la función intestinal
señales del niño. Si y favorecer la evacuación regular. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Potter Perry
experimenta dolor o
malestar, detener el masaje
- Los niños, incluidos aquellos con PCI (Parálisis
de inmediato.
Cerebral Infantil), pueden tener una mayor o
menor sensibilidad al dolor en función de su
situación individual. Es esencial reconocer que
cada niño puede experimentar el dolor de manera
diferente. Prestar atención a las señales del niño
durante el masaje es fundamental para respetar su
umbral de dolor y evitar causar malestar.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry

60
 III. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
ENFERMERÍA NANDA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD DOMINIO I: SALUD

REPOSO DOMINIO 1:
FUNCIONAL
Producción, conservación, Resultados que describen la FISIOLOGICO BASICO
gasto o equilibrio de las capacidad y realización de las Cuidados que apoyan el
actividades básicas de la vida. funcionamiento físico
fuentes de energía. FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA RESULTADOS NOC

CLASE F:
CLASE A: FACILITACIÒN DEL
CLASE 1: SUEÑO/REPOSO MANTENIMIENTO DE LA AUTOCUIDADO
Sueño, reposo, descanso, ENERGIA Intervenciones para
Resultados que describen la proporcionar o ayudar en
relajación o inactividad
recuperación, conservación y las actividades rutinarias
gasto de energía de una persona. de la vida diaria.

61
 INTERVENCION: - El sueño adecuado es fundamental para el
RESULTADO MEJORAR EL SUEÑO crecimiento, el desarrollo y la salud en general. En
(0450): los niños, el sueño es esencial para el desarrollo
SUEÑO (0004) del sistema nervioso, la función cognitiva y el Patrón del sueño (000403)
Facilitar ciclos regulares de
ETIQUETA: bienestar emocional. Evaluar su patrón de sueño
Suspensión periódica natural de sueño-vigilia
Trastorno del patrón del sueño ayuda a garantizar que reciba la cantidad necesaria
la conciencia durante la cual se de descanso. FUENTE: Fundamentos de
(00198) r/c alteración del entorno LOGRADO
recupera el organismo. Actividades: enfermería, Potter Perry MEDIANAMENTE LOGRADO
e/p dificultad para mantener el
INDICADORES: - Determinar el patrón de NO LOGRADO
estado de sueño y ciclo sueño- - El entorno hospitalario puede ser ruidoso y estar
ciclo sueño-vigilia del
vigilia no reparador. escolar iluminado las 24 horas del día, lo que puede
- Patrón del sueño dificultar el sueño. Ajustar el ambiente para 1 2 3 4 5
(000403) favorecer el sueño, como apagar luces no
- Ajustar el ambiente (luz, esenciales durante la noche y reducir el ruido en la
Mantener: ruido, temperatura, etc.) medida de lo posible, es esencial para mantener un
para favorecer el sueño. patrón de sueño saludable. La exposición a la luz
1 2 3 4 5 juega un papel fundamental en la regulación del
- Establecer rutinas antes ritmo circadiano, el reloj interno del cuerpo que
Aumentar:
controla los ciclos de sueño y vigilia. Minimizar
de dormir, como un baño
1 2 3 4 5 ruidos fuertes, interrupciones y estímulos visuales
tibio o actividades en la habitación del niño crea un entorno propicio -
relajantes, para preparar Duerme toda la noche
para el descanso. El ruido y la luz pueden
al niño para el sueño. despertar al niño durante la noche o dificultar la
(000418)
- Duerme toda la noche conciliación del sueño. FUENTE: Fundamentos
LOGRADO
(000418) - Asegurar que el niño de enfermería, Potter Perry
MEDIANAMENTE LOGRADO
reciba sus medicamentos NO LOGRADO
Mantener: - Asegura que el niño reciba sus medicamentos
según lo prescrito por el
según lo prescrito por el médico. Algunos
1 2 3 4 5 médico. Algunos medicamentos pueden afectar el sueño, por lo que
medicamentos pueden es importante administrarlos de acuerdo con las 1 2 3 4 5
Aumentar: afectar el sueño, por lo indicaciones médicas. FUENTE: Fundamentos de
que es importante enfermería, Potter Perry
1 2 3 4 5 administrarlos de acuerdo - Sueño interrumpido
con las indicaciones - Mantener un horario constante para la (000406)
- Sueño interrumpido médicas. administración de medicamentos es esencial para
el éxito del tratamiento. Los medicamentos a LOGRADO
(000406)
menudo funcionan de manera más efectiva cuando MEDIANAMENTE LOGRADO
- Educar a la cuidadora
Mantener: principal del niño sobre se administran a intervalos regulares. Además, es NO LOGRADO
importante realizar un seguimiento de la respuesta
cómo pueden ayudar a
1 2 3 4 5 del niño a la medicación y notificar al equipo

62
 mantener un patrón de médico cualquier efecto secundario o cambio en el
Aumentar: sueño saludable durante patrón de sueño para ajustar el tratamiento si es 1 2 3 4 5
su hospitalización. Brinda necesario. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
1 2 3 4 5 Potter Perry
apoyo emocional a los
cuidadores, ya que el - Algunos medicamentos, como ciertos analgésicos
estrés de tener a un niño o antidepresivos, pueden causar estreñimiento
hospitalizado puede como efecto secundario. La revisión de los
afectar su propio patrón medicamentos actuales del niño permite
de sueño. identificar si algún fármaco contribuye al
problema. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
- Llevar un registro de las Potter Perry
horas de sueño del niño,
las veces que se despierta - La educación a la familia sobre cómo mantener
durante la noche y hábitos de sueño saludables para el niño
hospitalizado es fundamental. Esto incluye la
cualquier problema importancia de mantener un horario de sueño
específico que pueda regular, crear un ambiente propicio para el
surgir. descanso en la habitación del niño, y ayudar a
establecer rutinas antes de dormir que faciliten la
- Utilizar estrategias no conciliación del sueño. La educación sobre estos
farmacológicas como aspectos puede mejorar la calidad del sueño del
terapia de relajación, niño durante la hospitalización. FUENTE:
música suave o técnicas Fundamentos de enfermería, Potter Perry
de distracción para
- Los trastornos del sueño pueden ser un problema
ayudar al niño a conciliar común en niños con PCI. Llevar un registro
el sueño y mantener un detallado del sueño ayuda en el proceso de
patrón de sueño diagnóstico, ya que proporciona información
saludable. objetiva sobre los patrones de sueño del niño.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
- Proporciona educación a Perry
la familia sobre la
importancia del sueño, los
- La terapia de relajación, la música suave y las
cuidados específicos que
técnicas de distracción son conocidas por su
debe recibir el niño en el capacidad para reducir el estrés y la ansiedad. En
hospital y cómo pueden un entorno hospitalario, los niños pueden
apoyar su patrón de sueño experimentar altos niveles de estrés debido a la
durante su estadía. enfermedad, el dolor y el entorno desconocido. La

63
 ansiedad y el estrés pueden dificultar la
conciliación del sueño. Estas estrategias no
farmacológicas ayudan a calmar al niño y a
reducir los obstáculos emocionales para dormir
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry

- Proporciona educación a la familia sobre la

importancia del sueño, los cuidados específicos
que debe recibir el niño en el hospital y cómo
pueden apoyar su patrón de sueño durante su
estadía. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Potter Perry

III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA NANDA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD
REPOSO
Producción, conservación,
gasto o equilibrio de las
fuentes de energía.
FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
RESULTADOS NOC
DOMINIO I: SALUD
FUNCIONAL DOMINIO 5: FAMILIA
Resultados que describen la Cuidados que apoyan la
capacidad y realización de las unidad familiar
actividades básicas de la vida.

CLASE B: CRECIMIENTO Y CLASE Z: CUIDADOS

CLASE 1: SUEÑO/REPOSO DESARROLLO DE CRIANZA DE UN
Sueño, reposo, descanso, Resultados que describen la NUEVO BEBE

64
 Intervenciones para
relajación o inactividad maduración físico, emocional y ayudar en la crianza de los
social de una persona. niños.

INTERVENCION: - La comunicación no verbal es una forma

RESULTADO FOMENTAR EL fundamental de expresión que permite a las
DESARROLLO: NIÑOS personas transmitir pensamientos, emociones y - Juega en grupos
DESARROLLO INFANTIL: (8274) necesidades. En el caso de los niños con PCI que (010802)
Facilitar o enseñar a los no pueden hablar, el uso de gestos y expresiones
SEGUNDAA INFANCIA
faciales puede facilitar la comunicación y LOGRADO
(0108) progenitores a conseguir un permitirles expresarse de manera efectiva. MEDIANAMENTE LOGRADO
crecimiento óptimo de los FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter NO LOGRADO
Metas en el desarrollo físico, niños en edad preescolar y Perry
cognitivo y psicosocial entre los escolar en los ámbitos motor
6 y los 11 años de edad. grueso y fino, lingüístico, - Los ejercicios de fisioterapia ayudan a fortalecer 1 2 3 4 5
INDICADORES: cognitivo, social y emocional. los músculos en las extremidades, lo que puede
Actividades: contribuir a mejorar la capacidad funcional y la
- Emplear la comunicación no movilidad del niño.. FUENTE: Fundamentos de - Muestra autoestima
ETIQUETA: - Juega en grupos (010802) enfermería, Potter Perry
verbal utilizando gestos, (010817)
Retraso en el desarrollo del niño Mantener: expresiones faciales y
(00314) r/c daño cerebral por lenguaje de señas básico. - Asegura que el niño reciba sus medicamentos
LOGRADO
aporte insuficiente de oxígeno e/p 1 2 3 4 5 según lo prescrito por el médico. Algunos
medicamentos pueden afectar el sueño, por lo que MEDIANAMENTE LOGRADO
Dificultad al ejecutar habilidades - Realiza ejercicios de NO LOGRADO
Aumentar: fisioterapia para mejorar la es importante administrarlos de acuerdo con las
cognitivas, dificultad para ejecutar indicaciones médicas. FUENTE: Fundamentos de
fuerza y la movilidad en las
habilidades lingüísticas y 1 2 3 4 5 extremidades. enfermería, Potter Perry
dificultad para ejecutar 1 2 3 4 5
- Realizar al escolar ejercicios
habilidades motoras típicas de su - Muestra autoestima de rango de movimiento, - Los niños con PCI son propensos a desarrollar
grupo de edad estiramientos y contracturas musculares, que son rigideces
(010817) persistentes en los músculos. Estas contracturas - Comprende ideas complejas
fortalecimiento muscular
para ayudan a prevenir pueden limitar la movilidad y causar dolor. Los (010813)
Mantener:
contracturas y a mejorar la ejercicios de rango de movimiento y estiramientos
funcionalidad. son eficaces para prevenir y tratar las contracturas, LOGRADO
1 2 3 4 5
manteniendo la flexibilidad de los músculos y las MEDIANAMENTE LOGRADO
Aumentar: - Realizar estimulación articulaciones. FUENTE: Fundamentos de NO LOGRADO
temprana y cognitiva al enfermería, Potter Perry
1 2 3 4 5 niño: Proporcionando
juguetes y actividades que - La estimulación temprana y cognitiva está 1 2 3 4 5
estimulen el aprendizaje diseñada para mejorar el desarrollo cognitivo del

65

temprano, como juguetes de
colores brillantes.
- Proporcionar experiencias
sensoriales agradables, como
masajes suaves, música
relajante o juegos con luces
- Comprende ideas y sonidos.
complejas (010813)
- Fomentar la interacción
Mantener: social a través de la
asistencia a grupos de apoyo
1 2 3 4 5 o a eventos sociales
adaptados para niños con
Aumentar: PCI
1 2 3 4 5 -
- Brindar un ambiente
afectuoso y de apoyo que
promueva el bienestar
emocional del niño.
- Educar y orientar a la
cuidadora principal (abuela
materna) y a los padres para
ayudarlos a entender las
necesidades de su hijo y a
brindar un apoyo adecuado
en el hogar.
66
niño. La investigación ha demostrado que la
exposición a estímulos cognitivos en una etapa
temprana puede tener un impacto significativo en
la cognición y el aprendizaje a lo largo de la vida.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry
- La estimulación sensorial es crucial para el
desarrollo del cerebro y del sistema nervioso en
los niños. Proporcionar experiencias sensoriales
agradables contribuye a la formación de
conexiones neuronales y al desarrollo de la
percepción sensorial. Se ha demostrado que las
experiencias sensoriales agradables, como masajes
suaves, pueden reducir la percepción del dolor en
niños. Esto es especialmente relevante en niños
con PCI que pueden experimentar dolor crónico o
molestias. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
Potter Perry
La interacción social es esencial para el desarrollo
saludable de las habilidades sociales y
emocionales en los niños. La participación en
grupos de apoyo y eventos sociales adaptados
proporciona oportunidades para que los niños con
PCI interactúen con sus pares y desarrollen
habilidades de comunicación, empatía y relaciones
interpersonales. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Potter Perry
- Un ambiente seguro y afectuoso puede reducir el
estrés y la ansiedad en los niños con PCI. El estrés
crónico puede tener efectos negativos en la salud
física y emocional, por lo que es esencial
proporcionar un entorno que promueva la calma y
la seguridad. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Potter Perry
- La educación sobre las necesidades médicas,

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA NANDA
DOMINIO 11: SEGURIDAD-
PROTECCION
Ausencia de peligros, lesión
física o alteración del sistema
inmunitario, preservación de
pérdidas y de la seguridad y la
protección.
terapéuticas y emocionales del niño con PCI
puede ayudar a prevenir complicaciones y
problemas de salud secundarios. Los cuidadores
informados son más propensos a reconocer signos
de advertencia y tomar medidas preventivas.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry
III. PLAN DE CUIDADOS
FUNDAMENTACIÓNCIENTÍFICA
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EVALUACION
DOMINIO I: SALUD DOMINIO 4: SEGURIDAD RESULTADOS NOC
FUNCIONAL Cuidados que apoyan la
Resultados que describen la protección contra los daños
capacidad y realización de las
actividades básicas de la vida.
67
 CLASE V: CONTROL DE
RIESGOS
CLASE C: MOVILIDAD
Resultados que describen la Intervenciones para
CLASE 2: LESIÓN FÍSICA movilidad física de una persona iniciar actividades de
Lesión o herida corporal y las secuelas de restricción de reducción de riesgos y
movimientos. continuar el control de
riesgos a lo largo del
tiempo.
INTERVENCION: - La Escala de BRADEN evalúa varios factores de
RESULTADO PREVENCION DE riesgo que contribuyen al desarrollo de UPP. Estos
ULCERAS POR PRESION factores incluyen la movilidad, la nutrición, el
MOVILIDAD (0208) estado mental, la exposición a la humedad, la -
(3540) Movimiento articular
ETIQUETA: fricción y la presión. Cada uno de estos factores se
Capacidad para moverse con Prevención en la formación de (020804)
Riesgo de lesión por presión en puntúa en la escala, y la suma de los puntajes
el niño (00286) r/c Inmovilización resolución en el entorno ulceras por presión en un indica el riesgo global de un paciente de LOGRADO
permanente por contractura y independientemente con o sin individuo con alto riesgo de desarrollar UPP. FUENTE: Fundamentos de
MEDIANAMENTE LOGRADO
mecanismo de ayuda. desarrollarlas enfermería, Potter Perry
rigidez muscular generalizada. NO LOGRADO
Actividades:
INDICADORES: - Evaluar los factores de - El registro diario de la piel ayuda a los
riesgo del escolar empleando profesionales de enfermería a identificar factores 1 2 3 4 5
- Movimiento articular la Escala de BRADEN. de riesgo, como movilidad reducida,
(020804) incontinencia, enfermedades crónicas o
- Registrar el estado de la piel malnutrición, que aumentan la vulnerabilidad del
Mantener: - Movimiento muscular
diariamente paciente a desarrollar UPP. Identificar estos
factores permite adaptar el plan de cuidados para (020803)
1 2 3 4 5 abordar las necesidades específicas del paciente.
- Realizar cambio postural
cada 2 horas FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter LOGRADO
Aumentar: Perry MEDIANAMENTE LOGRADO
NO LOGRADO
1 2 3 4 5 - Colocar al escolar en
posición ayudándose de - Cambiar la postura de un niño con PCI de forma
almohadas para elevar los regular ayuda a promover una mejor circulación
- Movimiento muscular sanguínea en diferentes áreas del cuerpo. La 1 2 3 4 5
puntos de presión encima del
(020803) colchón. movilización frecuente evita que ciertas partes del
cuerpo estén sometidas a una presión constante, lo
Mantener: que podría reducir la circulación y causar - Mantenimiento de la posición
problemas de salud. FUENTE: Fundamentos de corporal (020802)
1 2 3 4 5 - Vigilar estrechamente enfermería, Potter Perry
cualquier zona enrojecida
LOGRADO
Aumentar:

68
 - Inspeccionar la piel de las - Los puntos de presión son áreas del cuerpo donde MEDIANAMENTE LOGRADO
1 2 3 4 5 prominencias óseas y demás la piel y los tejidos subyacentes están sujetos a una NO LOGRADO
puntos de presión al realizar presión constante debido a la gravedad y la falta
el cambio postural de movilidad. Elevar los puntos de presión del
cuerpo del escolar con almohadas ayuda a 1 2 3 4 5
- Mantenimiento de la - Mantener la ropa de cama redistribuir la presión, reduciendo así el riesgo de
posición corporal limpia y seca, sin arrugas desarrollar úlceras por presión. FUENTE:
(020802) Fundamentos de enfermería, Potter Perry - Se mueve con facilidad
- Evitar el agua caliente y (020814)
Mantener: - La piel enrojecida es a menudo un signo temprano -
utilizar un jabón suave para
de que la presión continua en una zona del cuerpo
1 2 3 4 5 el baño.
podría estar dañando los tejidos. Vigilar de cerca LOGRADO
las áreas enrojecidas permite identificar las
Aumentar: - Educar a la abuela materna lesiones en una etapa inicial, lo que es esencial
MEDIANAMENTE LOGRADO
respecto a la importancia del NO LOGRADO
para tomar medidas de prevención y tratamiento
1 2 3 4 5 cambio postural y acerca de oportunas. FUENTE: Fundamentos de enfermería,
medidas de cuidado de la Potter Perry
piel. 1 2 3 4 5
- Se mueve con facilidad
(020814)
- Las úlceras por presión se desarrollan debido a la
Mantener: presión constante y la falta de circulación
sanguínea en áreas específicas del cuerpo.
1 2 3 4 5 Inspeccionar regularmente la piel en estas áreas
ayuda a prevenir el desarrollo de úlceras por
Aumentar: presión al permitir una identificación temprana de
los signos de alarma, lo que a su vez conduce a la
1 2 3 4 5 toma de medidas preventivas oportunas.
FUENTE: Fundamentos de enfermería, Potter
Perry

- Las arrugas en la ropa de cama pueden ejercer

presión en áreas del cuerpo y aumentar el riesgo
de desarrollar úlceras por presión. Mantener la
ropa de cama sin arrugas ayuda a garantizar una
superficie de descanso plana y uniforme, lo que
reduce la presión en áreas críticas como las
prominencias óseas y previene la formación de
úlceras por presión. FUENTE: Fundamentos de
enfermería, Potter Perry

69
 - El agua caliente puede despojar a la piel de su
humedad natural, lo que puede provocar sequedad,
descamación y sensibilidad. Un jabón suave y
agua tibia o fría son menos agresivos para la piel y
ayudan a mantenerla hidratada. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Potter Perry

- La PCI es una condición que requiere cuidados a

largo plazo, y la educación del cuidador es
esencial para garantizar la continuidad de los
cuidados adecuados. Una comprensión sólida de
las prácticas de cuidado de la piel y el cambio
postural es fundamental para proporcionar el
mejor apoyo al niño con PCI. FUENTE:
Fundamentos de enfermería, Potter Perry

70
 IV. EJECUCION

FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am

26-09-2023
8:00 am
 Presencia de broncoespasmo bronquial con tos productiva,
respiración rápida, ruidosa y superficial, presencia de
crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios
audibles sin estetoscopio

O  La parrilla costal permanece inmóvil y no puede

expandirse

 Fosas nasales con presencia de secreciones viscosas y

abundantes de color verde

 Al control de signos vitales: T=36.5°C FC= 79x´ FR=

40 x´ SaO2= 93%

26-09-2023 Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c Inflamación del

8:00 am parénquima pulmonar e/p FR=40x´, SaO2= 93%, Respiración rápida,
A
ruidosa y superficial, parrilla costal permanece inmóvil y no puede
expandirse.

26-09-2023
P
8:00 am ESTADO RESPIRATORIO (0415)

26-09-2023
I
8:00 am MONITORIZACION RESPIRATORIA (3350)

01-10-2023 Se observa escolar ventilando espontáneamente, fosas nasales

8:00 am E permeables, FR=20x´ SaO2= 99%, expansión torácica adecuada,
respiración normal.

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

71
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am

26-09-2023  BACG se encuentra hospitalizado en el servicio de

8:00 am Pediatría del Hospital Belén, ingresa por presentar
fiebre, dificultad respiratoria acompañado de tos
exigente productiva y secreciones abundantes con
aspecto viscoso y flema verdosa.

 La parrilla costal permanece inmóvil y no puede

expandirse
O
 Fosas nasales con presencia de secreciones viscosas y
abundantes de color verde

 Presencia de broncoespasmo bronquial con tos

productiva, respiración rápida, ruidosa y superficial,
presencia de crépitos, subcrepitos, roncantes y sibilantes
espiratorios audibles sin estetoscopio

 Al control de signos vitales: T=36.5°C FC= 79x´

FR= 40 x´ SaO2= 93%
26-09-2023 Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c acumulo
8:00 am de secreciones orofaríngeas s/a alteraciones neuromotoras
y movilidad limitada e/p fosas nasales con presencia de
secreciones viscosas y abundantes de color verde,
A
alteración de la percusión torácica, presencia de
broncoespasmo bronquial con tos productiva, respiración
rápida, ruidosa y superficial, presencia de crépitos,
subcrepitos, roncantes y sibilantes espiratorios audibles sin
estetoscopio.
26-09-2023
P ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS
8:00 am RESPIRATORIAS (0410)

26-08-2023
I MANEJO DE LA VIA AEREA (2140)
8:00 am

01-10-2023 Se evidencia fosas nasales libres de secreciones y sin

8:00 am E acumulación de moco en ellas. FR=20x´ SaO2= 99%,
respiración normal y ausencia de sonidos adventicios.

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

72
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023  Abuela refiere: “no hace deposiciones desde hace 4 días,

S sufre de estreñimiento”
8:00 am

26-09-2023
8:00 am  Se observa al escolar muy adelgazado

 Piel y mucosas pálidas

O
 Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica

 Medidas antropométricas P= 11kg T=1.15m

26-09-2023 Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades

8:00 am (00002) r/c consumo deficiente de nutrientes s/a dificultad
A motora para deglutir e/p P=11kg, T=1.15cm, IMC con
puntaje de 8.46 con ubicación de *<-3DE y talla baja severa,
piel y mucosas pálidas, recibe dieta líquida a través de sonda
nasogástrica.
26-09-2023
P ESTADO NUTRICIONAL: INGESTION ALIMENTARIA Y DE
8:00 am LIQUIDOS (1008)

26-09-2023
I AYUDA PARA GANAR PESO (1240)
8:00 am

15-10-2023 Se evidencia escolar con P= 13kg, coloración normal en la piel y

E mucosas, recibiendo dieta blanda.
8:00 am

73
 FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am

26-09-2023
8:00 am O  Región inguinal con presencia de zona enrojecida ++/++
+ y agrietada
 Uso de pañal permanente

26-09-2023 Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c

8:00 am descomposición de productos de desecho y formación de
amoniaco s/a uso del pañal permanente e/p Región inguinal con
A
presencia de lesión, zona enrojecida ++/+++ y agrietada,
conocimiento inadecuado de la abuela materna sobre el
mantenimiento de la integridad tisular

26-09-2023
P INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
8:00 am (1101)

26-09-2023
I VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)
8:00 am

03-10-2023 Se observa zona inguinal integra, piel hidratada, abuela

E materna promueve prácticas de higiene saludables.
8:00 am

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

74
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am

26-09-2023
8:00 am  En cavidad bucal se observa dientes con sarro, lengua
O saburral

 Encías lesionadas

26-09-2023 Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral

8:00 am (00045) r/c mineralización de placa dental s/a ausencia de
A compromiso de abuela materna para promover prácticas de
higiene bucal saludables e/p dientes con sarro, lengua saburral y
encías lesionadas

26-09-2023
P SALUD ORAL (1100)
8:00 am

26-09-2023
I FOMENTAR LA SALUD BUCAL (1720)
8:00 am

05-10-2023 Se observa integridad de la membrana mucosa oral en buen

8:00 am estado, ausencia de placa dental, dientes limpios sin sarro, lengua
E
en buen estado, encías integras, abuela materna promueve
prácticas de higiene bucal saludables.

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

75
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am

26-09-2023  Se le observa postrado en cama, inmóvil, quejumbroso, con

8:00 am la columna flexionada

 No puede usar la rotación cervical para explorar el medio

en el que se encuentra

 Tiene tono reflejo anormal

O
 La parrilla costal permanece inmóvil y no puede
expandirse

 El preescolar tiene conducta motora gruesa, conducta

motora fina y lenguaje abolidos

 Movilidad y amplitud deteriorada por contractura y rigidez

muscular generalizada

26-09-2023 Deterioro de la movilidad física (00085) r/c alteración de la vía

8:00 am piramidal del sistema nervioso e/p se le observa postrado en
A cama, tono reflejo anormal, conducta motora gruesa y fina
abolidos, rigidez muscular, no puede usar la rotación cervical
para explorar el medio en el que se encuentra.

26-09-2023
P CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLOGICAS (0910)
8:00 am

26-09-2023
I
8:00 am MONITORIZACION RESPIRATORIA (3350)

25-10-2023 E Se observa aumento de la movilidad, escolar realiza

8:00 am movimientos voluntarios, rigidez muscular disminuida y BACG
es capaz de usar rotación cervical para explorar el medio en el

76
 que se encuentra.

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023  Abuela refiere: “no hace deposiciones desde hace 4 días,

S sufre de estreñimiento”
8:00 am

26-09-2023  Se le observa postrado en cama, inmóvil.

8:00 am O  Con tono reflejo anormal
 Recibe dieta líquida a través de sonda nasogástrica

26-09-2023 Estreñimiento (00235) r/c movilidad deteriorada y alteración de

8:00 am la deglución s/a alteración neuromotora e/p estilo de vida
A
sedentario, baja ingesta calórica, evacuación intestinal <3
defecaciones por semana

26-09-2023
P
8:00 am ELIMINACION INTESTINAL (0501)

26-09-2023
I MANEJO DEL ESTRÑIMIENTO (0450)
8:00 am

77
 01-10-2023 Se observa aumento de la movilidad contrarrestando estilo de
8:00 am E vida sedentario, así mismo se evidencia aumento de la ingesta
calórica y regularidad de sus evacuaciones.

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023 Abuela comenta que BACG pasa la noche despierto,

8:00 am quejumbroso, irritable y lloroso, duerme muy poco, más ahora
S
con tos exigente y el tratamiento que recibe (nebulizaciones) que
no le permiten descansar.

26-09-2023
O
8:00 am

26-09-2023 Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c alteración del
8:00 am A entorno e/p dificultad para mantener el estado de sueño y ciclo
sueño-vigilia no reparador.

26-09-2023
P SUEÑO (0004)
8:00 am

26-09-2023
I MEJORAR EL SUEÑO (0450):
8:00 am

26-09-2023 Se evidencia rutina de sueño consistente, con horarios regulares

E para acostarse y despertarse, escolar se muestra tranquilo.
8:00 am

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

78
FECHA/HORA EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA

26-09-2023
S
8:00 am

26-09-2023  A la valoración de enfermería se evidencia que el escolar

8:00 am presenta trastorno neurológico
O  Tiene conducta motora gruesa, conducta motora fina y
lenguaje abolidos
 Con movilidad y amplitud deteriorada por contractura y
rigidez muscular generalizada

26-09-2023 Retraso en el desarrollo del niño (00314) r/c daño cerebral por
8:00 am aporte insuficiente de oxígeno e/p Dificultad al ejecutar
A habilidades cognitivas, dificultad para ejecutar habilidades
lingüísticas y dificultad para ejecutar habilidades motoras típicas
de su grupo de edad.

26-09-2023
P DESARROLLO INFANTIL: SEGUNDAA INFANCIA (0108)
8:00 am

26-09-2023
I FOMENTAR EL DESARROLLO: NIÑOS (8274)
8:00 am

26-09-2023 E Se observa escolar con una mayor capacidad para comprender el

lenguaje oral y comunicarse de manera más efectiva, y una

79
 mejora de las habilidades motoras.
8:00 am

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

FECHA/
EVOLUCIÓNDE ENFERMERÍA
HORA

26-09-2023
S
8:00 am

26-09-2023  Ausencia de la movilidad física

O
8:00 am

26-09-2023 Riesgo de lesión por presión en el niño (00286) r/c

8:00 am A Inmovilización permanente por contractura y rigidez
muscular generalizada

26-09-2023
P MOVILIDAD (0208)
8:00 am

80
 26-09-2023
I PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION (3540)
8:00 am

26-09-2023 Se observa aumento de la movilidad, abuela materna realiza

E el cambio postural cada 2 horas, la piel luce hidratada.
8:00 am

FIRMA
Cordova Yarleque Dayan

V. EVALUACION

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION

ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

Patrón respiratorio RESULTADO

ineficaz (00032) r/c
Inflamación del ESTADO
parénquima pulmonar RESPIRATORIO
(0415)
s/a descoordinación de
la musculatura
orofaríngea e/p INDICADORES:
FR=40x´, SaO2= 93%, - Frecuencia
Respiración rápida, Respiratoria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

81
 (041501)

- Ritmo
Respiratorio
(041005) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

- Profundida
d de la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
inspiración
(041503)

ruidosa y superficial, - Vías aéreas

parrilla costal permeables 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
permanece inmóvil y (041532)
no puede expandirse

- Saturación
de Oxigeno 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(041508)

- Sonidos
respiratorios 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
adventicios
(041522)

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION

ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
Limpieza ineficaz de  ESTADO
las vías aéreas RESPIRATORIO:
(00031) r/c acumulo PERMEABILIDA
de secreciones D DE LAS VIAS
orofaríngeas s/a RESPIRATORIAS
alteraciones (0410)
neuromotoras y
movilidad limitada
e/p fosas nasales con INDICADORES:
presencia de - Frecuencia
secreciones viscosas y Respiratoria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

82
 (041004)

- Ritmo
Respiratorio
(041005) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

- Ruidos
abundantes de color respiratorios
verde, alteración de la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
auscultados
percusión torácica,
(041504)
presencia de
broncoespasmo
bronquial con tos
- Capacidad
productiva,
respiración rápida, para eliminar 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ruidosa y superficial, secreciones
presencia de crépitos, (041012)
subcrepitos, roncantes
y sibilantes
espiratorios audibles - Saturación de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
sin estetoscopio. Oxigeno
(041508)

- Acumulación 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de esputos
(041020)

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION

ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
Desequilibrio
 ESTADO
nutricional inferior NUTRICIONAL:
a las necesidades INGESTION
(00002) r/c consumo ALIMENTARIA Y
deficiente de DE LIQUIDOS
nutrientes s/a (1008)
dificultad motora
para deglutir e/p

83
 INDICADORES:
- Ingestión
alimentaria por
sonda (100802) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
P=11kg, T=1.15cm, - Administración
IMC con puntaje de de líquidos i.v
8.46 con ubicación (100804)
de *<-3DE y talla 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
baja severa, piel y
mucosas pálidas, Administració
recibe dieta líquida a n de líquido
través de sonda con nutrición
parenteral 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
nasogástrica.
(041504

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION

ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
Deterioro de la INTEGRIDAD
integridad cutánea TISULAR: PIEL
(00046) r/c Y MEMBRANAS

84
 MUCOSAS (1101)

INDICADORES: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
descomposición de - Sensibilidad
productos de desecho y (110102)
formación de amoniaco
s/a uso del pañal
permanente e/p Región - Integridad de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
la piel
inguinal con presencia
(110113)
de lesión, zona
enrojecida ++/+++ y
agrietada, - Eritema 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
conocimiento (110121)
inadecuado de la
abuela materna sobre el
mantenimiento de la - Hidratación
(110104) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
integridad tisular

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION

ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
Deterioro de la SALUD ORAL
integridad de la (1100)

85
 INDICADORES:
- Limpieza de
la boca
(110001) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

membrana mucosa
oral (00045) r/c - Limpieza de
mineralización de placa los dientes
dental s/a ausencia de (110002) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
compromiso de abuela
materna para promover
- Limpieza de
prácticas de higiene
la lengua
bucal saludables e/p 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(110004)
dientes con sarro,
lengua saburral y
encías lesionadas - Integridad de
las encías 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(110014)

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION

ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
Deterioro de la CONSECUENCIA

86
 S DE LA
INMOVILIDAD:
FISIOLOGICAS
(0910)

INDICADORES:
- Estreñimiento
(020402) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

- Articulaciones
contraídas
(020415) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

movilidad física - Articulaciones

(00085) r/c alteración anquilosadas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de la vía piramidal del (020416)
sistema nervioso e/p
se le observa postrado
- Neumonía
en cama, tono reflejo (020422) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
anormal, conducta
motora gruesa y fina
abolidos, rigidez
muscular, no puede - Estado
usar la rotación nutricional 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020404)
cervical para explorar
el medio en el que se
encuentra. - Fuerza
muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020411)

- Tono
muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020412)

- Movimiento
articular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020414

87
 DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
ELIMINACION
INTESTINAL
(0501)

INDICADORES:
- Patrón de
eliminación
(05010) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Estreñimiento (00235)
r/c movilidad
deteriorada y alteración - Facilidad de
de la deglución s/a eliminación
alteración neuromotora de las heces 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
e/p estilo de vida (050112)
sedentario, baja ingesta
calórica, evacuación
- Tono
intestinal <3
muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
defecaciones por para la
semana. evacuación
de heces
(050119)

88
 DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
SUEÑO (0004)

INDICADORES:

- Patrón del
sueño
(000403)
Trastorno del patrón 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
del sueño (00198) r/c
- Duerme toda
alteración del entorno la noche
e/p dificultad para (000418)
mantener el estado de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
sueño y ciclo sueño-
vigilia no reparador. - Sueño
interrumpido
(000406)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

89
 DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
DESARROLLO
INFANTIL:
SEGUNDAA
INFANCIA (0108)

Retraso en el INDICADORES:
desarrollo del niño
Juega en 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(00314) r/c daño
grupos
cerebral por aporte (010802)
insuficiente de oxígeno
e/p Dificultad al - Muestra
ejecutar habilidades autoestima 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
cognitivas, dificultad (010817)
para ejecutar
habilidades lingüísticas
y dificultad para - Comprende 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ejecutar habilidades ideas
motoras típicas de su complejas
grupo de edad (010813)

90
 DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA

RESULTADO
MOVILIDAD
(0208)

INDICADORES:

- Movimiento
articular
(020804) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

- Movimiento
Riesgo de lesión por muscular
presión en el niño (020803) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(00286) r/c
Inmovilización
permanente por
contractura y rigidez - Mantenimient
o de la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
muscular
posición
generalizada. corporal
(020802)

- Se mueve con 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
facilidad
(020814)

91
 REFERENCIAS

1. Díaz de Flores L, Durán de Villalobos M, Gallego P, Gómez Daza B, Gómez de Obando

E, González de Acuña Y, et al. Análisis del modelo de adaptación de Callista Roy.
[Internet]. 2022 [citado el 3 de noviembre de 2023];2(1):19–23. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S165759972002000100004

2. García A, Arriola G, Sofía I, Casas M, Pascual IP, Luis G, et al. Parálisis cerebral
[Internet]. Aeped.es. [citado el 5 de noviembre de 2023]. Disponible en:
https://aeped.es/sites/default/files/documentos/11.pdf

3. Guía Clínica Neumonía [Internet]. 2019 feb [citado el 5 de noviembre de 2023].

Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4931.pdf

4. Potter, P. y Griffin, A. Fundamentos de Enfermería. 5ª edición. Harcourt. España 2019

5. Nanda Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023.

HerdmanTH, Kamitsuru S, Editorial: Elseiver 2021.

6. Kozier B. Fundamentos de enfermería: Conceptos, proceso y práctica. Pearson

Educación; 2013.

7. Rodríguez PC, Garfias AA. Farmacología para enfermeras. México: McGraw-Hill, 2007.

8. Gómez ER. Fundamentos de enfermería: Ciencia, Metodología y Tecnología. Editorial El

Manual Moderno; 2019

92
 ANEXOS

ANALISIS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Dex 5%: 1000 cc VT=Ngt×T El requerimiento hídrico

45cc/hora del Escolar es de 80
H 20%: 2amp: 40 cc VT= 45×24= 1080
cc/kg/día, por lo tanto, se
K 20%: 1amp: 10 cc VT/P= 1080/11kg evidencia que BACG tiene
un valor de líquidos
VT= 98.18 cc/kg/día incrementados.

ELECTROLITOS:

H 20%: 40c

1cc………….3 .4 meq
El valor normal de sodio
40cc……….x: 136 meq en el recién nacido es de 2-
5 meq/kg/día, por lo que
se encuentra con los
1000….……….136 meq niveles de sodio dentro
considerablemente
1080…...x: 146.8 meq/dia elevados.
146.8 meq/11kg= 13.34 meq/kg/dia

K 20%: 10 cc

1cc….……….2 .7 meq
El valor normal de potasio
10cc……….27 meq
es de 1-3 meq/kg/día, por
lo que el escolar se
encuentra con los niveles
1000….………. 27meq de potasio dentro de los
1080……...x: 29.1 meq/dia parámetros de lo normal.

29.1 meq/11kg= 2.4 meq/kg/dia

93
MEDICAMENOS:

CEFTRIAXONA: 450 mg ev
c/12h=2v Se evidencia que el escolar
está recibiendo una dosis
Dosis: 20-80 mg/kg/día no correspondiente ya que
450mgx2=900 mg/día es superior a lo
establecid0.
900mg/11kg=81.8mg/kg/día

1gr=1000mg….……….5ml

450mg………...………...x

x= 2.25ml/dosis

RANITIDINA: 12 mg ev c/8h

Dosis: 1 mg/kg/dosis Se evidencia que el escolar

está recibiendo la dosis
12mg/11kg=1.mg/kg/dosis correspondiente.

50mg………………2cc

12mg………...………...x

x= 0.48ml/dosis

METAMIZOL: 220 mg ev PRN

Se evidencia que el escolar
Dosis: 30 mg/kg/dosis
no está recibiendo la dosis
220mg/11kg=20 mg/kg/día adecuada.

1000mg…………2ml

220mg………...………...x

x= 0.44ml/dosis

94
 FENOBARBITAL: 250 mg c/12h

Dosis: 10-20 mg/kg/dosis Se evidencia que el escolar

está recibiendo la dosis
250mg/11kg=22mg/kg/dosis
adecuada.

200mg………….2ml

250mg………...………...x

x= 2.5ml/dosis

NEBULIZACION:

Volumen: 20cc

20% 2. 1 ×2 0
=¿ 2cc H20 %
H 2.1% 1 9.1

3%
Sol H

0.9% 17% 17 ×2 0
=¿ 18 cc de ClNa 0.9%
H 1 9.1
Clna

Solución: 20cc de Solución

19.1 Hipertónica al 3% para
nebulizar.

95
 BALANCE HIDRICO
 BACG
 11 años
 P=11 kg

7:00 am 1:00pm 7:00pm

TOTAL
1:00pm 7:00pm 7:00am
Vía parenteral 270 270 540 1080
INGRESOS

Vía oral
TTO 100cc
Reposición
Sangre
Agua Metabólica 55
TOTAL 1235
Orina 220
Deposición
Drenaje
EGRESOS

Vómitos
Secreciones
Temperatura
Perdidas
200
Insensibles
TOTAL 420

BALANCE HIDRICO I=1235

POSITIVO: INGRESOS E=420
MAYOR QUE EGRESOS
BH=+815

BALANCE HIDRICO:

PERDIDAS INSENSIBLES: AGUA METABOLICA:

Peso × 4+7 AM=Pesox5

SC=
Peso+90 AM=11x5=55
11×4 +7 51
= =0. 50
11+ 90 101

PI=SCx400

PI=0.50x400=200

96
 FICHAS FARMACOLOGICAS

CEFTRIAXONA

PRESENTACIÓN Y
CONCENTRACIÓN
Polvo para solución inyectable. 1 gramo

Cefalosporina de tercera generación antimicrobiana de actividad basado

ACCIÓN
FARMACOLÓGICA
en bacterias aerobias gramnegativas. Actúa inhibiendo la síntesis de la
pared celular bacteriana.

IM, EV: 20 – 80 mg/Kg/día c/ 12 – 24 horas

Meningitis: 100 mg/Kg/dosis c/ 12 horas
DOSIS PEDIÁTRICA
OMA: 50 mg/Kg/dosis
Sepsis: 200 mg/dosis

Sepsis, meningitis, infecciones abdominales, osteomusculares, otitis

INDICACIÓN
TERAPÉUTICA
media aguda (OMA), infecciones del tracto respiratoria de vías bajas
(neumonía)

Reacciones de hipersensibilidad tipo I a la penicilina, contraindicado en

CONTRAINDICACIONES
neonatos con hiperbilirrubinemia.

EFECTOS Diarrea, náuseas, vómitos, leucopenia, anemia hemolítica,

SECUNDARIOS trombocitopenia, urticaria, sindroma de Stevens – Johnson

- Reconstituir en 5 cc de ClNa 9 x 1000 y agitar

- Diluir en 100 cc, cuando la dosis es mayor a 1000 mg, pero si es
menor se establece que por cada 100 mg de Ceftriaxona se diluye
en 10 cc de Cloruro de Sodio
CUIDADOS DE - No se debe de administrar si la dilución esta turbia o contiene
ENFERMERÍA precipitaciones
- Controlar el tiempo de infusión (duración 30 min – 1 hora)
- Durante la administración controlar la frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria por que puede presentarse taquicardia y
disnea respectivamente.

97
 RANITIDINA

PRESENTACIÓN Y
CONCENTRACIÓN
Ampolla 50mg/2ml

Antagonista de los receptores H2 de la histamina. Inhibe la secreción de

ACCIÓN
FARMACOLÓGICA
ácido gástrico, tanto la estimulada como la basal, reduciendo el volumen y
el contenido en ácido y pepsina de la secreción.

VO 2-4 mg/kg/do
DOSIS PEDIÁTRICA
EV 1 mg/kg/do
Tratamiento a corto plazo de la úlcera péptica.
Tratamiento del reflujo gastroesofágico, incluyendo esofagitis por reflujo
INDICACIÓN
TERAPÉUTICA
y alivio sintomático del reflujo gastroesofágico.
Profilaxis de la úlcera de estrés en niños críticamente enfermos solo por
vía parenteral.

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la ranitidina, insuficiencia renal o hepática.

Alteración del ritmo intestinal, mareo, cefalea, estreñimiento, náuseas,

EFECTOS elevación transitoria de transaminasas, ginecomastia, leucopenia,
SECUNDARIOS trombocitopenia. Raramente: hepatitis grave, eritema multiforme,
alopecia, pancreatitis.

- La administración intravenosa rápida puede producir bradicardia

CUIDADOS DE - Mantener hidratado al paciente
ENFERMERÍA - Puede causar somnolencia o mareos, vigilar al paciente.
- Proteger al fármaco de la luz durante su almacenamiento

98
 METAMIZOL

PRESENTACIÓN Y
CONCENTRACIÓN
Ampolla 1g/2ml Tableta de 250mg, 500mg

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado de la pirazolona. Como

tal, inhibe la síntesis de las prostaglandinas. También llamado dipirona:
agente antiinflamatorio, analgésico y antitérmico no narcótico Es un
ACCIÓN
FARMACOLÓGICA
analgésico comparable al ácido acetilsalicílico (menos gastrolesivo) y
superior al paracetamol en dolores agudos de tipo moderado o medio.
Relaja ligeramente la musculatura lisa, por lo que resulta especialmente
útil en dolores de tipo cólico.
VO 15-25 mg/kg/do
DOSIS PEDIÁTRICA
EV-IM30 mg/kg/do

Tratamiento del dolor agudo posoperatorio o postraumático. Dolor de tipo

INDICACIÓN
TERAPÉUTICA
cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responde a otros
antitérmicos.

Reacciones de hipersensibilidad tipo I a la penicilina, contraindicado en

CONTRAINDICACIONES
neonatos con hiperbilirrubinemia.

EFECTOS Náuseas, sequedad de boca y vómitos leucopenia, agranulocitosis,

SECUNDARIOS trombocitopenia, hipotensión.

- Si el medicamento se pasa rápido puede generar sofocos y

sensación de calor en el paciente.
- Cuando aparezcan signos de agranulocitosis o trombocitopenia,
se debe interrumpir inmediatamente la administración de
metamizol y se debe controlar el recuento sanguíneo, incluyendo
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
la fórmula leucocitaria.
- Vigilar la disminución del volumen de orina y aparición de
edema
- Vigilar signos vitales como disminución de la PA, FC y la FR, ya
que produce hipotensión.

99
 FENOBARBITAL

PRESENTACIÓN Y Solución inyectable de 200mg/2ml

CONCENTRACIÓN Tabletas de 100mg

Barbitúrico de acción prolongada, hipnótico, anticonvulsivo y sedante.

ACCIÓN Escasos efectos secundarios periféricos, aunque, sin embargo, sus efectos
FARMACOLÓGICA centrales le convierten en fármaco antiepiléptico de segunda línea, salvo
en convulsiones neonatales.

Anticonvulsants: DI= 10-20 mg/kg

DM= 4-6mg/kg/dia
DOSIS PEDIÁTRICA Status epileptico= 10mg/kg/do
DMA=200 mg/do
Ictericia neonatal= 4-6mg/kg
Segunda línea en el tratamiento de crisis convulsivas
Primera línea en el tratamiento de convulsiones neonatales y en <1 año
INDICACIÓN
TERAPÉUTICA
(vía parenteral).
Tratamiento a corto plazo del insomnio.

Reacciones de hipersensibilidad tipo I a la penicilina, contraindicado en

CONTRAINDICACIONES
neonatos con hiperbilirrubinemia.

EFECTOS
SECUNDARIOS
Apnea, laringoespasmo, broncoespasmo o hipertensión.

- Administrar ev lento en 2 a 3 min (50mg)

- Realizar un seguimiento regular de los signos vitales del
paciente, incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la
frecuencia respiratoria y la temperatura.
- Mantener una vía aérea permeable y administra oxígeno si es
necesario.
- El fenobarbital puede causar sedación y somnolencia.
- Es importante monitorear al paciente para evitar la sedación
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
excesiva, especialmente si también se administran otros
medicamentos sedantes.
- El fenobarbital puede afectar la función hepática. Realiza pruebas
de función hepática antes y durante el tratamiento
- Tras una prolongada administración puede desarrollarse
dependencia, por lo que, para retirar el fármaco, se debe
disminuir la dosis progresivamente durante meses (larga vida
media)

100