GESTIÓN SOCIO AMBIENTAL, SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO TRABAJO SEGURO PARA IZAJE DE CARGAS

TRABAJO : FECHA:

UBICACIÓN : HORA INICIO :

DEPENDENCIA SUPERVISOR HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, realice el Análisis de Trabajo Seguro
2. El permiso original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1- LISTA DE VERIFICACIÓN:
Verificación Observaciones

1 ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las Grúas (condiciones operativas)?

2 ¿Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?

3 ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

4 ¿Se cuenta con operador certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

6 ¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la grúa?

7 ¿ Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla de advertencia?

¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
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OBSERVACIONES

9 ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de responder SI, adjunte
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el formato de participación.

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

(*)

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes dieléctrico
Lentes Arnés de seguridad
Careta Línea de anclaje con absorbedor de impacto
Traje (Impermeable / Tyvek) Línea de anclaje sin absorbedor de impacto
Traje de Carnaza
Traje de aluminio
Zapatos dieléctricos
Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO:

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE

Código: F-ASI-193 Rev. 1 Página 1 de 2