Introducción a Técnicas de Investigación de

Incidentes.
MÓDULO 4

ASIQUIM
www.oxiquim.com
Módulo 4: Comportamiento Organizacional

Cultura
Sesgos cognitivos
Errar es humano
Como promover una cultura de seguridad.
La mejora continua (Lean Kaizen).
 El Factor Humano

El hombre fue hecho al final de una larga semana de

trabajo…cuando Dios estaba cansado.
Mark Twain.
 El Factor Humano

El factor humano se trata de como el ser humano INTERACTÚA con el

ambiente que lo rodea. Esto incluye a otras PERSONAS.

Existen muchos factores que INFLUYEN en el buen desempeño en

este ambiente.

Para mejorar el desempeño, se requiere COMPRENDER y

GESTIONAR estos factores.
 Causa de incidentes.

Los errores también

se comentene en el diseño
de protocolos, máquinas, etc

Errores y equivocaciones. Factores técnicos Factores organizacionales

Ser humano Equipos/instalaciones Ambiente

80% 15% 5%
Recordemos que el ambiente influye sobre los
errores humanos!
Los errores de los diseñadores transforman los deslíces
de operadores en incidentes.

Trevor Kletz.
 DESASTRE DE BHOPAL
• Decisión de suprimir personal que supervisa.
• Decisión de recortes de personal en la noche.
• Operarios faltos de habilidades.
• Manual redactado solo en inglés.
• Llenado del estanque por sobre recomendado.
• Falta de comunicación con la autoridad.
• Etc.

Lipierre et al (2001), It was five past midnight in Bhopal

Rohan Perera, PhD. Seminario OPAQ
CPI
 ¿Que error es más complicado?

Una y otra vez…sin variación. Una y otra vez sin variación Error esporádico dificil de predecir-sin patrón.

Sporadic Error
Los seres humanos somos bastante complicados…

¿Por que nos

Equivocamos?

A phrenology diagram from the People's Cyclopedia of Universal Knowledge (1883).

 Factores que influencian
los errores/acciones inseguras

Físicos
Cognitivos
Emocionales
Psicológicos
Motivacionales
Sociales
Psicología:Ciencia del estudio de la mente y de la conducta (RAE)
¿y los quesos?
Factores Humanos
&
Condiciones de la Tarea

ERRORES!
Factores Físicos

La aplicación del conocimiento del ser humano

para el diseño y desarrollo de herramientas,
sistemas, trabajos y servicios es la INGENIERÍA
DEL FACTOR HUMANO (ERGONOMÍA)

Recordemos que la interacción es en un ambiente

socio tecnológico.
Factores Físicos

Aplicar conocimiento en el diseño de

sistemas que
funcionen…acomodando el límite del
desempeño humano y explotando
las ventajas del operador en el
proceso.
Factores Físicos

Termocupla
de abajo

Termocupla
de arriba
Sesgos Cognitivos Patrones sistemáticos que
Las decisiones deben ser prudentes… nos evitan tomar
decisiones racionales.
Son propios del ser
humano y se presentan de
forma espontanea.

Entienda que son y cuales

tiene cerca!

Pero en la vida real… nos apresuramos... https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_cognitive_biases

Vea wikipedia, hay una lista gigante.
Sesgos Cognitivos
COSTO HUNDIDO, tendencia a escalar el compromiso hacia un curso
de acción definido cuando ya se han hecho inversiones substanciales
de recursos.

SOBRECONFIANZA, confiamos más en nuestro juicio subjetivo que

en la probabilidad objetiva de ocurrencia de un evento (sobre todo si
somos “expertos”.

TRAMPA DE LA ACCESIBILIDAD, sobre estimamos eventos fáciles

de recordar.
 20 Sesgos Cognitivos que arruinan tus decisiones

https://www.businessinsider.com/cognitive-biases-that-affect-decisions-
2015-8 Samantha Lee/Business Insider
https://www.businessinsider.com/cognitive-biases-that-affect-decisions-
2015-8 Samantha Lee/Business Insider
https://www.businessinsider.com/cognitive-biases-that-affect-decisions-
2015-8 Samantha Lee/Business Insider
https://www.businessinsider.com/cognitive-biases-that-affect-decisions-
2015-8 Samantha Lee/Business Insider
https://www.businessinsider.com/cognitive-biases-that-affect-decisions-
2015-8 Samantha Lee/Business Insider
Emocionales Miedo

Inteligencia Emocional

Capacidad de
adaptación al cambio

Habilidades sociales

Empatía
 Emocionales

Cambios de humor: ¿Felices o tristes?¿Celosos o amedrentados?

¿Como respondemos a distintos estímulos, día tras día?

¿Como esto puede afectar nuestras decisiones?

Motivacionales
Que hago y para que?
(sentido)

No me escuchan
ni consideran mi opinión

El sistema de
remuneraciones es injusto
 Motivacionales

Los incidentes gatillados por temas motivacionales

generalmente son violaciones, por que la gente no es
movida a hacerlo de la forma reglamentaria.
 Las palancas de la motivación

1. Sistemas de recompensas
2. Cultura
3. Sistema de evaluación y distribución de recursos
4. Diseño de la tarea

Julio Pertuzé, PhD. Material de estudio.

…les toca sacar papas… y si, hay un poco de barro.

Diseño de la tarea: el “como” IMPORTA.

 Tipos de Motivación

Intrínseca:

La persona busca satisfacer su curiosidad, auto-realización o

busca desafíos en el trabajo.

Extrínseca:

La persona trabaja para obtener algo adicional al beneficio

del trabajo mismo (reconocimiento, dienero, alabanzas, etc.
Julio Pertuzé, PhD. Material de estudio.
¿Es cierto que el hombre vive solo de pan,
cuando no hay pan. Pero, ¿que ocurre con los
deseos del hombre cuando hay mucho pan y
su estoago está lleno crónicamente?

Maslow, 1954
 Tipos de Motivación

Motivaciones sociales:

Necesidad de logro.
Buscan tareas que le provean sensación de triunfo. Debe existir
congruencia
Necesidad de poder. entre la la
Buscan influenciar o estar a cargo. motivación
y el tipo de
Necesidad de afiliación. cargo.
Buscan establecer relaciones interpersonales y sociales

Deseado, el equilibrio.
Julio Pertuzé, PhD. Material de estudio.
Factores Sociales Miedo a lo que te diga
tu equipo

Desadaptación

Inseguridad

Un jefe que solo te

critica
 Geert Hofstede

AFS Intercultural Programs, Ink, 2012

Klotz y Caviedes.
“No tenemos combustible…”

Caviedes: “No he visto la pista de aterrizaje!”

“Dígales que no tenemos combustible!”

Klotz: “Así es, con rumbo ocho cero y …ahhh, lo intentaremos otra
vez, nos estamos quedando sin combustible”

Klotz habló de manera muy despreocupada, no había ninguna

urgencia en su voz.

“DISCULPE SEÑOR CAMARERO, PERO PARECE QUE ESTOY

ATORADO CON UN HUESO DE POLLO Y NO PUEDO RESPIRAR”
Malcom Gladwell, Outliers, versión Kindle.
Klotz y Caviedes.
“No tenemos combustible…”

El caso de Klotz, según los expertos, deja ver un discurso

MITIGADO, y se refiere a cualquier tentativa de minimizar o suavizar
el significado que se dice.

Lo hacemos cuando nos AVERGONZAMOS, o cuando estamos

siendo RESPETUOSOS con la autoridad.

Malcom Gladwell, Outliers, versión Kindle.

Klotz y Caviedes.
“No tenemos combustible…”

Distancia al Poder.
El discurso mitigado.

Orden: “Gire 30° a la derecha”

Manifestación: “Pienso que deberíamos desviarnos ahora a la derecha”
Sugerencia:“Vamos a esquivar el mal tiempo”
Consulta:¿En que dirección se desviarán?
Preferencia: Creo que sería atinado girar a la izquierda
Indirecta: Ese regreso 40 km no parece aconsejable.

Malcom Gladwell, Outliers, versión Kindle.

Fischer y Orasanu, lingüistas.
Distancia al Poder.
El discurso mitigado.

¿Como creen que se debe avisar una emergencia un copiloto?

¿El copiloto se siente seguro psicológicamente?

Este ejemplo está dado para identificar la distancia al poder según el

país y por lo tanto según cultura… pero…

¿Pasará en nuestra industria que alguien no se atreva a dar su

opinión directa respecto de algún tema?
 Dos formas de enfrentar una discusíón.
La Avogacía y la Indagación
Con confianza y seguridad acerca de sus
argumentos.
Como objetivo está en ganar la discusión,
con una mirada de adversarios o
competidores.
Esconde deficiencias ante fallas en su
estrategia o vacíos.
Suprimer el disenso, lo encuentra molesto.
Julio Pertuzé, PhD. Material de estudio.
Presentan su punto de vista como algo parcial y
preguntan los puntos de vista de los demás.
Adoptan distintos roles: escéptico, abogado del diablo
u otro.
El objetivo es llegar de forma colectiva a la mejor
solución.
Ve a los demás como colboradores y cuando existen
vacíos o fallas en la estretegia las dejan en evidencia.
Busca el disenso y examina sus implicancias.
 Los equipos efectivos.

Creencia compartida en el que los participantes del equipo se

atreven a tomar riesgos personales: como parecer ignorante o ir
en contra de la corriente.

Este patrón es función de la seguridad y el respeto mutuo. Los

miembros del equipo no se reprimen, censuran, marginalizan o
penalizan por cuestionar supuestos.

La seguridad psicológica hacen que los equipos aprendan de forma

más efectiva. Hacer preguntas, pedir ayuda, reconocer errores,
expresar disenso: MEJORAN LA TOMA DE DECISIONES!
Edmondson, Amy. “Psychological safety and learning behavior in work teams (1999)”.
Julio Pertuzé, PhD. Material de estudio.
Como estos factores afectan nuestro desempeño
Tipos Básicos
FÍSICOS
de Errores
SOCIALES Falta de atención
Deslís Omisión
EMOCIONALES
Desorden
Acciones NO
Intencionales
Falla de memoria
Lapsus Pérdida de lugar
Ítem omitido

Error Humano
SESGOS
COGNITIVOS
Equivocaciones Basada en reglas
Basada en conocimiento

Acciones
Intencionales
Rutina
Violaciones Situacional
MOTIVACIONALES Optimización
Excepcional
Sabotage

Adaptado de ICAM, Safetywise 2011

 Taxonomía de factores
humanos:

- Estadísticas por tipo

de error.
- Toma de decisiones.
- Selección de tipo de
perfil para cierto
cargo.
- Ayuda a prevenir!!!!
ICAM, Safetywise 2011
 Otra Taxonomía.

Yolanda A. Báez et al. 2013

Factores que Influyen en el Error Humano de los Trabajadores en Líneas de Montaje Manual
 El error ocurre en un
AMBIENTE y es a
causa de múltiples
motivos.

Si no existe la
CONTENCIÓN
ADECUADA existirán
pérdidas y
consecuencias
CPI
Antes de culpar a alguien, pregúntate:

Todos entendían las reglas?

Era posible seguirlas?
Eran conocidos los motivos?
Fueron otras violaciones permitidas?
Las raglas establecidas cubrían el problema?
Estaba el o ella tratando de ayudar?
Cual era su motiviación?
¿Las acciones ¿Uso de ¿Violación de
NO NO procedimientos NO ¿Pasa test de SI ¿Historial de
fueron sustancias no
operativos seguros a substitución? actos
intencionales? autorizadas?
sabiendas? inseguros?

SI SI NO
SI
NO SI NO

¿Estaban los ¿Deficiencias en

¿Condición
procedimientos, entrenamiento y
médica?
inteligibles y selección o
correctos? inexperiencia? Error sin
¿Las culpa
consecuencias Error sin culpa pero
fueron las SI se indica
deseadas? NO entrenamiento
NO correctivo o
Error inducido asesoramiento.
SI
por el sistema
NO SI Posible error
negligente
Violación
SI inducida por
Posible violación el sistema
irresponsable o
Abuso de temeraria
substancia con
Abuso de
substancia
mitigación
Disminución
Sabotaje, daño sin mitigación
malevolente,
suicidio, etc
de Culpabilidad
James Reason
 El Factor Humano

No podemos cambiar al hombre pero si podemos cambiar

las condiciones en las que trabaja.
James Reason
 TODO error es humano.

Las personas deben

decidir que hacer.

Las personas deben

decidir como hacerlo.

Las personas deben

Trevor Kletz hacerlo!
 Prevenga deslíces y
lapsus.

Cambie el escenario
del trabajo
(Saque de la rutina)

Trevor Kletz
 Prevenga
Equivocaciones

Enseñe flexibilidad.
Entrene e instruya
Haga más fácil la tarea
No de instrucciones
contrarias
Sea consistente

Trevor Kletz
 Prevenga Violaciones.

Explique la necesidad

Haga la tarea más fácil

Revise y audite

No cierre los ojos

Trevor Kletz
 El Factor Humano

El culpar el error humano, diverge la atención de como

mejorar a través de la Ingeniería.
Trevor Kletz.
 Cultura.
Pacto social no escrito
que rige el
comportamiento de las
organizaciones,
agrupaciones, países,
etc.
¿Cuantos saben la historia de
los monos en el zoológico?
Cultura de seguridad

OCDE, Postdam 2007.

Construyendo una cultura de seguridad.

The nature of safety culture, Choudhry et al. 2007, Safety Science.

 Curva de Bradley

Dupont, PSM. 2018.

Cultura de Seguridad.

Generar cultura es dificil y toma tiempo.

Tiene que ver con el sistema de gestión de seguridad y con la

medición del comportamiento de la empresa a través de auditorías
periódicas.

Vital el involucramiento de todos, generando clima de seguirdad

psicológica, fomentando la participación y preguntando por qué sin
buscar culpables.

Investigue incidentes pensando en generar esta cultura.

Mejora Continua, el enfoque cultural que redunda en seguridad.

Dos tipos de compañías.

A. Tradicionales.
Dirige para controlar. Encuentra culpables de los incidentes. El foco
absoluto es la rentabilidad económica.El trabajo en terreno es sucio y
nadie desea estar allí.

B. Con enfoque de Mejorar Continuamente.

Dirige para apoyar. Aprende de los incidentes. El foco son las
personas y el foco está en el cliente. El trabajo en terreno es donde
se agrega valor, donde se construye el bien o servicio.
Que es Mejora Continua (KAIZEN: KAI / ZEN).
“Cambio para mejor”
Todos pueden mejorar en cualquier momento en cualquier lugar.
Sistema que ayuda a centrarnos en las actividades que generan valor para el
cliente, eliminando desperdicios.
Grasa o Desperdicio.

Proceso A

Proceso A sin “grasa”

Proceso más seguro, más barato, más corto, más eficiente…

 Mejorar es parte del mecanismo natural de pensamiento.
La Mejora Continua nos ayuda a donde mirar para identificar puntos de mejora

DESPERDICIOS
MUDA-MURI-MURA
(DESPERDICIOS/SOBRE-ESFUERZOS/VARIABILIDAD)
Estructura CONVENCIONAL de una empresa.

Gerente General
Dirigir para
controlar. Presión
Gerente División

Gerente de Operaciones Presión

Jefaturas

Supervisión

Operadores

Imai (2014)
Confección propia
La pirámide invertida: ¿Donde se agrega el valor?

Gemba
Supervisión

Soporte Soporte
Donde pasan las cosas.
Jefaturas Donde se construye
valor para el cliente.
Gerente de Operaciones

Dirigir para Gerente División

Apoyar Gerente General

Imai (2014)
Confección propia
Estructura de una empresa que usa la mejora continua.

OPERADOR
Supervisión

Soporte Soporte
Jefaturas

Gerente de Operaciones

Dirigir para Gerente División

Apoyar Gerente General

Imai (2014)
Confección propia
Las Reglas para Dirigir el GEMBA.

1CUANDO SURGE UN PROBLEMA (ANOMALÍA), acuda primero al GEMBA.

2COMPRUEBE EL OBJETO O COSA QUE PRESENTE EL PROBLEMA (Gembutsu).
3TOME LAS MEDIDAS CORRECTIVAS Y PROVISIONALES EN EL ACTO.
4ENCUENTRE LA CAUSA RAÍZ DEL PROBLEMA.

5ESTANDARIZAR PARA QUE NO

VUELVA A OCURRIR.
Como Opera la Estandarización.

ETAPA 1: ESTADO A
MEJORA

Kaizen Institute
Confección propia
Como Opera la Estandarización.

ETAPA 2: ESTADO B
MEJORA

Kaizen Institute
Confección propia
Como Opera la Estandarización.

ETAPA 2: ESTADO B
MEJORA

ESTANDAR

Kaizen Institute
Confección propia
Ciclos SDCA y PDCA: la rutina y el mejoramiento.
● SDCA: Estandarizar-Hacer-Revisar-Actuar.
● PDCA: Planificar-Hacer-Revisar-Actuar.

S D P D
A C A C
ESTANDARIZAR MEJORAR
ACTIVIDADES Imai (2014)
ESTÁNDARES Confección propia
Cimientos de un Sistema de Mejora

ESTANDARIZACIÓN
5S (BUEN ORDEN Y LIMPIEZA)
ELIMINACIÓN DE DESPERDICIOS
GESTIÓN VISUAL
SISTEMA DE SUGERENCIAS Y PARTICIPACIÓN
Sistemas de Mejora Continua

La Mejora Continua nos ayuda a sistematizar los procesos de mejora.

Busca dar importancia a los lugares de trabajo, donde las cosas pasan o se contruyen
los bienes y servicios.

El operador y las personas toman un rol de vital importancia.

La participación, apertura de los problemas y comunicación a lo largo de la estructura

son parte fundamental de la concepción de este tipo de compañías.

La seguridad se contruye en base a la Mejora Continua y el involucramiento de todos.

Muchas gracias.