Presentaciones Atípicas del Infarto Agudo en el EKG

La oclusión aguda de una arteria coronaria provoca, generalmente, una elevación

del segmento ST en el electrocardiograma.
Los cambios en el EKG, acompañados del cuadro clínico, ayudan a diagnosticar
el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y a tomar las
medidas urgentes encaminadas a la reperfusión coronaria.
En ocasiones, la oclusión de una arteria coronaria no produce una elevación
del segmento ST en el EKG o es difícil diagnosticarla, conllevando a un retraso en el
tratamiento, una mayor extensión del infarto y una peor evolución.
Las siguientes circunstancias pueden retardar el diagnóstico de infarto agudo ya
sea por dificultar su diagnóstico (bloqueo de rama izquierda, estimulación por
marcapasos) o por características en el electrocardiograma distintas de la
elevación del ST (infarto posterior, enfermedad de tronco coronario).
Pese a no constatarse elevación del segmento ST en el EKG estándar, si hay sospecha
de oclusión coronaria, se diagnosticarán de IAMCEST y deberán recibir tratamiento
urgente.

Bloqueo de rama izquierda

Infarto agudo que debuta con bloqueo de rama izquierda

El infarto agudo puede provocar alteraciones de la conducción como bloqueos

AV, hemibloqueos o bloqueos de rama.
De todos los trastornos de la conducción, el bloqueo de rama izquierda es el único
que “oculta” la elevación del segmento ST del infarto agudo debido a sus propias
alteraciones de la repolarización.
Según las Guías de la ESC sobre IAMCEST de 2017 1: La presencia de elevación
del ST concordante parece ser uno de los mejores indicadores de infarto de
miocardio.
Los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica y bloqueo de rama
izquierda deben ser manejados de manera similar a los pacientes con IAMCEST,
independientemente de si el bloqueo de rama izquierda es previamente conocido.
Es importante remarcar que la presencia de un nuevo bloqueo de rama
izquierda no predice un infarto de miocardio per se 1.
Los criterios de Sgarbossa modificados pueden ser útiles en estos casos para
diagnósticar el infarto agudo con bloqueo de rama izquierda.
 En estos pacientes, el interrogatorio médico y la el cuadro clínico asociado son
importante, porque la mayoría de los pacientes con dolor torácico y bloqueo de
rama izquierda en el EKG no presentan un infarto agudo.

Infarto agudo en pacientes con bloqueo de rama izquierda previo

El bloqueo de rama izquierda previo también dificulta diagnosticar las alteraciones

del segmento ST del infarto agudo.
Existen signos electrocardiográficos para tratar de diagnosticar un IAMCEST con
bloqueo de rama izquierda, de los cuales el más significativo es el ascenso del ST
en derivaciones predominantemente positivas (en el bloqueo de rama izquierda,
el segmento ST y la onda T suelen ser contrarios al QRS).
En estos casos criterios de Sgarbossa modificados también pueden ser útiles para
el diagnóstico de un infarto agudo.
La terapia de reperfusión urgente también está recomendada en los pacientes con
cuadro clínico sugestivo de IAMCEST y bloqueo de rama izquierda conocido.

Infarto agudo con estimulación ventricular por marcapasos eléctrico

La estimulación ventricular por marcapasos eléctrico también puede impedir una

correcta valoración de un electrocardiograma en un paciente con sospecha de
infarto agudo.
El marcapasos eléctrico suele generar un complejo QRS similar al bloqueo de rama
izquierda, con las mismas dificultades descritas anteriormente.
Ante la sospecha de IAMCEST se recomienda, en pacientes no pacing
dependientes, reprogramar el dispositivo y realizar un electrocardiograma con
el ritmo cardiaco intrínseco.
De no ser posible (pacientes pacing-dependientes o no disponer de programador),
se debe evaluar la posibilidad de coronariografía urgente.
En el diagnóstico de isquemia miocárdica durante la estimulación por marcapasos,
los criterios de Sgarbossa también pueden ser aplicados aunque son menos
específicos.

Infarto de miocardio posterior

El infarto agudo de la pared posterior, tabién llamada región infero-basal, que

normalmente ocurre por la oclusión de la arteria circunfleja, no provoca elevación
del segmento ST en un electrocardiograma estándar.
Su principal signo en el EKG es un descenso del segmento ST mayor de 0.5 mm en
las derivaciones de V1 a V3. Si el componente final de la onda T es positivo
aumenta la sospecha diagnóstica 1 2.
 La presencia de ondas R altas en estas derivaciones también favorece el
diagnóstico de infarto posterior.

Electrocardiograma de un infarto posterior:

Depresión del segmento ST y onda R prominente en las derivaciones V1 a V3.
Se debe realizar un electrocardiograma con derivaciones posteriores para
confirmar el diagnóstico, observándose una elevación del segmento ST mayor de
0.5 mm en las derivaciones V7 a V9 1.
El infarto posterior es un infarto agudo con elevación del ST y se debe tratar como tal.

Enfermedad del tronco coronario. Descenso generalizado del ST y elevación

en aVR

La oclusión total o subtotal del tronco coronario izquierdo es uno de los síndromes
coronarios agudos más severos, pues produce la interrupción del flujo en la arteria
descendente anterior y en la arteria circunfleja, sufriendo isquemia una gran
región del corazón. Sin tratamiento revascularizador urgente normalmente es
mortal.
Normalmente conlleva inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca
y arritmias ventriculares.
En el electrocardiograma, la oclusión del tronco coronario se observa como
descenso del segmento ST mayor de 1 mm en 8 o más derivaciones con elevación
del segmento ST en la derivación aVR y, a veces, en V1 2 3.
La sospecha en el electrocardiograma de enfermedad del tronco coronario debe
conllevar la realización de una coronariografía urgente y tratamiento revascularizador.
En pacientes con enfermedad multivaso (pacientes ancianos con varios factores de
riesgo) se puede observar un electrocardiograma similar.

Resumen

Determinadas circunstancias provocan que la oclusión de una arteria coronaria no

sea diagnosticada de IAMCEST, originando un retraso en el tratamiento
revascularizador y aumentando el riesgo de complicaciones y muerte.
Debemos guiarnos por la clínica y por los cambios en el EKG descritos para evitar
pasar por alto un infarto agudo.
En último caso, una sospecha clínica importante de infarto agudo por oclusión de
una arteria coronaria, sin respuesta a tratamiento médico es criterio de
coronariografía urgente incluso en ausencia de elevación del ST.