UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÈXICO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS DE TÉCNICA DE ANESTESIA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
NOMBRE FECHA:
Módulo de Dolor Orofacial
Práctica de Anestesia Local DIAGNÓSTICO
FECHA: ___/___/___. HORA: _______
AUTORIZÓ AL Dr. la realización del procedimiento
HISTORIA CLÍNICA
EXPEDIENTE No.
sabiendo anticipadamente que
NOMBRE SEXO EDAD OCUPACIÓN el procedimiento señalado consiste en

DOMICILIO COL CP TEL para

ESTUDIANTE QUE ELABORÓ LA H.C GRUPO

La intervención se realizará bajo anestesia local o regional, de cuyos riesgos también se me ha informado, así como de
reacciones adversas a los medicamentos, hipersensibilidad, alergias, shock anafiláctico, e incluso la muerte.
MOTIVO DE LA CONSULTA Manifiesto que se me ha explicado claramente en qué consiste el procedimiento y otorgo mi más amplio
consentimiento en que se me realice el mismo, sabiendo las bondades, beneficios, riesgos y complicaciones de dicho
procedimiento.
SI NO El Dr. (a) me ha explicado y, asimismo estoy enterado y comprendo que a pesar de qué se realice correctamente la
1. ¿HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?
técnica quirúrgica, cualquier operación o procedimiento implica algunos riesgos y complicaciones, inmediatos o tardíos
que podrían presentarse, tales como:

* Inflamación. * Trismus (limitación de la apertura oral).

2. ¿HA ESTADO USTED HOSPITALIZADO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? SI NO * Dolor. * Dolor en la articulación
* Laceraciones en la mucosa del labio o mejilla * Temporomandibular.
o de la lengua. Osteítis alveolar.
* Fracturas de dientes adyacentes el desalojo * Hematomas.
de las restauraciones. * Equimosis.
3. ¿PADECE DIABETES, ASMA, FIEBRE REUMÁTICA, HEPATITIS, CONVULSIONES, TENSIÓN * Infección de la herida, o infecciones * Alteraciones o retardo en la cicatrización
SI NO
ARTERIAL ALTA O BAJA, ENFEMEDAD DEL CORAZÓN O ALGUNA OTRA ENFERMEDAD? oportunistas. ósea o de los tejidos blandos.
* Fracturas óseas (maxilar o mandibular * Hemorragia.
Alteraciones en la sensibilidad. * Desplazamiento del diente a una zona
* Comunicación Oroantral. * anatómica distinta.

4. ¿EN ESTE MOMENTO SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO O TOMANDO ALGÚN SI NO

Estas complicaciones no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización, sino que son imprevisibles,
MEDICAMENTO? aunque relativamente frecuentes, en cuyo caso el Facultativo. (Dr., Dra.) a cargo tomará las medidas precisas y
continuará el tratamiento, siendo necesario en ocasiones, la hospitalización, en medios público o privado donde se
procure ante todo la salud del paciente.

5. ¿PADECE DE ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO, ALIMENTO U OTRA SUSTANCIA? SI NO Así también autorizo que el procedimiento sea realizado por un alumno (a) supervisado por el (la) facultativo(a) cargo del
grupo ya que se trata de una unidad de enseñanza.

Después del tratamiento se puede presentar sintomatología propia de un post quirúrgico, dolor, inflamación,

6. ¿ALGUNA VEZ HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE?

EÉE
7. ¿ALGUNA VEZ TUVO HEMORRAGIA QUE REQUIRIÓ TRATAMIENTO ESPECIAL?
SI

SI
NO

NO
sensibilidad dental, limitación de la apertura oral, que normalmente desaparecerán en un periodo aproximado de ocho
días o con un tratamiento posterior.

El facultativo (Dr., Dra.) a cargo me ha explicado que todo el acto quirúrgico tiene potenciales complicaciones serias,
que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos y que por mi condición de salud
actual:
puede aumentar los riesgos y las potenciales complicaciones.
Enterado (a) de todo lo anterior, otorgo mi consentimiento ya que, leído y entendido el contenido de este formato, se me
han aclarado a mi entera satisfacción todas mis dudas respecto al procedimiento a seguir pues se me han explicado en
un lenguaje claro y sencillo así mismo se me ha permitido realizar todas las observaciones, sin que exista en mi, duda
alguna, por lo que firmo el presente consentimiento, siendo las_________ horas del día _______ del año_________

Observaciones:
8. ¿ESTÁ USTED EMBARAZADA? SI NO MESES FECHA DE SU ÚLTIMA MENSTRUACIÓN ___/___/____
Firma de autorización del (a) paciente padre o tutor.
9. DIAGNÓSTICO

10. TÉCNICA DE ANESTESIA: Nombre completo y firma

11. NOMBRE Y FIRMA DEL FACULTATIVO A CARGO

12. NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO/ PACIENTE Nombre completo y firma Nombre completo y firma
13. NOMBRE Y FURMA DEL ALUMNO/ OPERADOR
E Testigo
E Testigo
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
PROTOCOLO DE TÉCNICA DE ANESTESIA

Ingreso a clínica Fecha: Hora:

Paciente:
Resumen de la Historia Clínica:

Medicamentos e instrumentos

Posición del paciente:

Posición del operador:
Técnica a 4 o 6 manos
Procedimiento de la técnica a realizar:

Complicaciones y como se tratan

Tratamiento:

Manejo de Desechos:

Salida del paciente, recoger instrumental y despejar área de trabajo

Retroalimentación Personal: