Código: ST26008.653.

221034
Versión: 2.0 Vigente desde: 02/12/2022

FORMATO PARA INSPECCIONAR PRE USO DE ELEMENTOS DE IZAJE.

1. DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL: Consorcio Mantenimiento Gasoductos del Perú ACTIVIDAD ECONÓMICA: Principal - 8299 - Otras Actividades de Servicios de Apoyo a las Empresas N.C.P.

DOMICILIO: RUC: 20606444894 N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:

2. DATOS DE LA INSPECCION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ÁREA INSPECCIONADA: RESPONS. ÁREA INSPECCIONADA:

TIPO DE INSPECCIÓN (Marcar

FECHA DD/MM/AAAA HORA HH:MM PLANEADA NO PLANEADA OTROS: Especificar
"x"):

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: PROXIMA INSPECCIÓN: DD/MM/AAAA

3.- OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN

4.- DETALLES DE LA INSPECCION

IDENTIFICACION DIAMETRO CARGA APROBADO

MARCA OBSERVACIONES
N° INTERNO (PULGADAS) MAXIMA SI NO
ESLINGAS

GRILLETES

CABLES

GANCHOS

5. RESULTADOS DE LA INSPECCION
RESULTADOS DESFAVORABLES DE INSP. INTERNA SST DESCRIPCIÓN DE CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAV. MEDIDAS PARA CORREGIR RESULTADOS DESFAVORABLES

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6. FIRMAS
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DEL REGISTRO

FIRMA

NOMBRE COMPLETO
N°. DOC. DE IDENTIFICACIÓN
CARGO
FECHA DD/MM/AAA DD/MM/AAA DD/MM/AAA

CONTROL DOCUMENTAL

CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR / TRACK CHANGES NOTA DE PROPIEDAD / DISCLAIMER

Los derechos de propiedad intelectual de este documento y su contenido le pertenecen exclusivamente al Consorcio Mantenimiento Gasoductos del Perú. Por lo tanto, queda
Se añadió el ítem 1, 2, 3, 5 y 6. estrictamente prohibido el uso, divulgación, distribución, reproducción, modificación y/o alteración de los mencionados derechos, con fines distintos a los previstos en este documento,
sin la autorización previa y escrita del Consorcio Mantenimiento Gasoductos del Perú.

*** FIN DEL DOCUMENTO ***

Todos los derechos reservados para el Consorcio Mantenimiento Gasoductos del Perú. SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL
Copia no controlada si es descargada o impresa.

Página 1