SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: TER-REG-004

N° DE REGISTRO: 04
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS VERSIÓN:03

N° REGISTRO: 004 DATOS DEL EMPLEADOR

ES
1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4. 5. N° TRABAJADORES
2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EM
AV. VENEZUELA NRO. 625 INT. 812 LIMA - LIMA -
TERMO COOL SYSTEM SAC 20514167321 Otras Actividades Empresariales Ncp. 16
BREÑA

DATOS DEL MONITOREO

ST
8. INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS,
6. ÁREA MONITOREADA 7. FECHA DEL MONITOREO QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

OE
9. CUENTAN CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) 10. FRECUENCIA DE MONITOREO 11. N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

AD
AM
12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

GR
13. RESULTADOS DEL MONITOREO
RO
AP
EST

14. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

NO

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Adjuntar:
-Programa Anual de Monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
-Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: Fecha:

Cargo: Firma:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIO

PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMIC

N° REGISTRO: 004 DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD

AV. VENEZUELA NRO. 625 INT. 812 LIMA - LIMA -

TERMO COOL SYSTEM SAC 20514167321 Otras Actividades
BREÑA

DATOS DEL MONITOREO

8. INDICAR TIPO
6. ÁREA MONITOREADA 7. FECHA DEL MONITOREO QUÍMICOS, BIO

9. CUENTAN CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) 10. FRECUENCIA DE MONITOREO 11. N° TRAB

12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser e

13. RESULTADOS DEL MONITOREO

14. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADA

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Adjuntar:
-Programa Anual de Monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
-Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CÓDIGO: TER-REG-004

N° DE REGISTRO: 04
SICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
SGO DISERGONÓMICOS VERSIÓN:03

DATOS DEL EMPLEADOR

4. 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Otras Actividades Empresariales Ncp. 16

REO

8. INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS,

QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

11. N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

A EL MONITOREO ( De ser el caso)

ONITOREO

SVIACIONES PRESENTADAS

LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

bjetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología

REGISTRO

Fecha:

Firma: