N° REGISTRO: Código: REG-SSOMA-007

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, Versión: 00

PSICOSICALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS. Fecha: 1/17/2022
1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N º TRABAJADORES EN EL
RUC
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Av. Los Pescadores

Actividad
SIMA S.A. 20100003351 N° 151 Provincia Santa
Industrial
Región Ancash
2. DATOS DEL MONITOREO
INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSICALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

Nº DE TRABAJADORRS EN EL
CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO ( SI/NO) FRECUENCIA DE MONITOREO
CENTRO LABORAL

3. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

4. RESULTADOS DEL MONITOREO

5. DECRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptaràn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

ADJUNTAR:
- Programa anual de monitoreo.

- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que
son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metogología empleada, tamaño de muestra, relación de
instrumentos utilizados, entre otros.

- Copia del certificado de calibración de los instrumentos, de ser el caso.

7. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: