Pediatría III

Hepatitis Viral
Es una infección sistémica caracterizada por inflamación y necrosis de los hepatocitos que
ocasionan las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Puede ser autolimitada o crónica.

 Hepatitis primarias: causadas por los Virus de la Hepatitis A, B, C, D, E, G

 Hepatitis secundarias: consecuencia de una enfermedad viral sistémica. Son causadas por
herpes virus.

Diagnóstico diferencial con enfermedades bacterianas (lepstospirosis fundamentalmente),

enfermedades oncológicas e inmunológicas.

Se han reportado mas de siete virus pertenecientes a familias distintas causantes de Hepatitis
primaria denominados: A, B, C, D, E, F, G, TTV y Sen-V.

Agentes infecciosos causantes de la Hepatitis secundaria

Virus Bacterias Parásitos Hongos
Salmonella
Epstein Barr Schistosomiasis Cándida (especies)
Entérica
Mycobacterium Plasmodium Histoplasma
Citomegalovirus
tuberculosis Malaria capsulatum
Herpes simplex Brucella
Fiebre amarilla Leptospira
Dengue
Varicela Zoster

Epidemiología

 Venezuela > 23.000 casos anuales reportados de Hepatitis Viral (1990-1999), no se podía
hacer diagnóstico de que tipo de Virus de la Hepatitis era por falta de pruebas serológicas,
y no se piensa que hay un sub-registro, ya que en los niños la hepatitis se presenta de una
forma anictérica.
 Tasa: 118,93 x 100.000 habitantes
 Tasa < 15 años: 186,03 x 100.000 habitantes
 75-80% eran Hepatitis A y 15% Hepatitis B
 Estados: Mérida > Táchira > Barinas > Amazonas (Tasas > 200 x 100.000 habitantes).

Cuando se ve la morbilidad por tipo y grupo de edades, es muy importante el virus de la hepatitis
A, ya que en niños menores de un año de edad se supone que la madre, con la lactancia materna,
le proporcione anticuerpos que lo protege de enfermedades sin embargo hay pacientes menores
de un año con hepatitis A. En Venezuela había un sub-registro muy importante de Hepatitis B,
porque era muy difícil la diferenciación serológica del virus.
A raíz de estos estudios epidemiológicos el ministerio de salud comenzó a estudiar la posibilidad
de incluir la vacuna contra la Hepatitis A en el programa nacional de inmunización. Se le dio
prioridad a la vacuna de Haemophilus influenzae tipo B, y se coloca junto con la pentavalente. No
se sabe en que estadío está la vacuna de hepatitis A, pero se sabe que eventualmente entrará en
el esquema nacional, así como la de neumococo.

HEPATITIS A
 Hepadnavirus, familia de los enterovirus
 Virus RNA
 Transmisión fecal oral: agua y alimentos contaminados con viriones en heces de humanos
con la enfermedad
 100% antroponótica
 Prevalencia mundial, especialmente en los países del sur (asociado a estratos
socioeconómicos y condiciones sanitarias)
 Se transmite en colegios, guarderías, lugares de hacinamiento, etc.

Patrones globales de transmisión de Hepatitis A

Endemicidad % de enfermedad Edad pico de infección Patrones de transmisión
Persona a persona
Alto Alto Niñez temprana
Epidemias raras
Persona a persona
Niñez tardía
Moderado Alto Epidemia producida por alimentos
Adulto joven
contaminados
Persona a persona
Bajo Bajo Adultos jóvenes Epidemia producida por alimentos
contaminados
Muy bajo Muy bajo Adultos Viajeros, epidemias raras
Epidemiología

 Tasa Hepatitis A 24,3 casos x 100.000 habitantes (1990-99)

 Tasa 1-4 años: 49,75 casos x 100.000 habitantes
 Estados: Falcón > Mérida > Barinas > Táchira > Monagas > Zulia > Lara > Amazonas
 Inmunización activa recomendada en regiones con tasas > 20 x 100.000 habitantes
 75% ocurre en < 15 años
 Prevalencia en Caracas: 55,60% quiere decir que por cada 100 habitantes, 55 o 56 están
infectados.

Transmisión

 Contacto personal cercano: contacto en el hogar, contacto sexual (especialmente el anal),

hogares de cuidado, guarderías.
 Alimentos y agua contaminada: manos contaminadas, mariscos crudos, alimentos mal
cocinados, piscinas y playas. Como el virus de la hepatitis A es un solo serotipo, luego de
que se infecta, adquiere inmunidad, y como los niños y algunos adultos padecen la
enfermedad de forma anictérica a veces pasa desapercibida.
 Exposición sanguínea (rara): uso de drogas inyectadas, transfusiones

La Academia Nacional de Pediatría recomienda colocar la vacuna a los 2 años, pero por la alta
prevalencia la colocan en pacientes de 1 año.

Concentración del Virus de Hepatitis A en fluidos corporales

 Heces: 1010 Dosis infecciosa por ml

 Suero: 105DI/ml
 Saliva: 103DI/ml por lo que no se transmite por besos.
 Orina: 100DI/ml

Clínica

 Inicio súbito, sin pródromos, con malestar general, fiebre y síntomas gastrointestinales, no
siempre con ictericia.
 Coluria: 81%  Faringitis: 7%
 Fatiga: 80%  Rash: 7%
 Síntomas GI: 75-40% (anorexia,  Prurito: 29%
náuseas, vómitos, dolor abdominal)  Hepatomegalia: 78%
 Fiebre: 58%  Ictericia: 71% en niños es anictérica
 Mialgias: 32%  Esplenomegalia: 7%
 Escalofríos: 27%  Adenomegalias: 4%
 Diarrea: 24%  Bilirrubina: 5mg/dl; 5% > 20mg/dl -->
 Cefalea: 22% 6s
 Artralgias: 19%  FA: 270ui/ml
  AST: 1440mui/ml --> 8s  ALT: 1952mui/ml --> 8s

Es probable que estos síntomas se deban a la liberación de factor de necrosis tumoral y citoquinas
y por depósitos de complejos inmunes.

Histología

 Necrosis de los hepatocitos a predominio periportal

 Inflamación periportal
 Infiltrado de linfocitos que son los que causan el daño por el ataque a los complejos
inmunes

Inmunopatología

 No es un virus citopático
 Daño al hepatocito por linfocitos T citotóxicos (CD8+)

Infección por Virus de Hepatitis A – Curso serológico típico

 Tiene período de incubación de 3 semanas a un mes

 Período infectante es durante el período de incubación
 Luego de una semana de la aparición de los signos y síntomas el niño ya no excreta virus
en las heces por lo que no es necesario dejarlo en casa durante un mes.
 Para evitar infecciones nosocomiales es imprescindible lavarse las manos.
 Luego del período de incubación, aparecen los síntomas y se observa (en la gráfica) el
aumento de las aminotransferasas (ALT), por lo que se puede hacer el diagnóstico en el
primer mes de la enfermedad. Cuando es a predominio de AST es dado por intoxicación
(muy frecuente por acetaminofen), no de hepatitis viral.
 Tambien al comenzar los síntomas se eleva la IgM
 La mortalidad es muy baja
Insuficiencia hepática aguda

 Necrosis de los hepatocitos.

 Es un cuadro devastador caracterizado por un síndrome de falla multiorgánica, por
ejemplo encefalopatía hepática.
 Es una disfunción súbita y severa de las células hepáticas en personas previamente sanas
 Esta enfermedad catastrófica puede progresar rápidamente a coma y muerte cerebral
debido al edema cerebral.

Tratamiento Hepatitis A

 No existe terapia antiviral específica

 Tratamiento de soporte
 Nutrición balanceada. Si el paciente hace hipoglicemia es porque está haciendo
insuficiencia hepática.
 Reposo. Cuando el niño se sienta mejor, puede ir al colegio.
 Evitar alcohol y otras hepatotoxinas
 NO UTILIZAR >2gr/día de acetaminofén
Prevención

 Pre-exposición
o Inmunoglobulina (gammaglobulina): Viajeros a zonas de endemicidad intermedia y
alta
o Vacuna VHA
 1-2 años: Vacuna Hepatitis A 1° dosis
 6-12 meses después: Vacuna Hepatitis A 2° dosis
 Post-exposición
o <14 días de exposición: IgG y vacuna VHA
 Rutina: contactos íntimos e intradomiciliarios
 Situaciones especiales: guarderías, exposición a fuente común
 Pico de anticuerpos a las 48 horas
 Protección por 4-6 meses
o >14 días de exposición: vacuna VHA

HEPATITIS B

El Virus de Hepatitis B (VHB) es el único virus DNA. Su vía de transmisión es la exposición a sangre
contaminada con el virus o por transmisión por vía sexual, por lo que puede haber coinfección con
el VIH. Es un hepadnavirus, cuyo virión completo (partícula de Dane) es de doble envoltura,
esférico y de 42nm de diámetro. Glicoproteínas de la envoltura viral: Grande L (Large), Mediana M
(Middle) y Pequeña o principal S (Small). Se descubre en la II guerra mundial en los soldados que
estaban en las trincheras porque les daba fiebre y se ponían amarillos.

Está conformado por:

 Ag superficie
 Ag core
 Ag E

Epidemiología

 En Venezuela existen tres focos de alta endemicidad reportados en comunidades

indígenas:
o Etnias indígenas del sur (Estado Amazonas)
o Indígenas del Delta Amacuro
o Indígenas del Estado Zulia, como la etnia Yucpa la prevalencia oscila entre 5,6 y
9,6%
 El nivel de prevalencia promedio en Venezuela (2-7%). Prevalencia intermedia.
 También es una enfermedad de los países del sur (África y sureste asiático).
 Lo más grave es cuando es una infección congénita o por transmisión vertical por el canal
del parto, porque el 90% de los pacientes que nacen infectados van a morir de
insuficiencia hepática, un hepatocarcinoma o una cirrosis si no son vacunados a tiempo.
  Cerca de un millón de muertes al año están relacionadas con hepatocarcinoma primario
asociado a la infección por VHB.
 Grupos de riesgo:
o Amerindios
o Politransfundidos
o Promiscuos
o Trabajadores de la salud

Modos de transmisión:

 Sexual
 Parenteral
 Perinatal

Concentración del Virus de la Hepatitis B en fluidos

Alta Moderada Bajo o no detectable

Sangre Semen Orina
Suero Fluido vaginal Heces
Heridas Saliva Sudor
Lágrimas
Leche materna

No está contraindicada la lactancia materna. Los niños recién nacidos de madres con Hepatitis B
tienen riesgo de padecer la enfermedad y sufrir hepatocarcinoma si no es tratado adecuada y
oportunamente y pueden morir de un heptocarcinoma o una cirrosis en el futuro.

Factores de riesgo para Hepatitis B aguda

 Heterosexuales (promiscuos): 41%

 Causas desconocidas: 31%
 Drogadictos: 15%
 Homosexuales activos: 9%
 Contactos intradomiciliarios: 2%
 Personal de salud: 1% (Recomendación: vacunarse)
 Otros: 1%

Evolución de la infección por VHB según la edad de adquisición

 Si la infección se adquiere de forma perinatal, hijos de madres portadoras de Ag de

superficie, el 90% de los niños va a tener infección crónica y van a morir con una cirrosis
hepática o un hepatocarcinoma.
  Si la infección la adquiere un niño mayor, menos del 10% va a presentar infección crónica.
Es indirectamente proporcional la posibilidad de desarrollar una infección crónica con la
edad.
 Aunque es directamente proporcional la posibilidad de desarrollar una infección
sintomática con la edad, a medida que el niño es mayor, mayor es la posibilidad de
adquirir una infección sintomática.

Infección aguda – Curso serológico típico

  El periodo de incubación de la hepatitis B es de alrededor de 8 semanas, tiene antígeno de
superficie presente y tiene Ag E (HBeAg) presente, lo que indica replicación viral activa.
Hay transmisión de la enfermedad en esta etapa.
 En la Hepatitis B aguda, el antígeno de superficie (HBsAg) disminuye a los 6 meses (24
semanas) y se hace indetectable. Lo que encontramos es el anticuerpo contra el antígeno
E (anti-HBe).
 Lo que conocemos en los libros como “período de ventana es período de tiempo que
transcurre desde que desaparece el Ag de superficie (HBsAg) y aparece el anticuerpo
contra el antígeno de superficie (anti-HBs), y lo que está en el medio es la aparición de l
inmunoglobulina M contra el antígeno de core (anti-HBc IgM), por lo que es el anticuerpo
mas sensible y específico para hacer el diagnóstico de hepatitis B.
 Jamás se va a encontrar el antígeno del core circulando en sangre, lo que se va a conseguir
es en anticuerpo contra el antígeno del core (anti-HBc).

Progresión a infección crónica VHB – Curso serológico típico

 En este caso se eleva el antígeno de superficie y permanece elevado, no desaparece, por

lo que la definición de hepatitis B crónica es la persistencia del antígeno de superficie por
más de 6 meses.
 Aparece el IgM anticore, por eso los por eso se dijo que era el anticuerpo mas sensible y
específico para hacer el diagnóstico de hepatitis B aguda y crónica.
 En algunos casos aparece el anticuerpo contra el antígeno E
 Importante: Como no desaparece el HBsAg, no va a aparecer el anticuerpo contra el
antígeno de superficie.
Definiciones – Criterios diagnósticos Hepatitis B crónica

Condición Definición Criterios Diagnósticos

Inactivo HBsAg Infección crónica  Presencia de HBsAg por 6 meses
Estado de persistente  No es detectable HBeAg
portador HBV presente pero no hay  Presencia de anti-HBe
signos de enfermedad  Niveles séricos HBV DNA < 105 copias/ml
inflamatoria hepática  Transaminasas normales
 No hay signos de hepatitis crónica
en biopsia hepática
Hepatitis B Enfermedad crónica activa  Presencia de HBsAg por más de 6 meses
crónica  Presencia o ausencia de HBeAg
 Niveles de HBV DNA ≥105 copias/ml
 Elevación persistente o intermitente de
transaminasas
 Biopsia hepática demuestra Hepatitis
crónica (estos pacientes tienen que entrar
en un protocolo para el tratamiento de
hepatitis B para evitar el
hepatocarcinoma y la cirrosis hepática.)

Virus Hepatitis B

 La replicación del VHB posee un potencial de variabilidad genética mayor que la de los
virus ADN en general favoreciendo la aparición de virus mutantes generados por:
o Sustituciones puntuales
o Reordenamientos de genes
o Cambios en los genotipos
 Que el paciente presente infección aguda o crónica depende del tipo de virus y además
del estado inmunológico en que esté el paciente. Los que tienen hepatitis crónica son
infectados por virus mutantes.
 Cuando el virus se posa sobre el hepatocito, lo infecta y expresa en la membrana del
hepatocito el Ag de superficie y su antígeno E, haciendo que los linfocitos T citotóxicos y
los complejos de histocompatibilidad ataquen el hepatocito. Con los virus mutantes los
antígenos del virus no se expresan, por lo que pasan desapercibidos por el sistema
inmunológico, por lo que no lo destruyen, el antígeno se sigue replicando y se extiende la
infección a otros hepatocitos, por lo que hay infección crónica.

La variabilidad genética podría estar asociada con:

 Las diferentes vías de transmisión

 Resistencia al interferón (con esto se trata la hepatitis)
 Progresión hacia el desarrollo de carcinoma hepatocelular.
Infección vertical

 Más frecuente en el período perinatal en el momento del parto

 Infecciones in útero <5%
 Riesgo de infección alto en madres AgeHB+ porque en ese momento tiene hepatitis activa
porque los virus se están replicando.
o Se debe indicar una cesárea
o En caso de que sea parto se le administra inmediatamente al bebe la vacuna de la
hepatitis B y además se administra intravenosa inmunoglobulina G hiperinmune
anti virus de hepatitis B. Luego se ponen las otras vacunas al mes y a los 6 meses
 Más del 90% de las infecciones perinatales evolucionan a formas crónicas y responden
poco al tratamiento con interferón

Prevención perinatal

 90% de los recién nacidos de madres portadoras de HBs Ag tendrán Hepatitis B crónica si
no son inmunizados en el momento en que nacen.
 El 95% de los recién nacidos inmunizados al nacer estarán libres de infección
 Recién nacidos: Hepatitis B Vacuna + H-BIG
 1-2 meses: Hepatitis B vacuna
 Vacuna hepatitis B 3 dosis

VIRUS HEPATITIS C

 Ha sido clonado pero no ha sido aislado

 Flavivirus, hepacivirus
 Tiene envoltura lipídica
 Tamaño: 50 (esférico)
 Responsable de >90% de las Hepatitis no A, no B post-transfusionales

Factores de riesgo asociados ala transmisión de Hepatitis C

 Transfusión de sangre y hemoderivados
 Trasplantes de donadores infectados
 Drogadicción
 Hemodiálisis
 Por accidente laboral riesgo <10%
 Sexual y perinatal ±5%
 Alta transmisión por piercings y tatuajes

Clínica

 Período de incubación: promedio de 6-7semanas

  El daño es provocado por el virus, ya que es citopático, no como los anteriores que era
daño por el sistema inmune, por lo que hay que hacer un diagnóstico y tratamiento precoz
 Clínica (ictericia): 30-40%
 Hepatitis crónica: 70%
 Infección persistente: 85-100%
 Inmunidad: No se ha identificado anticuerpo protector.

Infección aguda por VHB con progresión a cronicidad – Curso serológico típico

 El diagnóstico de esta hepatitis se hace por las variaciones tan bizarras de la ALT que
aumenta, disminuye, aumenta, etc.
 Se puede hacer por PCR, serología (la seroconversión ocurre a las 2-4 semanas).

Frecuencia de transmisión VHC-VHB

Vía VHC VHB

Percutánea Alta Alta
Vertical Baja* Alta
Contactos Baja Alta
Hogar
Sexual Baja Alta
*Incrementa con coinfección HIV
 La LOPNA prohíbe la colocación de piercings, tatuajes, escarificaciones, etc., en niños
menores de 18 años, por lo que si se ve en la consulta hay que considerarlo maltrato.
HEPATITIS D

 Partículas con un núcleo RNA y antígeno delta y cubierta externa con antígeno de
superficie de la Hepatitis B
 Virus defectuoso, requiere de virus de la Hepatitis B como ayuda
 Transmisión:
o Productos sanguíneos
o Uso de drogas IV
o Contacto sexual
 Coinfección: se infecta simultáneamente con ambos virus. Enfermedad aguda severa, bajo
riesgo de infección crónica. Alto riesgo de insuficiencia hepática
 Superinfección: primero ocurre infección por hepatitis B y luego ocurre infección por virus
de hepatitis D. Infección crónica por usualmente se desarrolla hepatitis crónica
 Pacientes poli transfundidos y oncológicos
 Manifestaciones clínicas similares a la de Hepatitis B pero tienden a ser más severas
 Mortalidad 2-20%
 Determinación de anticuerpos Anti-VHD disponible comercialmente pero no es específica
para IgM
 Transmisión vertical muy rara
 Infección crónica en niños causa enfermedad hepática severa

HEPATITIS E
 Calicivirus con una cadena RNA
 Transmisión fecal oral
 No hay estado crónico
 Es muy parecido al virus de hepatitis A
 La infección durante el embarazo puede ser fulminante: mortalidad 10-20%
 No hay prueba comercial disponible
 No se requiere tratamiento específico.
 Alta mortalidad en embarazadas
 No hay tratamiento efectivo

Infección Virus Hepatitis E - Curso serológico típico

No es importante la serología

HEPATITIS G

 Nuevo miembro de la familia de los flavivirus como el virus de la hepatitis C

 Puede ser transmitida por hemoderivados (pacientes en hemodiálisis, empleados de la
salud)
 No produce infección crónica