GESTION SSOA 01 LUGAR/PROYECTO: NOMBRE TRABAJADOR DIA 1 DIA 1 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA Casco dieléctrico Monogafas con filtro UV Guantes de cuero tipo ingeniero Guantes dieléctricos Botas dieléctricas Otros: PROCEDIMIENTO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA El sitio de trabajo se encuentra debidamente restringido y tiene la señalización adecuada y necesaria para la labor Los equipos utilizados en la labor se encuentran en buenas condiciones (Verificar equipos y materiales cumplen requerimientos de calidad y seguridad) La escalera cumplen con la norma para la labor a desempeñar (dieléctrica) CINCO REGLAS DE ORO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA Abierto con corte visible En la estructura se retiro la cañuela o portafusibles o apertura de seccionadores, y se colocó señal de peligro “No energizar”. La ausencia de tensión se verifica sobre cada fase y el neutro Se instaló sistema de puesta a tierra temporal Se indica con frases o símbolos la existencia del riesgo eléctrico. EJECUCIÓN DEL TRABAJO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA Instalación de los equipos y dispositivos aislados para trabajos en redes energizadas, en su secuencia de montaje Uso de guantes dieléctricos y pértiga para la ejecución de maniobras de energización Se cumple con las distancias de seguridad con las partes energizadas. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor demuestra que esta técnicamente capacitada y entrenada para el trabajo y manejo de equipos y elementos de seguridad. Sabe o conoce como actuar en caso de emergencias, accidentes o incidentes de trabajo Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos (Cumplir cabalmente los requisitos de seguridad para el permiso requerido para cada caso específico) Los trabajadores cumplen con todas las acciones para un trabajo eléctrico según el tipo de trabajo realizado. CONDICIONES DE TRABAJO Retiro de material sobrante, desechos y desperdicios. Se cuenta con los medios de comunicación necesarios para la labor Se realiza el trabajo en las condiciones ambientales adecuadas. Se observa en el trabajador condiciones físicas y psíquicas adecuadas. OPERARIO FIRMAS DE APROBACION SUPERVISOR SSt