MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO SULA

FORMATO DE INCAPACIDAD MEDICA

Unidad de salud Fecha de

consulta

Nombre del Identidad

paciente

Diagnostico

PERIODO DE INCAPACIDAD
Dia Mes Año Dia Mes Año DIAS OTORGADOS
DESDE HASTA

Medico: Firma y sello

Oficina Principal, Gerencia de Salud Municipal, Bo. Las Palmas 19-20 Calle, 13 Avenida

MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO SULA

GERENCIA DE SALUD

Establecimiento de salud:_________________________Fecha:____________________No.expediente:_____________________

Nombre del paciente:________________________________________DNI:____________________________Edad:___________

_____________________________
Firma y Sello del Medico
 MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO SULA
GERENCIA DE SALUD MUNICIPALIDAD DE SAN PEDRO SULA
GERENCIA DE SALUD

RECIBO DE PAGO
RECIBO DE PAGO
RECIBO NO. 800121
RECIBO NO. 801121
CONSULTA: MEDICINA GENERAL
PACIENTE: KEVIN ALEXANDER RAMOS TABORA CONSULTA: MEDICINA GENERAL
PACIENTE: KEVIN ALEXANDER RAMOS TABORA

FECHA: 31/10/2023
FECHA: 31/10/2023

CONCEPTO TOTAL
CONCEPTO TOTAL
MEDICINA GENERAL 20.00
MEDICINA GENERAL 20.00
TOTAL RECIBO 20.00
VEINTE LEMPIRAS EXACTOS TOTAL RECIBO 20.00
VEINTE LEMPIRAS EXACTOS

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FIRMA RECEPTORA ____________________________________
FIRMA RECEPTORA

Porque usted es lo más importante, la Porque usted es lo más importante, la

Municipalidad de San Pedro Sula Municipalidad de San Pedro Sula
Cuida su salud…!! Cuida su salud…!!
MMEJIA 31/10/2023 9:21 AM
MMEJIA 31/10/2023 09:21 AM

Temp:________ F/R:__________ Talla:__________

Temp:________ F/R:__________ Talla:__________

Peso(KG):_______ P/GA:__________ F/C:_________

Peso(KG):_______ P/GA:__________ F/C:_________

SO2:________ GLU:___________
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