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Hoja de Reporte de Trabajo Social

UNIDAD MÉDICA: SERVICIO: FECHA:

S. SEGURO FECHA DÍAS FECHA ESTADO DE P. 24


NOMBRE DEL PACIENTE EDAD GÉNERO EXPEDIENTE CAMA N.S. DIAGNÓSTICO
POPULAR INGRESO ESTANCIA EGRESO SALUD HRS.

DIRECTOR DEL HOSPITAL JEFE DE TRABAJO SOCIAL

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NOMBRE Y FIRMA SELLO DEL HOSPITAL NOMBRE Y FIRMA

217B20000-018-11

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