SLIP DE COTIZACIÓN AFI - NUEVO GOLD ALIANZA

INDIVIDUAL / FAMILIAR
ASEGURADO
COMPAÑÍA Alianza de Seguros y Reaseguros S.A.
RAMO DEL SEGURO Asistencia Médica Familiar

MODALIDAD DEL SEGURO FUERA Y DENTRO DE LA RED según Listas de Proveedores (Sistema Abierto y Cerrado)

RIESGOS CUBIERTOS Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios cubiertos por la pòliza.

NACIONAL: en los 9 Departamentos de acuerdo a Lista de Proveedores

INTERNACIONAL CERRADO:

AMBITO GEOGRAFICO Clinica INDISA (Chile - Sistema Cerrado)

FALP (Chile - Sistema Cerrado)
Hospital Privado Santa Clara De Asís (Salta Argentina -Sistema Cerrado)
Clinica Delgado del Perú
$us. 10,000
VALOR ASEGURADO ANUAL $us. 20,000
$us. 60,000
ASISTENCIA AL VIAJERO $us. 40,000
Hasta 59 años para titulares y conyugues, hasta los 23 años para hijos dependientes economicamente del
LIMITE DE EDAD PARA INGRESO
Titular o estudiantes a tiempo completo.
De parte de la Compañía con 30 días de anticipación
RESCISIÓN DEL CONTRATO
De parte del Asegurado, desde su notificacion escrita a la Compañìa.

TIEMPO DE REEMBOLSO 7 días hábiles ( una vez completa la documentación)

AVISO DE SINIESTRO Y PRESENTACIÓN DE RECLAMO 15 días
AVISO DE RECHAZO DEL RECLAMO 10 días hábiles (caso contrario será procedente)
Desde las 12:01 p.m. Hora del
VIGENCIA
Hasta las 12:01 p.m. Hora del
Nacional :
Ambulatorio por cada uso:

Consulta: $us 10 (Santa Cruz, La Paz, El Alto, Montero y Beni) el resto de ciudades $us 6,00

Farmacia 20%
Laboratorio 20%
DEDUCIBLE
Imagenologia 20%
Procedimientos 20%
Internacional Cerrado:
20% Ambulatorio / Sin deducible para Cob. Hospitalaria.
Internacional Abierto:
A reembolso en funcion al arancel que estipule la poliza.

COBERTURAS PRINCIPALES: LIMITE HASTA : HOSPITALARIO AMBULATORIO

ATENCIÓN HOSPITALARIA A Valor Asegurado 100% -
ATENCIÓN AMBULATORIA A Valor Asegurado - 80%
EMERGENCIAS AMBULATORIA POR ENFERMEDAD A Valor Asegurado - 80%
EMERGENCIAS AMBULATORIA ACCIDENTAL (al 100% las 1ras. 48 horas,posteriormente
A Valor Asegurado 100% 100%
al 80%)
CIRUGÍA AMBULATORIA A Valor Asegurado - 80%

Consulta: $us 10
(Santa Cruz, La Paz,
CONSULTAS AMBULATORIAS - COASEGURO DENTRO DE LA RED Según Cobertura
A Valor Asegurado - El Alto, Montero y
Ambulatoria
Beni) el resto de
ciudades $us 6,00

MEDICAMENTOS AMBULATORIOS A Valor Asegurado - 80%

MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS A Valor Asegurado 100% -

COBERTURA ADICIONAL: Sub Limite

MATERNIDAD (Incluye según Subcoberturas) 6.000,00 HOSPITALARIO AMBULATORIO
CONSULTAS DE CONTROL PRE NATAL 9 consultas - 80%
CONSULTAS DE CONTROL POST NATAL Dentro del sublimite - 80%
PARTO NATURAL Dentro del sublimite 100% -
CESÁREA y/o PARTO MÙLTIPLE Dentro del sublimite 80% -
ABORTO NO PROVOCADO Hasta $us. 1.000 100% 80%
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Hasta $us. 1.000 100% 80%
ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS 9 Ecografías - 80%
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4D o 3D 1 por Gestación - 80%
CLASE DE PREPARACIÓN DEL PARTO NATURAL ($us.- 50 por Mes ) Max. 150$ - 80%
NEONATOLOGÍA Dentro del sublimite 100% 80%

ATENCIÒN DEL RECIÈN NACIDO BAJO LA COBERTURA DE MATERNIDAD: Hasta los 5

días del nacimiento del Recién Nacido y hasta el límite máximo de maternidad. El bebé
Hasta que se agote la cobertura de maternidad 100% 80%
podrá ser incluido a partir del 5to. dìa como nuevo integrante de la póliza cumpliendo con los
requisitos de suscripción que exige la Compañía.

CONSULTAS DE CONTROL DE NIÑO SANO (Para los Bebès nacidos bajo la Cobertura de 12 Consultas Anuales post nacimiento - 80%
Maternidad e inscritos en la pòliza).
ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Para Bebès nacidos bajo la Cobertura de Maternidad y
$us. 1.500,00 100% 80%
que la misma hubiera sido diagnosticada durante el primer trimestre de vida. Con cobertura
durante los 12 primeros Meses de nacido; su inscripción como asegurado dependiente
deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días a partir del nacimiento.

COBERTURAS ESPECIALES: Sub Limite

CIRCUNCISIÓN O FIMOSIS: Para Bebès nacidos bajo la cobertura de maternidad; Hasta el $us. 1.000,00 100% 80%
Primer año de vida del recien nacido; siempre y cuando sea medicamente necesario.
ONCOLOGIA A Valor Asegurado 100% 80%
DIALISIS Y HEMODIALISIS A Valor Asegurado 100% 80%
ADENOMA DE PRÓSTATA A Valor Asegurado 100% 80%
CIRUGÍA CARDIACA A Valor Asegurado 100% -
HERNIAS ACCIDENTALES A Valor Asegurado 100% 80%
ARTROSCOPIA (Incluye el alquiler del Equipo hasta $us. 300.00 por Evento) A Valor Asegurado 100% 80%

CIRUGÍAS LAPAROSCOPICAS (Incluyendo el Ligasure y Alquiler del Equipo hasta $us. A Valor Asegurado 100% 80%
300.00 al 100% por Evento)

FISIOTERAPIA DEL STRESS (Bs. 35.00 por Sesión), Solo Sistema Cerrado en Centro
FISIOVID para Santa Cruz y Montero, FISIOCLINIC de Cecilia Forno (Zona Sur) y Lic Irma
- - -
Luz Cordero Claros (Zona Centro) para La Paz, no necesita orden de autorización. El resto
de ciudades 15 sesiones al 80% Ambulatorio a reembolso.

ALERGIAS AGUDAS (Con cobertura los tratamientos y consultas por alergias agudas
como ser intoxicaciones alimenticias o reacciones secundarias causadas por
A Valor Asegurado 100% 80%
medicamentos producto de un tratamiento médico cubierto por la presente póliza). No se
cubriran Test Alèrgico Ni Vacunas.

TRATAMIENTOS CON VACUNAS (Solo Vacunas Antirrábicas y Antitetánicas/ Antiofivicas,

$us. 300,00 - 80%
presentando hoja de emergencia)

MIOPÍA Y ASTIGMATISMO (exceptuando cirugías) A Valor Asegurado - 80%

TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA (Excluye la compra de la Sangre o Plasma y

A Valor Asegurado 100% 80%
todo los gastos relacionados al Donante).

TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y/O MÉDULA (Excluye la compra del òrgano y/o mèdula y
A Valor Asegurado 100% -
los gastos realizados por el Donante).
MEDICINA NUCLEAR A Valor Asegurado 100% 80%
DIABETES TIPO II, excluye hormonas A Valor Asegurado 100% 80%

MEDICAMENTOS EN BASE A PRODUCTOS NATURALES, se excluyen los preparados

A Valor Asegurado - 80%
artesanales
RADIOTERAPIA A Valor Asegurado 100% 80%
CEFALEA O JAQUECA (SOLO CONSULTAS) A Valor Asegurado - 80%

CIRUGÍAS LAPAROSCOPICAS GINECOLÓGICA (Incluyendo el Alquiler del Equipo hasta

$us. 3.000,00 100% -
$us. 300.00 al 100%)

HISTERECTOMIA A PARTIR DE LOS 45 AÑOS DE EDAD (En casos medicamente

$us. 3.000,00 100% 80%
necesarios y/o en caso de riesgo de cancer uterino).

ENFERMEDADES EPIDEMICAS (Dengue, Chinkunguña, Zika) EXCEPTO LAS $us. 2.000,00 100% 80%
DECLARADAS EN CUARENTENA POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES.

$us. 400,00 (por evento) 80%

RESONANCIA MAGNÉTICA Sistema cerrado y Sistema abierto (mediante reembolso) 100%
ALERGIAS CRONICAS (Rinitis y Asma Bronquial) $us. 200,00 - 80%

AVITAMINOSIS (Con cobertura como parte del tratamiento, no así Preventivas; se habilitará
$us. 200,00 100% -
la cobertura siempre y cuando el Asegurado se encuentre Hospitalizado)

LENTES (Vidrios y/o Monturas): Solo para Titulares bajo Sistema Cerrado y Sistema abierto $us. 80,00 - 100%
(mediante reembolso) previa autorizacion de la Compañìa.
FISIOTERAPIA 20 Sesiones Anual por Patología - 80%
FONOAUDIOLOGÍA 10 Sesiones Anual - 80%
OPTOMETRÍA 1 vez al año, Hasta $us. 25,00 - 80%
CONSULTAS PSICOLÓGICA 15 Consultas - 80%
CONSULTAS PSIQUIATRICA (Excluye Estudios y Medicamentos) 15 Consultas - 80%
YESO PLASTICO 1 vez al año hasta $us. 50,00 - 100%
NUTRICIONISTA 6 Consultas - 80%
PROTESIS INTERNAS FUNCIONALES y/o MATERIAL DE OSTEOSINTESIS $us. 700,00 100% -
POLISOMNOGRAFIA Sistema Cerrado y Sistema abierto (mediante reembolso) 1 vez al año; $us. 350,00 - 80%
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS (Queratosis, Dermatitis, Impètigo, Rosàcea,
$us. 200,00 - 80%
Foliculitis)
MENOPAUSIA O CLIMATERIO (Excluye hormonas) $us. 200,00 - 80%
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL $us. 100,00 - 80%
SEGUNDA OPINIÓN DIAGNOSTICO EN CASO DE CIRUGÍA $us. 100,00 - 80%
SEDACIÓN PARA: COLONOSCOPIA, ENDOSCOPIAS y ESTUDIOS DE ALTA
$us. 50,00 (Por Evento) - 80%
COMPLEJIDAD PARA NIÑOS HASTA LOS 12 AÑOS DE EDAD.

Con cobertura contra resultado via reembolso (si sale positivo

DENSITOMETRIA OSEA (+) se devuelve, si sale negativo (-) no hay reembolso) una - 80%
vez al año, para Asegurados mayores a 40 años, bajo
cualquier diagnóstico, siempre y cuando no se cuente con una
exclusión particular.
ALQUILER DE MULETAS Y/O SILLA DE RUEDAS $us. 40,00 - 100%

ODONTOLOGÍA (Mediante Sistema Abierto o Cerrado), solo aplica en la ciudad de la Hasta $us. 300,00 al 80% - -
Póliza (adjunto anexo)
RADIOGRAFIA PANORÀMICA (Vìa reembolso) 1 vez al año hasta $us. 25,00 - 80%

$us. 200,00 (Según Anexo) 80%

CHEQUEO MEDICO ANUAL PARA EL TITULAR (Sujeto a una siniestralidad menor al 20%) -
COBERTURAS COMPLEMENTARIAS: Sub Limite
TRANSPORTE POR EMERGENCIA (TERRESTRE Y/O AEREO) EVACUACION POR
$us. 10.000.00 100% -
EMERGENCIA
MUERTE ACCIDENTAL Ò INVALIDEZ TOTAL O PARCIAL PERMANENTE ( De acuerdo
$us. 10.000.00 100% -
al Grado de Incapacidad) PARA EL TITULAR.

DESAMPARO FAMILIAR SÚBITO POR ACCIDENTE (Muerte Accidental de ambos padres) $us. 10.000,00 100% -

SEPELIO A PRIMER FALLECIMIENTO DEL GRUPO FAMILIAR (Mediante Reembolso;

$us. 1.000,00 100% -
Siempre que el deceso sea a causa de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza)

SERVICIOS ADICIONALES:
Ambulancia Terrestre por traslado Local (Transporte por Emergencia) Hasta $us. 100,00 al 100% Por Evento, en Santa Cruz aplica (Servicios MIA)
LINEA ABIERTA 800-10-99-10 / 800-10-66-22
ASISTENCIA AL VIAJERO Hasta $us. 40.000,00(DOS MESES)

Dentro de U.S.A. línea gratuita 1-800-286-7457.

LINEAS DE CONTACTO - ASISTENCIA AL VIAJERO
Resto del mundo, llamada por cobrar (5411) 5289-8104

Número Local Bolivia (591) 311-4155 / Whatsapp (591) 650-77478

AUTORIZACIONES POR WHATSAPP 700-18154
REEMBOLSOS INMEDIATOS (CON PROVEEDORES FUERA DE LA RED) Montos menores a Bs. 1.000,00
ACLARACIONES:

A las personas provenientes de otra pòliza de salud similar a evaluacion y/o aceptacion previa de la Cia.
(quedan excentas las empresas prepagas), se les reconocerá la antigüedad; siempre y cuando las
personas a asegurarse hayan presentado previamente el reporte de siniestralidad de los dos ultimos
años, con una siniestralidad menor o igual al 60%, (incluyen todos los gastos por siniestros), que éste
haya sido aprobado por la Compañía y se hayan cumplido los tiempos de carencias estipulados en la
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD póliza de forma continua e ininterrumpida. Este reporte debe incluir el detalle histórico de siniestralidad,
en donde se pueda evaluar los riesgos preexistentes en curso de la cuenta. Se mantendrán las
exclusiones para aquellas patologías que hubieran sido excluidas de forma particular. La antigüedad será
considerada a efectos de los periodos de carencia. Se debe presentar tambien copia de poliza ò
certificado detallado de coberturas y exclusiones particulares, constancia del ultimo pago en su anterior
seguro y otros documentos que la CIA. considere necesarios.

al 80%; Si la siniestralidad de la póliza es menor al 20% incluye Laboratorios:

- Colesterol
- Urea
- Creatinina
- Orina
- Electrocardiograma
- RX torax
CHEQUEO MEDICO SOLO TITULARES - Glucosa
- Glicemia
- Hemograma Completo
- Papanicolaou (Mujer Titular)
- consulta médica
- PSA (hombres Titular)
- Trigliceridos
MEDIANTE APROBACION EMITIDA POR COMPAÑÍA. SISTEMA CERRADO.

EXTRA PRIMA POR MATERNIDAD Incremento del 20% a la prima para mujer sola con maternidad
- La Cobertura por CESAREA EMERGENCIA, no reconoce recargo por horario nocturno o atención en días festivos o fin de semana.
- La póliza EXCLUYE LA COBERTURA DE CUALQUIER TIPO DE CIRUGIA OFTALMOLÒGICA.
- Los desórdenes funcionales de cualquier etiología, incluyendo la Enfermedad de Parkinson y la Fibromialgia no tienen cobertura.
- Los gastos médicos serán cubiertos siempre y cuando la patología guarde relación con la Especialidad.
- La cobertura para odontología no incluye medicamentos.
- Material descartable: Sin Cobertura.
- Alquiler de equipos mèdicos: Sin cobertura; excepto los mencionados.

ARANCELES:

Los gastos médicos por accidentes o enfermedad en Bolivia, serán reembolsados de acuerdo a los
aranceles acordados con cada uno de los proveedores del Plan elegido y/o los Aranceles de los Colegios
Médicos de Bolivia; En el caso de Santa Cruz (año 2008), La Paz (año 2007-2009), Cochabamba (año
2009), Potosí (año 2002), Tarija (año 2009), Oruro (año 2010), Sucre (año 2016); sin ningún tipo de
incremento, ni de IVA, ni de categorización del médico.
ARANCELES EN BOLIVIA - Cuando el asegurado reciba atención en otra Ciudad (dentro de Bolivia) donde no fue emitida su póliza,
los Reembolsos se harán de acuerdo al Arancel vigente donde ocurrió el evento, sin ningún tipo de
incremento, ni de IVA, ni de categorización del médico.
- Los Reembolsos en Bolivia por: Honorarios profesionales, exámenes de laboratorios, gastos de Clínicas
y estudios NO registrados en el Arancel del Colegio Médico de Bolivia serán reembolsados de acuerdo a
los aranceles acordados con cada uno de los Proveedores.
 Cuando el asegurado reciba atención fuera de Bolivia (en el Exterior) los Reembolsos se harán de
acuerdo al Arancel vigente donde se emitió la Poliza, en el caso de Santa Cruz (año 2008), La Paz (año
2007-2009), Cochabamba (año 2009), Potosí (año 2002), Tarija (año 2009), Oruro (año 2010), Sucre (año
EN EL EXTERIOR
2016); sin ningún tipo de incremento, ni de IVA, ni de categorización del médico.
- Honorarios profesionales, exámenes de laboratorios y estudios NO registrados en el Arancel del Colegio
Médico de Bolivia serán reembolsados al 50% del valor de la prestacion, al igual que los medicamentos.

Los gastos médicos ocasionados por emergencia y/o accidente, no están limitados a los aranceles
EXTERIOR DEL PAÍS (Para la Cobertura de medicos de Bolivia y se indemnizaran sobre la base del arancel del país que corresponda (Coberturas de
Asistencia al Viajero) Asistencia al Viajero); siempre y cuando se haya cumplido con los procedimientos de activacion de la
cobertura.

Reembolso para consultas Nutricionales y Psicológicas Según arancel de consulta del colegio médico.

CLÁUSULAS:

Rehabilitaciòn de la suma asegurada previa cancelación de la extra prima calculada a prorrata, no

REHABILITACION DE LA SUMA ASEGURADA A SOLICITUD DEL ASEGURADO
aplicable a la enfermedad o lesión que agotó la suma asegurada, hasta la renovación anual.

RIESGO EN MOTOCICLETA O TRANSPORTE SIMILAR Como conductor o pasajero después de los gastos cubiertos por el SOAT

VUELOS PARA AERONAVES Con itinerarios autorizados por la Direccion Nacional de Aeronautica Civil

La atención para emergencia por accidente respaldadas por el diagnóstico, tienen cobertura inmediata al
100% (Excluye los estudios dentro de periodo de carencia).
En caso de que el accidente fuera causado por un hecho de tránsito los primeros 2,300 DEG (Derechos
COBERTURA POR ACCIDENTES
Especiales de Giro) deberán ser cubiertos por el SOAT (Seguro Obligatorio de Tránsito o por el
responsable del accidente en caso de no tener seguro, siendo esta póliza en exceso de los riesgos
cubiertos por dicho seguro obligatorio.

La póliza de Asistencia Medica podrá actuar como póliza primaria o en exceso de cualquier seguro que el
PÓLIZA PRIMARIA O EN EXCESO
Asegurado cuente (A decisión del Asegurado), exceptuando lo cubierto por el SOAT.

PRIMAS Y PLAN DE PAGOS:

Con Maternidad

V.A. $us. 10,000.00 $us. ,00 por persona

V.A. $us. 20,000.00 $us. ,00 por persona
V.A. $us. 60,000.00 $us. ,00 por persona

Sin Maternidad

V.A. $us. 10,000.00 $us. ,00 por persona

V.A. $us. 20,000.00 $us. ,00 por persona
V.A. $us. 60,000.00 $us. ,00 por persona

FORMA DE PAGO Pre-pago Mensual

PAGO ANUAL AL CONTADO: Descuento del ----%.

VALIDEZ DE LA OFERTA 15 días a partir de la fecha de cotización

ALIANZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. EMA

TARIJA, DICIEMBRE 2019