SOLICITUD DE AFILIACIÓN - PLAN TOTAL VIP ECUASANITAS 8.

000 N2

SOLICITUD No. _______________________ CONTRATO: OFICINA:

FAMILIA:

OFERTA PLAN TOTAL VIP ECUASANITAS TARIFAS $8.000 N2

Monto Total Máximo por Enfermedad $8,000 Titular $ 33.06
Deducible Anual por Persona $60 Titular más un dependiente $ 66.12
Referencia del Plan - Acceso a Prestadores NIVEL 2 Titular más familia $ 87.61
SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 100% -SERVICIOS VALOR MENSUAL
EN RED PREFERENTE PLAN ODONTOLÓGICO ADICIONAL OPCIONAL
AMBULATORIOS 90%. POR PERSONA
RED DE CONVENIO EN NIVEL SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 90% -SERVICIOS
DENTAL SANITAS KIDS (Desde 0 a 15 años) $ 7.00
CORRESPONDIENTE AMBULATORIOS 80%.

En red de convenios mediante la adquisición de órdenes

de atención, el costo en Praxmed y Mediglobal será de
Consultas / Terapias DENTAL SANITAS EXECUTIVE (Desde 16 a 64 años) $ 9.50
$6.00, en Medilink será de $8.00 y en Veris será de
$12.00, en ningún caso será menor a $6,00.

DENTAL SANITAS EXPERTISE (Desde 65 años en

MEDICAMENTOS Hasta $1.000 por año y por persona adelante) $ 10.00

VALOR MENSUAL
Genéricos en convenio 80% VIDA SANITAS ADICIONAL OPCIONAL
POR PERSONA
De marca en convenio 70% $ 10,000.00 $ 3.62
Libre elección 60% $ 15,000.00 $ 5.43
SERVICIOS IMPLÍCITOS OTORGADOS POR PROVEEDORES EXTERNOS $ 20,000.00 $ 7.24
Servicio otorgado a través de Memorial S.A. Servicios Exequiales $ 25,000.00 $ 9.05
Servicio otorgado a través de Sentinel S.A. Asistencia Odontológica $ 30,000.00 $ 10.86
Servicio otorgado a través de UTIM Urgencias médicas y médico a domicilio $ 35,000.00 $ 12.67
PERIODOS DE CARENCIA $ 40,000.00 $ 14.48
URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24 HORAS $ 45,000.00 $ 16.29
ATENCIONES AMBULATORIAS 30 DÍAS $ 50,000.00 $ 18.10
ATENCIONES HOSPITALARIAS Y PREEXISTENCIAS
90 DÍAS
DECLARADAS
MATERNIDAD 60 DÍAS
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
Fecha nacimiento Odontología Vida
C.I. / Pasaporte Apellidos y Nombres Edad Sexo Estado Civil Parentesco Actividad Nacionalidad Cuota Plan adicional adicional TOTAL
D M A opcional opcional

$ 33.06 $ 33.06

$ -

$ -

$ -

$ -

Subtotal Cuota + Coberturas $ 33.06

Yo, ….............................................................................................. con CI/ Pasaporte: …................................................. , autorizo a Ecuasanitas S. A. a debitar de mi rol de pagos el valor del seguro médico. Seguro Campesino 0.5% $ 0.17
TOTAL $ 33.23

Firma del Titular

 SOLICITUD DE AFILIACIÓN - PLAN TOTAL VIP ECUASANITAS 18.000 N3

SOLICITUD No. _______________________ CONTRATO: OFICINA:

FAMILIA:
OFERTA PLAN TOTAL VIP ECUASANITAS TARIFAS $18.000 N3
Monto Total Máximo por Enfermedad $18,000 De 0 a 39 años $ 40.66

Deducible Anual por Persona $90 De 40 a 49 años $ 41.93

Referencia del Plan - Acceso a Prestadores NIVEL 3 De 50 a 59 años $ 47.01

SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 100% -SERVICIOS

EN RED PREFERENTE AMBULATORIOS 90%. De 60 a 64 años $ 51.47

RED DE CONVENIO EN NIVEL SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 90% -SERVICIOS

De 65 a 69 años $ 62.90
CORRESPONDIENTE AMBULATORIOS 80%.

En red de convenios mediante la adquisición de órdenes de atención, el VALOR MENSUAL

Consultas / Terapias costo en Praxmed y Mediglobal será de $6.00, en Medilink será de $8.00 y PLAN ODONTOLÓGICO ADICIONAL OPCIONAL
en Veris será de $12.00, en ningún caso será menor a $6,00. POR PERSONA

MEDICAMENTOS Hasta $1.000 por año y por persona DENTAL SANITAS KIDS (Desde 0 a 15 años) $ 7.00

Genéricos en convenio 80% DENTAL SANITAS EXECUTIVE (Desde 16 a 64 años) $ 9.50

DENTAL SANITAS EXPERTISE (Desde 65 años en
De marca en convenio 70% adelante) $ 10.00

Libre elección 60% VIDA SANITAS ADICIONAL OPCIONAL VALOR MENSUAL

POR PERSONA
SERVICIOS IMPLÍCITOS OTORGADOS POR PROVEEDORES EXTERNOS $ 10,000.00 $ 3.62
Servicio otorgado a través de Memorial S.A. Servicios Exequiales $ 15,000.00 $ 5.43
Servicio otorgado a través de Sentinel S.A. Asistencia Odontológica $ 20,000.00 $ 7.24
Servicio otorgado a través de UTIM Urgencias médicas y médico a domicilio $ 25,000.00 $ 9.05
PERIODOS DE CARENCIA $ 30,000.00 $ 10.86
URGENCIAS Y EMERGENCIAS 24 HORAS $ 35,000.00 $ 12.67
ATENCIONES AMBULATORIAS 30 DÍAS $ 40,000.00 $ 14.48
ATENCIONES HOSPITALARIAS Y PREEXISTENCIAS
DECLARADAS
90 DÍAS $ 45,000.00 $ 16.29
MATERNIDAD 60 DÍAS $ 50,000.00 $ 18.10
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
Fecha nacimiento Odontología Vida
C.I. / Pasaporte Apellidos y Nombres Edad Sexo Estado Civil Parentesco Actividad Nacionalidad Cuota Plan adicional adicional TOTAL
D M A opcional opcional

$ 40,66 $ -

$ -

$ -

$ -

$ -

* En el caso de que exista el ingreso de titular más 3 usuarios o titular más 4 usuarios, la cuota se tomará de la edad del titular por 3.3 como factor único que establezca el valor de la cuota de la familia Subtotal Cuota + Coberturas $ -
Seguro Campesino 0.5% $ -
Yo, ….............................................................................................. con CI/ Pasaporte: …................................................. , autorizo a Ecuasanitas S. A. a debitar de mi rol de pagos el valor del seguro médico. TOTAL $ -

Firma del Titular

OFERTA PLAN TOTAL VIP ECUASANITAS
Monto Total Máximo por Enfermedad $8,000 $18,000
Deducible Anual por Persona $60 $90
Referencia del Plan - Acceso a Prestadores NIVEL 2 NIVEL 3
Tipo de Plan Modalidad Mixta Modalidad Mixta
TIPOS DE FINANCIAMIENTOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 100% -SERVICIOS SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 100% -SERVICIOS
EN RED PREFERENTE AMBULATORIOS 90%. AMBULATORIOS 90%.
SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 90% -SERVICIOS SERVICIOS HOSPITALARIOS AL 90% -SERVICIOS
RED DE CONVENIO EN NIVEL CORRESPONDIENTE AMBULATORIOS 80%. AMBULATORIOS 80%.

En caso de que Ecuasanitas no disponga de En caso de que Ecuasanitas no disponga de

prestadores con los servicios requeridos para prestadores con los servicios requeridos para
LIBRE ELECCIÓN: atender la patología, autorizará la atención en atender la patología, autorizará la atención en
prestadores fuera del cuadro médico de convenio prestadores fuera del cuadro médico de convenio
de acuerdo a lo estipulado en cada servicio. de acuerdo a lo estipulado en cada servicio.

FINANCIAMIENTO HOSPITALARIO - EMERGENCIAS - URGENCIAS COBERTURA EN RED DE CONVENIO COBERTURA EN RED DE CONVENIO
Cuarto y alimento Hasta $ 110 al 100% Hasta $ 140 al 100%
Unidad de Cuidados Intensivos 90% 90%
Honorarios médicos, cuidados de enfermería, auxiliares de diagnóstico,
complementarios y específicos, cirugía, medicamentos e insumos médicos y 90% 90%
quirúrgicos, ayudas técnicas.
Cama acompañante para menores de 16 años y mayores de 75 años Hasta $ 30 al 100% Hasta $ 35 al 100%
Enfermedades Psiquiátricas de base orgánica y psicológicas. Por año y persona. Hasta $ 500 al 90% Hasta $ 500 al 90%
FINANCIAMIENTO AMBULATORIO
En libre elección, hasta $ 35 al 70% En libre elección, hasta $ 40 al 70%
Consulta en consultorio en medicina general, de especialidad y de sub – En red de convenios mediante la adquisición de En red de convenios mediante la adquisición de
especialidad órdenes de atención en oficinas de Ecuasanitas órdenes de atención en oficinas de Ecuasanitas
S.A., el costo no será menor a $6,00. S.A., el costo no será menor a $6,00.
Consulta a domicilio. Aplica copago por cada atención (UTIM) $ 10.00 $ 10.00
Consulta médica para medicina alternativa: Homeopatía y Acupuntura. 20 sesiones
para todas las especialidades por año por persona. En libre elección, hasta $ 35 al 70% En libre elección, hasta $ 40 al 70%

Análisis clínicos, imagen, electrocardiografía, ergometría, estudios

anatomopatológicos, genéticos. 80% 80%

En libre elección, hasta $ 24 al 70% En libre elección, hasta $ 29 al 70%

Terapias: rehabilitación física, respiratoria, de lenguaje, ocupacional,
psicopedagógica y cardíaca. Máximo 30 sesiones por tipo de terapia, por año y por En red de convenios mediante la adquisición de En red de convenios mediante la adquisición de
usuario. órdenes de atención en oficinas de Ecuasanitas órdenes de atención en oficinas de Ecuasanitas
S.A., el costo no será menor a $6,00. S.A., el costo no será menor a $6,00.
Hospital del Día y Atención de Emergencia: Servicios hospitalarios, cuidados de
enfermería, interconsultas médicas, laboratorio clínico y anatomopatológico, 80% 80%
imagen, medicamentos, insumos y dispositivos médicos.
Enfermedades Psiquiátricas de base orgánica y psicológicas. Servicios ambulatorios
por año y persona. Hasta $ 200 Hasta $ 200
MEDICAMENTOS Hasta $1.000 por año y por persona Hasta $1.000 por año y por persona
Genéricos en convenio 80% 80%
De marca en convenio 70% 70%
Libre elección 60% 60%
Ambulancia terrestre nacional Hasta $90 al 70% Hasta $110 al 70%
Ambulancia Aérea y Fluvial nacional Hasta $1.000 al 70% Hasta $1.500 al 70%
En libre elección, hasta $ 35 al 70% En libre elección, hasta $ 40 al 70%
Asesoría Nutricional. Hasta 10 consulta médicas por año y persona En red de convenios mediante la adquisición de En red de convenios mediante la adquisición de
órdenes de atención en oficinas de Ecuasanitas órdenes de atención en oficinas de Ecuasanitas
S.A., el costo no será menor a $6,00. S.A., el costo no será menor a $6,00.
FINANCIAMIENTO DE ACCIDENTES
Hasta $8.000, por cada evento accidental, Hasta $18.000, por cada evento accidental,
Atención en casos de accidente independiente del monto máximo del plan independiente del monto máximo del plan
CONDICIONES ESPECIALES DE FINANCIAMIENTO
Enfermedades Congénitas, genéticas y hereditarias, sobrevinientes a la fecha de
afiliación (aplica monto y período de carencia en caso de pre-existencia declarada)
y de acuerdo a los porcentajes establecidos para los servicios hospitalarios o Hasta $8.000 Hasta $18.000
ambulatorios en red preferente, de convenio o libre elección.

VIH - SIDA (virus de inmunodeficiencia humana) sobrevinientes a la fecha de

afiliación (aplica monto y período de carencia en caso de pre-existencia declarada)
10% monto contratado de acuerdo a los porcentajes establecidos para los servicios Hasta $800 Hasta $1.800
hospitalarios o ambulatorios en red preferente, de convenio o libre elección.

Enfermedades catastróficas y raras definidas por el ministerio de Salud Pública

del Ecuador. Pre trasplante, trasplante y pos trasplante. Aplica monto y período Hasta $4.000 Hasta $9.000
de carencia en caso de pre-existencia declarada.
Cirugía Reconstructiva oncológica con fines funcionales. Hasta $1.000 Hasta $1.500
Pandemia declarada, incluye coronavirus (cobertura con prueba PCR positiva; los
medicamentos serán cubiertos, según financiamiento ambulatorio establecido $4,000 $9,000
anteriormente en este Anexo)
Prótesis, implantes no dentales, stents, lentes intraoculares y marcapasos al 100% Hasta $450 por persona y por cada tipo de Hasta $450 por persona y por cada tipo de
por año. prestación. prestación.

Aparatos ortopédicos, órtesis (se excluyen marcos y lentes ópticos) prescritos por el Hasta $50 (aplica plantilla y zapatos ortopédicos,
especialista al 100% por persona. Hasta $50 también alquiler de muletas y sillas de ruedas)

Cuidados paliativos, ambulatorios y hospitalarios por año y usuario al 100% en

convenio y 70% libre elección, incluye visitas médicas, cuidados de enfermería, Hasta $500 Hasta $500
medicinas, terapias respiratorias, físicas y terapias de dolor.
Bypass Gástrico o Manga Gástrica, en casos de obesidad mórbida al 80% por año y
usuario Hasta $800 Hasta $1.800

Fórmulas alimenticias, leche medicada con prescripción médica al 80% por año y
usuario. Hasta $300 Hasta $300

Cobertura Internacional en caso de emergencia, según tipo de cambio vigente de

acuerdo al medio ecuatoriano y condiciones del plan contratado. 70% 70%

Discapacidades, a partir del primer día del cuarto mes contados desde la afiliación
del usuario (acreditación del 30% de su condición según la Ley y Normativa Hasta 20 salarios básicos unificados. Hasta 20 salarios básicos unificados.
vigente)
FINANCIAMIENTO DE MATERNIDAD APLICA TITULAR O CONYUGE DEL GRUPO
FAMILIAR
Es por evento y adicional al monto contratado, incluye: Controles prenatales,
emergencias obstétricas, aborto no provocado y sus complicaciones, parto vaginal
o por cesárea, embarazo ectópico, vacunas, vitaminas y las complicaciones que se
presentaren antes, durante y después del parto. Incluye gastos perinatales; Hasta $ 1.000 Hasta $ 1.700
siempre y cuando la usuaria tenga cobertura de Titular más Uno o Titular más
Familia. Deberá notificar su embarazo en un tiempo no mayor de 60 días
calendario desde la fecha de concepción.

FINANCIAMIENTO GASTOS RECIEN NACIDOS

Complicaciones del recién nacido y atención perinatal , en caso de NO realizar Hasta $500
afiliación intraútero. Hasta $500
En caso de realizar inclusión intraútero, atención integral o complicaciones del
recién nacido y atención perinatal, hasta el monto máximo contratado. Hasta $8.000 Hasta $18.000

Vacunas hasta los 2 primeros años, correspondientes al esquema del Ministerio de

Salud Pública, por año y usuario. Hasta $50 Hasta $50
FINANCIAMIENTO PREEXISTENCIAS DECLARADAS
A partir del primer día del cuarto mes de afiliación por año y usuario Hasta $ 700 Hasta $ 1.200
A partir del primer día del vigésimo quinto mes de afiliación. Hasta 20 salarios básicos unificados. Hasta 20 salarios básicos unificados.
*SE APLICARÁN LOS PORCENTAJES ESTABLECIDOS PARA LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS O AMBULATORIOS EN RED PREFERENTE, DE CONVENIO O LIBRE ELECCIÓN.
BENEFICIOS ADICIONALES
Ayuda visual y auditiva SI APLICA SI APLICA
Ligadura SI APLICA SI APLICA
Vasectomía SI APLICA SI APLICA
Circuncisión SI APLICA SI APLICA
Control niño sano SI APLICA SI APLICA
Medias elásticas excepto para tratamientos de enfermedades circulatorias SI APLICA SI APLICA
Alérgenos SI APLICA SI APLICA
COBERTURAS IMPLÍCITAS OTORGADOS POR PROVEEDORES EXTERNOS
Servicio otorgado a través de Memorial S.A. Servicios Exequiales Servicios Exequiales
Servicio otorgado a través de Sentinel S.A. Asistencia Odontológica Asistencia Odontológica
Servicio otorgado a través de UTIM Urgencias médicas y médico a domicilio Urgencias médicas y médico a domicilio
ODONTOLOGÍA BÁSICA - NÚMERO DE CONTACTO: 1800 336633
Examen clínico y diagnóstico, consulta con especialistas, fase higiénica (profilaxis),
rayos X (periapicales), urgencias - alivio del dolor Al 100% Al 100%

Resina simple, resina compuesta y resina compleja. Extracción simple. Remoción de

cálculos supragingivales Al 70% Al 70%

UTIM NÚMERO DE CONTACTO: 1800 884688

Asistencia Médica en el caso de emergencias y urgencias en el lugar donde lo

requiera, en las ciudades donde se mantiene cobertura: Ibarra, Quito, Latacunga, Aplica copago $ 10 por atención. La empresa Aplica copago $ 10 por atención. La empresa
Ambato, Riobamba, Cuenca, Machala, Loja, Manta, Guayaquil y Salinas. UTIM cobrará un fee de atención. UTIM cobrará un fee de atención.
Incluye traslados y medicación.
Servicio las 24 horas al día, 365 días del año cuando usted lo necesite.

MEMORIAL NÚMERO DE CONTACTO: 1800 773837

Trámites legales - sala de velación 24 horas - traslados a salas de velación y camposano - traslados a familiares a camposano - traslado interprovincial vía aérea o terrestre - tanatopraxia
- formolización - cofre metálico - servicio de cafetería - servicio telefónico local - libro de oraciones - rosario - servicio religioso de acuerdo al culto - arreglos florales (2) - libro de
condolencias - cremación - espacio en composanto: 4 años en arriendo / COBERTURA INTERNACIONAL: Repatriación al Ecuador y trámites legales, cofre hermético con las características
requeridas para la repatriación, costos, incluido el transporte aéreo al Ecuador, formolización. La repatriación aplica en casos de viajes por menos de 30 días a España, Italía, Estados
Unidos y Latinoamérica.
 GENERALIDADES

1. ELEGIBILIDAD:
a) Son elegibles como afiliados titulares las personas que tengan una relación laboral estable con el contratante.
b) Son elegibles como afiliados beneficiarios o dependientes los cónyuges, hijos e hijastros del titular, dentro del mismo grupo familiar. Se
extiende la cobertura para hijos solteros de 18 años hasta los 24 años, 11 meses y 29 días, si dependen económicamente de los padres (estudian a
tiempo completo y no laboran). Los hijos de 18 años o mayores deben presentar al momento de solicitar un crédito hospitalario y/o una vez durante
la vigencia del contrato por reembolso: la copia de la cédula de identidad, el último pago de los estudios y el certificado de no aportación al IESS.
c) Dependientes con capacidades especiales, cobertura sin límite de edad siempre y cuando se encuentren registrados y presenten carnet de
discapacidad o cédula detallado discapacidad y Certificado de discapacidad emitido por el Ministerio de Salud Pública.

d) Se aceptan grupos familiares hasta 5 miembros.

e) La afiliación y permanencia de los beneficiarios o dependientes se permitirá y mantendrá mientras subsista la afiliación del titular.

2. MOVIMIENTOS:
2.1 Inclusiones:
a) Para cambio de estado civil ya sea por matrimonio o unión de hecho se debe notificar en un plazo máximo de 30 días posterior al evento.
b) Para inclusión de un recién nacido se debe de notificar máximo hasta 30 días posterior al evento.
c) Para afiliaciones intrauterinas se deberá realizar el trámite en la semana 20 a la semana 32 de gestación, adjuntando la ecografía (máximo
30 días anteriores a la afiliación intrauterina) con el informe respectivo que evidencie el tiempo de embarazo.
2.2 Exclusiones:
a) Para cambio de estado civil ya sea por divorcio o separación se debe notificar en un plazo máximo de 30 días posterior al evento.
b) Por fallecimiento de Titulares y/o Dependientes es necesario notificar en un tiempo máximo de 30 días posteriores al evento.
c) Titular que deja de laborar en la empresa, con sus dependientes, es obligatorio notificar en un plazo de 30 días posteriores al evento.
d) Hijos que pierdan la calidad de dependientes o superen el límite de edad permitido.
2.3 Traspasos:
a) Las transferencias de usuarios a planes con mayor cobertura, únicamente se permitirán en casos de empleados que son promovidos de cargo
(ascensos jerárquicos), mediante solicitud escrita del Contratante, Ecuasanitas se reserva el derecho de solicitar cualquier documento que
demuestre la promoción del empleado o cuando se traspasan a un plan con características iguales.
b) Todos los montos se restituirán de acuerdo al nuevo plan, sin perder la continuidad de cobertura.

3. COBERTURA DE MEDICINA - AUDITORÍA EN LÍNEA:

Para acceder a este beneficio, el usuario debe presentarse en la farmacia con los siguientes documentos:
a) Formulario original de reclamación de Asistencia Médica debidamente lleno y firmado por el titular y el médico tratante.
b) Receta médica completa: Nombres completos del paciente, cédula, diagnóstico, prescripción y posología, firma y sello del médico tratante.
c) Cédula de Identidad.
d) El usuario debe de cancelar el 20% de copago de acuerdo a la factura de medicamentos cubierto.
Este beneficio se otorga hasta un máximo de 10 días hábiles, pasado este tiempo el usuario puede someter normalmente al trámite de
reembolsos.
e) La cobertura de medicina continúa prescrita para más de 30 días, se otorgará mensualmente por medio de reembolsos, presentando toda
la documentación necesaria para acceder al mismo. Para el primer reembolso debe presentar receta completa original y factura; Para los
reembolsos siguientes por medicación detallada en la misma receta, el afiliado deberá presentar copias de los mismos documentos.

4. MATERNIDAD:
Los gastos por maternidad se cubren al porcentaje y monto estipulado en el Anexo 3:
a) Cobertura de maternidad incluye: Parto normal, cesárea, aborto no provocado o embarazo ectópico.
b) El monto de maternidad incluye el período de gestación (gastos prenatales), el evento del parto y las complicaciones que se presenten en el
embarazo o parto, los cuales se deducirán del monto máximo por maternidad.
c) Cobertura de maternidades en curso, para las afiliadas que vienen de otro proveedor de medicina prepagada o sea mediante traspaso o
transferencia de cobertura, siempre y cuando la maternidad haya estado cubierta en el anterior contrato.
d) Cobertura de Maternidad exclusiva para Titulares mujeres o cónyuges de Titulares hombres, No Hijas, que paguen el costo de Titular + Uno
o Titular Familia
e) Si la afiliada se encuentra embarazada, deberá notificar su embarazo en un tiempo no mayor de 60 días calendario desde la fecha de
concepción; caso contrario no tendrá derecho a la maternidad y deberá cumplir con la condición de titular más 1 o titular mas familia, se podrá
incluir al esposo e hijo (aplica retroactivo). En el caso de que la afiliada maneje la figura de titular (solo) no será necesario esperar la notificación
hasta la semana 20 del embarazo.
f) Para nuevas inclusiones no se cubren maternidades en curso, deberán superar un periodo de carencia de 60 días para el inicio de la
maternidad.
g) Cobertura de controles prenatales según Tarifa Cero, para maternidades iniciadas en períodos de carencia, únicamente donde Ecuasanitas
indique.
h) Cobertura de Vitaminas, dentro del monto de maternidad como gastos prenatales. De igual manera, durante las hospitalizaciones si es
clínicamente necesario.
 VIDA SANITAS ADICIONAL OPCIONAL
MUERTE
MUERTE O INCAPACIDAD
MONTO DE PRECIO POR
DESMEMBRACIÓN TOTAL Y
COBERTURA COBERTURA ($) CUALQUIER
ACCIDENTAL PERMANENTE
CAUSA

$ 10,000.00 $ 3.62 $ 10,000.00 $ 10,000.00 $ 10,000.00

$ 15,000.00 $ 5.43 $ 15,000.00 $ 15,000.00 $ 15,000.00
$ 20,000.00 $ 7.24 $ 20,000.00 $ 20,000.00 $ 20,000.00
$ 25,000.00 $ 9.05 $ 25,000.00 $ 25,000.00 $ 25,000.00
$ 30,000.00 $ 10.86 $ 30,000.00 $ 30,000.00 $ 30,000.00
$ 35,000.00 $ 12.67 $ 35,000.00 $ 35,000.00 $ 35,000.00
$ 40,000.00 $ 14.48 $ 40,000.00 $ 40,000.00 $ 40,000.00
$ 45,000.00 $ 16.29 $ 45,000.00 $ 45,000.00 $ 45,000.00
$ 50,000.00 $ 18.10 $ 50,000.00 $ 50,000.00 $ 50,000.00
 ODONTOLOGÍA ADICIONAL OPCIONAL
· DENTAL SANITAS KIDS.- Cobertura especializada para los más pequeños del hogar y hasta 15 años.
Tarifa mensual por persona: $7,00.

· DENTAL SANITAS EXECUTIVE.- Para usuarios de 16 a 64 años.

Tarifa mensual por persona $9.50.
 · DENTAL SANITAS EXPERTICE.- Para usuarios mayores a 65 años.
Tarifa mensual por persona $10.00.
PREVENCIÓN
COBERTURA 100% CARENCIA 30
Examen clínico y diagnóstico Rayos-x (periapicales)
Consulta con especialistas Urgencias - alivio del dolor
Fase higiénica (profilaxis)
OPERATORIA
COBERTURA 70% CARENCIA 30
Resina Simple
Resina Compleja
Resina Compuesta
CIRUGÍA
COBERTURA 70% CARENCIA 30
Extracción Simple Drenaje absceso intraoral
Remodelado óseo por cuadrante (sin exodoncia) Excisión de torus (palatino o lingual bilateral)
Cirugía método abierto (semi o incluidos) Exodoncias múltiples (unidad)
Extracción con odontosección Extracción de remanentes radiculares
Exodoncia terceros molares erupcionados Otras cirugías de tejido blando
Apicectomía en anteriores Profundización de reborde por cuadrante
Apicectomía en posteriores Biopsia para laboratorio
PERIODONCIA
COBERTURA 70% CARENCIA 30
Remoción cálculos subgingivales RAR por 3
Remoción cálculos subgingivales RAR por 1 cuadrante
cuadrantes
Remoción cálculos subgingivales RAR por 2 Remoción cálculos subgingivales RAR por 4
cuadrantes cuadrantes
Remoción de cálculos supragingivales por boca Scaling periodontal
Alargamiento corona clínica con osteotomía Cirugía mucogingival para cubrimiento de raíces
Alargamiento corona clínica sin osteotomía Cirugía mucogingival para manejo de rebordes
Cuña distal o mesial por diente Ferulización por cada 3 piezas
 Remoción cálculos subgingivales RAR por 3
Remoción cálculos subgingivales RAR por 1 cuadrante
cuadrantes
Remoción cálculos subgingivales RAR por 2 Remoción cálculos subgingivales RAR por 4
cuadrantes cuadrantes
Remoción de cálculos supragingivales por boca Scaling periodontal
Alargamiento corona clínica con osteotomía Cirugía mucogingival para cubrimiento de raíces
Alargamiento corona clínica sin osteotomía Cirugía mucogingival para manejo de rebordes
Cuña distal o mesial por diente Ferulización por cada 3 piezas
Gingivoplastia o gingivectomia x 1 cuadrante Gingivoplastia o gingivectomia x 3 cuadrantes
Gingivoplastia o gingivectomia x 2 cuadrantes Gingivoplastia o gingivectomia x 4 cuadrantes
Curetaje a campo abierto x 1 cuadrante Injerto óseo sin material
Curetaje a campo abierto x 2 cuadrantes Mantenimiento periodontal
Curetaje a campo abierto x 3 cuadrantes Reimplante dentario
Curetaje a campo abierto x 4 cuadrantes Trasplante dentario (sin endodoncia)
Membrana (sin tratamiento) Colocación de membrana reabsorbible
ENDODONCIA
COBERTURA 70% CARENCIA 30
Desobturación por diente Endodoncia en anteriores
Endodoncia en premolares Endodoncia en molares
REHABILITACION ORAL
BONO $120 CARENCIA 90
Implante más corona sobre implante
* 1 al año
eños del hogar y hasta 15 años.

6 a 64 años.
 res a 65 años.

CARENCIA 30 DIAS
ales)
del dolor

CARENCIA 30 DIAS

CARENCIA 30 DIAS
ntraoral
palatino o lingual bilateral)
ples (unidad)
anentes radiculares
ejido blando
reborde por cuadrante
atorio

CARENCIA 30 DIAS
s subgingivales RAR por 3

s subgingivales RAR por 4

al
val para cubrimiento de raíces
val para manejo de rebordes
ada 3 piezas
s subgingivales RAR por 3

s subgingivales RAR por 4

al
val para cubrimiento de raíces
val para manejo de rebordes
ada 3 piezas
ngivectomia x 3 cuadrantes
ngivectomia x 4 cuadrantes
aterial
eriodontal
rio
o (sin endodoncia)
mbrana reabsorbible

CARENCIA 30 DIAS
teriores
olares

CARENCIA 90 DIAS