“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO 2A - FICHA DE INSCRIPCIÓN

DECLARACIÓN JURADA
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTA FICHA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, POR LO QUE EL POSTULANTE ES
RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA.

N° DE CONVOCATORIA 
DENOMINACIÓN DE LA PLAZA DE ACUERDO A LA CONVOCATORIA 23(5$'250(6$'(3$57(602'$/,'$'683/(1&,$

I. DATOS PERSONALES (de acuerdo a lo registrado en su DNI)

APELLIDOS Y NOMBRES &+$9(=0$0$1,1$',$&(/(67(

FECHA DE NACIMIENTO
 EDAD $f26 GÉNERO )(0(1,12
día/mes/año
LUGAR DE NACIMIENTO &$/&$&86&2 
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
distrito/provincia/departamento

ESTADO CIVIL 62/7(5$ NACIONALIDAD 3(58$1$ N° RUC 

DISTRITO/PROVINCIA/D
DIRECCIÓN DOMICILIARIA &$//((63,1$561 EPARTAMENTO
&$/&$&$/&$&86&2
CORREO
TELÉFONO FIJO  TELÉFONO CELULAR  QDQLWD#JPDLOFRP
ELECTRÓNICO

N° DE CÓDIGO  Especificar si requiere asistencia 

CONADIS durante el proceso de selección

[ Detalle Nivel, según numeral V.3

DEPORTISTA N° DE CARNET DE LAS FUERZAS

CALIFICADO SI NO  ARMADAS

II. FORMACIÓN ACADÉMICA (Colocar formación que se alinee al perfil de puesto solicitado en las bases de la convocatoria)

GRADO ACADÉMICO
ESTUDIOS REALIZADOS ESPECIALIDAD NOMBRE DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA DATOS DE FECHAS DE ESTUDIOS
OBTENIDO

Fecha de egreso dd/mm/aaaa

SECUNDARIA

Técnica básica Fecha de egreso dd/mm/aaaa

(1 a 2 años) Seleccione una opción Fecha de Título dd/mm/aaaa
6(&5(7$5,$'2 ,1&,7(3/,0$ Fecha de egreso 
Técnica superior
(3 a 4 años) ,1)250È7,&$ /$6$//(858%$0%$ )HFKDGH7tWXOR

Fecha de egreso dd/mm/aaaa
Fecha de Bachiller dd/mm/aaaa
UNIVERSITARIO Seleccione una opción
Fecha de Título dd/mm/aaaa

Fecha de egreso dd/mm/aaaa

MAESTRÍA Seleccione una opción Fecha de Título dd/mm/aaaa

Fecha de egreso dd/mm/aaaa

DOCTORADO Seleccione una opción Fecha de Título dd/mm/aaaa
Fecha de egreso dd/mm/aaaa
OTROS (Segunda carrera/ Fecha de Bachiller dd/mm/aaaa
maestría, ect.) Seleccione una opción
Fecha de Título dd/mm/aaaa

SI NO De ser afirmativa la respuesta, indicar a continuación

Colegio profesional en el que está Condición a la fecha
COLEGIATURA
[ inscrito
N° de colegiatura
(habilitado o inhabilitado)

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“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

habilitado inhabilitado

III. CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN (Señale solamente las actividades de capacitación realizadas en temas afines a las funciones del puesto solicitado)
FECHA DE
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO N° DE HORAS
TÉRMINO
N° CENTRO DE ESTUDIOS TIPO DE CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN (dd/mm/aaaa) LECTIVAS
(dd/mm/aaaa)

&$0$5$'(&20(5&,2 ',3/20$02'8/$5 $6,67(17('(*(5(1&,$   

1

&$0$5$'(&20(5&,2 $6,67(17($'0,1,675$7,9$
2 ',3/20$02'8/$5   

$'0,1,675$&,Ï1'(1(*2&,26  

3 &$0$5$'(&20(5&,2 ',3/20$02'8/$5 

+$%,/,'$'(6%/$1'$6(1(/
,*(%$1   
4 6(0,1$5,2 +$0%,(17(/$%25$/

(63(&,$/,67$(16(&5(7$5,$'2
&$0$5$'(&20(5&,2
5 7,78/23523,2 &25325$7,92   

TOTAL 0

IV. EXPERIENCIA (llenar desde el último trabajo o trabajo actual)

*Describa principalmente la experiencia que se ajusta a lo solicitado en las bases en lo relacionado directamente con el perfil del puesto.
*Para validar la experiencia general, se contabilizará desde el egreso, incluidas las prácticas profesionales y el último año de experiencia pre profesional en el marco del
D.L. N° 1401
*Experiencia específica, se refiere a la experiencia relacionada a la función y/o materia del puesto.

DESDE HASTA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA TIEMPO TOTAL
PUESTO/CARGO (día/mes/año) (día/mes/año

,($*523(&8$5,21ƒ&$/&$ &225',1$'25'(,1129$&,Ï1<   0(6(6

623257(7(&12/Ï*,&2
GERENCIA / RUBRO/
UNIDAD 8*(/&$/&$ ('8&$&,Ï1 7(50,12'(&2175$72
SECTOR MOTIVO DE RETIRO
ORGÁNICA
REMUNERACIÓN NOMBRE DEL JEFE N° DE
MENSUAL  INMEDIATO (/2<*8,//(50252'5,*8(=<(3(= CONTAC 
TO

DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO

- &$3$&,7$&,21(662%5(/$67,&$72'2(/3(5621$/48(/$%25$(1/$,(
- 0$17(1(523(5$7,9272'26/26(48,326'(&203872
- $/)$%(7,=$&,Ï1',*,7$/$/26$/80126'(/$,(
- 0$17(1(5$&78$/,=$'2/$63$*,1$6'(/$,(<(/6,$*,(

DESDE HASTA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA TIEMPO TOTAL
PUESTO/CARGO (día/mes/año) (día/mes/año

,(3$57,&8/$5,03(5,2'(/685&$/&$ 6(&5(7$5,$
  0(6(6
GERENCIA / RUBRO/
UNIDAD 8*(/&$/&$ SECTOR ('8&$&,Ï1 MOTIVO DE RETIRO 2325781,'$''(75$%$-2
ORGÁNICA
REMUNERACIÓN NOMBRE DEL JEFE N° DE
MENSUAL  INMEDIATO 52*(53(=2,//$ CONTACT 
O

DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO

- //(9$5(/5(*,6752<&21752/'(72'$/$'2&80(17$&,Ï1'(/$,(
- $&78$/,=$5(/6,67(0$'(6,$*,('(/$,(
- (/$%25$572'$/$'2&80(17$&,Ï11(&(6$5,$'(/$,(
- $7(1&,Ï1$/38%/,&2(1*(1(5$/

DESDE HASTA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA PUESTO/CARGO (día/mes/año) (día/mes/año TIEMPO TOTAL
&223(5$7,9$$*5$5,$'(868$5,26&5,672
6$/9$'25'(85&2 6(&5(7$5,$   0(6(6
GERENCIA /
 RUBRO/ 
UNIDAD SECTOR MOTIVO DE RETIRO 2325781,'$''(75$%$-2
ORGÁNICA
REMUNERACIÓN NOMBRE DEL JEFE N° DE
 *$%5,(/7255(6 CONTAC 
MENSUAL INMEDIATO
TO

DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO

Página 
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

- //(9$5(/5(*,6752<&21752/'(72'$/$'2&80(17$&,Ï148(,1*5(6$$/$&223(5$7,9$
-
- 5('$&&,Ï1'('2&80(172648((/35(6,'(17('(/$&223(5$7,9$1(&(6,7(
- +$&(56(*8,0,(172'(/$'2&80(17$&,Ï148(6(5($/,=$

DESDE HASTA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA TIEMPO TOTAL
PUESTO/CARGO (día/mes/año) (día/mes/año

081,&,3$/,'$'3529,1&,$/'(&$/&$ $6,67(17(/2*,67,&$<  

$%$67(&,0,(172
GERENCIA / RUBRO/
UNIDAD   &217,18,'$''((678',26
SECTOR MOTIVO DE RETIRO
ORGÁNICA
REMUNERACIÓN NOMBRE DEL JEFE N° DE
 :,/%(57%$&$ CONTACT 
MENSUAL INMEDIATO
O

DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO

- *(1(5$525'(1(6<6(59,&,26'(/$081,&,3$/,'$'
- ,035(6,Ï1'(72'$6/$625'(1(6<6(59,&,26'(/$081,&,3$/,'$'
- 25*$1,=$5/$625'(1(6<6(59,&,266(*81)(&+$<7,32
-

V. CONOCIMIENTOS (Conocimientos técnicos para el puesto y/o cargo: (De acuerdo a lo indicado en la convocatoria o perfil. No requieren documentación sustentatoria.)

IDIOMAS (MARQUE CON UNA "X" EL NIVEL ALCANZADO OFIMÁTICA (MARQUE CON UNA "X" EL NIVEL ALCANZADO)

IDIOMA NIVEL ALCANZADO

NIVEL
OFIMÁTICA
ALCANZADO
INGLÉS QUECHUA OTRO ________ BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO

BÁSICO ; Ms. Word ;

INTERMEDIO ; Ms. Excel ;

AVANZADO Ms. Power Point ;

(Otro)
_____________

SI NO
CUENTA CON LOS CONOCIMIENTOS TÉCNICOS PARA EL PUESTO Y/O CARGO
INDICADOS EN EL PERFIL O LA CONVOCATORIA (seleccione SI o NO) ;

Declaro haber revisado las bases de la convocatoria que se encuentra en la página web de la SUNARP y acepto las condiciones de postulación, cumpliendo con todos los
requisitos solicitados y contando con disponibilidad Inmediata. Además, DECLARO no encontrarme incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley
N° 27588, y su reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM, asimismo que la información proporcionada es veraz, en caso sea necesario, autorizo su
investigación. De encontrarse información falsa o adulterada acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sea del proceso de selección o de la
entidad si se produjo vinculación, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que correspondan.

FECHA DE PRESENTACIÓN 

FIRMA DEL POSTULANTE

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