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Yo__________________________________________________, Yo__________________________________________________,
identificado con DNI Nº ____________________ autorizo para identificado con DNI Nº ____________________ autorizo para
que mi menor hijo(a) _________________________________ que mi menor hijo(a) _________________________________
con DNI Nº ________________; Inscrito(a) en el club dep: con DNI Nº ________________; Inscrito(a) en el club dep:
_______________________________ participe en el IV _______________________________ participe en el IV
CAMPEONATO DEPORTIVO REGIONAL COPA VALLE SAGRADO – CAMPEONATO DEPORTIVO REGIONAL VALLE SAGRADO –
LAMAY 2023; Asumiendo toda responsabilidad que conlleva la LAMAY 2023; Asumiendo toda responsabilidad que conlleva la
presente autorización. presente autorización.
Firmo el presente para los fines correspondientes, que Firmo el presente para los fines correspondientes, que
vea el interesado. vea el interesado.
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Nombre: ………………………………… Nombre: …………………………………
DNI Nº ……………………… DNI Nº ………………………