CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

FECHA: _____/_____/_____

Yo, ______________________________________________ con DNI __________________,

teléfono _________________ propietario y/o responsable del paciente de nombre
_____________________, especie _______________, raza __________________________,
edad___________________, sexo_________________, autorizo que se realice el
procedimiento quirúrgico indicado por parte de los docentes y alumnos de los cursos de
cirugía de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Manifiesto haber sido informado de los riesgos que supone todo acto clínico que se
realiza bajo anestesia general, así como las posibles complicaciones que pudieran surgir
durante el desarrollo de éste. Asimismo, autorizo que se pueda variar el protocolo inicial si así
se considera para resguardar la salud del paciente. Confirmo que se me ha explicado
detalladamente el efecto y naturaleza del (los) procedimiento(s) a efectuar, incluyendo los
posibles riesgos, además de haber sido contestadas todas las preguntas que, libremente, he
formulado.

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FIRMA DEL PROPIETARIO Y/O RESPONSABLE