Guia de Practicas en Laboratorio

GUÍAS DE PRÁCTICAS DE LABORATORIO Y TALLERES DE
SIMULACIÓN
ENFERMERÍA CLÍNICA DEL ADULTO -ADULTO

MAYOR
DOCENTE DE LA ASIGNATURA
Lic. Lilia Sánchez Choez
Periodo académico
2022-1
1
Contenido
El examen físico del adulto, adulto mayor.............................................................................. 5
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5
Partes del Examen Físico: ........................................................................................................... 7
OBJETIVO................................................................................................................................ 8
MATERIALES ......................................................................................................................... 8
PROCEDIMIENTO. ................................................................................................................ 8
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 28
RECOMENDACIONES: ....................................................................................................... 29
EVALUACIÓN ....................................................................................................................... 30
BIBLIOOGRAFÍA ................................................................................................................. 30
ráctica. N°3.- La bomba de infusión ...................................................................................... 31
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 31
Principio ................................................................................................................................ 31
Clasificación de las bombas de infusión ............................................................................... 31
Bomba de jeringa ...................................................................................................................... 31
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 31
MATERIALES ....................................................................................................................... 31
PROCEDIMIENTO. .............................................................................................................. 34
Precauciones ............................................................................................................................. 34
Preparación del paciente ........................................................................................................... 35
Técnica...................................................................................................................................... 35
Manejo de bombas de perfusión intravenosa ............................................................................ 35
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 35
Cuidados posteriores ................................................................................................................. 36
EVALUACIÓN ....................................................................................................................... 37
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 37
Práctica N°4.- El electrocardiograma ................................................................................... 38
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INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 38
OBJETIVO.............................................................................................................................. 38
MATERIALES ....................................................................................................................... 38
PROCEDIMIENTO. .............................................................................................................. 38
LOCALIZACIÓN DE LOS ELECTRODOS ...................................................................... 40
Derivaciones bipolares .............................................................................................................. 40
Derivaciones unipolares de las extremidades ........................................................................... 40
Derivaciones unipolares precordiales ....................................................................................... 40
Derivaciones electrocardiográficas adicionales ........................................................................ 41
Otras derivaciones precordiales izquierdas ............................................................................... 41
Derivaciones precordiales derechas .......................................................................................... 41
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 42
EVALUACIÓN ....................................................................................................................... 42
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 42
Práctica N° 5._ Resucitación cardiopulmonar básica .......................................................... 43
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 43
MATERIAL ............................................................................................................................ 43
PROCEDIMIENTOS ............................................................................................................. 44
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 46
RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 46
EVALUACIÓN ....................................................................................................................... 46
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 47
Práctica. N°6.- Colocación de sonda nasogástrica/orogástrica ........................................... 48
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 48
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 48
MATERIAL ............................................................................................................................ 48
PROCEDIMIENTO ............................................................................................................... 48
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 49
Retirada de la SNG ................................................................................................................... 50
3
EVALUACIÓN ....................................................................................................................... 50
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 51
Práctica. N°7.- Colocación de sonda vesical ......................................................................... 52
Retirada del sondaje vesical ................................................................................................... 53
EVALUACIÓN ....................................................................................................................... 55
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 55
Práctica. N°8.- Glicemia capilar ............................................................................................ 56
Práctica N°. 9_ Aplicación de la Escala de Coma de Glasgow ........................................... 59
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 59
OBJETIVO.............................................................................................................................. 59
MATERIALES ....................................................................................................................... 60
PROCEDIMIENTO ............................................................................................................... 61
Preparación del paciente ........................................................................................................... 61
Cuidados posteriores ................................................................................................................. 62
Puntuación e interpretación ...................................................................................................... 63
Ventajas .................................................................................................................................... 63
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 63
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 64
Práctica N°. 10_ Manejo de paciente con ventriculostomía................................................ 65
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 65
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 65
MATERIALES ....................................................................................................................... 65
PROCEDIMIENTOS ............................................................................................................. 65
Descripción del sistema ............................................................................................................ 65
Cuidados de enfermería ............................................................................................................ 67
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 69
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 69
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GUÍA PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA CLÍNICA EN TALLERESDE SIMULACIÓN
Práctica No. 1_
El examen físico del adulto, adulto mayor
INTRODUCCIÓN
El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin

de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad,
valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados
consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y
esfigmomanómetro entre los más utilizados. Este constituye una de las
habilidades a lograr por los estudiantes de Licenciatura en Enfermería como
parte de sus competencias y desempeños, por lo que deberá tener nociones
elementales o básicas que le permitan interactuar con el paciente en tal
sentido.
Su importancia radica en que permite obtener datos objetivos a través

de procedimientos como tomar la presión arterial, registrar el pulso,
comprobar la existencia de un soplo cardiaco o palpar una masa a nivel del
abdomen. Esta información es clave al momento de formular el diagnóstico e
iniciar el estudio de las causas de la enfermedad. Esta práctica también es útil
para mejorar la relación médico- paciente y establecer confianza.
Como cualquier técnica, el examen clínico necesita de constante

práctica e implica entrenamiento y seguridad en los hallazgos. Además, el
ambiente debe ser adecuado, hay que cuidar la privacidad y tratar de establecer
una relación empática con el paciente, En general, quienes solicitan atención
médica están siempre dispuestos a cooperar en el examen clínico. A veces, la
persona debe vencer algunos pudores que sonnormales, y el médico le puede
ayudar explicando la importancia de lo que se está haciendo. Siempre es bueno
que el paciente se relaje y no oponga resistencia, sobre todoen el examen de
abdomen.
En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la

inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por
la termometría clínica, la esfigmomanometría, y si es posible la exploración
de la sensibilidad y los reflejos.
Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con

la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del
cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o
conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces.
Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,

consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada,
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ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los
sentidos de presión y estereognosico de las manos.
Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos

acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la
superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la
superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de
un martillo especial.
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Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los
fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón,
o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo
digestivo, o finalmente por cualquier otra causa.
Partes del Examen Físico:
Consta de 3 partes a saber:
1. Examen Físico General. (Aspectos a examinar):
Constitución.
Deambulación.
Decúbito.
Marcha.
Peso y Talla.
Fascie.
Faneras (pelos y unas).
Piel. (Coloración).
Circulación colateral.
Tejido Celular Subcutáneo.(T.C.S.).
Temperatura.
2. Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar):
Cabeza.
Cuello.
Tórax.
Abdomen.
Columna vertebral.
Extremidades.
3. Examen Físico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar):
Sistema Respiratorio.
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Sistema Cardiovascular.
Sistema Digestivo.
Sistema Hemolinfopoyetico.
Sistema Endocrino.
Sistema Osteomioarticular.
Sistema Genitourinario.
Sistema Nervioso.
TEMA
El examen físico
OBJETIVO
Reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad.
MATERIALES
Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de algunos

materiales y equipos:
➢ Bandeja
➢ Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio como
Cardiovascular, así como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
➢ Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial (T.A.).
➢ Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.
➢ Depresor: para el examen de la cavidad bucal.
➢ Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la región axilar, limpiar
el termómetro antes de realizar la lectura, etc.
➢ Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.
➢ Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.
➢ Linterna (de bolsillo).
➢ Guantes.
➢ Hoja de historia clínica.
PROCEDIMIENTO.
1. Realizar el lavado de manos social.
2. Preparar el material y los equipos que se van a utilizar en la realización de la

técnica.
3. Explicar al paciente la técnica que se le va a practicar, con el fin de informar y
lograr la cooperación del mismo.
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4. Colocar al paciente en la posición adecuada, puede ser en decúbito supino, o
sentado. En caso de que el paciente esté en decúbito supino, debemos colocarnos en
el lado derecho del mismo; si el paciente está sentado, nos colocamos frente a él.
5. Examen Físico General.
-Patrón Normal: Paciente normolíneo que deambula sin dificultad, fascie y marcha
no característicos de proceso patológico alguno. Guarda decúbito activo indiferente. Pelos
de buena implantación y distribución normal. No alopecias. Unas con estrías
longitudinales, no lúnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No
manchas ni lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo
no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual; 168 libras.
Talla: 171 cms.
Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la inspección

general, podemos ir evaluando aspectos generales tales como:
Estado mental y nivel de conciencia: son determinados al principio de la exploración

física. Se pide al paciente que diga su nombre, la fecha, la localización actual y el motivo de
hospitalización o consulta. De acuerdo a esto el paciente será: lúcido, colaborador, ubicado en
tiempo y espacio, desorientado temporo-espacialmente, de acuerdo al nivel de conciencia puede
estar obnubilado, con estupor, estado de coma, excitado,. Se deberá prestar atención al tipo,
(cantidad y fluidez), calidad (tono de voz elevado, claridad) y organización (pensamiento
coherente, generalizado, vago) de la conversación.
A). Constitución: El individuo puede ser:
Brevilineo: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso

-
(Constitución endomorfa o pícnicas).
- Normolíneo: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. Es una
persona de estatura media y complexión vigorosa. Son bien proporcionados.(Constitución

mesomorfa o atlética)
- Longilíneo: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser

delgado y tener extremidades largas. (Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica).
B) Deambulación.
- Deambula con dificultad.
- No deambula. (Sillón, camilla).
- Marcha: De gran valor diagnóstico sobre todo en las enfermedades del Sistema
Nervioso. Se debe observar no solo el modo de caminar, sino también la posición del
cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Si conserva la dirección (va
en línea recta o va de un lado a otro) examinar si separa los pies aumentando la base de
sustentación; si la longitud de los pasos es pequeña o grande; si hay regularidad en la
longitud de los pasos; si la marcha es rápida o lenta, fácil o dificultosa , ¿utiliza algún
dispositivo?, (muletas, bastón, etc.), precisa ayuda para caminar? Si la marcha es
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normal se denomina eubásica, y las alteraciones que se presentan pueden ser, temporarias
o permanentes y fisiológicas o patológicas. Entre ellas: marcha guadañante, marcha
atáxica, marcha cerebelosa, etc.
C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama:
Decúbito supino o dorsal. (Acostado sobre su espalda).
Decúbito ventral o prono. (Acostado boca abajo).
Decúbito lateral. (Derecho o izquierdo).
El decúbito puede ser también:
Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia

generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Cuando
el paciente no pueda movilizarse por sí mismo, necesita de ayuda para cambiar de
posición. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el
conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado. Y en el pasivo obligado
el paciente es colocado en una determinada posición con fines terapéuticos. (Ej. en
pacientes con fractura de cadera, con tracción esquelética).-
Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza.

No necesita ayuda.
D). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial o

fisonómica es de vital importancia en el examen físico, así:
Compuesta: es expresiva, con la mirada vivaz y atenta.
Descompuesta: expresa cualquier dolencia o alteración tanto física como psíquica,

pudiendo ser ansiosa o dolorosa. La fascie puede ser un indicador en el diagnóstico de
una enfermedad, o en la apreciación de la gravedad de un cuadro clínico.
Color: puede ser rosada, pálida, ictérica o cianótica. Melanodermica: coloración

morena y aun negra en individuos de tez oscura.
Valore el patrón de sueño: ¿Cuántas horas duerme?, tiene dificultad para conciliar
el sueño, existe un motivo que le impide dormir, ¿Cuál es?
E). Piel: Varía en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo.
Coloración: entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez,

seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas acrómicas, cianosis, ictericia, etc.
Turgor: Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.:

en el antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la
persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas.
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Elasticidad: Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer . Depende de la
cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye.
Humedad: Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las

glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Esta puede
ser húmeda o seca, sus alteraciones son: hiperhidrosis (sudoración excesiva),
hipohidrosis (sudoración baja), bromhidrosis (sudoración con olor), anhidrosis
(falta de sudoración).
Untuosidad: Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glándulas sebáceas.
Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y

el emitido por el organismo. Palpar si la temperatura es uniforme, utilizando el dorso
de la mano en distintas partes del cuerpo, se compara una parte distal de lo proximal,
o entre un miembro y otro. La piel puede estar fría, templada o caliente al tacto. Según
la medición en grados puede ser:
Normal: entre 35 grados-C. –36,8 grados-C.
Febrícula: entre 37 grados-C. – 37,9 grados-C.
Hipertermia: 38 grados-C y más.
Lesiones cutáneas: Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es

necesario fijarse en los siguientes aspectos:
Las características de las lesiones más elementales (p. ej. si son máculas, ronchas,
pápulas, etc.). Cómo han evolucionado desde su aparición, como estan ubicados en el
cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples;
(b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) su distribución tronco y
abdomen o en extremidades). Cuáles son los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor,
prurito, sensación de quemazón). En qué circunstancias aparecen (p.ej.: con relación a
una determinada enfermedad o por uso de medicamentos).
Valore la presencia de heridas, tipo: si es quirúrgica, accidental o por decúbito

(ulcera), cicatrices localización.
Hematomas: localización de los mismos, tamaño aproximado y cantidad, indagar

la causa que lo provocó.
F). Faneras:
Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y calidad, de

acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, bigote, axilas
y pubis.
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Uñas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color.Puede
haber: Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades en las uñas),
Onicomicosis (hongos en las uñas).
G) Circulación colateral: Cuando existe un obstáculo por obstrucción,

compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea en los grandes vasos arteriales o
venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan
considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta
dilatación vascular es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se
restablece en parte la circulación sanguínea interrumpida por el obstáculo, se conoce con
el nombre de circulación colateral.
H). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en él se encuentra el tejido

adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta
delgado por haber disminuido o desaparecido su panículo, o por el contrario, si esta obeso
por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber:
Edemas: Si el líquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra

patológicamente aumentado (edema cardiaco, renal, nutricional, etc.).
Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado por una

sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No deja godet, se acompaña de sequedad
y descamación de la piel, fragilidad y escasez de pelos.
Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo determinando la

deformidad y aumento de volumen de la región, es gas, casi siempre aire, hay crepitación
característica a la palpación.
I). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente

cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las
precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos recientemente, si defeco u orino, que
este ligero de ropas y descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual
fuera su edad , sexo y estado. Generalmente acostumbramos a colocar al paciente de frente
a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a tallarlo es conveniente desde un inicio
colocarlo de espaldas al tallimetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre
su superficie movible, lo cual podría provocarle una caída, o el tener que bajarse y volver
a subir a la pesa.
Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente este parado

lo más erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo más pegado posible
a la torre de la pesa.
La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde cualquier otra
posición, ya que puede leerse de manera falseada.
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Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso habitual del
paciente, lo cual nos permitirá conocer las diferencias actuales, ya bien sean por exceso o
por defecto, en relación con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.
a. Examen Físico Regional.
Patrón Normal:
Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.
Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,

extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo
traqueal presente. No ingurgitación yugular. No adenopatías.
Tórax: De aspecto y configuración normal.
Mamas: Sin alteraciones.
Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que sigue

los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpación superficial
ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos
(R.H.A.) Presentes.
Columna vertebral: Sin alteraciones.
Región glútea: Sin alteraciones.
Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.
A) Cabeza: Comprende el cráneo y la cara, los aspectos más importantes a tener en

cuenta son: La posición y los movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de
cabellos, así como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos tener
en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentón,
a) Cara:
- Ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe

exoftalmos o enoftalmias, además las pestañas y las cejas.
La agudeza visual: puede ser normal, miopía (mala visión de lejos) – hipermetropía
(mala visión de los objetos de cerca); color de las conjuntivas;
Las pupilas: se examina tamaño, acomodación y reactividad a la luz. El tamaño puede

ser: normales - midriasis (agrandamiento) - miosis (disminución) - Anisocoria
(desigualdad pupilar).
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Las alteraciones más frecuentes: cataratas (es la opacidad de la córnea), conjuntivitis
(inflamación de la conjuntiva que puede ser de origen alérgico o infecciosa), orzuelo (es
la infección del folículo piloso de la pestaña habitualmente de origen estafilocócica).
- Nariz: notaremos su aspecto, forma y tamaño. Observar simetría y permeabilidad

de las fosas nasales, comprimiendo un orificio nasal y pidiendo al paciente que
respire con la boca cerrada por el otro orificio, valore también el otro orificio
nasal.
Inspeccione las cavidades nasales inclinando la cabeza hacia atrás, llevando la punta
de la nariz hacia arriba y observe la mucosa: si es de color roja edematosa, si presenta
lesiones y secreciones. Según el tamaño, puede ser pequeño, mediano o grande.
- Boca:
Labios: Observar simetría, movilidad y color: si es rosado, pálido o cianótico.

Textura: suave, húmeda y lisa o alteraciones como úlceras, fisuras, ampollas, costras o
descamación.
Mucosa bucal: Se examina la humedad, color, lesiones, como por ejemplo en una
candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples
lesiones blanquecinas.
Lengua: Observar simetría, aspecto, (ej. seca, saburral, etc.), motilidad, presencia de
lesiones.
Dientes. Observe si están todas las piezas dentarias, si existen caries o prótesis (de la
arcada superior o la inferior).
Encías. Observar la coloración, presencia de lesiones, llagas, etc.
Orofaringe: Interrogar sobre la presencia de dolor al tragar. Identifique la presencia

de disfonías (ronqueras), si hay dolor, examinar: Pídale al paciente que abra la boca. si
cuenta con un baja lengua este debe ser apoyado entre el tercio medio y el posterior de
la lengua. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas
tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el paciente puede
presentar fiebre, odinofagia (deglución dolorosa), halitosis, adenopatías submandibulares
y cefalea. (La causa más frecuente es la infección por estreptococos).
- Oído:
Pabellones auriculares: examinar color, higiene y lesiones.-
Conducto auditivo: valorar la presencia de dolor, secreciones. Si se desencadena

dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se
desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría ser
una otitis media.
Audición: normal, hipoacusia y sordera.
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Orejas: el pabellón y el conducto auditivo externo.
B) Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y

tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales,así
como la región supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma,
tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los órganos que transcurren por el cuello
y que relacionan la cabeza con el tronco, en esta región se hallan otras de suma
importancia: la hipo laringe, la laringe, las glándulas tiroides y paratiroides y numerosos
ganglios (preauriculares, retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares,
carotideos y supraclaviculares. Presencia o no de resalto laríngeo – traqueal.
C) Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si existen

alteraciones globales del tórax; paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, etc.,
o alteraciones parciales del tórax: abovedamientos o depresiones de un hemitórax.
Curvaturas anormales en Tórax posterior: (desviaciones axiales) cifosis (curvatura
convexa posterior) lordosis (curvatura convexa anterior), escoliosis (desviación lateral
de la columna)
Debemos explorar igualmente las mamas: En la inspección (si son simétricas,

características de la piel de las mismas, así como cualquier alteración que exista tanto en
el pezón, como en la areola).
A la palpación (debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior

interno, inferior interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la
palpación, o sea a favor de las manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro
terminando en el pezón. Debemos tener presente que conjuntamente con la palpación de
las mamas, debemos hacerlo también en las regiones axilares buscando la presencia de
adenopatías.
D) Abdomen: Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el

abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte
baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para
respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje
al máximo su musculatura abdominal, conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre
el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y,
eventualmente, las piernas en semiflexión con una almohada bajo las rodillas.
El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener

destrezas para examinar desde ambos lados. No debe olvidar examinar las regiones
inguinales (p.ej.una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción
intestinal). Para su exploración debemos valernos de los 4 métodos de la exploración
clínica:
Inspección: En la configuración debemos observar si esta distendido o excavado

(de manera localizada o generalizada). La presencia de vergetures, si existe circulación
colateral (tipo y dirección).Si hay cicatrices. Ombligo (ulceras, hernias eventraciones).
Si sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos.
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Columna vertebral:
Inspección: Se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos colgantes, en

un local con buena iluminación. Observaremos la postura, altura de las cinturas
escapulares y pelviana (en busca de asimetría), aumento o disminución de la cifosis dorsal
(convexidad posterior). Observaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si
una de las escápulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus
incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si es más marcado o no el
pliegue glúteo de un lado. Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y
observaremos las incurvaciones que presenta la columna, que normalmente tiene una
concavidad superior cervical, una convexidad dorsal y una concavidad lumbar.
Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar las pequeñas
eminencias óseas que se encuentran a lo largo de la misma (apófisis espinosas), e
imprimiéndole movimientos laterales observamos si determinan dolor.
Posteriormente realizamos la compresión de los puntos que se encuentran entre dos
apófisis espinosas a unos 2 centímetros, a ambos lados de la línea media (punto de
emergencia de las raíces), comprobando si hay dolor o no. Finalmente se procederá
a la palpación de los músculos paravertebrales, comprobándose el grado de
espasticidad que puedan tener.
F). Región glútea: Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por inyecciones
enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteración.
G). Extremidades:
A). Superiores:
Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición, trofismo muscular y

óseo.
Manos: forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad.
Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva.
Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalangicas): actitud, forma,

tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.
B). Inferiores:
Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición, trofismo muscular y

óseo.
Pie: Forma, tamaño, color, movimientos, Trofismo y humedad.
Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva.
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Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud, forma,
tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.
b. Examen Físico por Sistemas y Aparatos.
I. Sistema Respiratorio.
Patrón Normal:
Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante

maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
Inspección:
Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares,

edemas, circulación colateral, etc.). Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo,
amplitud, etc.). Configuración del tórax (tipo de tórax, deformidades
torácicas: abovedamientos depresiones, etc.)
Palpación:
Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección., añadiendo

detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácica e intensidad de las vibraciones
vocales.
- Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor provocado y

comprobar el dolor espontáneo, precisando sus características.
- Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto. Para
comprobar la expansibilidad torácica, debemos valernos de la maniobra Vértice
– Base, para ello:
Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases pulmonares, de
tal forma que los pulgares se aproximen a la línea media vertical a la altura del ángulo
inferior de los omoplatos, y los extremos de los otros dedos alcanzan la línea media axilar.
- Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y

se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueo bronquial hasta el pulmón.
Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones
pulmonares, etc.); Disminuidas (por aumento de grosor de la pared torácica,
obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumores, etc.); Abolidas (Grandes
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derrames pleurales, etc.); Conservadas (en procesos patológicos poco extensos,
etc.).
Percusión:
Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio intercostal desde el
vértice hasta la base en ambos campos pulmonares.
En la Sonoridad pulmonar puede haber:
Hipersonoridad (Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con la
disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades
pleuropulmonares.
Hiposonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad,

o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran tensión.
Auscultación:
A). Ruidos respiratorios normales:
Murmullo Vesicular: Audible en regiones infra axilar, infla escapular e

infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido
alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando
aire por la boca con los labios entreabiertos.
B). Ruidos Adventicios o Sobre agregados:
Estertores:
1. Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:
Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz
de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que
duerme.
Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los

bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los
músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una
puerta.
2. Húmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser:
Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de los

moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados alveolares,
fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas.
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Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las
secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes
de aire del árbol respiratorio.
II. Sistema Cardiovascular.
Patrón Normal:
Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No

deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C.80/mto. Pulsos presentes y
sincrónicos. No varices ni micro varices.
Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro de límites

normales.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos.

T.A. 120/80 mm Hg.
Se utiliza una estrategia sistemática para explorar la pared del torácica en las 4 áreas
siguientes. Los puntos de referencia importantes son:
- Inspección:
Se inspecciona cada región del precordio y luego se palpa. El choque de la punta o

impulso apical es más fácil de discernir en pacientes jóvenes y adultos con pared torácica
delgada, en comparación con pacientes obesos o en quienes presentan anomalías de la
pared torácica.
- Palpación
a) Pulsos arteriales: Los factores que deben evaluarse al examinar el pulso son su
frecuencia, ritmo, amplitud, configuración de la onda de pulso y condiciones del
vaso arterial.
La frecuencia del pulso normal varía desde cifras de 60 lpm hasta 100 lpm en
adultos jóvenes saludables después de ejercicio físico o períodos de excitación. La
ansiedad muchas aumenta la frecuencia del pulso durante la exploración física.
Determinar el ritmo del pulso es muy importante. Para la exploración cardíaca

inicial, o cuando el pulso es irregular, debe cuantificarse la frecuencia cardíaca (FC)
mediante la auscultación del latido cardíaco durante un minuto, al tiempo que de
forma simultánea se palpa el pulso radial. Se toma nota entre cualquier discrepancia
entre los latidos que se auscultan y el pulso que se palpa. Son comunes las anomalías
del pulso en la fibrilación auricular, el aleteo o Flutter ventricular.
La amplitud del pulso debe describirse como nula, disminuida, normal, osaltona.
19
Para valorar la circulación periférica, la enfermera localiza y evalúa todos los
pulsos arteriales. Los pulsos arteriales se palpan en sitios en los que las arterias se
encuentran cerca de la superficie cutánea y pueden comprimirse con facilidad contra
estructuras óseas o un músculo firme. Los pulsos se pueden palpar en: región
temporal, yugular, axilar, humeral, radial, femoral, poplítea, dorsal del pie, tibial
posterior.
b) El choque de la punta es palpable y se percibe como una pulsación discreta, de 1

a 2 cms de diámetro. Se palpa junto con el primer ruido cardíaco. La enfermera
utiliza al inicio la palma de la mano para localizar el choque de la punta y luego
los pulpejos de los dedos para determinar su extensión y características. Si no es
posible determinar el choque de la punta mientras el paciente se mantiene en
posición supina, se le coloca en decúbito lateral izquierdo, para que el corazón
entre en contacto más estrecho con la pared torácica y se facilite la palpación.
- Auscultación
Durante la auscultación el paciente se mantiene en una posición supina, con el mayor

silencio posible. Mediante el uso del diafragma del estetoscopio el explorador comienza
por el área apical y avanza hacia arriba siguiendo por el borde esternal izquierdo, hasta
alcanzar los focos pulmonar y aórtico. Como alternativa el explorador puede comenzar
auscultando los focos aórtico y pulmonar y avanzar en sentido caudal hasta el área apical.
Focos de auscultación:
Focos de la base:
Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.
Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.
Focos de la punta:
Tricúspide: a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).
Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo(a nivel de la línea media clavicular.)
Ruidos cardíacos normales:
S1, primer ruido cardiaco: Se corresponde con el cierre de las válvulas tricuspíde
y mitral, funge como punto de referencia para el resto del ciclo cardíaco, se percibe con
más intensidad en el área apical o foco mitral, se le relaciona con el sonido dump (sístole
o contracción muscular cardíaca).
20
S2, segundo ruido cardiaco: Se corresponde con el cierre de las válvulas pulmonar
y aórtica, se le relaciona con el sonido lop (sístole o contracción muscular cardíaca). Se
describe como un sonido más suave y se ausculta con más facilidad en el foco pulmonar.
En condiciones normales, tanto S1 como S2 son los únicos ruidos que se auscultan
durante un ciclo cardíaco.
Ruidos cardíacos anormales:
S3, tercer ruido cardiaco: Ocurre en una fase muy temprana de la diástole, durante
el período de llenado ventricular rápido. Se ausculta de inmediato después del S2.
Representa un hallazgo normal en niños y adultos hasta los 35-40 años de edad. En adultos
mayores representa un signo fisiopatológico importante, debido a una sobrecarga de
volumen en uno o ambos ventrículos. Se relaciona con el sonido dum-lop LOP.
S4, cuarto ruido cardiaco: Ocurre en una fase tardía de la diástole. El S4 ocurre justo
antes del S1 y se genera durante la contracción de las aurículas, al tiempo que la sangre
ingresa de manera forzada en un ventrículo no distensible. Se relaciona con el sonido
DUM dum-lop LOB.
Los chasquidos de abertura y clips protosistólicos son ruidos diastólicos

anormales que se auscultan cuando se abre una válvula AV. Este ruido deriva de la presión
elevada de la aurícula izquierda que desplaza de manera abrupta o hace chasquear una
valva rígida al abrirse la válvula.
Soplos: Se producen por el flujo turbulento de la sangre. Las causas de la

turbulencia pueden ser el estrechamiento crítico de una válvula, una disfunción valvular
que permite un flujo retrógrado de la sangre, un defecto congénito de la pared ventricular,
un defecto entre las arterias aorta y pulmonar, o un incremento del flujo sanguíneo a través
de una estructura normal ( por ej. Cuando existe fiebre, embarazo, o hipertiroidismo)
Frote: Es un ruido áspero chirriante que puede auscultarse tanto en la sístole como
en la diástole, deriva de la abrasión de las superficies inflamadas del pericardio cuando
existe pericarditis.
Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro de límites normales.
III. Sistema Digestivo.
Patrón normal:
Boca: labios (de coloración normal, no desviación de las comisuras labiales),

mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamaño y color conservados,
bien papilada y húmeda).Oro faringe (sin alteraciones).
21
Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el reborde
costal izquierdo).
Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.
Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones, próstata de forma, tamaño y

consistencia conservados.
Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir imaginariamente el

abdomen del paciente en 9 cuadrantes, cortadas por dos líneas horizontales y dos
verticales:
A) y B) La línea vertical de cada lado corresponde a la línea clavicular media, derecha e

izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a
medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
C) Línea (horizontal) subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. También se
llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yeyunal.
D) Línea (horizontal) transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos
de las crestas ilíacas. y la parte superior de la sínfisis del pubis.
1. Región o fosa iliaca izquierda. Es la región del colon sigmoideo o sigma.
2. Flanco izquierdo. Es la región del colon descendente.
3. Hipocondrio izquierdo. Aquí se localiza el bazo.
4. Epigastrio. Es la zona del estómago.
5. Hipocondrio derecho. En esta región se localiza el hígado y las vías biliares.
6. Flanco derecho. Es la región del colon ascendente.
7. Región o fosa iliaca derecha. Es la región del ciego y apéndice.
8. Hipogastrio. Es la región de la vejiga urinaria cuando está llena.
9. Mesogastrio. Región del intestino delgado.
La palpación puede realizarse valiéndonos de una mano (palpación mono

manual), o de ambas manos (palpación bimanual), primero se realiza una palpación
superficial y posteriormente una más profunda.
Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida, no se debe

comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo general debemos comenzar
por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado,
pasar a epigastrio y mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta
la fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos alguna
22
tumoración durante la palpación, debemos tener en cuenta sus características:
localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad, movilidad y consistencia.
Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino, salvo excepciones, con

ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen
normalmente de las naturalezas más o menos sólidas de las vísceras intra abdominales.
Al realizar la misma, el timpanismo abdominal puede ser normal, o por el contrario
existir; Hipertimpanismo, hipo timpanismo o matidez.
Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosférico o gases a otro

orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo.
Hipotimpanismo: Si existe por la presencia de gas a gran tensión o por una relativa
densificación de las vísceras huecas.
Matidez: Generalmente se debe a la presencia de líquidos a gran tensión,

particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación manifiesta de una víscera
hueca, o al aumento de tamaño de las vísceras normalmente macizas, o también, a la
formación de tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen.
Auscultación: debe auscultar en busca de los ruidos intestinales, se describen

como ausentes o hipoactivos, cuando son suaves e infrecuentes (Ej. 1 por minuto), o
también pueden estar aumentados o hiperactivos, los cuales son de sonido fuertes de tono
alto, rápidos (Ej. Cada 3 segundos) denominados borborigmos. Si no se advierten ruidos
intestinales, escuchar durante 3 a 5 minutos antes de afirmar su ausencia.
IV. Sistema Genitourinario.
Patrón Normal:
Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar

(no signos inflamatorios ni tumoraciones)
Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales

(P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos.
Inspección:
Femenino: Inspeccionar distribución cantidad y característica del vello pubiano

(en forma de triángulo invertido y rizado en la mujer joven).
Inspeccionar la piel pubiana en busca de lesiones, inflamación, masas o parásitos

(ladillas). Palpar los ganglios linfáticos inguinales.
Observar si hay secreciones uretrales: color, olor, cantidad, estos síntomas indican
infección urinaria. Observar también si hay secreción vaginal: cantidad, color y olor así
como si presenta genitales enrojecidos edematizados y dolorosos.
23
Alteraciones en el periodo menstrual: metrorragia, amenorrea o dismenorrea.
Masculino: Inspeccionar la distribución del vello pubiano (en forma triangular

que suele extenderse hasta el abdomen). Valorar el pene, la piel que esté intacta, retraer
el prepucio y observar si hay exudado, en el meato urinario o presencia de lesiones o
signos de inflamación.
El escroto: Inspeccionar el aspecto y la simetría del mismo, palpar para

determinar la presencia de ambos testículos, y o durezas u otra anomalía.
Orina: en ambos (femenino y masculino): valorar la frecuencia de las micciones,

sus características (cantidad, color, olor), y la ingesta diaria de líquidos en relación al
volumen de orina excretada. Busque signos de retención e incontinencia. Informe si el
paciente tiene colocado dispositivo de drenaje de orina (sonda vesical).-
Determinar síntomas o antecedentes de alteraciones como: quemazón, ardor, o

dolor al orinar, urgencia y frecuencia, hematuria, nicturia.
Ano: Inspeccionar en la piel, el color (suele estar más pigmentada que la piel de
las nalgas), la presencia de lesiones cutáneas, de hemorroides, fisuras, abscesos. Valorar
el hábito, de las deposiciones, ultima deposición, (heces: frecuencia, consistencia, color,
olor, presencia de moco y sangre.), presencia de estreñimiento, incontinencia, diarrea.-
Palpación: se deben palpar los puntos pielorrenoureterales
P.P.R.U. Posteriores:
Costo vertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y la

columna vertebral).
Costo muscular. ( borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de la

masa muscular espinal.
P.P.R.U. Anteriores:
Ureteral superior (línea umbilical en intersección con borde externo del músculo
resto externo.
Ureteral medio: (unión de la línea iliaca con una vertical levantada desde la espina
del pubis.
Ureteral inferior (corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se explora

mediante el tacto rectal o vaginal.
V. Sistema Hemolinfopoyetico.
Patrón Normal:
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Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales
y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar alguno, describir:
localización, número, tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías).
Bazo: No palpable, ni percutible.
VI. Sistema Osteomioarticular.
Patrón Normal:
Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo

conservados.
Huesos: Forma y eje longitudinal conservado, no tumefacción ni edemas de

partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a la palpación.
Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las

articulaciones.
VII Sistema Nervioso.
Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que

responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y
expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas.
Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección, palpación,

relieve y consistencia de los músculos, resistencia a los movimientos pasivos: hipertónico
(Parkinson, hipotónica (miopatias) ,distonico (hipo o hipertonías).
Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación, medición.

(Atrofia, hipo o hipertrofia).
Motilidad:
Voluntaria:
Pasiva (tono muscular).
Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).
Taxia:
(Coordinación de los movimientos.)
A). Estática: Romberg Simple: De pie en actitud militar, después con los ojos
cerrados.
25
Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón opuesto o la punta del pie
tocando el talón opuesto con los ojos cerrados.
B). Dinámica: Índice – índice.
Índice – nariz.
Talón - rodilla.
Diadoco cinesia. (Imitar el movimiento del que acciona las marionetas).
Praxia:
Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela)

Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine).
Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos).
Sensibilidad.
A).Superficial Consciente. (Cutánea): Comprobar puntos simétricos).
Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc.).
Dolorosa. (Con la punta de un alfiler).
Térmica. (Con un tubo de ensayo frío o tibio).
B). Profunda Consciente:
Barestesia. (Presión). Se presiona con la punta de los dedos.
Barognosia. (Peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos.
Bariestesia (actitud segmentaria) en dedos de manos y pies.
Estereognosia. (Reconocer objetos).Formas, características, etc.
Palestesia. (Vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos largos.
C). Sensibilidad Visceral. (Compresión de testículos, traquea, mamas, etc).
Reflectividad.
A). Osteotendinosa (profunda).Paciente relajado y el estímulo lo

suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado.
Bicipital. (Flexura del codo).
26
Tricipital. (Tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo en ángulo
recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión del antebrazo sobre el brazo.
Estilo – radial: Percutir el apófisis estilo ideo del radio: se deberá producir
flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y flexión de los dedos.
Rotuliano o patelar: Rotula.
Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.
Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la contracción del

orbicular de los párpados.
Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas se debe
percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir doble tracción de los músculos
abdominales y aproximación de ambos.
Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz, debiéndose producir

parpadeo de ambos ojos.
Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón, deberá producirse la

elevación de la mandíbula.
B). Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos.
Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la córnea, se deberá producir

contracción orbicular.
Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los dedos en región
infra, supra y umbilical: se deberá producir la desviación del ombligo hacia el lado
estimulado.
Plantar normal; Babinski. (al estimular la planta de los pies, se deberá producir la
flexión de los dedos sobre la planta del pie estimulado.
Esfera meníngea:
Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe levantar

el tronco al paciente: positivo si flexiona las rodillas y resulta dolorosa la maniobra.
Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las piernas

rectas aplicando una mano sobre las rodillas. Cuando se eleva a cierta altura se flexiona
la rodilla y provoca dolor.
Brudzinski:
- Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza ,y los miembros se

flexionan en la rodilla y en la cadera.
27
- Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro opuesto
se reproduce el movimiento.
Pares Craneales:
1. Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado. (Olores).
2. Óptico: Se debe explorar cada ojo por separado (Agudeza visual, visión de
los colores, fondo de ojo, etc.)
3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de límites normales. Porción

intrínseca del III Par (reflejo foto motor, consensual, de acomodación, de convergencia,
conservados).
4. Trigémino: Porción sensitiva sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel

de la cara conservadas).Porción motora (Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio
presentes.
5. Facial: Porción sensitiva (Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la

lengua conservada. Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular
conservada).Porción motora (Movimientos de los músculos de la mímica conservados.
6. Estato- acústico: Rama Coclear. (Paciente que escucha la voz cuchicheada a

la misma distancia en ambos oídos.).Rama Vestibular. (Marcha fluida y coordinada en
línea recta).
7. Glosofaríngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada
8. Neumogástrico: Examen del velo del paladar. (Ordenamos decir aahh con la
boca abierta, se deberá elevar el velo del paladar.) Examen de las cuerdas vocales.
(Afonía, voz bitonal, etc.).
9. Espinal: Inspección del cuello y nuca no observándose asimetrías, tono y

fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.
10. Hipogloso: Inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal, no atrofias,no

desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua segmentaría
conservada.
CONCLUSIONES
- Aunque para el estudio y mayor comprensión del Examen Físico dividamos este
en tres partes, deberá tener presente que el mismo lo iremos realizando
indistintamente, siguiendo el orden cefalo – caudal aprovechando el mismo orden
para explorar aquel sistema que se corresponda con la porción o parte en que nos
encontremos en cada momento.
- Deberá tener presente que si por cualquier razón tiene que regresar hacia una
parte superior del cuerpo desde una inferior, teniendo presente el principio que
28
plantea que las partes inferiores son menos limpias que las superiores, deberá
usted lavarse las manos antes de regresar.
- También deberá tener presente que siempre iremos examinando primero la parte
distal, y luego la proximal.
- Cuando se trate de una parte par, usted deberá igualmente comparar ambas.
- Se aconseja no medir los signos vitales conjuntamente con la realización del
examen físico, sino medir primero estos, y realizar posteriormente el examen.
RECOMENDACIONES:
1. Crear todas las condiciones previamente:
Antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones

previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de
todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes
una vez comenzado el examen físico se percatan del olvido de algún material o equipo a
emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario
prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia
respiratoria o la cardiaca, se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos
vitales advierte el olvido del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a
pedírselo al profesor que lo evalúa e inclusive al propio paciente.
2. Tener en cuenta el estado del paciente:
Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a

examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor
o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos presenciado como el
estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso
respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición, lo cual contribuye a
aumentar la falta de aire en el mismo.
3. Garantizar la privacidad del paciente:
Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local
apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico
en el mismo, garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos
aislar al paciente del resto, a través de un paraban. Si nos encontramos en una habitación
compartida con otros pacientes, debemos tener la precaución de evacuar dela habitación
cerrada a todas aquellas personas ajenas (acompañantes), y mantener la puerta de la
habitación cerrada, haciendo igualmente uso del paraban, de ser necesario.
4. Respetar el pudor del paciente:
Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición

innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de una sábana, para ir cubriendo
con esta última, las partes que no se examinan en el momento.
5. Mantener al paciente lo máligero posible de ropas:
29
El tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y
exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta,
permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones hemos visto como una vez
comenzado el examen físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al
paciente que se ponga una ropa más holgada que facilite la exploración.
6. Garantizar la adecuada iluminación:
Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o

habitación en que se realizara el examen físico, bien sea natural(luz solar), o artificial (luz
eléctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas.
7. Evitar las corrientes de aire:
Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que

puedan existir en la habitación o local en que se realizara el examen físico, sobre todo
cuando se trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y
ventanas o regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.
8. Realizarlo preferentemente alejado de las comidas:
Principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o

manipulación por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de
los alimentos e inclusive, el vómito.
9. Seguir el orden céfalo – caudal:
Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son más limpias que
las inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la región
cefálica hasta la caudal, y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos
lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo
constituye una violación importante de principios.
EVALUACIÓN
La evaluación de esta práctica, se basa en la entrega del informe de práctica y en
la realización del procedimiento por parte del estudiante para lo cual hay una rúbrica de
evaluación anexa al final documento.
BIBLIOOGRAFÍA
http://todo-en-salud.com/2010/11/%C2%BFpor-que-es-importante-el-examen-clinico
http://med.unne.edu.ar/enfermeria/catedras/fundamento/tprac/Trabajo%20Pr%E1ctico%
20N%B0%205%20Examen%20fisico.html
Smeltzer. S.C, Brunner. (2013). Enfermería médico quirúrgico, I, 12 ma.Ed. WoltersKlu
ráctica. N°3.- La bomba de infusión
INTRODUCCIÓN
. La enfermera (o), antes de la aparición de las bombas de infusión destinaba gran

parte de su tiempo a la vigilancia del flujo de estos fluidos, tratando de obtener precisión
en la infusión, no logrando esa precisión debido a múltiples factores, entre los más
comunes que podemos mencionar son: Movimientos del paciente, postura del brazo del
paciente, fijación inadecuada del catéter, acodamientos del catéter o tubos de los
transportadores del equipo, entre otros; dando como resultado retraso y/o aceleración en
su administración, aplazando la recuperación o peor aún, dando lugar a complicaciones y
con ello prolongando el período de estancia hospitalaria del paciente.
Gracias al uso de las bombas de infusión, solucionan la problemática de
administración de soluciones parenterales, transfusiones sanguíneas y la infusión de
soluciones parenterales y enterales.
Principio
Las bombas de infusión generan presión mecánica para mover el fluido a través
de un tubo hacia el sistema vascular del paciente, ayudando a administrar los fluidos
con más precisión.
Clasificación de las bombas de infusión
Dentro de la diversificación de las bombas, la mayoría de los modelos funcionan

con corriente eléctrica y baterías, entre las cuales podemos mencionar:
Peristálticas
Ejerce presión mayor sobre el tubo del equipo de perfusión, más que sobre el
líquido en sí, son fáciles de usar, económicas y funcionan con equipos convencionales.
Bomba de jeringa
Actúa comprimiendo el émbolo de la jeringa a un ritmo controlado.
OBJETIVOS
• Lograr el máximo beneficio de la administración parenteral en cuanto a
eficiencia y eficacia mediante el conocimiento y el desarrollo de
habilidades y destrezas del personal.
• Suministrar líquidos, medicamentos componente y otros de manera
oportuna segura en cantidades adecuada en el tiempo determinado con
conocimiento del personal de enfermería competente con habilidades y
destrezas
MATERIALES
• Bomba de infusión.
• Sistema de infusión específico según el modelo de bomba.
• Etiqueta azul rotulada con la leyenda de “intravenosa” para colocar en el
sistema de infusión.
• Solución intravenosa prescrita.
• Antiséptico para desinfección de la válvula de seguridad (tapón): Alcohol
70% o Clorhexidina alcohólica.
• Guantes estériles y/o no estériles.
• Gasas estériles.
• Sistema de fijación.
Descripción de los equipos

Es necesario recordar que únicamente se deben utilizar los
equipos propios para la marca de la bomba, de los cuales
describiremos su uso a continuación:
Equipo normal
Utilizado en nutrición parenteral, administración de
medicamentos y soluciones que no contengan partículas en
suspensión. Posee filtro antibacteriano, conexión luer-lock y
sitio de inyección en “y”.
Equipo con bureta

Equipo de bureta con mediciones de 0 a 150 ml. Utilizado en la
terapia parenteral en pacientes pediátricos y en los que
requieren de poca cantidad de volúmenes de
soluciones. Cuenta con sitio de inyección en “y”, y conexión
luer-lock.
Equipo para nutrición enteral

Equipo para nutrición enteral, el cual cuenta con conexión
cónica que se adapta fácilmente y en forma segura a la sonda
para alimentación.
Equipo para la administración de hemoderivados

Equipo para la transfusión de sangre y sus derivados.
Equipo opaco
Equipo para ser utilizado en la administración de medicamentos
fotosensibles.
Bolsa enteral de 500 y 1,500 ml

Bolsa para nutrición enteral con equipo de infusión integrado, el
cual tiene conexión cónica adaptable a la sonda.Productos
Seleccionados para el Procedimiento
PROCEDIMIENTO.
Para el manejo de la bomba de infusión hay que tener en cuenta que existen
muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo. Otro punto importante es que
el paciente debe contar ya con una vía parenteral instalada, y realizar este procedimiento
de manera tranquila, pero sistematizada.
1. Revisar órdenes médicas.

2. Lavarse las manos.
3. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
4. Informar al paciente del procedimiento
5. Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus componentes
Precauciones
6. Comprobar la identidad del paciente, según PD-IDEN-01.

7. Comprobar y verificar la no existencia de alergias a los productos a utilizar.
8. Considerar las limitaciones físicas y psíquicas del paciente, valorando su grado
de colaboración.
9. Comprobar que la medicación, la hora, la vía de administración y la dosis son
los establecidos en la prescripción médica .
10. Comprobar el correcto funcionamiento de la bomba de infusión.
11. En caso de desconocimiento del modelo de bomba disponible informarse del
manejo de la misma con las instrucciones comerciales.
12. Preparación el material (Ver en materiales)
Preparación del paciente
13. Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su

colaboración(3,6)
14. Comprobar que el paciente tiene instaurada una vía I.V. identificada con la
etiqueta azul rotulada con la leyenda “intravenosa” correspondiente. Si no tuviera,
proceder a canalizar una vía.
15. Verificar que la vía está permeable y que no tiene signos de infección, flebitis,
extravasación o cualquier otra anomalía.
16. Colocarle confortablemente y tranquilizar al paciente con respecto a las posibles
alarmas de la bomba, explicándole la no existencia de peligro para él.
Técnica
17. Realizar la higiene de manos, en los momentos establecidos según PD-GEN-

105.
18. Seguir los pasos del PD-GEN-86, administración de medicación intravenosa.
Manejo de bombas de perfusión intravenosa
19. Documentación de Enfermería

20. Conectar el sistema de infusión a la solución intravenosa y purgarlo (según las
indicaciones del modelo utilizado).
21. Instalar el sistema de infusión en la bomba, colocando el sensor de flujo, si
procede.
22. Encender la bomba de infusión.
23. Borrar los datos del volumen infundido anteriormente.
24. Programar los ml/hora prescritos y/o el volumen total a infundir.
25. Aplicar el antiséptico en la conexión del catéter, respetando el tiempo de secado.
26. Colocarse los guantes estériles y conectar el sistema de infusión al catéter
intravenoso. Confirmando a través de la etiqueta azul de “intravenosa” que se trata
de la vía adecuada
27. En las bombas con medición de presión vascular, medir esta presión y
comprobar y/o ajustar los límites de alarma establecidos.
28. Iniciar la perfusión.
29. Comprobar que funcione según se ha programado.
30. Fijar el sistema de infusión de manera que el paciente pueda tener una cierta
movilidad.
31. Dejar al paciente cómodamente instalado.
32. Recoger el material utilizado y desecharlo en el contenedor adecuado.
33. Retirarse los guantes y realizar la higiene de manos.
CONCLUSIONES
Ventajas del uso de bombas

• Permiten una mayor exactitud en el ritmo de goteo que los sistemas de gravedad
a través de una pinza reguladora de flujo.
• Ahorran tiempo al personal de enfermería, ya que con el uso de las bombas no
es necesario estar regulando el flujo del goteo.
• Permiten que se administren todo tipo de soluciones, sangre y sus derivados,
fármacos e infusiones parenterales y enterales. Adaptables a las necesidades del
paciente, algunas de ellas son portátiles.
• Las bombas de infusión a diferencia de los sistemas gravedad que son reguladas
por un dispositivo de carretilla que es ajustado por la enfermera (o), si el
paciente cambia de posición o bien si hay una contraposición o resistencia al
sistema, modifica el flujo de solución creando errores de administración. Existe
mayor incidencia de flebitis, sobrecarga de líquidos, etc.
RECOMENDACIONES:
• Asegurar la correcta limpieza y desinfección de la bomba.
• La bomba de infusión debe estar siempre enchufada a la red (aunque no esté
en uso), con el objetivo de mantener la batería cargada para el caso de
necesidad de movilización o traslado del paciente.
• Evitar desconectar el sistema de infusión.
• Educación, enseñar al paciente y/o cuidador a:
• Colaborar en el procedimiento, informándole que no debe manipular la
bomba.
• Avisar en el caso de sonar alguna alarma.
• En pacientes que puedan deambular: Evitar el balanceo excesivo de los

recipientes de las soluciones.
• Mantener conectada la bomba a la red siempre que sea posible, para evitar la
descarga de la batería.
• Registro del procedimiento
• Registrar hora de inicio y fin, solución administrada, la velocidad de la
perfusión y/o volumen total.
Cuidados posteriores
Comprobar que la programación de los parámetros de la bomba sea la correcta.

Cuando suene una alarma, comprobar y resolver siempre la causa siendo las más
frecuentes:
• Oclusión del catéter.

• Fallo en la red eléctrica.
• Batería baja.
• Envase de fluido vacío
• Aire en el sistema.
• Reservorio del sistema excesivamente lleno.
• Suciedad en el sensor de flujo.
• Regulador del sistema de infusión cerrada.
• Antes de retirar el sistema de la bomba de infusión cerrar el regulador del
sistema
• En caso de traslado del paciente comprobar a su llegada el correcto
funcionamiento de la bomba.
• Una vez retirada la bomba es necesaria su limpieza y desinfección.
• Asegurar que la bomba queda enchufada a la red.
• En caso de mal funcionamiento de la bomba, identificarla y registrar el tipo de
alarma, poniéndolo en conocimiento de la persona responsable.
EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
• http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_1_4.htm
• Fuente:// Manual de Procedimientos Técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos

Hospital General de Mazatlan "Dr. Martiniano Carvajal" 2009.
• The Joint Commission. Accreditation Program: Hospital. National Patient Safety Goals.
2011; Available at: http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2011_NPSG s_HAP.pdf.
Accessed junio 12, 2012.
• Manrique-Rodrıiguez S, Fernandez-Llamazares C, Herranz-Alonso A, Sanjurjo-Saez M.
Bombas de infusión inteligentes: luces y sombras de una tecnología en desarrollo. Med Clin
(Barc) 2011;8(137):361-365. Herranz-Alonso A, Sanjurjo-Saez M. Bombas de infusión
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2011;8(137):361-365 O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard
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Infect Control 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34. Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC).
• Prácticas para mejorar legalidad de los medicamentos de alto riesgo.. 2077; Avaladle at:
http://www.msc.es/organizacion/sns/
•
Práctica N°4.- El electrocardiograma
INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma (EKG o ECG) es una prueba diagnóstica que evalúa el

ritmo y la función cardiaca a través de un registro de la actividad eléctrica del corazón.
El corazón late porque se emiten señales eléctricas que nacen de la aurícula

derecha (en una estructura llamada nodo sinusal) y se transmiten por unas vías
específicas que se distribuyen por todo el corazón, dando lugar al latido cardiaco. Esta
actividad eléctrica se puede recoger a través de unos electrodos que se pegan en la piel,
concretamente en la parte anterior del pecho y en los brazos y piernas.
Los impulsos eléctricos se registran en forma de líneas o curvas en un papel

milimetrado, las cuales traducen la contracción o relajación tanto de las aurículas como
de los ventrículos. Este registro en papel es lo que se llama electrocardiograma.
OBJETIVO
Un ECG se emplea para diagnosticar:
• Cualquier daño al corazón

• Qué tan rápido está palpitando el corazón y si lo está haciendo normalmente
• Los efectos de fármacos o dispositivos utilizados para controlar el corazón
(como un marcapasos)
• El tamaño y posición de las cámaras del corazón
Un ECG a menudo es el primer examen que se hace para determinar si una persona
tiene cardiopatía. Su proveedor lo puede ordenar si:
• Usted presenta dolor torácico o palpitaciones

• Está programado para una cirugía
• Ha tenido problemas cardíacos en el pasado
• Tiene fuertes antecedentes de cardiopatía en la familia
MATERIALES
• Equipo de electrocardiograma
• Torundas de gasa
• Gel hidrosoluble
• Parches de electrodos
PROCEDIMIENTO.
Se le informa al paciente el proceder a realizar.
Preparar el equipo
Se le orienta que se coloque la bata y se acueste cuidando siempre su privacidad.
Se le orienta que se retire prendas, relojes que puedan interferir con la señal.
Se limpiará varias zonas en los brazos, las piernas y el tórax y luego fijará
pequeños parches llamados electrodos en éstas.
Puede ser necesario rasurar o cogerse algo de cabello para que los electrodos se
peguen a la piel.
La cantidad de parches empleados puede variar. Los parches se conectan por
medio de cables a una máquina que transforma las señales eléctricas provenientes del
corazón en líneas onduladas, las cuales se imprimen en papel.
LOCALIZACIÓN DE LOS ELECTRODOS
Derivaciones bipolares
DI: Electrodo (+) en el brazo izquierdo y (-) en el brazo derecho.

DII: Electrodo (-) en el brazo derecho y (+) en la pierna izquierda.
DIII: Electrodo (-) en el brazo izquierdo y (+) en la pierna izquierda.
Derivaciones unipolares de las extremidades
aVR: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y la pierna izquierda y (+) en
el brazo derecho.
aVL: Electrodo (-) en la unión del brazo derecho y la pierna izquierda y (+) en el
brazo izquierdo.
aVF: Electrodo (-) en la unión del brazo izquierdo y el brazo derecho y (+) en la
pierna izquierda.
Derivaciones unipolares precordiales

V1: Cuarto espacio intercostal derecho (EID) con línea para
esternal (LPE) derecha.
V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo (EII) con LPE izquierda.
V3: Intermedio entre V2 y V4.
V4: Quinto EII con línea medio clavicular.
V5: Quinto EII con línea axilar anterior.
V6: Quinto EII con línea axilar media
Derivaciones electrocardiográficas adicionales
Existen situaciones especiales en las que el electrocardiograma convencional de

12 derivaciones puede ser insuficiente para brindar la información completa del evento
que el individuo analizado está presentando. En estos casos se requiere la realización de
derivaciones adicionales. Las derivaciones adicionales más comunes en la prácticaclínica
son:
Otras derivaciones precordiales izquierdas
Son útiles para pacientes con hipertrofia ventricular izquierda muy marcada en
quienes las derivaciones precordiales convencionales no alcanzan a registrar el verdadero
grado de hipertrofia y en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) de la pared
posterior del ventrículo izquierdo en quienes las derivaciones precordiales
convencionales solamente registran los eventos recíprocos. Estas derivaciones se toman
colocando los electrodos en la siguiente disposición
V7: Quinto EII con línea axilar posterior (se usa el cable de V4).
V8: Quinto EII con el ángulo inferior de la escápula (se usa el cable de V5).
V9: Quinto EII sobre la columna vertebral (se usa el cable de V6)
Derivaciones precordiales derechas

Estas derivaciones se utilizan cuando en presencia de un infarto ventricular
izquierdo de la pared posteroinferior o inferior se quiere descartar una extensión del
infarto hacia el ventrículo derecho. La más sensible es V4R. La colocación de los
electrodos se hace de la siguiente forma
V1R: Cuarto EII con línea paraesternal izquierda.
V2R: Cuarto EID con línea paraesternal derecha.
V3R: Intermedio entre V2R y V4R.
V4R: Quinto EID con línea medio clavicular derecha.
V5R: Quinto EID con línea axilar anterior derecha.
V6R: Quinto EID con línea axilar media derecha.
Será necesario que permanezca quieto durante el procedimiento. Igualmente, se le

puede pedir al paciente que contenga la respiración por unos cuantos segundos a medida
que se esté haciendo el examen.
Es importante estar relajado y caliente durante un registro del ECG, debido a que
cualquier movimiento, incluso tiritar, puede alterar los resultados. Algunas veces, este
examen se hace mientras usted está realizando ejercicio o está bajo un ligero estrés para
buscar cambios en el corazón. Este tipo de ECG a menudo se denomina prueba de
esfuerzo.
CONCLUSIONES
La precisión del electrocardiograma depende de la afección que se esté evaluando.

Es posible que un problema cardíaco no aparezca en el ECG. Algunas afecciones
cardíacas nunca producen ningún cambio específico en éste.
RECOMENDACIONES:
Asegurarse de que su médico sepa acerca de todos los medicamentos que usted
está tomando. Algunos medicamentos pueden interferir con los resultados del examen.
NO haga ejercicio ni tome agua fría inmediatamente antes de un ECG debido a

que estas acciones pueden causar resultados falsos.
EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
medlineplus.gov/spanish/ency/article/003868.htm
Práctica N° 5._ Resucitación cardiopulmonar básica
INTRODUCCIÓN
La resucitación cardiopulmonar (RCP), son el conjunto de maniobras para

restablecer la ventilación efectiva e hinchar los pulmones de la víctima empleando el aire
espirado del reanimador y restablecer la circulación espontánea empleando masaje
cardíaco externo.
Las causas potencialmente reversibles de parada cardiaca que deben ser
identificadas o excluidas durante cualquier resucitación. Se dividen en dos grupos de
cuatro - 6Hs: hipoxia; hipo / hiperpotasemia, y otros trastornos electrolíticos; hipo /
hipertermia; hipovolemia; hipoglicemia, aumento de iones hidrogeniones (acidosis
metabólica), y 4Ts: neumotórax a tensión; taponamiento (cardiaco); trombosis (coronaria
y pulmonar); tóxicos (envenenamiento).
Los testigos juegan un papel crítico en el rescate y resucitación precoces. Las
estrategias de resucitación para aquellos en parada respiratoria o cardiaca continúan
dando prioridad a la oxigenación y la ventilación.
Reconocer una parada cardiaca puede ser un reto. Tanto los testigos como los
encargados de las llamadas de emergencia (operadores telefónicos de emergencias
médicas) tienen que diagnosticar la parada cardiaca lo antes posible a fin de activar la
cadena de supervivencia.
La comprobación del pulso carotideo (o cualquier otro pulso) ha demostrado ser
un método inexacto para confirmar la presencia o ausencia de circulación.
La respiración agónica puede estar presente hasta en el 40% de las víctimas en los
primeros minutos después de la parada cardiaca, y si se responde tomándola como un
signo de parada cardiaca, se asocia con mayores tasas de supervivencia. El significado de
la respiración agónica debería enfatizarse durante la formación en soportevital básico.
Los testigos deberían sospechar parada cardiaca y comenzar RCP si la víctima no
responde y no respira con normalidad. Los testigos deberían sospechar una parada
cardiaca en cualquier paciente que presente convulsiones.
OBJETIVOS
Restablecer en el menor tiempo posible, la circulación de la sangre y la ventilación
pulmonar, evitando así la aparición de secuelas neurológicas, en caso de queel paciente
sobreviva.
MATERIAL
- mascarilla de bolsillo o con balón mascarilla
- Cánula oro faríngea.
- Dispositivo supra glótico de vía aérea (DSVA)
- Balón auto inflable.
PROCEDIMIENTOS
Asegúrese de que usted, la víctima y cualquier testigo están seguros.
Sacuda suavemente sus hombros y pregunte en voz alta: “.Se encuentra bien?”
Si responde, déjelo en la posición en que lo encontró, siempre que no exista mayor
peligro; trate de averiguar qué problema tiene y consiga ayuda si se necesita; reevalúelo
con frecuencia.
Abra la vía aérea

Coloque a la víctima boca arriba Coloque su mano sobre la frente e incline suavemente
su cabeza hacia atrás; con la yema de sus dedos bajo el mentón de la víctima, eleve el
mentón para abrir la vía aérea.
Mire, escuche y sienta la respiración normal: En los primeros minutos de una parada
cardiaca, una víctima puede estar prácticamente sin respiración, o presentar boqueadas
infrecuentes, lentas y ruidosas. No confunda esto con la respiración normal. Mire, escuche
y sienta durante no más de 10 segundos para determinar si la victima está respirando
normalmente.
Si tiene alguna duda acerca de si la respiración es normal, actúe como si no estuviera
respirando normalmente y prepárese para empezar RCP.
NO RESPONDE Y NO RESPIRA CON NORMALIDAD

Avise a los Servicios de Emergencias
Pida a alguien que llame a los Servicio de Emergencias (911) si es posible, si no llámelos
usted mismo.
Permanezca junto a la víctima mientras hace la llamada si es posible Active la función
manos libres en el teléfono para comunicarse mejor con el operador telefónico de
emergencias
Envíe a alguien a por el DEA

Si es posible envíe a alguien a buscar un DEA y traerlo. Si está usted solo, no abandone
a la víctima, y comience la RCP.
Inicie compresiones torácicas Arrodíllese al lado de la victima Coloque el talón de una
mano en el centro del pecho de la víctima;(que es la mitad inferior del hueso central del
pecho de la víctima o esternón)
Coloque el talón de la otra mano encima de la primera Entrelace los dedos de sus manos
y asegúrese de que la presión no se aplica sobre las costillas de la víctima. Mantenga sus
brazos rectos.
No haga presión sobre la parte alta del abdomen o la parte final del esternón (hueso central
del pecho)
Colóquese verticalmente sobre el pecho de la víctima y comprima el esternón
aproximadamente 5 cm (pero no más de 6 cm).
Después de cada compresión, libere toda la presión sobre el pecho sin perder contacto
entre sus manos y el esternón; Repita a una frecuencia de 100-120 por min.
Después de 30 compresiones, abra la vía aérea de nuevo usando la maniobra frente-

mentón.
Utilice el dedo índice y el pulgar de la mano que tiene sobre la frente para pinzar la parte
blanda de la nariz, cerrándola completamente.
Permita que la boca se abra, pero mantenga el mentón elevado Inspire normalmente y
coloque sus labios alrededor de la boca, asegurándose de que hace un buen sellado.
Sople de modo sostenido en el interior de la boca mientras observa que el pecho se eleva,
durante alrededor de 1 segundo como en una respiración normal; esto es una respiración
de rescate efectiva manteniendo la maniobra frente-mentón, retire su bocade la victima
y observe que el pecho desciende conforme el aire sale
Tome aire normalmente otra vez y sople en la boca de la víctima una vez más para
conseguir un total de dos respiraciones de rescate efectivas. No interrumpa las
compresiones más de 10 segundos para dar las dos respiraciones.
A continuación recoloque sus manos sin demora en la posición correcta sobre el esternón
y de 30 compresiones más. Continúe con las compresiones torácicas y las respiraciones
de rescate en una relación de 30:2.
CUANDO LLEGUE EL DEA
Ponga en funcionamiento el DEA y aplique los parches
Tan pronto como llegue el DEA:

Ponga en funcionamiento el DEA y aplique los parches adhesivos en el pecho desnudo
del paciente
Si hay más de un reanimador, las maniobras de RCP se deben continuar mientras se
colocan los parches sobre el pecho
Siga las instrucciones visuales/sonoras
Asegúrese de que nadie toca a la víctima mientras el DEA realiza el análisis del ritmo
Si la descarga está indicada, aplique una descarga
Asegúrese de que nadie toca a la victima Apriete el botón de descarga como se indica
(los DEAs completamente automáticos aplicaran la descarga automáticamente).
Reinicie inmediatamente RCP 30:2. Continúe siguiendo las instrucciones
visuales/sonoras.
Si la descarga no está indicada, continúe RCP
Reinicie a RCP inmediatamente.
Continúe como se indica en las instrucciones visuales/sonoras
SI NO SE DISPONE DE DEA CONTINÚE RCP
Continúe RCP no interrumpa la resucitación hasta que:

• Un profesional sanitario le diga que pare
• La victima comience a despertar: se mueva, abra los ojos y respire con normalidad.
• Usted se agote
SI NO RESPONDE PERO RESPIRA CON NORMALIDAD

Si está seguro de que el paciente respira con normalidad pero no responde,
colóquelo
en la posición de recuperación. Es raro que la RCP por si sola reinicie el corazón. A no
ser que este seguro que el paciente se ha recuperado, continúe la RCP.
Signos de que la víctima se ha recuperado
• comienza a despertar
• se mueve
• abre los ojos
• respira con normalidad
Este preparado para reiniciar la RCP inmediatamente si el paciente se deteriora.
CONCLUSIONES
Al realizar compresiones torácicas manuales se deben seguir las siguientes
pautas:
1. La RCP debe realizarse sobre una superficie firme siempre que sea posible.
2. Hacer las compresiones en el centro del tórax; colocar el talón de la mano y con la otra
mano encima, iniciar las maniobras con una proporción de 30 compresiones y dos
ventilaciones.
3. Comprimir a una profundidad de aproximadamente 5 cm, pero no más de 6 cm para
el adulto promedio
4. Comprimir el tórax a una frecuencia de 100 a 120/min con el menor número de
interrupciones posible.
5. Permitir que el tórax se re expanda por completo después de cada compresión; no
permanecer apoyado en el tórax.
RECOMENDACIONES
- El reanimador formado debería evaluar rápidamente a la víctima del colapso para
determinar si responde y respira con normalidad. Abrir la vía aérea utilizando la maniobra
frente mentón, mientras que evalúa si la persona está respirando con normalidad.
- El contacto precoz con los servicios de emergencias facilitara la asistencia por el
operador telefónico en el reconocimiento de la parada cardiaca, la instrucción telefónica
sobre cómo realizar la RCP, la activación de un servicio médico de emergencia / primera
respuesta y la localización y envío del DEA.
- La RCP debería iniciarse con compresiones torácicas en la mitad inferior del
esternón en lugar de hacerlo con ventilaciones iniciales.
- La interrupción máxima de las compresiones torácicas para dar dos ventilaciones
no debería exceder de 10 s.
EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
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carotid pulse. Resuscitation 1997;35:23-6.
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students. Resuscitation 2000;47:179-84.
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diagnose paediatric cardiac arrest.Resuscitation 2009;80:61-4.
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personnel to diagnose paediatric cardiac arrest by pulse palpation. Resuscitation
2010;81:671-5.
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professions. Resuscitation 2000;44:195-201.
6. Bobrow BJ, Zuercher M, Ewy GA, et al. Gasping during cardiac arrest in humans is
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10. Stecker EC, Reinier K, Uy-Evanado A, et al. Relationship between seizure episode
and sudden cardiac arrest in patients with epilepsy: a community-based study. Circulation
Arrhythmia and electrophysiology 2013;6:912-6.
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Dispatch System (AMPDS): implementation process and costs. Resuscitation
2010;81:848-52.
Práctica. N°6.- Colocación de sonda nasogástrica/orogástrica
INTRODUCCIÓN
El sondaje nasogástrico es una técnica invasiva que consiste en la inserción de una

sonda o tubo flexible de plástico a través del orificio nasal o de la boca hasta el estómago.
OBJETIVOS
Este procedimiento tiene varios fines que son:
• Administración de nutrición enteral e hidratación.

• Administración de medicación.
• Aspiración o drenaje de contenido gástrico.
• Lavado de estómago.
Esta técnica la podría realizar individualmente un enfermero/a que estuviera

entrenado para ello, pero lo ideal es que sea una tarea conjunta con el auxiliar de
enfermería.
MATERIAL
• Sonda nasogástrica de tamaño adecuado.

• Lubricante hidrosoluble.
• Tapón par la sonda.
• Esparadrapo hipoalergénico o apósitos para fijación de SNG.
• Guantes no estériles.
• Jeringa de 50 ml o de alimentación.
• Vaso con agua.
• Gasas.
• Fonendoscopio.
• Empapadera.
• Bolsa colectora si fuese necesario.
• Batea para transportar el material.
PROCEDIMIENTO
Empezaremos preparando todo el material y lo introduciremos en la batea,

realizaremos la higiene de manos y nos pondremos los guantes. Identificaremos al
paciente y si estuviera consciente y orientado le explicaremos el procedimiento a realizar
y pediremos su colaboración, sino lo estuviera lo explicaríamos a su familia.
Colocaremos al paciente en posición de fowler y examinaremos los orificios
nasales, elegiremos el que mayor flujo de aire tenga, si tuviera fractura de cráneo, facial
o un taponamiento nasal, introduciríamos la sonda por la vía orofaringe.
Comenzaremos la técnica con la medición de la longitud de la sonda, para ello

colocaremos el extremo de ésta en la nariz, pasándolo por el lóbulo de la oreja y llegando
hasta el apófisis xifoideo, esa es la longitud a introducir.
La sonda tiene unas marcas que nos indican la longitud, en los adultos lo normal
es que oscile entre II y III. Colocaremos la empapadera sobre el torso del paciente.
A continuación, lubricaremos la punta del tubo con el lubricante hidrosoluble y un

poco de agua, introduciremos la sonda por el orificio nasal seleccionado, el primer tramo
más complicado de pasar son las coanas, por lo que tendremos cuidado de no dañar la
mucosa nasal, una vez pasado este punto, inclinaremos la cabeza del paciente y le
pediremos que trague saliva para facilitar el acceso de la sonda al esófago por la deglución
y que no se dirija a la tráquea, continuaremos introduciendo hasta la longitud medida
anteriormente.
Una vez finalizado fijaremos la sonda con un poco de esparadrapo y procederemos

a su comprobación, para ello aspiraremos contenido gástrico con la jeringa y con el
fonendoscopio auscultaremos el xifoides mientras introducimos de 20 a 50 ml de aire, la
ausencia de ruido gástrico significa mala colocación del tubo, por lo que tendremos que
volver a colocarla.
Para finalizar pondremos un tapón a la sonda, conectaremos bolsa colectora o

iniciaremos la nutrición, dependiendo de la finalidad del sondaje y fijaremos bien la sonda
a la nariz.
Registraremos la colocación de la sonda nasogástrica en las incidencias de

enfermería, el calibre usado y la fecha del próximo cambio si se sucediese, también
reflejaremos las complicaciones si las hubiera y el aspecto del contenido gástrico
aspirado.
CONCLUSIONES
• El sondaje nasogástrico es una técnica invasiva, que puede realizarse por vía
nasogástrica y/o orogástrica.
• Tener en cuenta algunas precauciones tales como:
• Retirar prótesis dentarias si las hubiere
• Colocar al paciente en posición Fowler o semifowler
• Realizar la higiene de boca y fosas nasales previa técnica
• Medir la sonda desde la base de la nariz al lóbulo de oreja y desde ahí al
apéndice xifoides.
• Colocar en la zona de fijación de la sonda la fecha y hora de colocación de la
misma.
• Realizar comprobación de la correcta ubicación de la sonda.
RECOMENDACIONES
• Si la sonda no atraviesa coanas, no insistiremos, usaremos una sonda de menor

calibre.
• Pueden aparecer nauseas, en este caso pararemos y pediremos al paciente que
respire con tranquilidad.
• Podemos ayudar al paciente a tragar, proporcionándole un poco de agua.
• Si durante la introducción el paciente sufre tos persistente, insuficiencia
respiratoria o cianosis, le retiraremos el tubo ya que está en vías respiratorias.
• Procuraremos un buen mantenimiento de la sonda durante el tiempo de
prescripción, para ello la moveremos un poco cada 24 horas, cambiaremos el
apósito nasal cada 24-48 horas para evitar ulceraciones en la zona y mantendremos
la higiene de las fosas nasales.
Retirada de la SNG
La retirada se producirá siempre bajo prescripción médica o cuando toque un

cambio por caducidad, las sondas de corta duración suelen ser de PVC y tienen una
duración aproximada de un mes, las de larga duración son de poliuretano y duran unos
tres meses.
Para proceder a la retirada de la SNG nos colocaremos guantes no estériles, nos

dirigiremos al paciente y le explicaremos lo que vamos a hacer, pinzaremos la sonda, le
proporcionaremos un pañuelo de papel y colocaremos una empapadera sobre su torso,
retiraremos el apósito nasal y le pediremos que inspire y expire lentamente,
aprovecharemos la expiración para sacar la sonda de manera continua y medianamente
rápido.
Una vez extraída la desecharemos en una bolsa de basura y realizaremos higiene

de las fosas nasales. Pediremos al paciente que se mantenga en posición fowler al menos
30 minutos para evitar aspiraciones.
EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
• http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/colocacion-sonda-
nasogastrica-protocolo-enfermeria/
• http://www.aboutkidshealth.ca/En/HealthAZ/Multilingual/es/Pages/Nasogastric--
NG-Tube-How-to-Insert-Your-Childs-NG-Tube.aspx
• Frota Cavalcante, T., Leite de Araujo, T., Souza Oliveira, A.R. (2014). Efeitos da
sondagem nasogástrica em pacientes com acidente cerebrovascular e disfagia.
Revista brasileira de Enfermagem, 67 (5), 825-831.
• Odin A., R., Bordeianou, L. (2013).Nasogastric and nasoenteric tubes.. En PostTW
(Ed). UpToDate, Waltham, MA. Recuperado de
http://www.uptodate.com/home/index.html
• Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-149-SSA1-1996, que establece
las especificaciones sanitarias de las sondas para alimentación (1996). México; D.F.
Práctica. N°7.- Colocación de sonda vesical
INTRODUCCIÓN
El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la introducción aséptica

de una sonda desde el meato uretral hasta la vejiga urinaria.
OBJETIVOS
La colocación de una sonda vesical persigue varios fines diagnósticos y

terapéuticos que son:
• Facilitar la salida al exterior de la orina en casos de retención.

• Control de diuresis.
• Tratamiento intra y postoperatorio de algunas intervenciones quirúrgicas.
• Mantener una higiene adecuada en el caso de escaras genitales.
• Tratamiento crónico en aquellos pacientes que no vacían espontáneamente la
vejiga.
Al tratarse de una técnica estéril, la deberían realizar conjuntamente el enfermero/a

y el auxiliar de enfermería, pero un enfermero capacitado para ello puede realizar solo
este procedimiento.
MATERIAL
• Sonda vesical de calibre y material adecuado.

• Campo estéril.
• Lubricante urológico.
• Gasas estériles.
• Guantes estériles y no estériles.
• Solución antiséptica diluida.
• Bolsa colectora y soporte para la cama (sondaje permanente).
• Suero fisiológico.
• Jeringa de 10 cc.
• Pinzas Kocher o tapón para pinzar.
• Batea.
PROCEDIMIENTO
Prepararemos el material necesario y lo introduciremos en la batea, nos lavaremos

las manos y nos colocaremos los guantes no estériles, identificaremos al paciente al
que le vamos a colocar la sonda y le informaremos del procedimiento tanto a
él como a su familia.
Empezaremos proporcionando al paciente toda la intimidad necesaria en su
habitación, le pediremos que se coloque en decúbito supino si es varón o que adapte
la posición de litotomía si es mujer.
A continuación prepararemos el campo estéril y echaremos el material necesario

dentro de él, cargaremos la jeringa de 10 cc con el suero fisiológico y la
incorporaremos al campo, con la ayuda del auxiliar de enfermería limpiaremos la zona
genital con las gasas muy impregnadas en la solución antiséptica.
A partir de aquí nos colocaremos los guantes estériles y procuraremos una asepsia
absoluta, cogeremos la sonda vesical e impregnaremos la punta con el lubricante
urológico, la sonda la manejaremos con la mano dominante, con la otra nos
ayudaremos a manejar el meato urinario:
• En hombres, agarraremos el pene en ángulo recto y con el prepucio retraído,

una vez introducidos unos 10 cm, colocaremos el pene en un ángulo de unos 60º
y terminamos de introducir la sonda.
• En mujeres, separaremos los labios mayores y menores e introduciremos la
sonda hasta el final.
Una vez que salga orina a través de la sonda, la pinzaremos o la conectaremos a

la bolsa colectora según la finalidad del sondaje. Inflaremos el balón de la sonda vesical
con la jeringa precargada de suero fisiológico y con cuidado iremos retirando la sonda
hasta que notemos la resistencia por el balón neumático. Si conectamos la sonda a una
bolsa colectora, la colgaremos en el soporte para la cama.
Finalizaremos la técnica recogiendo y desechando el campo estéril y los guantes,

nos lavaremos las manos y registraremos el proceso y sus complicaciones, si las hubiera,
en las incidencias de enfermería, así como sus cuidados y la fecha del próximo cambio si
se produjese.
Retirada del sondaje vesical
Para retirar una sonda vesical no hace falta que usemos la esterilidad, nos
colocaremos guantes no estériles tras lavarnos las manos y cogeremos una jeringa de 10
cc, una empapadera y una bolsa de basura, tras identificar al paciente y explicarle que
vamos a proceder a la retirada del sondaje, le pediremos que adopte la misma postura que
para la colocaión y pondremos la empapadera bajo sus glúteos.
A continuación vaciaremos el balón extrayendo el suero con la jeringa y tiraremos

de la sonda con suavidad hasta su total extracción, la desecharemos en labolsa de
basura junto a la empapadera y nuestros guantes.
Guías prácticas de Enfermería Clínica Página 53
Tras retirar el sondaje pediremos al paciente o a su familia que nos avise cuando
haga la primera micción, si en el plazo de unas 6-8 horas el paciente no micciona,
valoraremos la existencia de globo vesical por si hubiera que volver a sondar.
CONCLUSIONES
• La colocación de sonda vesical es una técnica invasiva, por tanto requiere de

condiciones de esterilidad.
• La colocación de una sonda vesical persigue varios fines diagnósticos y

terapéuticos
• Se debe elegir el calibre de la sonda de acuerdo a la edad y constitución del

paciente.
• Tras la colocación de la sonda vesical la misma se debe poner fecha, hora y

personal que la colocó.
• Realizar la asepsia diariamente del meato urinario y de la sonda, así como su

fijación, son medidas fundamentales para evitar complicaciones
• La utilización del sistema cerrado para drenaje, disminuye la posibilidad de
infecciones urinarias.
• Realizar la técnica con las precauciones anteriormente citadas para evitar
traumatismos y, sobre todo, con técnica estéril (respetando las reglas básicas de
asepsia).
• Diversos estudios han demostrado que no es preciso programar el cambio de la
sonda vesical, sin embargo recomiendan sólo en caso necesario, es decir, cuando
exista la sospecha clínica de infección uretral, o bien cuando existen roturas u
obstrucciones.
RECOMENDACIONES
• Si al introducir la sonda nos muestra obstrucción, no forzaremos la entrada ya que

podríamos producir daños, probaremos una sonda de menor calibre o con guía, si
aún así seguimos sin poder sondar, lo consultaremos con otro compañero y en su
caso al facultativo correspondiente.
• Hay ocasiones que tendremos que sondar sólo para extraer una muestra de orina
estéril, en el caso de los hombres, tendremos que sondar tal y como se ha explicado
pero sin llegar a inflar el balón, en el caso de las mujeres, existen cánulas
femeninas de corto trayecto, que facilitarán la extracción de orina, la
introduciremos unos 5-10 cm y conforme salga la orina la recogeremos en el bote
de muestra y retiraremos la cánula.
Guías prácticas de Enfermería Clínica Página

• La bolsa colectora la colocaremos por debajo del
nivel de la vejiga para facilitar la salida de orina por
gravedad y la dejaremos con holgura para evitar
tirones.
• En el caso de colocación de una sonda por retención
urinaria, no dejaremos que vacíe la vejiga de manera
continua, si no que pinzaremos la sonda de forma
intermitente cada 300 ml de orina aproximadamente.
• A la hora de poner una sonda vesical tendremos en
cuenta el motivo de su colocación, ya que de eso
dependerá el material y calibre para elegir la sonda
adecuada. En los hospitales las hay de dos tipos
fundamentalmente:
• Látex, son más maleables y tienen una duración de 15

días, a partir de esa fecha habría que cambiarla para evitar
infecciones, estás las utilizaremos para sondajes no
permanentes.
• Silicona, son más duras que la de látex y tiene una
fecha de caducidad de tres meses, por lo que es de
elección en los sondajes crónicos.
EVALUACIÓN
La evaluación de esta práctica, se basa en la entrega
del informe de práctica y enla realización del
procedimiento por parte del estudiante para lo cual hay una
rúbrica de evaluación anexa al final documento.
BIBLIOGRAFÍA
• http://enfermeriapractica.com/procedimientos/sondaje-vesical
• http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_4_1.h
tm
• Cespedes RD, Gerboc JL. Other therapies for storage

and emptying failure. In: Wein AJ, ed. Campbell-
Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2011:chap 75.
• Ennis JD, Wierbicky J, Nesathurai S. Spinal cord
injury (thoracic). In: Frontera, WR, Silver JK, Rizzo
TD, eds. Essentials of Physical Medicine and
Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2015:chap 156.
• Resnick NM. Incontinence. In: Goldman L, Ausiello
D, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011: chap 25.

Práctica. N°8.- Glicemia capilar
INTRODUCCIÓN
Es un método enzimático específico para la determinación de niveles de glucosa en

sangre, se realiza para control de glucemias en pacientes diabéticos o para método
consultivo de detección de diabetes. La glucemia capilar es una prueba en la que se evalúa
el nivel de glucosa del momento por medio de una pequeña gota de sangre y un aparato
para la lectura de la concentración de glucosa en la sangre.
.
OBJETIVO
Estandarizar los criterios de las actuaciones necesarias para llevar a cabo la determinación
de los niveles de glucosa en sangre capilar del paciente, con fines diagnósticos y/o
terapéuticos.
1. Definir y conocer la técnica de toma de muestra de glucosa capilar
2. Explicar la importancia de este procedimiento y su aplicación en la práctica clínica
MATERIALES
• Frasco con reactivos.
• Torundas alcoholadas.
• Lancetas o agujas
• Dispositivo de punción
• Depósito de RPBI
• Glucómetro
Indicaciones:
• Cuando es necesario evaluar, varias veces al día, la variación de la
glucemia.
• Cuando no es necesaria una muestra de origen central.
• Cuando se requieren pequeñas cantidades de sangre, entre 0,1 y 2,5 ml.
Contraindicaciones:
• Perfusión insuficiente: la disminución del flujo periférico
• Edema en la zona
• Lesiones epidérmicas en la zona a puncionar
PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente el procedimiento
2. Realizar lavado de manos clínico.
3. Preparar el equipo y llevarlo cerca de paciente.
4. Cargar el dispositivo con una lanceta estéril retirando la tapa, introduciendo la lanceta
nueva, desenroscar la protección de la lanceta, volver a colocar la tapa, girar tapa hasta
elegir la profundidad de punción, siendo más común, presionar embolo (como el click de
una pluma)
5. Tomar el dedo del paciente en región dactilar (talón si es niño) y hacer asepsia de la
región con torunda alcoholada.
6. Realizar punción apoyando el dispositivo de punción contra el dedo y presionando
botón disparador.
7. Apriete la yema del dedo suavemente para obtener una gota de sangre y aplicar la gota
obtenida para cubrir completamente el área del reactivo en la tira.
8. Seguir indicaciones de uso según el fabricante para el resultado. (Tiempo deseado para
interpretación).
9. Para extraer la lanceta, retire la tapa del dispositivo de punción y mantenga el extremo
con la lanceta en dirección opuesta a Ud. Accione el eyector para desechar la lanceta en
depósito de material punzocortante.
10. Hacer anotaciones correspondientes:
• Hora y fecha de realización.
• Resultado obtenido
Los objetivos de control glucémico son:
• Glucosa capilar prepandial de 80 a 130 mg/dL.
• Glucosa capilar postprandial (2 horas después de la ingesta de alimentos)
Existen ciertos parámetros que pueden influir en la medición de la glucemia

capilar, como son: el volumen de la gota de sangre, sustancias que interfieren en
la medición (vitamina C, cisteína etc.), rango del hematocrito, tipo de sangre
aplicado, tiempo desde la ingestión, calibración del propio medidor, así como
ciertos factores ambientales (temperatura, humedad, altitud).
Es importante conocer las características de los aparatos, su modo de empleo y las
posibles causas del error, para hacer una correcta utilización de estos.
Nunca se debe hacer comprobación de la glucemia con distintos medidores; de
hacerlo, deberían ser dos medidores iguales, utilizar la misma gota de sangre, y
aun así puede haber una diferencia de ± 15 mg/ dl1 .
No hacer glucemias sucesivas, salvo que el resultado de la medición sea muy alto
o bajo.
Rotar la zona de punción. Tener en cuenta que se pueden utilizar todos los dedos
de las manos
No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas, si las condiciones
del paciente lo permiten.
No aplicar ningún antiséptico en la zona de punción.
Si hubiera problemas para obtener una buena gota de sangre de la punta del dedo,
lavar los dedos con agua caliente, agitando la mano por debajo de la cintura, o
apretar la punta del dedo, nunca exprimir el dedo.
Mantener las tiras reactivas en lugar fresco y seco y protegidas de la luz. Debe
asegurarse de que al sacar la tira del frasco quede bien cerrado por el riesgo de
.
EVALUACIÓN
La evaluación de esta práctica se basa en conocer el nivel de glucosa en la sangre puede
ser muy eficaz para el diagnóstico y control de determinadas enfermedades, como la
diabetes, así como para detectar eventos de hipo/hiperglucemia.
El tratamiento de la diabetes tiene como objetivo terapéutico el adecuado control de la
glucemia, por lo que la vigilancia de este parámetro es una medida fundamental en el
seguimiento clínico de los pacientes, para evitar las complicaciones evolutivas y las
descompensaciones agudas.
Una técnica poco cuidadosa puede provocar errores diagnósticos importantes que retrasen
el diagnóstico y tratamiento, poniendo en riesgo la seguridad de los pacientes. Este
procedimiento pretende documentar las acciones para la realización correcta de la toma
de muestra capilar para determinar la glucosa.
CONCLUSIONES
La glucosa es la principal fuente de energía para el metabolismo celular. Se obtiene
fundamentalmente a través de la alimentación, y se almacena principalmente en el hígado,
el cual tiene un papel primordial en el mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre
(glucemia). Para que esos niveles se mantengan y el almacenamiento en el hígado sea
adecuado, se precisa la ayuda de la insulina, sustancia producida por el páncreas. Cuando
la insulina es insuficiente, la glucosa se acumula en sangre, y si esta situación se
mantiene, da lugar a una serie de complicaciones en distintos órganos. Esta es la razón
principal por la que se produce aumento de glucosa en sangre, pero hay otras
enfermedades y alteraciones que también la provocan.
Por tanto, la determinación de glucosa en sangre (glucemia) es útil para el diagnóstico de

numerosas enfermedades metabólicas, fundamentalmente de la diabetes mellitus.
También es necesaria esta prueba, una vez diagnosticada la diabetes, para controlar la
dosis de insulina que se debe administrar para tratarla.
Después de leer los niveles de glucosa en la sangre del paciente y de leer su historia clínica
con los signos, síntomas, antecedentes, características y los antecedentes familiares, se le
diagnostica Diabetes.
RECOMENDACIONES
El procedimiento requiere que el equipo este completo y educación directa con el paciente
mediante una buena comunicación .
BIBLIOGRAFÍA
Álvarez M., F. B. (2021). FEMORA. Obtenido de PROCEDIMIENTO DE
DETERMINACION
DE LA GLUCEMIA CAPILAR :
https://libraria.xunta.gal/sites/default/files/downloads/publicacion/cas._glucemia_revisa
do_pl.pdf
Morales, A. E. (s.f.). UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO. Obtenido de
Practica #10 TOMA DE MUESTRA DE GLUCOSA CAPILAR :
http://famen.ujed.mx/doc/manual-de-practicas/10N.pdf
12 recomendaciones para lograr un buen control de glucosa . (s.f.). Obtenido de CLIKI
SALUD : https://www.clikisalud.net/12-recomendaciones-para-lograr-un-buencontrol-de-
glucosa/
VIDEO REFERENCIAL
https://youtu.be/IU5-fmTbXw

Práctica N°. 9_ Aplicación de la Escala de Coma de Glasgow
INTRODUCCIÓN
La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento de evaluación

neurológica que sirve para valorar el nivel de conciencia de una persona con daño
cerebral. Permite explorar y cuantificar 3 parámetros o criterios de observación clínica:
la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Actualmente, su uso se ha generalizado hasta tal punto que se ha convertido en

la herramienta más empleada en el ámbito hospitalario y en el campo
prehospitalario. Entre sus ventajas se encuentran su sencillez de aplicación y haber
proporcionado un lenguaje común y objetivo que facilita la comunicación entre
profesionales.
Fue diseñada en 1974 por dos neurocirujanos ingleses miembros del Instituto
de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow: Bryan Jennett y Graham
Teasdale. Ambos publicaron en la revista The Lancet, bajo el título de Assessment of coma
and impaired consciousness, la primera versión de esta escala.
Inicialmente, la escala de coma de Glasgow fue concebida para estimar la

severidad de pacientes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico. En la
actualidad, se usa para valorar estados de alteración de la conciencia menos graves
en situaciones postraumáticas y otras variables, como la profundidad del coma y
su duración.
Cuando alguien sufre un fuerte impacto en la cabeza, la exploración neurológica

ha de realizarse con la mayor brevedad de tiempo posible. Es decir, ha de ser simple,
objetiva y rápida. El aspecto más importante que debe tenerse en cuenta es el nivel de
conciencia, por ello la GCS en estos casos resulta clave. Así, la puntuación obtenida
por el paciente nos sirve para conocer la severidad de la lesión.
Por otro lado, permite identificar estados de coma profundos y ver la evolución de
los mismos. De ahí que su aplicación pueda realizarse longitudinalmente (a lo largo del
tiempo) para realizar un seguimiento de las fluctuaciones de esos cambios en el nivel de
conciencia.
OBJETIVO
Valorar el estado mental y neurológico en una persona que ha sufrido un trauma

craneoencefálico o una hemorragia subaracnoidea espontánea

Atendiendo a lo anterior, vemos que está establecido el nivel de conciencia
según la Escala de Glasgow de la siguiente manera:
• Si la ECG 15 se trata de un paciente Consciente.

• Si ECG 14 a 13 estupor ligero.
• Si ECG 12 a 11 estupor moderado.
• Si ECG 10 a 9 estupor profundo.
• Si ECG 8 a 7 coma superficial.
• Si ECG 6 a 5 coma moderado.
• Si ECG 4 a 3 coma profundo.
MATERIALES
• Baja lenguas
• Cinta métrica
• Diapasón de 128 y 512 Hz
• Estetoscopio
• Linterna
• Moneda, clip, llave
• Mota de algodón
• Monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein
• Oftalmoscopio
• Otoscopio
• Palillo de dientes
• Tensiómetro

• Tubos de vidrio con tapa
PROCEDIMIENTO
Preparación del paciente

• Comprobar la identidad del paciente.
• Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
• Requerir la atención del paciente
• Higiene de las manos
• Colocar al paciente en posición cómoda.
Valorar:
1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:
“Puntuación 4”.
De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que
los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos.
Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos.
“Puntuación 3”
A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción.
Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del
esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión
supraorbitaria).
Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular.
2.-Respuesta verbal. El paciente está:
• Orientado: Debe saber quién es, donde está y por qué está aquí y en que año,
estación y mes se encuentra.
• Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero
las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la
situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona.
• Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y

grita.

• Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles.
• Sin respuesta: no hay respuesta verbal.
3.-Respuesta motora.
El paciente:
• Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.)
Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento
deliberado o intencionado.
• Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de
retirada.
• Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las
extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos.
• Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las
extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y
pronación del antebrazo.
• Sin respuesta:
• Registro del procedimiento
• Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de
Glasgow.
• Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales.
• Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de

enfermería.
Cuidados posteriores
• Comunicar al médico responsable en caso de producirse cambios acentuados.
• La frecuencia de esta valoración dependerá de la situación del paciente.

Puntuación e interpretación
Se valora cada uno de los tres aspectos dando una puntuación a la mejor respuesta
obtenida en cada categoría. Así, la calificación total más baja es de 3 (1 + 1 + 1) y la
más alta, de 15 (4 + 5 + 6). La severidad del TCE se determina en función de esa
puntuación total y de acuerdo con la clasificación de Gennarelli en:
• Leve: 14 – 15 puntos
• Moderado: 9 – 13 puntos
• Grave: < 9 puntos
En cuanto al nivel de alteración de consciencia (estado de coma), el gradiente varía:
• Leve: > 13 puntos. La duración del coma suele ser menor a 20 minutos
• Moderado: 9 – 12 puntos. La duración del coma es mayor de 20 minutos y
menor de 6 horas tras la admisión del paciente.
• Grave o severa: < 8 puntos. La duración del coma es mayor de 6 horas tras la
admisión del paciente.
Ventajas
En el ámbito sanitario, cuanto más precisos seamos con los términos y conceptos que
utilicemos, mejor. Por eso, la escala de coma de Glasgow permite evitar el empleo de
ambigüedades tales como “el paciente está somnoliento, inconsciente o comatoso” y ser
más rigurosos acerca del estado clínico y la evolución del paciente.
La ECG nos permite ganar en precisión y certeza.
Por otro lado, esta precisión y relativa sencillez han provocado la rápida universalización
de su uso, así como su aplicación a otras patologías traumáticas y no traumáticas.
Incluso permite su manejo en situaciones de emergencia y por diferentes profesionales.
Es un instrumento completo, que valora 3 aspectos clave y que puede usarse repetidas
veces, ya que ofrece información longitudinal acerca de su evolución. Por eso, es de gran
utilidad en la fase temprana de tratamiento.
CONCLUSIONES
- La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento de evaluación

neurológica que sirve para valorar el nivel de conciencia de una persona con daño
cerebral
- Se valora cada uno de los tres aspectos dando una puntuación a la mejor respuesta
obtenida en cada categoría
- La severidad del TCE se determina en función de esa puntuación total
- Es de gran utilidad en la fase temprana de tratamiento.
- Su aplicación pueda realizarse longitudinalmente (a lo largo del tiempo) para
realizar un seguimiento de las fluctuaciones de esos cambios en el nivel de
conciencia.

RECOMENDACIONES
- Al valorar la respuesta motora, los estímulos se deben aplicar en ambos
hemicuerpos en las extremidades superiores, anotando la puntuación más alta.
- Para la valoración utilizar órdenes concretas y sencillas.
- Educación No procede.
- Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala,
como:
• Edema de párpados.
• Afasia.
• Intubación traqueal.
• Inmovilización de algún miembro.
• Tratamiento con sedantes y relajantes.
BIBLIOGRAFÍA
- Gil M., Garcia M., Ibarra A. Valoración Neurologica. Cp. 119 [Actualizado
12/07/2010; citado 24/05/2011], disponible en:
www.eccpn.aibarra.org/temerio/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm
- Enfermería de Urgencias. Técnicas. [actualizado 1 Abril 2005; citado
24/05/2011]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:
http//www.enferurg.com/técnicas/glasgow.htm
- Villanueva J, Gil A, Diaz F. Manejo del ICTUS agudo. Unidad de ICTUS,
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 2007. ƒ
- Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2000

Práctica N°. 10_ Manejo de paciente con ventriculostomía
INTRODUCCIÓN
Los catéteres intracraneanos, especialmente las ventriculostomías o drenajes

ventriculares externos, constituyen una herramienta diagnóstica y terapéutica muy
importante en los pacientes neuroinjuriados debido a que permiten la monitorización de
la presión intracraneana (PIC), siendo al mismo tiempo una opción terapéutica en casos
de hipertensión intracraneana (HIC), hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al
permitir el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Su utilización, sin embargo, conlleva un aumento considerable del riesgo de

infecciones del sistema nervioso central (SNC), tales como meningitis y ventriculitis. Las
tasas de estas infecciones varían según los diferentes autores, llegando hasta 22% en
algunas series(1,2).
Existen varios factores de riesgo asociados a dichas infecciones como: a) factores

intrínsecos del huésped (inmunodepresión por la cirugía o enfermedad de base);
b) factores vinculados a los procedimientos neuroquirúrgicos propiamente dichos,
dentro de los cuales se encuentran los propios catéteres intracraneanos (por ejemplo, lugar
de emplazamiento, tiempo de permanencia, fístula de LCR asociada, tipo de cirugía,
etcétera)(3-5).
Estas infecciones del SNC determinan un aumento de la mortalidad entre 10% y

20%, así como un importante incremento de la morbilidad de los pacientes con
neuroinjuria, lo que incide en la prolongación de su estadía e indiscutiblemente en elevar
sobremanera los costos asistenciales.
OBJETIVOS
Son fundamentalmente tres:
1. Monitorización de la PIC.
2. Drenaje de LCR para el tratamiento de HIC o hidrocefalia, o ambas.
3. Administración intratecal de fármacos (antibióticos, fibrinolíticos, etcétera),

como medidas terapéuticas específicas.
MATERIALES
PROCEDIMIENTOS
Descripción del sistema
I) Catéter intraventricular:

Presenta dos componentes: el catéter intraventricular largo tunelizado, ya
descripto, y el sistema de recolección de líquido (figura 1).
El sistema de recolección de líquido debe reunir cuatro características

esenciales:
a) sistema cerrado, hermético, con gotero y receptáculo no colapsable;
b) toma de aire, con filtro antibacteriano;
c) válvula antirreflujo en la línea prereceptáculo;
d) tapones de goma, incluidos en pequeñas colaterales de la línea de conexión.
Dicho sistema de recolección se compone a su vez de dos partes: la línea

intermedia de conexión y el colector propiamente dicho.
Ia) Línea intermedia (figura 1, derecha)
Presenta características dirigidas a disminuir la infección. Cuenta con:
1. Llave de tres vías para conexión con transductor de presión a efectos de

eventual monitorización de PIC.
2. Prolongaciones laterales de la línea con tapón de goma para infusión y

extracción de LCR, reduciéndose así al mínimo la presencia y manipulación de llaves de
tres vías en el circuito.
3. Válvula antirreflujo unidireccional.
4. "Clips" plásticos incorporados en la línea para cierre transitorio de la misma.
Ib) Bolsa colectora (figura 1, izquierda)
1. Con minicolector proximal de material no colapsable (para evitar sifonaje),

graduado y con llave de paso.
2. Toma de aire con filtros antibacterianos.
II) Catéter subdural o cisternal
Es una variante del catéter intracraneano que es utilizado en los pacientes operados
como monitor de PIC, pudiendo en algunos casos permitir la extracción de líquido
subdural o cisternal. En general, estos catéteres son muy inconstantes e impredecibles en
su capacidad de drenar LCR y no son confiables en la mayoría de los casos para manejar
una HIC.

Cuando se utilice solamente para medición de PIC, puede utilizarse un catéter
convencional, que idealmente podrá tunelizarse lo máximo posible y salir de la piel lo
más alejado posible de la incisión quirúrgica. Cuando se trate de un catéter que servirá,
además, para extracción de LCR (ejemplo, catéter cisternal), deberá instalarse el mismo
sistema descripto para la derivación externa. Dado el alto riesgo de infección del SNC
asociado a su uso, no deberá dejarse más de cinco días.
Cuidados de enfermería
• Posición del paciente, decúbito supino con la cabecera de la cama a 25-30 grados
(excepto que este contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas vertebrales, en
cuyo caso la posición será de decúbito supino con la cabeza alineada) evitando las
flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso.
• Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el aumento de riesgo

de infección.
• Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación que incluye, lavado

de manos con solución jabonosa de povidona yodada y guantes estériles.
• Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo.
• Ajustar la altura, manteniendo el cero del depósito colector a la altura del

pabellón auricular. Control periódico de la altura del sistema (cada seis horas).

• Utilización de un traductor de presión para medir la presión del drenaje, evitando
así el efecto sifonaje y el fenómeno inverso.
• Vigilar la permeabilidad del sistema, el nivel del LCR debe oscilar (a nivel donde
se corta la columna líquida).
• Vigilancia y cura diaria del punto de inserción del catéter, mediante cura
oclusiva, salvo que el apósito este manchado o despegado, mediante técnica estéril.
• Se vaciará la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma o
si pasaron más de 24 horas sin que se haya vaciado.
• No se tomarán muestras de LCR de forma rutinarias, solamente si se sospecha de

infección, tomándose muestra de LCR a través de uno de los tapones de goma del sistema.
• Cambio riguroso del catéter (máximo a los 7 días, se recomienda que no

permanezca más de 5 días).
• Cuando el paciente tiene que moverse, cambiarse de posición, ser trasladado a

quirófano... se deberá cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volverá ajustar
la altura del drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir:
Sifonaje, hacia la bolsa colectora, con el consecuente riesgo de colapso

ventricular.
Reflujo, hacia el cerebro del paciente con el consecuente riesgo de infección del
SNC.
• En caso de obstrucción del sistema, deberá comunicarse al neurocirujano, no

debiéndose aspirar ni infundir soluciones sin previa consulta (habitualmente si la
obstrucción es por coágulos se infunde 250000 u de estreptoquinasa con 2 ml de suero
fisiológico y otros 2 ml de suero fisiológico, previamente se habrá extraído 5ml de líquido
para no aumentar el líquido circulante).
• En caso de rotura del catéter o deterioro, se pinzará el catéter proximalmente y se

avisará al neurocirujano.
• Se registrará: La cura del punto de inserción: fecha, hora Volumen del LCR
drenado, avisar al médico cuando supere los 20 ml/h. Las características del LCR, aspecto
y color. Un color opaco nos puede indicar infección, avisando al médico.
En el manejo de los catéteres ventriculares nos podemos encontrar:

1. El drenaje permanecerá cerrado: los catéteres que se usa para el control de la
PIC, deberán permanecer cerrados, sólo se abrirán para controlar la PIC. La apertura del
drenaje se hará con una presión de 15 a 20 mmHg.
2. El drenaje permanecerá abierto: los catéteres que se usan para el control de la

hidrocefalia se dejarán abiertos de forma permanente, la presión de drenado vendrá dado
por la situación clínica del paciente
CONCLUSIONES
- Con los catéteres ventriculares por un lado, podemos monitorizar la presión
intracraneal, siendo un sistema de coste económico relativamente bajo y a la
misma vez con ellos podemos drenar líquido cefalorraquídeo y ser útil en el
control de la hidrocefalia.
- La desventaja fundamental es el riesgo de infección del sistema nervioso central
con tasa promedio del 10% así como hemorragia, desplazamiento del catéter,
colapso ventricular.
- No se tomarán muestras de LCR de forma rutinarias, solamente si se sospechade
infección, tomándose muestra de LCR a través de uno de los tapones de gomadel
sistema.
- Cambio riguroso del catéter (máximo a los 7 días, se recomienda que no
permanezca más de 5 días).
- Cuando el paciente tiene que moverse, cambiarse de posición, ser trasladado a
quirófano... se deberá cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volverá
ajustar la altura del drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir:
RECOMENDACIONES
- Posición del paciente, decúbito supino con la cabecera de la cama a 25-30
grados
- Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el aumento de riesgo
de infección.
- Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación que incluye,
lavado de manos con solución jabonosa de povidona yodada y guantes estériles.
-
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GUÍAS DE PRÁCTICAS DE LABORATORIO Y TALLERES DE

ENFERMERÍA CLÍNICA DEL ADULTO -ADULTO

Lic. Lilia Sánchez Choez

El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin

Su importancia radica en que permite obtener datos objetivos a través

Como cualquier técnica, el examen clínico necesita de constante

En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la

Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con

Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura,

Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos

Partes del Examen Físico:

Consta de 3 partes a saber:

1. Examen Físico General. (Aspectos a examinar):

Faneras (pelos y unas).

Tejido Celular Subcutáneo.(T.C.S.).

2. Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar):

3. Examen Físico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar):

Reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad.

Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de algunos

2. Preparar el material y los equipos que se van a utilizar en la realización de la

Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la inspección

Estado mental y nivel de conciencia: son determinados al principio de la exploración

A). Constitución: El individuo puede ser:

Brevilineo: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso

(Constitución endomorfa o pícnicas).

- Normolíneo: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. Es una

persona de estatura media y complexión vigorosa. Son bien proporcionados.(Constitución

- Longilíneo: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser

- Deambula con dificultad.

- No deambula. (Sillón, camilla).

C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama:

Decúbito supino o dorsal. (Acostado sobre su espalda).

Decúbito ventral o prono. (Acostado boca abajo).

Decúbito lateral. (Derecho o izquierdo).

El decúbito puede ser también:

Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia

Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza.

D). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial o

Compuesta: es expresiva, con la mirada vivaz y atenta.

Descompuesta: expresa cualquier dolencia o alteración tanto física como psíquica,

Color: puede ser rosada, pálida, ictérica o cianótica. Melanodermica: coloración

Coloración: entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez,

Turgor: Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.:

Humedad: Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las

Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y

Normal: entre 35 grados-C. –36,8 grados-C.

Febrícula: entre 37 grados-C. – 37,9 grados-C.

Hipertermia: 38 grados-C y más.

Lesiones cutáneas: Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es

Valore la presencia de heridas, tipo: si es quirúrgica, accidental o por decúbito

Hematomas: localización de los mismos, tamaño aproximado y cantidad, indagar

Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y calidad, de

G) Circulación colateral: Cuando existe un obstáculo por obstrucción,

H). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en él se encuentra el tejido

Edemas: Si el líquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra

Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado por una

Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo determinando la

I). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente

Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente este parado

a. Examen Físico Regional.

Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.

Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,