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TESIS DOCTORAL EVENTOS

POR QUÉ LA REFORMA A LA SALUD (PROYECTO 339) EMPEORARÁ

LA CRISIS QUE PRETENDE RESOLVER.
24 de agosto de 2023

Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD.

1. Introducción.

Toda reforma implica riesgos, los riesgos propios de la transición hacia el nuevo orden que dicha
reforma crea. Es claro también que mientras más radical y disruptiva sea una reforma, los riesgos
de la transición son mayores. Pero, si además de esto la transición es hacia un estado peor que el
actual, resulta fácil predecir que no solo la transición será traumática, sino que el resultado de la
reforma misma será traumático.

En este artículo argumentaré que el estado hacia el cual el proyecto de reforma del gobierno nos
lleva es un estado peor que el actual. Bajo este supuesto, los costos de la transición ya no son tan
importantes, pues el problema es el punto de llegada, más que el camino para llegar a este.

Muchos de los puntos que plantearé en este artículo ya los he abordado en columnas previas de
mi blog [leer_aquí] , en mi libro “Reforma a la Salud ¿Sí o No?” y en múltiples seminarios virtuales
y foros de discusión. Otros analistas también han emitido sus opiniones frente a algunos de estos
puntos. Por ello, este es un buen momento para detenerse a revisar todos esos argumentos y
consolidarlos de una manera fácil de entender, antes de que el proyecto de ley retome su curso en
el Congreso.

Cabe anotar que el diagnóstico sobre el cual se basa el proyecto de ley del gobierno incurre en
errores de atribución a la hora de identificar las causas de la crisis. El error que a mi juicio es más
importante, y del cual se deriva el cambio más disruptivo de la reforma, es pensar que la causa de
los problemas del sector son las EPS y que eliminarlas resolverá dichos problemas. Ya lo decía en
otra columna de mi blog: esto es como matar al mensajero por el mensaje, como lo hizo el Rey
Tigranes con el mensajero que le trajo malas noticias.

Más que debatir si se deben eliminar o no las EPS, mi reflexión se centra en las funciones que
estas desempeñan, y que deberían preservarse en el nuevo orden que crea la reforma. Pero es que
esta reforma, además de que parte de este error de atribución, confunde la figura de las EPS con
las funciones que estas realizan. Y como consecuencia de esta confusión, al eliminar la figura de
las EPS también elimina sus funciones. El hecho de que intente preservar dichas funciones bajo la
figura de Gestoras de Salud y Vida no implica que las funciones se conservan, o que se ejercerán
con la misma fuerza que hoy las ejercen las EPS, como lo explicaré a continuación.

Este artículo está organizado así: en la sección 2 reviso los conceptos básicos de los dos tipos de
riesgo técnico (de utilización y de morbilidad potencialmente evitable) para estructurar la
argumentación en función de estos dos ejes. En la sección 3 analizo los elementos clave del
proyecto de ley 339 que van a llevar a un desbordamiento del gasto y sus consecuencias, pero sin
entrar en los detalles de cómo la reforma propone prevenir dicho desbordamiento. Estos detalles
los analizo en la sección 4, donde muestro los mecanismos de control que prevé el proyecto de ley
para evitar que se materialice el desbordamiento del gasto. Pero también planteo en esta sección
porqué estos mecanismos no tendrán el efecto esperado, por lo cual el gasto inevitablemente se
desbordará.

2. Conceptos básicos.

Antes de entrar en detalles, es preciso repasar dos conceptos fundamentales para entender los
planteamientos que haré más adelante. Estos conceptos son: 1) el riesgo técnico de utilización, y
2) el riesgo técnico de morbilidad potencialmente evitable (vea aquí una descripción más detallada
de estos conceptos) En general, el riesgo técnico es la variación en los costos de la atención en
salud, una vez que ocurre una necesidad, bien sea una enfermedad crónica (ej: diabetes), una
enfermedad aguda (ej: apendicitis), o un accidente. Es decir, el riesgo técnico se refiere a los costos
de la atención individual cuyo objetivo es recuperar y mantener la salud, prevenir complicaciones
y secuelas, o paliar la enfermedad.

El riesgo técnico de utilización se refiere a la variación en las conductas médicas que lleva a una
mayor o menor utilización de recursos durante el proceso de atención, variación que no se basa
en la evidencia ni en la racionalidad técnico-científica. Por ejemplo, ordenar una batería de
exámenes de laboratorio innecesarios, o un medicamento igual de efectivo a otro pero más
costoso, son conductas médicas que llevan a una utilización ineficiente de los recursos del
sistema de salud (entiéndase eficiencia como lograr los mejores resultados posibles en salud con
los recursos disponibles).

El riesgo técnico de morbilidad potencialmente evitable se refiere a las complicaciones (agudas o

crónicas) de la enfermedad o de su tratamiento, cuyas probabilidades de aparición se pueden
reducir con un abordaje lo más integral posible del paciente, su familia y su entorno, buscando el
mayor control posible del mayor número posible de variables que influyen en el resultado en
salud. Los modelos de atención integrales, centrados en la persona, son el instrumento por
excelencia para lograr este nivel de control y para reducir la morbilidad potencialmente evitable.

3. Elementos conceptuales claves de la reforma.

El proyecto de ley del gobierno contiene muchos elementos que muestran un viraje hacia el
control directo de los recursos por el sector público, bajo la premisa de que el sector privado no
puede manejarlos.[(Alejandro Gaviria, La explosión controlada. Pag 69.)] Dentro de todos estos
elementos hay tres que considero claves para explicar por qué este proyecto, de ser aprobado
como está hoy, empeorará la crisis que pretende resolver. Estos elementos son: 1) la compra
abierta en mediana y alta complejidad hospitalaria y ambulatoria, lo que implica la ausencia de
contratos. 2) El hecho de que las Gestoras de Salud y Vida (GSV) operarán bajo una restricción
presupuestal blanda. Y 3) la lógica de silos territoriales. A continuación analizaré cada uno de estos
elementos en mayor detalle.

3.1. Compra abierta y ausencia de contratos.

El primer elemento, la compra abierta y la ausencia de contratos, es un cambio de fondo frente al

sistema actual. En el sistema vigente las EPS tienen la potestad de contratar, de manera selectiva,
las IPS para garantizar los servicios de salud a sus afiliados. La ausencia de contratos ha sido
claramente señalada tanto por el Director de la Adres como por el Ministro de Salud, y en el
proyecto de ley es claro que, a pesar de que se habla de acuerdos de voluntades en los artículos 12,
69 y 131, en ninguna parte del articulado se menciona que el contratante es la Adres. Más bien
pareciera que en el artículo 12 se refiere a acuerdos de voluntades entre prestadores de una Red
Integrada e Integral de Servicios de Salud.

Al no mediar contratos entre Adres y los prestadores de mediana y alta complejidad, simplemente
Adres paga servicios a cualquier prestador que se los facture, siempre y cuando cumpla con unas
condiciones mínimas que son generales para todos los prestadores y no específicas a cada uno,
como podría establecerse en un contrato. Esto llevará inexorablemente a un aumento en las
frecuencias de uso porque en ausencia de un contrato es imposible establecer controles previos a
la utilización de recursos. Ejemplos de estos controles previos son los criterios para acceder a
ciertos escenarios de atención (ej: criterios de ingreso a UCI) o a ciertos tratamientos (ej: guías de
práctica clínica para medicamentos de alto costo).

Entre estos controles previos también se incluye el mecanismo de autorizaciones de

procedimientos electivos, que es una manera de gestionar las listas de espera, tan comunes en
países como el Reino Unido, España o Canadá, e incluso en sistemas de salud de América Latina
como la Caja Costarricense del Seguro o el Sistema Único de Salud de Brasil.

Otra consecuencia muy grave de la compra abierta y la consecuente ausencia de contratos es que
solo habrá dos formas de pagar los servicios en mediana y alta complejidad: pago por servicio y
pago por episodio. El pago por servicio o fee-for-service (mal llamado pago por evento), lleva al
aumento en la utilización de tecnologías en salud porque cada prestador tratará de facturar el
mayor número posible de servicios prestados. Ese es el incentivo inherente al pago por servicio.

El gobierno ha sostenido (correctamente) que el pago por servicio no es viable porque su incentivo
al mayor número de prestaciones quebrará el sistema.[Carolina Corcho, en sesión en la Academia
Nacional de Medicina el 3 de febrero de 2023. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?
v=6_H9ezjrXVM entre minutos 2:23:40 y 2:24:20]. Pero ¿qué otra opción queda, si, en ausencia de
contratos no hay posibilidad de entrar en modalidades de pago más integrales como los pagos por
grupo de riesgo o por poblaciones? Solamente sería factible un pago por episodio de atención, en
el cual el prestador recibe un pago fijo por las prestaciones necesarias para atender un episodio de
atención. Ejemplos de esta modalidad son los pagos por paquetes quirúrgicos (ej: histerectomía) o
por escenario de atención (ej: UCI neonatal) o por episodios agudos en general (ej: pago por
GRD).

Pero aun así, el pago por episodio no genera el incentivo a evitar tales episodios, y solamente
reduce la utilización innecesaria durante un episodio. Esto es crítico en las enfermedades crónicas
como la diabetes, la hipertensión arterial, la EPOC, o la insuficiencia cardíaca, condiciones en las
cuales se requiere una excelente gestión integral del paciente para reducir los episodios agudos.
Pero si se paga por episodio, ningún prestador se interesará por evitarlos pues esto exige unos
recursos para operar un programa integral, los cuales no se incluyen en un pago por episodio. Por
ello, es predecible que esta modalidad de pago por episodio aumentará las frecuencias de uso
cuando estas se analizan para un período de tiempo mayor y para una población.

3.2. Gestoras de Salud y Vida operando bajo restricción presupuestal blanda.

Para entender este punto es más fácil explicarlo desde el lado opuesto: la restricción presupuestal
dura. Hoy en día las EPS operan bajo una restricción presupuestal dura, es decir, su gasto no
puede superar el valor de sus ingresos por UPC. Si lo llega a superar, la EPS no puede exigirle a
Adres que le entregue los recursos que gastó de más. Esto obliga a la EPS a ser muy estricta en el
control de los recursos, pues de lo contrario enfrentará pérdidas. Justamente este rigor en el
control de los recursos es lo que las hace ver como las generadoras de barreras de acceso. Y parte
de estos controles al uso de los recursos son los controles previos que mencioné en la sección 3.1.
La otra parte son los controles concurrentes y los controles posteriores.

Los controles concurrentes son aquellos que se aplican durante el proceso de atención, para evitar
variaciones en la utilización de recursos que no estén soportadas en la evidencia o en la
racionalidad técnico-científica. Por ejemplo, la verificación de criterios de egreso de la UCI, o la
decisión de trasladar un paciente del hospital a su domicilio para continuar su manejo mediante
el servicio de atención domiciliaria, son acciones que buscan reducir los días de estancia
innecesarios en estos escenarios de atención. Igual sucede con las autorizaciones para ciertas
tecnologías de alto costo durante los procesos de atención.

Las Gestoras de Salud y Vida tendrán supuestamente la función de ejercer estos controles
concurrentes, pero operando bajo una restricción presupuestal blanda. Esto quiere decir que si el
gasto en salud supera el valor esperado, la Gestora no pierde dinero sino que le pasa el problema a
la Adres para que lo resuelva con adiciones de presupuesto. Por esta razón, las Gestoras de Salud y
Vida no serán tan estrictas como las EPS de hoy en la aplicación de estos controles concurrentes.
Sin embargo, cabe anotar que esta función no estaba considerada en el proyecto de ley, y solo fue
agregada en la última versión, en el artículo 49 (numeral 18) sin más detalles que la sola palabra
“concurrente”.

El gran punto de control al riesgo técnico de utilización serán los controles posteriores. La
reforma prevé que las Gestoras de Salud y Vida harán auditorías a las cuentas médicas para
autorizar su pago por parte de la Adres (artículo 49, numerales 18 y 19). Pero además le da la
potestad a la Adres para contratar sus propias auditorías posteriores (artículo 58, numerales 7, 14 y
17; artículo 60, parágrafo 6).

Más allá de la redundancia que genera esta duplicidad de auditorías, preocupa el hecho de que se
confíe tanto en los controles posteriores para controlar el predecible desbordamiento del gasto.
Esto es claramente insuficiente porque las auditorías posteriores se realizan sobre hechos
cumplidos cuyo pago será muy difícil negar, o que en caso de negarse serán exhibidos por los
prestadores como una deuda que el gobierno algún día tendrá que pagar.

Adicionalmente, volviendo al punto de la restricción presupuestal blanda, este hecho hará que las
Gestoras de Salud y Vida no sean tan estrictas a la hora de ejercer los controles posteriores. Esto
llevará a que la Adres enfrente un mayor número de facturas aprobadas para su respectivo pago,
justo lo que ocurrió durante años de los recobros al Fosyga y que terminó en la famosa crisis de
los recobros.

El resumen de estos dos primeros elementos (compra abierta y restricción presupuestal blanda) es
que habrá un incremento en las frecuencias de uso y en las facturas aprobadas para pago por la
Adres. Es decir, se debilitará profundamente la gestión del riesgo técnico de utilización, y esto
llevará a un agotamiento mucho más rápido de los recursos disponibles. El gráfico 1 resume los
elementos que he descrito en los numerales 3.1. y 3.2.

Gráfico 1: Elementos en la gestión del riesgo técnico de utilización. (MACHA: Mediana y Alta
Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida.)

CompraabiertaenMACHA,ausenciadecontratos GSVbajorestricciónpresupuestalblanda
Riesgotécnicodeutilización

Imposibilidadde
Pagoporservicio,pago establecercontroles
Débilincentivoa Débilincentivoa
porepisodio controlesconcurrentes controlesposteriores
previos

Mayor#defacturas
Aumentanfrecuenciasdeuso
aprobadas
Riesgotécnico

Desbordamientodelgasto
Riesgotécnicodemorbilidad
potencialmenteevitable

MACHA:MedianaAltaComplejidadHospitalariayAmbulatoriaGSV:GestoradeSaludVida.

3.3 Lógica de silos territoriales.

Otro elemento fundamental del modelo propuesto por el gobierno es que elimina la lógica de
silos poblaciones y la sustituye por la lógica de silos territoriales. En síntesis, la primera implica
que las personas están separadas por EPS; cada EPS recibe los recursos para la atención de sus
afiliados y no los puede gastar en atenciones a personas que no están afiliadas a esta. En la lógica
de silos territoriales las personas están separadas por el territorio en el que viven; cada territorio
recibe los recursos para la atención de los residentes en dicha área y no los puede gastar en
atenciones a personas que no residen en ella.

En mi artículo sobre estos conceptos [Leer_aqui] y en el capítulo 3 de mi libro “Reforma a la Salud

¿Sí o No?” , explico las implicaciones en materia de salud pública, promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y detección temprana. En estos temas la lógica de silos territoriales
funciona muy bien porque la mayoría de ellos se asocia a fenómenos de naturaleza territorial.

Pero en la gestión de grupos de riesgo específicos, como por ejemplo VIH, enfermedad renal
crónica o trasplantados, es muy importante contar con programas especializados y allí la lógica de
silos poblacionales funciona mejor que la de silos territoriales. Estos programas desarrollan
capacidades sofisticadas para entender las necesidades, expectativas y preferencias de cada grupo
en particular, y a partir de este entendimiento hacer un abordaje integral, bio-psico-social, del
paciente, su familia, sus cuidadores y su entorno. Esto a su vez permite maximizar la adherencia
del paciente al tratamiento farmacológico y no farmacológico, hace más probables los cambios de
hábitos y la adopción de estilos de vida saludables, favorece la adherencia al programa y, en
últimas, el logro de las metas terapéuticas y de una mejor calidad de vida.

Los programas especializados logran ese objetivo que lo mencioné en la introducción: el mayor
control posible del mayor número posible de variables que influyen en el resultado en salud. Y
para lograr estos niveles de gestión dependen crucialmente de la curva de aprendizaje: la
acumulación de experiencia que solo se obtiene con el tiempo, y que se acelera cuando el número
de pacientes es mayor. Por esta razón la gestión del riesgo en personas con condiciones crónicas
es mucho más que una cita periódica a un especialista y una caja de medicamentos. Este es un
error fundamental de sobresimplificación que puede orientar políticas equivocadas.

El primer efecto negativo de la lógica de silos territoriales sobre los programas especializados es
que los atomiza por territorios. Veamos el caso del VIH: Si asumimos una prevalencia de VIH de 3
por cada 1.000 habitantes, lo que hoy es un programa de VIH con 5.000 pacientes que residen en
varias áreas geográficas se convertirá en múltiples segmentos de a 300 pacientes cuando se
sectoriza por territorios de, digamos, 100.000 personas. Estos 300 pacientes tendrán la atención
de baja complejidad en el centro de atención primaria (CAPS) de su territorio, lo cual significa un
retroceso sustancial en la curva de aprendizaje, es decir, la pérdida de las capacidades de gestión
de riesgo en una población que tiene necesidades muy específicas.

Para empeorar la situación, el diseño de la reforma separa explícitamente la baja complejidad de la

mediana y alta complejidad. Es decir, la atención de mediana y alta complejidad de estos pacientes
dependerá del sistema de referencia y contrarreferencia de su CAPS, sistema en el cual también
intervendrán la Gestora de Salud y Vida, las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud, y
las instancias de coordinación regional, departamental y municipal. Y como las Redes Integradas e
Integrales de Servicios de Salud también seguirán la lógica territorial, entonces estos programas
especializados estarán fragmentados, en la mediana y alta complejidad, en múltiples redes, cada
una con muy pocos pacientes para recorrer la curva de aprendizaje.

En este punto retomo el problema del pago por servicio o por episodio de atención que mencioné
en la sección 3.1. Si la idea es pagarle directamente a cada prestador por los servicios que presta,
sin intermediación financiera ni administrativa de ninguna entidad, entonces los prestadores que
hacen parte de la atención de los pacientes objeto de programas especializados no tendrán ningún
incentivo a trabajar de manera coordinada para reducir la morbilidad evitable, pues su incentivo
será a facturar más actividades, más prestaciones, o más episodios.

Hoy en día muchos de estos programas son pagados bajo modalidades prospectivas tales como
pago por paciente-año, y con incentivos complementarios por resultados en salud, lo cual
incentiva la integración del ciclo de atención de la patología objeto del programa. Esta integración
es crítica para lograr el mayor control posible del mayor número posible de variables que influyen
en el resultado en salud, y sin dicha integración no es posible lograr los resultados en salud que
hoy están logrando estos programas especializados.

En resumen, la lógica de silos territoriales crea cuatro nuevos tipos de fragmentación que afectan
radicalmente a los pacientes objeto de programas especializados: 1) en la baja complejidad, se
fragmentan por CAPS y por territorios; 2) en la mediana y alta complejidad, se fragmentan por
Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud; 3) entre la baja complejidad y la mediana y
alta complejidad, se fragmentan por el diseño de niveles de complejidad separados; y 4) dentro de
una Red Integral dada, se fragmentan por cada prestador que interviene en el ciclo de atención.

Y estos cuatro tipos de fragmentación conllevarán a: 1) un mayor riesgo técnico de utilización,

pues cada prestador tratará de hacer más actividades para facturar más; y 2) un mayor riesgo
técnico de morbilidad potencialmente evitable, pues la fragmentación, al ser contraria a la
integración, reduce la posibilidad de lograr mejores resultados en salud. Ambos efectos se
reflejarán a su vez en un mayor gasto en salud, lo cual empeorará el problema del desbordamiento
del gasto.

El gráfico 2 resume los elementos planteados en esta sección 3.3, más los elementos del gráfico 1.

Gráfico 2: Elementos en la gestión del riesgo técnico de utilización. (MACHA: Mediana y Alta
Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida. RIISS: Redes Integradas e
Integrales de Servicios de Salud.)

3.4. Consecuencias del desbordamiento del gasto.

Como lo he argumentado en sección 3 el debilitamiento de la gestión del riesgo técnico de

utilización y del riesgo técnico de morbilidad potencialmente evitable llevará inexorablemente a
un desbordamiento del gasto agregado en salud. Esto llevará a una crisis financiera peor que la
que pretende resolver el proyecto de reforma del gobierno.

Es predecible entonces que los recursos de Adres se agotarán más rápidamente. Algunos analistas
con los que he discutido esta predicción plantean que al estar divido por doceavas, una para cada
mes, el presupuesto se puede hacer rendir hasta el final del año. Sin embargo, es claro que, si el
presupuesto del primer mes se agota antes del último día, el gasto que se acumule en los días
restantes de dicho se sumará al del mes siguiente, y así sucesivamente hasta llegar a un
agotamiento total de la bolsa anual de recursos para el sistema.

Esto llevará a un incremento de la crisis financiera porque Adres no tendrá cómo pagar los
servicios que se presten después de haber agotado sus recursos. De manera concomitante se
incrementará la cartera mucho más rápidamente y los niveles de morosidad crecerán a
velocidades sin precedentes.

Ante este riesgo de cartera tan grande, los prestadores privados tratarán de minimizar los servicios
prestados al sistema público, y darán prioridad a quienes tengan cómo pagar de su bolsillo o que
cuenten con planes de seguros voluntarios (prepagadas y pólizas). Y quienes no tengan esta
capacidad tendrán que acudir a los hospitales públicos donde la demanda sobrepasará la
capacidad de la oferta y se generarán problemas de acceso peores que los actuales.

Esto significará a su vez un retroceso enorme en materia de equidad. Aunque el gobierno insiste
en que el sistema de salud actual ha profundizado las brechas de inequidad en el acceso (lo cual
no muestran los datos, como lo sostengo en el capítulo 5 de mi libro, sean cuales sean las brechas
actuales, este efecto ciertamente las incrementará.

El gráfico 3 resume los efectos mencionados, más los elementos del gráfico 2.

Gráfico 3: Efectos del desbordamiento del gasto. (MACHA: Mediana y Alta Complejidad
Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida. RIISS: Redes Integradas e Integrales de
Servicios de Salud.)

4. Mecanismos del proyecto de ley para evitar el desbordamiento del gasto y porqué serán
inocuos.

El proyecto de ley reconoce en parte los riesgos que he mencionado en la sección 3. Y justamente
por ello establece unos mecanismos para prevenir el desbordamiento del gasto que insisto en
predecir. Pero si se miran estos mecanismos en mayor detalle muy seguramente su efecto será
menor o incluso nulo. En esta sección 4 revisaré los mecanismos previstos para prevenir el
desbordamiento del gasto y explicaré por qué no serán efectivos para evitarlo.

4.1. Controles previos y concurrentes: autorregulación profesional.

El proyecto de ley sustituye los controles previos y concurrentes por la figura de la

autorregulación entre los profesionales (artículos 113 a 116). Para ello crea los Comités de
Autorregulación Médica, que buscan establecer la rendición de cuentas entre pares. Este último
concepto lo desarrollo en el capítulo 2 de mi libro , y allí señalo que es un elemento fundamental
para lograr una mayor eficiencia en el gasto en atención curativa, pero también señalo que se
requiere un contexto de práctica diferente para que esta rendición de cuentas opere
efectivamente.

El contexto de práctica clínica actual no es favorable a la rendición de cuentas entre pares por
varias razones. En primer lugar, porque las relaciones entre la institución y el médico, salvo
algunas pocas excepciones, están basadas en evitar el riesgo de una demanda laboral, y no en
propiciar un ejercicio clínico basado en los principios y valores de la profesión médica, uno de los
cuales es la autorregulación. En segundo lugar, porque crear una cultura de rendición de cuentas
entre pares toma mucho tiempo y, salvo en hospitales universitarios, en la mayoría de prestadores
esto no es lo normal. En tercer lugar, porque para analizar a fondo y entender las diferencias en
los patrones de utilización de recursos entre un médico y otro, se requieren ajustes (por ejemplo,
los GRD) que hoy no se hacen en las instituciones prestadoras. Si a esto se le suma que los
prestadores en mediana y alta complejidad serán pagados por servicio o por episodio, claramente
no habrá incentivos a reducir el gasto.

Por estas tres razones es sumamente difícil que estos comités ejerzan su efecto. Muy seguramente
terminarán convertidos en un ente irrelevante que solo agrega un trámite más a los procesos de
atención, pero que no contribuyen al uso racional de los recursos. Paradójicamente muchos
analistas han planteado que estos comités limitarán la autonomía médica porque ejercerán el
control sobre las decisiones de los médicos para que los recursos del sistema no se dilapiden. Pero
recuérdese que los prestadores de mediana y alta complejidad serán pagados bajo pago por
servicio o bajo pago por episodio, y en este contexto el prestador no tiene ningún incentivo para
reducir la utilización innecesaria de recursos, salvo cuando se trate de conductas extremadamente
atípicas.

4.2. Controles concurrentes y sistema de referencia y contrarreferencia.

Como señalé arriba, el proyecto de ley explícitamente adjudica la responsabilidad por los
controles concurrentes a las Gestoras de Salud y Vida (artículo 49, numeral 18). También señalé
que por el hecho de no ser quien contrata, y por operar bajo una restricción presupuestal blanda,
la Gestora de Salud y Vida no podrá ejercer de manera efectiva los controles concurrentes.

Pero además de estos controles, se entiende que el sistema de referencia y contrarreferencia es

también un mecanismo para garantizar la referencia oportuna y pertinente entre diferentes
prestadores. Sin embargo, este sistema de referencia y contrarreferencia está planteado en
términos confusos que debilitan su efectividad a la hora de controlar los costos. Esta confusión
emerge porque está en cabeza de varios agentes al tiempo. Por una parte, se establece que es
responsabilidad de la atención primaria (artículo 6, numerales 5 y 6), más específicamente de los
CAPS (artículo 10, numeral 3), pero también de las Redes Integradas (artículo 13, numeral 1), las
instancias de coordinación regional, departamental y municipal (artículos 18, 24 y 25) y las
Gestoras de Salud y Vida (artículo 49, numeral 8).

Esto hace que, si hay una responsabilidad compartida entre al menos cuatro actores, en la práctica
esta responsabilidad está diluida y ninguno tendrá el incentivo a hacerlo de manera correcta,
esperando que lo haga cualquiera de los otros responsables. El resultado esperado será que el
sistema de referencia y contrarreferencia no funcionará como un elemento para el control de
ninguno de los dos tipos de riesgo técnico.

Una forma de incentivar a las Gestoras de Salud y Vida y a las Redes Integradas a que hagan una
buena gestión concurrente y a que operen eficientemente el sistema de referencia y
contrarreferencia, es el mecanismo de otorgar un 3% adicional, con base en indicadores de
resultados en salud, satisfacción de los usuarios, y uso eficiente de los recursos (artículos 13 y 53).

Sin embargo, para que este incentivo sea efectivo, es necesario que los agentes a quienes está
dirigido tengan bajo su control los factores que les permitan lograr las metas que establezca el
Ministerio. Pero la ausencia de contratos implica que las Gestoras de Salud y Vida no contratan,
por lo cual no pueden establecer reglas para los controles previos ni concurrentes. Además, los
prestadores tendrán claros incentivos a aumentar las frecuencias de uso y la Gestora de Salud y
Vida no podrá evitarlo. Entonces es predecible que estas Gestoras simplemente prefieran dejar
pasar el problema para que lo resuelva Adres, porque para lograr el incentivo tendrían que incurrir
en costos superiores al incentivo mismo.

4.3. Controles posteriores.

El proyecto de ley deposita toda esperanza de evitar el desbordamiento del gasto ejerciendo
auditorías posteriores. Esta expectativa se basa en dos supuestos: 1) que la información de las
facturas será suficiente para valorar la pertinencia de las decisiones clínicas y para controlar
fraudes, y 2) que la auditoría concurrente que realizan las Gestoras de Salud y Vida evitará posibles
respuestas de los prestadores en términos de incrementar la utilización no pertinente.

Sin embargo, ya expliqué por qué los controles concurrentes no resolverán el problema del
incremento de frecuencias de uso, por lo cual este terminará represado en los controles
posteriores. En relación con el primer punto, hacer un juicio ex-post sobre la pertinencia de una
conducta médica basándose en la información de una factura puede llevar tanto a falsos positivos
como a falsos negativos, pues no se tiene la información detallada de las circunstancias en las
cuales se tomó la decisión.

Y en relación con el segundo punto, si las mismas Gestoras de Salud y Vida son las que hacen los
controles posteriores, y operan bajo una restricción presupuestal blanda, no tendrán incentivos
para realizar estos controles con el mismo rigor con que hoy lo hacen las EPS, operando bajo una
restricción dura. De nuevo, es más fácil y menos costoso dejar pasar el problema para que lo
resuelva la Adres.

4.4. Sistema Público Único Integrado de Información en Salud – SPUIIS.

Otro supuesto más fácil de plantear que de hacer realidad es que los sistemas de información
resuelven lo que las estructuras y procesos de los sistemas operativos no resuelven, o que las fallas
de diseño de estos sistemas operativos se pueden resolver con sistemas de información. La
versión más reciente de esta falacia es que la Inteligencia Artificial resolverá todo lo que los
sistemas de información actuales no han logrado resolver. Y el proyecto de reforma del gobierno
cae en esta misma ilusión.

Es posible que una analítica de datos con herramientas de última generación permita detectar
conductas atípicas, para luego hacer un análisis más detallado de la situación y determinar si tales
conductas son justificadas o no. Pero es que la causa del desbordamiento del gasto no son las
conductas atípicas no justificadas, sino las modificaciones marginales que ocurren en las
decisiones del día a día, paciente por paciente, médico por médico. Estas variaciones marginales
también pueden ser justificadas o no, y cuando no lo son, representan lo que se podría denominar
“problemas de agencia de baja intensidad”.

Eliminar problemas de agencia de baja intensidad tales como pequeñas prolongaciones no

pertinentes de estancias en UCI o en sala general, o el ordenamiento de una prueba más de
laboratorio que no es claramente necesaria, no es un asunto de algoritmos. Es necesario recordar
que buena parte de las conductas médicas está rodeada de incertidumbre y que parte de la
variabilidad en dichas conductas es producto de la forma como el médico enfrenta esta
incertidumbre.

Y en esta zona de incertidumbre es sumamente difícil separar problemas de agencia como la

inducción de la demanda, de variaciones deseables y justificadas que reflejan las características
individuales de cada decisión médica. Adicionalmente, hay que tener en cuenta que los
algoritmos que se vayan construyendo con volúmenes masivos de datos terminan por replicar los
problemas de agencia que se reflejan en dichos datos, perpetuando así los sesgos conscientes o
inconscientes que influyen en la conducta médica. Y peor aún, si los datos no son de buena
calidad, menos aún podrá esperarse que el sistema de información pueda resolver este problema.

4.5. Regulación de tarifas.

El gobierno ha señalado que una herramienta clave para evitar el desbordamiento del gasto será la
regulación de tarifas (artículo 69). Sin embargo, el gasto es el resultado de dos factores: la tarifa y
la frecuencia, o en términos más generales, eso que coloquialmente resumimos como “el p x q”. La
regulación de tarifas solo controla uno de los dos factores de esta ecuación, la p, pero no controla
el otro factor, la q. Y vuelvo aquí al punto del pago por servicio y del pago por episodio. Si el
primero estimula la utilización innecesaria de recursos y el segundo solo controla este problema
durante un episodio pero no incentiva la reducción de los episodios, el verdadero problema serán
las frecuencias de uso, no las tarifas.

Más aún, como los costos de producción de cada prestador varían, una tarifa regulada hará que
aquellos servicios cuyos márgenes precio/costo sean mayores, tiendan a ser sobre-ofertados,
mientras que aquellos servicios en los que el precio no cubre sus costos sean sub-ofertados. Y los
primeros serán sobre-ofertados justamente porque ese es el incentivo inherente al pago por
servicio o fee-for-service.

El gráfico 4 resume los mecanismos previstos en el proyecto de ley 339 para evitar el
desbordamiento del gasto, y el gráfico 5 resume los argumentos para sustentar que estos
mecanismos no tendrán el efecto esperado.

Gráfico 4: Mecanismos previstos en el proyecto de ley para evitar el desbordamiento del gasto.
(MACHA: Mediana y Alta Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida.
RIISS: Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud.)

Gráfico 5: Argumentos para sustentar porqué los mecanismos previstos por el proyecto de ley no
tendrán el efecto esperado. (MACHA: Mediana y Alta Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria.
GSV: Gestora de Salud y Vida. RIISS: Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud.)

5. Consideraciones finales.

En el presente análisis me he concentrado en los servicios de mediana y alta complejidad, y solo

he mencionado la baja complejidad en relación con la lógica de silos territoriales y sus efectos
frente a los programas especializados. Pero también es predecible que los servicios de baja
complejidad contribuirán a la crisis financiera, pues no tendrán ningún incentivo a evitar la
remisión a la mediana y alta complejidad, debido a que no asumen ningún riesgo sobre el gasto
que se genere en estos niveles.

Adicionalmente, cabe recordar que los CAPS públicos serán financiados vía subsidios de oferta, lo
cual genera un claro incentivo a incrementar la capacidad instalada, la nómina y los gastos de
operación, pues de eso depende el presupuesto para el siguiente año. Si el CAPS produce más
servicios o menos, o si los servicios son de mejor o de peor calidad, ello no importará para
determinar su presupuesto. La misma lógica aplicará para los hospitales públicos de mediana y
alta complejidad. Esto hará que se incrementen los costos sin generar un efecto al menos
proporcional en la solución a las necesidades de las personas.

Otro elemento que es clave en el discurso del gobierno es que el modelo preventivo y predictivo
permitirá reducir los costos agregados del sistema y por esa vía el sistema de salud será más
sostenible. Este supuesto se basa en el viejo proverbio que dice que “es mejor prevenir que curar.”
Sin embargo, este viejo proverbio no ha demostrado ser cierto en los sistemas de salud,
específicamente en relación con el gasto agregado. Si bien es cierto que prevenir un cáncer o
detectarlo tempranamente cuesta mucho menos que tratarlo en un estadío avanzado, estos
ahorros no hacen al sistema de salud más sostenible; simplemente liberan recursos para ser
utilizados en otras necesidades insatisfechas.
Este es un tema que cuesta entender a primera vista, pues todos caemos en la falacia del viejo
proverbio. Pero para no alargar más esta reflexión, invito a los lectores a que revisen el capítulo 3
de mi libro , donde hago un análisis más detallado sobre el tema. Al final, el punto clave es que la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la detección temprana, no hacen el
sistema de salud más sostenible. Pero son fundamentales para mantener y mejorar la salud de las
personas para que produzcan y contribuyan al crecimiento de la economía.

Notas de pie de página:

[1] Gaviria A (2023). La explosión controlada. Pag 69.

[2] Carolina Corcho, en sesión en la Academia Nacional de Medicina el 3 de febrero de 2023.

Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=6_H9ezjrXVM entre minutos 2:23:40 y
2:24:20.

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