Centro Nacional Para la Salud de la Infancia y

la Adolescencia

Primera parte:

“ PROGRAMA NACIONAL PARA LA DETECCIÓN Y

TRATAMIENTO OPORTUNO DEL SÍNDROME DE
TURNER “

MANUAL PARA EL PERSONAL DE SALUD

2010
ÍNDICE

I. Introducción
a. Cromosomopatías
b. Síndrome de Turner
II. Manifestaciones clínicas
III. Diagnóstico
IV. Complicaciones
a. Cardiovasculares
b. Endocrinológicas
c. Renales
d. Gastrointestinales
e. Malignidad
f. Otológicas
g. Oftalmológicas
h. Dermatológicas
i. Ortopédicas
j. Desarrollo psicológico
V. Mortalidad
VI. Manejo
a. Manejo nutricional
b. Suplementación con calcio y vitamina D
c. Capacitación a la madre
d. Atención en el hogar
e. Atención en la consulta externa
f. Tratamiento con Hormona de Crecimiento
g. Terapia de Reemplazo Hormonal con estrógenos
h. Cirugía

VII. Anexos

a. Anexo 1. Diagnóstico y Abordaje inicial del Síndrome de Turner

b. Anexo 2. Rutas criticas diagnosticas para Síndrome de Turner
c. Anexo 3. Recomendaciones para el seguimiento del Síndrome de Turner
d. Anexo 4. Glosario
e. Anexo 5. Gráficas de crecimiento para niñas con Síndrome de Turner
 I. INTRODUCCIÓN

El síndrome de Turner es una alteración originada por la ausencia parcial o total de un

cromosoma sexual X y es considerado la alteración de los cromosomas sexuales más
frecuente y la única monosomía compatible con la vida, es decir, la única enfermedad en la
que puede faltar todo un cromosoma sin que esto sea letal en 1-2% de los fetos con
síndrome de Turner.

Aun no se conocen con exactitud las causas que predisponen a la pérdida del material
cromosómico así como tampoco se sabe el porque se presentan algunas complicaciones con
mayor frecuencia que en la población general.

A pesar del gran número de avances que ha habido estos últimos años el síndrome de
Turner sigue presentando una variedad de retos en los aspectos genéticos, endocrinológicos,
cardiovasculares, psicosociales, reproductivos y del desarrollo, esto debido al gran número
de manifestaciones sistémicas que presentan estas pacientes y que complican el manejo de
las pacientes.

El presente manual tiene como finalidad sensibilizar al médico de primer contacto sobre el
Síndrome de Turner para que éste sea capaz de identificar las alteraciones que se presentan
con mayor frecuencia en esta enfermedad y que le permitirán hacer un diagnóstico de
sospecha y referir a las pacientes de manera oportuna para confirmar o descartar el
diagnóstico, permitiendo de esta forma establecer un tratamiento oportuno que brindará a las
pacientes una mejor calidad de vida así como un aumento en su esperanza de vida.

No es el objetivo de este manual hacer una revisión profunda sobre los métodos diagnósticos
y el manejo que deben llevar estas pacientes, dado que estos deben realizarse por médicos
especialistas, sin embargo si se comentarán las pruebas de laboratorio que debe conocer el
médico de primer contacto y que son necesarias para llevar el seguimiento adecuado.
 a. CROMOSOMOPATÍAS

Los cromosomas son las estructuras que se encuentran en el núcleo de cada una de las
células que forman nuestro organismo y dentro de estos cromosomas se encuentra todo el
material genético que determinará las características tanto externas como internas del
individuo por lo que cualquier anomalía en la estructura o número de los cromosomas tendrá
como consecuencia una modificación en la cantidad o estructura del material genético normal
del individuo y esto le condicionará a desarrollar algún tipo de problema que se manifestará
desde el nacimiento o bien en algún momento de su vida.

Con excepción de las células de la línea germinal, todas las células que contribuyen a la
formación de un individuo se denominan células somáticas. Éstas contienen 46 cromosomas
que es el número normal de cromosomas en el ser humano, 23 son heredados por la madre
y 23 por el padre. Los cromosomas están organizados en 23 pares, de los cuales 22 son
iguales en hombres y mujeres y se numeran del 1 al 22 de acuerdo a su tamaño y forma,
éstos se llaman autosomas; el par restante involucra los cromosomas sexuales: XX en
mujeres y XY en varones.

Las alteraciones cromosómicas son bastante comunes, afectando a 7 de cada 1000 niños
nacidos vivos y representan cerca del 50% de todos los abortos espontáneos del primer
trimestre, además son causa importante de un gran número de malformaciones congénitas y
retraso mental. Los defectos que causan estas alteraciones se deben a un exceso o
deficiencia en la dosis génica contenida en los cromosomas involucrados. 17

Las cromosomopatías se dividen en numéricas o estructurales y pueden involucrar uno o

más autosomas o cromosomas sexuales o ambos simultáneamente. La aneuploidía es el
tipo más común de alteración cromosómica y se debe a un número cromosómico anormal
debido a un cromosoma extra o ausente que causa malformaciones, retraso mental o ambas.

La aneuploidía ocurre en 4% de todos los embarazos clínicamente reconocidos, la mayoria

de estas son trisomías (3 en lugar del par normal de cromosomas) y menos frecuentemente
monosomías (solo uno de los cromosomas de un par). La causa de las aneuploidías aun no
está bien comprendida, sin embargo se sabe que el mecanismo cromosómico más común en
que se producen es la no disyunción, que se refiere a la falla de uno de los pares de
cromosomas para separarse adecuadamente durante una de las dos divisiones meióticas.

Dentro de estas aneuploidías se encuentra la monosomía X o Síndrome de Turner el cual

representa una de las alteraciones citogenéticas más frecuentes y la única monosomía
compatible con la vida. 17,18.
 b. SÍNDROME DE TURNER

HISTORIA

El síndrome de Turner también conocido como síndrome Ullrich-Turner o síndrome Bonenvie-

Ullrich-Turner fue descrito por primera vez en 1930 por Ullrich. El Dr. Henry Turner hizo una
descripción de casos en 1938 y fue hasta 1959 cuando se supo la causa citogenética del
síndrome. El síndrome de Turner es una alteración originada por la ausencia parcial o total
de un cromosoma sexual X y es considerado la alteración de los cromosomas sexuales más
frecuente y la única monosomía compatible con la vida, es decir, la única enfermedad en la
que puede faltar todo un cromosoma sin que esto sea letal en 1-2% de los fetos con
síndrome de Turner. 1,2,19

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de este padecimiento se estima en 1 por cada 2000 recién nacidos vivos de
acuerdo con las estadísticas internacionales y afecta al 3% de todos los fetos femeninos. Se
estima que en el mundo hay aproximadamente 1.5 millones de niñas con síndrome de Turner
quienes tienen un incremento de la mortalidad 3 veces mayor que la población general y una
reducción en la esperanza de vida a 13 años esto secundario al gran número de
complicaciones, principalmente cardiovasculares, que pueden llegar a presentar estas
pacientes. 2,3.

En México se desconoce la prevalencia e incidencia de este padecimiento, sin embargo de

acuerdo a la estadística realizada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e
Informática que mostró que para el año 2005, en México existían 53`013 433 mujeres, se
puede estimar que en México existen aproximadamente 26,500 afectadas si tomamos en
cuenta que 1 de cada 2000 mujeres se ven afectadas de acuerdo a la incidencia mundial.20

ETIOLOGÍA Y GENÉTICA

El origen genético del síndrome de Turner es muy variable, incluye anomalías en los
cromosomas sexuales ya sea X y/o Y que son los encargados de determinar el sexo y en los
cuales se encuentran genes que confieren determinadas características de acuerdo al sexo
del individuo.

Dentro de las alteraciones cromosómicas que se encuentran en el síndrome de Turner

clásicamente lo más frecuente es un cariotipo 45,X presente en cerca del 50% de todos los
casos de síndrome de Turner lo que significa que hay una ausencia de todo un cromosoma X
ya que el complemento cariotípico normal es 46,XX en el caso de las mujeres y 46,XY en el
caso de los hombres. La siguiente alteración citogenética en frecuencia presente en los
casos de síndrome de Turner es el mosaicismo con cariotipo 45,X/46XX en el 17% de los
casos seguido de mosaicos con diferentes fórmulas cromosómicas.1,4,19.

El mosaicismo se refiere a la presencia de dos o más fórmulas cromosómicas en el mismo

individuo, esto se debe a errores que se producen durante división celular mitótica por lo que
este evento es un error postcigótico, es decir, ocurre después de la fecundación. En el caso
de las pacientes con Síndrome de Turner en el mismo paciente encontraremos algunas
células con un complemento 45,X y algunas otras con un complemento crómosómico distinto
siendo el mas frecuente el 46,XX mencionado anteriormente.

La gravedad de la enfermedad en el caso de los mosaicos irá en relación con el número de

células que se encuentren afectadas con un menor número de cromosomas y la localización
de las mismas dentro del organismo.

A pesar de que en la mayoría de los casos de síndrome de Turner las manifestaciones son
similares independientemente de la afección genética que presenten se ha visto en estudios
realizados internacionalmente que hay ciertas fórmulas cromosómicas que se relacionan con
un mayor riesgo de afección cardiaca, o bien de complicaciones en otros órganos y sistemas
dependiendo de cual sea el cariotipo de estas pacientes, lo que probablemente se pueda
explicar por la ausencia o alteración de la secuencia en los genes presentes en los
segmentos cromosómicos afectados.1,2,6,19

PATOGENIA DE LA TALLA BAJA EN SÍNDROME DE TURNER

El crecimiento en las niñas con Síndrome de Turner se ve afectado desde que nacen ya que
presentan retardo del crecimiento intrauterino, que implica que su talla se vea reducida en 1
desviación estándar, aunque en ocasiones pueden tener una talla normal al nacer, y ya en la
vida posnatal, puede observarse una falla del crecimiento tan temprano como a partir del año
de edad, aunque lo más frecuente es que los primeros años de vida tengan un buen ritmo de
crecimiento y alrededor de los 5 años la velocidad de crecimiento empiece a desacelerar y
caiga por debajo del percentil 3 y se mantenga así toda la infancia, empeorando durante la
adolescencia ya que no presentan estirón puberal.

Como ya se ha demostrado, las niñas con Síndrome de Turner no presentan alteraciones

en la producción de hormona de crecimiento (HC), pero si se ha observado que el eje de
crecimiento HC-factor de crecimiento similar a la insulina-proteína de unión de IGF (HC-IGF-
IGFBP por sus siglas en inglés) no funciona adecuadamente lo que no permite que se lleve a
cabo un crecimiento normal. En las mujeres adultas con este síndrome se han encontrado
niveles bajos de IGF-1 libres circulantes y niveles elevados de IGF-II así como un incremento
en la actividad proteolítica de IGFBP-3; además la formación del complejo ternario IGFBP-3,
que incluye a la subunidad ácido lábil (ALS), IGF-1 e IGFBP-3, está alterada. Se ha visto que
una proteasa IGFBP-3 dependiente de hormonas sexuales es lo que lleva a la
desestabilización de este complejo ternario y que cuando las pacientes con Síndrome de
Turner reciben la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) con estrógenos disminuye la
proteólisis de IGFBP-3.

Además también se ha encontrado que la ausencia o anormalidad de uno de los dos

cromosomas X lleva a una haploinsuficiencia del gen SHOX (Short stature HOmeoboX
containing gene) y este defecto también contribuye a la talla baja de las niñas con éste
síndrome. El gen SHOX se localiza en la parte distal del cromosoma X y del cromosoma Y,
en sus brazos cortos (Xp22.3 y Yp11.3) en una zona que se conoce como región
pseudoautosómica. Este gen es esencial para la regulación de la proliferación y
diferenciación de los condrocitos, los cuales son las células a partir de las cuáles se forma el
cartílago de crecimiento; el gen SHOX también mantiene reprimida la fusión de la placa de
crecimiento durante la infancia y además regula otras funciones importantes del crecimiento
del hueso.

El termino ―haploinsuficiencia del gen SHOX‖ se refiere a que solo se encuentra uno de los
dos genes SHOX que deben estar presentes normalmente, en las niñas que solo tienen un
cromosoma X, o los dos pero uno no es normal o esta incompleto. Para que se mantenga el
crecimiento normal durante la infancia se requieren los 2 genes SHOX, por lo tanto, si solo
esta presente uno, esto llevará a que la placa de crecimiento de los huesos de las
extremidades se fusione antes de tiempo y contribuya a la talla baja de las niñas con
síndrome de Turner. También se ha visto que mutaciones de este gen ocasionan otras
malformaciones óseas como el acortamiento del 4º metacarpiano, el paladar arqueado, el
cubitus valgo, la deformidad de Madelung y el acortamiento de los antebrazos y las piernas
que pueden encontrarse en algunas de las pacientes con el síndrome. 13.

En promedio, las niñas con Síndrome de Turner al llegar a la etapa adulta miden 20 cm
menos de la talla media de la población femenina sana de cada etnia. Por ejemplo, en
España una niña con Síndrome de Turner llega a medir 143 cm, y en México alrededor de
136 cm. 9-14.

PATOGENIA DE LA INFERTILIDAD EN SÍNDROME DE TURNER

Más del 90% de las niñas con Síndrome de Turner también presenta falla ovárica prematura
la cual se refiere a la incapacidad de los ovarios para producir la cantidad adecuada de
hormonas a edades muy tempranas, lo que se manifestará principalmente por la ausencia o
disminución importante de estrógeno y progesterona en sangre. La falta de estas hormonas
es lo que determinará el retraso puberal y ausencia de caracteres sexuales secundarios, así
como la infertilidad en estas pacientes.

En la tabla 1 se muestran algunos ejemplos de las manifestaciones más frecuentes de

acuerdo a la fórmula cromosómica de la paciente.
 Tabla 1. RELACIÓN ENTRE EL CARIOTIPO Y LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

RETRASO ENFERMEDAD MALFORMACIÓN EDEMA MENSTRUACION

CARIOTIPO MENTAL CARDÍACA RENAL
45,X 8% 61% 46% 65% 10%
46,X, i(Xq) 18% 50% 36% 13% 18%
45,X/46,X i(Xq) 9% 29% 26% ---- 15%
45,X/46,X, r(X) 33% 64% 22% 11% 12%
45,X/46,X,+mar 80% 50% 33% 25% ----
45,X/46,XY ---- 64% 44% 9% ----
45,X/46,XX/47,XXX ---- 10% 25% 6% 56%
45,X/46,XX 8% 40% 39% 15% 40%
46,X, delX(p) 8% ---- ---- 8% 86%
46,X, delX(q) ---- ---- 50% ---- 71%
Modificada de Eur J Endocrinol, 2004;151:657-687.

II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las niñas con Síndrome de Turner presentan una gran variabilidad fenotípica que puede ir
desde una simple reducción en la talla final y falla ovárica prematura hasta un cuadro severo
en el cual se van a presentar la mayoría de las manifestaciones clínicas y enfermedades
asociadas que caracterizan al síndrome.

Las principales características físicas de las niñas con Síndrome de Turner son una talla
baja, muy por debajo del promedio en comparación con la población general, dismorfias
faciales que pueden llegar a ser una causa de rechazo y burla por parte de los compañeros
de escuela lo que puede generar alteraciones en la esfera psicosocial con las consecuencias
que esto puede tener a largo plazo. La alteración en la formación y desarrollo de los órganos
sexuales (disgenesia gonadal) que presentan estas pacientes le ocasionan esterilidad en
99% de los casos lo que puede llevar a estas niñas a un estrés emocional y frustración en la
vida adulta por no poder tener descendencia si no se previene y trata de manera oportuna
con ayuda psicológica.

Por otro lado la discapacidad para el aprendizaje de las niñas con Síndrome de Turner
puede condicionar un bajo aprovechamiento escolar que les pondrá en desventaja con el
resto de la población general, es por eso indispensable concientizar a los profesores para
que brinden ayuda a estas niñas para elevar el nivel de aprovechamiento escolar y disminuir
el estrés social al que se enfrentan. 1,2,4.

Las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo a la edad en la que se encuentre la

menor, estas incluso se pueden encontrar desde la etapa prenatal, en donde se encuentran
como hallazgos en el ultrasonido, es decir, si encontramos datos de higroma quístico del
cuello, coartación de aorta, alteraciones en ventrículo izquierdo, braquicefalia, anomalías
renales, polihidramnios, oligohidramnios, y/o retraso en el crecimiento intrauterino, existe una
alta probabilidad de que se trate de Síndrome de Turner, para lo cual se sugiere se realiza
una amniocentesis y cariotipo, en caso de ser positiva a Síndrome de Turner, se deberá
confirmar el diagnostico al momento del nacimiento.

Si no contamos con ultrasonido prenatal, o bien se reportan normales, y si encontramos en

los recién nacidos o lactantes las siguientes características: linfedema de manos y pies,
pliegue nucal, implantación baja de pabellones auriculares, implantación baja de la línea del
cabello, malformaciones cardiacas, principalmente coartación aortica o ventrículo izquierdo
hipoplàsico y micrognatia, nos encontramos ante una alta probabilidad de un Síndrome de
Turner, de igual manera, se debe referir a Genética para realizar el cariotipo y confirmar e
diagnostico, dando el manejo multidisciplinario correspondiente. 6.7.

En niñas escolares, si encontramos estos datos, además de talla baja, cubitus valgus, uñas
hipoplàsicas o con hiperconvexidad de las mismas, múltiples nevos pigmentados, paladar
arqueado, y si además se encuentra con infecciones recurrentes de oído medio, se debe
realizar cariotipo.

En adolescentes y adultos, encontraremos talla baja, retraso en el desarrollo puberal,

amenorrea, déficit cognitivo, inmadurez emocional, infertilidad. 6,7.

III. DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas se pueden presentar desde el periodo prenatal y van

cambiando a lo largo de la vida de las pacientes, sin embargo a pesar de que algunas de las
manifestaciones aparecen en etapas tempranas del desarrollo, el diagnóstico no se
sospechará hasta la pubertad en los casos menos afectados. Por este motivo es muy
importante conocer los datos clínicos que sin ser muy específicos (como lo son el edema de
manos y pies, la piel abundante en la nuca y la presencia de cardiopatía congénita) nos
permiten sospechar el diagnóstico al momento del nacimiento y solicitar las pruebas
necesarias para confirmar el diagnóstico e iniciar el manejo oportuno de las niñas afectadas.
3,4,5,6.

El diagnóstico de Síndrome de Turner requiere de la presencia de las manifestaciones

físicas características de la enfermedad y de la ausencia completa o parcial de un
cromosoma sexual con o sin mosaicismo, de esta forma podemos excluir de este diagnóstico
a los pacientes que únicamente tienen la alteración cromosómica y a los individuos
masculinos con presencia de un cariotipo 45,X. 1,2,8.

Dado que la afección genética se presenta desde la fecundación o bien desde etapas muy
tempranas del desarrollo en el caso de los mosaicismos algunas de las manifestaciones
pueden ser evidentes prenatalmente, lo que puede orientar al médico a sospechar el
diagnóstico y le permite solicitar la opinión de un experto para confirmar o descartar el
diagnóstico y de esta forma el equipo médico responsable del embarazo y la familia puedan
tomar todas las medidas necesarias para atender el parto. 6.

En resumen el diagnóstico de Síndrome de Turner debe sospecharse en cualquier mujer

con edema de manos y pies al nacimiento, un retraso en el crecimiento inexplicable,
ausencia o retraso puberal y dismorfias. Ante la sospecha de una paciente con Síndrome de
Turner se debe solicitar cariotipo para confirmar o descartar la entidad. En la Tabla 2 se
muestran las manifestaciones más frecuentes de acuerdo a la edad del paciente. 4,6,8,15.

Tabla 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES

DE ACUERDO A LA EDAD DEL PACIENTE.

ETAPA MANIFESTACIONES
PRENATAL Edema manos y pies (40%)
Pliegue nucal
Cardiopatía: Coartación aórtica (40%)
Malformación renal (60%)
NACIMIENTO Disgenesia gonadal (99%)
Edema de manos y pies (40%)
Exceso de piel en la nuca (50%)
Cardiopatía: Coartación aórtica (40%)
Malformación renal (60%)
LACTANCIA Implantación baja de línea posterior del cabello (80%)
PREESCOLAR Párpados caídos (39%)
ESCOLAR Malformación de pabellones auriculares (59%)
Paladar arqueado (80%)
Micrognatia (>70%)
Cuello corto o alado (80%)
Tronco corto y ancho (79%)
Separación de pezones (>80%)
Cardiopatía: coartación aórtica (40%)
Cubitos valgus (70%)
Braquidactilia del 4° metacarpo (59%)
Hipoplasia ungueal (75%)
Deformidad de Madelung
Talla baja (99%)
Múltiples lunares (60%)
Retraso en la edad ósea
Densidad mineral ósea disminuida
Inmadurez emocional
Déficit cognitivo
Déficit auditivo (50%)
ADOLESCENCIA Lo anterior más:
ADULTO 1. Ausencia o retraso desarrollo puberal (95%)
2. Amenorrea (>95%)
3. Infertilidad (98%)
4. Deficiencia estrogénica crónica
5. Elevación marcada de niveles de FSH
HTA (>25%)
IV. COMPLICACIONES

Dentro de las complicaciones los pacientes con Síndrome de Turner tienen un mayor riesgo
de desarrollar ciertos padecimientos entre los más comunes se encuentran los siguientes:

a) Cardiovasculares

Es importante poner especial atención a estas ya que son la principal causa de morbi-
mortalidad en las pacientes con Síndrome de Turner.

1. Cardiopatías congénitas: tienen una prevalencia entre 23 y 40% y son más

frecuentes en los casos de ST con cariotipo 45,X y menos comunes en aquellas con
isocromosoma Xq. La válvula aórtica bicúspide es la más frecuente (16%) seguida
por la coartación aórtica (11%), ambas con un riesgo cuatro veces mayor de
presentación en pacientes que tienen cuello alado.

2. Alteraciones electrocardiográficas: desviación del eje hacia la derecha,

anormalidades de onda T, taquicardia auriculoventricular (AV), QT prolongado, más
comunes que en la población general.

3. Dilatación aórtica: se presenta con mayor frecuencia que en la población general

debido a que las pacientes con síndrome de Turner tienen más factores de riesgo para
desarrollarla.

4. Hipertensión: el riesgo se incrementa tres veces en pacientes con Síndrome de

Turner presentándose en 7 a 17% en las niñas y en 24 a 40% en las adultas.

5. Cardiopatía isquémica: es dos veces más frecuente en Síndrome de Turner debido a

la resistencia a la insulina y dislipidemia que pueden presentar.

La esperanza de vida en estas pacientes se reduce una media de 13 años respecto a las
demás mujeres ya que se ha documentado en esta población un mayor riesgo de desarrollar
arteriopatía coronaria debido a la mayor frecuencia de obesidad e hipertensión arterial. El
mantener una vigilancia estrecha permitirá diagnosticar oportunamente la presencia de
cualquiera de estas complicaciones cardiovasculares reduciendo el riesgo de morbi-
mortalidad y aumentando la calidad y esperanza de vida de estas pacientes. 1,2,5,6,8.

b) ENDOCRINOLÓGICAS

El riesgo relativo de algún padecimiento endocrino se encuentra incrementado 4.9 veces en

las pacientes con Síndrome de Turner respecto a la población general

1. Alteraciones en el metabolismo de la glucosa: Estudios recientes demuestran que

la diabetes mellitus tanto de tipo 1 como de tipo 2 es más común en el Síndrome de
Turner, teniendo un riesgo de 4 y hasta 12 veces más respectivamente, con respecto a la
población general. Las pacientes que presenten un sobrepeso significativo, antecedentes
familiares de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o acantosis nigricans deben someterse a
monitorización regular de la glucosa sérica en ayunas y posprandial.

La resistencia a la insulina (RI) se relaciona con el IMC, ya que se ha reportado que

las pacientes con ST tienen un IMC mayor respecto a grupos control (25.6+-1.3 Vs.
21.4+-0.6); asimismo, la relación peso/talla y grasa corporal es mayor. Es importante
destacar que estas pacientes presentan una composición corporal androide,
encontrándose un mayor acumulo de grasa a nivel visceral, lo cual se relaciona con
un incremento en el riesgo de presentar RI, enfermedad cardiovascular,
hipercortisolismo y disminución en las concentraciones de SHBG (proteína
transportadora de hormonas sexuales), IGFBP-1 (proteína transportadora de factor
de crecimiento similar a la insulina tipo 1), LH (hormona luteinizante), HDL
(lipoproteínas de alta densidad) y HC, no obstante todas estas alteraciones pueden
revertirse con la terapia hormonal de reemplazo.9, 14

Algunos autores proponen que las alteraciones en el metabolismo de glucosa no

son secundarias a la obesidad ni al hipogonadismo, sino debidas a la
haploinsuficiencia del cromosoma X que altera la función de las células β y
predispone a diabetes mellitus. Otros autores han informado la presencia de
intolerancia a la glucosa y resistencia leve a la insulina en el 15% de las pacientes,
principalmente al iniciar con la terapia a base de hormona de crecimiento y esteroides
anabólicos.9

2. Dislipidemia: se presenta en hasta 50% de las pacientes con Síndrome de Turner

y a edades más tempranas que la población general. Presentan elevación en las
concentraciones de colesterol lo cual puede atribuirse al estado hipoestrogénico y a
la resistencia a la insulina (RI). El mecanismo mediante el cual se producen estas
alteraciones es el hiperinsulinismo, el cual estimula la síntesis de lípidos en la pared
arterial.10

3. Síndrome metabólico: las pacientes con Síndrome de Turner tienen

concentraciones elevadas de citocinas inflamatorias IL-6, IL-8 y FNT-α, respecto con
los grupos controles sanos; es decir existe un estado crónico de inflamación de bajo
grado, lo cual se relaciona con síndrome de resistencia a la insulina, si bien, el índice
de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura son los marcadores de obesidad
y riesgo cardiovascular en estas pacientes. La terapia sustitutiva con estrógenos
incrementa los niveles de proteína C reactiva (PCR), lo cual no es constante sobre los
niveles de IL-6. El síndrome metabólico es típicamente asociado a un estado de
hiperleptinemia, sin embargo se ha visto que las pacientes con Síndrome de Turner
tienen niveles bajos de insulina así como de leptina en el contexto de gran obesidad
(la concentración de leptina es regulada, en estado crónico, por la insulina) siendo el
defecto primario la secreción alterada de insulina, causando concentraciones bajas de
leptina, lo que resulta en inhibición de mecanismos de saciedad.11

4. Deficiencia estrogénica: es debida a la falla ovárica prematura presente en más

del 90% de las pacientes con Síndrome de Turner lo que conlleva a un aumento en el
riesgo de mortalidad cardiovascular debido a la ausencia del efecto cardioprotector de
los estrógenos naturales, así como a otras complicaciones secundarias a deficiencia
estrogénica.
 5. Hipotiroidismo: se presente en 25 a 30% de las pacientes con Síndrome de Turner
en comparación con la población general en quienes se presenta en 1.5% de las mujeres
adultas; el riesgo se incrementa con la edad, presentándose en la mayoría de los casos
después de los 10 años de edad; el promedio de presentación es entre los 15 a 27 años,
sin embargo un 5 a 10% de los casos se presenta antes de la adolescencia. Por lo tanto,
se recomienda realizar seguimiento con perfil tiroideo después de los 10 años de edad
cada 1-2 años, en pacientes asintomáticas, y antes en caso de sintomatología tiroidea 12.

6. Alteraciones en la mineralización ósea: La densidad ósea de las pacientes con

Síndrome de Turner está disminuida; algunos estudios han concluido una mayor
frecuencia de fracturas y osteoporosis en estas pacientes, por lo cual la terapia de
reemplazo hormonal es crucial. La hormona de crecimiento es importante para la
adecuada mineralización ósea durante la pubertad, ya que la densidad mineral ósea está
reducida en pacientes deficientes de esta y es reversible al iniciar tratamiento sustitutivo,
con aumento del diámetro cortical falángico. Gravholt et al, reportaron alteraciones en
hormonas calciotrópicas en mujeres con ST. En otros reportes la disminución de la
densidad ósea, no se explica por la deficiencia ovárica, algunos defectos en el
desarrollo esquelético observado en estas pacientes son atribuidos a la
haploinsuficiencia del gen SHOX, el cual puede estar implicado en la formación del
hueso cortical normal (alteración específica en niñas con Síndrome de Turner).13

Todas estas complicaciones son una causa de ingreso y estancia hospitalaria frecuente en
las pacientes y deben ser diagnosticadas y tratadas oportunamente para evitar
complicaciones que sean irreversibles como la Diabetes Mellitus. Las medidas higiénico
dietéticas para prevención de diabetes y dislipidemia, el tratamiento de remplazo hormonal
en la falla ovárica prematura y el tratamiento temprano del hipotiroidismo en estas pacientes
permitirá reducir los costos evitando las complicaciones como lo son las fracturas, la
cardiopatía coronaria isquémica e hipertensión. Además evitará ausencias prolongadas en la
escuela y/o trabajo por parte de pacientes y familiares y de esta forma continuar con la
productividad laboral. 1,2,5,6,8.

c) RENALES

Las complicaciones renales son aproximadamente 9 veces más comunes en mujeres con
Síndrome de Turner comparadas con la población general. Aproximadamente se presentan
en 25-43% de las pacientes con Síndrome de Turner.

Es importante la revisión renal al momento del diagnóstico para descartar alguna

malformación y poder dar tratamiento oportuno en caso de que ésta este presente, de esta
forma se podrán evitar complicaciones como hipertensión secundaria e infecciones
recurrentes. 1,2,5,6,8.

d) GASTROINTESTINALES

Las principales complicaciones gastrointestinales en el Síndrome de Turner son la

enfermedad inflamatoria intestinal dentro de la cual se encuentran la Colitis Ulcerosa y la
Enfermedad de Crohn, ambas patologías de gran importancia por el riesgo que tienen de
malignización y de producir tumores del tracto gastrointestinal. La prevalencia de
enfermedad inflamatoria crónica en la población general es de 150-200 por 100,000 siendo la
colitis ulcerosa dos veces más frecuente que le enfermedad de Crohn y ambas más
frecuentes en varones que en mujeres.

Se estima un aumento de 3% en el riesgo de padecer enfermedad inflamatoria intestinal

con respecto a la población general y una relación directa con la fórmula cromosómica
presentándose en 52% de las pacientes con síndrome de Turner con isocromosoma del X.

Otra complicación que tiene un riesgo mayor de presentación en Síndrome de Turner que
en la población general es la enfermedad hepática crónica con un riesgo 5 veces mayor de
desarrollar cirrosis hepática. 1,2,5,6,8.

e) MALIGNIDAD

No se ha visto un incremento del riesgo de cáncer de mama, ovario o endometrio en

comparación con la población general, sin embargo el uso de la terapia de remplazo
hormonal con estrógenos y progestágenos, indispensable en estas pacientes por los
beneficios que obtienen, puede incrementar este riesgo, por lo que es necesaria una
vigilancia médica estrecha para ir ajustando niveles de acuerdo a edad.

El gonadoblastoma es una de las neoplasias más frecuentemente encontrada en el

síndrome de Turner y se encuentra en relación directa con un cariotipo 45,X/46,XY. El riesgo
de padecerlo incrementa con la edad siendo de 2% a la edad de 10 años y de 27.5% a la
edad de 30 años. La malignización de esta neoplasia ocurre en el 60% de los casos. En
esta situación el diagnóstico oportuno de Síndrome de Turner y el resultado de cariotipo son
fundamentales ya que se recomienda efectuar una escisión profiláctica de las estrías
gonadales para evitar su malignización.

Algunos reportes internacionales refieren un incremento 5 veces mayor en el riesgo de

padecer cáncer de colon en comparación con la población general, lo que puede estar en
relación con el aumento de riesgo de la enfermedad inflamatoria intestinal cuya complicación
puede ser el cáncer de colon. 1,2,5,6,8.

f) OTOLÓGICAS

Las otitis medias de repetición son una complicación bastante frecuente debido a las
malformaciones craneofaciales que presentan con la consecuente distorsión de estructuras
en oído medio. Esta complicación se presenta hasta en el 68% de las niñas con Síndrome
de Turner y en más del 50% son recurrentes lo que puede condicionar a una disminución
parcial o total de la capacidad auditiva pudiendo acompañarse de problemas de lenguaje
secundarios a esta disminución de la capacidad auditiva. Es importante la vigilancia
periódica otológica para descartar o tratar oportunamente estas complicaciones y permitir el
adecuado desarrollo psicomotor de las niñas.

La disminución de la capacidad auditiva o sordera presente en 58-61% de las pacientes con

Síndrome de Turner puede ser independiente de la presencia de otitis medias de repetición y
es menos frecuente y severa en pacientes con mosaico pero más severa en aquellas
pacientes con deleción Xp, isocromosoma X o monosomía 45,X. La valoración auditiva
periódica en estos pacientes es indispensable puesto que este problema es progresivo y más
del 25% de las pacientes llegan a necesitar auxiliares auditivos en algún momento de su
vida. 1,2,5,6,8.

g) OFTALMOLÓGICAS

Estas complicaciones se presentan en aproximadamente 63% de las pacientes siendo el

estrabismo (33%) la más frecuente. 1,2,5,6,8.

h) DERMATOLÓGICAS

Las pacientes con Síndrome de Turner tienen un número incrementado de nevos

melanocíticos, los cuales no se han relacionado con un mayor riesgo de melanoma maligno.
Hay un aumento 2 veces mayor en el riesgo de psoriasis con respecto a la población general,
así como un riesgo 3 veces mayor de alopecia areata. 1,2,5,6,8. También se ha descrito mayor
riesgo de cicatrización queloide, ya que muchas pacientes se someten a cirugías plástica del
cuello y parte superior del tórax . Así mismo se han descrito la aparición prematura de
arrugas finas en la cara entre los 30 y 40 años de edad.6

i) DESARROLLO PSICOLÓGICO

Aunque la mayoría de las pacientes con Síndrome de Turner tienen inteligencia normal, se
ha observado un incremento en la incidencia de trastornos de déficit de atención,
hiperactividad, alteración en la memoria a corto plazo y alteración en habilidades no verbales
como son la coordinación motora, habilidades perceptuales y proceso visual-espacial lo que
se manifiesta como cierta dificultad para el aprendizaje en ciertos aspectos como lo son
aritmética, pobre sentido de la orientación, dificultad para aprender a manejar. La valoración
y manejo psicológico en estas pacientes es vital para lograr un desarrollo biopsicosocial
adecuado. 1,2,5,6,8.

j) ORTOPÉDICAS

Las niñas con Síndrome de Turner tienen mayor riesgo de displasia congénita de la cadera,
la cual puede estar asociada con artritis degenerativa de la cadera en mujeres mayores.
Aproximadamente 10% de las niñas desarrollan escoliosis en la adolescencia. La evaluación
de los problemas ortopédicos debe ser parte regular del examen físico, con la referencia
apropiada.6 Otros problemas que se han descrito son dislocación patelar, dolor crónico de
rodilla y malformación de la cabeza ulnar.
V. MORTALIDAD

La mortalidad también se encuentra incrementada con un riesgo relativo de muerte de 4.2

con un aumento en la reducción de la esperaza de vida, debido principalmente a
enfermedades de los sistemas nervioso, digestivo, cardiovascular, respiratorio y genito
urinario. 1,2,5,6,8.

VI. MANEJO.

Dada la dificultad que se tiene para realizar el diagnóstico en edades tempranas muchas
veces no se puede ofrecer todo el arsenal terapéutico disponible, ya sea preventivo o
curativo a estas pacientes. Aproximadamente 15% de los casos se diagnostican al
nacimiento, 26 % en adolescencia y 38% en la edad adulta, el resto durante la niñez.

El manejo debe ser multidisciplinario y se constituye principalmente por los servicios de

audiología, cardiología, endocrinología, gastroenterología, genética, ginecología,
inmunología, nefrología, odontología, oftalmología, otorrinolaringología, ortopedia, pediatría y
psicología.

Se debe llevar a cabo un seguimiento periódico por parte de cada especialidad para
prevenir y diagnosticar oportunamente las complicaciones secundarias a las enfermedades
que se asocian al síndrome y de esta forma poder ofrecer todo lo que se tiene disponible
para que la paciente tenga la mejor calidad de vida posible.

La ayuda por parte del servicio de psicología es fundamental en el manejo de estas

pacientes y se debe ofrecer tanto a la paciente como a los familiares desde el momento en el
que se establece el diagnóstico, ya que esto ayudará a facilitar la aceptación del
padecimiento y a quitar cualquier sentimiento de culpa que se pudiera generar por esta
situación. 1,4,6,7

a) Manejo nutricional

Suplementación con calcio y vitamina D: Sabemos que la disminución de la densidad

ósea depende de varios factores, pueden ser genéticas, nutricionales, secundarios a
actividad física, deficiencia de hormonas. En las niñas con síndrome de Turner existe,
secundario a la disminución en la secreción de estradiol, una disminución en la densidad
mineral ósea, haciéndolas propensas a fracturas, presentándose el mayor pico de riesgo en
la adolescencia y en adultas jóvenes. De ahí la importancia de iniciar un tratamiento con
suplementos a base de Calcio y Vitamina D para mejorar la reabsorción ósea, y prevenir el
riesgo de fracturas, aunado a esto, se debe de de continuar el tratamiento con Hormona de
Crecimiento y el Reemplazo Hormonal. 7
 Ejercicio: En general, el ejercicio cardiovascular se encuentra indicado en las pacientes
con Síndrome de Turner, con el fin de controlar el peso corporal, lo cual beneficiara el
aspecto emocional de las menores, recordemos que estas pacientes suelen cursar con una
baja autoestima, e incluso, al realizar actividades en grupo, favorece su desarrollo social. Sin
embargo, antes de indicarlo, es necesario descartar la presencia de cardiopatía en la
paciente, ya que de encontrarse esta, se encuentra contraindicada la actividad física. 8

Dieta: Debemos recordar que debido a las alteraciones metabólicas presentes en estas
pacientes, es importante informar a las padres acerca de la dieta, la cual se sugiere debe ser
disminuida en carbohidratos, ante el riesgo de cursar con diabetes mellitus, por lo que en
este punto, se sugiere la intervención del nutriólogo, para favorecer una adecuado aporte de
nutrimentos. 7,8

b) Capacitación a la madre

El médico de primer nivel de atención tiene que encontrarse debidamente capacitado acerca
de este Síndrome, ya que debe brindar una información clara y veraz, acerca de en que
consiste el padecimiento, y explicar las co-morbilidades asociadas a este, haciendo hincapié
que si bien es un padecimiento congénito, que no tiene resolución, si damos un tratamiento
temprano y oportuno, se puede mejorar en gran manera la calidad de vida de las pacientes.
Así mismo, es conveniente enviar a apoyo psicológico, para el manejo del aspecto
psicosocial al que se enfrentan, recordemos que la mayoría de estas menores presentan baja
autoestima, secundaria a las características físicas que poseen.

c) Atención en el hogar

Antes que nada, los padres deben de estar concientes que las niñas con Síndrome de
Turner, pueden llevar una vida normal, que si bien son niñas con algunos problemas de
adaptación dado sus problemas de cognición en algunas áreas, con los cuidados y paciencia
necesarios, su calidad de vida es muy buena, y que su condición de talla baja no les impedirá
llevar a cabo funciones en el hogar, siempre y cuando los padres valoren que sean
actividades que ellas puedan realizar.

Es importante que las niñas cuenten con un medio ambiente favorable y propicio para su
desarrollo, recordemos que la principal características es la talla baja, por lo que se sugiere
que en casa se cuente con banquitos de altura, para ayudarlas a alcanzar los objetos
deseados, en la escuela también se pueden utilizar, para descansar sus pies al estar
sentadas en su pupitre. Otra opción es mantener los espejos bajos, así como tener gavetas o
closets mas bajos, para que puedan ser utilizados sin problema.

Los padres deben saber que es muy importante contar con redes de apoyo, para mejorar el
desarrollo psicosocial de la niña, favorecer las relaciones interpersonales mediante juegos,
en los cuales se expliquen los roles de juego, recordemos que presentan problemas para la
cognición visual-perceptual. De igual manera se sugiere ―ensayar‖ con la menor en casa
situaciones diversas para enseñarle a comportarse y obtener seguridad, por ejemplo,
aprender a ordenar en un restaurant.
d) Atención en la consulta externa

El medico de primer contacto, ya sea el medico familia o pediatra, es quien idóneamente

debe dirigir al equipo multidisciplinario que tratara a estas pacientes, así mismo debe llevar
un buen seguimiento de estas, para lo cual debe contar con un registro en el cual tendrá las
características físicas y los cambios que se estén dando en estas, resultados de estudios
paraclínicos, tanto de gabinete y de laboratorio, con los cuales podrá saber en que momento
y a que especialista deberá dirigir a su paciente, y si es posible, contar con los diagnósticos
realizados por estos últimos, y las intervenciones que se llevarán a cabo. (Ver Tabla 3).

Es importante llevar una evaluación integral de peso y talla, procurando mantener un IMC <
25, y un índice cintura cadera <0.8, lo que nos ayuda a prevenir comorbilidades asociadas
como diabetes, hipertensión y osteoporosis.

e) Tratamiento con Hormona de Crecimiento

Las metas de las terapias que promueven el crecimiento son alcanzar una talla normal para
la edad tan temprano como sea posible, la progresión a la pubertad a una edad normal y
alcanza una talla adulta normal.

Desde principios de la década de los 90 se ha ofrecido el uso de hormona de crecimiento

(HC) recombinante humana obtenida por ingeniería genética para el tratamiento de la talla
baja en pacientes con Síndrome de Turner, siendo autorizada en 1996 en Estados Unidos sin
necesidad de pruebas de estimulación de HC, ya que generalmente tienen un patrón de
secreción normal de HC. Los test de provocación solo deben realizarse en aquellas niñas
cuyo crecimiento sea claramente anormal de acuerdo a las gráficas de las curvas crecimiento
de longitud y de talla específicas para Síndrome de Turner. 8,16

Actualmente el tratamiento con hormona de crecimiento es una indicación formal, aprobada

por la FDA a dosis farmacológica de 0.375 mg/kg/semana, dividida en inyecciones diarias
subcutáneas aplicadas por la noche, antes de dormir. Deben monitorizarse regularmente las
concentraciones de IGF-1 e IGF-BP3, regulando la dosis de HC para normalizar estos
parámetros.12

Desde hace más de 2 décadas se han realizado múltiples estudios en niñas con Síndrome
de Turner para analizar la ganancia de talla con hormona de crecimiento, con diversos
resultados; en la mayoría de estos estudios se han encontrado que los siguientes factores
contribuyen a una mayor ganancia de talla:

1.- El inicio de hormona de crecimiento a una edad temprana, en cuanto caiga la

velocidad de crecimiento por debajo del percentil 3 o 5, según la gráfica utilizada, lo
cual puede suceder entre los 2 y 5 años de edad.
2.- Dosis mayores a las de sustitución
3. - La aplicación diaria de la hormona.
4.- Mantener por un tiempo prolongado sin suspender esta aplicación,
6.- Una talla más alta al inicio del tratamiento
7.- La talla diana
8.- Una talla más alta al inicio de la pubertad y
9.- Una mayor edad al inicio de la pubertad.

También se ha observado que el mayor incremento en la velocidad de crecimiento (en 50%

hasta 150% respecto a la velocidad previa) se presenta en los dos primeros 2 años de
iniciado el tratamiento con GH. La terapia se continúa hasta que la paciente tenga una edad
ósea > 14 años y su velocidad de crecimiento disminuya a < 2 cm/año. Generalmente se
tiene una ganancia de 8-10cm en la talla después de 6 años de terapia continua.

Además de sus efectos en el crecimiento, con el uso de HC se ha observado mejoría de la

densidad mineral ósea a 1 año de tratamiento, así como incremento en la masa muscular y
disminución de la composición grasa (después de 2 meses de iniciado el tratamiento). El
tratamiento con HC reduce las lipoproteínas totales y de baja densidad (LDL) y aumenta las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) en estas pacientes17. Al mejorar la composición corporal
también se ha observado que disminuye la intolerancia a los carbohidratos. 18

Es importante mencionar que la ganancia de talla final es muy variable según el estudio al
que nos refiramos pero en pocos casos se ha visto que llegan a alcanzar la talla blanco
familiar o talla diana. La forma más fácil de calcular esta talla en las niñas es la siguiente:

Talla del padre (cm) – 13 + talla de la madre (cm) / 2

ó bien

[Talla del padre (cm) + Talla de la madre (cm) ]– 6.5 /2

Se ha reportado que el uso del andrógeno oxandrolona a dosis de 0.0625mg/Kg/día puede

mejorar la talla final de las niñas con Síndrome de Turner si se inicia en combinación con la
HC entre los 9 y 12 años de edad, en los casos en que la velocidad de crecimiento esté muy
por debajo de la percentila 3, ya que acelera el estirón del crecimiento, sin embargo puede
acelerar excesivamente la edad ósea y tener efectos virilizantes como incremento de vello
facial y clitoromegalia, por lo que debe monitorizarse estrechamente a la paciente y
suspenderse si se presentan estos efectos no deseados. Además la combinación de la HC
recombinante humana y el estradiol ha mostrado ser un régimen terapéutico más efectivo,
por lo que el uso de la oxandrolona se prefiere solo para los casos de talla baja extrema o en
aquellas en quienes la respuesta a la HC no es adecuada .

Por otra parte, en estudios psicosociales se ha reportado que las niñas con ST pueden sufrir
aislamiento social por los estigmas que genera su apariencia física y especialmente su talla
baja. Por lo cual el uso de la hormona de crecimiento en las niñas con Síndrome de Turner
además de tener beneficios sobre la talla, la densidad mineral ósea y la composición
corporal, se ha asociado con beneficios psicosociales.
 También debemos considerar que aunque raros, se han reportado efectos adversos con el
uso de hormona de crecimiento tales como una propensión a desarrollar intolerancia a los
carbohidratos, si bien las niñas con Síndrome de Turner per se ya tienen este riesgo. Otros
efectos adversos que se han reportado son: tendencia a retener líquidos en la edad adulta, lo
cual puede condicionar edema, artralgias, mialgias y parestesias los cuales son síntomas
transitorios y desaparecen en los primeros meses de tratamiento; estos efectos son poco
comunes en niños; se han reportado casos raros de escoliosis, epifisiolisis de la cabeza
femoral y pseudotumor cerebrii y diabetes mellitus tipo 2, pero la incidencia parece ser similar
en los niños con y sin deficiencia de hormona de crecimiento. En los niños son comunes las
reacciones cutáneas locales pasajeras ( >1/100) en el sitio de la inyección. En la tabla 3 se
muestra una guía para el abordaje inicial y el seguimiento de las pacientes con síndrome de
Turner.

f) Terapia de Reemplazo Hormonal con estrógenos

Se han descrito muchas estrategias para la terapia de reemplazo hormonal en las pacientes
con Síndrome de Turner (ver tabla 3). Después del primer año, el uso de un régimen ciclado
con un agente progestágeno es obligatorio para minimizar el riesgo de hiperplasia
endometrial y de adenocarcinoma de útero. Los efectos de estos tratamientos en la función
o en la densidad mineral o el riesgo de hipertensión, cáncer y obesidad en las pacientes con
Síndrome de Turner son inciertos. Se han reportado elevación de enzimas hepáticas, en
mayor o menor grado dependiendo del estrógeno que se utilice. Sin embargo, no se ha visto
que incremente el riesgo de cáncer de mamá.

g) Fertilidad

La fertilidad espontánea es rara y puede presentarse más en las pacientes con mosaicos
con una línea celular normal 46,XX, una línea celular 47;XXX o una deleción muy distal de
Xp. Se han hecho esfuerzos para criopreservar tejido ovárico, sin embargo estas técnicas
para preservar la fertilidad está muy comprometida por la alta tasa de gametos aneuploides.
Los médicos deben discutir estos temas de fertilidad y opciones reproductivas con sus
pacientes y de su función sexual. Es importante reconocer la sensación de pérdida asociada
con la infertilidad tanto por parte del paciente como de sus padres. Se ha intentado la
transferencia intratubárica de gametos de óvulos donados con una tasa de éxito igual a la de
otras mujeres infértiles. Aunque se han reportado algunos casos anecdóticos de disección
aórtica antes del procedimiento
 Tabla 3. DIFERENTES ESQUEMAS DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

2.
3.  Comenzar a la edad de 12 años si la niña ya ha sido
1. INDUCCIÓN tratada con hormona de crecimiento o a los 14 años si no
la ha recibido.

a) Estrógenos  Estrógenos conjugados (Premarin) 0.3 mg/día;

 Etinilestradiol 2 a µ/día; 17 β estradiol 1 parche todas las
noches.
 Después de 6 meses si la respuesta es pobre medida por
estadio de Tanner, incrementar la dosis.
 Después de 1 año de tratamiento iniciar tratamiento cíclico,
en los días 1 a 21, 1 a 25 o 1 a 28 con progestinas.

b) Progesterona  Acetato de medroxiprogesterona 10 mg en los días 1 a

12, 15 a 21, 15 a 25 o 15 a 28, o noretindrona 0.7 a 1 mg
en los días 1 a 12, 15 a 21, 15 a 25 o 15 a 28

2. TERAPIA DE  Utilizar algunos de los regímenes cíclicos.

MANTENIMIENTO  La dosis de estrógenos conjugados puede ir
incrementando hasta 1.25 mg, o de etinil estradiol hasta 10
a 20 µ si es necesario.
 Puede darse tratamiento continuo con estrógenos, con
dosis bajas de progestinas o dosis bajas de
anticonceptivos orales para mayor comodidad de la
paciente.
 También pueden usarse los parches en combinación con
progestinas en un régimen cíclico

3. MENOPAUSIA  No hay evidencia de los beneficios de continuar o detener

la terapia de reemplazo hormonal a la edad usual en que
se presenta la menopausia, por lo que debe
individualizarse

Modificado de:. N Engl Med J 2004; 351:1227-38.

Tabla 4. GUÍAS DE ABORDAJE INICIAL Y SEGUIMIENTO DE NIÑAS CON SX. TURNER

TIEMPO AFECCIÓN INTERVENCIÓN

Auditivo Al diagnóstico Otitis de repetición Evaluación auditiva
Anual Hipoacusia neurosensorial Audiología
Auxiliares auditivos
Huesos De los 10 años en adelante Osteopenia-Osteoporosis Valoración
Primera visita adulto Endocrinología
Visitas subsecuentes Densidad mineral ósea Calcio 1200-1500 día,
Osteoporosis Vitamina D

Cardiovascular Al diagnóstico Cardiopatías Congénitas Valoración Cardiología

Cada 5 años Dilatación raíz aórtica Vigilancia de presión
Hipertensión arterial y lípidos
Dislipidemia séricos.
Dental 7 años de edad en Maloclusión y otras Valoración
adelante anormalidades dentales Odontología
Genético Al diagnóstico Presencia de material Y Valoración Genética
Gonadectomía
preventiva
Inmunológico Al diagnóstico Tiroiditis (hipo o hiper) Valoración
Anualmente Enfermedad celiaca Endocrinología e
Cada 2-4 años Inmunología
(anticuerpos tiroideos)
Hepático Anualmente después de Elevación enzimas Vigilancia enzimas
los 6 años de edad hepáticas persistente por hepáticas.
más de 6 meses
Linfático Antes de los 2 años de Linfedema
edad
Metabólico Todas las edades Obesidad Valoración
Edad adulta Diabetes Endocrinología
Esquelético/Crecimie 9-24 meses de edad en Talla baja Valoración Ortopedia,
nto adelante Endocrinología
Del nacimiento a los 4 Luxación de cadera
años de edad
Adolescentes Escoliosis, xifosis
Psicológico Desde el nacimiento Autoestima, problemas Valoración Psicología
aprendizaje
Oftalmológico Después del año de edad Estrabismo, Hiperopía Valoración
Oftalmología
Renal Al diagnóstico Malformaciones renales Valoración Nefrología
Reproductivo Pubertad Pubertad Valoración
Adulto Deficiencia estrógeno Ginecología,
Infertilidad Endocrinología
Embarazo planeado

Modificada de Am Fam Physician, 2007;76:405-410.

 Como ya se comento anteriormente el síndrome de Turner es un padecimiento con base
genética del cual se tiene un conocimiento bastante amplio y si bien no se sabe a ciencia
cierta cuales son los factores de riesgo predisponentes si sabemos que es una enfermedad
que tiene una gama muy amplia de trastornos y complicaciones que se presentan desde el
nacimiento y que pueden evolucionar durante el transcurso de la vida del enfermo
condicionando a este a una disminución en su calidad de vida así como a una disminución en
la productividad laboral tanto del enfermo como de los familiares que se encuentran
encargados de su vigilancia.

Es de suma importancia establecer el diagnóstico a edades tempranas ya que esto nos

permitirá tener una vigilancia estrecha del enfermo y diagnosticar de manera percoz
cualquiera de las patologías que pueden acompañar a este síndrome lo que nos dará la
oportunidad de efectuar las medidas preventivas necesarias para evitar posibles
complicaciones y de esta forma mejorar la calidad de vida de los pacientes así como su
productividad y la productividad de las personas encargadas de su vigilancia.

El diagnóstico prenatal de Síndrome de Turner ayudará al equipo médico encargado a

tomar las medidas necesarias para atender el nacimiento en las mejores condiciones
posibles y a los padres les permitirá estar preparados, documentarse y familiarizarse con el
padecimiento para poder ofrecer un mejor trato a su futuro hijo.

Debemos recordar que las pacientes con Síndrome de Turner pueden llevar una vida
normal, de ahí la importancia del diagnóstico oportuno el cual permitirá implementar medidas
de medicina preventiva para disminuir la presentación futura de las complicaciones y de esta
forma evitar la disminución en la calidad de vida tanto de pacientes como de familiares ya
que las complicaciones implican, alteración irreversible en órganos y sistemas, ingresos al
hospital, ausencia a la escuela o trabajo por parte del paciente y ausencias al trabajo por
parte de los familiares encargados lo que generará una disminución de la productividad
laboral y económica por parte de pacientes y familiares cercanos, con las consecuencias que
esto conlleva.

Por otro lado el costo de la atención médica de las complicaciones es demasiado elevado
tanto para el sistema de salud como para las pacientes o sus familiares ya que esto implica:

Para el sistema de salud:

 Consulta por un medico especialista

 Estudios de laboratorio y gabinete
 Medicamentos
 Hospitalización
 Intervenciones quirúrgicas
 Consultas médicas de seguimiento
 Exámenes de laboratorio y gabinete de seguimiento
Para las pacientes o sus familiares

 Disminución del ingreso mensual por ausencia laboral

 Riesgo de pérdida del empleo por ausencias prolongadas o continuas.
 Hospedaje en caso de pacientes provenientes del interior de la república
 Transportación de su domicilio al hospital
 Alimentación.
 ANEXO 1. DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE INICIAL
SINDROME DE TURNER

Nombre de la paciente:
Fecha de nacimiento: (aa/mm/dd)
Certificado de nacimiento no:
Edad: (aa/mm/dd)
Domicilio y teléfono:
Fecha de elaboración:
Lugar donde se realiza el cuestionario:
Nombre y puesto del responsable de elaborar el cuestionario:
Localidad, municipio y estado:

EXPLORACIÓN FÍSICA

SOMATOMETRÍA

En todas las citas

Talla ( cm)
Peso ( kg )
IMC ( kg/m2sc)
Cintura ( cm)
Velocidad de Crecimiento ( cm/año)

ETAPA PRENATAL ( durante el embarazo)

SIGNOS ULTRASONOGRÁFICOS SI NO
Translucencia nucal incrementada
Higroma quístico
Edema de manos y pies
Hidrops
Cardiopatía
Malformación renal

ETAPA NEONATAL ( 0- 28 días)

RASGOS SI NO
Edema de manos y pies (linfedema)
Exceso de piel en la nuca (pliegue nucal)
Cuello corto o alado
Cardiopatía
ETAPA DEL LACTANTE (29 días a 1 año 11 meses 29 días), PRE ESCOLAR (2 años a 5
años 11 meses 29 días ) Y ESCOLAR ( 6 años a 11 años 11 meses 29 días)

RASGO SI NO
Implantación baja de línea posterior de cabello
Párpados caídos ( ptosis palpebral )
Malformación de pabellones auriculares
Pabellones auriculares de implantación baja
Mandíbula pequeña ( Micrognatia )
Cuello corto y/o alado (Pterigium coli)
Tronco corto y ancho ( Tórax en escudo)
Separación aumentada de los pezones (Teletelia)
Esternón hendido
Cardiopatía
Angulo mayor de 15 grados entre la cara interna del
brazo y antebrazo (Cubitus valgo)
Acortamiento del 4º metacarpiano ( Braquidactilia )
Subluxación distal de la región dorsal del cúbito (
Deformidad de Madelung )
Talla baja
Múltiples lunares

ETAPA DEL ADOLESCENTE ( 12 años a 18 años )

RASGO SI NO
Vello axilar y púbico ( Pubarquia )
Aparición del botón mamario ( Telarquia )
Menarquia
Ausencia de menstruación a los 14 años ( amenorrea
primaria )
Ausencia de menstruación después de haber tenido la
menarquia ( amenorrea secundaria )
Infertilidad

ESTUDIOS GENETICOS

Estudio Fecha Resultado

Cariotipo Se debe solicitar al
momento del
diagnostico
Secuencias del Y Solo si el cariotipo es
45,X
PERFIL BIOQUIMICO

Estudio Fecha de evaluación

Glucosa basal
Glucosa 2h
Insulina basal En todas las niñas con sobrepeso y/u
Ácido úrico obesidad, o acantosis nigricans a cualquier
Creatinina edad.
Colesterol
Triglicéridos En caso de encontrar alteraciones en
Colesterol HDL cualquiera de estos parámetros reevaluarlos
Colesterol LDL anualmente.
Colesterol VLDL

PERFIL HORMONAL

Estudio Fecha de evaluación

Triyodotironina (T3 total )
Tiroxina ( T4 total )
Hormona estimulante de la
tiroides ( TSH )
Tiroxina libre ( T4 libre ) Al diagnóstico y anualmente
Hormona luteinizante ( LH )
Hormona foliculoestimulante
( FSH )
Estradiol (E2) En la adolescencia

ESTUDIOS DE GABINETE

Estudio Fecha de evaluación

Ecocardiograma Al diagnóstico y cada 3 a 5 años
Ultrasonido renal Al diagnóstico
Ultrasonido pélvico En adolescencia
Audiometría Al diagnóstico
VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

Tiempo de evaluación DIAGNÓSTICO

Genética Al diagnóstico
Endocrinología Al diagnóstico
Cardiología Al diagnóstico
Oftalmología Mayores de 1 año
Nefrología Al diagnóstico con USG
renal anormal
Audiología Al diagnóstico
Otorrinolaringología Solo si es necesario
Dermatología Solo si es necesario
Psicología Al diagnóstico
Nutrición En cualquier edad para
orientación
Odontopediatría Mayor de 7 años
Ortopedia Al diagnóstico
 ANEXO 2. RUTAS CRITICAS DIAGNOSTICAS PARA SÍNDROME
DE TURNER.
PRENATAL:
ULTRASONIDO OBSTETRICO: HALLAZGOS:

Higroma quístico. Retardo del crecimiento.

Defectos cardiacos. Alteraciones renales.
Braquicefalia. Poli u oligohidroamnios.

GENETISTA.

¿SINDROME DE TURNER?

REEVALUAR AL NACIMIENTO.
RECIEN NACIDO:
DISMORFIAS
FACIALES
LINFEDEMA
PLIEGUE NUCAL

¿SI?, Referir a:

PEDIATRA:

Si sospecha de: GENETISTA:

Cariotipo
ANOMALIAS CARDIACAS: Solicitar
Tele de Tórax, ECG.
MALFORMACIONES RENALES:
Solicitar USG renal. SI NO
DISMORFIAS FACIALES:
Micrognatia, implantación baja de
pabellones auriculares, paladar
arqueado.
LINFEDEMA MANOS Y PIES.
TALLA BAJA INVESTIGAR
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO:
OTRAS
ENDOCRINOLOGO: Perfil tiroideo
CAUSAS.
CARDIOLOGO: Ecocardiograma.
ORTOPEDIA: Radiografías de cadera.
OTORRINOLARINGOLOGIA: Tamiz
auditivo.
ETAPA LACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR:
Sospechar Síndrome de Turner si:
TALLA BAJA
CUELLO CORTO Y ANCHO.
TORAX ANCHO
CUBITUS VALGUS
CARDIOPATIA: COARTACION AORTA.
TELETELIA
BRAQUIDACTILIA DEL 4TO Y 5TO METACARPIANO.
IMPLANTACION BAJA DEL CABELLO.
PTOSIS PALPEBRAL.
PALADAR ARQUEADO.
MALFORMACION DE PABELLONES AURICULARES.
HIPOPLASIA UNGUEAL.
DEFORMIDAD DE MADELUNG.
MULTIPLES LUNARES. PEDIATRA.

GENETICA:

CARIOTIPO

SI NO

INVESTIGAR
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: OTRAS CAUSAS.
ENDOCRINOLOGIA: Perfil tiroideo, valorar uso de hormona de
crecimiento, calcio y Vitamina D.
CARDIOLOGIA: Tele de tórax, ECG, Ecocardiograma.
ORTOPEDIA: Vigilar escoliosis, xifosis, luxación de cadera.
OTORRINOLARINGOLOGIA: Audiometrías, evaluación oído medio.
NEFROLOGIA: USG renal.
ODONTOLOGIA: Descartar maloclusión dental y otras anormalidades.
GASTROENTEROLOGIA: Manejo nutricio, control metabólico.
PSICOLOGIA: Mejorar el desarrollo social y cognitivo.
OFTALMOLOGIA: Vigilar la presencia estrabismo e hiperopía.
 ADOLESCENTES Y ADULTAS:
¿Sospecha de Síndrome de Turner?

AUSENCIA O RETRASO PUBERAL. PEDIATRA

AMENORREA GINECOLOGO
INFERTILIDAD
DEFICIENCIA ESTROGENICA CRONICA
HIPERTENSION ARTERIAL.
ELEVACION DE NIVELES DE FSH
GENETICA:
CARIOTIPO.

SI NO

INVESTIGAR
OTRAS
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO CAUSAS.
GENETICA: Cariotipo.
ENDOCRINOLOGIA: Suplementación
con calcio y vit. D.
GINECOLOGIA: Reemplazo
hormonal.
CARDIOLOGIA: Manejo hipertensión
y dislipidemias.
PSICOLOGIA: Apoyo emocional
 ANEXO 3. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO
SINDROME DE TURNER
INSTRUCCIONES DE LLENADO.
Llenar con letra de molde o a máquina.
I.- Anotar los datos generales del pacientes completos
II.- Anotar la fecha (día/mes/año) de consulta en el recuadro correspondiente y el resultado de los
exámenes solicitados.
III.- En la parte correspondiente a la Exploración física tachar con una ―X‖ el recuadro de ―Si‖ aquellos datos
que se encuentren presentes en el paciente y tachar con una ―X‖ el recuadro de ―No‖ aquellos datos que
sean negativos en la exploración.

DATOS GENERALES

Nombre de la paciente:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Fecha de elaboración:
Lugar donde se realiza el cuestionario:
Nombre y puesto del responsable de elaborar el cuestionario:
Municipio y Localidad:

EXPLORACIÓN FÍSICA

FECHA
Talla (cm)
Peso (kg)
IMC (kg/m2sc)
Cintura (cm)
Velocidad de Crecimiento
(cm/año)

Tensión arterial (mmHg)

ETAPA PRENATAL

SIGNOS ULTRASONOGRÁFICOS SI NO
Pliegue nucal
Higroma quístico
Edema de manos y pies
Hidrops
Cardiopatía
Malformación renal
ETAPA NEONATAL

RASGOS SI NO
Edema de manos y pies (linfedema)
Exceso de piel en la nuca (pliegue nucal)
Cuello corto o alado
Cardiopatía

ETAPA DEL LACTANTE, PRE ESCOLAR Y ESCOLAR

RASGO SI NO
Implantación baja de línea posterior de cabello
Párpados caídos (ptosis palpebral)
Malformación de pabellones auriculares
Pabellones auriculares de implantación baja
Mandíbula pequeña (Micrognatia )
Cuello corto y/o alado (Pterigium coli)
Tronco corto y ancho (Tórax en escudo)
Separación aumentada de los pezones (Teletelia)
Esternón hendido
Cardiopatía
Angulo mayor de 15 grados entre la cara interna del
brazo y antebrazo (Cubitus valgo)
Acortamiento del 4º metacarpiano (Braquidactilia)
Subluxación distal de la región dorsal del cúbito
(Deformidad de Madelung)
Talla baja
Múltiples lunares

ETAPA DEL ADOLESCENTE

RASGO SI NO
Vello axilar y púbico (Pubarquia)
Aparición del botón mamario (Telarquia)
Menarquia
Ausencia de menstruación a los 14 años (amenorrea
primaria)
Ausencia de menstruación después de haber tenido la
menarquia (amenorrea secundaria)
Infertilidad
ESTUDIOS GENETICOS

Estudio Fecha Resultado

Cariotipo
Secuencias del Y

PERFIL BIOQUIMICO

Estudio Fecha de evaluación

Glucosa basal
Glucosa 2h
Insulina basal
Ácido úrico
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Colesterol VLDL

PERFIL HORMONAL

Estudio Fecha de evaluación

Triyodotironina (T3 total)

Tiroxina (T4 total)

Hormona estimulante de la
tiroides (TSH)
Tiroxina libre (T4 libre)
Hormona luteinizante (LH)
Hormona foliculoestimulante
(FSH)
Estradiol (E2)

ESTUDIOS DE GABINETE

Estudio Fecha de evaluación y resultado

Ecocardiograma
Ultrasonido renal
Ultrasonido pélvico
Audiometría
VALORACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

Servicio Fecha de evaluación y diagnóstico

Genética
Endocrinología
Cardiología
Oftalmología
Nefrología
Audiología
Otorrinolaringología
Dermatología
Psicología
Odontopediatría
Ortopedia
Nutrición

TRATAMIENTO MÉDICO

Inicio Edad Cronológica (EC) Edad Osea (EO)

Hormona de crecimiento
Estrógenos
Progesterona

Seguimiento Fecha y dosis

Hormona de crecimiento
Estrógenos
Progesterona
Levotiroxina

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Fecha y resultado de patología

Gonadectomía
 ANEXO 4. GLOSARIO
BRAQUICEFALIA: Forma del cráneo cuando presenta forma truncada por detrás; la máxima
longitud no sobrepasa en más de 1/8 su mayor anchura. Esta forma es característica de
ciertas razas humanas. Término que designa, igualmente, una variedad de craneostenosis
debida a la soldadura precoz de las dos suturas coronales.

BRAQUIDACTILIA: Dedos de las manos y los pies anormalmente cortos.

CITOGENÉTICA: Ciencia que estudia el número, la forma y la herencia de los cromosomas.

CUBITUS VALGUS: Deformidad del antebrazo que consiste en la desviación del mismo
hacia afuera en la extensión.

DEFORMIDAD DE MADELUNG: Torsión del extremo inferior del radio con dislocación del
cubito hacia atrás.

ESCOLIOSIS: Desviación lateral de la columna vertebral.

HIGROMA QUISTICO: Ocurre a medida que el bebé crece en el útero y se forma a partir de
pedazos de material que lleva líquido y glóbulos blancos. Dicho material se denomina tejido
linfático embrionario. Después del nacimiento, un higroma quístico generalmente luce como
una protuberancia suave bajo la piel. El quiste tal vez no se detecte al nacer. Típicamente
crece a la par con el crecimiento del niño y, algunas veces, no se nota hasta que el niño está
más grande.
LINFEDEMA: Un linfedema es un edema provocado por obstrucción linfática o por penuria o
ausencia de vasos linfáticos. Al examen físico se distingue del edema por insuficiencia
venosa en que éste, al presionar sobre él, deja una huella llamada fóvea. El edema linfático
es 'elástico' y al dejar de presionarlo no queda ninguna marca ya que el tejido recupera
inmediatamente su posición, por fibrosis.

MICROGNATIA: Mandíbula pequeña. Hipoplasia mandibular. Falta de desarrollo y

crecimiento mandibular.

OLIGOHIDRAMNIOS: Disminución de líquido amniótico. Es un trastorno que se diagnostica

durante un ultrasonido—revelando un índice de líquido amniótico menor de 5mm.

POLIHIDRAMNIOS: Sinónimo: hidropesía del amnios; hidramnios. Abundancia anormal de

líquido amniótico. Se admite generalmente que existe hidramnios cuando el peso de líquido
es superior a 1 kg.

PTERIGIUM COLLI: Brida congénita de tejido conjuntivo y fascia que se extiende desde la
región mastoides hasta la clavícula, dando la apariencia de ―cuello alado‖.

PTOSIS PALPEBRAL: Caída de los párpados.

TELETELIA: Aumento de la distancia entre los pezones.

ANEXO 5. GRAFICAS DE TALLA Y PESO EN NIÑAS CON SÍNDROME DE TURNER
BIBLIOGRAFÍA

1.- Elsheikd M, Dunger DB, Conway G.S, Wass J.A. Turner's Syndrome in Adulthood.
Endocrinol Rev, 2002; 23(1): 120-40.

2.- Gravholt HC, Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner Syndrome.
Eur J Endocrinol, 2004; 151: 657-87.

3.- Tan K.L, Yeo GH, Pattern of Turner syndrome in Singapore (1999-2004). Singapore
Med J, 2009; 50(6): 587-90.

4.- Morgan T, Turner Syndrome. Diagnosis and Management. Am Fam Physician, 2007;
76: 405-10.

5.- Kesler S,R, Turner Syndrome. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2007;16(3):709-22

6.- Saenger P, Abertsson WK, Conway GS, Davenport M, Gravholt C, Hintz R, et al.
Recommendations for the Diagnosis and Management or Turner Syndrome. J Clin
Endocrinol Metab, 2001; 86: 3061-9.

7.- Hjerrild B, Havmand M.K, Gravholt C, Turner syndrome and clinical treatment. British
Medical Bulletin, 2008; 86: 77-93

8.- Bondy C, Care of Girls and Women with Turner Syndrome: A Guideline of the Turner
Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab, 2007; 92: 10-25

9.- Bakalov K. Vladimir, Cooley M. Margaret. Impaired insulin secretion in the Turner
metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004,89(7):3516-20

10.- Frias, J.L., Davenport. Committee on Genetics and Section of Endocrinology. Health
supervision for children with Turner Syndrome. Pediatr 2003, 111(3):692-702

11.- De Muinck Keizer-Schrama S, Van den Broeck J, Sas T, Hokken-Koelega A, Final

Height of Growth Hormone-Treated GH-Deficient Children and Girls with Turner’s
Syndrome: The Dutch Experience. Horm Res, 1999; 51(3):127-31.

12.- Plotnick L, Attie K, Blethen S, Sy J, Growth Hormone Treatment of Girls With Turner
Syndrome: The National Cooperative Growth Study Experience. Pediatrics, 1998; 102:
479-81.

13.- Soriano-Guillen L, Coste J, Ecosse E, Léger J, Tauber M, Cabrol S, et al. Adutl Height
and Pubertal Growth in Turner Syndrome after Treatment with Recombinant Growth
Hormone. J Clin Endocrinol Metab, 2005; 90: 5197-204.

14.- Ranke M, Lindberg A, Ferràndez L.A, Darendeliler F, Albertsson-Wikland K, Dunger D,

et al. Major Determinants of Height Development in Turner Syndrome (TS) Patients
Treated With GH: Analysis of 987 Patients From KIGS. Pediatr Res, 2007; 61:105-10
15.- Spiliotis B, Recombinant human growth hormone in the treatment of Turner Syndrome.
Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008; 4(6):1177-83

16.- Van Teunenbroek A., Muinck Keizer-Schraman. Dutch working group on growth
hormone. Carbohydrate and lipid metabolism during various growth hormone dosing
regimens in girls with Turner Syndrome. Metabol 1999, 48:7-14

17.- Gravholt CH. Body composition is distinctly altered in Turner syndrome: relations
to glucose metabolism, circulating adipokines, and endothelial adhesion molecules.
Europ J Endocrinol 2006; 155:583-92

18.- Wooten N, Bakalov V, Hill S, Bondy C, Reduced Abdominal Adiposity and Improved
Glucose Tolerance in Growth Hormone-Treated Girls with Turner Syndrome. J Clin
Endocrinol Metab, 2008; 93: 2109-14.

19.- Annerén G. Syndromes charaterized by postnatal growth retardation. Suiza: OCC;

1997.

20.- De Sanctis V, Pinamonti A. En: Manual of Disease-Specific Growth Charts and Body
Standard Measurements. Italia: Pacini editore; 1996.

21.- Hanton L, Axelrod L, Bakalov V, Bondy CA. The importance of estrogen replacement in
young women with Turner syndrome. J Womens Health (Larchmt). 2003;12(10):971-7.

22.- Bakalov VK, Chen ML, Baron J, Hanton LB, Reynolds JC, Stratakis CA, et al. Bone
mineral density and fractures in Turner syndrome. Am J Med. 2003;115(4):259-64.

23.- http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/acerca/inegi324.asp?c=324#tres

24:- Sybert V, McCauley E. Turner´s syndrome. N Engl Med J 2004; 351:1227-38.