Enfoque Semiologico Del Paciente Con Disnea Final

ENFOQUE SEMIOLOGICO
DEL PACIENTE CON DISNEA
VIGILADA MINEDUCACIÓN
PROCESO: PLANEACIÓN Y GESTIÓN INTEGRAL
TÍTULO: GUIA DE APRENDIZAJE
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
“La visita al hospital”, de Luis Jiménez Aranda (1845-1928) óleo sobre lienzo. Museo del Prado,
Madrid.
HERNANDO CUERVO JIMENEZ, MEDICO APOYO A HOSPITAL

UNIVERSITARIO SIMULADO UNIVERSIDAD DEL SINÚ.
Dr. Alejandro Páez Ayubí, Ing. Carlos Girado Guzmán, Dra. Alma Hernández
Álvarez. Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum - Seccional Cartagena.
FECHA DE ELABORACION O ULTIMA ACTUALIZACION: 29 de enero de 2019

CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
Tabla de contenido
1. INTRODUCCION ...................................................................................................................... 6
2. GLOSARIO ......................................................................................................................... 11
3. COMPETENCIAS ................................................................................................................... 14
3.1 COMPETENCIAS G. INTEGRALES....................................................................................... 14
3.2 AREA DE LA SALUD.................................................................................................... 15
3.2.1 COMPETENCIAS TRANSVERSALES ........................................................................ 15
3.3DE LA DISCIPLINA.................................................................................................................. 15
3.3.1COMPETENCIAS ESPECÍFICAS .................................................................................. 15
4. HABILIDADES........................................................................................................................ 15
5. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 16
5.1OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 16
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 16
6. METODOLOGÍA..................................................................................................................... 17
7. DURACIÓN DEL DESARROLLO DE LA GUÍA ............................................................... 17
8. FUNDAMENTACION DEL TEMA ....................................................................................... 17
9. DESARROLLO DE LA GUIA............................................................................................... 19
9.1 Pasos generales para procedimiento de abordaje semiológico de paciente con
disnea. .......................................................................................................................................... 19
9.2 Técnicas de examen semiológico del paciente con Disnea ............................. 19
10 AMBIENTES REQUERIDOS ........................................................................................... 30
11 MATERIALES ..................................................................................................................... 30
12 ANEXOS .............................................................................................................................. 31
Video de consulta ....................................................................................................................... 31
Procedimiento de abordaje semiológico y examen físico enfocado en disnea ................ 31
13 SIMULADOR....................................................................................................................... 32
14 CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................................................. 33
15 PRECAUCIONES ............................................................................................................... 34
16 EVALUACION .................................................................................................................... 34
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16.1. Medición de tiempos ........................................................................................................ 34

16.2. O.S.C.E. (Objective Structured Clinical Examination) ................................................ 35
16.3. Seguimiento del estudiante............................................................................................. 36
16.4PREELIMINAR ..................................................................................................................... 37
16.5. RUBRICA ........................................................................................................................... 38
17. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 39
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TABLA DE FIGURAS
Figura 1 Causas de Disnea ............................................................................................................ 6

Figura 2 Clasificación de la disnea SEGUN EVOLUCION TEMPORAL ................................. 7
Figura 3 Disnea de tipo Respiratorio Clasificación ..................................................................... 8
Figura 4 Clasificación de Disnea según NYHA ........................................................................... 8
Figura 5 Causas de acuerdo a síntomas de disnea ................................................................... 9
Figura 6 Abordaje de Historia Clínica............................................................................................ 9
Figura 7 Diferentes formas del tórax ........................................................................................... 20
Figura 8 Patrones respiratorios normal y algunos patológicos ............................................... 22
Figura 9 Examen palpatorio del dorso (pulmonar) .................................................................... 23
Figura 10 Zonas de evaluación respiratoria vibratoria ............................................................. 23
Figura 11 Auscultación con el simulador SAM II ....................................................................... 25
Figura 12 Proyecciones pulmonares en el tórax costados y dorso ........................................ 26
Figura 13 Diversos tiempos inspiratorios y espiratorios por zonas anatómicas ................... 28
Figura 14 Percusión del tórax y dorso ........................................................................................ 29
Figura 15 Simulador SAM II .......................................................................................................... 32
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LISTADO DE TABLAS
Tabla 1 Duración de la guía y etapas de practica ..................................................................... 17

Tabla 2 Pasos para realización de practica SEMIOLOGIA DE LA DISNEA ......................... 19
Tabla 3 Procedimiento de semiología de disnea ...................................................................... 31
Tabla 5 Medición de tiempos ........................................................................................................ 34
Tabla 6 OSCE Objective Structured Clinical Examination, formato. ...................................... 35
Tabla 7 Formato de seguimiento al estudiante.......................................................................... 36
Tabla 8 Rubrica de evaluación ..................................................................................................... 38
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1. INTRODUCCION
Disnea se ha definido como una sensación incomoda y subjetiva que refieren los
pacientes, a la falta de aire o sensación de sofoco, o como lo mencionan en
ocasiones “sed de aire”. Se presenta principalmente en las enfermedades
cardiopulmonares, pero puede aparecer en otros trastornos como los metabólicos,
neurológicos y psicológicos. (Swartz, 2014)(2)
Los pacientes suelen también definirla como “dificultad para conseguir aire
suficiente” o como "cansancio” (Deveraux, 2016)(1)
Son múltiples la causas y el siguiente cuadro las resume:
Figura 1 Causas de Disnea
Fuente Guías Clínicas Respiratorio, Universidad Finís Terrae Chile 2014
La disnea tiene amplia variabilidad de acuerdo al momento de inicio, si se trata de algo

súbito o de manera crónica que se ha instaurado con el tiempo, si va acompañada de
otros síntomas que pueden ser inespecíficos.
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Hay clasificaciones clásicas para enfocar el paciente y el compromiso de la disnea la

cuales se presentan en las siguientes tablas:
Figura 2 Clasificación de la disnea SEGUN EVOLUCION TEMPORAL
Una aproximación objetiva en el abordaje del paciente con disnea, es indagar al paciente
acerca del esfuerzo físico RESPIRATORIO que hace durante y posterior a la actividad
según la siguiente tabla de grados de disnea del Medical Research Council; con la cual
se puede caracterizar la disnea de origen respiratorio (Deveraux, 2016)(1)
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Figura 3 Disnea de tipo Respiratorio Clasificación
Otra aproximación objetiva es indagar al paciente acerca del esfuerzo físico DE TIPO
CARDIACO según la siguiente tabla de grados de disnea de NYHA (Deveraux, 2016)(1)
Figura 4 Clasificación de Disnea según NYHA
Cobra importancia extraer de la historia clínica varios aspectos:

Importante preguntar al paciente en qué posición corporal se presenta la disnea (disnea
postural) la cual puede ser de tres tipos principales y ser asociadas con sus causas
principales, se mencionan en el siguiente cuadro:
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Figura 5 Causas de acuerdo a síntomas de disnea
Fuente Semiología Mcleod 2014
En los antecedentes: indagar los ocupacionales ya que pueden orientar si el trastorno

proviene de exposición industrial o por exposición a carbón de leña en nuestro medio, o
crónica o aguda por agentes tóxicos. Por supuesto los antecedentes quirúrgicos
relacionados con el sistema cardiovascular o respiratorio.
Figura 6 Abordaje de Historia Clínica

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En el examen físico debe tenerse en cuenta la anatomía, la condición nutricional del

paciente, la postura al examinarlo entre otros. El examen físico de cómo se realiza, se
muestra en la parte metodológica de esta guía.
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2. GLOSARIO
 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha

aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa
en pacientes enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la
columna, de modo que el paciente queda encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como
quilla de barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.:
estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para
que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera
una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel
de los espacios supra esternales, intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más
frecuencia en niños pequeños.
 respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria,
con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos
casos, el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los
músculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor
estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su
abdomen: si el diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si el
diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado
el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior
del tórax).
 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración
prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios
pequeños y medianos). También se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual
se aprecia hiperinsuflados. Pacientes con crisis asmáticas o limitación
crónica del flujo aéreo presentan esta condición.
 obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La
inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se
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produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una

retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales.
Este fenómeno se conoce como tiraje. También se produce un ruido audible
a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce
como cornaje o estridor.
 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia
generalizada)
 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se
presentó en la sección de anexos de la piel)
 hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la
frecuencia están aumentadas.
 respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que
se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética,
insuficiencia renal crónica descompensada).
 respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas
de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va
aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye
hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite
sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del
sistema nervioso central.
 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero
interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
 taquipnea: más de 20 respiraciones por minuto (en adultos)
 bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos)
 Ortopnea: es la dificultad para respirar cuando el paciente se encuentra en
posición horizontal (del griego ortho: parado o vertical y pnoi: respiración).
Si bien es un síntoma típico de la insuficiencia cardíaca congestiva, en el cual
el paciente busca elevar la cabecera de la cama agregando almohadas para
respirar mejor y poder dormir, también puede observarse en la ascitis severa,
la obesidad mórbida y en las parálisis diafragmáticas.
 Trepopnea: es la disnea en la cual el paciente se siente mejor cuando se
acuesta sobre uno de sus hemitórax, en decúbito lateral (derecho o
izquierdo). A veces se observa en los pacientes con derrame pleural que se
acuestan sobre el hemitórax afectado permitiendo una mayor expansión del
hemitórax sano.
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 Platipnea: es la sensación de disnea en situación vertical (sentado o parado)

que cede al estar en posición horizontal (acostado). Es característico de los
pacientes con shunts vasculares de la circulación pulmonar venosa a arterial,
ubicados especialmente en las bases pulmonares (por ejemplo: en el
síndrome hepato-pulmonar de pacientes con cirrosis). Al tomar la posición
vertical por el aumento en la presión hidrostática vascular, se reclutan más
shunts y más cantidad de sangre desoxigenada pasa de la circulación venosa
a la arterial, generando la disnea.
 Ortodeoxia: reducción de la presión parcial de oxígeno cuando el paciente
pasa de la posición horizontal a la vertical (se asocia y sirve para objetivar la
Platipnea).
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3. COMPETENCIAS
3.1 COMPETENCIAS G. INTEGRALES
 Capacidad para permanecer de manera eficaz dentro de un medio

cambiante, así como a la hora de enfrentarse con nuevas tareas, retos y
personas.
 Eficacia para identificar un problema y los datos pertinentes al respecto,
reconocer la información relevante y las posibles causas del mismo.
 Identifica un problema y los datos pertinentes al respecto, reconoce la
información relevante y las posibles causas del mismo con eficacia.
 Capacidad para tomar decisiones que aseguren el control sobre métodos,
personas y situaciones.
 Capacidad para redactar las ideas de forma gramaticalmente correcta, de
manera que sean entendidas sin que exista un conocimiento previo de lo que
se está leyendo.
 Capacidad para detectar la información importante de la comunicación oral.
Recurriendo, si fuese necesario, a las preguntas y a los diferentes tipos de
comunicación.
 Capacidad para crear y mantener un nivel de actividad adecuado. Muestra el
control, la resistencia y la capacidad de trabajo.
 Capacidad para mantenerse dentro de una organización o grupo para
realizar actividades o participar en ellos.
 Capacidad para mantenerse eficaz en situaciones de rechazo.
 Participa como miembro integrado en un grupo (dos o más personas) para
obtener un beneficio como resultado de la tarea a realizar,
independientemente de los intereses personales.
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3.2 AREA DE LA SALUD

3.2.1 COMPETENCIAS TRANSVERSALES
 Utiliza el equipo de protección personal de manera adecuada (uniforme, bata,

etc.)
 Diligencia la historia clínica de manera adecuada en el software institucional
 Diligencia la historia clínica en el tiempo establecido por el hospital simulado
en el software institucional.
3.3DE LA DISCIPLINA
3.3.1COMPETENCIAS ESPECÍFICAS
 Conoce la anatomía de superficie del tórax y dorso.

 Reconoce los elementos, insumos, simulador e instrumental que se utilizan
en la práctica propuesta de enfoque semiológico del paciente con disnea
 Realiza en el simulador adecuadamente las maniobras semiológicas de
abordaje del paciente con disnea, en el Hospital Universitario Simulado.
 Utiliza el simulador y demás implementos para el abordaje semiológico del
paciente con disnea así mismo el abordaje con el paciente simulado.
4. HABILIDADES
 Se comunica de manera adecuada y fluida.

 Maneja un lenguaje técnico y fluido con el paciente simulado.
 Contribuye un ambiente de trabajo amistoso, con buen clima y espíritu de
cooperación.
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5. OBJETIVOS
5.1OBJETIVO GENERAL
 Proveer al estudiante las herramientas de práctica en simulación, para la

correcta realización y abordaje y enfoque semiológico del paciente con
disnea; como parte de su formación en la consulta donde se requiera
aplicación de dicha posibilidad terapéutica mediante el uso del simulador y
en el ambiente de simulación ofrecido al estudiante.
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Indicar adecuadamente al paciente simulado sobre el consentimiento informado

que debe diligenciarse previo a la realización del procedimiento de examen físico
den búsqueda de causas de disnea.
 Seleccionar e identificar el simulador, o en la interacción estudiante-estudiante o
en el paciente simulado el equipo e insumos necesarios para la realización de las
maniobras semiológicas en búsqueda de causas de disnea
 Aplicar conocimiento anatómico enfocado al paciente simulado en enfermedades
que causen disnea.
 Realizar eficiente y completamente la evaluación semiológica o examen físico en
búsqueda hallazgo y reconocimiento de la disnea en el ambiente del Hospital
Universitario Simulado.
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6. METODOLOGÍA
Cada grupo de máximo 14 estudiantes rotan en las áreas clínicas durante tres
semanas consecutivas, 2 encuentros de practias por semana, en horario de mañana
o tarde de acuerdo a su rotación clínica. Durante estas 3 semanas se realizan 5
sesiones de 2 horas cada una, aplicando la metodología en 3 tiempos: Breafing,
fase practica o procedimental y debriefing; en la primera sesión se realizará la
evaluación practica preliminar, y en la ultima sesión se realizará la evaluación
practica OSCE final.
Los estudiantes ingresan al Hospital simulado con la indumentaria requerida según
el reglamento del mismo. Previamente han revisado, estudiado la guía de taller de
intubación y visualizado el video sugerido. Esto se socializa y evalúa en la fase del
Briefing, luego en la fase práctica el docente presenta un caso clínico en el
simulador por grupos de máximo 4 estudiantes, los mismos deben tomar conductas
organizadas y sistemáticas en cuanto a cada uno de los temas. Al final de la sesión
en la fase Debriefing se realiza la autoevaluación, se corrigen errores, aclaran dudas
con respecto a las conductas tomadas en la fase práctica, se realiza hetero y
coevaluación en los equipos para fortalecer las competencias en los grupos. Al final
de cada rotación se realiza la evaluación práctica OSCE final cuyo puntaje máximo
es 5.0.
7. DURACIÓN DEL DESARROLLO DE LA GUÍA
La duración para el desarrollo de la guía en el Hospital Simulado Universitario será

de 2 horas en las cuales se realizan según la metodología establecida (Breafing-
fase practica – Debriefing).
Tabla 1 Duración de la guía y etapas de practica
FASES TIEMPO
BRIEFING 20 min
FASE PRACTICA 1 hora y 20 min
DEBREFING 20 min
TOTAL 2horas
Fuente: Hospital Universitario Simulado, Universidad del Sinú
8. FUNDAMENTACION DEL TEMA

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El conocimiento del paciente con dificultad respiratoria, ya sea de manera crónica o

aguda, es de importancia médica, dado el compromiso potencial de la vida que en
algunas ocasiones puede presentarse si no se tiene la destreza clínica para
reconocer el episodio.
Como siempre en medicina, esta destreza debe adquirirse con el conocimiento de
la anatomía del sistema respiratorio alto y bajo, así como su funcionamiento o
fisiología; luego realizar una buena anamnesis y orientación del examen clínico para
luego establecer una impresión diagnostica.
La presente guía hace referencia al abordaje de los signos y síntomas que llevan a
sospecha y confirmación objetiva de la disnea en el examen físico como uno de los
puntos importantes en la valoración del paciente en quien se sospecha.
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9. DESARROLLO DE LA GUIA
9.1 Pasos generales para procedimiento de abordaje semiológico de paciente

con disnea.
Tabla 2 Pasos para realización de practica SEMIOLOGIA DE LA DISNEA
Explica el procedimiento al paciente y

1
obtiene consentimiento informado firmado
Escoge y Verifica el simulador insumos y

2 espacio a utilizar e Identifica anatomía de
superficie a intervenir
Realiza el abordaje de historia clínica del

3
paciente con disnea de manera adecuada
Realiza el enfoque clínico e historia clínica

4 del paciente simulado relacionado con la
disnea y lo clasifica
Realiza examen físico del paciente

5
enfocado a la disnea, de manera adecuada
Fuente: Hospital Universitario Simulado, Universidad del Sinú
9.2 Técnicas de examen semiológico del paciente con Disnea
Se utilizan las técnicas de Inspección, Palpación, Auscultación y Percusión del tórax,

teniendo en cuenta la metodología y características que siguen:
INSPECCIÓN DEL TÓRAX

Observación directa del estudiante en el paciente simulado, o en el simulador SAM II
Lo que debe observar:
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Figura 7 Diferentes formas del tórax
Fuente Semiología Mcleod, 2014
1. Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el

transversal y la columna vertebral presenta las curvaturas fisiológicas vistas de lado,
sin desviaciones si se observa por la parte posterior.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
Tórax en tonel, Cifosis, Escoliosis, Cifoscoliosis, Pectus carinatum, Pectus escavatum.
2. Examen de la respiración y los pulmones:

Se estima que la relación inspiración: espiración = 5: 6. La frecuencia respiratoria
normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto.
Verifique la normalidad del ciclo respiratorio o no en cuanto a frecuencia, duración de

cada ciclo, relación con el abdomen, profundidad en cada ciclo:
 Respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

 La frecuencia respiratoria (ej.: pacientes febriles pueden presentar
taquipnea)
 La expansión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal,
aumentada o superficial)
 La ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular)
 La relación entre la inspiración y la espiración
 En la inspiración, entra aire a los pulmones (expande el tórax y baja el
diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición
inicial y subir el diafragma).
 Al bajar el diafragma durante la inspiración, comprime las vísceras
abdominales y el abdomen tiende a protruir. Verifique lo anterior.
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VERSIÓN: 001
 Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax
se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo
abdominal). (Universidad Catolica de Chile, 2007)(3)
Lo anormal que puede evidenciar es:
 Si presenta cianosis (coloración azulada en boca manos mucosas)

 Retracción (tirajes) de músculos accesorios en los espacios intercostales o
subcostales y región supraclavicular (movimiento del musculo platisma a
nivel del cuello incluido) por obstrucción de vía aérea superior (a nivel
laríngeo de cuerdas vocales)
 Aleteo nasal el cual se debe a la apertura obligada de las fosas nasales, al
sentir que falta aire en cada inspiración. Es más evidente en niños.
 Esfuerzo respiratorio en general a la inspiración o espiración.
PALPACIÓN DEL TORAX.
Realice lo siguiente en el paciente simulado o en la interacción estudiante-estudiante.
Las vibraciones vocales se pueden evaluar de maneras diferentes:
Técnica con las manos: Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se
siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al
interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al
paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres (33 por ejemplo).
Se coloca el lado cubital de la mano derecha sobre la pared torácica del paciente como
se muestra en la siguiente foto.
Se le pide que diga «treinta y tres» o «carretera». Se evalúan las vibraciones vocales y
se mueve la mano hacia la posición correspondiente en el otro lado. Acto seguido, se
evalúan las vibraciones vocales en el lado opuesto y se hace una comparación. Al mover
la mano de un lado a otro y de arriba abajo se pueden detectar diferencias de la
transmisión del sonido a la pared torácica. (Treinta y tres)
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Figura 8 Patrones respiratorios normal y algunos patológicos

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Figura 9 Examen palpatorio del dorso (pulmonar)
Fuente Manual de Semiología Universidad Católica de Chile, 2007
Las vibraciones vocales se deben evaluar en las seis zonas que se ilustran en la
siguiente figura
Figura 10 Zonas de evaluación respiratoria vibratoria
El otro método para evaluar las vibraciones vocales consiste en utilizar las puntas de
los dedos en vez del lado cubital de la mano. Se utilizan las mismas posiciones de
lado a lado y de arriba abajo que se ven en la figura anterior.
Si se utiliza la palma de la mano se aplica especialmente en el dorso, aunque puede
aplicarse en el tórax propiamente; de manera ordenada de superior a inferior, de un
lado al otro y comparando cada lado.
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Puede encontrar matidez en el tórax (parte anterior izquierda, por el corazón) o en el

dorso por las escapulas.
La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones
(región interescapular, costados, cara anterior superior e inferior especialmente del
lado derecho) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando
una concha acústica). (Universidad Catolica de Chile, 2007)(3)
Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que

habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios

aspectos:
 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el
parénquima pulmonar está disminuido, existe más aire “atrapado”, y las
vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax
(por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se
transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido,
como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como
ocurre en los neumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o
simplemente, no se palpan)
AUSCULTACION DEL TORAX
Realice lo siguiente en el simulador SAM II, en el paciente simulado o en la

interacción estudiante-estudiante.
Se deben auscultar todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas
y costados.
La auscultación se realiza con la membrana del estetoscopio para los ruidos graves
y con la campana para los agudos.
Se utiliza la campana para detectar los ruidos graves, mientras que el diafragma es
mejor para detectar los ruidos más agudos.
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Realizar auscultación primero en el área del tórax, luego del dorso y los costados
Anteriormente (tórax) auscultar desde los ápices pulmonares de cada lado hacia las
bases abarcando todas las proyecciones de los lóbulos pulmonares.
Posteriormente (dorso) desde los ápices hacia región lumbar, hacia medial dado la
presencia de las escapulas, a lado y lado de la columna abarcando las proyecciones
pulmonares
Figura 11 Auscultación con el simulador SAM II
Fuente TecnoSim México.

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Figura 12 Proyecciones pulmonares en el tórax costados y dorso
Fuente Manual de Semiología Universidad de Chile 2007
Comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Si se trata de paciente simulado o estudiante-estudiante solicita al paciente que

respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más
nítida.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:
 con la respiración
 al emitir palabras
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Ruidos normales que ocurren durante la respiración:
 Ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio

en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la
espiración. Son ruidos ásperos, intensos y agudos que se escuchan sobre la
porción extra torácica de la tráquea. Los componentes inspiratorio y
espiratorio tienen una duración más o menos similar
 Ruido traqueo bronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso,
ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo
espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la
espalda. Son intensos y agudos y se oyen como si fueran fuertes corrientes
de aire a través de un tubo. El componente espiratorio es más intenso y
prolongado que el inspiratorio. Estos ruidos normalmente se perciben cuando
se ausculta sobre el manubrio
 Murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un
ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared
torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta
durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante,
por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se
auscultan el ruido traqueal y el traqueo bronquial)
 Los ruidos respiratorios bronco vesiculares son una mezcla de ruidos
bronquiales y murmullo vesicular. Los componentes inspiratorio y espiratorio
tienen la misma duración. Normalmente se escuchan sólo en el primer y el
segundo espacios intercostales anteriores y en la zona interescapular
posterior. Ésta es la zona superpuesta a la Carina y a los bronquios
principales.
 Lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones

vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados
(Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó
mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que
decirlo)
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
Figura 13 Diversos tiempos inspiratorios y espiratorios por zonas anatómicas
PERCUSION DEL TORAX
Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie

que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de
una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es
útil para evaluar la sonoridad pulmonar especialmente en pacientes con sospecha
de hiperinsuflacion pulmonar.
Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo

−habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la
mano derecha en los zurdos − sobre la superficie a examinar.
Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le llama
el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio
(dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la
articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un adecuado
adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se
generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de
muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria
para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma
perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene
tener la uña corta). (Deveraux, 2016)(1)
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
Figura 14 Percusión del tórax y dorso
Percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.
Delimitar las bases de los pulmones, percutir desde el área ventiladas de los
pulmones en dirección al abdomen.
Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que
contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta
que la izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares
mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de
haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6
cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un
sonido mate en la zona comprometida.
Describa los hallazgos principales en patologías pulmonares.
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
10 AMBIENTES REQUERIDOS
 Consultorio médico de urgencias o consulta externa con silla y mesa de

procedimientos para simuladores y estudiante.
11 MATERIALES
 Simulador Sam II.

 Fonendoscopio
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
12 ANEXOS
Video de consulta
https://youtu.be/ARm703Q_yUo
Procedimiento de abordaje semiológico y examen físico enfocado en disnea
Tabla 3 Procedimiento de semiología de disnea
DOCUMENTO
N ACTIVIDAD DESCRIPCION RESPONSABLE
Y REGISTRO
Explica suficiente y
Explica el claramente el
Estudiante en el Consentimiento
1 procedimiento procedimiento al paciente
rol de medico informado
al paciente simulado, para realización
de examen físico
enfocado a la disnea
Escoge y Escoge y verifica

Verifica completamente los
simulador y insumos, instrumental y No aplica
2 elementos o simulador que requiere
insumos a para la práctica. Estudiante en el
utilizar rol de medico
Identifica los principales
Conoce y puntos de reparo
aplica la anatómico para examen
anatomía de físico y semiológico del
superficie tórax
Realiza el Identifica los signos

3 abordaje de síntomas y sonidos No aplica
historia respiratorios anormales
Estudiante en el
clínica del causantes de disnea para
rol de medico
paciente con el enfoque clínico y
disnea de enfoque del examen físico
manera en el paciente con disnea
adecuada
Realiza el examen físico y
Realiza maniobras enfocadas al
examen físico sistema respiratorio del No aplica
Estudiante en el
4 del paciente paciente con disnea
rol de medico
enfocado a la aplicados al
disnea paciente/simulador y
reconoce ruidos
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
respiratorios normales y
anormales
Fuente Universidad del Sinú-Hospital Universitario Simulado-
13 SIMULADOR
Figura 15 Simulador SAM II
Fuente Hospital Universitario Simulado-Universidad del Sinú-Cartagena
Uso en auscultación cardiopulmonar, reproduce ruidos respiratorios normales y

patológicos con gran fidelidad, utilizando los estetoscopios de los estudiantes o el
infrarrojo que viene con el simulador. Uso de software con 21 ruidos pulmonares,
los cuales puede auscultarse tanto en tórax como en dorso.
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
14 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fuente Hospital Universitario Simulado HUS Universidad del Sinú, Cartagena

CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
15 PRECAUCIONES
 Realización de lavado de manos quirúrgico previo y posterior al

procedimiento.
 Uso adecuado y cuidadoso del simulador a cargo
16 EVALUACION
16.1. Medición de tiempos
Tabla 4 Medición de tiempos

CÓDIGO:
VERSIÓN:
VIGENCIA:
MEDICIÓN DE TIEMPOS
NOMBRES Y APELLIDOS: SIMULADOR: FECHA
IDENTIFICACIÓN: ESTUDIO N°: SEMESTRE
PROCEDIMINETO: TIMPO ESTANDAR:
NOMBRE DE LA GUÍA:
TIEMPO OBSERVADO (CICLOS)
SECION 1 SECION 2 SECION 3 SECION 4
P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 FIRMA DEL
ACTIVIDADES OBSERVACIONES
DOCENTE
MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG MIN SEG
Exp lica el p r o ced imient o al

p acient e y o b t iene
co nsent imient o inf o r mad o
f ir mad o
Esco g e y V er if ica el simulad o r
insumo s y esp acio a ut iliz ar e
Id ent if ica anat o mí a d e sup er f icie
a int er venir
R ealiz a el ab o r d aje d e hist o r ia
clí nica d el p acient e co n d isnea
d e maner a ad ecuad a
R ealiz a el enf o q ue clí nico e
hist o r ia clí nica d el p acient e
simulad o r elacio nad o co n la
d isnea y lo clasif ica
R ealiz a examen f í sico d el
p acient e enf o cad o a la d isnea,
d e maner a ad ecuad a
S: Suma P: Promedio TN: Tiempo Normal SUPL: Suplementos T.STD: Tiempo estandar
Nota: Favor siligencias en tiempo lo mas exacto posible minutos y segundos

CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
16.2. O.S.C.E. (Objective Structured Clinical Examination)
Tabla 5 OSCE Objective Structured Clinical Examination, formato.

CÓDIGO:
VERSIÓN:
VIGENCIA:
OSCE
DOCENTE: ASIGNATURA: FECHA:
NOMBRE DE LA GUÍA: TIEMPO ESTANDAR: SEMESTRE:
ESCUELA:
ACTIVIDADES 60% TIEMPOS 30%
Realiza el enfoque
Escoge y Verifica el
COMPETENCIAS Explica el procedimiento Realiza el abordaje de clínico e historia Realiza examen físico
TRANSVERSALES simulador insumos y
al paciente y obtiene historia clínica del clínica del paciente del paciente TIEMPO DEL
ESTUDIANTES 10% espacio a utilizar e NOTA NOTA
consentimiento paciente con disnea simulado relacionado enfocado a la disnea, PROCEDIMIENTO OBSERVACIONES
Identifica anatomía de CUANTITATIVA CUALITATIVA
informado firmado de manera adecuada con la disnea y lo de manera adecuada
clasifica
NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA NOTA
LUBRICA DE EVALUCACION
TIEMPO CALIFICACION DESCRIPCION DE LA CALIFICACION
( < = Tiempo Desarrolla las actividades que excedan las exigencias
estandar)
EXELENTE 5.0 COMPETENCIAS TRANSVERSALES (10%)
esperadas.
Utiliza el equipo de protección personal de manera adecuada (uniforme,
N/A SOBRESALIENTE 4.0 - 4.9 Desarrollla las actividades especificas según la exigencia.
bata).
N/A ACEPTABLE 3.0 - 3.9 Desarrolla un minimo de activiades Realiza lavado de manos de manera adecuada y oportuna
Presenta difcultades para realizar la actividad / No desarrolla
N/A INSUFICIENTE 2.0 - 2.9 Utiliza la técnica de postura de guantes de manera adecuada
el Minimo las actividades.
( > Tiempo 1
estandar)
DEFICIENTE 0 - 1.9 No desarrolla las activiades. Realiza el manejo de desechos intrahospitalarios de manera adecuada
Diligencia la historia clínica de manera adecuada en el software

institucional
Diligencia la historia clínica en el tiempo establecido por el hospital
simulado en el software institucional

CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
16.3. Seguimiento del estudiante
Tabla 6 Formato de seguimiento al estudiante

CÓDIGO:
VERSIÓN:
VIGENCIA:
SEGUIMIENTO ESTUDIANTIL
ESCUELA:
Realiza el enfoque
COMPETENCIAS
Explica el procedimiento Realiza el abordaje de clínico e historia Realiza examen físico
ESTUDIANTES al paciente y obtiene historia clínica del clínica del paciente del paciente TIEMPO DEL
10% espacio a utilizar e NOTA NOTA
clasifica
estandar)
esperadas.
bata).
( > Tiempo 1
estandar)

institucional

CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
16.4PREELIMINAR
Anexo 4 Formato PREELIMINARl

CÓDIGO:
VERSIÓN:
VIGENCIA:
PRELIMINAR
ESCUELA:
Realiza el enfoque
COMPETENCIAS
Explica el procedimiento Realiza el abordaje de clínico e historia Realiza examen físico
al paciente y obtiene historia clínica del clínica del paciente del paciente TIEMPO DEL
ESTUDIANTES 10% espacio a utilizar e NOTA NOTA
clasifica
estandar)
esperadas.
bata).
( > Tiempo 1
estandar)

institucional
Fuente: Hospital Universitario Simulado (HUS) - Universidad del Sinu seccional Cartagena
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
16.5. RUBRICA
Tabla 7 Rubrica de evaluación
Actividades para calificar

El estudiante tiene El estudiante El estudiante El estudiante realiza el enfoque y
conceptos claros realiza el abordaje realiza el enfoque examen físico y semiológico en el
sobre disnea y su de la historia y examen físico y paciente y simulador reconociendo la
abordaje clínico clínica enfocado a semiológico en el anormalidad o patologías del sistema
semiológico la disnea de paciente y respiratorio enfocado a la causa de la
manera adecuada simulador disnea
reconociendo la
normalidad del
sistema
respiratorio
Forma de calificar
Calificación Valor de la nota Descripción
- El estudiante realiza todas las actividades
estipuladas.
- alcanza todos los logros propuestos en un nivel de
Excelente 5.0 dominio
- produce aportes creativos a los equipos de trabajo
y manifiesta alta competencia comunicativa en las
relaciones interpersonales.
- El estudiante realiza adecuadamente 3 de las
actividades estipuladas.
- alcanza todos los logros propuestos con algunas
Sobresaliente 4.0 – 4.9 actividades complementarias dentro del desarrollo
de la guía.
- reconoce y supera recursivamente en la actividad
de equipo
Aceptable 3.0 – 3.9 - alcanza logros mínimos exigidos con actividades
complementarias dentro del periodo de desarrollo de
la guía
Insuficiente 2.0 – 2.9 - no alcanza los logros mínimos y requiere
actividades de refuerzo y superación (auto practicas).
- El estudiante no realiza de forma adecuada ninguna
Deficiente 0– 1.9 de las actividades estipuladas.
- no alcanza los logros mínimos y requiere atención
especializada (auto practicas).
CÓDIGO: R-FAC-048
VERSIÓN: 001
17. BIBLIOGRAFIA
1.Deveraux, G. (2016). Mc Leod Exploracion Clinica, Edicion 13. Elsevier.

2. Swartz, M. (2014). Text Book Of Physical Diagnosis. History and Examination.
Elsevier.
3. Universidad Catolica de Chile. (2007). Manual de Semiologia . Obtenido de
Manual de Semiologia:
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/260ExamenPulmonar.
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Enfoque Semiologico Del Paciente Con Disnea Final

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Enfoque Semiologico Del Paciente Con Disnea Final

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ENFOQUE SEMIOLOGICO

DEL PACIENTE CON DISNEA

HERNANDO CUERVO JIMENEZ, MEDICO APOYO A HOSPITAL

FECHA DE ELABORACION O ULTIMA ACTUALIZACION: 29 de enero de 2019

16.1. Medición de tiempos ........................................................................................................ 34

Figura 1 Causas de Disnea ............................................................................................................ 6

Tabla 1 Duración de la guía y etapas de practica ..................................................................... 17

Figura 1 Causas de Disnea

Fuente Guías Clínicas Respiratorio, Universidad Finís Terrae Chile 2014

La disnea tiene amplia variabilidad de acuerdo al momento de inicio, si se trata de algo

Hay clasificaciones clásicas para enfocar el paciente y el compromiso de la disnea la

Fuente Guías Clínicas Respiratorio, Universidad Finís Terrae Chile 2014

Figura 3 Disnea de tipo Respiratorio Clasificación

Fuente Guías Clínicas Respiratorio, Universidad Finís Terrae Chile 2014

Fuente Guías Clínicas Respiratorio, Universidad Finís Terrae Chile 2014

Cobra importancia extraer de la historia clínica varios aspectos:

Figura 5 Causas de acuerdo a síntomas de disnea

Fuente Semiología Mcleod 2014

En los antecedentes: indagar los ocupacionales ya que pueden orientar si el trastorno

Figura 6 Abordaje de Historia Clínica

Fuente Guías Clínicas Respiratorio, Universidad Finís Terrae Chile 2014

En el examen físico debe tenerse en cuenta la anatomía, la condición nutricional del

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha

produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una

 Platipnea: es la sensación de disnea en situación vertical (sentado o parado)

3.1 COMPETENCIAS G. INTEGRALES

 Capacidad para permanecer de manera eficaz dentro de un medio

3.2 AREA DE LA SALUD

 Utiliza el equipo de protección personal de manera adecuada (uniforme, bata,

 Conoce la anatomía de superficie del tórax y dorso.

 Se comunica de manera adecuada y fluida.

 Proveer al estudiante las herramientas de práctica en simulación, para la

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Indicar adecuadamente al paciente simulado sobre el consentimiento informado

7. DURACIÓN DEL DESARROLLO DE LA GUÍA

La duración para el desarrollo de la guía en el Hospital Simulado Universitario será

8. FUNDAMENTACION DEL TEMA

El conocimiento del paciente con dificultad respiratoria, ya sea de manera crónica o

9.1 Pasos generales para procedimiento de abordaje semiológico de paciente

Tabla 2 Pasos para realización de practica SEMIOLOGIA DE LA DISNEA

Explica el procedimiento al paciente y

Escoge y Verifica el simulador insumos y

Realiza el abordaje de historia clínica del

Realiza el enfoque clínico e historia clínica

Realiza examen físico del paciente

9.2 Técnicas de examen semiológico del paciente con Disnea

Se utilizan las técnicas de Inspección, Palpación, Auscultación y Percusión del tórax,

INSPECCIÓN DEL TÓRAX

Figura 7 Diferentes formas del tórax

Fuente Semiología Mcleod, 2014

1. Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el

2. Examen de la respiración y los pulmones:

Verifique la normalidad del ciclo respiratorio o no en cuanto a frecuencia, duración de

 Respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

Lo anormal que puede evidenciar es:

 Si presenta cianosis (coloración azulada en boca manos mucosas)

PALPACIÓN DEL TORAX.

Realice lo siguiente en el paciente simulado o en la interacción estudiante-estudiante.

Las vibraciones vocales se pueden evaluar de maneras diferentes:

Figura 8 Patrones respiratorios normal y algunos patológicos

Fuente Semiología Mcleod, 2014

Figura 9 Examen palpatorio del dorso (pulmonar)

Fuente Manual de Semiología Universidad Católica de Chile, 2007