DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

Unidad de Atención Médica

Coordinación de Unidades de Primer Nivel

Autorización aplicación de Vacuna INFLUENZA ESTACIONAL temporada

2022-2023
Fecha___________________ (dd/mm/aaaa)

Nombre de la Escuela: ____________________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Por este medio se le informa que el IMSS de la clínica 47 de las trojes acudirá a aplicar vacuna influenza estacional
temporada 2022-2023 a la escuela.

Por tal motivo, se solicita de su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija (o)

SI ACEPTO NO ACEPTO

GRADO ESCOLAR__________

NOMBRE DEL ALUMNO___________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA____________________________________________________________________________

Autorización aplicación de Vacuna INFLUENZA ESTACIONAL temporada

2022-2023
Fecha___________________ (dd/mm/aaaa)

Nombre de la Escuela: ____________________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Por este medio se le informa que el IMSS de la clínica 47 de las trojes acudirá a aplicar vacuna influenza estacional
temporada 2022-2023 a la escuela.

Por tal motivo, se solicita de su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija (o)

SI ACEPTO NO ACEPTO

GRADO ESCOLAR__________

NOMBRE DEL ALUMNO___________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA____________________________________________________________________________

Durango 289 Piso 8., Col. Roma, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México., C. P. 06700,
Tel. (55) 57 26 17 00, Ext. 17104 y 17113
www.imss.gob.mx