Fecha___________________(dd/mm/aaaa)

Tipo de escuela: Primaria ( ) Secundaria ( )

Nombre de la escuela

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SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que el día 23 Noviembre de 2023 se aplica la vacuna contra la influenza a todos los alumnos de
primero, segundo y tercer grado de educación secundaria, con la finalidad de prevenir el contagio de dicha
enfermedad, misma que reduce el riesgo de contráela entre un 40 % y 60%.

Por tal motivo, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna.

SÍ ACEPTO NO ACEPTO

SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA DE LA INFLUENZA A SU HIJO(A), FAVOR DE ANOTAR EL NOMBRE

(S), APELLIDO, PARENTESCO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA.

NOMBRE DEL NIÑO (A): ___________________________________________________________________

GRADO ESCOLAR: _______________________ CURP: ______________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA: _____________________________________________________________

PARENTESCO (PADRE, MADRE O TUTOR): ____________________________________________________

FIRMA: ___________________

*En caso de aceptar, por favor presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada, en
caso que no cuente con Cartilla se le proporcionará un comprobante de vacunación provisional.