Cd. Nezahualcóyotl Edo.

de México a 17 de enero de 2023

Estimados Padres de Familia

PRESENTES:
Por este medio reciban un cordial saludo, del mismo modo, hacemos de
su conocimiento que, como parte de la Campaña de Vacunación por
parte del Instituto de Salud del Estado de México, el día Jueves 19 de
enero, se llevará a cabo la aplicación de las siguientes vacunas:

• TRIPLE VIRAL (SRP) contra el sarampión, la rubéola y la

parotiditis, para niñ@s de 6 años y hasta los 10 años para quienes
no se la hayan aplicado.
• INFLUENZA

Por lo anterior, solicitamos su consentimiento para la aplicación y enviar

con su hija los siguientes REQUISITOS PARA DICHA APLICACIÓN

• CONSENTIMIENTO INFORMADO
• NOMBRE COMPLETO, DOMICILIO Y EDAD
• CURP ACTUALIZADO
• COPIA CARTILLA DE VACUNACIÓN

Recortar esta sección

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yo ____________________________Padre de Familia del alumn@: ________________________

con domicilio en

Autorizo sea aplicada la vacuna __________________________ asumiendo la responsabilidad

ante cualquier síntoma o reacción que la vacuna pueda ocasionar.

ATENTAMENTE TESTIGO
____________________________ _______________________________

PADRE DE FAMILIA O TUTOR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA