Escuela:________________________ Grado:_____ Grupo:_____ Fecha:________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que en el mes de Enero del 2023 se iniciará la aplicación de la vacuna contra el Virus
SARS-CoV-2 (Covid-19) a todos los niños y las niñas de 05 a 11 años con la finalidad de prevenir la
infección por el virus.

Por tal motivo, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna.

SI ACEPTO NO ACEPTO

SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA CONTRA SARS-CoV-2 (COVID-19) A SU

HIJA(O), FAVOR DE ANOTAR EL NOMBRE (S), APELLIDOS, PARENTESCO Y FIRMA DE LA
PERSONA QUE AUTORIZA.

NOMBRE_____________________________FIRMA ____ PARENTESCO_________

Dosis a aplicar: 1ra 2da

* En caso de aceptar, por favor presentarse el día de la vacunación con el menor y la

Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada, en caso contrario se le
proporcionará un comprobante de vacunación provisional.

Escuela:________________________ Grado:_____ Grupo:_____ Fecha:________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que en el mes de Enero del 2023 se iniciará la aplicación de la vacuna contra el Virus
SARS-CoV-2 (Covid-19) a todos los niños y las niñas de 05 a 11 años con la finalidad de prevenir la
infección por el virus.

Por tal motivo, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna.

SI ACEPTO NO ACEPTO

SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA CONTRA SARS-CoV-2 (COVID-19) A SU

HIJA(O), FAVOR DE ANOTAR EL NOMBRE (S), APELLIDOS, PARENTESCO Y FIRMA DE LA
PERSONA QUE AUTORIZA.

NOMBRE_____________________________FIRMA ____ PARENTESCO_________

Dosis a aplicar: 1ra 2da

* En caso de aceptar, por favor presentarse el día de la vacunación con el menor y la

Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada, en caso contrario se le
proporcionará un comprobante de vacunación provisional.