364 Ginecología general

CUADRO 13-12. Criterios para el diagnóstico de bulimia

A. Episodios recurrentes de atracones:
1. Comer, en un periodo determinado, una cantidad de comida que es definitivamente mayor de lo que la mayoría de la gente
SECCIÓN 1

comería en un periodo similar en circunstancias similares

2. Sensación de falta de dominio sobre la alimentación durante el episodio
B. Conducta compensadora inapropiada recurrente para evitar aumentar de peso, como vómito autoinducido, uso incorrecto
de laxantes, diuréticos o enemas y otros fármacos; ayuno; ejercicio excesivo
C. Atracones y conductas compensadoras inapropiadas, en promedio, por lo menos dos veces por semana durante 3 meses
D. La autoevaluación depende exclusivamente de la forma y el peso corporal
E. El trastorno no ocurre únicamente durante los episodios de anorexia nerviosa
Variedad purgante: conductas purgantes regulares
Variedad no purgante: las conductas compensadoras son inapropiadas, como ayuno o ejercicio excesivo, pero no se acompaña
de purgas ni uso incorrecto de laxantes

Adaptado con autorización de la American Psychiatric Association, 2000a.

Sin embargo, los médicos también deben conocer algunas de las
páginas electrónicas que fomentan los trastornos de la alimenta-
ción (Norris, 2006).
TRASTORNOS PREMENSTRUALES
hipofunción ovárica farmacológica, por ejemplo, por agonistas de
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-
releasing hormone). Además, las mujeres con ciclos anovulatorios
rara vez manifiestan síntomas de PMS. Por estas razones, la inves-
tigación sobre la fisiopatología del PMS se ha centrado en los este-
roides sexuales, los estrógenos y la progesterona.

Con frecuencia las mujeres en edad fértil perciben ciertos síntomas
al final de la fase lútea del ciclo menstrual que, en conjunto, se
denominan síndrome premenstrual (PMS, premenstrual syndrome)
o tensión premenstrual (PMT, premenstrual tension). Se han publi-
cado casi 300 síntomas distintos que de modo típico incluyen
molestias psiquiátricas y físicas (cuadro 13-13) (Endicott, 2006;
Halbreich, 2003a). En la mayoría de los casos, tales síntomas des-
aparecen de forma espontánea, pero alrededor de 15% manifiesta
síntomas moderados o intensos que provocan cierta deficiencia o
requieren de una atención especial (Wittchen, 2002).
El trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dyspho-
ric disorder) y la disforia premenstrual (PMD, premenstrual dysphoria)
son entidades clínicas independientes que se identifican por el
deterioro psicosocial o funcional concomitante (Yonkers, 2008).
El PMDD conlleva la noción de grave deficiencia funcional y la
asignación de este diagnóstico sólo se utiliza para personas que
cumplen de manera estricta con los criterios de DSM-IV (American
Psychiatric Association, 2000a). No obstante, en la práctica, el diag-
nóstico de PMDD con frecuencia se confunde con el de PMD, en
especial cuando los síntomas corresponden a algunos de los crite-
rios de PMDD. Se cree que la frecuencia de PMDD verdadera en
la población femenina es de 3 a 8% (Wittchen, 2002).
■ Fisiopatología del síndrome premenstrual
Las causas precisas de los trastornos premenstruales se desconocen,
pero se han sugerido diversos factores biológicos. De éstos, los más
estudiados son los estrógenos, la progesterona y los neurotransmi-
sores ácido gamma-aminobutírico (GABA, gamma amino butyric
acid) y serotonina (Halbreich, 2003b).
Esteroides sexuales
El síndrome premenstrual es cíclico. Los síntomas comienzan
después de la ovulación y desaparecen con la menstruación. Son
menos frecuentes en las mujeres con ooforectomía quirúrgica o
Interacción del sistema nervioso central. Los estrógenos y
la progesterona son esteroides neuroactivos que influyen sobre los
neurotransmisores del sistema nervioso central (SNC) serotonina,
noradrenalina y GABA. La acción predominante de los estrógenos
es la excitación neuronal, mientras que los progestágenos son inhi-
bidores (Halbreich, 2003b).
De manera específica, se piensa que el PMS está vinculado en
parte con los metabolitos neuroactivos de la progesterona. De éstos,
la alopregnenolona es un modulador potente de los receptores de
GABA y sus efectos son similares a los de las dosis reducidas de
benzodiazepinas, barbitúricos y alcohol. Sin embargo, los síntomas
negativos en el estado de ánimo de mujeres con PMDD pueden
provenir de un efecto paradójico de la alopregnanolona mediado
por el receptor de GABA (Backstrom, 2003, 2011). Wang et al.
(1996) observaron fluctuaciones de la alopregnenolona sérica a lo
largo de las diversas fases del ciclo menstrual. Estos cambios se
vincularon con la gravedad de los síntomas del PMS. No obstante,
este dato no se ha observado de manera constante en otras publica-
ciones (Rapkin, 1997; Schmidt, 1994; Sundstrom, 1998).
Serotonina
La evidencia sugiere que la disregulación del sistema serotoninér-
gico también participa en la fisiopatología del PMS. Se ha obser-
vado que la actividad serotoninérgica disminuye durante la fase
lútea. Además, los estudios clínicos con tratamientos serotoninér-
gicos demuestran que los síntomas disminuyen en las mujeres con
PMS (Cohen, 2004; Halbreich, 2002a; Yonkers, 1996).
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Los esteroides sexuales también tienen acciones recíprocas con el
sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS, renin-angiotensin-
aldosterone system) que modifican el equilibrio hidroelectrolítico.
Las propiedades antimineralocorticoides de la progesterona y quizá
la activación estrogénica del sistema RAAS explica dos síntomas del
PMS: distensión abdominal y aumento de peso.

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 Problemas psicosociales y sexualidad femenina 365

CUADRO 13-13. Registro diario de Endicott de la gravedad del problema

REGISTRO DIARIO DE LA GRAVEDAD DE LOS PROBLEMAS

CAPÍTULO 13
Favor de usar letra de molde y tantas hojas como necesite Nombre o iniciales_______________________________________
por lo menos durante dos meses COMPLETOS. Mes/año_______________________________________________
Cada noche anote la magnitud percibida de cada problema enumerado. Escriba una X en la casilla correspondiente a la gravedad: 1, ausente; 2, mínimo; 3, leve; 4, moderado;
5, intenso; 6, excesivo.

Anote el día (lunes “L”, jueves “J”, etc.) >

Señale manchado anotando “m” >
Señale menstruación anotando “M” >
Califique el día del calendario > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6
1 Me sentí deprimida, triste o desanimada o me sentí inútil 5
o culpable 4
3
2
1
6
2 Me sentí angustiada, tensa, acelerada o nerviosa 5
4
3
2
1
6
3 Tuve cambios afectivos (p. ej., repentinamente triste o 5
llorosa) o he sido muy sensible al rechazo o me herían 4
3
fácilmente 2
1
6
4 Me sentí enojada o irritable 5
4
3
2
1
6
5 Tuve menos interés en mis actividades habituales (trabajo, 5
escuela, amigos, pasatiempos) 4
3
2
1
6
6 Tuve dificultades para concentrarme 5
4
3
2
1
6
7 Me sentí letárgica, cansada o fatigada o no tuve energía 5
4
3
2
1
6
8 Sentí más apetito o comí demasiado; tuve antojos o 5
comidas específicas 4
3
2
1
6
9 Dormí más, dormí siesta, me fue difícil levantarme o tuve 5
dificultades para dormirme o permanecer dormida 4
3
2
1
6
10 Me sentí agobiada o incapaz de afrontar los problemas o 5
me sentí fuera de control 4
3
2
1
6
11 Percibí dolor a la palpación de las mamas, edema mama- 5
rio, sensación de distensión, aumento de peso, cefalea, 4
3
dolor articular o muscular u otros síntomas físicos 2
1
6
En el trabajo, la escuela, el hogar o en la rutina diaria, 5
4
cuando menos uno de los problemas mencionados provocó 3
menor productividad o ineficiencia 2
1
6
Por lo menos uno de los problemas mencionados causó 5
4
que evitara o participara menos en los pasatiempos o las 3
actividades sociales 2
1
6
Cuando menos uno de los problemas mencionados interfirió 5
4
con mis relaciones con los demás 3
2
1

© en trámite, Jean Endicott, pH.D. y Wilma Harrison, M.D.

■ Diagnóstico del síndrome premenstrual
Las mujeres con PMS suelen manifestar síntomas de diversos apa-
ratos y sistemas que tienen cierta relación temporal con la fase lútea
del ciclo menstrual (cuadro 13-13). Los síntomas comienzan por lo
menos cinco días (criterios del American College of Obstetricians and
Gynecologists [AGOG], 2000) o una semana (DSM-IV) antes de
la menstruación y desaparecen dentro de los primeros cuatro días
(criterios de la ACOG) o unos cuantos días (DSM-IV) después de
iniciada la menstruación. Al valorar a la mujer con síntomas de
PMS es necesario obtener una calificación prospectiva diaria de
los síntomas cuando menos durante dos o tres ciclos menstruales.
En ciertos casos, los síntomas del PMS constituyen la exacer-
bación de algún trastorno psiquiátrico primario de fondo. Por
tanto, durante la valoración es necesario descartar otros trastor-
nos psiquiátricos comunes, como depresión, distimia y ansiedad.
Asimismo, se deben tomar en cuenta otros padecimientos médicos
que se manifiestan en diversos órganos y sistemas. Éstos compren-
den hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, endometriosis,

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 366 Ginecología general

anemia, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, mastopatía fibro-
quística, síndrome de colon irritable y migraña.
■ Tratamiento del síndrome premenstrual
SECCIÓN 1
intermitente (fase lútea) o continua (cuadro 13-14). Además, la
administración de algún ansiolítico, como alprazolam o buspirona,
durante un tiempo breve ofrece beneficios adicionales en algunas
mujeres con ansiedad. Sin embargo, al prescribir ansiolíticos es

importante investigar si la paciente tiene algún antecedente de

El objetivo de los tratamientos más utilizados en el PMS es redu-
cir los síntomas o modificar la disregulación hormonal de fondo.
El médico puede elegir alguna opción terapéutica en los casos
leves o moderados, pero si el tratamiento fracasa o los síntomas
son pronunciados ha de enviarse a la paciente con el psiquiatra
(Cunningham, 2009).
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
La mayor parte de los fármacos psicotrópicos reduce la intensidad
del síntoma psicológico. En diversos estudios clínicos comparati-
vos, mediante inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors), se ha encontrado
que estos fármacos son eficaces y bien tolerados (Cohen, 2002;
Halbreich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Hoy día, se considera
que el tratamiento principal de los síntomas psicológicos del
PMS son los SSRI en las dosis tradicionales con administración
abuso de sustancias.
Estrógenos y progesterona
Los síntomas del PMS son causados, en parte, por una disregu-
lación hormonal gonadal, por lo cual se ha investigado el trata-
miento con estrógenos y progesterona. Sin embargo, la eficacia de
la progesterona es muy variable y la de los estrógenos es un poco
menos cambiante. Ford et al (2009) revisaron varios estudios com-
parativos con asignación al azar en los que se valoró la eficacia del
tratamiento con progesterona en el PMS. Solamente dos investi-
gaciones citaron criterios de inclusión y los revisores resumieron
que ellas no probaron ni desecharon que la progesterona constituía
un tratamiento eficaz del PMS. Hay otros estudios en los que se
ha valorado la administración de estrógenos, progesterona y un
antagonista de la progesterona durante la fase lútea y se observó
que los síntomas del PMS empeoran (Schmidt, 1998). En vista de
las acciones tan heterogéneas de los estrógenos y la progesterona

CUADRO 13-14. Lista de fármacos psicotrópicos comunes

Clase de fármaco Indicación Ejemplosa Efectos adversos frecuentes

Inhibidores selectivos de la Depresión, ansiedad y trastornos Fluoxetinac Náusea, cefalea, insomnio, diarrea,
recaptación de serotonina (SSRI) premenstruales Citalopramc xerostomÍa, disfunción sexual
Escitalopramc
Sertralinac
Paroxetinad
Fluvoxaminac

Inhibidores no adrenérgicos de la Depresión, ansiedad y trastornos Venlafaxina XRc Xerostomía, ansiedad, agitación, mareo,
recaptación de serotonina (SNRI) premenstruales Duloxetinac somnolencia, estreñimiento

Antidepresivos tricíclicos y Depresión y trastornos de ansiedad Desipraminac Somnolencia, xerostomía, mareo, visión
tetracíclicos Nortriptilinad borrosa, confusión, estreñimiento,
Amitriptilinac retención urinaria y polaquiuria
Doxepinac
Maprotilinab

Benzodiazepinas Trastornos de ansiedad Alprazolamd Somnolencia, ataxia, cambios en el

Clonazepamd sueño, alteraciones de la memoria,
Diazepamd hipotensión

Otros Depresión y trastornos de ansiedad Nefazodonac Cefalea, xerostomía, hipotensión

Trazodonac ortostática, somnolencia
Bupropión SR, XLc

Trastornos de ansiedad Buspironab Mareo, somnolencia, cefalea

Hidroxizinac

Somníferos Zaleplónc Cefalea, somnolencia, amnesia, fatiga

Zolpidemc
Ramelteónc
Eszopiclonac
a
Las letras pequeñas usadas como superíndice corresponden a la categoría de embarazo establecida por la Food and Drug Administration (a, b, c y d).
SR, liberación continua; XR/XL, liberación prolongada.

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en el PMS, es difícil pronosticar quiénes obtendrán beneficios del
tratamiento exógeno con estas hormonas.
Tampoco se tiene evidencia suficiente que demuestre la utilidad
de los anticonceptivos orales por combinación (COC, combination
oral contraceptive) para esta indicación. Sin embargo, hay ciertos
COC que contienen un progestágeno similar a la espironolactona
llamado drospirenona con el cual se han encontrado resultados
terapéuticos preliminares positivos para los síntomas del PMS y
están indicados por la Food and Drug Administration (FDA) para el
tratamiento del PMDD (cap. 5, pág. 148) (Rapkin, 2008).
Otros fármacos
Los inhibidores de prostaglandinas, como el ibuprofeno y el
naproxeno, son beneficiosos gracias a sus efectos antiinflamatorios
y alivian los cólicos y las cefaleas que surgen con el PMS (cuadro
10-2, pág. 293). A veces se administran diuréticos, como la espi-
ronolactona o la combinación de hidroclorotiazida y triamtereno
para reducir la retención de líquidos y el edema de extremidades
pélvicas. Es de importancia máxima la vigilancia en busca de posi-
bles reacciones adversas, como la hipotensión ortostática y la hipo-
potasemia, porque pueden ser graves.
Los agonistas de la GnRH y los andrógenos sintéticos, como
el danazol, alivian los síntomas al suprimir la ovulación. Sin
embargo, es de gran trascendencia comparar sus efectos adversos
importantes con los posibles beneficios en mujeres con trastornos
premenstruales (cap. 10, pág. 294). En ocasiones, la alimentación
empeora el PMS y los alimentos y las bebidas que contienen abun-
dante azúcar o cafeína intensifican los síntomas (Johnson, 1995).
Por el contrario, las vitaminas, como la piridoxina (vitamina B6) y
la vitamina E ofrecen algunos beneficios. La piridoxina es un cofac-
tor de la hidroxilasa de triptófano, que es la enzima clave para la
síntesis de serotonina (Wyatt, 1999). La dosis diaria recomendada
de piridoxina es de 50 a 100 mg diarios por vía oral, sin pasar de
100 mg diarios para prevenir una intoxicación con piridoxina. En
algunos estudios clínicos pequeños, se ha observado cierta mejoría
con algunos minerales, como calcio y magnesio. Al parecer, el mag-
nesio combinado con vitamina B6 reduce los síntomas premens-
truales vinculados con la ansiedad (De Souza, 2000). Tal vez el
calcio mejora los síntomas de la deficiencia de este mineral, como
los calambres musculares (Thys-Jacobs, 2000).
TRASTORNOS DURANTE EL EMBARAZO
Y EL PUERPERIO
En el pasado se consideraba que el embarazo era una situación que
protegía contra la depresión, pero hoy se sabe que algunas mujeres
durante ese lapso presentan su primera crisis depresiva y también es
un periodo de vulnerabilidad para que reaparezcan trastornos psi-
quiátricos (Cohen, 2006a). El tratamiento es fundamental porque
en países desarrollados el suicidio es la causa principal de muerte
de gestantes (Lindahl, 2005). Los datos de estudios sobre su ori-
gen no han sido concluyentes ni esclarecedores, pues se ha dicho
que en el comienzo y en la perpetuación de los síntomas intervie-
nen cambios hormonales y estresantes psicosociales (Bloch, 2006;
Boyce, 2005). Por esas razones, se ha sugerido que los profesionales
de la salud deben valorar con toda minuciosidad los antecedentes
psiquiátricos y psicosociales, para así emprender la identificación
temprana, la prevención y el tratamiento de la depresión perinatal
(Moses-Kolko, 2004).
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Problemas psicosociales y sexualidad femenina 367
Casi todos los trastornos psiquiátricos durante la gestación tie-
nen evolución y cuadro clínico inicial similares a los de los mismos
trastornos en no embarazadas. Por esta razón, no se cuenta con
CAPÍTULO 13
criterios diagnósticos particulares de trastornos psiquiátricos que
surgen durante el embarazo y el puerperio. Sin embargo, los epi-
sodios débiles y decrecientes que aparecen en relación con el parto
pueden ser beneficiosos y, así, en el diagnóstico suele incluirse un
dato que especifique que “comenzó en el puerperio”.
■ Trastornos afectivos en el periodo perinatal
Depresión durante el embarazo
Riesgo de padecer depresión en el embarazo. Se calcula
que la frecuencia de depresión durante el embarazo es mayor
durante el primer trimestre (11%) y desciende hasta 8.5% en el
segundo y el tercer trimestres. En estudios que investigaron de
manera específica la depresión durante el embarazo, se identifica-
ron vínculos con estrés de la vida, episodios previos de depresión,
poco apoyo social (en particular del cónyuge) y ansiedad materna
(Lancaster, 2010).
Diagnóstico de depresión en el periodo perinatal. La
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) es una medida de
detección que fue diseñada de manera específica para identificar
y valorar la gravedad de los síntomas depresivos durante el emba-
razo y el puerperio (Cox, 1987). A diferencia de otras medidas de
depresión que incluyen síntomas que también son característicos
del embarazo mismo (cambios del apetito y el peso, alteraciones del
sueño y fatiga), esta escala investiga acerca de los síntomas neuro-
vegetativos que son más descriptivos de depresión. Se ha traduci-
do a varios idiomas y constituye una manera eficaz para que el
médico identifique a las pacientes con riesgo de padecer depresión
durante el embarazo y el puerperio. Tal escala se puede obtener a
través de la American Academy of Pediatrics en: http://www.aap.
org/sections/scan/practicingsafety/Toolkit_Resources/Module2/
EPDS.pdf. Hoy día, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2010) destaca que no hay suficientes pruebas para
recomendar la detección sistemática universal.
Tratamiento de la depresión en el embarazo. En Estados
Unidos, la FDA no ha aprobado antidepresivo alguno para usar
durante el embarazo (Kornstein, 2001). Dicho organismo clasi-
fica a muchos de los SSRI dentro de la categoría C. Sin embargo,
preocupaciones en cuanto a las mayores tasas de malformaciones
cardiacas congénitas con el uso de la paroxetina en el primer tri-
mestre hicieron que el fabricante cambiara su categoría en relación
con el embarazo, de C a D (GlaxoSmithKline, 2008). Asimismo,
el American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) reco-
mienda no usar la paroxetina en embarazadas o que planean hacerlo.
Además, hay que pensar en el uso de la ecocardiografía fetal, en
aquellas que en los comienzos del embarazo estuvieron expuestas a
dicho fármaco. Sin embargo, ante el gran número de resultados en
fetos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2008)
concluyó que es pequeño el riesgo absoluto de que surja cualquier
defecto congénito y que los SSRI no son teratógenos mayores.
Se han descrito dos tipos de efectos en recién nacidos después
del uso de SSRI en el embarazo y, en Estados Unidos, la FDA
(2006a,b) ha publicado “Recomendaciones de salud pública” en
cuanto a tal tema. En primer lugar, un síndrome conductual neo-
natal llamado síndrome por serotonina se caracteriza por nerviosismo
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