+Model

ACURO-647; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urológicas Españolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Papel de la cirugía conservadora testicular en el

manejo conservador de masas testiculares pequeñas:
perspectivas oncológicas y funcionales
M. Borghesi a,∗ , E. Brunocilla a , R. Schiavina a , G. Gentile a , H. Dababneh a ,
L. Della Mora a , C. del Prete a , A. Franceschelli b , F. Colombo b y G. Martorana a

a
Department of Urology, University of Bologna, S. Orsola-Malpighi Hospital, Bolonia, Italia
b
Andrology Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Bolonia, Italia

Recibido el 17 de octubre de 2013; aceptado el 2 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Neoplasias Introducción: La orquiectomía radical (OR) se considera todavía la opción estándar de atención
testiculares; para los tumores malignos de células germinales, que representan la gran mayoría de las masas
Pequeñas masas testiculares palpables. En pacientes diagnosticados con pequeñas masas testiculares la cirugía
testiculares; conservadora testicular (CCT) podría ser un tratamiento alternativo a la OR. El objetivo de
Orquiectomía radical; esta revisión actualizada es evaluar las indicaciones actuales para la CCT y debatir los resulta-
Cirugía conservadora dos oncológicos y funcionales de los pacientes sometidos a cirugía conservadora testicular por
testicular; pequeñas masas testiculares.
Resultados Adquisición de la evidencia: Se ha llevado a cabo una revisión no sistemática de la literatura
oncológicos; empleando la base de datos Medline, que incluyó un protocolo de texto libre utilizando los térmi-
Resultados nos «cirugía conservadora de los testículos», «cirugía conservadora testicular», «orquiectomía
funcionales. parcial», «tumor de testículo», «tumor del cordón sexual» y «función testicular». También
se evaluaron otros estudios significativos citados en las listas de referencia de los trabajos
seleccionados.
Síntesis de la evidencia: Aún no se ha registrado ningún ensayo controlado aleatorizado compa-
rando la CCT con la OR. En aquellos pacientes con testículos contralaterales normales el uso de
la CCT todavía resulta controvertido. En casos seleccionados de masas gonadales < 2 cm la CCT
parece ser una opción terapéutica segura y viable. El análisis de secciones congeladas permite
distinguir entre neoplasias benignas y malignas durante la CCT. Los resultados del seguimiento
a medio y largo plazo no mostraron ningún riesgo significativo de recidiva local y a distancia en
las principales series de la literatura.
Conclusiones: La CCT es un tratamiento efectivo para las pequeñas masas testiculares en
pacientes seleccionados, limitando los sobretratamientos quirúrgicos innecesarios, sin com-
prometer los resultados oncológicos y funcionales. Se requieren más estudios para confirmar la
seguridad oncológica.
© 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mark.borghesi@gmail.com (M. Borghesi).

0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020

Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
+Model
ACURO-647; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
2 M. Borghesi et al

KEYWORDS Role of testis sparing surgery in the conservative management of small testicular
Testicular neoplasms; masses: oncological and functional perspectives
Small testicular
masses; Abstract
Radical orchiectomy; Introduction: Radical orchiectomy (RO) is still considered the standard of care for malignant
Testis sparing germ cell tumors, which represent the vast majority of the palpable testicular masses. In those
surgery; patients diagnosed with small testicular masses (STMs), testis-sparing surgery (TSS) could be
Oncological an alternative treatment to RO. The aim of this updated review is to evaluate the current
outcomes; indications for TSS, and discuss the oncological and functional results of patients who had
Functional outcomes. undergone organ-sparing surgery for STMs.
Evidence acquisition: A non-systematic review of the Literature using the Medline database
has been performed, including a free-text protocol using the terms «testis sparing surgery»,
«testicular sparing surgery», «partial orchiectomy», «testis tumor», «sex cord tumor», and
«testis function». Other significant studies cited in the reference lists of the selected papers
were also evaluated.
Evidence synthesis: No randomized controlled trials comparing TSS with radical orchiectomy
have been reported yet. In those patients with normal contra-lateral testis, the use of TSS
is still controversial. In selected cases of gonadal masses < 2 cm, TSS seems to be a safe and
feasible treatment option. Frozen section examination allows us to discriminate between benign
and malignant neoplasms during TSS. Intermediate and long-term follow-up results showed no
significant risk of local and distant recurrences in the main series reported in the literature.
Conclusions: TSS is an effective treatment for STMs in selected patients, limiting the unneces-
sary surgical over-treatments, without compromising the oncological and functional outcomes.
Further studies are needed in order to confirm the oncological safety.
© 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción metacrónicos contralaterales, o en caso de lesión de un

El cáncer de testículo representa aproximadamente el 5%
de los tumores urológicos, con una incidencia estimada
de 3-10 nuevos casos por cada 100.000 varones/año en
los países occidentales1 . La orquiectomía radical (OR) se
considera todavía la opción estándar de atención para las
masas testiculares sintomáticas, sólidas y palpables2 que
resultaron ser malignas en la gran mayoría de casos en el
análisis histológico definitivo. No obstante, un manejo qui-
rúrgico radical podría ser considerablemente perjudicial en
aquellos pacientes con neoplasias testiculares bilaterales o
monorquidismo congénito, en los que un tratamiento defi-
nitivo con OR está asociado a un déficit de andrógenos e
infertilidad, y cuyos efectos funcionales adversos han sido
ampliamente documentados3 . Se han descrito incluso nume-
rosas consecuencias endocrinas y reproductivas tardías en
el seguimiento a largo plazo tras orquiectomía unilateral4,5 ,
con sus posteriores efectos secundarios emocionales y físi-
cos.
El uso generalizado de la ultrasonografía ha dado lugar a
un mayor número de pequeñas masas testiculares detecta-
das incidentalmente, definidas como masas intraescrotales
no palpables, < 25 mm de diámetro6 . En dichos casos, consi-
derando que la mayoría de las pequeñas masas testiculares
resultaron ser benignas7 , y teniendo en cuenta las conse-
cuencias endocrinas y exocrinas negativas relacionadas con
la pérdida de parénquima testicular8,9 , una OR podría supo-
ner un sobretratamiento. Por tanto, las directrices de la
EAU de 2011 consideran la cirugía conservadora testicular
como una alternativa a la OR, pero solo en aquellos pacien-
tes con tumores testiculares bilaterales sincrónicos, tumores
único testículo con niveles preoperatorios de testosterona
normales, siempre que el volumen tumoral sea < 30% del
volumen testicular y siempre que se respeten las normas
quirúrgicas2 . El objetivo de esta revisión actualizada es
evaluar y ratificar las indicaciones actuales para la cirugía
conservadora testicular (CCT) y debatir los resultados onco-
lógicos y funcionales de los pacientes sometidos a cirugía
conservadora testicular por pequeñas masas testiculares.
Adquisición de la evidencia
Llevamos a cabo una revisión no sistemática de la litera-
tura empleando la base de datos Medline, que incluyó un
protocolo de texto libre utilizando los términos «cirugía
conservadora de los testículos», «cirugía conservadora
testicular», «orquiectomía parcial», «tumor de testículo»,
«tumor del cordón sexual» y «función testicular» a lo largo
de los campos del título y del resumen de los registros,
empleando estos límites: lengua inglesa; humanos; varón;
adultos. Tres autores (M.B., E.B. y G.G.) revisaron por sepa-
rado todos los resúmenes recuperados y seleccionaron los
trabajos que presentaban datos sobre la cirugía conserva-
dora de órganos para neoplasias testiculares o del cordón
sexual. En un segundo paso del análisis examinamos cuida-
dosamente los artículos completos y se resolvió cualquier
discrepancia con debates abiertos. También se evaluaron
otros estudios significativos citados en las listas de referen-
cia de los trabajos seleccionados, basándonos en la calidad
y solidez del manuscrito.

Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
+Model
ACURO-647; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
CCT para masas testiculares: resultados oncológicos y funcionales
Síntesis de la evidencia
Indicaciones para la cirugía conservadora testicular,
técnica quirúrgica y el papel del análisis de secciones
congeladas
En aquellos pacientes con testículos contralaterales norma-
les y sin indicaciones imperativas el uso de la CCT como
tratamiento conservador de neoplasias testiculares sigue
siendo controvertido. Según el Grupo alemán para el estu-
dio del cáncer10 , la CCT solo se puede ofrecer a pacientes
seleccionados con un tumor maligno en un único testículo o
con un tumor bilateral con un diámetro de lesión < 2 cm y
sin invasión de la rete testis, con niveles séricos de LH preo-
peratorios normales. En dichos casos la enucleación de la
masa debe ir acompañada de múltiples biopsias del tejido
circundante, y se debe considerar la radioterapia coadyu-
vante para los seminomas. Además, la actualización de 2011
de las directrices de la EAU consideran la CCT como un trata-
miento quirúrgico alternativo solo en aquellos pacientes con
tumores testiculares bilaterales sincrónicos, tumores con-
tralaterales metacrónicos, o en pacientes con una lesión en
un único testículo y niveles preoperatorios de testosterona
normales, pero siempre que el volumen tumoral sea < 30%
del volumen testicular y siempre que se respeten las normas
quirúrgicas2 . La CCT ya se ha descrito para el tratamiento
de tumores benignos11 . El uso de la ecografía intraoperato-
ria (EI) y el análisis de secciones congeladas pueden permitir
al cirujano conocer con certeza el carácter benigno de la
masa testicular con una posibilidad extremadamente baja
de recurrencia12---17 .
En lo que se refiere al diámetro umbral diversos estu-
dios demostraron que en el caso de masas asintomáticas no
palpables con un diámetro < 2 cm la CCT puede suponer el
mejor manejo18---22 , porque en estos casos la prevalencia de
histología benigna es aproximadamente del 80%23 , similar a
la observada en las pequeñas masas renales24,25 . Stoll et al.
describieron por primera vez la técnica quirúrgica de la CCT
en 1986, al llevar a cabo la enucleación de un tumor no
palpable de células de Leydig con EI26 . Más recientemente,
Hallak et al. introdujeron el uso del microscopio quirúrgico,
que permite al cirujano llevar a cabo una micro-disección
precisa del tumor y la extracción de esperma en caso de
azoospermia27 .
La CCT podría representar un procedimiento bastante
ambicioso, especialmente al considerar la necesidad de un
control oncológico óptimo y la recuperación funcional, tal
y como se ha debatido ampliamente en el caso de otros
procedimientos urológicos28---30 . Generalmente no se reco-
mienda una estadificación preoperatoria precisa por medio
de estudios de imagen radiológicos o de medicina nuclear, a
diferencia de lo que ocurre con otras enfermedades uroló-
gicas malignas31 .
La técnica quirúrgica para la CCT comienza con una
exploración del testículo a través de una incisión ingui-
nal, para poder convertir la operación en una OR si fuera
necesario. Para evitar la diseminación o difusión de la
neoplasia se aísla el cordón espermático y se fija con un tor-
niquete; se debería minimizar el tiempo de sujeción para
reducir el tiempo de isquemia caliente10 ; algunos auto-
res han propuesto enuclear el tumor sin fijar el cordón
espermático, con el fin de preservar la vascularización del
testículo32 . Posteriormente, se extrae el testículo por el
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
3
mismo acceso inguinal en un campo quirúrgico separado
para evitar la contaminación o diseminación de la neopla-
sia en caso de que el tumor sea maligno. Generalmente
la masa se identifica con una palpación directa del tes-
tículo o con EI, normalmente guiada por una aguja18,21 .
El uso de la isquemia fría todavía resulta controvertido,
y algunos autores incluso consideran que este enfoque es
perjudicial32 . Tras la completa enucleación de la masa testi-
cular, con o sin borde de parénquima de apariencia normal,
se suele llevar a cabo el análisis de secciones congeladas.
Tras la enucleación se deberían realizar múltiples biopsias
del tejido circundante33 . La grapa vascular debería ser reti-
rada al finalizar la extirpación del tumor, limitando así el
daño potencial del parénquima testicular sano18 . En caso
de un resultado negativo del análisis de secciones con-
geladas se completa el procedimiento con sutura de la
albugínea y la colocación del testículo en su posición ori-
ginal; en cambio, en caso de un resultado positivo del
análisis de secciones congeladas se realiza una OR tradicio-
nal. Tras la CCT la tasa de complicaciones postoperatorias
es bastante baja, a diferencia de otros procedimientos
urológicos32,34 .
Tras el escepticismo inicial sobre la fiabilidad de un aná-
lisis preciso35 , el análisis de secciones congeladas ha ganado
cada vez más credibilidad entre la comunidad científica,
gracias a la estandarización de los procesos de manipula-
ción y procesamiento de las muestras36 . Un diagnóstico no
concluyente del análisis de secciones congeladas parece ser
bastante inusual22,37 . La experiencia del patólogo representa
el límite principal del análisis de secciones congeladas. Por
tanto, las muestras de secciones congeladas deberían ser
evaluadas por un uropatólogo entrenado, con una amplia
experiencia en este campo.
Patrones histológicos y resultados oncológicos de la serie
notificada de cirugía conservadora testicular
Según nuestros conocimientos no hay ensayos controlados
aleatorios que comparen la CCT con la OR, y actualmente
solo están disponibles en la literatura estudios retrospecti-
vos e informes de casos. El 90% de las lesiones testiculares
palpables, o de los tumores > 2 cm, resultaron ser malignos al
final del examen patológico, mientras que las pequeñas
masas testiculares resultaron ser benignas en el 80% de los
casos3,6 . En detalle, la tasa de hallazgos benignos varía del
60 al 77% en los tumores < 20 mm y aumenta hasta el 80%
en las lesiones < 5 mm37---40 . Los patrones histológicos y los
resultados oncológicos de las series de CTT se exponen en
la tabla 1.
En un reciente estudio de una única institución, de Ste-
fani et al. presentaron un 91% de lesiones benignas en una
cohorte de 23 pacientes con pequeñas masas testiculares
tratadas con CCT. El análisis de secciones congeladas mos-
tró 2 (9%) lesiones malignas. El examen patológico final
reveló seminomas típicos en ambos casos21 . Estos 2 pacien-
tes fueron sometidos a OR. Tras un seguimiento medio de
35 ± 25 meses, todos los pacientes resultaron estar libres
de enfermedad21 . En otra serie de gran tamaño Steiner
et al. presentaron los resultados de 18 pequeñas masas
testiculares tratadas con CCT opcional en pacientes con
testículo contralateral normal6 . Resulta interesante señalar
que todas las lesiones fueron benignas en el último examen
 4

ACURO-647; No. of Pages 9

+Model
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo

Tabla 1 Patrones histológicos y resultados oncológicos de las series de CCT notificadas

Primer Periodo Pacientes(No) Media de Marcadores Dimensión FSE Cirugía Indicación Histología Recurrencia Seguimiento
Autor edad (años) de EI media Local (Meses)
(no. de (mm)
referen-
cia)
De Stefani 2004- 23 30±11,1 Normal 14±5,2 21 21 CCT Electiva 5 Tumores de células 1 (después 35±15
(21) 2011 benignos 2 OR de Leydig de CCT)
2 4 Quiste epidermoide
malignos 2 Seminoma
3 Formaciones de
cicatriz (flogosis)

ARTICLE IN PRESS
2 Teratomas maduros
2 Tejidos seminales
normales
1 Mesotelioma
1 Tumor de células de
Sertoli
1 Necrosis
hemorrágica
1 Quiste simple
1 Quiste congénito
Steiner (6) 1994- 18 29,9 Normal 11,5 (3-24) 18 18 CCT Electiva 10 Tumores de células 0 35,7(12-91)
2002 (0,4-58) benignos de Leydig
2 Tumores de células
de Sertoli
3 Quiste epidermoide
2 Pseudotumores
fibróticos
1 Tumor
adenomatoide
33,6
(23-41)
12 - 17,1 (6-30) - 12 CCT Imperativa 8 Seminomas 1 (Después 59,8
2 Tumores de células de rechazo (10-105)
de Leydig de RT pos-
1 Teratoma Maduro toperatoria

M. Borghesi et al
2 Tumores mixtos de testicular)
células germinales
1 Pseudotumor
fibrótico
 CCT para masas testiculares: resultados oncológicos y funcionales

ACURO-647; No. of Pages 9

+Model
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo

Tabla 1 (continuación)

Primer Periodo Pacientes(No) Media de Marcadores Dimensión FSE Cirugía Indicación Histología Recurrencia Seguimiento
Autor edad (años) de EI media Local (Meses)
(no. de (mm)
referen-
cia)
Carmignani 2000- 10 (1 41 (5 - 76) 5> hCG 1,14 8 7 CCT Electiva 3 Fibrosis 0 9 (1-19)
(7) 2002 monór- 4> ␣FP (0.5-3,1) benignos 3 OR en 9 casos 2 Infracciones
quido) 2 benig- e 2 Tumores de células
nos/R1 Imperativa de Leydig (R1)
en 1 caso 1 Hiperplasia de
(paciente células de Leydig

ARTICLE IN PRESS
monór- 1 Hiperplasia
quido) mesotelial
1 Tumor
adenomatoide con
abscesos multifocales
Carmignani 1987- 23 35 (5 - 61) FSH y LH 11,4 (5-31) 22 22 CCT Electiva 20 Tumores de células 0 47 (3-230)
(14) 2006 (2 monór- alta en 4 benignos 2 en 21 de Leydig
quidos) pacientes 1 disecciones casos e 1 tumor estromal no
maligno de ganglios imperativa maligno
linfáticos en 2 casos 1 Linfoma de células
retroperito- (pacientes B grandes
neales (en monórqui-
caso de dos)
NSCGT)
Gentile 2009- 15 44,4 ±18,7 normal 0,95 ±0,44 13 13 CCT Electiva 5 Tumores de células 0 19,6±11,1
(18) 2012 benignos 2 OR de Leydig
1 2 Flogosis
maligno 1 Quiste epidermoide
1 Tumor de células de
Sertoli
1 Tumor
adenomatoide
1 Seminoma
1 Fibromixoide
1 Liposarcoma
1 Quiste dermoide
1 Abscesos
1 Hematoma

5
 +Model
ACURO-647; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
6 M. Borghesi et al

histológico, y no se detectaron recidivas locales tras un

Seguimiento seguimiento medio de 35,7 meses tras la cirugía conser-

48 (30-68)
(Meses) vadora de órganos. En la misma serie 12 pacientes fueron
sometidos a CCT imperativa (debido a tumores bilaterales,
recidiva local o a una neoplasia en un único testículo) a
causa de 8 seminomas, 2 tumores mixtos de células ger-

paratesticu-
Recurrencia

hematomas
minales, un teratoma maduro y 3 lesiones benignas. Tras

pequeños
un seguimiento medio de 59,8 meses solo un paciente
(8,3%) diagnosticado de seminoma y que rechazó radiote-
Local

lares
rapia testicular postoperatoria experimentó recidiva local6 .
2

Carmignani et al., en una serie recientemente publicada,

1 Tumor de células de
presentaron datos sobre la CCT (en un paciente con indi-
4 Tumores de células

cación imperativa por tener un único testículo) llevada a

cabo en 7 de 10 pacientes (70%) con pequeñas lesiones

1 Fibrosis focal
adenomatoide
epidermoides
3 Seminomas

testiculares no palpables, con un análisis intraoperatorio

1 Carcinoma
embrionario
1 Teratoma
de secciones congeladas negativo7 . Se realizó OR en los 3
Histología

2 Quistes

1 Quiste
1 Tumor

pacientes restantes tras el diagnóstico histológico de tumor

Sertoli
Leydig

adenomatoide con abscesos multifocales en un caso y tumor

de células de Ledyg con márgenes positivos en el análisis de
secciones congeladas en los otros 2 casos. El análisis his-
Indicación

tológico definitivo confirmó el tumor de células de Ledyg

Electiva

multifocal y diseminado. No se detectó recidiva local con

un seguimiento medio de 9 meses7 . Más recientemente se
ha presentado una serie de 23 casos de tumores de célu-
las de Ledyg con una mediana de dimensión de 11,4 mm14 .
En detalle, se realizó CCT de forma opcional en 21 pacien-
Cirugía

11 CCT

tes; en cambio, en 2 casos el manejo conservador resultó

5 OR

ser imperativo, debido a la presencia de un único testículo.

En un paciente el análisis de secciones congeladas reveló
un «linfoma de células B grandes», pero el paciente reci-
malignos
benignos

bió tratamiento conservador con CCT. Tras un seguimiento

de 47 meses los autores no señalaron ninguna recidiva
FSE

11

local.
5

Recientemente presentamos los resultados histológicos

pathológico)
de EI media

y oncológicos de 15 pacientes consecutivos tratados con

Dimensión

16,4±5,9
(tamaño

exploración quirúrgica con CCT opcional para pequeñas

(mm)

masas testiculares18 . El informe patológico final mostró 13

lesiones benignas (87%) y 2 neoplasias malignas: un semi-
noma puro en un caso y un liposarcoma paratesticular
Marcadores

fibromixoide de bajo grado en otro caso. Este último no

fue detectado con el análisis de secciones congeladas, ya
normal

que el diagnóstico puede ser insidioso41,42 , y la OR se llevó

a cabo posteriormente tras el informe patológico final. No
hallamos recidiva local tras una mediana de seguimiento de
edad (años)

32,3 ±12,3

19,6 meses18 .
Periodo Pacientes(No) Media de

En la serie presentada por Shilo et al. 16 pacientes

fueron sometidos a una exploración quirúrgica y posterior
CCT opcional20 . El análisis de secciones congeladas reveló
correctamente resultados benignos en los 11 pacientes (69%)
que fueron sometidos a CCT. Las lesiones malignas se des-
cribieron como seminoma en 3 casos, teratoma en uno y
carcinoma embrionario en otro. Estos 5 pacientes se some-
tieron a OR definitiva. Tras un seguimiento medio de 48
16

meses todos los pacientes se encontraban vivos y libres de

Tabla 1 (continuación)

enfermedad20 .
1994-
2009

Al planificar llevar a cabo una CCT por pequeñas masas

testiculares, ya sea en casos imperativos u opcionales,
deberían tenerse en cuenta consideraciones relevantes
referen-

Shilo (20)
(no. de

adicionales. La neoplasia intraepitelial testicular (NIT), con-

Autor
Primer

cia)

siderada un precursor de los tumores de células germinales

(TCG) invasivos, se encuentra en el tejido testicular adya-
cente a los TCG testiculares en aproximadamente el 90%

Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
+Model
ACURO-647; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
CCT para masas testiculares: resultados oncológicos y funcionales
de los casos33 . Por tanto, algunos autores sugieren obtener
múltiples biopsias del parénquima testicular de apariencia
normal para revelar la presencia de NIT, que inevitable-
mente avanzará a cáncer invasivo33 .
El Grupo alemán de estudio del cáncer testicular ha pre-
sentado la mayor serie con respecto a la CCT para TCG
malignos en pacientes con neoplasia bilateral o tumor en
un único testículo10 . En este interesante informe se trata-
ron 101 pacientes de forma conservadora por lesiones no
seminomatosas o seminomatosas. A 85 (84,1%) pacientes
se les diagnosticó NIT concomitante en múltiples biopsias
circundantes y se administró radioterapia (RT) postoperato-
ria adyuvante en 80 casos. Tras un seguimiento medio de
80 meses la supervivencia específica del cáncer fue exce-
lente (100/101 pacientes) y solo 6 pacientes experimentaron
recurrencia local10 .
Steiner et al. presentaron datos de 11 CCT por TCG malig-
nos en el examen histológico final6 . Se ofreció RT adyuvante
a todos los pacientes diagnosticados con NIT (8 pacientes).
Tras un seguimiento medio de 60 meses no se mostraron
muertes relacionadas con el cáncer ni recurrencia, y hubo
recidiva local en un paciente que rechazó la RT testicular
adyuvante6 . Considerando la alta prevalencia de NIT en el
parénquima testicular sano circundante, y según estos infor-
mes, se debería ofrecer RT testicular adyuvante a todos los
pacientes sometidos a CCT por tumores malignos, aunque el
riesgo de dañar las células germinales restantes (con conse-
cuencias endocrinas y reproductivas vinculadas) siga siendo
alto.
Otro aspecto que se debería considerar al llevar a cabo
una CCT por pequeños TCG es el riesgo de multifocalidad
tumoral, definida como la presencia de células cancerosas
fuera del tumor principal. De hecho, en un trabajo reciente
se ha demostrado la multifocalidad tumoral en el 33% de los
pacientes tratados con OR por TCG, y se halló una tasa supe-
rior de focos múltiples en aquellos pacientes con pequeñas
masas testiculares (< 2 cm), especialmente con un patrón
seminomatoso (63%)43 . A pesar de estas evidencias, y del
consiguiente mayor riesgo de fallo oncológico, las series más
relevantes de CCT para pequeños TCG muestran resulta-
dos prometedores con una baja incidencia de recidivas6,10 .
Una selección preliminar de los pacientes y la irradiación
testicular postoperatoria son las mejores estrategias para
mejorar el control local de la enfermedad y minimizar el
riesgo de recurrencia local/a distancia. Los datos de estas
series retrospectivas o informes de casos, con un segui-
miento a medio o largo plazo, confirman que las pequeñas
masas testiculares resultan ser benignas en la mayoría de
los casos.
La CCT podría ser una opción segura y eficaz para
pacientes seleccionados, evitando así un sobretratamiento
quirúrgico, sin comprometer los resultados oncológicos. La
tasa de recurrencias locales tras CCT es bastante baja,
especialmente en aquellos casos en los que se han rea-
lizado los análisis de secciones congeladas adecuados. El
manejo cuidadoso debe ser reservado para pacientes con
pequeños TCG idóneos para CCT, en los que las múlti-
ples biopsias del testículo sano circundante y la irradiación
postoperatoria adyuvante del testículo restante permiten
reducir el riesgo de recaída y progresión de la enfermedad,
al destruir los focos de NIT o la enfermedad multifo-
cal.
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
7
Resultados funcionales tras cirugía conservadora
testicular
Tras una orquiectomía unilateral el testículo restante tra-
dicionalmente se ha considerado suficiente para compensar
la pérdida de parénquima testicular y, por lo tanto, para
mantener las funciones hormonales y reproductivas norma-
les. En cambio, estudios más recientes han revelado que
incluso la pérdida de un testículo se asocia significativa-
mente con importantes alteraciones de la fertilidad, déficit
exocrino y endocrino a largo plazo y graves consecuencias
sexuales y psicosociales4,5,8,9 .
Incluso en ausencia de una terapia adyuvante
la OR se asocia con una disminución importante de la
espermatogénesis5 , evolucionando potencialmente a azoos-
permia en un número significativo de pacientes44 . Se pueden
evitar parcialmente los efectos secundarios de la OR con
la conservación del parénquima testicular que permite la
CCT, que también puede realizarse ante la presencia de un
tumor maligno albergado en pacientes jóvenes pero muy
seleccionados. De hecho, en pacientes con TCG maligno
la función gonadal puede verse deteriorada por muchas
razones40 , y la conservación de un parénquima sano y
funcional en la medida de lo posible podría suponer una
ventaja innegable para dichos pacientes.
En la gran serie de Heidenreich et al. 84 pacientes de 101
tratados con CCT por TCG mostraron niveles postoperato-
rios de testosterona normales. Diez pacientes desarrollaron
hipogonadismo de novo y recibieron suplementos de andró-
genos y 6 padecieron hipogonadismo preoperatorio10 . En el
informe de Steiner et al. todos los pacientes recuperaron
niveles postoperatorios de testosterona normales, excepto
uno, que fue tratado de una neoplasia grande (30 mm) y reci-
bió también RT adyuvante6 . Cuando se lleva a cabo CCT con
el objetivo de conservar la fertilidad, el tiempo de isque-
mia caliente debería ser inferior a 30 min para evitar daños
irreversibles en los tejidos gonadales3,45 .
Además, se ha demostrado un mayor riesgo de daño
tubular e intersticial de las células germinales, con una
consiguiente infertilidad e hipogonadismo tras RT postope-
ratoria adyuvante del testículo restante. Por lo tanto, se
debería ofrecer un asesoramiento cuidadoso a los pacientes,
especialmente a aquellos que desean engendrar un hijo.
Conclusiones
El enfoque conservador testicular para pequeñas lesiones
testiculares permite conservar tanto parénquima sano como
sea posible, pero debería llevarse a cabo solo en casos selec-
cionados y en centros experimentados. El enfoque quirúrgico
es seguro y viable y se obtienen resultados óptimos en caso
de lesiones benignas. Cuando se realiza por pequeños tumo-
res malignos de células germinales, la CCT se debería ofrecer
cuidadosamente a pacientes seleccionados y la radioterapia
testicular adyuvante representa la estrategia más apropiada
para consolidar el control local de la enfermedad, espe-
cialmente en caso de NIT concomitante y multifocalidad
tumoral.
El análisis de secciones congeladas tiene una importancia
primordial para la evaluación histológica y la toma de deci-
siones quirúrgicas. El seguimiento a medio y largo plazo no
mostró ningún riesgo significativo de recurrencias locales y
+Model
ACURO-647; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
8 M. Borghesi et al
a distancia, y los resultados funcionales son prometedores.
La CCT debería ser considerada como un enfoque conser-
vador para el manejo de pequeñas masas testiculares que
resultan ser benignas en el análisis de secciones congela-
das, y podría ser un tratamiento conservador de órganos
alternativo para pequeñas lesiones malignas en casos impe-
rativos u opcionales sumamente seleccionados. Se requieren
más estudios prospectivos o ensayos controlados aleatoriza-
dos para confirmar la seguridad oncológica y para expandir
las indicaciones para la CCT.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-
reses.
Bibliografía
1. La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, Bertuccio P, Negri E, Boyle P,
et al. Cancer mortality in Europe, 2000-2004, and an overview
of trends since 1975. Ann Oncol. 2010;21:1323---60.
2. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark
G, Fizazi K, et al. European Association of Urology. EAU
guidelines on testicular cancer: 2011 update. Eur Urol.
2011;60:304---19.
3. Heidenreich A, Weissbach L, Höltl W, Albers P, Kliesch S,
Köhrmann KU, et al., German testicular cancer study group.
Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the
testis. J Urol. 2001;166:2161---5.
4. Nord C, Bjøro T, Ellingsen D, Mykletun A, Dahl O, Klepp O, et al.
Gonadal hormones in long-term survivors 10 years after treat-
ment for unilateral testicular cancer. Eur Urol. 2003;44:322---8.
5. Huddart RA, Norman A, Moynihan C, Horwich A, Parker C,
Nicholls E, et al. Fertility, gonadal and sexual function in survi-
vors of testicular cancer. Br J Cancer. 2005;93:200---7.
6. Steiner H, Höltl L, Maneschg C, Berger AP, Rogatsch H, Bartsch G,
et al. Frozen section analysis-guided organ-sparing approach in
testicular tumors: Technique, feasibility, and long-term results.
Urology. 2003;62:508---13.
7. Carmignani L, Gadda F, Gazzano G, Nerva F, Mancini M, Ferruti
M, et al. High incidence of benign testicular neoplasms diagno-
sed by ultrasound. J Urol. 2003;170:1783---6.
8. Ferreira U, Netto Júnior NR, Esteves SC, Esteves SC, Rivero MA,
Schirren C. Comparative study of the fertility potential of men
with only one testis. Scand J Urol Nephrol. 1991;25:255---9.
9. Arai Y, Kawakita M, Okada Y, Yoshida O. Sexuality and ferti-
lity in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol.
1997;15:1444---8.
10. Heidenreich A, Albers P, Krege S. Management of bilateral tes-
ticular germ cell tumours---experience of the German testicular
cancer study group (GTCSG) [abstract 299]. Eur Urol Suppl.
2006;5:97.
11. Stoehr B, Zangerl F, Steiner E, Leonhartsberger N, Fritzer A,
Bartsch G, et al. Routine scrotal ultrasonography during the
follow-up of patients with testicular cancer leads to earlier
detection of asynchronous tumours and a high rate of organ
preservation. BJU Int. 2010;105:1118---20.
12. Olivier T. Conservative management of testicular germ-cell
tumors. Nat Clin Pract. 2007;4:550---60.
13. Giannarini G, Mogorovich A, Menchini Fabris F, Morelli G, de
Maria M, Manassero F, et al. Long-term follow-up after elective
testis sparing surgery for Leydig cell tumors: A single center
experience. J Urol. 2007;178:872---6.
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
14. Carmignani L, Colombo R, Gadda F, Galasso G, Lania A, Palou
J, et al. Conservative surgical therapy for Leydig cell tumor. J
Urol. 2007;178:507---11.
15. Bozzini G, Picozzi S, Gadda F, Colombo R, Decobelli O, Palou
J, et al. Long-term follow-up using testicle-sparing surgery for
Leydig cell tumor. Clin Genitourin Cancer. 2013, doi:pii: S1558-
7673(12)00247-9.
16. Wegner HE, Herbst H, Andresen R, Dieckmann KP. Leydig cell
tumor recurrence after enucleation. J Urol. 1996;156:1443---4.
17. Brunocilla E, Pultrone CV, Schiavina R, Rocca C, Passaretti
G, Corti B, et al. Testicular sclerosing Sertoli cell tumor: An
additional case and review of the literature. Anticancer Res.
2012;32:5127---30.
18. Gentile G, Brunocilla E, Franceschelli A, Schiavina R, Pultrone C,
Borghesi M, et al. Can testis sparing surgery for small testicular
masses be considered a valid alternative to radical orchiec-
tomy? A prospective single centre study. Clin Genitourin Cancer.
2013;11:522-6.
19. Rolle L, Tamagnone A, Destefanis P, Bosio A, Timpano M, Fiori
C, et al. Microsurgical «testis sparing» surgery for non palpable
hypoechoic testicular lesions. Urology. 2006;68:381---5.
20. Shilo Y, Zisman A, Raz O, Lang E, Strauss S, Sandbank J,
et al. Testicular sparing surgery for small masses. Urol Oncol.
2012;30:188---91.
21. De Stefani S, Isgrò G, Varca V, Pecchi A, Bianchi G, Carmignani
G, et al. Microsurgical testis-sparing surgery in small testicu-
lar masses: Seven years retrospective management and results.
Urology. 2012;79:858---62.
22. Hopps CV, Goldstein M. Ultrasound guided needle localization
and microsurgical exploration for incidental nonpalpable testi-
cular tumors. J Urol. 2002;168:1084---7.
23. Giannarini G, Dieckmann KP, Albers P, Heidenreich A,
Pizzocaro G. Organ-sparing surgery for adult testicular tumours:
a systematic review of the literature. Eur Urol. 2010;57:
780---90.
24. Brunocilla E, Borghesi M, Schiavina R, Palmieri F, Pernetti R,
Monti C, et al. Active surveillance for small renal masses
diagnosed in elderly or comorbid patients: Looking for the
best treatment strategy. Actas Urol Esp. 2013, doi:pii: S0210-
4806(13)00326-4. 10.1016/j.acuro.2013.04.012.
25. Brunocilla E, Borghesi M, Monti C, Schiavina R, Martorana G.
Surveillance for small renal masses: Retrospective analysis of a
cohort of 42 patients with long-term follow-up. Int Urol Nephrol.
2013;45:307---12.
26. Stoll S, Goldfinger M, Rothberg R, Buckspan MB, Fernandes BJ,
Bain J, et al. Incidental detection of impalpable testicular neo-
plasm by sonography. Am J Roentgenol. 1986;146:349---50.
27. Hallak G, Cocuzza M, Sarkis AS, Athayde KS, Cerri GG, Srougi
M. Organ-sparing microsurgical resection of incidental testi-
cular tumors plus microdissection for sperm extraction and
cryopreservation in azoospermic patients: surgical aspects and
technical refinements. Urology. 2009;73:887---92.
28. Brunocilla E, Schiavina R, Pultrone CV, Borghesi M, Rossi M,
Cevenini M, et al. Preservation of the smooth muscular inter-
nal (vesical) sphincter and of the proximal urethra for the
early recovery of urinary continence after retropubic radical
prostatectomy: A prospective case-control study. Int J Urol.
2014;21:157---62.
29. Brunocilla E, Pultrone C, Pernetti R, Schiavina R, Martorana G.
Preservation of the smooth muscular internal (vesical) sphincter
and of the proximal urethra during retropubic radical prostatec-
tomy: Description of the technique. Int J Urol. 2012;19:783---5.
30. Martorana G, Lupo S, Brunocilla E, Concetti S, Malizia M, Vece
E. Role of nephron sparing surgery in the treatment of centrally
located renal tumors. Arch Ital Urol Androl. 2004;76:51---5.
31. Nanni C, Schiavina R, Boschi S, Ambrosini V, Pettinato C,
Brunocilla E, et al. Comparison of 18F-FACBC and 11C-choline
PET/CT in patients with radically treated prostate cancer and
+Model
ACURO-647; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
CCT para masas testiculares: resultados oncológicos y funcionales
biochemical relapse: preliminary results. Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2013;40 Suppl 1:S11---7.
32. Albers P. Organ-sparing surgery for testicular lesions. Eur Urol
Suppl. 2006;5:522---4.
33. Dieckmann KP, Skakkebaek NE. Carcinoma in situ of the tes-
tis: A review of biological and clinical features. Int J Cancer.
1999;83:815---22.
34. Schiavina R, Borghesi M, Guidi M, Vagnoni V, Zukerman Z, Pul-
trone C, et al. Perioperative complications and mortality after
radical cystectomy when using a standardized reporting metho-
dology. Clin Genitourin Cancer. 2013;11:189---97.
35. Tokuc R, Sakr W, Pontes JE, Haas GP. Accuracy of frozen section
examination of testicular tumors. Urology. 1992;40:512---6.
36. Winstanley AM, Mikuz G, Debruyne F, Schulman CC, Parkinson
MC. Handling and reporting of biopsy and surgical specimens of
testicular cancer. Eur Urol. 2004;45:564---73.
37. Müller T, Gozzi C, Akkad T, Pallwein L, Bartsch G, Steiner H.
Management of incidental impalpable intratesticular masses of
< or = 5 mm in diameter. BJU Int. 2006;98:1001---4.
38. Horstman WG, Haluszka MM, Burkhard TK. Management of tes-
ticular masses incidentally discovered by ultrasound. J Urol.
1994;151:1263---5.
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Papel de la cirugía conservadora testicular en el manejo
conservador de masas testiculares pequeñas: perspectivas oncológicas y funcionales. Actas Urol Esp. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.020
9
39. Comiter CV, Benson CJ, Capelouto CC, Kantoff P, Shulman L,
Richie JP, et al. Nonpalpable intratesticular masses detected
sonographically. J Urol. 1995;154:1367---9.
40. Yossepowitch O, Baniel J. Role of organ-sparing surgery in germ
cell tumors of the testis. Urology. 2004;63:421---7.
41. Malizia M, Brunocilla E, Bertaccini A, Palmieri F, Vitullo G,
Martorana G. Liposarcoma of the spermatic-cord: Description
of two clinical cases and review of the literature. Arch Ital Urol
Androl. 2005;77:115---7.
42. Vagnoni V, Brunocilla E, Schiavina R, Borghesi M, Passaretti G,
Gentile G, et al. Inguinal canal tumors of adulthood. Anticancer
Res. 2013;33:2361---8.
43. Ehrlich Y, Konichezky M, Yossepowitch O, Baniel J. Multi-
focality in testicular germ cell tumors. J Urol. 2009;181:
1114---9.
44. Jacobsen KD, Theodorsen L, Fossa SD. Spermatogenesis after
unilateral orchiectomy for testicular cancer in patients follo-
wing surveillance policy. J Urol. 2001;165:93---6.
45. Miller DC, Peron SE, Keck RW, Kropp KA. Effects of hypothermia
on testicular ischemia. J Urol. 1990;143:1046---8.