Universidad de Córdoba: Programa de Doctorado: Biomedicina

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
Programa de doctorado: Biomedicina.
Título de la tesis: Prótesis Invertida de Hombro en Fracturas

Complejas de Humero Proximal. Reverse Shoulder Prosthesis in
Complex Fractures of the Proximal Humerus.
Director:
Escudero Contreras, Alejandro
Autor de la tesis
Izquierdo Fernández, Alberto
Fecha de depósito tesis en el Idep: 4 de octubre de 2021

TITULO: Prótesis Invertida de Hombro en Fracturas Complejas de Humero
Proximal
AUTOR: Alberto Izquierdo Fernández
© Edita: UCOPress. 2022

Campus de Rabanales
Ctra. Nacional IV, Km. 396 A
14071 Córdoba
https://www.uco.es/ucopress/index.php/es/
ucopress@uco.es
Agradecimientos:
Sirvan estas breves líneas para expresar mi gratitud a todas las

personas que me han ayudado a llegar hasta aquí.
A todo el Servicio de Reumatología, y en especial, al Dr. Alejandro

Escudero, mi director, por su apoyo y consejos en la realización de
esta tesis.
A don Manuel Moreno que me introdujo en el mundo de las prótesis

invertidas y me enseñó los secretos de este implante. Gracias por
haber confiado en mí.
A mis compañeros de Unidad. Paco, Fer, Ro, aprender con vosotros

es mucho mas fácil.
A todos mis residentes por ser un auténtico incordio y obligarme a

estudiar y ser mejor traumatólogo.
Muy especialmente al Dr. José Carlos Díaz Miñarro que pasó de

alumno a compañero y, en ocasiones, a maestro. Jaicy, sin tí esto
no habría sido posible.
A mis padres, que por distintos motivos nunca llegarán a leer estas
líneas. Papá, eres ejemplo de trabajo y constancia. Gracias por
permitirme ser lo que he querido. Mamá, tú fuiste quien me motivó a
hacer la tesis. Ya está hecha, como te prometí.
Y a las tres niñas de mi vida. Simplemente, sois todo.
2
Resumen:
1.- Introducción o motivación de la tesis:
El riesgo promedio de sufrir una fractura de húmero se ha estimado

en un 12,9% para las mujeres y en el 4,1% para los hombres a lo
largo de la vida. Representan la tercera fractura más común en
personas de edades mayores de 65 años.
Las fracturas de húmero proximal no desplazadas o con mínimo

desplazamiento son tratadas generalmente de forma no quirúrgica,
con resultados satisfactorios, mientras que las fracturas
desplazadas; según los criterios de Neer, suelen requerir
intervención quirúrgica.
El tratamiento de las fracturas de húmero proximal complejas sigue

siendo un tema polémico y no hay consenso en cuanto al
tratamiento ideal de estas fracturas.
Los dispositivos de fijación más recientes, como las placas y clavos

bloqueados de húmero proximal han mejorado la capacidad de
proporcionar una fijación estable después de la reducción abierta de
estas fracturas. A pesar del avance en las técnicas de fijación,
persisten situaciones en las que el riesgo de necrosis avascular,
pérdida de fijación, consolidación viciosa, pseudoartrosis o la
imposibilidad de obtener una reducción de la fractura precisa, se
considera demasiado elevado para intentar fijación interna. En tales
situaciones la hemiartroplastia ha sido tradicionalmente el
tratamiento de elección.
En los últimos años, la artroplastia invertida ha cobrado un papel

prominente en el tratamiento de fracturas complejas de húmero
proximal en ancianos. Esto es debido a que el resultado con esta
3
prótesis es menos dependiente de la reducción y unión de las
tuberosidades. Se ha demostrado que los pacientes movilizan
precozmente, requieren menos tiempo en el hospital y tienen un
mejor resultado funcional a los 6 meses en comparación con los
pacientes que se han sometido a otras formas de tratamiento.
Utilizada en otras indicaciones, la artroplastia invertida ha reportado

una tasa de superviviencia menor que la artoplastia convencional.
Igualmente se ha visto que la función decae con el paso del tiempo
y se ha reportado una tasa de complicaciones cercana al 20%.
Sin embargo, en la literatura actual es difícil encontrar datos a largo

plazo sobre resultados clínicos y radiológicos en pacientes mayores
de 65 años con fracturas de húmero proximal complejas tratados de
forma aguda con prótesis invertida.
Por otro lado, la obesidad es una auténtica epidemia en los países

desarrollados en la actualidad. Este hecho puede condicionar el
resultado de los procedimientos en cirugía ortopédica. Muy pocos
estudios evalúan si la obesidad es un factor de riesgo para la
artroplastia invertida de hombro. El objetivo de este segundo
estudio es confirmar si existen diferencias en cuanto a los
resultados en pacientes sometidos a artroplastia inversa de hombro
según su índice de masa corporal (IMC).
2.- Contenido de la investigación:
Partiendo de la hipótesis de que la función y la supervivencia del

implante deacaen con el paso del tiempo, se ha realizado un
estudio prospectivo de cohortes con los pacientes intervenidos
mediante una artroplastia invertida de hombro en el año 2012
4
(n=35). La cohorte fue analizada a los 12 meses del postoperatorio
y nuevamente a los 7 años.
La cirugía fue realizada siempre por el mismo equipo quirúrgico y el

implante utilizado fue el sistema de prótesis invertida Delta XTEND
de DepuySynthes (DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN, USA).
La elección del abordaje se realizó de forma aleatoria según el

número de historia de los pacientes. Si el número era par se realizó
un abordaje deltopectoral y si el número era impar un abordaje
anterosuperior. Todos los pacientes fueron valorados por el servicio
de rehabilitación tras la cirugía.
El análisis de los datos al primer año determinó que el Constant

medio fue de 64,83 (± 12,01) y el HSS medio fue de 60,75 (± 11,17).
Evaluados de forma independiente, los pacientes con un abordaje
Anterosuperior (AS) presentaron un Constant medio de 67,69 (±
12,23) y un HSS medio de 62.85 (± 12,09). Los pacientes con un
abordaje Deltopectoral (DP) presentaron un Constant medio de
61,45 (± 11,37) y un HSS medio de 58,27 (± 9,95). Con T Student
para datos apareados (p < 0,05) no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre ambos abordajes en cuanto a
Constant y HSS.
Durante el periodo de seguimiento 8 pacientes se excluyeron, 4 por

defunción y otros 4 por pérdida durante el seguimiento, por lo que
24 pacientes permanecieron en la cohorte del estudio.
Cuando la cohorte fue revisada a los 7 años, el Constant medio fue

de 69,54 (± 14,82) y el HSS medio fue de 64,46 (± 12,78).
13,22) y un HSS medio de 68,15 (± 12,74). Los pacientes con un
5
Constant y HSS.
Se han realizado controles radiográficos (Proyecciones AP

verdadera, axial y en plano escapular) para medir el notching
escapular, el aflojamiento de los componentes protésicos y el
estado de las tuberosidades.
En la evaluación radiográfica a los 7 años, 8 de los 24 pacientes

presentaban notch en la glena (6 grado I y 2 grado II). Los
pacientes sin notch pasaron de tener un Constant medio de 64 (±
12,39) y un HSS medio de 60,31 (± 12,18) a los 6 meses a tener un
Constant de 72,06 (± 12,89) y un HSS de 64,69 (± 11,77),
mejorando su función significativamente a los 7 años (p < 0,05). Por
otro lado, los pacientes que presentaban notch, pasaron de un
Constant medio de 66,5 (± 11,85) y un HSS medio de 61,63 (± 9,53)
a los 6 meses a tener un Constant de 64,5 (± 17,96) y un HSS de
64 (± 15,49), a los 7 años, sin que haya mejoría o empeoramiento
estadísticamente significativo. De los pacientes con notch, 3 se
intervineron por vía DP y 5 por AS, sin existir diferencias
estadísticamente significativas entre el abordaje y la existencia de
notch escapular.
En dicha valoración radiográfica se determinó también el estado de

las tuberosidades en los 24 pacientes. Se dividieron en 3 grupos:
Normal (N) cuando las tuberosidades consolidaron anatómicamente
(14), Resorción (R) cuando las tuberosidades estaban ausentes (7)
y Desplazado (D) cuando las tuberosidades consolidaron
6
desplazadas en mala posición (3). El Constant medio del grupo N
fue de 70,07 (± 17,08) y el HSS medio de 62,91 (± 15,64). En el
grupo R el Constant medio fue de 67,85 (± 9) y un HSS de 67,85 (±
7,9). Por último el Constant medio del grupo D fue de 71 (± 19,31) y
un HSS de 63,66 (± 6,65). No hubo diferencias significativas (p >
0.05) con respecto a los resultados funcionales y el estado de las
tuberosidades.
Para analizar el efecto de la obesidad en los pacientes con

artroplastia invertida de hombro, se incluyó en el estudio un total de
35 pacientes. Luego se dividieron en subpoblaciones según su IMC
y se analizaron dos veces. En el primer análisis se estableció una
división en función del IMC, de tal manera que un grupo incluyó a
aquellos pacientes con un IMC menor de 30 y otro con IMC igual o
mayor a 30. En la segunda subdivisión, el límite se situó en un IMC
de 35. Se evaluaron la puntuación ASES, las complicaciones
mayores, la duración de la estancia hospitalaria, las líneas de
radiolucencia tanto en el componente humeral como en el glenoideo
y, finalmente, la presencia de notching escapular.
No se describieron complicaciones mayores en nuestros pacientes.

No se encontraron diferencias relacionadas con la estancia
hospitalaria, líneas de radiolucencia o notching escapular entre
ambos gupos. Sin embargo, en el segundo análisis (IMC <35 y ≥
35) se encontraron diferencias estadísticas con respecto a la
puntuación del ASES.
7
3.- Conclusión:
A la vista de estos datos podemos extraer dos conclusiones en

cuanto a la evolución clínica de los pacientes:
- No observamos ningún empeoramiento en la función que

presentan según las escalas funcionales utilizadas. Es mas,
apreciamos un incremento en la puntuación de forma global aunque
no encontramos que existan diferencias estadísticamente
significativas en dicha mejoría.
- No hay diferencias en cuanto a los abordajes utilizados.
Del análisis radiográfico podemos concluir, por otro lado:
- La presencia de notching escapular parece indicar un leve

empeoramiento funcional, aunque las diferencias encontradas no
fueron estadísticamente significativas.
La inadecuada consolidación de las tuberosidades, tampoco influye

de forma determinante en los resultados de las escalas funcionales.
El tratamiento de las fracturas complejas de húmero proximal ha

evolucionado enormemente en los últimos años. El aumento de la
esperanza de vida conlleva que las expectativas de los pacientes
mayores en cuanto a los resultados del tratamiento de una fractura,
sean mayores. La aparición de la artroplastia invertida ha
conseguido que la funcionalidad del hombro que estos pacientes
consiguen, pueda satisfacer sus demandas. Pese a todo, aún no
hay evidencias que avalen el uso generalizado de este implante ya
que la tasa de supervivencia del mismo no ha sido adecuadamente
8
estudiada. Esta serie que presentamos, es la que tiene un mayor
tiempo de seguimiento hasta la fecha y en ella hemos constatado
que la funcionalidad de los pacientes se mantiene con el paso del
tiempo.
En cuanto a la influencia de la obesidad podemos concluir que, en

nuestros trabajos, los resultados funcionales de la artroplastia
inversa de hombro son peores en pacientes con un IMC superior a
35.
9
Índice:
1.- Introducción................................................................................12
1.1.- Epidemiología...................................................................12
1.2.- Recuerdo anatómico.........................................................12
1.3.- Clasificación.....................................................................15
1.4.- Presentación clínica..........................................................17
1.5.- Tratamiento......................................................................18
1.5.1.- Tratamiento conservador.......................................18
1.5.2.- Tratamiento quirúrgico...........................................20
1.6.- Obesidad..........................................................................34
1.7.- Escalas de evaluación funcional del hombro.......................36
2.- Planteamiento del problema.......................................................38
3.- Objetivos y justificación de la Tesis............................................40
4.- Material y métodos.....................................................................41
4.1.- Estudio principal...............................................................41
4.2.- Estudio secundario............................................................43
5.- Investigación y Resultados.........................................................47
5.1.- Prótesis invertida para el tratamiento de fracturas complejas

del húmero proximal: Resultados tras 7 años de seguimiento...............47
5.1.1.- Resumen de los métodos y resultados...................48
5.1.2.- Breve discusión.....................................................54
5.2.- La artroplastia invertida de hombro en pacientes obesos.

Análisis de la funcionalidad a medio plazo...........................................60
10
5.2.1.- Resumen de los métodos y resultados...................61
5.2.2.- Breve discusión.....................................................63
6.- Conclusiones finales...................................................................67
7.- Bibliografía..................................................................................69
8.- Anexos........................................................................................78
9.- Producción científica derivada de la tesis..................................81
9.1.- Comunicaciones y ponencias.............................................82
9.2.- Artículos científicos...........................................................84
11
Prótesis Invertida en Fracturas de Húmero Proximal Alberto Izquierdo Fernández
1.- Introducción:
1.1.- Epidemiología:
Las fracturas de húmero proximal constituyen una patología muy

frecuente en la Traumatología. Su incidencia se estima en un 4-6%
de todas las fracturas del adulto. Además, el húmero proximal es el
lugar de asiento más frecuente de las fracturas del mismo, llegando
a representar el 45% de las lesiones traumáticas óseas del húmero.
El riesgo promedio de sufrir una fractura de húmero se ha estimado

en un 12,9% para las mujeres y en el 4,1% para los hombres a lo
largo de la vida. Representan la tercera fractura más común en
personas de edades mayores de 65 años. 1
Guardan una estrecha relación con la osteoporosis por lo que la

incidencia es muy superior en pacientes mayores de 60 años. De
hecho, el 71% de estas fracturas se dan en este grupo de edad. Por
esta misma razón, aparece una mayor proporción de casos en
mujeres (3:1). Cabe destacar igualmente que las mujeres mayores
que presentan una fractura del húmero proximal, aumentan 5 veces
el riesgo de sufrir una fractura de cadera en el primer año tras la
fractura. 2
1.2.- Recuerdo anatómico:
Aunque dentro del hombro se pueden distinguir varias

articulaciones, la principal es la que une el extremo proximal del
húmero con la escápula (zona conocida como glena, glenoides o
cavidad glenoidea). Por ello, esta articulación se denomina
articulación escapulohumeral o glenohumeral.
En cuanto a la estructura del húmero proximal, éste está formado

por una cabeza hemisférica (recubierta de cartílago) que articula
12
contra la glena de la escápula. Además, presenta dos

tuberosidades llamadas troquiter y troquín (o tuberosidades mayor y
menor) que constituyen los puntos de inserción para los tendones
del manguito de los rotadores. Distalmente, tenemos la diáfisis o
parte tubular del húmero, donde se insertan otros músculos como el
deltoides, principal motor del hombro.
Entre ambas tuberosidades se delimita un surco denominado

corredera bicipital por dónde discurre el tendón de la porción larga
del bíceps. 3
Desde el punto de vista funcional, se describen dos cuellos en el

húmero proximal. El denominado cuello anatómico que queda
delimitado por el límite del cartílago que recubre la cabeza y el
cuello quirúrgico por debajo de las tuberosidades. (Fig. 1)
Figura 1: Anatomía ósea del húmero proximal.
13
La amplitud de movimientos del hombro es muy grande y, por ello,

las partes blandas son de gran importancia a la hora de estabilizar
la articulación. Una de las más relevantes es el manguito de los
rotadores, que es una estructura tendinosa que se ancla en la parte
proximal del húmero y que resulta de la unión entre cuatro
músculos. Tres son posteriores y se insertan en la tuberosidad
mayor: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Son los
principarles rotadores externos de la articulación glenohumeral.
Anteriormente tenemos el subescapular que se inserta en la
tuberosidad menor y es el principal rotador interno y estabilizador
anterior de la articulación. La función conjunta del manguito rotador
es la responsable, no sólo de las rotaciones del húmero proximal,
sino que su contracción provoca la coaptación de la cabeza
humeral contra la glena al inicio de la abducción, evitando que la
cabeza del húmero ascienda cuando el deltoides, principal músculo
motor del hombro, se contrae para elevar el brazo. (Fig. 2)
Esta inserción diferenciada del manguito hace que para sistematizar

el estudio, actualmente se tienda a dividir el manguito en anterior y
posterior. 4
Figura 2: Anatomía muscular. Manguito rotador.
14
En cuanto a la inervación la podemos resumir en:
- Nervio Circunflejo o Axilar: Responsable de inervar tanto a

deltoides como a redondo menor. Su lesión se puede asociar a las
fracturas de húmero proximal provocando una severa limitación
funcional. Igualmente se ha descrito su lesión yatrógena en la
implantación de la artroplastia invertida. 5
- Nervio Supraescapular: Responsable de la inervación de los

músculos supraespinoso e infraespinoso.
- Nervio Subescapular: Inerva al músculo con el mismo nombre.
La vascularización del extremo proximal del húmero depende

principalmente de las arterias circunflejas humerales anterior y
posterior. La arteria arqueada es la continuación de la rama
ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior. Penetra en el
surco bicipital e irriga la mayor parte de la cabeza del húmero. 6
1.3.- Clasificación:
Las fracturas de húmero proximal no desplazadas o con mínimo

desplazamiento son tratadas generalmente de forma no quirúrgica
con resultados satisfactorios. Las fracturas desplazadas, según la
clasificación de Neer, suelen requerir intervención quirúrgica.
Este autor dividió en húmero proximal en cuatro partes para
sistematizar el estudio de las fracturas. 7
A saber:
- Cabeza humeral.
- Diáfisis.
15
- Tuberosidad mayor o troquíter.
- Tuberosidad menor o troquín.
Para que un fragmento se considere como tal, éste debe estar

desplazado. El desplazamiento se define como una separación
mayor de 1 cm o una angulación superior a 45º. De este modo, se
pueden clasificar las fracturas del húmero proximal en los siguientes
patrones: (Fig. 3)
Figura 3: Clasificación de Neer modificada.
16
Muchos autores consideran que esta clasificación presenta algunas

limitaciones por lo que se están proponiendo modificaciones con
frecuencia para adaptarse mejor a la práctica clínica. Entre éstas,
cabe destacar la propuesta por Foruria y cols. en la que se analiza
la dirección del desplazamiento que presentan los fragmentos, más
que el número de los mismos. 8
Pese a que estas nuevas clasificaciones están actualmente en

auge, la más utilizada sigue siendo la de Neer y, por tanto, es la
que hemos utilizado en este trabajo.
1.4.- Presentación clínica:
Los pacientes presentan dolor, tumefacción e impotencia funcional

en el hombro afecto. A la inspección destaca la actitud antiálgica
con el hombro en aducción, codo en flexión y antebrazo sujeto con
el miembro contralateral. Es característico que a las 48 horas
aparezca el denominado hematoma de Hennequin en la cara
interna del brazo y cara lateral del tórax. 9
Entre las lesiones asociadas destaca la afectación del nervio Axilar
que debe ser explorada en urgencias. Su lesión se pone de
manifiesto por la presencia de hipoestesia en área deltoidea y por la
paresia de este músculo. Este último dato, que suele ser definitorio,
puede ser difícil de constatar en la exploración inicial. Se han
descrito otras alteraciones a nivel del plexo e incluso a nivel
vascular aunque son mucho más infrecuentes. 6
Tras el estudio radiográfico, se debe evaluar la posición de los
fragmentos. 10 El manguito rotador y el resto de músculos que se
insertan en el húmero proximal, desempeñan un importante papel
en el patrón de desplazamiento de las fracturas. De este modo, la
17
diáfisis se desplaza hacia anterior y medial por la acción del

músculo pectoral mayor. El troquíter se desplaza hacia posterior por
el infraespinoso y en dirección superior por la contracción del
músculo supraespinoso. El troquín tiende a retraerse hacia medial y
a rotar internamente por la contracción del músculo subescapular.
Finalmente, el desplazamiento de la cabeza en varo o valgo vendrá
determinada por la dirección de la fuerza del traumatismo. 11
1.5.- Tratamiento:
1.5.1.- Tratamiento conservador:
Las fracturas no desplazadas según los criterios de Neer son las

más frecuentes y son susceptibles de tratamiento conservador. (Fig.
4) Igualmente existen condiciones individuales del paciente que
pueden orientar hacia el mismo tratamiento. De este modo, se han
descrito una serie de indicaciones de tratamiento conservador
aceptadas por la mayoría de los autores. Estas se pueden resumir:
12
- Fracturas no desplazadas:
- Desplazamiento del troquíter superior, menor de 5mm o

posterior, menor de 10mm en pacientes activos.
- Desplazamiento superior del troquíter menor de 10mm en

pacientes sedentarios con baja demanda funcional.
- Fracturas de cuello quirúrgico:
- Se admite cualquier contacto óseo en ancianos.
- Jóvenes y activos: se admite un desplazamiento menor del

50% del diámetro de la diáfisis y hasta 45º de angulación.
18
- Baja demanda funcional: Se tratará de forma conservadora al

paciente dispuesto a aceptar un hombro con limitación de
movilidad.
- Paciente incapaz de soportar la cirugía o la anestesia por su

estado general.
- Paciente débil para seguir la rehabilitación o incapaz de

comprender o recordar la restricciones postoperatorias.
Esto hace que el 80% de las fracturas del húmero proximal,

especialmente en los pacientes de edad avanzada, se traten de
forma conservadora. 13
Tradicionalmente, el tratamiento conservador ha consistido en tres

semanas de inmovilización con cabestrillo seguida de tratamiento
rehabilitador, aunque hay autores que abogan por acortar este
plazo y comenzar la movilización de forma precoz según la
tolerancia al dolor. 14
Figura 4: Fractura mínimamente desplazada. Tratamiento

conservador.
19
1.5.2.- Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal

complejas y no susceptibles de tratamiento conservador es
controvertido. 15 No hay consenso en cuanto al tratamiento ideal de
estas fracturas.
Tradicionalmente, la osteosíntesis ha sido el método preferido para

el tratamiento de las fracturas de húmero proximal. Los dispositivos
de fijación más recientes, como las placas y clavos bloqueados de
húmero proximal, han mejorado la capacidad de proporcionar una
fijación estable después de la reducción de estas fracturas. 16
Igualmente, hay autores que siguen abogando por el tratamiento

percutáneo mediante pines. Este tratamiento tiene la ventaja de
preservar las partes blandas y por tanto la vascularización de la
cabeza humeral. 17
Sin embargo, pese al avance en las técnicas de fijación, persisten

situaciones en las que el riesgo de necrosis avascular, pérdida de
fijación, consolidación viciosa, pseudoartrosis o la imposibilidad de
obtener una reducción de la fractura precisa, se considera
demasiado elevado para intentar la fijación interna. En tales
situaciones la hemiartroplastia ha sido tradicionalmente el
tratamiento de elección. 18
Las indicaciones de tratamiento protésico en fracturas del húmero

proximal se pueden resumir en las siguientes: 19
- Fracturas de cuello anatómico: Son poco frecuentes los casos en

los que se opta por la artroplastia. Tan sólo se podría elegir este
implante en los casos de alto riesgo de necrosis avascular en
20
ancianos. Por su escasa incidencia, no se ha tenido en cuenta esta

indicación en el presente estudio.
- Fracturas en 3 y 4 fragmentos con hueso osteoporótico y

desplazamiento inicial del fragmento cefálico en varo mayor 20º o
valgo mayor de 40º. En estos casos el riesgo de pérdida de fijación
de la osteosíntesis es elevado. Igualmente existe una alta
incidencia de necrosis avascular. Estos casos son muy frecuentes
en pacientes ancianos y son los más frecuentemente incluidos en
este estudio.
- Fracturas con afectación mayor del 45% de la superficie articular.
- Fracturas-luxaciones en 4 fragmentos. La reducción en estos

casos es muy complicada así como la viabilidad del fragmento
cefálico. En estas fracturas, el desplazamiento del fragmento
cefálico puede ir desde una mínima translación hasta incluso a
llegar a situarse en posición intratorácica, como describimos en
una ocasión. 20 (Fig. 5)
Figura 5: Fractura luxación intratorácica en cuatro fragmentos.
21
Pese a que la hemiartroplastia ha sido tradicionalmente el

tratamiento de elección, los resultados funcionales que se obtenían
eran pobres. El principal problema radica en la migración de las
tuberosidades en el postoperatorio lo que clínicamente se traduce
en una severa limitación funcional con puntuaciones muy bajas en
las escalas habituales. Para evitar este problema se han diseñado
dispositivos específicos de anclaje de las tuberosidades en
fracturas, pero su uso es limitado debido a la complejidad de la
técnica quirúrgica y al auge de la artroplastia invertida en los últimos
años como veremos posteriormente. (Fig. 6)
Figura 6: Collarete para osteosutura de tuberosidades. (Global

Unite, DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN, USA)
22
Otra limitación de la hemiartroplastia es la resorción de las

tuberosidades por la deficiente vascularización. Esto aparece
sobretodo en fracturas con conminución tuberositaria que además
son las más frecuentes en los pacientes ancianos. Del mismo modo
que con la pérdida de fijación, los resultados funcionales que se
obtienen si las tuberosidades se reabsorben, son malos. (Fig. 7)
Figura 7: Hemiartroplastia con resorción de las tuberosidades. Mala

funcionalidad.
23
Incluso en las series que comunican mejores resultados funcionales

con la hemiartroplastia, se indica que los resultados son pobres en
el grupo de pacientes ancianos debido a la mala fijación o vitalidad
de las tuberosidades. 18
Figura 8: Fractura - luxación posterior de hombro. Hemiartroplastia

con adecuada consolidación de las tuberosidades.
24
Estos malos resultados con la hemiartroplastia han propiciado que,

en los últimos años, la artroplastia invertida, haya cobrado un papel
prominente en el tratamiento de las fracturas complejas de húmero
proximal, en especial en pacientes ancianos. Esto es debido a que
el resultado con esta prótesis es menos dependiente de la
reducción y consolidación de las tuberosidades. 21
En los años 70, Grammont empezó a desarrollar su propuesta de

medializar y descender el centro de rotación del hombro que resultó
el punto medular para los resultados positivos del diseño de las
primeras prótesis invertidas. En 1987 presentó los resultados de su
diseño inicial de la prótesis invertida consistente en una glenósfera
cementada y un componente humeral de polietileno. Con este
nuevo diseño, cambiando el centro de rotación del hombro,
consiguió resultados funcionales satisfactorios en las primeras
series publicadas. Los pacientes lograban una adecuada flexión
anterior del hombro en ausencia de un manguito rotador
funcionante. 22
Con las modificaciones introducidas en los sucesivos diseños, el

uso de la artroplastia invertida se fue popularizando entre los
cirujanos ortopédicos. Inicialmente indicada en artropatía
secundaria a rotura masiva del manguito rotador, sus indicaciones
se fueron ampliando a la vista de los buenos resultados clínicos.
(Fig. 9)
25
Figura 9: Boceto del diseño inicial propuesto por Grammont.
Los primeros reportes de su uso en fracturas complejas de húmero

proximal son de Cazaneuve, publicando buenos resultados con este
implante en fracturas complejas en ancianos. 23
Se ha demostrado que los pacientes con fracturas complejas del

húmero proximal tratados con artroplastia invertida movilizan
precozmente, requieren menos tiempo en el hospital y tienen un
26
mejor resultado funcional a los 6 meses en comparación con los

pacientes que se han sometido a otras formas de tratamiento. 21
Sin embargo, su utilización en otras indicaciones, como en la

artropatía secundaria a rotura del manguito rotador, la artroplastia
invertida ha reportado una tasa de supervivencia menor que la
artoplastia convencional. Igualmente se ha visto que la función
decae con el paso del tiempo y se ha reportado una tasa de
complicaciones cercana al 20%. 24
Figura 10: Biomecánica de la Prótesis invertida. Nótese la

medialización del centro de rotación.
27
Existen algunos ensayos clínicos que avalan el uso de la

artroplastia invertida en fracturas, reportando resultados clínicos
superiores a la hemiartroplastia. 25-30
Por otro lado, en la literatura actual es difícil encontrar datos a largo

plazo sobre resultados clínicos y radiológicos en pacientes mayores
de 65 años con fracturas de húmero proximal complejas tratados de
forma aguda con prótesis invertida.
Al inicio de este trabajo, la mayor revisión sistemática acerca de la

artoplastia invertida en fracturas, mostraba un seguimiento medio
de los pacientes de 27.8 ± 21.8 meses. 31 En general, las series
publicadas rara vez tienen un seguimiento superior a 24 meses.
En un reciente metaanálisis se ha concluido que con la artroplastia

invertida se obtiene un mejor resultado clínico y menores tasas de
reintervención comparado con otros métodos de tratamiento. Sin
embargo, la principal limitación que resaltan es que sólo se cuenta
con datos a corto plazo. 32
La serie más representativa consta de 43 casos e indica un

excelente resultado con este implante aunque, nuevamente, el
seguimiento medio es corto, de sólo 22 meses. 33
Únicamente existe una serie con un periodo de seguimiento

superior a los 5 años. En esta serie se concluye que es
preocupante la reducción en la puntuación en las escalas de
funcionalidad con el seguimiento prolongado así como el desarrollo
posterior de la muesca escapular. La muesca o "notching" escapular
se produce al contactar la parte medial de la epífisis del
componente humeral con el cuello de la escápula. 34 (Fig. 11)
28
Por otro lado, las complicaciones de este implante en el tratamiento

de las fracturas de húmero proximal, ha sido estudiado
escasamente en la literatura, aunque en líneas generales, podemos
indicar que la tasa es baja. 35
Figura 11: Notching escapular que rebasa metaglena.
En nuestro centro, comenzamos a utilizar la artroplastia invertida en

el año 2003. En el año 2006 se publicaron los primeros resultados
de su utilización para el tratamiento de fracturas complejas. Durante
esos primeros años comenzamos a adquirir experiencia con este
implante en fracturas, de tal manera que en el año 2012 realizamos
un número considerable de estas cirugías y comenzamos a recoger
los datos de manera prospectiva. Nuestra experiencia se puso de
manifiesto llegando a realizar intervenciones complejas donde nos
29
encontramos con defectos glenoideos. 36 Este hecho ha motivado

que nos encontráramos en condiciones de analizar los resultados
de las prótesis invertidas en fracturas complejas de húmero
proximal con un largo periodo de seguimiento.
El implante que hemos utilizado en todos los pacientes incluídos en

estos estudios es la prótesis Delta XTEND de DepuySynthes.
(DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN, USA). (Fig. 12) Este diseño es el
sucesor del modelo Delta III de la misma empresa que fue el
primero que se implantó en nuestro servicio. La evolución de esta
prótesis es la que se utilizó durante el desarrollo de estos estudios y
sigue utilizándose en la actualidad.
Figura 12: Delta XTEND de DepuySynthes. (DePuy Orthopaedics,

Warsaw, IN, USA).
30
En cuanto a las vías de abordaje utilizadas para la sustitución

protésica en fracturas de húmero proximal, encontramos dos
opciones:
- Abordaje Anterosuperior: 37
Discurre a través de las fibras del deltoides, entre el rafe anterior y

el medio. El factor condicionante más importante es el Nervio Axilar
o Circunflejo, que discurre transversalmente en la cara profunda del
deltoides a aproximadamente 5 cm del extremo del acromion. Se
elevan los colgajos de la fascia del deltoides. Entonces se identifica
con facilidad un rafe entre las porciones anterior y media del
músculo deltoides, a través del cual se desarrolla una incisión
transdeltoidea vertical (independientemente de la forma de la herida
de la piel) hasta entrar en la bursa subacromiodeltoidea que cubre
el tercio proximal del húmero. De esta manera se accede
directamente a la tuberosidad mayor. La incisión vertical en el
músculo no debe distalizarse más de 5 Cm para evitar dañar el
nervio axilar. Es un buen gesto marcar el límite inferior de la herida
en el músculo con una sutura del nº 2 para evitar que se prolongue
la incisión por desgarro de las fibras durante la manipulación
quirúrgica y alcance al nervio. No obstante, este gesto no es
infalible, ni sustituye un manejo cuidadoso de los tejidos.
En la parte superior de la incisión, no es necesario desinsertar el

deltoides del acromion. Al menos, no más de unos milímetros.
31
Figura 13: Abordaje anterosuperior. Desarrollo del intervalo entre

deltoides anterior y medio.
- Abordaje Deltopectoral: 38
El abordaje comienza con la localización por palpación de la

apófisis coracoides. Otros puntos de referencia a considerar son la
articulación acromio-clavicular, de fácil localización por ser
superficial y la “v” de inserción deltoidea en el húmero.
La incisión se inicia por debajo de la clavícula, a mitad de camino

entre la apófisis coracoides y la articulación acromioclavicular,
inclinándose ligeramente en sentido distal y lateral para seguir el
surco deltopectoral, sin llegar a pasar del borde externo del bíceps.
La capa de grasa subcutánea es a menudo bastante importante.
Una vez que accedemos a la aponeurosis profunda, la dividimos
con tijeras y localizamos la vena cefálica que está situada entre el
deltoides por fuera y el pectoral mayor por dentro y es uno de los
puntos de referencia clave de la operación.
Habitualmente se socava la incisión abriendo el surco deltopectoral
mediante disección roma con torunda o incluso con los dedos. Es
32
mucho más fácil definir el surco en su porción proximal, donde

ambos músculos dejan una pequeña separación que se conoce
como fosita de Morenheim, donde se localiza la apófisis coracoides.
La separación muscular roma continua entonces en sentido distal
sin mucha dificultad. La vena cefálica se desgarra a menudo y
algunos cirujanos prefieren ligarla de primera intención. No hay un
acuerdo sobre como manejarla para su conservación. Nosotros
preferimos su desplazamiento lateral con el deltoides por dar más
venas tributarias en este sentido.
Separando el deltoides y el pectoral mayor queda bien expuesta la

apófisis coracoides que permite localizar el ligamento córaco-
acromial que naciendo de ella se extiende en sentido craneal y
lateral en busca del acromion. El tendón largo del bíceps, es una
excelente referencia en este momento. Todo el tejido tendinoso que
queda medial e inferior a él corresponde al músculo subescapular, y
por encima y lateral, al músculo supraespinoso.
Figura 14: Abordaje deltopectoral.
33
Algunos autores han establecido las distintas ventajas de uno u otro

abordaje en la prótesis invertidas. 39 Nosotros igualmente hemos
incluido este punto en nuestro estudio para tratar de establecer
diferencias en los resultados clínicos en función del abordaje
utilizado.
1.6.- Obesidad:
Según la OMS, la prevalencia de la obesidad se ha multiplicado por

más de dos entre 1980 y 2014. La obesidad predispone a los
pacientes a sufrir comorbilidades tales como enfermedad
cardiovascular, embolismo pulmonar y diabetes. Estas condiciones
también actúan como predictores independientes en la aparición de
complicaciones perioperatorias y postoperatorias tanto médicas
como quirúrgicas.
La obesidad mórbida se está convirtiendo en una epidemia en todo

el primer mundo y este hecho esta condicionando los
procedimientos que se llevan a cabo dentro de la cirugía ortopédica.
40, 41
Los resultados de este implante en la población obesa no han sido

lo suficientemente definidos en la literatura actual.
Se han reportado múltiples complicaciones con la artroplastia

invertida en sus diversas indicaciones terapeúticas. Algunas series
muestran un aumento de las complicaciones de este procedimiento
en la población con obesidad mórbida tales como luxaciones,
infecciones, aflojamiento precoz,... 42
La obesidad, como hemos mencionado, se ha relacionado con

numerosas afecciones médicas. Estas complicaciones se traducen
en una presión adicional sobre los recursos médicos y los gastos de
34
atención sanitaria. El tratamiento médico en pacientes obesos

cuesta hasta 42 veces más en comparación con el tratamiento en
pacientes de peso normal. 43
Los costes específicos de la obesidad para los procedimientos

electivos de las extremidades superiores son desconocidos en gran
medida ya que no han sido suficientemente estudiados ni
reportados en la literatura actual.
En la literatura existente hay escasos trabajos que estudien la

asociación entre la obesidad y la obtención de peores resultados en
los procedimientos ortopédicos. La mayor parte de los mismos,
aborda las complicaciones que se presentan en los procedimientos
de las extremidades inferiores, fundamentalmente en la artroplastia
total de cadera o rodilla. Además, los estudios existentes examinan
predominantemente las secuelas menores, como la infección y el
retraso en la cicatrización, y rara vez abordan la incidencia de
complicaciones graves o potencialmente mortales.
Aunque hay poca evidencia que respalde una asociación firme

entre la obesidad y las complicaciones postoperatorias graves,
muchas instituciones de atención médica han adoptado protocolos
de detección estrictos que limitan el acceso a la atención operatoria
para los pacientes obesos de "alto riesgo", generalmente definidos
por el índice de masa corporal (IMC). 44
Por el contrario apenas hay estudios que evalúen si la obesidad es

un factor de riesgo para obtener un peor resultado clínico con la
artroplastia invertida de hombro en el medio plazo y largo plazo.
Igualmente, las complicaciones relacionadas con la cirugía en este
grupo de la población, ha sido escasamente reportada en la
literatura médica actual.
35
Por este hecho nos planteamos la analizar la posible influencia del

IMC sobre la funcionalidad tras la implantación de una artroplastia
invertida de hombro, así como registrar las posibles complicaciones
que nos encontremos y su posible relación con la obesidad.
1.7.- Escalas de evaluación funcional del hombro:
Las escalas que evalúan el resultado funcional del hombro tienen

un papel cada vez más importante en la exploración preoperatoria y
postoperatoria. Ayudan en la evaluación de la eficacia del
tratamiento y son herramientas fundamentales en la investigación
dentro de la cirugía ortopédica y traumatología.
Dentro de las escalas específicas del hombro, podemos destacar:
1.7.1.- Test de Constant - Murley: 45
Incluye una valoración subjetiva del paciente en cuanto al dolor que

presenta y de la capacidad para realizar actividades cotidianas y
una valoración objetiva de movilidad y fuerza mediante la
exploración física.
La evaluación subjetiva incluye un apartado para el dolor (15

puntos) y 4 preguntas para actividades de la vida diaria: trabajo (4
puntos), deporte (4 puntos), interferencia nocturna (2 puntos) y
posición de la mano en el espacio (10 puntos).
La evaluación objetiva incluye: rango de movimiento (40 puntos) y

fuerza (puntuación basada en el número de libras que puede
mantener el paciente en abducción hasta un máximo de 25 puntos).
La puntuación máxima posible es de 100 puntos.
36
1.7.2.- Test del Hospital for Special Surgery (HSS score) 46
Al igual que el test de Constant, consta de una parte subjetiva y otra

objetiva.
La evaluación subjetiva incluye tres apartados: dolor (30 puntos),

limitación funcional referida (28 puntos) e hipersensibilidad (5
puntos). Los dos primeros apartados se subdividen en función de
que la presentación de los síntomas sea durante el deporte, el
reposo o el desarrollo de las actividades de la vida diaria.
La evaluación objetiva incluye tanto el balance articular como la

positividad de maniobras de impingement.
La puntuación máxima posible es de 100 puntos.
1.7.3.- Escala de la escala de la asociación americana de hombro y

codo. (ASES score) 47
El cuestionario se divide en una parte realizada por el paciente y

otra por el médico. La parte autorellenada se divide en tres
apartados: dolor, que incluye varias cuestiones “si/no” y una escala
visual analógica; inestabilidad, que incluye varias preguntas “si/no”
y una escala visual analógica; y actividades de la vida diaria (AVD),
que incluye 10 preguntas con cuatro opciones cada una. La máxima
puntuación de parte subjetiva son 30 puntos.
Este score se convierte en una escala de 100 puntos a través de

una formula ponderada.
El dolor y las actividades de la vida diaria tienen la misma

importancia en esta escala.
37
2.- Planteamiento del problema:
Las fracturas complejas de húmero proximal en pacientes ancianos

son un motivo frecuente de consulta en las salas de urgencias de
cualquier hospital. Dada la relación con la osteoporosis, la
posibilidad de realizar una adecuada fijación interna de la fractura
es muy limitada por lo que el tratamiento conservador es la norma
en estos pacientes. El incremento de la esperanza de vida que
experimenta nuestra sociedad, conlleva que las demandas
funcionales en este grupo de pacientes sea cada vez mayor. No
sólo se vive mas, cada vez es más importante vivir mejor. No es
raro encontrar pacientes de 70 años que practican alguna actividad
deportiva y son plenamente independientes para las actividades de
la vida diaria. Esto hace que un pobre resultado funcional como el
que se consigue en fracturas complejas tratadas de forma
conservadora, no sea aceptado por nuestros pacientes. El
tratamiento habitual en estos casos ha sido la hemiartroplastia, pero
ya hemos visto los pobres resultados que se obtienen con este
tratamiento dada la dificultar para conseguir una adecuada fijación y
consolidación de las tuberosidades.
La llegada de la artroplastia invertida ha supuesto un cambio radical

en el tratamiento de estas fracturas ya que se ha comprobado el
buen resultado funcional que se consigue a corto plazo. Sin
embargo, en el momento del diseño de este estudio, no existen
datos de su resultado a medio y largo plazo.
La experiencia con la que contamos en nuestro centro y el hecho de

tener registrados los datos de nuestros pacientes, propiciaron que
pudiéramos diseñar un estudio que nos permitiera evaluar los
resultados clínicos y radiográficos de pacientes mayores que
38
presentan fracturas complejas de húmero proximal tratados con

artroplastia invertida, con un largo periodo de seguimiento.
Por otro lado, la influencia de la obesidad en estos pacientes, no

está bien definida por lo que, de forma paralela, planteamos un
análisis de los efectos del sobrepeso en los resultados funcionales
con este implante.
Figura 15: Fractura en cuatro fragmentos tratada con artroplastia

invertida
39
3.- Objetivos y justificación de la tesis:
3.1.- Objetivo principal:
El objetivo de esta tesis es evaluar la actividad funcional a medio -

largo plazo de los pacientes con fracturas complejas de húmero
proximal tratadas mediante una prótesis invertida de hombro.
Para ello se han seleccionado los pacientes intervenidos durante el

año 2012, lo que nos da un tiempo mínimo de seguimiento de 7
años.
Igualmente en el segundo estudio que compone este trabajo nos

planteamos analizar la relación entre el IMC y los resultados
funcionales de las prótesis invertidas en el medio plazo.
3.2.- Objetivos secundarios:
- Establecer si hay diferencias funcionales entre las distintas vías de

abordaje utilizadas (transdeltoidea y deltopectoral).
- Valorar la consolidación o no de las tuberosidades y si ésta ha

tenido repercusión significativa en la puntuación en las escalas
funcionales.
- Determinar la presencia de muesca o notching escapular y su

posible correlación con un empeoramiento en la función con el paso
del tiempo.
- Valorar las complicaciones presentadas (luxación, infección,...), así

como la supervivencia del implante.
40
4.- Material y métodos:
4.1.- Estudio principal:
Se diseñó un estudio prospectivo de cohortes en el cual se

seleccionaron aquellos pacientes que durante el año 2012 fueron
atendidos en nuestro centro por una fractura de húmero proximal
compleja y tratados mediante una artroplastia invertida de hombro.
La cohorte fue analizada, para este estudio, en dos ocasiones:
1ª a los 12 meses del postoperatorio.
2ª a los 7 años, para determinar si la actividad funcional decrece o

no con el paso del tiempo.
Los criterios de inclusión y exclusión se muestran en la Tabla 1:
Criterios de inclusión: Criterios de exclusión:

1. Edad > 65 años 1. Fracturas patológicas
2. Fracturas en 3-4 fragmentos o
2. Refracturas
3. Fractura-luxación
3. Fracturas abiertas
4. Fractura con conminución de
tuberosidades 4. Lesión del plexo braquial
5. Fractura que presentaba 5. Disfunción de músculo deltoides

patología previa de manguito 6. Déficit cognitivo severo según SPMSQ
rotador (short portable mental status
6. Tratamiento inicial con prótesis questionnaire)
invertida
Tabla 1: Criterios de inclusión y exclusión del estudio principal.
41
La cirugía fue realizada siempre por el mismo equipo y el implante

utilizado fue el sistema de prótesis invertida Delta XTEND de
DepuySynthes (DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN, USA).
La elección del abordaje se realizó de forma aleatoria según el

número de historia de los pacientes. Si el número era par se realizó
un abordaje deltopectoral y si el número era impar un abordaje
anterosuperior. Todos los pacientes fueron valorados por el servicio
de rehabilitación tras la cirugía.
La actividad funcional de los pacientes fue evaluada mediante el

test de Constant y el test de valoración del Hospital for Special
Surgery (HSS score) al año tras la cirugía y a los 7 años. 45, 46 Todas
estas medidas se expresan como Media ± SD (desviación típica).
Se realizaron controles radiográficos (proyecciones AP verdadera,

axial y en plano escapular) donde se evaluó el notching escapular,
el aflojamiento de los componentes protésicos y el estado de las
tuberosidades. La existencia de notching se clasificó de acuerdo a
la clasificación de Nérot y Sirveaux 48 como Grado 1: limitada al pilar
externo; Grado 2: en contacto con el tornillo inferior; Grado 3:
sobrepasa el tornillo inferior; y Grado 4: sobrepasa la metaglena de
la prótesis. Las tuberosidades se clasificaron según su estado en la
radiografía como: Normal, Ausente (por la resorción) y Desplazada.
49, 50
Durante el estudio se siguieron las directrices nacionales e

internacionales para la investigación biomédica en seres humanos
(código deontológico, declaración de Helsinki). Se siguió la
normativa legal sobre confidencialidad de los datos de pacientes,
Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter personal de
España (ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre) según el órgano
42
de control de cumplimiento de la normativa de Agencia Española de

Protección de Datos (AEPD). Todos los pacientes firmaron un
consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio.
Para el análisis estadístico se usó el software SPSS (IBM Inc,

Armonk, NY, USA). Se realizó un análisis descriptivo de las
variables estudiadas así como una T - test de student para
muestras independientes (p<0.05) para determinar si hay alguna
mejoría funcional (test de Constant y Test HSS). Un análisis de
medidas repetidas con un factor entre sujetos (ANVAR) se realizó
para determinar si los resultados funcionales (Constant y Test del
HSS) cambian dependiendo del tipo de abordaje quirúrgico. El test
de ANOVA para muestras independientes se utilizó para determinar
las diferencias entre la función final (Constant y Test del HSS) y el
estado de las tuberosidades.
4.2.- Estudio secundario:
Se han recogido de manera retrospectiva todos los pacientes

intervenidos mediante una artroplastia invertida en el primer
semestre del año 2012 en nuestro centro, encontrando 35
pacientes. Las indicaciones para este implante fueron artropatía
secundaria a rotura del manguito rotador en 16 casos y fracturas en
19. La edad media de los pacientes en el momento de la
intervención fue de 78,10 años, siendo 29 mujeres y 6 hombres.
De los 35 pacientes, 6 no han sido incluidos en el estudio, ya que 5

de ellos habían fallecido en el momento de la recogida de datos y 1
no se presentó a la evaluación en consulta.
43
Los 29 pacientes restantes se dividieron en dos grupos en función

de su IMC. Realizando dos subdivisiones distintas. En primer lugar
se estratificó en dos grupos divididos en IMC menor de 30 (normal,
sobrepeso) o IMC mayor o igual a 30 (obesidad I, obesidad II y
mórbida). En segundo lugar se repitió el análisis, dividiendo en este
caso, entre IMC menor de 35 (normal, sobrepeso, obesidad I) y
mayor o igual de 35 (obesidad II u obesidad mórbida).
Las características demográficas de la muestra se muestran en la

Tabla 2.
Normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad Total

mórbida
N 3 8 10 6 2 29
Edad 80 74.5 77.6 82.2 80 78.10
Male 1 1 4 0 0 6
Female 2 7 6 6 2 23
Peso 58.3 65.5 81.9 84.17 98.5 76.55
Talla 156 156 158 149 154 155
IMC 23.74 26.91 32.81 37.91 41.53 31.85
CTA 1 6 4 1 2 14
Fractura 2 2 6 5 0 15
Tabla 2: Características demográficas de la muestra del estudio

secundario.
El implante utilizado en todos los casos fue la Delta Xtend (DePuy

Orthopaedics, Warsaw, IN, USA).
Los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados en consulta

registrando el ASES score, así como el peso y talla para el cálculo
del IMC. 47 Igualmente se registró la presencia de complicaciones
44
mayores tales como infección profunda, luxación o necesidad de

retirada del implante. El tiempo de ingreso postquirúrgico fue
igualmente registrado.
Se realizó un estudio radiográfico en el que se evaluó la presencia

de lineas radiolucentes a nivel del vástago humeral o del
componente glenoideo así como el grado del notching escapular. El
notching se clasificó de acuerdo a la clasificación de Nerot-Sirveaux
en tipo I, defecto confinado a pilar; tipo II, contacto con el tornillo
inferior; tipo III, defecto que se extiende sobre el tornillo inferior; y el
tipo IV, defecto que extiende por debajo de la metaglena.
Durante el estudio se siguieron las directrices nacionales e

internacionales para la investigación biomédica en seres humanos
(código deontológico, declaración de Helsinki). Se siguió la
normativa legal sobre confidencialidad de los datos de pacientes,
Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter personal de
España (ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre) según el órgano
de control de cumplimiento de la normativa de Agencia Española de
Protección de Datos (AEPD). Todos los pacientes firmaron un
consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio.
Para el análisis estadístico se utilizó el SPSS software (IBM Inc,

Armonk, NY, USA). Se realizó el análisis descriptivo de las variables
investigadas y se realizó la prueba de T de Student para muestras
independientes para determinar si existían diferencias entres ambos
grupos en cuanto a la puntuación en el ASES y el tiempo de ingreso
y el test de chi cuadrado de Pearson para determinar diferencias
entre ambos grupos en las alteraciones radiológicas.
45
Figura 16: Fractura en cuatro fragmentos con desviación en varo en

paciente con IMC= 39,72.
46
5.- Investigación y Resultados:
5.1.- Prótesis invertida para el tratamiento de fracturas complejas

del húmero proximal: Resultados tras 7 años de seguimiento.
Reverse Shoulder Arthroplasty in Complex Fractures of the Proximal

Humerus: Results after 7 Years of Follow-Up.
Journal of Orthopaedics and Traumatology. IF (2020): 2.907.

Ranking por Journal Citation Indicator: 30/119. JCI Cuartil: Q1. JCI
percentil: 75.2.
Izquierdo-Fernández A, Gómez-Rodríguez M, Urbano-Luque M,

García-Carmona M, Quevedo-Reinoso R, Minarro JC. Reverse
shoulder arthroplasty in complex fractures of the proximal humerus:
results after 7 years of follow-up. J Orthop Traumatol. 2021 Sep
24;22(1):38. doi: 10.1186/s10195-021-00597-5. PMID: 34559320.
47
5.1.1.- Resumen de los métodos y resultados:
Un total de 43 pacientes fueron intervenidos en el 2012 mediante

artroplastia invertida de hombro por una fractura compleja de
húmero proximal. De ellos, 40 pacientes cumplieron los criterios de
inclusión. En función del tipo de fractura, 35 pacientes presentaron
una fractura en 3 ó 4 fragmentos y 5 de ellos presentaron una
fractura - luxación de húmero proximal. Durante el seguimiento 8
pacientes fueron excluidos, 4 fallecieron y otros 4 se perdieron
durante el seguimiento. Por ello, 32 pacientes han permanecido en
la cohorte a estudiar. De ellos 3 son hombres y 29 mujeres. La edad
media fue de 74,14 años (rango: 65 - 87).
Se realizó un abordaje deltopectoral en 13 pacientes (40,6%) y

anterosuperior en 19 pacientes (59,3%).
Los datos primarios se muestran en las siguiente tabla:
Tabla 3: Esta tabla muestra como la función medida por el test de

Constant y el HSS mejoran en la evaluación a 7 años con ambos
abordajes, sin encontrar diferencias entre ellos (p < 0.05).
Tras analizar la cohorte entera el primer año, el Constant medio fue

48

12,23) y un HSS medio de 62.85 (± 12,09). Los pacientes con un
Constant y HSS. (Gráfica 1)
Gráfica 1: Diagrama de caja que muestra que no hay diferencias

estadísticamente significativas entre ambos abordajes en las
escalas funcionales al año de la cirugía. Mismas letras indican que no hay
diferencias estadísticamente significativas entre ellas (p < 0.05, a y b). AS:
anterosuperior, DP: deltopectoral.
49
Cuando la cohorte fue revisada a los 7 años, el Constant medio fue

13,22) y un HSS medio de 68,15 (± 12,74). Los pacientes con un
Constant y HSS. (Gráfica 2)

estadísticamente significativas entre ambos abordajes en las
escalas funcionales a los 7 de la cirugía. Mismas letras indican que no hay
diferencias estadísticamente significativas entre ellas (p < 0.05, a y b). AS:
anterosuperior, DP: deltopectoral.
50
A la vista de estos datos podemos extraer dos conclusiones en

cuanto a la evolución clínica de los pacientes:
- No observamos ningún empeoramiento en la función que

presentan los pacientes según las escalas funcionales utilizadas.
Es mas, apreciamos un incremento en la puntuación de forma
global aunque no encontramos que existan diferencias
estadísticamente significativas en dicha mejoría.
- No hay diferencias en cuanto a los abordajes utilizados.
En la evaluación radiográfica a los 7 años, 8 de los 24 pacientes

presentaban muesca escapular (6 grado I y 2 grado II). Los
pacientes sin notching pasaron de tener un Constant medio de 64 (±
12,39) y un HSS medio de 60,31 (± 12,18) a los 6 meses a tener un
Constant de 72,06 (± 12,89) y un HSS de 64,69 (± 11,77),
mejorando su función significativamente a los 7 años (p < 0,05). Por
otro lado, los pacientes que presentaban notch, pasaron de un
Constant medio de 66,5 (± 11,85) y un HSS medio de 61,63 (± 9,53)
a los 6 meses a tener un Constant de 64,5 (± 17,96) y un HSS de
64 (± 15,49), a los 7 años, sin que haya mejoría o empeoramiento
estadísticamente significativo. De los pacientes con notch, 3 se
intervineron por vía DP y 5 por AS, sin existir diferencias
estadísticamente significativas entre el abordaje y la existencia de
muesca escapular.
En dicha valoración radiográfica se determinó también el estado de

las tuberosidades en los 24 pacientes. Se dividieron en 3 grupos:
Normal (N) cuando las tuberosidades consolidaron anatómicamente
(14), Resorción (R) cuando las tuberosidades estaban ausentes (7)
y Desplazado (D) cuando las tuberosidades consolidaron
desplazadas en mala posición (3). El Constant medio del grupo N
51
fue de 70,07 (± 17,08) y el HSS medio de 62,91 (± 15,64). En el

grupo R el Constant medio fue de 67,85 (± 9) y un HSS de 67,85 (±
7,9). Por último el Constant medio del grupo D fue de 71 (± 19,31) y
un HSS de 63,66 (± 6,65). No hubo diferencias significativas (p >
0.05) con respecto a los resultados funcionales y el estado de las
tuberosidades. (Gráfica 3)

estadísticamente significativas en función del estado de las
tuberosidades en las escalas funcionales a los 7 de la cirugía.
Mismas letras indican que no hay diferencias estadísticamente significativas entre
ellas (p < 0.05, a y b). N: normal, R: resorción, D: desplazamiento
52
Del análisis radiográfico podemos concluir, por tanto:
- La presencia de notching escapular parece indicar un leve

empeoramiento funcional, aunque las diferencias encontradas no
fueron estadísticamente significativas.
- La inadecuada consolidación de las tuberosidades, tampoco

influye de forma determinante en los resultados clínicos según la
escalas funcionales utilizadas.
Durante el periodo de seguimiento se produjeron dos

complicaciones mayores: una fractura periprotésica (perdida en el
seguimiento a los 5 años) y una luxación protésica (resuelta
mediante reducción cerrada sin necesidad de recambio).
Figura 17: Luxación protésica de artroplastia invertida.
53
Figura 18: Fractura periprotésica tratada con placa atornillada LCP

4.5 y cerclajes.
5.1.2.- Breve discusión:
La mayoría de fracturas no desplazadas o mínimamente

desplazadas se pueden tratar de forma conservadora. 15, 51, 52
Sin embargo, ya hemos visto que los pobres resultados del

tratamiento conservador en fracturas complejas no son tolerados
por nuestros pacientes. Históricamente, las fracturas de húmero
proximal complejas incluyen: fracturas en 4 fragmentos, fracturas en
3 fragmentos en hueso osteoporótico, fracturas-luxaciones y
fracturas que comprometen el 40% a 50% de la superficie articular.
54
El resultado con esta prótesis es menos dependiente de la

reducción y unión de las tuberosidades. 53 Se ha demostrado que
los pacientes movilizan mejor, requieren menos tiempo en el
hospital y tienen un mejor resultado funcional a los 6 meses, en
comparación con los pacientes que se han sometido a otras formas
de tratamiento. 21, 54
Éste es el estudio con mayor tiempo de seguimiento en pacientes

mayores de 65 años con una prótesis invertida para el tratamiento
de fracturas complejas de húmero proximal.
Con respecto a la preferencia sobre el abordaje, el Deltopectoral

(DL) presenta numerosas ventajas. La disección discurre en un
plano internervioso e intermuscular; entre el deltoides y el pectoral
mayor. Es un abordaje extensible que permite el acceso a todo el
húmero en caso de complicaciones. No se daña el deltoides,
músculo clave para el correcto funcionamiento de la prótesis
invertida. Permite una mejor visualización de las estructuras
anteroinferiores (glena anterior y osteofitos inferiores del húmero).
Como mayor desventaja, se limita la visualización de las estructuras
posteriores (glena posterior y tuberosidad mayor en caso de
fracturas) lo que puede conllevar a una posición del componente
glenoideo antevertida o muy anterior. 55
Por otra parte, el abordaje Anterosuperior (AS) tiene como principal

ventaja la mejor exposición frontal de la glena, que permite una
colocación óptima del componente glenoideo. Como
inconvenientes, es más complejo realizar una liberación de
estructuras inferiores y puede ser difícil colocar la metaglena con un
tilt inferior o sobrepasando levemente la glena nativa. Al dañar
también el deltoides, hay cierto riesgo de daño mecánico o
55
neurológico al mismo y, por lo tanto, de debilidad muscular y fracaso

de la prótesis. 56
Numerosos artículos han comparado ambos abordajes a la hora de

la colocación de la prótesis invertida en artropatía del manguito
rotador. 39, 55-57 Todos ellos determinaron que ambos abordajes
tienen resultados similares. En nuestro estudio, en el que se siguen
a 7 años los resultados de prótesis invertidas por fracturas
complejas de húmero proximal en pacientes mayores de 65 años,
los resultados son similares cuando los distintos abordajes se
comparan. Analizando más detenidamente, aunque no se
encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos
abordajes, si parece existir una tendencia del DP a mejores
resultados clínicos. Quizás, futuros estudios con una muestra de
mayor tamaño, puedan arrojar otros resultados.
Diversos autores argumentan que, con el tiempo, la función en

pacientes con una prótesis invertida disminuye debido al
microaflojamiento de los componentes y al agotamiento del
deltoides. 58 Sin embargo, como nuestro estudio demuestra, los
resultados funcionales se mantienen a medio plazo ya que no
existen diferencias significativas en la función, medida según las
escalas utilizadas.
Una de las mayores dificultades a la hora de implantar una

artroplastia invertida tras una fractura, es la fijación de las
tuberosidades. De hecho, su correcta consolidación se ha descrito
como uno de los factores pronósticos principales para la
recuperación funcional. 59 En nuestro estudio 14 de 24 pacientes
(58,3%) presentaban una consolidación normal de las
tuberosidades, pero este hecho no se reflejó en una diferencia de
56
función con respecto al resto de pacientes, como ya ha sido

descrito por otros autores. 31 La explicación a esta discordancia, se
puede encontrar en el hecho de que la rotación externa no se
pondera en demasía en las escalas utilizadas. Una buena
puntuación en la flexión y en la medición de la fuerza, pueden
enmascarar una pobre rotación externa y que los resultados del test
de Constant no arrojen diferencias.
El notching escapular puede causar una disminución significativa en

la función según constatan algunos estudios. 31, 60-61 Pese a tratarse
de un “subrogate”, tradicionalmente se la ha dado mucha
importancia. De hecho existen variaciones en los diseños de la
prótesis invertidas, basados únicamente en disminuir la incidencia
de esta muesca escapular.
En nuestro estudio, los pacientes con notch a los 7 años de la

cirugía disminuyen ligeramente su puntuación en las escalas
funcionales. Aunque aparentemente presentan cierta tendencia al
empeoramiento, dicha diferencia no es estadísticamente
significativa. La presencia de notching escapular es algo que ningún
cirujano de hombro quiere ver en sus controles, aunque la
repercusión clínica de su aparición, no parece tener gran
relevancia.
57
Figura 19: Notching escapular grado I
En nuestro estudio sólo hubo una complicación mayor que pudo ser
seguida (luxación en paciente con abordaje DP). Es una incidencia
baja comparada con la tasa de luxaciones reflejada en la literatura
62-64. Esta incidencia tan baja en nuestro estudio puede ser atribuida
a que la curva de aprendizaje ya había sido sobrepasada cuando se
inició el estudio.
En pacientes mayores de 65 años con una fractura compleja de

humero proximal, la función del hombro se mantiene constante
durante los 7 años de seguimiento, demostrando buenos resultados
a medio plazo. Este hecho resulta relevante ya que no había
58
ninguna serie con este tiempo de seguimiento al inicio de este

estudio. Nosotros hemos constatado que los buenos resultados
iniciales que se obtienen con este implante, se mantienen en el
tiempo lo que ha de ser tenido en cuenta a la hora de vencer
recelos con su utilización en pacientes que presenten una fractura
compleja de húmero proximal.
Además, los datos obtenidos en nuestro estudio ponen de

manifiesto que el abordaje utilizado para la implantación de la
prótesis invertida (Deltopectoral o Anterosuperior), no influye en
dicha función final.
59
5.2.- La artroplastia invertida de hombro en pacientes obesos.

Análisis de la funcionalidad a medio plazo.
Reverse shoulder arthroplasty in obese patients: analysis of

functionality in the medium-term.
Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. IF (2018): 1.973.

Ranking por Journal Citation Indicator 28/75. JCI Cuartil Q2. JCI
percentil 63.33.
Izquierdo-Fernández A, Minarro JC, Carpintero-Lluch R, Estévez-

Torres EM, Carpintero-Benítez P. Reverse shoulder arthroplasty in
obese patients: analysis of functionality in the medium-term. Arch
Orthop Trauma Surg. 2018;138(1):1-5. doi: 10.1007/
s00402-017-2816-6. PMID: 28986684.
60
5.2.1.- Resumen de los métodos y resultados:
Los resultados de las variables medidas, se muestran en la tabla 4.
Normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad Total

mórbida
N 3 8 10 6 2 29
ASES 64 75 78.8 63 64.5
Estancia 6.33 4.75 5.7 6.12 5.5
Notching 1 6 3 3 1
Radiolucencias 3 2 8 2 1
Tabla 4: Resultados de las variables medidas.
Para el análisis estadístico de los datos hemos procedido a realizar

dos subdivisiones distintas que presentamos a continuación.
- Primera subdivisión: grupo 1 (IMC menor de 30) y grupo 2 (IMC

mayor o igual de 30).
La media del ases score en grupo 1 (IMC menor de 30 puntos) fue

de 72 con una desviación típica de 15.186 mientras que en el grupo
2 (IMC mayor de 30 puntos) fue de 72.5 con una desviación típica
de 14.940. Con estos datos se realizó la prueba de T de Student
para muestras independientes no encontrándose diferencias entre
ambos grupos (p=0.93).
El tiempo medio de ingreso del grupo 1 fue de 5.18 días con una
desviación estándar de 1.25 mientras que en el grupo 2 fue de 5.83
con una desviación estándar de 1.42. Con estos datos se realizó la
prueba de T de Student para muestras independientes no
encontrándose diferencias entre ambos grupos (p=0,2223).
61
En cuanto al notching escapular, se encontraron 7 casos de

notching tipo 1 en cada grupo. No se registraron grados superiores
de notching en nuestra muestra. Estos datos se evaluaron mediante
el test de chi cuadrado de Pearson no encontrándose diferencias
entre ambos grupos (p=0.195646) con un estadístico de la chi
cuadrado de 1.6746.
No se encontró ningún caso de radiolucencia en el componente

glenoideo. Sin embargo si aparecieron líneas radiolucentes de
grado 1 en el vástago humeral. En el grupo 1 aparecieron 5 casos y
en el grupo 2 aparecieron 11. Estos resultados fueron analizados
con el test de la chi cuadrado de Pearson obteniendo un valor de
p=0,410727, no encontrando diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos. El estadístico de la chi cuadrado
fue de 0.6767.
- Segunda subdivisión: grupo 1 (IMC menor de 35) y grupo 2 (IMC

mayor o igual de 35)
La media del ases score en grupo 1 (IMC menor de 35 puntos) fue

de 75.24 con una desviación típica de 14.07 mientras que en el
grupo 2 (IMC mayor o igual de 35 puntos) fue de 63.38 con una
desviación típica de 12.58. Con estos datos se realizó la prueba de
T de Student para muestras independientes obteniendo un valor de
p=0.0468 considerándose por tanto la diferencia estadísticamente
significativa.
El tiempo medio de ingreso del grupo 1 fue de 5.43 días con una
desviación estándar de 1.25 mientras que en el grupo 2 fue de 6.00
con una desviación estándar de 1,69. Con estos datos se realizó la
prueba de T de Student para muestras independientes no
encontrándose diferencias entre ambos grupos (p=0,3265).
62
En cuanto al notching escapular, se encontraron 10 casos de

notching grado 1 en grupo 1 y 4 casos de notching tipo 1 en el
grupo 2. Estos datos se evaluaron mediante el test de chi cuadrado
de Pearson no encontrándose diferencias entre ambos grupos
(p=0.908697) con un estadístico de la chi cuadrado de 0.0132.
Del mismo modo, se procedió al análisis de las radiolucencias a

nivel del componente humeral. En el grupo 1 aparecieron 12 casos
de radiolucencias de grado 1 y en el grupo 2 aparecieron 3. Estos
resultados fueron analizados con el test de la chi cuadrado de
Pearson obteniendo un valor de p=0.344085, no encontrando por
tanto, diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos. El estadístico de la chi cuadrado fue de 0.8952.
No se presentaron complicaciones mayores en ninguno de los

pacientes que formaron parte de este estudio.
5.2.2.- Breve discusión:
Existen referencas que informan de un mayor número de

complicaciones mayores en los pacientes obesos cuando se
someten a una artroplastia total de miembro inferior. 65
Este hecho también ha sido comunicado en pacientes intervenidos

mediante una artroplastia de hombro. 42, 66-67 La incidencia de
complicaciones menores ha sido igualmente estudiada pero no
parece que existan diferencias en la incidencia de las mismas entre
los pacientes obesos y el resto de la población. 67
En cuanto a los días de ingreso, se ha visto que hay un aumento de

la estancia hospitalaria en población con obesidad mórbida
intervenidos con prótesis de hombro. 68 En nuestra serie hemos
63
observado que los pacientes con un IMC superior o igual a 35

tienen una estancia postquirúrgica ligeramente más prolongada,
aunque el resultado no ha sido estadísticamente significativo.
Resultados similares han sido reportados en otras series. 42
En nuestra serie, no hemos encontrado ninguna complicación

mayor en los pacientes estudiados. Se ha comprobado que las
complicaciones mayores tales como la luxación o el aflojamiento
precoz dependen en gran medida de la curva de aprendizaje. 69 En
nuestro centro se comenzó a utilizar este implante con anterioridad
al año 2012 por lo que los cirujanos implicados en este estudio, ya
poseían una experiencia suficiente.
Por otro lado, la población obesa tiene un mayor riesgo de padecer

complicaciones infecciosas. Esto es debido a alteraciones
inmunológicas y al hecho de tener un tejido adiposo relativamente
peor vascularizado. En cualquier caso, el hombro es una región
bien vascularizada y el riesgo de infección protésica es menor que
en otras articulaciones. Por ello, incluso en series largas, es difícil
encontrar una casuística importante de infecciones con la que se
puedan analizar convenientemente los factores de riesgo.
Las complicaciones mecánicas también deberían aparecer en

mayor número en esta población, por el incremento en las
solicitaciones mecánicas al implante derivadas del mayor peso del
miembro. Pese a ello, no hemos encontrado diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de
radiolucencias en función del peso corporal. Similares resultados
han sido comunicados con anterioridad. 70
64
Sin embargo el tiempo de seguimiento en nuestra serie es medio, lo

que puede explicar que no hayamos encontrado signos de
aflojamiento alarmantes en nuestros pacientes.
La funcionalidad también ha sido estudiada. Un estudio reciente

comparó la funcionalidad dividiendo en dos grupos; uno con IMC
menor de 25 y otro con IMC mayor de 30. En este estudio no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos. 71 En nuestra serie nosotros tampoco hemos encontrado
diferencias en la puntuación del ASES score cuando el límite de la
división entre ambos grupos se sitúa en el IMC de 30.
Sin embargo, en nuestra serie, al analizar los datos dividiendo la

muestra entre IMC menor de 35 y IMC mayor o igual a 35 (obesidad
II y mórbida), sí encontramos diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos, lo que demuestra que los
resultados funcionales son perores en la población con obesidad
severa.
Los resultados funcionales de la artroplastia invertida de hombro

son buenos en la población obesa tras cuatro años de seguimiento.
En cualquier caso estos resultados son peores que los registrados
en la población con un IMC menor de 35. No pensamos que la
obesidad contraindique esta intervención, aunque la peor
funcionalidad y el aumento del riesgo de presentar complicaciones
mayores tiene que ser valorado a la hora de decidir el tratamiento
quirúrgico.
65
Figura 20: Fractura luxación compleja de hombro. Radiografía de

control a los 7 años postquirúrgicos.
66
6.- Conclusiones finales:
El tratamiento de las fracturas complejas de húmero proximal ha

evolucionado enormemente en los últimos años. El aumento de la
esperanza de vida conlleva que las expectativas de los pacientes
de edad avanzada en cuanto a los resultados del tratamiento de
una fractura, sean mayores. La aparición de la artroplastia invertida,
ha conseguido que la funcionalidad del hombro que estos pacientes
consiguen, pueda satisfacer sus demandas. Pese a todo, aún no
hay evidencias que avalen el uso generalizado de este implante ya
que la tasa de supervivencia del mismo no ha sido adecuadamente
estudiada. Este hecho ha motivado que muchos cirujanos
ortopédicos muestren recelos a la hora de indicar la artoplastia
invertida para el tratamiento de fracturas complejas del húmero
proximal en pacientes de menos de 70 años de edad. Nuestro
trabajo, base de esta tesis doctoral, es el que tiene un mayor tiempo
de seguimiento hasta la fecha y en él hemos constatado que la
funcionalidad de los pacientes se mantiene con el paso del tiempo.
No hemos apreciado disminución en la puntuación en las escalas
funcionales utilizadas con el transcurso de los años. La tasa
complicaciones es baja y la supervivencia del implante se mantiene
en el periodo de tiempo analizado.
Este hecho nos induce a pensar que se deben vencer las

reticencias iniciales y las indicaciones se irán aumentando con el
paso del tiempo para favorecer la mejor funcionalidad de los
pacientes que presentan una fractura compleja de la extremidad
proximal del húmero.
La obesidad, entre otros, puede propiciar un peor resultado

funcional, aunque en nuestra serie no hemos apreciado diferencias
67
estadísticamente significativas en pacientes con un IMC menor de

35. Este hecho nos lleva a pensar que la obesidad no contraindica
esta intervención, aunque la peor funcionalidad y el aumento del
riesgo de presentar complicaciones mayores tiene que ser valorado
a la hora de decidir el tratamiento quirúrgico.
68
7.- Bibliografía:
1.- Roux A, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C,

Boileau P, de Peretti F. Epidemiology of proximal humerus fractures managed in
a trauma center. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Oct;98(6):715-9. doi:
10.1016/j.otsr.2012.05.013. Epub 2012 Sep 19. PMID: 23000039.
2.- Dang DY, Zetumer S, Zhang AL. Recurrent Fragility Fractures: A Cross-
sectional Analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Jan 15;27(2):e85-e91. doi:
10.5435/JAAOS-D-17-00103. PMID: 30169444.
3.- Pearl ML. Proximal humeral anatomy in shoulder arthroplasty: Implications

for prosthetic design and surgical technique. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-
Feb;14(1 Suppl S):99S-104S. doi: 10.1016/j.jse.2004.09.025. PMID: 15726095
4.- Vosloo M, Keough N, De Beer MA. The clinical anatomy of the insertion of
the rotator cuff tendons. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017 Apr;27(3):359-366.
doi: 10.1007/s00590-017-1922-z. Epub 2017 Feb 16. PMID: 28204962.
5.- Izquierdo Fernández, A. Lesión del nervio axilar. En: Textbook de hombro
2020. Sociedad Española de Cirugía del Hombro y del Codo. https://sechc.es/
images/textbook/hombro/neuropatia-periferica/lesion-nervio-axilar.pdf
6.- Sanchez-Sotelo J. Proximal humerus fractures. Clin Anat. 2006 Oct;19(7):

588-98. doi: 10.1002/ca.20281. PMID: 16506205.
7.- Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and

evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970 Sep;52(6):1077-89. PMID: 5455339.
8.- Foruria AM, de Gracia MM, Larson DR, Munuera L, Sanchez-Sotelo J. The
pattern of the fracture and displacement of the fragments predict the outcome in
proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Br. 2011 Mar;93(3):378-86. doi:
10.1302/0301-620X.93B3.25083. PMID: 21357961.
9.- Lowry V, Bureau NJ, Desmeules F, Roy JS, Rouleau DM. Acute proximal
humeral fractures in adults. J Hand Ther. 2017 Apr-Jun;30(2):158-166. doi:
10.1016/j.jht.2017.05.005. PMID: 28641734.
10.- Shrader MW, Sanchez-Sotelo J, Sperling JW, Rowland CM, Cofield RH.
Understanding proximal humerus fractures: image analysis, classification, and
69
treatment. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Sep-Oct;14(5):497-505. doi: 10.1016/

j.jse.2005.02.014. PMID: 16194741.
11.- Tamai K, Hamada J, Ohno W, Saotome K. Surgical anatomy of multipart

fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Sep-Oct;11(5):
421-7. doi: 10.1067/mse.2002.126101. PMID: 12378159.
12.- Maier D, Jaeger M, Izadpanah K, Strohm PC, Suedkamp NP. Proximal

humeral fracture treatment in adults. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 5;96(3):
251-61. doi: 10.2106/JBJS.L.01293. PMID: 24500588.
13.- Launonen AP, Sumrein BO, Lepola V. Treatment of proximal humerus

fractures in the elderly. Duodecim. 2017;133(4):353-8. PMID: 29205983.
14.- Martínez R, Santana F, Pardo A, Torrens C. One Versus 3-Week

Immobilization Period for Nonoperatively Treated Proximal Humeral Fractures:
A Prospective Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am. 2021 Aug 18;103(16):
1491-1498. doi: 10.2106/JBJS.20.02137. PMID: 34101691.
15.- Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-
part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am. 1970 Sep;52(6):
1090-103. PMID: 5455340.
16.- Nowak LL, Dehghan N, McKee MD, Schemitsch EH. Plate fixation for
management of humerus fractures. Injury. 2018 Jun;49 Suppl 1:S33-S38. doi:
10.1016/S0020-1383(18)30300-0. PMID: 29929690.
17.- Abdoli A, Farhoud AR, Kamrani RS. Treatment of Distal Humerus Articular
Fracture with Pin-and-Plate Technique. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2020 Sep;
25(3):332-339. doi: 10.1142/S242483552050037X. PMID: 32723041.
18.- Robinson CM, Page RS, Hill RM, Sanders DL, Court-Brown CM, Wakefield
AE. Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures. J
Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85(7):1215-23. doi:
10.2106/00004623-200307000-00006. PMID: 12851345.
19.- Schairer WW, Nwachukwu BU, Lyman S, Gulotta LV. Arthroplasty treatment
of proximal humerus fractures: 14-year trends in the United States. Phys
70
Sportsmed. 2017 May;45(2):92-96. doi:10.1080/00913847.2017.1311199. Epub

2017 Mar 31. PMID: 28330420.
20.- Fernández AI, Fernández AG. Intrathoracic fracture-Dislocation of the

shoulder. J Clin Orthop Trauma. 2018 Jun;9(Suppl 2):S54-S57. doi: 10.1016/
j.jcot.2018.04.001. Epub 2018 Apr 9. PMID: 29928107; PMCID: PMC6008639.
21.- Boyle MJ, Youn SM, Frampton CM, Ball CM. Functional outcomes of
reverse shoulder arthroplasty compared with hemiarthroplasty for acute
proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Jan;22(1):32-7. doi:
10.1016/j.jse.2012.03.006. Epub 2012 May 29. PMID: 22652065.
22.- Grammont P, Trouilloud P, Laffay JP, Deries X: Concept study and

realization of a new total shoulder prosthesis. Rhumatologie. 1987; 39: 407-18.
23.- Cazeneuve JF, Cristofari DJ. Arthroplastie inversée de Grammont pour

fracture récente de l'humérus proximal chez la personne âgée avec un recul de
5 à 12 ans [Grammont reversed prosthesis for acute complex fracture of the
proximal humerus in an elderly population with 5 to 12 years follow-up]. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006 Oct;92(6):543-8. French. doi:
10.1016/s0035-1040(06)75911-6. PMID: 17088750.
24.- Petrillo S, Longo UG, Papalia R, Denaro V. Reverse shoulder arthroplasty

for massive irreparable rotator cuff tears and cuff tear arthropathy: a systematic
review. Musculoskelet Surg. 2017 Aug;101(2):105-112. doi: 10.1007/
s12306-017-0474-z. Epub 2017 Apr 25. PMID: 28444541.
25.- Laas N, Engelsma Y, Hagemans FJA, Hoelen MA, van Deurzen DFP,
Burger BJ. Reverse or Hemi Shoulder Arthroplasty in Proximal Humerus
Fractures: A Single-Blinded Prospective Multicenter Randomized Clinical Trial. J
Orthop Trauma. 2021 May 1;35(5):252-258. doi: 10.1097/BOT.
0000000000001978. PMID: 33470595.
26.- Schairer WW, Nwachukwu BU, Lyman S, Craig EV, Gulotta LV. Reverse
shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for treatment of proximal
humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Oct;24(10):1560-6. doi:
10.1016/j.jse.2015.03.018. Epub 2015 May 7. PMID: 25958208.
71
27.- Ferrel JR, Trinh TQ, Fischer RA. Reverse total shoulder arthroplasty versus
hemiarthroplasty for proximal humeral fractures: a systematic review. J Orthop
Trauma. 2015 Jan;29(1):60-8. doi: 10.1097/BOT.0000000000000224. PMID:
25186842.
28.- Cuff DJ, Pupello DR. Comparison of hemiarthroplasty and reverse shoulder
arthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. J
Bone Joint Surg Am. 2013 Nov 20;95(22):2050-5. doi: 10.2106/JBJS.L.01637.
PMID: 24257664.
29.- Young SW, Segal BS, Turner PC, Poon PC. Comparison of functional
outcomes of reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty in the
primary treatment of acute proximal humerus fracture. ANZ J Surg. 2010 Nov;
80(11):789-93. doi: 10.1111/j.1445-2197.2010.05342.x. PMID: 20969685.
30.- Sebastiá-Forcada E, Cebrián-Gómez R, Lizaur-Utrilla A, Gil-Guillén V.

Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal
humeral fractures. A blinded, randomized, controlled, prospective study. J
Shoulder Elbow Surg. 2014 Oct;23(10):1419-26. doi: 10.1016/j.jse.2014.06.035.
Epub 2014 Jul 30. PMID: 25086490.
31.- Longo UG, Petrillo S, Berton A, Denaro V. Reverse total shoulder

arthroplasty for the management of fractures of the proximal humerus: a
systematic review. Musculoskelet Surg. 2016 Aug;100(2):83-91. doi: 10.1007/
s12306-016-0409-0. Epub 2016 Jun 17. PMID: 27316439.
32.- Du S, Ye J, Chen H, Li X, Lin Q. Interventions for Treating 3- or 4-part

proximal humeral fractures in elderly patient: A network meta-analysis of
randomized controlled trials. Int J Surg. 2017 Dec;48:240-246. doi: 10.1016/
j.ijsu.2017.09.002. Epub 2017 Sep 7. PMID: 28890408.
33.- Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P. Reverse shoulder arthroplasty for

the treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the
elderly: a prospective review of 43 cases with a short-term follow-up. J Bone
Joint Surg Br. 2007 Apr;89(4):516-20. doi: 10.1302/0301-620X.89B4.18435.
PMID: 17463122.
72
34.-Cazeneuve JF, Cristofari DJ. The reverse shoulder prosthesis in the

treatment of fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint Surg
Br. 2010 Apr;92(4):535-9. doi: 10.1302/0301-620X.92B4.22450. PMID:
20357330.
35.- Noguera L, Trigo L, Melero V, Santana F, Torrens C. Reverse shoulder

arthroplasty for acute proximal humeral fractures: Postoperative complications
at 7 days, 90 days and 1 year. Injury. 2019 Feb;50(2):371-375. doi: 10.1016/
j.injury.2019.01.002. Epub 2019 Jan 7. PMID: 30642623.
36.- Díaz Miñarro JC, Izquierdo Fernández A, Muñoz Reyes F, Carpintero Lluch
R, Uceda Carrascosa P, Muñoz Luna F, López Jordán A, Carpintero Benítez P.
Reverse shoulder arthroplasty due to glenoid bone defects. Rev Esp Cir Ortop
Traumatol. 2016 May-Jun;60(3):206-13. English, Spanish. doi: 10.1016/j.recot.
2014.10.001. Epub 2014 Nov 26. PMID: 25435292.
37.- Molé D, Wein F, Dézaly C, Valenti P, Sirveaux F. Surgical technique: the

anterosuperior approach for reverse shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 2011 Sep;469(9):2461-8. doi: 10.1007/s11999-011-1861-7. PMID:
21448776; PMCID: PMC3148356.
38.- Duralde XA. CORR Insights®: Deltoid-split or deltopectoral approaches for

the treatment of displaced proximal humeral fractures? Clin Orthop Relat Res.
2014 May;472(5):1586-8. doi: 10.1007/s11999-013-3449-x. Epub 2014 Jan 24.
PMID: 24464506; PMCID: PMC3971206.
39.- Santana F. Positioning of the metaglene in Reverse Shoulder Arthroplasty.

Deltopectoral vs. antero-superior approach. A prospective randomized trial. J
Shoulder Elbow Surg. 2021 Aug 30:S1058-2746(21)00641-8. doi: 10.1016/j.jse.
2021.07.025. Epub ahead of print. PMID: 34474135.
40.- Böstman OM. Prevalence of obesity among patients admitted for elective
orthopaedic surgery. Int J Obes Relat Metab Disord. 1994 Oct;18(10):709-13.
PMID: 7866468.
41.- Hill JO, Catenacci V, Wyatt HR. Obesity: overview of an epidemic.

Psychiatr Clin North Am. 2005 Mar;28(1):1-23, vii. doi: 10.1016/j.psc.
2004.09.010. PMID: 15733608.
73
42.- Gupta AK, Chalmers PN, Rahman Z, Bruce B, Harris JD, McCormick F,
Abrams GD, Nicholson GP. Reverse total shoulder arthroplasty in patients of
varying body mass index. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Jan;23(1):35-42. doi:
10.1016/j.jse.2013.07.043. Epub 2013 Sep 30. PMID: 24090984.
43.- Thompson D, Edelsberg J, Kinsey KL, Oster G. Estimated economic costs

of obesity to U.S. business. Am J Health Promot. 1998 Nov-Dec;13(2):120-7.
doi: 10.4278/0890-1171-13.2.120. PMID: 10346659.
44.- Golan EJ, De Tolla J, Culbertson-Scott MD, Krochak R, Choueka J. Obesity

Is Not a Predictor of Complications in Upper Extremity Surgery. Hand (N Y).
2019 Mar;14(2):264-270. doi: 10.1177/1558944717736825. Epub 2017 Oct 27.
PMID: 29078704; PMCID: PMC6436137.
45.- Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the
shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987 Jan;(214):160-4. PMID: 3791738.
46.- McCoy SR, Warren RF, Bade HA 3rd, Ranawat CS, Inglis AE. Total
shoulder arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Arthroplasty. 1989;4(2):105-13.
doi: 10.1016/s0883-5403(89)80062-2. PMID: 2746243.
47.- Michener LA, McClure PW, Sennett BJ. American Shoulder and Elbow
Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section:
reliability, validity, and responsiveness. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Nov-Dec;
11(6):587-94. doi: 10.1067/mse.2002.127096. PMID: 12469084.
48.- Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Molé D. Grammont

inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral
osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a multicentre study of
80 shoulders. J Bone Joint Surg Br. 2004 Apr;86(3):388-95. doi:
10.1302/0301-620x.86b3.14024. PMID: 15125127.
49.- Ohl X, Bonnevialle N, Gallinet D, Ramdane N, Valenti P, Decroocq L,

Boileau P; SOFCOT. How the greater tuberosity affects clinical outcomes after
reverse shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow
Surg. 2018 Dec;27(12):2139-2144. doi: 10.1016/j.jse.2018.05.030. Epub 2018
Aug 3. PMID: 30082121.
74
50.- Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walch G, Coste JS, Molé D. Tuberosity
malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for
displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Sep-
Oct;11(5):401-12. doi: 10.1067/mse.2002.124527. PMID: 12378157.
51.- Rasmussen S, Hvass I, Dalsgaard J, Christensen BS, Holstad E. Displaced

proximal humeral fractures: results of conservative treatment. Injury.
1992;23(1):41-3. doi: 10.1016/0020-1383(92)90124-b. PMID: 1541498.
52.- Koval KJ, Gallagher MA, Marsicano JG, Cuomo F, McShinawy A,

Zuckerman JD. Functional outcome after minimally displaced fractures of the
proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1997 Feb;79(2):203-7. doi:
10.2106/00004623-199702000-00006. PMID: 9052540.
53.- Jobin CM, Galdi B, Anakwenze OA, Ahmad CS, Levine WN. Reverse
shoulder arthroplasty for the management of proximal humerus fractures. J Am
Acad Orthop Surg. 2015 Mar;23(3):190-201. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00190.
Epub 2015 Jan 28. PMID: 25630370.
54.- Mattiassich G, Marcovici LL, Krifter RM, Ortmaier R, Wegerer P, Kroepfl A.

Delta III reverse shoulder arthroplasty in the treatment of complex 3- and 4-part
fractures of the proximal humerus: 6 to 42 months of follow up. BMC
Musculoskelet Disord. 2013 Aug 8;14:231. doi: 10.1186/1471-2474-14-231.
PMID: 23924060; PMCID: PMC3750557.
55.- Gillespie RJ, Garrigues GE, Chang ES, Namdari S, Williams GR Jr.
Surgical exposure for reverse total shoulder arthroplasty: differences in
approaches and outcomes. Orthop Clin North Am. 2015 Jan;46(1):49-56. doi:
10.1016/j.ocl.2014.09.015. PMID: 25435034.
56.- Lévigne C, Boileau P, Favard L, Garaud P, Molé D, Sirveaux F, Walch G.

Scapular notching in reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg.
2008 Nov-Dec;17(6):925-35. doi: 10.1016/j.jse.2008.02.010. Epub 2008 Jun 16.
PMID: 18558499.
57.- Lädermann A, Lubbeke A, Collin P, Edwards TB, Sirveaux F, Walch G.

Influence of surgical approach on functional outcome in reverse shoulder
75
arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Oct;97(6):579-82. doi: 10.1016/

j.otsr.2011.04.008. Epub 2011 Sep 8. PMID: 21862432.
58.- Kaisidis A, Pantos PG, Heger H, Bochlos D, Selimas S, Oikonomoulas V.

Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three and four part fractures
of the proximal humerus in patients older than 75 years old. Acta Orthop Belg.
2014 Mar;80(1):99-105. PMID: 24873092.
59.- Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, Farrell E, Menth-Chiari W, Lajtai

G, Hübner C, Resch H. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of
the head of the humerus. A retrospective multicentre study of 167 patients. J
Bone Joint Surg Br. 2004 Mar;86(2):217-9. doi: 10.1302/0301-620x.
86b2.14553. PMID: 15046436.
60.-Melis B, DeFranco M, Lädermann A, Molé D, Favard L, Nérot C, Maynou C,

Walch G. An evaluation of the radiological changes around the Grammont
reverse geometry shoulder arthroplasty after eight to 12 years. J Bone Joint
Surg Br. 2011 Sep;93(9):1240-6. doi: 10.1302/0301-620X.93B9.25926. PMID:
21911536.
61.- Simovitch RW, Zumstein MA, Lohri E, Helmy N, Gerber C. Predictors of

scapular notching in patients managed with the Delta III reverse total shoulder
replacement. J Bone Joint Surg Am. 2007 Mar;89(3):588-600. doi: 10.2106/
JBJS.F.00226. PMID: 17332108.
62.- Wall B, Nové-Josserand L, O'Connor DP, Edwards TB, Walch G. Reverse

total shoulder arthroplasty: a review of results according to etiology. J Bone
Joint Surg Am. 2007 Jul;89(7):1476-85. doi: 10.2106/JBJS.F.00666. PMID:
17606786.
63.- Edwards TB, Williams MD, Labriola JE, Elkousy HA, Gartsman GM,
O'Connor DP. Subscapularis insufficiency and the risk of shoulder dislocation
after reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Nov-Dec;
18(6):892-6. doi: 10.1016/j.jse.2008.12.013. Epub 2009 Mar 17. PMID:
19282204.
64.- Molé D, Wein F, Dézaly C, Valenti P, Sirveaux F. Surgical technique: the

anterosuperior approach for reverse shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat
76
Res. 2011 Sep;469(9):2461-8. doi: 10.1007/s11999-011-1861-7. PMID:

21448776; PMCID: PMC3148356.
65.- Schwarzkopf R, Thompson SL, Adwar SJ, Liublinska V, Slover JD.

Postoperative complication rates in the "super-obese" hip and knee arthroplasty
population. J Arthroplasty. 2012 Mar;27(3):397-401. doi: 10.1016/j.arth.
2011.04.017. Epub 2011 Jun 14. PMID: 21676578.
66.- Werner BC, Burrus MT, Browne JA, Brockmeier SF. Superobesity (body
mass index >50 kg/m2) and complications after total shoulder arthroplasty: an
incremental effect of increasing body mass index. J Shoulder Elbow Surg. 2015
Dec;24(12):1868-75. doi: 10.1016/j.jse.2015.05.046. Epub 2015 Jul 17. PMID:
26190668.
67.- Pappou I, Virani NA, Clark R, Cottrell BJ, Frankle MA. Outcomes and Costs
of Reverse Shoulder Arthroplasty in the Morbidly Obese: A Case Control Study.
J Bone Joint Surg Am. 2014 Jul 16;96(14):1169-1176. doi: 10.2106/JBJS.M.
00735. PMID: 25031371.
68.- Linberg CJ, Sperling JW, Schleck CD, Cofield RH. Shoulder arthroplasty in
morbidly obese patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Nov-Dec;18(6):903-6.
doi: 10.1016/j.jse.2009.02.006. Epub 2009 May 22. PMID: 19464930.
69.- Groh GI, Groh GM. Complications rates, reoperation rates, and the learning
curve in reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Mar;23(3):
388-94. doi: 10.1016/j.jse.2013.06.002. Epub 2013 Sep 8. PMID: 24021159.
70.- Statz JM, Wagner ER, Houdek MT, Cofield RH, Sanchez-Sotelo J,
Elhassan BT, Sperling JW. Outcomes of primary reverse shoulder arthroplasty
in patients with morbid obesity. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Jul;25(7):e191-8.
doi: 10.1016/j.jse.2015.12.008. Epub 2016 Feb 19. PMID: 26908170.
71.- Beck JD, Irgit KS, Andreychik CM, Maloney PJ, Tang X, Harter GD.
Reverse total shoulder arthroplasty in obese patients. J Hand Surg Am. 2013
May;38(5):965-70. doi: 10.1016/j.jhsa.2013.02.025. Epub 2013 Apr 6. PMID:
23566724.
77
7.- Anexos
78
79
80
8.- Producción científica derivada de la tesis:
81
Sevilla, 05 de marzo de 2021
CERTIFICAMOS QUE:
El Dr. ALBERTO IZQUIERDO FERNÁNDEZ
Ha participado como Ponente en la Mesa titulada:
1ª MESA OFICIAL: Roturas irreparables del manguito

rotador en pacientes jovenes
Con la ponencia titulada: Artroplastia invertida
durante el 50 Congreso SATO y XI Congreso Internacional

SATO-SOTIMI-SMACOT, celebrado los días 3, 4 Y 5 de
marzo de 2021 en su primera edición Online.
Y para que así conste, firmamos

Izquierdo-Fernández et al.
J Orthop Traumatol (2021) 22:38 Journal of Orthopaedics
https://doi.org/10.1186/s10195-021-00597-5
and Traumatology
ORIGINAL ARTICLE Open Access
Reverse shoulder arthroplasty in complex

fractures of the proximal humerus: results
after 7 years of follow-up
Alberto Izquierdo-Fernández1, Marta Gómez-Rodríguez1, Maite Urbano-Luque1, Manuel García-Carmona1,
Rafael Quevedo-Reinoso1 and José Carlos Minarro1,2*
Abstract
Background: There is still little information about the long-term results of clinical and radiological evolution in
patients older than 65 years with complex proximal humerus fractures (CPHF) treated acutely with reverse shoulder
arthroplasty (RSA). The aim of this paper was to evaluate function and results 7 years after surgery.
Material and methods: A prospective cross-sectional cohort study was designed for this purpose. Patients who
underwent RSA surgery during 2012 because of a CPHF were included. The surgical approach was randomized (del-
topectoral vs anterosuperior). Functional activity, evolution of tuberosities and evidence of scapular notching 7 years
after surgery were analyzed.
Results: After evaluating 32 patients, the Constant score improved from 64.83 in the first year to 69.54 at 7 years
postoperative. Results were independent of the approach used. Functional outcomes were poorer in patients with
scapular notching and when tuberosities were resorbed or displaced.
Conclusions: At 7 years, function in patients undergoing RSA after CPHF demonstrated improvement in all patients
except those who developed scapular notching or when tuberosities did not consolidate in an anatomical position.
These results are completely independent of the approach used.
Level of evidence: III Controlled cohort study.
Keywords: Reverse shoulder arthroplasty, Proximal humerus fracture, Elderly patient, Outcomes, Scapular notching
Introduction However, in the current literature, it is difficult to find

Reverse shoulder arthroplasty (RSA) was first developed long-term data about clinical and radiological results in
as an alternative treatment for rotator cuff arthropa- patients over 65 years with complex fractures of the prox-
thy. Since then, it has proven to be an effective implant imal humerus treated with RSA [4–6]. This may be due
for many shoulder disorders. For this reason, there has to many factors. The first of them might be that orthope-
been a gradual increase in the last decade in its use for dic surgeons are still developing in this field and there are
proximal humerus fractures in elderly patients [1]. Clini- no solid long-term results yet. But there are other factors
cal studies of RSA in this kind of fracture have shown that may influence these results, such as the approach
improved outcomes when compared with hemiarthro- used, the condition of the tuberosities, and the appear-
plasty [2, 3]. ance of scapular notching.
The aim of this paper was to evaluate the medium-term
functional activity of complex fractures of the proximal
*Correspondence: josecarlosdiaz10@gmail.com
2 humerus treated by a reverse shoulder prosthesis. More-
Calle Buenos Aires 5B, 14006 Córdoba, Spain
Full list of author information is available at the end of the article over, clinical results are compared with the two main
© The Author(s) 2021. Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which
permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the
original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or
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to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory
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licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Izquierdo-Fernández et al. J Orthop Traumatol (2021) 22:38 Page 2 of 7
approaches used, the final state of the tuberosities and Table 2 We can see how the function (measured according to
the development of scapular notching. Constant and HSS) improved in the 7-year assessment in both
approaches, although there were no statistically significant
differences between the results of both approaches (p < 0.05)
Material and methods
Anterosuperior approach Deltopectoral
A prospective cross-sectional cohort study was designed (n = 19) approach (n = 13)
to include patients who were treated at our hospital dur-
ing 2012 for a complex proximal humerus fracture and Function 1 year 7 years 1 year 7 years
treated by reverse shoulder replacement. The cohort for Constant 67.69 73.31 61.45 65.09
this study was analyzed on two occasions: (1) 12 months HSS 62.85 68.15 58.27 60.09
postoperatively, and (2) after 7 years, to determine
whether or not functional activity decreases with time.
The inclusion and exclusion criteria are shown in resorption (R) when the tuberosities were absent, and
Table 1. displaced (D) when the tuberosities consolidated in a
The surgery was always performed by the same sur- poor non-anatomical position [10, 11].
geon and the implant used was the stem-cemented Delta SPSS software (IBM Inc, Armonk, NY, USA) was used
XTEND reverse prosthesis system from DepuySynthes for the statistical analysis. A descriptive analysis of the
(DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN, USA). variables studied was performed and Student’s t-test was
The choice of which approach to use was randomized used for independent samples (p < 0.05) to determine
according to the history number of the patient. If the whether there were any improvements in terms of func-
number was even, a deltopectoral approach was used, tionality (Constant and HSS scores). Pearson’s chi-square
and if the number was odd, an anterosuperior approach test was used to determine whether differences in func-
was used. All patients were assessed by the rehabilitation tionality depended on the type of surgical approach. An
department following surgery. analysis of variance test (ANOVA) was performed to
Functional activity and quality of life were evaluated determine whether the functional results depended on
through the Constant score and the Hospital for Special the state of the tuberosities or the appearance of scapular
Surgery (HSS) score, 1 and 7 years after surgery [7, 8]. All notching. This study was approved by the ethics commit-
of these measures are expressed as mean ± SD (standard tee of our hospital, reference number 279-3954 (Proto-
deviation). colo COTINV: ver 3.1).
Radiographic controls were performed by protocol at 3,
6, and 12 months and annually afterwards (true AP, axial Results
and scapular plane projections). For this study, 12-month In 2012, a total of 43 patients underwent reverse shoul-
and 7-year X-rays were used to evaluate scapular notch- der replacement for a complex fracture of the proximal
ing, the loosening of the prosthetic components, and the humerus. Of them, 40 patients met the inclusion cri-
condition of the tuberosities. The existence of notching teria (35 patients with 3- or 4-part fractures and 5 with
was classified according to the classification of Nérot fracture-dislocation). During the follow-up period, eight
and Sirveaux [9] as grade 1: limited to the external pil- patients were excluded, four due to death and four who
lar; grade 2: in contact with the inferior screw; grade 3: were lost to follow-up; therefore, 32 patients remained in
extension beyond the inferior screw; and grade 4: exten- the study cohort (3 men and 29 women). The mean age
sion beyond the baseplate of the prosthesis. The condi- was 74.14 years (range 65–87). A deltopectoral approach
tion of the tuberosities was also determined by X-ray and was used in 13 patients (40.6%) and an anterosuperior
divided into three groups: normal (N) when the tuber- approach was used in 19 patients (59.3%). The primary
osities consolidated in the normal anatomical location, data can be seen in Tables 2 and 3.
Table 1 Inclusion and exclusion criteria

Inclusion criteria Exclusion criteria
Age > 65 years Pathological fractures

3- or 4-part fractures Refractures
Fracture-dislocation Open fractures
Fracture with comminution of tuberosities Plexus injury
Fracture with prior rotator cuff disease Deltoid muscle disorders
Initial treatment with reverse prosthesis Severe cognitive impairment according to SPMSQ (short portable mental status questionnaire)
Prior shoulder surgery
Table 3 We can see how the function (measured according to

Constant and HSS) improved at the 7-year assessment in patients
without notching (p < 0.05)
No notching (n = 24) With notching (n = 8)
Function 1 year 7 years 1 year 7 years
Constant 64 72.06 66.5 64.5

HSS 60.31 64.69 61.63 64
In contrast, in patients with notching, there were no statistically significant
changes in function at 7 years
After analyzing the whole cohort the first year, the

mean Constant was 64.83 (± 12.01) and the mean HSS
was 60.75 (± 11.17). Evaluated independently, patients
with an anterosuperior (AS) approach had a mean Fig. 2 Boxplot chart where we can observe function (according to
Constant of 67.69 (± 12.23) and a mean HSS of 62.85 Constant and HSS) in both approaches used 7 years after surgery.
(± 12.09). Patients with a deltopectoral (DP) approach Same letters indicate no statistically significant differences between
had a mean Constant of 61.45 (± 11.37) and a mean HSS them (p < 0.05, a and b). AS anterosuperior, DP deltopectoral
of 58.27 (± 9.95). With a paired Student’s t-test (p < 0.05),
there were no statistically significant differences between
the two approaches in terms of Constant and HSS In the radiographic assessment at 7 years, eight of the
(Fig. 1). 32 patients had scapular notching (six grade 1 and two
When the cohort was reviewed at 7 years, the mean grade 2). Patients with no notching had a mean Constant
Constant was 69.54 (± 14.82) and the mean HSS was of 64 (± 12.39) and a mean HSS of 60.31 (± 12.18) at
64.46 (± 12.78). Evaluated independently, patients with 12 months and their function had improved significantly
an anterosuperior (AS) approach had a mean Constant at 7 years (p < 0.05) to a mean Constant of 72.06 (± 12.89)
of 73.31 (± 13.22) and a mean HSS of 68.15 (± 12.74). and a mean HSS of 64.69 (± 11.77). On the other hand,
Patients with a deltopectoral (DP) approach had a mean patients who developed scapular notching went from
Constant of 65.09 (± 15.98) and a mean HSS of 60.07 a mean Constant of 66.5 (± 11.85) and a mean HSS of
(± 11.94). With a paired Student’s t-test (p < 0.05), there 61.63 (± 9.53) at 12 months to a mean Constant of 64.5
were no statistically significant differences between the (± 17.96) and a mean HSS of 64 (± 15.49) at 7 years, with
two approaches in terms of Constant and HSS (Fig. 2). no statistically significant change. Among patients with
notching, 3 underwent surgery by DP approach and 5
by AS approach, with no statistically significant differ-
ences between the approach and the existence of scapular
notching.
When relating the functional results to the condi-
tion of the tuberosities, the mean Constant in the N
group (22 patients) was 70.07 (± 17.08) and the mean
HSS was 62.91 (± 15.64). The mean Constant in the R
group (7 patients) was 67.85 (± 9), with a mean HSS of
67.85 (± 7.9). Finally, the mean Constant in the D group
(3 patients) was 71 (± 19.31) with a mean HSS of 63.66
(± 6.65). There were no statistically significant differences
(p > 0.05) with respect to the functional results and the
condition of the tuberosities (Fig. 3).
During the follow-up period, the following major com-
plications occurred: one periprosthetic fracture (treated
with osteosynthesis) and one prosthetic dislocation
Fig. 1 Boxplot charts where we can observe function (according
to Constant and HSS) in both approaches used 1 year after surgery.
(resolved through closed reduction with no need for
Same letters indicate no statistically significant differences between replacement). No signs of component loosening were
them (p < 0.05, a and b). AS anterosuperior, DP deltopectoral reported on follow-up control radiographs.
of age [13, 14]. Our study shows how complex proximal

humerus fractures (CPHF) in the elderly population can
be treated by reverse shoulder arthroplasty, obtaining
good results in the medium term.
Non-displaced and minimally displaced fractures are
usually treated without surgery, with satisfactory out-
comes [15–17]; meanwhile, displaced fractures, accord-
ing to Neer’s criteria, usually require surgical intervention
[18, 19]. Historically, complex fractures of the humerus
include: four-part fractures, three-part fractures in osteo-
porotic bone, displacement fractures, and fractures that
involve 40% to 50% of the joint surface [3].
Since Grammont developed the reverse total shoulder
arthroplasty (RSA) for cuff tear arthropathies in 1985
[20], its indications have increased, including its use
Fig. 3 Boxplot chart where we can observe function (according to
Constant and HSS) in relation to the state of tuberosities. Same letters
for fractures of the proximal humerus in patients over
indicate no statistically significant differences between them (p < 0.05, 65 years old. Many studies recommend the use of RSA in
a and b). N normal, R resorbed, D displaced fractures as an appropriate alternative [3, 6, 21–24]. This
study is among the longest follow-up time in patients
over 65 with reverse prosthesis due to trauma (complex
Discussion fractures of the proximal humerus). We aimed to deter-
Fractures of the vertebrae, hip, distal radius, and mine the relationship between functional results and
humerus are the most common fractures in osteoporosis. important parameters such as the approach used, tuber-
The average risk of suffering a fracture of the humerus osities, and scapular notching (Fig. 4).
has been estimated as 12.9% for women and 4.1% for The superior or anterosuperior (AS) approach was the
men over the course of their lives [12]. They represent the original recommended approach for RSA by Grammont.
third most common fracture in individuals over 65 years As the procedure became more popular and indicated in
Fig. 4 These images show X-rays of the same patient, with a complex dislocated fracture of the proximal humerus (A) and his follow-up after
7 years (B)
more complex situations, many shoulder surgerons uti- of shoulder conditions including complex proximal
lized the deltopectoral (DP) approach in an effort to gain humerus fractures [34, 41–43]. The authors believe
better access to the proximal humerus [25, 26]. While that the use of RSA instead of osteosynthesis may be an
some surgeons feel that the AS approach affords better advantage in some patients, and that selected patients
and less invasive exposure to the glenoid surface, a con- should include those with complex proximal humerus
troversy remains as to which is the best approach and fractures over 65 years of age, with more than 3–4 dis-
which one to choose depending on the situation [25, 27]. placed fragments, in which the tuberosities are highly
Many authors have compared both approaches for rota- comminuted or the osteosynthesis does not guarantee
tor cuff arthropathy [25, 27–29]. All of them determined a good position for them. In such cases, the authors
that both approaches have similar results. However, there believe that results are more predictable and even bet-
are two complications that have been described with ter with RSA.
greater frequency in the AS approach: scapular notching
and glenoid loosening [5, 6, 28, 30, 31]. In our study, we
found no differences between scapular notching and the Conclusions
approach used and no glenoid loosening was reported, Patients over 65 years old with a complex fracture of
similar to other studies [32–34]. However, the number of the proximal humerus who were treated with reverse
patients is smaller than in rotator cuff arthropathy stud- shoulder arthroplasty, obtained very good results
ies, so, in our opinion, it is not possible to draw conclu- (constant and HSS scores) at 7 years of follow-up,
sions based on the incidence of notch and the type of demonstrating its effectiveness in the medium term.
approach. Moreover, those patients who did not develop scapular
When relating functional outcomes and both the notching improved their function with respect to the
approaches used, results were similar, as reported pre- first postoperative year. Neither the approach used for
viously in the literature [32–34]. Analyzing more care- RSA implantation (deltopectoral or anterosuperior),
fully, although no statistically significant differences were nor the state of the tuberosities (normal, absent, or dis-
found between the two approaches, there did seem to be placed) influenced the final functional outcomes.
a tendency for better clinical results with AS; future stud-
Acknowledgements
ies with a larger sample may clarify these results. The authors would like to thank Maite Urbano Luque, Juan Carlos Díaz Alcaide,
One of the greatest difficulties when implanting an and María de los Ángeles Miñarro del Moral for their continous help and sup-
RSA after a fracture involves fixation of the tuberosities. port. Life is better thanks to them.
In fact, their proper consolidation has been described as Authors’contributions
one of the main prognostic factors for functional recov- AIF: surgeon. MGR: patient data recording. MUL: statistical analysis. MGC:
ery [35]. Many studies show better functional outcomes patient data recording. RQR: patient data recording. JCM: surgeon and major
contributor to writing the paper. All authors read and approved the final
after correct healing [10, 36–38]. In our study, 22 out manuscript.
of 32 patients (68.75%) had normal consolidation of the
tuberosities, but this finding was not reflected in a differ- Funding
The authors, their immediate family, and any research foundation with which
ence of function compared with the rest of the patients they are affiliated did not receive any financial payments or other benefits
(resorption and displaced tuberosities), as has already from any commercial entity related to the subject of this article.
been described by other authors [6, 36].
Availability of data and materials
Various authors argue that function in patients with The datasets used and/or analyzed during the current study are available from
an RSA decreases in time due to the micro-loosening the corresponding author on reasonable request.
of the components and depletion of the deltoid mus-
cle [5, 10, 39]. However, as our study demonstrates, Declarations
along with others [36, 37], functional results are not
Ethics approval and consent to participate
only maintained, but even improved over time (meas- During the study, national and international guidelines for biomedical
ured according to Constant and HSS scores). Moreover, research in human beings was followed (code of ethics, declaration of
scapular notching is a factor that is usually related to Helsinki). The study complied with legal regulations about confidentiality of
patient data, the Spanish Personal Data Protection Act (Organic law 15/1999
a significant decrease in function [32, 33, 40]. How- of 13 December) according to the legislation compliance control body of the
ever, in our study, those patients who did not develop Spanish Data Protection Agency (AEPD). Institutional Review Board approval
notching did improve their function over time, and was obtained for this study (COTINV.ver3.1). All patients signed an informed
consent form prior to their inclusion in the study
patients with notching maintained their function at
7 years. The RSA has been shown to be an effective Consent for publication
short- and medium-term treatment for a wide variety Not applicable
Competing interests 19. Young SW, Segal BS, Turner PC, Poon PC (2010) Comparison of functional
The authors declare that they have no competing interests. outcomes of reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty in
the primary treatment of acute proximal humerus fracture. ANZ J Surg
Author details 80:789–793. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2010.05342.x
1
Orthopaedics and Traumatology Department, University Hospital Reina Sofía, 20. Grammont P, Trouilloud P, Laffay J, Deries (1987) Etude et realisation d’une
Córdoba, Spain. 2 Calle Buenos Aires 5B, 14006 Córdoba, Spain. nouvelle prothese d’epaule. Rheumatologie 39:17–22
21. Jobin CM, Galdi B, Anakwenze OA et al (2015) Reverse shoulder arthro-
Received: 6 July 2020 Accepted: 1 September 2021 plasty for the management of proximal humerus fractures. J Am Acad
Orthop Surg 23:190–201. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-13-00190
22. Mattiassich G, Marcovici LL, Krifter RM et al (2013) Delta III reverse shoul-
der arthroplasty in the treatment of complex 3- and 4-part fractures of
the proximal humerus: 6 to 42 months of follow up. BMC Musculoskelet
Disord 14:231. https://doi.org/10.1186/1471-2474-14-231
References 23. Lenarz C, Shishani Y, McCrum C et al (2011) Is reverse shoulder arthro-
1. Acevedo DC, VanBeek C, Lazarus MD et al (2014) Reverse shoulder arthroplasty appropriate for the treatment of fractures in the older patient?
plasty for proximal humeral fractures: update on indications, technique, Early observations. Clin Orthop Relat Res 469:3324–3331. https://doi.org/
and results. J Shoulder Elb Surg 23:279–289. https://doi.org/10.1016/j.jse. 10.1007/s11999-011-2055-z
2013.10.003 24. Anakwenze OA, Zoller S, Ahmad CS, Levine WN (2014) Reverse shoulder
2. Baudi P, Campochiaro G, Serafini F et al (2014) Hemiarthroplasty versus arthroplasty for acute proximal humerus fractures: a systematic review. J
reverse shoulder arthroplasty: comparative study of functional and radio- Shoulder Elb Surg 23:e73–e80. https://doi.org/10.1016/j.jse.2013.09.012
logical outcomes in the treatment of acute proximal humerus fracture. 25. Gillespie RJ, Garrigues GE, Chang ES et al (2015) Surgical exposure
Musculoskelet Surg. https://doi.org/10.1007/s12306-014-0322-3 for reverse total shoulder arthroplasty. differences in approaches and
3. Boyle MJ, Youn SM, Frampton CMA, Ball CM (2013) Functional outcomes outcomes. Orthop Clin North Am 46:49–56. https://doi.org/10.1016/j.ocl.
of reverse shoulder arthroplasty compared with hemiarthroplasty for 2014.09.015
acute proximal humeral fractures. J Shoulder Elb Surg 22:32–37. https:// 26. Uct SRM, Ortho FCSSA (2015) Reverse total shoulder arthroplasty for
doi.org/10.1016/j.jse.2012.03.006 complex proximal humeral fractures in the elderly: how to improve
4. Seidl AJ, Sholder D, Warrender W et al (2017) Early vs. late reverse outcomes. Correspondence 14:25–33
shoulder arthroplasty for proximal humerus fractures: does it matter? J 27. Ladermann A, Lubbeke A, Collin P et al (2011) Influence of surgical
Shoulder Elb Surg 26:e143. https://doi.org/10.1016/j.jse.2016.12.003 approach on functional outcome in reverse shoulder arthroplasty.
5. Kaisidis A, Pantos PG, Heger H et al (2014) Reverse shoulder arthro- Orthop Traumatol Surg Res 97:579–582. https://doi.org/10.1016/j.otsr.
plasty for the treatment of three and four part fractures of the proximal 2011.04.008
humerus in patients older than 75 years old. Acta Orthop Belg 80:99–105 28. Levigne C, Boileau P, Favard L et al (2008) Scapular notching in reverse
6. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P (2007) Reverse shoulder arthro- shoulder arthroplasty. J Shoulder Elb Surg 17:925–935. https://doi.org/10.
plasty for the treatment of three- and four-part fractures of the proximal 1016/j.jse.2008.02.010
humerus in the elderly: a prospective review of 43 cases with a short- 29. Melis B, DeFranco M, Ladermann A et al (2011) An evaluation of the
term follow-up. J Bone Jt Surg Br. 89-B:516–520. https://doi.org/10.1302/ radiological changes around the Grammont reverse geometry shoulder
0301-620X.89B4.18435 arthroplasty after eight to 12 years. J Bone Joint Surg Br 93:1240–1246.
7. Constant CR, Murley AH (1987) A clinical method of functional assess- https://doi.org/10.1302/0301-620X.93B9.25926
ment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 160–164 30. Cheung E, Willis M, Walker M et al (2011) Complications in reverse total
8. Rozing PM, Nagels J, Rozing MP (2011) Prognostic factors in arthroplasty shoulder arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 19:439–449
in the rheumatoid shoulder. HSS J 7:29–36. https://doi.org/10.1007/ 31. Aibinder WR, Clark NJ, Schoch BS, Steinmann SP (2018) Assessing
s11420-010-9172-1 glenosphere position: superior approach versus deltopectoral for reverse
9. Sirveaux F, Favard L, Oudet D et al (2004) Grammont inverted total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elb Surg 27:455–462. https://doi.org/10.
shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis 1016/j.jse.2017.10.013
with massive rupture of the cuff. Results of a multicentre study of 80 32. Friedman RJ, Barcel DA, Eichinger JK (2019) Scapular notching in reverse
shoulders. J Bone Jt Surg Br 86:388–395 total shoulder arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 27:200–209. https://
10. Ohl X, Bonnevialle N, Gallinet D et al (2018) How the greater tuberosity doi.org/10.5435/JAAOS-D-17-00026
affects clinical outcomes after reverse shoulder arthroplasty for proximal 33. Mollon B, Mahure SA, Roche CP, Zuckerman JD (2017) Impact of scapular
humeral fractures. J shoulder Elb Surg 27:2139–2144. https://doi.org/10. notching on clinical outcomes after reverse total shoulder arthroplasty:
1016/j.jse.2018.05.030 an analysis of 476 shoulders. J shoulder Elb Surg 26:1253–1261. https://
11. Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L et al (2002) Tuberosity malposition and doi.org/10.1016/j.jse.2016.11.043
migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for dis- 34. Wall B, Nove-Josserand L, O’Connor DP et al (2007) Reverse total shoulder
placed fractures of the proximal humerus. J shoulder Elb Surg 11:401–412 arthroplasty: a review of results according to etiology. J Bone Joint Surg
12. Johnell O, Kanis J (2005) Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteo- Am 89:1476–1485. https://doi.org/10.2106/JBJS.F.00666
poros Int 16(Suppl 2):S3-7. https://doi.org/10.1007/s00198-004-1702-6 35. Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M et al (2004) Outcome after
13. Baron JA, Barrett JA, Karagas MR (1996) The epidemiology of peripheral primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus. A
fractures. Bone 18:209S-213S retrospective multicentre study of 167 patients. J Bone Joint Surg Br
14. Roux A, Decroocq L, El Batti S et al (2012) Epidemiology of proximal 86:217–219
humerus fractures managed in a trauma center. Orthop Traumatol Surg 36. Torrens C, Alentorn-Geli E, Mingo F et al (2018) Reverse shoulder arthro-
Res 98:715–719. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2012.05.013 plasty for the treatment of acute complex proximal humeral fractures:
15. Neer CS 2nd (1970) Displaced proximal humeral fractures. I. Classification influence of greater tuberosity healing on the functional outcomes. J
and evaluation. J Bone Joint Surg Am 52:1077–1089 Orthop Surg (Hong Kong) 26:2309499018760132. https://doi.org/10.
16. Rasmussen S, Hvass I, Dalsgaard J et al (1992) Displaced proximal humeral 1177/2309499018760132
fractures: results of conservative treatment. Injury 23:41–43 37. Jain NP, Mannan SS, Dharmarajan R, Rangan A (2019) Tuberosity heal-
17. Koval KJ, Gallagher MA, Marsicano JG et al (1997) Functional outcome ing after reverse shoulder arthroplasty for complex proximal humeral
after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus. J fractures in elderly patients—does it improve outcomes? A systematic
Bone Joint Surg Am 79:203–207 review and meta-analysis. J Shoulder Elb Surg 28:e78–e91. https://doi.
18. Neer CS 2nd (1970) Displaced proximal humeral fractures. II. Treat- org/10.1016/j.jse.2018.09.006
ment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am 38. Simovitch RW, Roche CP, Jones RB et al (2019) Effect of tuberosity healing
52:1090–1103 on clinical outcomes in elderly patients treated with a reverse shoulder
arthroplasty for 3- and 4-part proximal humerus fractures. J Orthop 42. Drake GN, O’Connor DP, Edwards TB (2010) Indications for reverse total
Trauma 33:e39–e45. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001348 shoulder arthroplasty in rotator cuff disease. Clin Orthop Relat Res
39. Wright JO, Ho A, Kalma J et al (2019) Uncemented reverse total shoulder 468:1526–1533. https://doi.org/10.1007/s11999-009-1188-9
arthroplasty as initial treatment for comminuted proximal humerus frac- 43. Frankle M, Levy JC, Pupello D et al (2006) The reverse shoulder prosthesis
tures. J Orthop Trauma 33:e263–e269. https://doi.org/10.1097/BOT.00000 for glenohumeral arthritis associated with severe rotator cuff deficiency. a
00000001465 minimum two-year follow-up study of sixty patients surgical technique. J
40. Simovitch RW, Zumstein MA, Lohri E et al (2007) Predictors of scapular Bone Joint Surg Am 88(1):178–190. https://doi.org/10.2106/JBJS.F.00123
notching in patients managed with the Delta III reverse total shoulder
replacement. J Bone Joint Surg Am 89:588–600. https://doi.org/10.2106/
JBJS.F.00226 Publisher’s Note
41. Boileau P, Gonzalez J-F, Chuinard C et al (2009) Reverse total shoul- Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in pub-
der arthroplasty after failed rotator cuff surgery. J Shoulder Elb Surg lished maps and institutional affiliations.
18:600–606. https://doi.org/10.1016/j.jse.2009.03.011
Arch Orthop Trauma Surg
DOI 10.1007/s00402-017-2816-6
ORTHOPAEDIC SURGERY
Reverse shoulder arthroplasty in obese patients: analysis

of functionality in the medium-term
Alberto Izquierdo-Fernández1 · José Carlos Minarro1 · Rocío Carpintero-Lluch1 ·
Ester María Estévez-Torres2 · Pedro Carpintero-Benítez1
Received: 20 May 2017

© Springer-Verlag GmbH Germany 2017
Abstract Introduction
Introduction Obesity is an epidemic nowadays and this fact
conditions results in orthopaedic surgery. Very few stud- Morbid obesity is becoming an epidemic in developed coun-
ies evaluates if obesity is a risk factor for reverse shoulder tries and this fact is conditioning the procedures that are car-
arthroplasty. The aim of this study is to confirm if there are ried out in orthopaedic surgery [1, 2]. Reverse arthroplasty
differences with regard to the outcomes in patients under- has proven to be an effective implant for improving function-
going reverse shoulder arthroplasty according to their body ality and pain in patients with cuff-tear arthropathy (CTA)
mass index (BMI). and in complex fractures in elderly patients [3]. However,
Materials and methods A total of 35 patients were enrolled the results of this implant in the obese population have not
in the study. Then divided into subpopulations according been sufficiently established in the literature to date.
to their BMI and analyzed twice. First analysis set a divi- Multiple complications have been reported with reverse
sion 30 of BMI and second set it in 35. ASES score, major arthroplasty [4]. Some series show an increase in the compli-
complications, length of the hospital stay, radiolucent lines cations of this procedure in the morbidly obese population,
in components as well as scapular notching were assessed. such as dislocations, infections and early loosening [5, 6].
Results No major complications were described in our On the other hand, there are very few studies that evaluate
patients. No differences were found related to hospital stay, whether obesity is a risk factor for having a poorer clinical
radiolucent lines or scapular notching. However, in the sec- outcome with this implant in the medium-term.
ond analysis (BMI < 35 and ≥ 35) statistical differences The aim of this study is to confirm if there are differ-
were found regarding ASES score. Poorer functional out- ences with regard to the clinical and radiological outcomes
comes were described in the type-II obese and morbidly in patients undergoing reverse shoulder arthroplasty accord-
obese population. ing to their body mass index (BMI), as well as monitoring
Conclusion Functional outcomes of reverse shoulder the presence of complications.
arthroplasty are worse in patients with a BMI over 35.
Keywords Obesity · Reverse shoulder arthroplasty · Materials and methods

Body mass index · BMI · Outcomes
All patients having undergone reverse arthroplasty surgery
at our hospital in 2012 were collected from our prospective
database. A total of 35 patients were selected (29 women and
* José Carlos Minarro 6 men). Of these, 6 patients were excluded due to death (5)
josecarlosdiaz10@gmail.com
and loss-to-follow-up (1). Finally, 29 patients were enrolled
1
Orthopaedics and Traumatology Department, University in the study (23 women and 6 men). The mean age was
Hospital Reina Sofía, Córdoba, Spain 78.1 years (range 63–88). The indications for this implant
2
Department of Medicine and Surgery, University of Córdoba, were CTA (n = 16) and fractures or dislocations (n = 19).
Córdoba, Spain
13
Vol.:(0123456789)
Table 1 This table shows the Normal Overweight Type-1 obesity Type-2 obesity Morbid obesity Total
main demographic information
about the 29 patients N* 3 8 10 6 2 29
Age 80 74.5 77.6 82.2 80 78.10
Male 1 1 4 0 0 6
Female 2 7 6 6 2 23
Weight 58.3 65.5 81.9 84.17 98.5 76.55
Height 156 156 158 149 154 155
BMI 23.74 26.91 32.81 37.91 41.53 31.85
CTA 1 6 4 1 2 14
Fracture 2 2 6 5 0 15
Data is expressed as mean

*N represents the number of patients in each cluster
Fig. 1 Here radiolucent lines are shown (arrows) in the humeral

stem. It is a grade-1 case because they are incomplete and smaller
than 1 mm wide
The 29 remaining patients were divided into two separate

sub-divisions according to their BMI. First, the patients were
stratified into two groups according to BMI under 30 (nor-
mal, overweight) or BMI greater than or equal to 30 (type-1 Fig. 2 AP view showing scapular notching (arrow) limited to the pil-
lar, which defines it as a Type-1 notch
obesity, type-2 obesity and morbid obesity). The analysis
was then repeated, this time dividing the patients accord-
ing to BMI under 35 (normal, overweight, type-1 obesity)
and greater than or equal to 35 (type-2 obesity or morbid
obesity). The demographic characteristics of the sample are the previously established classification system [8] as type
shown in Table 1. 1: limited to the pillar; type 2: in contact with the lower
Surgery was performed always by the same surgeon and screw; type 3: extends over the lower screw; and type 4:
the implant used in all cases was the Delta Xtend (DePuy extends under the baseplate. Radiolucency was classified
Orthopaedics, Warsaw, IN, USA). Patients included in the as 0 (none), 1 (< 1 mm wide, incomplete), 2 (1 mm wide,
study were assessed in consultations, recording the ASES complete), 3 (1.5 mm wide, incomplete), 4 (1.5 mm wide,
score [7] as well as weight and height, to calculate their complete) or 5 (2 mm wide, complete).
BMI. The presence of major complications, such as deep SPSS software (IBM Inc, Armonk, NY, USA) was used
infection, fracture or a need to remove the implant, as well for the statistical analysis. A descriptive analysis of the
as the duration of the post-surgical hospital stay, were also variables studied was performed and Student’s t test was
recorded. used for independent samples to determine whether there
In addition to this, an X-ray was performed to assess the were any differences between the two groups in terms of
presence of radiolucent lines in the humeral stem or the the ASES score and the duration of the hospital stay, and
glenoid component (Fig. 1), as well as the level of scapular Pearson’s chi-squared test was used to determine the dif-
notching (Fig. 2). Notching was classified according to ferences between the two groups with regard to radiologi-
cal changes.
13
Results of p = 0.0468 was obtained. The difference was, therefore,

considered to be statistically significant.
The results of the variables measured are shown in Table 2. The mean duration of the hospital stay in Group 1 was
None of the 29 patients included in the study experienced 5.43 days with a standard deviation of 1.25, while in Group 2
any major complications. We created two different sub- it was 6.00 days with a standard deviation of 1.69. Student’s
divisions for the statistical analysis of the data, which are t test was performed with these data for independent sam-
detailed below. ples and no differences were found between the two groups
First sub-division: Group 1 (BMI under 30) and Group 2 (p = 0.3265).
(BMI greater than or equal to 30). With regard to scapular notching, 10 cases of type-1
The mean ASES score in Group 1 (BMI under 30) was 72 notching were found in Group 1 and 4 cases of type-1 notch-
with a standard deviation of 15.186, while in Group 2 (BMI ing were found notching in Group 2. The data were assessed
greater than or equal to 30) the mean score was 72.5 with a using Pearson’s Chi-squared test and no differences were
standard deviation of 14.940. Student’s t test was performed found between the two groups (p = 0.908697) with a Chi-
with these data for independent samples and no differences squared statistic of 0.0132.
were found between the two groups (p = 0.93). In the same way, an analysis of the radiolucencies was
The mean duration of the hospital stay in Group 1 was carried out in the humeral component. Twelve cases of
5.18 days with a standard deviation of 1.25, while in Group 2 grade-1 radiolucency were observed in Group 1 and 3 cases
it was 5.83 days with a standard deviation of 1.42. Student’s were observed in Group 2. These results were analysed using
t test was performed with these data for independent sam- Pearson’s Chi squared test and a value of p = 0.344085 was
ples and no differences were found between the two groups obtained. No statistically significant differences were, there-
(p = 0.2223). fore, found between the two groups with a Chi-squared sta-
With regard to scapular notching, 7 cases of type-1 notch- tistic of 0.8952.
ing were found in each group. No higher levels of notching
were recorded in our sample. The data were assessed using
Pearson’s Chi-squared test and no differences were found Discussion
between the two groups (p = 0.195646) with a Chi-squared
statistic of 1.6746. Orthopaedic surgeons are faced with the growing problem
No cases of radiolucency were found in the glenoid com- of operating on obese patients. Indications for this implant
ponent. However, grade-1 radiolucent lines were observed have increased in recent years [9–11], which is leading to
in the humeral stem. Five cases were observed in Group 1 a significant increase in the number of reverse arthroplasty
and 11 cases in Group 2. These results were analysed using implants [10]. In the same way, obesity is becoming an epi-
Pearson’s Chi-squared test and a value of p = 0.410727 demic in developed countries [2].
was obtained. No statistically significant differences were Various authors have reported a higher number of major
found between the two groups. The Chi-squared statistic was complications in obese patients when undergoing total
0.6767. arthroplasty of the lower limb [12]. This has also been
Second sub-division: Group 1 (BMI under 35) and Group reported in patients having undergone shoulder arthroplasty
2 (BMI greater than or equal to 35). surgery [5, 6]. The incidence of minor complications has
The mean ASES score in Group 1 (BMI under 35) was also been studied, but there do not seem to be any differ-
75.24 with a standard deviation of 14.07, while in Group 2 ences in the incidence of these complications between obese
(BMI greater than or equal to 35) the mean score was 63.38 patients and the rest of the population [13].
with a standard deviation of 12.58. Student’s t test was per- With regard to the number of days of admission, an
formed with these data for independent samples and a value increase has been observed in the duration of the hospital
Table 2 This table shows the Normal Overweight Type-1 obesity Type-2 obesity Morbid obesity Total
main results obtained
N* 3 8 10 6 2 29
ASES 64 75 78.8 63 64.5
Stay 6.33 4.75 5.7 6.12 5.5
Notching 1 6 3 3 1
Radiolucencies 3 2 8 2 1
Data is expressed as mean

*N represents the number of patients in each cluster
13
stay in the morbidly obese population having undergone that obesity contraindicates this intervention, although the
shoulder prosthesis surgery [14]. Similar results have also poorer functionality and increased risk of presenting major
been reported in other arthroplasties in the lower limbs [15]. complications should be evaluated when making decisions
In our series, we have observed that patients with a BMI regarding surgical treatment.
greater than or equal to 35 have a slightly longer post-surgi-
cal stay, although the result was not statistically significant. Acknowledgements The authors would like to thank Orthopedic reg-
istrars from the University Hospital Reina Sofía of Córdoba for being
Similar results have been reported in other series [5]. one of the best group of colleagues ever. Especially thanks to senior 5th
In our series, we found no major complications in the year registrars 2017 prom, to whom we wish the best for their future.
patients studied. It has been confirmed that major complica-
tions, such as dislocation or early loosening, depend largely Compliance with ethical standards
on the learning curve [16]. This implant started to be used
at our hospital prior to 2012, and therefore, the surgeons Conflict of interest The authors declare that they have no conflict
of interest.
involved in this study already had sufficient experience.
On the other hand, the obese population has a higher risk Funding There is no funding source.
of suffering from infectious complications. This is due to
immunological changes and the fact that they have adipose Ethical approval This article does not contain any studies with
tissue with relatively poorer vascularisation, as well as a human participants or animals performed by any of the authors.
longer duration of the intervention. In any case, the shoulder
is a well-vascularised area and the risk of prosthetic infection
is lower than in other joints. As such, even in large series, it
is difficult to find a significant casuistry of infections which References
would allow the risk factors to be suitably analysed [17].
Mechanical complications should also occur in a larger 1. Böstman O (1994) Prevalence of obesity among patients admit-
number of patients in this population given the increase in ted for elective orthopaedic surgery. Int J Obes Relat Metab
requests for the implant due to the higher weight of the limb Disord 18:709–713
2. Hill JO, Catenacci V, Wyatt HR (2005) Obesity: overview of
[6]. Despite this, we have not found any statistically signifi- an epidemic. Psychiatr Clin North Am 28:1–23. doi:10.1016/j.
cant differences in terms of the presence of radiolucencies psc.2004.09.010
according to body weight. Similar results have previously 3. Jarrett C, Brown B, Schmidt C (2013) Reverse shoulder arthro-
been reported [17]. However, the follow-up period in our plasty. Orthop Clin North Am 44:389–408
4. Affonso J, Nicholson G, Frankle M et al (2012) Complications
series is 4 years, which could explain why we have not found of the reverse prosthesis: prevention and treatment. Instr Course
any alarming signs of loosening in our patients. Lect 61:157–168
Functionality has also been studied. A recent study com- 5. Gupta A, Chalmers P, Rahman Z et al (2014) Reverse total
pared the functionality by dividing patients into two groups: shoulder arthroplasty in patients of varying body mass index. J
Shoulder Elb Surg 23:35–42
one with a BMI under 25 and another with a BMI over 30. 6. Werner B, Burrus M, Browne J, Brockmeier S (2015) Super-
There were no statistically significant differences between obesity (body mass index > 50 kg/m2) and complications after
the two groups in this study [18]. In our series, we did not total shoulder arthroplasty: an incremental effect of increasing
find any differences in the ASES score when the limit of body mass index. J Shoulder Elb Surg 24:1868–1875
7. Michener L, McClure P, Sennett B (2002) American shoulder
division between the two groups was set at a BMI of 30. and elbow surgeons standardized shoulder assessment form,
However, as we analysed the data in our series by dividing patient self-report section: reliability, validity, and responsive-
the sample into BMI under 35 and BMI greater than or equal ness. Shoulder Elb Surg 11:587–594
to 35, we did find statistically significant differences between 8. Sirveaux F, Favard L, Oudet D et al (2004) Grammont inverted
total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral
the two groups. This demonstrates that the functional out- osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a mul-
comes are poorer in the type-II obese and morbidly obese ticentre study of 80 shoulders. J Bone Jt Surg Br 86:388–395
population. 9. Jazayeri R, Kwon Y (2011) Evolution of the reverse total shoul-
der prosthesis. Bull NYU Hosp Jt Dis 69:50–55
10. Kim S, Wise B, Zhang Y, Szabo R (2011) Increasing incidence
of shoulder arthroplasty in the United States. J Bone Jt Surg Am
Conclusions 21:2249–2254
11. Nam D, Kepler C, Neviaser A (2010) Reverse total shoulder
The functional outcomes of reverse shoulder arthroplasty arthroplasty: current concepts, results and component wear
analysis. J Bone Jt Surg Am 92:23–35
are good in the obese population after 4 years of follow-up. 12. Schwarzkopf R, Thompson SL, Adwar SJ et al (2012) Post-
In any case, these outcomes are worse than those recorded operative complication rates in the “super-obese” hip and
in the population with a BMI under 35. We do not believe knee arthroplasty population. J Arthroplast 27:397–401.
doi:10.1016/j.arth.2011.04.017
13
13. Pappou I, Virani N, Clark R et al (2014) Outcomes and costs of 16. Hattrup S (2007) Early complications with the delta reverse shoul-
reverse shoulder arthroplasty in the morbidly obese: a case control der arthroplasty: influence of the learning curve. J Shoulder Elb
study. J Bone Jt Surg Am 16:1169–1176 Surg 16:e55
14. Linberg C, Sperling J, Schleck C, Cofield R (2009) Shoulder 17. Statz J, Wagner E, Houdek M et al (2016) Outcomes of primary
arthro-plasty in morbidly obese patients. J Shoulder Elb Surg reverse shoulder arthroplasty in patients with morbid obesity. J
18:903–906 Shoulder Elb Surg 25:e191–e198
15. Silber J, Rosenbaum P, Kelz R et al (2012) Medical and finan- 18. Beck J, Irgit K, Andreychik C et al (2013) Reverse total shoulder
cial risks associated with surgery in the elderly obese. Ann Surg arthroplasty in obese patients. J Hand Surg Am 38:965–970
256:79–86
13

Universidad de Córdoba: Programa de Doctorado: Biomedicina

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UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA

Programa de doctorado: Biomedicina.

Título de la tesis: Prótesis Invertida de Hombro en Fracturas

Fecha de depósito tesis en el Idep: 4 de octubre de 2021

AUTOR: Alberto Izquierdo Fernández

© Edita: UCOPress. 2022

Sirvan estas breves líneas para expresar mi gratitud a todas las

A todo el Servicio de Reumatología, y en especial, al Dr. Alejandro

A don Manuel Moreno que me introdujo en el mundo de las prótesis

A mis compañeros de Unidad. Paco, Fer, Ro, aprender con vosotros

A todos mis residentes por ser un auténtico incordio y obligarme a

Muy especialmente al Dr. José Carlos Díaz Miñarro que pasó de

Y a las tres niñas de mi vida. Simplemente, sois todo.

1.- Introducción o motivación de la tesis:

El riesgo promedio de sufrir una fractura de húmero se ha estimado

Las fracturas de húmero proximal no desplazadas o con mínimo

El tratamiento de las fracturas de húmero proximal complejas sigue

Los dispositivos de fijación más recientes, como las placas y clavos

En los últimos años, la artroplastia invertida ha cobrado un papel

Utilizada en otras indicaciones, la artroplastia invertida ha reportado

Sin embargo, en la literatura actual es difícil encontrar datos a largo

Por otro lado, la obesidad es una auténtica epidemia en los países

2.- Contenido de la investigación:

Partiendo de la hipótesis de que la función y la supervivencia del

La cirugía fue realizada siempre por el mismo equipo quirúrgico y el

La elección del abordaje se realizó de forma aleatoria según el

El análisis de los datos al primer año determinó que el Constant

Durante el periodo de seguimiento 8 pacientes se excluyeron, 4 por

Cuando la cohorte fue revisada a los 7 años, el Constant medio fue

Se han realizado controles radiográficos (Proyecciones AP

En la evaluación radiográfica a los 7 años, 8 de los 24 pacientes

En dicha valoración radiográfica se determinó también el estado de

Para analizar el efecto de la obesidad en los pacientes con

No se describieron complicaciones mayores en nuestros pacientes.

A la vista de estos datos podemos extraer dos conclusiones en

- No observamos ningún empeoramiento en la función que

- No hay diferencias en cuanto a los abordajes utilizados.

Del análisis radiográfico podemos concluir, por otro lado:

- La presencia de notching escapular parece indicar un leve

La inadecuada consolidación de las tuberosidades, tampoco influye

El tratamiento de las fracturas complejas de húmero proximal ha

En cuanto a la influencia de la obesidad podemos concluir que, en

1.2.- Recuerdo anatómico.........................................................12

1.4.- Presentación clínica..........................................................17

1.5.1.- Tratamiento conservador.......................................18

1.5.2.- Tratamiento quirúrgico...........................................20

1.7.- Escalas de evaluación funcional del hombro.......................36

2.- Planteamiento del problema.......................................................38

3.- Objetivos y justificación de la Tesis............................................40

4.- Material y métodos.....................................................................41

4.1.- Estudio principal...............................................................41

4.2.- Estudio secundario............................................................43

5.- Investigación y Resultados.........................................................47

5.1.- Prótesis invertida para el tratamiento de fracturas complejas

5.1.1.- Resumen de los métodos y resultados...................48

5.1.2.- Breve discusión.....................................................54

5.2.- La artroplastia invertida de hombro en pacientes obesos.

5.2.2.- Breve discusión.....................................................63

6.- Conclusiones finales...................................................................67

9.- Producción científica derivada de la tesis..................................81

9.1.- Comunicaciones y ponencias.............................................82

9.2.- Artículos científicos...........................................................84

Las fracturas de húmero proximal constituyen una patología muy