Diagnosis oral funcional preguntándole el motivo de consulta, el cual debe

registrarse de acuerdo a sus propias palabras, que

Es un proceso de razonamiento científico con una será complementado con el interrogatorio acerca
serie de etapas bien definidas, que permite recoger de la evolución de esa enfermedad principal, desde
información sobre los 4 componentes de la sus orígenes hasta el momento actual.
oclusión:
Es importante además conocer su historia
1. Los dientes. odontológica para detectar si ha sido sometido a
2. Periodonto. tratamientos anteriores y de qué tipo, así mismo,
3. ATM. saber sobre su estado de salud general y su historia
4. Sistema neuromuscular. psíquica, ésta se obtendrá con mucho tacto y
delicadeza y en el transcurso de la entrevista
Que vamos a recopilar en un documento
podemos ir evaluando además su estado psíquico
sumamente importante: La historia clínica.
actual, el grado de tensión que trae y la
Importancia: La obtención de una historia clínica colaboración que vamos a tener de su parte.
correcta es fundamental, ya que la eficacia y éxito Seguidamente, se plantean una serie de preguntas
del tratamiento residen en la capacidad del clínico claves que ayudan a orientar al clínico respecto a
para establecer un diagnóstico exacto, lo cual solo los posibles trastornos funcionales del sistema
puede lograrse después de una anamnesis masticatorio, tales como si siente dolor en la cara,
exhaustivo y una exploración meticulosa que en la ATM, en el cuello, en los dientes; si sufre de
permita identificar casa uno de los signos síntomas dolores de cabeza, cansancio muscular al
que indiquen la presencia de trastornos o despertarse, trastornos de la audición, dificultad
alteraciones patológicas en alunas de las para masticar, etc.
estructuras del sistema masticatorio. En dicho
La actitud del profesional durante el interrogatorio
sistema, los trastornos suelen manifestarse por una
debe ser tal que inspire al paciente, confianza,
disfunción y/o dolor y si este último se presenta
seguridad y sensación de amistad. Las anotaciones
como síntoma principal del paciente, es de suma
deberán hacerse frente a él en forma breve,
importancia averiguar su origen, de manera que el
tratando de no prestar demasiada atención o
tratamiento se oriente hacia el origen del dolor y
énfasis.
no a su localización.
Una anamnesis eficaz se centra en el síntoma
La historia clínica comprende 3 etapas:
principal del paciente, lo cual es un buen punto de
1. Recopilación de datos. partida para corregir la información necesaria.
2. Diagnóstico etiopatogénico.
1.2 Examen físico general por observación: Se
3. Plan de tratamiento.
refiere exclusivamente a los datos aportados por la
I. Recopilación de datos: Consiste en buscar y inspección ocular del operador. Esta debe ser corta
registrar toda la información necesaria en relación y pretende identificar cualquier posible variación
al paciente. Esta comprende a su vez 4 fases: respecto a la anatomía y conducta. Observamos al
paciente en su aspecto general, postura, posición
1.1 Anamnesis: Mediante ella el paciente
de la cabeza, hombros y brazos, nivel cultural,
proporciona información esencial que no puede
movimientos o reacciones que indiquen tensión
obtener con métodos de exploración. Se comienza
psíquica, etc. La conformación craneal y en especial
la cara, son observadas mientras conversamos con
el paciente; la asimetría facial tanto ósea como
muscular, la expresión de los ojos, conformación de
la nariz, labios apretados, etc., son de mucho
interés pues en muchas ocasiones
hipertrofia de los maseteros, como consecuencia de
bruxismo y sin embargo el paciente niega que
aprieta o frota los dientes.
1.3 Examen clínico bucal: Por el gran número de
datos a buscar y registrar, debe ser ordenado por
etapas:
 Comienza con una apreciación general de la
salud oral del paciente, basada
condiciones presentes de higiene, halitosis,
saliva, estado de la encía, presencia de caries,
cálculo, áreas edéntulas, estado de conservación
de aparatos protésicos y restauraciones.
 Se examinan por inspección y palpación los
tejidos blandos: labios, mucosa, paladar duro y
blando, orofarínge, piso de boca, lengua y
carrillos, buscando lesiones o alteraciones de
color, tamaño, forma y textura.
 Se inspecciona el tejido gingival en su color,
forma, tamaño, y son palpados en su textura e
investigados en su predisposición
hemorragia.
 Los dientes son examinados en su color,
tamaño, forma, número, posición, etc. Se evalúa
el grado de erupción, presencia de fracturas,
áreas hipersensibles, condiciones
restauraciones existentes,
ausencias, caries, etc., datos
complementarse con el examen radiográfico.
1.4 Análisis funcional de la oclusión: Esta etapa
está constituida por 3 partes: a) estudio clínico, b)
un estudio radiográfico, y c) el estudio de los
modelos articulados, que proporcionan información
referente a las condiciones
existentes en todos los elementos que conforman
la oclusión.
a) Estudio clínico: Incluye 10 puntos, analizados de
manera secuencial:
1. Apertura bucal: Para determinarla se pide al
paciente que realice un movimiento máximo de
notamos
apertura de la boca, la cual en condiciones
normales es de 45-55 mm, medida desde el
borde incisal superior al borde incisal inferior.
Toda apertura inferior a 40 mm es indicio de
hipomovilidad, que puede ser la respuesta a un
problema muscular o articular, a nivel de la
cápsula o del disco articular. En estos casos,
existe una maniobra clínica importante que
consiste en forzar el movimiento de apertura
en las
una vez que ha llegado a su posición máxima.
Para ello colocamos el dedo índice en el borde
incisal inferior, y el dedo pulgar en el borde
incisal superior, y hacemos tracción. Si
conseguimos abrirle más la boca al paciente, el
problema es muscular pero si no abre más y
encontramos un tope rígido e inextensible debe
pensarse en un problema a nivel de los
ligamentos de la ATM.
2. Trayectoria de apertura y cierre mandibular:
En condiciones normales, la trayectoria de
apertura y cierre de la boca, sigue un recorrido
a la
recto, siendo ligeramente diferentes uno del
otro, en virtud de que los músculos que actúan
son antagónicos. Si durante el movimiento de
apertura se produce una desviación lateral,
significa que existe una hipomovilidad como
de las
producto de alguna alteración muscular, por ej.,
giroversiones,
un espasmo del pterigoideo externo, en el lado
que podrán
contrario hacia donde se desplaza la mandíbula,
mientras que hacia donde ocurre la desviación
podría existir una alteración a nivel del disco o
la cápsula, la cual bloquearía el recorrido del
cóndilo produciendo la desviación hacia el
mismo lado donde la articulación está afectada.
fisiopatológicas
Okeson establece que esas desviaciones que se
producen pueden ser de 2 tipos: desviaciones y
deflexiones.
Desviación: Se llama desviación cuando la línea
media mandibular se desplaza a un lado durante la
apertura pero al continuar el movimiento retorno a
su posición original, y generalmente se debe a un
desarreglo discal funcional, en el cual
desplazamiento del cóndilo es necesario para
recapturar el disco durante la traslación.
Deflexión: Es el desplazamiento de la línea media
hacia uno de los lados, que se incrementa al abrir la
boca, sin que haya retorno de la misma a su
posición original. Se debe a la limitación del
movimiento en una articulación, cuyo origen puede
ser extracapsular por un trastorno en los músculos,
caracterizado por dolor y espasmo en los músculos
elevadores que limitan la traslación y por lo tanto,
la apertura, y por otra parte, al no relajarse, no
permiten la contracción total de los músculos
depresores; o de origen intracapsular
alteraciones en la función del complejo cóndilo-
disco y de los ligamentos circundantes, es decir, por
un desarreglo discal que restringe de manera
decisiva la traslación.
3. Presencia de ruido articular: En la función
articular normal, no existe ningún tipo de ruido.
Existen 2 tipos de ruidos patológicos: el
chasquido o clic y el crujido o crepitación.
 El clic es un ruido único, de corta duración, que
se percibe como un salto y se debe a
alteraciones funcionales a nivel de la ATM. Este
ruido es producto de la resposición del disco
que se encontraba anteriorizado en la posición
de cierre y que al momento de apertura retoma
su posición por encima del cóndilo.
anteriorización del disco se debe a la alteración
en el sincronismo de los fascículos superior e
inferior del pterigoideo externo o lateral y a la
distensión de la cápsula articular y ligamentos
discales.
 La crepitación es un ruido múltiple, de mayor
duración que se describe como un chirrido,
como apretar arena y que se asocia la mayoría
de las veces con alteraciones osteoartríticas de
las superficies articulares.
Los ruidos articulares pueden percibirse situando
el
las puntas de los dedos sobre las superficies
laterales de la articulación e indicando al paciente
que abra y cierre la boca. Puede realizarse también
una exploración más cuidadosa colocando un
estetoscopio sobre el área articular, con lo cual no
solamente se puede detectar el tipo de ruido, sino
también en qué momento de la apertura se
produce. Es importante determinar si se escucha en
la apertura o el cierre mandibular, o si puede oírse
en ambos movimientos.
4. Palpación muscular: Un método muy aceptado
para determinar la sensibilidad y el dolor es la
palpación digital. En un músculo sano no se
por
produce sensación de dolor o sensibilidad a la
palpación. La palpación se realiza de manera
bilateral, simultánea, en músculos masticadores
y áreas relacionadas, para localizar zonas de
desarmonía oclusal causal. Debe palparse el
músculo de manera firme pero sin exagerada
presión, utilizando el dedo medio, índice y
anular, de manera que los dedos compriman los
tejidos adyacentes en un leve movimiento
circular. Es imprescindible el conocimiento de la
anatomía y la función de los músculos para
poder realizar una palpación adecuada.
El primer paso antes de comenzar la palpación
consiste en determinar el umbral doloroso del
paciente y para ello hacemos presión bilateral en la
zona mastoidea hasta que se produzca dolor, esa
La
presión que estamos ejerciendo deberá servir de
parámetro para calcular el grado de sensibilidad de
las distintas áreas musculares a investigar.
 Músculo masetero: la palpación debe hacerse
a unos 15 mm delante del tragus, por debajo
del arco cigomático, desde toda la inserción
superior a la inferior, en el borde inferior de la
 rama y ángulo mandibular, palpando tanto el temporomandibulares causando dolor referido al
fascículo superficial como profundo. En el caso área retraída del mismo lado.
del fascículo profundo, la palpación debe
 Músculo pterigoideo interno o medial: Se
efectuarse mediante una maniobra combinada
palpa intrabucalmente en la superficie interna
intrabucal y extrabucal, es decir, con el dedo
del ángulo mandibular. Como es un músculo
pulgar por el lado externo de la boca y con el
elevador y lateroprotrusor, cuando está
dedo medio en el vestíbulo bucal, a la altura del
doloroso a la palpación, las interferencias deben
carrillo. En el caso del bruxismo céntrico, el
buscarse en la zona canina-premolar del lado
músculo se encontrará afectado en su totalidad,
de la arcada, opuesto al músculo sensible.
siendo el más afectado el fascículo superficial,
mientras que en el bruxismo excéntrico el más
 Músculo pterigoideo externo o lateral: Este
comprometido es el fascículo profundo. El
es un músculo clave en las alteraciones
diagnóstico diferencial puede establecerse de
oclusales de la oclusión y ATM, y es uno de los
acuerdo a la irradiación del dolor, así el
que con mayor facilidad entra en estado de
fascículo superficial dará dolor referido a la
espasmo y miosistis. Su palpación se hace
zona de los molares superiores e inferiores y el
intrabucalmente, con la boca ligeramente
fascículo profundo tendrá su zona de influencia
abierta, llevando los dedos índice sobre
alrededor del oído y en la zona del tragus.
vestibular de los molares superiores hasta la
 Músculo temporal: Debe ser palpado en sus
zona más alta y posterior de la tuberosidad,
tres fascículos. Su palpación debe ser cuidadosa
área que se encuentra cerca de la inserción
porque se encuentra ubicado sobre un tejido
anterior del fascículo inferior, o bien se puede
óseo y puede ser muy doloroso, sobre todo
palpar la inserción posterior del mismo fascículo
cuando existe cierto grado de edema. Debido a
en forma externa, en la zona del cuello del
que las fibras anteriores son elevadoras de la
cóndilo. Con su estimulación, el dolor se irradia
mandíbula, estarán más afectadas en casos de
a la zona de la ATM y parte anterior del arco
bruxismo céntrico, mientras que en el bruxismo
cigomático. Otras formas de determinar si el
excéntrico se verán más afectadas las fibras
haz inferior de este músculo está afectado, es
medias y posteriores. Estas últimas como
mandando al paciente a realizar un movimiento
cumplen una función retrusiva de la mandíbula,
de protrusión en contra de una resistencia
al estar dolorosas nos indican la presencia de
creada por el examinador, así si el fascículo
desarmonías oclusales en la fase retrusiva, con
inferior es el origen del dolor, esta actividad lo
desvío lateral de la mandíbula desde la posición
incrementa.
de relación céntrica a máxima intercuspidación.
En relación al fascículo superior, este haz no es
Las miositis temporales se asocian con cefaleas de
posible palparlo pero como se contrae al apretar
causa aparentemente desconocida. Es importante
los dientes, para determinar si está afectado se
palpar además su tendón, cuyas fibras se insertan
interpone un objeto duro al paciente entre sus
en la apófisis coronoides de la mandíbula y que
dientes y se le pide que apriete, si el dolor aumenta
pueden palparse intrabucalmente colocando los
es indicativo de espasmo.
dedos sobre el borde anterior de la rama
ascendente hacia arriba, hasta palpar la apófisis.  Vientre posterior del digástrico: Se puede
Puede estar afectada en algunos trastornos palpar introduciendo los dedos: meñique entre
el borde posterior de la rama ascendente de la
 mandíbula y el esternocleidomastoideo,
estando el paciente con la cabeza ligeramente
inclinada hacia abajo y adelante. Como su
función es retrusora, estará afectado en casos
de bruxismo excéntrico con interferencias en la
fase retrusiva del mismo lado del músculo
doloroso, pudiendo irradiarse su dolor hacia los
músculos faríngeos, lo que puede ocasionar
molestias durante la deglución y sensación de
opresión y sequedad en la garganta.
 Músculo esternocleidomastoideo:
compuesto por un fascículo esternal y otro
clavicular, los cuales deben palparse haciendo
girar la cabeza al paciente un poco hacia abajo
y hacia el lado opuesto al músculo a palpar.
Tomando el músculo entre los dedos, como una
cuerda gruesa, vamos apretando y deslizando
desde su inserción superior a la inferior, cuyo
dolor puede irradiarse hacia el mentón y zona
auricular. A pesar de ser un
eminentemente postural, puede estar afectado
por interferencias oclusales, como por ejemplo,
a nivel de los caninos que lleven al paciente a
realizar un bruxismo excéntrico
frotamiento, que traerá como consecuencia que
el paciente desvíe ligeramente la cabeza hacia
el lado donde está la interferencia, provocando
la contracción del músculo del lado opuesto
que entrará en espasmo y presentará dolor
(miositis) a la palpación.
 Músculos occipitales: Están siempre afectados
en casos de desarmonías en el área retrusiva,
porque trabajan al contraerse los músculos
retrusores.
 Músculos posteriores del cuello: Al igual que
los anteriores son posturales del cráneo, pero
frecuentemente se encuentran afectados por la
hiperactividad de los diversos
masticadores con los cuales se relacionan. Ej.:
Los músculos depresores que producen en ellos
tracción al abrir la boca.
Una exploración neuromuscular completa debe
localizar no solo la sensibilidad y el dolor muscular,
sino también los pequeños puntos gatillo, los
cuales pueden actuar como focos de un estímulo
doloroso profundo que puede producir efectos
excitatorios centrales. Es importante por tanto,
identificar y registrar estas áreas, las cuales pueden
ser origen de diversos trastornos, como por
ejemplo las cefaleas.
Está
5. Palpación articular: Puede ser interna y externa. La
palpación interna se realiza colocando los dedos
meñiques dentro del meato auditivo externo y
haciendo una ligera presión hacia adelante, con lo
cual estamos palpando el borde posterior de la
cápsula articular. Se le pide al paciente que abra y
cierre la boca y con ello se percibe el movimiento
del cóndilo. La presencia de dolor es indicio de
músculo trastornos patológicos articulares (periatritis) o
ligamentosos en la región del ligamento posterior.
La palpación externa se realiza colocando los dedos
o de índices en la zona del cóndilo, palpando 2 áreas de
él, el polo externo y el polo interno del cuello
condíleo. Si existe dolor al palpar el polo externo, es
indicio de una lesión articular ligamentosa
(capsulitis), mientras que el dolor en la zona interna
del cuello estará relacionado con alteraciones
musculares, en la inserción del pterigoideo externo
o lateral. Si hay dolor interno y externo, el problema
es articular, pero si el dolor es solo externo, es más
probable que el trastorno sea muscular.
6. Espacio libre: Se define como el espacio
existente entre el maxilar y la mandíbula,
cuando ésta se halla en reposo o posición
postural, es decir, cuando hay un equilibrio
entre los músculos elevadores y depresores al
músculos ser compensadas las fuerzas gravitacionales.
Para determinar este espacio, el paciente debe estar
sentado en el sillón en posición erguida y con la
cabeza apoyada, con los músculos masticadores
relajados. Se marca un punto en la nariz y otro en el
mentón, y luego le decimos al paciente que abra su
boca al máximo manteniéndola así hasta lograr el
cansancio de los músculos depresores (observable
por el temblor en el labio inferior); se le pide que
haga deglución y descanse. En este momento,
medimos con una regla milimetrada, la distancia
entre los 2 puntos marcados, con
obtendremos la Dimensión vertical
Podemos repetir el procedimiento para ver si
obtendremos el mismo valor. Luego decimos al
paciente que apriete sus dientes,
nuevamente la distancia que hay entre los dos
puntos y eso nos dará la Dimensión Vertical
Oclusal. Al restar ambos valores, obtendremos el
Espacio libre Interoclusal, que debe ser de 2 a 4
mm. DVP-DVO= ELI
7. Análisis de las relaciones interoclusales:
 Interferencias en Relación céntrica: Para
poder localizar el verdadero arco de relación
céntrica o eje de bisagra terminal,
imprescindible que la neuromusculatura esté
relajada y por otra parte hay que bloquear el
relejo propioceptivo, para poder llevar la
mandíbula a una posición diferente a la de
cierre habitual.
Se ubica al paciente en posición supina
(acostado) para favorecer el recorrido de la
mandíbula hacia la posición de relación céntrica
y se le coloca en los dientes anterosuperiores el
desprogramador o el jig (que previamente
hemos elaborado), se le indica que muerda
sobre él sin hacer presión y se esperan
aproximadamente 10 minutos. Pasado este
tiempo, colocamos el dedo pulgar derecho
sobre los incisivos inferiores del paciente, en el
límite entre la encía y el cuello dentario o
también se puede colocar ese dedo sobre la
barbilla sin contacto con el diente y se coloca
además el dedo índice por debajo del mentón.
Comenzamos a realizar movimientos rítmicos,
lentos y suaves, evitando el contacto oclusal.
Decimos al paciente que nosotros nos
encargaremos de guiar y mover su mandíbula,
la que debe estar totalmente floja. Cuando esto
ocurre, colocamos en cada hemiarcada superior
las ceras indicadoras oclusales (que
sostendremos por vestibular con los dedos
lo cual índice y pulgar de la mano izquierda) y
postural. continuamos moviendo la mandíbula sin
exceder los 20 mm de apertura bucal y luego la
llevamos atrás y arriba hasta lograr el contacto
medimos dentario, pero siempre dirigido por la mano del
operador. Si existen interferencias, éstas se
identifican gracias a la perforación de la cera y
para ubicarlas con exactitud se coloca la cera
perforada sobre el modelo de estudio superior
que tenemos del paciente y así determinamos
su localización exacta en el arco superior. Pero
ahora debemos determinar con qué diente del
arco inferior se produce ese contacto
prematuro y para ello colocamos papel articular
es
en el diente superior ya identificado, llevamos
nuevamente la mandíbula del paciente a
relación céntrica, buscamos el contacto dentario
y gracias al papel articular se marca en el arco
inferior. Debemos anotar en la historia la zona
exacta de cada diente (superior e inferior)
donde se está produciendo la interferencia. Para
determinar el deslizamiento lateral en céntrica,
llevamos la cera perforada a la boca del
paciente, a su arco superior, le llevamos la
mandíbula a relación céntrica, y ubicamos el
contacto y le decimos ahora que muerda, lo
cual producirá un evidente desgarro en la cera
que nos permitirá detectar si el desvío se
produce hacia la izquierda o la derecha desde el
primer contacto en la interferencia hasta la
posición de máxima intercuspidación.
8. Interferencias en fases excursivas:
 Interferencias en el lado de trabajo y no
trabajo: Para llevar la mandíbula hacia el lado
de trabajo, primero se instruye al paciente para
que realice un movimiento lateral de manera
que contacten los bordes de los caninos
superior e inferior. Colocamos hilo dental en la
zona retromolar del lado que será de trabajo y
nos traemos un extremo del hilo por vestibular
y otro por la línea media, dirigimos la
mandíbula del paciente hasta lograr el contacto
de los caninos y traccionamos el hilo de atrás
hacia delante. Si el hilo se traba, en ese punto
está la interferencia, la cual si no podemos
visualizar con claridad, nos valemos del papel
articular ubicado en los dientes sospechosos y
así determinamos exactamente
superior e inferior que están interfiriendo.
De la misma manera podemos colocar el hilo en
el lado de no trabajo para
simultáneamente las interferencias presentes de
ese lado.
Cuando hacemos trabajo izquierdo, el lado
derecho será de no trabajo y luego podemos
realizar la misma operación pero ahora para
localizar las interferencias presentes en trabajo
derecho y no trabajo izquierdo.
 Interferencias en protrusiva: Estando
paciente con sus dientes en
intercuspídea, se marcan 2 líneas verticales en el
centro de los incisivos centrales superiores que
se continúan en los inferiores. Se da un espejo
al paciente y se le pide que lleve la mandíbula
hacia adelante deslizando los inferiores contra
los superiores hasta que los incisivos queden
borde a borde, tratando de mantener la
continuidad de las líneas. Si
interferencias se observan desviaciones de la
mandíbula durante el movimiento.
Aun cuando las interferencias generalmente se
presentan en la zona anterior, también se
pueden localizar en dientes posteriores.
Además de detectar interferencias durante el
movimiento protrusivo, también se tratará de
ubicar las mismas en posición protrusiva y para
ello se coloca un hilo dental en toda la zona
retromolar izquierda y derecha, los dientes
anteriores se colocan borde a borde y nos
traemos un extremo del hilo por el vestíbulo
izquierdo y el otro por el derecho.
Traccionamos el hilo y si éste se traba, podemos
identificar la interferencia visualmente o con el
uso del papel articular.
las zonas
9. Facetas de desgaste: Se refiere al desgaste
mecánico que sufren las superficies oclusales e
incisales de los dientes como resultado de
determinar fuerzas de rozamiento que transforman las
superficies curas en planas. Para detectarlas se
seca la superficie oclusal y se hace uso del
espejo bucal y buena iluminación. Las facetas se
observan frecuentemente como áreas
pequeñas, lisas brillantes, bien definidas y en
pares, es decir, en zona superior e inferior.
Las facetas se clasifican en:
 Funcionales: Adaptativas y madurativas.
el  Patológicas o parafuncionales: Tipo 1, tipo
posición 2 y tipo 3.
Las facetas adaptativas son aquellas que se
producen en el niño como consecuencia de
cambios estructurales que adaptan la forma a una
nueva necesidad funcional. Así, el niño durante la
dentición mixta pierde su oclusión con protección
mutua. La falta de desoclusión anterior genera
existen grandes fuerzas de rozamiento que abrasionan las
cúspides agudas redondeándolas, lo cual
favorecerá posteriormente la desoclusión de las
unidades oclusales. Así mismo, las fuerzas
potencian la acción de bruxar, lo cual favorece el
desarrollo de los maxilares.
Las facetas madurativas se suceden durante toda
la vida como mecanismo de ajuste de las
discrepancias armónicas de las áreas oclusales con
el resto del sistema pero se les considera
fisiológicas porque los cambios estructurales que
producen son poco significativos.
Las facetas patológicas o parafuncionales se
asocian con la presencia de bruxismo y son aquellas
en las cuales se producen cambios en la estructura
del esmalte que alteran la función o facilitan la
acción de otros mecanismos destructivos.
Este proceso, en sus comienzos, es asintomático y
el diagnóstico precoz puede prevenir alteraciones
posteriores de complicada solución. Si
destrucción avanza y llega al límite
amelodentinario, rico en terminaciones nerviosas,
se transforma en sintomático. Si el proceso
destructivo continúa, el dolor puede disminuir para
volver a incrementarse en las cercanías de la pulpa.
Las facetas pueden ser:
 Tipo 1 (de esmalte).
 Tipo 2 (de dentina sin alteración pulpar).
 Tipo 3 (de dentina con compromiso pulpar).
10. Examen periodontal funcional: Consiste en
analizar las condiciones funcionales a las cuales
están sometidas las estructuras periodontales y
poder detectar la presencia de movilidad
dentaria como consecuencia de las fuerzas
oclusales, generadas por las interferencias. Para
identificar estas interferencias, se coloca la
yema del dedo índice sobre la superficie
vestibular de cada uno de los dientes y se le
manda a abrir y morder rítmicamente, con lo
cual se siente claramente el golpe traumático y
la movilidad. Otras veces el impacto es más
lesivo sobre los dientes que reciben el golpe
final de un deslizamiento en céntrica que los
que reciben el contacto inicial. Así, el trauma
periodontal en la región anterior es
frecuentemente el resultado de un
deslizamiento en céntrica sobre los dientes
posteriores, los cuales no sufren ningún efecto
patológico.
Para detectar el grado de movilidad, se coloca el
mango de un espejo en la cara vestibular del diente
y otro en la cara lingual, y se aplica una pequeña
fuerza. Cuando la movilidad se produce en sentido
vestíbulo-palatino se habla de movilidad grado 1,
en el grado 2, la movilidad es igual a la anterior y
además en sentido mesio-distal, y el grado 3 es
igual al grado 2 con intrusión dentaria.
b) Estudio radiográfico: El examen radiográfico
intraoral tiene por objetivo el análisis de los tejidos
la
dentarios y de sus estructuras de soporte, para
evaluar el nivel óseo, hipercementosis radicular,
reabsorciones, condensación del hueso alveolar,
fracturas, estado de la lámina dura y el ligamento
periodontal, etc. El estudio radiográfico de la ATM
es de suma importancia, sobre todo cuando existe
dolor, y él nos proporciona información sobre: 1)
las características morfológicas de los elementos
óseos de la articulación, 2) determinadas relaciones
funcionales entre el cóndilo y la fosa. Las técnicas
radiográficas básicas utilizadas para el estudio de la
ATM son: la proyección panorámica y la radiografía
lateral oblicua transcraneana. Existen otras técnicas
más sofisticadas que pueden aplicarse cuando se
necesita una información adicional más precisa,
como son las artrografías, las tomografías lineales,
las tomografías computarizadas y la resonancia
magnética.
La proyección panorámica puede proporcionar un
método de visualización de los cóndilos, pero tiene
sus limitaciones, ya que las fosas mandibulares a
menudo no se observan bien y en muchos casos
puede ocurrir superposición de imágenes.
La utilización de la radiografía lateral oblicua
transcraneana y su interpretación, sumada al
examen clínico, serán suficientes para que ésta
tenga un importante valor diagnóstico. La mayor
dificultad de esta técnica estriba en la complejidad
de la estructura articular y en la superposición de
imágenes radiopacas que encuentra el rayo en su
recorrido, además de que no nos da imagen de
profundidad. Sin embargo, es una técnica bastante
útil y debe ser tomada en 3 posiciones: máxima
intercuspidación, posición postural y apertura
máxima. En muchos casos, se puede tomar otra,
colocando al paciente un jig o desprogramador que
nos permita llevar la mandíbula a posición de
relación céntrica.
Cuando se sospeche la presencia de cambios
estructurales severos en el tejido óseo, artritis,
artrosis de ATM, o alguna otra patología, son más
indicadas las técnicas más precisas, ya mencionadas
anteriormente.
c) Estudio de los modelos articulador: Si bien el
estudio de los modelos montados es fundamental
en rehabilitación, en pacientes con disfunción su
valor diagnóstico es relativo, en virtud de que el
dolor muscular o articular agudo o el edema
articular presente en el paciente, nos pueden
proporcionar pequeños errores al registrar la
posición real de la mandíbula respecto al maxilar,
tanto en posición de relación céntrica como en
posiciones excéntricas que nos limitarían la
exactitud del montaje. Sin embargo, es de gran
utilidad para observar los contactos oclusales que
se producen durante la función mandibular que son
casi imposibles de observar clínicamente con
precisión, sobre todo en las cúspides linguales.
Permite también visualizar las relaciones estáticas
en las posiciones fundamentales de la mandíbula,
las interferencias sobre todo cuando están muy
posteriores o están en las cúspides linguales,
realizar los movimientos mandibulares friccionales,
etc., ya que en boca existe un efecto enmascarante
de labios, lengua, saliva y dientes, que dificultan la
observación y pueden conducir a error. Por tanto,
los modelos montados en el articulador nos
permiten estudiar los arcos dentarios tanto de
manera estática como dinámica.
Los modelos deben ser montados en un articulador
semiajustable con fines diagnósticos nos sirve para
tener un parámetro de las relaciones intermaxilares
y confeccionar elementos para el tratamiento inicial
como las férulas. Luego estos aparatos deben
adaptarse clínicamente en la boca del paciente y
una vez lograda la paz del sistema neuromuscular,
se puede realizar un nuevo montaje y realizar el
diagnóstico con mayor precisión.
El estudio de los modelos articulados debe hacerse
en 2 etapas:
1. Examen estático o anatómico: a) con el
articulador cerrado y b) con el articulador
abierto.
2. Examen dinámico o funcional.
Examen estático:
a) Con el articulador cerrado: se observan las
arcadas dentarias en lo relativo al tamaño de las
mismas, al tamaño de los dientes, punto
interincisivo inferior en relación a la línea media
maxilar, frenillos, overjet, overbite, llave molar,
llave canina.
b) Con el articulador abierto: se analizan las
ausencias dentarias, migraciones, abrasiones,
facetas de desgaste, altura de las cúspides,
forma del arco dentario, dientes
supernumerarios, restauraciones defectuosas,
etc.
Examen dinámico: Permite realizar un análisis de
las relaciones intermaxilares. En primer lugar
podemos localizar los contactos interfirientes en
relación céntrica, también se observa el
deslizamiento en céntrica, la guía anterior, etc.
Pasamos luego a realizar los contactos funcionales
en posiciones excéntricas, es decir, en el lado de pueden estar influyendo, principalmente la
trabajo y no trabajo, tanto izquierdo como derecho. presencia de tensión psíquica, estados de
Finalmente, se analizan las interferencias en ansiedad o algún factor biológico que cause
protrusión. disminución en la resistencia por parte de los
tejidos y por tanto mayores probabilidades de
Luego, con los registros de lateralidad obtenemos
sufrir la disfunción.
la inclinación de la eminencia articular y el ángulo
de Bennet o desplazamiento medial en cada Por tanto, el diagnóstico es un proceso mediante el
articulación. Con el registro de lateralidad izquierda, cual diferenciamos los trastornos en grupos
obtenemos las medidas en la articulación derecha y comunes de signos, síntomas y etiologías, claves
con el registro de lateralidad derecha, las del lado para establecer un tratamiento eficaz.
izquierdo.
III. Plan de tratamiento: Es muy probable que el
II. Diagnóstico etiopatogénico: Para poder paciente presente más de un trastorno y en ese
establecer un diagnóstico exacto de las disfunción sentido es responsabilidad del clínico identificar
presente en el paciente, debemos evaluar cada uno cada uno de ellos y luego establecer prioridades en
de los datos recabados por la anamnesis y los el tratamiento en función de su importancia, es
métodos de exploración, mediante un proceso de decir, dirigido al signo o síntoma principal.
razonamiento lógico que nos lleve a integrar la
En el tratamiento oclusal podemos considerar 2
información obtenida.
fases:
Este razonamiento secuencial nos permite:
 Fase 1: Es un tratamiento conservador,
1. Evaluar signos y síntomas sugestivos de reversible, transitorio, que se asocia a
disfunción, de acuerdo a datos aportados por el medicación, fisioterapia, terapia psicológica y
paciente. terapia neuromuscular, dentro de la cual se
2. Evaluar las lesiones tisulares: Ello nos lleva a incluye el uso de aparatología como férulas o
detectar los músculos afectados, el tipo de placas de relajación.
trastorno que manifiestan las estructuras  Fase 2: Es un tratamiento irreversible, definitivo,
articulares, si hay o no afectación en el tejido invasivo, que incluye la realización de prótesis,
periodontal, dientes, tejidos blandos, etc. ortodoncia, cirugía, desgaste selectivo, etc.
3. Evaluación de la desarmonía morfofuncional:
Por ello es extremadamente importante establecer
Consiste en correlacionar el lugar de cada lesión
un diagnóstico correcto sobre la verdadera causa
con los contactos prematuros causantes de la
de los signos y síntomas.
disfunción, es decir, de acuerdo al músculo que
esté doloroso, se relaciona la función de este
músculo con la posible ubicación de las
interferencias oclusales. Ej.: Si está doloroso el
músculo temporal en sus fibras anteriores,
como éstas elevan la mandíbula, las
interferencias se ubicarán cerca de la posición
intercuspídea.
4. Evaluación de los factores generales: en esta
etapa se evalúan los factores sistémicos que