Neurologia Secretos 5ed

mm
ELSEVIER
MOSBY
NEUROLOGÍA
QUINTA EDICION
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P R EG U N T A S E S E N C I A L E S
L O S 1 00 S E C R E T O S P R I N C I P A L E S ■ PUNTOS CLAVE ■ PÁG IN AS WEB
LOREN A. R O L A K md
T h is p a g e intentially left blank
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NEUROLOGÍA
ZZZPHGLOLEURVFRP
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NEUROLOGÍA
Quinta edición
Loren A. Rolak. MD
D ir e c to r , M a r s h f ie ld C lin ic M u ltip le S c le r o s is C e n t e r ,
M a r s h f ie ld , W is c o n s in , U S A
C lin ic a l P r o f e s s o r o f N e u r o lo g y ,
U n iv e r s ity o f W is c o n s in C o lle g e o f M e d ic in e ,
M a d is o n , W is c o n s in , U S A
A d ju n c t P r o fe s s o r o f N e u r o lo g y ,
B a y lo r C o lle g e o f M e d ic in e , H o u s to n , T e x a s , U S A
A n w w ilim fV ijir t t B u 'k t i M a Jrd

MrfM M tm c l Orimdci Kiri- Knu Súbicy 1M » *JmnKjU
E L S E V IE R
E d ic ió n e n e s p a ñ o l d e la q u in ta e d ic ió n d e la o b ra o rig in a l e n in g lé s
Neurology Secrets.
C o p y rig h t © M M X b y E ls e v ie r In c.
R evisión científica
Txomin Arbizu Urdiain
J e fe d e la U n id a d d e E s c le ro s is M ú ltip le
S e rv ic io d e N e u ro lo g ía
H o s p ita l U n iv e rs ita rio d e B e llv itg e
© 2 01 1 E ls e v ie r E s p a ñ a , S .L .
T ra v e s s e ra d e G ra c ia , 17-21 - 0 8 0 2 1 B a rc e lo n a , E s p a ñ a
F o to c o p ia r e s u n d e lito (A rt. 2 7 0 C.P.)

P a ra q u e e x is ta n lib ro s e s n e c e s a rio el tra b a jo d e u n im p o rta n te c o le c tiv o (a u to re s ,
tra d u c to re s , d ib u ja n te s , c o rre c to re s , im p re s o re s , e d ito re s ...). E l p rin c ip a l b e n e fic ia rio d e
e s e e s fu e rz o e s e l le c to r q u e a p ro v e c h a su c o n te n id o .
Q u ie n fo to c o p ia u n lib ro , e n la s c irc u n s ta n c ia s p re v is ta s p o r la ley, d e lin q u e y
c o n trib u y e a la « n o » e x is te n c ia d e n u e v a s e d ic io n e s . A d e m á s , a c o rto p la z o , e n c a re c e el
p re c io d e la s y a e x is te n te s .
E s te lib ro e s tá le g a lm e n te p ro te g id o p o r lo s d e re c h o s d e p ro p ie d a d in te le c tu a l.
C u a lq u ie r u s o fu e ra d e lo s lím ite s e s ta b le c id o s p o r la le g is la c ió n v ig e n te , s in el
c o n s e n tim ie n to d e l e d ito r, e s ile g a l. E s to s e a p lic a e n p a rtic u la r a la re p ro d u c c ió n ,
fo to c o p ia , tra d u c c ió n , g ra b a c ió n o c u a lq u ie r o tro s is te m a d e re c u p e ra c ió n d e a lm a c e n a je
d e in fo rm a c ió n .
IS B N e d ic ió n o rig in a l: 9 7 8 -0 -3 2 3 -0 5 7 1 2 -7
IS B N e d ic ió n e s p a ñ o la : 9 7 8 -8 4 -8 0 8 6 -7 5 5 -9
D e p ó s ito L e g a l: X X X
T ra d u c c ió n y p ro d u c c ió n e d ito ria l: G e a C o n s u l t o r í a E d i t o r i a l , s . l .
Im p re s o e n E s p a ñ a p o r S .A . d e L ito g ra fía
A d v e rte n c ia
L a m e d ic in a e s u n á re a e n c o n s ta n te e v o lu c ió n . A u n q u e d e b e n s e g u irs e u n a s
p re c a u c io n e s d e s e g u rid a d e s tá n d a r, a m e d id a q u e a u m e n te n n u e s tro s c o n o c im ie n to s
g ra c ia s a la in v e s tig a c ió n b á s ic a y c lín ic a h a b rá q u e in tro d u c ir c a m b io s e n lo s
tra ta m ie n to s y e n lo s fá rm a c o s . E n c o n s e c u e n c ia , s e re c o m ie n d a a lo s le c to re s q u e
a n a lic e n lo s ú ltim o s d a to s a p o rta d o s p o r lo s fa b ric a n te s s o b re c a d a fá rm a c o p a ra
c o m p ro b a r la s d o s is re c o m e n d a d a s , la v ía y d u ra c ió n d e la a d m in is tra c ió n y la s
c o n tra in d ic a c io n e s . E s re s p o n s a b ilid a d in e lu d ib le d e l m é d ic o d e te rm in a r la s d o s is y el
tra ta m ie n to m á s in d ic a d o s p a ra c a d a p a c ie n te , e n fu n c ió n d e su e x p e rie n c ia y d e l
c o n o c im ie n to d e c a d a c a s o c o n c re to . N i lo s e d ito re s ni lo s d ire c to re s a s u m e n
re s p o n s a b ilid a d a lg u n a p o r lo s d a ñ o s q u e p u d ie ra n g e n e ra rs e a p e rs o n a s o p ro p ie d a d e s
c o m o c o n s e c u e n c ia d e l c o n te n id o d e e s ta o b ra .
El editor
CONTENIDOS
Los 100 secretos principales.........................................................................................1
1. N e u ro c ie n c ia c lín ic a ...................................................................................................................................7
Dennis R. Mosier, MD, PhD
2. N e u ro a n a to m ía c lín ic a ............................................................................................................................. 18
Brian D. Loftus, MD, S u d h irS . A thni, MD, e Ig o rM . Cherches, MD
3 . A b o rd a je del p a c ie n te c o n e n fe rm e d a d n e u ro ló g ic a ...............................................................5 5
Loren A. Rolak, M D
4. M io p a tía s ......................................................................................................................................................63
Yadollah Harati, MD, FACP, y S uu r Biliciler, M D
5. E n fe rm e d a d e s de la u n ió n n e u ro m u s c u la r ..................................................................................8 3
C lifton L. Gooch, MD, y Tetsuo Ashizawa, M D
6 . N e u ro p a tía s p e rifé ric a s y e n fe rm e d a d e s de la n e u ro n a m o t o r a .........................................9 7

Yadollah Harati, MD, FACP, Ju stin Kwan, MD, y Shane Sm yth, MD, MRCPI
7. R a d ic u lo p a tía y e n fe rm e d a d d e g e n e ra tiv a de la c o lu m n a v e r t e b r a l.............................. 121

Randall W right, MD, y Steven B. Inbody, MD
8 . M le lo p a tía s ................................................................................................................................................ 131

Randall W right, M D, y Ericka P. Sim pson, M D
9. E n fe rm e d a d e s d e l tr o n c o del e n c é fa lo ....................................................................................... 141

Eugene C. Lai, MD, PhD
10. E n fe rm e d a d e s del c e r e b e lo ................................................................................................................15 7

1 1 . G a n g lio s de la base y tra s to r n o s del m o v im ie n to ................................................................. 168

Philip A. Hanna, MD, y Joseph Jankovic, M D
1 2 . S is te m a n e rv io s o a u t ó n o m o .............................................................................................................2 0 4
Yadollah Harati, MD, FACP, y Shahram Izadyar, M D
13. E n fe rm e d a d d e s m ie lin iz a n t e .............................................................................................................2 2 7

Loren A. Rolak, M D
14. D e m e n c ia ...................................................................................................................................................2 3 5
Rachelle Doodi, MD, PhD
CONTENIDOS
15. N e u ro p s iq u ia tría y n e u ro lo g ía c o n d u c t u a l..................................................................................2 4 7

Heike Schm olck, MD, Salah U. Qureshi, MD, y P aul E. Schulz, M D
16. D is a rtria , d is flu e n c ia y d i s f a g ia ....................................................................................................... 261

David B. Rosenfield, M D
17. E n fe rm e d a d e s v a s c u la r e s .................................................................................................................. 2 6 9
David Chiu, MD, FAHA
18. N e u ro n c o lo g ía y d o lo r a s o c ia d o a c á n c e r ..................................................................................2 8 3
Yvonne Kew, MD, PhD, y Everton A. Edm ondson, M D
1 9 . C e fa lea s ......................................................................................................................................................301
Pankaj Satija, MD, y H ow ard Derman, M D
2 0 . C ris is c o m ic ia le s y e p ile p s ia .............................................................................................................3 1 5

Philip Kurie, MD, y P aul Rutecki, MD
2 1 . T ra s to rn o s d e l s u e ñ o ............................................................................................................................. 3 4 0
M e rrill S. Wise, M D
2 2 . C o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s de las e n fe rm e d a d e s s is té m ic a s ................................... 3 5 3

Ericka P. Sim pson, M D
23. E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s , in c lu id o el s i d a ............................................................................... 3 7 4
M aría E. Carlini, MD, y R ichard L. Harris, M D
24. N e u ro lo g ía p e d iá tric a ...........................................................................................................................3 8 8

A ngus A. W ilfong, MD, y Jam es Owens, MD, PhD
25. E le c tro e n c e fa lo g ra fía ............................................................................................................................. 4 0 3

R ichard A. Hrachovy, M D
26. E le c tro m io g ra fía ..................................................................................................................................... 4 2 8

Jam es M. Killian, M D
27. N e u r o r r a d io lo g ía ..................................................................................................................................... 4 3 6
Jonathan N. Levine, MD
28. U rg e n c ia s n e u r o ló g ic a s ........................................................................................................................4 3 9
Loren A. Rolak, M D
29. D a to s c u rio s o s s o b re n e u ro lo g ía .................................................................................................. 4 4 0

Loren A. Rolak, M D
Indice alfabético ....................................................................................................447

COLABORADORES
T e tsu o A s h iz a w a , M D
Professor and Chair, Department of Neurology, University of Florida, Gainesville, Florida; Adjunct Professor,
Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Adjunct Professor, Department of
Neurology, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas, USA
S u d h ir S. A th n i, M D
Adjunct Clinical Professor, Department of Family Practice, Mercer School of Medicine; Staff Neurologist,
Department of Internal Medicine, Neurology Division, Coliseum Northside Hospital, Macon, Georgia, USA
S u u r B ilic ile r, M D
Assistant Professor of Neurology, The University of Texas Health Science Center at Houston, Houston, Texas, USA
M a ria E. C a rlin i, M D
Clinical Assistant Professor of Medicine, Department of Infectious Disease, Baylor College of Medicine,
Houston, Texas, USA
Ig o r M . C h e rch e s, M D
Department of Neurology, Methodist Hospital; Department of Neurology, St. Luke’s Hospital, Houston, Texas, USA
D a vid C h iu , M D , FAHA
Associate Professor, Department of Clinical Neurology, Weill Cornell Medical College; Medical Director, Eddy
Scurlock Stroke Unit, The Methodist Hospital, Houston, Texas, USA
H o w a rd D e rm a n , M D
Associate Professor, Department of Neurology, The Methodist Neurological Institute, Houston, Texas, USA
R a ch e lle D o o d y, M D , PhD
Effie Marie Cain Chair in Alzheimer’s Disease Research, Director, Aizherimer’s Disease and Memory Disorders
Center, Professor of Neurology, Department of Neurology, Baylor College of Medicine; Department of Neuro
logy, The Methodist Hospital, Houston, Texas, USA
E ve rto n A. E d m o n d s o n , M D
Private practice, Houston, Texas, USA
C lifto n L. G o o ch , M D
Professor and Chairman, Department of Neurology, University of South Florida College of Medicine, Tampa,
Florida, USA
P h ilip A. H a nn a , M D
Associate Professor of Neurology, Department of Neurology (Movement Disorders), New Jersey Neuroscien
ce Institute, JFK Medical Center, Seton Hall University, Edison, New Jersey, USA
Y a d o lla h H a ra ti, M D , FACP

Professor of Neurology (Neuromuscular Disease), Chief, Neuromuscular Disease Section, Baylor College of
Medicine, Houston, Texas, USA
COLABORADORES
R ic h a rd L. H a rris , M D
Professor of Medicine, Associate Dean of Graduate Medical Education, Baylor College of Medicine; Director,
Infection Control, The Methodist Hospital, Houston, Texas, USA
R ic h a rd A . H ra c h o v y , M D
Professor and Head, Peter Kellaway Section of Neurophysiology, Department of Neurology, Baylor College of
Medicine; Medical Director, Neurophysiology Laboratory, St. Luke’s Epsicopal Hospital; Deputy Executive,
Neurology Care Line, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Houston, Texas, USA
S te ve n B. In b o d y , M D
Director, Consultative Neurology, Texas Medical Center, Houston, Texas, USA
S h a h ra m Izadyar, M D
Resident, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
J o s e p h J a n k o v ic , M D
Professor of Neurology, Distinguished Chair in Movement Disorders, Director, Parkinson’s Disease Center and
Movement Disorders Clinic, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
Y v o n n e K ew , M D , P hD
Department of Neuro-Oncology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
J a m e s M . K illia n , M D
Professor and Director, EMG Laboratory, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston,
Texas, USA
P h ilip K u rle , M D
Department of Neurology, University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin, USA
J u s tin K w an , M D
Assistant Professor of Neurology, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
E ugene C. Lai, M D , P hD
Professor, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
J o n a th a n N. L e v in e , M D
Department of Radiology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
B ria n L o ftu s , M D
Chief Medical Officer, BetterQOL Inc; Neurologist, Bellalre Neurology, Bellaire, Texas, USA
D e n n is R. M o s ie r, M D , PhD
Assistant Professor, Department of Neurology, MDA Neuromuscular Clinic, Baylor College of Medicine;
Neurology Service, Houston Veterans Affairs Medical Center, Houston, Texas, USA
J a m e s O w e n s, M D , PhD
Assistant Professor, Departments of Pediatrics and Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
S alah U. Q u re s h i, M D
Neuropsychiatry Fellow, Department of Neurology, Baylor College of Medicine; Mental Illness Research,
Education, and Clinical Center Fellow, Department of Psychiatry, MEDVAMC, Houston, Texas, USA
L o re n A . R o lak, M D
Director, Marshfield Clinic Multiple Sclerosis Center, Marshfield, Wisconsin; Clinical Professor of Neurology,
University of Wisconsin College of Medicine, Madison, Wisconsin; Adjunct Professor of Neurology, Baylor
College of Medicine, Houston, Texas, USA
COLABORADORES
D a vid B. R o s e n fie ld , M D
Professor, Department of Neurology, Weill Medical College of Cornell University; Director, EMG and Motor
Control Laboratory; Director, Speech and Language Center, Department of Neurology, The Methodist Hospital
Neurological Institute; Adjunct Professor, Department of Communication Sciences and Disorders, University
of Houston; Adjunct Professor, Shepherd School of Music, Rice University, Houston, Texas, USA
P aul R u te c k i, M D
Department of Neurology and Neurosurgery, University of Wisconsin Medical School; William S. Middleton
Veterans Affairs Hospital, Madison, Wisconsin, USA
P an ka j S a tija , M D
Assistant Professor, Department of Neurology, The Methodist Neurological Institute, Houston, Texas, USA
H eike S c h m o lc k , M D
Adjunct Assistant Professor, Department of Neurology, Des Moines University; Staff Neurologist/Behavioral
Neurology, Department of Neurology, Mercy Medical Center/Ruan Neurology Clinic; Staff Neurologist,
Department of Neurology, Lutheran Hospital, Des Moines, Iowa, USA
P aul E. S c h u lz , M D
Associate Professor of Neurology, Neuroscience, and Translational Biology; Vice Chair for Education, Depart
ment of Neurology, Baylor College of Medicine; Department of Neurology, The Methodist Hospital; Director,
Cognitive Disorders Clinic, Neurology Careline, The Michael E. DeBakey Veterans Administration Medical
Center; Department of Neurology, St. Luke’s Episcopal Hospital; Department of Neurology, Ben Taub County
Hospital, Houston, Texas, USA
E rick a P. S im p s o n , M D
Residency Education Director, Co-Director, ALS/MDA Clinics; Director, ALS Clinical Research, Department of
Neurology, Methodist Neurological Institute, Houston, Texas, USA
S ha n e S m y th , M D , M R C P I
Clinical Neuromuscular Fellow, Neuromuscular Disease Section, Baylor College of Medicine, Houston,
Texas, USA
A n g u s A . W ilfo n g , M D
Associate Professor, Departments of Pediatrics and Neurology, Baylor College of Medicine; Medical Director,
Comprehensive Epilepsy Program, Departments of Neurology and Clinical Neurophysiology, Texas Children’s
Hospital, Houston, Texas, USA
M e rrill S. W is e , M D
Sleep Medicine Specialist, Methodist Healthcare Sleep Disorders Center, Memphis, Tennessee, USA
R a n d a ll W rig h t, M D
Medical Director, Stroke Center, St. Luke’s Community Hospital, The Woodlands, Texas; Chairman and Direc
tor, Neurovascular/Stroke Program, Department of Neurology, Conroe Regional Medical Center, Conroe,
Texas; Staff Neurologist, Department of Neurology, Memorial Herman Hospital, The Woodlands, Texas, USA
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PREFACIO
El cerebro humano es el objeto más complejo del universo. Con sus millones de neuronas form ando
to llo ne s de conexiones, es lo que nos confiere a cada uno nuestra personalidad, pensam ientos y
em ociones Individuales; lo que nos hace hum anos únicos. La m ayoría de los científicos están im plica
dos en el estudio del cerebro más que en cualquier otro esfuerzo -e x iste n más neurocientíficos que
a strónom os, biólogos, quím icos o cualquier otro grupo de e specialistas- Sus estudios han alterado
profundam ente nuestra concepción del cerebro humano y las enferm edades que lo afectan, y el tra ta
m iento de las enferm edades neurológicas ha cam biado quizás más que cualquier otro cam po de la
m edicina. Durante el proceso de revisión de la 5.a edición de Neurología. Secretos, se hizo obvio
cuánto ha avanzado el ejercicio de la neurología en los ú ltim os años. El tratam iento de casi todas las
enfermedades neurológicas ha cam biado y, en m uchos casos, se ha alterado de fo rm a fundam ental
nuestro entendim iento de las ciencias básicas y de los procesos patológicos. Esta nueva edición, por
ello, requirió volver a e scrib ir muchas respuestas, añadir nuevas preguntas y su p rim ir otras antiguas.
Para reflejar el ritm o del cam bio, se han añadido referencias a páginas web que consideram os apro
piadas para una consulta y una actualización adicionales.
La neurología es una de las especialidades médicas más dinám icas, y esta edición revisada de
bería capacitar al lector para continuar haciendo las preguntas adecuadas y encontrar las respuestas
correctas.
Loren A. Rolak, MD
xi
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L O S 100 S E C R E T O S P R I N C I P A L E S
Estos secretos incluyen los 100 principales aspectos clave de la neurología. Resumen los conceptos,
prin cip ios y detalles más destacados de esta especialidad.
1 . El prim er paso al tratar pacientes con enfermedad neurológica es localizar la lesión.
2 . Las m iopatías causan debilidad m uscular sim étrica proxim al sin pérdida sensitiva.
3 . Las enferm edades de la unión neurom uscular causan fatigabilidad.
4. Las neuropatías periféricas causan debilidad m uscular asim étrica distal con atrofia, fascícula-
ciones, pérdida sensitiva y dolor.
5 . Las radiculopatías causan dolor irradiado.
6 . Las enferm edades de la médula espinal causan una tríada de debilidad m uscular sim étrica dis
tal, problem as esfinterianos y un nivel sensitivo.
7 . Una lesión unilateral en el tronco del encéfalo a m enudo causa «síndrom es cruzados» en los
que la disfunción ipsolateral de uno o más nervios craneales se acompaña de hemiparesia y/o
pérdida hemisensitiva en el cuerpo contralateral.
8 . Las enferm edades cerebelosas causan ataxia y te m b lor de acción.
9 . En el encéfalo, las lesiones corticales pueden causar afasia, convulsiones y hem iparesia parcial
(sólo cara y brazo), m ientras que las lesiones subcorticales pueden causar am putaciones del
cam po visual, entum ecim iento denso de m odalidades sensitivas prim arias y hem iparesia más
com pleta (cara, brazo y pierna).
1 0 . El encéfalo está aislado del resto del cuerpo p or la barrera hematoencefálica.
1 1 . El aprendizaje y la m emoria son posibles porque las aferencias repetitivas que llegan a una sinap-
sis pueden causar cam bios persistentes en la función neuronal (potenciación a largo plazo).
12 . Algunas de las enfermedades neurológicas más frecuentes e im portantes están causadas por
anom alías en los neurotransm isores: Alzheim er (acetilcolina), epilepsia (ácido 7 -am inobutírico,
GABA), Parkinson (dopam ina), m igraña (serotonina), y otras.
13 . M uchas enfermedades neurológicas genéticas han m ostrado estar causadas por expansión de
secuencias de repetición de trinucleótidos (tripletes).
1 4 . El pie caído (debilidad del m úsculo tibial anterior) puede estar causado por lesiones del nervio
peroneo com ún o de la raíz nerviosa L5.
1 5 . Si está lesionado el nervio facial (com o en la parálisis de Bell), todo el lado de la cara tiene de
bilidad m uscular. Si están lesionadas las aferencias corticales al nervio facial (com o en un ictus),
sólo habrá debilidad m uscular en la mitad infe rio r de la cara.
1 6 . Una pupila dilatada o «agrandada» im plica com presión del tercer nervio craneal. Esto a m enudo
se debe a una lesión seria com o un aneurism a o una herniación encefálica.
© 201 1. E lsevier España, S.L. Reservados to d o s lo s derechos

LOS 10 0 SECRETOS P R IN CIPA LES
1 7 . El flu jo sanguíneo colateral, a m enudo enviado a través del polígono de W illis, en ocasiones
protege de la lesión por los ictus.
18 . La hidrocefalia no com unicante a m enudo es una urgencia médica porque la obstrucción del
líquido cefalorraquídeo (LCR) causará una elevación de la presión intracraneal.
1 9 . El diagnóstico de las m iopatías a m enudo se basa en los niveles séricos de creatina cinasa (CK),
los hallazgos electrom iográficos (EMG) y la biopsia muscular.
2 0 . La distrofia m iotónica es la distro fia m uscular más frecuente en adultos.
2 1 . La posibilidad de insuficiencia respiratoria es el problema más grave en el tratam iento de la

m ayoría de los pacientes con m iopatías o enfermedades de la unión neuromuscular.
2 2 . La toxicidad farm acológica siem pre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de m uchos
trastornos neurológicos.
2 3 . El síndrome neuroléptico m aligno es una verdadera urgencia neurológica con una m ortalidad
elevada.
2 4 . Los pacientes con m iastenia grave m uestran una respuesta decreciente (fatiga) con la estim u
lación repetitiva de los m úsculos.
2 5 . Hasta un 40% de los pacientes m iasténicos experimentan una exacerbación tra n sito ria después
de iniciar esferoides a altas dosis, generalmente en los prim eros 5 a 7 días.
2 6 . El síndrom e m iasténico de Lambert-Eaton (SMLE) es sim ilar a una m iastenia grave con d isfun
ción autónom a, y deriva de un ataque autoinm unitario a los canales de calcio presinápticos
voltaje-dependientes.
2 7 . La m iotonía, una relajación tardía después de la contracción m uscular, es más frecuente en las
d istrofias m usculares pero puede observarse en gran cantidad de trastornos.
2 8 . En un EMG, la enfermedad m uscular m uestra contracción com pleta de todos los m úsculos pero
con unidades m otoras pequeñas y cortas.
2 9 . En un EMG, la enferm edad del nervio m uestra una caída y reducción de la contracción muscular,
con unidades m otoras grandes y alargadas. Puede haber fibrilaciones y fasciculaciones.
3 0 . Las causas más frecuentes de neuropatía periférica son diabetes y alcoholism o.
3 1 . La neuropatía m otora más frecuente es el síndrom e de Guiiiain-Barré.
3 2 . La biopsia de nervio raramente es necesaria para el diagnóstico de neuropatía periférica.
3 3 . La causa de neuropatía periférica que más frecuentem ente se pasa por alto es la genética.
3 4 . El líquido cefalorraquídeo de los pacientes con síndrom e de G uillain-Barré tiene un nivel de

proteínas elevado pero un recuento de células bajo (norm al).
3 5 . La enferm edad de la neurona m otora más frecuente es la esclerosis lateral am iotrófica (ELA).
3 6 . Las indicaciones de cirugía en pacientes con radiculopatías son d olo r intratable, debilidad m o
tora progresiva o déficit sensitivos, o bien síntom as refractarios a un grado razonable de tra ta
m iento no quirúrgico.
3 7 . La claudicación neurógena (seudociaudicación) se m anifiesta característicam ente com o dolor

bilateral y asim étrico en las extrem idades inferiores que está provocado por la marcha (ocasio
nalmente p or permanecer de pie) y se alivia con el reposo.
LOS 10 0 SECRETOS P R IN CIPA LES 3
3 8 . La lesión súbita de la médula espinal puede causar shock medular, que da lugar a parálisis
fláccida, hiporreflexia, pérdida sensitiva y pérdida de tono vesical transitoria.
3 9 . La oclusión de la arteria de A dam kiewicz puede dar lugar a un síndrom e de la arteria espinal
anterior, causando debilidad m uscular bilateral, pérdida de sensibilidad al dolor y la tem peratu
ra e hiperreflexia por debajo del nivel de la lesión, con preservación de la función de las co lu m
nas dorsales (posición y vibración).
4 0 . El síndrom e de cola de caballo es una urgencia neuroquirúrgica que se m anifiesta con debilidad
m u scu la ry pérdida sensitiva en las extrem idades Inferiores, dolor radicular im portante, aneste
sia en silla de m ontar e Incontinencia urinaria.
4 1 . Los síntom as de isquem ia del tro n co del encéfalo generalmente son m últiples, y los hallazgos
aislados (com o vértigo o diplopia) están causados más a menudo por lesiones periféricas que
afectan a nervios craneales Individuales.
4 2 . La enfermedad de Méniére se m anifiesta con la triada sintom ática de vértigo episódico, acúfe-
nos y pérdida auditiva. Está causado por un aum ento de cantidad de endolinfa en la escala
media. A natom opatológlcam ente, las células pilosas degeneran en la m ácula y el vestíbulo.
4 3 . La irrigación sanguínea del tronco del encéfalo deriva del sistem a vertebrobasilar de la circula
ción posterior.
4 4 . Sólo existen dos causas de coma: un proceso que afecte al sistem a activador reticular del tronco
del encéfalo o un proceso que afecte a am bos hem isferios cerebrales sim ultáneamente.
4 5 . Las neoplasias de la fosa p osterior representan un 50% del núm ero total de neoplasias en ni
ños. En adultos son m ucho más raras.
4 6 . Las lesiones del hem isferio cerebeloso afectan al m ovim iento del lado ¡psolateral del cuerpo
debido al doble cruzam iento de las vías.
4 7 . La pérdida de neuronas dopam lnérgicas pigm entadas en la sustancia negra es el m arcador pa
to lógico de la enferm edad de Parkinson.
4 8 . La levodopa sigue siendo el tratam iento más valioso para la enferm edad de Parkinson.
4 9 . El te m b lor esencial es la causa más frecuente de tem blor.
5 0 . El to rtíco lis es la fo rm a más frecuente de dlstonía focal.
5 1 . La toxina botulínica es el tratam iento de elección para la m ayor parte de las distonías focales.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un d elito
5 2 . La discinesia tardía es un efecto colateral serlo de m uchos fárm acos neurolépticos.
5 3 . Los síntom as fundam entales de insuficiencia autónom a son hipotensión ortostática, disfunción
intestinal y vesical, Im potencia y anomalías de la sudoración.
5 4 . La neuropatía diabética es una de las causas más frecuentes de disfunción autónom a.
5 5 . El síncope raramente es un problem a neurológico; la pérdida de conciencia casi siem pre es

debida a enfermedad cardiovascular.
5 6 . Tradlclonalm ente, el diagnóstico de esclerosis m últiple requiere dos síntom as separados en dos
m om entos diferentes, o lesiones disem inadas en el tiem po y el espacio.
5 7 . La Interpretación defectuosa de las Imágenes de resonancia m agnética (RM ) es el e rro r más

frecuente en el diagnóstico Incorrecto de esclerosis m últiple.
5 8 . Aún no se ha dem ostrado que ningún tratam iento prevenga la discapacidad final en la esclerosis
m últiple.
5 9 . La dem encia debe diferenciarse del delirio y la depresión.
6 0 . La dem encia es un grupo de enfermedades, no un diagnóstico. El clínico debe determ inar la

causa de la demencia.
6 1 . Las convulsiones que persisten o recidivan sin recuperación de la conciencia se denom inan
estatus epiléptico. Para evitar una lesión encefálica permanente, deben detenerse en la 1 .a hora
del inicio.
6 2 . La enfermedad de Alzheim er y otras demencias son tratables. Pueden tratarse los síntom as
cognitivos y conductuales, y el tratam iento a largo plazo puede enlentecer el deterioro y ayudar
a m antener la función.
6 3 . La dem encia vascular no puede diagnosticarse sólo mediante RM o tom ografía com putarizada
(TC). También requiere un cuadro clínico de isquem ia cerebral.
6 4 . Una causa frecuente de som nolencia diaria excesiva es el síndrom e de apnea o bstructiva del
sueño.
6 5 . La valoración del propio paciente de la cantidad y calidad de su sueño a menudo es poco fiable.
La evaluación poiisom nográfica (prueba en laboratorio del sueño) es el único medio fiable de
obtener inform ación objetiva en relación con la sospecha de un trastorno del sueño.
6 6 . La tétrada clásica de narcolepsia es som nolencia diaria excesiva, cataplejía, parálisis del sueño
y alucinaciones hipnagógicas.
6 7 . Los gliom as son los tum ores cerebrales p rim arios más frecuentes.
6 8 . Los astrocitom as son los tum ores más frecuentes de la médula espinal.
6 9 . Los tum ores cerebrales m etastásicos son 10 veces más frecuentes que los tum ores cerebrales
prim arios.
7 0 . El cáncer que metastatiza a la colum na vertebral generalmente causa dolor, un nivel sensitivo,
paraplejía y trastornos esfinterianos. Generalmente se trata mediante radioterapia.
7 1 . M uchos pacientes con cáncer fallecen con d olo r debido a que los m édicos no consiguen tratar
el dolor adecuadamente.
7 2 . La disartria es un defecto en la form a de pronunciar los sonidos, que puede originarse por
m uchas causas, m ientras que la afasia es un defecto en la utilización del lenguaje y deriva de
una lesión en la corteza cerebral dom inante (generalmente la izquierda).
7 3 . Los antibióticos deben adm inistrarse de fo rm a inm ediata en los pacientes con m eningitis y no
dem orarse m ientras se realizan otras pruebas.
7 4 . La enfermedad de las vacas locas es una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob causada

por un prión -u n a proteína que no requiere ADN ni ARN para replicarse y producir infección.
7 5 . El herpes sim ple, la encefalitis esporádica más frecuente, a m enudo produce una lesión neuro
lo g ía focal y debe tratarse de form a intensiva con aciclovir.
7 6 . Los pacientes con síndrom e de inm unodeficiencia adquirida (SIDA) pueden desarrollar proble
mas p or el propio virus, los fárm acos utilizados para tratarlo, o infecciones oportunistas.
LOS 10 0 SECRETOS P R IN CIPA LES 5
7 7 . La m ayoría de los pacientes con cefalea debida a una enfermedad subyacente seria tienen una
exploración física anóm ala. El inicio súbito de «el peor dolor de cabeza de m i vida» debe des
pertar preocupación en relación con una hem orragia intracraneal.
7 8 . El uso de analgésicos opiáceos para el tratam iento de las cefaleas debe desaconsejarse enérgi
camente.
7 9 . Los fárm acos de prim era elección para el tratam iento de la migraña aguda son los trlptanos.
8 0 . El m ejor tratam iento para la cefalea tensional generalmente es am ltriptllln a más un antiinflam a
to rio no esteroideo (AINE).
8 1 . La a rteritis tem poral debe tenerse en cuenta en cualquier paciente anciano con cefaleas de inicio
reciente.
8 2 . El electroencefalogram a (EEG) norm al de un adulto, relajado con los ojos cerrados, se caracte
riza por una actividad de 9 a 11 ciclos/segundo en la parte posterior del encéfalo (lóbulos occi
pitales) y se llam a ritm o alfa.
8 3 . Cada fase diferente del sueño tiene un patrón EEG m uy característico.
8 4 . En la m ayoría de las jurisdicciones, se considera que un paciente ha fallecido si cum ple los
criterios de m uerte encefálica, incluso aunque sus signos vitales (p. ej., pulso, presión arterial)
sean norm ales.
8 5 . Los ictus pueden ser tro m b óticos, em bólicos, lagunares o hem orrágicos.
8 6 . Las características clínicas, etiología y tratam iento de los ictus son diferentes dependiendo de
si afectan a la circulación anterior (arterias carótidas) o a la circulación p osterior (sistem a verte
brobasilar).
8 7 . Los factores de riesgo m odiflcables más Im portantes para el Ictus son hipertensión, tabaquis
mo, cardiopatía, hlperllpidem ia e hlperhom oclsteinem ia. Otros factores de riesgo m odlficables
son diabetes, consum o de alcohol, drogas de abuso, anticonceptivos orales y obesidad.
8 8 . Cuando se adm inistra de fo rm a apropiada, el activador del plasm inógeno tisu la r (tPA) es un
tratam iento beneficioso para el id u s isquém ico agudo.
8 9 . La función de la anticoagulación en la enfermedad cerebrovascular es la prevención del id u s en

pacientes con riesgo elevado de ém bolos cardíacos.
9 0 . La m ejor form a de prevenir los id u s es co n tro la r los factores de riesgo.
9 1 . La cirugía es superior al tratam iento m édico en los pacientes con id u s sintom ático y estenosis
del 70% o superior en las arterias carótidas Internas.
9 2 . Las com plicaciones más Im portantes de la hem orragia subaracnoidea son resangrado, isque
m ia vasoespástica, hidrocefalia, convulsiones y síndrom e de secreción Inadecuada de horm ona
a ntidiurética (SIADH).
9 3 . La clasificación exacta de las crisis com iciales orienta el tratam iento antiepiléptico apropiado.
Cada tip o de crisis requiere su propio fárm aco antlconvulsivante específico.
9 4 . Todas las crisis com iciales parciales deben evaluarse con una RM.
9 5 . Un cam bio significativo en los niveles de un fárm aco antiepiléptico debe alertarle a una falta de
cu m plim iento o bien a una nueva Interacción farm acológica. La falta de cu m plim iento es proba
blemente la causa más frecuente de estatus epiléptico.
9 6 . La causa más frecuente de fracaso del tratam iento con un fárm aco antiepiléptico son los efectos
colaterales del m edicamento.
9 7 . Los pacientes cuyas crisis com lclales son refractarlas a dos fárm acos antiepilépticos adecuados
deben evaluarse en una unidad de epilepsia para un diagnóstico definitivo y evaluación quirúr
gica.
9 8 . La causa más frecuente de afasia en adultos es el Id u s.
9 9 . La afasia de Broca es una afectación de la com prensión, la repetición, la nom inación y la em i

sión del habla debida a una lesión del lóbulo fro n ta l Izquierdo; la afasia de W ernicke es un habla
fluente llena de palabras y frases sin sentido debido a una lesión del lóbulo tem poral izquierdo.
1 0 0 . ¡El fárm aco más a m enudo recomendado por los neurólogos es el paracetamol!
1
CAPÍTULO
NEUROCIENCIA CLÍNICA
Dennis R. Mosier, MD, PhD
INTRODUCCIÓN
¿ P o r q u é e s im p o rta n te e n te n d e r lo s m e c a n is m o s m o le c u la re s y c e lu la re s s u b
y a c e n te s a la s fu n c io n e s n o rm a l y a n ó m a la d e l s is te m a n e rv io s o ?
La respuesta a esta pregunta podría requerir fácilm ente un libro entero. A continuación se enu
meran varias ventajas para el clínico en ejercicio:
1. Refuerzo de las posibilidades diagnósticas y las opciones de tratam iento
2. Selección más adecuada de pruebas diagnósticas e Interpretación de los resultados de las
pruebas
3. Predicción de los efectos adversos y de las interacciones farm acológicas
4. Selección de pautas farm acológicas óptim as
5. Ayuda para la revisión crítica de nuevos conceptos y tratam ientos
6 . Com prensión de los fundam entos de los ensayos clínicos actuales
7. A portación de un esquema de com unicación de la Inform ación a los pacientes y sus fam ilias
N o m b re v a rio s tip o s d e a lte ra c io n e s c e lu la re s q u e p u e d e n c o n d u c ir d ir e c ta

m e n te a e n fe r m e d a d n e u ro ló g ic a .
La siguiente es sólo una lista parcial:
1. Alteración de la regulación del volum en (p. ej., edema citotóxico)
2. Alteraciones anatóm icas
■ Pérdida de neuronas
■ Pérdida de axones
■ Pérdida de conexiones sinápticas
3. Conexiones sinápticas Inadecuadas
4 . Desaferenciación (p. ej., pérdida de receptores en los órganos term inales sensitivos)
5. Alteración de la excitabilidad de la membrana
6 . Fallo de la conducción axonal
7. Trastorno de la función sináptica
8 . Alteración del acoplam iento excitación-contracción en el m úsculo
ANATOMIA CELULAR
D e s c rib a lo s p rin c ip a le s tip o s d e c é lu la s g lia le s e n e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l

y s u in flu e n c ia e n la e n fe r m e d a d n e u ro ló g ic a .
1. Astrocitos: grandes células gliales que estabilizan los flu id os e Iones extracelulares. Los as-
tro cito s proliferan en respuesta a muchas agresiones al sistem a nervioso central (SNC) y
pueden liberar factores de crecim iento neuronal y fo rm a r barreras ante la extensión de la in
fección.
2. Oligodendroglía: células gliales form adoras de m ielina. Los antígenos de la m ielina pueden
co n stitu ir dianas para el ataque autolnm une en la esclerosis m últiple.
3. Células ependim arlas: células neuroepiteliales que revisten el sistem a ventricular, el plexo
coroideo y el conducto central de la médula espinal.
© 201 1. E lsevier España, S.L. reservados to d o s los derechos
CAPÍTULO 1 NEUR O CIEN C IA C LÍN IC A
4. M icroglia: células fagocitarias m ononucleares residentes que se hacen reactivas en enferm e

dades degenerativas y trastornos desm ieiinizantes, así com o en agresiones más agudas al
SNC. Producen num erosas citocinas (que regulan los procesos inflam atorios), presentan los
antígenos a las células T y segregan una serie de factores citotóxicos (p. e¡., radicales libres,
neurotoxinas de bajo peso m olecular).
4. ¿ C u á le s s o n lo s c o m p o n e n te s d e la b a rre ra h e m a to e n c e fá lic a ?
La barrera hematoencefálica no es una barrera sim ple, sino que está com puesta de m uchos
sistem as que actúan controlando la entrada de sustancias de la sangre al encéfalo:
1. Células endoteliales capilares enlazadas mediante uniones estrechas y que expresan siste
mas de transporte especializados para sustratos metabólicos particulares (p. ej., glucosa,
am inoácidos)
2. Una membrana basal prom inente entre el endotelio y las células adyacentes
3. Astrocitos pericapiiares con term inaciones en pie adyacentes a los capilares
Existe un sistem a sim ilar para el epitelio coroideo (barrera sangre-líquido cefalorraquídeo
[LCR]).
5 . ¿ Q u é re g io n e s d e l e n c é fa lo c a re c e n d e u n a b a rre ra h e m a to e n c e fá lic a s ig n ific ativ a ?

Las regiones encefálicas que carecen de una barrera hem atoencefálica significativa tienden a ser
estructuras de la línea media localizadas cerca de los espacios ventricuiares. Son el área pos
trem a, la em inencia media del hipotálam o y la neurohipófisis.
6 . ¿ E n q u é c o n d ic io n e s e s tá c o m p r o m e tid a la in te g rid a d d e la b a rre ra h e m a to e n

c e fá lic a ?
■ inflam ación o infección
■ Alteración osm ótica
■ Hipertensión maligna
■ IMeovascularización (particularm ente alrededor de los tum ores)
■ Isquem ia cerebral y reperfusión
■ Actividad com icial
El co m prom iso de la barrera hem atoencefálica a menudo puede dem ostrarse mediante el re
fuerzo en estudios radiológicos con contraste o sospecharse cuando se observa una elevación
aguda de proteínas en el LCR. Las consecuencias del co m prom iso de la barrera hem atoencefá
lica (o de la barrera sangre-LCR) son edema vasógeno, m ejoría de la penetración de a ntibióticos
u otros fárm acos, y aum ento de la entrada de sustancias potencialm ente tóxicas desde la circu
lación sistémica.
CONDUCCIÓN NERVIOSA
7. ¿ Q u é e s u n p o te n c ia l d e a c c ió n ?
El potencial de acción, com o se define clásicam ente, es un im pulso nervioso despolarizante de
todo o nada, regenerativo, que se propaga de form a direccionai. En los axones, la fase creciente
(despolarizante) del potencial de acción está mediada p or corrientes de Na* que despolarizan la
m em brana. La repolarización de la m em brana está influenciada por dos procesos: 1) inactiva
ción de las corrientes de Na*, y 2) activación de corrientes de K*, que hiperpoiariza la membrana.
Cuando se inactivan las corrientes de Na* no puede iniciarse un nuevo potencial de acción (pe
ríodo refractario absoluto).
8. ¿ Q u é e s la c o n d u c c ió n s a lta to ria ?
En los axones m ielinizados, las corrientes subyacentes al potencial de acción fluyen de un nodo
de Ranvier a otro, propagando el potencial de acción mediante despolarización de localizaciones
distantes más que de la m em brana adyacente. Este «salto» del im pulso de nodo a nodo, que
increm enta en gran medida la velocidad de conducción, se denom ina conducción saltatoria (del
latín saltare, «saltar»).
CAPÍTULO 1 N EURO CIENCIA C LÍN IC A 9
SINAPSIS
9. ¿ C ó m o s e tra n s m ite n la s s e ñ a le s a tra v é s d e la s s in a p s is q u ím ic a s ?

En una sinapsis quím ica excitatoria que se estudia frecuentem ente, la unión neurom uscular, se
producen los siguientes fenóm enos:
1. Despolarización de la term inación de la m otoneurona presináptica p or la llegada de un poten
cial de acción
2. Activación de los canales de calcio (Ca2+) dependientes del voltaje
3. Entrada de Ca2 t, que increm enta localmente las concentraciones de calcio en el inte rio r de la
term inación
4. Liberación cuántica y sincronizada del neurotransm lsor en la term inación presináptica (De
acuerdo con la hipótesis vesicular de liberación, el neurotransm lsor Incluido en las vesículas
sinápticas se libera a la hendidura sináptica mediante exocitosis.)
5. Difusión del neurotransm isor a través de la hendidura sináptica
6 . Unión del neurotransm isor a receptores específicos de la m embrana postsináptica
7. Apertura de canales iónicos mediada por el receptor, lo que genera un potencial postsináptico
excitatorio (un potencial de placa en la unión neurom uscular)
8 . Iniciación de un potencial de acción en la célula postsináptica si el potencial postsináptico
alcanza el um bral de activación
10. ¿ P u e d e n s u frir m o d ific a c ió n la s s in a p s is ?

Las sinapsis no son estructuras estáticas. Se m odifican constantem ente en el sistem a nervioso
a través de alteraciones de conectivldad (p. ej., form ación de una nueva sinapsis o retracción de
las conexiones sinápticas) y alteraciones en la eficacia de la transm isión sináptica (p. ej., fa cili
tación dependiente del uso, potenciación o depresión de la función de las sinapsis individuales).
La inducción de am bos tip o s de m odificaciones sinápticas, que a menudo se conoce como
p lasticidad sináptica, puede o cu rrir en las sinapsis centrales y periféricas.
11. D e s c rib a b re v e m e n te lo s p ro c e s o s c e lu la re s p o r lo s q u e s e p ie n s a q u e s e p ro
d u c e n e l a p re n d iz a je y la m e m o ria .
En la m ayoría de los modelos, se piensa que la principal base biológica para el aprendizaje y la
m em oria deriva de cam bios en la función sináptica:
La potenciación a largo plazo (PLP) es un increm ento de larga duración de la a m plitud de una
respuesta sináptica tras su estim ulación. La PLP puede Inducirse mediante estim ulación débil
pero próxim a en el tiem po de vías aferentes Independientes para la m ism a neurona postsinápti
ca. Sin em bargo, el m ecanism o exacto por el cual la PLP produce los recuerdos es un área de
considerable debate. Los cam bios a largo plazo en la función sináptica pueden ser subyacentes
no sólo a los procesos normales, com o el aprendizaje y la m em oria, sino tam bién al estableci
m iento de los estados de d olo r crónico y a la recuperación después de agresiones al SNC.
Ji RR, Kohno T, M oore KA, et al.: Central sensitization and LTP: Do pain and m em ory share
sim ilar m echanism s? Trends Neurosci 26:696-705, 2003.

Feldman D: Synaptic m echanism s fo r plasticity in neocortex. Annu Rev Neurosci 32:542-551,
2009.
NEUROTRANSMISORES
12. ¿ C ó m o s e e s ta b le c e u n a s u s ta n c ia q u ím ic a c o m o n e u ro tra n s m is o r?
Como se propuso clásicamente, para establecer que una sustancia dada actúa com o neurotrans
m lso r deberían dem ostrarse las siguientes características:
1. Presencia de la sustancia en las term inaciones neuronales.
2. Liberación de la sustancia con la estim ulación neuronal.
3. La aplicación de la sustancia exógena en la m em brana postsináptica (en concentraciones f i
siológicas) reproduce los efectos de la estim ulación de la neurona presináptica.
4. La curva concentración-respuesta de la sustancia aplicada a la m em brana postslnáptlca está

afectada p or los fárm acos de la m ism a form a que lo están las respuestas postslnápticas
normales.
5. Existe un m ecanism o local para la inactivación de la sustancia (p. ej., degradación enzimática,
captación p or las term inaciones nerviosas o la glía).
13. ¿ Q u é p la n te a e l p rin c ip io d e D a le ?
El p rincipio de Dale establece que una neurona dada contiene y libera sólo un neurotransm lsor y
ejerce los m ism os efectos funcionales en todos sus lugares de term inación. Por ejem plo, una
m otoneurona m edular contiene y libera sólo un neurotransm isor (acetilcolina), que genera el
m ism o efecto (excitación) en sus lugares de term inación (unión neurom uscular y slnapsis cola
teral recurrente con la célula de Renshaw). Esta útil generalización nos perm ite d escribir las
neuronas en térm inos de sus principales transm isores y funciones (p. ej., una neurona excitato
ria glutam atérgica o una neurona Inhibitoria colinérgica). Sin em bargo, las afirm aciones del
p rincipio de Dale no son verdaderas umversalmente.
Gunderson V: Co-localization o f e xcitatory and Inhibitory transm itters In the brain. Acta Neurol
Scand 188(S uppl):29-33, 2008.
14. C o m e n te la a n a to m ía y la s fu n c io n e s d e l n e u ro tra n s m is o r a c e tilc o lin a .

La acetilcolina (ACh) se sintetiza a p artir de acetil coenzima A y colina por m edio de la enzima
colina acetiltransferasa.
En las sinapsis periféricas, la ACh actúa com o el principal neurotransm lsor de:
■ Las m otoneuronas que Inervan el m úsculo estriado
■ Las neuronas autonóm icas preganglionares que inervan los ganglios
■ Las neuronas posganglionares parasim pátlcas
■ Las fibras sudom otoras sim páticas
Las funciones de las sinapsis colinérgicas centrales en general están menos definidas que
las de las slnapsis periféricas. Las vías o núcleos collnérgicos centrales son:
■ Núcleos pedunculopontlnos (m odulación de los estados de sueño)
■ P royecciones a la neocorteza desde los núcleos del prosencéfalo basal (particularm ente el
núcleo basal de M eynert, que se cree está im plicado precozm ente en la enferm edad de
A lzheim er)
■ Interneuronas locales del estriado (regulación de la actividad m otora)
15. N o m b re y d e s c r ib a lo s d o s tip o s p rin c ip a le s d e r e c e p to r e s d e a c e tilc o lin a .

1. Los receptores de ACh nicotmicos (RAChn) se localizan en la unión neurom uscular del m ús
culo esquelético, en los ganglios autonóm icos y en el encéfalo. El RAChn de la unión neuro
m uscular es la principal diana antigénica en la mayoría de los casos de m iastenia grave. Las
m utaciones de los genes que codifican subunidades de los receptores nicotínlcos neuronales
se han relacionado con algunas epilepsias hereditarias del lóbulo frontal.
2. Los receptores de ACh muscarínicos (RAChm) se encuentran en localizaciones parasim páti-
cas y en el encéfalo. La m odulación de los RAChm encefálicos puede In flu ir en los estados de
sueño-vigilia y m odificar los um brales convulsivos. Son la principal diana de los fárm acos
para m ejorar la función cognitiva en pacientes con demencias.
16. ¿ C u á l e s e l n e u ro tra n s m is o r e x c ita to rio m á s a b u n d a n te e n e l s is te m a n e rv io s o

c e n tr a l? ¿ P o r m e d io d e q u é m e c a n is m o s in d u c e s u s e fe c to s ?
Es el glutam ato, un neurotransm lsor excitatorio aminoacídlco que se sintetiza a partir del a-ce-
toglutarato mediante transaminación y a partir de glutamina a través de la enzima glutaminasa. Des
pués de su liberación en la term inación presináptica, sus efectos más Importantes son sobre los
receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Se cree que estos receptores están im plicados de form a
crítica en los procesos subyacentes al aprendizaje y la m emoria y (si se estimulan excesivamente)
pueden contribuir a los procesos dependientes de Ca2* que median la lesión neuronal.
17. ¿ Q u é e s e l á c id o 7 -a m in o b u tíric o ? ¿ C ó m o e je rc e s u s a c c io n e s ?
El ácido 7 -am inobutírico (GABA) es un neurotransm isor sintetizado a p artir de glutam ato m e
diante la enzima ácido glutám ico descarboxilasa (GAD). El GABA se metaboliza a través de GABA
transam lnasa. Los receptores de GABA son de tip o GABAfl y GABAb. Los receptores de tipo
GABAfl (la mayoría de los receptores GABA) actúan com o canales de cloro, ejerciendo en gran
medida efectos inhibitorios. M uchos fárm acos actúan sobre las vías GABA. Los receptores
GABAfl están m odulados por los barbitúrlcos y benzodiacepinas; el baclofeno es un agonista de
los receptores GABAb. La vlgabatrina (7 -vin il GABA), un potente anticonvulsivo, inhibe la GABA
transam inasa. Es interesante que se hayan com unicado anticuerpos anti-GAD en la m ayoría de
pacientes con síndrom e de la persona rígida, que se m anifiesta con actividad m uscular involun
taria continua.
18. C o m e n te la s ín te s is , lo s re c e p to r e s y la fin a liz a c ió n d e la a c c ió n d e l n e u ro tra n s

m is o r d o p a m in a .
Síntesis de catecolam inas
1. T iro s in a - » L -h id r o x ife n ila la n ln a (le v o d o p a ) a tra v é s de la tiro s in a h id ro x ila s a (T H )
2. Levodopa - > dopam ina a través de la dopa descarboxilasa
3. Dopam ina - > noradrenalina a través de la dopam ina p -hidroxilasa (DBH)
4. N oradrenalina - > adrenalina a través de la feniletanolam ina N-m etiltransferasa (FNMT)
Receptores. Se han identificado cinco tip o s de receptores de dopam ina (D1 a D5), cada uno
de los cuales m uestra un perfil farm acológico diferente, así com o una distribución neuroanató-
mica única.
Finalización de la acción. La acción de la dopam ina term ina principalm ente mediante recap
tación a través de transportadores específicos. La dopam ina tam bién se inactiva mediante cata
bolism o. La dopam ina intracelular sufre desanim ación oxidativa por la m onoam inooxldasa hasta
pro d u cir ácido hom ovanílico (AHV), y la dopam ina extracelular, metilación mediante catecol
O -m etiltransferasa (COMT) para pro d u cir ácido dihldroxifenilacético (DOPAC).
19. E n u m e re la s p rin c ip a le s fu n c io n e s d e la d o p a m in a e n e l s is te m a n e rv io s o .
1. Control m o to r (a través de las proyecciones nigroestriataies)
2. M odulación de la m em oria a corto plazo u operativa (a través de proyecciones desde el área
tegm entaria ventral hasta la corteza prefrontal)
3. Refuerzo conductual (a través de proyecciones m esolím blcas)
4. Regulación hlpotalámica de la función hipofisaria (p. ej., inhibiendo la secreción de prolactina)
5. M odulación de las reglones encefálicas que controlan el vóm ito (p. ej., área postrem a del
bulbo)
Salamone JD: Dopamine, effort, and decision making. Behav Neurosci 123:463-467, 2009.
20. ¿ C ó m o a c tú a la s e r o to n in a ?
La serotonina, o 5 -hidroxitriptam ina (5-HT), se produce a p artir del am inoácido trlptófano por la
acción de dos enzimas, trip tó fa n o hidroxilasa y una descarboxilasa de am inoácidos arom áticos.
La acción de la 5-HT liberada term ina mediante recaptación en las term inaciones nerviosas; su
principal m etabolito es el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), que se fo rm a tras desanim ación
oxidativa por la monoam inooxidasa.
21. ¿ D ó n d e a c tú a la s e r o to n in a e n e l s is te m a n e rv io s o ?
Las neuronas serotoninérgicas se encuentran en los núcleos del rale del tronco del encéfalo. La
N-acetilaclón de la serotonina por las células de la glándula pineal se sigue de O-metilación para
p roducir la horm ona melatonina. Se han descrito m últiples subtipos de receptor para 5-HT. Los
receptores 5-HT1B y 5-HT1D, que se encuentran en las terminaciones del nervio trigém ino que
inervan los vasos sanguíneos craneales y las meninges, modulan la vasodilatación asociada a
las cefaleas m igrañosas. Los antagonistas del receptor 5-HT3, com o el ondansetron, que tienen
acciones tanto periféricas com o centrales, son eficaces para su p rim ir las náuseas y los vóm itos.
A lgunas de las enfermedades neurológicas más frecuentes e im portantes están causadas por
anom alías en los neurotransm isores: Alzheim er (ACh), epilepsia (GABA), Parkinson (dopam lna)
y m igraña (serotonina), entre otras.
Dayan P, Huys QJ: Serotonin in affective control. Annu Rev Neurosci 32:578-591, 2009.
22. ¿ Q u é e s la h ip e r s e n s ib llld a d p o r d e n e rv a c ió n ?
Dos o tres semanas después de la pérdida de la neurona que la inerva, la m em brana postsináp
tica de una célula inervada desarrolla un aum ento de su sensibilidad al neurotransm isor que era
liberado por la term inación presináptica de la neurona ¡nervadora. Esta hipersensibilidad subya-
ce a m uchos fenóm enos observados en neurología clínica.
P U N T O S CLAVE: N E U R O N A S Y N E U R O T R A N S M I S O R E S s/
1. El encéfalo está aislado del resto del cuerpo por una barrera hematoencefálica.
2. El aprendizaje y la m em oria son posibles gracias a que las aferencias repetitivas a una sinapsis
pueden causar cam bios persistentes en la función neuronal (potenciación a largo plazo).
3. La m ayoría de las neuronas contienen un único neurotransm isor con un único m ecanism o de
acción, pero existen excepciones a esta regla.
CANALES IÓNICOS
23. ¿ Q u é e s u n c a n a l ió n ic o ? ¿ C ó m o tra b a ja ?
Los canales iónicos, form ados por proteínas que atraviesan la membrana, permiten el flujo selectivo y
rápido de iones a través de las membranas celulares. Los canales responden a (se abren por) estímu
los específicos, como cambios en el gradiente del voltaje transmembranoso (canales voltaje-depen
dientes), agonistas químicos (canales dependientes del ligando) o estiramiento o presión mecánica.
24. ¿ Q u é s o n la s c a n a lo p a tía s ió n ic a s ? ¿ C ó m o s e m a n ifie s ta n c lín ic a m e n te ?

Las canalopatías iónicas, o trastornos en los que la manifestación clínica deriva principalmente de
una disfunción del canal iónico, se manifiestan frecuentemente con exacerbaciones o episodios
breves de síntomas clínicos. En estos trastornos (p. ej., parálisis periódica), la función interictal es
característicamente normal, y los ataques a menudo se desencadenan por factores específicos (p. ej.,
ejercicio, cambios de temperatura, respuestas de sobresalto y fármacos). Los tratamientos, además
de a los síntomas y a las causas subyacentes de la anomalía del canal iónico (p. ej., autoinmunidad),
se han dirigido a la identificación y evitación de los factores desencadenantes, así com o al uso de
fárm acos que mejoran la disfunción del canal iónico específico observada a nivel molecular.
A ckerman MJ, Clapham DE: Ion channels— basic science and clinical disease. N Engl J Med
336:15 7 5-1 5 86 ,1 9 9 7.
25. ¿ E n q u é tra s to r n o s q u e a fe c ta n a l s is te m a n e rv io s o s e h a In d ic a d o q u e la s a n o
m a lía s d e la fu n c ió n d e l c a n a l d e p o ta s io d e s e m p e ñ a n u n a f u n c ió n c rític a ?
El síndrome ataxla-m ioquim ia (EA-1), que se m anifiesta com o m ioquim ia y ataxia episódica de
herencia dom inante, se ha asociado a mutaciones de un canal de K* que se expresa en el encé
falo y en el nervio periférico.
1. Dos de los síndromes de Q-T largo hereditarios dominantes (LQT1 y LQT2), que pueden
presentarse com o síncope convulsivo, así com o síncope y muerte súbita de origen cardióge-
no, se asocian a m utaciones en los genes que codifican los canales de K*.
2 . Últim am ente, los síndrom es de convulsiones neonatales fam iliares benignas hereditarias
dom inantes, que pueden relacionarse con un riesgo aumentado de epilepsia del adulto, se
han asociado a mutaciones que codifican los canales de K* que se expresan en el encéfalo.
3. Se ha sugerido que algunos casos de síndrome de Isaacs, que se m anifiesta com o neurom io-
tonía adquirida, se derivan de un ataque autoinm une de los canales de K* de los nervios m o
tores mediado por anticuerpos.
4. Algunos venenos de serpientes (p. ej., la dendrotoxina de la mamba verde africana) m ues
tran una potente actividad bloqueante de los canales de K*.
Benarroch EE: Potassium channels: Brief overview and im plications in epilepsy. Neurology
72:664-669, 2009.
26. ¿ E n q u é tra s to r n o s n e u ro ió g ic o s s e c re e q u e la a lte ra c ió n o d is fu n c ió n d e lo s

c a n a le s d e c a lc io d e s e m p e ñ a un p a p e l e s e n c ia l?
■ Síndrom e m iasténico de Lambert-Eaton: ataque autoinm une de los canales de Ca2t depen
dientes del voltaje en las term inaciones de las motoneuronas
■ Parálisis m uscular periódica hipopotasémica: m utación del gen que codifica el canal de Ca2t
dependiente del voltaje m usculoesquelético
■ M igraña hem lpléjica fa m iliar y ataxia episódica de tipo 2: m utación del gen que codifica el
canal de Ca2t en el encéfalo
Meóla G, Hanna MG, Fontaine B: Diagnosis and new treatm ent in m uscle channelopathies.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:360-365, 2009.
P ietrobon D: Calcium channels and channelopathies of the central nervous system . M ol Neu-
roblol 2 5 :3 1-5 0,2 00 2 .
LESIÓN Y MUERTE NEURONAL
27. ¿ Q u é p la n te a la h ip ó te s is d e la e x c ito to x ic ld a d ? ¿ P o r q u é e s im p o rta n te ?

El concepto de excitotoxicldad establece que la hiperestim ulación de las neuronas (por m edios
quím icos o eléctricos) conduce a lesión o m uerte celular. En el SNC, se plantea la hipótesis de
que la excitotoxicldad ocurre con procesos (p. ej., Isquemia, actividad com lclal y algunas enfer
medades neurodegenerativas) que conducen a concentraciones elevadas de am inoácidos exci-
tatorios com o el glutam ato. La interacción de los niveles elevados de glutam ato con los recepto
res NM DA da lugar a un aum ento de la entrada de calcio, lo que puede lesionar las células
susceptibles. Gran parte de la lesión inducida por la isquem ia a corto plazo en modelos animales
de ictus puede ser bloqueada por antagonistas de los receptores de glutam ato. El riluzol, un
fárm aco que influye en la función del receptor de glutam ato, ha dem ostrado una eficacia lim itada
en pacientes con esclerosis lateral am iotrófica. La m em antina, un fárm aco con actividad blo
queante del receptor NMDA, ha m ostrado beneficio en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Dong X, W ang Y, Qin Z: M olecular m echanism s o f e xcltotoxlclty and th e ir relevance to patho
genesis of neurodegeneratlve diseases. Acta Pharmacol 3 0 :3 7 9 -38 7 ,2 0 09 .
28. ¿ Q u é s o n lo s ra d ic a le s lib re s ? ¿ C u á l e s s u re la c ió n c o n la le s ió n n e u ro n a l?
Los radicales libres son moléculas con uno o más electrones Impares, com o el anión superóxido
(0 2“ ) y el radical hidroxilo (OH). Las alteraciones bioquím icas inducidas por radicales libres se
han dem ostrado en el ictus isquém ico, así com o en muchas enfermedades neurodegenerativas.
El reto ha sido establecer si estos cam bios Inician la lesión celular, am plifican otros procesos
patológicos o sim plem ente aparecen com o marcadores tardíos de la lesión celular. Se están
probando dos estrategias básicas para m odificar la lesión Inducida por radicales libres en la en
fermedad neurológica: antioxidantes, que reducen la producción de radicales libres, y neutralizan
tes de los radicales libres, que reaccionan con estos para atrapar los electrones no apareados.
29. C o m e n te la s d ife re n c ia s e n tre m u e r te n e u ro n a l p o r n e c ro s is y p o r a p o p to s ls .

La muerte celular por necrosis generalmente se desencadena por una agresión que supera los
mecanismos hom eostátlcos celulares y se sigue de tum efacción celular, alteración de las organelas
y, finalm ente, lisls de las células que mueren. En cambio, las características típicas de la muerte
celularporapoptosissoncondensacióndelacrom atina.fragm entacióndelácidodesoxirribonucleico
(ADN), vacuolización de la membrana celular, pérdida de la m embrana nuclear y, por últim o, frag
m entación de la célula en «cuerpos apoptósicos» que son fácilm ente fagocltados.
Se cree que la muerte celular apoptósica es un m edio fundam ental en la m uerte celular Indu
cida por radiación (células tum orales), g lucocorticoldes (lin focitos), m uerte celular mediada por
linfocitos T citotóxicos y supresión de factores de crecim iento. Las form as de inicio precoz de
atrofia m uscular espinal se han relacionado con m utaciones de los genes de la proteína inhib ito
ria de la apoptosls neuronal (NAIP). En modelos animales de enfermedades neurodegenerativas
de inicio en el adulto se ha docum entado una susceptibilidad aumentada a la apoptosis inducida
p or agresiones norm alm ente subletales; la contribución de esta fo rm a de muerte celular a los
correspondientes trastornos hum anos aún no se ha definido.
PROTEINAS REGULADORAS
30. ¿ Q u é s o n la s m o lé c u la s d e a d h e s ió n ? ¿ C ó m o p u e d e n te n e r un p a p e l e n la e n
fe r m e d a d n e u ro ló g ic a ?
La adhesión celular a otras células y a la m atriz extracelular regula muchas funciones celulares,
incluyendo el crecim iento de los brotes neuríticos durante el desarrollo, el crecim iento celular, el
reconocim iento celular, las respuestas inm unltarias y las respuestas a la tensión mecánica. Entre
las m oléculas especializadas Implicadas en la adhesión celular se encuentran las siguientes:
1. La ICAM-1 (una m olécula de adhesión Intercelular) se regula positivam ente en las células
endoteliales tras la isquem ia cerebral y puede potenciar la lesión facilitando la invasión de los
neutrófllos en el tejido encefálico isquém ico.
2. La m erosina (un com ponente de la m atriz extracelular) es deficitaria en una fo rm a de distrofia
m uscular congénita.
3. Las m utaciones del gen para L1 CAM (m olécula de adhesión celular neural L1) se asocian a u n
síndrom e ligado a X de retraso mental, hidrocefalia y agenesia del cuerpo calloso.
4. Las m oléculas de adhesión celular con funciones conocidas de señalización pueden servir
com o receptores de organism os patógenos o bien regular su entrada. Por ejem plo, la entrada
del retrovirus HTLV-1 (una causa de paraparesia espástica tropical) en las células suscepti
bles es inhibida p or las m oléculas de adhesión CD82.
Flnckh U, Schroder J, Ressler B, et al.: Spectrum and detection rate of L1CAM m utations in
isolated and fam ilial cases with clinically suspected L1 -disease. Am J Med Genet 92:40-46,2000.
Pique C, Lagaudriere-Gesbert C, Delamarre L, et al.: Interaction of CD82 tetraspanin w ith
HTLV-1 envelope glycoproteins inhibits cell-to-cell fusion and virus transm ission. V irology
276:455-465, 2000.
31. ¿ Q u é e s u n fa c to r n e u ro tró fic o ?

Durante el desarrollo, la supervivencia de m uchos tipos de neuronas requiere uno o más fa cto
res derivados de las dianas que inervan las neuronas. El más fam oso de los factores neurotrófi-
cos, o factores que promueven la supervivencia y el crecim iento de las neuronas, es el factor
de crecim iento nervioso (NGF, del Inglés nerve g ro w th factor). Aunque la deficiencia prim aria de
factores neurotróficos no ha dem ostrado ser causa de ninguna de las principales enfermedades
neurodegenerativas humanas, hay pruebas crecientes que indican que estos factores pueden
regular propiedades neuronales incluso en el sistem a nervioso adulto, así com o tener efectos
prom otores de la supervivencia sobre neuronas lesionadas por diversas causas.
BIOLOGÍA MOLECULAR
32. ¿ C u á l e s e l p rin c ip io fu n d a m e n ta l d e la b io lo g ía m o le c u la r?
El principio fundam ental de la biología m olecular establece que el flu jo de inform ación genética
en las células va desde el ADN al ácido ribonucleico (ARN) y a las proteínas. La síntesis de ARN
desde un molde de ADN se llama transcripción, mientras que la síntesis de proteínas desde un
m olde de ARN se llama traducción. Una notable excepción a este p rincipio es la replicación de
ciertos virus ARN (retrovirus), en los que puede sintetizarse ADN a partir de un m olde de ARN
mediante latran scrip ta sa inversa.
33. D ife re n c ie e n tre lo s té r m in o s gen , alelo, p o lim o rfis m o y m utación.

Un gen es la secuencia de ácido nucleico que lleva la Inform ación para construir una proteína
particular. Los alelos son cualquiera de las form as alternativas (variantes de la secuencia) de un
gen. El polimorfismo ocurre cuando existen m últiples alelos en un locus com o com ponentes esta
bles en una población. Habitualmente, una variante genética que no causa enfermedad se denom i
na p olim o rfism o benigno. Una mutación es un cambio en la secuencia de ADN (que puede o no
dar lugar a efectos detectables). Obviamente, los alelos, Incluyendo los que ahora se consideran
p olim orfism os benignos, son resultado de m utaciones que tuvieron lugar en el pasado.
34. N o m b re v a rio s tip o s d e a lte ra c io n e s g e n ó m ic a s q u e c o n d u c e n a e n fe r m e d a d .

1. S ustituciones de un único par de bases: pueden alterar un solo am inoácido o detener la lec
tu ra del ADN
2. Inserción o deleclón de uno o más pares de bases: puede alterar el marco de lectura (des
plazamiento del marco de lectura)
3. Repetición de secuencias de pares de bases (p. ej., m utaciones por repetición de tripletes)
4. D uplicación de un gen o un crom osom a (p. ej., duplicación del gen PMP22 en la enfermedad
de Charcot-M arie-Tooth 1A)
5. Deleclón o translocación crom osóm lca
6 . Im pronta debida a actividad diferencial de las copias paterna y materna de un gen
7. Alteraciones de una proteína reguladora (p. ej., una reglón prom otora) que controla la ex
presión de uno o más genes corriente abajo
8 . La alteración de un gen con efectos am plios sobre la transcripción del ADN (p. ej., el gen
MeCP-2 en el síndrome de Rett) puede causar una pérdida de regulación de un gran núm ero
de genes distantes
Bernard G, Shevell M: The w o bb ly child: An approach to Inherited ataxias. Semin Pedlatr
Neurol 15:194-208, 2008.
35. ¿ Q u é e s la re a c c ió n e n c a d e n a d e la p o lim e ra s a ?
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un proceso que se utiliza para am plificar una reglón
del ADN para que pueda detectarse con una elevada sensibilidad. Requiere el conocimiento de la se
cuencia de ADN a cada lado de una región diana (secuencia flanqueadora). Los cebadores de ADN que
se aparean con la secuencia flanqueadora se utilizan para Iniciar la copia de la región diana del ADN
mediante una ADN polimerasa termoestable. Después las hebras de ADN resultantes se calientan para
separarlos y perm itir que los cebadores copien otra vez y sinteticen nuevas hebras. Este ciclo se repi
te hasta que se consigue la amplificación deseada (copias repetidas) de la región diana del ADN.
36. ¿ Q u é e s e l c lo n a d o fu n c io n a l y e l c lo n a d o p o s ic io n a l?
Para aislar los genes subyacentes a los trastornos genéticos hum anos se han utilizado dos es
trategias principales:
1. El clonado funcional se basa en la Identificación de la proteína que está alterada en un tra s
torno, y en la consiguiente secuenciación de la proteína y el diseño de las sondas del ADN
com plem entario (ADNc) para intentar e ncontrar el gen que codifica la proteína. Este abordaje
requiere un conocim iento previo de la proteína defectiva, del cual no se dispone en la mayor
parte de las enfermedades hereditarias.
2. El abordaje más reciente es el clonado posicional (genética inversa), en el que el gen responsa
ble del fenotipo de una enfermedad se mapea en una localización cromosómlca, generalmente
mediante análisis de los marcadores ligados a él o por la Identificación de un defecto genético
asociado (translocación o deleción crom osóm lca). Después esta región candldata se mapea físi
camente, se clona y, finalmente, se secuencia para identificar las mutaciones genéticas asociadas
al fenotipo de la enfermedad. Entonces comienza la labor de identificar la función o las funciones
del producto proteico alterado y los mecanismos por los cuales produce enfermedad. En m uchos
casos, la segunda tarea puede ser más difícil que la labor de aislar el gen de la enfermedad.
37. ¿ Q u é s o n la s r e p e tic io n e s d e trin u c le ó tid o s o trip le te s ? ¿ C ó m o s e h a n re la c io

n a d o c o n la s e n fe r m e d a d e s n e u ro ló g ic a s ?
N orm alm ente, en m uchos genes existen bloques cortos de secuencias repetidas (p. ej.,
CAGCAG... o CTGCTG...). Últimam ente, las expansiones de estas secuencias repetidas de
trinucleótidos o tripletes más allá de su tam año norm al se han asociado a una serie de trastornos
neurodegenerativos, entre los que se encuentran los siguientes:
■ Síndrom e de X frágil
■ D istrofia m iotónica (gen MDPK o gen de la proteína cinasa de la distrofia m iotónica)
■ Enfermedad de Huntington (gen de Huntington)
■ Atrofia m uscular espinobuibar ligada a X (gen del receptor de andrógenos)
■ A trofia dentadorrúbrica-palldoiulsiana
■ A trofias espinocerebeiosas (sobre to d o SCA1 [gen de la ataxlna-1] y SCAB [CACNL1A4, que
codifica un canal de Ca2t dependiente del voltaje de tip o P/Q])
■ Ataxia de Friedreich (gen de la frataxina)
En la mayoría de estos trastornos, un m ayor tamaño de la repetición se relaciona con una
edad más precoz de Inicio y/o un fenotipo más grave. La longitud de las repeticiones expandidas
es característicam ente Inestable, y a m enudo aum enta adicionalm ente en generaciones sucesi
vas, produciendo el fenóm eno clínico de la anticipación (com ienzo más precoz y fenotipo más
grave en generaciones sucesivas).
DIRECCIONES FUTURAS
38. C o m e n te la h ip ó te s is p rió n ic a y s u im p o rta n c ia e n la e n fe r m e d a d n e u ro ló g ic a .

Las encefalopatías espongiform es transm isibles están causadas por proteínas Infecciosas lla
madas p rio re s. La hipótesis priónica establece que la infectividad sólo se transm ite mediante la
proteína alterada y no requiere reproducción utilizando ADN ni ARN. A su vez, la Infección se
origina por un cam bio de conform ación en una proteína norm al (PrP o proteína priónica), que se
debe a algún tipo de interacción con la form a anóm ala de la m ism a proteína. La Inform ación
necesaria para la replicación está contenida en la conform ación de la propia proteína. Esto re
presenta un desafío al principio fundam ental de la biología m olecular de que se requiere ADN
para la replicación (v. pregunta 32). Las enfermedades priónicas humanas son el kuru, la enfer
medad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la enfermedad de Gerstm ann-Straüssler-Schelnker, el Insom
nio fa m iliar fatal y la variante de la ECJ o enfermedad de las «vacas locas».
Lai E: Prion diseases. En Samuels MA, Feske SE (eds): Office Practice of Neurology. Philadelp
hia, C hurchlll-Llvlngstone, 2003, pp 512-514.
39. ¿ Q u é e s u n a c é lu la m a d re ?
Las células madre son células con potencial para dar lugar a precursores de diferentes tipos ce
lulares. Pueden ser pluripotenciales (capaces de o riginar precursores de muchos y diversos tipos
celulares) o unipotenciales (aparentemente responsables de un linaje particular). Tienen la capa
cidad, al menos teóricam ente, de regenerar los tejidos lesionados. Evidencias cada vez mayores
han m ostrado que las células madre nerviosas existen no sólo durante el desarrollo del SNC sino
tam bién en el SNC adulto, y pueden activarse por la lesión. Además, recientemente se han Indu
cido células madre hem atopoyéticas derivadas de la médula ósea para diferenciarse hasta líneas
neuronales, lo que proporciona otra fuente potencial de células neuronales para trasplante.
Isaacson 0 : The production and use of cells as therapeutic agents in neurodegenerative disea
ses. Lancet Neurol 2:417-424, 2003.
P U N T O S CLAVE: E N F E R M E D A D E S N E U R O L Ó G I C A S V
1. Algunas enfermedades neurológicas (Infección por el virus de la Inmunodeficiencia humana,
enferm edades priónicas) parecen violar el principio fundam ental de la biología m olecular de
que la Inform ación fluye desde el ADN hasta el ARN y las proteínas.
2. Se ha observado que muchas enferm edades neurológicas genéticas están causadas por la ex
pansión de secuencias de repetición de trinucleótidos (trlpletes).
3. Las enfermedades priónicas, las cuales son todas neurológicas (incluyendo la enferm edad de
las «vacas locas»), representan un área com pletam ente desconocida de la biología.
40. N o m b re v a r io s o b s tá c u lo s p o te n c ia le s d e l tra s p la n te n e u ro n a l c o n é x ito e n el

ser hum ano.
La siguiente es sólo una lista parcial:
1. Diferenciación adecuada de las neuronas (p. ej., a p artir de células madre)
2. M antenim iento de la estabilidad del fenotipo neuronal con el tiem po
3. Regulación de la producción de neurotransm isor y de la proliferación celular
4. Establecim iento de conexiones con dianas en contra y a favor de corriente
5. Reintegración en las redes de función neuronal (es decir, «reaprendizaje»)
6 . Protección frente a procesos patológicos en curso
7. Problemas éticos con células derivadas de em briones humanos
Actualm ente, se desconoce cuáles de estos obstáculos supondrán desafíos serios para el
éxito de los trasplantes neuronales. Sin em bargo, el potencial para m ejorar la utilización de los
trasplantes celulares puede ser bastante grande, y están en marcha una serie de ensayos clínicos
para evaluar la seguridad y la eficacia del trasplante neuronal en diversos trastornos del SNC.
Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al.: Transplantation of em bryonic dopam ine neurons fo r
severe Parkinson disease. N Engl J Med 344:710-719, 2001.
41. D e s c rib a a lg u n o s d e lo s re to s id e n tific a d o s p a ra p ro d u c ir u n « tr a ta m ie n to g e

n é tic o » e x ito s o e n lo s tra s to r n o s n e u ro ló g ic o s .
1. La pérdida de función, que puede corregirse con sustitución de genes no funcionantes, supo
ne sólo un pequeño porcentaje de los trastornos genéticos. Los trastornos resultantes de un
aum ento tó xico de la función pueden requerir la supresión de un producto génico anóm alo o
la corrección real de las secuencias defectuosas del ADN, una labor más extraordinaria.
2. La m ayoría de los vectores que Introducen el ADN en las células son Ineficaces (es decir, sólo
una m inoría de células expresa con éxito el gen introducido).
3. La expresión de proteínas por vectores víricos en las superficies celulares puede desencade
nar respuestas inm unitarias en el huésped.
4. La introducción de la propia proteína norm al puede desencadenar respuestas inm unitarias en
el huésped.
5. La expresión del ADN Introducido puede ser transitoria.
6 . Los vectores pueden in tro d u cir genes en células no diana.
7. Las secuencias de ADN integradas pueden regularse de form a anómala.
Esta es sólo una lista parcial. A pesar de estos retos, la prom esa de corregir los trastornos
genéticos a nivel básico ha estim ulado un alto nivel de investigación orientada a llevar los tra ta
m ientos genéticos a ensayos clínicos. Los ú ltim os resultados en la sustitución del gen que co d i
fica la adenosina desaminasa en las células T de pacientes con una fo rm a de inm unodeficiencia
grave han estim ulado más el interés por a m pliar los abordajes terapéuticos genéticos a los
trastornos encefálicos y neurom usculares.
R E C U R S O S EN I N T E R N E T
http://w w w .thalam us.w ustl.edu/course
BIBLIOGRAFÍA
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i NEUROANATOMÍA CLÍNICA
Brian D. Loftus, MD, Sudhir S. Athni, MD, e Igor M. Cherches, MD
EMBRIOLOGIA
1. ¿ C ó m o s e fo rm a e l tu b o n e u ra l?
Alrededor del decim octavo día de la gestación, un engrasam iento de la notocorda en la línea
media anterior al blastoporo comienza a fo rm a r la placa neural. En esta aparece un surco m edio-
sagital llam ado surco neural, y los lados se elevan para dar lugar a los pliegues neurales. A m e
dida que los pliegues se fusionan, se fo rm a el tubo neural. Algunas células de los bordes del
pliegue no se fusionan en el tubo y term inan form ando las células de la cresta neural.
2. ¿ Q u é tip o s d e c é lu la s d e riv a n d e la s c é lu la s d e la c re s ta n e u ra l?
Las células de la cresta neural dan lugar a: 1) células sensitivas unipolares; 2) células posgan-
glionares de los ganglios sim páticos y parasim páticos; 3) células crom aflnes de la médula su
prarrenal; 4) algunas células microgliales; 5) la piamadre; 6) algunas células aracnoldeas; 7) mela-
nocitos, y 8 ) células de Schwann.
3. ¿ Q u é s o n la p la c a a la r y la p la c a b a s a l?
A medida que se form a el tubo neural, aparece un surco longitudinal a cada lado que divide el
tubo neural en una mitad dorsal o placa alar, y una mitad ventral o placa basal. La placa alar da
lugar al prosencéfalo; a los núcleos sensitivos y de coordinación del tálam o; a las neuronas
sensitivas de los pares craneales; a los núcleos de coordinación que incluyen el cerebelo, las
olivas inferiores, el núcleo rojo y la placa cuadrigém ina; y al área del asta posterior (sensitiva) de
la m édula espinal. La placa basal se detiene a nivel del diencéfalo y da lugar a las neuronas
m otoras de los pares craneales y al área del asta anterior (m otora) de la médula espinal.
4. ¿ C ó m o e s e l p ro c e s o d e fo rm a c ió n d e lo s v e n tr íc u lo s , d e l p ro s e n c é fa lo , d e l
m e s e n c é fa lo y d e l ro m b o e n c é fa lo ?
Alrededor del final del prim er mes de gestación, aparecen una serie de protuberancias anteriores
a los prim eros som ltas cervicales. La prim era protuberancia es el prosencéfalo o encéfalo ante
rior. La cavidad de esta protuberancia fo rm a los ventrículos laterales y el tercer ventrículo. Las
evaglnaciones secundarlas del encéfalo anterior se llaman vesículas ópticas y, finalm ente, fo r
man la retina, el epitelio pigm entario y el nervio óptico. La segunda protuberancia es el m esen
céfalo o encéfalo m edio. La cavidad de esta protuberancia form a el acueducto cerebral. La terce
ra protuberancia es el rom boencéfalo o encéfalo posterior. Esta cavidad da lugar al cuarto
ventrículo.
5. ¿ Q u é e s tru c tu ra s s e o rig in a n e n e l p ro s e n c é fa lo , e n e l m e s e n c é fa lo y e n e l ro m
b o e n c é fa lo ?
El prosencéfalo se desarrolla hasta dividirse en el telencéfalo, que está form ado p or la corteza
cerebral y los ganglios basales, y en el diencéfalo, constituido por el tálam o y el hlpotálam o. El
mesencéfalo da lugar al encéfalo medio. El romboencéfalo origina el metencéfalo (protuberan
cia más cerebelo) y el mielencéfalo (bulbo). Véase la tabla 2-1.
© 2 0 1 1 . E lsevier España, S.L. reservados to d o s los derechos
CAPÍTULO 2 N EURO ANATO M ÍA C LÍN IC A 19
TABLA 2 - 1 . DIV IS IO NE S EMBRIONARIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Divisiones embrionarias Derivados en el adulto Cavidades ventri culares
Encélala anterior (prosencélalo)

Telencéfalo Corteza cerebral V entrículos laterales
Ganglios basales
Diencéfalo Tálamo
Hipotálamo
Subtálamo Tercer ventrículo
Epitálamo
Mesencéfalo Techo Acueducto
Pedúnculos cerebrales
Encélalo posterior (romboencéfalo)
Metencéfalo Cerebelo Cuarto ventrículo
Protuberancia
M ielencéfalo Bulbo
Médula espinal Médula espinal Sin cavidad
MÚSCULO
6 . ¿ C ó m o e s la o rg a n iz a c ió n h is to ló g ic a d e l m ú s c u lo e s q u e lé tic o ?
El m úsculo esquelético está com puesto p or células m uitlnucleadas largas, delgadas y cilindricas
llamadas fibras m usculares (o m lofibrllias). Cada fibra tiene una placa m otora term inal en su
unión neurom uscular y está rodeada por tejido conjuntivo llam ado endom isio. Los grupos de
fibras o fascículos están rodeados por una capa de tejido conjuntivo llamada perim isio. Los
fascículos están agrupados entre sí y rodeados por el epimisio.
7. ¿ Q u é h a y e n la s b a n d a s A , H e I y e n la lín e a Z ?
La banda A contiene los filam entos finos (actina) y los gruesos (m iosina). La banda H es la
porción de la banda A que contiene sólo m iosina, y la banda I es la porción que contiene sólo
actina. La actina está anclada en la línea Z (flg. 2-1).
8 . ¿ C ó m o s e c o n tra e e l m ú s c u lo ?
Cuando el retículo sarcoplásm ico se despolariza, los iones calcio entran en la célula y se unen a
la troponina. Esto causa un cam bio de conform ación que perm ite la exposición de la zona de
unión de la actina a m iosina. Esta se fija a la zona de unión de la actina y se dobla, haciendo que
el filam ento de actina se deslice por el de m iosina. Para p erm itir que se liberen los puentes
cruzados m iosina-actina y el m úsculo se relaje, se requiere adenosina trifo sfato (ATP).
9. ¿ Q u é s ig n ific a e l té r m in o un id ad m oto ra'!

La unidad m otora es un nervio m otor (neurona m otora inferior) y todas las fibras m usculares
que inerva.
REFLEJO DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR
10. ¿ Q u é e s e l re fle jo d e e s tira m ie n to m u s c u la r?

El reflejo de estiram iento m uscular es un arco reflejo que responde al estiram iento de las fibras
m usculares para m antener al m úsculo en un estado adecuado de tensión y tono, preparado para
contraerse o relajarse según sea necesario. Los im pulsos sensitivos (aferentes) del reflejo
CAPÍTULO 2 NEUR O AN A TO M ÍA C LÍN IC A
Sarcolem a
C iste rn a T ú bu lo s R etículo (m em brana
term in al transve rsa le s sarcoplásm ico d e la fibra m uscular)
Filam ento M itocondria
Banda Banda Banda
^ * Z -S arcóm ero-£ Filam ento fin o (F-actina)

A ctina Tropom iosina
Figura 2 -1 . A na tom ía h isto ló g ica del m ú scu lo esqu elético hum an o. Tom ado de Kandel E,
S chw a rtz JH, Jessell T M (e d s): P rin cip les o f N euroscience, 3rd ed. New Y ork, Elsevier, 1991,
p 549.
derivan de dos estructuras del m úsculo llamadas husos y órganos tendinosos de Golgi. El im
pulso saliente (eferente) es la neurona m otora a , que contrae (tensa) el m úsculo. (Las fibras
m usculares en ocasiones se denominan fibras extrafusales.)
11. ¿ Q u é tip o d e fib ra n e rv io s a in e rv a e l m ú s c u lo ?

Una neurona m otora del asta anterior, llam ada neurona m otora a, inerva el m úsculo. Es la vía
com ún final para la contracción muscular.
12. ¿ Q u é fu n c ió n tie n e la fib ra n e rv io s a la ?

El nervio la se origina en las term inaciones anuloesplrales del huso muscular. Cuando se estira
el huso m uscular (es decir, cuando se relaja el m úsculo), el nervio sensitivo la, a través de la raíz
dorsal, estim ula de fo rm a m onoslnáptica la neurona m otora a , la cual descarga y contrae (acor
ta) el m úsculo. Por tanto, el reflejo de estiram iento m uscular mantiene el tono y la tensión en el
m úsculo, y lo contrae cuando se relaja demasiado.
13. ¿ E l re fle jo la e s m o n o s in á p tic o o p o lis in á p tic o ?

Es m onosináptico, pero inicia una inhibición polisináptica del grupo m uscular antagonista.
14. E n la m é d u la e s p in a l, ¿ q u é fib ra s n e rv io s a s h a c e n s in a p s is c o n la n e u ro n a
m o to r a a ?
Tanto la vía corticoespinal com o los nervios sensitivos la aferentes regulan la neurona m otora a
y term inan en ella en el asta anterior de la m édula espinal. Las células de Renshaw son ¡nterneu-
ronas que Inhiben a la neurona m otora « cuando son estim uladas por ella mediante un m ecanis
mo de retroalim entación, causando de este m odo autolnhibiclón.
15. ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l n e rv io e fe re n te 7 ?
El huso m uscular se mantiene tenso y receptivo mediante delgadas fibras m usculares en su in
te rio r llamadas fibras intrafusales. Las fibras nerviosas eferentes 7 mantienen los husos m uscu
lares «tensos», inervando y contrayendo las fibras intrafusales del huso m uscular. Este proceso
asegura que el huso permanezca sensible a cualquier estiram iento.
16. ¿ D ó n d e s e o rig in a la fib ra Ib ?

La fib ra Ib se origina en el órgano tendinoso de Golgi, otra estructura que controla el estiram ien
to m uscular y actúa inhibiendo la contracción m uscular (no se m uestra en el diagrama).
17. ¿ D ó n d e h a c e s in a p s is la n e u ro n a Ib ?
En la región de la médula espinal, el nervio sensitivo Ib inhibe de fo rm a polisináptica la neurona
m otora a para evitar la contracción m uscular y tam bién estim ula el nervio eferente 7 para la fibra
intrafusal para restaurar el huso muscular.
PLEXO LUMBOSACRO E INERVACIÓN DE LA PIERNA
18. ¿ Q u é ra íc e s c o n s titu y e n e l p le x o lu m b a r?
Las raíces L1, L2, L3, L4 y, en ocasiones, T12, constituyen el plexo lumbar.
19. ¿ C u á le s s o n la s d o s ra m a s m á s g ra n d e s d e l p le x o lu m b a r?
1. Nervio obturador (L2, L3, L4). Sale de la pelvis a través del agujero obturador e inerva los
aductores del muslo.
2. Nervio fem oral (L2, L3, L4). Sale de la pelvis con la artería fem oral e Inerva los flexores de
la cadera y los extensores de la rodilla. Dlstalmente, continúa com o nervio safeno para Inervar
sensitivam ente las caras medial y anterior de la rodilla, y la medial distal de la pierna, inclu
yendo el m aléolo medial (fig. 2 - 2 ).
20. ¿ C u á le s s o n la s o tra s ra m a s d e l p le x o lu m b a r?
1. Nervio iliohipogástrico (L1): sensibilidad de la piel sobre el área hipogástrlca y glútea; m ús
culos abdominales
2. Nervio ilioinguinal (L1): sensibilidad de la piel sobre la ingle y el escroto (labios)
3. Nervio genitofemoral (L1, L2): entra en el anillo inguinal interno y circula en el conducto
inguinal
4. Nervio cutáneo fem oral lateral (L2, L3): sensibilidad de la piel sobre la porción anterior y
lateral del m uslo
21. ¿ Q u é n e rv io e s tá e n rie s g o d u ra n te u n a a p e n d ic e c to m ía (in c is ió n d e M c B u rn e y )?

El nervio iliohipogástrico puede resultar seccionado cuando pasa entre los m úsculos oblicuos
externo e interno. Esto da lugar a debilidad m uscular en el área del conducto inguinal, poniendo
al paciente en riesgo de presentar una hernia inguinal directa.
22. ¿ Q u é e s la m e ra lg la p a re s té s lc a ?
La meralgia parestésica consiste en entum ecim iento y horm igueo en la cara lateral del m uslo, y
es secundaria a la com presión del nervio cutáneo fem oral lateral en su trayecto sobre el ligam en
to Inguinal. Aparece frecuentem ente en pacientes obesos o en m ujeres gestantes. También
puede estar causada por la colocación de objetos duros en los bolsillos de téjanos de tiro bajo.
23. ¿ Q u é n e rv io in e rv a e l g lú te o m a y o r?
El nervio glúteo in fe rio r (L5, S1, S2) inerva el m úsculo glúteo mayor.
24. ¿ C u á l e s e l n e rv io m á s g ra n d e d e l c u e rp o ?
El nervio ciático (L4, L5, S1, S2, S3), el nervio más grande del cuerpo, está com puesto por el
nervio peroneo com ún (L4, L5, S1, S2) en su división dorsal y p or el nervio tibial (L4, L5, S1,
S2, S3) en su división ventral (fig. 2-3).
25. ¿ C u á l e s e l ú n ic o n e rv io d e l p le x o s a c ro q u e s a le a tra v é s d e l a g u je ro c iá tic o

m a y o r p o r e n c im a d e l m ú s c u lo p irifo rm e ?
El nervio glúteo superior (L4, L5, S1) que Inerva el glúteo m edio y menor, y el tensor de la fascia
lata (abducción y rotación medial del m uslo).
G lúteo m edio
NERVIO G L Ú T E O ^
— G lúteo m enor
S UP ERIO R
-Te n sor
de la fascia lata
NERVIO
-G L Ú T E O INFERIO R
JO - G lú te o m ayor
NE RV IO C IA T IC O --------------
S em iten dino so ---------------

- Bíceps, porción larga
- — Bíceps, porción corta

Sem im em branoso -
A du ctor mayor -
NERVIO T IB IA L - -N E R V IO
P ER O N EO C O M Ú N
- G astrocnem io,
porción lateral
Tibial posterior -
Flexor largo - -F le x o r largo
de los dedos del p rim er dedo
-N E R V IO T IB IA L
N E R V IO P L A N T A R - - - - NE RV IO PLANTAR
MEDIAL para: LATERAL para:
A bductor del p rim er dedo A bductor d el quinto d edo
Flexor corto de los dedos Flexor d el quinto dedo
F lexor corto del p rim er dedo A du ctor d el p rim er dedo
i Interóseos
Figura 2 -3 . Dia gram a de los n e rvio s y m ú scu lo s de la cara p o ste rio r

del m iem b ro inferior. Tom ado de M e d ical Research C ouncil: A id s to
the E xam ination o f the P eripheral N ervous S ystem , Lon do n , 1976.
26. ¿ Q u é n e rv io in e rv a la p a rte in fe rio r d e la n a lg a y la c a r a p o s te r io r d e l m u s lo ?

El nervio cutáneo fem oral p osterior (S1, S2, S3), que circula con el nervio glúteo inferior, inerva
la parte in fe rio r de la nalga y la cara p osterior del m uslo.
27. ¿ Q u é n e rv io in e rv a la s e s tru c tu ra s d e l p e rin é ?

El nervio pudendo (S2, S3, S4) inerva el periné.
28. ¿ C u á l e s e l ú n ic o m ú s c u lo in e rv a d o p o r e l n e rv io c iá tic o q u e re c ib e in e rv a c ió n
e x c lu s iv a m e n te d e la d iv is ió n d o rs a l (e s d e c ir, c o m p o n e n te p e ro n e a l) d e l n e rv io
c iá tic o ?
El bíceps fem oral tiene sólo inervación dorsal. Este punto es im portante clínicam ente cuando se
intenta diferenciar las lesiones causadas por daño del nervio peroneo com ún frente a las del
propio nervio ciático.
CAPÍTULO 2 N EURO ANATO M ÍA C LÍN IC A
29. ¿ Q u é m ú s c u lo s e s tá n in e rv a d o s p o r e l n e rv io tib ia l?
El nervio tibial inerva los flexores plantares e inversores del pie.
30. ¿ C u á le s s o n la s d o s d iv is io n e s d e l n e rv io p e ro n e o c o m ú n ?
1 . Nervio peroneo profundo: dorslflexlón del pie y de los dedos, y sensibilidad de una pequeña
área de piel entre el prim er y el segundo dedos.
2. Nervio peroneo superficial: eversión del pie y sensibilidad de la piel dorsal y lateral del pie.
PLEXO BRAQUIAL E INERVACIÓN DEL BRAZO
31. ¿ Q u é ra íc e s c o m p o n e n e l p le x o b ra q u ia l?
El plexo braquial está com puesto por los ram os ventrales de C5, C6 , C7, C8 y T1 (fig. 2-4).
32. ¿ Q u é n e rv io s s e o rig in a n e n lo s ra m o s v e n tr a le s d e la s ra íc e s a n te s d e la fo rm a
c ió n d e l p le x o b ra q u ia l?
1. Nervio escapular dorsal, de C5 para los m úsculos rom boides y elevador de la escápula; es
responsable de la elevación y de la estabilización de la escápula.
2. Nervio torácico largo, de C5, C6 , C7 para el serrato anterior; es responsable de la abducción
de la escápula.
La exploración de estos nervios es útil para diferenciar entre lesiones de la raíz y del plexo.
Si existe un déficit de uno de estos nervios (clínica o eléctricam ente), la lesión es proxim al al
plexo.
33. ¿ Q u é ra íc e s fo rm a n lo s tre s tro n c o s d e l p le x o b ra q u ia l?

1) Tronco superior, fo rm a do p or C5 y C6 ; 2) tronco medio, form ado p or C7, y 3) tronco Inferior,
form ado por C 8 y T 1.
34. ¿ Q u é n e rv io s s e o rig in a n e n la s ra íc e s c e r v ic a le s a n te s d e la fo rm a c ió n d e l
p le x o b ra q u ia l?
El nervio escapular dorsal (C5) y el nervio torácico largo (C5, C6 , C7).
35. ¿ C u á l e s e l ú n ic o n e rv io q u e s a le d e lo s tro n c o s d e l p le x o b ra q u ia l?
El nervio supraescapular (C5) sale del tronco superior e inerva el supraesplnoso (abducción) y
el Infraesplnoso (rotación externa) del hom bro.
36. ¿ Q u é e s tru c tu ra v a s c u la r s e re la c io n a c o n lo s tre s c o rd o n e s d e l p le x o b ra q u ia l?

Los cordones lateral (C5, C6 , C7), medial (C 8 , T1) y p osterior (C5, C6 , C7, C8) se denom inan en
relación con la arteria axilar.
37. ¿ C u á le s s o n lo s n e rv io s d e lo s c o rd o n e s d e l p le x o b ra q u ia l?
Cordón lateral
1. Nervio pectoral lateral (C5, C6 , C7): para el pectoral m enor
2. Nervio m usculocutáneo (C5, C6 ): para el braquial y el coracobraquial (flexión del codo)
3. Nervio mediano (parcial; C6 , C7): para el pronador redondo, el fle xo r radial del carpo, la
parte del fle xo r superficial de los dedos, la parte del palm ar largo
Cordón medial
4. Nervio pectoral medial (C 8 , T1): para el pectoral m ayor (aducción del hom bro)
5. Nervio cubital (C 8 , T1): cara cubital de la m uñeca y flexores largos de los dedos
6 . Nervio mediano (parcial; C8 , T1): flexores largos de los dedos y m úsculos pequeños de la
mano
7. Nervio cutáneo braquial medial: piel de la superficie medial del brazo y antebrazo proxim al
8 . Nervio cutáneo antebraquial medial: piel de la superficie medial del antebrazo
Cordón posterior
9. Nervio subescapular superior (C5, C6 ): para el subescapular (rotación medial del húm ero)
10. Nervio toracodorsal (C 6 , C7, C8 ): para el dorsal ancho (aducción del hom bro)
11. Nervio subescapular in fe rio r (C5, C6 ): para el redondo m ayor (aproxim a el húm ero)
12. Nervio axilar (C5, C6 ): para el deltoides (abducción del húm ero) y el redondo m enor (rota
ción lateral del húmero)
13. Nervio radial (C5, C6 , C7, C8 , T1): para los m úsculos extensores del m iem bro superior
(figs. 2-5 y 2-6).
38. ¿ Q u é e s la p a rá lis is d e E rb ?
La parálisis de Erb es una lesión del plexo braquial superior (C5, C6 ) resultante de una separa
ción o un estiram iento excesivos del cuello y del hom bro (com o el debido a una lesión p or des
lizam iento o al tira r del cuello del lactante durante el parto). El resultado es una dism inución de
sensibilidad en los derm atom as C5 y C6 y parálisis de los m úsculos escapulares. El brazo puede
quedar en aducción, con los dedos de la mano apuntando hacia atrás, la llamada posición en
propina de camarero. La fuerza m uscular distal en la extremidad superior se mantiene intacta.
39. ¿ Q u é e s la p a rá lis is d e K lu m p k e ?
La parálisis de Klumpke resulta de una abducción m áxim a del hom bro, causa una lesión del
plexo braquial infe rio r (C 8 , T 1), y conduce a debilidad m uscular y a anestesia en una distribución
principalm ente cubital.
40. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e P a rs o n a g e -T u rn e r?
El síndrome de Parsonage-Turner es una neuritis aguda del plexo braquial que frecuentem ente
afecta tam bién al nervio torácico largo, al m usculocutáneo y al axilar. Causa debilidad m uscular
y entum ecim iento parcheados de la extrem idad superior, generalmente acompañados de dolor.
Los síntom as son bilaterales en el 20% de los pacientes. Este tra sto rn o se asocia a diabetes,
lupus erltem atoso sistém lco y panarteritis nodosa, y puede seguir a vacunaciones o infecciones
víricas. Un tercio de los pacientes se recuperan en 1 año, y el 90% , en 3 años.
41. ¿ Q u é d é fic it re s u lta d e u n a m a la a c o m o d a c ió n d e la s m u le ta s ?

La presión de las m uletas da lugar a una lesión del cordón posterior o del nervio radial, lo que
conduce a debilidad m uscular del codo, de la muñeca y de los dedos de la mano.
42. ¿ Q u é n e rv io s e a fe c ta fre c u e n te m e n te e n la lu x a c ió n d e l h o m b ro o e n la fr a c tu
ra d e l h ú m e ro ?
Se afecta el nervio axilar, y da lugar a una lesión que causa d ism inución de la abducción del
hom bro y a anestesia en la cara lateral de la parte proxim al del brazo.
43. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e l d e s fila d e ro to rá c ic o ?
Clásicamente, el síndrom e del desfiladero torácico consiste en una d ism inución de los pulsos de
la extrem idad superior con horm igueo y en entum ecim iento en la cara medial del brazo, y es
secundario a la com presión del cordón medial del plexo braquial y de la arteria axilar p or una
costilla cervical u otras estructuras.
P U N T O S C L A V E : I N E R V A C I Ó N DE LA P I E R N A >/
Y DEL BRAZO
1. El pie caído (debilidad del m úsculo tibial anterior) puede estar causado por lesiones del nervio
peroneo com ún o de la raíz nerviosa L5.
2. La exploración del nervio escapular dorsal y del torácico largo es útil para intentar diferenciar
entre las lesiones de la raíz y del plexo. SI existe un déficit de uno de estos nervios (clínica o
eléctricam ente), la lesión es proxim al al plexo.
3. El nervio mediano está afectado en el síndrom e del túnel carpiano. Característicamente, en la

exploración de un paciente con este síndrom e no existen hallazgos objetivos.
CAPÍTULO 2 NEUROANATOMÍA CLÍNICA
RAÍCES Y DERMATOMAS
44. ¿ Q u é h a y e n la ra íz n e rv io s a v e n tra l?
Principalm ente, la raíz nerviosa ventral contiene axones m otores.
45. ¿ Q u é h a y e n la ra íz n e rv io s a d o rs a l?
Básicamente, en la raíz nerviosa dorsal hay axones sensitivos.
46. ¿ Q u é s in a p s is s e e n c u e n tr a e n lo s g a n g lio s d e la ra íz d o rs a l?
En los ganglios de la raíz dorsal no existen sinapsis. Los ganglios de la raíz dorsal están co n sti
tu id os por los cuerpos de las células unipolares del sistem a sensitivo.
47. ¿ C u á le s s o n lo s d e rm a to m a s d e la s s ig u ie n te s re fe r e n c ia s : p u lg a r, d e d o m e d io ,
d e d o m e ñ iq u e , p e z ó n m a m a r io , o m b lig o , ro d illa m e d ia l, d e d o g o rd o d e l p ie y
d e d o p e q u e ñ o d e l p ie ?
Pulgar: C6 ; dedo medio: C7; dedo meñique: C8 ; pezón m am ario: T4; om bligo: T10; rodilla m e
dial: L4; dedo gordo del pie: L5; dedo pequeño del pie: S1.
48. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s y lo s s ín to m a s fr e c u e n te s d e la s r a d ic u lo p a tía s lu m b a
re s ?
Las radiculopatías lum bares causan d olo r de espalda con irradiación por debajo de la rodilla. El
d olo r aum enta con la m aniobra de Valsalva o con el estiram iento de la pierna (com o en la prueba
de elevación de la pierna estirada). Puede desarrollarse debilidad m uscular o entum ecim iento en
la distribución de la raíz afectada. Una radlculopatía S1 dism inuye los reflejos en el talón, m ien
tras que una radiculopatía L4 reduce los reflejos en la rodilla. Estadísticamente, la radiculopatía
L5 es más frecuente que la de S1, seguida por la de L4. Esto se debe a que los discos Interverte-
brales en estas zonas son los que están som etidos a la m ayor presión por la curvatura de la
lordosis lum bar norm al y, p or ello, son los más vulnerables a la herniación y a la com presión de
las raíces espinales.
49. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s y lo s s ín to m a s fre c u e n te s d e la s r a d ic u lo p a tía s c e r v ic a

le s ?
Las radiculopatías cervicales generalm ente afectan a las raíces cervicales Inferiores (C 6 , C7, C8 ).
Los pacientes suelen referir d olo r en la parte posterior del cuello, frecuentem ente con Irradiación
al brazo con una distribución derm atóm ica. A m enudo están presentes parestesias en uno o dos
dedos de la mano. La ausencia de reflejo bicipital, braquiorradial o tricip ita l sugiere una lesión de
C5, C6 y C7, respectivamente, y estos m úsculos tam bién pueden perder fuerza.
MÉDULA ESPINAL: ANATOMÍA MACROSCÓPICA
50. ¿ C ó m o s e o rg a n iz a la m é d u la e s p in a l?
Las secciones de la médula espinal cortadas perpendicularm ente a lo largo de su longitud reve
lan un área de sustancia gris en fo rm a de mariposa rodeada de sustancia blanca. Esta consta
principalm ente de fibras nerviosas longitudinales que llevan las vías ascendentes y descenden
tes en la médula. En la superficie dorsal y ventral están presentes surcos en la línea media (el
surco m edio p osterior y la fisu ra media a nterior). La sustancia gris de la médula contiene am
pliaciones dorsales y ventrales, conocidas com o astas dorsales y astas ventrales.
51. E n u n a s e c c ió n tr a n s v e rs a l d a d a d e la m é d u la e s p in a l, ¿ c ó m o s e s u b d iv id e la
s u s ta n c ia g ris ?
La sustancia gris puede su b divid irse en gru p o s de núcleos. Cuando la m édula espinal se
corta a lo largo de su long itu d , estos núcleos parecen disponerse en colum nas o lám inas de
células. Rexed divide la m édula en 10 lám inas. Cada una de ellas se extiende en la longitud
de la m édula, de fo rm a que la lám ina I se encuentra en la cara más dorsal del asta dorsal, la
lám ina IX, en la cara más ventral del asta ventral, y la lám ina X, rodeando el conducto central.
La lám ina II tam bién se llam a sustancia gelatinosa y es el área de sinapsis de la vía espinota-
lám ica. La lám ina IX es la localización de los cuerpos celulares de las células m otoras del asta
anterior.
52. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s v ía s a s c e n d e n te s d e la m é d u la e s p in a l?
1) Columnas dorsales; 2) vía esplnotalám ica; 3) vía esplnocerebelosa dorsal (ECD), y 4) vía es-
plnocerebelosa ventral (ECV).
53. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s v ía s d e s c e n d e n te s d e la m é d u la e s p in a l?
1) Columnas interm ediolaterales; 2) vía corticoespinal lateral; 3) vía reticuloespinal lateral; 4) vía
vestibuloesplnal lateral; 5) fascículo longitudinal medial (FLM); y 6 ) vía corticoespinal ventral.
54. D e ro s tra l a c a u d a l, ¿ c u á le s s o n la s c in c o d iv is io n e s d e la m é d u la e s p in a l?
Las cinco divisiones de la médula espinal son: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea.
55. E n e l a d u lto , ¿ a q u é n iv e l v e r te b r a l te r m in a la m é d u la e s p in a l?
La médula espinal term ina a nivel vertebral L1 a L2.
56. ¿ C u á n to s n e rv io s e s p in a le s s a le n d e c a d a re g ió n d e la m é d u la e s p in a l?
Los nervios espinales salen de la médula espinal por pares: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lum ba
res, 5 sacros y 1 coccígeo. Cada nervio espinal está com puesto por la unión de las raíces sensi
tiva dorsal y m otora ventral.
57. ¿ Q u é e s e l fila m e n to te r m in a l?
Aunque la médula espinal term ina en el borde infe rio r del nivel vertebral L1, la plam adre continúa
caudalm ente com o un filam ento de tejido conjuntivo, el filam ento term inal, que atraviesa el es
pacio subaracnoideo hasta el final del saco dural, donde recibe una cubierta de duram adre y
continúa hasta su Inserción en el cóccix.
58. ¿ Q u é e s la c o la d e c a b a llo ?
Los nervios espinales lum bares y sacros tienen raíces m uy largas, que descienden desde sus
respectivas zonas en la médula espinal hasta sus puntos de salida en los agujeros interverte
brales. Estas raíces descienden en un haz desde el cono, denom inado cola de caballo por su si
m ilitud con la m ism a.
59. D e s c rib a la ir rig a c ió n s a n g u ín e a d e la m é d u la e s p in a l

La arteria espinal anterior única y las dos arterias espinales posteriores discurren a lo largo de la
longitud de la médula espinal para a portar irrigación a la m isma. Estas arterias se originan en las
arterias vertebrales. Otras arterias vuelven a llenar la espinal anterior y las posteriores, y entran
en el canal m edular a través de los agujeros intervertebrales ju nto con los nervios espinales. Se
llaman arterias radiculares si Irrigan sólo las raíces nerviosas, y arterias radlculoespinales si
aportan irrigación tanto a las raíces com o a la médula. Cada arteria radiculoespinal aporta sangre
aproxim adam ente a seis segm entos medulares, con excepción de la gran arteria radicular de
Adam kiewicz, que generalmente entra con la segunda raíz ventral lum bar izquierda (entre T10 y
L4) e irriga la m ayor parte del tercio caudal de la médula.
SE NSIBILIDA D: COLUMNAS DORSALES Y PROPIOCEPCIÓN
60. ¿ Q u é tip o d e in fo rm a c ió n s e tr a n s p o r ta e n la s c o lu m n a s d o rs a le s ?
Las colum nas dorsales conducen la sensibilidad táctil discrim inativa, vibratoria y posiclonal ar
ticular.
61. ¿ Q u é tip o s d e re c e p to re s s e e s tim u la n p a ra re c o g e r e s ta in fo rm a c ió n s e n s itiv a ?

Los husos m usculares y los órganos tendinosos de Golgl reciben la sensibilidad posicional, los
corpúsculos de Pacini reciben la vibración, y los corpúsculos de Meissner, la sensibilidad al
tacto superficial necesaria para la discrim inación táctil. Los corpúsculos de Pacini y M eissner
son ejem plos de m ecanorreceptores.
62. ¿ Q u é tip o d e fib ra n e rv io s a p e rifé ric a e s tá im p lic a d a e n la tra n s m is ió n d e la in

fo rm a c ió n d e la c o lu m n a d o rs a l?
Las fibras nerviosas grandes, m ielinizadas, de conducción rápida llevan la Inform ación de tipo
colum nas dorsales.
63. ¿ C u á l e s la v ía p o r la q u e e s ta in fo r m a c ió n a lc a n z a la c o rte z a c e r e b ra l?
Sensibilidad de la piel -> nervio sensitivo aferente - > colum na dorsal del lado ipsolateral (fascí
culos grácil y cuneiform e) —> bulbo infe rio r - > sinapsis en el núcleo grácil y cuneiform e - > fibras
arqueadas - » cruzan al lado contralateral en el lem nisco medial - » ascienden hasta el núcleo
ventral posterolateral (VPL) del tálam o - > sinapsis - » a través del brazo posterior de la cápsula
interna - > circunvolución poscentral de la corteza.
64. ¿ D ó n d e s e d e c u s a n la s fib ra s d e la c o lu m n a d o rs a l? ¿ E n q u é lo c a liz a c io n e s

h a c e n s in a p s is ?
Las colum nas dorsales se decusan en el bulbo inferior, después de hacer sinapsis en el núcleo
grácil y cuneiform e. También hacen sinapsis en el núcleo VPL del tálam o antes de ir hacia la
corteza.
SENSIBILIDA D: ESPINOTALÁMICA . . . . ^ ____
65. ¿ Q u é tip o d e in fo rm a c ió n c o n tie n e la v ía e s p in o ta lá m ic a ?

Esta vía conduce la sensibilidad al dolor, a la tem peratura y al tacto grosero.
66 . ¿ Q u é tip o d e fib ra n e rv io s a p e rifé ric a e s tá im p lic a d a e n la tra n s m is ió n d e la

in fo r m a c ió n e s p in o ta lá m ic a ?
Las fibras pequeñas, mielinizadas y no mielinizadas, llevan inform ación de tipo espinotalám ico.
67. ¿ C u á l e s la v ía p o r la c u a l la c o rte z a c e r e b ra l a lc a n z a e s ta in fo r m a c ió n ?
Sensibilidad de la piel - > nervio sensitivo aferente - > sustancia gelatinosa del asta dorsal ipso
lateral - > sinapsis - » cruza a través de la com isura blanca anterior - > vía espinotalám ica con
tralateral - > asciende hasta el núcleo VPL del tálam o - > sinapsis - > a través del brazo posterior
de la cápsula Interna - > circunvolución poscentral de la corteza.
68 . ¿ D ó n d e s e d e c u s a n la s fib ra s e s p in o ta lá m ic a s ? ¿ E n q u é lo c a liz a c io n e s h a c e n
s in a p s is ?
Estas fibras se decusan en la reglón en que entran en la médula espinal, después de hacer sinap
sis en la lám ina II de Rexed (sustancia gelatinosa). También hacen sinapsis en el núcleo VPL del
tálam o antes de dirigirse a la corteza.
69. ¿ Q u é tip o s d e re c e p to r e s s o n e s tim u la d o s p a ra tr a n s m itir e s ta in fo r m a c ió n

s e n s itiv a ?
El dolor y la tem peratura son percibidos por las term inaciones desnudas de las fibras A 8 y C, así
com o por m uchos quim iorreceptores especializados que son excitados por sustancias tisulares
liberadas en respuesta a estím ulos nocivos e Inflam atorios. Se piensa que la sustancia P es el
neurotransm isor liberado p or las fibras A 8 y C en sus conexiones con las ¡nterneuronas de la
m édula espinal.
70. ¿ D ó n d e v ia ja n lo s a fe re n te s d e l n ú c le o ta lá m ic o v e n tr a l p o s te r o la te r a l e n la
c á p s u la in te rn a ?
Las vías sensitivas del núcleo VPL viajan en la cara p osterior del brazo posterior de la cápsula
interna.
71. ¿ A q u é lo c a liz a c io n e s a n a tó m ic a s s e p ro y e c ta n lo s a fe re n te s d e l n ú c le o v e n tr a l
p o s te r o la te r a l?
Se proyectan a la circunvolución poscentral (área de Brodmann 3 ,1 , 2; tam bién llamada som a-
tosensitiva /), y a la som atosensltiva II (la cara p osterior del labio superior de la cisura lateral).
SE NSIBILIDA D: ESPINOCEREBELOSA
72. ¿ Q u é v ía lle v a la s e n s ib ilid a d p ro p io c e p tlv a d e s d e lo s m ie m b ro s in fe rio re s h a s

ta e l c e r e b e lo ?
La sensibilidad propioceptiva va desde las piernas hasta el cerebelo en las colum nas dorsales.
73. ¿ D ó n d e h a c e s in a p s is la s e n s ib ilid a d p ro p io c e p tiv a c e r e b e lo s a p a ra e l m ie m b ro

in fe rio r?
Estas fibras hacen sinapsis a nivel m edio torácico de la médula espinal en el núcleo dorsal de
Clarke.
74. ¿ D ó n d e s e lo c a liz a la v ía e s p in o c e re b e lo s a ?
La vía espinocerebelosa se sitúa lateral a la vía corticoespinal en la médula.
j y jW T O R : CORTICOESPINAL ¡ I ¡ h l * Q Q
75. ¿ D ó n d e s e o rig in a n la s fib ra s m o to r a s ?

Las fibras m otoras se originan en la circunvolución precentral (área 4 de Brodm ann). La inicia
ción del m ovim iento surge en la corteza prem otora (área 6 de Brodm ann), que se sitúa anterior
a la circunvolución precentral.
76. ¿ D ó n d e v ia ja n la s fib ra s m o to r a s e n la c á p s u la in te rn a ?
Las fibras corticoespinales viajan en la porción anterior del brazo posterior de la cápsula interna. Las
fib ra s m otoras para la cara (fib ra s co rtlco b ulb a re s) discurren en la rodilla de la cápsula in
terna.
77. ¿ Q u é p a r c ra n e a l s a le d e l m e s e n c é fa lo e n c e r c a n a p ro x im id a d c o n la s fib ra s
c o rtic o e s p in a le s ?
El par craneal III sale del mesencéfalo en cercana proxim idad a las fibras corticoespinales, lo que
explica los síntom as de un síndrom e vascular frecuente. En el síndrom e de Weber, un ictus en
esta localización causa una parálisis ¡psolateral del tercer nervio con hem iparesia contralateral.
78. ¿ D ó n d e s e d e c u s a n la s fib ra s m o to ra s ?
La vía corticoespinal se decusa en el bulbo ventral inferior, y la mayoría de las fibras continúan
en la m édula form ando la vía corticoespinal lateral, con un pequeño porcentaje que desciende en
la vía corticoespinal ventral.
79. ¿ C o n q u é tip o d e n e u ro n a s d e la m é d u la e s p in a l h a c e n s in a p s is la s fib ra s c o r

tic o e s p in a le s ?
En la médula espinal, las fibras corticoespinales hacen sinapsis con las neuronas m otoras a y 7
de la lám ina IX de Rexed.
CAPÍTULO 2 NEUROANATOMÍA CLÍNICA
MOTOR: OTRAS VÍAS
80. ¿ Q u é e s la v ía re tic u lo e s p in a l?
La vía reticuloespinal tam bién se o rigina en la circunvolución precentral pero, en lugar de des
cender sin interrupción hasta la m édula espinal, estas fibras hacen slnapsis en la form ación re
ticu la r del tronco del encéfalo cuando se dirigen hacia la médula espinal. Principalm ente tienen
efecto Inhibitorio sobre las neuronas m otoras a y 7 .
81. ¿ Q u é e s la v ía v e s tib u lo e s p in a l?
La vía vestibuloespinal es el eferente del núcleo vestibular lateral. Esta vía desciende en la m édu
la espinal, situándose lateral a la vía espinotalámica, y coordina la ejecución m otora y vestibu
lar.
82. ¿ Q u é e s e l fa s c íc u lo lo n g itu d in a l m e d ia l?
El FLM es fundam entalm ente un eferente del núcleo vestibular lateral. Esta vía asciende hasta los
núcleos craneales sexto, cuarto y tercero. Otros componentes principales del FLM son las interneu-
ronas que se originan en la form ación reticular pontina paramediana (FRPP) (v. pregunta 150).
TRONCO DEL ENCÉFALO: PARES CRANEALES
83. ¿ C u á le s s o n la s tre s p a rte s d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

El tro n co del encéfalo consta de mesencéfalo, protuberancia y bulbo.
84. ¿ Q u é e s la fo rm a c ió n re tic u la r?
La form ación reticular es una colección longitudinal de ¡nterneuronas organizadas de form a
poco precisa que llena el núcleo central del tronco del encéfalo, y que se ocupa de la m odulación
de la consciencia y de las funciones de la conducta.
85. N o m b re lo s 1 2 p a re s c ra n e a le s
I. O lfatorio IV. Troclear VII. Facial X. Vago
II. Ó ptico V. Trigém ino VIII. V estibulococlear XI. Espinal accesorio
III. O culom otor \l\.A b d u c e n s IX. G losofaringe XII. Hipogloso
86 . ¿ Q u é s o n lo s n e rv io s a fe re n te s s o m á tic o s g e n e ra le s ? ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s
lo s lle v a n ?
Las fibras aferentes som áticas generales llevan Im pulsos exteroceptivos (dolor, tem peratura,
tacto) y propioceptivos. Pares craneales para la sensibilidad propioceptiva: III, IV, V, VI, XII; para
el dolor, la tem peratura y el tacto: V, VII, IX, X.
87. ¿ Q u é s o n lo s n e rv io s a fe re n te s v is c e r a le s g e n e ra le s ? ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s lo s
lle v a n ?
Las fibras aferentes viscerales generales llevan Im pulsos de las estructuras viscerales, y los
pares craneales que contienen esas fibras son el IX y X.
88 . ¿ Q u é s o n lo s n e rv io s a fe re n te s s o m á tic o s e s p e c ia le s ? ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s
lo s lle v a n ?
Las fibras aferentes som áticas especiales llevan Im pulsos sensitivos de los sentidos especiales
(visión, audición, equilibrio), y los pares craneales II y VIII contienen estas fibras.
89. ¿ Q u é s o n lo s n e rv io s a fe re n te s v is c e r a le s e s p e c ia le s ? ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s
lo s lle v a n ?
Las fibras aferentes viscerales especiales llevan im pulsos sensitivos olfatorios y gustativos, y los
pares craneales I (olfatorio) y VII, IX y X (gustativos) contienen estas fibras.
90. ¿ Q u é s o n lo s n e rv io s e fe re n te s s o m á tic o s g e n e ra le s ? ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s
lo s lle v a n ?
Las fib ras eferentes som áticas generales llevan im pulsos m otores a los m úsculos esqueléticos
som áticos. En la cabeza son de este tip o los m úsculos extraoculares y de la lengua. Los pares
craneales III, IV, VI y XII llevan estas fibras.
91. ¿ Q u é s o n lo s n e rv io s e fe re n te s v is c e r a le s g e n e ra le s ? ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s lo s
lle v a n ?
Las fibras eferentes viscerales generales llevan axones autonóm icos parasim páticos. Los s i
guientes pares craneales llevan fibras eferentes viscerales generales:
1. Par craneal III (núcleo de Edinger-W estphal): las fibras pregangllonares del núcleo de Edin-
ger-W estphal term inan en el ganglio ciliar, y las fibras posganglionares inervan la pupila.
2. Par craneal VII (núcleo salivatorio superior): las fibras preganglionares del núcleo salivatorio
superior term inan en el ganglio pterigopalatlno y subm andibular. Las fibras posganglionares
inervan la glándula lagrim al (a partir del ganglio pterigopalatlno) y la glándula subm andibular
y sublingual (a p artir del ganglio subm andibular).
3. Par craneal IX (núcleo sa livatorio Inferior): las fib ras preganglionares del núcleo salivatorio
in fe rio r term inan en el ganglio ótico, y las fib ras posganglionares inervan la glándula paró
tida.
4. Par craneal X (núcleo m otor dorsal): el núcleo m otor dorsal inerva las visceras abdominales.
92. ¿ Q u é s o n lo s n e rv io s e fe re n te s v is c e r a le s e s p e c ia le s ? ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s
lo s lle v a n ?
Las fib ras eferentes viscerales especiales Inervan el m úsculo esquelético derivado de los arcos
branquiales. Las llevan los pares craneales V (m úsculos de la masticación, prim er arco bran
quial), V il (m úsculos de la expresión facial, segundo arco branquial), IX (m úsculo estilofaríngeo,
tercer arco branquial), X (m úsculos del paladar blando y la faringe, cuarto arco branquial) y XI
(m úsculos de la laringe/esternocleidom astoideo [ECM ]/trapecio, sexto arco branquial).
MESENCÉFALO
93. ¿ C u á le s s o n la s tre s s u b d iv is io n e s a n a tó m ic a s d e l m e s e n c é fa lo ?
El m esencéfalo puede dividirse en techo, tegm ento y pedúnculos cerebrales (fig. 2-7).
Tubérculo cuadrigém ino

S ustancia gris A cueducto cerebral
Techo superior
periacueductal
Vía espinotectal Núcleo o culo m o tor
(III)
Form ación reticular Fascículo
Brazo del colículo longitudinal medial
(tubérculo
cu adrigém ino) inferior Núcleo rojo
Vía espinotalám ica- O culom oto r (III P C )
S usta ncia negra
Lem nisco m edial
Pedúnculo cerebral
Figura 2 -7 . D iagram a del m esencéfalo.

94. ¿ Q u é e s la p la c a c u a d rig é m in a ?
La placa cuadrigém ina está form ada por el techo y los tubérculos cuadrigém inos superiores e
inferiores.
95. ¿ Q u é e s la s u s ta n c ia n e g ra ?
La sustancia negra, núcleo m o to r del sistem a de los ganglios basales, se encuentra en el mesen-
céfalo anterior al tegm ento pero p osterior a los pedúnculos (vía piram idal).
96. ¿ Q u é e n fe r m e d a d a fe c ta a la s u s ta n c ia n e g ra ? ¿ C u á l e s la a n a to m ía p a to ló g i
ca?
El principal neurotransm lsor eferente de la sustancia negra es la dopam ina. La enferm edad de
Parkinson lesiona la sustancia negra. A natom opatológicam ente, las neuronas pierden su mela-
nlna y el núcleo sufre despigm entación. M uchas neuronas tam bién contienen cuerpos de Inclu
sión llam ados cuerpos de Lewy.
97. ¿ Q u é e s e l n ú c le o ro jo ?
El núcleo rojo es una masa g lobular localizada en la porción ventral del tegm ento del mesencé-
falo. Es un centro de relevo para m uchos de las vías cerebelosas eferentes. Las fibras cruzadas
del pedúnculo cerebeloso superior (PCS) pasan a través y alrededor de sus bordes.
98. ¿ Q u é e s e l n ú c le o d e E d in g e r-W e s tp h a l?
El núcleo de Edinger-W estphal, en el mesencéfalo posterior, aporta las fibras paraslm páticas que
term inan en el ganglio ciliar a través del III par craneal. Está im plicado principalm ente en la cons
tricció n p u p ila ry en el reflejo de acom odación a la luz.
99. ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l p a r c ra n e a l III?
El par craneal III inerva to d o s los m úsculos extraoculares excepto el recto lateral y el oblicuo
superior. Inerva los m úsculos rectos medial, superior e inferior, y el oblicuo inferior.
1 0 0 . ¿ D ó n d e s e o rig in a e l p a r c ra n e a l III y p o r d ó n d e s a le d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

El par craneal III, el nervio oculom otor, sale del tronco del encéfalo en sentido medial desde el
m esencéfalo entre la arteria cerebral p osterior y la arteria cerebelosa superior. Esto es im p orta n
te porque el nervio puede estar afectado por aneurism as de estas arterias.
1 0 1 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l p a r c ra n e a l IV ?
El par craneal IV, el nervio troclear, inerva el m úsculo oblicuo superior.
1 0 2 . ¿ C u á l e s e l tra y e c to d e l p a r c ra n e a l IV ?
El par craneal IV discurre en sentido p osterior y medial, cruza la línea media, gira alrededor del
m esencéfalo y sale del tro n co del encéfalo lateralmente entre las arterias cerebral posterior y
cerebelosa superior. Es el par craneal con el trayecto Intracraneal más largo (aproxim adam ente
7,5 cm ). Después atraviesa el seno cavernoso y entra en la órbita a través de la fisu ra orbitaria
superior. Dado que cruza la línea media, el nervio troclear derecho inerva el m úsculo oblicuo su
perior izquierdo.
1 0 3 . E n u n a p a rá lis is d e l o b lic u o s u p e rio r, ¿ d e q u é fo rm a in c lin a ría e l p a c ie n te la

cabeza?
Si el m úsculo oblicu o su p erio r izquierdo está débil, entonces la inclinación de la cabeza hacia
la derecha reduciría la d iplopia, m ientras que la inclina ció n de la cabeza hacia la izquierda la
em peoraría. Por eso el paciente in clina la cabeza hacia el lado co n tra rio del ojo afectado
(fig. 2-8).
V entrículo IV
Núcleo
d el abducens (VI)
Fascículo 7~ vestibular (VIII)
longitudinal m e d ia l---------------- 1 )
V ía tegm e n ta ria ASM /A
ce ntra l--------— T
del trig é m in o (V)
V ia e spiriolalárnica
pontina param ediana — ' y j
N úcleo del facial Lem nisco medial
Facial (PC VII)

V ía corticoespinal
Abducens (PC V I)-------------------------- - V -
Figura 2 -8 . A na tom ía del b ulb o . PC, p ar craneal.
PROTUBERANCIA
1 0 4 . ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s s a le n a n iv e l d e la u n ió n p o n to b u lb a r?
El par craneal VI sale en sentido medial, y los pares craneales VII y V III, lateralm ente (tig. 2-9).
1 0 5 . ¿ P o r d ó n d e s a le e l p a r c ra n e a l V d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?
El par craneal V, el nervio trig ém in o , sale del tronco del encéfalo lateralm ente a nivel m edio de
la protuberancia. Se divide en tres ram as principales: V1 (oftálm ica), V2 (m axilar) y V 3 (m andi
bular).
1 0 6 . ¿ C u á le s s o n la s c u a tro s u b d iv is io n e s d e l n ú c le o d e l trig é m in o ?
1. Núcleo m esencefállco (que es un núcleo de cuerpos celulares unipolares sim ilar al ganglio de
la raíz dorsal, sin sinapsis)
2. Núcleo sensitivo principal

3. Núcleo espinal descendente
4. Núcleo m otor
1 0 7 . ¿ Q u é tip o d e in fo r m a c ió n lle v a e l p a r c ra n e a l V ?
El nervio trig ém in o lleva la sensibilidad (aferentes som áticos generales) de los dos tercios ante
riores de la cara, y la Inervación m otora (eferentes viscerales especiales) a los m úsculos de la
m asticación (pterlgoideo medial/lateral, masetero, tem poral), al m ilohloideo, al vientre anterior
del digástrico, y a los tensores del tím pano y del velo palatino.
1 0 8 . ¿ P o r q u é v ía a lc a n z a la c o rte z a la s e n s ib ilid a d d e la c a ra ?
Después que el par craneal V ha entrado en el tronco del encéfalo, los nervios aferentes se d ivi
den en dos partes: los que llevan la inform ación de tipo colum nas dorsales y los que conducen
la de tip o esplnotalám lco. La prim era va al núcleo sensitivo principal ¡psolateral del par craneal
V (protuberancia m edia) - > hace sinapsis - > entra en el lem nisco contralateral del trigém ino
(que se sitúa medial al lem nisco medial) - > núcleo ventral posterom edial (VPM ) del tálam o - >
sinapsis - > a través del brazo posterior de la cápsula Interna hasta la circunvolución poscentral.
Las fibras que llevan el dolor form an la vía espinal del par craneal V - > descienden desde la
protuberancia media hasta el bulbo infe rio r - > hacen sinapsis en el núcleo espinal del par craneal
V - > se cruzan difusam ente para fo rm a r el lem nisco contralateral del trig ém in o (en la protube
rancia m edia) - > núcleo VPM del tálam o - » sinapsis - » a través del brazo posterior de la cápsu
la interna hasta la circunvolución poscentral.
1 0 9 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l p a r c ra n e a l V I?
El par craneal VI, el nervio abducens, abduce el ojo.
1 1 0 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l p a r c ra n e a l V II?
El par craneal V il, el nervio facial, inerva los m úsculos de la expresión facial (eferentes viscerales
especiales); las glándulas lagrim ales, subm andlbulares, sublinguales y parótidas (eferentes
viscerales generales); la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (aferen
tes viscerales especiales), y la sensibilidad del oído externo (aferentes som áticos generales).
1 1 1 . ¿ C ó m o re c ib e lo s im p u ls o s c o rtic a le s s u p e rio r e s e l n ú c le o d e l p a r c ra n e a l V II?

La inervación de los m úsculos de la expresión facial puede separarse en los m úsculos de la
parte superior e in fe rio r de la cara. Los Im pulsos supranucleares responsables del m ovim iento
de la m usculatura facial superior son im pulsos bilaterales desde la corteza hasta el núcleo. Los
im pulsos supranucleares responsables del movim iento de la musculatura facial Inferior sólo son im
pulsos contralaterales desde la corteza hasta el núcleo del facial (fig. 2 - 10 ).
1 1 2 . ¿ C u á l e s la d ife re n c ia e n tre d e b ilid a d m u s c u la r fa c ia l d e n e u ro n a m o to ra s u p e rio r

(c e n tra l) y d e n e u ro n a m o to ra in fe rio r (p e rifé ric a )?
Si el paciente con debilidad facial puede m over los m úsculos faciales superiores (es decir, arru
gar la frente), la lesión es supranuclear en el lado contralateral. La lesión está en algún punto de
las vías corticobulbares contralaterales por encim a del núcleo del nervio facial (p. ej., en el pe
dúnculo cerebral o en la rodilla de la cápsula interna). Si el paciente no puede m over voluntaria
mente ninguno de los m úsculos im plicados en la expresión facial (m usculatura facial superior ni
in ferior), la lesión se localiza en el núcleo facial o en el nervio facial periférico en el lado ipsola-
teral.
1 1 3 . ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e M ó b iu s ?
El síndrom e de M óbius es una ausencia congénita de am bos núcleos del nervio facial, dando
lugar a una diplejía facial. Los pacientes tam bién pueden tener una ausencia asociada de los
núcleos del abducens.
F ascículo Núcleo
medial del hipogloso (XII)
Núcleo
vestibular (VIII)
N úcleo m otor
del vago (X)
N úcleo de
vía solitaria (VIII, IX, X)
e spinal y núcleo
del trig é m in o (V)
V ia e spinocerebelosa
Núcleo
ventral
e spinotalám ica
Lem nisco
N úcleo o liva r inferior
H ipogloso (PC
. corticoespinal
Figura 2 -1 0 . Inervación de lo s m ú scu lo s de la expresió n fa cia l. PC, p ar craneal.
1 1 4 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l p a r c ra n e a l V III?
El par craneal V III, el nervio vestlbulococlear, tiene dos divisiones sensitivas funcionalm ente d i
ferentes: el nervio vestibular y el nervio coclear (o a uditivo). El nervio vestibular responde a la
posición y al m ovim iento de la cabeza, cum pliendo las funciones que a m enudo se identifican
com o equilibrio. El nervio coclear media la función auditiva.
BULBO
1 1 5 . ¿ Q u é e s e l n ú c le o a m b ig u o ?
Es un núcleo en fo rm a de puro que se sitúa en la profundidad del bulbo. Inerva los m úsculos
voluntarios de la faringe por m edio de am bos pares craneales IX y X, y la laringe (para la fona
ción) a través del par craneal X. La laringe y la faringe tienen aferencias corticales bilaterales.
1 1 6 . ¿ Q u é e s e l n ú c le o s o lita rio ?
Es el núcleo del bulbo que recibe inform ación aferente de la laringe (a través del par craneal X)
y de la faringe posterior, y media el reflejo nauseoso y el de la tos (pares craneales IX y X). La
sensibilidad dolorosa de estas áreas entra en el tro n co del encéfalo a través de los pares cranea
les IX y X, pero term ina en la vía espinal descendente del nervio trigém ino.
1 1 7 . ¿ Q u é e s e l n ú c le o s a liv a to rio ?
El núcleo salivatorio superior envía fibras autónom as eferentes (eferentes viscerales generales)
a través del par craneal VII para inervar las glándulas lagrim ales, subm andlbulares y sublingua
les, asi com o las mem branas mucosas de la nariz y el paladar duro y blando. El núcleo salivato
rio infe rio r envía fibras autónom as eferentes a través del par craneal IX para inervar la glándula
parótida.
1 1 8 . ¿ Q u é e s e l n ú c le o g u s ta tiv o ?
El núcleo gustativo es el núcleo del bulbo que recibe la inform ación sensitiva aferente para el
sentido del gusto. El gusto de los dos tercios anteriores de la lengua está inervado por la cuerda
del tím pano (par craneal V II), el tercio posterior de la lengua, p or el par craneal IX, y la epiglotis,
por el par craneal X.
1 1 9 . D e s c rib a la fu n c ió n d e lo s p a re s c ra n e a le s IX y X (c o m p le jo g lo s o fa rín g e o -v a g o )
Los pares craneales IX (nervio glosofaríngeo) y X ( nervio vago) generalmente se tienen en cuenta
juntos debido a que sus funciones se superponen. Ambos pares craneales viajan juntos a nivel intra
craneal y salen de la bóveda craneal a través del agujero yugular. El núcleo ambiguo Inerva los m ús
culos voluntarlos de la faringe a través de los pares craneales IX y X, y la laringe a través del X. La
sensibilidad de la laringe entra en el bulbo a través del par craneal X para term inar en el núcleo soli
tario. Las fibras gustativas del tercio posterior de la lengua discurren a través del par craneal IX, y el
gusto de la epiglotls, por el par craneal X. Terminan en el núcleo gustativo. El par craneal IX también
aporta inervación parasimpátlca a la parótida, que se origina en el núcleo salivatorio inferior. Las ra
mas del par craneal X, el nervio vago, continúan más allá de la laringe para inervar el corazón, los
pulmones y las visceras abdominales, proporcionando principalmente Impulsos paraslmpáticos.
1 2 0 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l p a r c ra n e a l X I?
El par craneal XI o nervio espinal accesorio es un pequeño nervio con aproxim adam ente 3.500 f i
bras m otoras que se origina en las células del asta anterior cervical superior y bulbar inferior, y que
inerva los músculos ECM y trapecio. Sale de la bóveda craneal a través del agujero yugular.
1 2 1 . ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e l a g u je ro y u g u la r?
Puesto que los pares craneales IX, X y XI salen de la bóveda craneal a través del agujero yugular,
el síndrom e del agujero yugular es una constelación de síntom as que se originan p or una lesión
(característicam ente un tu m o r) en la reglón del agujero yugular, que com prom ete la función de
estos pares craneales. Entre los síntom as se encuentran pérdida del gusto en los dos tercios
posteriores de la lengua; parálisis de las cuerdas vocales, del paladar y de la faringe; y parálisis
de los m úsculos trapecio y ECM.
1 2 2 . S i s e c o rta e l n e rv io e s p in a l a c c e s o rio iz q u ie rd o , ¿ q u é fu n c io n e s s e p ie rd e n ?
Dado que el par craneal XI Inerva el ECM y el trapecio, estos m úsculos están débiles. Ya que el
ECM Izquierdo está im plicado en girar la cabeza hacia la derecha, una lesión del par craneal XI
izquierdo da lugar a una incapacidad para girar la cabeza hacia la derecha. El trapecio izquierdo
tam bién pierde su función y, por tanto, el paciente no es capaz de encoger el hom bro izquierdo.
1 2 3 . S i s e le s io n a e l n ú c le o d e l h ip o g lo s o iz q u ie rd o , ¿ c ó m o s e d e s v ía la le n g u a ?
La lesión del núcleo es sim ila r a la lesión del nervio periférico. El nervio hipogloso izquierdo
inerva los m úsculos de la hemilengua izquierda que, si actúan solos, empujan la lengua hacia la
derecha. El nervio hipogloso derecho inerva los m úsculos de la hem ilengua derecha que, si ac
túan solos, empujan la lengua hacia la Izquierda. Generalmente, estos m úsculos trabajan juntos
para em pujar la lengua hacia adelante sin desviación. Si se lesiona el núcleo del hipogloso iz
quierdo, los m úsculos del hipogloso derecho actúan sin oposición. Por ello la lengua se desvía
hacia la izquierda, esto es, hacia el lado afectado.
P U N T O S C L A V E : R E F L E J O S DE L O S P A R E S > /
CRANEALES
1. Críticos para establecer el nivel de lesión en el coma
2. Críticos para encontrar una causa (focal: lesión estructural; no focal: metabólica)
3. Reacción pupilar: II aferente, III eferente
4. Ojos de muñeca o prueba calórica con agua fría: VIII aferente, III, IV, VI eferentes
5. Nauseoso: IX aferente, X eferente
6 . Capacidad para respirar: función bulbar

RESPIRACIÓN
1 2 4 . ¿ Q u é e s la re s p ira c ió n d e C h e y n e -S to k e s ? ¿ D ó n d e s e lo c a liz a la le s ió n q u e la
causa?
La respiración de Cheyne-Stokes es un patrón creciente-decreciente de respiración periódica en
la cual alternan regularm ente fases de hiperpnea con apnea. La respiración de Cheyne-Stokes se
observa más a m enudo en lesiones que afectan a am bos hem isferios cerebrales.
1 2 5 . ¿ Q u é e s la h ip e r v e n tila c ió n n e u ró g e n a c e n tr a l? ¿ Q u é la c a u s a ?
La hiperventilación neurógena central es una hiperpnea profunda, rápida y mantenida. Está pro
ducida por lesiones de la parte baja del mesencéfalo hasta el tercio superior de la protuberancia.
1 2 6 . ¿ Q u é e s la re s p ira c ió n a p n é u s lc a ? ¿ Q u é la c a u s a ?
La apneusla es un corte prolongado de la respiración, una pausa en inspiración com pleta. La
respiración apnéusica puede aparecer tras una lesión de la protuberancia media o caudal.
1 2 7 . ¿ Q u é e s la re s p ira c ió n e n ra c im o s ? ¿ C u á n d o o c u rre ?
La respiración en racim os, una secuencia de respiraciones desordenada con pausas irregulares
entre las m ism as, puede producirse a p artir de una lesión en la porción Inferior de la protuberan
cia o en la parte superior del bulbo.
1 2 8 . ¿ Q u é e s la re s p ira c ió n a tá x ic a ? ¿ D ó n d e s e lo c a liz a la le s ió n q u e la c a u s a ?
Es un patrón com pletam ente Irregular de respiración en el que aparecen aleatoriamente respira
ciones tanto profundas com o superficiales. La frecuencia respiratoria tiende a ser lenta. La lesión
que la causa se localiza en la porción central del bulbo.
POSTURA
1 2 9 . ¿ Q u é e s la p o s tu ra d e d e c o rtic a c ió n ? ¿ Q u é la c a u s a ?
La postura de decorticación es una respuesta estereotipada a estím ulos nocivos. En la extrem i
dad superior, consiste en flexión del brazo, de la muñeca y de los dedos; en la extrem idad Infe
rior, im plica extensión, rotación interna y flexión plantar. La postura de decorticación aparece
más frecuentem ente en pacientes com atosos con lesiones por debajo del tálam o pero p or enci
ma del núcleo rojo.
1 3 0 . ¿ Q u é e s la p o s tu ra d e d e s c e re b ra c ió n ? ¿ E n q u ié n e s a p a re c e ?
La postura de descerebración es una respuesta estereotipada a estím ulos nocivos. Consiste en
extensión, aducción e hiperpronación de la extremidad superior con extensión y flexión plantar
en la extrem idad inferior. Los pacientes com atosos con lesiones por debajo del núcleo rojo pero
por encim a del núcleo vestibular pueden presentar postura de descerebración.
APARATO VESTIBULAR
1 3 1 . ¿ C u á le s s o n lo s c in c o re c e p to r e s d e l a p a ra to v e s tib u la r, y a q u é re s p o n d e n ?
Los tres conductos sem icirculares que tienen una orientación de 90° entre sí detectan la acele
ración angular en los tres planos. El utrículo y el sáculo orientados horizontal y verticalm ente,
respectivamente, detectan la aceleración lineal.
1 3 2 . ¿ D ó n d e h a c e s ln a p s is la in fo r m a c ió n v e s tib u la r?
El nervio vestibular, que lleva los datos sensitivos desde los receptores, se divide y hace sinapsis
en cuatro núcleos vestibulares que están agrupados en el bulbo: los núcleos vestibulares supe
rior, inferior, medial y lateral.
1 3 3 . ¿ C u á le s s o n la s e fe re n c ia s d e e s to s n ú c le o s ?
Las vías vestibuloespinales y el FLM son las dos vías eferentes de los núcleos vestibulares.
1 3 4 . ¿ D ó n d e s e p ro y e c ta n lo s n ú c le o s v e s tib u la re s ?
Los núcleos vestibulares se proyectan a: 1) los núcleos oculom otores (pares craneales III, IV y
V I); 2) el par craneal XI; 3) los núcleos cervicales para la posición de la cabeza y el cuello; 4) los
núcleos fastlglales del cerebelo, y 5) las form aciones reticulares del tronco del encéfalo.
1 3 5 . ¿ C u á l e s la re s p u e s ta d e u n a p e rs o n a n o rm a l a la in y e c c ió n d e a g u a fría e n el
o íd o iz q u ie rd o ?
La inyección de agua fría en el oído Izquierdo causa m ovim ientos oculares lentos hacia la izquier
da, seguidos de una fase rápida de nistagm o hacia la derecha.
1 3 6 . ¿ C u á l e s la re s p u e s ta e s p e r a d a d e u n p a c ie n te c o m a to s o c o n e l tro n c o d e l
e n c é fa lo in ta c to a l a g u a fría e n e l o íd o iz q u ie rd o ?
El paciente tendrá una desviación lenta de los ojos hacia el oído izquierdo. El nistagm o de fase
rápida está ausente.
AUDICIÓN
1 3 7 . ¿ Q u é e s tru c tu ra s c o n s titu y e n lo s o íd o s e x te rn o , m e d io e in te rn o ?
El oído externo está com puesto por la oreja, el conducto auditivo externo y la m em brana tim p á
nica. El oído m edio está form ado por la m em brana tim pánica, los huesecillos (m artillo , yunque,
estribo) y la ventana oval. Los huesecillos funcionan com o un dispositivo que iguala la im pedan-
cia entre el aire y el líquido durante el viaje de la onda sonora. El oído interno lo constituyen la
ventana oval, la cóclea y la ventana redonda.
1 3 8 . ¿ Q u é c o m p a rtim e n to s d e la c ó c le a e s tá n lle n o s d e p e rilin fa ?

■ Escala vestibular. Está separada de la escala tim pánica por la m embrana de Reissner.
■ Escala tim pánica. Está separada de la escala media p or la m em brana basilar.
■ Escala media. El tercer com partim ento está lleno de endolinfa, y se localiza entre la m em
brana de Reissner y la m em brana basilar (fig. 2-11).
M em brana
R eissner
basilar
órgano de Corti
vestibular
tim pánica
P ared ósea
de la cóclea
auditivo •
externo • redonda
tim pánica
Figura 2 -1 1 . A na tom ía del aparato a ud itivo . Tom ado de Kandel E., S chw a rtz JH, Jessell TM (eds):
P rin cip les o f Neuroscience, 3rd ed. New Y ork, Elsevier, 1991, p. 369.
1 3 9 . ¿ P o r q u é v ía v ia ja la o n d a d e p re s ió n d e l líq u id o c o c le a r In ic ia d a p o r u n a o n d a
s o n o ra ?
El estribo transm ite la presión a la ventana redonda y desde ella hasta la perilinfa de la escala
vestibular que, a su vez, produce vibraciones en la m embrana de Reissner, dando lugar a una
onda en la escala media. A continuación, se mueven las mem branas basilares y transm iten la
presión a la escala tim pánica, y desde allí hasta la ventana oval.
1 4 0 . ¿ C ó m o s e d is p o n e n la s c é lu la s n e u ro e p ite lla le s d e l ó rg a n o d e C o rti?

1. Las células pilosas externas (dispuestas en tres filas) descansan en la m em brana basilar, con
sus estereoclllos insertados en la m embrana tectoria; estas células son capaces de contraer
se e iniciar el flu jo de endolinfa hacia las células pilosas internas.
2. Las células pilosas internas (una fila) asientan en el hueso; no se contraen. Estas células
responden al m ovim iento de la endolinfa y proporcionan la m ayor parte de Im pulsos aferentes
al ganglio espiral.
1 4 1 . ¿ C ó m o f u n c io n a e l ó rg a n o d e C o rti c o m o a n a liz a d o r d e a u d io fre c u e n c ia ?

La disposición anatóm ica perm ite un análisis de la frecuencia de los sonidos:
1. La m embrana basilar responde a frecuencias altas y bajas en la base y en el vértice, respecti
vamente.
2. Las células pilosas de la base del conducto coclear tienen estereocilios cortos y gruesos que
se estim ulan con frecuencias elevadas.
3. Las células pilosas del vértice de la cóclea tienen estereocilios largos y fin o s que responden
m ejor a frecuencias bajas.
1 4 2 . ¿ C u á l e s la a n a to m ía d e la v ía a u d itiv a ?
Ganglio espiral - > nervio auditivo (par craneal V III) - > núcleos cocleares dorsal y ventral en la
unión del bulbo y de la protuberancia - » cuerpo trapezoide (en este punto el 50% de los axones
se cruzan al otro lado) - > núcleo olivar superior - > lem nisco lateral - > tubérculo cuadrigém ino
infe rio r - > cuerpo geniculado medial - > circunvolución transversa de Heschl (área 41, parcial
mente enterrada en la cisura de Silvio).
1 4 3 . ¿ A q u é a ltu ra h a y c ru z a m ie n to d e la in fo r m a c ió n e n tr e la s v ía s a s c e n d e n te s
iz q u ie rd a y d e re c h a ?
El cruzam iento de los axones se produce a to d o s los niveles desde el cuerpo trapezoide hasta el
cuerpo geniculado medial.
1 4 4 . P a ra p ro d u c ir s o rd e ra u n ila te ra l, ¿ d ó n d e p o d ría e s ta r la le s ió n ?
La lesión debe estar en el núcleo coclear o más periférica debido a los m últiples cruzam ientos
por encim a del núcleo coclear.
1 4 5 . ¿ Q u é e s la p ru e b a d e W e b e r?
Se coloca un diapasón vibrando en el centro de la frente. En pacientes con sordera de conduc
ción, el sonido se localiza en el oído afectado (conducción ósea > aérea). En personas con sor
dera neurosensorial, la señal se localiza en el oído sano.
1 4 6 . ¿ Q u é e s la p ru e b a d e R in n e ?
Se coloca un diapasón vibrando en el hueso m astoides; cuando el paciente ya no puede oírlo se
retira y se coloca cerca del oído. De este m odo se com para la conducción ósea con la aérea. En
la sordera de conducción, la conducción ósea > aérea. En la sordera neurosensorial, la conduc
ción aérea > ósea.
1 4 7 . ¿ C u á l e s la in e rv a c ió n d e l c o n d u c to a u d itiv o e x te rn o ?
El conducto auditivo externo está ¡nervado por los pares craneales V3, V il, IX y X.
1 4 8 . ¿ L a le s ió n d e q u é e s tru c tu ra s d a lu g a r a h ip e r a c u s la ?
1. Nervio facial (V il): inerva el m úsculo estapedio, que retrae el estribo de la ventana redonda.
2. Nervio trigém ino (V): inerva el tensor del tím pano, que se inserta en el m artillo y tensa la
m em brana tim pánica, evitando así que vibre.
1 4 9 . ¿ C u á l e s la v ía p a ra e l c irc u ito d e re tro a lim e n ta c ió n ?

Cuando los im pulsos auditivos alcanzan la oliva superior, esta envía señales al haz olivococlear
a través del par craneal V III; después las señales term inan en las células pilosas externas o en
fibras aferentes del ganglio espiral.
M OVIM IENTO S OCULARES
1 5 0 . ¿ Q u é e s la fo rm a c ió n re tic u la r p o n tln a p a ra m e d la n a ?
La FRPP es una colección de células situada en la protuberancia adyacente al núcleo del par
craneal VI, y es un centro im portante para la m irada horizontal. Las fibras eferentes de la FRPP
se proyectan a los núcleos del abducens (VI) ipsolateral y del o cu lom o to r (III) contralateral a
través del FLM, y estim ulan el m ovim iento horizontal de am bos ojos.
1 5 1 . ¿ C u á l e s la d ife re n c ia e n tre lo s m o v im ie n to s s a c á d ic o s y lo s d e s e g u im ie n to ?
Los sacádicos son m ovim ientos oculares conjugados rápidos que están bajo control voluntarlo.
Las sacadas se generan en el lóbulo frontal contralateral (área 8 de Brodm ann). Los de segui
m iento son m ovim ientos involuntarios lentos de los ojos cuando están fijos en una diana en
m ovim iento. Los m ovim ientos de seguim iento hacia un lado se generan en el lóbulo occipital
ipsolateral (áreas 18 y 19 de Brodmann).
1 5 2 . ¿ C u á l e s la v ía p a ra lo s m o v im ie n to s s a c á d ic o s ?
Las fibras que parten del campo ocular frontal (área 8 de B rodm ann) pasan a través de la rodilla
de la cápsula interna, se decusan a nivel superior de la protuberancia y hacen sinapsis en la
FRPP.
1 5 3 . ¿ C u á l e s la v ía p a ra lo s m o v im ie n to s d e s e g u im ie n to ?
La vía para los m ovim ientos de seguimiento no está claramente definida, pero parece originarse en
el lóbulo occipital anterior (áreas 18 y 19 de Brodmann) y desplazarse hasta la FRPP Ipsolateral.
1 5 4 . ¿ C u á l e s e l á re a tro n c o e n c e fá lic a p a ra la m ira d a v e r tic a l?

Cerca del tubérculo cuadrigém ino superior existen centros subtectales y pretectales que con
trolan los m ovim ientos oculares verticales, y se proyectan hasta los núcleos de los pares cranea
les III, IV y VI.
1 5 5 . ¿ C u á le s s o n la s v ía s p a ra lo s m o v im ie n to s o c u la re s v e r tic a le s v o lu n ta rio s ?
Los m ovim ientos verticales son guiados sim étricam ente por am bos lóbulos frontales. Cuando
se activan bilateralm ente, las fibras del área 8 de Brodmann se proyectan a través de la vía
fronto po n tin a para actuar bilateralmente sobre los núcleos de los pares craneales III, IV y VI, que
entonces inervan sus respectivos m úsculos.
CEREBELO
1 5 6 . D e s c rib a la s d iv is io n e s a n a tó m ic a s d e l c e r e b e lo
El cerebelo se divide anatóm icam ente en dos hem isferios, el verm is en la línea media y el lóbulo
floculonodular.
1 5 7 . ¿ C u á le s s o n la s fu n c io n e s d e c a d a « ló b u lo » c e r e b e lo s o ?
Los hem isferios están im plicados en el control de los m iem bros, el verm is lo está en el control
axial, y el lóbulo floculonodular, en el equilibrio vestibular.
1 5 8 . ¿ C u á le s s o n la s tre s c a p a s d e la c o rte z a c e r e b e lo s a ?
1. Capa celular m olecular externa
2. Capa m edia de células de Purkinje
3. Capa interna de células granulosas
1 5 9 . ¿ Q u é tip o s d e c é lu la s s e lo c a liz a n e n c a d a u n a d e e s ta s c a p a s ?
La capa m olecular contiene: 1) células estrelladas; 2) células en cesta; 3) dendritas de las células
de Purkinje; 4) dendritas de las células de Golgi de tipo 2, y 5) axones de las células granulosas.
La capa de Purkinje contiene los cuerpos celulares de las células de Purkinje. La capa granulosa
contiene: 1) células granulosas; 1) células de Golgi de tipo 2, y 1) glom érulos (com plejos sináp-
tico s que contienen fibras m usgosas, axones y dendritas de las células de Golgi de tip o 2 y
dendritas de las células granulosas).
1 6 0 . ¿ C u á l e s la fib ra a fe re n te d e la s o liv a s in fe rio re s ? ¿ A tra v é s d e q u é p e d ú n c u lo

a lc a n z a e l c e r e b e lo ?
La fib ra aferente de las olivas Inferiores es la fib ra trepadora. Entra en el cerebelo a través del
pedúnculo cerebeloso Inferior.
1 6 1 . ¿ Q u é e s e l triá n g u lo d e M o lla re t?
El triángulo de M ollaret es una conexión fisiológica entre el núcleo rojo, las olivas Inferiores y el
núcleo dentado del cerebelo. Una lesión en esta vía puede causar m loclonías palatinas.
1 6 2 . ¿ C u á le s s o n lo s n ú c le o s p ro fu n d o s d e l c e r e b e lo (d e m e d ia l a la te ra l)?
De medial a lateral, los núcleos profundos cerebelosos son el fastigial, el globoso, el em bolifor-
m e y el dentado.
1 6 3 . ¿ C u á le s s o n la s a fe re n c ia s y e fe re n c ia s p rim a ria s d e l c e r e b e lo ?
La función cerebelosa puede conceptualizarse com o un circuito de retroalim entación con Im pul
sos que llegan desde un origen, hacen sinapsis en un núcleo cerebeloso y después se proyectan
de vuelta, a m enudo hasta el m ism o origen (tabla 2 - 2).
TABLA 2 - 2 . CONEXIONES CEREBELOSAS

Pedúnculo
cerebeloso Conectado a Vías que circulan en el pedúnculo
S uperior (PCS) Mesencéfalo D R TyE C V

Medio (PCM) P rotuberancia CPC
Inferior (PCI) Bulbo Todas los demás vías a/desde el
cerebelo
Vía de Pedúnculo Núcleo Pedúnculo Vía de

Origen entrada de entrada cerebeloso de salida salida Destino
C ircunvolu CPC PCM Dentado PCS DRT Circunvolu

ción ción
precentral precentral
Médula EC PCI Fastigial PCI — Núcleo
espinal vestibular
Núcleo VC PCI Vestibular PCI VEL Médula
vestibular (FLM) espinal
CPC, corticopontocerebelosa; DRT, dentadorrubrotalámica; EC, esplnocerebelosa; ECV, espinocerebelosa

ventral; FLM, fascículo longitudinal medial; PCI, pedúnculo cerebeloso inferior; PCM, pedúnculo cerebeloso
medio; PCS, pedúnculo cerebeloso superior; VC, vestibulocerebelosa; VEL, vestibuloesplnal lateral.
1 6 4 . ¿ Q u é tip o d e fib ra q u e s e o rig in a e n la c o rte z a c e r e b e lo s a e s in h ib ito r ia s o b re

lo s n ú c le o s c e r e b e lo s o s p ro fu n d o s ?
Las fibras de Purkinje se originan en la corteza cerebelosa y hacen sinapsis en los núcleos p ro
fundos com o neuronas inhibitorias.
1 6 5 . ¿ D ó n d e h a c e s in a p s is la v ia d e n ta d a r ru b ro ta lá m ic a ?
Estas fibras hacen sinapsis en el núcleo ventrolateral (VL) del tálam o antes de ascender hacia la
corteza.
GANGLIOS BASALES
1 6 6 . ¿ Q u é s o n lo s g a n g lio s b a s a le s ?
Los ganglios basales son una colección de núcleos relacionados en gran m edida con el control
m otor, y form ados principalm ente por el cuerpo estriado y el com plejo lenticular. (V. fig. 10-1.)
1 6 7 . ¿ C u á le s s o n la s p a rte s d e l c u e rp o e s tria d o ?
El cuerpo estriado está com puesto por el putamen y el caudado.
1 6 8 . ¿ Q u é e s e l c o m p le jo le n tic u la r?
El com plejo o núcleo le nticular está com puesto p or el globo pálido y el putamen.
1 6 9 . ¿ Q u é e s tru c tu ra fo rm a e l b o rd e la te ra l d e l c a u d a d o ?
El brazo anterior de la cápsula interna es el borde lateral del caudado.
1 7 0 . ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s e fe re n c ia s d e lo s g a n g lio s b a s a le s ?
Las principales eferencias de los ganglios basales se proyectan desde el globo pálido medial
com o un haz de fib ras conocido com o fascículo lenticular (cam po H2 de Forel). Otro haz del
globo pálido medial form a un bucle alrededor de la cápsula interna com o asa lenticular. Después
sale en el campo H de Forel con el fascículo lenticular y con las fibras de la vía dentadarrubrota
lámica. Después estas fibras continúan com o fascículo talám ico (cam po H1 de Forel) y hacen
sinapsis en los núcleos talám icos: en el centrom ediano (CM), en el ventral lateral y en el ventral
anterior. Estos núcleos talám icos envían entonces la inform ación hasta la corteza m otora.
1 7 1 . ¿ H a y a lg u n a o tra e fe re n c ia d e s d e e l g lo b o p á lid o m e d ia l?
Sí. Aparte del fascículo lenticular y del asa lenticular, hay una tercera vía de fibras que sale del
globo pálido m edial com o vía palidotegm entaria y desciende hasta el núcleo pedunculopontino
del mesencéfalo, donde las neuronas ayudan a regular la postura. Esta es la única vía descen
dente desde los ganglios basales.
1 7 2 . ¿ H a y a lg u n a o tra e fe re n c ia d e s d e lo s g a n g lio s b a s a le s q u e n o s e o rig in e e n el

g lo b o p á lid o m e d ia l?
La única eferencia es una pequeña vía (fibras palldosubtalám icas) que sale del globo pálido late
ral para hacer sinapsis en el núcleo subtalám ico.
1 7 3 . ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s a fe re n c ia s a lo s g a n g lio s b a s a le s ?
Las principales aferencias proceden de la corteza m otora y de los núcleos talám icos. Los gan
glios basales funcionan, de form a sim plista, com o un circuito de retroalim entación: corteza cere
bral - > ganglios basales - > tálam o - > corteza cerebral.
TÁLAMO
1 7 4 . ¿ Q u é e s tru c tu ra s s e s itú a n e n s e n tid o la te ra l y m e d ia l a l tá la m o ?

El brazo posterior de la cápsula interna es el borde lateral del tálam o. El tercer ventrículo se sitúa
medial al tálamo.
1 7 5 . ¿ C ó m o e s la a n a to m ía d e l tá la m o ?
La lám ina interm edular divide el tálam o en grupos anterior, medial y lateral. El grupo lateral se
divide adlcionalm ente en tila ventral y dorsal. Cada grupo contiene núcleos específicos:
■ Grupo anterior: núcleo anterior
■ Grupo m edial: núcleo dorsom edial (DM)
■ Grupo lateral:
■ Fila dorsal:
■ Núcleo dorsal lateral (DL)
■ Núcleo lateral posterior (LP)
■ Pulvinar
■ Fila ventral:
■ Núcleo ventral anterior (VA)
■ Núcleo VL
■ Núcleo VPL
■ Núcleo VPM
■ Geniculado lateral (GL)
■ Geniculado medial (GM)
Otros núcleos que a m enudo se consideran parte del tálam o son: 1) núcleo reticular, un pe
queño grupo de neuronas que se proyecta a otros núcleos talám icos y que puede ayudar a regu
lar la actividad cortical; 2) núcleos de la línea media, neuronas difusas conectadas con el hipotá-
lam o, y 3) núcleo CM, un núcleo ¡ntralam inar que form a parte de la form ación reticular que
activa la corteza.
1 7 6 . ¿ C u á le s s o n lo s im p u ls o s h a c ia y d e s d e lo s p rin c ip a le s n ú c le o s ta lá m ic o s ?
Véase la tabla 2-3.
1 7 7 . ¿ Q u é e s el ló b u lo lím b ic o ?
El lóbulo lím bico no es un lóbulo verdadero del encéfalo sino más bien una colección funcional
de estructuras que regulan actividades superiores com o la m em oria y las em ociones. Frecuen
tem ente se dice que está form ado por: 1) la circunvolución del cíngulo; 2 ) la circunvolución para-
hipocam pal; 3) la circunvolución del hipocam po, y 4) el uncus.
1 7 8 . ¿ Q u é e s e l c irc u ito d e P a p e z ?
Es una vía p or la cual el sistem a lím bico com unica el hipocam po, el tálam o, el hipotálam o y la
corteza. Forma un circuito desde la form ación del hipocam po - > fó rn ix - > cuerpo m am ilar - > vía
m am ilotalám ica - > grupo anterior del tálam o - » circunvolución del cíngulo - > haz cingulado - »
hipocam po. (Note, la amígdala no form a parte del circuito clásico de Papez.)
OLFATO
1 7 9 . ¿ Q u é s o n la s c é lu la s re c e p to r a s o lfa to ria s ?
Las células receptoras son neuronas bipolares que pasan desde la m ucosa olfatoria a través de
la placa cribosa hasta el bulbo o lfatorio. Las prolongaciones centrales de las células receptoras
olfatorias constituyen en conjunto el par craneal I.
1 8 0 . ¿ C u á l e s la a n a to m ía d e la v ía o lfa to ria ?
1. En el bulbo o lfatorio, los axones de las células receptoras hacen sinapsis con las dendritas de
las células m itrales y en copete (form ando un glom érulo).
2. Los axones de las células m itrales y en copete com ponen la vía olfatoria, que se divide ense
guida en estría medial y lateral. Las fibras de la estría medial cruzan al lado contralateral a
través de la com isura anterior, m ientras que las fibras de la estría lateral term inan en la sus
tancia perforada anterior, el com plejo am lgdaloide y la circunvolución olfatoria lateral (que es
la corteza olfatoria prim aria).
TABLA 2 - 3 . CONEXIONES DE NÚCLEOS TALÁMICOS

Núcleo
talámico Aferencia principal Eferencia principal Función
PL Lóbulo parietal Lóbulo parietal Integración sensitiva

DL Circunvolución del Circunvolución del Expresión de las
cíngulo cíngulo em ociones
Pulvinar Áreas de asociación de Áreas de asociación de Integración sensitiva
la corteza la corteza
DM Amígdala, olfatorias e Corteza prefrontal Límbica
hipotálam o
GM Núcleos de relevo Corteza auditiva-áreas A udición
auditivos (desde el 4 1 ,4 2
tubérculo
cuadrigémino Inferior)
GL Vía óptica Corteza visual-área 17 Visión
A nterior Cuerpo m am ilar Circunvolución del Límbica
cíngulo
VA Globo pálido Corteza prem otora Motora
VL Cerebelo Cortezas prem otora y Motora
m otora
VPM Lem nisco del trigém ino C ircunvolución Sensibilidad som ática
poscentral (cara)
VPL Lem nisco m edial y Circunvolución Integración som ática
espinotalám ica poscentral (cuerpo)
CM Form ación reticular, Ganglios basales Integración sensitiva,
globo pálido, (estriado) olfato, lím bica
hipotálam o
CM, centromedlano; DL, dorsal lateral; DM, dorsomedial; GL, geniculado lateral; GM, geniculado medial;
PL, posterior lateral; VA, ventral anterior; VL, ventral lateral; VPL, ventral posterolateral; VPM , ventral
posteromedial.
3. Desde la circunvolución olfatoria lateral (área prepirlform e), las fibras se proyectan hacia la
corteza entorrlnal, el núcleo dorsal medial del tálam o y el hlpotálam o.
1 8 1 . ¿ Q u é e s ú n ic o e n re la c ió n c o n la p ro y e c c ió n d e la in fo rm a c ió n o lfa to ria a la
c o rte z a c e r e b ra l?
Al contrario que otras m odalidades sensitivas, el olfato alcanza la corteza sin hacer relevo en el
tálam o.
1 8 2 . ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e a n o s m ia ?
1. Rinitis/congestión nasal
2. Tabaquismo
3. Lesión craneal
4. Craneotomía
5. H em orragia subaracnoidea
6 . M eningiom as del surco olfatorio

7. Deficiencia de cinc y vitam ina A
8. H ipotiroidism o
9. Trastornos congénitos (síndrom e de Kallmann)
10. Demencias (Alzheimer, Parkinson)
11. Esclerosis m últiple
VISIÓN
1 8 3 . ¿ C ó m o s e d is p o n e n lo s c o n o s y lo s b a s to n e s e n la re tin a ?
Los 6 m illones de conos se concentran hacia el centro, y los 120 m illones de bastones están en
la periferia de la retina. En la fóvea, localizada centralm ente en la mácula, cada cono dispone de
una única célula ganglionar, lo que da lugar a una resolución m uy elevada. En la periferia, m u
chos bastones se proyectan hasta una única célula ganglionar, lo cual o rigina una alta sensibili
dad pero una baja resolución.
1 8 4 . ¿ C u á le s s o n la s fu n c io n e s p rim a ria s d e lo s b a s to n e s ?
Los bastones están relacionados con la visión nocturna y son más sensibles entre la longitud de
onda del azul y del verde.
1 8 5 . ¿ C u á le s s o n la s fu n c io n e s p rim a ria s d e lo s c o n o s ?
Los conos están relacionados con la visión del co lo r y con la visión durante el día. Los tres tipos
de conos están acoplados, a través de los pigm entos visuales, con las diferentes frecuencias en
los lím ites de la longitud de onda del azul, del verde y del rojo.
1 8 6 . ¿ C u á l e s la v ía a fe re n te p a ra e l re fle jo p u p ila r a la lu z ?
Las células ganglionares de la retina relacionadas con el reflejo a la luz viajan con el nervio y la
vía óptica, y después se separan para proyectarse hacia el núcleo pretectal del mesencéfalo.
Desde el núcleo pretectal, las fibras se proyectan bilateralm ente y se decusan a través de la co
m isura posterior hasta cada núcleo de Edinger-W estphal.
1 8 7 . ¿ Q u é n ú c le o m e d ia la c o n s tr ic c ió n p u p ila r?
La constricción pupilar está mediada por el núcleo de Edinger-W estphal, o núcleo parasim pático
preganglionar del par craneal III.
1 8 8 . ¿ C u á l e s la v ía p a ra la d ila ta c ió n p u p ila r?
Esta vía tiene tres neuronas. Las fibras de prim er orden descienden desde el hipotálam o ipsola-
teral a través del tronco del encéfalo y la m édula cervical hasta T1 a T2. Hacen sinapsis con las
fibras sim páticas pregangllonares ipsolaterales, salen de la médula, viajan en la cadena sim p á ti
ca com o neuronas de segundo orden hasta el ganglio cervical superior y después hacen sinapsis
con las fibras sim páticas posganglionares. Las neuronas de tercer orden viajan con la arteria
carótida interna hasta la órbita e inervan el m úsculo liso radial del Iris.
1 8 9 . ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e H o rn e r?
El síndrome de Horner es una interrupción de la inervación sim pática del ojo, que da lugar a la
tríada clásica de ptosis, m iosis y anhidrosis.
1 9 0 . D e s c rib a la s p ru e b a s fa r m a c o ló g ic a s p a ra d ia g n o s tic a r e l s ín d r o m e d e H o rn e r.
Instile solución de cocaína al 2 % en am bos ojos, la cual dilata las pupilas al evitar la recaptación
del neurotransm isor sim pático noradrenalina. Si un ojo no se dilata, puede hacerse el diagnósti
co de síndrom e de Horner, ya que la incapacidad para dilatarse indica una interrupción de la
inervación sim pática (noradrenalina) de ese ojo. Adicionalm ente, para localizar la lesión puede
utilizarse antetam ina en el ojo afectado, que desplaza la noradrenalina de la term inación nerviosa
y dilata la pupila. Si esta se dilata en respuesta a esta prueba, la lesión afecta a la neurona de
tercer orden, causando hipersensibilidad por denervación. De otro m odo, la lesión se encontrará
en la neurona de prim er o segundo orden.
1 9 1 . ¿ C u á l e s la a n a to m ía d e la le s ió n q u e c a u s a u n d e fe c to p u p lla r a fe re n te ?
Un defecto pupilar aferente significa que la pupila no reaccionará a la luz. La lesión debe ser
prequiasm ática y casi siem pre afecta al nervio óptico.
1 9 2 . ¿ C u á l e s la p ru e b a p a ra un d e fe c to p u p ila r a fe re n te (p u p ila d e M a rc u s G u n n )?
La prueba de ilum inación oscilante determ ina un defecto pupilar aferente. Ilum ine el ojo norm al
y la pupila se contraerá (el ojo afectado tam bién se contraerá de form a consensual). M ueva rá
pidam ente la luz al ojo afectado opuesto y la pupila se dilatará. La retirada de la luz de la pupila
norm al hace que esta se dilate, así com o la pupila afectada, que responde de fo rm a consensual.
La pupila afectada, por tanto, parece dilatarse cuando es golpeada por luz oscilante.
1 9 3 . ¿ Q u é v a lo r tie n e e l re fle jo p u p ila r p a ra d ia g n o s tic a r la s p a rá lis is d e l te r c e r

n e rv io ?
Debido a que las fibras parasim páticas discurren a lo largo de la parte externa del tercer nervio,
generalm ente se lesionan por com presión nerviosa, lo que da lugar a dilatación pupilar. General
mente, las parálisis del tercer nervio que causan dilatación pupilar son masas (p. ej., tum ores,
aneurism as), m ientras que las que no afectan a la pupila suelen ser de causa médica (p. ej., is
quemia, vasculitis).
1 9 4 . ¿ C u á l e s la v ía p a ra la c o n s tr ic c ió n p u p ila r q u e s e p ro d u c e c o n la c o n v e r g e n
c ia ?
La vía comienza en el lóbulo occipital (área 18 de B rodm ann) y se proyecta bilateralm ente al
núcleo de Edinger-W estphal. Los detalles de cóm o se contraen las pupilas durante la convergen
cia son poco conocidos.
1 9 5 . ¿ Q u é e s u n a p u p ila d e A rg y ll R o b e rts o n ?
Una pupila de A rgyll Robertson, una fo rm a de disociación de la respuesta a la luz-cercanía, es
una pupila Irregular que no se contrae a la luz pero sí a la acom odación. Este hallazgo es bas
tante específico de la sífilis del sistem a nervioso central (SNC). La disociación luz-cercanía con
una pupila regular puede encontrarse en muchas enferm edades y no es específica de la sífilis
del SNC.
1 9 6 . ¿ C u á l e s la v ía d e l n e rv io ó p tic o ?
Las células ganglionares de la m itad nasal de la retina viajan en el nervio ó ptico, donde se de-
cusan en la reglón del quiasm a ó ptico, y se unen en la vía óptica contralateral hasta el cuerpo
geniculado lateral. Las células ganglionares de la m itad tem poral de la retina discurren en el
nervio óptico, perm anecen en la vía óptica ipsolateral y se proyectan al cuerpo geniculado late
ral. Por tanto, el cam po visual contralateral se proyecta desde cada ojo hasta el cuerpo genicu
lado lateral.
1 9 7 . ¿ Q u é n ú c le o ta lá m ic o e s tá r e la c io n a d o c o n la v is ió n ?
El cuerpo geniculado lateral es el núcleo talám ico que se encarga de la visión.
1 9 8 . ¿ C u á l e s la v ía d e la r a d ia c ió n ó p tic a ?
Las neuronas de segundo orden del cuerpo geniculado lateral se proyectan hacia la corteza cal-
carina (área 17 de Brodm ann). Las fibras del cam po visual superior envuelven el asta tem poral
en su cam ino hacia el labio infe rio r de la cisura calcarlna. El área m acular se proyecta al área más
m edial de la corteza calcarina.
CAMPOS VISUALES
1 9 9 . ¿ D ó n d e s e lo c a liz a la le s ió n q u e c a u s a u n d e fe c to d e l c a m p o e n un s o lo o jo ?
Si está afectado un solo ojo, la lesión debe ser prequiasm ática.
2 0 0 . ¿ D ó n d e s e lo c a liz a n la s le s io n e s q u e c a u s a n h e m ia n o p s ia h o m ó n im a iz q u ie rd a ,
h e m ia n o p s ia b ite m p o ra l y h e m ia n o p s ia b in a s a l?
La hem ianopsia hom ónim a Izquierda puede originarse en la vía óptica derecho, en el cuerpo
geniculado lateral derecho, en las radiaciones ópticas derechas o en la corteza occipital derecha.
La hemianopsia bitemporal está causada p or lesiones quiasm áticas de la línea media com o le
siones hipofisarias (desde abajo) o craneofaringiom as (desde arriba). La hemianopsia blnasal
sólo puede estar provocada por lesiones sim ultáneas laterales en los nervios ópticos o el quias
ma, com o en aneurism as bilaterales de la arteria carótida Interna.
2 0 1 . ¿ Q u é e s u n e s c o to m a d e la u n ió n ?
Un escotom a de la unión deriva de una lesión en la unión del nervio óptico y el quiasm a. Causa
un escotom a central ipsolateral y un defecto tem poral superior en el otro ojo. Se produce porque
algunas fibras del nervio óptico desde la retina tem poral Inferior viajan hacia adelante unos po
cos m ilím etros en el nervio contralateral cuando se decusan en el quiasma; por ello están afec
tadas por una lesión en ese nervio.
2 0 2 . ¿ D ó n d e s e lo c a liz a la le s ió n q u e c a u s a u n a c u a d ra n ta n o p s ia s u p e rio r ?
La cuadrantanopsia superior generalmente deriva de una lesión en las radiaciones ópticas infe
riores. Esto puede o c u rrir en el asa de Meyer, que es el haz de las radiaciones ópticas inferiores
que se desvía hacia adelante en el lóbulo tem poral.
2 0 3 . ¿ Q u é c a m p o v is u a l re s u lta d e u n in fa rto d e l ló b u lo o c c ip ita l d e re c h o ?

Un infarto del lóbulo occipital derecho causa una hem ianopsia hom ónim a Izquierda con preser
vación macular.
CORTEZA
2 0 4 . ¿ C u á le s s o n la s c a p a s d e la c o rte z a c e r e b ra l?
Las capas de la corteza cerebral son:
I. Capa celular m olecular IV. Capa granular Interna
II. Capa granular externa V. Capa piram idal Interna o ganglionar

III. Capa piram idal externa VI. Capa m ultiform e
Las fibras aferentes activadas por diversos estím ulos sensitivos term inan en las capas IV,
III y II. Después estas señales se transm iten a las capas superficiales y profundas adyacentes
a través de m últiples Interconexiones. Todas las fibras eferentes se originan en la capa V
(figs. 2-12 y 2-13).
2 0 5 . ¿ C ó m o e s la o rg a n iz a c ió n c o lu m n a r d e la c o rte z a ?
Las neuronas corticales están dispuestas en colum nas cilindricas, cada una de las cuales contie
ne de 100 a 300 neuronas que están fuertem ente interconectadas a través de todas las capas
corticales. En todo el sistem a som atosensltivo, las células que responden a una modalidad están
agrupadas juntas en las colum nas. Todas las neuronas de la colum na reciben im pulsos de la
m ism a área y, por tanto, com prenden un m ódulo funcional elemental de la corteza.
SURCO
CEN TR AL CIR CUNVOLUCIÓN
PRECENTRAL
POSCENTRAL
CAM PO (SENSITIVA)
OCULAR
FRONTAL' SUPRAMARGINAL
CISURA
-PARIETOOCCIPITAL
■CIR CUNVOLUCIÓ N
ANGULAR
C ORTEZA
PARAESTRIADA
CORTEZA
ESTRIADA
(VISUAL)
CISURA-
CIR CUNVOLUCIÓ N
TEM POR AL SUPERIOR
ÁREA
AUDITIVA CIR CUNVOLUCIÓ N TEM POR AL MEDIA
Figura 2 -1 2 . A na tom ía su p e rficia l de la co rteza cerebral que m u e stra las áreas de B rodm ann.
T om ado de G aroutte B: S urvey o f F u nctional N e uroa n ato m y, 2nd ed. G reenbrae, CA, Jones
M edical P u b lica tio ns, 199 2, p. 144, con auto riza ció n.
SU R C O LÓBULO
C EN T R AL/ PARACENTRAL
CIR CUNVOLUCIÓ N
DEL C ÍNGULO
RODILLA rLÁMINA TERM INAL

DEL CUERPO ESPLENIO
CALLOSO. D EL C UERPO
^C ALLO SO
^ CISURA
.PARIETOOCCIPITAL
.CORTEZA
-PARAESTRIADA
-C IS U R A
CALCARIN A
'17-CORTEZA
ESTRIADA
(VISUAL)
BULBO
CIR CUNVOLUCIÓ N
PARAHIPOCAMPAL
SUBCALLOSA C ISU R A 2 . CIRCUNVO LUCIÓN FUSIFORME

COLATERAL UNCUS O CIR CUNVOLUCIÓ N
Figura 2 -1 3 . A na tom ía s u p e rficia l de la corteza ce re bra l que m u e stra las áreas de B ro dm an n.

Tom ado de G aroutte N: S urvey o f Functional N euroanatom y, 2nd ed. G reenbrae, CA, Jones
M edical P u b lica tio ns, 199 2, p. 144, con auto riza ció n.
2 0 6 . ¿ Q u é e s la lín e a d e G e n n a r i?
La cuarta capa de la corteza occipital en el área 17 está dividida por una banda m uy engrosada
de fibras mielinizadas, que es visible m acroscópicam ente y se llama línea de Gennari. Esta banda
tam bién da el nombre de corteza estriada a esa área del encéfalo. Las áreas 18 y 19 de Brodm ann
carecen de la línea de Gennari.
2 0 7 . ¿ E n q u é c a p a c e lu la r c o rtic a l e s tá n lo c a liz a d a s la s c é lu la s d e B e tz ?
Las células de Betz dan lugar a las vías m otoras eferentes (fibras cortlcoespinales) y se sitúan en
la capa cortical V.
2 0 8 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l ló b u lo fro n ta l?
Los lóbulos frontales (tanto el derecho com o el izquierdo) están im plicados en los m ovim ientos
oculares vo luntarios, en el control m otor som ático, y en la program ación y secuenciación de los
m ovim ientos y de los afectos em ocionales. El lóbulo frontal izquierdo es crucial para el control
m o to r del habla (área de Broca).
2 0 9 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l ló b u lo te m p o ra l?
Los lóbulos tem porales (tanto derecho com o izquierdo) se ocupan de la percepción auditiva y
visual, del aprendizaje y de la m em oria, del afecto em ocional y de la olfacción. El lóbulo tem poral
dom inante influye en la com prensión del lenguaje (área de W ernicke), m ientras que el no d o m i
nante media la prosodia y las relaciones espaciales.
2 1 0 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l ló b u lo p a rie ta l?
Los lóbulos parietales (tanto derecho com o izquierdo) se encargan de la sensibilidad cortical, del
control m o to r y de la percepción visual. El lóbulo parietal dom inante tam bién se ocupa de la
praxia ¡deomotora, y el no dom inante controla la orientación espacial.
2 1 1 . ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l ló b u lo o c c ip ita l?
Los lóbulos occipitales (tanto derecho com o izquierdo) se encargan principalm ente de la percep
ción visual y de los m ovim ientos oculares lentos de seguim iento involuntarios.
2 1 2 . ¿ E n q u é ló b u lo s e p ro c e s a la in fo r m a c ió n v is o e s p a c ia l?
La inform ación visoespacial se procesa principalm ente en el lóbulo parietal no dom inante.
2 1 3 . ¿ D ó n d e s e p ro c e s a e l le n g u a je ?
El lenguaje se procesa principalm ente en el área de Broca (circunvolución frontal infe rio r poste
rior, área 44 de Brodm ann) y el área de W ernicke (parte posterior de la circunvolución tem poral
superior, parte p osterior del área 22 de Brodm ann) del hem isferio dom inante.
2 1 4 . ¿ D ó n d e s e lo c a liz a la le s ió n q u e c a u s a a c ro m a to p s ia (in c a p a c id a d p a ra re c o n o c e r
lo s c o lo r e s y to n o s )?
La acrom atopsia deriva de una lesión del lóbulo occipital dom inante (área 18 de B rodm ann) y es
una característica del síndrome de alexia sin agrafía.
CIRCULACIÓN
2 1 5 . ¿ Q u é s ig n ific a n lo s té r m in o s c irc u la ció n a n te rio r y circ u la ció n p o s terio ry

La circulación a n te rio r se refiere a la carótida com ún y a sus ram ificaciones dlstales, es decir, a
las arterias carótida Interna, cerebral m edia y cerebral anterior. La circulación p o s te rio r se refie
re a las arterias vertebrales y a la basilar y sus ramas, es decir, a la arteria cerebral posterior.
2 1 6 . ¿ Q u é v a s o s c o n s titu y e n e l p o líg o n o d e W illis ?

1. La circulación anterior, que está com puesta p or las arterias cerebrales medias y anteriores,
y la arteria com unicante anterior, que conecta las dos arterias cerebrales anteriores.
2. La circulación posterior, que está com puesta p or las arterias cerebrales posteriores.
3. La arteria comunicante posterior, que conecta la arteria cerebral media con la cerebral pos
terior, form ando así un polígono verdadero.
2 1 7 . S i la a rte r ia c e r e b ra l a n te r io r d e re c h a s e o c lu y e p ro x im a lm e n te , ¿ c ó m o p ro te g e
e l p o líg o n o d e W illis a l p a c ie n te d e h a c e r s e s in to m á tic o ?
Si la oclusión se establece de fo rm a lo suficientem ente lenta para que el flu jo sanguíneo se
acom ode, la arteria cerebral anterior derecha recibe sangre de la carótida Interna contralateral a
través de las arterias cerebral anterior izquierda y com unicante anterior.
2 1 8 . ¿ Q u é re g io n e s e s tá n ir rig a d a s p o r la s a rte r ia s c e r e b ra le s a n te r io r, m e d ia y p o s
te r io r?
La arteria cerebral anterior Irriga los hem isferios cerebrales mediales (línea media), los lóbulos
frontales superiores y los lóbulos parietales superiores. La arteria cerebral media Irriga el lóbu
lo frontal Inferior, el parietal inferolateral y el tem poral lateral. La arteria cerebral posterior Irriga
los lóbulos occipitales y los tem porales mediales.
2 1 9 . ¿ C u á l e s la p rim e ra ra m a in tra c ra n e a l d e la a rte r ia c a r ó tid a in te rn a ?

Es la arteria oftálm ica.
2 2 0 . ¿ C ó m o e s la ir rig a c ió n d e lo s n ú c le o s e n c e fá lic o s p ro fu n d o s ?
Los ganglios basales están irrigados por pequeñas arterias lentlculoestriadas que se originan en
la arteria cerebral media, m ientras que el tálam o está irrigado por arterias talam ogeniculadas
perforantes de la arteria cerebral posterior. La irrigación del tálam o deriva de la circulación pos
terior.
2 2 1 . ¿ C ó m o s e lla m a la a rte r ia q u e irrig a la ro d illa d e la c á p s u la in te rn a ?

La arteria recurrente de Heubner, una de las arterias lentlculoestriadas anterom edlales nom ina
das, Irriga la rodilla de la cápsula interna.
2 2 2 . ¿ Q u é a rte r ia e s la p rim e ra ra m a d e la a rte r ia b a s ila r?

La arteria cerebelosa a nteroinferior (AICA, del inglés a nte rio r in fe rio r cerebral artery).
2 2 3 . ¿ C ó m o e s la ir rig a c ió n d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?
El tronco del encéfalo recibe su Irrigación exclusivam ente de la circulación posterior, que consta
de las arterias vertebrales y la basilar. El bulbo es Irrigado por las vertebrales a través de las ar
terias perforantes mediales y laterales. La protuberancia y el m esencéfalo reciben su Irrigación
desde la basilar a través de las arterias perforantes mediales y laterales.
2 2 4 . ¿ C ó m o e s la ir rig a c ió n d e l c e r e b e lo ?
El cerebelo recibe su irrigación a p artir de tres vasos cerebelosos:
1. Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA, del inglés p o s te rio r in fe rio r cerebellar artery), de las
vertebrales.
2. Arteria cerebelosa a nteroinferior (AICA), la prim era rama de la basilar.
3. Arteria cerebelosa superior (SCA, del Inglés su p erio r cerebellar artery), la últim a rama de la
basilar.
2 2 5 . ¿ Q u é n e rv io s s a le n d e l á re a d e l tro n c o d e l e n c é fa lo e n tre la a rte r ia c e r e b ra l p o s

t e r io r y la a rte r ia c e r e b e lo s a s u p e rio r?
El par craneal III sale entre los vasos en sentido medial, m ientras que el par craneal IV sale entre
ellos lateralmente. Por tanto, los aneurism as de estos vasos sanguíneos pueden dañar estos
pares craneales.
P U N T O S C L A V E : I N E R V A C I Ó N DE LA C A R A >/
Y DE LA C A B E Z A
1. Si se lesiona el nervio facial (com o en una parálisis de Bell), todo el lado de la cara tiene debili
dad. SI se lesionan las aferencias corticales al nervio facial (com o en un ictus), sólo tendrá de
bilidad la mitad infe rio r de la cara.
2. La causa más frecuente de pérdida del olfato es el desgarro de las neuronas olfatorias por un
golpe súbito en la cabeza.
3. Una pupila dilatada o «grande» im plica la com presión del nervio III.
4. El flu jo sanguíneo colateral, a menudo enviado a través del polígono de W illis, en ocasiones
protege contra una lesión p or id u s .
5. La hidrocefalia no com unicante suele ser una urgencia médica porque la obstrucción del líquido
cefalorraquídeo (LCR) causará un aum ento de la presión intracraneal.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
2 2 6 . ¿ Q u é e s tru c tu ra o e s tru c tu ra s a n a tó m ic a s p ro d u c e n e l líq u id o c e fa lo r ra q u í

deo?
La m ayor parte del LCR se produce en el plexo coroideo. Los vasos sanguíneos de la región
subependim aria y la plam adre tam bién producen una pequeña cantidad de LCR.
2 2 7 . ¿ D ó n d e s e lo c a liz a e l p le x o c o ro id e o ?
El plexo coroideo se localiza en el sistem a ventricular, principalm ente en los ventrículos laterales
y en el cuarto ventrículo.
2 2 8 . ¿ C u á l e s la v e lo c id a d d e p ro d u c c ió n d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o ?
La velocidad es aproxim adam ente de 2 5 c m 3/h (aproxim adam ente 5 0 0 cm 3/día).
2 2 9 . ¿ C u á n to líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o tie n e n o rm a lm e n te un a d u lto m e d io ?

El hom bre adulto m edio tiene aproxim adam ente de 100 a 150 cm 3 de LCR.
2 3 0 . ¿ Q u é e s la h id ro c e fa lia c o m u n ic a n te ? ¿ Y la h id ro c e fa lia n o c o m u n ic a n te ?
La hidrocefalia com unicante aparece cuando existe una dilatación de los ventrículos debido a
obstrucción del flu jo de salida del LCR desde el sistem a ventricular (es decir, distal al agujero de
M agendie), de m odo que el LCR se com unica con el espacio subaracnoideo. La hidrocefalia no
com unicante se produce cuando existe dilatación de los ventrículos debido a una obstrucción
del flu jo de LCR en el sistem a ventricular en o por encim a del agujero de Magendie.
2 3 1 . ¿ C u á l e s la v ía d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o d e s d e s u p ro d u c c ió n h a s ta s u e lim i
n a c ió n ?
Plexo coroideo - > ventrículo lateral - > agujero interventricular de M onro - > tercer ventrículo - »
acueducto cerebral de S ilvio - > cuarto ventrículo - > dos agujeros laterales de Luschka y un
agujero medial de Magendie - > espacio subaracnoideo - » granulaciones aracnoideas - > seno
dural - > drenaje venoso.
2 3 2 . ¿ Q u é e s p a c io s e in v a d e c o n u n a p u n c ió n lu m b a r?
Durante una punción lumbar, la aguja entra en el espacio subaracnoideo.
2 3 3 . ¿ C u á l e s e l n iv e l e s p in a l id e a l p a ra h a c e r u n a p u n c ió n lu m b a r?
El nivel ideal para una punción lum bar es p or debajo del cono medular, aproxim adam ente a nivel
vertebral L4 a L5.
http://w w w .biostr.w ashington.edu/
BIBLIOGRAFÍA
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3
A B O R D A J E D E L P A C I E N T E CON
CAPÍTULO
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
Loren A. Rolak, MD
1. ¿ C u á l e s la p rim e ra p re g u n ta a r e s p o n d e r a n te c u a lq u ie r p a c ie n te c o n e n fe r m e
d a d n e u ro ló g ic a ?
¿Dónde se localiza la lesión? El neurólogo, al contrario que la mayoría de los médicos, aborda a
los pacientes desde una perspectiva anatóm ica, dejando para más tarde la cuestión fisiológica y
etlológica. Por tanto, el prim er paso para la evaluación de pacientes con síntom as neurológlcos
es localizar la lesión en una parte específica del sistem a nervioso.
2. ¿ C u á l e s la m e jo r fo rm a d e lo c a liz a r u n a le s ió n ?
La anam nesis y la exploración física localizan de form a exacta la mayoría de lesiones del sistem a
nervioso. El encéfalo es único entre los órganos por su elevado grado de especialización. Puesto
que cada parte de los nervios periféricos, la médula espinal y el encéfalo tiene funciones especia
lizadas, la lesión de cada reglón produce efectos clínicos únicos. Por ello la Identificación de
signos y síntom as específicos perm ite la localización, en ocasiones en el espacio de 1 m m , en
partes delim itadas del sistem a nervioso. Los neurólogos pioneros del siglo pasado definían el
encéfalo com o «elocuente», en el sentido de que el órgano le « h a b la » directam ente al clínico.
3. ¿ C u á le s s o n la s re g io n e s m á s im p o rta n te s p a ra la lo c a liz a c ió n a n a tó m ic a ?
Con propósitos clínicos, la gran com plejidad de la neuroanatom ía puede sim plificarse en unas
pocas reglones principales. Las lesiones deberían localizarse en una de las siguientes reglones:
1. M úsculo
2. Unión neurom uscular
3. Nervio periférico
4. Raíz
5. M édula espinal
6 . Tronco del encéfalo
7. Cerebelo
8 . Encéfalo subcortlcal
9. Encéfalo cortical
4. ¿ C ó m o s e lo c a liz a n lo s s ín to m a s e n e s ta s re g io n e s n e u ro a n a tó m ic a s ?
La anam nesis es la parte más Im portante de la evaluación neurológica de un paciente. Aunque la
inform ación referida a la localización precisa puede obtenerse a partir de la exploración física
neurológica, la form ulación de las preguntas apropiadas en la anam nesis perm ite localizar con
exactitud la m ayor parte de las lesiones neurológicas.
Un sistem a útil para el diagnóstico consiste en com enzar distalm ente y preguntar a los pacien
tes sobre cada parte de la anatomía neurológica, avanzando proxlm alm ente a través del m ús
culo, la unión neurom uscular, el nervio periférico, la raíz, la médula espinal, el cerebelo, el tronco
del encéfalo y la zona subcortical, para te rm ina r en la corteza del encéfalo. Interrogándolo se-
cuencialm ente sobre cada una de estas áreas, el paciente puede ser «explorado» a fondo. SI la
localización de la lesión no está clara después de una anamnesis cuidadosa centrada en cada una
de las regiones anatóm icas, la exploración física no debe comenzarse; deberá reconsiderar el
caso y proceder a una anam nesis aún más com pleta.
201 1. E lsevier España, S.L. Reservados to d o s lo s derechos 55

CAPÍTULO 3 ABORDAJE DEL PACIENTE CON EN FERM EDAD NEURO LÚG ICA
5. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e e n fe r m e d a d m u s c u la r p u e d e n o b te n e rs e d e la

a n a m n e s is ?
La enfermedad m uscular (m iopatía) causa debilidad m uscular sim étrica proxim al sin pérdida
sensitiva. Por ello, de las preguntas deberían obtenerse los siguientes síntomas.
1 . Debilidad proximal en la pierna: ¿puede el paciente salir de un coche, levantarse del inodo
ro o levantarse de una silla sin utilizar las manos?
2. Debilidad proximal en el brazo: ¿puede el paciente levantar o llevar objetos com o bolsas de
la com pra, bolsas de basura, carteras o maletines, o coger en brazos a niños pequeños?
3. Debilidad sim étrica: ¿afecta la debilidad a am bos brazos o a las dos piernas? (Aunque los
procesos generalizados com o las m iopatías a menudo son ligeram ente asim étricos, la debili
dad m uscular lim itada a un m iem bro o a un lado del cuerpo rara vez se debe a miopatía.)
4. Sensibilidad normal: ¿hay entum ecim iento u otra afectación sensitiva? (Aunque en algunas
m iopatías pueden aparecer dolor y calambres, no deben darse cam bios sensitivos reales en
ninguna enfermedad que esté lim itada al m úsculo.)
6 . D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e e n fe r m e d a d m u s c u la r, ¿ q u é h a lla z g o s
p u e d e n e s p e r a r s e e n la e x p lo ra c ió n fís ic a ?
La exploración física debería m ostrar debilidad m uscular sim étrica proxim al sin pérdida sensiti
va. Los m úsculos generalmente son de tam año norm al, sin atrofia ni fasciculaclones, y el tono
m uscular generalmente es norm al o está ligeramente d ism inuido. Los reflejos tam bién son
norm ales o están ligeram ente dism inuidos.
7. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e e n fe r m e d a d d e la u n ió n n e u ro m u s c u la r p u e d e n

d e d u c irs e d e la a n a m n e s is ?
La fatigabilidad es el marcador de las enfermedades que afectan a la unión neuromuscular, como la
miastenia grave. Debido a que la fuerza muscular mejora con el reposo, la fatigabilidad generalmente
no se manifiesta com o un deterioro progresivo de la función con ritm o constante; en su lugar, se
manifiesta com o debilidad muscular que v a y viene. Cuando los músculos se fatigan, el paciente debe
descansar, lo que conduce a una recuperación de la fuerza, lo que permite el uso posterior de los
m úsculos, causando de nuevo fatiga y la consiguiente necesidad de reposo y recuperación. Este ciclo
de empeoramiento con el uso y la recuperación con el reposo produce una variabilidad o fluctuación de
la fuerza muscular que es muy característica de las enfermedades de la unión neuromuscular.
8 . D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e p ro b le m a s d e la u n ió n n e u ro m u s c u la r,
¿ q u é h a lla z g o s p u e d e n e s p e r a r s e e n la e x p lo ra c ió n fís ic a ?
La exploración debe m ostrar debilidad muscular simétrica proximal con fatigabilidad sin pérdida
sensitiva. Las pruebas repetitivas debilitan los músculos, los cuales recuperan su fuerza después de
un breve período de reposo. La debilidad muscular a menudo es extremadamente proximal y afecta a
los músculos de la cara, de los ojos (ptosls) y de la mandíbula. Los músculos son de tamaño normal,
sin atrofia ni fasciculaciones, y su tono y sus reflejos son normales. No existe pérdida sensitiva.
9. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la s n e u ro p a tía s p e rifé ric a s p u e d e n o b te n e rs e

d e la a n a m n e s is ?
Al contrario que las m iopatías y la enferm edad de la unión neurom uscular, la debilidad m uscular
causada p or neuropatías periféricas a menudo es distal más que proxim al. También con frecuen
cia es asim étrica, y se acom paña de atrofia y fasciculaciones. Los cam bios sensitivos casi siem
pre acom pañan a las neuropatías. De la anamnesis deberían obtenerse los siguientes síntom as:
f . Debilidad distal en la pierna: ¿el paciente se tropieza, arrastra los pies o saca los dedos de
los zapatos?
2. Debilidad distal del brazo: ¿al paciente se le caen las cosas frecuentem ente o tiene proble
mas con la prensión?
3. Debilidad asimétrica: ¿los síntom as están lim itados a un área localizada? (Algunas neuropa
tías causan debilidad m uscular y tum efacción sim étrica en guante y calcetín, especialmente
las debidas a trastornos m etabólicos com o la diabetes. Sin em bargo, la mayoría de las neu
ropatías son asim étricas.)
CAPÍTULO 3 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFERM EDAD N E U R O L O G O 57
4. Cambios por denervación: ¿hay consunción o encogim iento del m úsculo (atrofia) o te m
blores y espasm os en el m úsculo (fasciculaciones)?
5. Cambios sensitivos: ¿el paciente ha sentido tum efacción, horm igueos o parestesias?
10. D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e n e u ro p a tía p e rifé ric a , ¿ q u é h a lla z g o s

La exploración física debe revelar debilidad m uscular distal, a menudo asim étrica y con atrofia,
fasciculaciones y pérdida sensitiva. El tono m uscular puede ser norm al, pero suele estar d ism i
nuido. Los reflejos generalmente tam bién están d ism inuidos. Puesto que la afectación de las f i
bras autónom as es frecuente en las neuropatías periféricas, pueden producirse cam bios tró fico s
com o piel fina y brillante, cam bios vasom otores (p. ej., tum efacción o alteración de la regulación
de la tem peratura) y pérdida de pelo o de las uñas.
11. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la s e n fe r m e d a d e s ra d ic u la r e s (ra d ic u lo p a tía s )

p u e d e n o b te n e rs e e n la a n a m n e s is ?
El d olo r es el m arcador de la enfermedad radicular. Por lo demás, a menudo las radiculopatías
son sim ilares a las neuropatías periféricas, debido a su debilidad m uscular asim étrica con evi
dencia de denervación (atrofia y fasciculaciones) y pérdida sensitiva. La debilidad muscular,
aunque asim étrica, puede ser proxim al o distal, dependiendo de las raíces que estén afectadas.
(Las radiculopatías más frecuentes en las piernas afectan a las raíces L5 y S 1, lo que causa de
bilidad m uscular distal, mientras que las radiculopatías más frecuentes en los brazos afectan a
las raíces C5 y C6 , que Inervan las regiones proxlm ales.) Por ello, en la anamnesis pueden regis
trarse síntom as sim ilares a una neuropatía con el com ponente añadido del dolor. Generalmente
este es descrito com o agudo, penetrante, con sensación de calor y eléctrico, y característica
mente se desencadena localmente o Irradia p or el m iem bro hacia abajo.
P U N T O S CLAVE: S I S T E M A N E R V I O S O P E R IF É R IC O s/
1. El prim er paso al tratar a pacientes con enfermedad neurológica es localizar la lesión.
2. Las m iopatías causan debilidad m uscular sim étrica proxim al sin pérdida sensitiva.
3. Las enfermedades de la unión neurom uscular dan lugar a fatigabilidad.
4. Las neuropatías periféricas provocan debilidad m uscular asim étrica distal con atrofia, fascicu
laciones, pérdida sensitiva y dolor.
5. Las radiculopatías causan dolor irradiado.
12. D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e ra d ic u lo p a tía , ¿ q u é h a lla z g o s p u e d e n

e s p e r a r s e e n la e x p lo ra c ió n fís ic a ?
Como en el caso de una neuropatía periférica, la exploración física muestra debilidad muscular asimé
trica con atrofia y fasciculaciones. El tono es normal o está disminuido, y los reflejos en los músculos
afectados están dism inuidos o ausentes. La debilidad muscular está limitada a u n grupo m lotóm ico
de músculos, como los inervados por la raíz C6 en el brazo o por la raíz L5 en la pierna. De form a
similar, la pérdida sensitiva aparece con distribución dermatómica. Las maniobras que estiran la raíz
a menudo agravan el dolor, como la elevación de la pierna estirada o la rotación del cuello.
13. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e e n fe r m e d a d d e la m é d u la e s p in a l p u e d e n o b te

n e rs e d e la a n a m n e s is ?
Las lesiones de la médula espinal generalmente causan una tríada de síntom as:
1. El marcador de referencia de enfermedad de la médula espinal es la existencia de un nivel
sensitivo. Generalmente, los pacientes describen una línea o banda definida alrededor del ab
dom en o del tronco, por debajo de la cual existe una dism inución de sensibilidad. El síntoma
de un nivel sensitivo es esencialmente patognom ónico de enfermedad de la médula espinal.
CAPÍTULO 3 ABORDAJE DEL PACIENTE CON EN FERM EDAD NEUROLÓGICA
2. Debilidad muscular espástlca, distal y simétrica. El músculo, la unión neuromuscular, los

nervios y las raíces constituyen el sistema nervioso periférico, pero la médula espinal se localiza
en el central y por ello tiene propiedades m otoras especiales. La lesión de la médula espinal
produce lesiones de neurona motora superior que afectan a la vía piramidal (o corticoespinal). La
debilidad m uscular es más distal que proxim al. En el ejercicio clínico real, casi todos los procesos
que afectan a la médula son sim étricos. Las lesiones de neurona motora superior causan espas-
tlcidad, pero este aumento del tono puede dar lugar a pocos síntomas apreclables, por lo que se
extrae m ejor de la anamnesis si se pregunta al paciente si siente rigidez en las piernas.
3. Problemas intestinales y vesicales. Las lesiones medulares frecuentem ente se acompañan
de disfunción esfinteriana debido a la afectación de las fibras autónom as de la médula.
14. ¿ Q u é p re g u n ta s d e b e n h a c e r s e d u ra n te la re a liz a c ió n d e la a n a m n e s is p a ra
d e te c ta r s ín to m a s d e e n fe r m e d a d d e la m é d u la e s p in a l?
1. Debilidad distal en las piernas: ¿el paciente arrastra los dedos de los pies o se tropieza?
2. Debilidad distal en los brazos: ¿al paciente se le caen las cosas o tiene problem as para la
prensión?
3. Síntomas simétricos: ¿el proceso afecta a los brazos y/o a las piernas de form a aproxim ada
mente sim ilar?
4. Nivel sensitivo: ¿está presente un nivel sensitivo? Los pacientes a menudo lo describen
com o una banda, un cinturón, una faja o una opresión alrededor del tronco o del abdomen.
5. Disfunción esfinteriana: ¿existe retención o incontinencia intestinal o vesical? (La vejiga
generalmente se ve afectada más precozmente, más a menudo y más gravem ente que el In
testino en las lesiones de la médula espinal.)
15. D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e e n fe r m e d a d d e la m é d u la e s p in a l, ¿ q u é
h a lla z g o s p u e d e n e s p e r a r s e e n la e x p lo ra c ió n fís ic a ?
La exploración física en un paciente con enfermedad de la médula espinal generalmente muestra
un nivel sensitivo por debajo del cual disminuyen todas las modalidades sensitivas. Las vías sensi
tivas (y m otoras) de la médula espinal están organizadas de form a somatotópica; la disposición
anatóm ica distintiva en capas y láminas de las vías da lugar a una mayor lesión de las fibras de las
piernas y de la parte Inferior del cuerpo en la mayoría de las lesiones de la médula espinal. Puesto
que la m ayor parte de las fibras de la pierna se sitúan lateralmente y se com prim en con facilidad, la
enfermedad espinal suele afectar más a las piernas que a los brazos. Además, el nivel de los sínto
mas detectados clínicamente no siempre se corresponde con la verdadera localización anatómica
de la lesión. Por ejemplo, una masa que presiona la médula espinal puede causar un nivel sensitivo
y debilidad m uscular en cualquier lugar por debajo de la zona anatómica real de la lesión.
El paciente tam bién puede presentar retención o incontinencia urinaria, así com o perder los
reflejos superficiales, es decir, el reflejo anal, el bulbocavernoso y el crem astérico. La explora
ción física m uestra las siguientes pruebas de lesión de neurona m otora superior:
1. M ayor debilidad m uscular distal que proxim al
2. M ayor debilidad de los m úsculos extensores y antigravitatorios que de los flexores
3. Aum ento del tono (espasticidad)
4. Aum ento de los reflejos
5. Clono
6 . Respuesta plantar extensora (signo de Babinski)
7. Reflejos superficiales ausentes
8 . Ausencia significativa de atrofia o fasciculaciones
16. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e e n fe r m e d a d d e l tro n c o d e l e n c é fa lo p u e d e n

r e g is tra rs e e n la a n a m n e s is ?
La enferm edad del tro n co del encéfalo se caracteriza p or síntom as de los pares craneales. El
tro n co del encéfalo es esencialmente la médula espinal con los pares craneales alojados. Por
ello, las lesiones del tro n co del encéfalo causan m uchos de los síntom as de enfermedad m edular
acom pañados de otros de afectación de los pares craneales.
CAPÍTULO 3 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFERM EDAD NEUROLÚGICA 59
Al igual que la médula espinal, el tronco del encéfalo contiene «vías largas», o vías que se
extienden desde el encéfalo hacia la médula espinal. Las principales vías largas son la vía
piram idal (corticoespinal) para la función m otora, la vía espinotalám ica, que conduce la sensibi
lidad de dolor y de tem peratura hasta el tálam o, y las colum nas dorsales, que llevan la sensibili
dad poslcional y la vibratoria hasta el tálam o. Debido a la decusación de estas vías, las lesiones
del tronco del encéfalo no producen un nivel m o to r ni sensitivo horizontal com o en la médula
espinal, sino que dan lugar a un nivel m o to r o sensitivo vertical -e s to es, hem iparesia o hemia-
nestesia que afectan a un lado del cu e rp o -
Las lesiones que afectan a los pares craneales en el tro n co del encéfalo a m enudo producen
síntom as que se conocen com o las «D», por el predom inio de esta inicial en ellas (tabla 3-1).
TABLA 3 - 1 . SÍNTOMAS DE LESIÓN DE PARES CRANEALES

Par craneal Síntomas
III Diplopia
IV Diplopia
V Dism inución de sensibilidad facial
VI Diplopia
VII Dism inución de fuerza m uscular con flaccidez de
la cara
VIII Sordera y mareo
IX Disartria y disfagia
X Disartria y disfagia
XI Dism inución de fuerza m uscular en el cuello y en los
hom bros
XII Disartria y disfagia
17. ¿ C o n q u é p re g u n ta s s e d e te c ta n lo s s ín to m a s d e d is fu n c ió n c o m b in a d a d e p a re s
c ra n e a le s y v ía s la rg o s ?
1. Signos de vías largos: ¿el paciente tiene hem iparesia o pérdida hem isensitiva?
2. Signos de pares craneales: ¿el paciente tiene diplopia, disartria, disfagla, mareo, sordera o
dism inución de fuerza o sensibilidad en la cara?
3. Signos cruzados: puesto que las vías largos se cruzan pero los pares craneales generalm en
te no, las lesiones del tronco del encéfalo a m enudo producen síntom as en un lado de la cara
y en el lado opuesto del cuerpo. Por ejemplo, una lesión en la protuberancia que afecte a las
vías piram idales y al nervio facial (VII) causará debilidad m uscular en ese lado de la cara y en
el opuesto, cruzado, del cuerpo. La enfermedad del tronco del encéfalo a m enudo produce
hallazgos bilaterales o cruzados.
18. D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e e n fe r m e d a d d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ,
¿ q u é h a lla z g o s p u e d e n e s p e r a r s e e n la e x p lo ra c ió n fís ic a ?
La exploración física de los pares craneales puede revelar ptosis; anomalías pupilares; parálisis
de los m úsculos extraoculares; diplopia; nlstagm o; dism inución del reflejo corneal y de parpa
deo; debilidad m uscular o entum ecim iento facial; sordera; vértigo; disartria; disfagla; debilidad
m uscular o desviación del paladar; dism inución del reflejo nauseoso; o debilidad m uscular del
cuello, de los hom bros o de la lengua.
Entre las anomalías de las vías largas se pueden encontrar hemiparesia, que muestra un patrón
de neurona m otora superior con debilidad m uscular distal de los extensores, hiperreflexia, espas-
tlcidad y signo de Babinski. La pérdida hem isensitiva puede aparecer en todas las modalidades.
CAPÍTULO 3 ABORDAJE DEL PACIENTE CON EN FERM EDAD NEURO LÚG ICA
19. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e e n fe r m e d a d c e r e b e lo s a p u e d e n d e d u c irs e d e

la a n a m n e s is ?
La enferm edad cerebelosa causa incoordinación, torpeza m otora y te m b lo r porque el cerebelo es
responsable de refinar y pro d u cir fluidez en los m ovim ientos vo luntarios. Por tanto, las pregun
tas deberían centrarse en los siguientes síntomas:
1 . Torpeza en las piernas: ¿el paciente presenta marcha tambaleante, sim ila r a la de un borra
cho? (La m ayoría de las personas profanas en m edicina asocian los síntom as cerebelosos al
alcoholism o y a la embriaguez, probablem ente porque beber alcohol afecta al cerebelo. La
característica marcha atáxica, tam baleante y de base ancha, de la persona intoxicada p or al
cohol es, de hecho, reflejo de una disfunción cerebelosa.)
2. Torpeza en los brazos: ¿el paciente tiene dificultad para los m ovim ientos con un objetivo,
com o encender un cigarrillo o m eter una llave en una cerradura? (El te m b lor cerebeloso em
peora con los m ovim ientos intencionados voluntarios que requieren una colocación exacta.)
3. Síntomas del tronco del encéfalo: ¿están presentes síntom as del tro n co del encéfalo?
(Puesto que las aferencias y las eferencias cerebelosas deben pasar a través del tronco del
encéfalo y que la irrigación sanguínea del cerebelo se origina en los m ism os vasos que irrigan
el tronco del encéfalo, la enfermedad cerebelosa casi siem pre se acompaña tam bién de algu
na anomalía del tronco del encéfalo, y viceversa.)
20. D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e e n fe r m e d a d c e r e b e lo s a , ¿ q u é h a lla z g o s
La marcha del paciente es tambaleante, con base am plia y atáxica, lo que causa dificultades es
pecialmente para cam inar en tándem . Los m ovim ientos coordinados exactos de las piernas son
im posibles, com o deslizar un talón por la espinilla o trazar patrones en el suelo con el pie. El
te m b lor cerebeloso es más visible en las extremidades superiores, que titubean y se bambolean
al intentar tocar una diana específica, com o el dedo del exam inador o la nariz del propio pacien
te. Los m ovim ientos alternantes rápidos son Irregulares en velocidad y ritm o.
21. ¿ C ó m o p u e d e d e te r m in a r la a n a m n e s is s i la e n fe r m e d a d d e l e n c é fa lo e s s u b -
c o rtic a l o c o rtic a l?
La anam nesis puede diferenciar la enfermedad subcortical de la cortical centrándose en cuatro
áreas principales:
1. La presencia de déficits corticales específicos
2. El patrón de los déficits m otores y sensitivos
3. El tip o de d éficits sensitivos
4. La presencia de déficit del campo visual
22. ¿ Q u é d é fic its e s p e c ífic o s s e o b s e rv a n e n la s le s io n e s c o rtic a le s ?

El síntom a más útil de enfermedad cortical en el hem isferio dom inante (generalm ente el izquier
do) es la afasia. P orta n to , la anam nesis debería centrarse en cualquier dificultad en las funciones
del lenguaje, incluyendo no sólo el habla sino tam bién la escritura, la lectura y la com prensión.
Es im probable que una lesión que afecte al lado izquierdo del encéfalo pero no a la función del
lenguaje sea cortical.
En el hem isferio no dom inante (generalmente el derecho), la disfunción cortical es más sutil,
pero generalmente causa problem as visuales-espaciales. Los pacientes con lesiones corticales
no dom inantes a m enudo tienen negligencia y negación, incluyendo inatención a sus propios
signos y síntom as físicos. Sin em bargo, este hallazgo puede ser d ifícil de obtener en la anam ne
sis, y en ocasiones depende de la exploración física. Tenga en cuenta tam bién que las convulsio
nes casi siempre son de origen cortical.
23. ¿ C ó m o d ife re n c ia e l p a tró n d e lo s d é fic its m o to r e s y s e n s itiv o s e n tre la a fe c ta

c ió n c o rtic a l y la s u b c o rtic a l?
El hom únculo m o to r en las bandas m otoras prim aria y com plem entaria se extiende Invertido
sobre una am plia zona de la sustancia gris. Las neuronas que controlan las extrem idades
CAPÍTULO 3 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFERM EDAD NEUROLÚGICA 61
Inferiores residen entre los dos hem isferios, en la cisura interhem isférica, m ientras que las que
mueven el tronco, los brazos y la cara se encuentran invertidas sobre la superficie cortical. Las
lesiones corticales, por tanto, a menudo afectan a la cara, al brazo y al tronco pero no a las
piernas, que están protegidas en la cisura interhem isférica. Por este m otivo las lesiones cortica
les causan una hemiparesia incom pleta, afectando a la cara y al brazo pero no a la pierna.
Naturalm ente, las fib ras de la pierna descienden y emergen con las que van a la cara y al
brazo cuando se fo rm a la vía piram idal profundam ente en el encéfalo, a nivel subcortical, para
circular en la cápsula interna, los pedúnculos cerebrales y las propias pirámides. Por ello, in
cluso una pequeña lesión subcortical puede afectar a todas estas fibras unidas. Así, las lesiones
subcorticales causan una hem iparesia com pleta, afectando a la cara, al brazo y a la pierna.
El hom únculo sensitivo tiene una disposición som atotóplca sim ila r que da lugar a un patrón
análogo de localización.
24. ¿ C ó m o d ife re n c ia e l tip o d e d é fic it s e n s itiv o e n tre la s le s io n e s c o rtic a le s y la s

s u b c o rtic a le s e n fu n c ió n d e la a n a m n e s is ?
La m ayor parte de las modalidades sensitivas prim arlas alcanza la «consciencia» en el tálam o y
no requiere de la corteza para su percepción. Un paciente con una lesión cortical grave aún
puede sentir el dolor, el tacto, la vibración y la posición. Antecedentes de entum ecim iento signi
ficativo o pérdida sensitiva, p or tanto, sugiere una lesión subcortical.
La pérdida sensitiva cortical es más refinada y generalm ente afecta al procesam iento sensitivo
com plejo, com o la discrim inación de dos puntos, la localización exacta de las percepciones, la
estereognosla y la grafestesla. Estos síntom as pueden ser difíciles de obtener sólo a partir de
la anamnesis.
25. ¿ C ó m o d ife re n c ia n lo s s ín to m a s v is u a le s e n tre la e n fe r m e d a d c o rtic a l y la s u b

c o rtic a l e n fu n c ió n d e la a n a m n e s is ?
Las vías visuales tienen un trayecto subcortical en la mayor parte de su longitud. Los im pulsos vi
suales de los nervios ópticos pueden cruzarse en el quiasma y circular a través de las vías ópticas,
de los cuerpos geniculados laterales y de las radiaciones ópticas antes de hacer sinapsis en la cor
teza occipital. Las lesiones corticales, como las que afectan a la banda motora o la sensitiva, o a las
áreas del lenguaje, son demasiado superficiales para afectar a estas fibras visuales y, en consecuen
cia, no causan un déficit del campo visual. Las lesiones subcorticales a menudo afectan a las fibras
visuales y producen una reducción del campo visual. Por ello, antecedentes de pérdida del campo vi
sual sugiere una lesión subcortical. (Naturalmente, una lesión estrictamente cortical en los lóbulos
occipitales produce síntomas visuales, pero no afecta a las funciones motoras, sensitivas ni otras y
tam poco causa confusión con el cuadro característico de una lesión subcortical.)
P U N T O S CLAVE: S I S T E M A N E R V I O S O C EN TR A L
1. La enferm edad de la médula espinal causa una «tríada» de debilidad m uscular sim étrica distal,
problem as esfinterianos y un nivel sensitivo.
2. La enferm edad del tronco del encéfalo provoca anomalías de los pares craneales y de las vías
largas.
3. La enferm edad cerebelosa causa ataxia y un tem b lor de acción.
4. En el encéfalo, las lesiones corticales pueden dar lugar a afasia, convulsiones y hem iparesia
parcial (sólo en la cara y en el brazo), m ientras que las subcorticales pueden provocar una re
ducción del campo visual, entum ecim iento denso de las m odalidades sensitivas prim arias y
hem iparesia más com pleta (en la cara, en el brazo y en la pierna).
CAPÍTULO 3 ABORDAJE DEL PACIENTE CON EN FERM EDAD NEUROLÓGICA
26. D e s p u é s d e o b te n e r u n a a n a m n e s is d e e n fe r m e d a d c o rtic a l o s u b c o rtic a l, ¿ q u é

h a lla z g o s p u e d e n e s p e r a r s e e n la e x p lo ra c ió n fís ic a ?
Los hallazgos en la exploración física son paralelos a los déficits de la anamnesis.
1. Disfunción cortical: el paciente puede m ostrar afasia, disfunción visoespacial o convulsiones.
2. Afectación motora: la exploración física m uestra debilidad neuronal m otora superior que
afecta a la cara y al brazo en una lesión cortical, y a la cara, al brazo y a la pierna en una lesión
subcortical.
3. Disfunción sensitiva: en la enfermedad subcortical, la exploración m uestra problem as en las
m odalidades sensitivas prim arlas, com o d ism inución de la sensibilidad al pinchazo y a la v i
bración, pero en la enfermedad cortical m uestra sensibilidad relativamente norm al con afec
tación del procesam iento sensitivo superior, com o la grafestesia y la estereognosia.
4. Disfunción visual: los pacientes con enfermedad subcortical pueden presentar una reducción
del cam po visual, pero no aquellos con enfermedad cortical.
27. ¿ C o n q u é e x a c titu d la a n a m n e s is y la e x p lo ra c ió n f ís ic a d ia g n o s tic a n la e n fe r

m e d a d n e u ro ló g ic a ?
La exploración clínica localiza con exactitud la enfermedad neurológica. Generalmente al locali
zar una lesión en una de las regiones anatóm icas am plias, la etiología de la m ism a queda suge
rida. Por ejem plo, si una lesión puede localizarse en el nervio periférico, norm alm ente es fácil
desarrollar un diagnóstico diferencial de neuropatía periférica (com o diabetes o alcoholism o) y
un plan diagnóstico (p. ej., análisis de sangre, estudios de conducción nerviosa). La anatomía
suele Im plicar una etiología.
Las preguntas y la exploración del sistem a nervioso realizadas de esta form a organizada cons
tituyen una excelente manera de abordar al paciente neurológico.
1. http://w w w .neuroguide.com
2 . h ttp://w w w .neuroland.com
BIBLIOGRAFIA
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4. D eM yer WE: Technique o f the N e urolog ica l E xam ina tio n, 5 th ed. New Y ork, M cG ra w -H ill, 2 00 3.
4
CAPÍTULO
MI O P A T Í AS
Yadollah Harati, MD, FACP, y Suur Biliciler, MD
INTRODUCCIÓN
1. ¿ Q u é e s u n a m io p a tía ?
Una m iopatía es un trastorno en el cual existe una afectación funcional o estructural prim aria
del m úsculo esquelético.
2. ¿ Q u é s ig n o s y s ín to m a s s o n in d ic a tiv o s d e m io p a tía ?
1 . Debilidad m uscular sim étrica proxim al, que puede ser aguda, subaguda o crónica
2. Masa m uscular reducida, preservada o aumentada
3. D olor o m olestias m usculares con la palpación (m ialgia)
4. Rigidez o calambres musculares
5. Astenia y fatiga
6 . M loglobinuria
3. D e fin a m io blasto, m io túbulo, m io fib ra y m iof¡brilla.

Un mioblasto es una célula mononucleada posm ltótica con capacidad de fusión y síntesis de pro
teínas contráctiles. Los miotúbulos son células multinucleadas (sincitiales) cilindricas largas for
madas por fusión de los mloblastos. Cuando sus núcleos centrales se desplazan hasta una posición
subsarcolémica en los estadios finales del desarrollo, se llaman m iofibras. La aparición de núcleos
centrales en un m úsculo adulto por lo demás normal es un signo útil de regeneración muscular.
Cada m iofibra adulta agrupa numerosas m ioflbrillas compuestas, en gran medida, por disposicio
nes hexagonales de filam entos contráctiles gruesos y finos. La miosina es el principal constituyen
te de los filam entos gruesos, m ientras que la actina es la proteína contráctil de los finos.
4. D e s c rib a e l o rig e n e m b r io n a rio d e l m ú s c u lo e s q u e lé tic o .

Los m úsculos se desarrollan a p artir de poblaciones de células m esodérm icas que se originan
en el som lta. Los tejidos conjuntivos alrededor de los m úsculos tienen un origen em briológico
diferente y derivan del m esoderm o som atopleural.
5. ¿ Q u é e s u n a u n id a d m o to r a ?
Una unidad m otora consta de una neurona m otora, su axón único, las uniones neurom usculares
asociadas y las ramas term inales del axón, y las muchas fibras m usculares que inerva. Todas las
fibras m usculares que pertenecen a una única unidad m otora son del m ism o tip o histoquím ico
y fisiológico.
6 . ¿ C u á le s s o n la s c a te g o ría s g e n e ra le s d e m io p a tía s ?
■ M iopatías Inflam atorias (p. ej., polim iositis [P M ], derm atom iositis [D M ], m lo sitis p or cuerpos
de inclusión [M C I])
■ D istrofias m usculares (p. ej., de Duchenne, m iotónica, de cinturas)
■ M iopatías congénitas (p. ej., del cuerpo central, m iopatía centronuclear)
■ M iopatías m etabólicas (p. ej., deficiencia de m lofosforilasa, deficiencia de fo sfofructoclnasa)
■ M iopatías m ltocondriales (p. ej., síndrom e de Kearns-Sayre)
■ M iopatías tóxicas (p. ej., alcohol, zidovudina)
CAPÍTULO 4 M IO PA TÍA S
■ M iopatías endocrinas (p. ej., h ipotiroidism o, hipoadrenalism o)

■ M iopatías infecciosas (p. ej., triq uin o sis, sida)
7. ¿ C ó m o g ra d u a m o s la d e b ilid a d m u s c u la r fu n c io n a l?
El sistem a más am pliam ente utilizado fue desarrollado por el Medical Research Council (MRC)
de Gran Bretaña. Dicho sistem a del MRC clasifica la fuerza m uscular en grados de 0 a 5. La
adición de un más (+) o un menos ( - ) cuantifica la fuerza de form a adicional:
0 Ausencia de m ovim iento
1 Indicios de m ovim iento
2 Capaz de moverse, pero no contra la gravedad
3 A m plitud total de m ovim iento contra la gravedad
4 Capaz de moverse contra cierta resistencia
5 Fuerza norm al
Además, el clínico puede observar al paciente llevar a cabo las siguientes m aniobras para
buscar debilidad sutil:
1. Levantarse de una silla con los brazos cruzados.
2. C am inar por la habitación de exploración de puntillas, de talones y en tándem.
3. Saltar sobre uno y otro pie.
4. Ponerse en cuclillas.
5. S ubir un escalón.
6 . Separar los brazos horizontalm ente y llevarlos hasta el vértice de la cabeza.
7. Elevar la cabeza desde una mesa.
8 . Levantarse desde la posición de supino con las manos en la cabeza.
9. Elevar la cabeza y los hom bros, y extender el cuello en posición prona.
M edical Research Council: A ids to the Exam ination o f the Peripheral Nervous S ystem .
London: W.B. Saunders, 2000.
8 . ¿ Q u é e s e l s ig n o d e G o w e r?
Este térm ino describe la maniobra de levantarse desde la posición de supino en presencia de una
debilidad muscular proximal marcada. El paciente debe girar hasta una posición en prono, empujar
hacia el suelo, doblar las rodillas y empujar con toda la parte superior del cuerpo hacia arriba haciendo
«trepar» las piernas con ayuda de las manos. Aunque el signo de Gower generalmente se observa en
niños con miopatías, puede estar presente en cualquier paciente con debilidad proximal marcada.
DIAGNÓSTICO
9. ¿ C u á le s s o n la s p ru e b a s m á s v a lio s a s p a ra e v a lu a r a lo s p a c ie n te s c o n s o s p e
c h a d e e n fe r m e d a d m u s c u la r?
A m enudo puede establecerse un diagnóstico apoyando los hallazgos clínicos con los resultados
de tres pruebas clave: 1) niveles séricos de creatina cinasa (CK); 2) electrom iografía (EMG), y
3) biopsia muscular.
10. ¿ Q u é m io p a tía s s e a s o c ia n a n iv e le s s é r ic o s e le v a d o s d e c re a tin a c in a s a ?

La CK cataliza la reacción reversible de adenosina trifo sfato (ATP) con creatina para fo rm a r
adenosina difosfato (ADP) y fosfocreatina. Está elevada en m uchas m iopatías debido a la
alteración o degeneración de las m ioflbras. Sin em bargo, los niveles de CK pueden ser norm ales
en algunos pacientes con una miopatía en evolución. Son ejem plos la atrofia m uscular grave y
trastornos seleccionados com o el h ipertiroidism o. La CK sérica está especialmente elevada en
las d istrofias m usculares de cinturas (disferlinopatías y sarcoglucanopatías), en las distrofias
m usculares de Duchenne y de Becker, en las m iopatías inflam atorias y en la rabdom iólisis.
11. ¿ Q u é tr a s to r n o s , a p a rte d e la s m io p a tía s , s e a s o c ia n a u n n iv e l e le v a d o d e c re a

tin a c in a s a ?
■ Ejercicio
■ Aum ento de la masa m uscular
■ Traum atism o m uscular (inyecciones, EMG, cirugía, edema, ejercicio vigoroso o contusión)
CAPÍTULO 4 M IO PA TÍA S 65
■ Enfermedades víricas
■ Raza afroam ericana
■ Fármacos y drogas (incluyendo alcohol y fárm acos hipocolesterom iantes)
■ Ingesta de regaliz
■ H ipotiroidlsm o
■ Hipoparatiroidlsm o
■ Hiperterm ia m aligna (HM)
■ Enfermedad neurógena (p. ej., esclerosis lateral am lotrófica)
■ Elevación de CK hereditaria benigna
Característicamente, en estos trastornos los niveles de CK están aum entados menos de tres
veces, y si son mayores de cinco veces a menudo sugieren una etiología m iopática subyacente.
12. D e s p u é s d e un e je rc ic io d e s a c o s tu m b r a d o , la s p e rs o n a s n o rm a le s a m e n u d o
tie n e n d o lo r m u s c u la r y m la lg ia s . ¿ T ie n e a lg u n a re la c ió n e l tip o d e e je rc ic io c o n
la e x te n s ió n d e l d o lo r y la le s ió n m u s c u la r?
Sí. En el seno de un nivel de CK marcadamente elevado en una persona sana que realiza ejercicio,
es im portante preguntar por el tipo de ejercicio. Las actividades que im plican contracciones
concéntricas de los músculos (acortam iento de los m úsculos) producen menos d o lo ry una lesión
muscular m enor que aquellas que conllevan una contracción excéntrica (alargamiento de los
m úsculos). Un ejemplo de contracción concéntrica es el acortam iento del m úsculo que se produce
en la pierna flexionada al subir escaleras. La contracción excéntrica es el alargamiento del músculo en
la pierna extendida que soporta el cuerpo al bajar escaleras. Se ha observado una elevación del
nivel de CK entre 10 y 100 veces Incluso después de 30 mln de ejercicios excéntricos vigorosos de
las piernas. Dado que estos ejercicios pueden ser especialmente lesivos para un m úsculo que ya
tiene enfermedad, debería hacerse saber a los fisioterapeutas cualquier estado patológico.
13. ¿ C u á l e s e l a b o rd a je p a ra e v a lu a r u n a e le v a c ió n p e rs is te n te p e ro In c id e n ta l d e
la c re a tin a c in a s a s é ric a ?
Realice una EMG si están presentes síntom as de debilidad, m lalgia, calam bres o sensibilidad a
la palpación. SI los hallazgos de la EMG son indicativos de una miopatía, puede considerarse
una biopsia m uscular. Si tanto la exploración com o la EMG son norm ales, haga que el paciente
esté en reposo durante 3 a 4 días y vuelva a com probar la CK sérica por la mañana tem prano. SI
los niveles aún son elevados, podría ser beneficiosa una biopsia muscular. Si la CK sérica está
dentro de los lím ites normales, entonces siga al paciente clínicam ente. Una biopsia m uscular en
este contexto raramente proporciona inform ación útil.
14. ¿ C u á n d o e s tá in d ic a d a u n a b io p s ia m u s c u la r? ¿ C ó m o s e e lig e la lo c a liz a c ió n

m u s c u la r?
La debilidad m uscular con evidencia electrofisiológica o de laboratorio asociada de miopatía es
indicación para llevar a cabo una biopsia muscular. La selección del m úsculo más adecuado para
la biopsia es im portante, para lo cual deben considerarse varios factores, com o la disponibilidad de
datos norm ativos para la localización. Aunque los m úsculos afectados son ideales para la biopsia
y los m úsculos moderadamente afectados son mejores que los gravemente afectados debido a la
fibrosis y a la sustitución grasa del músculo, que son características de la enfermedad m uscular
en fases finales, pueden no proporcionar inform ación adecuada. Además, si es posible deberían
evitarse los m úsculos afectados por otros trastornos (p. ej., radiculopatía o traum atism o). En
general se seleccionan los bíceps o deltoides en la extremidad superior o el m úsculo vasto lateral
en la extremidad inferior. Debido a que los músculos de la extremidad superior son más vasculares,
pueden tener un m ayor rendim iento diagnóstico cuando se sospecha un proceso vasculítico.
15. ¿ Q u é n ú m e ro m ín im o d e tin c io n e s s e u tiliz a c a r a c te rís tic a m e n te p a ra e v a lu a r

u n a m io p a tía ? ¿ Q u é c a ra c te rís tic a s m o rfo ló g ic a s d e m io p a tía p u e d e n o b s e rv a rs e
e n la b io p s ia ?
Tanto la tinción de hematoxilina y eoslna (HyE) com o la tricróm ica de Gomori m odificada propor
cionan inform ación general útil acerca de las estructuras y detalles celulares del músculo. Además,
la tinción tricróm ica de Gomori m odificada permite la visualización de la cantidad y la actividad
66 CAPÍTULO 4 M IO PA TÍA S
m ltocondrial mediante la tinción en

rojo (fibras rojas rasgadas). La tinción
con ATPasa define las fibras por su tipo
histoquím ico. La nicotinamida adenina
dinucleótido trazoiio reductasa (NADH-
TR) reducida también diferencia las
fibras de tipos 1 y 2 , y proporciona in
form ación acerca de la actividad oxida-
tiva de las fibras m usculares.
Las características m orfológicas de
una m iopatía son necrosis, fagocitosis
y regeneración de fibras m usculares,
aum ento de núcleos centrales, fibras
h ipertróficas y redondeadas, variación
en el tam año y la fo rm a de las fibras, e Figura 4 -1 . O bsérvense las fib ra s h ip e rtró fica s, el
in cre m e n to de va ria ció n en el tam añ o y la fo rm a de las
increm ento del tejido conjuntivo endo-
fib ra s, así co m o el a u m en to de n úcle o s en un paciente
m isial (fig. 4-1).
con d is tro fia m u scu la r de c in tu ra s (tin c ió n con
h em ato xilin a y eosina).
16. ¿ C u á n to s tip o s d e fib ra s s e re
c o n o c e n m e d ia n te h is to q u ím i-
c a m u s c u la r?
Las fib ras de tipo 1 son fibras rojas de contracción lenta; las de tip o 2 son fibras blancas de
contracción rápida. Los dos subtipos principales de fibras de tip o 2 son 2A y 2B. Las propieda
des histoquím icas y fisiológicas de cada tip o de fibra están determ inadas por la célula del asta
anterior que la Inerva.
17. ¿ Q u é s o n la s fib ra s ro ja s ra s g a d a s ?
Las fibras rojas rasgadas son fibras m usculares con una acumulación de material subsarcolém ico
e in term ioflbrilar que se tiñe de rojo con la tinción tricróm ica de Gomori m odificada (fig. 4-2). Este
material teñido de rojo en realidad son m itocondrlas anómalas en núm ero, tam año y estructura
cuando se visualizan mediante m icroscopio electrónico. Aunque las fibras rojas rasgadas se ob
servan característicamente en las miopatías mitocondriales, pueden aparecer en otros trastornos
com o la MCI. Constituyen un hallazgo inespecífico en una biopsia por lo demás normal, especial
mente si esta es de un paciente anciano, porque su frecuencia aumenta con la edad.
Figura 4 -2 . A. Fibra ro ja rasgada en un paciente con o fta lm o p le jía pro gre siva
(tin c ió n tric ró m ic a m o d ificad a ). B. O bsérvense las fib ra s ciclo o xig en asa (COX)
negativas que se co rre spo n de n con las fib ra s ro ja s rasgadas (tin ció n con cito cro m o
C oxidasa).
18. ¿ Q u é s o n lo s a g re g a d o s tu b u la re s ?
Los agregados tub u la re s son agrupaciones de p roliferaciones tu b u la re s que se o riginan en el
retículo sarcoplásm ico, afectando generalm ente a las fib ra s de tip o 2. Tienen aspecto rojo con
la tin ció n tric ró m ic a de G om ori m odificada, se tiñen oscuros con NADH-TR y no reaccionan
Figura 4 -3 . A greg ad o s tu b u la re s. A. Tin ció n con h em ato xilin a y eosina. B. Tin ció n tric ró m ic a m odificada.
C. Tin ció n con n ico tin a m id a adenina d in u cle ó tid o tra zo lio reductasa (N A D H -TR ).
con su cciniideshidratasa (SDH), ATPasa ni m io fo sfo riia sa (fig. 4 -3 ). Pueden ser una caracte
rística a natom opatoiógica m enor de la parálisis periódica (PP) hipopotasém ica, de la m iotonía
congénita u o tro s tra sto rn o s m io tó nico s, de síndrom es m iasténicos co ngénitos, de tra s to r
nos m usculares asociados a calam bres, así com o de la exposición a cie rto s fárm acos y al
alcohol.
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
19. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e d o lo r m u s c u la r?
La m ayor parte de los dolores m usculares están causados p or trastornos no m usculares, com o
insuficiencia vascular, artropatías o neuropatías. La Inmensa m ayoría de las m iopatías son
indoloras. Las m iopatías que pueden asociarse a dolor son las Inflam atorias, las m etabólicas,
las m itocondriales y algunas d istrofias m usculares (de cinturas, de Becker [D M B ]). En general,
en pacientes con una exploración norm al y un nivel sérico norm al de CK, el d olo r m uscular
generalm ente no es de origen m iopático.
20. ¿ C ó m o s e c la s ific a n lo s s ín d r o m e s d e p o lim io s itis y d e rm a to m io s itis ?

1. P olim iositis y DM del adulto
2. D erm atom iositis infantil y juvenil
3. D erm atom iositis asociada a otras enfermedades (trastornos del tejido conjuntivo, neoplasias
m alignas)
4. P olim iositis asociada a otras enfermedades (enfermedades del tejido conjuntivo, neoplasias
m alignas)
21. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la p o lim io s itis y d e rm a to m io s itis ?

Los antecedentes y el patrón de debilidad m uscular (debilidad proxim al subaguda m ayor en las
extrem idades superiores y los flexores del cuello) son sim ilares en la DM y la PM, y ambas
responden a inm unodepresión. La debilidad faríngea tam bién es frecuente en ambas (aproxim a
damente el 30% de los casos). Los reflejos tendinosos podrían estar d ism inuidos en la explora
ción. Las mujeres predom inan en todos los grupos de edad. Aproxim adam ente el 5% de los pa
cientes desarrollan afectación sistém ica sintom ática, con fiebre, pérdida de peso, arritm ias y
anomalías de la conducción cardíaca, y afectación pulmonar. La presencia del anticuerpo anti-Jo-1
es un m arcador de enfermedad intersticial pulm onar. Los casos de DM con anticuerpos
anti-M ¡2 (una proteína con crom odom inio de unión a la ácido desoxirribonucleico [ADNj-hellcasa)
positivos presentan un m ejor pronóstico y menos enfermedad pulm onar Intersticial. Los títu
los más elevados de anticuerpos de polim iositis-escleroderm ia (PM -Scl) pueden asociarse a es-
cleroderm ia en cualquier m iopatía. Tanto la PM com o la DM se han asociado también a neoplasias
malignas, en particular cánceres de pulm ón, aparato digestivo, mama y ovarlo. La mayoría de los
expertos coinciden en que los pacientes deberían someterse a un cribado selectivo rutinario con
análisis de sangre, radiografía de tórax, mamografía, y exploraciones pélvicas y rectales. Los pa
cientes de 50 años de edad o mayores con DM tienen un m ayor riesgo de desarrollar cáncer, por
lo que deben ser observados estrechamente. Aunque los hallazgos de la EMG varían de acuerdo
con la fase de la enfermedad, los potenciales de fibrilación y ondas agudas están presentes en la
m ayoría de los pacientes (incluyendo los m úsculos paravertebrales).
Es característico de la DM que las m anifestaciones cutáneas se presenten al m ism o tiem po
que la debilidad muscular. El típico exantema en heliotropo afecta a los párpados, a las m ejillas,
a la nariz, al cuello y a la parte superior del tórax (signo de la V), los hom bros (signo del chal),
los codos, las rodillas, los m aléolos mediales y las nalgas. Las pápulas de G ottron se observan
a m enudo en los nudillos. La piel puede hacerse escam osa y atrófica, y los lechos ungueales
pueden aparecer brillantes y rojos. El exantema em peora con la exposición a la luz solar. La PM
es una enfermedad del adulto, m ientras que la DM aparece tanto en niños com o en adultos. Las
m anifestaciones cutáneas y la vasculitis gastrointestinal, que puede dar lugar a hem orragia y
perforación, son m ucho más frecuentes en niños.
22. ¿ Q u é e s la m io s itis p o r c u e rp o s d e in c lu s ió n ?
La MCI se considera ahora la causa más frecuente de miopatía crónica adquirida en pacientes ma
yores de 50 años de edad. Inmunopatológlcamente es sim ilar a la PM, aunque tiene un fenotipo
clínico diferente. Característicamente, la debilidad m uscular Indolora y la atrofia son de inicio gra
dual e insidioso, y afectan más frecuentemente al cuádriceps, a los flexores de los dedos y a los
dorslflexores del pie. La disfagia es frecuente. Existe pérdida precoz de reflejos rotullanos y puede
estar presente una neuropatía leve. Los niveles de CK son normales o sólo están ligeramente eleva
dos. Un tercio de los casos permanecen estables o muestran mejoría durante períodos de 6 meses
o más. La evaluación electrodlagnóstica revela cambios m ixtos m lopáticos y neurógenos. La biop
sia m uscular m uestra un grado variable de inflamación, vacuolas «ribeteadas» y cuerpos de inclu
sión eoslnófilos citoplasm áticos, así com o pequeñas fibras anguladas atróflcas y denervadas. Las
vacuolas contienen filam entos y varias proteínas (p-am ilolde, desmina, ublcuitina, x, transglutam l-
nanos 1 y 2). Las fibras vacuoladas raramente están invadidas por células inflamatorias. En el 50%
de los casos de MCI se observa disfunción m itocondrial (fibras citocrom o oxidasa negativas y
m últiples deleciones en el ADN mensajero). A pesar de la inflamación evidente, la MCI es resistente
a la inm unoterapia convencional. La m iotomía cricofaríngea podría ser beneficiosa en casos de
disfagia y podría retrasar la necesidad de gastrostom ía endoscópica percutánea.
Askanas V, Engel WK: Inclusion body m yositis: M uscle fib e r m olecular pathology and possible
pathogenic significance of Its sim ilarity to Alzheim er’s and Parkinson’s disease brains. Acta
N europathol 116:583-595, 2008.
Karpatl G, O’Ferrall EK: Sporadic Inclusion body m yositis: Pathogenic considerations. Ann
Neurol 6 5 :7 -1 1 ,2 0 0 9 .
Oh TH, Brum field KA, Hoskin TL, et al.: Dysphagia in inflam m atory m yopathy: Clinical charac
teristics, treatm ent strategies, and outcom e in 62 patients. Mayo Clinic Proc 82:441-447, 2007.
CAPÍTULO 4 M IO PA TÍA S
23. ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s c a m b io s a n a to m o p a to ló g lc o s a l m ic ro s c o p io ó p tic o

e n la s b io p s la s m u s c u la r e s d e p a c ie n te s c o n p o lim io s itis , d e rm a to m lo s itls y
m io s ltis p o r c u e rp o s d e in c lu s ió n ?
Tanto la PM com o la DM tienen los
siguientes (tigs. 4-4 a 4-6):
1. Infiltrado inflam atorio
■ Perivascular (más en la DM)
■ Endomislal o perlm lsial
2. Necrosis, fagocitosis de fibras
3. A trofia perlfascicular (especial
mente en la DM de la Infancia)
4. Variación de las fibras m uscula
res que se hacen redondeadas;
ocasionalm ente fibras angulares
y atróficas
5. Pérdida capilar o necrosis (más
en la DM)
6 . Inclusiones citoplasm átlcas eosi-
nófllas y vacuolas ribeteadas, Figura 4 -4 . M io s itis p o r cu erpo s de in clu sión ,
cam bios p or denervación e Infil va cuo la s ribeteadas (tin c ió n con h e m ato xilin a y
trado Intersticial (especialmente e osina).
en la MCI)
24. ¿ Q u é s ig n ific a la b io p s ia m u s c u la r d e la fig u r a 4 -6 ?

Este es el hallazgo característico de
la atrofia perifascicular. Las fibras
m usculares de la periferia de los
fascículos m usculares son más pe
queñas, mientras que las de la parte
más profunda del fascículo son de
tam año norm al. Este tipo de atrofia
generalm ente se reconoce com o
una característica evidente de DM
Infantil y, en menor medida, de DM del
adulto. Esta biopsia es característica
Incluso en ausencia de inflamación.
El patrón de atrofia probablemente es
debido a cambios capilares, y afecta
principalmente a las fibras musculares
Figura 4 -5 . P o lim io sitis, in fla m a ció n e n d om isia l que
cerca del tejido conjuntivo perimisial
m u e stra fib ra s redondeadas (tin ció n con h em ato xilin a
porque es menos probable que estas
y eosina).
fibras tengan circulación colateral.
MIOTONÍA
25. D e fin a m iotonía.

La m iotonía es el fenóm eno de afectación de la relajación del m úsculo tras una contracción vo
luntaria enérgica y afecta más frecuentem ente a las manos y a los párpados. La m iotonía se debe
a una despolarización repetitiva de la membrana muscular. Los pacientes pueden referir rigidez o
tensión m uscular que provoca una dificultad para liberar la prensión de la mano después de sa
ludar o desenroscar el tapón de una botella, o para a brir los párpados cuando cierran los ojos con
fuerza. Habitualmente la m iotonía m ejora con el ejercicio repetido, mientras que la param iotonía
suele em peorar con el ejercicio. La exposición al frío hace que empeoren tanto la m iotonía com o
la param iotonía.
26. ¿ C u á le s s o n lo s tra s to r n o s
m io tó n ic o s h e re d ita rio s ?
■ D istrofia m iotónica (distrofia m io-
tónica de tipo 1 [DM-1 ])
■ M iopatía m iotónica proxim al
(M M PRO; distro fia m iotónica de
tipo 2)
■ Miotonía congénita (enfermedad de
Thomsen, enfermedad de Becker*)
■ Param iotonía congénita
■ P arálisis perió d ica (PP; hipo p o-
tasém lca, norm opotasém lca/hiper-
potasémica)
■ M iotonía condrodistrófica* (síndro
me de Schwartz-Jam pel)
27. ¿ C u á l e s la d is tr o fia m u s c u la r
m á s f r e c u e n t e e n a d u lto s ?
¿ C ó m o s e m a n ifie s ta ?
La DM -1, que tiene una prevalencia estimada de 13,5 p or cada 100.000 nacidos vivos en los
países occidentales, es más frecuente en adultos. La DM-1 es un trastorno m ultlsistém ico con
patrón hereditario autosóm lco dom inante, pero la gravedad y el grado de afectación sistém ica
varían considerablem ente. La fo rm a más frecuente de la enferm edad se m anifiesta en la
segunda década de la vida, aunque tam bién existe una form a congénita. Al contrario que las
otras d istrofias im portantes, la debilidad m uscular generalmente es de naturaleza secundaria.
Generalmente el prim er síntom a es la m iotonía; la debilidad en las manos y las dificultades para
la marcha tam bién son síntom as frecuentes de m anifestación.
Es im portante reconocer el aspecto característico de un paciente con D M -1. La debilidad facial
y la a trofia m uscular tem poral dan lugar a una cara estrecha con aspecto de hacha. Además, los
pacientes desarrollan calvicie frontal, ptosis y atrofia m uscular cervical precozmente durante la
enfermedad.
28. ¿ Q u é a p a ra to s e s tá n a fe c ta d o s e n la d is tro fia m io tó n ic a d e tip o 1 ?

■ Corazón. Los problem as de co nducción son una causa fundam ental de m orbilidad
y m ortalidad. A proxim adam ente el 90% de los pacientes presentan anom alías
electrocardiográficas (ECG), y el bloqueo cardíaco com pleto y la m uerte súbita están
bien descritos. En pacientes con bloqueo de la co nducción es necesaria la Im plantación
p ro filá ctica de m arcapasos.
■ Aparato respiratorio. La som nolencia diaria excesiva es frecuente debido a una com binación
de debilidad del diafragm a y de los m úsculos intercostales, a una dism inución de la respuesta
a la hlpoxia, a hipoventilación alveolar, a hipercapnia y a anomalías de los m ecanism os de
neurorregulación del tronco del encéfalo.
■ Aparato digestivo. La afectación del m úsculo liso provoca m uchos síntom as, entre ellos
d olo r abdom inal, dlsfagia, vóm itos, diarrea e incontinencia fecal.
■ Los síntom as del sistema nervioso central son afectación de la Inteligencia, apatía, renuencia
a buscar o seguir consejo m édico y trastornos de la personalidad.
■ Los síntom as del músculo esquelético son atrofia, debilidad y m iotonía.
■ Sistem a endocrino. La atrofia testicular y la resistencia a la insulina son frecuentes; la
diabetes patente es rara.
■ Otros síntom as son calvicie fro n ta l, hiperostosis craneal, aum ento de tam año de los senos
aéreos y neuropatía sensitiva leve.
"H e re n cia a uto só m ica recesiva, m ien tras que to d o s los dem ás tra s to rn o s son de herencia a u to só m ica dom ina n te .
29. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e l g e n M yD?

La m utación en la DM-1 es una expansión de una repetición de un trin ucleó tid o (CTG) en el gen
de la proteína clnasa del brazo largo del cro m osom a 19. En personas norm ales, el núm ero de
repeticiones es m enor de 37, m ientras que en la DM-1 varía desde 50 hasta unos pocos m iles.
El tam año de la repetición expandida se correlaciona estrecham ente con la gravedad y con la
edad de inicio de la DM -1, y generalm ente aum enta en generaciones sucesivas dentro de una
fam ilia, lo que p roporciona una base m olecular para el fenóm eno clínico observado conocido
com o anticipa ció n (in icio progresivam ente más precoz de la enferm edad en generaciones
sucesivas).
Los transcriptos m utantes causan disfunción m uscular al Interferir en la biogénesis de otros
ácidos ribonucleicos m ensajeros (ARNm ). Los efectos tóxicos de los ARN m utantes están
m ediados en parte a través del secuestro de la proteína reguladora de em palm e m usclebind 1
(M b n ll), una proteína que se une al ARN expandido. Otro gen que se afecta de fo rm a im portante
codifica la proteína CICnl (canal de cloro 1), lo que da lugar a una pérdida de función del canal,
conduciendo así a m iotonía.
Osborne RJ, Lin X, Welle S, et al.: Transcriptional and p ost-transcriptional im pact of to xic RNA
in m yotonic dystrophy. Human M ol Genet 18:1471-1481, 2009.
30. ¿ Q u é e s la m io p a tía m io tó n ic a p ro x im a l (d is tro fia m io tó n ic a d e tip o 2 )?

La debilidad m u scu lar generalm ente es p ro xim a l, y la debilidad facial, m ínim a. La m iotonía
suele estar ausente a la exp lora ció n, pero está presente en las pruebas EMG. No existe
fo rm a congénita. La afectación sistém ica se parece m ucho a la de la D M -1. La m utación
se debe a una expansión de CCTG en un gen específico del dedo de cin c (ZNF9) localizado
en el cro m o s o m a 3q. La a n ticipa ció n es m enos m arcada en co m p ara ció n con la D M -1.
La M M PRO debería tenerse en cuenta ante cu a lqu ie r tra s to rn o p ro g resivo con debilidad
m u scu lar pro xim a l.
PARÁLISIS PERIÓDICAS
31. ¿ Q u é s o n lo s tra s to r n o s d e p a rá lis is p e rió d ic a ?

Son canalopatías m usculares que com prenden la PP hiperpotasém ica (sensible al potasio), la PP
hipopotasémica y el síndrom e de Andersen-Tawil (SAT). Todas se heredan de fo rm a autosóm ica
dom inante. La m ayor parte de los casos de PP hiperpotasém ica están causados por m utaciones
del gen del canal de sodio SCN4A, m ientras que la mayoría de las PP hipopotasém icas son
debidas a m utaciones del gen del canal del calcio CACNA1S del crom osom a 1q31. El SAT es
secundario a m utaciones del gen del canal de potasio KC N J2del crom osom a 17q23. Tienen una
presentación clínica distintiva con ataques de debilidad muscular, que puede ser leve o grave
y focal o generalizada. Con el tiem po, los pacientes podrían desarrollar una debilidad fija. Los
pacientes con SAT tienen características dism órficas (p. ej., hlpertelorism o, paladar arqueado) y
a rritm ias cardíacas. Durante los ataques, la CK generalm ente está elevada y los niveles séricos
de potasio son variables (altos, bajos o norm ales). En los pacientes con PP hiperpotasém ica, la
EMG puede m ostrar m iotonía entre los ataques, m ientras que durante un episodio de debilidad
los m úsculos son eléctricam ente silentes en todos los tipos.
Saperstein DS: Muscle channeiopathies. Semin Neurol 28:168-184, 2008.
32. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e la s p a rá lis is p e rió d ic a s ?

La acetazolamida y la diclofenam ida, am bos inhibidores de la anhidrasa carbónica, son eficaces
en algunos pacientes con alguna de las form as de PP. En los pacientes con PP hipopotasém ica,
podrían utilizarse los diuréticos ahorradores de potasio com o la espironolactona y el triantereno
ju nto con suplem entos orales de potasio y una dieta baja en hidratos de carbono y en sodio.
Los fárm acos p-adrenérgicos o la Ingestión de una dieta rica en hidratos de carbono y baja en
potasio puede aliviar los ataques en la PP hiperpotasém ica. En el SAT deberían considerarse los
antiarrítm icos, los p-bloqueantes o los cardioversores-desfibriladores.
OTRAS DISTROFIAS MUSCULARES
33. D e s c rib a la s c a r a c te rís tic a s s o b re s a lie n te s d e l g e n d e la d is tro fia m u s c u la r d e

D uchenne.
El gen es grande (2,3 Mb), se localiza en el brazo corto del crom osom a X y codifica una proteína
estructural llamada distrofina. Es con m ucho el gen más grande caracterizado hasta la fecha, y
comprende 2,3 millones de pares de bases, ocupando aproximadamente un 1 % del crom osom a X
humano. La distrofina es una proteína localizada en la reglón subsarcolémica de la fibra muscular. Se
expresa predominantemente en los músculos esquelético, cardíaco y liso, así com o en el riñón, en
la corteza cerebral y en el pulmón. Las mutaciones del gen causan distrofia muscular de Duchenne
(DMD); DMB; Intolerancia al ejercicio con mialglas, calambres y m logloblnurla; debilidad muscular
m ínim a de cinturas o miopatía del cuádriceps; elevación asintomática del nivel de CK; miocardiopatía
con debilidad m uscular leve; y miocardiopatía m ortal ligada a X sin debilidad muscular. Entre el 50 y
el 70% de los casos de mutación de la distrofina se originan por deleciones intragénlcas que afectan
a uno o m uchos exones. La duplicación del gen representa el 10% de las mutaciones. Raramente,
las mutaciones intrónicas también pueden causar enfermedad clínicamente manifiesta.
Baskin B, Banwell B, Khater RA, et al.: Becker m uscular dystrophy caused by an intronic
m utation reducing the efficiency of the splice donor site o f intron 26 o f the d ystrophin gene.
N eurom uscul Disord 19:139-192, 2009.
34. ¿ Q u é ó rg a n o s s e v e n a fe c ta d o s e n la d is tro fia m u s c u la r d e D u c h e n n e a p a rte d e l

m ú s c u lo e s q u e lé tic o ?
Aproxim adam ente el 90% de los pacientes tienen anomalías ECG, pero la afectación sintom ática
aparece en menos del 1 % de los casos. Aunque el corazón puede estar aumentado de tam año con
fib rosis mínima, las fibras musculares m iocárdicas no sufren necrosis ni otros cam bios m iopáti-
cos. También existe una incidencia aumentada de hipom otilidad digestiva que puede conducir a
seudoobstrucción intestinal y dilatación gástrica. Finalmente, se ha detectado paquigiria y un en
céfalo más pequeño de lo normal en algunos pacientes con DMD. Además, se ha observado una
asociación entre retraso mental y las mutaciones que causan deleciones en el exón central.
35. ¿ Q u é d is tro fia s s e a s o c ia n a c o n tra c tu r a s ?

■ D istrofinopatías
■ D istrofias m usculares de cinturas 1G y 2A
■ D istrofia m uscular de Em ery-Dreifuss
36. ¿ Q u é e s la d is tro fia m u s c u la r fa c io e s c a p u lo h u m e ra l?

La distrofia m uscular facioescapulohumeral
(DFEH) es la tercera en frecuencia de las en
fermedades hereditarias del músculo. Tiene
una herencia autosóm ica dom inante. Exis
te una disminución del número de secuencias
de repetición (D4Z4) en el ADN, que se loca
liza en el crom osom a 4q35. La edad de Inicio
varía entre la primera y la quinta décadas de
la vida. Existe debilidad progresiva de los i % •
m úsculos faciales y de la cintura escapular,
que frecuentemente es asimétrica. Con la
elevación del hombro, la escápula se monta
\ /
en el m úsculo trapecio (signo de la giba del
trapecio; fig. 4-7). Los deltoides inicialmente
están bien preservados, m ientras que los
m úsculos bíceps están atrofiados (aspecto
Figura 4 -7 . Paciente con d istro fia
de Popeye). Además, existe debilidad en las
facioe scap u lo hu m e ra l que m u e stra una
piernas, especialmente de los músculos ti
escápula alada.
biales anteriores, que produce una dorsifle-
xión débil. La DFEH podría asociarse a
pérdida auditiva neurosensorial o visual (enfermedad de Coat). La CK sérica puede estar aumentada.
La blopsia m uscular revela cam bios mlopáticos y, en ocasiones, unos pocos focos de Inflamación
endomislal y perivascular. En estos casos puede diagnosticarse erróneamente com o una miopatía
inflamatoria.
37. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s típ ic a s d e la s m io p a tía s m io fib rila re s ?

■ Características clínicas: estas enfermedades hereditarias autosóm icas dom inantes tienen
varios subconjuntos, que son las desminopatías, a|3-cristalinopatías, m lotilinopatías, zaspso-
patías y filam inopatías. Entre los síntom as se encuentran debilidad m uscular lentamente pro
gresiva (que es más distal que proxim al), parestesias, atrofia muscular, rigidez, dolorim iento y
calambres. La insuficiencia respiratoria puede ser el síntom a de presentación. Las m locardio-
patías y la neuropatía periférica se encuentran frecuentemente. El EMG generalmente revela
potenciales de la unión m otora m iopáticos, irritabilidad eléctrica anómala y/o cam bios por
denervación. La CK sérica podría ser norm al o estar elevada menos de 15 veces sobre el límite
superior del norm al. El diagnóstico se establece por biopsia muscular.
■ Características anatomopatológicas: las principales anomalías son desorganización m iofl-
brilar, que comienza en el disco Z, seguida de acumulación de productos de degeneración
m iofibriiar, y expresión de proteínas ectópicas (desmina, oip-cristalina, distrofina, m lotillna,
sarcoglucanos, m olécula de adhesión celular neural [NCAM, del inglés neural cell adhesion
m olecule], plectina, gelsolina, ubicultina, filam ina C, Xin y depósitos de am iloide). Las regiones
con fibras anómalas tienen una actividad ausente o reducida de actividad enzimática oxidativa.
Selcen D: M yo fib rilla r myopathies. Curr Opin Neurol 21:585-589, 2008.
Selcen D, Ohno K, Engel AG: M yo fib rilla r m yopathy: Clinical, m orphological and genetic
studies in 63 patients. Brain 127:439-451, 2004.
MIOPATÍAS CONGÉNITAS
38. ¿ C u á le s s o n la s m io p a tía s c o n g é n ita s m á s im p o rta n te s ?

Las siguientes miopatías congénitas generalmente se clasifican basándose en las anomalías
m orfológicas que se observan en las biopsias m usculares:
1. Enfermedad del cuerpo central (ECC)
2. M iopatía nemalínica
3. M iopatía m iotubular centronuclear (AD) y ligada a X
4. Desproporción congénita del tipo de fibras
5. M iopatía por cuerpos reductores
6. M iopatía asociada a agregados tubulares
7. M iopatía por cuerpos en huella digital
8. M iopatía sarcotubular
9. M iopatía con cam bios apoptósicos
10. M iopatía de m inicuerpos de las fibras de tipo 1
11. M iopatía trila m in a r

12. M iopatía por cuerpos en cebra
13. M iopatía de m inicuerpos
14. M iopatía por cuerpos hialinos (alm acenam iento de m iosina)
15. M iopatía en gorra
16. Enfermedad de la banda A ancha
17. M iopatía por espirales cilindricas
18. M iopatía por cuerpos laminares
19. M iopatía congénita con fibras en m osaico
20. M iopatía con exceso de husos musculares
39. ¿ E x is te re la c ió n e n tre la h ip e rte rm ia m a lig n a y la e n fe rm e d a d d e l c u e rp o c e n tra l?

La ECC es una miopatía congénita. La HM es una reacción a los anestésicos generales
caracterizada por una hom eostasis anómala del calcio en los m úsculos esqueléticos. Am bos
trastornos se transm iten con un patrón hereditario autosóm lco dom inante, y los genes para
ambas enfermedades se localizan próxim os entre sie n el crom osom a 19 (19 q12 a q13.2). Más de
100 mutaciones del gen del receptor de rinodinla de tipo 1 (RYR1) se han asociado a susceptibilidad
a la HM, a la ECC o a ambas. Las mutaciones de RYR1 pueden representar hasta el 50-70% de
los casos susceptibles de HM. CACNA1S (subunidad a -1 s del canal de calcio dependiente de
voltaje de tipo L), localizado en el crom osom a 1q32, que codifica la subunidad a1 del receptor de
dlhidropirldina dependiente de voltaje, es otro gen candidato para la HM pero no para la ECC.
Los pacientes con ECC y los m iem bros de su fam ilia deben tener precaución p or la posibilidad
de reacciones de HM a los anestésicos. La confirm ación genética podría ser difícil, ya que la
m ayoría de las mutaciones son privadas y se distribuyen en todo el gen RYR1.
Levano S, Vukcevic M, Singer M, et al.: Increasing the num ber of diagnostic m utations In
m alignant hypertherm ia. Hum M utat 30:590-598, 2009.
Nishio H, Sato T, Fukunishi S, et al.: Identification o f m alignant hypertherm ia-susceptible
ryanodine receptor type 1 gene (RYR1) m utations in a child who died in a car after exposure to
a high environm ental tem perature. Leg Med (Tokyo) 1 1 :142-143, 2009.
MIOPATÍAS METABÓLICAS
40. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s s o n in d ic a tiv o s d e u n a m io p a tía m e ta b ó lic a ?

Las características clínicas indicativos de una m iopatía m etabólica son d olo r m uscular agudo,
recurrente y generalmente reversible relacionado con el ejercicio, rigidez o calam bres y
m iogloblnuria. Algunos trastornos se asocian a debilidad fija o progresiva.
41. ¿ C ó m o s e c la s ific a n la s m io p a tía s m e ta b ó lic a s ?

De acuerdo con la vía metabólica que está afectada:
El glucógeno se metaboliza hasta ácido láctico o piruvato, proporcionando energía tanto
durante la actividad m uy Intensa com o en los estados anaerobios. En condiciones aerobias, el
piruvato entra en el ciclo de los ácidos trlcarboxílicos (ATC) para generar más energía a través
del m etabolism o oxidativo.
El metabolismo de los lípidos es una fuente de energía en reposo y con el ejercicio submáxlmo
mantenido. Los ácidos grasos de cadena larga se transportan a las mitocondrias con ayuda de la
carnitina, donde la carnitina palm itoiltransferasa (CPT) cataliza la reacción, form ando ésteres de
acil carnitina que se oxidan hasta acetil-CoA y ATP. Después el acetli-CoA entra en el ciclo de los ATC.
El ciclo de la fosfocreatina y los nucleótidos de purina se utiliza durante el ejercicio breve de
elevada intensidad. La fosfocreatina restaura el nivel de ATP a p artir de ADP, y la CK es la enzima
que cataliza la transferencia del grupo fo sfo rilo en estas reacciones.
Las mitocondrias producen enzimas que median la oxidación del piruvato, de la glucosa y de los
ácidos grasos en condiciones aerobias mediante la producción de un gradiente de Iones hidrógeno.
42. ¿ Q u é e s la d e fic ie n c ia d e m a lta s a á c id a ? R e a lic e e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l

La deficiencia de maltasa acida (glucogenosis de tipo 2) es un trastorno autosóm ico recesivo
causado por una deficiencia de la enzima lisosóm ica a-glucosidasa (maltasa ácida), una hidroxi
lasa llsosóm ica que degrada el glucógeno hasta glucosa. El gen que codifica la maltasa ácida se
localiza en el crom osom a 17q21 a 23. Puede manifestarse a cualquier edad y tiene tres form as
diferentes: de inicio en el lactante (enfermedad de Pompe), en la Infancia y en el adulto. La form a
del lactante se m anifiesta con cardiom egalia, m acroglosia, hepatom egalia e hipotonía. La fo r
ma infantil-juvenil se m anifiesta con debilidad m uscular lentamente progresiva. Algunos casos
pueden tener hipertrofia de pantorrillas y podrían diagnosticarse erróneam ente com o distrofia
muscular. La organom egalia es Infrecuente tanto en la form a Infantil-juvenil com o en la del adul
to. El paciente adulto generalmente se hace sintom ático en la tercera o cuarta década de la vida
con debilidad indolora insidiosa en la cintura de los m iem bros, y frecuentem ente se diagnostica
erróneam ente com o PM, enfermedad de la neurona m otora, distrofia m iotónica o distro fia m us
cular de cinturas. Los m úsculos respiratorios están afectados de fo rm a desproporcionada. El
nivel de CK suele estar levemente elevado (de 2 a 10 veces el norm al), y la producción de lactato
es norm al. El EMG muestra abundantes descargas repetitivas com plejas, cam bios m lopáticos y
actividad espontánea. Además, los potenciales m iotónicos y seudom iotónicos pueden ser p ro m i
nentes, especialmente en los músculos paravertebrales. SI las descargas no son evidentes, los ha
llazgos EMG recuerdan a la PM. Por ello, puede ser necesaria una biopsia m uscular para estable
cer el diagnóstico. Los hallazgos característicos son los de una miopatía vacuolar. Las vacuolas
contienen material PAS-positivo con una im portante actividad fosfatasa acida. También aparecen
vacuolas sim ilares en la miopatía por cloroquina. Para el diagnóstico definitivo, prim ero se deter
m ina la actividad enzim ática en m uestras sanguíneas en seco, seguido de pruebas de confirm a
ción de la actividad de maltasa acida en cultivos de fibroblastos o tejido muscular, o por pruebas
genéticas. El tratam iento de sustitución enzim ática con a-glucosidasa recom binante ha m ostra
do una respuesta clínica significativa en la form a del lactante y una respuesta modesta en la fo r
ma in fantil-juvenil y en la del adulto. Una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono
com binada con ejercicio podría producir un ligero beneficio.
Bembi B, Cerinin E, Daneslno C, et al.: Diagnosis of glycogenosis type II; review. Neurology 2:
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43. ¿ Q u é e s la e n fe r m e d a d d e M c A rd le ? ¿ C ó m o s e tra ta ?
La deficiencia de m iofosforllasa (enfermedad de McArdle; enfermedad por almacenam iento de
glucógeno de tipo 5) es una miopatía autosóm ica recesiva, en la que los heterocigotos general
mente son asintom áticos. El gen de la m iofosforilasa se localiza en 11 q13. Se caracteriza por
calambres m usculares y rigidez con el ejercicio, y m iogloblnuria interm itente. La ausencia de
m iofosforilasa bloquea el metabolism o de los hidratos de carbono, y los lípidos deben utilizarse
para el m etabolism o energético en reposo y durante el ejercicio. Puesto que esta fuente de energía
es Insuficiente para el ejercicio intenso, se desarrollan los síntomas. Se ha descrito un fenómeno
de «nuevo aliento» en el que los síntom as desaparecen después de un breve reposo y no recurren
al reanudar el ejercicio leve. El reposo causa un desplazamiento m etabólico hacia la oxidación de
los ácidos grasos y perm ite al individuo continuar con el ejercicio. Este desplazamiento se produ
ce de form a más eficaz en pacientes que llevan a cabo un ejercicio aerobio regular. A medida que
aumenta la edad, una pequeña proporción de pacientes pueden desarrollar debilidad m uscular
proxim al fija. El diagnóstico definitivo se establece mediante histoquím ica m uscular y el hallazgo
de una m iofosforilasa funcional ausente o por análisis del ADN.
El tratam iento comienza con el consejo sobre los riesgos de rabdom iólisis inducida por el
ejercicio. Debe instruirse a los pacientes para que ajusten su estilo de vida evitando el ejercicio
extenuante, así com o indicarles que busquen atención médica inm ediata y tratam iento en caso
de que se desarrolle m loglobinuria. Los tratam ientos orientados a derivar el bloqueo bioquím ico
mediante el aporte al m úsculo de un interm ediario glucolítico (es decir, glucosa, fructosa)
parecen aum entar la capacidad de trabajo en algunos pacientes, pero su uso a largo plazo
provoca un aum ento de peso indeseable y norm alm ente es decepcionante.
El principal diagnóstico diferencial es la deficiencia de fosfo fructocinasa (FFC) o enfermedad de
Tarui. El aumento de concentración de bilirrubina y del recuento de reticulocitos que reflejan anemia
hemolítica en la deficiencia de FFC es útil para distinguir este trastorno de la enfermedad de McArdle.
Auinllvan R, Beynon RJ, M artinuzzi A: Pharm acological and nutritional treatm ent fo r McArdle
disease. Cochrane DataBase Sys Rev 6:CD003458, 2008.
44. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la d e fic ie n c ia p rim a rla d e c a rn itin a ?

La carnitina tiene una función esencial en el metabolism o de los ácidos grasos por la fibra m us
cular. La deficiencia de carnitina tiene una herencia autosóm ica recesiva y la anomalía genética se
localiza en el crom osom a 5q31.1. Puede manifestarse con m iocardiopatía hipertrófica y dilatada
progresiva con miopatía llpídica entre 1 y 7 años de edad, o puede hacerse m anifiesta más pron
to, entre los 3 meses y los 2,5 años de edad, con episodios recurrentes de encefalopatía hipo-
glucém ica hipocetonémica. El tratam iento es con altas dosis de suplem entos orales de L-carnitina.
Con él, la fuerza m uscular y la función cardíaca se norm alizan, y los episodios hlpoglucém icos
desaparecen.
45. ¿ C u á l e s e l tra s to rn o m á s fre c u e n te d e l m e ta b o lis m o d e lo s líp id o s e n e l m ú s c u lo ?

La deficiencia de carnitina palm itolltransferasa 2 (CPT2) es el trastorno más frecuente del
m eta b olism o lipídico e n elm ú scu lo y unacausafundam entaldem íoglobinuria recurrente hereditaria,
que se precipita por el ayuno, el frío , el ejercicio extenuante y la fiebre. Tiene tres fenotipos:
1) inicio Infantil-juvenll/del adulto, que es la fo rm a m iopática; 2) fo rm a hepatocardiom uscular
del lactante, que es m uy grave, y 3) fo rm a neonatal m ortal, que se m anifiesta poco después del
nacim iento con dificultad respiratoria, convulsiones, cardiohepatom egalia, características dis-
m órficas y déficit de la m igración neuronal.
La fo rm a Infantll-juvenil/del adulto es el tipo más frecuente, y generalm ente tiene una evolución
benigna. Entre los episodios de m ioglobinuria, la fuerza m uscular y la CK sérica son norm ales.
No existe hipoglucem ia del ayuno. La producción de ácido láctico durante el ejercicio es norm al.
La com plicación más grave es insuficiencia renal aguda debida a rabdom iólisis. Evitar el ayuno,
restringir las grasas y los ácidos grasos de cadena larga, y aum entar la Ingesta de hidratos de
carbono con la dieta, lim itando el ejercicio de larga duración, previene los episodios recurrentes
de degradación muscular.
MIOPATÍAS MITOCONDRIALES
46. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s c lá s ic o s d e u n a m io p a tía m ito c o n d ria l?

Aunque el grado de afectación varía, la m ayor parte de las m iopatías m itocondriales se asocian a
ptosis y oftalm oplejía progresivas no fluctuantes y de evolución insidiosa. La verdadera diplopia
es rara. O tros sistem as orgánicos afectados son los siguientes:
■ Corazón (anomalías de conducción y miocardiopatía)
■ Aparato digestivo (seudoobstrucción)
■ Endocrino (diabetes, bocio, estatura baja)
■ Sistema nervioso central (ataxia, sordera, convulsiones, isquemia cerebrovascular, neuropatía)
■ Piel (lipom as)
■ Ojo (retin itis pigm entaria, cataratas)
■ Oído (sordera)
47. ¿ C u á le s s o n la s m io p a tía s m á s im p o rta n te s d e b id a s a m u ta c io n e s p u n tu a le s d e

lo s g e n e s d e l A R N t d e l A D N m ito c o n d ria l?
1. Epilepsia m ioclónica con fibras rojas rasgadas (MERRF, del inglés m yo clo nic epilepsy w ith
ragged re d libers)
2. Encefalom lopatia m itocondrial con acidosis láctica (MELAS, del Inglés m ito ch o nd rial
encephaiom yopathy w ith la ctic acidosis)
3. Algunas m iopatías con miocardiopatía
48. ¿ C u á le s s o n lo s tra s to r n o s m ito c o n d ria le s a s o c ia d o s a l g e n P O L G (A D N p o li

m e ra s a 7 )?
1. Trastornos del espectro de la miocerebrohepatopatía Infantil
2. Síndrom e de Alpers (la enfermedad autosóm ica recesiva más frecuente causada por
m utaciones del gen POLG)
3. Trastornos del espectro de la ataxia-neuropatía (EAN); son la ataxia espinocerebelosa con
epilepsia (AECE) y el síndrome de ataxia recesiva m itocondrial sin oftalm oplejía (SARMI)
4. Ataxia sensitiva con m iopatía y epilepsia m ioclónica (ASMEM)
5. O ftalm oplejía externa progresiva autosóm ica recesiva (OEPar)*
6 . O ftalm oplejía externa progresiva autosóm ica dom inante (OEPad)*
W ong LJC, Naviaux RK, Brunetti-Pierri N: M olecular and clinical genetics o f m itochondrial
diseases due to POLG m utations. Hum M utat 29:E150-E172, 2008.
"In c lu y e la neuropatía a táxica se n sitiva con d isa rtria y o fta lm o p are sla (NASDO ).
SINDROMES DE ACTIVIDAD MUSCULAR CONTINUA
49. ¿ Q u é e s la m lo q u im la ?
La m ioquim la es la ondulación continua de un grupo de fibras m usculares causada por la
contracción espontánea sucesiva de unidades m otoras. En la EMG, aparecen com o grupos de 2 a
10 potenciales que descargan de 5 a 60 Hz y reaparecen de fo rm a regular a intervalos de 0,2-1 s.
La m ioquim ia, observada frecuentem ente en los m úsculos faciales, aparece en una serie de en
ferm edades del tro n co del encéfalo, especialmente en la esclerosis m últiple, la lesión nerviosa
inducida por radiación, el síndrom e de Guillain-Barré, trastornos crónicos del nervio periférico,
envenenam iento por víbora de cascabel de la selva, tratam iento con oro y síndrom e de Isaacs.
50. ¿ Q u é e s la n e u ro m lo to n ía ?
La neurom iotonía es la tensión y rigidez m uscular continua resultante de ráfagas de descargas
del nervio periférico. Es de origen neurógeno y se debe a una hlperexcitabllldad neurógena
m ediada por m ecanism o in m unitario. En la EMG se observan ráfagas de actividad espontánea
de la unidad m otora que descarga de 40 a 300 Hz y duran varios segundos. En m uchos casos
se encuentran anticuerpos contra los canales de potasio dependientes de voltaje. La m iotonía
difiere de la neurom iotonía en que se cree que la prim era es de origen m lógeno. Esta teoría está
apoyada por la Incapacidad del curare para in hib ir la m iotonía.
Gonzalez G, Barros G, Russl ME, et al.: Acquired neurom yotonia in childhood: A case report
and review. Pediatr Neurol 38:61-63, 2008.
M addison P: Neurom yotonia. Clin N europhysiol 117:21 1 8-2 1 27 ,2 0 0 6.
51. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e Is a a c s ?
El síndrom e de Isaacs se ha descrito con varios nom bres más, que son: m ioquim ia con afectación
de la relajación muscular, neurom iotonía, seudom iotonía, quantaI squander, enferm edad del
arm adillo y actividad continua de la fib ra m uscular. Los síntom as son hiperhidrosis, rigidez
m uscular, calam bres Interm itentes y dificultad para masticar, hablar e incluso respirar. Pueden
observarse m ioqulm ias o neurom iotonía. Si tam bién está presente una disfunción del sistem a
nervioso central com o encefalitis, entonces se llama corea fib rila rd e M orvan.
Los estudios EMG del síndrom e de Isaacs m uestran trenes de descargas espontáneas
form adas variablem ente, continuas y prolongadas que aparecen de fo rm a irregular y que se
originan a lo largo del trayecto del axón m otor. Se ha com unicado que los anticuerpos específicos
contra los canales de potasio dependientes de voltaje (CKDV) de las term inaciones presinápticas
son un m arcador serológico de este síndrome. En algunos de estos pacientes tam bién se
encuentran anticuerpos contra el receptor de acetilcolina ganglionar neuronal. Se ha conseguido
un tratam iento sintom ático exitoso con fenitoína (300-400 m g/día) o carbamacepina (200 mg,
3 o 4 veces/día). Algunos pacientes pueden responder favorablem ente a la plasm aféresis o a la
inm unoglobullna (Ig) intravenosa (I.v.). El síndrom e de Isaacs puede asociarse a tim om a, cáncer
pulm onar de células pequeñas y linfom a de Hodgkin u otros trastornos autoinm unes.
Takahashi H, M ori M, Sekguchi Y, et al.: Developm ent of Isaacs’ syndrom e fo llo w in g complete
recovery o f voltage-gated potassium channel antibody-associated lim bic encephalitis. J Neurol

Sci 275:185-187, 2008.
ToothakerTB, Rubin M: Paraneoplastic neurological syndrom es: A review. Neurologist 15:21-33,
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Vernino S, Lennon VA: Ion channel and striational antibodies define a continuum of a uto im
m une neurom uscular hyperexcitability. Muscle Nerve 26:702-707, 2002.
52. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e la p e rs o n a ríg id a ?
El síndrom e de la persona rígida (SPR), o del hom bre rígido, es un tra sto rn o m otor
fluctuante caracterizado por rigidez m uscular súbita con espasm os sobreañadidos. La form a
clásica afecta predom inantem ente a los m úsculos axiales y proxim ales de los m iem bros, y
se agrava con estím ulos em ocionales, som atosensitivos o acústicos. M uchos pacientes
tienen endocrinopatías a utoinm unitarias asociadas; la más frecuente es la diabetes m ellitus
Insulinodependiente. Los pacientes tam bién podrían presentar disautonom ía asociada. Los
anticuerpos d irig id o s contra la enzima que sintetiza el GABA, ácido glutám ico descarboxllasa
(AGD), están presentes en el suero y en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La EMG revela una
descarga continua de baja frecuencia de potenciales de la unión m otora norm ales que persiste en
reposo. Con la a dm inistración de benzodiacepinas orales se consigue una m ejoría sintom ática
significativa, principalm ente con diacepam (10 a 100 m g/día). El baclofeno y el ácido valproico
tam bién pueden ayudar a m ejorar los síntom as. La in m unom odulación con corticoesteroides,
plasm aféresis o Ig i.v. puede dar lugar a una m ejoría en algunos pacientes. Se ha com unicado
una m ejoría de los síntom as paroxísticos con levetiracetam , vigabatrina, tiagabina, rituxim ab,
p ropofol e Inyecciones focales de toxina botulínica. El uso de antidepresivos tricíclic o s podría
em peorar la rigidez.
Espay AJ, Chen R: Rigidity and spasm s fro m autoim m une encephalomyelopathies: Stiff-person
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Rüegg SJ, Steck AJ, Fuhr P: Levetiracetam im proves paroxysm al sym ptom s in a patient w ith
stiff-person syndrom e. Neurology 62:338, 2004.
53. ¿ C u á le s s o n la s v a r ia n te s d e l s ín d r o m e d e la p e rs o n a ríg id a ?
■ El síndrom e del m iem bro rígido (SMR) es la fo rm a focal del SPR y se m anifiesta con rigidez
en un m iem bro, generalmente el brazo. Algunos pacientes pueden desarrollar dem encia y
ataxia. El SMR podría progresar hasta el SPR clásico.
■ La encefalom lelltis progresiva con rigidez y m loclonías (EPRM) se m anifiesta con rigidez axial
y en los m iem bros inferiores, seguida de m ioclonías y signos de vías largas y del tro n co del
encéfalo (com o ataxia, sordera, afectación oculom otora, disartria, disfagla).
■ El SPR paraneoplásico puede asociarse a cáncer pulm onar de células pequeñas, cáncer de
mama, tim o m a y linfom a de Hodgkin. Los pacientes son negativos para autoanticuerpos
anti-AGD, pero a menudo son positivos para autoanticuerpos antianfifisina. En casos raros
podrían detectarse autoanticuerpos antigefirina y anti-Ri.
Dalakas MC: S tiff person syndrom e advances in pathogenesis and therapeutic interventions.
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Espay AJ, Chen R: Rigidity and spasm s fro m autoim m une encephalomyelopathies: S tiff-person
syndrom e. M uscle Nerve 34:677-690, 2006.
MIOPATÍAS TÓXICAS
54. ¿ C u á le s s o n lo s fá r m a c o s m io tó x ic o s m á s fr e c u e n te s ?
1. Estatinas y fibratos (m ialgias, CK elevada, rabdom iólisis, DM Inducida p or fárm acos)
2. Cloroquina (m iopatía vascular)
3. Alcohol (rabdom iólisis)
4. Fluoroqulnolonas (ofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino: tendinopatía,
rupturas tendinosas, rabdom iólisis)
5. D-penicllamina (DM inducida por fárm acos)
6 . Inhibidores de proteasa (saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavlr, am prenavir: rabdom iólisis,
el riesgo aumenta con el uso concom itante de estatinas)
7. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (zidovudina, estavudina,
didanosina, zalcitabina, lam ivudina: m iopatía m itocondrial asociada a fibras rojas rasgadas)
55. ¿ Q u é e s la m io p a tía p o r e s ta tin a s ?

La miopatía por estatinas se caracteriza por m ialgias y elevación de los niveles de CK, lo que
podría con du cir a rabdom iólisis. La fisiopatología subyacente exacta es desconocida. Los
m ecanism os propuestos son d ism inución del colesterol sarcolém ico, disfunción m itocondrial por
reducción de la coenzima Q (CoQ) y depleclón de isoprenoides clave que controlan la apoptosis
de las m lofibras. El tratam iento con CoQ aún es controvertido. Deberían considerarse las
interacciones fa rm a coló g ica s al in icio del tra ta m ien to con estatinas, ya que los co m p etido re s
del CYP 3A4 hepático com o fárm acos antifúngicos, Inhibidores de la proteasa del virus de la
inm unodeficiencia hum ana (VIH), anticoagulantes, erltrom icina y ciclosporina podrían aum entar
los niveles plasm áticos de estatinas e Increm entar así la posibilidad de m lotoxlcldad.
Las m ialglas tolerables y los niveles de CK ligeramente elevados no deberían llevar a retirar las
estatinas, dados sus beneficios sobre el aparato cardiovascular.
Baker SK, Samjoo IA: A neurom uscular approach to statin-related m yotoxicity. Can J Neurol
Sci 3 5:8 -2 1 ,2 0 0 8 .
K lopstock T: Drug Induced myopathies. Curr Opin Neurol 2 1 :5 9 0 -5 9 5 ,2008.
56. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s n e u ro m u s c u la re s s e a s o c ia n a la in fe c c ió n p o r v iru s d e la
in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a ?
1. P olim iositis por VIH
2. M iositis por cuerpos de inclusión
3. Miopatía nemalínlca
4. Síndrom e de llnfocitosls in filtrativa difusa
5. Síndrome de em aciación por VIH
6 . Procesos vasculíticos
7. Síndrom es m iasténicos y fatiga crónica
8 . Miopatía m itocondrial debida a fárm acos antlrretrovirales
9. Acidosis láctica, esteatosis hepática y miopatía
10. Síndrom e de llpodistrofia asociado a VIH
11. Síndrom e inflam atorio de restablecim iento Inm unitario relacionado con el TARAA
A uthier FJ, Chariot P, Gherardi R: Skeletal m uscle involvem ent in human im m unodeficiency
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57. U n p a c ie n te c o n s id a q u e e s tá to m a n d o z id o v u d in a re fie re m ia lg ia s y d e b ilid a d

m u s c u la r. ¿ Q u é le o c u rre ?
El diagnóstico exacto en este contexto a menudo es difícil. Las m ialgias y la CK elevada se
encuentran frecuentem ente en los pacientes con sida, y algunos pacientes tienen una debilidad
m uscular sim étrica y predom inantem ente proxim al. Los hallazgos EMG son los que se observan
generalm ente en la PM. Muchos pacientes tienen hallazgos característicos de PM en la biopsia
m uscular (fibras necróticas con in filtración linfocitaria perim lsial, endom isial y perivascular). La
zidovudina tam bién se asocia a miopatía, que se caracteriza principalm ente por atrofia m uscular
y debilidad proxim al, y tiende a aparecer en pacientes tratados con altas dosis del fárm aco
durante más de 6 meses. La biopsia muscular, sin em bargo, puede m ostrar cam bios Indicativos
de un trastorno m itocondrial. Pueden observarse num erosas fibras rojas rasgadas indicativas
de m itocondrias anómalas. También pueden verse bastones (nemalina) y cuerpos citoplasm áticos.
Tanto la miopatía com o las anom alías en la biopsia m ejoran al suspender la pauta de zidovudina.
Se piensa que este fárm aco inhibe la ADN polim erasa m itocondrial, lo que causa la depleción del
ADN m itocondrial y, por tanto, da lugar a miopatía.
58. ¿ Q u é e s la m io p a tía p o r e s fe ro id e s ?
Existen dos form as de m iopatía por esferoides. La fo rm a más frecuente produce debilidad
indolora progresiva. Característicam ente la m iopatía se relaciona con el uso crónico, pero los
corticoesteroides Inhalados pueden causar debilidad diafragm ática en las prim eras 2 semanas
tras la exposición inicial. La m iotoxicidad crónica por esferoides puede prevenirse en parte
mediante el ejercicio, y los síntom as m ejoran si se reduce la dosis o si se retiran. La CK no
está elevada, y la EMG puede ser norm al o m o stra r cam bios m iopáticos m ínim os. La biopsia
m uscular m uestra atrofia de fibras de tip o 2 .
La segunda form a de miopatía esteroidea, que aún es objeto de controversia, se relaciona
con la exposición a dosis elevadas, generalm ente en asociación con fárm acos bloqueantes
neurom usculares despolarizantes, sepsis, hiperglucem la y/o m alnutrición. Se caracteriza por
parálisis grave aguda, que puede afectar a todos los m úsculos, Incluyendo los respiratorios. A
este síndrom e se le han dado m uchos nom bres, com o m iopatía cuadripléjica aguda, m iopatía de
filam entos gruesos y m iopatía de la enferm edad crítica. La EMG puede m ostrar una neuropatía
axonal aguda ju nto con cam bios m iopátlcos, lo que puede con fu nd ir el diagnóstico. En unos días
se desarrollan debilidad y atrofia proxim al y sim étrica. La causa de la m iopatía es una pérdida
extensa de m iofilam entos gruesos con preservación de filam entos finos y discos Z en las fibras
m usculares atróflcas. Entre el 30 y el 50% de los pacientes pueden tener niveles elevados de CK.
Con tratam iento de soporte, el pronóstico para la recuperación es variable (de semanas a 1 año),
pero puede tener una m ortalidad considerable.
Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, et al.: C linical review : C ritical illness polyneuropathy
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P U N T O S CLAVE: M I O P A T Í A S V
1. Las m iopatías generalmente causan debilidad sim étrica proxim al, con o sin otros síntomas.
2. El diagnóstico de las m iopatías a menudo se basa en los niveles de CK, en los hallazgos EMG
y e n la biopsia muscular.
3. Los m úsculos contienen tanto fibras lentas (rojas de tipo 1) com o rápidas (blancas de tipo 2).
4. La distrofia m iotónica es la distrofia m uscular más frecuente en adultos.
5. La posibilidad de Insuficiencia respiratoria es el problem a más serio en el tratam iento de la

m ayoría de los pacientes con miopatías.
6 . La toxicidad farm acológica siem pre debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
59. ¿ Q u é m io p a tía s c a u s a n in s u fic ie n c ia re s p ira to ria ?

■ Algunas d istrofias m usculares (Duchenne, Becker, de cinturas, Em ery-Dreifuss, m iotónica*,
congénita)
■ Deficiencia de maltasa ácida*
■ Deficiencia de carnitina
■ Miopatía nem alínica*
■ Miopatía m itocondrial
■ Miopatía centronuclear*
■ P olim iositis/D M
60. ¿ Q u é m io p a tía s s e a s o c ia n a d is fa g ia ?
■ D istrofia m uscular oculofaríngea
■ M iositis por cuerpos de Inclusión
* L a in su ficie n cia re sp ira to ria puede se r la fo rm a de presentación.

■ D istrofia m uscular m iotónica

■ M iopatía m itocondrial
■ P olim iositis y DM
■ D istrofia m uscular de Duchenne
61. ¿ Q u é m io p a tía s s e a s o c ia n a c a r d io p a tía ?

■ Arritmias: enfermedad de Kearns-Sayre; síndrom e de Anderson; PM; distrofias m usculares:
m iotónica; de cinturas de tip o s 1 B, 2C-F, 2G, 21, y de Em ery-Dreifuss
■ Insuficiencia cardíaca congestiva: distrofias m usculares: Duchenne; Becker; Emery-Drelfuss;
m iotónica; de cinturas de tip o s 1B, 2C-F, 2G, 21; m iopatía nemalínica; deficiencia de maltasa
ácida; deficiencia de carnitina; PM
62. ¿ Q u é m io p a tía s s e a s o c ia n a p to s is u o fta lm o p le jía ?

Ptosis generalmente sin oftalm oplejía:
■ D istrofia m iotónica
■ M iopatías congénitas
■ Miopatía centronuclear
■ M iopatía nemalínica
■ M iopatía del cuerpo central
■ Miopatía m io fib rila r (subtipo desm lna)
Ptosis con oftalm oplejía:
■ D istrofia m uscular oculofaríngea
■ M iopatía oculofaringodistal
■ O ftalm oplejía externa progresiva crónica (m iopatía m itocondrial)
63. ¿ Q u é m io p a tía s s e c a r a c te riz a n p o r d e b ilid a d d is ta l p re d o m in a n te ?

■ Miopatía distal de inicio tardío en el adulto de tipo 1 (de W elander)
■ Miopatía distal de inicio tardío en el adulto de tip o 2 (de M arkesbery) y distrofia m uscular
tibial (de Udd)
■ Miopatía distal de inicio precoz en el adulto de tipo 1 (de Nonaka)
■ Miopatía distal de inicio precoz en el adulto de tipo 2 (de M iyoshi)
■ M iopatía distal de inicio precoz en el adulto de tipo 3 (de Laing)
■ D istrofinopatía distal de inicio tardío en el adulto
■ M iopatía m io fib rila r
■ Miopatía distal de inicio en la infancia
■ D istrofia m iotónica
■ D istrofia facioescapulohum eral
■ M iopatía escapuloperoneal
■ D istrofia oculofaríngea
■ D istrofia hum eroperoneal de Em ery-Dreifuss
■ M iopatías Inflam atorias: MCI

■ Miopatía metabólica: deficiencia de desram ificadora, deficiencia de maltasa ácida
■ Miopatía congénita: miopatía nemalínica, miopatía del cuerpo central, miopatía centronuclear
G uglieri M, Straub V, Bushby K, et al.: L lm b-girdle m uscular dystrophies. Curr Opin Neurol
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5
E N F E R M E D A D E S DE L A U NI Ó N
CAPÍTULO
NEUROMUSCULAR
Clifton L. Gooch, MD, y Tetsuo Ashizawa, MD
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
1. ¿ Q u é o c u rre e n la te r m in a c ió n n e rv io s a m o to r a (a n iv e l p re s in á p tic o ) d u ra n te la
tra n s m is ió n n e u ro m u s c u la r?
Cuando una onda de despolarización (potencial de acción) viaja a través del nervio m o to r y alcan
za su extrem o (term inación nerviosa presináptica), los canales de calcio dependientes del voltaje
de la m embrana neuronal se abren para perm itir la entrada de Iones calcio (Ca2*). Esto desenca
dena la fusión de las vesículas llenas de acetllcolina (ACh) con la m embrana y la liberación de
ACh al espacio entre el nervio y las mem branas musculares (hendidura sináptica) (fig. 5-1).
2. ¿ Q u é o c u rre e n e l m ú s c u lo (a n iv e l p o s ts in á p tic o ) d u ra n te la tra n s m is ió n n e u

ro m u s c u la r?
La unión de dos moléculas de ACh a cada receptor de ACh (AChR) de la mem brana (postsináptica)
m uscular abre un canal de Na* en el receptor para perm itir la entrada de Na*, lo cual genera des-
polarizaciones por debajo del umbral conocidas com o potenciales en m iniatura de la placa m otora
(PMPM). Los PMPM de cada fibra m uscular se suman para fo rm a r el potencial de placa motora
(PPM) de cada fibra. Cuando se activa simultáneamente un núm ero suficiente de receptores, el
PPM se vuelve lo bastante grande com o para desencadenar un potencial de acción que entonces
se propaga a lo largo de la membrana sarcoplásm ica del m úsculo hasta el sistem a de túbulos en
T, lo que conduce a la liberación de Ca2* del retículo sarcoplásm ico y a la contracción muscular.
3. ¿ Q u é o c u rre e n la h e n d id u ra s in á p tic a d u ra n te la tra n s m is ió n n e u ro m u s c u la r?

Después de unirse a los AChR y activarlos, las moléculas de ACh son liberadas de nuevo a la
hendidura sináptica. Después la acetilcolinesterasa (AChE) de la hendidura descom pone la ACh
en colina y ácido acético en una fracción de m lllsegundo, y la recaptación de colina p or la te rm i
nación nerviosa presináptica proporciona el material para la síntesis de nueva ACh a través de la
enzima colina acetiltransferasa.
4. ¿ C ó m o e s la e s tru c tu ra d e l re c e p to r d e a c e tilc o lin a n ic o tín ic o ?

El AChR hum ano consta de cinco subunidades: dos a , una p, una e (o 7 en la fo rm a fet al) y una
subunidad 8 . La ACh se une al dom inio extracelular de la subunidad a . Para a brir su canal de
Na*, deben unirse con el receptor dos m oléculas de ACh (una en cada subunidad a ) (fig. 5-2).
Ashizawa T, Oshima M, Rúan KH, et al.: Autoinm une recognition profile o f the alpha chain of
human acetylcholine receptor in m yasthenia gravis. Adv Exp Med Bio 3 03 :25 5 -2 6 1 ,1 99 1 .
5. ¿ C u á l e s e l « m a rg e n d e s e g u rid a d » p a ra la tra n s m is ió n n e u ro m u s c u la r?
En el sujeto norm al, la cantidad de ACh liberada de la term inación nerviosa presináptica d ism i
nuye con cada despolarización nerviosa repetida a ritm o lento. Esto significa que se activan
menos receptores en la placa m otora muscular, generando menos PMPM y un PPM más bajo.
Sin em bargo, el núm ero de receptores todavía es lo suficientem ente elevado para que esta leve
dism inución en la liberación de ACh no lleve el PPM por debajo del um bral de despolarización de
la fibra m uscular y aún se produzca una contracción com pleta. Esta redundancia funcional se
conoce com o m argen de seguridad para la transm isión neurom uscular.

CAPÍTULO 5 ENFERM EDA D ES DE LA U NIÓN NEUR O M U SCU LA R
CAPÍTULO 5 ENFERM EDADES DE LA U NIÓN NEUR O M U SCU LA R 85
MIASTENIA GRAVE
6 . ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s a u to in m u n e s a fe c ta n p rin c ip a lm e n te a la u n ió n n e u ro m u s
c u la r?
A la unión neurom uscular (UNM) afectan principalm ente la m iastenia grave (MG), en la que la
m ayoría de anticuerpos están dirigidos contra el AChR de la m em brana m uscular postslnáptica,
y el síndrom e m iasténico de Lambert-Eaton (SMLE), en el que los anticuerpos se dirigen contra
el canal de calcio dependiente de voltaje de la term inación nerviosa.
7. ¿ C ó m o s e a lte ra e l m a rg e n d e s e g u rid a d d e la tra n s m is ió n n e u ro m u s c u la r e n la

m ia s te n ia g ra v e ?
En la MG, los anticuerpos dism inuyen el número de AChR funcionales. Puesto que se dispone
de menos AChR para su activación, el m argen de seguridad para la transm isión neurom uscular
está reducido. Cuando la liberación de ACh cae, se generan menos PMPM y el PPM es más bajo.
Con la activación repetida del nervio y la dism inución adicional de liberación de ACh, el PPM,
finalm ente, cae por debajo del um bral necesario para desencadenar la despolarización y la con
tracción de la fibra m uscular (bloqueo de la transm isión neurom uscular). Con la activación
continuada del nervio, esto se produce en un núm ero creciente de UNM y hay muchas fibras
m usculares que no consiguen activarse, lo que da lugar a debilidad. Con la estim ulación eléc
trica repetitiva extrínseca del nervio a frecuencias bajas, el tamaño de la respuesta eléctrica que
acom paña a la contracción m uscular (potencial de acción m o to r com puesto o PAMC) dism inuye
debido a este m ism o fenóm eno. Después de un período de reposo, el contenido de ACh se resta
blece y estas anomalías pueden mejorar.
8 . ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s d e la m ia s te n ia g ra v e ?
A m enudo los pacientes con MG tienen un grado variable de debilidad y fácil fatigabilidad del m ús
culo esquelético voluntario. Esta debilidad muscular puede no ser apreciable con la actividad habi
tual, pero aparece o empeora después del ejercicio mantenido y característicamente mejora después
de un breve descanso. La debilidad y la fatigabilidad de los músculos extraoculares (diplopia), de
los m úsculos bulbares (disartria, disfagia) y de los m úsculos de los miem bros a menudo son fácil
mente detectables en la exploración clínica. La manifestación más crítica es la debilidad respiratoria,
una com plicación potencialmente mortal, que puede desarrollarse en horas en los casos graves.
9. ¿ C u á l e s la e p id e m io lo g ía d e la m ia s te n ia g ra v e (e s d e c ir, in c id e n c ia , d ife re n
c ia s p o r s e x o , e d a d d e in ic io , h e re n c ia , m o rta lid a d e h is to ria n a tu ra l)?
La incidencia de la MG es aproxim adam ente de 1 por cada 20.000 individuos. Afecta más a las
m ujeres que a los hom bres con un cociente de 3:2 y tiene una distribución p or edad blm odal
(afecta más a las m ujeres y a los hom bres en la tercera y en la quinta décadas de la vida,
respectivam ente), si bien puede aparecer a cualquier edad desde el nacim iento hasta la vida
adulta tardía. El 5-7% de los casos son fam iliares, pero no se ha identificado un patrón de heren
cia mendeliana. Antes de la llegada del tratam iento ¡nm unom odulador eficaz y la ventilación ar
tificial, del 20 al 30% de los pacientes con MG fallecían debido a insuficiencia respiratoria, el
20% presentaban síntom as persistentes, el 25% , m ejoría espontánea, y el 25% final experim en
taban la rem isión espontánea. En la era moderna, la MG es em inentem ente tratable, y la muerte
en el paciente adecuadamente tratado y con buen cu m plim iento terapéutico es rara.
10. ¿ C u á l e s la e v id e n c ia c ie n tífic a d e q u e lo s a n tic u e rp o s a n tirre c e p to r d e a c e til-

c o lln a c a u s a n m ia s te n ia g ra v e ?
La MG es la enferm edad prototipo p or anticuerpos antirreceptor y es una de las enfermedades
autolnm unes m ejor entendidas en el ám bito de la ciencia básica. Los anim ales inm unizados con
AChR desarrollan anticuerpos séricos contra el receptor y m uestran las características tanto
clínicas com o electrofisiológicas de la MG humana. Este modelo se conoce com o m iastenia
grave autoinm une experim ental o MGAE. La transferencia pasiva de Inm unoglobulina (Ig) G
hum ana de MG a animales tam bién causa MGAE, y los estudios inm unocltoquím icos han de
m ostrado la presencia de IgG en la m embrana postsináptica de las placas m otoras del m úsculo
esquelético m iasténico. Los anticuerpos anti-AChR dism inuyen el núm ero de AChR disponibles
en las células musculares cultivadas in vitro.
11. ¿ C u á l e s la e v id e n c ia c lín ic a d e q u e lo s a n tic u e rp o s a n tirre c e p to r d e a c e tllc o li-

n a c a u s a n m ia s te n ia g ra v e ?
Más del 90% de los pacientes con MG tienen anticuerpos circulantes contra los AChR nicotínl-
cos. La elim inación de los m ism os mediante plasm aféresis a menudo m ejora los síntom as y
signos de MG. A sim ism o, la d ism inución de los títu los tras el tratam iento puede correlacionarse
con una m ejoría de los síntom as. Las respuestas favorables a la inm unoterapla tam bién son
com patibles con una lesión autoinm une mediada por anticuerpos.
12. ¿ Q u é e s e l tim o ? ¿ Q u é e s u n a c é lu la m io id e ?
El tim o es una pequeña glándula localizada en la alm ohadilla grasa situada detrás del esternón.
Tiene una función crítica en la maduración de las células inm unológicam ente activas y en el de
sarrollo de la autotolerancia inm unitaria en el paciente sano. Las células m ioides son células
parecidas a las m usculares que se encuentran principalm ente en la médula del tim o . Las célu
las m ioides expresan AChR nicotínicos y, dada su localización en esta zona crítica para el desarrollo
de la respuesta inm unitaria global, pueden tener una función fundam ental en la autosensibiliza-
ción contra el receptor en la MG.
13. ¿ Q u é e v id e n c ia s u g ie re q u e e l tim o tie n e u n p a p e l fu n d a m e n ta l e n la p a to g e n ia

d e la m ia s te n ia g ra v e ?
1. La extirpación del tim o m ejora la MG en la mayor parte de los pacientes.
2. La m ayoría de los pacientes con MG tienen un tim o anóm alo, dem ostrándose hiperplasla o
tim om a.
3. Las células m ioides tím icas expresan los AChR próxim os a la zona de maduración de los
linfocitos T (que incluye la autotolerancia inm unitaria).
4. Los AChR de las células m ioides tím icas en la MG expresan la subunidad 7 fe t al, haciéndolas
dianas potenciales para la sensibilización a los anticuerpos.
5. Los linfocitos B tím ico s de los pacientes con MG producen más anticuerpos anti-AChR que
otros anticuerpos.
6 . Las células tím icas aumentan selectivamente la producción de anticuerpos anti-ACh cuando
se añaden a linfo cito s B m iasténicos en el laboratorio.
7. El tejido tím ico de MG trasplantado a ratones inm unodeficientes produce anticuerpos anti-
AChR, que se depositan en las placas m otoras del m úsculo esquelético.
Cizeron-Clairac G, LePense R, Frenkian-Cuveller M, et al.: Thym us and m yasthenia gravis.
J N eurolm m unol 2 0 1 :57-63, 2008.
14. ¿ Q u é fu n c ió n t ie n e la tim e c to m ía e n e l tra ta m ie n to d e la m ia s te n ia g ra v e ?

Aunque no se han realizado ensayos prospectivos, aleatorios y controlados, los efectos beneficio
sos de la tim ectom ía en pacientes con MG (con o sin tu m o r tím ico) se han dem ostrado en gran
cantidad de estudios. Cerca del 75% de los pacientes experimentan algún beneficio, que puede
im plicar un m enor requerimiento de tratamiento inmunomodulador, una mayor probabilidad de
reducción gradual con éxito de los fármacos ¡nmunodepresores con control continuado y una ma
y o r posibilidad de remisión sintomática permanente. El abordaje transesternal ampliado (división
esternal con extirpación del tim o y exploración visual del mediastino para extirpar el tejido tím ico
ectópico) parece conferir el m ejor equilibrio riesgo-beneficio, y es extremadamente seguro en ma
nos experimentadas. Los beneficios en niños y pacientes mayores de 60 años de edad son menos
claros, y estos grupos pueden tener un mayor riesgo con el procedimiento. Los síndromes miasté-
nicos congénitos no parecen estar mediados por vía inmunitaria y no responden a la tim ectom ía.
15. ¿ C u á l e s la a s o c ia c ió n e n tre tim o m a y m ia s te n ia g ra v e ?

Aproxim adam ente el 15% de los pacientes con MG presentan un tim om a, la m ayor parte de
origen epitelial más que llnfocítico. El 90% son benignos y se tratan fácilm ente con resección,
m ientras que el 10% restante son m alignos, con una supervivencia media de 5 a 10 años. La
hlperpiasia tím ica benigna se observa aproxim adam ente en el 50% de los pacientes con MG.
Magg L, Andreetta F, Antozzi C, et al.: Thym om a-associated m yasthenia gravis: Outcome, cli
nical anf pathological correlations In 197 patients on a 20 year experience. J Neuroim m unol
2 01 :23 7 -2 4 4 ,2 00 8 .
16. ¿ Q u é p ru e b a s d ia g n ó s tic a s p u e d e n a y u d a r a id e n tific a r un tim o m a e n p a c ie n te s

c o n m ia s te n ia g ra v e ?
Los estudios de imagen son la prueba de elección para el diagnóstico de tim o m a en pacientes
con MG, y en to d o s los casos debe realizarse una tom ografia com putarlzada (TC) o una resonan
cia m agnética (RM ) del tórax. La sensibilidad y la especificidad de la TC torácica para la iden tifi
cación de tim o m a son del 85 y del 99% , respectivam ente. Otros estudios adicionales tam bién
pueden sugerir tim om a, y los anticuerpos contra el m úsculo esquelético tienen una sensibilidad
del 94% en pacientes con MG y una masa tím ica. Los títu los de anticuerpos contra el m úsculo
esquelético dism inuyen con el tratam iento exitoso del tim o m a y aumentan con la recidiva, ha
ciendo que sean herram ientas útiles de cribado para el seguim iento del paciente.
17. ¿ Q u é e s la m ia s te n ia g ra v e n e o n a ta l tr a n s ito ria ?

Aproxim adam ente el 12% de los neonatos nacidos de madres con MG son bebés hipotónicos
que tienen dificultades para la respiración y la succión. Esta «m iastenia neonatal transitoria»
probablem ente resulte de la transferencia de anticuerpos anti-AChR maternos al lactante a través
de la placenta. Característicamente dura varias semanas y después se resuelve espontáneam en
te, pero no debería persistir más de 12 semanas. Ni la gravedad de la enfermedad materna ni los
títu los de anticuerpos m aternos se correlacionan de fo rm a fiable con el desarrollo de la MG
neonatal; madres afectadas gravem ente pueden tener lactantes norm ales, y otras en rem isión
clínica pueden tener lactantes afectados. Independientemente, los m édicos que atienden a una
m adre m iasténica deben estar atentos a este tra sto rn o y estar preparados para aportar soporte
respiratorio al recién nacido si es necesario.
18. ¿ Q u é s o n lo s s ín d r o m e s m ia s té n ic o s c o n g é n ito s ?
Los síndromes m iasténicos congénitos son un grupo de trastornos extremadamente raros causa
dos característicam ente por mutaciones genéticas que afectan a la estructura y/o a la función de
la UNM. Se manifiestan com o debilidad y fatigabilidad extraocular, facial, bulbar y/o de los m iem
bros que comienzan al Inicio de la vida y persisten hasta la edad adulta. Estos síndromes se han
caracterizado por la localización de la disfunción en la UNM y son objeto de Investigación continua,
de tal form a que cada año se describen nuevos síndromes. Los pacientes con estos trastornos no
responden a la tim ectom ía ni a otras inmunoterapias. Las alteraciones presinápticas Implican una
liberación o síntesis defectuosa de ACh y representan el 8 % de los síndromes congénitos. Los
trastornos de la lámina basal sináptica se deben a m utaciones de la cola de colágeno de la AChE,

y suponen el 16% de los casos. Los trastornos postslnáptlcos están causados principalm ente por
m utaciones de diversas subunidades del AChR, alterando el núm ero de receptores y/o la cinética
del canal Iónico del receptor. Representan la mayoría de los casos (76% ) (tabla 5-1).
TABLA 5 - 1 . SÍNDROMES M IASTÉNICOS CONGÉNITOS
Presináptlcos MG congénita fa m iliar del lactante+apnea episódica

Ataxia episódica congénita sim ilar al Lambert-Eaton
D ism inución de vesículas sinápticas y liberación
cuántica de ACh reducida
Liberación cuántica reducida
Defectos de la lám ina basal Deficiencia de AChE en las UNM
sináptica
Anom alías cinéticas del AChR Número reducido de AChR en las UNM
postslnáptlcas Síndrom es de canal lento del AChR con respuesta
aumentada a ACh
Síndrom es de canal rápido con respuesta reducida a
ACh
Número norm al de AChR en las UNM con respuesta
reducida a ACh
Síndrom es de canal rápido: disfunción de subunidades
7 -e del AChR
Síndrom es de canal rápido: disfunción de la subunidad
a del AChR
Alta conductancia y cierre rápido de los AChR
A um ento del núm ero de AChR en las UNM
Síndrom es de canal lento: disfunción de la subunidad |3
del AChR
Anom alías no cinéticas del Número reducido de AChR en las UNM debido a
AChR m utaciones del AChR
Generalmente anomalía de la subunidad 7 -e
Raramente anom alías de las subunidades a , (3 y 7 -e
O tros defectos postslnáptlcos M utaciones de la rapsina que causan un número
reducido de AChR en las UNM
Deficiencia de plectina
Debilidad+apnea episódica y disfunción bulbar
ACh, a cetilco lina ; AChE, acetilco line stera sa ; AChR, re ce p to r de a cetilco lina ; UNM , u nió n neu ro m u scula r.
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19. ¿ C u á le s s o n la s p ru e b a s d ia g n ó s tic a s m á s fre c u e n te s p a ra la m ia s te n ia g ra v e ?

Aunque el diagnóstico de MG es clínico, puede apoyarse con diversas pruebas. A m enudo las
electroflsiológicas son el prim er paso tras la exploración clínica, y característicam ente se em
plean los estudios de estim ulación nerviosa repetitiva (ENR), que tienen una sensibilidad del
40 al 90% dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Una prueba más avanzada, el electrom io-
grama de fibra simple (EMGFS), es el análisis aislado más sensible en la MG con una sensibilidad
del 90 al 95% , incluso en pacientes levemente sintom áticos. El análisis de anticuerpos contra el
AChR (utilizando m uestras de suero) tiene una sensibilidad del 90% en la enfermedad generali
zada y del 70% en la enfermedad ocular pura, pero los análisis de bloqueo y de la modulación de
anticuerpos anti-AChR son menos sensibles, particularm ente en la enferm edad ocular pura. La
adm inistración del in hib ido r de la AChE de acción corta, el edrofonio (prueba del edrofonio),
puede m ejorar la fuerza m uscular transitoriam ente, así com o ayudar al diagnóstico, si bien debe
realizarse de form a apropiada en un paciente que presente una debilidad claramente discernible
en la exploración para que sirva com o indicador de la respuesta.
20. ¿ Q u é e s la e s tim u la c ió n n e rv io s a re p e titiv a y q u é m u e s tra e n la m ia s te n ia g ra v e ?

La ENR im plica la estim ulación eléctrica transcutánea repetida de todas las fibras m otoras de un
nervio, lo que genera im pulsos sucesivos. Estos im pulsos se desplazan por el nervio a través de
la UNM y hasta el m úsculo, donde se registran las consecuentes respuestas eléctricas (PAMC).
En la MG, el fallo progresivo de la transm isión a través de un núm ero creciente de UNM con la
estim ulación repetida da lugar a una activación de menos fibras m usculares, y a PAMC progresi
vamente más pequeños. Esta dism inución de tam año de los PAMC con ENR a baja frecuencia
(2-3 Hz) confirm a la disfunción de la UNM. El decremento puede repararse transitoriam ente, y la
am plitud del PAMC, restablecerse tem poralm ente mediante el ejercicio voluntario breve del m ús
culo explorado entre los ciclos de ENR (reparación de la dism inución y facilitación postejercicio).
El decrem ento tam bién puede m ejorar con la adm inistración de un in hib ido r de la colinesterasa.
21. ¿ Q u é e s la e le c tro m io g ra fía d e fib ra s im p le y q u é m u e s tra e n la m ia s te n ia g ra v e ?

La EMGFS es una técnica que perm ite registrar las descargas de una única fibra m uscular, bien
durante la contracción voluntaria o bien durante la estim ulación eléctrica de la rama axonal para
la fibra m uscular. El análisis matem ático de las señales consecutivas del EMGFS perm ite la
cuantificación de la variabilidad del tiem po de transm isión a través de la UNM entre descarga y
descarga, valor conocido com o jitte r. En la MG, el SMLE y otros trastornos de la UNM, el jitte r
está aum entado y puede asociarse a un fallo interm itente de la transm isión a través de ciertas
UNM («bloqueo» de la transm isión neurom uscular). El EMGFS es la prueba aislada más sensible
para la MG y es positivo en el 95% de los casos generalizados y en el 90% de los casos oculares
puros. El increm ento del y'/ííertam bién aparece en enfermedades m iopáticas y neuropáticas, por
lo que el electrom iogram a y los estudios de conducción nerviosa rutinarios son absolutam ente
necesarios para excluir estas causas antes de interpretar el EMGFS.
P U N T O S CLAVE: C AU S AS Y D I A G N Ó S T I C O >/
DE LA M I A S T E N I A G R AV E
1. La MG está causada por diferentes grupos de anticuerpos dirigidos contra el AChR y sus p ro
teínas funcionales asociadas.
2. El tim o tiene una función fundam ental en la inm unopatogenia de la MG, y su extirpación m ejora
la posibilidad de rem isión y respuesta al tratam iento médico.
3. Las pruebas diagnósticas para la MG son la ENR, los análisis de anticuerpos anti-AChR, la
prueba del edrofonio y el EMGFS.
4. El 15% de los pacientes con MG tienen un tim om a, y el 10% de los tlm om as en pacientes con MG
son malignos; por ello, en todo paciente con MG debe realizarse una TC o una RM del tórax.
5. El EMGFS tiene la m ayor sensibilidad entre todas las pruebas para la MG (90-95% ) y es parti
cularm ente útil en los casos leves u oculares puros, cuando es más probable que otros análisis
sean negativos o Indeterminados.
22. ¿ C ó m o s e re a liz a la p ru e b a d e l e d ro fo n io ?
El paciente debe presentar debilidad m uscular fácilm ente observable (p. ej., ptosis) o una debi
lidad que pueda cuantificarse en la exploración de form a sencilla. La prueba debe realizarse en
un am biente controlado, con equipo de resucitación de urgencia y disponiendo de personal en
trenado, ya que existe un pequeño riesgo de precipitar a rritm ia s cardíacas. Debe prepararse una
jeringa que contenga suero salino (placebo) y otra con edrofonio (10 m g). Siem pre se adm inistra
prim ero el placebo, y para ambas preparaciones Intravenosas (i.v.) debería utilizarse el m ism o
protocolo. Se adm inistra una dosis de prueba de 1 mg y se observan los posibles efectos cola
terales en el paciente durante 5 m ln (es decir, sofocos, palpitaciones, lagrim eo). En algunos pa
cientes aparece un efecto clínico con esta pequeña dosis. Sin em bargo, en la m ayoría de ellos
serán necesarios los 1 0m g . El paciente debe ser observado cada m inuto durante los siguientes
5 m in tras la adm inistración, valorando si existe m ejoría y anotando los resultados. Una mejoría
inequívoca que aparezca sólo con edrofonio y no con placebo apoyará el diagnóstico de MG.
23. ¿ Q u é e s e l fe n ó m e n o d e M a ry W a lk e r?
En pacientes miasténicos se desarrollan fatiga y debilidad de los m úsculos del antebrazo cuando
estos se ejercitan con un m anguito alrededor de la parte superior del brazo, inflado por encim a de
la presión slstólica para o cluir la circulación (ejercicio isquém ico). Después de desinflar el m an
guito, los síntom as miasténicos en el resto del cuerpo pueden em peorar durante unos m inutos en
algunos pacientes. Este fenóm eno se denom inó así después de que la fislóloga M ary W alker lo
describiera por prim era vez en 1938, y tam bién está presente en perros m iasténicos. Aunque su
m ecanism o no está claro, puede ser debido a acidosis láctica transitoria, porque el ácido láctico
se une al calcio y reduce el calcio ionizado y sérico disponible. Experimentalmente, la perfusión
de lactato aum enta la debilidad m uscular en pacientes con MG m ucho más que en los controles.
W alker MB: M yasthenia gravis: A case in w hich fatigue o f the forearm m uscles could induce
paralysis o f the extraocular m uscles. Proc Roy Soc Med 3 1:7 22 ,1 9 3 8.
24. ¿ Q u é e s la p ir id o s tig m in a ? ¿ P o r q u é e s e l fá r m a c o a n tic o lin e s te rá s ic o m á s a m

p lia m e n te u tiliz a d o e n la m ia s te n ia g ra v e ?
La p iridostigm ina tiene una acción ligeram ente más prolongada (con una vida media de 4 h) y
tiene menos efectos colaterales colinérgicos que el brom uro de neostigm ina y otros preparados
anticolinesterásicos. Al contrario que la fisostigm ina, la pirid o stig m ina no tiene efectos Indesea
bles sobre el sistem a nervioso central porque no cruza la barrera hematoencefálica. Sin em bar
go, algunos casos de MG pueden ser refractarios a pirid o stig m ina pero responder a otros anti
colinesterásicos. Un preparado de acción prolongada de 1 80 m g puede aliviar la dificultad para
la deglución de los co m p rim id o s por la mañana si se tom a antes de acostarse, pero no es tan útil
para el tratam iento durante el día. También se dispone de un preparado parenteral (dosis paren
teral de 2 mg = dosis oral de 60 mg).
25. ¿ Q u é e s u n a c ris is c o lin é r g ic a ?

La sobredosis de anticolinesterásicos puede dar lugar a un exceso de ACh en la hendidura sináp
tica y causar un bloqueo despolarizante de los AChR. El resultado final es una tra n sm isión neu
rom uscular defectuosa que causa síntom as sim ilares a los de una crisis miasténica. Las fascicu
laciones tam bién son frecuentes. La base del tratam iento es asegurar una vía aérea, m antener la
respiración y aplazar la adm inistración de fárm acos anticolinesterásicos. Esta com plicación se
observa rara vez en la actualidad porque, en general, se utilizan dosis más bajas de antlcollnes-
terásicos debido al éxito del tratam iento ¡nm unom odulador prim ario.
26. ¿ C u á le s s o n lo s e fe c to s a d v e r s o s c ró n ic o s d e lo s a n tic o lin e s te rá s ic o s s o b re la

u n ió n n e u ro m u s c u la r?
El exceso crónico de ACh tam bién puede dañar la placa m otora m uscular y causar una s im p lifi
cación de los pliegues postsinápticos y pérdida de AChR, alteraciones sim ilares a las observa
das en la placa m otora en la MG. Estos cam bios pueden superponerse a la lesión prim aria
causada p or la propia MG. Sin em bargo, com o en las crisis colinérgicas, esta com plicación
raram ente se observa hoy en día, ya que el éxito de la inm unoterapia p rim aria hace innecesario
el uso crónico de altas dosis de anticolinesterásicos en la mayoría de los pacientes.
27. ¿ Q u é fá r m a c o s p u e d e n e m p e o ra r la m ia s te n ia g ra v e ?
M uchos fárm acos utilizados de form a rutinaria tienen efectos adversos sobre la UNM, lo que
puede no ser significativo en pacientes normales, pero sí puede em peorar seriam ente la MG. La
lista es extensa, y el m édico debería asegurarse de que un fárm aco dado no tenga estos efectos
antes de com enzar el tratam iento en un paciente m lasténico. La lista incluye m uchos a ntibió ti
cos, particularm ente los am inoglucósidos; fárm acos cardiológicos, particularm ente los p -b lo -
queantes (incluso las gotas oculares de tim o lo l); cloroquina; fenitoína; litio; m agnesio; y dosis
excesivas de anticolineste rásicos (crisis colinérgica). Naturalmente, los fárm acos bloqueantes
neurom usculares empeoran los síntom as y pueden prolongar la recuperación y el destete de la
ventilación en el postoperatorio, especialm ente los despolarizantes. Raramente, fárm acos como
la D-penlcilamina pueden precipitar una MG en pacientes no afectados previamente (tabla 5-2).
Puede encontrarse una lista más com pleta en la página web de M yasthenia Gravis Foundation of
Am erica (MGFA) en h ttp://w w w .m yasthenia.org .
TABLA 5 - 2 . FÁRMACOS QUE INFLUYEN ADVERSAMENTE EN LA FUNCIÓN DE LA

UNIÓN NEUROMUSCULAR
B loqueantes
Antibióticos neuromusculares Otros fármacos
A m inoglucósidos Fármacos cardiológicos Fenitoína

Neomiclna Quinina Cloroquina
Estreptomicina Quinidina Trimetadiona
Kanamicina Procainam lda Carbonato de litio
Gentamicina Trimetafán Sales de magnesio
Tobram icina Lldocaína Diatrizoato de m eglum lna
Otros a ntibióticos Bloqueantes M etoxiflurano
peptídicos (3-adrenérgicos
Pollm ixina B Oxitocina
Colistina A protinina
Otros a ntibióticos Propanidlda
O xltetracicllna Diacepam
R olltetraciclina Ketamina
Lincom icina D -p e n ic lla m in a
C lindam icina Carnitina

Eritrom icina
Am plcilina
28. ¿ Q u é e s la m ia s te n ia g ra v e a u to in m u n e in d u c id a p o r fá r m a c o s ?
Aproxim adam ente el 1% de los pacientes que tom an D-penicllamina para el tratam iento de enti
dades com o la a rtritis reum atoide o la enfermedad de W ilson desarrollan m iastenia clínica. La
enferm edad es seis veces más frecuente en mujeres, atacando prim ero a los m úsculos oculares
para después generalizarse. Los pacientes presentan autoanticuerpos contra los AChR, que ge
neralmente desaparecen lentamente (junto con los síntom as de MG) tras la retirada del fárm aco.
La trlm etadiona, un anticonvulsivante, tam bién puede inducir miastenia. Estos pacientes tienen
títu los elevados de anticuerpos antim úsculo y fa ctor antinuclear, así com o síntom as Indicativos
de lupus eritem atoso sistém ico.
29. ¿ Q u é tra ta m ie n to s te m p o ra le s p u e d e n m e jo ra r rá p id a m e n te la m ia s te n ia g ra v e ?
Tanto la plasm aféresis (PF) com o la Ig i.v. (IGIV) inducen mejoría en la mayoría de los pacientes
con MG en 1 a 2 semanas. Los ciclos característicos de tratam iento podrían ser de seis inter
cam bios de plasma a días alternos durante 2 semanas o de 400 m g/kg/día de IGIV durante
5 días. La mejoría generalmente es máxim a a las 2 a 4 semanas y después decae gradualm ente
a las 6 a 8 semanas. Estos tratam ientos parecen tener una eficacia equivalente en general, aun
que algunos pacientes pueden responder m ejor a uno u otro. No existen datos Indicativos de que
la terapia com binada sea más beneficiosa que el tratam iento con solo uno de los m étodos. Son
útiles cuando se necesita una mejoría rápida (p. ej., crisis m iasténica), para preparar a los pa
cientes sintom áticos para la inducción esteroidea y para procedim ientos q uirúrgicos com o la
tim ectom ía. En casos raros, los pacientes refractarios a los tratam ientos orales crónicos pueden
requerir ciclos indefinidos de tratam iento con estas terapias tem porales de fo rm a regular.
Richm an DP, A glus MA: Treatm ent of autoinm une m yasthenia gravis. Neurology 61:1652-
1 66 1 ,2 0 03 .
30. ¿ C u á le s s o n lo s e fe c to s c o la te r a le s d e la p la s m a fé re s is y la ¡n m u n o g lo b u lin a
in tra v e n o s a ?
La PF induce desplazamientos de líquido y puede causar un desequilibrio electrolítico, anem ia y
trom bocitopenia. Además, la PF a menudo requiere una vía central, lo que conlleva cierto riesgo
por la colocación y de Infección. La IGIV raramente puede precipitar una Insuficiencia renal, es
pecialmente en diabéticos, y puede causar m eningitis aséptica que da lugar a cefalea. Increm en
ta la viscosidad sanguínea y puede aum entar el riesgo cardíaco y de ictus en pacientes ancianos.
También causa m ielosupresión tra nsitoria, aunque esta generalm ente es leve. Al contrario que la
PF, la IGIV puede proteger contra la infección.
31. ¿ Q u é fá r m a c o s s o n e fic a c e s c o m o in m u n o d e p r e s o re s c ró n ic o s e n la M G ?
La prednisona oral es el tratam iento más eficaz para la MG, al producir una mejoría espectacular
en el 90% de los casos en 4 semanas. La azatioprina y el m icofenolato tam bién son eficaces a
m enudo com o fárm acos únicos, pero tardan más tiem po en actuar (3-6 meses). Tienen una
función fundam ental com o tratam iento adyuvante en pacientes en los que los esteroides no
pueden reducirse gradualm ente de form a eficaz, y pueden ser los fárm acos de prim era elección
en sujetos con enferm edad leve no progresiva. El m etotrexato y la clclofosfam lda oral o Inyecta
ble tam bién pueden ser beneficiosos.
P U N T O S C L A V E : T R A T A M I E N T O DE LA s/
M I A S T E N I A G R AV E
1. Los esteroides, la PF, la IGIV y otros fárm acos inm unodepresores pueden m ejorar espectacu
larm ente y controlar con éxito la MG.
2. Hasta el 40% de los pacientes con MG experim entan una exacerbación tran sito ria después de
com enzar los esteroides en dosis altas, generalmente en 5 a 7 días.
32. ¿ Q u é e s u n a e x a c e rb a c ió n in d u c id a p o r e s te ro id e s ?
Además de los efectos colaterales habituales de los corticoesteroides, los pacientes con MG
pueden presentar debilidad de fo rm a aguda de 1 a 3 semanas (m edia 5-7 días) después del inicio
del tratam iento con prednisona oral (exacerbación inducida por esteroides) durante 24 a 48 h. El
tratam iento previo con PF y/o IGIV o, alternativam ente, el Incremento gradual de las dosis de
prednisona oral desde 25 mg orales a días alternos hasta 100 m g orales a días alternos, puede
aliviar este fenóm eno. En consecuencia, la función respiratoria debería controlarse cuidadosa
mente durante la fase aguda de la inducción con esteroides.
CAPÍTULO 5 ENFERM EDAUES DE LA U NIÓN NEUR O M U SCU LA R 93
33. ¿ C u á l e s e l c ic lo c r ó n ic o h a b itu a l e n lo s p a c ie n te s tra ta d o s c o n e s te ro id e s ?

En la m ayor parte de los casos, especialmente cuando se ha practicado una tim ectom ía, puede
reducirse gradualm ente la dosis con éxito hasta dosis m uy bajas aproximadamente en 12 meses.
Sin em bargo, una m inoría significativa de los pacientes experim entarán una exacerbación (gene
ralm ente leve) a medida que se dism inuyan los esferoides por debajo de una cierta dosis. Esto
se trata con increm entos ligeros y recurrentes de la posología. Sin em bargo, cuando fracasa
un segundo intento de reducción de los esferoides, a menudo es necesaria la Introducción de un
fárm aco adyuvante, com o la azatioprlna, antes de poder volver a iniciar con éxito la reducción.
La dism inución excesivamente rápida de los esferoides es responsable de muchas exacerbacio
nes graves en pacientes con MG.
Graves M, Katz JS: Myasthenia gravis. Curr Treat O ptions Neurol 6:163-171, 2004.
34. ¿ Q u é e s u n a c ris is m ia s té n ic a ?
La crisis m iasténica es una exacerbación aguda de la MG con debilidad m uscular y/o disfunción
bulbar y/o respiratoria graves. El m antenim iento de una ventilación adecuada es fundam ental, y
los pacientes deberían hospitalizarse con control estrecho de la función pulmonar, especialm en
te de la capacidad vital forzada y del volum en espiratorio forzado en el prim er segundo (FEV,),
que a m enudo descienden antes de que se deterioren los gases sanguíneos. En una crisis m ias
ténica, la Intubación precoz con soporte respiratorio m ecánico salva la vida.
35. D e s p u é s d e a s e g u r a r la fu n c ió n re s p ira to ria , ¿ c ó m o s e tra ta u n a c ris is m ia s té

n ic a ?
Es necesaria una investigación extensa sobre la Infección intercurrente u otra enferm edad aguda,
ju nto con una revisión cuidadosa de la lista de m edicam entos que tom e el paciente y de sus
antecedentes recientes (para fárm acos que contribuyan potencialm ente a una disfunción de la
UNM o cam bios recientes en la pauta de tratam iento de la MG). El abordaje tem poral con PF o
IGIV debe iniciarse lo antes posible, seguido de tratam iento inm unodepresor crónico si no está
contraindicado por otra enferm edad intercurrente. Si está presente una infección, la IGIV es el
tratam iento tem poral de elección. Los anticolinesterásicos son problem áticos. SI se sospecha
una crisis collnérgica (es decir, dosis diaria utilizada m uy alta), los anticolinesterásicos deben
retirarse con un cuidadoso control respiratorio.
36. ¿ Q u é v a lo r tie n e la p ru e b a d e l e d ro fo n io p a ra d ife re n c ia r u n a c ris is m ia s té n ic a

d e u n a c ris is c o lin é r g ic a ?
La prueba del edrofonio m ejora la crisis miasténica, pero agrava la collnérgica. Sin em bargo, la
Interpretación del resultado a m enudo resulta difícil y es confusa, ya que puede deteriorarse un
grupo de m úsculos m ientras que otros pueden mejorar. A segurar la función respiratoria y sus
pender todos los fárm acos anticolinesterásicos en un entorno hospitalario controlado es una
solución más segura y práctica.
37. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e a n tic u e rp o s a n ti-M u S K ?

En los ú ltim os años se ha identificado en los pacientes con MG una nueva población de anticuer
pos dirigidos contra una cinasa específica del m úsculo (M uSK). La MuSK es una tirosina cinasa
que tiene una Im portante función en la regulación y en el m antenim iento de los AChR y de sus
agrupaciones funcionales en la UNM. Los anticuerpos anti-M uS K pueden encontrarse en el 40 al
60% de los pacientes con MG clínica que son seronegativos para los anticuerpos dirigidos con
tra el AChR, y la transferencia pasiva de estos anticuerpos produce efectos fisio ló gico s en la
UNM sim ilares a los causados por la IgG anti-AChR (es decir, reducción de la am plitud de los
PM PM ). Los estudios clínicos iniciales sugieren que estos pacientes tienen un síndrom e de
m iastenia generalizada, a menudo con debilidad llamativa del cuello, de los hom bros o de los
m úsculos respiratorios y con afectación m uscular ocular escasa o tardía. La respuesta a los In
hibidores de la colinesterasa es variable, pero la PF es efectiva, y la mayoría de los pacientes
tam bién responden a otras inm unoterapias com o esteroides orales, azatioprlna, ciclosporina y
m icofenolato. Los beneficios de la tim ectom ía siguen estando poco claros en la actualidad.
CAPÍTULO 5 ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
SINDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT-EATON
38. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s p rin c ip a le s d e l s ín d r o m e m ia s té n ic o d e L a m

b e rt-E a to n ?
En el SMLE, las manifestaciones principales son debilidad y fatigabilidad de los m úsculos proxi-
males, especialm ente en los m uslos y en la cintura pélvica, con dism inución o ausencia de los
reflejos tendinosos. La fuerza m uscular y/o los reflejos pueden aum entar durante un corto perío
do de tiem po después del ejercicio (facilitación postejerciclo y de los reflejos). Aunque en el
SMLE puede estar presente ptosis, los m úsculos extraoculares y bulbares están m ínim am ente
afectados. En el SMLE puede ser llam ativa una leve disfunción autónom a que se m anifiesta
principalm ente p or sequedad de la boca.
39. ¿ Q u é tu m o r s e a s o c ia c o n e l s ín d r o m e m ia s té n ic o d e L a m b e rt-E a to n ?
Aproxim adam ente del 50 al 66 % de los pacientes con SMLE tienen cáncer, generalm ente carci
nom a de células pequeñas del pulm ón, en el m om ento de la m anifestación o serán diagnostica
dos del m ism o habitualm ente en 2 años. Aunque las pruebas Inm unológicas sugieren que este
tu m o r tiene una Im portante función en la patogenia del SMLE, una m inoría sustancial de pacien
tes con este síndrom e nunca desarrolla una neoplasia maligna.
40. ¿ Q u é e v id e n c ia e x p e r im e n ta l s u g ie re u n a p a to g e n ia a u to in m u n e d e l s ín d r o m e
m ia s té n ic o d e L a m b e rt-E a to n ?
La transferencia pasiva de IgG de pacientes con SMLE a anim ales produce defectos electrofislo-
lógicos característicos de SMLE. La IgG del SMLE contiene autoanticuerpos contra los canales
de calcio dependientes del voltaje.
41. D e s c rib a la fis io p a to lo g ía a u to in m u n e im p lic a d a e n e l s ín d r o m e m ia s té n ic o d e

L a m b e rt-E a to n .
El antígeno fundam ental para los anticuerpos del SMLE se encuentra tanto en la mem brana
presináptica com o en el carcinom a de células pequeñas de pulm ón. Los anticuerpos del SMLE
tienen una reacción cruzada con los canales de Ca2t dependientes del voltaje de tipo N y L, y con
la sinaptotagm ina de la m embrana presináptica. Esto dism inuye el núm ero de canales de Ca2*
dependientes de voltaje, lo que reduce la activación de la cascada que conduce a la liberación de
las vesículas de ACh. La dism inución de liberación de ACh reduce la despolarización en la placa
m otora del m úsculo y no se alcanza el um bral para la activación de la fibra muscular.
42. E x p liq u e e l m e c a n is m o d e re s p u e s ta c re c ie n te d e s p u é s d e la e s tim u la c ió n n e r

v io s a re p e titiv a a a lta fre c u e n c ia e n p a c ie n te s c o n s ín d r o m e m ia s té n ic o d e
L a m b e rt-E a to n .
La dism inución de entrada de Ca2t en la term inación nerviosa presináptica (debido al ataque de
los anticuerpos) da lugar a una liberación insuficiente de ACh. Cuando el nervio se estim ula a
frecuencias suficientem ente elevadas (m ediante ENR extrínseca a alta frecuencia o bien median
te ejercicio voluntario breve), la despolarización recurrente de la term inación nerviosa causa una
velocidad de entrada de calcio tan elevada que sobrepasa los m ecanism os de la célula nerviosa
para elim inar el calcio, aum entando tem poralm ente los niveles intracelulares de calcio y norm a
lizando la liberación de ACh. Esto se m anifiesta com o un Increm ento espectacular del tam año del
potencial de acción m uscular com puesto. Sin em bargo, la ENR a baja frecuencia produce un
decrem ento, el cual puede confundirse con el de la MG.
43. ¿ C u á le s s o n lo s c a m b io s m o rfo ló g ic o s d e la u n ió n n e u ro m u s c u la r e n e l s ín
d ro m e m ia s té n ic o d e L a m b e rt-E a to n ?
En el sujeto norm al, la técnica de fractura por congelación m uestra protuberancias subm icros-
cópicas dispuestas en filas paralelas en la porción de la m em brana presináptica donde se agru
pan los canales de calcio. Estas «partículas proteicas de la zona activa» corresponden a los ca
nales de calcio dependientes del voltaje, y aparecen en núm ero reducido y con alteración de su
disposición paralela norm al en los pacientes con SMLE.
44. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e l s ín d r o m e m ia s té n ic o d e L a m b e rt-E a to n ?
La liberación de ACh de la term inación nerviosa presináptica está facilitada por clorhidrato de
guanidina, 4 -am lnopiridina (4-AP) y 3 ,4 -diam inopiridina (3,4-DAP). Las am inopiridinas, particu
larm ente la 4-AP, dism inuyen el umbral convulsivo. Los anticolinesterásicos pueden m ejorar los
síntom as en algunos pacientes. En los casos paraneoplásicos, el m ejor tratam iento es el de la
neoplasia subyacente, que puede causar una rem isión com pleta de los síntom as. Aunque ta m
bién se ha com unicado mejoría tras IGIV y se han utilizado otros tratam ientos ¡nm unom odula-
dores (es decir, PF, esteroides orales), los resultados de estas intervenciones a menudo son
desalentadores.
W eim er MG, W ong J: Lam bert-Eaton m yastgenic syndrom e. C urr Treat Options Neurol
1 1 :7 7 -8 4,2 00 9 .
45. ¿ Q u é p re c a u c io n e s d e b e n to m a r s e e n lo s p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s q u e
re q u ie r e n a n e s te s ia g e n e ra l e n p a c ie n te s c o n m ia s te n ia g ra v e y s ín d r o m e
Tanto en el SMLE com o en la MG debe preverse una recuperación tardía tras a dm inistrar fárm a
cos bloqueantes neurom usculares. Son de elección los bloqueantes neurom usculares de acción
corta no despolarizantes en las dosis m ínim as necesarias. Deben adm inistrarse esteroides i.v. en
dosis equivalentes a las orales de m antenim iento hasta que puedan reiniciarse los esteroides por
vía oral. A sim ism o, puede ser útil un bolo adicional durante la cirugía. Generalmente el tra ta
m iento con anticolinesterásicos es Innecesario durante la cirugía, pero se inicia postoperatoria
mente com o sea necesario cuando el paciente recupera la consciencia. Deben reconocerse las
diferencias entre las dosis parenterales y las orales de anticolinesterásicos. M antenga norm ales
los niveles de electrólitos, calcio, fó sforo y magnesio séricos. Evite utilizar m edicam entos inne
cesarios para m inim izar las com plicaciones relacionadas con los fárm acos, especialm ente los
que pueden em peorar la transm isión neurom uscular (v. pregunta 27, v. tabla 5-2).
P U N T O S CLAVE: OT RA S E N F E R M E D A D E S s/
DE LA U N I Ó N N E U R O M U S C U L A R
1. Los anticuerpos contra el canal de calcio dependiente de voltaje presináptico causan SMLE, que
es paraneoplásico en el 60% de los casos.
2. La MG y el SMLE causan un decrem ento con la ENR a baja frecuencia, pero el SMLE también
provoca un increm ento espectacular con la ENR a alta frecuencia (a menudo mayor del 100% ).
3. El botulism o frecuentem ente puede distinguirse de un Inicio agresivo de la MG por la presencia

de pupilas dilatadas m ínim am ente reactivas.
OTRAS ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
46. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e l b o tu lis m o ?

Entre 2 y 48 h después de la ingestión de alim entos preparados o conservados inadecuadam en
te y contam inados con C lostridium botulinum , com ienza una parálisis m uscular ocular y bulbar,
con dificultad para la convergencia de los ojos, diplopia, ptosis, debilidad de los m úsculos de la
mandíbula, disfagia y disartria. Estos síntom as pueden estar precedidos p or náuseas, vóm ito s y
diarrea. A sim ism o, pueden aparecer estreñim iento, retención urinaria y dilatación no reactiva de
las pupilas debido a disfunción autónom a. Puede seguirse de insuficiencia respiratoria y paráli
sis total de los m iem bros sin pérdida sensitiva ni cam bios del estado mental. El botulism o del
lactante puede dar lugar a una mala succión y dificultad para la alim entación, llanto débil, pérdi
da de control de la cabeza y ptosis bilateral con p osterior parálisis flácida generalizada. La
evolución depende de la cantidad de toxina absorbida, variando desde la muerte en 4 a 8 días sin
soporte respiratorio hasta síntom as leves con recuperación completa.
47. ¿ C ó m o e s e l p ro c e s o in fe c c io s o d e l b o tu lls m o ?
La toxina botulínica es una exotoxlna de C. botulinum . La presencia de otras bacterias frecuentes
inhibe el crecim iento de C. botulinum , pero la infección se produce cuando el sujeto Ingiere ali
m entos enlatados o em botellados Inadecuadamente en los que se matan las bacterias frecuentes
pero se preservan las esporas más resistentes de Clostridium . En lactantes, la flora bacteriana
intestinal puede no Inhibir eficazmente el crecim iento de C. botulinum . El botulism o hum ano
generalm ente está causado por la exotoxlna que producen los tip o s A, B y E, que interfiere en la
liberación de ACh.
48. ¿ Q u é a c c ió n fa r m a c o ló g ic a tie n e e l v e n e n o d e la a ra ñ a v iu d a n e g ra ?
El veneno de la araña viuda negra promueve la liberación rápida de ACh desde la term inación
nerviosa presináptica, deplecionando sus depósitos. El veneno tam bién Inhibe la captación de
colina. Clínicamente, esto causa espasmos m usculares dolorosos con síntom as digestivos gra
ves, seguido de debilidad muscular.
49. ¿ C u á l e s la a c c ió n f a r m a c o ló g ic a d e l c u ra re ?
El curare es un antagonista clásico de los AChR nicotínicos y com pite con la ACh por el sitio de
unión, por lo que es eficaz com o fárm aco bloqueante neurom uscular (bloqueante no despolari
zante) para anestesia general.
50. ¿ Q u é v e n e n o d e s e r p ie n te c a u s a un tra s to r n o n e u ro m u s c u la r?
L aa -b un g a ro to xln a , una potente toxina producida por la serpiente t a / 'f com ún deTaiwán (Bun-
garus m ulticinctus), se une al AChR en m ú ltiples lugares de la subunidad a , bloqueando la unión
de ACh de fo rm a sim ilar a com o ocurre en la MG.
51. ¿ Q u é im p o rta n c ia tie n e la a -b u n g a ro to x in a e n lo s e s tu d io s e x p e r im e n ta le s d e la

m ia s te n ia g ra v e ?
Debido a su elevada afinidad por el receptor, es un m arcador útil para la Investigación científica
básica. El envenenamiento y la enferm edad clínica se han hecho raros, ya que el núm ero de estas
serpientes ha d ism inuido de form a estable, poniendo potencialmente en peligro su superviven
cia com o especie en libertad.
R E C U R S O S EN I N T E R N E T m
1 . http://w w w .m yasthenia.org
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6
NEUROPATÍAS PE R I F ÉR I CAS Y
CAPÍTULO
E N F E R MEDADES DE L A N E U R O N A MOTORA
Yadollah Harati, MD, FACP, Justin Kwan, MD, y Shane Smyth, MD, MRCPI
1. ¿ C u á le s s o n la s e n fe r m e d a d e s m á s fre c u e n te s q u e a fe c ta n al n e rv io p e rifé ric o ?

Las neuropatías más im portantes pueden clasificarse según su etiología:
Diabética Traum ática Reumática (colágeno vascular)
Alcohólica Por toxinas am bientales, Am iloidea
Nutricional fárm acos y drogas Tumoral
Hereditaria Paraneoplásica
Infecciosa
Enfermedades slstém icas
Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
2. ¿ C ó m o c o n trib u y e n e l ta m a ñ o y la e s tru c tu ra d e u n n e rv io a s u v e lo c id a d d e
c o n d u c c ió n ? ¿ C ó m o s e c la s ific a n la s fib ra s p e rifé ric a s ?
Cuanto más grande sea la fibra, menor es la resistencia eléctrica y más rápida es la velocidad de con
ducción. La mielina incrementa el diámetro del nervio y también aísla la corriente entre los nodos
de Ranvier, aumentando la velocidad de conducción global. En los nervios mielinizados, la velocidad de
conducción puede calcularse en 6 m/s/p.m (p. ej., un nervio de 10 (jLm de diámetro conducirá aproxima
damente a 60m /s). En los nervios no mielinizados, la velocidad es aproximadamente de 1,7m /s/^m .
Las fibras nerviosas periféricas se clasifican de acuerdo con el diám etro y la velocidad de
conducción (tabla 6-1). La nom enclatura puede ser algo confusa. De form a sim ple, existen tres
tip o s de fibras: A, B y C. Las fibras A y B son mielinizadas, y las de tip o C, fibras no mielinizadas.
Las de tip o B y C son relativam ente sencillas: las fibras B son las fibras eferentes pregangliona
res m ielinizadas del sistem a nervioso autónom o (velocidad de conducción 3 a 15 m /s); las fibras
C son fibras pequeñas no m ielinizadas (velocidad de conducción 1 a 2 m /s) y com prenden los
nervios eferentes posganglionares del sistem a nervioso autónom o. Las fibras C tam bién condu
cen la sensibilidad «dolorosa lenta» aferente en los nervios som áticos.
Las de tipo A son fibras mielinizadas que se encuentran en los nervios som áticos. Existen tres
tipos: a , p y 8 (velocidades de conducción 80 a 120 m/s, 35 a 75 m /s, y 5 a 30 m /s, respectiva
mente). Las fibras a form an un subconjunto de nervios m usculares aferentes que Inervan el
huso m uscular y son sensibles a la velocidad de cam bio de longitud de la fibra. Las fibras p
tam bién form an un subconjunto de nervios aferentes que inervan el huso m uscular y responden
a la longitud global de la fibra del huso muscular. Las fibras p tam bién son las fibras aferentes
cutáneas más rápidas que Inervan el pelo y los folículo s cutáneos. Las fibras 8 conducen la
sensibilidad «dolorosa rápida» desde la piel y el m úsculo. Las neuronas m otoras para el m úscu
lo (tam bién fibras A) se dividen en neuronas m otoras a , que inervan el propio m úsculo, y neu
ronas m otoras -y, para el huso m uscular. Generalmente am bos tipos se activan sim ultáneam en
te y contraen las fibras del huso m uscular ju nto con las extrafusales, perm itiendo así que las
fibras del huso mantengan la sensibilidad durante la contracción.
Las fib ras aferentes m usculares A a , p y 8 pueden clasificarse alternativam ente en los tip o s I,
II y III, respectivamente. El tipo IV es un nom bre categórico alternativo para las fibras aferentes
C. Finalmente, el tipo I se subdivide en la y Ib, donde la son las fibras aferentes A a del huso
m uscular, y Ib, las fibras aferentes A a que salen del órgano tendinoso de Golgi en la unión entre
el m úsculo y el tendón. Estas últim as fibras conducen la inform ación aferente sobre el grado de
tensión m uscular y tam bién pueden evitar una contracción m uscular excesiva.
5 201 1. E lsevier España, S.L. reservados to d o s los derechos

CAPÍTULO i NEURO PATÍAS P ER IFÉRICA S Y ENFERM EDADES DE LA NEURONA MOTORA
TABLA 6 -1 . FIBRAS NERVIOSAS PERIFÉRICAS

C lasificación V elocidad de
C lasificación a lte rn a tiva ¿M le lin iza d as? Tipo conducción
A Sí Nervios som áticos.

a Sí S ubgrupo de nervios 80-120 m /s
aferentes que inervan
el huso m uscular
Sensibles a la velocidad
de cam bio de longitud
de la fibra
También neuronas
m otoras eferentes
la Fibras aferentes del
huso m uscular
Ib Fibras aferentes que
inervan el órgano
tendinoso de Golgl en
la unión entre el
m úsculo y el tendón
II Sí S ubgrupo de nervios 35-75 m/s
aferentes que inervan
el huso m uscular
Responden a la longitud
global de la fibra del
huso m uscular
Las fibras aferentes
cutáneas más rápidas,
que inervan el pelo y
los folículos cutáneos
8 III Sí Conducen la sensibilidad 5-30 m /s
«dolorosa rápida»
desde la piel y el
m úsculo
B Sí Fibras eferentes 3-15 m /s
preganglionares del
sistem a nervioso
autónom o
IV, aferentes No Nervios eferentes 1 -2 m /s
posganglionares del
sistem a nervioso
autónom o
Conducen la sensibilidad
«dolorosa lenta»
aferente en los
nervios som áticos
CAPÍTULO i N EURO PATÍAS P ER IFÉRICA S Y ENFERM EDADES DE LA NEURONA MOTORA 99
3. ¿ C u á le s s o n lo s p a tro n e s d e le s ió n d e l n e rv io p e rifé ric o ?

El nervio puede dañarse por una lesión de la mielina, del axón, del cuerpo celular o de los vasa
nervorum . Existen tres mecanismos anatomopatológlcos básicos subyacentes a la lesión nerviosa
(fig- 6 - 1):
1. La degeneración w alleriana se desarrolla después de una lesión del axón y de la mielina,
com o en una sección transversal del nervio. Distalm ente a la sección, degenera el axón y
después la m ielina, seguido en 3 a 5 días de incapacidad para generar y con du cir un potencial
de acción del nervio. El axón puede volver a crecer dentro de la arquitectura que proporciona
la m embrana basal de las células de Schwann, pero el grado y la eficiencia del nuevo creci
m iento dependen de una buena aproxim ación de los extrem os del nervio.
2. La desmielinización segmentaria se desarrolla después de una lesión de la vaina de la mié-
lina o de la célula de Schwann. Puesto que el m úsculo no está denervado, no se desarrolla
atrofia, m ientras que en la degeneración walleriana el axón tam bién está dañado y el m úsculo
sí degenera. El pronóstico para la recuperación com pleta es bueno.
3. La degeneración neuronal (axonal) se desarrolla cuando la lesión del cuerpo celular de la
neurona da lugar a m uerte distal del axón y a la consiguiente pérdida de m ielina. Una vez que
muere el nervio distal, el m úsculo sufre denervación; p or tanto, se desarrolla atrofia muscular.
Las fibras m usculares denervadas son reinervadas por los nervios circundantes, pero la re
cuperación puede no ser com pleta.
4. ¿ C u á le s s o n lo s m e c a n is m o s e le c tr o fis io ló g ic o s q u e s e c o r r e la c io n a n c o n
d e b ilid a d m u s c u la r e n la n e u ro p a tía p e rifé ric a ?
El bloqueo de la conducción, la denervación con pérdida de unidades m otoras y el fallo de la
transm isión neurom uscular. Son necesarios uno o más de los m ecanism os anteriores. El enlen-
teclm iento de la velocidad de conducción m otora por sí m ism o, incluso aunque sea Intenso, no
produce debilidad.
5. ¿ Q u é e s u n b lo q u e o d e c o n d u c c ió n ?
Un bloqueo de conducción es una anomalía focal a través de un segm ento del nervio que da
lugar a un fallo para conducir un potencial de acción, aunque se preserva distal al bloqueo de la
conducción. Característicam ente, está causado por una alteración focal de la vaina de m ielina
(aunque a menudo el axón subyacente tiene riesgo de degeneración). El potencial de acción
m uscular com puesto (PAMC) caerá a m edida que el nervio m o to r se estim ula distalm ente y
después a nivel proxim al al lugar de la lesión. Electrofisiológicam ente, no está definido absolu
tam ente lo que constituye un bloqueo de conducción, pero en general es característica una caída
del PAMC del 30 al 50% .
6 . ¿ Q u é s ig n ific a d o tie n e e l b lo q u e o d e la c o n d u c c ió n e n u n a n e u ro p a tía p e rifé ric a ?

El bloqueo de la conducción aparece sólo en ciertos contextos lim ita do s de lesión isquém ica
reversible aguda, desm ielinización Inducida p or com presión y neuropatías desm ielinizantes
adquiridas. G eneralm ente no aparece en las neuropatías hereditarias, con una excepción
fundam ental: la neuropatía hereditaria con tendencia a la parálisis p or presión (NHPP). Es
clínicam ente Im portante porque im plica una debilidad causada p or un defecto potencialm ente
reversible.
7. ¿ Q u é n e u ro p a tía s p e rifé ric a s p u e d e n t e n e r a fe c ta c ió n d e p a re s c ra n e a le s ?

8 . ¿ Q u é n e u ro p a tía s c o m ie n z a n d e fo rm a p ro x im a l e n lu g a r d e d is ta lm e n te ?
La m ayor parte de las neuropatías comienzan distalm ente, pero unas pocas pueden empezar
proxim alm ente: SGB, neuropatía desm ielinizante inflam atoria crónica, diabetes (neuropatía dia
bética radiculoplexopatía lum bar/am iotrofia diabética), neuropatía de la porfiria, neuropatía
aguda idiopática del plexo braquial (síndrom e de Parsonage-Turner) y enfermedad de Tangier.
100 CAPÍTULO i NEURO PATÍAS P ER IFÉRICA S Y ENFERM EDADES DE LA NEURONA MOTORA
TABLA í - 2 . NEUROPATÍAS CON AFECTACIÓN BE PARES CRANEALES

P a re s c ra n e a le s m á s P a re s c ra n e a le s m e n o s
N e u r o p a tía fr e c u e n te m e n te a fe c ta d o s fr e c u e n te m e n te a fe c ta d o s
Difteria IX II, III

Sarcoidosis VII I, III, IV, VI
Diabetes III IV, VI, VII
Síndrome de Guillain-Barré (SGB) VI, VII
Variante de M iller-Fisher del SGB III, IV
Síndrom e de Sjógren V
Panarteritis nodosa V il, III VIII
G ranulom atosis de W egener VIII
Enfermedad de Lyme V II, V Todos excepto el I
Porfiria V II, X III, IV, V, XI, XII
Enfermedad de Refsum I, VIII
A m iloidosis prim aria V il, V, III VI, XII
Sífilis III IV, V, VII, VIII
Arsénico V
*La pupila generalmente no está afectada.
9. ¿ Q u é n e u ro p a tía s c o m ie n z a n e n lo s b ra z o s e n lu g a r d e e n la s p ie rn a s ?
La m ayoría de las neuropatías se m anifiestan con síntom as en los pies. Una vez que los síntom as
de los m iem bros inferiores avanzan hasta la mitad de la pantorrilla, las neuropatías com ienzan a
aparecer en las manos. Aunque generalmente se conserva este patrón, algunas neuropatías
pueden empezar en los m iem bros superiores:
1. Síndromes de com presión/atrapam iento (p. e¡., síndrom e del túnel carpiano, neuropatía
cubital en el codo)
2. Diabetes
3. Neuropatía vasculítica
4. Síndrom e de Guillain-Barré
5. Neuropatía m otora m ultifocal (NM M )
6. Toxicidad por plom o (clásicam ente con mano caída p or neuropatía radial)
7. Porfiria
8. Sarcoidosis
9. Lepra
10. Enfermedad de Charcot-M arle-Tooth (rara)
11. Enfermedad de Tangier
12. Neuropatías focales recurrentes hereditarias
13. Algunas form as de polineuropatía am iloide fa m iliar (PAF)
10. ¿ Q u é n e u ro p a tía s s o n a m e n u d o p r e d o m in a n te m e n te m o to r a s ?
El SGB, la neuropatía diftérica, la neuropatía inducida p or dapsona, la p orfiria y la NMM a m enu
do son predom inantem ente motoras.
11. ¿ Q u é n e u ro p a tía s s u e le n s e r p re d o m in a n te m e n te s e n s itiv a s ?

1. Toxicidad farm acológica: piridoxina, doxorrubicina, cisplatino, talidom ida, metronidazol
2. Autoinm une: síndrom e de M iller-FIsher, variantes sensitivas de la polineuropatía desm iellni-
zante inflam atoria aguda y crónica, paraproteinem ia de inm unoglobulina (Ig) M, síndrom e
paraneoplásico, síndrom e de Sjógren
3. Infecciosas: difteria, virus de la ¡nm unodeficiencia humana (VIH), enfermedad de Lyme

4. Deficiencias de vitam ina E, piridoxina
5. Hereditarias: neuropatías asociadas a abetaiipoproteinem ia y degeneración espinocerebeiosa
12. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s d e m o n o n e u ro p a tía m ú ltip le (m o n o n e u ritis m ú ltip le )?

1. Traum atism o o com presión
2. Diabetes
3. Vasculitis, con o sin enferm edades del tejido conjuntivo; tam bién asociada a virus (VIH,
hepatitis B y C)
4. Lepra
5. Enfermedad de Lyme
6. Sarcoidosis
7. Perineuritis sensitiva
3. Infiltración tum oral
9. G ranulom atosis linfolde
10. Neuropatías idiopáticas desm ielinizantes y paraproteiném icas (NM M , neuropatía sensitiva y
m otora desm ielinizante adquirida m ultifocal [M ADSAM , del inglés m u ltifo ca l acquired dem -
yelina tin g sensory and m o to r])
11. Neuropatía hereditaria con tendencia a la parálisis por presión
13. ¿ Q u é d e fic ie n c ia s n u tric io n a le s p u e d e n c a u s a r m ie lo p a tía y n e u ro p a tía ?

1. Deficiencia de vitam ina B12
2. Deficiencia de cobre
3. Deficiencia de vitam ina E
4. Deficiencia de folato
14. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la d e fic ie n c ia d e c o b re ?

El principal síntom a neurológico de la deficiencia de cobre es la dificultad para la marcha. La
exploración m uestra predom inantem ente pérdida sensitiva de fibras grandes distal en las pier
nas, espasticidad en las extrem idades Inferiores, hiperreflexia y respuesta plantar extensora. Los
estudios de conducción nerviosa y el electrom iogram a (EMG) con aguja muestran una neuropa
tía sensitlvom otora axonal. El estudio de potenciales evocados som atosensitlvos m uestra afec
tación de la conducción central. La anemia es un hallazgo analítico asociado conocido, pero los
síntom as neurológicos pueden estar presentes en ausencia de anomalías hematológicas.
Kum ar N: Nutritional neuropathies. Neurol Clinic 25:209-255, 2007.
Kum ar N, Gross JB, Ahlsklg JE: Cooper deficiency m yelopathy produces a clinical picture like
subacute com bined degeneration. Neurology 63:33-39, 2004.
15. ¿ C u á le s s o n lo s fa c to re s d e rie s g o d e la d e fic ie n c ia d e c o b re ?

1. Sobredosis de cinc
2. Cirugía de derivación gástrica
3. Síndrom e de m alabsorclón
4. N utrición parenteral total sin suplem entos de cobre adecuados
5. G astrectom íay resección del Intestino delgado
6. Síndrom e nefrótico
Goodman BP, Bosch EP, Ross MA, et al.: Clinical and electrodiagnostic findings in copper defi
ciency myeloneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 8 0:5 24 -52 7 ,2 0 08 (epub 2008 May 21).
16. ¿ E n q u é tra s to r n o s e s tá n a u m e n ta d o s d e ta m a ñ o lo s n e rv io s p e rifé ric o s d e tal

fo rm a q u e s o n p a lp a b le s ?
1. Neuropatías m otoras y sensitivas hereditarias (NMSH) o enfermedad de Charcot-M arle-Tooth
(CMT) (tipo desm ielinizante) y síndrom e de Dejerine-Sottas (NM SHIII)
2. A m lloidosis
3. Enfermedad de Refsum
4. Lepra
5. Acrom egalia
6. Neurofibrom atosis
17. D e fin a u n a fo rm a c ió n e n « b u lb o d e c e b o lla » .

Una form ación en bulbo de cebolla es el marcador
anatom opatológico de las neuropatías hipertróficas, en
la que se ha producido desmielinización y rem ieliniza-
ción segmentarias repetidas (fig. 6-2). Cuando se ob
servan en cortes transversos, las form aciones en bulbo
de cebolla son capas concéntricas m últiples de prolon
gaciones atenuadas de células de Schwann entrelaza
das que rodean las fibras nerviosas que quedan. Las
prolongaciones de las células de Schwann están sepa Figura 6 -2 . S ección sem lfin a.
radas entre sí por capas de fibras de colágeno. Las O bsérvese la p ro life ra ció n de células
form aciones en bulbo de cebolla pueden observarse en de S chw ann con fo rm a c ió n en
cualquier trastorno con desm ielinización y rem ieliniza- b ulb o s de cebolla.
ción segm entaria crónica, pero se observan frecuente
mente en la enfermedad de CMT, en el síndrome de Dejerine-Sottas, en la enfermedad de Refsum
y en la neuropatía desmielinizante (inflam atoria) idiopátlca recidivante crónica.
18. ¿ Q u é n e rv io s s e u tiliz a n fre c u e n te m e n te p a ra la b io p s ia ?

El que se usa con más frecuencia en la biopsia y el m ejor para ello es el nervio sural, un nervio
sensitivo puro localizado lateral al maléolo lateral. El nervio puede biopsiarse a este nivel o a uno más
alto entre los vientres de los m úsculos gastrocnemios. Los nervios peroneo superficial y cutáneo
radial ofrecen ventajas en ciertas situaciones; el nervio cutáneo radial o los nervios cutáneos ante-
braquiales mediales a menudo se biopsian en neuropatías predominantes en el m iem bro superior
(p. ej., algunos casos de lepra). El nervio peroneo superficial tiene la ventaja de que permite obtener
una muestra de músculo (m úsculo peroneo corto) a través de la mism a incisión cuando se requie
ren especímenes de músculo y de nervio (p. ej., en casos de sospecha de vasculitis). El nervio cutá
neo intermedio del muslo también se ha biopsiado en pacientes con neuropatía diabética proximal.
19. ¿ C u á le s s o n la s in d ic a c io n e s d e b io p s ia d e n e rv io s u ra l?
La biopsia de nervio sural es la más útil cuando el trastorno subyacente es m ultifocal y asim étrico.
Son ejem plos muchos de los trastornos asociados a m ononeuropatías m últiples, especialmente
la vasculitis y la lepra. Puede realizarse en las neuropatías desmielinizantes crónicas con la inten
ción de confirm ar el diagnóstico cuando los hallazgos clínicos y electrofisiológicos no han sido
concluyentes, especialmente en pacientes que pueden ser candidatos a tratam ientos con efectos
colaterales potencialmente perjudiciales. El nervio es uno de una serie de tejidos útiles para diag
nosticar la am iloidosls. Los estudios genéticos y los análisis enzimáticos han reducido la necesi
dad de realizar la biopsia del nervio en algunas neuropatías hereditarias, pero aún es útil en casos
no reconocidos, por ejemplo, de NHPP y de leucodistrofia metacromática. Las causas m etabóli
cas y tóxicas de neuropatía periférica generalmente no se diagnostican mediante la biopsia del

nervio sural. La biopsia de nervio puede tener valor com o recurso final en pacientes con neuro
patía periférica progresiva discapacitante de etiología indeterm inada. Con la preparación de fibras
nerviosas aisladas se identifica desmielinización, remielinización segmentaria o degeneración
axonal. En la desmielinización segmentaria, el diámetro de los segm entos desmielinizados está
reducido. En la remielinización, la longitud ¡nternodal varía. La degeneración axonal causa la de
gradación de la m ielina hasta convertirse en «ovoides y bolas» (fig. 6-3).
2 0 . A c ró n im o s e n la e n fe r m e d a d d e l n e rv io p e rifé ric o : ¿ q u é s ig n ific a n lo s s ig u ie n

te s a c r ó n im o s ?
■ AIDP: polineuropatía desm ielinizante inflam atoria aguda (en inglés acute in fla m m a tory dem -
yelina tin g polyneuropathy) (el subgrupo más frecuente del SGB)
■ CIDP: polineuropatía desm ielinizante inm unitaria crónica (en inglés ch ron ic im m une-m edia-
ted dem yelinating polyneuropathy)
■ DADS: neuropatía desm ielinizante adquirida distal sim étrica (en inglés d ista l acquired dem ye-
lina tin g s ym m e tric neuropathy)
■ AM AN: neuropatía m otora axonal aguda (en Inglés acute m o to r axonal neuropathy) (una va
riante del SGB)
■ AMSAN: neuropatía m otora y sensitiva axonal aguda (en inglés acute m o to r and sensory
axonal neuropathy) (una variante del SGB)
■ N M M : neuropatía m otora m ultifocal. (A menudo «NMM-BC», significa con bloqueo de la
conducción, aunque esto no siem pre aparece en este trastorno. La NMM en ocasiones se
denom ina incorrectam ente síndrom e de Lewis-Sum ner.)
■ M ADSAM: neuropatía sensitiva y m otora desm ielinizante adquirida m ultifocal. (También se

conoce com o síndrom e de Lewls-Sumner. Se parece a la NMM, pero al contrario que este
trastorno, tiene afectación sensitiva y puede responder a esferoides.)
■ MAMA: axonopatía m otora adquirida m ultifocal (en Inglés m ultifocal acquired m o to r axonapathy).
(Se debate si es o no una entidad diferente. Es sim ilar a la NMM, pero con características axona-
les en las pruebas electrod¡agnósticas, y muy raramente se asocia a anticuerpos anti-G M 1.)
■ GALOP: trastorno de la marcha (gait), anticuerpos (antibody), Inicio a edad tardía (late-onset) y
polineuropatía (polyneuropathy). (Un síndrome que aparece en un subgrupo de pacientes con neu
ropatía y anticuerpos antlsulfátido. Generalmente existe proteína M y anticuerpos contra el antígeno
de la mielina central galopina. El síndrome parece responder a ciclofosfamida o Ig Intravenosa (I.v.).
Algunos libros enumeran «GA» del GALOP para referirse a la ataxia de la marcha [g a it ataxia].)
■ POEMS: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, cam bios cutáneos (skin).
(Este es un síndrom e que aparece en algunos pacientes con m ielom a osteoesclerótico.)
■ CANOMAD: neuropatía atáxica crónica con oftalm oplejía, proteína M, aglutinación y anticuer
pos dislalosil (en inglés ch ron ic ataxic neuropathy w ith ophthalm oplegia, M -protein, a gg lu ti
nation, disialo syla n tib od ie s). (Estos pacientes presentan una pérdida sensitiva distal y ataxia
sensitiva. Puede haber debilidad m otora y neuropatías craneales sensitivas o m otoras recu
rrentes. En estos pacientes se han encontrado diversos anticuerpos antigangliósido.)
■ BAD: diplejía am iotrófica braquial (en inglés brachial am yo trop h ic diplegia). (Probablem ente
se trate de una variante de esclerosis lateral am iotrófica [ELA], Im plica una debilidad p ro
gresiva de neurona m otora infe rio r en los brazos. Raramente, puede ser la m anifestación
Inicial de una ELA más típica que se hace evidente con el tiem po.)
OTRAS NEUROPATIAS
21. ¿ C u á l e s la c a u s a m á s f r e c u e n te d e n e u ro p a tía p e rifé ric a e n e l m u n d o ?

La diabetes m ellltus. Se calcula que entre 20 y 30 m illones de personas en todo el m undo están
afectadas por una neuropatía diabética sintom ática, y esta cifra puede duplicarse en los próxim os
20 a 30 años. En un tiem po, la lepra fue la causa más frecuente de neuropatía en todo el mundo,
pero su Incidencia ha dism inuido espectacularmente desde 1982, cuando la Organización Mundial
de la Salud (OMS) puso en práctica un ciclo más corto de tratam iento con m últiples fárm acos, lo
que hizo posible que muchos más pacientes afectados finalizaran el tratam iento.
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M uscle Nerve 30:393-409, 2004.
Said G: Diabetic neuropathy— a review. Nat Clin Prac Neurol 3:331-340, 2007.
22. ¿ C u á le s s o n la s fo rm a s c lín ic a s d e la n e u ro p a tía d ia b é tic a ?

■ Polineuropatías simétricas (la form a más frecuente): polineuropatía sensitiva o sensitivom otora
■ Neuropatía autonóm ica
■ Neuropatías focales: neuropatía m otora asim étrica del m iem bro inferior (am iotrofia diabética),
m ononeuropatías por compresión, radiculopatías aisladas del tronco, neuropatías craneales
23. ¿ Q u é n e u ro p a tía s d ia b é tic a s s o n d o lo ro s a s ?

■ Neuropatía del par craneal III
■ Neuropatía toracoabdom lnal aguda
■ Neuropatía sensitiva distal aguda
■ R adiculoplexopatía lum bar aguda
■ Neuropatía distal crónica de fibras pequeñas
24. ¿ C u á le s s o n lo s fa c to re s d e rie s g o p a ra e l d e s a r ro llo d e n e u ro p a tía p e rifé ric a

d ia b é tic a ?
1. Duración de la diabetes
2. Grado de control glucém ico
3. Edad avanzada
4. Sexo m asculino
5. C onsum o excesivo de alcohol
6. C onsum o de nicotina
7. Dislipidem la
8. Alelo D de la enzima convertldora de angiotenslna
Harati Y: Diabetic neuropathies: Unanswered questions. Neurol Clin 2 5 :3 0 3 -31 7 ,2 0 07 .
25. ¿ C ó m o s e c o m p a ra la p re v a le n c ia g lo b a l d e la n e u ro p a tía p o r le p ra c o n s u im
p o rta n c ia e n E E . U U .? ¿ E s c ie rto q u e lo s a r m a d illo s d is e m in a n la le p ra ?
La prevalencia global registrada de lepra a com ienzos de 2007 fue de 224.717 casos. En 2006,
el núm ero de casos nuevos detectados en todo el m undo fue de 259.017. Aproxim adam ente en
los ú ltim os 5 años, el núm ero global de casos nuevos detectados ha caído en un prom edio de
un 20% por año. A pesar de una reducción de la prevalencia global de la lepra de 10 veces hasta
aproxim adam ente 1 m illón, aún es la causa más frecuente de neuropatía en los países en desa
rrollo . Por el contrario, la prevalencia de la lepra en EE. UU. es baja ( < 1 0.000). En 2006, el nú
m ero de casos nuevos en EE. UU. fue de 137. La incidencia anual en la últim a década (100-200)
fluctuó en décadas anteriores dependiendo de la cantidad de entrada de Inm igrantes y refugiados
de áreas endémicas a EE. UU. A proxim adam ente el 85% de los pacientes detectados en EE. UU.
son inm igrantes. Sin em bargo, la neuropatía leprosa rara vez aparece en ciudadanos nativos de
EE. UU. Aunque representan una m inoría de casos (10-20% ) en la m ayor parte de regiones
de EE. UU., los ciudadanos nativos están afectados más frecuentem ente en las áreas lim ítrofes
endém icas del su r de Texas, Luisiana y Florida, así com o en Hawai.
En relación con los arm adillos, la página web de la OMS dice: «Se ha encontrado que hasta el
5% de los arm adillos de Luisiana tienen enferm edad clínica, y aproxim adam ente el 20% tienen
evidencia serológica de infección por M. leprae. El significado epidem iológico del arm adillo gene
ralm ente se considera insignificante, a pesar de haberse com unicado casos ocasionales entre
individuos que aportan el antecedente de manejar arm adillos».
26. ¿ C ó m o s e re c o n o c e y d ia g n o s tic a la n e u ro p a tía h e re d ita ria c o n te n d e n c ia a la s

p a rá lis is p o r p re s ió n ?
La NHPP, también llamada neuropatía sensitiva por presión recurrente o neuropatía tomaculosa, se
identifica fácilm ente en casos de mononeuropatías recurrentes inducidas por compresión y en
pacientes con patrones fam iliares autosóm icos dom inan
tes, características desmielinizantes y tum efacciones en
«form a de salchicha» o tom áculos en la biopsia del nervio
(fig. 6-4). Sin embargo, el mecanism o traum ático o indu
cido por com presión no siempre es obvio y la evidencia
anatom opatológica de num erosos tom áculos puede ser
la única clave diagnóstica en los casos esporádicos que
se manifiestan con una polineuropatía generalizada. La
dem ostración de deleción en el gen P M P22 confirm a el
diagnóstico. La heterogeneidad clínica se hace evidente
con el uso creciente de este estudio genético. Además,
también se ha encontrado que algunos pacientes tienen
desmielinización subclínica del sistem a nervioso central
(SNC) basándose en la resonancia magnética y en las
pruebas electrofisiológicas. Figura 6 -4 . P reparación de fib ra
n erviosa aislada. O bsérvense las
27. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s q u e áreas foca le s de e ng ra sam ien to de
a y u d a n a l d ia g n ó s tic o p re c o z d e l s ín d r o m e d e l las vainas de m ielina en fo rm a de
sa lchicha (to m á cu lo s).
tú n e l c a r p ia n o ?
1. Dolor, parestesias o entum ecim iento que empeoran
por la noche o durante la realización de actividades que mantienen la m uñeca en extensión o
flexión (p. ej., conducir) o que requieren o un m ovim iento repetitivo de la muñeca.
2. El entum ecim iento a m enudo sólo afecta a la Inervación parcial del nervio mediano (p. ej.,
pulgar y dedo índice) más que a los prim eros tres dedos y al m edio. Por encim a de la m uñe
ca puede aparecer dolor pero no entum ecim iento.
3. Síntom as de debilidad interm itente en la mano antes de debilidad m anifiesta de los m úsculos
tenares y lum bricales laterales.
4. Las pruebas de provocación como el signo de Tinel y la prueba de Phalen carecen de sensibilidad
y especificidad suficientes para ser fiables en el contexto clínico. Sin embargo, una revisión recien
te enumeró el «signo del golpe de muñeca» com o el de mayor sensibilidad y especificidad para
confirm ar el síndrome del túnel del carpo. Consiste en que el paciente muestra un movim iento de
golpes rápidos de la muñeca y de la mano cuando describe los Intentos de aliviar sus síntomas.
H uí AC, W ong SM, G riffith J: carpal tunnel syndrom e. Pract neurol 5:210-217, 2005.
28. ¿ C u á le s s o n la s tre s c a u s a s n e u ró g e n a s m á s fre c u e n te s d e e s c á p u la a la d a ?

1. Parálisis del nervio torácico largo. El nervio torácico largo Inerva el m úsculo serrato ante
rior. La debilidad de este es la que conduce a una escápula alada más pronunciada, que se
acentúa con la flexión de los brazos hacia adelante y dism inuye con los brazos en reposo. El
ángulo superior (m edial) de la escápula se desplaza cerca de la línea media, mientras que el
Inferior se balancea lateralmente y se separa del tórax.
2. Parálisis del nervio espinal accesorio. El nervio espinal accesorio inerva el m úsculo trape
cio. La debilidad de este conduce a una escápula alada leve en reposo, que se acentúa con la
abducción del brazo a 90° y dism inuye con la flexión hacia adelante a 90°. El ángulo superior
(m edial) de la escápula se desplaza de la línea media, pero el ángulo Inferior rota m edlalm en-
te. El hom bro está más bajo en el lado afectado debido a la atrofia del m úsculo trapecio.
3. Parálisis del nervio escapular dorsal. El nervio escapular dorsal inerva el m úsculo rom b o i
des. La debilidad de este produce una m ínim a escápula alada en reposo, que se acentúa al
bajar lentam ente el brazo desde la posición elevada hacia adelante y dism inuye elevando los
brazos por encim a de la cabeza. El ángulo superior (m edial) se desplaza de la línea media, y
el Inferior, lateralmente.
Además, existen muchas causas no neurógenas de escápula alada, com o las m iopatías y la
distrofia m uscular (p. ej., distro fia m uscular facloescapulohum eral [FEH]).
29. ¿ C u á le s s o n lo s d ife re n te s tip o s d e n e u ro p a tía s d e L y m e ?

La enfermedad de Lyme es una enfermedad m ultlsistém lca causada por la espiroqueta Borreiia
burgdorferi, transportada por garrapatas. La meningitis es la anomalía neurológica más frecuente
en la enfermedad de Lyme. También puede causar muchas variedades de neuropatía periférica,
incluyendo neuropatías craneales (especialmente parálisis de Bell), radiculitis, plexopatías, m ono-
neuropatías m últiples, una enfermedad de tipo Gulllain-Barré y, más frecuentemente, una neuropa
tía sensitivom otora simétrica. En áreas endémicas, la enfermedad de Lyme representa aproxim a
damente dos tercios de los casos pediátricos de parálisis facial y hasta un cuarto de los casos en
adultos. La afectación de otros pares craneales generalmente se produce en el contexto de una
m eningitis linfocitaria. La radiculitis puede ser indistinguible de una radiculopatía Inducida por
com presión. Estas radiculopatías suelen aparecer en los m iem bros Inferiores, y es frecuente la
pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Raramente se observan plexopatías lum bosacras o
braqulales unilaterales o bilaterales. La neuropatía sensitivom otora distal sim étrica generalmente
es leve y aparece en m uchos pacientes con enfermedad de Lyme crónica. Esta neuropatía puede
comenzar de 6 meses a 8 años después de la Infección y es más frecuente en Europa, donde
puede acompañarse de acroderm atitis crónica atrófica (una manifestación tardía de la enfermedad
de Lyme que se encuentra m uy raramente en EE. UU., caracterizada por piel atrófica con decolora
ción en las extremidades o en los dedos, a menudo con síntomas sensitivos). La anatomía patoló
gica del nervio es compatible con degeneración axonal. Un estudio reciente no dem ostró una ma
yor prevalencla de anticuerpos contra B. burg d orferi en pacientes con polineuropatía distal
criptógena cuando eran comparados con otros afectos de neuropatía de causas conocidas. Los
autores concluyeron que, al menos en Europa, la enfermedad de Lyme era im probablem ente una
causa de polineuropatía distal idiopática en ausencia de otros hallazgos de la enfermedad.
M ygland A, Skarpass T, Lj0stad U: Chronic polyneuropathy and Lyme disease. Eur J Neurol
13:1213-1215, 2006.
Said G: Infectious neuropathies. Neurol Clin 25:115-137, 2007.
30. ¿ Q u é tip o s d e n e u ro p a tía s p e rifé ric a s s e a s o c ia n a la in fe c c ió n p o r v iru s d e la

in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a ?
Hasta el 50% de los pacientes con Infección p or VIH desarrollan una neuropatía periférica que
puede tener una de las siguientes form as o una com binación de ellas:
1. Neuropatía sim étrica distal (la form a más frecuente)
■ De tipo sensitivo, dolorosa
■ De tipo sensitivo m o to r (afectación m otora leve o mínima)
■ Síndrome de linfocitosis inflam atoria difusa (sim étrica o asim étrica, sensitivom otora)
2. Polineuropatía desm ielinizante Inflam atoria (tanto form a aguda com o crónica, generalmente
con elevación del recuento celular en el LCR)
3. M ononeuropatía m últiple (en la Infección p or VIH; tam bién se ha asociado a infecciones por
citom egalovirus [CM V], varicela y hepatitis C)
4. Pollrradiculopatía (CMV, herpes zóster, sífilis, linfom atosa)
5. Neuropatía craneal
6. Neuropatía autonóm ica
7. Neuropatía nutricional, p or deficiencia vitam ínica
8. Neuropatía inducida por fárm acos (asociada a nucleósidos inhibidores de la transcriptasa
inversa [N ITI] y a Inhibidores de proteasa)
9. Neuropatías asociadas a la reconstitución inm unitaria (se han com unicado casos de SGB en
pacientes que han comenzado el tratam iento antirretroviral de gran actividad [TARGA], pero
probablem ente sea algo raro en la infección por VIH).
10. Síndrome de debilidad neurom uscular asociado a VIH. (Este es un síndrom e descrito re
cientemente en asociación con el tratam iento con NITI. Los pacientes desarrollan debilidad
m otora progresiva, que en ocasiones da lugar a insuficiencia respiratoria y muerte; tam bién
se asocia a vóm itos, niveles elevados de lactato y hepatomegalia. Se han encontrado ha
llazgos tanto de polineuropatía sensitivom otora axonal com o de m iopatía inflam atoria.)
Ferrari S, et al.: Human im m unodeficiency virus-associated peripheral neuropathies. Mayo
clinic Proc 81:213-219, 2006.
31. ¿ C u á le s s o n la s s u s ta n c ia s In d u s tria le s m á s im p o rta n te s q u e c a u s a n n e u ro p a

tía p e rifé ric a ?
1. Acrilam ida. La exposición cutánea directa al m onóm ero acrilam lda tiene el riesgo más eleva
do de neurotoxicidad. En la actualidad es una causa rara de neuropatía porque el m onóm ero
ya no se com ercializa en Norteamérica. La neuropatía está causada p or afectación de los
m ecanism os de transporte axoplásm lco, particularm ente del transporte retrógrado.
2. Disulfuro de carbono. La inhalación prolongada de bajas cantidades de disulfuro de carbono,
utilizado en la producción de rollos de celofán y fibras de rayón, produce una axonopatía sensiti
va y motora distal, y disfunción del SNC (afectación de la memoria y signos extrapiramidales).
3. Dim etllam inopropionitrilo (DMAPN). La inhalación de DMAPN, utilizado en la fabricación de
espum a de poliuretano, produce disfunción urológica (dificultad para Iniciar el chorro urinario
y d ism inución del m ism o, incontinencia) y en ocasiones im potencia, seguidas de una polineu
ropatía distal sim étrica predom inantem ente sensitiva con pérdida sensitiva característica en
los derm atom as sacros.
4. Óxido de etlleno. Con la exposición a niveles elevados, el óxido de etlleno causa una polineu
ropatía distal y sim étrica, en ocasiones con síntom as encefalopátlcos. Se afirm a que si los
trabajadores de esterilización hospitalaria y los pacientes que reciben hem odiálisls a largo
plazo se exponen de fo rm a prolongada a niveles bajos, desarrollarán una neuropatía subclíni-
ca. La suspensión de la exposición da lugar a una mejoría gradual.
5. Hexacarbonos (n-hexano, metil n-butllcetona). El uso industrial de disolventes hexacarbonados
en un ambiente poco ventilado y la práctica del consumo de sustancias inhaladas por adolescentes
(esnifar pegamento) son las principales causas de neuropatía por hexacarbonos. La exposición a
niveles elevados, especialmente en personas que esnitan pegamento, puede dar lugar a una neu
ropatía motora subaguda que conduce a una cuadriparesia sim ilar a un SGB. El efecto neurotóxico
está causado por la interrupción del flujo axoplásmico retrógrado, lo que da lugar a una neuropatía
sensitiva distal simétrica con pérdida de reflejos aquíleos y axones con tumefacción focal (axones
gigantes) en la anatomía patológica del nervio. Puede haber un empeoramiento de los síntomas
hasta 4 meses después de suspender la exposición al hexacarbono.
6. Organofosfatos. La intoxicación se produce más frecuentemente durante una exposición acciden
tal a pesticidas. La Ingestión de trl-O-cresil fosfato en alimentos, bebidas (extracto de jengibre de
Jamaica) y aceite de cocinar contaminados causa una axonopatía distal predominantemente sensi
tiva de inicio tardío. La degeneración axonal central y periférica, así como los síntomas neuropáticos
aparecen 2-3 semanas después de la exposición. Las características clínicas de toxicidad collnérgi
ca generalmente preceden al inicio de la neuropatía, pero pueden ser mínimas e irreconocibles.
Berger AR, Scaumburg HH: Human toxic neuropathy caused by industrial agents. In Dyck PJ,
Thomas PK (eds): Peripheral neuropathy, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2005, pp 2505-2525.
32. D e s c rib a la a s o c ia c ió n e n tr e n e u ro p a tía y e n fe r m e d a d n e o p lá s ic a .

La neuropatía periférica es frecuente en los pacientes con cáncer debido a diversas causas como
deficiencias nutricionales y efectos tóxicos de los fármacos quim ioterápicos. La vlncristina puede
causar una neuropatía sensitiva dolorosa después de unas semanas de tratam iento y, finalmente,
puede producir debilidad m uscular sim étrica distal. También puede aparecer disfunción autonóm i
ca. Cuando se retira el fármaco, la debilidad m otora generalmente se recupera con el tiem po, pero
muchos pacientes tienen síntomas sensitivos permanentes. El clsplatino se asocia a una afectación
ganglionar sensitiva tóxica que da lugar a ataxia con pérdida propioceptlva, y los síntomas sensiti
vos y la afectación de los reflejos pueden continuar m ucho tiem po después de retirar el fármaco.
La afectación de los ganglios sensitivos de la raíz dorsal tam bién puede ser un trastorno paraneo-
plásico, asociado más frecuentemente a cáncer pulm onar de células pequeñas, y representa el
20% de los casos de afectación ganglionar sensitiva (siendo el resto en gran medida Idiopáticos o
asociados a síndrome de Sjógren). La neuropatía autonómica subaguda también puede represen
tar un trastorno paraneoplásico. La disfunción autonómica puede ser extensa y provocar una Insu
ficiencia panautonómica, o puede ser más lim itada (p. ej., alteración aislada de la m otilldad diges
tiva). La neuropatía paraneopláslca más frecuente probablemente sea una neuropatía axonal
sensitivom otora distal Indistinguible de una neuropatía no neoplásica idiopática con las mismas
características. El cáncer pulm onar de células pequeñas tiende a ser el tu m o r más frecuente aso
ciado a estos síndromes, pero muchos tum ores son potencialmente responsables. Las neuropatías
paraneopláslcas pueden aparecer aisladas o form ando parte de un síndrome neurológico paraneo
plásico más generalizado (p. ej., encefalitis límbica y ataxia). Los anticuerpos asociados más fre
cuentes son anti-Hu (ANNA-1) y anti-CV2 (CRMP-5), y anticuerpos menos frecuentes com o anti-
anfifisina, anti-Ri (ANNA-2), ANNA-3 y anticuerpos contra el canal de calcio de tipo N.
Los tum ores pulm onares apicales pueden invadir directamente el plexo braquial inferior, y al
gunos tum ores metastatizan raramente en los nervios. La plexopatía braquial puede ser una com
plicación tardía de la radioterapia para el cáncer, clásicamente con potenciales m ioquím icos en el
EMG. Los propios nervios periféricos pueden asociarse a tum ores, por ejemplo, schwanom as y
neurofibrom as. Los linfom as malignos y las leucemias raramente pueden in filtra r los nervios
periféricos. Finalmente, tam bién se ha descrito una neuropatía vasculítica paraneoplásica.
33. D e fin a la p o lin e u ro p a tía d e la e n fe r m e d a d c rític a .

La polineuropatía de la enfermedad crítica (PEC) se desarrolla en el 50 al 70% de los pacientes con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), un trastorno que se desarrolla en el 20 al 50%
de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El SRIS se relaciona con sepsis y/o
traum atismo con Insuficiencia orgánica asociada y se especula que conduce a PEC a través de tras
tornos en la microcirculación de los nervios periféricos. En un m ism o paciente, la PEC puede coe
xistir con miopatía de la enfermedad crítica (MEC). La atención a la neuropatía deriva característica
mente de una dificultad para destetar el paciente del respirador com o consecuencia de la debilidad
muscular respiratoria. En los casos graves, con hospitalización prolongada, hay debilidad en los
miem bros, pérdida sensitiva y disminución de los reflejos tendinosos de estiramiento. Sin embargo,
puesto que la exploración clínica a menudo resulta difícil en estos pacientes, la dependencia de inter
venciones diagnósticas ha aumentado. Las pruebas electrofisiológicas y las biopsias de nervio y
músculo muestran hallazgos compatibles con polineuropatía axonal, y ayudan a distinguir la PEC del
SGB, de los trastornos de la transm isión neuromuscular y de la miopatía. Inicialmente se comunicó
que la mayoría de los pacientes que sobrevivieron a su enfermedad crítica se recuperaron de la PEC,
pero estudios más recientes Indican que la recuperación puede ser lenta y a menudo incompleta, in
cluso después de 1 a 2 años. Característicamente tiene un pronóstico m ucho peor que la MEC.
Bolton CF: neurom uscular m anifestations o f critical illness. M uscle Nerve 32:140-163, 2005.
Guarneri B, bertolinl G, Latronico N: Long-term outcom e In patients w ith critical illness m yo
pathy o f neuropathy: The Italian m ulticentre CRIMYNE study. J Neurol Neurosurg Psychiatry
7 9 :8 3 8 -8 4 1 ,2 0 0 8 .
34. ¿ C u á l e s e l re s u lta d o d e la v a lo ra c ió n d e p a c ie n te s c o n « n e u ro p a tía p e rifé ric a

d e e tio lo g ía in d e te rm in a d a » c u a n d o s o n d e riv a d o s p a ra u n a s e g u n d a o p in ió n a
u n e s p e c ia lis ta e n n e rv io p e rifé ric o d e u n c e n tro h o s p ita la rio d e re fe re n c ia ?
En el 42% de estos pacientes se encuentra una neuropatía hereditaria, en el 21% se identifica
una neuropatía inflam atoria m ediante biopsia de nervio y en el 13% se descubren otros tra sto r
nos. En el 24% de los casos, incluso después de una valoración extensa, no se identifica una
etiología de la neuropatía.
35. ¿ C ó m o s e c la s ific a n la s n e u ro p a tía s h e re d ita ria s ?

La m ayor parte de las neuropatías que Inicialmente se catalogaron com o idiopáticas y para las
cuales se ha encontrado finalm ente una causa son hereditarias. Como grupo, probablemente sean
poco diagnosticadas. Pueden clasificarse de acuerdo con el patrón de herencia (p. ej., autosóm ica
dom inante: CMT1A-D, CMT2A-E; autosóm ica recesiva: CMT4A-C; ligada a X: CMTX); el gen im
plicado (p. ej., PMP22. CMT1A y NHPP; M P Z CMT1B); la velocidad de conducción (p. ej., des-
m ielinizantes: CMT1A, CMT1B; axonales: CMT2; o con velocidades de conducción intermedias:
CMTX); o por el tipo de nervios afectados (p. ej., m otoras: NMH; sensitivas: NSH; autonóm icas:
NAH; o com binaciones de las tres: NMSH, NSAH). Además, la neuropatía periférica form a parte
de varios síndrom es atáxicos hereditarios (p. ej., ataxia de Friedreich, ataxias espinocerebelosas
3 ,4 ,1 0 y 18, entre otras) y acom paña a m uchas de las paraplejías espásticas hereditarias co m
plicadas. Finalmente, existen m uchos trastornos m ultisistém lcos hereditarios que se acompañan
de neuropatía periférica com o parte del síndrom e (p. ej., enfermedad de Fabry, enfermedad de
Tangier, p orflria Interm itente aguda y algunas leucodistrofias). El térm ino neuropatía m otora y
sensitiva hereditaria (NMSH) es am pliamente intercambiable con el de CMT.
Jani-Acasadi A, Krajewski K, Shy ME: Charcot-M arie-Tooth neuropathies: Diagnosis and m a
nagement. Semin Neurol 28:185-194, 2008.
36. ¿ C ó m o s e c la s ific a n la s n e u ro p a tía s v a s c u lítlc a s ? ¿ C u á l e s s u m a n ife s ta c ió n

y c ó m o s e tra ta n ?
Las neuropatías vasculíticas pueden clasificarse en sistémicas (NVS) o en no sistémlcas (NVNS),
en la que la vasculitis está limitada en gran medida al sistema nervioso periférico (fig. 6-5). La
propia vasculitis puede ser prim aria (p. ej., síndrome de Churg-Strauss, pollangitls microscópica,
panarteritis nodosa) o secundaria (p. ej., asociada a trastornos del tejido conjuntivo com o artritis
reumatoide; síndrome de Sjógren; infecciones com o hepatitis B, CMV o VIH; u otras causas como
fárm acos). Desde el punto de vista de la neuropatía, la manifestación clásica consiste en pérdida
sensitiva dolorosa aguda o subaguda y debilidad en la distribución de m últiples nervios periféricos
(un patrón de m ononeuritis m últiple). La progresión escalonada y la afectación m ultifocal asimé
trica pueden hacerse menos evidentes a medida que los territorios de los nervios afectados se
hacen más confluentes. Hay pacientes que excepcionalmente presentan una neuropatía sensitiva o
sensitivom otora sim étrica distal, y también puede aparecer un patrón de plexopatía o polirradicu-
loneuropatía. El diagnóstico debería ponerse en cuestión cuando el dolor o los síntomas sensitivos
están ausentes. En orden de frecuencia, los nervios más frecuentemente afectados son el peroneal,
Figura 6 -5 . A. Tin ció n tric ró m ic a m o d ificad a , in filtra d o in fla m a to rio con d estru cció n de la pared del
vaso sanguíneo y o b lite ra ció n de la luz en un paciente con neuropatía va sculítica . B. Sección se m ifin a.
A fe cta ción d iferen cia l entre y den tro de lo s fa scícu lo s en un paciente con neuropatía va sculítica . En la
m ayoría de las neuropatías no a ng io p á tica s/n o isq ué m icas la afe ctación es m ás hom ogénea.
el sural, el tibial, el cubital, el mediano, el radial, el fem oral y el ciático. En la NVS puede haber
síntom as constitucionales (fiebre, pérdida de peso, malestar general), que suelen estar ausentes en
la NVNS. El tratam iento de la NVS generalmente Implica tratam iento de Inducción con esferoides y
ciclofosfam ida (en pulsos Intravenosos o dosis diarias orales) que después de varios meses se
cambia a metotrexato o azatioprina para mantener la remisión. Al contrario que la NVS, la NVNS
generalmente tiene una evolución más indolente y puede rem itir sin tratam iento. Sin embargo,
pueden ser necesarios los esferoides y, ocasionalmente, ¡nmunodepresores. Para las vasculitis
asociadas a infecciones víricas, el tratam iento se orienta a la infección subyacente (p. ej., interferón
pegllado y rlbavirlna para la hepatitis C asociada a crioglobulinem ia). A veces pueden utilizarse
esferoides y plasmaféresls (PF), pero la Inmunodepresión suele evitarse.
Gorson KC: Vasculitic neuropathies: An update.The N eurologist 13:12-19, 2007.
Lacom is D, Zivkovic, SA: Approach to vasculitic neuropathies. J Clin Neurom uscul Dis 9:265-
276, 2007.
NEUROPATIAS MEDIADAS POR MECANISMO INMUNITARIO
37. ¿ D ó n d e c a u s a n m á s p ro b a b le m e n te la le s ió n in ic ia l d e l n e rv io la s n e u ro p a tía s
p e rifé ric a s in m u n ita rla s ?
Las neuropatías periféricas inm unitarias causan más probablem ente la lesión Inicial del nervio
en áreas en que la barrera hem atoneural es deficitaria (es decir, raíces m otoras, ganglio de la raíz
dorsal y term inaciones nerviosas m otoras). La barrera hematoneural protege las fibras nervio
sas y el contenido endoneural del com partim ento vascular. Donde esta barrera está Incom pleta,
los com ponentes inm unitarios celulares y hum orales circulantes tienen acceso al nervio.
38. ¿ C u á l e s la re la c ió n e n tre la s e n fe r m e d a d e s d e l te jid o c o n ju n tiv o y la n e u ro p a tía

s e n s itiv a d e l trig é m in o ?
La neuropatía sensitiva del trigém ino, una neuropatía craneal lentam ente progresiva con entu
m ecim iento o parestesias faciales unilaterales o bilaterales, puede ser la m anifestación de pre
sentación de una enferm edad del tejido conjuntivo (p. ej., síndrom e de Sjogren). Se cree que la
neuropatía sensitiva del trig ém in o está causada por vasculitis o fib ros is del ganglio de Gasser.
Alternativam ente, la barrera hematoneural de este ganglio puede p e rm itir el acceso de autoanti
cuerpos que reaccionan con los com ponentes del nervio periférico.
39. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e P O E M S ?
Polineuropatía
Organomegalia
Endocrinopatía
Proteína M
Cambios cutáneos (Skin)
El síndrom e POEMS es una variante expandida de m ielom a osteoesclerótico con neuropatía
periférica. No se requieren todas las características del síndrome para hacer el diagnóstico. Ca
racterísticamente, los pacientes tienen una polineuropatía sensltivom otora progresiva crónica,
edema periférico, ascitis, hipertricosis, hlperpigm entación difusa y engrasam iento de la piel,
hepatomegalia, esplenom egalia, linfoadenopatía, ginecom astia, Im potencia, amenorrea y dedos
en palillo de tam bor. En el síndrom e POEMS, frecuentem ente se observa un nivel sérico aum en
tado de fa ctor de crecim iento endotelial vascular (VEGF). El tratam iento produce una dism inu
ción del nivel del VEGF que se correlaciona con la mejoría sintom ática.
40. ¿ C u á l e s la a s o c ia c ió n e n tr e g a m m a p a tía m o n o c lo n a l y n e u ro p a tía ?

Aproxim adam ente el 10% de las neuropatías periféricas se asocian a gammapatía monoclonal sé
rica (proteína M). Dos tercios de estos casos se clasificaron Inicialmente com o gammapatía m ono
clonal de significado incierto (GMSI), pero el tercio restante, de frecuencia decreciente, se identifi
can com o m ieloma m últiple, am iloidosis, m acroglobulinem ia, linfom a y leucemia. De los pacientes
con GMSI y neuropatía, el riesgo de desarrollar finalm ente una causa Identificable de la paraproteí-
na (p. ej., una neoplasia maligna hematológica) es del 25% . Por ello, es im portante seguir estos
casos Indefinidamente. La form a más frecuente de proteína M es la IgG (74% ) en pacientes con
GMSI sin neuropatía, pero en pacientes con GMSI y neuropatía es más frecuente la IgM (el
48% frente al 37% de IgG y 15% de IgA). Las neuropatías asociadas a GMSI son un grupo he
terogéneo form ado por polineuropatía sim étrica, m ononeuritis m últiple, mononeuropatía aislada y
parálisis de pares craneales. Las neuropatías asociadas a IgM son las m ejor caracterizadas y, de
estas, el fenotipo DADS es el más frecuente y m ejor descrito (v. pregunta 41). Las neuropatías
asociadas a IgG e IgA están menos caracterizadas. En estas neuropatías se han intentado diversos
tratam ientos ¡nmunom oduladores e inmunodepresores, a menudo con un beneficio modesto pero
en ocasiones significativo. Sin embargo, los estudios con frecuencia han sido contradictorios.
Kwan JY: Paraproteinem ic neuropathy. Neurol Clin 25:47-69, 2007.
41. ¿ Q u é e s la n e u ro p a tía d e s m ie lin iz a n te a d q u ir id a d is ta l s im é tric a y c ó m o s e re la

c io n a c o n la n e u ro p a tía c o n a n tic u e rp o s d e g lu c o p ro te ín a a s o c ia d a a m ie lin a ?
La m ayor parte de las neuropatías sensitivas o sensitivom otoras dependientes de la longitud son
de naturaleza axonal. La neuropatía DADS representa un fenotipo sim ilar pero con características
desm ielinizantes en los estudios electrodiagnósticos (característicam ente latencias m otoras
distales prolongadas). El síndrom e se asocia a una paraproteína IgM (generalmente con una
cadena ligera k ) en cerca de dos tercios de los pacientes. Cuando esta paraproteína está presen
te en asociación con neuropatía DADS, son característicos varios hallazgos. Los pacientes gene
ralm ente son hom bres en la sexta o séptim a década de la vida con pérdida sensitiva distal pre
dom inante de fibras grandes en las extrem idades Inferiores. La afectación m otora aparece en
m enor extensión a m edida que progresa la enfermedad. Los pacientes tienen ataxia de la marcha
significativa y pueden presentar te m b lor en las manos. Aproxim adam ente en el 50% de los ca
sos con neuropatía DADS y paraproteína IgM, la paraproteína reacciona contra la glucoproteína
asociada a m ielina (MAG), que, según se cree, interfiere en las interacciones axón-célula de
Schwann. En general, los pacientes con DADS y paraproteína IgM responden mal al tratam iento
inm unom odulador habitual para la neuropatía desm ielinizante, independientem ente de si están
presentes o no anticuerpos antl-MAG. Se han com unicado casos de un beneficio significativo en
algunos pacientes con la adm inistración de fludarabina, cladribina o rituxim ab.
La neuropatía DADS sin paraproteína IgM es un fenotipo que puede representar muchas neuropa
tías diferentes (en gran medida intratables) como las neuropatías hereditarias y desmielinizantes o las
neuropatías diabéticas con velocidades de conducción que caen dentro del límite desmielinizante.
Nobile-Orazlo E: IgM paraproteinem ic neuropathies. Curr Opin Neurol 17:599-605, 2004.
Saperstein DS: Chronic acquired dem yelinating polyneuropathies. Semin Neurol 28:168-184,
2008.
CAPÍTULO i NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS Y ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA 113
POLIRRADICULONEUROPATlA DESMIELINIZANTE CRÓNICA INMUNITARIA
42. ¿ Q u é s o n la s p o lin e u ro p a tía s d e s m ie lin lz a n te s a d q u ir id a s c ró n ic a s ?

■ CIDP (polirradiculopatía desm ielinizante inflam atoria crónica, del inglés ch ron ic in fla m m a tory
d em yelinating polyradiculopathy)
■ Variantes de CIDP: CIDP con desm ielinización del SNC y CIDP en pacientes con neuropatía
hereditaria (es decir, enfermedad de CMT)
■ Neuropatía sensitiva y motora desmielinizante adquirida multifocal (síndrome de Lewis-Sumner)
■ Neuropatía desm ielinizante predom inantem ente sensitiva
■ CIDP asociada a trastornos sistém icos: hepatitis B y C, enferm edad intestinal Inflam atoria,
VIH, trasplante de órganos y de médula ósea, enferm edades del colágeno vascular, tiro to xi-
cosis, linfom a, melanoma, síndrom e nefrotóxlco, diabetes m ellitus
43. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s c a r d in a le s d e la p o lirra d ic u lo p a tía d e s m ie lin iz a n te

In fla m a to r ia c ró n ic a ?
■ Debilidad proxim al y distal sim étrica en todas las extrem idades (en las piernas m ayor que en
los brazos)
■ Afectación sensitiva
■ Progresión en cerca de 8 semanas o curso recidivante
■ Hiporreflexla o arreflexla en todas las extremidades
■ Aum ento de proteínas en LCR sin pleocitosis
■ Evidencia electrodiagnóstica de neuropatía desmielinizante
■ Evidencia anatom opatológlca de neuropatía desm ielinizante en la biopsia del nervio sural
44. ¿ C u á le s s o n lo s h a lla z g o s e le c tr o d ia g n ó s tic o s q u e s u g ie re n u n a n e u ro p a tía

d e s m ie lin iz a n te ?
Los hallazgos en los estudios de conducción nerviosa com patibles con una neuropatía desm ielini
zante son latencla prolongada de la onda F o ausencia de ondas F, velocidad de conducción lenta,
latencia distal prolongada y presencia de bloqueo y/o dispersión tem poral de la conducción.
Saperstein DS: Chronic acquired dem yelinating polyneuropathies. Semin Neurol 28:168-184,
2008.
45. ¿ Q u é tra ta m ie n to s in m u n o d e p r e s o re s s e u tiliz a n e n la p o lirra d ic u lo p a tía d e s

m ie lin iz a n te In fla m a to r ia c ró n ic a ?
Los tratam ientos más frecuentes para la CIDP son cortlcoesteroides, PF e Ig i.v. en altas dosis.
Los estudios controlados aleatorizados han dem ostrado la eficacia de los tres tratam ientos en la
CIDP. Otros inm unodepresores que se consideran para la CIDP son la clclofosfam lda, la ciclos-
porina, el m icofenolato m ofetilo, los interferones |3 y a , el m etotrexato, el etanercept, el ritu xl-
mab, el FK-506 y la azatioprina. La eficacia de estos fárm acos Inm unodepresores en la CIDP no
se ha confirm ado en estudios controlados aleatorizados suficientem ente potentes.
46. ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e lo s c o rtic o e s te ro id e s e n e l tra ta m ie n to e n la p o lirra d ic u

lo p a tía d e s m ie lin iz a n te In fla m a to r ia c ró n ic a ?
Los corticoesteroides son un tratam iento eficaz para la CIDP, y en todos los pacientes con este
trastorno debe considerarse una prueba con corticoesteroides. La m ayoría de pacientes que
responden a la prednisona m uestran un efecto positivo en las prim eras 8 semanas de tratam ien
to, pero pueden requerirse dosis más altas (1 m g/kg/día). En algunos casos se han utilizado con
éxito altas dosis (1.0 00 m g ) I.v. interm itentes de m etilprednisolona o de prednisona oral, y p ro
bablemente sea una alternativa más segura a los corticoesteroides orales crónicos.
J o in t task force o f the EFNS and PNS: European Federation o f Neurological S ocieties/Periphe
ral Nerve Society guidelines on m anagem ent of chronic inflam m atory dem yelinating polyradicu
loneuropathy. J Perlph Nerv Syst 10:220-228, 2005.
Lopate G, Pestronk A, Al-Lozl M: Treatment of chronic inflam m atory demyelinating polyneuro
pathy w ith high-dose Intermittent Intravenous methylprednisolone. Arch Neurol 62:249-254,2005.
M uley SA, Praful K, Parry GJ: Treatm ent of chronic inflam m atory dem yelinating polyradiculo
pathy w ith pulsed oral steroids. Arch Neurol 65:1460-1464, 2008.
47. ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e la p la s m a fé re s ls e n la p o lirra d ic u lo p a tía d e s m ie lin iz a n te

in fla m a to r ia c ró n ic a ?
La eficacia del tratam iento con PF en la CIDP se ha confirm ado en dos estudios controlados
aleatorizados doble ciego. Con control cuidadoso, generalmente puede dem ostrarse beneficio en
6 semanas. A proxim adam ente del 20 al 30% de los pacientes con CIDP se hacen refractarios
a todos los demás tratam ientos y dependientes de la PF o de la -/-globulina i.v. interm itentes a
largo plazo. La PF se utiliza más frecuentem ente en: 1) el subgrupo de pacientes con discapaci
dad que requiere una terapia de eficacia inmediata m ientras se Inicia el tratam iento con predni-
sona; 2) pacientes con exacerbaciones agudas Interm itentes, y 3) pacientes que son refractarlos
o intolerantes a otros tratam ientos ¡nm unodepresores o en los que estos tratam ientos presentan
riesgos considerables (p. ej., pacientes diabéticos o inm unocom prom etidos).
Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al.: Plasma exchange therapy In chronic inflam m atory dem ye
linating polyneuropathy: A double-blind, sham -controlled, cross-over study. Brain 119:1055-
1 06 6 ,1 9 96 .
48. C o m e n te la fu n c ió n d e la in m u n o g lo b u lin a in tra v e n o s a e n la p o lirra d ic u lo p a tía

d e s m ie lin iz a n te in fla m a to r ia c ró n ic a .
La utilidad de la Ig i.v. en la CIDP refractaria y no tratada se ha confirm ado mediante estudios
controlados. La Ig i.v. generalmente se adm inistra i.v. en una dosis de 0,4 g/kg/dia durante 3 a
5 días o 1 g/kg/día durante 2 días. Los beneficios pueden ser considerables pero a menudo a corto
plazo (2 a 9 semanas), y con perfusiones repetidas regularm ente se ha dem ostrado una estabi
lización de la CIDP. Los dos factores que predicen la necesidad de tratam iento continuado con Ig
i.v. durante más de 2 años son la presencia de debilidad m uscular profunda cuando se inicia el
tratam iento y una recuperación incom pleta con déficits residuales después de 6 meses del m is
m o. La Ig i.v. puede ofrecer ventajas sobre el tratam iento inm unodepresor o con PF crónica por
su facilidad de uso y relativa seguridad. En un estudio cruzado controlado de 20 pacientes con
CIDP, la Ig i.v. probó ser tan eficaz com o la PF para el tratam iento a corto plazo.
Hughes RA, Donofrio P, Bril V, et al.: Intravenous im m une globulin (10% caprylatechrom ato-
graphy purified) fo r the treatm ent of chronic inflam m atory dem yelinating polyradiculoneuro
pathy (ICE study): A randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 7:136-144, 2008.
49. ¿ Q u é d is tin g u e la n e u ro p a tía m o to ra m u ltifo c a l c o n b lo q u e o d e c o n d u c c ió n d e la

p o lirra d ic u lo p a tía d e s m ie lin iz a n te in fla m a to ria c ró n ic a y la e n fe rm e d a d d e la n e u
ro n a m o to ra ?
La NM M -BC es una neuropatía m otora asim étrica crónica supuestam ente inm unom ediada. La
presencia de debilidad m uscular, a tro fia y fasciculaciones con sensibilidad norm al y reflejos
h ipoactlvos a sim étricos la identifica com o un síndrom e de neurona m otora inferior. La hiper-
reflexia no aparece de fo rm a característica, y no existen reflejos patológicos. La afectación
bulbar es rara. Al co n tra rio que la CIDP, los d éficits m otores generalm ente empiezan y son
más llam ativos distalm ente en los m iem bros superiores. También existe una predilección
d istin tiva p or la afectación más restringida y m ultifo ca l de los nervios m otores. El bloqueo de
la conducción m otora al m enos en dos nervios fuera de los lugares frecuentes de atrapam ien
to con un estudio de conducción nerviosa sensitiva norm al en el m ism o segm ento define la
NMM e lectroflsiológlcam ente. Los trata m ien tos eficaces son Ig I.v. en altas dosis (prim era
elección) y la clclofosfam ida. La Ig i.v. puede p ro d u cir una m ejoría bastante rápida aunque
te m poral que se asocia a una resolución parcial del BC. El tra ta m ien to a largo plazo general
m ente requiere tratam iento repetido a Intervalos inm ediatam ente antes de la recaída esperada.
No existe correlación entre la presencia de BC y la elevación del títu lo de anticuerpos antl-GM1
con la respuesta a la Ig i.v.
Olney RK, Lewis RA, Putnam TD, et al.: Consensus criteria fo r the diagnosis o f m ultifocal
m o to r neuropathy. M uscle Nerve 27:117-121, 2003.
Slee M, Selvan A, Donaghy M: M ultifocal m o to r neuropathy: The diagnostic spectrum and

response to treatm ent. Neurology 69:1680-1687, 2007.
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
50. ¿ C u á l e s la m a n ife s ta c ió n c a r a c te rís tic a d e l s ín d r o m e d e G u illa ln -B a r ré ?

Un paciente característico con SGB refiere sensación de entum ecim iento u horm igueo en los
brazos y en las piernas, seguida de debilidad m uscular sim étrica ascendente rápidamente p ro
gresiva. Los síntom as a menudo comienzan de 1 a 3 semanas después de una infección vírica
respiratoria alta o digestiva, vacunación o cirugía. La parálisis es m áxim a pasadas 2 semanas en
más del 50% de los pacientes y pasado 1 mes en más del 90% . Un paciente con un caso grave
de SGB puede m anifestarse con cuadriplejía flácida e Incapacidad para respirar, tragar o hablar
(debido a paresia orofaríngea y respiratoria). Del 10 al 20% de los pacientes requieren respira
ción artificial. Alrededor del 50% de los pacientes desarrollan debilidad facial, y el 10% tienen
parálisis m uscular extraocular. Invariablemente, está presente hiporreflexia o arreflexia. La pre
servación de los reflejos en un paciente con debilidad grave debe ponerse seriamente en duda el
diagnóstico de SGB. El paciente puede tener afectación leve de la sensibilidad distal, pero no se
observa una pérdida sensitiva significativa. M uchos pacientes tam bién tienen disfunción autonó
mica. La m anifestación más frecuente es taquicardia (100 a 120 Ipm ), pero pueden aparecer
a rritm ias peligrosas. El dolor está presente en el 50% de los pacientes. El síndrom e de M iller-
Flsher, la encefalitis troncoencefálica de Bickerstaff y la variante faringocervicobraquial del SGB
probablem ente form an un espectro continuo de la enfermedad.
Burns TM: G uillain-Barre’ syndrom e. Semin Neurol 28:152-167, 2008.
Nagashima T, et al.: Continuous spectrum o f pharyngeal-cervical-brachial variant o f Guillain-
Barré syndrom e. Arch Neurol 6 4:1 51 9 -1 5 2 3,20 0 7 .
51. ¿ C u á le s s o n la s d o s p rin c ip a le s m a n ife s ta c io n e s a n a to m o p a to ló g ic a m e n te d is

tin tiv a s d e l s ín d r o m e d e G u illa ln -B a r ré ?
1. Polirradiculoneuropatía desm ielinizante inflam atoria aguda (AIDP) debida a un ataque Inm u-
nitario de la m embrana de la célula de Schwann o de la vaina de mielina.
2. Neuropatía axonal (m otora o sensitivom otora) aguda (AMAN, del inglés acute m o to r axonal
neuropathy, o AMSAN, del inglés acute m o to r-sen so ry axonal neuropathy) debida a u n ataque
inm unitario contra el axolem a/axoplasma. Esta form a de presentación se distingue de los
casos graves de AIDP, en que puede aparecer daño axonal secundario. La AMAN es m ucho
más frecuente en Asia y aparece principalm ente en niños. La AMSAN puede aparecer en
cualquier lugar y afecta preferentem ente a los adultos. Además, tiene un pronóstico m ucho
peor que la AMAN, y sólo el 20% de los pacientes con la prim era son capaces de deam bular
al cabo de 1 año.
52. ¿ C u á le s s o n lo s fe n ó m e n o s in m u n o p a to ló g ic o s p re c o c e s e n la p o llrra d ic u lo -
n e u ro p a tía d e s m ie lin iz a n te in fla m a to r ia a g u d a ?
Los estudios anatom opatológicos Indican que la unión de anticuerpos que fijan com plem ento
con el antígeno diana puede ser el fenóm eno principal que conduce a la activación del com ple
m ento y a la alteración de la m ielina com pacta. Lo que previamente se había observado com o
una in filtración linfocitaria precoz de las raíces y de los nervios con elim inación de la mielina
m ediada por m acrófagos y, finalm ente, desm lelinlzación segmentaria, realmente puede ser un
fenóm eno secundario.
53. ¿ C u á le s s o n lo s h a lla z g o s d e la b o r a to rio c a r a c te r ís tic o s e n e l s ín d r o m e d e

G u illa in -B a r ré ?
A proxim adam ente 1 semana después del inicio de los síntom as, el contenido de proteínas en el
LCR com ienza a elevarse en la mayoría de los pacientes y es m áxim o a las 4 a 6 semanas. El
recuento celular en el LCR no aumenta. La pleocitosis del LCR debería hacer pensar en VIH,
CMV, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, o polirradiculopatía linfom atosa o carcinom atosa. La

velocidad de conducción nerviosa está enlenteclda en la AIDP, pero puede ser norm al en las
prim eras 2 semanas tras el inicio. El BC representa la m ayor parte de la debilidad inicial, pero
después de 2-3 semanas, el daño axonal puede c o n trib u ir a la debilidad con evidencia de de-
nervaclón m uscular en el EMG. Es m enos probable encontrar BC y velocidades enlentecidas en
la AIDP precoz que una duración distal prolongada y dispersión tem poral del PAMC. La ausen
cia del reflejo H, las ondas F anóm alas y la «preservación sural» tam bién son hallazgos elec-
tro fislo ló g ico s más sensibles en la AIDP precoz. La preservación sural se refiere al fenóm eno
de respuestas sensitivas surales intactas pero con respuestas sensitivas ausentes en la extre
m idad superior.
Gordon PH, W llbourn AJ: Early electrodiagnostic fin d ing s in G uillaln-Barré syndrom e. Arch
Neurol 58:913-917, 2001.
54. ¿ C u á l e s la im p o rta n c ia d e la in fe c c ió n p o r C am p ylo b a cte r je ju n i en e l s ín d r o m e

d e G u illa in -B a r ré ?
La m ayoría de los pacientes (75% ) con SGB y una infección previa por C. je ju n i presentan AIDP
y a m enudo la form a axonal. No todos los pacientes con evidencia serológica de C. je ju n i tienen
síntom as digestivos antes del Inicio del SGB. La reactividad cruzada entre los antígenos de
C. je ju n i y diversos gangliósidos del nervio periférico puede explicar la conexión patógena entre
infección y SGB.
55. ¿ C u á le s s o n lo s fa c to re s p re d ic tiv o s d e e n fe r m e d a d g ra v e y un p e o r p ro n ó s tic o

e n lo s p a c ie n te s c o n s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré ?
1. Edad avanzada
2. Inicio rápido de tetraparesia grave
3. Necesidad de respiración artificia l precoz
4. D ism inución intensa de los potenciales de acción musculares com puestos (< 2 0 % de lo
norm al)
5. Forma axonal sensitivom otora aguda de la enfermedad
Existen datos co n tra dictorio s sobre si la evidencia de una infección precedente por C. je ju n i
o la presencia de anticuerpos anti-GM1 son factores predictivos de la gravedad o el pronóstico
de la enferm edad. La inm ensa m ayoría de los pacientes con mal pro n ó stico requirieron v e n ti
lación m ecánica, y entre este g rupo los factores pred ictivo s de mal pro n ó stico son edad
avanzada (m uy predictiva), parálisis de m iem bros superiores, duración del soporte respira to
rio, presencia de nervios no excitables y derivación tardía a un centro hospitalario. La m o rta
lidad es más elevada en ancianos y en pacientes con enferm edades concom itantes. De las
com plicaciones que aparecen durante el ingreso en la UCI, un estudio e ncontró que el desa
rro llo de íleo y el riesgo de perforación intestinal se asociaban más intensam ente a la m o rta li
dad. La recuperación en pacientes con respira do r en el SGB puede ser prolongada, y el cálcu
lo final acerca del pro n ó stico puede req u e rir 2 años o más de seguim iento. De form a
relativam ente independiente de m uchas variables en el m om ento de inicio de la enferm edad,
m uchos pacientes con SGB refieren dolor, fa tig a y m ala calidad de vida varios años después
de la enferm edad.
Dhar R, S titt L, Hahn AF: The m orb id ity and outcom e o f patients w ith G uillain-Barré syndrom e
adm itted to the intensive care unit. J Neurol Sci 264:121 -128, 2008.
R udolph T, Larsen JP, Farbu E: The long-term functional status in patients w ith G uillain-Barré
syndrom e. Eur J Neurol 15:1332-1337, 2008.
56. ¿ Q u é p o rc e n ta je d e p a c ie n te s c o n s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré s u fre n u n a re c a í

d a o u n s e g u n d o e p is o d io ?
Basándose en varias series de pacientes con SGB, la Incidencia de recidiva se sitúa más o menos
entre el 1 y el 6% , y pueden aparecer recidivas de meses a años después del episodio inicial. Un
estudio reciente encontró que los pacientes con síndrom e de Mlller-Fisher, edad más joven y
enfermedad más leve tenían más probabilidad de su frir una recidiva. También parecía existir una
tendencia a intervalos más cortos entre los episodios posteriores y un déficit más grave con
cada recidiva.
Kuitwaard K, van Konlngsveld R, Ruts L, et al.: Recurrent G uillain-Barré syndrom e. J Neurol
N eurosurg Psychiatry 80:56-59, 2009.
57. ¿ C ó m o s e tra ta e l s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré ?

La PF y la Ig I.v. iniciadas en las prim eras 2 sem anas de la enferm edad m ejoran igualm ente
el grado y la velocidad de recuperación. En 2003, el Q uality Standards S ubcom m ittee de la
A m erican A cadem y o f N eurology (AAN) recom endó el tra ta m ien to con PF para pacientes que
no deam bulan en las prim eras 4 sem anas del Inicio de los síntom as; tam bién debería co n si
derarse en aquellos que deam bulan en las prim eras 2 sem anas del Inicio de los síntom as.
A unque la PF in icialm ente se estudió en la enferm edad m oderada a grave, para la que se
necesitan al m enos cuatro ciclo s, el French Cooperative Group sugiere que la enferm edad
leve tam bién se beneficia de al m enos dos ciclos (la enferm edad leve se define com o la capa
cidad para cam inar sin ayuda pero no para co rre r; m o de ra da în ca p acid a d para cam inar;
g ra ve = ve n tilación ). El m ism o g rupo no m o stró un m ayor beneficio con seis ciclo s sobre
cuatro en los pacientes con enferm edad m oderada a grave. A pesar de la preocupación inicial
p or la recaída precoz en aproxim adam ente el 10% de los pacientes tra ta d os con Ig i.v., estos
respondieron al tra ta m ien to repetido; además, con PF se han com unicado flu ctua cio n es y
recaídas sim ilare s. La eficacia de los dos tra ta m ie n to s parece ser igual en to d o s los su b gru -
pos de SGB, excepto quizá en los pacientes IgG anti-G M 1 p ositivo s, que generalm ente se
m anifiestan con AM AN y en los que la Ig i.v. puede ser algo superior. Puesto que la Ig i.v.
ofrece las ventajas de una m ayor facilid ad y conveniencia, así co m o una m ayor seguridad de
a d m in istra ció n con un coste sim ilar, ahora se considera el tra ta m ien to de prim era elección.
No existe beneficio añadido con la com b ina ció n de los dos tra ta m ien tos. La inm un o ab so rció n
es una alternativa a la PF y evita la necesidad de u tiliza r p ro d u cto s hem átlcos hum anos. Los
co rtico e ste roid e s no están indicados en el SGB. Una buena atención de so p orte es una parte
esencial en el tra ta m ien to del SGB (p. ej., co n tro l y tra ta m ie n to de la d isfu n ción autonóm ica,
de la insu ficie ncia respira to ria y de la inestabilidad cardio va scu la r). El 40% de los pacientes
h ospitalizados con SGB requieren reh abilitación hospitalaria, y en to d o s los casos tam bién
puede ser necesario el se g uim ie n to a largo plazo para los síntom as persistentes (p. ej., fatiga
o tra sto rn o s se n sitivo s graves).
El pronóstico del síndrom e de M lller-Fisher y de la encefalitis troncoencefálica de B ickerstaff
generalm ente es excelente, y por ello la función de la Ig i.v. o la PF en la recuperación de estos
trastornos sigue siendo incierta.
Burns TM: G uillain-Barré syndrom e. Semin Neurol 28:152-167, 2008.
Hughes RA, et al: S upportive care fo r patients w ith G uillain-Barré syndrom e. Arch Neurol
62:1194-1198, 2005.
ENFERMEDADES DE LA NEURONA MOTORA
58. ¿ C u á l e s la e n fe r m e d a d m á s fr e c u e n te q u e a fe c ta a la s n e u ro n a s m o to ra s ?
La ELA es el tra sto rn o degenerativo p ro g resivo de las neuronas m o to ras superiores e Inferio
res más frecuente en el a du lto . P roduce debilidad m uscular, espasticidad, signo de Babinski
e hlperreflexia (neuronas m o to ras sup erio re s), así co m o flacidez, atro fia , fascicula cio ne s e
hipo rrefle xla (neuronas m otoras in fe rio res ). Los d éficits son estrictam e n te m otores sin sig
nos sig n ifica tivo s de pérdida sensitiva, dem encia, enferm edad cerebelosa o extrapiram idal.
Las neuronas m o to ras que con tro la n los m o vim ien to s oculares y la fu n ció n esfinterlana ge
neralm ente están tam bién preservadas. La razón para esta selectividad es Incierta, aunque
las pruebas sugieren que pueden ser im p orta n te s las d iferencias específicas celulares en las
proteínas reguladoras pro tecto ra s que ligan el calcio. La enferm edad, que generalm ente co
m ienza en la sexta década de la vida con lím ites que abarcan la m ayor parte de la vida adulta,
suele p ro g resar hasta la m uerte en 3 a 5 años p or aspiración o Insuficiencia respiratoria.
P U N T O S CLAVE: N EU R OP A T Í A S P E R I F É R I C A S -V
1. Las causas más frecuentes de neuropatía periférica son diabetes y alcoholism o.
2. La neuropatía m otora más frecuente es el SGB.
3. La biopsia de nervio raramente es necesaria para el diagnóstico de neuropatía periférica.
4. La neuropatía periférica es una com plicación frecuente de Infección por VIH.
5. La causa de neuropatía periférica que más a menudo se pasa por alto es la genética.
6. El LCR de los pacientes con SGB tiene proteínas altas pero recuento celular bajo (norm al).
7. La enfermedad de neurona m otora más frecuente es la ELA.
59. ¿ C ó m o s e d ia g n o s tic a la e s c le r o s is la te ra l a m io tr ó fic a ?

La ELA es un diagnóstico clínico. Los esfuerzos para identificar un m arcador bioquím ico no han
tenido éxito; los avances en el tratam iento conducirán más adelante a la necesidad de un método
de diagnóstico más precoz. En el m om ento de e scrib ir esto, el estudio más útil son las pruebas
electrodiagnóstlcas, que muestran denervación y reinervación extensa (fibrilación, fasciculacio
nes y potenciales m usculares polifásicos de elevada am plitud). Los estudios de imagen del eje
craneoespinal para excluir un com prom iso estructural subyacente son im portantes. La biopsia
m uscular m uestra atrofia neurógena y reinervación (fibras angulares pequeñas y agrupaciones
por tip o de fibras). Aunque los niveles séricos de creatina cinasa pueden estar levemente eleva
dos, otros estudios de laboratorio generalmente son norm ales.
60. ¿ Q u é c a u s a la e s c le r o s is la te ra l a m io tr ó fic a ?
La causa exacta de la ELA es desconocida. A proxim adam ente del 8 al 10% de los pacientes tie
nen antecedentes fam iliares de la enfermedad, generalmente con patrón autosóm lco dom inante.
Un defecto genético en una enzima im plicada en el m etabolism o de los radicales libres, la supe-
róxido dism utasa de tip o 1 (S 0 D 1 ), localizada en el crom osom a 21, supone el 15 al 20% de los
casos de ELA fam iliar. La función de la S0D1 m uíante com o causa de ELA sigue estando poco
clara, pero com o m ecanism o potencial se ha propuesto un aum ento tóxico de función. Se sabe
que las m utaciones de al menos otros siete lo c i genéticos causan ELA fam iliar. Otros posibles
factores que contribuyen y conducen a la desaparición de neuronas m otoras son estrés oxldati-
vo, agregados tóxicos, disfunción m itocondrial, alteración del transporte axonal, excitotoxicidad
inducida p or glutam ato y activación m icroglial.
Pasinelli P, Brown RH: M olecular biology of am ytrophic lateral sclerosis: Insights fro m gene
tics. Nat Rev Neurosci 7:710-723, 2006.
61. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e la e s c le r o s is la te ra l a m io tr ó fic a ?

Otros trastornos que pueden afectar a la vía piram idal y a las neuronas m otoras inferiores o que
pueden Im itar algunas de sus características clínicas son las lesiones de la m édula cervical/
agujero m agno (tum or, siringom ielia, siringobulbia, espondilosis), tiro to xico sis, hiperparatiroi-
dism o, disproteinem ia, trastornos paraneoplásicos y deficiencia de hexosam lnidasa A.
62. ¿ S o n c o g n itiv a m e n te n o rm a le s lo s p a c ie n te s c o n e s c le ro s is la te ra l a m io tró fic a ?

Tradicionalm ente, parecía que la fu n ció n co g n itiv a estaba preservada en los pacientes con
ELA. Los datos más recientes m uestran que en la m ayoría de los casos existen d é ficits fro n -
ta le s/su b co rtica les sutiles. Hasta el 60% de los pacientes con ELA tienen afectación co g nitiva
cuando se realizan valoraciones neu ro psicoló g ica s detalladas. La d isfu n ción ejecutiva fro n ta l
(es decir, flu e ncia verbal y atención) es el hallazgo más frecuente. O tros síntom as pueden
va riar desde afectación leve del co m p orta m ie nto hasta afectación co g nitlva grave que cum ple
c rite rio s diag n óstico s de dem encia fro n to te m p o ra l (DFT).
Phukan J, Pender NP, Hardiman 0 : Cognitive im pairm ent In am yotrophic lateral sclerosis.
Lancet Neurol 11:994-1003, 2007.
R lngholz GM, Appel SH, Bradshaw M, et al.: Prevalence and patterns of cognitive im pairm ent
in sporadic ALS. Neurology 65:586-590, 2005.
Strong MJ: The syndrom es of fronto te m po ra l dysfunction in am yotrophic lateral sclerosis.
A m yotroph Lateral Scler 9:323-338, 2008.
63. ¿ Q u é o tro s t r a s to r n o s a fe c ta n p r in c ip a lm e n te a la n e u ro n a m o to r a in fe rio r

(c é lu la s d e l a s ta a n te r io r)?
El diagnóstico diferencial de los déficits lim itados principalm ente a la célula del asta anterior
(CAA) incluye varias enfermedades hereditarias, com o la atrofia m uscular bulboespinal ligada al
crom osom a X y la atrofia m uscular espinal (AME) proxim al. La últim a tiene form a del lactante
(enferm edad de W erdnlg-H offm ann), Infantil-juvenil (enfermedad de Kugelberg-W elander) y del
adulto. Los síndrom es de neurona m otora infe rio r adquiridos son la p oliom ielitis, el síndrom e
pospollo, la atrofia m uscular progresiva y la degeneración de las CAA en otros trastornos (p. ej.,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
64. ¿ Q u é c a u s a la a tr o fia m u s c u la r e s p in a l?
La AME es un trastorno autosóm ico recesivo que frecuentem ente está causado por m utaciones
del gen SMN1 del crom osom a 5q13.
Sum ner CJ: M olecular m echanism s o f spinal m uscular atrophy. J Child Neurol 8:979-989,
2007.
65. ¿ C u á le s s o n lo s s u b tip o s c lfn ic o s d e a tr o fia m u s c u la r e s p in a l?

Los subtipos de AME generalmente se definen p or el nivel más alto de función m otora que
consigue el paciente.
■ La AME de tipo 1 (enfermedad de W erdnig-H offm an) es el fenotipo más grave y frecuente,
representando el 50% de los pacientes diagnosticados de AME. Los niños con AME de tip o 1
nunca son capaces de sentarse independientem ente, y la mayoría de los pacientes fallecen
hacia los 2 años de edad por insuficiencia respiratoria. El diagnóstico generalmente se hace
antes de los 6 meses de vida.
■ La AME de tip o 2 presenta gravedad interm edia, y la edad de Inicio es entre los 7 y los
18 meses. Los pacientes son capaces de sentarse pero incapaces de cam inar de fo rm a inde
pendiente.
■ La AME de tip o 3 (enfermedad de Kugelberg-W elander) es variable en el pronóstico de la
función m otora. Algunos pacientes requieren una silla de ruedas para su m ovilidad durante
la Infancia, mientras que otros son capaces de deam bular de fo rm a Independiente y sólo tie
nen una debilidad menor.
■ La AME de tip o 4 es la fo rm a más leve de la enfermedad y los pacientes son diagnosticados
durante la segunda y tercera décadas de la vida. Estos pacientes tienen debilidad m uy leve.
Lunn MR, Wang CH: Spinal m uscular atrophy. Lancet 371:2120-2133, 2008.
66 . ¿ Q u é c a u s a la e n fe r m e d a d d e K e n n e d y ?
La enfermedad de Kennedy, o atrofia m uscular espinal y bulbar (AMEB) ligada al crom osom a X,
está causada por una expansión de repeticiones de un trin ucleó tid o (CAG) en el gen del receptor
de andrógeno del crom osom a X q1 1 -12. Los Individuos norm ales pueden tener de 11 a 33 repe
ticiones CAG; los pacientes con enfermedad de Kennedy tienen el doble o el trip le de repeticiones
CAG normales. Una longitud m ayor de la repetición se correlaciona con un Inicio más precoz de
la enfermedad.
67. ¿ Q u é e s la e s c le r o s is la te ra l p rim a ria ?

La esclerosis lateral prim aria (ELP) es una rara enfermedad adquirida de la neurona m otora,
lentam ente progresiva, de Inicio en el adulto, en la que sólo se observan signos de disfunción de
la vía corticoespinal. El diagnóstico de la ELP requiere la presencia de síntom as durante más
de 4 años y la ausencia de hallazgos de neurona m otora, antecedentes fam iliares de un trastorno
sim ilar y signos sensitivos en la exploración. La valoración analítica para otras causas de m ielo-
patía y el estudio de imagen craneoespinal deben ser norm ales. Las pruebas electrodiagnósticas
m uestran un estudio de conducción nerviosa norm al, y el EMG no debería satisfacer los criterios
de El Escorial para ELA.
Gordon PH, Cheng B, Katz IB, et al.: The natural history o f prim ary lateral sclerosis. Neurology
66:647-653, 2006.
Singer MA, Statland JM , W olfe Gl, e ta l.: Prim ary lateral sclerosis. M uscle Nerve 35:291-302,
2007.
68 . ¿ Q u ié n e ra L o u G e h rig ?
Lou Gehrig, cuyo nombre ha sido dado a la ELA, ju gó de prim era base en los New Y ork Yankees
desde 1923 hasta 1939, bateando generalm ente después de Babe Ruth. Tuvo un prom edio de
bateo en su vida de 0,340 con 23 grand slam s (un récord) y fue el prim er jugador moderno que
consiguió 4 hom e run s en un m ism o partido. Conocido com o «Ironm an» ('hom bre de hierro’),
su fam a no ha d ism inuido a pesar de que recientemente se ha superado su récord de jugar
2.130 juegos consecutivos. Amable, diligente, trabajador, tím ido y cortés, Lou Gehrig, que falleció
de ELA, fue un verdadero héroe deportivo.
R E CU RS O S EN I N T E R N E T
1. http://w w w .neuro.w ustl.edu/neurom uscular
2. http://w w w .neuropathy.org
3. http://w w w .genetests.org
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RADICULOPATÍA Y ENFERM ED AD
7
D E G E N E R A T I V A DE L A C O L U M N A
CAPÍTULO
V E R T E B R A L __________________
Randall Wright, MD, y Steven B. Inbody, MD
ANATOMÍA BÁSICA
1. D e s c rib a la d ife re n c ia e n tre lo s ra m o s d o rs a le s y v e n tra le s d e la m é d u la e s p in a l.

Las raíces nerviosas se insertan en cada uno de los segmentos de la médula espinal. Las que
salen del surco lateral posterior se llaman raíces dorsales, mientras que las raíces ventrales emer
gen anteriorm ente en un área más amplia. Los nervios espinales m ixtos cortos se form an cuando
se unen un par de raíces dorsales y raíces ventrales más allá del ganglio de la raíz dorsal. Esta raíz
espinal m ixta se divide después en el ramo fino de la raíz dorsal y en el ramo más grueso de la
raíz ventral. Los ram os de la raíz dorsal son las prolongaciones centrales de las células unipolares
localizadas en el ganglio de la raíz dorsal. Estas fibras inervan los m úsculos paravertebrales y la
piel suprayacente, y tam bién llevan Inform ación sensitiva. Los ramos de la raíz ventral son esen
cialm ente extensiones de las neuronas m otoras del asta anterior, e inervan los m úsculos del
plexo cervical, braquial o lum bosacro. Además de fibras m otoras, el ram o ventral tam bién contie
ne axones que se originan en los ganglios sensitivos y sim páticos (fig. 7-1).
2. ¿ C u á n to s p a re s d e n e rv io s e s p in a le s s a le n d e la m é d u la e s p in a l?
Existen 31 pares de nervios espinales (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lum bares, 5 sacros y 1 coc
cígeo). Puesto que sólo existen siete vértebras cervicales, los siete prim eros nervios cervicales
salen por encima de las vértebras cervicales con la m ism a num eración. El octavo nervio cer
vical sale p or encim a de la vértebra T1, y el resto de los nervios espinales (T2 a L5) «salen por
debajo de las vértebras del m ism o núm ero» (fig. 7-2).
3. ¿ D ó n d e s a le n la s ra íc e s n e rv io s a s lu m b a re s , y q u é ra íz e s m á s p ro b a b le q u e s e
le s io n e e n u n a h e rn ia c ió n d is c a l?
Las raíces nerviosas lum bares salen por debajo del correspondiente pedículo vertebral a través
del agujero intervertebral respectivo. Por ejem plo, la raíz nerviosa L5 sale por debajo del pedícu
lo vertebral L5 a través del agujero L5/S1. Puesto que la mayoría de herniaciones discales se
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
CAPÍTULO 7 R AO ICULOPATÍA Y ENFERM EDAD DEGENERATIVA DE LA C OLUM NA VERTEBRAL
producen posterolateralm ente, la raíz que se com prim e realmente es la que sale del agujero por
debajo del disco herniado. Por eso, una protrusión discal en L4/L5 com p rim irá la raíz L5, y una
protrusión en L5/S1, la raíz S1. El 95% de las herniaciones discales aparecen en los espacios
discales L4/5 o L5/S1. Las herniaciones en regiones más altas son infrecuentes.
4. ¿ Q u é e s tru c tu ra s a n a tó m ic a s s o n g e n e ra d o ra s p o te n c ia le s d e d o lo r?
El dolor de espalda puede originarse en m uchas estructuras espinales. Estas estructuras son: el
periostio del cuerpo vertebral, los discos intervertebrales, la m usculatura paravertebral y la fas
cia, los ligam entos, las articulaciones facetarlas, el anillo fib roso, las raíces nerviosas espinales,
los ganglios de la raíz dorsal e incluso los vasos sanguíneos paravertebrales. Las causas más
frecuentes de d olo r derivan de lesiones m usculoligam entosas y procesos degenerativos de los
discos intervenebrales y de las articulaciones facetarías relacionados con la edad. Las herniacio
nes discales y la estenosis espinal son otras causas frecuentes.
5. ¿ C u á l e s la d is tin c ió n e n tre e s p o n d ilo s is , e s p o n d llo lis te s is y e s p o n d lló lis is ?

La espondilosis es un proceso degenerativo inespecífico de la colum na, a menudo debido a
osteoartrltis con form ación de osteófitos. El térm ino espondilolistesis se refiere a una subluxa-
ción anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. La espondilólisis es un defecto en la porción
interarticular que perm ite que la vértebra se deslice hacia arriba. Estos tres trastornos pueden
causar dolor cuando son sintom áticos y pueden confirm arse radiológicam ente.
6 . ¿ C u á l e s la d ife re n c ia e n tre p ro la p s o , p ro tr u s ió n y h e rn ia c ió n d is c a l?
Un disco prolapsado aparece cuando la deshidrataclón conduce al aplanam iento gradual del
disco y a un aum ento de la circunferencia del anillo intacto, que se extiende más allá de los
márgenes del cuerpo vertebral. La protrusión discal se produce cuando el material discal gela
tin o so protruye focalm ente p or desgarros o fisuras de la cápsula anular intacta, lo que causa una
evaglnación focal de las fib ras anulares aún intactas. La herniación discal se refiere a una ex
trusión del m aterial nuclear a través de la cápsula anular alterada.
CAPÍTULO 7 R AD ICULOPATÍA Y ENFERM EDAD DEGENERATIVA DE LA C O LU M N A VERTEDRAL 123
7. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e e s te n o s is e s p in a l?
Diversos trastornos pueden causar estenosis espinal. Puede derivar de cam bios anatóm icos
m enores del desarrollo en el diám etro del canal vertebral (p. ej., pedículos más cortos de lo
norm al, lám inas engrosadas). Estos trastornos raram ente son sintom áticos, pero pueden pre
disponer a cam bios degenerativos que se hacen sintom áticos. Entre estos cam bios se encuen
tran la degeneración de las facetas y del disco en sentido p osterior y anterior, respectivamente.
Pueden form arse osteófitos y estrecharse, en consecuencia, tanto el canal de la raíz nerviosa
com o el central. La degeneración del disco Intervertebral tam bién puede causar estrecham iento
del canal de la raíz nerviosa y del central. Otras causas de estenosis espinal son la espondilolis-
tesis y la estenosis espinal postoperatoria.
8 . ¿ C u á le s s o n la s d ife re n c ia s e n tre e l d o lo r ra d ic u la r y e l re fe rid o ?

La característica clave del dolor radicular es la sensación eléctrica, de calor, que se irradia p or el
te rrito rio de la raíz nerviosa afectada. El dolor será agudo, punzante y urente. El dolor se irradia
por el m iem bro hacia abajo pero nunca hacia arriba. La pérdida sensitiva raramente es com pleta
debido a la superposición de otras raíces.
El dolor referido es un fenóm eno que aparece cuando los tejidos irritados o lesionados (p. ej.,
m úsculo, articulación facetaria o periostio) causan d olo r y este se percibe en una distribución
derm atóm ica. Este dolor puede ser punzante, pero característicam ente no es eléctrico ni urente
com o el dolor radicular.
9. ¿ Q u é tra s to r n o s d e la c o lu m n a v e r te b r a l c a u s a n ta n to d o lo r a x ia l (e s p a ld a o c u e
llo ) c o m o tra s to r n o s en la fu n c ió n n e u ro ló g ic a d e l m ie m b ro (p ie rn a o b ra z o )?
Se reconocen tres síndrom es en los que los trastornos de la colum na vertebral causan tanto
dolor de espalda o cervical com o disfunción neurológica. Los siguientes son ejem plos de la
colum na lumbar:
1. Disco herniado que causa una compresión de una única raíz nerviosa (dolor en la pier
na > d olor de espalda). Las características clínicas son prueba de elevación de la pierna estirada
positiva y dolor radicular en el m iem bro desproporcionado con respecto al dolor en la colum na.
La pérdida de fuerza, reflejos y sensibilidad aparece en el territo rio de la raíz com prim ida.
2. Síndrome del receso lateral (do lo r en la pierna > d olo r de espalda). Se com prim en una o
m últiples raíces nerviosas en uno o am bos lados. El dolor del m iem bro generalmente es igual
o m ayor que en la colum na. Los síntom as se desencadenan con la marcha o estando de pie y
se alivian sentándose. La prueba de elevación de la pierna estirada puede ser negativa.
3. Estenosis espinal (do lo r en la pierna < dolor de espalda). Están afectadas m últiples raíces
nerviosas, y el dolor en la colum na vertebral es significativam ente mayor que en el m iem bro.
Los síntom as se desarrollan estando de pie o cam inando. Puede aparecer afectación del In
testino y disfunción tanto vesical com o sexual.
ENFERMEDAD DE LA COLUMNA LUMBAR

10. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la d is c o p a tía lu m b a r?

La herniación discal lum bosacra aguda puede causar un d olo r continuo que varía desde dolori-
m lento sordo aislado hasta d olo r radicular intenso debido a neurocom preslón en el agujero ¡n-
tervertebral o el receso lateral. Una com plicación rara es el síndrom e de la cola de caballo debido
a una herniación central masiva. El dolor suele ser de inicio súbito y se exacerba con la m aniobra
de Valsalva. A m enudo está presente un espasmo paravertebral concom itante. El 95% de las
herniaclones discales aparecen en los espacios discales L4/5 o L5/S 1. Las hern ¡aciones en zonas
más altas son infrecuentes.
11. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s d e r a d ic u lo p a tía L 4 ?
La com presión de la raíz L4 produce d olo r y parestesias que se Irradian a la cadera, a la cara
anterior del m uslo, y a la cara medial de la rodilla y la pantorrilla. La sensibilidad está afectada en
la pantorrilla medial. Aparece debilidad m uscular en el cuádriceps y en los aductores de la cade
ra. El reflejo rotuliano está dism inuido.
CAPÍTULO 7 RAD IC U LO PA TÍA Y ENFERM EDAD DEGENERATIVA DE LA C OLUM NA VERTEBRAL
12. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s d e r a d ic u lo p a tía L 5 ?
La com presión de la raíz L5 produce dolor que se irradia a la nalga posterolateral, a la cara pos
te rio r lateral del m uslo y a la cara lateral de la pierna. La pérdida sensitiva es más probable en
una cuña triangular que abarca el dedo gordo, el segundo dedo y la piel adyacente del dorso del
pie. La debilidad aparece en los m úsculos inervados por la raíz L5 (glúteo m edio, tibial anterior
y posterior, peroneos y extensor largo del prim er dedo). Esto da lugar a dificultad para la d orsi-
flexlón del to b illo , a la eversión e inversión del pie y a la abducción de la cadera. Se Identifica más
fácilm ente p or la debilidad del extensor largo del prim er dedo (extensión del dedo gordo).
El reflejo aquíleo generalmente es norm al.
13. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s d e r a d ic u lo p a tía S1 ?
La com presión de la raíz S1 causa d olo r Irradiado posteriorm ente a la nalga y la pantorrilla, y a
la cara lateral del pie (ciática clásica). La pérdida sensitiva aparece a lo largo de la cara lateral del
pie, especialm ente en el tercero, cuarto y quinto dedos. La debilidad m uscular puede aparecer en
el glúteo m ayor (flexor de la cadera) y en los flexores plantares. El reflejo aquíleo generalmente
está d ism inuido (fig. 7-3).
S ín to m a s s e n s itiv o s e n la s ra d íc u lo p a tía s lu m b a r e s
L4 L5 S1
Figura 7 -3 . El d o lo r p o r c o m p re s ió n de L4 se irra d ia a la cara a n te rio r

del m u slo y a la p o rció n m e d ial de la pierna . La co m p re s ió n de L5 causa
d o lo r que se irra d ia a la cara lateral de la p ierna y al ded o g o rd o . La
c o m p re s ió n de S1 causa d o lo r en la cara lateral del pie. Figura de Randall
J. W rig h t, MD.
14. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la e s te n o s is lu m b a r?

La m ayoría de los pacientes tienen 50 años de edad o más y presentan síntom as relacionados
con estenosis espinal lum bar durante más de 1 año. El síntom a de m anifestación más frecuente
y constante en la estenosis espinal lum bar es la claudicación o seudoclaudlcación Interm itente
neurógena. Los síntom as generalmente son bilaterales, y una pierna está más afectada que la
otra, pero pueden ser unilaterales. Habitualm ente está afectada toda la extrem idad Inferior. El
d olo r aparece al cam inar y, en m uchos pacientes, sim plem ente al estar de pie. Característica
mente, es sordo y se alivia rápidamente al sentarse o inclinarse hacia adelante. En algunos pa
cientes, el d olo r se acompaña de entum ecim iento de la pierna afectada y de sensación de que
«puede fallarles».
Daffner SD, Wang JC: The pathophysiology and non-surgical treatm ent o f lum bar spinal ste
nosis. Instr Course Lect 58:657-668, 2009.
15. ¿ C u á l e s e l m e c a n is m o d e la c la u d ic a c ió n n e u ró g e n a e n la e s te n o s is e s p in a l
lu m b a r?
Los síntom as se relacionan con el aum ento de la postura lordótica provocada al estar de pie o
caminar. Los estudios m ielográficos han m ostrado que, en la lordosis, el área de sección tra n s
versal del canal vertebral se estrecha debido a invasión anterior por discos prolapsados, invasión
p osterior por acortam iento y engrasam iento del ligam ento am arillo, y aproxim ación lateral de las
CAPÍTULO 7 R AD ICULOPATÍA Y ENFERM EDAD DEGENERATIVA DE LA C OLUM NA VERTEDRAL 125
P U N T O S CLAVE: C A R A C T E R Í S T I C A S C L Í NI C A S
DE E S T E NO S I S L U M B AR
1. Presencia de claudicación neurógena interm itente (seudoclaudlcación).
2. El d olo r se desencadena al cam inar o estar de pie y se alivia con reposo (tum bado, sentado
o en flexión).
3. Los síntom as generalmente son bilaterales, pero pueden ser asim étricos.
4. A m enudo no existe pérdida sensitiva objetiva.
5. Raramente están presentes debilidad m uscular en la pierna e Incontinencia urinaria.
6. Al contrario que la claudicación vascular, el d olo r puede persistir si el paciente deja de cam inar
sin flexionar la colum na vertebral.
carillas articulares. En flexión (com o al sentarse), todas estas ocupaciones revierten, con el re
sultante Increm ento del área transversal del canal vertebral. Esto puede explicar por qué algunos
pacientes con claudicación neurógena pueden ser capaces de andar en bicicleta estática (senta
dos), m ientras que aquellos con claudicación vascular pueden seguir con dolor.
16. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e l d o lo r b a jo d e e s p a ld a ?

Los diagnósticos alternativos más frecuentes son patología focal de la cadera, fracturas verte
brales por com presión, m etástasis de neoplasias malignas, e spondilitis anquilosante y osteo
m ielitis vertebral. Son causas raras de dolor bajo de espalda el aneurism a aórtico abdom inal, los
trastornos pélvicos, la patología visceral abdom inal y otros trastornos neuropátlcos (p. ej., poli-
neuropatías o mononeuropatías Inflam atorias).
ENFERMEDAD DE LA COLUMNA TORÁCICA
17. D e s c rib a la m a n ife s ta c ió n c lín ic a d e u n a h e rn ia c ió n d is c a l to rá c ic a .

Menos del 1% de los discos protruidos aparecen en la colum na torácica. Cerca del 75% de los
discos torácicos herniados se desarrollan por debajo de T8, con la incidencia más elevada a nivel
de T11 a T12. La protrusión generalmente es central. La m ayoría de los pacientes tienen un
proceso degenerativo com o principal factor causante; el traum atism o supone sólo el 10-20% de
los discos protruidos. El dolor (radicular o en la línea m edia) es el síntom a inicial más frecuente,
seguido de entum ecim iento. La debilidad m otora que afecta a las extrem idades Inferiores es un
síntom a Inicial en el 28% de los pacientes. La afectación vesical es un síntom a inicial raro, pero
puede observarse en el 30% de los pacientes en el m om ento de la presentación.
18. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e l d o lo r to rá c ic o ?

Tum ores m alignos o benignos de la colum na Fracturas torácicas por com presión
vertebral
Espondilosis anquilosante Procesos intraabdom inales (enferm edad de la
vesícula, úlcera gástrica, pancreatitis)
Neuropatía toracoabdom inal (diabetes)
Neuralgia Intercostal Etiología cardíaca (es decir, aneurism a
aórtico)
Herpes zóster Lesión intram edular com o un proceso
desmielinizante
CAPÍTULO 7 RADICULOPATÍA Y ENFERMEDAD DEGENERATIVA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ENFERMEDAD DE LA COLUMNA CERVICAL
19. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s y s ín to m a s d ife re n c ia le s e n tre u n a r a d ic u lo p a tía C 6 , C 7

y C 8?
La com presión de las raíces cervicales aparece característicam ente p or osteófitos o herniación
discal. La com presión de la raíz nerviosa C6da lugar a d olo r radicular que afecta al hom bro, al
brazo y a la cara lateral del antebrazo, y al pulgar. La debilidad m uscular puede aparecer en el
deltoides, el bíceps y el pronador redondo. Las parestesias pueden notarse en los dedos pulgar
e índice. El reflejo bicipital y el braqulorradial pueden estar d ism inuidos. La com presión de la raíz
nerviosa C7 provoca d olo r radicular en el hom bro, el tórax y el antebrazo, así com o en los dedos
índice y medio. La debilidad m uscular puede aparecer en el tríceps y el fle xo r radial del carpo.
Las parestesias pueden observarse en los dedos índice y m edio. El reflejo tricip ita l está caracte
rísticam ente dism inuido. La com presión de la raíz nerviosa C8 causa un patrón de dolor sim ilar
a las radiculopatías C7, pero las parestesias pueden aparecer en el cuarto y quinto dedos. La
debilidad puede presentarse en los m úsculos intrínsecos de la m ano y los extensores de los
dedos (fig. 7-4).
S ín to m a s s e n s itiv o s e n la s r a d ic u lo p a tía s c e r v ic a le s
C6 C7 C8
Figura 7 -4 . La co m p re sió n de la raíz n erviosa C6 causa d o lo r ra d icu la r en

la cara lateral del antebrazo y en el pulgar. La co m p re sió n de C7 p rovoca
d o lo r en lo s dedos índice y m e d io. La co m p re sió n de C 8 da lu g a r a
sínto m a s en el cu arto y q u in to dedos. Figura de R andall J. W rig h t, MD.
P U N T O S CLAVE: S Í N T O M A S S E N S I T I V O S -V
1. Los siete prim eros nervios cervicales salen por encima de las vértebras cervicales con la m is
ma num eración.
2. Las radiculopatías L5 causan d olo r irradiado a lo largo de la cara posterior del m uslo hasta el
dorso del pie y el dedo gordo.
3. Las indicaciones de cirugía en pacientes con radiculopatías son dolor Intratable, debilidad m o
to ra o d éficits sensitivos progresivos, o síntom as refractarios tras un período razonable de
tratam iento no quirúrgico.
4. La claudicación neurógena (seudoclaudlcación) se m anifiesta característicam ente com o dolor

bilateral asim étrico en la extrem idad Inferior, el cual se desencadena al cam inar (ocasionalm en
te al estar de pie) y se alivia con el reposo.
5. La com presión de la raíz nerviosa C6 causa d olo r radicular en la cara lateral del antebrazo y en
el pulgar, la com presión de C7, d olo r en el dedo índice y medio, y la com presión de C8, sínto
mas en el cuarto y quinto dedos.
20. ¿ Q u é e s e l s ig n o d e S p u rlin g ?
Llam ado así por el neurocirujano que popularizó el abordaje p osterior para la cirugía dlscal cer
vical, esta m aniobra es el equivalente cervical de la elevación de la pierna estirada para la co lu m
na lumbar. El dolor se reproduce cuando el exam inador ejerce presión hacia abajo sobre el vér
tice de la cabeza al tiem po que la Inclina (y ocasionalm ente la extiende un poco) hacia el lado
sintom ático. Esto causa un estrecham iento del agujero ¡ntervertebral, que es doloroso.
Spurling RG, Scoville WB: Lateral rupture of the cervical ¡ntervertebral disc: A com m on cause
of shoulder and arm pain. Surg Gynecol Obstet 7 8:3 50 -35 8 ,1 9 44 .
21. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e l d o lo r c e r v ic a l?

Las enferm edades que más se parecen a la discopatía cervical son las lesiones del plexo braquial
y la disfunción del hom bro debida a tendinitis, bursitis subacrom ial o enferm edad del m anguito
rotador. A sim ism o, es necesario excluir los procesos neoplásicos o Infecciosos.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
22. ¿ Q u é p ru e b a s s o n ú tile s p a ra e v a lu a r e l d o lo r d e e s p a ld a ?
1. Las radiografías simples proporcionan inform ación acerca de la alineación ósea y de los
cam bios degenerativos.
2. Las placas dinámicas en flexión/extensión proporcionan Inform ación acerca de Inestabilidad
ósea.
3. La resonancia magnética (RM) es sensible para identificar lesiones medulares intrínsecas,
com presión de raíces espinales, tum ores de la médula espinal, infecciones (abscesos) y dis
cos herniados (fig. 7-5).
4. La mielografía con tomografía computarizada (TC) es especialm ente valiosa para evaluar la
com presión de raíces nerviosas (fig. 7-6).
Figura 7 -5 . RM que m u e stra una h erniación discal en L5 en p ro yecció n sagital (izqu ie rda ) y
axial (derecha).
23. C o m e n te la fu n c ió n d e la e le c tr o m lo g ra fía e n la e v a lu a c ió n d e la ra d ic u lo p a tía .

La electrom iografía (EMG) proporciona la confirm ación n eurofisiológica de la lesión radiológica.
La evidencia en la EMG de una alteración de la inervación sugiere un com prom iso significativo
de la raíz nerviosa. La evidencia en la EMG de radiculopatía más am pliam ente aceptada es la
CAPÍTULO 7 R AO ICULOPATÍA Y ENFERM EDAD DEGENERATIVA DE LA C OLUM NA VERTEBRAL
presencia de ondas agudas posi

tivas y potenciales de fibrllaclón.
Los cam bios EMG se observan
prim ero en los m úsculos más
cercanos al lugar de lesión ner
viosa, lo que subraya la im p or
tancia de la exploración de los
m úsculos paravertebrales. Una
desventaja de la EMG es el re
traso en la aparición de anom a
lías fiables hasta 7 a 10 días des
pués de la lesión de una raíz. La
secuencia de cam bios EMG co
mienza con ondas agudas positi
vas en los m úsculos paraverte-
brales a los 7-10 días, seguidas
de potenciales de flb rila ció n pa
ravertebrales y ondas agudas
positivas en los m úsculos de los
m iem bros a los 17-21 días.
Preston DC, Shapiro BE: Elec
tro m yo gra p hy and Neurom uscular Disorders, 2nd ed. Boston, B utterworth-Fleinem ann, 2005.
24. ¿ Q u é p a p e l d e s e m p e ñ a e l re fle jo H e n la ra d ic u lo p a tía S 1?

El reflejo H es un estudio de potenciales evocados que se realiza mediante estim ulación eléctrica
subm áxim a de la raíz S1 y determ inación de la velocidad de conducción nerviosa proxim alm ente.
Su ausencia indica una lesión proxim al (de la raíz). Es el equivalente electrodiagnóstico del reflejo
aquíleo. El reflejo H puede m ostrar anomalías 1 o 2 días después de la lesión de la raíz nerviosa.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DEL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL
25. ¿ C u á l e s e l fu n d a m e n to p a ra e l tra ta m ie n to n o q u irú rg ic o d e l d o lo r re la c io n a d o

c o n la c o lu m n a v e r te b r a l?
La evolución natural del dolor inespecífico de la colum na vertebral ha dem ostrado ser benigna.
Aproxim adam ente el 90% de los pacientes experimentan m ejoría en 3 meses. Estudios recientes
suavizan estos resultados al sugerir que el 75% de los pacientes tienen una o más recaídas, y
que el 72% pueden tener al menos cierto dolor residual al cabo de 1 año. Los pacientes con ra
diculopatía, debida a herniación de discos blandos o a com presión espondilítica, generalmente
m ejoran con el tiem po. Sin em bargo, la estenosis espinal generalmente permanece estable o
em peora con el tiem po. Aproxim adam ente el 15% de los pacientes con estenosis espinal m ejo
ran, el 70% permanecen estables y el 15% empeoran después de 4 años.
Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, et al.: Non-surglcal interventional therapies fo r low back pain: A
review o f the evidence fo r an Am erican Pain Society clinical practice guideline. Spine 3 4 :1 0 7 8 -
1 09 3 ,2 0 09 .
26. ¿ S o n ú tile s e l re p o s o e n c a m a y e l e je rc ic io p a ra tra ta r e l d o lo r d e e s p a ld a

a g u d o y c ró n ic o ?
Los estudios sugieren que el reposo en cama em pírico en la fase aguda del dolor de espalda no es
tan útil com o tradlcionalmente se pensaba. No se ha encontrado que aumente la velocidad de re
cuperación y, en algunos casos, Incluso puede retrasarla. Sin embargo, en pacientes que refieren
un alivio sintom ático con el reposo en cama, puede recomendarse reposo durante 1 o 2 días. En la
fase aguda, no se ha encontrado que los ejercicios de espalda sean útiles, pero su función es muy
im portante para tratar el dolor de espalda crónico. En general, la vuelta rápida a las actividades
norm ales sin reposo en cama ni ejercicios parece ser la m ejor recomendación en la mayoría de los
pacientes en la fase aguda del dolor de espalda. Sin embargo, se debería indicar a los pacientes que
eviten levantar pesos, giros del tronco y vibraciones corporales durante la fase aguda de su dolor
de espalda. El dolor de espalda crónico responde bien a programas de ejercicio Intensivo.
Deyo R, W einstein J: Low back pain. N Engl J Med 344:363-370, 2001.
27. ¿ Q u é g ru p o s d e fá r m a c o s p u e d e n s e r d e u tilid a d d u ra n te la s fa s e s a g u d a s d e l
d o lo r?
Los fármacos antiinflamatorlos no esteroideos ayudan a aliviar el dolor por inflam ación m us-
culoesquelética leve. La Inflamación grave o la tum efacción de la raíz nerviosa pueden tratarse con
una pauta breve de glucocorticoides con reducción gradual. Se ha observado que los relajantes
musculares son útiles en algunos pacientes con espasm os m usculares y que ayudan a concillar
el sueño (debido a sus efectos colaterales sedativos). Los antidepresivos (p. ej., tricíclicos) y los
antiepilépticos (p. ej., gabapentina) pueden ser útiles para tra ta r el dolor neuropático y también
facilitan el sueño. El alivio del dolor a corto plazo con medicamentos derivados de opiáceos
puede ser beneficioso en casos lim itados. Para un m ejor resultado, el tratam iento farm acológico
para el dolor debería ser adm inistrado con alguna pauta más que según la necesidad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL
28. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e la c iru g ía e n e l tra ta m ie n to d e la s ra d ic u lo p a tía s c e rv ic a le s ?

Cerca del 95% de los pacientes con radiculopatías cervicales debidas a herniación dlscal m ejo
ran con intervenciones no q uirúrgicas. La cirugía está indicada cuando los síntom as no consi
guen m ejorar o se desarrollan déficits neurológicos progresivos. El objetivo de la cirugía en la
radiculopatía cervical es conseguir una descom presión adecuada de las raíces nerviosas m e
diante un abordaje anterior o posterior. El anterior se recom ienda para la herniación dlscal medial
o central, o bien cuando se contem pla la fusión. El abordaje p osterior es necesario en caso de
que un disco posterolateral o los osteófitos sean Inaccesibles de otra form a.
P U N T O S CLAVE: I N D I C A C I O N E S DE C I R U G Í A EN
PACI EN TES CON R A D I C U L OP A T Í A S
1. D olor intratable que se ha hecho refractarlo al tratam iento conservador.
2. Debilidad m otora o d éficits sensitivos graves o progresivos.
3. Síntom as refractarios a un período razonable de tratam iento no q uirúrgico.
4. Flay que m encionar que los resultados son m ucho m ejores cuando los signos y síntom as se
correlacionan con los hallazgos radiológicos.
29. ¿ Q u é p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s s e re c o m ie n d a n e n la r a d ic u lo p a tía c e rv ic a l?

1. La discectomía cervical anterior (DCA) está Indicada cuando los pacientes tienen dolor cervical
m ínim o, lordosis cervical normal y patología en una única región para evitar las com plicaciones
potenciales de la fusión. Existe un riesgo del 5% de lesión del nervio laríngeo con la DCA.
2. La discectomía cervical anterior y fusión (DCAF) está indicada en pacientes con síntom as de
Inestabilidad o más de un nivel q uirúrgico. Se lim ita a los niveles C3 a C7. Permite una extir
pación segura de los osteófitos.
3. DCAF con fijación interna. Se recom ienda fijación con placa para la fusión en m últiples zonas
si hay Inestabilidad docum entada o antecedentes de fallo de una fusión previa. Perm ite la
m ovilización precoz sin ortesis.
4. Discectomía cervical posterior. Generalmente se reserva para m últiples discos u osteófitos
cervicales, estenosis cervical superpuesta a herniación dlscal y en situaciones en las que el
riesgo de lesión del nervio laríngeo asociado a DCA es inaceptable (p. ej., cantantes y orado
res profesionales).
CAPÍTULO 7 RAD IC U LO PA TÍA Y ENFERM EDAD DEGENERATIVA DE LA C OLUM NA VERTEBRAL
5. Lamlnotomía na invasiva posterior. Se usa para d esco m prim ir sólo raíces nerviosas in divi
duales (no la médula espinal). Resulta útil en m onorradlculopatías con fragm entos de disco
blando posterolateral y en casos en los que el abordaje anterior es difícil (pacientes con cuello
grueso) o en los que los riesgos son inaceptables (cantantes u oradores profesionales).
Narayan P, Haid RW: Treatment of degenerative cervical disc disease. Neurol Clin 19:217-229,2001.
30. ¿ C u á l e s la c o m p lic a c ió n p o s to p e ra to ria m á s fr e c u e n te d e la c iru g ía d e c o lu m

n a v e r te b r a l?
La aracnoiditis se observa frecuentem ente en la cola de caballo después de cirugía lumbar, m ielo-
grafía con contraste oleoso e Incluso inyecciones ¡ntratecales. Da lugar a adherencia y agrupa-
m iento de las raíces nerviosas entre sí. Esto produce dolor de tipo radicular, parestesias, debilidad
m uscular y disfunción esfinteriana. La RM puede m ostrar engrosam iento y agrupam lento de las
raíces nerviosas, adhesión de las raíces al saco tecal con refuerzo y loculaclones del líquido cefa
lorraquídeo. Se ha intentado el tratam iento con desbridam iento quirúrgico e inyecciones epidura-
les e ¡ntratecales de esteroides, pero ninguno ha dem ostrado eficacia. De hecho, estas técnicas
pueden incluso em peorar el trastorno. Por ello, el tratam iento es principalm ente sintom ático.
Bradley WG, Daroff R, Fenichel G, et al.: Neurology in Clinical Practice, Vol. II, 3rd ed. Phila
delphia, Butterworth-Heinem ann, 2003, pp 1981-1982.
31. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e fr a c a s o (q u ir ú rg ic o ) d e la e s p a ld a ?
1. El diagnóstico era erróneo. Por tanto, Incluso aunque el tratam iento quirúrgico fuera técnica
mente impecable, el paciente deberá ser considerado com o si nunca hubiera sido tratado y
requerirá una revaloración extensa con la creación de un nuevo plan terapéutico.
2. El diagnóstico era correcto, pero el tratam iento fue técnicam ente defectuoso, inapropiado o
incom petente.
3. Fuera o no correcto el diagnóstico, ha ocurrido algo nuevo: quizá una consecuencia inm edia
ta o tardía del tratam iento o una com plicación no relacionada pero ¡ntercurrente. Generalmen
te esta situación se produce cuando coexisten dos o más m ecanism os generadores de dolor.
P or ejem plo, en la herniaclón discal la extirpación del m aterial del disco m ejora los síntom as
radiculares, pero no consigue aliviar el d olo r m ecánico producido por la inestabilidad de la
colum na después de la herniación.
4. Ha surgido una com plicación del diagnóstico o del tratam iento; p or ejemplo, desarrollo de
aracnoiditis, lesión de una raíz nerviosa o Infección del espacio discal.
5. No se ha dado consejo. Los m édicos deben negociar un plan de tratam iento posquirúrgico,
hacer hincapié en que el paciente participe en la recuperación funcional y d isipar expectativas
no realistas de restauración com pleta hasta la función norm al.
R E CU RS O S EN I N T E R N E T K ill
1. http://ww w.backandbodycare.com
BIBLIOGRAFÍA
1. B radley W G , D a ro ff R, Fenichel G, et al.: N e urolog y in C linical P ractice, 5 th ed. P hiladelphia, B utte rw o rth -H e in e -
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8
CAPÍTULO
MIELOPATÍAS
Randall Wright, MD, y Ericka P. Simpson, MD
1. D e s c rib a la s v ía s la rg a s m á s im p o rta n te s d e la m é d u la e s p in a l, s u s lo c a liz a c io

n e s y s u s fu n c io n e s .
TABLA 8 - 1 . VÍAS LARGAS DE LA MÉDULA ESPINAL

Vía Localización Funciones
Grácil Columna dorsal medial Sensibilidad propioceptivade las piernas

Cuneiforme Columna dorsal lateral Sensibilidad propioceptiva de los brazos
Espinocerebelosa Columna lateral superficial Posición y tono m uscular
Piramidal Columna lateral profunda Control m otor
Espinotalámica lateral Columna ventrolateral Sensibilidad dolorosa y térm ica
2 . T ra c e la lo c a liz a c ió n a n a tó m ic a d e la s c é lu la s d e l a s ta a n te rio r, d e la s v ía s c o r-
tic o e s p in a le s , d e la c o lu m n a d o rs a l y d e la s v ía s e s p in o ta lá m ic a s .
Véase la figura 8-1.
201 1. E lsevier España, S .L. R eservados to d o s los derechos

131
CAPÍTULO 8 M IELO PA TÍA S
3. ¿ D ó n d e s e d e c u s a n (c r u z a n ) la s v ía s c o rtic o e s p in a le s , la s d e la c o lu m n a d o rs a l,
la s e s p in o ta lá m ic a s la te ra le s y la s e s p ln o c e re b e lo s a s ?
La vía corticoespinal descendente se decusa en la parte infe rio r del bulbo, viaja a través de la
m édula espinal e inerva los m úsculos contralaterales a su banda m otora de origen. Las vías de
la colum na dorsal entran en la médula espinal y ascienden en sentido ipsolateral a su punto
de entrada. Después se decusan en la parte baja del bulbo. La vía espinotalám ica lateral entra en
la m édula espinal e inm ediatam ente se decusa uno o dos niveles por encima de sus puntos de
entrada para posteriorm ente ascender en la médula espinal contralateral a sus puntos de entra
da. Las vías esplnocerebelosas no se decusan.
4. ¿ C u á le s s o n lo s d e rm a to m a s d e l o m b lig o y la lín e a d e l p e z ó n ?
El om bligo está en T10. La línea del pezón está en T5.
5. ¿ C u á l e s la re la c ió n e n tre e l s e g m e n to m e d u la r y s u s n e rv io s e s p in a le s c o n el
c u e rp o v e r te b r a l?
La m édula espinal se extiende desde la unión bulborraquídea en el agujero m agno hasta el nivel
del cuerpo de la prim era o segunda vértebra lumbar. Las raíces espinales salen en relación con
su correspondiente cuerpo vertebral. Los siete prim eros nervios cervicales salen por encim a del
cuerpo vertebral, y el octavo, por debajo de C7. Las restantes raíces espinales salen por debajo
de su correspondiente cuerpo vertebral.
6 . ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s d e l s ín d r o m e d e la a rte r ia e s p in a l a n te r io r?
El síndrome de la arteria espinal anterior aparece cuando la arteria espinal anterior se ocluye.
Esta arteria aporta sangre a los dos tercios anteriores de la médula espinal. La oclusión da lugar
a pérdida bilateral de la sensibilidad al dolor y a la tem peratura por debajo de la lesión, acom pa
ñada de debilidad m uscular y disfunción vesical. Los reflejos pueden ser hlperactivos por deba
jo de la zona de la lesión. Las funciones de las colum nas dorsales (sensibilidad posicional y v i
bratoria) están preservadas.
7. ¿ Q u é e s la a rte r ia d e A d a m k ie w ic z ?
La arteria de A dam kiewicz es una arteria radicular lum bar fundam ental que se origina en la aorta
y entra en la médula entre T10 y L3. Irríg a lo s segm entos lum bares y torácicos inferiores. Forma
anastosm osis con la arteria espinal anterior en la reglón torácica Inferior, donde se localiza el
área lim ítrofe de la m édula espinal.
8 . ¿ Q u é á re a s d e la m é d u la e s p in a l e s tá n Irrig a d a s p o r la a rte ria e s p in a l p o s te rio r?

Las arterias espinales posteriores son arterias pares que circulan en sentido dorsolateral a la mé
dula espinal. Se extienden por toda la longitud de la médula e Irrigan el tercio posterior de la m édu
la a través de vasos circunflejos y penetrantes. La oclusión de una de estas arterias da lugar a dé
ficits ipsolaterales de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva por debajo del lugar de la oclusión.
9. ¿ Q u é e s u n a m ie lo p a tía ?
Una mielopatía es cualquier proceso patológico que afecta principalm ente a la médula espinal y
causa una disfunción neurológica. Las causas más frecuentes de mielopatías son las siguientes:
1. Defectos congénitos y del desarrollo
■ S iringom lelia
■ Defectos de form ación del tubo neural
2. Traum atism o
3. C om prom iso de la médula espinal
■ Espondllosls cervical
■ A rtritis Inflam atoria
■ Herniación discal aguda
4. Neoplasias espinales
CAPÍTULO 8 MIELOPA TÍA S 133
5. Agentes físicos
■ Enfermedad por descom presión
■ Lesión eléctrica
■ Radiación
6. Toxinas
■ Óxido nitroso
■ Triortocresilo fosfato
7. Trastornos m etabólicos y nutriclonaies
■ Anemia perniciosa
■ Hepatopatía crónica
8. Efectos a distancia del cáncer
9. Aracnoiditis
10. Trastornos autoinm unes postlnfecciosos
■ M ielitis transversa aguda
■ Enfermedad del tejido conjuntivo
12. Infecciones epldurales
13. Infecciones prim arias (virus de la inm unodeficiencia humana [V IH ])
14. Causas vasculares
■ Hem atoma epidural
■ A neurism a abdom inal ateroesclerótico
■ M alform ación
P U N T O S CLAVE: H AL L AZ G OS C L Í N I C O S I N D I C A T I V O S <✓
DE M I E LO P A T Í A
1. Debilidad bilateral de neurona m otora superior en las piernas (paraparesia, paraplejía) o las
piernas y los brazos (cuadriparesia, cuadriplejía).
2. Afectación bilateral de la sensibilidad con un «nivel sensitivo» que separa una región con sen
sibilidad norm al de una región con afectación de la sensibilidad.
3. D isfunción esfinteriana intestinal o vesical.
10. ¿ Q u é e s e l s ig n o d e L h e rm itte ?
El signo de Lherm itte se m anifiesta cuando el paciente refiere una sensación en form a de descar
ga eléctrica que baja por la colum na con la flexión del cuello. El síntom a se produce por el esti
ram iento o irritación de las fibras dañadas en las colum nas dorsales de la médula cervical. Puede
aparecer en la mielopatía espondllógena cervical, en las lesiones intram edulares com o una placa
desm ielinizante o com o parte de la degeneración com binada subaguda por deficiencia de B12.
G oldblatt D, Levy J: The electric sign and the incandescent lamp. Semin Neurol 5:191-193,
1985.
11. ¿ Q u é e s e l re fle jo a n a l?
¡Esta no es una nueva form a de expresar sus sentim ientos por alguien! Realmente es un reflejo
que valora la integridad de los segm entos S2 a S5. El reflejo anal se explora pinchando la piel de
la reglón perianal y observando la contracción del esfínter anal externo. La ausencia de esta con
tracción Im plica una lesión en la reglón sacra.
12. ¿ Q u é e s la a n e s te s ia « e n s illa d e m o n ta r» ?
Es tentador creer que la anestesia en silla de m ontar deriva de m ontar a caballo prolongadam en
te. Sin em bargo, este trastorno describe la pérdida sensitiva en la reglón perianal (silla de m on
tar) producida a partir de lesiones que afectan a los segm entos S1 y S2 de la médula espinal.
CAPÍTULO 8 MIELOPA TÍA S
Puede acom pañarse de pérdida sensitiva en la cara medial de la pantorrilla y en la p osterior del
m uslo. La anestesia en silla de m ontar sim étrica puede derivar de lesiones del cono medular.
13. ¿ Q u é e s e l re fle jo a b d o m in a l s u p e rfic ia l?

El reflejo abdom inal superficial se desencadena pinchando la piel del abdomen y observando la
contracción de los m úsculos de la pared abdom inal. A m enudo está d ism inuido o ausente por
debajo de la zona de una lesión de la médula espinal. En individuos con tejido adiposo excesivo
en la región abdom inal, este reflejo puede ser difícil de observar.
14. ¿ C ó m o a y u d a e l re fle jo m a n d ib u la r a lo c a liz a r la s le s io n e s e n p a c ie n te s c o n

h ip e r re fle x ia ?
El reflejo m andibular im plica la contracción de los m úsculos maseteros y tem porales cuando se
golpea el m axilar infe rio r del paciente. El brazo aferente se desplaza a través de la rama m andi
bular del nervio trigém ino hasta el núcleo mesencefálico del nervio trig ém in o . El brazo eferente
se origina en el núcleo m o to r del nervio trig ém in o y tam bién discurre a través de la rama m an
dibular. El reflejo m andibular se encuentra exagerado en lesiones bilaterales p or encim a del
nervio trig ém in o , pero no estará afectado en aquellas localizadas por debajo del m ism o en la
m édula espinal. Esto es útil en pacientes que tienen hiperreflexia en las cuatro extrem idades, ya
que un reflejo m andibular exagerado sugiere que la lesión está por encima de la región de la
m édula espinal (es decir, tronco del encéfalo alto o encéfalo).
Brazis P: The localization of lesions affecting cranial nerve V (the trigem inal nerve). In Brazis P,
Masdeu J, Biller J (eds): Localization in Clinical Neurology, 3rd ed. New York, Little, Brown, 1996.
15. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e B ro w n -S e q u a rd ?
El síndrome de Brown-Sequard está causado por una hemisección lateral de la médula espinal que
amputa la vía piram idal (que ya se ha cruzado en el bulbo), las colum nas dorsales no cruzadas y la
vía esplnotalámica cruzada. La región ipsolateral y por debajo de la zona de la lesión muestra debi
lidad de neurona motora superior (parálisis), así com o pérdida de discrim inación táctil y de sensi
bilidad posiclonal y vibratoria. Los reflejos tendinosos profundos ipsolaterales se hacen hiperactl-
vos con la consiguiente espasticidad, y se desarrolla una respuesta plantar extensora. Contralateral
a la lesión, se produce pérdida de sensibilidad al dolor y a la tem peratura por debajo de la lesión.
16. ¿ Q u é e s e l s h o c k m e d u la r?
SI la médula espinal se ve súbitamente dañada por un traum atism o mecánico, Isquemia o com pre
sión, puede producirse un shock medular. Este es un trastorno en el que se da una pérdida temporal
de todos los reflejos medulares, de la actividad motora y de la sensibilidad por debajo de la región de
la lesión. Las características fundamentales son parálisis flácida, hiporreflexla, y pérdida sensitiva y
del tono vesical. También puede existir disfunción autónoma con sudoración profusa e hipotensión.
Los signos de neurona motora superior pueden tardar varias semanas en desarrollarse.
17. ¿ Q u é e s la m ie litis tra n s v e rs a ?

La m ielitis transversa es un proceso Inflam atorio que se localiza en varios segm entos de la m é
dula y secciona funcionalm ente la médula de fo rm a transversal. Puede aparecer com o una en
ferm edad Infecciosa o paralnfecciosa, o com o una m anifestación de esclerosis m últiple, de
vasculitis o de un proceso autoinm une. En un número significativo de casos (40% ) nunca se
identifica una etiología específica (fig. 8-2).
Rolak LA: Transverse m yelitis. In Samuels MA, Feske SK (eds): Office Practice of Neurology,
2nd ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2003, pp 420-423.
18. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la m ie litis tra n s v e rs a a g u d a ?

La característica habitual de m anifestación es el inicio súbito de debilidad m uscular y trastornos
sensitivos en las piernas y el tronco. Finalmente, es frecuente la disfunción esfinteriana. Gene
ralm ente están afectadas la sensibilidad dolorosa y la térm ica, pero la propioceptiva y la vib rato
ria a m enudo están preservadas. Los reflejos tendinosos por debajo de la lesión pueden estar
d ism inuidos inicialm ente y después hlpe-

ractivos. Un nivel sensitivo indica el nivel
de la lesión.
Transverse M yelitis Consortium W or
king Group. Proposed diagnostic criteria
and nosology of acute transverse m yelitis.
Neurology 59:499-505, 2002.
19. ¿ Q u é e s la e s p o n d ilo s is c e r v ic a l?
La espondilosis cervical es un trastorno
en el cual la proliferación de osteófitos en
la región cervical da lugar a un estrecha
m iento del canal vertebral. Estos cam bios
pueden dar lugar a com presión medular si
el diám etro del canal se hace lo suficiente
mente pequeño, y tam bién puede co m
prom eterse la circulación de la médula
espinal. A sim ism o, los cam bios espondilí-
ticos pueden c o m p rim ir los nervios espi
nales que salen a través del agujero inter
vertebral. Si se com prim e la médula
espinal puede observarse debilidad de
Figura 8 -2 . RM sagital ponderada en T2 que
neurona m otora superior (paresia, hiper
m u e stra aum en to de señal en la m é d ula cervical
tonía, hiperreflexla). Esto puede aparecer
causado p o r m ie litis tra nsve rsa in fla m a to ria aguda.
antes de la afectación sensitiva. Cuando se
desarrolla la pérdida sensitiva, las colum nas dorsales tienden a estar más afectadas que las vías
espinotalám icas laterales. La disfunción vesical e Intestinal es menos frecuente.
20. R e s u m a la a n a to m ía d e la s m a s a s q u e c o m p r im e n la m é d u la e s p in a l.
1 . Lesiones extram edulares extradurales (fuera de la médula espinal y p or fuera de su cubier
ta dural). Estas lesiones son las siguientes:
■ M etástasis epidurales de una neoplasia prim aria a distancia
■ Absceso epidural
■ Hem atoma epidural
■ Disco herniado
2. Lesiones extram edulares intradurales (fuera de la médula espinal pero por dentro de su
cubierta dural). Estas lesiones son:
■ N e u ro fib rom a yschw a n o m a
■ M eningiom a
3. Lesiones intram edulares intradurales (dentro de la propia médula). Estas lesiones son las
siguientes:
■ Neoplasias m edulares prim arlas

■ S irlngom ielia
■ M etástasis o abscesos en la sustancia medular (raro)
Véase la fig u ra 8-3.
21. ¿ C u á le s s o n la s n e o p la s ia s m á s fre c u e n te s q u e s e o rig in a n e n la m é d u la e s p in a l?

La m ayoría de los tum ores p rim arlos de la médula espinal son astrocitom as, ependlm om as u
oligodendrogliom as (fig. 8-4).
22. ¿ Q u é tu m o r e s m e ta s ta tiz a n fre c u e n te m e n te e n la m é d u la e s p in a l?

Las neoplasias m etastatizan característicam ente en los cuerpos vertebrales y se extienden al
espacio epidural, causando com presión extram edular extradural de la médula espinal. Los tu m o
res m etastáslcos más frecuentes de la médula espinal son: mama, pulm ón, aparato digestivo,
linfom a/m ielom a y próstata.
D u ra m a d re
M é d u la M asa
Figura 8 -3 . L ocalización de las m asas espinales: A. E xtram ed u lar extrad u ral. B. E xtram ed u lar
in tra d u ra l. C. In tra m e d u la r in tra du ra l.
23. D e s c rib a la s c a r a c te rís tic a s

d e la s le s io n e s e x tra m e d u la -
re s .
Las lesiones extram edulares son
lesiones que com prim en la médula
espinal desde fuera. A su vez pue
den ser extradurales o ¡ntradurales.
En cualquier caso, las lesiones ex
tram edulares causan com presión
externa de la médula espinal. Debi
do a la organización som atotópica
de la médula espinal, las vías espi-
notalám icas y las corticoespinales
están dispuestas de m odo que las
fibras sacras son las más laterales,
y las fibras cervicales, las más
mediales. Debido a esto, la co m
presión externa de la médula espi
nal hace que la reglón sacra se
afecte prim ero, seguida de la lum
Figura 8 -4 . RM sagital ponderada en T1 tra s refuerzo con
bar, después la torácica y, fin a l
gad olinio que m u e stra un a stro cito m a que se o rig in a en la
mente, la cervical. Por ello, la
m édula espinal torácica (lesión in tra m e d u la r intra du ra l).
com presión externa causa déficits
ascendentes que comienzan en la región sacra y se desplazan uno o dos niveles hacia arriba por
debajo de la región real de la lesión.
24. D e s c rib a la s c a r a c te rís tic a s d e la s le s io n e s ¡n tra m e d u la re s .

Las lesiones ¡ntramedulares se originan dentro de la médula espinal. Si la lesión comienza en
una m itad de la médula y crece hacia afuera, las fibras más internas se afectan prim ero. Una vez
más, la organización som atotópica de la m édula espinal es responsable de la manifestación clí
nica. Si la lesión es alta (es decir, médula cervical), se afectan prim ero las fib ras cervicales, a
continuación las torácicas, después las lum bares y, finalm ente, las sacras. Por eso, en este caso,
las lesiones ¡ntramedulares causan preservación de la sensibilidad sacra. Puesto que las
vías espinotalám icas se cruzan en la línea media, las lesiones ¡ntramedulares provocan una
pérdida sensitiva uno o dos niveles p or debajo de su localización. A medida que la lesión (tum or)
se expande hacia afuera, los d éficits sensitivos parecen descender y afectar consecutivam ente a
la región cervical, a la torácica, a la lum bar y, finalm ente, a la sacra (fig. 8-5).
Figura 8-5. Las lesiones extram ed ulares c o m p rim e n la m é d ula espinal desde fu e ra (A), causando una
a fectación in icia l de las fib ra s sacras. A m edida que se co m p rim e n las fib ra s lum b ares, to rácicas y
cervica le s, el «nivel» de la lesió n parece ascender. En las lesio ne s ¡ntra m e du la res (B), se afectan p rim e ro las
fib ra s cervicales, causando así la «prese rva ción sacra». C, cervica l; L, lu m b ar; S. sacra; T, torácica.
25. D e s c rib a la s c a r a c te rís tic a s d e la s le s io n e s e n la s c o lu m n a s d o rs a le s .

Las colum nas dorsales transm iten las fibras que están implicadas en la sensibilidad propiocepti-
va y vibratoria. Estas fibras tam bién están dispuestas de fo rm a som atotópica. Sin em bargo, esta
vez las fibras sacras son mediales, m ientras que las cervicales son laterales. Por tanto, las lesio
nes laterales de la colum na dorsal dañarán las fibras de la región cervical. Y, al contrario, las le
siones localizadas m edialmente en la colum na dorsal dañarán las fibras sacras. Las lesiones en
las colum nas dorsales pueden dar lugar a déficits de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, así
com o de la discrim inación de dos puntos. También puede estar presente el signo de Lherm itte.
26. ¿ Q u é e s la s lrin g o m ie lia ?

La siringom lella es una cavidad quística longitudinal que se desarrolla en la sustancia medular.
Puede extenderse en unos pocos o m uchos segm entos de la médula e incluso en el bulbo (sirin-
gobulbia). La cavidad es irregular y tiende a penetrar en las astas anteriores de la sustancia gris
dorsal hasta el conducto central. Este tra sto rn o puede derivar de una anomalía del desarrollo, de
un traum atism o (lesiones por hiperextensión del cuello) o de Isquemia, o bien puede fo rm a r
parte de un tu m o r intramedular.
27. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la s lrin g o m ie lia ?

Las características clínicas clásicas son pérdida sensitiva disociada (pérdida de sensibilidad tér
m ica y dolorosa con sensibilidad propioceptiva intacta) y debilidad de neurona m otora inferior
(parálisis flácida, atrofia, fasciculaclones). Esto se produce com o consecuencia de lesiones de
localización central que com prom eten inicialm ente las fibras de la vía espinotalám ica que se de-
cusan, las cuales, com o se recordará, llevan la Inform ación del dolor y de la tem peratura. Dada la
lam inación de la médula espinal, se afec

tan prim ero las fibras cervicales y las to
rácicas (si la lesión está en la región cer
vical), lo que provoca una distribución
bilateral de la pérdida sensitiva en «capa»
o «chal». La función de las colum nas
dorsales está preservada, causando asi la
disociación de la pérdida sensitiva. Con
la extensión de la cavidad hacia adelante,
se afectan las células del asta anterior,
dando lugar a atrofia, paresia y arreflexia
por debajo de la lesión. La extensión late
ral produce un síndrome de Horner Ipsola-
teral. También pueden desarrollarse artro-
patías neurógenas (figs. 8-6 y 8-7).
28. ¿ Q u é p a rte d e la m é d u la e s p in a l
a fe c ta la a ta x ia d e F rie d re ic h ?
La ataxia de Friedreich es un trastorno
autosóm ico recesivo que se origina en
una expansión de tripletes del gen de la
frataxlna. Afecta al cerebelo, a la médula
espinal, a los nervios periféricos y al co
razón. En la médula espinal están afecta
das las siguientes vías: las colum nas
dorsales, las vías corticoespinales late
rales, y las vías espinocerebelosas ante
rio r y posterior. Como puede im aginar
Figura 8-6 . RM sagital que m u e stra una cavidad
p or su nom bre, este trastorno se m ani
sirin g o m ié lica extensa en la m é d ula espinal cervica l
fiesta característicam ente con ataxia. y torácica. Esta sirin g o m ie lia se asocia a un defecto
del d e sa rro llo : una m a lfo rm a ció n de A rn o ld -C h ia ri
29. ¿ Q u é p a rte d e la m é d u la e s p in a l
en la base del cráneo (p ro tru s ió n de las am ígdalas
e s tá a fe c ta d a e n la ta b e s d o rs a l? cerebelosas a tra vés del agu je ro m agno).
La tabes dorsal es una de las muchas
m anifestaciones de la neurosífilis, cau
sada por Infecciones del encéfalo, de las m eninges o de la médula espinal por Treponema p a lli
dum . Cuando infecta la m édula espinal, produce la degeneración de las colum nas dorsales. Esto
da lugar a una pérdida profunda de la sensibilidad posiclonal a rticular y táctil fina.
30. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e l « h o m b re e n b a rril» ?
¡El síndrom e del hom bre en barril no debe confundirse con los turistas de las Cataratas del
Niágara! Neurológlcam ente, este síndrom e se refiere a los Individuos que sufren lesiones por
hlperextensión del cuello. Esto da lugar a cuadriplejía en la fase aguda, con mucha más debilidad
en los brazos que en las piernas (com o un hom bre con un barril alrededor del tórax). Pueden
aparecer retención urinaria y pérdida sensitiva parcheada. La recuperación de la fuerza puede
producirse espontáneamente en m inutos a horas, o bien los d éficits pueden ser permanentes. Se
plantea la hipótesis de que lo que causa el síndrom e es una lesión de la sustancia gris central.
31. ¿ Q u é e s la p a ra p a re s la e s p á s tic a tro p ic a l?

La paraparesia espástica tropical ha sido reconocida clínicam ente durante m uchos años en áreas
tropicales y en Japón. Se caracteriza por una evolución crónica en la que se desarrolla debilidad
m uscular leve a grave de las piernas con aum ento del tono m uscular y respuestas plantares
extensoras. La mitad de los pacientes presentan signos sensitivos de colum nas posteriores, y el
15% tienen afectación del nervio óptico. El trastorno está causado por infección por un retrovi
rus, HTLV-1; p or ello, en ocasiones se llam a m ielopatía asociada a HTLV-1 (MAH).
Oh LL, Jacobson S: Treatm ent o f HTLV-1

associated m yelopathy/tropical spastic pa
raparesis: Toward rational targeted therapy.
Neurol Clin 26:781-797, 2008.
32. ¿ Q u é e s la d e g e n e ra c ió n c o m b in a E hH h y M
d a s u b a g u d a d e la m é d u la e s p in a l?
Este trastorno es resultado de una deficiencia
de vitamina B12. La mayoría de los pacientes
con deficiencia de vitamina B12 presentarán ■ m iM iii K
una neuropatía periférica causante de una
sensación dolorosa urente en las manos y en
los pies. La exploración física muestra pérdi
da sensitiva en guante y calcetín, así como
pérdida de sensibilidad vibratoria. Sin em
bargo, si afecta a la médula espinal, dará lu 'i a ^ vv
gar a desmielinización y a degeneración va
cuolar de las columnas posteriores y de las
vías corticoespinales. Esto produce signos
de neurona motora superior de debilidad
muscular, aumento del tono, hiperreflexla, y
signos de Babinski y de Hoffmann. La expo
sición a óxido nitroso puede producir un
cuadro patológico similar. El tratamiento se
basa en la sustitución con B12 intramuscular.
Turner MR, Talbot K: Functional vitam in Figura 8-7. RM sagital ponderada en T2 que
B12 deficiency. Pract Neurol 9:37-4 1 ,2 0 09 . muestra un neurofibroma que desplaza la
médula espinal torácica (una lesión extramedular
33. ¿ Q u é e s e l re fle jo m ic c io n a l? intradural).
Explicado de form a sencilla, el acto de vacia
m iento vesical está controlado por un delicado equilibrio entre acciones reflejas y el control cortical.
Las proyecciones bilaterales que se originan en estructuras corticales descienden en la médula
espinal inmediatamente mediales a las vías corticoesplnales y hacen sinapsis con las neuronas
parasimpáticas preganglionares de las regiones S2, S3 y S4. Posteriormente, estas fibras salen en
las raíces ventrales de S2, S3 y S4 para hacer sinapsis en los ganglios parasimpáticos posgan-
gllonares cerca de la vejiga e inervar el m úsculo detrusor. Los husos musculares localizados en
este se estiran cuando la vejiga está llena, aumentando así su velocidad de descarga. Este cambio
de señal incrementa la velocidad de descarga de las fibras parasimpáticas preganglionares de S2,
S3 y S4, dando lugar a la contracción del m úsculo detrusor y vaciando, por tanto, la vejiga. Este
reflejo norm almente está bajo el control voluntario de los im pulsos descendentes de la corteza.
34. D e s c rib a lo q u e o c u rre c o n la m ic c ió n e n la le s ió n d e la m é d u la e s p in a l.

Tras lesiones bilaterales de la médula espinal, la vejiga inicialm ente se hace flácida (aguda) y,
finalm ente, se vuelve espástica (crónica). La razón de esto es que el m úsculo detrusor de la ve
jiga pierde sus aferencias corticales. Como los reflejos tendinosos profundos, en un principio se
vuelve flácida y provoca retención urinaria. A medida que la vejiga se llena, puede desarrollarse
Incontinencia por rebosam iento, ya que la vejiga no puede m antener más orina. A m edida que
pasa el tiem po, el m úsculo detrusor se vuelve espástico (igual que los reflejos tendinosos p ro
fundos se hacen hiperactivos). Pequeños estiram ientos del m úsculo d etrusor dan lugar a vacia
m iento. Esta vejiga espástica produce frecuencia y urgencia urinaria.
35. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e la c o la d e c a b a llo ?
La m édula espinal term ina alrededor del nivel L1/L2. SI se produce una lesión en este nivel o por
debajo del m ism o, las raíces que salen aquí (la cola de caballo) pueden verse dañadas. Caracte
rísticamente, esto se debe a una herniación discal en la región lum bosacra. Da lugar a debilidad
m uscular y a déficits sensitivos en las extremidades inferiores (que pueden ser asim étricos).
También se afecta la función intestinal y vesical. Puesto que la com presión es de las raíces ner
viosas, se observa un patrón de déficits de neurona m otora inferior. Los reflejos rotulianos y
aquíleos pueden estar ausentes. A m enudo el d olo r radicular es m uy llam ativo y aparece precoz
mente en la evolución. Puede em peorar por la noche o en posición recostada. Es posible que se
produzca una pérdida sensitiva con distribución en silla de montar, y tam bién puede e xistir in
continencia urinaria tardía en la evolución debida a vejiga flácida. El síndrom e de la cola de caba
llo es reversible si la Intervención se inicia precozmente en la evolución, de m odo que ¡este
síndrom e es una urgencia n euroquirúrgica!
36. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s c lín ic o s d e la s le s io n e s d e l c o n o m e d u la r?
Las lesiones en la base de la médula espinal dan lugar a vejiga neurógena autónoma y parálisis de
los m úsculos del suelo pélvico. Existe pérdida del control voluntario de la vejiga porque no existe
sensación consciente de plenitud. Esto da lugar a retención urinaria e Incontinencia por rebosa
m iento secundaria. También pueden estar presentes estreñim iento, disfunción eréctil y anestesia
en silla de m ontar sim étrica. Habitualmente, el dolor no fo rm a parte de este trastorno (lo que lo
diferencia del síndrome de la cola de caballo), pero puede aparecer tardíam ente en la evolución.
P U N T O S CLAVE: C AUSAS DE M I E L O P A T Í A <✓

1. Las lesiones ¡ntramedulares causan preservación sacra de la pérdida sensitiva y síntom as que
parecen descender (a medida que se afectan las regiones cervical, torácica, lum bar y, finalmente,
sacra).
2. La lesión súbita de la médula espinal puede causar shock medular, que da lugar a parálisis flá
cida, hlporreflexia, y pérdida sensitiva y del tono vesical tem porales.
3. La oclusión de la arteria de Adam klewicz puede provocar el síndrom e de la arteria espinal ante
rior, que causa debilidad muscular, pérdida de sensibilidad dolorosa y térm ica e hiperreflexia
bilaterales por debajo de la lesión con preservación de las funciones de la colum na dorsal
(sensibilidad posicional y vibratoria).
4. El síndrome de la cola de caballo es una urgencia neuroquirúrgica que se m anifiesta con debi
lidad m uscular y pérdida sensitiva en las extrem idades Inferiores, d olo r radicular Im portante,
anestesia en silla de m ontar e Incontinencia urinaria de aparición tardía.
R E CU RS O S EN I N T E R N E T Íli3
http://w w w .spinalinjury.net
BIBLIOGRAFÍA
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3. R ow land L: M e rritt’s N eurology, 1 1th ed. P hiladelphia, L ip p in c o tt W illia m s & W ilkin s, 2005.
4. S im o n R, G reenberg D, A m in o ff M: C linical N eurology, 7 th ed. New Y ork, M cG ra w -H ill, 2009.
9
E N F E R M E D A D ES DEL TRONCO
CAPÍTULO
DEL ENCÉFALO
ANATOMÍA CLÍNICA DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
1. ¿ C u á l e s la im p o rta n c ia fu n c io n a l d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?
El tro n co del encéfalo es una pequeña región que conecta la m édula espinal con el resto del en
céfalo. Se encuentra en posición ventral respecto al cerebelo, al que se une a través de los pe
dúnculos cerebelosos. Sus funciones son fundam entales para la supervivencia. Se trata de una
estructura repleta de estructuras vitales com o las vías largas ascendentes y descendentes, que
transportan inform ación sensorial y m otora hacia y desde reglones superiores del encéfalo.
También contiene los núcleos de los pares craneales III a XII y sus fibras bulbares, así com o
varios grupos de neuronas que son la fuente principal de las aferencias noradrenérgicas, dopa-
m lnérgicas y serotoninérglcas hacia la mayoría de los te rrito rio s del encéfalo. Además, se en
cuentran otras estructuras com o la form ación reticular, las olivas y el núcleo rojo. En resumen,
se trata de una estructura com pleja pero altamente organizada que controla las actividades m o
toras y sensitivas, la respiración, las funciones cardiovasculares, y los m ecanism os relacionados
con el sueño y la consciencia. Por todo ello, es lógico que una pequeña lesión del tronco del
encéfalo afecte a las estructuras contiguas y provoque im portantes d éficits neurológicos.
P U N T O S CLAVE: P R I N C I P A L E S C O M P O N E N T E S v/
DEL T R ON C O DEL ENCÉFALO
1. Bulbo raquídeo
2. Protuberancia
3. Mesencéfalo
2. D e s c rib a la s fu n c io n e s d e l b u lb o ra q u íd e o .
El bulbo raquídeo (bulbo) es la extensión rostral directa de la m édula espinal. Contiene los nú
cleos de los pares craneales inferiores (principalm ente IX, X, XI y X II) y el núcleo de la oliva In
ferior. Las vías de los cordones posteriores se decusan en su reglón central para fo rm a r el lem
nisco m edial, m ientras que las vías corticoespinales se decusan en la región ventral cuando
descienden caudalm ente. Junto a la protuberancia, el bulbo raquídeo participa en funciones au
tonóm icas vitales com o la digestión, la respiración, y la regulación de la frecuencia cardíaca y de
la presión arterial (fig. 9-1).
3. D e s c rib a la s fu n c io n e s d e la p ro tu b e ra n c ia .
La protuberancia (o puente) se sitúa en posición rostral respecto al bulbo raquídeo y aparece
com o una protrusión sobre la superficie ventral del tronco del encéfalo. La protuberancia contie
ne los núcleos de los pares craneales V, VI, VII y V III, así com o un gran núm ero de neuronas que
transm iten la inform ación sobre el m ovim iento desde los hem isferios cerebrales frontales hacia
el cerebelo (vía frontopontocerebelosa). Otras vías de im portancia clínica en la protuberancia
son las que controlan los m ovim ientos sacádicos oculares (fascículo longitudinal medial [FLM ])
y las conexiones auditivas (fig. 9-2).
CAPÍTULO 9 ENFERM EDADES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
_ ^ , V e n t r í c u lo IV
N úcleo abducens (VI)
Fascículo f 9S, |
longitudinal m edial \ yfC | ] J l T A p v a J
V ia te g m e n ta ria _ _ —— — T it V ’W - f
central del trig é m in o (V)
Form ación re tic u la r-" V ía espinotalám ica
^ — Lem nisco m edial

N úcleo facial (VI
Facial (PC VI l) /
~~Vía corticoespinal
A bducens ( PC V I)----------------------- J
Figura 9 -2 . P rotu b eran cia . PC, par craneal.
4. D e s c rib a la s fu n c io n e s d e l m e s e n c é fa lo .
El mesencéfalo, la reglón más pequeña y rostral del tro n co del encéfalo, desempeña una Im por
tante función en el control de los m ovim ientos oculares y en la coordinación de los reflejos v i
suales y auditivos. Contiene los núcleos de los pares craneales III y IV, así com o otras estructu
ras im portantes, com o los núcleos rojos y la sustancia negra. El área perlacueductal tiene una
im portante Influencia, aunque se com prende poco, sobre la consciencia y la percepción del dolor
(fig. 9-3).
5. ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s no s e e n c u e n tr a n e n e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?
Los 12 pares craneales se num eran en su secuencia de aparición rostro-caudal. El tronco del
encéfalo contiene los núcleos de todos ellos, excepto dos: el nervio óptico (II), que term ina en el
tálam o, y el nervio olfatorio (I), que tiene sus slnapsis en el bulbo olfatorio.
6 . ¿ C u á l e s la lo c a liz a c ió n y la f u n c ió n d e c a d a u n o d e lo s p a re s c ra n e a le s ?
CAPÍTULO 9 ENFERM EDA D ES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO 143
Techo C olículo superior A cueducto cerebral

Sustancia
gris periacueductal ' \ s
V ía espinotectal ^ N úcleo oculom otor
^ (III)
Form ación reticular — Fascículo
longitudinal medial
Brazo del
colículo inferior /' V — N úcleo rojo
V ía e spinotalám ica l m ) /y
K/ \ v
yT ---- 7
Lem nisco m edial ^
Pedúnculo cerebral
Figura 9 -3 . M esencéfalo. PC, p ar craneal.
TABLA 9 - 1 . LOCALIZACIÓN Y FUNCIÓN DE LOS PARES CRANEALES

Localización
Nervio de los núcleos Función
O lfatorio (1) Bulbo olfatorio Sensitivo: olfato y reflejo olfatorio

Ó ptico (II) Tálamo Sensitivo: visión y reflejos visuales
O culom otor (III) Mesencéfalo M otor: m ovim iento ocular, párpados,
constricción pupilar, acom odación
del cristalino
Troclear (IV) Mesencéfalo M otor: m ovim iento ocular (oblicuo
superior)
Trigém ino (V) Mesencéfalo Sensitivo: proplocepclón en la
m asticación
Protuberancia Sensitivo: facial y corneal
M otor: m úsculos masticadores y m úsculo
tensor del tím pano
Bulbo raquídeo Sensibilidad: facial y cavidad oral
Abducens (VI) Protuberancia M otor: m ovim iento ocular (recto lateral)

Facial (VII) Protuberancia Sensitivo: de la piel del oído externo,
gusto de la zona anterior de la lengua.
M otor: expresión facial, m ovim iento del
m úsculo estapedio, salivación y
lagrim eo
V estlbulococlear (VIII) P rotuberancia y Sensitivo: equilibrio y audición
bulbo raquídeo
G losofaríngeo (IX) Bulbo raquídeo Sensitivo: oído m edio, paladar, faringe
y zona posterior de la lengua, gusto de
la zona posterior de la lengua. M otor:
deglución, salivación parotídea
(Continúa)
CAPÍTULO 9 ENFERM EDA D ES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
TABLA 9 - 1 . LOCALIZACIÓ N Y FUNCIÓN DE LOS PARES CRANEALES ( c o n t.)

Localización
N ervio de los núcleos Función
Vago (X) Bulbo raquídeo Sensitivo: faringe, laringe, tórax y

abdom en, gusto de la eplglotís. M otor:
deglución y fonación. A utonóm ico:
parasim pático de visceras torácicas y
abdom inales
Espinal accesorio (XI) Bulbo raquídeo M otor: esternocleidom astoideo y parte
superior del m úsculo trapecio
Hipogloso (XII) Bulbo raquídeo M otor: lengua
Tom ado de W ilso n -P a u w e ls L, Akesson EJ, S te w a rt PA: C ranial Nerves: A na tom y and C linical
C o m m e n ts. T o ro nto , B.C. Decker, 1988.
P U N T O S CLAVE: F U NC I O N E S P R I N C I P A L E S DE LOS V
PARES C RANEALES
1. P roporcionan las funciones m otoras o sensitivas generales.
2. Median en los sentidos especiales, com o la visión, la audición, la olfacción y el gusto.
3. Transportan la inervación parasim pática que controla las funciones viscerales.
7. ¿ Q u é p ro c e s o s e s ig u e p a ra lo c a liz a r u n a le s ió n d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?
Como consecuencia de la organización anatóm ica propia del tronco del encéfalo, una lesión uni
lateral en esta estructura a menudo provoca «síndrom es cruzados», en cuyo caso la disfunción
ipsolateral de uno o más pares craneales se acompaña de hemiplejía y/o de alteración sensitiva.
La localización exacta de una lesión en el tronco del encéfalo depende de los signos de disfunción
de las vías largas (corticoespinales y esplnotalámicas) para identificar la lesión en el plano longi
tudinal (o sagital), y de los signos de disfunción de los pares craneales para establecer su posición
en el plano transversal (o axial). La localización de las alteraciones del tronco del encéfalo se
puede sim p lifica r resum iendo los déficits neurológicos del paciente al responder a estas pregun
tas: ¿la lesión afecta a estructuras unilaterales o bilaterales del tronco del encéfalo?; ¿cuál es el
nivel de la lesión?, y si la lesión es unilateral, ¿es medial o lateral en el tronco del encéfalo?
8 . ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s y lo s s ig n o s m á s h a b itu a le s d e la s le s io n e s d e l tro n
c o d e l e n c é fa lo ?
Síntomas:
1. Visión doble
2. Vértigo
3. Náuseas
4. D escoordinación
5. Marcha Inestable
6. Insensibilidad facial
7. Ronquera
8. Dificultad en la deglución y el habla
Signos:
1. M últiples disfunciones de los pares craneales
2. Parálisis de la m irada
3. N istagm o
4. Disfunción sim pática (síndrom e de Horner)
5. Pérdida de audición
6. Disfagia
7. Disartria
3. Dlsfonía
9. Desviación o atrofia de la lengua
10. Paresia o disestesia de la cara con defectos m otores o sensitivos corporales contralaterales
(síntom as cruzados)
11. Hemiparesia unilateral con ataxia
12. Las lesiones bilaterales im portantes del tronco del encéfalo producen alteración del estado
mental o coma
9. ¿ Q u é m é to d o s e u tiliz a p a ra lo c a liz a r u n d e fe c to a is la d o d e u n p a r c ra n e a l?
En la m ayoría de las ocasiones, un defecto aislado de un par craneal, especialm ente del VI y del
VII, se debe a una lesión periférica, y no a una del tronco del encéfalo.
10. ¿ E n q u é d ifie r e n la s p r e s e n ta c io n e s d e la s le s io n e s in tra a x ia le s y e x tra a x ia le s

d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?
Una lesión que afecte directam ente a los tejidos del tro n co del encéfalo se denom ina ¡ntraaxialo
intram edular. Norm alm ente se presenta con síntom as y signos sim ultáneos de pares craneales
y de vías largas. Una lesión situada fuera del tronco del encéfalo es e xtra a xialy afecta al tronco
del encéfalo com prim iendo e interfiriendo inicialm ente en las funciones de pares craneales ais
lados. Posteriorm ente, al aum entar de tam año, puede afectar a las estructuras vecinas dentro del
tronco del encéfalo, provocando otros signos de vías largas.
11. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e u n a le s ió n d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

Lesiones intraaxiales Lesiones extraaxiales
Neoplasia Neuroma del acústico
Isquem ia/infarto M eningiom a
Hemorragia Cordoma
M alform ación vascular Aneurism as
Enfermedad desm ielinizante Epidermoide
Lesión inflam atoria Quiste aracnoideo
12. ¿ C u á l e s e l e s tu d io ra d io ló g ic o d e e le c c ió n p a ra la s le s io n e s d e l tro n c o d e l e n
c é fa lo ?
La resonancia m agnética (RM ) es la exploración de elección cuando se sospechan lesiones del

tronco del encéfalo. Es un m étodo m uy sensible y no invasivo para evaluar la fosa p osterior sin
las interferencias del artefacto de la base del cráneo. La potenciación con gadolinio es útil para
identificar roturas de la barrera hem atoencefálica. La angiografía con RM tam bién es de utilidad
para investigar las ramas principales del sistem a vertebrobasilar en caso de isquem ia o Infarto
del tronco del encéfalo.
ENFERMEDADES VASCULARES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
13. D e s c rib a e l s is te m a d e ir rig a c ió n d e l b u lb o ra q u íd e o .

El bulbo raquídeo es irrigado por las arterias vertebrales y sus ramas, divididas en dos grupos,
arterias bulbares paramedianas y arterias bulbares laterales. Las prim eras son ramas perfo
rantes que proceden principalm ente de la arteria vertebral e Irrigan las estructuras de la línea
m edia del bulbo raquídeo. En la zona Inferior del bulbo raquídeo, las ramas de la arteria espinal
anterior tam bién contribuyen a la irrigación de la zona paramedlana. La porción lateral del bulbo
raquídeo está irrigada p or las ramas bulbares laterales de la arteria vertebral o de la arteria cere
belosa posteroinferior.
14. D e s c rib a e l s is te m a d e ir rig a c ió n v a s c u la r d e la p ro tu b e ra n c ia .

La Irrigación de la protuberancia proviene principalm ente de la arteria basilar. Esta da origen a
tres tip o s de ramas. Las arterias paramedianas irrigan la zona medial basal de la protuberancia,
incluidos los núcleos pontinos, las fibras corticoespinales y el lem nisco medial. Las arterias
circunferenciales cartas Irrigan la cara lateral de la protuberancia y los pedúnculos cerebelosos
m edio y superior. Las arterias circunferenciales largas Irrigan, ¡unto a las ramas de las arterías
cerebelosa a nteroinferior y cerebelosas superiores, el techo y el cuadrante dorsolateral de la
protuberancia.
15. D e s c rib a la ir rig a c ió n v a s c u la r d e l m e s e n c é fa lo .

Las arterias que irrigan el mesencéfalo son ramas de las arterias cerebelosa superior, cerebral
posterior, com unicante posterior y coroidea anterior. Las ramas de esas arterias, com o las de la
protuberancia, se pueden agrupar en arterias param edianas, que irrigan las estructuras de
la línea media, y en arterias circunferenciales largas y cortas, que irrigan las áreas dorsal
y lateral del mesencéfalo.
16. ¿ E n q u é c o n s is te e l s ín d r o m e b u lb a r m e d ia l?
El síndrom e bulbar medial (síndrom e de Dejerlne) se debe a la oclusión de la arteria espinal an
te rio r o de la arteria vertebral que le da origen, causando los siguientes signos:
1. Paresia ipsolateral de la lengua (afectación del par craneal X II), que se desvía hacia el lado de
la lesión
2. Hemiplejía contralateral (afectación de la vía corticoespinal), con conservación de la cara
3. Pérdida contralateral de las sensaciones postural y vibratoria (afectación del lem nisco medial)
17. ¿ Q u é c o n s e c u e n c ia s tie n e la o c lu s ió n d e u n a a rte ria e s p in a l a n te rio r d o m in a n te ?

La zona bulbar central puede estar irrigada por una única arteria espinal anterior dom inante, cuya
oclusión provocará un infarto bilateral de la zona medial del bulbo raquídeo, con cuadriplejía (con
conservación de la cara), parálisis com pleta de la lengua y pérdida com pleta de las sensaciones
postural y vibratoria. El paciente puede estar mudo, aunque plenamente consciente.
18. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e b u lb a r la te ra l?
El síndrom e bulbar lateral (síndrom e de W allenberg) se debe a la oclusión de la arteria vertebral
o de la arteria cerebelosa posteroinferior, aunque la causa tam bién puede ser la disección de la
arteria vertebral. La afectación de la región dorsolateral del bulbo raquídeo y del pedúnculo ce-
rebeloso infe rio r da lugar a los siguientes signos:
1. Pérdida Ipsolateral de las sensaciones de d olo r y de tem peratura de la cara (afectación de la
vía espinal descendente y del núcleo del par craneal V)
2. Parálisis Ipsolateral del paladar, de la faringe y de la cuerda vocal (afectación de los núcleos o
fibras de los pares craneales IX y X) con dlsfagia y disartria
3. Síndrom e de Horner ipsolateral (afectación de las fib ras sim páticas descendentes)
4. Ataxia y dism etría ipsolaterales (afectación del pedúnculo cerebeloso Inferior y del cerebelo)
5. Pérdida de la sensibilidad term oalgésica contralateral (afectación de la vía espinotalám ica)
6. Vértigo, náuseas, vó m ito s y nistagm o (afectación de los núcleos vestibulares)
7. Otros signos y síntom as pueden co n sistir en hipo, diplopia o cefalea unilateral posterior.
19. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e p o n tin o v e n tr a l?
El síndrom e pontino ventral (síndrom e de M illard-G ubler) se debe a un Infarto paramediano en
la protuberancia y da lugar a los siguientes signos:
CAPÍTULO 9 ENFERM EDADES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO 147
Figura 9 -4 . D isección de la arteria ve rteb ra l derecha (A , flecha) que p ro voca un in fa rto b ulb a r lateral
(sín drom e de W a lle n be rg ), que se ve co m o una zona de aum en to de la señal (B, flechas) en la im agen
de RM p otenciada en T2 del tro n c o del encéfalo.
1. Paresia ipsolateral del recto lateral (afectación del par craneal VI) con diplopia
2. Paresia ipsolateral de las zonas superior e infe rio r de la cara (afectación del par craneal V II)
3. Hemiplejía contralateral (afectación de la vía corticoespinal) con preservación de la cara
20. ¿ E n q u é c o n s is te e l s ín d r o m e p o n tin o d o rs a l in fe rio r?

El síndrom e pontino dorsal Inferior (síndrom e de Foville) se debe a lesiones en la zona dorsal del
techo de la zona Inferior de la protuberancia, y da lugar a los siguientes signos:
1. Paresia ipsolateral de toda la cara (afectación del núcleo y de las fibras del par craneal V II)
2. Parálisis de la m irada horizontal Ipsolateral (afectación de la form ación reticular pontina para-
m ediana o del núcleo del par craneal VI)
3. Hemiplejía contralateral (afectación de la vía corticoespinal) con preservación de la cara
21. ¿ E n q u é c o n s is te e l s ín d r o m e p o n tin o d o rs a l s u p e rio r ?

El síndrom e pontino dorsal superior (síndrom e de Raymond-Cestan) se debe a la obstrucción de
las ram as circunferenciales largas de la arteria basilar y da lugar a los siguientes signos:
1. Ataxia y te m b lo r intencional grosero ipsolaterales (afectación de los pedúnculos cerebelosos
superior y medio)
2. Parálisis de los m úsculos de la m asticación y pérdida sensorial en la cara ipsolaterales (afec
tación de los núcleos y las vías sensoriales y m otoras del par craneal V)
3. Pérdida contralateral de todas las sensibilidades corporales (afectación del lem nisco medial
y de la vía espinotalám ica)
4. Puede presentarse hemiparesia contralateral de la cara y del cuerpo (afectación de la vía
corticoespinal) en caso de extensión ventral de la lesión.
5. Puede presentarse parálisis horizontal de la mirada, como en el síndrome pontino dorsal inferior.
22. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e m e s e n c e fá ü c o v e n tra l?
El síndrom e mesencefáüco ventral (síndrom e de W eber) se debe a la oclusión de las ramas
perforantes medianas y paramedlanas, y da lugar a los siguientes signos:
1. Paresia oculom otora, ptosis y pupila dilatada ipsolaterales (afectación del fascículo del par
craneal III, Incluidas las fibras parasim páticas)
2. Hemiplejía contralateral, incluida la zona Inferior de la cara (afectación de las vías corticoes-
pinal y corticobulbar)
23. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e m e s e n c e fá ü c o d o rs a l?
El síndrome mesencefáüco dorsal (síndrom e de Benedikt) es consecuencia de una lesión en el
techo del mesencéfalo causada por la oclusión de las ramas paramedlanas de la arteria basilar o
de la cerebral p osterior o de ambas, y da lugar a los siguientes signos:
1. Paresia oculom otora, ptosis y pupila dilatada ipsolate rales (afectación del fascículo del par
craneal III, Incluidas las fibras parasimpáticas, com o en el síndrom e de Weber)
2. M ovim ientos Involuntarios contralaterales, com o te m b lor intencional, ataxia y corea (afecta
ción del núcleo rojo)
3. Puede haber hem iparesia contralateral, si la lesión se extiende ventralm ente.
4. Puede haber hemlanestesia contralateral, si la lesión se extiende lateralm ente afectando la vía
espinotalám ica y al lem nisco medial.
24. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e m e s e n c e fá ü c o d o rs o la te ra l?
El síndrom e mesencefáüco dorsolateral se debe a u n Infarto de las arterias circunferenciales y da
lugar a los siguientes signos:
1. Síndrom e de Horner ¡psolateral (afectación de la vía sim pática)
2. El te m b lo r ¡psolateral intenso puede aparecer en reposo y em peorar con el m ovim iento (afec
tación del pedúnculo cerebeloso superior antes de la decusación al núcleo rojo contralateral).
El te m b lo r y la ataxia pueden estar presentes bilateralmente si se afectan a la vez el pedúncu
lo cerebeloso superior y el núcleo rojo.
3. Pérdida contralateral de todas las sensibilidades (afectación de la vía espinotalám ica y del
lem nisco medial, que ahora ascienden juntos).
25. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s d e lo s a ta q u e s is q u é m ic o s tra n s ito rio s d e l tro n c o d e l

e n c é fa lo ?
La Insuficiencia circulatoria tra n sito ria del te rrito rio vertebrobasilar provoca episodios breves de
disfunción del tronco del encéfalo, que se caracterizan por una presentación irregular y variable.
A m enudo hay síntom as p rem onitorios de un ictus inm inente en el tro n co del encéfalo que
puede tener consecuencias devastadoras.
El cuadro de la isquem ia del tronco del encéfalo es flo rido , y cuando los síntom as se presentan
aislados (com o vértigo o diplopia) frecuentem ente se deben a lesiones periféricas que afectan a
los pares craneales por separado.
26. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e l « te c h o d e la b a s ila r» ?
La oclusión de la zona distal de la arteria basilar, norm alm ente de causa embólica, suele dar lugar
a un síndrome del «techo de la basilar» o «top basilar», debido al infarto del mesencéfalo, del tá
lamo, y de las porciones de los lóbulos tem poral y occipital. Este síndrome debe sospecharse ante
un cuadro de inicio súbito de falta de respuesta, confusión, amnesia, m ovim ientos oculares anor
males y defectos visuales. Los signos neurológicos son variables, pero los más frecuentes son:
1. Alteración de los movimientos oculares: parálisis de la m irada vertical unilateral o bilateral
(m irada hacia arriba, hacia abajo o com pleta), desviación oblicua (skew), hiperconvergencia
o espasm os de convergencia que provocan una seudoparálisis del par craneal VI, nistagm o
convergente de retracción y retracción de los párpados superiores.
2. Anomalías en las pupilas: pequeñas, con reactividad incompleta a la luz (disfunción dlencefáll-
ca), grandes o medianas y fijas (disfunción del mesencéfalo), ectópicas (corectopia), ovaladas.
3. Alteraciones de la consciencia y del comportamiento: estupor, som nolencia, apatía, falta de
atención, defectos de m em oria y delirio agitado.
4. Defectos de la visión: hem ianopsia hom ónim a, ceguera cortical, síndrom e de Balint (deterio
ro visual por disnom ia de discrim inación y color) y visión de colores anorm ales.
5. La debilidad motora, las alteraciones sensitivas y de los reflejos son variables y sutiles en
general, y se deben a la afectación de las vías larg as en la región infartada.
Este síndrom e puede ser reversible en jóvenes que no tienen factores de riesgo im portantes
de enferm edad cerebrovascular.
Caplan LR: “ Top o f the basilar” syndrom e. Neurology 3 0 :7 2 -7 9,1 98 0 .
27. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e l « h o m b re e n c e r ra d o » ?
El síndrome del hom bre encerrado (locked-in) se produce en caso de lesiones bilaterales en la
zona pontina ventral. La causa más frecuente es el Infarto pontino y otras causas menos habitua
les son una hem orragia o un traum atism o en el puente, la m ielinólisis pontina central, un tu m o r
o una encefalitis. El paciente tiene cuadriplejía por el daño bilateral de las vías corticoesplnales en
la zona ventral de la protuberancia, no puede hablar y es incapaz de realizar m ovim ientos faciales
debido a la afectación de las vías corticobulbares. Los m ovim ientos oculares horizontales están
tam bién lim itados por la afectación bilateral de los núcleos y fibras del par craneal. La consciencia
está conservada porque no hay daños en la form ación reticular. El paciente presenta los m ovi
m ientos oculares verticales y el parpadeo Intactos, porque las vías m otoras oculares supranu-
cleares que discurren en sentido dorsal están preservadas. El paciente puede com unicarse con el
m ovim iento de los párpados, pero por lo demás, está com pletam ente inm óvil.
Bauby J-D: The Diving Bell and the Butterfly. New York, Alfred A. Knopf, 1997.
28. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e h e m o rra g ia d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

La hemorragia pontina se debe a una hipertensión sistém ica no controlada, con pérdida brusca de
consciencia, cuadriparesia y pupilas puntiform es. La herniación central progresiva secundaria a
lesiones supratentoriales con efecto de masa com prim e el tronco del encéfalo y provoca una he
m orragia en la línea media del mesencéfalo (hemorragia de Duret), lo que lleva al coma y hace que
las pupilas estén grandes y fijas bilateralmente. La hemorragia diencefálica, com o la hemorragia
talámica, puede disecar los pedúnculos cerebrales y el mesencéfalo, provocando cefalea intensa
aguda, hemiparesia y parálisis del par craneal III. Pueden aparecer pequeñas hemorragias pete
quiales en el tronco del encéfalo de pacientes con traum atism os craneales, discrasias sanguíneas
o trastornos hemorrágicos. La rotura de aneurismas o las m alformaciones arteriovenosas del sis
tema vertebrobasilar dan lugar a una hemorragia subaracnoidea que daña el tronco del encéfalo.
P U N T O S CLAVE: C AUSAS MÁ S F R ECU E N T E S y

DE I S Q U E M I A DEL T R ON C O DEL ENCÉFALO
1. Estenosis aterosclerótica de los vasos del sistem a vestibular basilar
2. Embolización desde el corazón o desde placas ulceradas
3. Hipotensión recurrente
4. Síndrom e de robo vertebral
OTROS SINDROMES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
29. ¿ E n q u é c o n s is te e l s ín d r o m e d e P a rin a u d ?
El síndrome de Parinaud tam bién se conoce com o síndrom e m esencefálico dorsal o colicular. La
lesión se produce en la cara rostral del mesencéfalo dorsal, y daña los colículos superiores y las
estructuras pretectales. Los pacientes refieren dificultad para m irar hacia arriba y visión borrosa
a distancia. La agrupación de los cuatro signos más frecuentes es la siguiente:
1. Parálisis de la m irada hacia arriba y de la acom odación, pero con preservación de otros m o
vim ientos oculares
2. Pupilas norm ales o grandes con disociación con luz cercana (pérdida del reflejo pupilar con
la luz y preservación de la constricción pupilar en respuesta a la convergencia)
3. Retracción palpebral
4. N istagm o convergente con retracción (los ojos hacen m ovim ientos convergentes y de re
tracción después de sácadas hacia arriba)
Las causas son tum ores de la glándula pineal, ictus, hem orragia, traum atism o, hidrocefalia o
esclerosis m últiple. La parálisis de la mirada hacia arriba es sim ilar en otros cuadros, com o en
la parálisis supranuclear progresiva, en la oftalm opatía tiroidea, en la m iastenia grave, en el sín
drom e de G uillain-Barré o en la lim itación de la mirada hacia arriba congénita.
30. ¿ Q u é e s la o fta lm o p le jía in te rn u c le a r?

La oftalm oplejía ¡nternuclear (OIN) es un trastorno del m ovim iento ocular horizontal debido a la
lesión del tronco del encéfalo (norm alm ente en la protuberancia, específicamente en el FLM
entre los núcleos VI y III). La mirada horizontal requiere la actividad coordinada del m úsculo
recto lateral del ojo en abducción (inervado por el par craneal V I) y el recto medial del ojo en
aducción (inervado por el par craneal III). Esta función integrada está regulada por la form ación
reticular pontlna paramediana (o centro pontino de la m irada), que recibe aferencias de las áreas
oculares occipital y fro n ta l contralaterales, y envía fibras hacia el núcleo abducens (VI) ipsolate
ral y al núcleo ocu lom o to r (III) contralateral. Las fibras del centro pontino de la m irada discurren
rostralm ente ju nto a fibras vestibulares y otras para com poner el FLM.
N orm almente, la causa en adultos jóvenes es la esclerosis m últiple, especialmente cuando el
síndrom e es bilateral. En los adultos mayores, el síndrom e a menudo es unilateral, y se debe a
la oclusión de la arteria basilar o de sus ramas paramedianas. En ocasiones, la OIN puede deber
se a un lupus eritem atoso o a sobredosis de fárm acos (p. ej., barbitúrlcos, fenltoína, a m itrip till-
na). La seudo-OIN aparece raram ente com o una característica de la m iastenia grave, de la ence
falopatía de W ernicke y del síndrom e de Guillain-Barré.
M uchos pacientes con OIN no tienen síntom as, pero algunos pueden presentar diplopia o v i
sión borrosa. En la mirada lateral, los signos de OIN son los siguientes:
1. Deterioro o parálisis de la aducción del ojo Ipsolateral a la lesión. El defecto varía desde la
parálisis com pleta del recto medial a un ligero enlentecim iento de la sacudida en aducción.
2. Nistagm o horizontal del ojo en abducción contralateral a la lesión.
3. La OIN bilateral da lugar a defectos de la aducción hacia la derecha y la izquierda, y a nistagm o
del ojo en abducción en ambas direcciones de la mirada.
4. La convergencia normalmente está conservada. A veces hay desviación oblicua y nistagmo vertical.
31. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e l « u n o y m e d io » ?
El síndrome del uno y medio es un trastorno del m ovim iento ocular horizontal que se caracteriza
por la parálisis lateral de la m irada al m irar hacia el lado de la lesión y OIN al hacerlo en la otra di
rección. La localización de la lesión es la form ación reticular pontina paramediana o el núcleo del
par craneal VI. Las fibras del FLM que cruzan desde el núcleo del par craneal VI contralateral
tam bién están afectadas, provocando la OIN. Las causas más frecuentes de este síndrome son
sim ilares a las de la OIN (p. ej., esclerosis m últiple o ictus), pero en el diagnóstico diferencial
tam bién hay que tener en cuenta una hem orragia o un tu m o r en la zona Inferior de la protuberancia.
Asim ism o, pueden aparecer seudosíndromes de uno y medio en la miastenia grave, en la encefa
lopatía de Wernicke o en el síndrome de Guillain-Barré. Los signos clínicos son los siguientes:
1. Parálisis horizontal de la m irada al m irar hacia el lado de la lesión («uno»).
2. O ftalm oplejía internuclear al m irar al lado opuesto de la lesión («m edio»), que paraliza la
aducción y provoca el nistagm o en la abducción. En consecuencia, el ojo ipsolateral no pre
senta m ovim iento horizontal, y el único m ovim iento ocular lateral que se mantiene es la ab
ducción y el nistagm o del ojo contralateral.
3. Los signos asociados consisten en desviación oblicua, nistagm o provocado por la m irada
vertical y exotropía del ojo contralateral a la lesión.
4. Los m ovim ientos oculares verticales y la convergencia norm alm ente están intactos.
32. ¿ Q u é e s u n a p a rá lis is b u lb a r?
El bulbo es la médula, y el térm ino parálisis b ulbar se refiere al síndrome de parálisis de la neurona
m otora Inferior que afecta a los músculos ¡nervados por los pares craneales (principalm ente IX a
XII) que tienen sus núcleos m uy cerca de la zona Inferior del tronco del encéfalo. Los m úsculos de
la cara, del paladar, de la faringe, de la laringe, del esternocleldomastoldeo, de la parte superior del
trapecio y de la lengua son los más afectados. El paciente acude a consulta con dlsartrla, dlsfagia,
ronquera, voz nasal, desviación del paladar, dism inución del reflejo nauseoso o debilidad del ester
nocleldomastoldeo, de la parte superior del trapecio o de la lengua. La causa de las lesiones intraa-
xlales son un Infarto del tronco del encéfalo, sirlngobulbla, glloma, poliom ielitis, encefalitis y enfer
medad de la neurona m otora (esclerosis lateral am iotrófica [ELA] o parálisis bulbar progresiva). Las
causas extraaxiales son neoplasias (m eningiom a o neurofibrom a), m eningitis crónica, aneurismas,
traum atism o del cuello y anomalías congénitas (m alform ación de Chlari o Impresión basilar).
33. ¿ Q u é e s la p a rá lis is s e u d o b u lb a r ?
La parálisis seudobulbar es un síndrome de parálisis de la neurona m otora superior que afecta
bilateralmente al sistema corticobulbar por encima del tronco del encéfalo. Si bien se presenta con
la mayoría de los signos y de los síntomas de la parálisis bulbar, la lesión causante no se localiza
en el tronco del encéfalo. Esta afección causa dlsfagia, dlsartrla y paresia de la lengua (sin atrofia
o fasciculaciones). Al contrario que en la parálisis bulbar, los m ovim ientos reflejos del paladar
blando y la faringe están con frecuencia hiperactivos. El reflejo m andibular es enérgico. Puede
haber signos frontales (reflejos de prensión, hociqueo, succión y glabelar). La Incontinencia em o
cional con llanto exagerado (o, con m enor frecuencia, risa) tam bién es habitual, y puede deberse a
la interrupción de los eferentes frontales que atienden a la expresión emocional. La causa reside en
infartos lagunares m últiples o en lesiones de isquem ia crónica en ambos hemisferios, que afectan
a las fibras corticobulbares bilateralmente. Otras causas son la ELA y la esclerosis múltiple.
OTRAS ENFERMEDADES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
34. ¿ Q u é e s u n g lio m a d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

El gllom a del tronco del encéfalo es la neoplasia más frecuente que afecta a esta estructura. Se
presenta principalm ente en niños y adolescentes, y se asocia a neurofibrom atosis. El tu m o r
surge en la región del núcleo del par craneal VI y aumenta gradualm ente de tam año para afectar
a los pares VI y VII y a las estructuras vestibulares adyacentes. Pueden estar presentes síntom as
vestibulares, cerebelosos y de pares craneales inferiores, y el cuadro evoluciona de form a lenta
mente progresiva en meses o años antes de establecerse el diagnóstico, debido a la ausencia de
síntom as m otores y sensitivos corporales.
35. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m e fa b ó lic a s m á s fre c u e n te s d e la d is fu n c ió n d e l tro n c o

d e l e n c é fa lo ?
Los m ovim ientos extraoculares y las vías cerebelosas son vulnerables al daño por lesiones metabó-
licas, ya que son metabóllcamente muy activos. Estas disfunciones son normalmente agudas y rever
sibles. Las presentaciones más frecuentes comprenden ataxia, vértigo, náuseas, vóm itos, dlsartrla,
nistagmo o parálisis de la mirada com o OIN. Las causas más habituales son la Intoxicación alcohóli
ca y la sobredosis de fármacos sedantes (p. ej., barbitúricos) y anticonvulsivos (p. ej., fenitoína).
36. ¿ C ó m o a fe c ta la d e fic ie n c ia d e tia m in a a l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

La encefalopatía de W ernicke es una com plicación del alcoholism o y de la desnutrición que
provoca la deficiencia de tiam ina. Se suele presentar con alteraciones mentales características
de confusión grave, ataxia, anomalías del m ovim iento extraocular y otros signos de disfunción
del tronco del encéfalo. Los signos de afectación de este se revierten con facilidad con tiam ina
parenteral, pero el estado confusional se resuelve más lentamente.
37. ¿ C ó m o a fe c ta la e n fe r m e d a d d e s m ie lin iz a n te a l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

La esclerosis múltiple provoca la desmielinización de las fibras nerviosas mielinizadas de conduc
ción rápida que recorren el tronco del encéfalo. Entre ellas, se encuentran las vías cerebelovestibulares,
el FLM y las vías piramidales. La OIN bilateral es casi patognomónica de la esclerosis múltiple. Otra
característica fundamental de la esclerosis m últiple del tronco del encéfalo es la com binación de
signos cerebelosos y piramidales bilaterales, que producen ataxia y reflejos patológicamente
hiperactivos.
38. ¿ Q u é e s la m ie lin ó lis is c e n tr a l p o n tin a ?

La m ie lin ó lis is central p on tin a es o tra enferm edad desm ielin izan te que afecta a la su stan cia
blanca del tro n c o del encéfalo, p rin cip a lm e n te en la zona central de la p ro tub e ran cia y, en
ocasiones, a los h em is fe rio s cerebrales. P rin cip alm e n te , se presenta en pacientes que pade
cen d e s n u trició n o a lco h o lism o co m p licad o s p or hipo n atrem ia . Se ha señalado co m o causa
de la desm ielin ización la rápida co rre cc ió n de la hipo n atrem ia . Este tra s to rn o se desarrolla
en fo rm a de cuadriparesia p ro g resiva subaguda con afectación de la zona in fe rio r del par
craneal I. N orm alm ente es m o rta l, pero la su p ervive n cia es posible si se recupera la fu n ció n
neu ro lóg ica . Se puede pre ve n ir c o rrig ie n d o el tra s to rn o e le c tro lítico g radualm ente y no rá
pidam ente.
Charness ME: Neurologic com plications o f alcoholism . In Sam uels ME, Feske SE (eds): Office
Practice of Neurology. Philadelphia, C hurchill-Livingstone, 2003, pp 126 8 -12 7 7 .
VÉRTIGO
39. ¿ Q u é e s e l v é r tig o ?
El vértigo es una sensación falsa de m ovim iento, ya sea de uno m ism o o del entorno. La sensa
ción puede afectar a todo el cuerpo o sólo a la cabeza. Se debe d istin gu ir del m areo o vahído, que
puede ser consecuencia de un síncope, hipotensión postural, hiperventilación, defectos sensiti
vos, ataxia u otras etiologías. Las sensaciones de g iro del vértigo están relacionadas con los
trastornos del sistem a vestibular.
40. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e l v é r tig o ?

Las causas del vértigo pueden ser centrales (por una lesión del tro n co del encéfalo) o periféricas
(po r una lesión en el oído interno o en el nervio vestibular). El vértigo de origen central casi
siem pre se acompaña de otros signos de disfunción del tronco del encéfalo, com o visión doble,
debilidad o alteración sensitiva facial, disartrla o disfagla. El vértigo periférico norm alm ente se
acompaña de acúfeno o pérdida de audición, pero sin otras anomalías neurológicas (tabla 9-2).
TABLA 9 - 2 . CAUSAS MÁS FRECUENTES DE VÉRTIGO

Central P erifé rico
Ictus o ataque isquém ico tra n sito rio N euronitis vestibular

en el tronco del encéfalo V értigo posicional benigno
Esclerosis m últiple Enfermedad de Méniére
Neoplasias Traum atism o local o postraum átlco
Slringobulbia Fisiológico (p. ej., mareo del viajero)
M alform ación de A rnold-Chiarl Fármacos/toxinas (p. ej., antibióticos, diuréticos,
y m igraña basilar antlneoplásicos o anticonvulsivos)
Hem orragia cerebelosa Tum ores y masas de la fosa p osterior (p. ej.,
neuroma del acústico)
41. ¿ Q u é s ig n o s y s ín to m a s a y u d a n a d is tin g u ir e l v é r tig o c e n tr a l d e l p e rifé ric o ?

TABLA 9 - 3 . VÉRTIGO PERIFÉRICO FRENTE A CENTRAL

Signos y síntomas Vértigo central Vértigo periférico
Nistagmo A m enudo vertical o Principalm ente horizontal o a

rotatorio; puede cam biar veces rotatorio;
con la dirección de la unidireccional y conjugado;
mirada; aumenta al m irar aum enta al m irar hacia el
hacia el lado de la lesión lado contrario de la lesión
Latencia de inicio y No hay latencia tras el Latencia tras el movim iento
duración del m ovim iento cefálico; cefálico; fatigable, dura < 6 0 s
nistagm o persistente, dura > 6 0 s
Prueba calórica Puede ser normal Anorm al en el lado de la lesión
Signos del tronco del A menudo, presentes Ausentes
encéfalo o de pares
craneales
Pérdida de la audición, Ausente A menudo, presente
acúfeno
Náuseas y vóm itos Norm alm ente ausentes Norm alm ente presentes
Vértigo Norm alm ente leve Intenso, a menudo rotacional
Lateralización A m enudo cae hacia el lado A m enudo cae hacia el lado
de la lesión opuesto al nistagm o
Fijación visual o cierre Síntom as sin cam bios, o Inhibe el nistagm o y el vértigo
del ojo increm ento
42. ¿ Q u é e s u n a n e u ritis v e s tib u la r?

La neuritis vestibular afecta principalm ente a adultos jóvenes y causa una crisis brusca de vé rti
go sin acúfeno ni pérdida de la audición. Este trastorno benigno suele resolverse en varios días.
Se cree que la causa es vírica.
Baloh RW: Vestibular neuritis. N Eng J Med 348:1027-1032, 2003.
43. ¿ Q u é e s la e n fe r m e d a d d e M é n ié re ?
La enfermedad de Méniére consiste en una tríada clásica de vértigo episódico, acúfeno e hipoa-
cusla. Se debe a un aum ento de la endollnfa en la zona media del caracol. A natom opatológica-
mente, las células ciliadas han degenerado en la m ácula y en el vestíbulo.
44. ¿ Q u é e s u n v é r tig o p o s ic io n a l b e n ig n o ? ¿ C ó m o s e d ia g n o s tic a ?

El vértigo posicional benigno es un trastorno que se caracteriza por paroxism os de vértigo y

nistagm o al adoptar ciertas posturas de la cabeza. Las pruebas de audición son norm ales. El
diagnóstico se establece realizando unas m aniobras cefálicas que provocan los síntom as y el
nistagm o. La causa es la calcificación y la dislocación de otolitos, que se mueven librem ente en
el canal sem icircular y estim ulan anorm alm ente las células ciliadas en su Interior.
Furman JM , Cass SP: Benign paroxysmal positional vertigo. N Eng J Med 341:1590-1596,1999.
45. ¿ C u á le s s o n la s m a n io b ra s u tiliz a d a s p a ra re c o lo c a r u n o to lito e n e l c a n a l

(E p le y )?
Las m aniobras de Epley se realizan com o tratam iento del vértigo posicional benigno. Con el pa
ciente en decúbito supino, se hace rotar la cabeza siguiendo las posiciones que harán rodar los
oto lito s en los canales sem icirculares, elim inando así la causa del vértigo posicional.
Epley JM : The canalith repositioning procedure fo r treatm ent o f benign paroxysm al positional
vertigo. O tolaryngol Head Neck Surg 107:39 9 -4 0 6 ,1 99 2 .
P U N T O S CLAVE: E N F E R M E D A D E S DEL TR ON CO <✓

DEL ENCÉFALO
1. Una lesión unilateral en el tronco del encéfalo a menudo da lugar a «síndrom es cruzados», en
los que la disfunción ¡psolateral de uno o más pares craneales se acompaña de hemiparesia o
hem ihipoestesia en la zona contralateral del cuerpo.
2. Los síntom as de enferm edades del tronco del encéfalo son norm alm ente variados, y los signos
aislados (com o vértigo o diplopia) se deben más frecuentem ente a lesiones periféricas que
afectan a pares craneales aislados.
3. El gliom a del tro n co del encéfalo es la neoplasia más frecuente en esta zona. Otras neoplasias
del tro n co del encéfalo son los ependim om as que afectan al cuarto ventrículo y las lesiones
metastáslcas, que se originan de melanomas m alignos o carcinom as de pulm ón y de mama.
4. La enfermedad de Méniére se presenta con la tríada constituida por vértigo episódico, acúfeno
e hipoacusia. Se debe al aum ento de la endolinfa en la zona media del caracol. Anatom opatoló-
glcam ente, las células ciliadas han degenerado en la m ácula y en el vestíbulo.
5. El aporte sanguíneo del tronco del encéfalo procede del sistem a vertebrobasilar de la circula
ción posterior.
6. La m ielinólisis central pontina se produce principalm ente en pacientes que padecen desnutri
ción o alcoholism o com plicados p or hiponatrem ia. La corrección rápida de la hiponatrem ia
parece ser la causa de esta anomalía.
CONSCIENCIA
46. ¿ C u á le s s o n la s fu n c io n e s d e la fo rm a c ió n re tic u la r e n e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

La form ación reticular está form ada por una red de agregaciones difusas de neuronas d istrib u i
das por la zona central del bulbo raquídeo, por la protuberancia y p or el mesencéfalo. Rellena los
espacios entre los núcleos de los pares craneales y las olivas, y se entremezcla con las vías as
cendentes y descendentes. Sus neuronas reciben la Inform ación aferente de la médula espinal,
de los núcleos de los pares craneales, del cerebro y del cerebelo, y envía sus Im pulsos eferentes
hacia las m ism as estructuras. Sus extensas conexiones le perm iten In flu ir en muchas activida
des neuronales. Las funciones principales de la form ación reticular son las siguientes:
1. Activación del encéfalo para la excitación conductual y diferentes niveles de consciencia
2. M odulación de los reflejos de estiram iento segm entarios y del tono m uscular para el control
de la función m otora
3. Coordinación de las funciones autonóm icas, com o el control de la respiración y de las activi
dades cardiovasculares
4. M odulación de la percepción del dolor
Steriade M: Arousal: Revisiting the reticular activating system . Science 2 72 :22 5 -2 2 7 ,1 99 6 .
47. ¿ C ó m o e x p lo ra ría la d is fu n c ió n d e l tro n c o d e l e n c é fa lo e n un p a c ie n te en

com a?
Cuando se explora a u n paciente en coma, hay que reconocer los signos y síntom as que indican
que el com a se debe a una disfunción del tronco del encéfalo (form ación reticular), lo que resul
ta ser especialmente cierto en el fracaso inm inente del tronco del encéfalo por aum ento de la
presión Intracraneal, que da lugar a hernia en la fosa posterior. Esta disfunción avanza en direc
ción rostrocaudal y conduce a la muerte p or afectación bulbar. El tratam iento urgente para redu
cir la presión intracraneal debe com enzar inm ediatam ente. Para el seguim iento del paciente, se
utilizan las siguientes observaciones:
■ Estado mental
■ Patrón respiratorio
■ Tamaño y respuesta de las pupilas a luz
■ M ovim iento o desviación ocular espontáneos
■ Reflejos oculocefállcos (m ovim iento en ojos de muñeca)
■ Reflejos oculovestibulares com o respuesta a te st calórico
■ Respuesta m otora a la presión nerviosa supraorbitaria (estím ulo nocivo)
■ Presencia de otros reflejos del tronco del encéfalo (corneal, nauseoso y cilioesplnal)
48. ¿ C ó m o s e lo c a liz a e l n iv e l d e la d is fu n c ió n d e l tro n c o d e l e n c é fa lo e n u n p a c ie n

te e n c o m a m e d ia n te e x p lo ra c ió n fís ic a ?
TABLA 9 - 4 . LOCALIZACIÓN DEL NIVEL BE LA DISFUNCIÓN BEL TRONCO

DEL ENCÉFALO
Signos y Bulbo
síntomas Subcortical Mesencefálico Protuberancia raquídeo
Consciencia Letargo o Coma Coma Coma

estupor
Respiración Cheynes- Hiperventilación A pnéusica o Atáxica
Stokes central en grupos
Pupilas Pequeñas y Posición media y P untiform es Posición
reactivas fijas (par III); fijas, a m edia y
unilateral menudo form a
dilatada y fija irregular
(par III);
grandes y fijas
(pretectal)
Posición m edia y
form a Irregular
Respuestas Presentes Ausentes o Ausentes o Ausentes
oculocefálicas anormales anormales
y oculovesti
bulares
Respuesta Decorticación Descerebración Descere Sin
m otora a la bración 0 respuesta
estim ulación sin
respuesta
49. ¿ C ó m o s e a n a liz a la p é rd id a ir re v e rs ib le d e la f u n c ió n d e l tro n c o d e l e n c é fa lo ?

La muerte cerebral es un diagnóstico clínico del cese irreversible de todas las funciones del cere
bro y del tronco del encéfalo. La pérdida com pleta de la función del tronco del encéfalo comienza
con un com a con apnea. En la exploración, todos los reflejos del tronco del encéfalo (corneal,
pupilar, nauseoso, cilioespinal) están ausentes. Las pupilas tienen un tamaño medio o grande y
están fijas. Los reflejos oculocefállcos y oculovestibulares están ausentes. El tono m uscular es
flácldo, sin m ovim iento facial espontáneo ni respuesta m otora a estím ulos nocivos. Esta afección
debe estar presente durante 6 a 24 h en los adultos. Es necesario descartar las causas metabólicas
(hipoterm ia o hipotensión) y los efectos de los fárm acos (bloqueantes neurom usculares, fárm a
cos sedantes). M uchos centros han desarrollado sus propios criterios, con pequeñas m odifica
ciones, de muerte cerebral.
Booth CM, Boone RH, Tom linson G, et al: Is th is patient dead, vegetative, o r severely neurolo-
gically Im paired? JAMA 291:8 7 0 -8 7 9 ,2004.
SO. ¿ Q u é e s u n a p ru e b a d e a p n e a ?
La prueba de apnea es esencial para el cese de las funciones del tro n co del encéfalo. Estim ula
los centros respiratorios del tronco del encéfalo mediante la Inducción de hlpercapnia. Una téc
nica utilizada es la ventilación del paciente con oxígeno al 100% durante 10-30 min (dependien
do de la gravedad de la lesión pulm onar subyacente), seguido de la desconexión del respirador
y de la adm inistración de oxígeno al 100% a través de un catéter traqueal o una boquilla en T,
con un flu jo de 6 l/m in. La ausencia de esfuerzo respiratorio espontáneo con una presión parcial
de dióxido de carbono (PaC02) p or encim a de 60 mmHg o > 2 0 m m por encim a del va lo r basal
confirm a la apnea clínica. Antes y después de retirar la ventilación, hay que com probar la gaso
metría arterial. En ocasiones, la prueba no se puede com pletar porque hay a rritm ias ventrlculares
o hipotensión. En estos casos, el diagnóstico de disfunción Irreversible del tronco del encéfalo
se establece según el criterio clínico.
1. h ttp://w w w .nlm .nih.gov/m edlineplus/dizzinessandvertigo.htm l
BIBLIOGRAFIA
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Press, 2007.
10
CAPÍTULO
ENFERMEDADES DEL CEREBELO
1. ¿ C u á l e s la im p o rta n c ia fu n c io n a l d e l c e r e b e lo ?
El cerebelo coordina el m ovim iento y mantiene el equilibrio y el tono m uscular a través de un
sistem a com plejo de regulación y retroinform ación. Recibe las aferencias som atosensorlales de
la médula espinal, la Inform ación m otora de la corteza cerebral y las aferencias sobre el equilibrio
de los órganos vestibulares del oído interno. Integra toda su inform ación y facilita la organiza
ción de la cantidad, velocidad, dirección y fuerza de las contracciones m usculares para producir
los m ovim ientos voluntarios firm es y la postura adecuados. Para ello, realiza una selección
constante entre las aferencias sensoriales y modula sus eferencias m otoras. El cerebelo tam bién
tiene una im portante función en la coordinación de los m ovim ientos de las extremidades que
deben hacerse. Además, participa en las tareas de aprendizaje m otor, porque su función se
puede m odificar por la experiencia.
El daño del cerebelo por sí solo no deteriora la percepción sensorial o la fuerza muscular. Todo
lo contrario, altera la coordinación de las extrem idades y los m ovim ientos oculares, deteriora el
e quilibrio y dism inuye el tono muscular.
2. ¿ C u á l e s la a n a to m ía b á s ic a d e l c e re b e lo ?
El cerebelo se divide en tres lóbulos principales a través de las fisuras transversas. La prim era de
ellas, localizada en la superficie superior del cerebelo, divide el cerebelo en un lóbulo anterior y un
lóbulo posterior. La fisura posterolateral que hay en la cara inferior del cerebelo separa el lóbulo
posterior, más grande, del lóbulo floculonodular, que es pequeño. La corteza del cerebelo está
form ada por tres capas según su anatomía m icroscópica: la capa de células moleculares, la de las
células de Purkinje y la de células granulares. En el cerebelo pueden verse tres pares de núcleos
profundos. Desde la zona medial a la lateral, son los núcleos fastigio, interpuesto (que puede se
pararse en los núcleos globoso y em boliform e) y dentado. Un método que funcionalm ente resulta
más útil para describir el cerebelo se basa en los patrones zonales longitudinales y sus diferentes
conexiones. Una zona en la línea media, conocida com o vermis, separa los dos hem isferios cere-
belosos a cada lado. A su vez, cada uno de ellos está com puesto por una zona intermedia y una
zona lateral. Esas tres zonas, junto al lóbulo floculonodular, representan las principales subdivi
siones funcionales del cerebelo, gracias a sus vías aferentes y eferentes diferenciadas (fig. 10-1).
PUNTOS CLAVE: PRINCIPALES DIVISIONES DEL CEREBELO < ✓

1. Lóbulo floculonodular
2. Verm is
3. Zona interm edia
4. Zona lateral
3. ¿ C u á le s s o n la s c o n e x io n e s y la s fu n c io n e s d e la s p rin c ip a le s d iv is io n e s d e l
c e r e b e lo ?
CAPÍTULO 10 ENFERM EDADES DEL CEREBELO
Lóbulo
anterior
Dos
hem isferios
cerebelosos
Lóbulo
posterior
raquídeo
Parte interm edia

del
Lóbulo a nterior
Parte lateral Fisura
del principal
horizontal
Fisura
----------------------posterolateral
Lóbulo floculonodular
__________ f
Figura 1 0 -1 . El cerebelo se d ivid e en ló b u lo s ana tóm icam en te bien d iferen cia do s. A. Se

m u e stra el cerebelo d esplegado para p o d e r v e r los ló b u lo s que n orm alm e nte están o cu lto s
a la v ista . B. El cu erpo p rin cip al del cerebelo se d ivide en lo s ló b u lo s a n te rio r y p oste rio r
p o r la fis u ra p rim a ria. La fis u ra poste ro late ra l separa el ló b u lo flo cu lo n o d u la r. O tras fisu ra s
m ás su pe rficia le s divid en lo s ló b u lo s a n te rio r y p o s te rio r en nueve lo b u lillo s . El cerebelo
posee tre s re giones fu n cio na le s: el ve rm is ce ntra l y las zonas lateral e in term ed ia en cada
h e m isfe rio . Tom ado de Ghez C: The cere be llu m . In Kandel ER, e t al. (e d s): P rin cip les o f
Neural S cience. New York, Elsevier, 1991.
4. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s v ía s a fe re n te s y e fe re n te s d e l c e re b e lo ?
Las vías aferentes y eferentes que entran y salen del cerebelo siguen los tres pares de vías
(pedúnculos cerebelosos) que conectan el cerebelo con el tro n co del encéfalo:
1. El pedúnculo cerebeloso inferior (cuerpo restiform e) está form ado principalm ente por fibras
aferentes. Una única vía eferente, la vía fastigiobulbar, se dirige al núcleo vestibular desde el
lóbulo floculonodular. Las fibras aferentes entran en el pedúnculo cerebeloso infe rio r desde al
menos cinco orígenes, com o son: 1) la vía vestibulocerebelosa; 2) la vía olivocerebelosa; 3) la
vía espinocerebelosa dorsal; 4) la vía cuneocerebelosa, y 5) la vía retlculocerebelosa.
CAPÍTULO 10 ENFERM EDADES DEL CEREDELO 159
TABLA 1 0 - 1 . CONEXIONES Y FUNCIONES BE LAS PRINC IPA LES B IV IS IO N E S BEL

CEREBELO
División funcional Aferencia mayor Eferencia mayor Función
Lóbulo floculonodular Núcleos Núcleos vestibulares, Equilibrio (axial),

(vestibulocerebeloso) vestibulares, vías vestibulares m ovim ientos
laberinto, medial y lateral oculares y
sistem a visual reflejos
vestibulares
Verm is (espinocerebelo) Sistemas Núcleo vestibular, Control y ejecución
vestibular, visual form ación m uscular axial y
y auditivo, cara, reticular, corteza proxim al,
zona proxim al m otora m ovim iento
del cuerpo contralateral y progresivo
sistem a
descendente
medial vía núcleo
fastigio
Zona Interm edia Médula espinal Núcleo rojo Control y ejecución
(espinocerebelo) (partes distales contralateral, m uscular distal,
del cuerpo) corteza m otora y m ovim iento
sistema progresivo
descendente
lateral a través del
núcleo intercalado
Zona lateral Corteza cerebral Núcleo rojo, tálamo, Planificación del
(cerebrocerebelo) contralateral a corteza m otora y inicio y
través de los prem otora sincronización
núcleos pontinos contralaterales a m otores
través del núcleo
dentado
2. El pedúnculo cerebeloso medio (brachium pon tis) lo form an casi en su totalidad fibras afe
rentes cruzadas desde los núcleos pontinos que transm iten los im pulsos desde la corteza
cerebral hacia las zonas interm edias y laterales del cerebelo (vía corticopontocerebelosa).
3. El pedúnculo cerebeloso superior (brachium co n jun ctivum ) principalm ente son proyeccio
nes eferentes desde el cerebelo. Las proyecciones rúbricas, talám lcas y reticulares surgen de
los núcleos dentados y del Interpuesto. Las vías fastigiobulbares discurren con este pedúncu
lo un corto trayecto antes de entrar en el pedúnculo cerebeloso inferior. Entre las fibras afe
rentes se encuentran la vía esplnocerebelosa ventral y las proyecciones trigem lnocerebelosas
y tectocerebelosas.
5. ¿ C u á le s s o n la s fu e n te s d e l a p o rte s a n g u ín e o h a c ia e l c e re b e lo ?
Las arterias vertebrales y basilares dan lugar a tres pares de ramas hacia el cerebelo: las arterias
cerebelosas superior, a nteroinferior y posteroinferior, que están interconectadas mediante anas
tom osis. La arteria cerebelosa superior discurre sobre la superficie superior del cerebelo, m ien
tras que las otras arterias irrigan la superficie inferior.
PUNTOS CLAVE: APORTE DE SANGRE HACIA EL CEREBELO s /

1. Arterias cerebelosas superiores
2. Arterias cerebelosas anteroinferlores
3. Arterias cerebelosas p o ste ro Inf e ri o res
6 . ¿ C u á le s s o n la s p ru e b a s c lín ic a s u tiliz a d a s p a ra la d is fu n c ió n c e r e b e lo s a ?
Véase la tabla 10-2. Como la m ayoría de esas pruebas de las funciones cerebelosas requieren la
colaboración y los m ovim ientos voluntarios del paciente, las características clínicas de la dis
función cerebelosa no pueden provocarse en el paciente paralizado o en coma.
TABLA 10 - 2 . PRUEBAS PARA LA DISFUNCIÓN CEREBELOSA

A nom alía M étodos de exploración
Hlpotonía M ovim iento pasivo de las extrem idades para com probar el tono
m uscular; reflejos rotulianos pendulares; fenóm eno de rebote;
Inspección de la postura de muñeca de trapo (flacidez)
Asinergia Pruebas dedo-nariz-dedo, taló n-ro dilla y supinación-pronación
rápida alternativam ente para evaluar la velocidad, el recorrido, la
fuerza y la precisión del m ovim iento voluntario
Nistagmo Oscilaciones oculares en los cam pos visuales
Dlsartria Anom alías articulares y prosodia (habla escandida o explosiva,
anomalías en el acento)
Postura y marcha Postura y marcha de base am plia, dificultad para cam inar en tándem
e Inestabilidad postural
Tem blor Tem blor de extrem idades en reposo, con posturas m antenidas y
durante el m ovim iento
P U N T O S CLAVE: REGLA M N E M O T É C N I C A PARA LA >/

D I S F U N C I Ó N CE RE BE LOSA ( « T E M B L O R DE M A N O S » ,
DEL I NG L ÉS H A N D S T R EM O R )
H = Hlpotonía (pérdida del tono muscular)
A = A slnergia (ausencia de coordinación)
N = Nistagm o (oscilación ocular)
D = D lsartrla (anomalías del habla)
S = P ostura y marcha (desequilibrio, marcha atáxica)
Tre m or= T em b lo r (te m b lo r Intencional grosero)
7. ¿ C ó m o d is tin g u iría u n a a ta x ia c e r e b e lo s a d e u n a s e n s o r ia l?
El cerebelo puede coordinar y equilibrar el m ovim iento sólo cuando recibe la inform ación pro-
pioceptiva adecuada, así que el paciente presentará desequilibrio y ataxia si no hay un sistem a
propioceptivo adecuado. El defecto propioceptivo puede com pensarse con la orientación visual,
por lo que el paciente con pérdida sensorial tendrá un peor m ovim iento con los ojos cerrados
(tabla 10-3).
TABLA 1 0 - 3 . ATAXIA CEREBELOSA FRENTE A ATAXIA SENSORIAL

A taxia cerebelosa A taxia se n so ria l
Hipotonía Presente Ausente

Asinergia, dism etría Presente Ausente
Nistagmo Presente Ausente
D isartria Presente Ausente
Tem blor Presente Ausente
Pérdida del sentido de la vibración y postural Ausente Presente
Arreflexia Ausente Presente
Distaxia m ucho peor con ojos cerrados Ausente Presente
(prueba de Romberg)
8 . ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip io s g e n e ra le s d e la lo c a liz a c ió n d e la le s ió n c e re b e lo s a ?
Cada región cerebelosa posee unas funciones propias. También hay una representación tópica
de las partes del cuerpo en el cerebelo, por lo que los signos de disfunción cerebelosa pueden
ser Im portantes para localizar la lesión. Algunos de los p rincipios generales son los siguientes:
1. Las lesiones de la línea media deterioran la coordinación, afectando a la postura y la marcha.
2. Las lesiones laterales deterioran las extrem idades ipsolaterales a la lesión cerebelosa.
3. Las lesiones de un hem isferio cerebeloso deterioran en últim o térm ino el m ovim iento del lado
ipsolateral del cuerpo, porque se produce un doble cruce de las vías correspondientes. Las
fibras cerebelocorticales ascienden hacia el m esencéfalo y emiten sus proyecciones hacia la
corteza contralateral, y después las fib ras corticoespinales descendentes cruzan de nuevo en
el bulbo raquídeo em itiendo sus proyecciones hacia la mitad contralateral del cuerpo.
4. Las lesiones de las vías aferentes o eferentes del cerebelo pueden causar signos sim ilares a las
lesiones del propio cerebelo.
5. Las lesiones del pedúnculo cerebeloso superior y los núcleos profundos producen el tra s
to rn o más grave de la disfunción cerebelosa.
9. ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s s ín d r o m e s c e r e b e lo s o s ?
Hay cuatro síndromes cerebelosos principales: el del verm is superior, el del verm is caudal, el
hem isférico y el pancerebeloso. Se distinguen por su form a de presentación y por las regiones
anatóm icas afectadas. Reconocer estos síndrom es ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial
de las lesiones cerebelosas (tabla 10-4).
10. ¿ C u á le s s o n la s e n fe r m e d a d e s a d q u ir id a s m á s fre c u e n te s d e l c e r e b e lo ?
Las enferm edades adquiridas del cerebelo se presentan con ataxia aguda con o sin otros signos
cerebelosos. A menudo tienen tratam iento si se diagnostican precozmente, p or lo que debe
mantenerse el nivel de sospecha ante el diagnóstico diferencial de una ataxia aguda para Identi
fica r el tra sto rn o e im plantar el tratam iento lo antes posible. El diagnóstico diferencial es am plio.
En un prim er m om ento, se puede d ivid ir según su etiología en trastornos adquiridos o heredita
rios. Algunas de las enfermedades adquiridas del cerebelo más frecuentes son las siguientes:
1. Enfermedades vasculares
Infartos (principalm ente tro m b óticos y, en ocasiones, em bólicos)
Hem orragia (por hipertensión, m alform ación vascular o tu m o r)
Ataques isquém icos transitorios
Migraña basilar (norm alm ente en niños)
M alform ación vascular
Vasculitis sistém lcas (lupus eritem atoso sistém ico)
162 CAPÍTULO 10 ENFERM EDADES DEL CEREDELO
SINDROMES DEL CERBELO

TABLA 1 0 - 4 .
CAPÍTULO 10 ENFERM EDADES DEL CEREBELO 163
2. Neoplasias
Tum or neuroectodérm ico prim itivo (TNEP o m eduloblastom a, en niños)
A strocitom a (a menudo quistico, en la linea media en niños y hem isférico en adultos)
Hem anglobiastom a (se puede asociar a la enfermedad de von Hlppel-Lindau)
Tum or m etastásico (puede ser m últiple)
3. Infecciones
Ataxia cerebelosa aguda de la infancia (posible etiología vírica)
Tuberculosis o tuberculom a
Cistlcercosis
Infecciones y abscesos bacterianos (a través de la extensión directa de una Infección en la
m astoides)
Panencefalitis crónica de la rubéola congénita
Encefalitis vírica (afecta al cerebelo o al tronco del encéfalo)
4. Trastornos inflam atorios o autoinm unes
Esclerosis m últiple
Cerebelitis aguda postinfecciosa
Encefalom ielltis postinfecciosa diseminada
Variante de M iller-Fisher de la polineuropatía inflam atoria aguda
5. Síndrom es paraneopláslcos
Degeneración cerebelosa paraneoplásica (DCP; norm alm ente asociada a carcinom as de pul
m ón, ovario o mama)
O psoclonía-m ioclonía (secundarla a un neuroblastom a)
6. Trastornos metabólicos
H ipotiroidlsm o
Hiperterm ia
Hipoxla
Deficiencias de tiam lna (en alcohólicos), niacina (pelagra), vitam ina E, am inoácidos esencia
les y cinc
7. Fármacos y toxinas
A ntlconvulsivos: fenitoína, carbamacepina, barbitúricos
Fármacos quim ioterápicos: 5 -fluorouracilo, arabinósido de citosina
Metales pesados: talio, plom o, m ercurio orgánico
Alcohol (puede actuar indirectam ente por la desnutrición)
Tolueno
8. Anom alías del desarrollo
M alform ación de Chiari
Síndrom e de Dandy-W alker
Aplasia cerebelosa
Im presión basilar
9. Traum atism o
Posconm oción
Hem atom a o contusión
11. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s e n fe r m e d a d e s h e re d ita ria s d e l c e r e b e lo ?

La clasificación de las enfermedades hereditarias del cerebelo es confusa y heterogénea. Estas
enfermedades causan la degeneración y atrofia progresivas del cerebelo. También se conocen
com o ataxias hereditarias porque su principal signo neurológico es la ataxia, con torpeza y des
coordinación de m ovim ientos. Las enfermedades hereditarias se pueden clasificar según el
m om ento de inicio, el patrón de herencia, si la etiología es conocida o no conocida, y las carac
terísticas clínicas. Los más frecuentes son los que se m encionan a continuación:
1. Ataxia de Friedreich. Este trastorno autosóm ico recesivo se menciona por separado, porque
es relativam ente frecuente, con una prevalencia de 1 por 100.000.
2. Síndromes asociados a la reparación defectuosa del ácido desoxirribonucleico (ADN)
(autosóm icos recesivos)
CAPÍTULO 10 ENFERM EDADES DEL CEREDELO
Ataxia-telangiectasia (concentraciones bajas de inm unoglobulina [Ig ] A e IgE)

X eroderm a pigm entosa
3. Encefalopatías mitocondriales
Enfermedad de Leigh
Síndrome de Kearns-Sayre
4. Síndromes de etiología metabólica conocida
Abetalipoprofeinem ia o hipobefalipoprofeinem ia (deficiencia de apolipoprofeína B)
Enfermedad de W ilson (ceruloplasm ina baja o ausente)
Enfermedad de Refsum (deficiencia de la hidroxilasa del ácido fitánlco)
Am inoacidurias (enferm edad de Hartnup)
Trastornos del m etabolism o del plruvato y del lactato (acidosis m etabólica)
Defectos enzim áticos del ciclo de la urea (hiperam oniem ia)
Deficiencia de biotinasa (acidosis metabólica)
Deficiencia de hexosaminidasa
Leucodlstrofias (m etacrom ática, de Krabbe)
C eroide-lipofuscinosis
Enfermedad de Nlemann-Pick
5. Otros síndromes hereditarios
Enfermedades autosóm icas dom inantes
A trofia ollvopontocerebelosa (ataxia, oftalm oplejía, atrofia óptica)
Ataxia espinocerebelosa (AEC; ataxia, disartria, pérdida sensorial)
Enfermedad de M achado-Joseph (afectación cerebelosa, extrapiram idal y piram idal variable)
Enfermedades autosóm icas recesivas
Síndrom e de Ram say-Hunt (ataxia y m loclonías)
Síndrom e de Behr (ataxia, atrofia óptica, retraso mental)
Ataxia espinocerebelosa ligada al crom osom a X (rara)
12. R e s u m a la c la s ific a c ió n a c tu a l d e la s a ta x ia s e s p in o c e re b e lo s a s a u to s ó m ic a s
d o m in a n te s .
Las AEC son trastornos progresivos que consisten en una degeneración lenta del cerebelo, a
m enudo afectando tam bién al tronco del encéfalo y a otras regiones. En la actualidad, se cono
cen al menos 28 lugares genéticos relacionados con la AEC, y cada año de descubren genes
nuevos. Las AEC se agrupan en tres subclases principales. En la prim era de ellas se encuentran
las AEC causadas por las expansiones de repeticiones CAG que codifican la repetición del am i
noácido glutam ina en la proteína que causa la enfermedad. Estas enfermedades «poliglutam ina»
com prenden las AEC 1 , 2 , 3 , 6 , 7 y 17. La segunda subclase com prende las AEC que se deben a
las expansiones de repetición situadas fuera de la región codificadora de las proteínas de los
genes de cada una de estas enferm edades. Son las AEC 8 ,1 0 y 12. Una tercera subclase contie
ne las AEC que no se deben a las expansiones de repetición sino a m utaciones de genes especí
ficos. Son las AEC 5 ,1 3 ,1 4 y 27. Los m ecanism os moleculares que provocan la degeneración
cerebelosa en esos trastornos son diversos y com plejos, y aún queda m ucho por investigar para
entender la patogenia y el posible tratam iento de estas AEC.
Soong B-W, Paulson HL: Spinocerebellar ataxias: An update. Curr Opin Neurol 20:438-446,2007.
13. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s m á s fre c u e n te s d e la s a ta x ia s e s p in o

c e r e b e lo s a s a u to s ó m ic a s d o m in a n te s ?
Los síndromes de AEC dom inantes m uestran m uchos signos de superposición que son difíciles de
distinguir por las características clínicas. La mayoría de los trastornos afectan al cerebelo y a sus
vías, y dan lugar al deterioro progresivo de la función cerebelosa, manifestado por el aum ento de
inestabilidad de la marcha, descoordinación de los m ovim ientos de las extremidades y disartria.
14. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a ta x ia d e F rie d re ic h ?

La ataxia de Friedreich es una enfermedad autosóm ica recesiva que afecta al cerebelo, a la
m édula espinal, a los nervios p eriféricos y al corazón. También se altera el m etabolism o de los
carbohidratos. Tiene un Inicio precoz (antes de los 20 años) y una evolución rápidamente
progresiva. La presentación inicial es una marcha atáxlca, pero la ataxia tam bién puede ser
sign ifica tiva en las extrem idades. Es frecuente observar escoliosis y disartria. Es típica la pér
dida de to d o s los reflejos tendinosos, de los sentidos de vibración y de posición, así com o de
las respuestas plantares extensoras. Otras características asociadas com prenden la debilidad y
la atrofia de los m úsculos, m iocardiopatía h ipertrófica, pie cavo, anom alías de la m ovilidad
ocular, diabetes y sordera. La mayoría de los pacientes quedan confinados a una silla de ruedas
al Inicio de la edad adulta. La e tiología de la ataxia de Friedreich es desconocida, aunque recien
tem ente se ha localizado un defecto genético en una expansión por repetición del trip lefe GAA
en el crom osom a 9. Tampoco existe un tratam iento eficaz. El abordaje sintom ático de la esco
liosis m ediante cirugía ortopédica y de las anom alías cardíacas con el tratam iento m édico
apropiado prolonga la supervivencia.
Campuzano V, M onterm ini L, M olto MD, et al.: Friedreich’s ataxia: Autosom al recessive disea
se caused by an in tron ic GAA trip le t repeat expansion. Science 271:14 2 3-1 4 25 ,1 9 9 6.
15. ¿ Q u é d ife re n c ia s h a y e n e l d ia g n ó s tic o d e la s n e o p la s ia s d é l a fo s a p o s te r io r en

n iñ o s re s p e c to a lo s a d u lto s ?
Las neoplasias de la fosa p osterior representan el 50% del total de las neoplasias en niños. Los
cuatro tip o s principales son el asfrocltom a cerebeloso, el m eduloblastom a (TNEP), el ependlm o-
ma del cuarto ventrículo y el gliom a del tro n co del encéfalo. En los adultos, las neoplasias de la
fosa p osterior son m ucho más raras y, principalm ente, son el hem angloblastom a, los tum ores
m etastásicos, el neurom a del acústico (schwannom a) y el m eningioma.
M cA llister LD, Ward JH, Schulm an SF, et al.: Practical Neuro-oncology. Boston, B utterw orth-
Heinemann, 2002.
16. D e s c rib a la s p r e s e n ta c io n e s d e l in fa rto o h e m o r ra g ia q u e a fe c ta n a l c e re b e lo .

¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s p ro b le m a s d e l tra ta m ie n to ?
Las presentaciones de un infarto o una hem orragia del cerebelo pueden ser Indistinguibles. El
inicio brusco de la cefalea, vóm itos, vértigo y ataxia, especialmente en un paciente hipertenso,
deben considerarse una urgencia neurológica, y se descartará la etiología vascular. El alto índice
de sospecha puede llevar al diagnóstico adecuado mediante tom ografía com putarizada o reso
nancia magnética. La expansión del hematoma o del edema provoca rápidamente la com presión
del tronco del encéfalo y la herniación cerebelosa, acompañada por signos com o hemiparesia,
anom alías de la m irada de tipo pontino, dism inución del estado de consciencia, respiración
irregular o coma. Una rápida evacuación quirúrgica del hematoma o la extracción del tejido ne-
crótico del cerebelo pueden salvar la vida del paciente.
Am arenco P: The spectrum o f cerebellar Infarctions. Neurology 4 1 :9 7 3 -9 7 9 ,1991.
17. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s y la e tio lo g ía d e l s ín d r o m e d e l á n g u lo

p o n to c e re b e lo s o ?
Las lesiones producidas en el espacio entre el cerebelo y la protuberancia se manifiestan p or la
com presión e interferencia con las funciones de los pares craneales cercanos, es decir, V, VII y
V III. La afectación del par craneal V se detecta por la depresión o ausencia del reflejo corneal
ipsolateral. Más tarde, se afectan otras funciones sensoriales y m otoras, que se m anifiestan
p or insensibilidad de la cara y debilidad de los m úsculos m asticadores. La afectación del par
craneal V II produce m io qu im ia facial (contracción involuntaria de la m usculatura facial) o pa
rálisis de la neurona m otora Inferior en la cara ipsolateral. La pérdida de la audición, el acúfeno
y el vértigo son característicos del daño del par craneal V III. A medida que la lesión aum enta de
tam año, puede producirse la d istorsión del tro n co del encéfalo, lo que da lugar a signos bilate
rales de las vías largas o a o bstrucción del acueducto, causando hidrocefalia y síntom as de
aum ento de la presión intracraneal. La com presión del hem isferio cerebeloso adyacente al án
gulo pontocerebeloso se presenta con ataxia y te m b lo r Intencional de la extrem idad o nistagm o
ipsolaterales.
Kondziozka D, Lunsford LD, Flickinger JC: A coustic Neuromas. C urr Treat O ptions Neurol
4 :1 5 7 -1 65 ,20 0 2.
18. ¿ Q u é e s u n n e u rin o m a d e l a c ú s tic o ?

El neurinom a del acústico (o schwannom a) es la lesión extraaxlal más frecuente que provoca un
síndrom e del ángulo pontocerebeloso. Se origina en las células de Schwann en la vaina del par
craneal V III, cerca de la unión del nervio en el tronco del encéfalo y, de hecho, se puede distin gu ir
de otras lesiones del ángulo pontocerebeloso porque afecta precozmente al par craneal V III. Las
funciones del par craneal VII son norm alm ente resistentes a este tu m o r y no se afectan hasta
m ucho más adelante. La afectación precoz del par craneal V II es causa suficiente para considerar
la posibilidad de otras lesiones, com o el m eningiom a, el epiderm oldom a, el craneofaringiom a,
un tu m o r del glom o yugular y un aneurism a de la arteria basilar. Las masas intraaxiales del
tronco del encéfalo y del cerebelo tam bién causan el síndrome si son suficientem ente grandes y
se extienden p or el espacio pontocerebeloso (fig. 10-2).
Figura 1 0 -2 . RM p onderadas en T1 y p otenciadas con g a d o lin io que m ue stran b ila te ra lm e n te un n eurom a

del a cústico (especialm ente g rande en el lado izq uierdo ) en un paciente con n e u ro fib ro m a to sis. A . Plano
axial. B. Plano fro n ta l.
19. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e lo s s ín d r o m e s d e h e rn ia c ió n c e r e b e

lo s a ?
Las lesiones ocupantes des espacio del cerebelo, en particular las neoplasias y los hem atom as,
se presentan inicialm ente con síntom as inespecíficos com o la cefalea. A medida que aumentan
de tam año, el Increm ento de la presión hace que el cerebelo se hernie en una de dos direcciones,
hacia arriba o hacia abajo.
La herniación hacia abajo del cerebelo es la más frecuente. El aum ento de la presión en la
fosa p osterior em puja las amígdalas cerebelosas hacia abajo, a través del agujero magno, para
c o m p rim ir el bulbo raquídeo, y se caracteriza por vó m ito s progresivos, rigidez de nuca, desvia
ción oblicua de los ojos, coma, respiración atáxica, apnea y muerte. No hay cam bios pupllares
hasta fases term inales. Esta afección es fatal si no se sospecha y se previene precozmente.
La herniación hacia arriba se produce cuando una masa cerebelosa em puja el cerebelo y la
parte superior del tronco del encéfalo a través de la apertura de la tienda. Las características
clínicas se deben a la com presión progresiva de la protuberancia y del mesencéfalo. El paciente
norm alm ente se encuentra obnubilado o com atoso, con pupilas pequeñas (reactivas en un p ri
m er m om ento) o anisocoria. Las respuestas oculocefállcas y oculovestibulares son anorm ales.
La hem iparesia puede evolucionar a cuadriparesia y postura de decorticación, y puede observar

se un patrón respiratorio anorm al (hiperventilación central o respiración apnéuslca).
20. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to d e la h e rn ia c ió n d e l c e r e b e lo ?
Los agentes osm óticos y la hiperventilación consiguen un alivio tem poral, pero el tratam iento
definitivo de las herniaciones cerebelosas consiste en la descom presión quirúrgica y la extrac
ción de la masa, si es posible.
21. ¿ E n q u é c o n s is te la d e g e n e ra c ió n c e r e b e lo s a p a ra n e o p lá s ic a ?
La DCP es el efecto rem oto más frecuente sobre el encéfalo de una neoplasia que afecte al encé
falo. Se asocia a neoplasias de pulm ón (especialmente, m icrocíticas), ovario y mama, así com o
a la enfermedad de Hodgkin. Los signos cerebelosos norm alm ente comienzan con marcha atá
xica, que se desarrolla en pocas semanas o meses. Los síntom as pueden progresar con rapidez
a una ataxia troncal y de las extrem idades grave y sim étrica con disartria y nistagm o. Por tanto,
en prim er lugar habrá que sospechar una DCP cuando un adulto desarrolla un síndrom e rápida
mente progresivo y sim étrico. En el estudio anatom opatológico, la pérdida Intensa de las células
de Purkinje afecta a todas las partes del cerebelo. Los estudios neurorradiológicos son norm ales
al principio, pero después m uestran signos de atrofia cerebelosa progresiva. Los síntom as cere
belosos mejoran en algunos pacientes cuando se elim ina la neoplasia causante, pero no m ejoran
con plasm aféresis.
22. ¿ C u á l e s la c a u s a d e la d e g e n e ra c ió n c e r e b e lo s a p a ra n e o p lá s ic a ?
Es posible que un proceso autoinm une sea la causa de la DCP y se observan anticuerpos frente
a las células de Purkinje del cerebelo en suero y en el líquido cefalorraquídeo. En estos casos,
son dos los anticuerpos principales que pueden usarse com o marcadores. Los anticuerpos Yo
(anticuerpos anticitoplasm a de las células de Purkinje) aparecen en pacientes con DCP por un
cáncer ginecológico, mientras que los anticuerpos Hu (anticuerpos antinucleares neuronales)
aparecen en algunos pacientes con cáncer de pulm ón m lcrocítico con DCP. La patogenia de esos
anticuerpos aún es desconocida.
Darnell RB: Paraneoplastic neurologic disorders. Arch Neurol 61:30-32, 2004.
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11
G A N G L I O S DE L A B A S E Y T R A S T O R N O S
CAPÍTULO
DEL MOVIMIENTO
Philip A. Hanna, MD, y Joseph Jankovic, MD
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
1. ¿ C u á le s s o n lo s c o m p o n e n te s d e lo s g a n g lio s d e la b a s e ?
Los ganglios de la base son
un grupo de núcleos situa
dos en la zona profunda del
cerebro y en la parte supe
rio r del tro n co del encéfalo.
Entre esos núcleos se en
cuentran el estriado, que a
su vez está com puesto por
el caudado, el putamen y el
estriado ventral, el pálido,
que está com puesto por las
partes interna (m edial) y
externa (lateral) del globo
pálido (GP), el núcleo sub-
talám ico (NST) y la sustan
cia negra (SN), con la parte
com pacta (SNc) y la par
te reticulada (SNr). El puta
men y el GP se com binan Figura 1 1 -1 . G anglios de la base y el tá lam o. Cl, cápsula
para fo rm a r el núcleo lenti interna; CM, núcle o ce ntro m e dian o; DM, núcle o d orsom e d lan o ;
cular (o Ientiform e), llam a GP, g lo b o p álido ; NR, núcleo ro jo ; PUT, puta m e n; S N su stancia
do así por su aspecto de negra; V P L núcleo ventra l p oste ro late ra l; l/PM , núcle o ventra l
lente. Estas estructuras, ¡n- poste ro m ed ia l.
terrelacionadas entre sí,
son las principales respon
sables del control de las
funciones m otoras (fig. 11-1).
2. ¿ C ó m o e s tá n o rg a n iz a d o s lo s g a n g lio s d e la b a s e ?
Hay tres niveles de organización dentro de estas estructuras. El prim er nivel está form ado por
dos aferencias mayores del estriado: 1) la vía indirecta hacia el segm ento externo del GP (GPe),
y 2) la vía directa hacia la SNr y el segm ento Interno del GP (GPi). El segundo nivel de organiza
ción se refiere a las vías procedentes de la corteza cerebral (sublám inas de la capa V ) hacia los
parches (estrlosom as) y los com partim entos de la m atriz del estriado (que se organizan en un
patrón de m osaico). El tercer nivel de organización está relacionado con la topografía de las
proyecciones corticales hacia otras reglones del estriado.
DeLong MR, W ichm an T: C ircuits and circu it disorders o f the basal ganglia. Arch Neurol
64:20-24, 2007.
168 201 1. E lsevier España, S.L. R eservados to d o s los derechos

CAPÍTULO 11 GANGLIOS DE LA BASE Y TRASTORNOS DEL M O V IM IE NTO 169
3. ¿ C u á le s s o n lo s n e u ro tra n s m is o re s d e la s d o s v ía s e fe re n te s p rin c ip a le s d e l
e s tria d o ?
La m ayoría de las neuronas del estriado son las células espinosas mediales GABAérgicas, que
proyectan sus dendritas hacia el GPe y la SNr. La mitad de esas células tam bién contienen sus
tancia P y dinorfina, y emiten sus proyecciones hacia la SNr y el GPI. La otra m itad expresa en-
cefalina y dirige sus axones hacia el GPe. Estas vías se denom inan nigroestriada o directa y pa-
lldoestriada o Indirecta, respectivamente.
Chase TN, Oh JD: Striatal dopam ine- and glutam ate-m ediated dysregulatlon in experim ental
parkinsonism . Trends Neurosci 12(10 S uppl):S86-S91, 2000.
4. ¿ C u á l e s e l o rig e n d e la p rin c ip a l v ía e fe re n te d e lo s g a n g lio s d e la b a s e ?

Las neuronas GABAérgicas de la SNr y el GPI, que pueden considerarse com o un único com plejo
neuronal, inervan el grupo de núcleos talám icos m ediodorsales y ventrales (que proporcionan la
inform ación a la corteza fron ta l), los núcleos talám icos intralam lnares (que proporcionan Infor
m ación al estriado), el colículo superior (im portante para el control de los m ovim ientos oculares)
y el núcleo pedunculopontlno (que parece estar im plicado en el m antenim iento de la postura).
5. ¿ C u á n to s tip o s d e re c e p to r e s d o p a m ln é rg ic o s s e h a n id e n tific a d o ?
Hasta la fecha, se han Identificado farm acológicam ente y clonado cinco receptores de dopam lna,
denom inados D1 a D5.
Aún no se com prende todo el significado funcional de cada uno de ellos. La participación de
los receptores D1 y D2 en los sistem as m otores se ha estudiado con m ayor detalle. La activación
de los receptores D1 parece ser im portante en los m ovim ientos distónicos, m ientras que la de
los receptores D2 puede provocar corea. La clozapina, un bloqueante específico del receptor D4,
es un eficaz fárm aco antipsicótico dlbenzodiacepínico.
6 . ¿ C ó m o s e e x p re s a n lo s re c e p to r e s d e d o p a m in a D1 y D 2 e n e l e s tria d o ?
El receptor de dopam ina D1 se expresa predom inantem ente en las neuronas nlgroestriadas,
m ientras que los receptores D2 se encuentran principalm ente en las neuronas palidoestrladas.
Parece que los receptores D1 y D2 del estriado poseen acciones excitadoras e inhibidoras, res
pectivamente.
PARKINSONISMO
7. ¿ Q u é c a m b io s n e u ro fis io ló g ic o s s u fre n lo s g a n g lio s d e la b a s e e n la e n fe r m e

d a d d e P a rk in s o n ?
La pérdida de neuronas en la SNc, con la consecuente depleción de dopam lna en el estriado, es
el m arco neuroquím lco y anatom opatológico de la enferm edad de Parkinson (EP). Esta desafe-
rentación dopam inérgica produce un desequilibrio en la actividad del estriado, con hipoactividad
de la vía nigroestriada e hiperactividad de las vías palidoestriadas. Como consecuencia de este

desequilibrio, dism inuye la inhibición (desinhibición) del NST y aumenta la actividad de las
neuronas GPI/SNr, con lo que se increm enta a su vez la inhibición de los núcleos de la zona ven
tral del tálam o. Estos núcleos talám icos son los responsables de la activación de las áreas c o rti
cales Im plicadas en la creación de los m ovim ientos, por lo que el efecto final de la deficiencia de
la dopam ina será la pobreza o la lentitud de los m ovim ientos (hipocinesla).
Bergman H, Deuschl G: P athophysiology of Parkinson’s disease: From clinical to basic neu
roscience and back. M ov Disord 17(Suppl 3):S28-S40, 2002.
8 . ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s y s ig n o s c a r d in a le s d e l p a rk in s o n is m o ?
El tem blor en reposo es uno de los signos de parkinsonism o más típicos. Se caracteriza por un
m ovim iento oscilante de pronaclón-supinación con una frecuencia de 3 a 5 Hz. Además de las ma
nos, que adoptan la postura de contar monedas, este tipo de tem blor se observa a menudo en la
CAPÍTULO 11 GANG LIOS DE LA BASE Y TRASTORNOS DEL M O V IM IE NTO
m usculatura facial (labios y barbilla), asi com o en las piernas. Por el contrario, el tem blor de la ca
beza es raro en el parkinsonism o y su presencia sugiere el diagnóstico de tem blor esencial (TE).
El térm ino bradicinesla se utiliza para describir la lentitud de m ovim ientos que hace que el
paciente tenga dificultad para vestirse, com er o m antener la higiene personal. La bradicinesia es
evidente cuando el paciente realiza m ovim ientos alternantes rápidos, com o la pronación y la
supinación de los antebrazos.
La rigidez, asociada a menudo al fenóm eno de la rueda dentada, es otra característica esen
cial del parkinsonism o. El deterioro de los reflejos posturales es responsable de las caídas que
sufren estos pacientes con m ucha frecuencia. La m archa parkinsonlana refleja la com binación
de bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural.
Jankovlc J: Parkinson's disease: Clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
79:368-376, 2008.
9. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e l p a rk in s o n is m o ?
En una población de pacientes altamente seleccionada, com o la que acude a la consulta de
trastornos del m ovim iento, la EP es responsable del 77,7% de los casos de parkinsonism o. Las
otras causas más frecuentes son el síndrom e del p arkinsonism o-plus ( 12 ,2 % ), el parkinsonism o
secundario ( 8 ,2% ) y el parkinsonism o heredodegenerativo ( 0 ,6% ) (tabla 11 - 1).
Azher SN, Jankovic J: Clinical aspects o f progressive supranuclear palsy. In Duyckaerts C,
Litvan I (eds): Handbook o f Clinical Neurology, 3rd Series. Am sterdam , Elsevier. Handb Clin
Neurol 8 9 :4 6 1 -47 3 ,2 0 08 .
TABLA 1 1 - 1 . CAUSAS DEL PARKINSONISMO
I. Parkinsonismo idiopático
Enfermedad de Parkinson
Forma esporádica
Forma fa m iliar
II. Parkinsonismo secundario
Inducido por fárm acos
Antagonistas del receptor de dopam lna (neurolépticos, incluidos los antiem éticos com o
m etoclopram ida)
Deplecionadores de dopam ina (reserpina, tetrabenacina)
Antagonistas del calcio (flunaricina, cinaricina, diltlacem )
Litio
M etlldopa
H em iatrofia-hem iparkinsonism o
Hidrocefalia
H idrocefalia norm otensa
H idrocefalia no com unicante
Hlpoxia
Enfermedades infecciosas
Sida
Enfermedad p or infusión hialina intracltoplasm átlca
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Parkinsonism o postencefálico
Hongos
Panencefalitis esclerosante subaguda
CAPÍTULO 11 GANGLIOS DE LA DASE Y TRASTORNOS DEL M O V IM IE NTO 171
TABLA 1 1 - 1 . CAUSAS DEL PARKINSONISMO ( c o n t.)
M etabólicas
Degeneración hepatocerebral adquirida (insuficiencia hepática crónica)
Parkinsonism o hlpocalcém ico
Parkinsonism o paraneoplásico
Sirlngom esencefalia
Toxinas
D isulfuro de carbono
Etanol
M onóxido de carbono
Manganeso
Cianuro
Metanol
Dlsulflram
MPTP
Traum atism os
Tumores
Vasculares
M ultiinfartos
Enfermedad de Blnswanger
Parkinsonism o de la mitad in fe rio r del cuerpo
III. Síndromes de parkinsonismo-plus

Enfermedad de Alzheim er-parklnsonism o
Degeneración corticobasal ganglionar
Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos
A trofia m ultisistém lca
Síndrome de Shy-Drager
A trofia olivopontocerebelosa esporádica
Degeneración negroestriada
Parklnsonlsm o-dem encia-esclerosis lateral am iotrófica
A trofia progresiva del pálido
Parálisis supranuclear progresiva
IV. Enfermedades heredodegenerativas

Lipofuscinosis ceroide Distonía-parkínsonísm o ligados al
Enfermedad de G erstm ann-Straussler- crom osom a X
Scheinker Com plejo desinhibición-dem encia-
A trofia olivopontocerebelosa esporádica parkinsonismo-amlotrofia (cromosom a 17)
fa m iliar Enfermedad con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Hallervorden-Spatz autosóm ica dom inante
Enfermedad de Huntington Deficiencia hereditaria de ceruloplasm ina
Dlstonía que responde a levodopa Gliosis subcortical fa m iliar progresiva
(fluctuante) Calcificación de los ganglios de la base
Enfermedad de M achado-Joseph fa m iliar
(heredoataxia de las Azores)
(continúa)
TABLA 1 1 - 1 . CAUSAS DEL PARKINSONISMO ( c e n t.)
Citopatías m itocondrlales con necrosis del Parkinsonism o fa m iliar con neuropatía

estriado periférica
N euroacantocitosis Síndrom e parkinsoniano-piram idal
Síndrome de demencia talámica
Enfermedad de W ilson
MPTP, 1 -m e til-4 -fe n il-1 ,2 ,3 ,6 -te tra h id ro p irid in a .
10. ¿ C u á l e s la c a u s a d e la e n fe r m e d a d d e P a rk in s o n ?
Aunque la EP fue descrita por prim era vez en 1817, su causa sigue siendo desconocida. Cuando
se supo que la 1 -m etil-4-fe n il-1 ,2 ,3 ,6 -te tra hid ro piridin a (MPTP) produce en prim ates hum anos
y no hum anos un síndrom e de parkinsonism o m uy s im ila r a la EP se propuso la hipótesis de que
alguna sustancia sim ilar a la MPTP del entorno podría ser la causa de la EP.
Una de las teorías sobre la causa de la EP es que, com o consecuencia de un sistem a antioxi
dante defectuoso y del aum ento de la form ación de radicales de oxígeno altamente reactivos y
tóxicos (estrés oxidativo), en las neuronas afectadas se acumulan proteínas que han seguido un
proceso de plegam iento anorm al y acaban p or agotar el sistem a ubicuitina-proteasa. Cuando
fracasan los m ecanism os autofágicos com pensadores, aparecen inclusiones en el citoplasm a,
los denom inados cuerpos de Lew y (CL), y la muerte final de la neurona (v. «Bibliografía»).
Los datos apoyan cada vez con más fuerza la idea de que hay factores genéticos Im portantes
en la etiología de la EP. Se han descrito fam ilias con herencia autosóm ica dom inante o recesiva
de una EP norm al en los demás aspectos, así com o gemelos m onocigotos con concordancia de
la enfermedad.
La etiología de la EP sigue siendo m otivo de especulación, pero puede haber una com binación
de varios factores am bientales con la predisposición genética.
Greenamyre JT, Hastings TG: Parkinson’s divergent causes, convergent m echanism s. Science
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Tan EK, Jankovic J: Genetic testing in Parkinson’s disease: Prom ises and pitfalls. Arch Neurol
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11. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s y a n a to m o p a to ló g lc a s d e la e n fe r m e

Los pacientes con EP presentan varias com binaciones de síntom as de parkinsonianos. Norm al
mente, el Inicio es insidioso hacia los 50 años, y los síntomas comienzan unilateralmente o pre
dom inan en un lado del cuerpo. Es posible reconocer dos tipos clínicos de EP: una form a con
tem b lor dom inante, con inicio a una edad más temprana, progresión más lenta y cognición rela
tivam ente conservada, con inestabilidad postural y dificultad para la marcha (PIGD, del inglés
p ostu ral in sta b ility and g a it d ifficulty), y otra form a con mayor bradicinesia, progresión más rápi
da y demencia. Además, el TE es más probable en la form a con te m b lor dominante. En el estudio
anatom opatológlco, se aprecia la pérdida de neuronas dopam inérgicas en la SNc, y las neuronas
supervivientes contienen CL. Aunque en m enor grado que en la SNc, un proceso sim ilar afecta a
otros núcleos pigmentados del tronco del encéfalo, com o el locus ceruleus y la zona tegm entaria
ventral. En un reciente estudio clinicopatológico, se dem ostró que el tem b lor en reposo es más
probable en la autopsia en presencia de CL. También se ha objetivado la presencia de los CL en
los núcleos no dopam inérgicos del tronco del encéfalo, en el sistem a olfatorio y en la médula
espinal. Parece que se correlacionan con las manifestaciones «preclínlcas» no m otoras de la EP.
Shahed J, Jankovic J: Exploring the relationship between essential tre m o r and Parkinson's
disease. Parkinsonism Relat Disord 13:67-76, 2007.
12. ¿ H a s ta q u é p u n to e s e s p e c ífic o e l d ia g n ó s tic o c lín ic o d e la e n fe r m e d a d d e P a r

k in s o n ?
Aproxim adam ente el 24% de los pacientes con diagnóstico clínico de EP tienen otro diagnóstico
en la autopsia. El estudio anatom opatológico es variado en aquellos que presentan los síntom as
típicos, y al contrario, los anatom opatológlcos típicos tam bién se expresan en signos variados.
El Inicio asim étrico y la ausencia de otras causas de parkinsonism o y de características atípicas
de la EP aumentan la especificidad del diagnóstico clínico.
Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ: Im proved accuracy o f clinical diagnosis o f lewy body Parkin
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Jankovic J, Rajput AH, M cD erm ott MP, et al.: The evolution of diagnosis in early Parkinson’s
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13. ¿ Q u é fu n c ió n d e s e m p e ñ a n lo s fá r m a c o s a n fic o lin é r g ic o s y la a m a n ta d in a e n el

tra ta m ie n to d e la e n fe r m e d a d d e P a rk in s o n ?
En las prim eras etapas de la EP se pueden usar fárm acos anficolinérgicos com binados con ra-
saglllna o selegilina com o tratam iento de prim era línea. A medida que la enfermedad progresa,
es necesario añadir levodopa. Aun en estas circunstancias, algunos pacientes se benefician de
los antlcolinérgicos y de la amantadina. En ocasiones, el te m b lor es resistente al tratam iento
dopam inérgico y se controlará m ejor con el uso de levodopa com binada con otros fárm acos
auxiliares. Al contrario de lo que sucede con los antlcolinérgicos, la am antadina, un agente que
posee efectos antlcolinérgicos suaves y aumenta la liberación de dopamina, tam bién m ejora la
rigidez y la bradicinesia, ye n estudios más reciente se ha dem ostrado, además, su utilidad redu
ciendo las discinesias inducidas por levodopa (DIL).
Los fárm acos anticolinérgicos deben usase con cautela porque, además de provocar seque
dad de boca y retención vesical, producen desorientación, confusión y pérdida de m em oria, en
particular en los ancianos. En algunos pacientes, la amantadina tam bién provoca efectos secun
darios cognitivos, livedo reticularis, edema de to b illo y em peoram iento de la insuficiencia cardía
ca congestiva.
Jankovic J: Therapeutic strategies In Parkinson's disease. G eriatrics 6 1 :1 -11, 2006.
Jankovic J, Stacy M: Medical management of levodopa-associated m o to r com plications in
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14. ¿ C u á n d o d e b e ría c o m e n z a r e l tra ta m ie n to d e la e n fe r m e d a d d e P a rk in s o n c o n

le v o d o p a ?
El pilar del tratam iento de la EP es la reposición de la dopam ina. Este abordaje terapéutico se
introdujo en los años sesenta. En lugar de usar dopamina, que no atraviesa la barrera hem atoen-
cefálica, el procedim iento actual consiste en com binar levodopa y carbidopa. La levodopa se
tra n sfo rm a en dopam ina, y la carbidopa es un in hib ido r periférico de la enzima dopa-descarbo-
xilasa. La inhibición de esta enzima en la periferia, pero no en el encéfalo, dism inuye en gran
m edida la dosis necesaria de levodopa y la aparición de efectos secundarios gastrointestinales
(náuseas y vóm ito s). En Europa y en otros países se com ercializa la benseraclda com o inhib ido r
de la dopa-descarboxilasa.
La efectividad de la levodopa puede estar lim itada por fluctuaciones m otoras precoces y dis
cinesia, atribuibles a la estim ulación no fisio ló gica de los receptores de dopam lna con las dosis
repetidas y acum ulativas de levodopa. Se cree que este efecto es más frecuente en los pacientes
con EP más jóvenes.
Un procedim iento lógico consiste en iniciar la adm inistración de levodopa cuando los sínto
mas de parkinsonism o comienzan a afectar a las actividades cotidianas o a in te rfe rir en la fu n
cionalidad social y laboral. Aunque la com binación levodopa/carbidopa en co m p rim id o s retard
(CR, preparado de liberación continua) puede ser la form ulación inicial de elección porque la
activación constante de los receptores proporciona una respuesta más predecible y prolongada
que la entrada interm itente de dopam ina a p artir de la levodopa/carbidopa norm ales, en un estu
dio prospectivo a 5 años no se pudo dem ostrar la ventaja de este preparado respecto a la fo rm u
lación estándar de levodopa/carbidopa. La dosis inicial habitual de levodopa/carbidopa es de
25/100 mg dos o tres veces al día, y la de m antenim iento, de 200 a 600 m g/día de levodopa en
pacientes con EP m oderada. Otras form ulaciones son levodopa/carbidopa 10/100 m g, levodopa/
carbidopa 25/250 mg, levodopa/carbidopa CR 50/200 mg y co m p rim id o s dispersables por vía
oral de levodopa/carbidopa. La posología de la carbidopa debe mantenerse por debajo de los
150 mg/día, ya que puede atravesar la barrera hematoencefálica e in hib ir la dopa-descarboxilasa
central si se usa en concentraciones mayores. Aunque algunos especialistas en la EP creen que
es prudente retrasar el tratam iento con levodopa, en los estudios longitudinales no se han detec
tado diferencias entre los pacientes que comenzaron a recibir la levodopa frente a los que em pe
zaron a recibir agonistas de la dopamina. El tratam iento en fases anteriores de la enfermedad
debe ser Individualizado. En general, los pacientes que requieren tratam iento sintom ático para
m antener un nivel funcional satisfactorio en el hogar y el trabajo comienzan a recibir levodopa
antes, m ientras que se puede iniciar el tratam iento con agonistas dopam inérgicos cuando los
síntom as no son problem áticos.
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Roach ES: Initial Parkinson's disease therapy: Levodopa, dopam ine agonists or both? Arch
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15. ¿ C u á le s s o n lo s e fe c to s s e c u n d a r lo s p e rifé ric o s m á s fre c u e n te s d e l tr a ta m ie n

to c o n le v o d o p a ? ¿ C ó m o s e tra ta n ?
Las náuseas y los vó m ito s son efectos secundarios frecuentes al com enzar el tratam iento con
levodopa. La mayoría de los pacientes supera esta dificultad al to m a r los fárm acos después de
las com idas. En algunos casos, puede ser necesario adm inistrar cantidades extra de carbidopa
(norm alm ente, un com prim ido de 25 mg con cada dosis de levodopa/carbidopa). Una pequeña
proporción de pacientes tendrán náuseas y vó m ito s a pesar de esas medidas. El tratam iento de
los efectos secundarios digestivos no debe in cluir bloqueantes dopam inérgicos, com o la m eto-
clopram lda, ya que pueden causar el em peoram iento de la EP. La hidroxicina, latrim etob e n zam i-
da, el difenidol, la ciclicina o la dom peridona son alternativas útiles.
El efecto secundario cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática. El tratam ien
to de esta com plicación consiste en añadir sal a la dieta, usar m edias elásticas y a dm inistrar
fárm acos com o la fludrocortisona, la indom etacina o la m idodrina.
Jankovlc J: Levodopa strengths and weaknesses. Neurology 58(4 Suppl 1 ):S19-S32, 2002.
16. ¿ Q u é flu c tu a c io n e s c lín ic a s s e re c o n o c e n e n la e n fe r m e d a d d e P a rk in s o n ?

Aunque las fluctuaciones más llam ativas en la EP están relacionadas con el tratam iento con levo
dopa, un paciente que no ha recibido aún fárm acos dopam inérgicos puede m ostrar fluctuaciones
en la Intensidad de sus síntom as y signos. Estas fluctuaciones no son exclusivamente fenóm enos
m otores. Las fluctuaciones no m otoras (FNM) se clasifican en tres categorías: disautonóm icas,
psiquiátricas y sensoriales. La ansiedad, la sudoración profusa, la lentitud mental, el cansancio,

la acatlsia y la disnea son algunas de las FNM más frecuentes en la EP. Se pueden presentar du
rante los períodos «on» u «off» (con y sin tratam iento, respectivamente) y se asocian a dosis
más altas de levodopa. Se ha descrito una mejoría significativa de estas fluctuaciones después de
la estim ulación subtalám ica crónica. El estado de ánim o y las funciones autónom as tam bién
fluctúan, así, por ejem plo, algunos pacientes muestran depresión en los períodos «off» y euforia
cuando en los ciclos «on». El cansancio y el estrés hacen que estos síntom as sean más prom i
nentes. El ejem plo más llam ativo de fluctuaciones espontáneas es la discinesia paradójica: con
un estrés extrem o, los pacientes com pletam ente inm ovilizados por el parkinsonism o son, de re
pente, capaces de ponerse de pie y co rre r (tabla 11 - 2 ).
TABLA 1 1 - 2 FLUCTUACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Fluctuación Tratam iento
D eterioro de final de dosis («off») Inhibidores de la COMT

Aum entar la frecuencia de las dosis de levodopa
Levodopa/carbidopa CR
Agonistas dopam inérgicos
Selegilina
Am antadina
Infusiones de levodopa o agonistas dopam inérgicos
Inicio diferido de la respuesta A dm in istra r antes de las com idas
Reducir proteínas
Antiácidos
Resistente a fárm acos («off» Aum entar la dosis y frecuencia de levodopa
A dm in istra r antes de las com idas
Oscilación aleatoria («on-off») Agonistas dopam inérgicos
Selegilina
Retirada de levodopa
Congelación* Aum entar la dosis
Agonistas dopam inérgicos
Desipramina
Bastón en fo rm a de L Invertida
'P u e de no esta r relacionada con la le vodopa. COMT, catecol-O -m etiltran sfera sa ; CR, co m p rim id o s retard.
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17. ¿ C u á le s s o n a lg u n o s d e lo s m é to d o s ú tile s d e tra ta m ie n to d e la s flu c tu a c io n e s

e n la e n fe r m e d a d d e P a rk in s o n ?
El concepto de estim ulación dopam inérglca continua se ha usado en principio para d irig ir la
prevención y el tratam iento de las fluctuaciones m otoras. Los m étodos diseñados para conse
g uir este objetivo son el uso de inhibidores de la m onoam inooxidasa (M AO) com o la selegilina y
la rasagllina, inhibidores de la catecol-O -m etiltransferasa (COMT) com o la entacapona y la tolca-
pona, los agonistas dopam inérgicos y la estim ulación cerebral profunda (ECP) del NST.
Diam ond A, Jankovic J: Treatment of advanced Parkinson’s disease. Expert Review of Neuro
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18. ¿ C u á le s s o n lo s tip o s m á s fr e c u e n te s d e d is c in e s ia s in d u c id a s p o r le v o d o p a ?
¿ C ó m o s e tra ta n ?
Después de 3 años de tratam iento, el 50% de los pacientes con EP presentan algún grado de
m ovim ientos involuntarios relacionados con la levodopa. Las DIL se pueden clasificar en tres
categorías principales:
1. Discinesias por dosis máxim a (m ejoría-discinesia-m ejoría, o M -D -M ), que coincide con el
m om ento de la mejoría clínica m áxim a y consiste en m ovim ientos tipo corea. Estas discine
sias m ejoran reduciendo la dosis de levodopa.
2. Discinesias difásicas (discinesia-m ejoría-discinesia o D-M -D ), que se presentan al inicio o al
final del período «on» durante las etapas de aum ento o descenso de las concentraciones
sanguíneas de levodopa, y norm alm ente consisten en distonía y m ovim ientos estereotipados
repetitivos de las piernas. Algunos pacientes presentan una com binación de dos tipos, y tie
nen discinesia durante todo el período «on» (discinesias con onda cuadrada). Estas discine
sias m ejoran al aum entar la dosis.
3. Discinesias «off», norm alm ente dolorosas, que coinciden con el período de descenso de la
m ovilidad. El ejem plo más frecuente es la distonía de prim era hora de la mañana. La estim u
lación dopam lnérgica aumenta las discinesias «on» y dism inuye los otros dos tipos, m ientras
que los fárm acos antldopam inérgicos mejoran todas las form as de DIL, aunque empeoran la
EP. La distonía inducida p or levodopa puede m ejorar significativam ente con el uso de baclo-
feno, un agonista de los receptores del ácido x-a m ino b utírico (GABA), o con la inyección In
tram uscular local de toxina botulínica (tabla 11-3). La amantadina reduce la discinesia sin
em peorar los síntom as de EP, posiblem ente por la inhibición del receptor del ácido N -m etil-
D-aspártico (NMDA). Finalmente, puede usarse la ECP en el NST o el GPi para suavizar las
fluctuaciones m otoras y reducir las discinesias.
Thanvi B, Lo N, Robinson T: Levodopa-induced dyskinesia In Parkinson’s disease: Clinical
features, pathogenesis, prevention and treatm ent. Postgrad Med J 8 3 :3 8 4 -38 8 ,2 0 07 .
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patients w ith P arkinson’s disease. CNS Drugs 2 1 :677-692, 2007.
19. ¿ Q u é fu n c ió n tie n e n lo s a g o n is ta s d o p a m in é rg ic o s e n e l tra ta m ie n to d e la e n

fe r m e d a d d e P a rk in s o n ?
Los agonistas dopam inérgicos estim ulan directam ente los receptores d opam inérgicos y, al
co n tra rio que la levodopa, no requieren una tra n sfo rm ació n enzim ática a sus m etabolitos.
Como los agonistas dopam inérgicos evitan los elem entos presinápticos del sistem a nigroes-
tria do , tienen algunas ventajas en relación con la levodopa, p or ejem plo, causan discinesias y
fluctuaciones clínicas con m enor frecuencia, y norm alm ente poseen un efecto de conserva
ción de levodopa. El uso más habitual de los agonistas d opam inérgicos es com o adyuvante de
la levodopa, especialm ente en pacientes con flu ctua cio n es clínicas y discinesias. Según los
datos existentes, la in trod u cció n precoz de los agonistas d opam inérgicos retrasa el desarrollo
de las com plicaciones a largo plazo del tra ta m ien to con levodopa, com o las fluctuaciones
m otoras y las discinesias, aunque este beneficio puede no ser m antenido. Después de 10 años,
no hay diferencias observables respecto a las com plicaciones m otoras inducidas p or levodopa
entre un paciente tratado Inicialm ente con levodopa y otro que ha recibido un agonista dopa-
m inérgico.
CAPÍTULO 11 GANGLIOS DE LA BASE Y TRASTORNOS BEL M O V IM IE NTO 177
Hely MA, M o rris JG, Reid WG, et ai.: Sydney m ulticenter study o f Parkinson’s disease: Non-
Levodopa-responsive problem s dom inate at 15years. M ov Disord 20:190-199, 2005.
TABLA 1 1 - 3 U IS C IN E S IA S INDUCIDAS POR LEVODOPA

Patron P resentación T ratam iento
Dosis m áxim a (M -D -M ) Corea Reducir cada dosis de Levodopa

A ñadir agonistas dopam inérgicos
Distonía Reducir cada dosis de levodopa
Clonacepam
Baclofeno
A nticolinérgicos
Distonía faríngea Reducir cada dosis de levodopa
A ñadir anticolinérgicos
Discinesia respiratoria Reducir cada dosis de Levodopa
A ñadir agonistas dopam inérgicos
M ioclonía Clonacepam
V alproato
M etisérgida
Acatisia* A nsiolíticos
Propranolol
Opioides
Difásicas (D -M -D ) Distonía A um entar cada dosis de Levodopa
Baclofeno
Levodopa/carbldopa CR
Estereotipias A um entar cada dosis de Levodopa
Baclofeno
Discinesias o ff Distonía Baclofeno
A gonistas dopam inérgicos
A nticolinérgicos
Levodopa/carbldopa CR
Tricíclicos
Litio
Toxina botulínica
A catisia' A nsiolíticos
Propranolol
Opioides
Postura estriada* Distonía A um entar levodopa
A nticolinérgicos
Talam otom ía
Toxina botulínica
Cfi, comprimidos retard; D-M-D, dlscinesia-mejoria-discinesia; M-D-M. mejoria-discinesia-mejoria.

Puede no estar relacionada con la levodopa.
20. ¿ Q u é a g o n is ta s d o p a m in é rg ic o s p u e d e n u tiliz a rs e p a ra tra ta r la e n fe r m e d a d d e

P a r k in s o n ? ¿ C u á le s s o n s u s e fe c to s s e c u n d a r io s m á s fr e c u e n te s ?
Hasta 1997, sólo se utilizaban dos agonistas dopam inérgicos (brom ocrlptina y pergollda) en el
tratam iento de la EP. Desde entonces, se han com ercializado el pram ipexol, el ropirinol, la apo-
m orfina y la rotigotlna.
Tanto la brom ocriptina com o la pergollda son derivados ergotínlcos y tienen riesgo de p rovo
car com plicaciones com o vasoconstricción (con acroparestesias y angina), exacerbación de la
enferm edad ulcerosa péptica, eritrom elalgla y fib ros is valvular, pulm onar y retroperitoneal. El
pram ipexol, el ropirinol y la rotlgotina son agonistas no ergolínicos y poseen un riesgo m enor de
com plicaciones de este tip o . El parche transdérm ico de rotigotina ha sido retirado del mercado
recientem ente en EE. UU. debido a la cristalización del fárm aco.
Aunque los agonistas dopaminérgicos causan menos complicaciones motoras que la levodopa,
pueden exacerbar las discinesias con la dosis máxima y provocan otros acontecimientos adversos
dopaminérgicos, com o náuseas, vóm itos, anorexia, malestar, hipotensión ortostátlca, confusión y
alucinaciones. Además, los agonistas dopaminérgicos se han relacionado con el síndrome de disre
gulación dopaminérgica, incluidos los trastornos del control de los impulsos, así como hipersexuali-
dad, ¡uego patológico, compras compulsivas, y otros comportamientos im pulsivos y compulsivos.
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21. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e la c iru g ía e n e l tra ta m ie n to d e la e n fe rm e d a d d e P a rk in s o n ?

La ECP de los núcleos ventrales Intermedios (VIM ) ofrece un beneficio im portante, principalm en
te para el temblor, y perm ite su p rim ir las discinesias. La ECP consiste en la Implantación de un
electrodo en los núcleos VIM con liberación de una estim ulación crónica de alta frecuencia a tra
vés de un generador de im pulsos implantable que se introduce en la zona subcutánea subclavicu-
lar. Los pacientes pueden encender y apagar el dispositivo mediante un imán aplicado sobre la
piel. La ECP puede ser bilateral y conlleva un riesgo de disartria m enor que la talam otom ía.
Al dem ostrarse que la EP se asocia a hiperactividad del NST, se intentó con éxito el tratam ien
to de m onos con MPTP mediante la subtalam otom ía y algunas personas tratadas erróneamente
con esta técnica en lugar de talam otom ía m ejoraron, no sólo en lo que respecta al te m b lor sino
tam bién de la bradicinesia. El reciente uso de la ECP en el NST ha sido útil en la bradicinesia
contralateral, en la discinesia y en otros signos de parkinsonism o, com o se dem ostró p or la
m ejoría de los síntom as m otores en el período o ff y en las actividades de la vida cotidiana en un
m etaanálisls. Los pacientes que se puede beneficiar son los que presentan síntom as graves en
la etapa off, una duración prolongada de la enferm edad y antecedentes de una buena respuesta
a la levodopa después de la cirugía.
El pálido, en particular la parte posteroventral del GPi, tam bién es un objetivo quirú rgico en la
EP. El principal beneficio de la palidotom ía es la im portante reducción de las DIL contralaterales,
con algún beneficio ¡psolateral. El tem blor, la bradicinesia y la rigidez tam bién se reducen pero
con m ayor variabilidad. Después de la palidotom ía, los pacientes necesitan m enores dosis de
levodopa. La ECP del GPi está siendo estudiada com o tratam iento de las DIL y tam bién de otras
hipercinesias, com o la distonía y los tics.
Benarroch EE: Subthalam ic nucleus and its connections: Anatom ic substrate fo r the netw ork
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22. ¿ C u á l e s la f u n c ió n d e la c iru g ía d e tr a s p la n te e n e l tra ta m ie n to d e la e n fe r m e

El Interés p or el trasplante de la médula suprarrenal en los ganglios de la base se despertó por
la hipótesis de que las células crom aflnes suprarrenales producen dopam lna cuando se im
plantan en el estriado parkinsoniano. Después de las prim eras publicaciones alentadoras, este
procedim iento ha sido prácticam ente abandonado en EE. UU., por sus escasos efectos favora
bles y el alto riesgo de m orbilidad. El trasplante de m esencéfalo fetal humano tam bién ha sido
objeto de una intensa investigación. En dos estudios doble ciego y controlados con placebo (con
cirugía real y sim ulada) se dem ostró una cierta mejoría de las mediciones clínicas de la EP, en
particular en los pacientes más jóvenes, pero los estudios se consideran negativos con respecto
a las m ediciones de eficacia principales. Además, hasta la mitad de los pacientes desarrollaron
discinesias «off», Incluso sin levodopa, y m uchos necesitaron ECP del GPi para co n tro la r los
m ovim ientos involuntarios problem áticos. Finalmente, en algunos pacientes, aunque no en to
dos, cuyos cerebros pudieron ser estudiados m uchos años después del trasplante fetal, en el
estudio histológico del desarrollo del tejido injertado se dem ostró la presencia de sinucleína y
CL. Estos datos aún no tienen explicación.
Freed CR, Greene PE, Breeze RE, et al.: Transplantation o f em bryonic dopam ine neurons fo r
severe Parkinson’s disease. N Engl J Med 344:710-719, 2001.
K ordower JH, Chu Y, Hauser RA, et al.: Lewy body-like pathology In long-term em bryonic ni
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Olanow CW, Goetz CG, Kordower JH, et al.: A double-blind controlled trial of bilateral fetal ni
gral transplantation In Parkinson's disease. Ann Neurol 54:403-414, 2003.
23. ¿ H a y a lg u n a re la c ió n e n tre la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r y la d e P a rk in s o n ?
Los datos existentes no apoyan la existencia de una etiología com ún de la enfermedad de Alzhei
m er (EA) y la EP, si bien el 20% de los pacientes con EP presentan una demencia grave. La EA
es responsable de una proporción desconocida de esos casos pero, a diferencia de la EA, el pa
trón de la dem encia en la EP se caracteriza por la ausencia de signos corticales, com o afasia y
apraxia, y por la presencia de olvidos, bradifrenia y depresión. En un estudio longitudinal, las
características clínicas que distinguían la demencia en la EP fueron las fluctuaciones cognitivas,

las alucinaciones auditivas o visuales, el trastorno del sueño y la depresión. Los patrones dife
rentes hacen pensar en m ecanism os distin to s com o causa de la disfunción cognitiva en las dos
enfermedades, y los estudios anatom opatológicos apoyan esta d istinción. La EP se caracteriza
p or la conservación relativa de la corteza y por la pérdida neuronal en la SN y otras estructuras
subcortlcales, com o el locus ceruleus. En las demás células, pueden verse CL. Por otro lado, la
corteza cerebral está afectada en la EA, con o villos neurofibrilares y depósitos de am lloide com o
lesiones más im portantes. No obstante, en un estudio reciente se dem uestra que más del 50%
de los pacientes con EA presentan parkinsonism o y m loclonías durante la enfermedad.
Galvin JE, Pollack J, M o rris JC: Clinical phenotype of parkinson’s disease dementia. Neurology
67:1 60 5 -1 6 1 1,20 0 6 .
W ilson RS, Bennett DA, Gilley DW, et al.: Progression o f parkinsonism and loss of cognitive
function In Alzheim er’s disease. Arch Neurol 57:855-860, 2000.
24. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la p a rá lis is s u p ra n u c le a r

p ro g re s iv a ?
La parálisis supranuclear progresiva (PSP) es la segunda causa más frecuente de parkinsonism o
idlopático. Se inicia norm alm ente hacia los 60 años de edad, sin antecedentes fam iliares. Los
pacientes tienen oftalm oparesla de la mirada hacia abajo, parkinsonism o, seudoparálisis bulbar
y signos del lóbulo frontal. Las anomalías palpebrales son frecuentes. Por ejemplo, los pacientes
con párpados congelados no pueden a brir o cerrar los ojos por la Inhibición de los m úsculos
elevador del párpado u orbicular del ojo, respectivam ente. La presencia de demencia en la PSP
es controvertida. La prevalencia de distonía en pacientes con PSP confirm ada en el estudio
anatom opatológlco es del 13% .
Azher SN, Jankovic J: Clinical aspects of progressive supranuclear palsy. In Duyckaerts C,
Litvan I (eds): Handbook of Clinical Neurology, 3rd Series. Am sterdam , Elsevier. Handb Clin
Neurol 8 9:4 61 -47 3 ,2 0 08 .
25. ¿ C u á l e s la c a u s a d e la p a rá lis is s u p ra n u c le a r p ro g re s iv a ?
La causa de la PSP es desconocida. Los datos radiológicos y anatom opatológlcos indican que
un estado m ultiinfarto puede causar un cuadro idéntico a la PSP. En el estudio anatom opatoló
glco, la PSP idiopática se caracteriza por una im portante pérdida de células neuronales en las
estructuras subcorticales, com o el núcleo de la base de M eynert, el pálido, el NST, la SN, el locus
ceruleus y los colículos superiores. Otras características anatom opatológicas son la presencia
de ovillos neuroflbrilares, degeneración granulovacuolar y gliosis. La atrofia, generalizada o focal
(m esencéfalo o cerebelo) es el signo neurorradiológlco más frecuente en la PSP idiopática, pero
hasta el 25% de los pacientes con PSP no presentan anom alías en la tom ografía com putarlzada
(TC) o en la resonancia m agnética (RM ) del encéfalo. Los datos indican un desequilibrio de liga
m iento entre un gen de PSP y las variantes alélicas del gen x.
Litvan I: Update on progressive supranuclear palsy. Curr Neurol Neurosci Rep 4:296-302, 2004.
Rademakers R, M elquist S, Cruts M, et al.: High-density SNP haplotyping suggests altered
regulation o f tau gene expression In progressive supranuclear palsy. Hum M ol Gen 14:3281 -
3292, 2005.
26. ¿ C ó m o s e p u e d e d is tin g u ir la p a rá lis is s u p ra n u c le a r p ro g re s iv a d e la e n fe r m e

La principal característica d istintiva de la PSP es la parálisis supranuclear de la m irada hacia
abajo, que no aparece en la EP, y es el error diagnóstico más frecuente en la PSP. La distinción
es particularm ente difícil cuando la oftalm oparesia supranuclear característica no es evidente,
com o puede ser en las etapas Iniciales de la PSP. Algunos pacientes que nunca desarrollan este
signo tienen PSP en la autopsia. La dificultad para establecer el diagnóstico de PSP se sospecha
por un retraso m edio del diagnóstico de 3,6 años después del inicio de los síntom as. La m edi
ción del índice de atrofia en el mesencéfalo en la RM y una posturografía com putarlzada anorm al
son las herram ientas útiles para d istin gu ir de form a fiable la PSP inicial de la EP y los controles
apareados por edad (tabla 11 -4).
Oba H, Yagishita A, Terada H, et al.: New and reliable MRI diagnosis fo r progressive supranu
clear palsy. Neurology 64:2050-2055, 2005.
Ondo W, W a rrio r D, Overby A, et al.: Com puterized posturography analysis of progressive
supranuclear palsy: A case-control com parison w ith Parkinson’s disease and healthy controls.
Arch Neurol 57:1464-1469, 2000.
Osaki Y, Ben-Shlom o Y, Lees AJ, et al.: Accuracy o f clinical diagnosis o f progressive supranu
clear palsy. M ov Disord 19:181-189, 2004.
27. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e la p a rá lis is s u p ra n u c le a r p ro g re s iv a ?
La levodopa y los agonistas dopam inérgicos son los fárm acos más utilizados para el tratam ien
to de la PSP, pero sólo consiguen un alivio tran sito rio y leve de los síntom as parkinsonianos,
incluso con dosis altas. La pérdida de los receptores dopam inérgicos en el estriado y la presen
cia de lesiones extensas que afecten a otros neurotransm lsores, com o la acetilcolina, podrían
explicar el fracaso del tratam iento farm acológico. En la actualidad, no hay m edicam entos que
TABLA 1 1 - 4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PARÁLISIS SUPRANUCLEAR

PROGRESIVA Y LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
P a rá lisis su pranuclear
Cuadro clín ico p rogresiva Enferm edad de Parkinson
Edad de inicio (década) 7.a 6 .a

Síntom as iniciales Trastorno postural y de la Tem blor y bradicinesia
marcha
Antecedentes fam iliares +
Estado m ultiinfarto + -
Demencia ± (visual/m otora) +
Oftalm oparesia de mirada + -
hacia abajo
Anom alías palpebrales + +
Parálisis seudobulbar + +
Marcha Am plia, rígida, inestable Lenta, arrastrada, estrecha,
festinante
Rigidez Axial (cuello) Generalizada
Expresión facial A som brado, preocupado Hipom im ia
Tem blor en reposo - +
Distonía + +
Signos + -
corticobulboespinales
Sim etría de los signos + J -W
Pérdida de peso - +
Mejoría con dopam lna - +
Discinesias p or levodopa - +
+, sí o presente: no o ausente: ±. puede estar presente o ausente.
consigan un alivio mantenido de los pacientes con PSP. Al progresar la enfermedad, los pacien
tes encam ados no pueden d eglutir o hablar. En etapas avanzadas se necesita una gastrostom ía.
La muerte, norm alm ente relacionada con las com plicaciones respiratorias, tiene lugar tras una
m edia de 7-8 años de enfermedad.
Lang AE: Treatment of progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration. Mov
Disord 20:S83-S91, 2005.
28. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s m á s im p o rta n te s d e l p a rk in s o n is m o v a s c u la r?

Hay varias lesiones que afectan a los ganglios de la base que se asocian al parkinsonism o. El
tem b lor en reposo no es un signo frecuente, y la bradicinesia y la rigidez tienden a ser más im
portantes en las piernas. En algunos casos, los signos se lim itan prácticam ente a las extrem ida
des Inferiores, de ahí su denom inación de parkinsonism o de la m itad infe rio r del cuerpo. A dife
rencia de la EP, la marcha de los pacientes con parkinsonism o vascular se caracteriza por una
base am plia. Algunos casos evolucionan por etapas. Los signos asociados, com o demencia,
espasticidad, debilidad y signo de Bablnski, son frecuentes. Los estudios neurorradiológicos,
especialm ente la RM, muestran un estado m u ltlinfarto. La respuesta al tratam iento dopam inér-
gico suele ser mala.
Sibon I, Fenelon G, Quinn NP, et al.: Vascular parkinsonism . J Neurol 251:513-524, 2004.
29. ¿ E s p o s ib le d is tin g u ir e l p a rk in s o n is m o in d u c id o p o r fá r m a c o s d e la e n fe r m e
d a d d e P a rk in s o n a tra v é s d e lo s h a lla z g o s c lín ic o s ?
Los fárm acos son una de las causas más frecuentes de signos parklnsonianos en la población
general. Los agentes que bloquean los receptores dopam inérgicos postsináptlcos o que deple-
cionan la dopam ina presináptica provocan parkinsonism o. En los estudios clínicos se sugiere
que el parkinsonism o inducido por fárm acos es indistinguible de la EP. El síndrome remite al
retirar el fárm aco agresor en la mayoría de los casos, aunque a veces el parkinsonism o persiste.
Estos pacientes pueden tener una EP subclínica y necesitan tratam iento dopam inérgico.
30. ¿ E n q u é c o n s is te la a tr o fia m u ltis is té m ic a ?

La atrofia m ultisistém ica (AM S) es un térm ino neuropatológico que com prende el síndrom e de
Shy-D rager (SSD), form as esporádicas de atrofia olivopontocerebelosa (OPCA) y la degenera
ción nigroestriada (DNE). El SSD se caracteriza por parkinsonism o, que, en ocasiones, responde
al tratam iento dopam inérgico, y disautonom ía. Aunque los signos cerebelosos dom inan en la
OPCA, norm alm ente tam bién se reconocen los parkinsonlanos y piram idales. Los pacientes con
DNE tienen estos dos tip o s de signos con estridor laríngeo, aunque en ocasiones la DNE es in
distinguible de la EP. La división de la AM S en SSD, OPCA y DNE es m otivo de controversia, ya
que algunos autores agrupan el espectro por su im portancia en la afectación cerebelosa o par-
kinsoniana y denom inan los cuadros AMS-A, AMS-C o AMS-P, respectivamente. Aunque en un
prim er m om ento son clínicam ente distinguibles, la superposición aum enta sustancialm ente
conform e los síntom as progresan. Los tres síndrom es tienen un sustrato anatom opatológico
com ún, consistente en pérdida celular y gliosis en el estriado, en la SN, en el lo cu s ceruleus, en
la oliva inferior, en los núcleos pontinos, en los núcleos dorsales vagales, en las células de Pur
kinje del cerebelo y en las colum nas de célula ¡ntermediolaterales de la médula espinal. El m ar
cador histológico característico - la s inclusiones citoplasm áticas en la glía, que se ven sobre
todo en los o lig o d e n d ro cito s - ha ayudado a d istin gu ir la AMS com o entidad cllnicopatológica.
Se cree que la presencia de disfunción autónom a al inicio augura un mal pronóstico.
Hanna PA, Jankovic J, Kirkpatrick JB: M ultiple system atrophy: The putative causative role of
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31. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e la a tro fia m u ltis is té m ic a ?

Los fárm acos dopam inérgicos son el pilar del tratam iento de la AMS, si bien no se observa una
gran mejoría a pesar de em plear dosis altas de levodopa. La pérdida de las células en el estriado
y las lesiones disem inadas de otros neurotransm isores explican el fracaso del tratam iento. El
uso de m idodrina y pirid o stig m ina ayuda al control de los síntom as y de la hipotensión ortostá-
tica por la disfunción autónoma.
Singer W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, et al.: Pyridostigm ine treatm ent trial in neurogenic
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32. ¿ E n q u é c o n s is te la d e g e n e ra c ió n c o rtic o b a s a l g a n g lio n a r?

Los pacientes con degeneración corticobasal ganglionar (DCBG) presentan una com binación de
signos corticales (signos piram idales, m loclonía, afasia progresiva y apraxia) y subcorticales
(rigidez y distonía), así com o un signo diferencial de una extrem idad «extraña». La DCBG es
prácticam ente la única enfermedad que causa esta constelación de síntom as y signos, si bien
parece haber una cierta superposición entre la DCBG, la afasia progresiva y la demencia fro n to -
tem poral. Hasta etapas avanzadas de la enfermedad, los pacientes no muestran deterioro cogni-
tivo o disautonom ía. Los trastornos de la convergencia y la apraxia oculom otora son signos
neurooftalm ológlcos frecuentes. Los principales signos neurohlstológicos son las neuronas
acrom áticas y tum efactas, la pérdida neuronal y la gliosis en la corteza cerebral, en la S N , en los
núcleos laterales del tálam o, en el estriado, en el locus ceruleus y en la capa de Purkinje del
CAPÍTULO 11 GANGLIOS DE LA BASE Y TRASTORNOS BEL M O V IM IE NTO 183
cerebelo. La causa es absolutam ente desconocida. No se han descrito form as fam iliares. La
enfermedad evoluciona Implacablem ente hasta la muerte, norm alm ente en un plazo de 10 años
tras el Inicio del cuadro. La respuesta al tratam iento dopam inérgico es mala.
Hanna PA, Doody RS: Alien lim b sign. In Litvan J, Goetz CG, Lang AE (eds): Corticobasal De
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TEMBLORES
33. ¿ Q u é e s e l te m b lo r e s e n c ia l?
El TE es una enfermedad neurológica que se caracteriza por un te m b lor Intencionado de las
manos en ausencia de causas identificables, com o fárm acos o toxinas. Otros tip o s de tem blor,
com o el aislado de la cabeza y de la voz, son otras form as de expresión del TE. Se calcula que al
menos 5 m illones de estadounidenses están afectados por TE. Definido por el te m b lor postural
y de acción de manos y brazos, el TE puede ser de inicio asim étrico y tener un com ponente ci
nético. Los casos graves pueden presentar te m b lo r en reposo. El TE parece transm itirse por un
gen autosóm ico dom inante con penetrancia variable. Hace poco tiem po se localizó un gen fa m i
liar de TE (en Islandia) en el crom osom a 3. Recientemente, se han Identificado tres genes (ETM 1,
E TM 2y un locus en 6p23) en los pacientes y en m iem bros de su fam ilia. Los crite rios que con
firm an el diagnóstico de TE son la m ejoría con alcohol, propranolol y prlm idona.
Deng H, Le W, Jankovic J: Genetics o f essential trem or. Brain 130(P t 6 ):1 4 5 6 -1 4 6 4 ,2007.
Lou JS, Jankovic J: Essential trem or: Clinical correlates In 350 patients. N eurology 41:234,
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34. ¿ C ó m o p u e d e d is tin g u irs e u n te m b lo r fis io ló g ic o in te n s o d e u n te m b lo r e s e n

c ia l?
El te m b lor fisio ló gico es la oscilación rítm ica, con una frecuencia de 8 a 12 Hz, determ inada
principalm ente por las propiedades mecánicas de la extremidad oscilante. En determ inadas cir
cunstancias, el te m b lor aumenta y entonces es idéntico al TE. El te m b lor fisio ló gico Intenso es la
causa más frecuente de te m b lor postural pero, a diferencia del TE, su frecuencia se reduce
cuando se lleva peso (tabla 11-5).
Jankovic J: Essential trem or: Clinical characteristics. Neurology 54(11 Suppl 4):S21 -S 2 3 ,2000.
TABLA 1 1 - 5 CAUSAS DEL TEMBLOR FISIOLÓGICO INTENSO
Inducido por estrés Farmacológico

Ansiedad Agonistas p (p. ej., teofilina, terbutallna, epinefrina)
Emociones Ciclosporina
Ejercicio Fármacos dopaminérgicos (levodopa, agonistas dopaminérgicos)

Cansancio Metilxantinas (café, té)
Fiebre Fármacos psiquiátricos (litio, neurolépticos, trlcíclicos)
Endocrino Estim ulantes (anfetam inas, cocaína)
Adrenocorticoesteroides Á cido valproico
Hlpoglucem la Toxinas (arsénico, bism uto, brom o, abstinencia de etanol,
Feocrom ocitom a m ercurio, plom o)
Tirotoxicosis
35. ¿ Q u é m e c a n is m o s fis io p a to ló g ic o s e x p lic a n e l te m b lo r e s e n c ia l?

Los datos anatom opatológicos presentados en varias series indican una patología heterogénea
del TE, dem ostrándose en la mayoría de los casos la pérdida de las células de Purkinje en el ce
rebelo y gliosis. La histología anorm al parece apoyarse en los estudios funcionales radiológicos.
Sólo se ha estudiado a fondo a 14 pacientes con TE, y no se encontraron anomalías específicas.
Se ha propuesto que el te m b lor postural del TE surge de la descarga espontánea de la oliva Inte
rior, que activa el cerebelo y las vías eferentes a través del tálam o hacia la corteza cerebral y
después hacia la m édula espinal. La RM funcional (RM f) dem uestra un aum ento de la activación
del cerebelo y del núcleo rojo en el TE. La mayoría de los datos obtenidos con la tom ografía por
em isión de positrones (PET) y la RMf Indican que la fuente más probable del te m b lor en el TE no
es la oliva infe rio r sino el cerebelo. Esta teoría se basa en la sobreactividad bilateral de las cone
xiones del cerebelo en la PET de pacientes con te m b lor de escritura y o rtostático prim arios. Los
datos clínicos tam bién apoyan la participación el cerebelo en la patogenia del TE: más del 50% de
los pacientes con TE tienen dificultad para la marcha en tándem, lo que se considera un indicador
de la función del cerebelo, y el ictus cerebeloso hem isférico puede anular el TE ipsolateral.
Louis ED, Faust PL, V onsattel JP, et al.: N e uropathologlcal changes In essential tre m o r:
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Shill HA, Adler CH, Sabbagh MN, et al.: Pathological fin d ing s in prospectively ascertained es
sential tre m o r subjects. Neurology 70(16 Pt 2):1452-1455, 2008.
36. ¿ H a y a lg u n a a s o c ia c ió n e n tre te m b lo r e s e n c ia l y la e n fe r m e d a d d e P a rk in s o n ?
Según distintas fuentes, la prevalencla de TE en pacientes con EP varía del 3 al 8,5% . La prevalen-
cía de EP en el TE es controvertida (4,5 al 21,8% ). La frecuencia relativamente alta de tem blor
fam iliar (15 al 23% ) en los pacientes con EP apoya la existencia de una relación etlológlca entre la
EP y el TE. Se ha localizado otro marcador de TE en el crom osom a 4p14-16.3 en una fam ilia con EP
de herencia autosóm ica dom inante. Además, se ha asociado un p olim orfism o del alelo (263_bp)
del com ponente no am iloide de las placas (NACP)-Repl con la EP esporádica en una población
alemana, y más recientemente tam bién en una población americana, de pacientes con EP. Los
autores concluyen que la asociación de este alelo con la EP y el TE «sugiere una posible relación
etlológlca entre ambas afecciones». Además, se ha dem ostrado la presencia de CL en varias se
ries anatom opatológicas en cerebros de pacientes con TE. Se necesitan más estudios epidem io
lógicos y genéticos antes de poder resolver la controversia sobre la relación entre EP y TE.
Benamer TS, Patterson J, Grosset DG, et al.: Accurate differentiation of parkinsonism and
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37. ¿ C u á l e s la re la c ió n te m b lo r e s e n c ia l y d is to n ía ?
Aunque el te m b lor es frecuente en pacientes con distonía, no siem pre está claro si el m ovim ien
to oscilante es una fo rm a de distonía (por tanto, un te m b lo r distónico) o si representa un TE
coexistente. El te m b lor postural de la mano, idéntico al TE, puede preceder a la distonía, o ser su
m anifestación inicial. La ausencia de diferencias dem ográficas y de otro tipo entre los pacientes
con TE y TE-distonía apoya la idea de que el TE es una única entidad patológica con un espectro
clínico que a menudo incluye la distonía. No obstante, algunos investigadores proponen que el
tem b lor postural en pacientes con distonía tiene unas características clínicas diferenciadas,
com o la irregularidad y un Intervalo más am plio de frecuencias, asim etría de las contracciones y
m ioclonía asociada, que lo distinguen del TE.
Pal PK: Head tre m o r ¡n cervical dystonia. Can J Neurol Sci 27:137-142, 2000.
Shaikh AG, Jlnnah HA, Tripp RM, et al.: Irregularity distinguishes lim b tre m o r in cervical
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38. ¿ Q u é e s e l te m b lo r o rto s tá tic o ?

El te m b lo r ortostático (TO) es un tra sto rn o relativam ente raro, pero que a menudo se diagnosti
ca erróneamente. Es más frecuente en m ujeres y se inicia a partir de los 50 años de edad. Con
siste en un tem b lor rápido (13-14 Hz) de las piernas, desencadenado por la bipedestaclón. El
te m b lor postural de las manos y los antecedentes fam iliares de TE son características frecuen
tes, lo que indica que el TO es una variante del TE. La estim ulación m agnética transcraneal de la
corteza m otora ha sugerido la existencia de un generador supraespinal del TO. El clonacepam es
el tratam iento de elección; otras opciones menos eficaces son el propranolol, la prim idona, la
gabapentina y el fenobarbltal.
Gerschlager W, Munchau A, Katzenschlager R, et al.: Natural history and syndrom ic associa
tions o f orthostatic trem or: a review o f 41 patients. M ov Disord 19:788-795, 2004.
39. ¿ Q u é o tro s te m b lo re s s o n v a r ia n te s d e l te m b lo r e s e n c ia l?
Además del TO, hay otros tem blores que tam bién se consideran variantes del TE, si bien algunos
autores proponen que las diferencias farm acológicas existentes entre esos tem blores y el TE
apoyan la idea de que representan, en realidad, entidades distintas. Por ejemplo, hay algunas
evidencias de que alguna localización aislada (tem blor de la cabeza) y tem blores de tareas espe
cíficas, com o el te m b lor prim ario de la escritura, realmente representan form as de te m b lor dis
tónico. Esta controversia no se solventará hasta que se disponga de m arcadores biológicos para
el TE y la distonía (tabla 11-6).
Louis ED, Ford B, Barnes LF: Subtypes of essential trem or. Arch Neurol 57:1194-1198, 2000.
TABLA 11 - 6 VARIANTES DEL TEMBLOR ESENCIAL

Variante Tratamiento
Tem blor de la barbilla Propranolol, prim idona

Tem blor facial Clonacepam, propranolol, prim idona
Tem blor de la cabeza Clonacepam, prim idona, propranolol, trihexilfenidilo
Tem blor ortostático Clonacepam, propranolol, prim idona, fenobarbital
Crisis de escalofríos (Infancia) Propranolol
Tem blor ocupacional Propranolol, prim idona, trihexilfenidilo, toxina
(escribiente) botulínica
Tem blor de la lengua Propranolol, prim idona
Tem blor del tronco Clonacepam, propranolol, prim idona
Tem blor de la voz Propranolol, etanol, toxina botulínica
40. C o m e n te e l tra ta m ie n to d e l te m b lo r e s e n c ia l.
El p ro p ran o lol sigue siendo el fárm aco más eficaz para el tra ta m ien to del TE, si bien otros
p-bloqueantes tam bién tienen actividad frente a los tem blores. Pueden ser necesarias dosis
diarias de hasta 360 mg para co n tro la r el tem blor.

La primidona, un agente anticonvulsivo, tam bién es m uy eficaz para el tratam iento del TE en
estudios tanto abiertos com o controlados. Se debe com enzar en dosis bajas (25 mg al acostar
se) para evitar una reacción tóxica aguda, intensa e idiosincrásica que en ocasiones se presenta
con náuseas y vóm itos, sedación, confusión y ataxia.
Otros fárm acos menos eficaces, pero a veces útiles son el loracepam, el clonacepam , el al
prazolam, la gabapentina, el topiram ato y el diacepam. En un estudio doble ciego y controlado
con placebo se dem ostró un efecto leve o m oderado de las Inyecciones de toxina botulínica en
el tratam iento del te m b lo r intenso de la mano. Aunque resulta eficaz en dos tercios de los casos
con TE, no se recom ienda usar alcohol por la posibilidad de adicción, si bien no parece que el TE
aumente el riesgo de alcoholism o.
En el TE intratable, la talam otom ía contralateral es eficaz y bien tolerada. El principal trata
m iento quirúrgico actual para el TE es la estim ulación talám ica de alta frecuencia (ECP), y la ta
lam otom ía con b istu rí 7 suprim e com pletam ente un TE discapacitante.
Kondzlolka D, Onq JG, Lee LY, et al.: Gamma knife thalam otom y fo r essential trem or. J Neuro-
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41. ¿ C u á le s s o n la s c a ra c te rís tic a s y la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e l te m b lo r c in é tic o ?

Los tem blores cinéticos son consecuencia de lesiones de las vías eferentes cerebelosas. El te m
blor tiene una frecuencia de 3 o 4 Hz, y suele observarse en la prueba dedo-nariz. En los pacien
tes con lesiones cerebelosas es frecuente ver el titubeo (oscilación ante rio r/p oste rio r de la cabe
za y el tronco) y el tem b lor postural de las m anos, además del te m b lor cinético. Los pacientes
que tienen lesiones en el mesencéfalo, que afectan al pedúnculo cerebeloso s u p e rlo ry al sistem a
nigroestriado, tam bién presentan te m b lor en reposo (tem blor mesencefálico).
La esclerosis m últiple, los traum atism os, el ictus, la enfermedad de W ilson, la intoxicación
por fenitoína, la intoxicación alcohólica aguda, la degeneración cerebelosa parenquim atosa alco
hólica y los tum ores son las causas más im portantes del tem b lor cinético.
El tratam iento del te m b lor cinético sigue siendo insatisfactorio. Los fárm acos utilizados para
el tratam iento del TE, com o el propranolol y la prlm idona, son ineficaces y la isonlacida, la car-
bamacepina y la glutetim ida pueden co n tro la r el te m b lor cinético en algunos casos. También
puede ser útil utilizar pesas en las muñecas. Las inyecciones de toxina botulínica o la talam oto-
mía son favorables en casos seleccionados. La buspirona es útil en algunos pacientes con te m
blor cerebeloso leve.
W lshart HA, Roberts DW, Roth RM, et al.: Chronic deep brain stim ulation fo r the treatm ent of
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42. ¿ C u á l e s la re la c ió n e n tre te m b lo r y tra u m a tis m o p e rifé ric o ?

La aparición de te m b lor y otros trastornos del m ovim iento, especialmente distonía y m ioclonía,
después de un traum atism o periférico es bien conocida. Norm alm ente, los tem blores periféricos
inducidos tienen com ponentes de reposo y de acción. Algunos pacientes desarrollan un cuadro
típico de parkinsonism o, con te m b lor en reposo, bradlcinesla, h ipom lm ia y respuesta a la levo
dopa. La fisiopatología de este trastorno del m ovim iento es desconocida. Aunque los estudios
n eurofisiológicos convencionales dem uestran anomalías de los nervios periféricos en menos de
la m itad de los pacientes, es razonable especular que el daño del sistem a nervioso periférico
puede causar cam bios m antenidos en la conectividad del sistem a nervioso central y en la infor
m ación recogida p or el reflejo sensorial de la unidad m otora, que explica los trastornos del
m ovim iento. La asociación frecuente con la distrofia sim pática refleja sugiere que la disautono
mía participa en la aparición de los tra sto rn os postraum áticos del m ovim iento. En to rn o al 60%
de los pacientes presentan factores predisponentes, com o antecedentes personales ofam lliares de
TE y exposición a neuroléptlcos.
El tratam iento es difícil. Los fárm acos anticolinérgicos y los antite m blo r com o el propranolol
y la prim idona son ineficaces. El clonacepam consigue un alivio m oderado en algunos casos.
Ciertos autores han usado con éxito inyecciones de toxina botulínica en la m usculatura afectada
para controlar los trastornos del m ovim iento postraum áticos. El tratam iento quirúrgico es otro
aspecto a considerar cuando fracasa el abordaje farm acológico.
Cardoso FC, Jankovic J: Post-traum atic peripherally-induced tre m o r and parkinsonism . Arch
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DISTONÍA
43. ¿ C ó m o s e c la s ific a la d is to n ía ?
La distonía se clasifica según la edad de inicio, la genética, la distribución topográfica o la etiología
(tabla 11-7). Un aspecto Importante de la clasificación es que se reconoce la progresión de la
distonía en el tiem po, desde focal hasta generalizada, en la distonía prim arla de inicio precoz en
com paración con la de Inicio tardío, que norm alm ente se m antendrá localizada o segmentaria. Los
mejores conocim ientos en la Identificación de varios lugares de genes de distonía con diversos
m odelos de herencia y penetrancia han facilitado el consejo genético en las fam ilias con distonía.
Bressman SB: Dystonia genotypes, phenotypes and classification. Adv Neurol 94:101-107,2004.
de Carvalho Aguiar PM, Ozelius LJ: Classification and genetics o f dystonia. Lancet Neurol
1:316-325, 2002.
TABLA 1 1 - 7 CLASIFICACIÓ N DE LA DISTONÍA

Etiología
Idiopátlco
Familiar
Esporádico
Sintom ático
Edad de Inicio
Inicio en la Infancia 0-12 años
Inicio en la adolescencia 13-20 años
Inicio en el adulto >2 0 años
Distribución
Focal Sólo una parte del cuerpo
Segm entario Una o más zonas contiguas del cuerpo
M ultifocal Dos o más zonas no contiguas del cuerpo
Generalizado Distonía crural segm entaria y distonía en al menos otra
zona del cuerpo
Hem idistonía Una mitad del cuerpo
44. ¿ Q u é e s u n a d is to n ía d e to rs ió n ?
La distonía de torsión es un trastorno neurológico que se caracteriza por contracciones m ante
nidas de los m úsculos agonistas y antagonistas que causan contracturas y m ovim ientos repeti
tivo s o posturas anorm ales. Al no haber un m arcador bioquím ico, histológico o radiológico, el
diagnóstico de la distonía se basa en el cuadro clínico. Una característica im portante que ayuda
a d istin gu ir la distonía de otros trastornos del m ovim iento hlpercinéticos es que los m ovim ientos
distónicos son repetitivos y siguen un patrón. Por m otivos que no conocem os, los pacientes con
distonía pueden su p rim ir o d ism in u ir los m ovim ientos Involuntarios tocando suavemente la
zona afectada (engaño sensorial o m aniobra antagonista). El estrés y el cansancio hacen em peo
rar la distonía, m ientras que el sueño y la relajación la mejoran.
45. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s s u g ie re n e l d ia g n ó s tic o d e d is to n ía s e c u n d a r ia ?

Las form as secundarias de distonía, responsables del 25% de los casos, se sospechan en pa
cientes con antecedentes de traum atism o craneal o periférico, encefalitis, exposición a toxinas o
a fárm acos, anoxia perinatal, quernícteros y crisis convulsivas. A m enudo se observan otros
signos anorm ales, com o dem encia, anomalías de la m ovilidad ocular, ataxia, espasticidad, debi
lidad o am lotrofia. Además, el com ienzo de la distonía en reposo y no con la acción, el inicio
precoz de la afectación del habla, la hem idlstonía, las alteraciones analíticas y las anom alías en
el estudio radiológico del encéfalo orientan el diagnóstico. La lista de causas de la distonía
secundaria es larga, pero es im portante identificar aquellas que pueden ser tratables, especial
mente la enfermedad de W ilson y la distonía tardía (tabla 11-8).
TABLA 1 1 - 8 CAUSAS DE DISTONÍA SECUNDARIA
Trastornos metabólicos Miscelánea

Trastornos de los am inoácidos M alform ación arteriovenosa
A ciduria glutárica Luxación o subluxación atloaxoidea
Enfermedad de Hartnup Tum or del encéfalo
Ectopia cerebelosa y siringom ielia
H om ocistinuria
M ielinólisis pontina central
Acidem ia m etilm alónica Lesión cerebral vascular o isquém ica
Tirosinosis Fármacos
A nticonvulsivos
Trastornos llpídicos
L ipofuscinosis ceroide A ntipsicóticos
G angliosidosis GM1 B rom ocriptlna
G angliosidosis GM2 Ergotamina
Leucodistrofia m etacrom ática Fenfluramina
Miscelánea de trastornos metabólicos Levodopa

Enfermedad de Leber M etoclopram ida
Enfermedad de Leigh Traum atism o craneal
Síndrome Lesch-Nyhan Infecciones
Tortícolis aguda infecciosa
Encefalopatía m itocondrial
Sida
Deficiencia de la triosafosfato
isomerasa Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Deficiencia de vitam ina E Encefalitis letárgica
Trastornos neurodegenerativos Síndrome de Reye

Ataxia telangiectasia Panencefalitis esclerosante subaguda
Heredoataxia de las Azores (enfermedad
Sífilis
de M achado-Joseph)
Calcificación fam iliar de los ganglios de la Tuberculosis
base Encefalitis paraneoplásica del tronco del
Enfermedad de Hallervorden-Spatz encéfalo
Enfermedad de H untington Lesión cerebral perinatal y kernlcterus
Necrosis del estriado infantil bilateral Traum atism o periférico
Enfermedad por inclusiones Plagiocefalla
intraneuronales Distonía psicógena
Esclerosis m últiple Toxinas
Neuroacantocitosis M onóxido de carbono
Enfermedad de Parkinson D isulfuro de carbono
Degeneración progresiva del pálido
Metano
Parálisis supranuclear progresiva
Síndrom e de Rett Picadura de avispas
Enfermedad de W ilson
46. ¿ C u á le s s o n lo s tip o s m á s fre c u e n te s d e d is to n ía id io p á tlc a ?

La distonía idiopática clásica, m ucho más frecuente en los judíos askenazíes, se transm ite m e
díante un gen autosóm lco dom inante cuya expresión es m uy variable. Las fenocopias (casos
esporádicos) explican al menos el 20 % de los casos.
La distonía paroxística com prende un grupo heterogéneo y relativamente raro de afecciones.

Aunque la distonía psicógena explicaría algunos casos, la m ayoría de ellos parecen ser de origen
neurológico y representan una form a de epilepsia subcortical que nace de los ganglios de la
base. Las fo rm a s orgánicas, esporádicas o autosóm icas dom inantes pueden clasificarse com o
cinesígenas o no cinesígenas. Hace poco se ha Identificado la m utación del gen 1 regulador de
la m lofíbrilogenia (M R -1) en 8 de 14 pacientes con la variante no cinesígena. En la variante cine-
sígena, las crisis se precipitan p or m ovim ientos bruscos que duran menos de 5 m ln y recurren
hasta 100 veces al día. Los anticonvulsivos, com o la carbamacepina y la fenitoína, son eficaces
en la prevención de los episo
dios. En la distonía paroxísti
ca no cinesígena las crisis
son menos frecuentes (tres al
día), duran más tiem po (de
m inutos a horas), y se desen
cadenan por el consum o de
alcohol y café, y por el can
sancio. La eficacia del clona-
cepam es sólo parcial en la
m ayoría de los casos. Las
distonías paroxísticas secun
darias pueden deberse a ictus,
a esclerosis m últiple y a un
traum atism o en el sistema
nervioso periférico y central
(fig. 11 - 2 ).
Bruno MK, Lee HY, Aur-
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47. ¿ C u á l e s e l g e n d e la d is to n ía c lá s ic a lo c a liz a d a ?
Las técnicas de genética m olecular relacionan el gen de la distonía (DYT1) con el crom osom a 9
(9q34). La m utación del gen DYT1 se ha identificado com o una deleción GAG en el extrem o
carboxi-term inal del gen que codifica una proteína de unión al trifo sfato de adenosina denom i
nada torsina A. Los datos que Indican que las form as de distonía focal de Inicio en el adulto
tam bién están relacionadas con el m ism o gen están pendientes de confirm ación.
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48. ¿ C u á l e s la fo rm a m á s fr e c u e n te d e d is to n ía fo c a l?
La reglón cervical es la zona más afectada por la distonía. De 1.000 pacientes con distonía estu
diados en el Parkinson’s Disease Center y en la M ovem ent Disorders Clinic del Baylor College of
M edicine, el 76% tienen una distonía cervical sola (33% pacientes) o asociada a la afectación de
otras áreas. Es algo más frecuente en m ujeres (61% ). Dependiendo de los m úsculos afectados,
se observan varios tip o s de posturas. La m ayoría de los pacientes presentan una com binación
de posturas anormales, com o to rtíco lis, laterocolis y anterocolis. El d olo r está presente en el
70% de los casos de distonía

cervical, m ientras que el tem
blor, distónico o TE, se ob
serva en el 60% (fig. 11-3).
49. ¿ Q u é o tra s fo rm a s d e
d is to n ía fo c a l e x is te n ?
El blefaroespasm o, aislado
( 11 % ) o com binado con la
distonía bucom andlbular
(23% ), es la segunda form a
más frecuente de distonía
focal. Se define com o el cie
rre del ojo Involuntario y bila
teral producido por contrac
ciones distónicas de los
m úsculos orbiculares del
ojo. El blefaroespasmo es
tres veces más frecuente en Figura 1 1 -3 . Paciente con d iston ía ce rvica l m anifestada
las mujeres que en los hom p rin cip alm en te p o r to rtíc o lis hacia la izquierda e im po rtan te
bres. El inicio es norm alm en c o n tra cció n e h ip e rtro fia del m ú scu lo e ste rn o cleido m a stoid e o
derecho.
te gradual. A m enudo, antes
del inicio del cierre m anteni
do del párpado, los pacientes notan un parpadeo excesivo provocado p or la luz brillante, el
viento y el estrés. Al progresar, en la m ayoría de los casos aparece una distonía que afecta a
otros m úsculos faciales, así com o a la m usculatura m asticadora y cervical. Los engaños senso
riales que ayudan a m antener los ojos abiertos consisten en tira r de los párpados superiores,
hablar y bostezar. Hasta el 15% de los pacientes con blefaroespasm o quedan legalm ente ciegos
p or la incapacidad de m antener los ojos abiertos.
El calambre distónico del escribano es la form a de distonía ocupacional asociada a la escritu
ra. Aunque los pacientes pueden usar sus manos para realizar las tareas cotidianas, tras pasar
unos segundos o m inutos escribiendo aparecen espasm os dlstónicos, norm alm ente dolorosos,
en la m usculatura del antebrazo que im piden seguir haciéndolo. Al progresar la enfermedad, la
distonía es menos específica de la tarea, aparece tam bién durante otras actividades y puede ex
tenderse hasta afectar a m úsculos más proxlm ales. El 50% de los pacientes desarrollan sínto
mas sim ilares contralateralmente. Otras distonías ocupacionales aparecen en m úsicos (com o el
calambre del planista o del guitarrista) y en otros cuyas actividades laborales o de recreo requie
ren una coordinación m otora fina. Se desconoce la prevalencia real de estas distonías ocupacio
nales, porque sólo algunos pacientes buscan asistencia médica.
Frucht SJ: Focal task-specific dystonia in m usicians. In Fahn S, Hallett M, DeLong M (eds):
Dystonia 4: Advances in Neurology, vol 94. Philadelphia, L ippincott W illiam s & W ilkins, 2004, pp
225-230.
50. ¿ C u á le s s o n lo s fá r m a c o s m á s e fic a c e s p a ra e l tra ta m ie n to d e la s d is to n ía s

g e n e ra liz a d a s o s e g m e n ta r ia s ?
La levodopa es eficaz en el 10% de los niños con distonía, p or lo que debe probarse en todas las
distonías de inicio en la Infancia. SI no se consigue una m ejoría significativa en 2 meses, la levo
dopa debe reemplazarse con a nticolinérgicos. La dosis inicial de trihexlfenidilo es de 2 m g dos
veces al día. Pueden ser necesarias dosis altas, a veces hasta de 100 mg/día. Los beneficios no
se aprecian hasta 3 o 4 meses después de Iniciar el tratam iento, pero son m oderados o espec
taculares hasta en el 70% de los pacientes, si bien dism inuyen con el uso crónico. La utilidad de
estos fárm acos, especialm ente en adultos, está lim itada por la aparición de efectos secundarios
periféricos (sequedad de boca y visión borrosa) y centrales (despistes, confusión, alucinacio
nes). Otros agentes que deben probarse son el baclofeno, la carbamaceplna, las benzodiacepinas
y los fárm acos antidopam lnérglcos. Hay que ser m uy cauto al usar los antagonistas del receptor
de la dopamina, porque pueden causar discinesia tardía (DT).
La levodopa (en niños) y los anticolinérgicos (en adultos) son la prim era opción entre los
fárm acos sistém icos. El clonacepam es, en ocasiones, m uy eficaz en el blefaroespasm o, m ien
tras que el baclofeno puede ser particularm ente útil en la distonía craneal, pero el tratam iento
sistém ico de las dlstonías focales es desalentador. Si los agentes orales son ineficaces, deben
considerarse las inyecciones locales de toxina botulínica en los pacientes con distonía focal. En
estos m om entos, las inyecciones de toxina botulínica en la m usculatura afectada se consideran
el tratam iento de elección.
51. ¿ Q u é p ro c e d im ie n to q u irú rg ic o p u e d e u tiliz a rs e p a ra e l tra ta m ie n to d e la d is to -

n ía ?
Los pacientes con distonía unilateral grave (hem ldistonía) que no responden al tratam iento far
m acológico pueden beneficiarse de la palidotom ía o de la talam otom ía. Más recientem ente, la
ECP del GP ha dem ostrado ser una opción de tratam iento eficaz en la distonía generalizada en
particular.
Coubes P, Cif L, El Fertit H, et al.: Electrical stim ulation of the globus pallidus internus In pa
tients w ith prim ary generalized dystonia: long-term results. J Neurosurg 101:189-194, 2004.
V idailhet M, Vercueil L, Houeto JL, et al.: Bilateral deep-brain stim ulation of the globus pallidus
in prim ary generalized dystonia. N Engl J Med 352:459-467, 2005.
52. ¿ Q u é fu n c ió n tie n e la to x in a b o tu lín ic a e n e l tra ta m ie n to d e la d is to n ía ?

La toxina botulínica, una de las toxinas biológicas más letales, es producida por la bacteria Clos
trid iu m b otulinum . Actúa en la unión neurom uscular, donde se une al term inal colinérglco pre-
sináptico e inhibe la liberación de acetllcollna. Esta denervación funcional causa debilidad y
atrofia. Después de 3 o 4 meses, se produce la gemación y recrecim iento de los term inales
nerviosos.
La toxina botulínica es eficaz en el 95% de los pacientes con blefaroespasm o, en el 90% de
los casos de disfonía espasm ódica, en el 85% de los de distonía cervical, y en la mayoría de las
distonías bucom andibulares y de las manos. Los pacientes con distonía generalizada y con una
im portante discapacldad en una única región se benefician de la aplicación de la toxina botulíni
ca en la zona afectada. Las com plicaciones del tratam iento con toxina botulínica se lim itan a la
debilidad local, cuyas consecuencias varían dependiendo de la zona. Por ejemplo, los pacientes
con blefaroespasm o pueden tener ptosis, m ientras que la disfagia es una posible com plicación
del tratam iento de la distonía cervical. La mayoría de las com plicaciones se resuelven espontá
neamente después de 2 a 4 semanas. Un pequeño porcentaje de pacientes (3-5% en algunas
series) desarrollan anticuerpos dirigidos frente a la toxina botulínica.
Anyanwu B, Hanna PA, Jankovic J: Botulinum toxin: Prim ary and secondary resistance. In
Ward A, Barnes MP (eds): Clinical Uses o f B otulinum Toxins. Cambridge, Mass: Cambridge
University Press, 2007.
Jankovic J: Botulinum toxin In clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75:951-957,

2004.
Jankovic J, Vuong KD, Ahsan J: Com parison of efficacy and Im m unogenicity o f original versus
current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology 60:1186-1188, 2003.
53. ¿ Q u é o tra s a fe c c io n e s p u e d e n tr a ta rs e c o n la to x in a b o tu lín ic a ?

Hay otras afecciones, aparte de la distonía, que tam bién se han tratado con éxito con toxina
botulínica. El estrabism o fue la prim era de ellas. El 90% de los pacientes con espasm o hem ifa
cial, una fo rm a de m ioclonía segm entaria, mejoran con inyecciones de la toxina, y más del
50% de los casos con tem blor de la mano o la cabeza, con su adm inistración. También se ha descri
to la eficacia de este tratam iento en pacientes con varios trastornos asociados a contracciones
anorm ales o inadecuadas, incluidos los tics.
K wakCH, HannaPA, Jankovic J: Botulinum toxin in the treatm ent of tics. Arch Neurol 57:1190-
1 19 3 ,2 0 00 .
TRASTORNOS DE TIC
54. ¿ Q u é s o n lo s tic s ?
Los tics son m ovim ientos (tics m otores) o sonidos (tics vocales) relativamente breves, súbitos,
rápidos e Interm itentes. Pueden ser repetitivos y estereotipados. Los tics son norm alm ente de
inicio brusco y breves (tics clónicos), pero pueden ser lentos y mantenidos (ties distónicos).
Ejemplo de los tics más prolongados (tics tónicos) es la contracción del abdomen o de una ex
trem idad. Los tics sim ples se deben a contracciones de sólo un grupo de m úsculos y provocan
un m ovim iento breve tipo contractura, o un sonido aislado y sin sentido. Los tics m otores ta m
bién puede ser com plejos y consisten en una secuencia coordinada de m ovim ientos que sim ulan
actos m otores normales, pero en un m om ento y con una intensidad inadecuados. Los tics voca
les com plejos com prenden pronunciaciones y verbalizaciones lingüísticam ente significativas.
Los tics, especialmente si son distónicos, se asocian a sensaciones p rem onitorios que se alivian
realizando los tics. A diferencia de otras discinesias hipercinéticas, los tics pueden suprim irse
tem poralm ente, lo que lleva a algunos autores a sugerir que en m uchos pacientes se realizan de
fo rm a voluntaria aunque irresistible (tabla 11-9).
TABLA 1 1 - 9 CLASIFICACIÓ N F E N O M E N O LO G IA DE LOS TICS

Tics motores Tics vocales
Tics simples Tics simples

Tics clónicos Soplidos
Parpadeo Toses
Espasmos de la cabeza Gruñidos
Contractura de la nariz G ritos
Tics distónicos Estornudos
C ontracciones abdom inales Chillidos
Blefaroespasmo Chupar
B ruxlsm o Aclararse la garganta
M ovim ientos oculógiros Tics complejos
Rotación del hom bro Coprolalia (grita r obscenidades)
A pertura m antenida de la boca Ecolalia (repetición de las frases de otros)
Tortícolis Palilalia (repetición de las expresiones o
Tics complejos frases de uno m ism o)
Copropraxia (ademanes obscenos)
Ecopraxia (ademanes de im itación)
Sacudidas de la cabeza
Golpes
Saltos
Patadas
Lanzar objetos
Tocam ientos
55. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e lo s tra s to r n o s d e tic ?

El síndrom e de Tourette (ST) y los trastornos relacionados son la causa más im portante y fre
cuente de los tics. Sin em bargo, esas discinesias pueden acom pañar a otros trastornos heredi
tarios o a enfermedades adquiridas (tabla 11 - 10 ).
CAPÍTULO 11 GANGLIOS DE LA BASE Y TRASTORNGS BEL M O VIM IENTO 193
TABLA 1 1 - 1 0 CLASIFICACIÓ N ETIOLÓGICA BE LOS TICS

Tics fisiológicos
Gesticulaciones Ademanes
Tics patológicos
P rim a rio s
Trastorno de tic tran sito rio Distonía con torsión
Trastorno de tic crónico Enfermedad de Huntington
Trastorno de tic m o to r crónico Neuroacantocitosis
Trastorno de tic fónico crónico
Síndrome de Tourette
S ecundarios (de Tourette)
Anom alías crom osóm icas Infecciones
Síndrome de Down Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Síndrome del X frágil Encefalitis
Síndrome XYY Parkinsonism o postencefalítico
M osaicism o XXX + 9p Corea de Sydenham
Fármacos Retraso mental
A nticonvulsivos A utism o
A ntagonistas del receptor de dopam ina Trastornos generalizados del desarrollo
Levodopa Síndrom e de Rett
Estimulantes Síndrom e de rubéola
A nfetam ina Encefalopatía estática
Cocaína Otros
M etllfenldato Envenenamiento p or m onóxldo de
carbono
Pemolina
Esquizofrenia
Traum atism o craneal
Ictus
56. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s s o n n e c e s a ria s p a ra e s ta b le c e r e l d ia g n ó s tic o d e s ín d r o

m e d e T o u re tte ?
Conform e a los criterios actuales, el diagnóstico de ST requiere la presencia de todas las carac
terísticas siguientes: inicio antes de los 21 años, m últiples tics m otores, uno o más tics vocales,
evolución fluctuante y presencia durante más de 1 año. Los tics que duren menos de 1 año se
clasifican com o trastorno de tic tran sito rio (TTT). Se calcula que el TTT se presenta en el 5 al 24%
de los niños en edad escolar. No existe una form a adecuada de predecir si el TTT evolucionará a
ST. El tra sto rn o de tic m otor crónico (TTMC) y el trastorno de tic fónico crónico (TTFC) siguen
los m ism os criterios que el ST, pero los pacientes sólo presentan tics m otores o vocales.
El ST, definido por sus m anifestaciones m otoras, es tres veces más frecuente en los hom bres
que en las mujeres, pero cuando se asocia a trastorno obsesivo com pulsivo (TOC), la preponde
rancia en el sexo m asculino es m ucho menos Im portante. La edad de inicio ronda los 7 años de
edad en los tics faciales, con progresión gradual en dirección superocaudai. El diagnóstico se
retrasa por la tendencia a interpretar erróneamente o no reconocer los tics o los problem as de
com portam iento com o anóm alos. Estos ú ltim os preceden al Inicio de los tics en 2 o 3 años.
57. ¿ C u á l e s e l e s p e c tro c lín ic o d e lo s tra s to r n o s d e tic y d e l s ín d r o m e d e T o u re tte ?

Cada vez hay más datos que apoyan la idea de que los trastornos de tic p rim arios representan
un espectro clínico que va desde un TTT leve al ST. En varios estudios se dem uestra que el TTT,
el TTMC, el TTFC y el ST se transm iten com o rasgos hereditarios en cada fam ilia, lo que indicaría
que representan la expresión del m ism o defecto genético. Los crite rios actuales del ST plantean
un problema, y es que no tienen en cuenta la extensa gama de psicopatologías y problem as es
colares que se presentan. Por ejemplo, el TOC aparece al menos en el 50% de los pacientes y
está relacionado con el m ism o gen responsable de la expresión de los tics. El trastorno de hlpe-
ractividad con déficit de atención (THDA) tam bién es bastante frecuente (50-60% ) en los pacien
tes con ST, pero la asociación genética entre ambas afecciones no se conoce con tanto detalle.
Otros trastornos del com portam iento que se observan a m enudo en el ST son agresividad, an
siedad, trastornos de la conducta, depresión, dificultades de aprendizaje, crisis de angustia y
problem as de sueño.
58. ¿ C u á l e s e l m e c a n is m o d e tra n s m is ió n g e n é tic o d e l s ín d r o m e d e T o u re tte ?

El ST presenta un m ecanism o de herencia autosóm ico dom inante dependiente del sexo con ex
presividad variable com o ST, TTMC o TOC. Recientemente se ha detectado una m utación en el
marco de lectura del gen SLITRK1 ( s litand Trk-like 1) situado en el crom osom a 13 q 1 .1.
Abelson JF, Kwan KY, O’ Roak BJ, et al.: Sequence variants in SLITRK1 are associated w ith
Tourette’s syndrom e. Science 3 1 0 :3 1 7 -3 2 0 ,2 00 5 .
59. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e l s ín d r o m e d e T o u r e tte ?
Los tics requieren tratam iento cuando son causa de vergüenza o d olo r (los tics distónicos pue
den ser d olorosos) y suficientem ente intensos para in te rfe rir en la funcionalidad. Su tratam iento
se basa en el uso de antagonistas de la dopam ina com o la flufenacina, que es más eficaz y se
asocia a menos sedación que otros fárm acos antidopam inérgicos. Norm alm ente, una dosis
diaria de 3-6 mg es suficiente para proporcionar el alivio adecuado. Estos fárm acos deben usar
se con cautela, porque pueden causar DT.
Los problem as de com portam iento presentes en el ST norm alm ente causan más discapacida
des que tics. La clonidina se considera la prim era opción para el tratam iento del THDA. Un nú
m ero im portante de casos tiene som nolencia al com ienzo del tratam iento. Cuando se estabilizan
con el tratam iento farm acológico, se cambia a clonidina en parches. Según un estudio abierto,
la selegilina, un inhib ido r específico de la enzima MAO de tipo B cuyos m etabolltos com parten
algunas propiedades con las anfetam lnas, constituye una alternativa eficaz al tratam iento del
THDA sin causar tics. La clom lpram ina es la prim era opción para el TOC, pero la im ipram ina, la
fluoxetina y la sertralina tam bién pueden ser útiles. La carbam aceplna y el litio a veces se usan
en pacientes con problem as de control de los im pulsos (tabla 11 - 11 ).
En publicaciones recientes se propone la ECP para los pacientes resistentes al tratam iento
farm acológico. Parece ser una técnica prom etedora, con m ejorías m otoras y neuropsiquiátricas
según esas publicaciones.
M aciunas RJ, M addux BN, Riley DE, et al.: Prospective random ised double blind trial of bila
teral thalam ic deep brain stim ulation in adults w ith Tourette syndrom e. J Neurosurg 107:1004-
1 01 4 ,2 0 07 .
Shahed J, Poysky J, Kenny C, et al.: GPi deep brain stim ulation fo r Tourette syndrom e im
proves tics and psychiatric com orbidities. Neurology 68:159-160, 2007.
COREA
60. ¿ Q u é e s la e n fe r m e d a d d e H u n tin g to n ?
La enfermedad de Huntington (EH) se caracteriza por la presencia de una tríada compuesta por co
rea, deterioro cognitivo y antecedentes familiares positivos. La corea consiste en m ovimientos invo
luntarios, continuos, bruscos, rápidos, breves, no mantenidos e irregulares, que pasan aleatoriamente
TABLA 1 1 -1 1 NORMAS DE TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE TOURETTE

C aracterística Tratam iento
Tics Flufenacina
Pimocida
Haloperidol
Trifluoperacina
M olindona
Tetrabenacina
Botox
Trastorno de hiperactividad con déficit de atención Clonidina
Selegilina
M etllfenidato
D extroanfetam ina
Trastorno obsesivo com pulsivo C lom ipram ina
Fluoxetina
Im ipram lna
Sertralina
Bajo control de los im pulsos Carbamacepina
Litio
de una parte del cuerpo a otra. Los pacientes pueden suprim irla parcial y temporalmente, y con fre
cuencia pueden llegar a ser semivoluntarios (paracinesias). Los pacientes afectados tienen una mar
cha Irregular peculiar. Además de la corea, otros síntomas motores son disartria, disfagia, Inestabili
dad postural, ataxia, mioclonía y distonía. La impersistencia motora es la incapacidad de mantener la
contracción muscular voluntaria, como en el típico agarre de ordeñador al dar la mano. El tono dis
minuye, y los reflejos profundos se encuentran a menudo bloqueados y pendulares. Finalmente, to
dos los pacientes desarrollan demencia, caracterizada principalmente por la pérdida de la memoria
reciente y el deterioro de la capacidad de raciocinio, de la concentración y de la adquisición de fun
ciones. Los trastornos del com portam iento en ocasiones preceden a los síntomas m otores y consis
ten en cambios de personalidad, apatía, retraimiento social, agitación, impulsividad, depresión, ma
nía, paranoia, ideas delirantes, hostilidad, alucinaciones y psicosis.
Prácticamente todos los pacientes tienen antecedentes fam iliares de una afección sim ilar
transm itida con un patrón autosóm ico dom inante. La atrofia del caudado y el putamen en el
estudio neurorradiológico es otra característica que apoya el diagnóstico de EH.
Jankovic J, Ashizawa T: H untington’s disease. In Noseworthy J (ed): Neurological Therapeu
tics: Principles and Practice, London, M artin Dunitz, 2003.
61. ¿ E n q u é c o n s is te la v a r ia n te d e W e s tfa l?
En el 10% de los casos de EH, el inicio tiene lugar antes de los 20 años (variante de W estfal). La
enfermedad se caracteriza entonces por la com binación de parkinsonism o progresivo, dem en
cia, ataxia y convulsiones.
62. ¿ C u á le s s o n o tra s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e la c o re a ?

Es probable que la corea inducida p or levodopa en el parkinsonism o sea la causa más frecuente
de la corea. Norm alm ente, este diagnóstico no es d ifícil de establecer a partir de la anamnesis.
La com binación de corea y síntom as psiquiátricos aparece en la enfermedad de W ilson, pero
el diagnóstico es fácil de establecer por el anillo de Kayser-Flelscher, por niveles de ceruloplas-
m ina plasm ática bajos y p or los signos de disfunción hepática. La corea de Sydenham es una
form a de corea de origen autoinmune, precedida por una infección por estreptococos del grupo A.
Raramente visible en EE. UU., esta afección es una de las causas más frecuentes de corea en
el m undo subdesarrollado. El lupus eritem atoso sistém ico y el síndrom e de anticuerpos antifos-
folipidos p rim ario son otras causas de corea autoinm unitaria. La corea senil es una afección en
la que la corea es la única característica, sin antecedentes fam iliares de EH.
Ala A, W alker AP, Ashkan K, et al.: W ilso n ’s disease. Lancet 369:397-408, 2007.
63. ¿ E s p o s ib le e s ta b le c e r e l d ia g n ó s tic o d e e n fe r m e d a d d e H u n tin g to n e n s u je to s

a s ln to m á tic o s ?
Se ha identificado el gen de la EH (denom inado IT15) cerca del extrem o del brazo corto del
crom osom a 4 (4p16.3). En el extremo 5 ’ de este gen de gran tam año (210 kb) aparece una expan
sión inestable de la secuencia de repetición CAG. El gen de la EH codifica una proteína de 348 kDa
denom inada huntingtina. En estudios recientes se sugiere que la agregación de la huntingtina
m utante puede fo rm a r parte de la patogenia de la EH. Todos los pacientes con EH estudiados
hasta la fecha han tenido más de 36 repeticiones CAG, pero se han descrito longitudes de repe
ticiones de tan sólo 29 repeticiones en casos de EH confirm ados en el estudio anatom opatológi-
co. Las fam ilias con EH tam bién presentan el fenóm eno de «anticipación», o un inicio cada vez
más precoz de la enferm edad en generaciones sucesivas, norm alm ente con aum ento del tam año
de repeticiones CAG. Estos resultados perm iten el estudio genético de los sujetos de riesgo an
tes del inicio de los síntom as, aunque quedan m uchos aspectos éticos y legales vinculados con
el estudio genético pendientes de resolver hasta que se disponga de un tratam iento adecuado
para esta enfermedad.
Ravina B, Rom er M, Constantinescu R, et al.: The relationship between CAG repeat length and
clinical progression in H untington’s disease. M ov Disord 23:1223-1227, 2008.
R osenblatt A, Liang KY, Zhou H, et al.: The association o f CAG repeat w ith clinical progression
in H untington disease. Neurology 66:1016-1020, 2006.
64. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s n e u ro p a to ló g ic o s d e la e n fe r m e d a d d e H u n tin g to n ?
Los signos anatom opatológicos más im portantes de la EH son la pérdida de neuronas y la gliosis
en la corteza y en el estriado, en particular en el núcleo caudado. La corea parece estar relacio
nada principalm ente con la pérdida de neuronas en la capa media espinosa del estriado, que
según se cree em iten sus conexiones hacia el pálido lateral con la consecuente hipoactividad
funcional del NST e hiperactividad a nivel talám ico. Recientemente, se ha dem ostrado el adelga
zam iento cortical en varios te rrito rio s, com o las zonas sensitivom otoras o los lóbulos parietal,
occipital y tem poral infe rio r en la EH en relación con la aparición más precoz de los síntom as
cognitivos.
Rosas HD, Salat DH, Lee SY, et al.: Cerebral cortex and the clinical expression of H untington’s
disease: Com plexity and heterogeneity. Brain 131 (Pt 4 ):1 0 57 -1 06 8 ,2 0 08 .
65. ¿ H a y a lg ú n tra ta m ie n to p ro te c to r fre n te a la e n fe r m e d a d d e H u n tin g to n ?

Por desgracia, hasta la fecha no hay una intervención terapéutica capaz de in te rru m p ir la pro
gresión im placable de la EH. En la fo rm a del adulto, la m uerte se produce tras una duración
m edia de 15 años, m ientras que en la variante juvenil la supervivencia media es de 9 años. En los
estudios clínicos observacionales y aleatorizados, se ha dem ostrado que la tetrabenacina consi
gue una reducción significativa de la corea en la EH. También pueden utilizarse neurolépticos,
que alivian tem poralm ente la corea y la psicosis al in te rfe rir en la transm isión dopam inérgica,
pero provocan varios efectos secundarios, com o la DT. Además se pueden a dm inistrar fárm acos
que agoten la dopam ina presináptica (p. ej., reserpina), que no parecen causar DT. Las benzodia-
cepinas y los antidepresivos tam bién son de uso habitual para el tratam iento de la ansiedad y de
la depresión asociadas a la EH. El trasplante fetal no ofrece resultados.
H untington Study Group: Tetrabenazine as antichorea therapy in Huntington disease. Neuro
logy 66:366-372, 2006.
Kenney C, Hunter C, Davidson A, et al.: S h o rtte rm effects o f tetrabenazine on chorea associa
ted w ith H untington’s disease. M ov Disord 22:10-13, 2007.
CAPÍTULO 11 GANGLIOS DE LA BASE Y TRASTORNOS BEL MOVIMIENTO 197
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO INDUCIDOS POR FÁRMACOS
6 6 . ¿ E n q u é c o n s is te u n a re a c c ió n d is tó n ic a a g u d a ?
Una reacción distónica aguda (RDA) es un distonía m edicam entosa de inicio brusco, especial
mente de la cabeza y en el cuello. El 2,5% de los pacientes tratados con neurolépticos desarro
llan una RDA en las prim eras 48 h del tratam iento. El consum o de cocaína aum enta la p robabili
dad de presentar una RDA. Aunque es uno de los prim eros trastornos del m ovim iento inducidos
por neurolépticos que se describieron, la fisiopatología de la RDA sigue siendo desconocida.
Como aparece después de a dm inistrar fárm acos antagonistas del receptor de la dopam ina y
m ejora con los anticolinérgicos, se supone que los cam bios de la dopam ina y la acetilcollna en
el estriado son im portantes para la aparición de la RDA.
67. ¿ Q u é e s u n a d is c in e s ia ta rd ía ?
La DT es un trastorno del m ovim iento hlpercinético causado por los antagonistas del receptor
de la dopamina. Según los criterios actuales, es posible establecer el diagnóstico de DT cuando
se desarrolla hipercinesia durante el tratam iento con neurolépticos o en los 6 meses siguientes
a la retirada del tratam iento, y persiste durante al menos 1 mes tras suspender to d o s los fárm a
cos neurolépticos. Se calcula que el 20% de los pacientes expuestos a los neurolépticos desa
rrollan DT, pero los valores varían entre el 1 3 y el 49% . La DT grave parece ser más frecuente en
los hom bres jóvenes y en las m ujeres ancianas.
P U N T O S C L A V E : G A N G L I O S DE LA BAS E >/
Y T R A S T O R N O S DEL M O V I M I E N T O
1. La pérdida de neuronas dopam inérgicas pigmentadas en la SN es la característica anatom opa-
to lógica de la EP.
2. La levodopa/carbidopa CR sigue siendo el tratam iento más valioso de la EP.
3. El TE es la causa más frecuente del te m b lor no parkinsoniano.
4. La distonía cervical (to rtícolis) es la fo rm a más frecuente de distonía focal.
5. La toxina botulínica es el tratam iento de elección de la m ayoría de distonías focales.
6 . La DT es un efecto secundario grave de m uchos fárm acos neurolépticos.

6 8 . ¿ Q u é im p o rta n c ia tie n e c o n o c e r la e s te re o tip ia d e u n p a c ie n te a d u lto ?

La estereotipia se define com o el conjunto de ademanes, gesticulaciones, posturas o expresio
nes aparentemente voluntarias y coordinadas, pero involuntarias, repetitivas y ritualistas. Ejem
plos de estereotipias son las muecas, los chasquidos con los labios, la protrusión de la lengua y
los m ovim ientos de m asticado de carácter repetitivo. La lengua tam bién puede moverse lateral
mente en la boca («signo bon-bon»). Además, en la DT, la fo rm a más frecuente de estereotipia
de inicio en el adulto, a m enudo se observan sacudidas de la cabeza, balanceo del cuerpo, cruce
y descruce de piernas, hurgar en la ropa, cam bios de peso y cam inar sin moverse.
La estereotipia es la form a más frecuente de DT (78% de los casos). La segunda form a más
frecuente de DT es la distonía (75% de los pacientes). La presencia de estereotipos en un adulto
sin retraso mental o esquizofrenia no tratada hace sospechar el diagnóstico de DT, especialm en
te si se asocia a o tros trastornos del m ovim iento presentes en la DT (acatisla, tem blor, m loclonía,
corea y tics) (fig. 11-4).
Figura 11-4. Paciente con discinesia tardía que se manifiesta p or m ovim ientos bucolinguales estereotipados.
69. ¿ C u á l e s la p a to g e n ia d e la d is c in e s ia ta rd ía ?
Dado que los fárm acos que causan la DT bloquean los receptores dopam inérgicos, se ha pensa
do que la disfunción de los sistem as dopam inérgicos del estriado puede ser un com ponente de
la patogenia, pero el m ecanism o de producción de la DT sigue siendo desconocido. Los datos
clínicos y experimentales Indi
can que la DT y las DIL co m
parten un m ecanism o patóge
no com ún. En estos estudios
se propone que la DT será
consecuencia en últim o té rm i
no de las alteraciones de las
proyecciones GABAérgicas
pálido-subtalám icas laterales,
provocando la inhibición del
NST. Otros datos más recien
tes apoyan la idea de que los
antagonistas del receptor de
la dopam lna tienen un efecto
neurotóxico que provoca el
daño neuronal. Sin em bargo,
aún no hay explicación para la
diversidad de trastornos del
m ovim iento en la DT. El perfil
farm acológico relativamente
específico de cada una de es
tas discinesias indica que
existen varios mecanism os
distintos im plicados en su Figura 1 1 -5 . Paciente con d iston ía ta rd ía a xial.
aparición (fig. 11-5).
70. ¿ C ó m o s e tra ta la d is c in e s ia ta r d ía ?
El prim er paso para el tratam iento de la DT es la Interrupción del fárm aco agresor, con lo que se
consigue la rem isión espontánea en el 60% de los casos. Los agentes que deplecionan la dopa
mina, com o la reserpina, son los más eficaces para el tratam iento de la DT. La distonía tardía
ofrece la respuesta menos satisfactoria al tratam iento sistém ico que otras form as de DT. Las DT
m ejoran con antlcolinérgicos, m ientras que otros tipos, com o la estereotipia, pueden empeorar.
La inyección de toxina botulínica en la m usculatura afectada es una alternativa útil y segura en
pacientes con form as focales de distonía, com o la distonía craneal y cervical. En un estudio pe
queño se dem ostró la utilidad del levetiracetam al reducir las DT.
K onitsiotis S, Pappa S, Mantas C, et al.: Levetiracetam in tardive dyskinesia: An open label

study. M ov Disord 21:1219-1221, 2006.
Ondo WG, Hanna PA, Jankovic J: Tetrabenazine treatm ent fo r tardive dyskinesia: Assessm ent
by randomized videotape protocol. Am J P sychiatry 156 :12 7 9-1 2 81 ,1 9 9 9.
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
71. ¿ C ó m o p u e d e d is tin g u irs e la m io c lo n ía d e la c o re a y lo s tic s ?

La m ioclonía se define com o una sacudida breve y súbita a m odo de descarga que puede deber
se no sólo a contracciones m usculares activas (m ioclonía positiva) sino tam bién a lapsos duran
te una contracción (m ioclonía negativa). M uchos de los m ovim ientos individuales de la corea
son m ioclónicos, pero, a diferencia de la m ioclonía, son continuos y tienen lugar con un flujo
constante. Los tics pueden parecerse a la m ioclonía, pero norm alm ente vienen precedidos por
sensaciones prem onitorias y suele haber un cierto grado de control sobre ellos.
72. ¿ C ó m o s e c la s ific a n la s m io c lo n ía s ?
Las m ioclonía se clasifican según su etiología, flsiopatología y distribución (tabla 11-12).
73. ¿ C ó m o s e tra ta n la s m io c lo n ía s ?
Conocer los distin to s tipos de m ioclonías tiene consecuencias prácticas, ya que cada categoría
posee un m ecanism o fisiopatológlco único y un tratam iento específico. La m ioclonía relacionada
con las encefalopatías metabólicas m ejora con el tratam iento del tra sto rn o de base. La m ioclonía
de la epilepsia se trata en un p rim e r m om ento con valproato sódico. Si aparecen reacciones tó
xicas o si los síntom as se m antienen, se puede añadir clonacepam o prim ldona. El prim ero de
estos es el fárm aco de prim era elección en la m ioclonía que surge del tronco del encéfalo, pero
el 5-hld roxi-trip tó fa n o, la clom ipram lna y la fluoxetina son sus alternativas válidas. La m ioclonía
(Continúa en la pág. 201)
TABLA 1 1 - 1 2 CLASIFICACIÓ N DE LAS MIOCLONÍAS

Etiología
Mioclonía fisiológica Mioclonía epiléptica
Ansiedad Fragmentos de epilepsia
M ioclonía infantil benigna con Epilepsia parcial continua
alim entación Espasmos m ioclónicos epilépticos
Ejercicio aislados
Hipo Ausencias m ioclónicas del p e tit m al
M ioclonía nocturna M ioclonía fotosensible
Mioclonía esencial Epilepsia m ioclónica progresiva

A utosóm ica dom inante Mioclonía sintomática
Esporádica Degeneración de los ganglios de la base
Mioclonía epiléptica Degeneración corticobasal ganglionar
Epilepsia m ioclónica fa m iliar benigna Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Epilepsias m ioclónicas de la Infancia Enfermedad de Huntington
Epilepsia con m ioclonía criptógena Distonía m ioclónica
Espasmos infantiles Enfermedad de Parkinson
Epilepsia con m ioclonía juvenil Parálisis supranuclear progresiva
Epilepsia m ioclónica astática
(continúa)
TABLA 1 1 - 1 2 CLASIFICACIÓ N DE LAS MIOCLONÍAS (cant.)
Etiología (continúa)
Mioclonia sintomática (cont.) Encefalopatías metabólicas y tóxicas (cont.)
Demencias Encefalopatía m itocondrial
Enfermedad de Alzheim er
Deficiencia m últiple de carboxiiasa
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Hiperglucem la o cetógena
Síndrome de
G erstm ann-Stráussler-Scheinker Encefalopatías físicas
Lesión p or descom presión
Lesiones focales
Descarga eléctrica
Lesiones olivodentadas
Golpe de calor
Ictus
Posthipoxia
Talam otomía
Degeneración espinocerebelosa
Traum atism o (SNC o sistem a nervioso
Tesaurismosis
periférico)
Lipofuscinosis ceroide
Tumores
Enfermedad de cuerpos de Lafora
Encefalopatías m etabólicas y tóxicas
Deficiencia de biotlna Lipidosis
Bismuto G angliosidosis GM1
DDT G angliosidosis GM2
Fármacos, incluida levodopa Enfermedad de Krabbe
Síndrome dialítico Enfermedad de Tay-Sachs
Envenenamiento por metales pesados Encefalopatías víricas
Encefalitis por arbovirus
Insuficiencia hepática
Encefalitis letárgica
Hlpoglucem la
Encefalitis por herpes simple
Hiponatrem ia
Encefalopatía m ioclónica infantil Encefalitis postinfecciosa
Panencefalitis esclerosante subaguda
Brum uro de m etilo
Fisiopatologia
Cortical Tronco tlel encélalo Espinal
Epilepsia parcial Palatal Proprioespinal
continua Esencial Segm entaria
™ ca' Sintom ática Periférica
Generalizada Reticular
M u ltifocal Sobresaltos
Talámica
Distribución
Axial Generalizada Segmentaria
Focal M ultifocal
DDT, d ic lo ro -d ife n il-tric lo ro e ta n o ; SNC, siste m a n ervioso central.

A daptado de M arsden CD: M yo clo n u s: C lassifica tio n and tre a tm e n t. S ylla bu s f o r the
M o ve m en t D iso rd e rs C ourse, AAN, 1992, p. 93.
espinal y otras mioclonías segm entarias tam bién pueden responder al clonacepam o a fárm acos
que m ejoren la transm isión serotoninérgica, si bien las inyecciones de toxina botulínica en la
m usculatura afectada son el tratam iento más útil. En estudios recientes con ievetlracetam com o
fárm aco a ntim loclónico para el tratam iento de la m ioclonía cortical se han presentado resultados
prom etedores.
Striano P, M anganelli F, Boccella P, et al.: Levetiracetam in patients w ith cortical A clinical and
electrophysiologlcal study. M ov Disord 20:1610-1614, 2005.
74. ¿ Q u é e s la a s te rix is ?
La asterixis es una form a de m ioclonía negativa asociada principalm ente a encefalopatías meta-
bólicas. Electroflsiológlcam ente, se caracteriza por la presencia de silencios breves de actividad
m uscular eléctrica. Aunque originalm ente se describió en pacientes con encefalopatía hepática,
la asterixis puede deberse a m uchas otras afecciones. Los prim eros estadios de la disfunción
m etabólica adoptan un aspecto rítm ico que parece un tem blor. Con la progresión de la causa
subyacente, cuando los pacientes mantienen los brazos estirados, las muñecas m uestran la
flexión característica (causada por el silencio eléctrico en los m úsculos que se oponen a la gra
vedad) (tabla 11-13).
TABLA 1 1 - 1 3 CAUSAS BE ASTERIXIS

Insuficiencia hepática Fármacos Lesiones en el SNC
Insuficiencia respiratoria A nticonvulsivos Corteza frontal medial
Insuficiencia renal Salicllatos Lóbulo parietal
Insuficiencia cardiaca levodopa Cápsula Interna
H em odiálisis crónica Tálamo
Policitem ia Mesencéfalo superior
75. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e la p e rs o n a ríg id a ?
Los pacientes afectados p or este raro tra sto rn o presentan una rigidez progresiva y norm alm ente
sim étrica de los m úsculos axiales, de Intensidad fluctuante. El m ovim iento, la estim ulación táctil,
las em ociones y los sobresaltos son los factores desencadenantes más frecuentes de los espas
m os. En el electrom iogram a se m uestran potenciales continuos norm ales de la unidad m otora
en los m úsculos afectados, a pesar de que el paciente intente relajar el m úsculo. El diagnóstico
se basa en el alivio de la rigidez con anestesia general y espinal, bloqueo de los nervios p eriféri
cos y diacepam, que aún es el tratam iento de prim era línea. En los casos resistentes, se ha
descrito la eficacia del propofol, del rituxim ab y de la inm unoglobulina intravenosa. El uso de la
anestesia general en los pacientes con síndrom e de persona rígida (SPR) com porta un riesgo de
hlpotonía en el postoperatorio, especialmente con el uso sim ultáneo de relajantes m usculares.
La flsiopatología del SPR se conoció un poco m ejor al dem ostrarse que 20 de 33 pacientes
tenían autoanticuerpos frente a la deshldroxilasa del ácido glutám lco (GAD). Esta hipótesis de la
etiología autoinm une se confirm a por la presencia de otros autoanticuerpos (p. ej., frente a las
células de los islotes y células parietales gástricas), la presencia de enferm edades autolnm unes
com o la diabetes m ellitus insullnodependiente, el vitÍligo o las enfermedades tiroideas, los ante
cedentes fam iliares de supuestas afecciones autolnm unes, y la mejoría con plasm aféresls
y corticoesteroides.
Dalakas MG: The role of IVIg In the treatm ent o f patients w ith s tiff person syndrom e and other
neurological diseases associated with antiGAD antibodies. J Neurol 252(S uppl 1):I19-I25, 2005.
Koerner C, W ieland B, Richter W, et al.: S tlff-person syndrom es: m o to r cortex hyperexcitability
correlates w ith anti-GAD autoim m unity. Neurology 62:1357-1362, 2004.
76. ¿ Q u é e s la e n fe r m e d a d d e W ils o n ?
La enferm edad de W ilson es una enfermedad autosóm ica recesiva cuyo gen está ligado a m ar
cadores situados en la región q14-21 del crom osom a 13. Se calcula una prevalencia de 1 caso
por cada 30.000 individuos. Se asocia a una alteración en la Incorporación del cobre en la ceru-
loplasm ina y de la excreción biliar del cobre. El resultado es una sobrecarga de cobre en el híga
do, en la córnea y en el encéfalo, en particular en los ganglios de la base. Prácticam ente todos
los pacientes m uestran signos clínicos o analíticos de Insuficiencia hepática. La prueba de criba
do más útil es la determ inación de la ceruloplasm lna plasmática, que es m enor de 20 mg/dl
(valor norm al: 24-45 m g/dl).
Los signos neurológicos más frecuentes son parkinsonism o, signos bulbares (p. ej., disartria
y disfagia), distonía, te m b lor postural y ataxia. Los síntom as psiquiátricos, com o depresión y
psicosis, son particularm ente frecuentes en los adultos.
La RM craneal m uestra un descenso o un aum ento de la intensidad de la señal en el estriado
en las Imágenes ponderadas en T2. La RM del mesencéfalo puede m ostrar la «cara de un panda
gigante», producida por la Inversión de la hipointensidad normal de la SN, el techo del mesencé
falo y la hipointensidad de los colículos superiores.
Ala A, W alker AP, Ashkan K, et al.: W ilso n ’s disease. Lancet 369:397-408, 2007.
77. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e la e n fe r m e d a d d e W ils o n ?
El diagnóstico precoz es esencial, ya que los quelantes del cobre pueden revertir com pletam ente
los síntom as neurológicos y hepáticos. Debe estudiarse a todos los herm anos y prim os,
ya que los pacientes presintom áticos requieren tratam iento para prevenir el desarrollo de los
síntom as. La penicilam ina es el fárm aco de elección en la enfermedad de W ilson, en dosis de
2 5 0 mg cuatro veces al día, com binada con piridoxina (25 m g/día). Los efectos secundarlos son
la exacerbación inicial de los síntom as, erupción cutánea, neuritis óptica, trom bocitopenla, leu-
co p en ia y nefrotoxicidad. Otras opciones que reducen la sobrecarga de cobre son el dicloruro de
trietilentetriam ina, el sulfato de cinc y el te tratlom ollbdato. El tratam iento sintom ático neurológi-
co com prende levodopa, anticolinérgicos e inyecciones de toxina botulínica. Puede ser necesario
el trasplante de hígado en casos term inales de Insuficiencia hepática.
78. ¿ C u á le s s o n lo s tra s to r n o s p a ra n e o p lá s lc o s d e l m o v im ie n to ?
El té rm ino opsoclonía-m ioclonía se refiere a la com binación de m ovim ientos rápidos, erráticos
e involuntarios de los ojos, con m ioclonía m ultifocal (síndrom e de ojos y pies bailones). La
m ayoría de los casos se presentan entre los 6 y los 18 meses de vida. El 15% de los casos están
relacionados con una neoplasia subyacente, especialmente un neuroblastom a. Este síndrome
tam bién se presenta en adultos con encefalitis del tronco del encéfalo, paraneoplásica o infeccio
sa (enfermedad de W hipple). Los esferoides mejoran espectacularmente esta form a de m io clo
nía. Se han descrito algunos casos en pacientes con SPR, cáncer de mama y autoanticuerpos
frente a la am fifislna.
La ataxia es otro trastorno del m ovim iento paraneoplásico bien conocido. Se debe a la dege
neración cerebelosa relacionada con los anticuerpos frente a las células de Purkinje. También se
han publicado casos de parkinsonism o, corea, distonía, rigidez segm entaria, y m ioclonías de
acción y segm entarias com o efectos a distancia de una neoplasia.
Samil A, Dahlen DD, Spence AM, et al.: Paraneoplastic m ovem ent disorder in a patient w ith
non-H odgkin’s lym phom a and CRMP-5 autoantibody. M ov Disord 18:1556-1558, 2003.
|
P Á G I N A S W EB
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SISTE MA NER V IO SO AUTÚNOMI 0
Yadollah Harati, MD, FACP, y Shahram Izadyar, MD
¿ C u á le s s o n la s re s p u e s ta s fis io ló g ic a s a la e s tim u la c ió n d e lo s s is te m a s s im -
p á tic o y p a ra s im p á tic o ?
Estim ulación sim pática Estim ulación parasimpátlca
Taquicardia Bradlcardla
Aum ento de la contractilidad Descenso de la contractilidad
cardíaca cardíaca
Broncodllataclón B roncoconstricción
Descenso del peristaltlsm o Aum ento del peristaltism o
M idrlasis M iosis
Relajación del m úsculo ciliar (visión lejana) Contracción del m úsculo ciliar (visión
cercana)
C ontracción del esfínter vesical Relajación del esfínter vesical
interno interno
Relajación del detrusor Contracción del detrusor
Eyaculaclón Erección del pene
Descenso de la diuresis Aum ento de la secreción de glándulas
exocrinas (salivares, lacrimales)
V asoconstricción Vasodilataclón
Piloerección
Aum ento de sudoración
G lucogenólisis, gluconeogenia
Llpólisis
¿ Q u é a s p e c to s d e la a n a m n e s is s e d e b e n e x p lo ra r e n to d o s lo s p a c ie n te s c o n
s o s p e c h a d e d is fu n c ió n a u tó n o m a ?
A lgunos síntom as cardinales de la d isfu n ción autónom a pueden ser Inducidos p or fárm acos
o consecuencia de una e tiología psicógena. Haciendo esta salvedad, cuando se obtiene la
anam nesis es esencial prestar especial atención a los síntom as que afectan a los siguientes
sistem as:
1. Cardiovascular: mareo ortostático, mareo, visión borrosa, síncope o presíncope, cansancio,
debilidad (especialmente en las piernas en blpedestación), cefalea y d olo r cervical después de
la bipedestación prolongada (fenóm eno de la percha), obnubilación o angina de pecho pos-
prandlal o postejercicio, desvanecim iento después de la ingesta de alcohol o inyección de
Insulina, palpitaciones, taquicardia en reposo, síntom as de ataque isquém ico tra n sito rio cere
bral ortostático, angina de pecho.
2. Sudomotor y vasomotor: pérdida parcial o com pleta de la sudoración, intolerancia al calor
(calor, sofoco, mareo y debilidad sin sudoración), sudoración excesiva (parcial o total), sudo-
ración gustativa facial y de la parte superior del tronco (especialmente cuando un alim ento
2011. E lsevier España, S.L. Reservados to d o s lo s derechos
C APÍTULO 12 S IS TE M A NERVIO SO AUTÓNOMO 205
provoca la salivación o con ingestión de queso), sudoración nocturna, grietas cutáneas en la

zona distal de las extremidades, piel seca y brillante, pies anorm alm ente fríos o calientes,
descenso de las arrugas de la piel, edema periférico.
3. Secretomotor: sequedad de boca y ojos, aum ento de la producción de saliva.
4. Genitourinario: antecedentes de infecciones de las vías urinarias, alargamiento del intervalo
entre m icciones, aum ento del volum en de la prim era m icción m atutina, necesidad de esfuer
zo para iniciar y m antener la m icción, debilidad del chorro, goteo posm iccional, sensación de
vaciam iento Incom pleto de la vejiga, incontinencia por rebosam iento, frecuencia y urgencia
con o sin disuria (con infección superpuesta), im potencia (dificultad en el inicio o m anteni
m iento de la erección), erección al despertar reducida o ausente, descenso de la libido, des
censo del volum en de eyaculación, incapacidad de eyacular, eyaculación retrógrada, descen
so de la lubricación vaginal.
5. Respiratorio: respiración irregular o apnea durante el sueño.
6. Gastrointestinal: disfagia, m olestias retroesternales, pirosis, anorexia, plenitud epigástrica
durante o después de las com idas, episodios recurrentes de náuseas y vó m ito s (en ayunas o
posprandiales) asociados a d olo r abdom inal alto, estreñim iento, diarrea (especialm ente noc
turna) o incontinencia fecal (especialmente nocturna), pérdida de peso. Obsérvese que puede
alternar la diarrea explosiva con el estreñim iento im portante.
7. Ocular: visión borrosa, problemas al enfocar, fotofobia, dificultad en la visión nocturna, pár
pados caídos.
8. Factores que agravan los síntomas: alcohol, bipedestación mantenida, calor (am biental,
baño callente, fiebre), ejercicio, reposo en cama, ingestión de alim entos e hiperventilación.
CAPÍTULO 12 S IS TE M A NERVIO SO AUTÓNOMO
3. ¿ Q u é e x p lo ra c ió n fís ic a d e b e re a liz a r s e e n t o d o s lo s c a s o s d e s o s p e c h a d e d is
fu n c ió n a u tó n o m a ?
Una m inuciosa exploración de la piel aporta unas claves de gran valor sobre la presencia de la dis
función autónoma. Se debe prestar una atención particular a los cam bios vasomotores y tróficos en
la piel de las partes acras, patrones anormales de sudoración y presencia de alodinia o hiperalgesia.
También es esencial la exploración ocular (ptosis) y del tamaño de las pupilas, del tamaño y de la
respuesta a la luz, y de la acomodación. La exploración cardiovascular debe incluir la medición de
la frecuencia cardíaca en reposo y en respuesta a la respiración profunda, así com o la maniobra
de Valsalva. Siempre que se sospeche una disautonomía se medirá la presión arterial (PA) y la fre
cuencia cardíaca en decúbito supino después de 5-10 min en reposo, seguido de la medición des
pués de la bipedestación activa durante 3 min. Si no se aprecia hipotensión ortostática (descenso
de la presión sistólica > 2 0 m m H g o presión diastólica > 1 0 m m H g ) en un paciente que presenta
síntom as de hipotensión ortostática a pesar de esas mediciones, el paciente debe hacer 12 sentadi
llas (prueba de esfuerzo ortostático), y después se repetirá la medición de la PA en bipedestación.
4. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s d ife re n c ia s a n a tó m ic a s e n tre e l s is te m a n e rv io s o

s im p á tic o y e l p a ra s im p á tic o ?
Las neuronas sim páticas se localizan en las colum nas intermediolaterales (IM L) e interm edióm e-
diales (IM M ) de la médula espinal torácica y lum bar superior. Los axones de esas neuronas esta
blecen sus sinapsis con las neuronas ganglionares de los ganglios paravertebrales bilaterales o
con los ganglios prevertebrales, m ayoritariam ente desparejados. Las neuronas parasim páticas se
encuentran en el tronco del encéfalo y en la zona intermedia de la médula espinal sacra. Los gan
glios de relevo parasim páticos se localizan en la pared de los órganos efectores o cerca de ella.
Debido a la estrecha proxim idad de los ganglios sim páticos con las neuronas sim páticas
eferentes prim arias (colum nas IM L e IM M ), las fibras preganglionares sim páticas son cortas,
m ientras que las posganglionares pueden llegar m uy lejos hasta sus órganos diana. Por otro
lado, los axones preganglionares parasim páticos son fibras m ielínicas relativam ente largas que
form an sinapsis con los ganglios de relevo parasim páticos situados en la pared de cada uno de
los órganos inervados o cerca de ella. Por tanto, las fibras parasim páticas posganglionares son
cortas (de 1 mm a varios centím etros).
El núm ero de las neuronas posganglionares es m uy sim ilar al de las neuronas pregangliona
res en el sistem a parasim pático. Por contra, la elevada proporción de neuronas posganglionares
respecto a las preganglionares en el sistem a sim pático explica las eferencias sim páticas masivas
y la am plia variedad de efectos autónom os que se producen durante situaciones agotadoras y
estresantes. La activación sim pática provoca reacciones sim ultáneas variadas, com o son el au
m ento de la PA, del flu jo sanguíneo hacia los m úsculos activos, de la g lucóllsis m uscular y de la
glucem ia, de la actividad mental y de la fuerza m uscular y de la contracción del esfínter, y el
descenso de la peristalsis gastrointestinal. Por tanto, un tra sto rn o que afecte predom inantem en
te al sistem a nervioso sim pático puede hacer que el cuerpo sea incapaz de afrontar correctam en
te una estim ulación física o em ocional agotadora. Por el contrario, la pequeña diferencia entre el
núm ero de neuronas preganglionares y posganglionares del sistem a parasim pático favorece una
respuesta más localizada y perm ite que las eferencias sean m uy específicas y controladas.
5. C o m e n te c u á le s s o n lo s p rin c ip a le s n e u ro tra n s m ls o re s y s u s re c e p to r e s e n el
s is te m a n e rv io s o a u tó n o m o .
La acetilcolina (ACh) es el neurotransm isor de todas las neuronas preganglionares y parasim
páticas posganglionares. Los receptores de ACh (AChR) en el sistem a nervioso autónom o son
de tip o nicotínico y m uscarínico. Los receptores nicotínicos, de los que hay muchos subtipos
situados principalm ente en los ganglios, son canales de sodio activados por ligandos que m e
dian respuestas rápidas. Los receptores m uscarínicos median respuestas más lentas y se en
cuentran principalm ente en los tejidos efectores autónom os. Se han identificado y clonado cinco
subtipos de receptores m uscarínicos (M , a M 5).
La norepinefrina (NE) es el neurotransm isor de la mayoría de las fibras sim páticas posganglio
nares. Los receptores adrenérgicos son de tipo a (a , y a 2) y p (p ,, p 2 y p 3), y se localizan en varios
tejidos efectores autónomos. Determinar la importancia de los subtipos a , ( a 1A, a 1B y a 1D) y a 2

(“ 2A’ “ 2b V a 2c ) de receptores es un campo especialmente Importante en la investigación actual.
6 . ¿ Q u é o tro s n e u ro tra n s m ls o re s p a rtic ip a n e n e l s is te m a n e rv io s o a u tó n o m o ?

Los Investigadores han Identificado una gran cantidad de neuropéptldos que actúan com o neuro-
m oduladores o cotransm isores en la señalización autónoma. Como ejemplo, se pueden citar la
sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), la som atostatlna, el pép-
tido intestinal vasoactivo, la oxitocina y las encefallnas. Recientemente, en la transm isión autóno
ma tam bién se ha im plicado la participación de otros neurotransm lsores menos convencionales
com o el óxido nítrico, las purinas (trifosfato de adenosina [ATP]) y el m onóxldo de carbono. Se
ha dem ostrado la colocallzación de más de un neurotransm lsor en un único term inal nervioso.
7. ¿ Q u é u tilid a d tie n e la m e d ic ió n d e la s c a te c o la m in a s p la s m á tic a s a l e v a lu a r la

d ls a u to n o m ía ?
Se detectan seis catecolam inas en el plasma humano: las tres catecolam inas principales (epine-
frina, NE y dopam ina), su precursor (L-3,4-dihldroxifenilalanina [DOPA; levodopa]) y sus meta-
bolitos (ácido dlhidroxlfenilacético [DOPAC] y dihid roxlfe nilg licol [DHPG]).
La principal fuente de la NE plasmática es la red sim pática que rodea los vasos sanguíneos,
aunque la mayor parte de la NE que allí se libera se metaboliza antes de su vertido al plasma y sólo
una pequeña proporción entra en el torrente sanguíneo sin metabolizar. La concentración plasmá
tica de NE también depende de su velocidad de eliminación. Por tanto, una concentración plasmática
elevada de NE podría indicar tanto una actividad sim pática elevada com o un descenso de la velo
cidad de depuración plasmática. La medición de las concentraciones de NE y DHPG aporta más
Inform ación sobre el mecanismo Implicado. El DHPG procede del m etabolism o de la NE después
de su recaptación en las term inaciones nerviosas sim páticas. Un aum ento de las concentraciones
plasmáticas de NE mediado por el aumento de la actividad sim pática se asocia a la elevación del
DHPG. Por o tro lado, este no estará elevado si la causa del aumento de la NE es el descenso de la
recaptación de NE. Varios procesos, com o la em oción, el ejercicio, comer, fum ar, el consum o de
cafeína, fárm acos, la hora del día, la volemia, la hipoglucem ia y los estados patológicos com o la
isquem ia cardíaca, afectan a la liberación, a la recaptación, al metabolism o y a la elim inación de
esta horm ona. En consecuencia, la concentración plasmática de NE se debe interpretar con cau
tela, teniendo en cuenta la influencia de todos factores mencionados.
8 . ¿ C u á l e s la re s p u e s ta n o rm a l a la s c a te c o la m in a s ?
En sujetos normales, la concentración plasmática de NE es de 150 a 170 pg/m l después de 30m in
en decúbito supino, aumenta entre un 50 y un 100% por encima de los valores en decúbito supino
después de 5 min de blpedestación, y se mantiene constante después de 10m in de bipedestación.
9. ¿ C ó m o a fe c ta la e d a d a la s m e d ic io n e s d e la s c a te c o la m in a s ?
La NE plasm ática aum enta con la edad, así que el va lo r medido se debe corregir con la edad. El
m ecanism o de ese aum ento con la edad es controvertido. Se ha propuesto tanto el descenso del
aclaram iento com o el aum ento de la liberación. Los registros m lcroneurográficos dem uestran
un increm ento de la actividad m uscular sim pática con la edad, lo que apoya la hipótesis del au
m ento de la liberación de NE.
10. ¿ S e p u e d e lo c a liz a r e l o rig e n d e la d is fu n c ió n a u tó n o m a c o n la s m e d ic io n e s d e

c a te c o la m in a s ?
Los pacientes que sufren una neuropatía que causa una anomalía autónom a principalm ente pos-
ganglionar (com o el fracaso autónom o puro) presentan una concentración plasmática de NE m enor
de lo normal en decúbito supino que no aumenta con la bipedestación. En pacientes con neuronas
posganglionares Intactas (com o en la atrofia m ultisistém ica [AM S]), la concentración plasmática de
NE en decúbito supino se mantiene dentro de los límites de la normalidad, pero no aumenta con la
bipedestación, igual que en las anomalías posganglionares. Debido a la considerable superposición
entre las anomalías preganglionares y posganglionares en los pacientes con disfunción autónoma,
la concentración plasmática de NE por sí sola no es suficiente para localizar el origen de la lesión.
11. ¿ C u á le s s o n la s e s tru c tu ra s c e n tr a le s q u e re g u la n la s fu n c io n e s a u tó n o m a s ?
Las estructuras telencefálicas, diencefálicas y del tronco del encéfalo participan en el control au
tónom o. La corteza de la ínsula, la corteza del cíngulo anterior y la amígdala son los com ponentes
del telencéfalo que están en estrecho contacto con el hipotálam o y con el tronco del encéfalo, y
tienen un papel esencial en la integración de las sensaciones corporales y las emociones. Los
núcleos hipotalám icos y talám icos, que form an parte de las estructuras diencefálicas, son nece
sarias para m antener la hom eostasis del cuerpo e integrar las respuestas endocrinas y autóno
mas. Las estructuras del tronco del encéfalo, com o la sustancia gris periacueductal, y el núcleo
parabraquial, el núcleo de la vía solitaria (NVS), la m édula ventrolateral (M VL) y el rafe bulbar
son esenciales para m antener las funciones cardiovasculares, respiratorias y term orregula-
doras.
12. ¿ Q u é fu n c ió n t ie n e e l n ú c le o d e la v ía s o lita ria e n la re d a u tó n o m a c e n tra l?

Este im portante núcleo, situado en la zona dorsomedial del bulbo raquídeo, recibe sus aferencias de
las regiones de la neocorteza y de los núcleos del prosencéfalo, parte superior del tronco del encé
falo y diencéfalo. Las aferencias viscerales, que transportan la inform ación importante para la regu
lación de los reflejos del ritm o y de la motilidad del corazón, del tono vascular periférico, de la res
piración, y de la motilidad y secreción gastrointestinal, term inan en diferentes partes de este núcleo.
La mayoría de las fibras aferentes del NVS term inan en el núcleo parabraquial, que a su vez emite
sus proyecciones hacia localizaciones superiores del tronco del encéfalo, del hipotálamo, de la zona
basal del prosencéfalo y de la corteza cerebral. Las fibras eferentes del NVS también term inan en las
neuronas de la form ación reticular de la zona ventrolateral del bulbo raquídeo, que a su vez emiten
las proyecciones hacia la columna de células IML del asta lateral de la médula espinal. Además
de las fibras aferentes y eferentes autónomas, el NVS también recibe aferentes somáticos de la mé
dula espinal (asta dorsolateral) y del lemnisco trigem inal espinal, lo que permite al NVS actuar como
estación integradora de la Información autónoma y somática, con un papel vital en el m antenim ien
to de la hom eostasis corporal (fig. 12-2). El NVS tam bién es im portante en el procesamiento
gustativo dentro del bulbo raquídeo. Hay indicios de que las neuronas de I\IE situadas en el NVS
tam bién participan en la transm isión de señales desde el sistema nervioso periférico hacia las es
tructuras del encéfalo que participan en la m em oria y en el aprendizaje. Recientemente, se ha de
m ostrado que existe una verdadera vía neuroanatóm ica entre las neuronas de NE del NVS y el hi
pocampo.
N ota :e \ té rm ino nucleus tra c tl s o lita rííes la denom inación correcta en latín de este núcleo, y
nucleus tractus so lita rio u s o nucleus tra c ti s o llta rlo u s son distorsiones de uso com ún.
ventrículo
Núcleo vestibular N úcleo vestibular
lateral m edial
N úcleo s olitario lo ngitudinal
P edúnculo cerebeloso m edial
inferior F ibras d el nervio
N úcleo m otor d orsal h ipogloso
del vago Form ación reticular
N úcleo
h ipogloso Lem nisco medial
N úcleo
olivar inferior
Pirám ide
Figura 1 2 -2 . Corte tra n sve rsa l a través de la parte s u p e rio r del b u lb o raquídeo que m u e stra el núcleo
so lita rio . Tom ado de C rossm an AR, N eary D: Neuroanatom y, An Illu stra te d C o lo ur Text. E dinb urgh , C hurcbill
L ivin gsto ne , 2000, p 94.
13. ¿ C u á le s s o n la s n e u ro p a tía s p e rifé ric a s m á s im p o rta n te s a s o c ia d a s a la d is

fu n c ió n a u tó n o m a ?
TABLA 1 2 - 1 . NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS ASOCIABAS A LA DISFUNCIÓN

AUTÓNOMA
Neuropatías periféricas hereditarias con disautonomía
■ HSAN 1, II, III* (síndrome ■ NEM 2b

de Riley-Day), IV y V ■ A m ilo id o s is * (polineuropatía am iloide fa m iliar de
■ H M S N Iy ll tip o s 1, II y III)
■ Enfermedad de Fabry* ■ P orfiria*
■ Algunas degeneraciones espinocerebelosas
Neuropatías periféricas Infecciosas, paralnfecciosas y de mecanismo inmunitario con

disautonomía
■ Lepra ■ A rtritis reumatoide

■ Sida ■ Enfermedad m ixta del tejido conjuntivo
■ Enfermedad de Chagas ■ SGB*
■ D ifteria ■ Enfermedad inflam atoria intestinal
■ Lupus eritem atoso ■ Neuropatía inflam atoria crónica
sistém ico ■ Pandisautonom ía aguda*
■ Esclerosis sistém ica ■ Disautonom ía colinérgica pura*
■ Síndrome de Sjógren
Neuropatías autónomas asociadas a enfermedades metabólicas sistémlcas
■ Diabetes* ■ Hepatopatía no ■ Síndrome

■ insuficiencia renal alcohólica paraneoplásico
crónica ■ Deficiencia de ■ A m iloidosis
■ A lcoholism o vitam ina B12 p rim aria*
Neuropatías autónomas asociadas a agentes industriales, metales,

toxinas y fármacos
■ D isolventes orgánicos ■ B otulism o * ■ V incristina*

■ O rganofosfatos ■ Am iodarona ■ Cispiatino
■ Acriiam ida ■ Pentam idina ■ Paclitaxel
■ Vacor ■ Doxorrubicina ■ Cispiatino
■ Metales pesados
HSAN, neuropatía sensorial y autónoma hereditaria; NEM2b, neoplasia endocrina múltiple de tipo 2b;
NSMH. neuropatía sensitivomotora hereditaria; SGB. síndrome de Guillain-Barré.
*La disfunción autónoma es prominente y de relevancia clínica.
14. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s m a n ife s ta c io n e s d e la s n e u ro p a tía s a u tó n o m a s

d ia b é tic a s ?
Cardiovasculares Termorreguladoras
Hipotensión postural Sudom otoras (sudoración dism inuida,
Taquicardia en reposo excesiva o gustativa)
Infarto de m iocardio indoloro Vasom otoras (vasoconstricción,
Muerte súbita vasodllataclón, edema neuropático)
Gastrointestinales Anomalías pupilares

D escoordinación m otora esofágica M iosis
Alteraciones del ritm o gástrico, hlpom otilidad Trastornos de la dilatación
(gastroparesis diabeticorum ) Pupilas tipo Argyll-R obertson
Piloroespasm o Anomalías neuroendocrinas
Descoordlnación de la m otilidad intestinal Descenso de la liberación del polipéptido
(«diarrea diabética», espasm os) pancreático
Hipom ovilidad Intestinal (estreñim iento) Descenso de la liberación de som atostatina
H ipocontracclón de la vesícula billar Descenso de la liberación de m otilina y del
(colecistopatía diabética) péptido in hib ido r gástrico
D isfunción anorrectal (disfunción fecal) Aum ento de la liberación de gastrina
Genitourinarias Descenso de la liberación de NE (Inducida
Cistopatía diabética (vejiga átona, goteo por o rtostatism o, ejercicio e
posm iccional) hipoglucem ia)
Im potencia en el hombre Descenso de la secreción de la horm ona
Trastornos de la eyaculación paratiroidea (inducida p or hipercalcem ia)
Descenso de la lubricación vaginal, Elevación de la horm ona natriurética
dispareunia auricular
Deterioro de la contrarregulación de la
Respiratorias glucosa (hipoglucem ia desapercibida)
Alteración del control de la respiración Deterioro de la liberación de NE en
Apnea del sueño respuesta a la hipoglucem ia
15. ¿ Q u é d is fu n c ió n a u tó n o m a s e v e e n e l s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré ?
El 65% de los pacientes con síndrome de G uillain-Barré (SGB) padecen alguna disautonom ía y
los trastornos graves de la función autónom a aparecen en el 20% de los casos. En realidad, la
disautonom ía es una causa Im portante de muerte en los pacientes con SGB grave. Las anom a
lías de los barorreflejos aferentes pueden causar hipertensión interm itente e hipotensión asocia
da a hipotensión ortostática, que com porta un riesgo de colapso cardiovascular y muerte súbita.
Las fluctuaciones bruscas de la PA pueden preceder a a rritm ias mortales.
Otros síntom as menos frecuentes y menos graves de la disfunción autónom a son la in co nti
nencia o la retención urinaria, el estreñim iento, la incontinencia fecal, la gastroparesia, la d isfu n
ción su d o m o to ra y las anomalías pupilares.
16. ¿ H a y a lg u n a d ife re n c ia e n la a fe c ta c ió n a u tó n o m a e n tre lo s d ife re n te s s u b tip o s

d e s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré ?
Hay dos subtipos principales de SGB: neuropatía desm ielinizante o desm ielinizante Inflam atoria
aguda (AIDP, del Inglés acute in fla m m a tory dem yelinating polyneuropathy) y neuropatía axonal
o axonal m otora aguda (AMAN, del inglés acute m o to r axonal neuropathy). Difieren en su pato
genia, evolución clínica y respuesta al tratam iento, así com o en la extensión de la afectación
autónom a. Los pacientes con AIDP m uestran las m anifestaciones más graves de hiperactividad
sim pática cardíaca. Para algunos autores, las neuronas pregangllonares mielínicas largas de las
fibras vagales son vulnerables al proceso desm ielinizante, es decir, en la AIDP finalm ente habrá
un predom inio de participación del sistem a sim pático. Para o tros, la desm ielinización de las vías
tanto aferentes com o eferentes del arco del barorreflejo es la causa principal de la taquicardia en
esos pacientes. Por otro lado, las m anifestaciones autónom as de la AMAN se lim itan a la hipoac-
tivldad sudom otora y a la función vasom otora de la piel.
17. D e s c rib a e l tra ta m ie n to a d e c u a d o d e la s flu c tu a c io n e s d e la p re s ió n a rte r ia l q u e

s e v e n e n e l s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré .
Las fluctuaciones de la PA en el SGB se controlan m ejor en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Se debe in iciar la adm inistración Intravenosa (i.v.) de soluciones isotónicas, colocar una
sonda vesical, controlar entradas y pérdidas de líquidos, y m edir la PA con frecuencia. Sobre
todo, es obligada la m onltorización continua con electrocardiogram a (ECG).
Puede ser necesario usar fárm acos presores, con extrema cautela porque es frecuente la apari
ción de respuestas de hipersensibilldad. Se recomienda usar fárm acos de acción corta, com o la
dopam ina o la fenilefrina. A m enudo se produce un retraso de varios minutos en la respuesta de
la PA a los fárm acos presores. El tratam iento de la hipertensión paroxística en el SGB debe evitarse,
siempre que no haya daño de órganos diana. Si se usan fármacos antihipertensivos, es m ejor que
sean de corta duración (preferiblemente p-bloqueantes o nitroprusiato), ya que se puedan ajustar
a la respuesta de la PA. De nuevo, la hipersensibilldad con hipotensión resultante es una posible
com plicación. Puede haber una respuesta hipotensora exagerada a dosis incluso pequeñas de los
fárm acos i.v. (p. ej., m orfina, furosemida, nitroglicerina, cloruro de edrofonio o tiopental).
18. D e s c rib a el tra ta m ie n to a p ro p ia d o d e la s a rritm ia s d e l s ín d ro m e d e G u illa in -B a rré .

La m ejor form a de tratar la bradicardia de origen no sinusal es utilizar un marcapasos transveno-
so. La taquicardia sinusal debida al daño vagal se presenta en el 50% de los pacientes y norm al
mente responde a la reposición de líquidos. Su aparición en un paciente sin infecciones o sin
causa circulatoria indica la denervación vagal. La ausencia de variación entre latidos (R-R) de la
frecuencia cardíaca durante la respiración norm al y profunda en un paciente con un SGB Inicial es
un índice im portante y fiable de disautonom ía cardiovascular inm inente por disfunción nerviosa
vagal. La fibrilación auricular aguda y la taquicardia ventricular son manejadas m ejor por expertos
de la UCI, pero si se usan p-bloqueantes, estos deben ser de inicio y final de la acción rápidos.
19. ¿ C u á n to tie m p o p e rs is te la in e s ta b ilid a d c a r d io v a s c u la r e n e l s ín d r o m e d e

G u illa in -B a r ré ?
No existe una correlación firm e entre la intensidad de la debilidad periférica y la gravedad de la
dlsautonom ía. La inestabilidad cardiovascular puede verse en pacientes que sólo presentan una
discapacidad m ínim a pero, com o regla, aquellos con afectaciones más graves (especialm ente si
necesitan ventilación m ecánica) tienen un riesgo m ayor de que las fluctuaciones autónom as
sean im portantes, una respuesta que se resuelve cuando recuperan la deam bulación. La dura
ción de la inestabilidad cardiovascular varía de días a semanas. Se recom ienda la m onitorizaclón
cardiovascular de los pacientes con afectaciones más graves hasta que se retire el soporte res
p iratorio y com ience la m ejoría clínica.
20. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to m á s a p ro p ia d o p a ra la s d e m á s d ls a u to n o m ía s q u e s e
o b s e rv a n e n e l s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré ?
Puede presentarse íleo adinám ico y vejiga átona. El prim ero requiere la descompresión del tubo
digestivo alto con sonda nasogástricay dieta absoluta (NPO, del latín n il pero s, «nada por la boca»).
La retención urinaria se trata con sondaje vesical permanente m ientras el paciente recibe líquidos
i.v. Si se encuentra en la fase de rehabilitación del SGB, se trata con sondaje intermitente estéril.
21. D e s c rib a la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la g a n g lio n o p a tía a u tó n o m a a g u d a .

La ganglionopatía autónom a aguda (AAG, del inglés acute autonom ic ganglionopathy; (antes
conocida com o neuropatía autónom a aguda, neuropatía panautónom a aguda o disautonom ía
aguda) es un trastorno adquirido de mecanism o inm unitario que afecta a am bos com ponentes
sim pático y parasim pático del sistem a nervioso autónom o, con conservación relativa o co m
pleta de las fibras nerviosas som áticas. Los anticuerpos frente los AChR nicotínicos gangliona-
res se encuentran en el 50% de los casos y, a p artir de varias observaciones, puede decirse que
la AAG es un tra sto rn o mediado por anticuerpos. El paciente típico presenta síntom as relaciona
dos con el fracaso sim pático (hipotensión ortostática, anhidrosis) o parasim pático (descenso de
lagrim eo y salivación, trastornos de la m otilidad gastrointestinal [com o íleo, diarrea y estreñi
m iento], atonía vesical, im potencia, frecuencia cardíaca fija y pupilas fijas). La progresión de los
síntom as es rápida en la mayoría de los casos, aunque algunos pacientes tienen un inicio de la
enfermedad más insidioso que sim ula causas neurodegenerativas de fracaso autónom o. No
existen estudios controlados sobre el tratam iento eficaz de la AAG, y el abordaje terapéutico
consiste principalm ente en el tratam iento de soporte de la hipotensión ortostática y de los sínto
mas vesicales e intestinales. Se han descrito algunos casos que sugieren que el tratam iento in-
m unom odulador, por ejemplo, con 7 -globulinas i.v. o plasm aféresis, puede acelerar la recupera
ción. Recientemente, en un pequeño estudio se dem ostró una mejoría clínica im portante en
algunos pacientes con tratam iento inm unom odulador com binado.
Wang Z, Low PA, Jordan J, et al.: A utoim m une autonom ic gangiionopathy: IgG effects on
ganglionic acetylcholine receptor current. Neurology 6 8:1 91 7 -1 9 2 3,20 0 7 .
22. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s a n o m a lía s a u tó n o m a s q u e s e v e n e n e l s ín d r o m e d e

S jó g re n p rim a rio ?
Esta exocrinopatía autoinm unitaria, que afecta a las m ujeres con una frecuencia nueve veces
m ayor que a los hom bres, es la segunda en frecuencia después de la a rtritis reum atoide entre las
coiagenosis vasculares. Además de su presentación clínica, la determ inación de autoanticuerpos
altam ente específicos Ro (SS-A) y La (SS-B), dirigidos frente a proteínas ribonucieares de bajo
peso molecular, facilita el diagnóstico. Los signos de todas las form as de neuropatía periférica
(neuropatía sensorial o sensitivom otora, m ononeuropatías m últiples, neuronopatía sensorial,
neuropatía craneal y síndrom es de atrapam iento) se observan en el 20 % de los pacientes afec
tados. La disfunción autónom a, con pupila de Adié, anhidrosis, retención urinaria, hipotensión
ortostática y deterioro de la función cardíaca parasimpática, se puede superponer a una neuro
patía generalizada. En la mayoría de los estudios se dem uestra la presencia de la disfunción del
sistem a nervioso autónom o en el síndrom e de Sjógren, si bien con una mala correlación entre
las anom alías autónom as y la disfunción exocrina. Recientemente, la detección de anticuerpos
frente receptores M3 en otros tejidos ha llevado a suponer que estos anticuerpos tam bién pue
den participar en el desarrollo de otros síntom as del sistem a nervioso autónom o, com o la vejiga
irritable y el estreñim iento. Se han descrito la inflam ación de los ganglios sim páticos y la presen
cia de algunas citocinas que interfieren en la neurotransm isión com o otros posibles m ecanism os
im plicados en la disfunción del sistem a nervioso autónom o del síndrom e de Sjógren prim ario.
23. In d iq u e lo s c u a tro s ín d r o m e s p a ra n e o p lá s ic o s a u tó n o m o s m á s fre c u e n te s .

Síndrom e m iasténico de Lam bert-Eaton (SMLE), neuropatía sensorial subaguda (NSS), neuro
patía autónom a y neuropatía entérica.
24. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e m ia s té n ic o d e L a m b e rt-E a to n ?
El SMLE es una enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos en la que el objetivo de la res
puesta inmunitaria aberrante es el canal de calcio dependiente de voltaje P/Q presináptico en la unión
neuromuscular. En el 90% de los pacientes, los anticuerpos se pueden detectar por radioinmunoen-
sayo. El síntoma cardinal del SMLE es la debilidad, normalmente en los músculos proximales y de
predom inio en las extremidades inferiores. Los músculos extraoculares suelen estar conservados.
En el 60% de los casos el síndrome es paraneoplásico y se asocia casi exclusivamente al cáncer de
pulm ón de célula pequeña. El inicio de los síntomas puede preceder a la detección del tu m o r entre
1 a 4 años. El SMLE a menudo se asocia a síntomas autónom os como sequedad de boca (74% ),
impotencia (41% ), estreñimiento (18% ), visión borrosa ( 8 % ) y alteraciones de la sudoración (4% ).
Algunos pacientes también sufren mareo ortostático, dificultad con la micción o pupilas tónicas. El
57% de los casos presentan supersensibilidad colinérgica y adrenérgica de las pupilas cuando se
hace una prueba con metacolina al 2,5% y fenilefrina al 0,5% . También se reduce la producción de
lágrimas, y pueden detectarse variaciones de la frecuencia cardíaca y de la PA durante la maniobra
de Valsalva o la respiración profunda, así com o resultados anómalos en el estudio del sudor.
Poumand R: Lambert-Eaton myasthenic syndrom e. Front Neurol Neurosci 26:120-125,

2009.
25. ¿ C ó m o s e tra ta e l s ín d r o m e m ia s té n ic o d e L a m b e rt-E a to n ?

Cuando se identifica una neoplasia, la extracción o el tratam iento del tu m o r norm alm ente da lu
gar a una mejoría sustancial de to d o s los síntom as, incluida la disfunción autónom a. En pacien
tes que no tienen un proceso m aligno subyacente, el tratam iento se dirige a m ejorar la función
colinérgica y la inm unodepresión. Los fárm acos antiacetllcolinesterásicos, el clorhidrato de
guanidina, la 4 -am inopiridina y la 3 ,4 -diam inopiridina (3,4-DAP), mejoran la transm isión neuro
m uscular y la disfunción autónom a. La p iridostigm lna y la prostigm ina proporcionan un alivio
sintom ático lim itado. La inm unodepresión con corticoesteroides, com o la azatioprina o la ci-
closporina, así com o la inm unom odulación con plasm aféresis o 7 -globulinas i.v. son útiles en
form as no neoplásicas y neopláslcas del SMLE. La m ayor probabilidad de m ejoría se consigue
con la com binación de 3,4-DAP y globulinas i.v. En pacientes con SMLE deben evitarse los fár
m acos que afectan negativamente a la transm isión neurom uscular, en particular los que tienen
propiedades antagonistas de los canales del calcio. Si no hay un proceso m aligno, se debe
descartar la presencia de un cáncer de pulm ón m lcrocítico cada 6 meses durante un m ínim o de
2 años, así com o otros trastornos autoinm unes.
26. ¿ Q u é e s la n e u ro p a tía s e n s o r ia l s u b a g u d a p a ra n e o p lá s ic a ?
Un inicio y progresión rápidos de disestesia, parestesia y d olo r lancinante e insensibilidad en
todas las extrem idades y, en ocasiones, en el tro n co y la cara, son característicos de la NSS. El
75% de los pacientes afectados tienen un cáncer de pulm ón m icrocítico, pero puede haber otros
procesos m alignos com o cáncer de próstata, neuroblastom a y sem inom a. Algunos pacientes
afectados por este síndrom e pueden tener una o varias de las siguientes disfunciones autóno
mas: hipotensión ortostática, pupilas tónicas, h ipohidrosls, sequedad de boca, d ism inución del
lagrim eo, im potencia, retención urinaria y estreñim iento. El suero y el líquido cefalorraquídeo
(LCR) de estos pacientes contiene con frecuencia anticuerpos antineuronales nucleares (ANNA-1
o anti-HU), una inm unoglobulina G (IgG) policlonal fijadora del com plem ento que tam bién
reacciona frente a una proteína de 35 o 40 kDa de las células del cáncer de pulm ón m lcro cíti
co. El antígeno neuronal nuclear posee el m ism o peso molecular, pero carece de la banda de 38 kDa.
El tratam iento del tu m o r subyacente alivia parcialm ente los síntom as autónom os y som áticos.
27. ¿ Q u é e s la n e u ro p a tía a u tó n o m a p a ra n e o p lá s ic a ?
Algunos pacientes con cáncer de pulm ón m icrocítico, adenocarcinom a de páncreas, cáncer de
próstata o enfermedad de Hodgkin desarrollan síntom as autónom os (m areo ortostático, im p o
tencia, sequedad de boca, retención urinaria o síntom as gastrointestinales [G l]) con afectación
som ática m ínim a o ausente que puede m ejorar con el tratam iento del tum or. En esos pacientes,
la neuropatía autónom a puede fo rm a r parte de un síndrome paraneopláslco generalizado y varia
ble, que incluye una neuronopatía sensorial, encefalitis lím blca y del tronco del encéfalo, dege
neración cerebelosa y una neuropatía sensitivom otora. Aproxim adam ente el 40% de los pacien
tes tienen anticuerpos frente a los receptores nicotínicos de ACh en los ganglios autónom os. La
lista de anticuerpos que participan en las neuropatías autónom as paraneoplásicas ha crecido
incesantemente e incluye anticuerpos antineuronales nucleares, anticuerpos anticitoplasm a de
las células de Purkinje (PCA) y proteína 5 mediadora de respuesta a colapsina (CRM P-5). La
presentación de la neuropatía autónom a precede o sigue al diagnóstico del proceso m aligno.
28. ¿ Q u é e s la n e u ro p a tía e n té r ic a p a ra n e o p lá s ic a ?
La neuropatía entérica del tubo digestivo con o sin otros síntom as de disfu n ción autónom a
puede verse asociada a cáncer de pulm ón m icro cítico, carcinoide pulm onar, eplteliom a indife-
renciado y tim o m a m aligno. Según el segm ento del tu b o digestivo afectado, la neuropatía se
presenta clínicam ente com o acalasia, gastroparesia, se udoobstrucción Intestinal o m egaco-
lon. Después, los pacientes pueden d esarrollar o tro s síntom as de disautonom ía. El tra sto rn o
de la m otilidad se resuelve con el tratam iento del tu m o r subyacente. Las características más
llam ativas de la afectación Gl son la pérdida de neuronas del plexo m ientérico, la fra g m en ta
ción y degeneración axonal, y el in filtra do de células plasm áticas y el linfo cita rio . A lgunos
pacientes tienen títu lo s elevados de anticuerpos antineuronales nucleares (ANNA-1 o a nti-H u),
que reacciona con antígenos com p artid o s p or las células tu m o rale s y p or las neuronas del
plexo m ientérico.
29. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e la s c a u s a s n o p s ic ó g e n a s d e la im p o te n

c ia s e x u a l m a s c u lin a ?
■ Insuficiencia arterial del pene ■ Trastornos autónom os centrales y
■ Pérdida venosa excesiva periféricos
■ Daño de la m édula espinal ■ Fármacos
■ Daño del cono medular ■ Alcohol
■ Daño de la cola de caballo ■ Hiperprolactinem ia
■ Daño del plexo sacro ■ Enfermedad de Peyronie
■ Neuropatías periféricas
30. ¿ C u á le s s o n lo s tra s to r n o s c a r d io v a s c u la r e s m á s fr e c u e n te s a s o c ia d o s a la
e n fe r m e d a d d e l s is te m a n e rv io s o c e n tra l?
A rritm ias cardíacas, lesión m iocárdica y cam bios en la PA.
31. ¿ Q u é a rritm ia s c a r d ía c a s s e a s o c ia n a la e n fe r m e d a d d e l s is te m a n e rv io s o c e n
tra l?
Diversos trastornos del sistem a nervioso central (SNC), com o la hem orragia subaracnoidea, el
infarto y la hem orragia cerebrales, los tum ores del encéfalo y el traum atism o craneal, pueden
causar varias a rritm ias supraventriculares y ventriculares no relacionadas con ninguna cardiópa
t a subyacente. La incidencia de las a rritm ias cardíacas aumenta si hay más de un lugar infarta
do, y es m áxim a en la hem orragia subaracnoidea. En algunos estudios se sugiere que la inciden
cia de a rritm ias cardíacas es m ayor si las lesiones Isquémicas se producen en el hem isferio
derecho que si se presentan en el izquierdo. La a rritm ia más frecuente después de un ictus es la
flbrilación auricular, m ientras que en la hem orragia intracraneal la incidencia de taquicardia ven
tricu la r es alta. La aparición de a rritm ias com prom ete aún más el pronóstico de la enfermedad
del SNC: el 4-5% de las m uertes súbitas en pacientes con hem orragia subaracnoidea se a tribu
yen a las arritm ias. Estas se presentan p or el desequilibrio entre las influencias sim páticas y
parasim páticas sobre el corazón, presum iblem ente por la m ayor liberación de catecolam inas
periféricas m otivada por la lesión central.
32. ¿ C u á l e s e l o rig e n d e la le s ió n m io c á r d ic a a s o c ia d a a la e n fe r m e d a d d e l s is te m a
n e rv io s o c e n tra l?
Las lesiones del SNC, en particular la hem orragia intracerebral y la subaracnoidea, causan varias
anom alías en el ECG que son sugestivas de isquem ia m iocárdica. Esos cam bios se parecen
m ucho al Infarto de m iocardio y consisten en la prolongación del intervalo QT, en el descenso del
segm ento ST, en el aplanam iento o Inversión de la onda T y en la aparición de ondas U. Con la
excepción de la prolongación del intervalo QT y de las ondas U, esos cam bios revierten a
la norm alidad en 2 semanas tras el episodio del SNC. Otros cam bios m enos frecuentes del ECG
son el aumento de am plitud de la onda P, el desarrollo de ondas Q, la elevación del segm ento ST
y ondas T elevadas, m elladas o picudas. La distinción entre una anomalía del ECG de origen
central y un infarto de m iocardio verdadero es difícil, pero el paciente debe ser m onltorizado
hasta que se descarte el infarto de m iocardio «verdadero». Los cam bios en el ECG parecen de
berse a una liberación excesiva de catecolam inas de origen neurógeno que actúan en los m ioci-
tos cardíacos y provocan los cam bios m lonecróticos. En realidad, una concentración m ayor de
catecolam inas séricas se correlaciona con la mala evolución de los pacientes con hem orragia
subaracnoidea (figs. 12-3 y 12-4).
Figura 1 2 -3 . ECG o b te n id o en una m u je r de 41 año s de edad en el que se m u e stran los ca m b ios típ ico s
en el siste m a n e rvio so centra l con in tervalo QT p ro lo n g a d o y o ndas T p ro fu n d a s in vertida s y picudas.
E stos c a m b io s en el ECG fu e ro n se cun da rios a la h e m orrag ia tra u m á tica en lo s g a n g lio s de la base que
se visu aliza en la TC de la paciente (Fig. 1 2-4).
Figura 1 2 -4 . TC que m u e stra la

h e m orrag ia tra u m á tica en lo s g an glios
de la base.
33. ¿ C u á l e s la re la c ió n e n tre lo s c a m b io s d e la p re s ió n a rte r ia l y la e n fe r m e d a d d e l

s is te m a n e rv io s o c e n tra l?
Las lesiones del hipotálam o y el bulbo raquídeo o los tum ores de la fosa posterior pueden causar
hipertensión arterial. Las lesiones isquémicas, degenerativas o destructivas del NVS en el bulbo
raquídeo pueden provocar labilidad crónica de la PA. La respuesta del Cushing de hipertensión,
bradicardia y apnea, un im portante signo de aum ento de la presión intracraneal y posible hernia-
ción, tam bién se puede desarrollar después de s u frir lesiones isquém icas de la form ación reticular
dorsal bulbar siguiendo el suelo del cuarto ventrículo. La hipertensión causada por los tum ores
de la fosa posterior se debe a la com presión del centro presor en la zona rostral ventrolateral del
bulbo raquídeo (RVLM). Este Incremento de la PA puede presentarse com o hipertensión maligna
y es indistinguible de la causada por el feocrom ocitom a. Los pacientes con hidrocefalia norm o-
tensiva también pueden tener hipertensión crónica. El descenso de la PA es raro en enfermedades
del SNC, pero la hipotensión ortostática puede acom pañar a los tum ores del tronco del encéfalo,
aunque se desconocen el m ecanism o exacto y los núcleos concretos afectados.
34. ¿ Q u é d is fu n c io n e s a u tó n o m a s s e p ro d u c e n d e s p u é s d e un tra s p la n te d e c o ra zó n ?
En el trasplante de corazón o pulm ón-corazón se provoca la denervación aferente y eferente (es
decir, la pérdida del control autónom o) del órgano trasplantado, con una taquicardia relativa en
reposo, escaso o nulo aum ento de la frecuencia cardíaca después de la bipedestación y un In
crem ento diferido de la frecuencia cardíaca en respuesta al ejercicio. Además, no hay cam bios
en la frecuencia cardíaca con la m aniobra de Valsalva o el masaje del seno carotídeo. En general,
la respuesta de la frecuencia cardíaca en estos pacientes depende de las catecolaminas circulantes.
La ta q u icard ia en reposo que se ve en las neuropatías autónom as graves (p. ej., en la diabe
tes) se parece a la observada en el corazón desnervado trasplantado.
35. ¿ Q u é a fe c c io n e s n e u ro ló g ic a s c a u s a n h ip o te rm ia ?
En estudios experim entales se sugiere que las lesiones del hlpotálam o ante rio r provocan hlper-
term ia, m ientras que las del hipotálam o p osterior dan lugar a hipoterm ia y las del núcleo su-
praquiasm ático alteran el ritm o clrcadiano de la tem peratura. Los tum ores y los procesos dege
nerativos o inflam atorios que afectan al hipotálam o pueden pro d u cir hipoterm ia (tem peratura
corporal central m enor de 35 °C).
La encefalopatía de W ernicke, en la que se producen daños en la zona posterolateral del hi
potálam o y en el suelo del cuarto ventrículo, puede presentarse con hipoterm ia continua. El rá
pido tratam iento con tiam ina norm aliza la tem peratura.
La hipotermia paroxística con hiperhidrosis (HPH) es un síndrome que se manifiesta com o
hipoterm ia episódica que dura entre 30 min y 2 h asociada a sudoración excesiva. La HPH se debe
a una configuración baja de la tem peratura central en el hipotálam o y se ve en varias afecciones
com o las lesiones congénitas com o el síndrome de Shapiro (agenesia del cuerpo calloso), Ictus
hem isférico, lesiones del hipotálam o, traum atism o encefálico, esclerosis m últiple, hemorragia
subaracnoldea e infección por el virus de la inm unodeficiencia humana (VIH). Los m ecanism os
que explican este síndrome se desconocen, pero puede haber trastornos de la función de los ca
nales iónicos en su patogenia. La HPH se puede ver en la infancia, en ocasiones en asociación con
antecedentes de migraña. Fármacos com o la oxibutinina, la ciproheptadina, la clonidina, la clor-
prom acina y algunos antiepilépticos pueden controlar la hipoterm ia y la diaforesls.
La hipoterm ia espontánea episódica es un síndrom e periódico raro de la infancia del que no
se conoce una causa sistém ica o una lesión encefálica subyacente. Sus manifestaciones consis
ten en hipoterm ia episódica (< 3 5 ° C), im portante palidez facial y ausencia de escalofríos. Puede
haber bradicardia e hipertensión. Se cree que este síndrom e periódico de la infancia está relacio
nado con las migrañas.
36. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s a u tó n o m a s q u e a c o m p a ñ a n a u n a le s ió n e n
c e fá lic a g ra v e ?
En la fase inicial de un traum atism o encefálico grave es frecuente ver manifestaciones de dlsau-
tonom ía. Las principales características de este síndrome son agitación im portante, diaforesis,
hlperterm ia, hipertensión, taquicardia, taquipnea y distonía de extremidades. Este com plejo sinto
m ático ha recibido varios nombres, com o torm enta sim pática paroxística, convulsiones diencefá-
licas y síndrom e de desregulación hipotalám ico-m esencefálica. Recientemente, se ha propuesto
el térm ino inestabilidad autónom a paroxística con distonía (PAID, del inglés paroxysm al autono
m ic in sta b ility w ith dystonia), ya que engloba las características cardinales de este síndrome.
La flsiopatología de la PAID parece estar relacionada con la disfunción de los centros autónom os
del diencéfalo (tálamo e hlpotálamo) o de sus conexiones con centros corticales, subcorticales y del
tronco del encéfalo que median en la función autónoma. También se ha sugerido un fenómeno de
desinhibición, con pérdida de las funciones corticales y subcorticales de control de las funciones
vegetativas co rro la PA y la temperatura. El síndrome se observa en pacientes con traum atism o
craneal grave (puntuación de Glasgow Coma Scale < 8) y predice una peor evolución hospitalaria,
así com o un peor resultado funcional en los supervivientes. Las opciones de tratamiento en la fase
aguda del síndrome son el sulfato de m orfina, la brom ocriptina, el propranolol, la clonidina, la gaba
pentina, las benzodlacepinas, el dantroleno y, en casos refractarios, el baclofeno intratecal. En una
reciente publicación se ha descrito la utilización de la dexmedetomidina, un potente agonista selec
tivo « 2 , para controlar los síntomas de este síndrome y los resultados han sido prometedores.
Srlnivasan S, Lim CC, Thrugnanam U: Paroxysmal a utonom ic instability w ith dystonia. Clin
Auton Res 17:378-381, 2007.
37. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s d ife re n c ia s e n tre e l s ín d r o m e d e fra c a s o a u tó n o m o

p u ro y la a tr o fia m u ltis is té m ic a ?
La AM S, tam bién denom inada síndrom e de Shy-Drager, se asocia a disfunción autónom a, sobre
todo a hipotensión ortostática y a síntom as parkinsonianos de acinesia y rigidez, que desem bo
can en una Incapacidad en pocos años. Se han identificado algunas variantes clínicas de dege
neración nigroestriada (con síntom as predom inantes de rigidez y d isartria) y de atrofia olivopon-
tocerebelosa (con predom inio de ataxia, descoordinación o bradicinesia). El síndrome de fracaso
autónom o puro (FAP), que tam bién se conoce com o hipotensión ortostática idiopática y sín
drom e de Bradbury-Eggleston, es un trastorno idiopático esporádico que se caracteriza p or hi
potensión ortostática, norm alm ente acompañada por signos de fracaso autónom o más genera
lizado. No hay otros signos neurológicos y su historia natural es la progresión lenta a lo largo de
10 a 15 años. Los síntom as de disfunción autónom a en la AMS pueden preceder a la aparición
de los síntom as neurológicos hasta en 5 años. Por tanto, el diagnóstico de síndrom e de FAP no
puede establecerse con certeza hasta que se ha realizado un seguim iento prolongado.
38. ¿ Q u é d is fu n c io n e s a u tó n o m a s s e p re s e n ta n e n la e n fe r m e d a d d e P a rk in s o n ?
En las form as clásicas de la enfermedad de Parkinson (EP) se pueden ver alteraciones de la sali
vación y sudoración, de las funciones vesicales e intestinales y de la erección. Algunos pacientes
tienen mareo ortostático o posprandial, pero no se debe pasar por alto la posibilidad de que los
síntom as ortostáticos sean consecuencia de los fárm acos dopam inérgicos usados en el trata
m iento. Los reflejos cardiovasculares en general están conservados, si bien las respuestas pue
den estar algo reducidas. Las concentraciones plasmáticas de N E y DHPG en reposo en decúbito
son menores en presencia de hipotensión ortostática que en su ausencia. Estos trastornos autó
nom os sutiles de la EP parecen deberse a una lesión central más que a una periférica, aunque es
interesante que puedan verse cuerpos de Lewy en los ganglios sim páticos de estos pacientes.
39. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s g e n é tic a s m á s im p o rta n te s d e l fra c a s o a u tó n o m o ?

1. Deficiencia de dopam ina/p-hidroxilasa 4. A m iloidosis fa m iliar
2. Disautonom ía fa m iliar 5. Neoplasia endocrina múltiple de tipo 2b (NEM 2b)
3. Enfermedad de Fabry 6 . Porfiria
40. ¿ E n q u é c o n s is te la d e fic ie n c ia d e la d o p a m in a p -h id r o x ila s a ? ¿ C u á l e s e l m e jo r

tra ta m ie n to d e e s ta e n fe r m e d a d ?
La p-h id roxila sa es la últim a enzima que participa en la vía de síntesis de la NE y su gen co d ifi
cador está situado en el crom osom a 9. Se han detectado varias mutaciones hereditarias recesi
vas de este gen, con el resultado de niveles indetectables de NE en la circulación y los tejidos.
Los pacientes con este trastorno tan poco frecuente presentan hipotensión ortostática grave,
hlpoglucem la episódica e hipoterm ia. La dlhidroxifenllserina (DOPS), un precursor de la NE, se
ha utilizado con éxito para el tratam iento de estos pacientes.
41. ¿ Q u é e s la d is a u to n o m ía fa m ilia r?
La disautonomía fam iliar (síndrome de Riley-Day, neuropatía hereditaria sensorial y autónoma de
tipo 3 [HSAN-3, del inglés hereditary sensory and autonom ic neuropathy]) es untrastorno autosómico
recesivo que afecta principalmente a personas de origen judío askenazí. Se clasifica com o una de las
HSAN, de las que se han identificado al menos siete entidades clínica y genéticamente diferenciadas.
Afecta al desarrollo y a la supervivencia de neuronas sensoriales y simpáticas, y menos a las de las
parasimpáticas. Se cree que una de cada 32 personas askenazí es portadora, y su frecuencia de
aparición es de 1 por cada 3.700 nacidos vivos entre ellos. La anomalía genética responsable de la
enfermedad se ha identificado en una mutación por corte y empalme (splicing) del gen IKBKAP
(proteína asociada a la cinasa IKB) en la zona distal del brazo largo del crom osom a 9. Se ve una
mutación única no codificante en el 99,5% de los casos, aunque se han identificado otras dos muta
ciones menos frecuentes. En la actualidad existe un diagnóstico genético prenatal y preimplantación.
Las principales características son alacrimia (ausencia de lágrimas), ausencia de papilas fungiform es
en la lengua, reflejos rotulianos dism inuidos, y ausencia de la respuesta cutánea a la prueba del ara
ñazo y a la inyección de histamina en un paciente de origen askenazí o judío de la Europa del este.
Las características autónom as son consecuencia principalm ente de la disfunción del sistem a
sim pático, y entre ellas se encuentran manchas eritem atosas transitorias e inducidas por em o
ciones, hipotensión ortostática, hiperhidrosis o sudoración errática, y disfunción esofágica y del
tránsito gastrointestinal. Las crisis de disautonom ía consisten en una constelación de síntom as
que se pueden presentar en respuesta al estrés fisio ló gico o psicológico. Los principales sínto
mas de las crisis son vóm itos, taquicardia, sudoración excesiva, manchas en la piel, piloerec-
ción, íleo y dilatación de las pupilas.
Rubin BY, Anderson SL: The m olecular basis of fam ilial dysautonom ia: Overview, new disco
veries, and im plications fo r directed therapies. Neurom olecular Med 10:148-156, 2008.
42. ¿ Q u é e s la e n fe r m e d a d d e F a b ry ?
Esta enfermedad m etabólica recesiva ligada al crom osom a X, tam bién conocida com o angioque-
ratom a corporal difuso, se debe a una deficiencia de la enzima lisosom al a-galactosidasa, con el
consecuente alm acenam iento del glucolípido trihexósido de ceram ida en varios órganos como
la piel (angioqueratom as corporales), los riñones, los sistem as cardiovascular y pulm onar, los
vasos sanguíneos, y los sistem as nerviosos central y periférico. La enfermedad vascular se de
sarrolla a una edad tem prana, y m uchos pacientes sufren un ictus o un infarto de m iocardio
antes de los 50 años. La circulación cerebral posterior parece ser la más vulnerable, com o indica
el núm ero de ictus desproporcionadam ente elevado en el tro n co del encéfalo en esta población.
La enfermedad muestra una heterogeneidad genética notable. Se han identificado más de
50 m utaciones en del gen de la a-galactosidasa A.
En el estudio anatom opatológico se observa un im portante depósito lipídico en los ganglios
autónom os de las raíces dorsales y periféricos, que tienen vasos sanguíneos fenestrados y una
barrera hem atonerviosa permeable.
La presentación clínica de la disfunción autónom a consiste en la dism inución de la sudoración
(que puede deberse a la acum ulación de lípidos en las glándulas sudoríparas, más que a la propia
neuropatía), ausencia de arrugas en la piel cuando se sumerge en agua caliente, reducción de la
respuesta cutánea de eritema, descenso de la producción de lágrim as y saliva, alteración de
la m otilidad intestinal, respuestas cardiovasculares anormales y respuesta pupilar anorm al a pilo-
carpina. La anatomía patológica de los nervios periféricos m uestra cam bios degenerativos de las
fibras am ielínicas y m ielínicas pequeñas. El trasplante renal corrige muchas de las anomalías y
prolonga la supervivencia. También se ha utilizado la infusión i.v. periódica de a-galactosidasa A
recom binante humana y la terapia horm onal sustitutiva (THS) en pacientes con enfermedad de
Fabry. Parece que este últim o tratam iento m ejora el dolor neuropático, la función renal y la pato
logía glomerular, y también puede m ejorar el pronóstico de la enfermedad.
43. ¿ Q u é e s la a m ilo id o s is fa m ilia r?

La a m iloidosis hereditaria es un grupo heterogéneo de enfermedades fam iliares que tienen en
com ún la acum ulación sistém ica o localizada de fib rilla s de polipéptido am iloide organizadas
en lám inas de plegam iento |3. Los depósitos extracelulares de am iloide provocan alteraciones en
la estructura y en la función de los tejidos.
La disfunción autónom a afecta a los sistem as sim pático y parasim pático. El inicio tardío, los
síntom as predom inantem ente sensoriales, la afectación autónom a tem prana prom inente y su
frecuente asociación con el síndrom e del túnel del carpo apoyan el diagnóstico de am iloidosis
fam iliar. Ya se com ercializa el estudio genético para la detección de la m utación Met 30 de trans-
tlretina, la m utación más frecuente. El único tratam iento de la am iloidosis fa m iliar es el tra s
plante de hígado. Cuando se realiza en etapas tem pranas de la enfermedad, puede detener la
progresión clínica y m ejora levemente los síntomas.
44. ¿ Q u é e s u n a n e o p la s ia e n d o c rin a m ú ltip le d e tip o 2 b ?

La NEM 2b, un trastorno hereditario autosóm ico dom inante, se caracteriza por m últiples neuro
mas m ucosos (conjuntiva, cavidad oral, lengua, faringe y laringe), carcinom a medular de tiro i
des, feocrom ocitom a, ganglioneurom atosls, deform idades óseas, aspecto m arfanoide, desarro
llo m uscular deficiente e hipotonía. Las anomalías m acroscópicas y m icroscópicas del sistem a
nervioso periférico autónom o afectan a los sistemas sim pático y parasim pático. Los pacientes
presentan hipertrofia desorganizada y proliferación de los nervios y ganglios autónom os (gan-
glioneurom atosis), así com o proliferación neural del tubo digestivo (plexos de Auerbach y Melss-
ner), de las vías respiratorias altas, de la vejiga, de la próstata y de la piel. Las m anifestaciones
clínicas autónom as com prenden alteraciones del lagrim eo, hipotensión ortostática, deterioro de
la vasodllataclón refleja de la piel y denervación parasim pática con hipersensibilidad pupilar, con
sudoración y función de glándulas salivares intactas. La biopsia del nervio m uestra degeneración
y regeneración de las fibras am ielínicas. Algunas mutaciones puntuales del protooncogén RET
localizado en el crom osom a 10 se han asociado a esta enfermedad. El estudio genético es fu n
damental para detectar a los portadores jóvenes, que pueden som eterse a una tiroidectom ía
profiláctica para prevenir el desarrollo del carcinom a m edular de tiroides.
45. ¿ Q u é e s la p o rfiria ?
Las porfirias hepáticas agudas (porfiria aguda interm itente, porfiria varlegata y coproporfiria here
ditaria) son trastornos hereditarios autosóm icos dom inantes que se manifiestan con una neuropa
tía aguda o subaguda grave y potencialmente m ortal. El defecto genético básico es la reducción al
50% de la actividad porfobilinógeno desamlnasa (porfiria aguda interm itente), protoporfirinógeno
IX oxidasa (porfiria variegata) y coproporfirinógeno oxidasa (coproporfiria), con las anomalías
consecuentes en la biosíntesis del hemo. En presencia de estímulos endógenos o exógenos su fi
cientes (p. ej., fárm acos, hormonas, m enstruación o ayuno), esta deficiencia parcial puede m ani
festarse en la clínica con neuropatía periférica, disfunción autónoma, síntomas cutáneos y anom a
lías del SNC.
La afectación patológica del sistema nervioso autónomo (degeneración del nervio vago y del
tronco simpático) explica algunas características de las crisis agudas, como dolor abdominal, vóm itos
intensos, estreñimiento, dilatación y estasis intestinal, taquicardia sinusal persistente ( 100 -
160 Ipm), hipertensión lábil, hipotensión postural, hiperhidrosis y problemas con el esfínter vesical.
46. ¿ C u á le s s o n lo s fa c to r e s m á s im p o rta n te s p a ra e l m a n te n im ie n to d e la p re s ió n
a rte r ia l n o rm a l?
1. Volemia
2. Reflejos vasculares (p. ej., reflejo de constricción arterlolovenosa, taquicardia inducida por
barorreflejos)
3. M ecanism os horm onales (p. ej., aum ento de catecolam inas plasm áticas, sistem a renina-
angiotenslna-aldosterona, arginina, vasopresina, fa cto r natriurético atrial)
47. ¿ Q u é c a m b io s fis io ló g ic o s d e riv a d o s d e la e d a d p re d is p o n e n a la h ip o te n

s ió n ?
El descenso de la sensibilidad a los barorreflejos, el deterioro de la respuesta neuroendocrina a
los cam bios del volum en intravascular (p. ej., descenso de la secreción de renina, anglotensina
y aldosterona) y el deterioro del llenado ventricular precoz (disfunción diastólica).
48. ¿ Q u é s o n lo s b a ro rr e c e p to re s ? ¿ C u á l e s s u fu n c ió n ?
Los barorreceptores son term inaciones nerviosas en abanico que se encuentran en las paredes
de los vasos sanguíneos y del corazón, que se estim ulan ante el nivel absoluto o los cam bios de
la PA. Son m uy abundantes en la pared de la bifurcación de las arterias carótidas internas (seno
carotídeo) y en la pared del arco aórtico. El principal lugar de term inación de las fibras aferentes
de los barorreceptores es el NVS.
La función de los barorreceptores es m antener la PA sistém ica con un nivel relativamente
constante, en especial durante el cam bio de posición del cuerpo. Los barorreceptores intactos
son m uy eficaces, al prevenir los cam bios de la PA de m inuto en m inuto o de hora en hora, pero
debido a su adaptabilidad ante los cam bios prolongados de la PA (> 2 -3 días), este sistem a es
incapaz de m antener la regulación a largo plazo de la PA.
El estiram iento de los barorreceptores com o consecuencia del aum ento de la PA Incrementa la
actividad de la inervación vagal a través de sus proyecciones hacia el núcleo am biguo. También
provoca la inhibición del flu jo eferente sim pático desde el RVLM, con lo que, finalm ente, d ism inu
ye la frecuencia cardíaca y la PA. Por el contrario, el descenso de la PA provoca un descenso de
la eferencia procedente de los barorreceptores, que conduce a la desinhibición del control sim pá
tico central y al descenso de la actividad parasimpática. El efecto final es el aum ento de la PA.
49. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e l fr a c a s o d e b a ro rr e c e p to r?

El fracaso del barorreflejo es una entidad heterogénea que puede ser consecuencia de anomalías
en los barorreceptores vasculares, anomalías en los pares craneales IX o X o anom alías del
tronco del encéfalo que afecten al control de los centros de control de los barorreflejos, com o el
NVS. Como consecuencia del deterioro del barorreflejo, estos pacientes tienen una PA y una
frecuencia cardíaca volátiles. La presentación clínica se parece a un feocrom ocitom a. La capaci
dad de la clonidina de in hib ir las neuronas del RVLM y, por tanto, de reducir en gran m edida la
PA perm ite d istin gu ir a estos pacientes de aquellos con feocrom ocitom a.
50. ¿ C u á le s s o n la s p ru e b a s m á s fre c u e n te s p a ra e v a lu a r c u a n tita tiv a m e n te e l s is

te m a n e rv io s o a u tó n o m o ?
La prueba cuantitativa del reflejo axonal su d om o to r (QSART, del inglés quantitative su d om o to r
axon reflex test) se usa para evaluar los nervios colinérgicos sim páticos que inervan las glándu
las sudoríparas. La variabilidad de la frecuencia cardíaca ante la respiración profunda y la m anio
bra de Valsalva se emplea para exam inar el com ponente cardiovagal del sistem a nervioso autó
nom o. Los cam bios entre latidos de la PA durante la m aniobra de Valsalva y la prueba en cama
basculante perm iten estudiar el com ponente adrenérgico del sistem a nervioso autónom o.
51. ¿ P o r q u é la p ie l s e v u e lv e ro ja (e r ite m a ) d e s p u é s d e u n a ra ñ a z o ?
La vasodilatación cutánea por reflejo axonal (eritema) se produce tras la estim ulación cutánea por
un sim ple arañazo. El arañazo causa la activación de los term inales nerviosos sensoriales amlelíni-
cos (fibras C). El im pulso generado por este estím ulo se desplaza antldrómicamente, alcanza un
punto de ramificación y después sigue la dirección ortodróm ica hasta un vaso sanguíneo cutáneo,
liberando uno o más péptidos vasodilatadores o ATP. La sustancia liberada provoca una mayor li
beración de histamlna y activa otros term inales sensoriales, creando así una cascada de dispersión
de la respuesta de eritema. La hlstamina liberada también provoca prurito. Tanto la respuesta de
eritema com o la de prurito se reducen con antihistam ínicos. La ausencia de una respuesta de eri
tema indica la disfunción de las fibras sensoriales amlelínicas en las neuropatías periféricas.
52. ¿ Q u é e s u n re fle jo a x o n a l s u d o m o to r?
El reflejo axonal su d om o to r utiliza el m ism o m ecanism o que el reflejo axonal de eritem a de la
piel, pero la vía neural consiste en un reflejo axonal mediado por el axón sim pático posganglio-
nar (fibras C) que Inerva las glándulas sudoríparas. Los term inales axonales de esas fibras se
activan mediante la Inyección local de ACh y el im pulso generado se desplaza hasta una ram ifi
cación en la que sufre una deflexión, y después se traslada ortodróm icam ente para activar una
glándula sudorípara diferente, liberando ACh, que se une a receptores m uscarínicos M3. En
otras palabras, en el reflejo axonal su d om o to r la activación de las glándulas sudoríparas da lugar
a la activación refleja de otra población de glándulas cercanas cuya emisión de sudor se puede
m edir cuantitativam ente. Por tanto, QSART es sensible y reproducible para determ inar la inte
gridad del axón su d om o to r sim pático posganglionar.
53. ¿ C u á l e s la b a s e d e la v a r ia b ilid a d d e la fre c u e n c ia c a r d ía c a a n te la p ru e b a d e

re s p ira c ió n p ro fu n d a ?
Norm alm ente, la frecuencia cardíaca aumenta y dism inuye (arritm ia sinusal) con la inspiración y
la espiración, respectivam ente. Este fenóm eno está mediado principalm ente por el nervio vago.
Los receptores de estiram iento pulm onar, los m ecanorreceptores cardíacos y los barorrecepto-
res contribuyen a su generación. La variación de la frecuencia cardíaca en inspiración y espira
ción depende de la edad y se reduce en los ancianos (p. ej., la variación norm al de pico a valle
en personas entre 10 y 40 años de edad es > 1 8 latidos p or m inuto, pero en personas de 61 a
70 años dism inuye hasta > 8 latidos por m inuto). La prueba es fácil de realizar con un electro
cardiógrafo com ercial o con un equipo de electrom iografía (EMG) con la configuración apropia
da. En decúbito supino con la cabeza elevada hasta 30°, el paciente respira profundam ente con
6 respiraciones por m inuto (norm alm ente durante 8 ciclos) y se m iden la frecuencia cardíaca
m ínim a y la m áxim a dentro de cada ciclo respiratorio (5 s de inspiración seguidos de 5 s de es
piración). El índice más sencillo es la variabilidad de la frecuencia cardíaca (frecuencia cardíaca
m áxim a menos frecuencia cardíaca m ínim a). Se puede determ inar otro índice, el índice E/l, u ti
lizando el intervalo R-R más largo encontrado en el ECG (con frecuencia cardíaca lenta) dividido
por el Intervalo R-R más corto (con frecuencia cardíaca rápida). Un resultado anorm al indica la
disfunción parasimpática.
54. ¿ C u á le s s o n lo s fa c to re s d e c o n fu s ió n q u e in flu y e n e n la v a r ia b ilid a d d e la fr e

c u e n c ia c a r d ía c a c o n la re s p ira c ió n p ro fu n d a ?
La variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración profunda dism inuye con la edad
avanzada (entre 3 y 5 latidos por m inuto cada 10 años). La frecuencia y la profundidad de la
respiración, la postura del sujeto, la obesidad y fárm acos com o los colinérgicos Influyen en el
resultado de la prueba.
55. ¿ C u á le s s o n la s c u a tr o fa s e s d e la v a r ia c ió n d e la p re s ió n a rte r ia l d u ra n te u n a
m a n io b ra d e V a ls a lv a e n u n a p e rs o n a c o n s is te m a n e rv io s o a u tó n o m o in ta c to ?
Durante la fase I, el aum ento de presión Intraabdom inal e intratorácica da lugar a la com presión
de los grandes vasos y de la aorta y, por tanto, al increm ento transitorio de la PA, acompañado de
una bradicardia refleja. Poco después, la reducción del retorno venoso hacia el corazón dism inu
ye el volum en sistólico y la PA (fase II inicial). Este descenso de la PA activa el sistem a nervioso
sim pático con el Incremento resultante de las concentraciones de norepinefrina, de la resistencia
vascular periférica y la PA(fase II tardía). Cuando se term ina la m aniobra de Valsalva, el descen
so brusco de la presión Intratorácica provoca la dism inución concom itante de la PA y la taq u i
cardia (fase III). Finalmente, en la fase IV en sujetos normales, y a pesar de que el retorno venoso
y el gasto cardíaco vuelven a valores basales, la PA continúa aum entando com o consecuencia de
las resistencias vasculares periféricas altas (un efecto residual de la fase II tardía). Por tanto, la
PA norm alm ente sobrepasa el va lo r basal en esta fase (fig. 12-5).
Figura 1 2 -5 . V ariación de la pre sión a rterial d urante la m a n io b ra de Valsalva

en una persona con siste m a n ervioso a u tó n o m o intacto.
56. ¿ C u á le s s o n lo s c a m b io s q u e s e v e n e n la v a r ia c ió n d e la p re s ió n a rte r ia l d u ra n
te u n a m a n io b ra d e V a ls a lv a e n u n p a c ie n te c o n fr a c a s o a d re n é rg ic o ?
En pacientes con respuesta inadecuada del sistem a adrenérgico, la PA no aum enta al final de la
fase II. Del m ism o m odo, la PA no puede superar el valor basal en la fase IV (fig. 12-6).
57. ¿ Q u é e s e l ín d ic e d e V a ls a lv a ? ¿ Q u é c o m p o n e n te d e l s is te m a n e rv io s o a u tó n o
m o v a lo ra ?
El índice de Valsalva es la relación entre la frecuencia cardíaca m áxim a durante la m aniobra de
Valsalva dividida por la frecuencia cardíaca m ínim a que se produzca en un período de 3 0 s de
frecuencia máxima. Este cociente es otro valor cuantitativo que refleja la Integridad del com po
nente cardiovagal del sistem a nervioso autónom o.
58. ¿ C ó m o s e re a liz a la p ru e b a d e la c a m a b a s c u la n te ?
El paciente descansa en una cama basculante en decúbito supino durante 2 0 m in . Después, se
inclina la cama hasta 70° en 10-20 s y se mide la PA a 1 y 6 m in, si bien cada laboratorio aplica
distintos protocolos. En sujetos normales, se observa la reducción tran sito ria de la PA sistólica,
media y diastólica después de la basculaclón, a la que sigue la recuperación en 1 min.
59. ¿ P o r q u é lo s p a c ie n te s c o n h ip o te n s ió n o rto s tá tic a p a d e c e n v a r ia c io n e s d iu r

n a s d e la p re s ió n a rte r ia l?
M uchos pacientes con hipotensión o rtostática sufren hipertensión en decúbito supino, Incluso
antes de que reciban fludro co rtiso n a u otros fárm acos. El origen de la hipertensión en decúbito
supino sigue siendo desconocido, aunque parece que la disfunción barorrefleja tiene algún pa
pel. La postura prolongada en decúbito supino por la noche provoca natriuresis y diuresis, e
incluso la contracción del volum en intravascular. Todo ello hace que la hipotensión ortostática
sea más intensa por la mañana.
60. ¿ C u á l e s la d ife re n c ia e n tre la h ip o te n s ió n o rto s tá tic a c a u s a d a p o r la d is fu n c ió n

a u tó n o m a y la c a u s a d a p o r la h ip o v o le m ia d u ra n te la p ru e b a d e la c a m a b a s c u
la n te ?
En la m ayoría de las neuropatías autónom as asociadas a hipotensión ortostática, la im p o s ib ili
dad de los reflejos vasculares de aum entar la inform ación sim pática eferente hacia los lechos
vasculares esplácnicos y m usculares se traduce en el descenso de las presiones sistólica y
diastólica pero sin aum ento de la concentración plasm ática de NE (respuesta hipoadrenérgica).
Por el contrario, en la hipotensión ortostática secundaria a hipovolem ia, la NE plasm ática au
menta excesivamente en respuesta a la bipedestación (respuesta hiperadrenérgica).
En la hipotensión o rtostática secundaria al fracaso sim pático generalizado, el descenso de la

presión sistólica no se asocia a taquicardia refleja, que es prom inente en la hipotensión orto stá
tica secundaria a hipovolem ia o a desacondicionam iento con nervios sim páticos intactos. El
descenso solamente de la presión sistólica se debe, con m ayor probabilidad, a un trastorno de
origen no neurológico (p. ej., hipovolem ia).
61. ¿ C u á le s s o n lo s tre s m e c a n is m o s p rin c ip a le s d e l s ín c o p e ?

1. La hipotensión ortostática se puede deber a la reducción de la resistencia vascular, a hipovo
lemia, a fárm acos, a fracaso crónico de barorreflejos o a un m ecanism o neural (síncope va
sovagal activado por d olo r o m iedo). Síncope reflejo y síncope vasopresor son sinónim os de
síncope vasovagal.
2. El descenso del gasto cardíaco se puede deber a a rritm ias cardíacas, a obstrucciones al
flu jo o a un infarto de m iocardio.
3. El aumento de la resistencia cerebrovascular se puede deber a hiperventilación o a un in
crem ento de la presión Intracraneal.
M olnar SJ, Som berg JC: Neurocardlogenic syncope. Cardiology 114:47-49, 2009.
P U N T O S CLAVE: S I S T E M A N E R V I O S O A U T Ó N O M O -V
1. Los síntom as cardinales de la Insuficiencia autónom a son hipotensión ortostática, disfunción
intestinal y vesical, im potencia y anom alías de la sudoración.
2. La ACh es el neurotransm isor del sistem a autónom o parasim pático, m ientras que el sistem a
sim pático tam bién utiliza NE (en las neuronas posganglionares).
3. La neuropatía diabética es una de las causas más frecuentes de disfunción autónom a.
4. El SMLE se parece a la m iastenia grave, con disfunción autónom a, y surge por el ataque autoin-
m unitario en los canales de calcio dependientes de voltaje preslnápticos.
5. El síncope raramente se debe a un problema neurológico: la pérdida de consciencia casi siem

pre es secundaria a una enfermedad cardiovascular.
62. ¿ Q u é c o n s e jo g e n e ra l d a ría u s te d a un p a c ie n te c o n h ip o te n s ió n o r to s tá tic a

s e c u n d a r ia a d is a u to n o m ía ?
1. Evitar los esfuerzos que provoquen una maniobra de Valsalva, tratando y previniendo el
estreñim iento con dieta rica en fibra.
2. Evitar las variaciones im portantes a lo largo del día, en particular por la hipotensión postu
ral m atutina, m anteniendo la cabeza hacia arriba o durm iendo en sedestación por la noche,
sentándose durante varios m inutos en el borde de la cama antes de la bipedestación, afei

tándose sentado o adoptando inm ediatam ente una posición en cuclillas, cruzando las
piernas, doblándose hacia delante y poniendo la cabeza entre las rodillas, o un pie en una
silla, cuando se presenten los síntom as presincopales.
3. Evitar la exposición a un entorno caliente para prevenir la vasodllatación no compensada
(p. ej., viajes a clim as cálidos o baños calientes).
4. Evitar el agravam iento posprandial de la hipotensión ortostática haciendo com idas más
pequeñas y frecuentes, con m enor contenido de carbohidratos.
5. Evitar la dieta baja en sodio, aum entando el contenido de sodio al m enos hasta 150 mEq.
6 . Evitar la deshidratación aum entando la ingestión de líquidos hasta 2 -2 ,5 1al día.
7. Evitar el ejercicio Intenso. Se prefieren los ejercicios isotónicos m oderados a los isom étricos.
3. Evitar el decúbito prolongado.
9. Evitar los vasodilatadores com o el alcohol.
10. Evitar fárm acos que provoquen vasodilatación o bradicardla (nitroglicerina o p-bloqueantes).
63. ¿ C u á le s s o n lo s fá r m a c o s m á s u tiliz a d o s p a ra e l tra ta m ie n to d e la h ip o te n s ió n

o rto s tá tic a s e c u n d a r ia a l fr a c a s o a u tó n o m o ?
La fiudrocortisona, un potente m ineralocorticoide, es el fárm aco más utilizado. Su m ecanism o
de acción consiste en que aumenta el volum en sanguíneo mediante la retención renal de sodio.
Norm alm ente hacen falta 1-2 semanas para verse el efecto. El agonista a , m idodrina estim ula
los sistem as arterial y venoso sin afectar directam ente al SNC y al corazón. Este fárm aco se
convierte en el agente activo desglim idodrina, y su principal indicación es elevar la PA diurna.
Hasta una cuarta parte de los pacientes desarrollan hipertensión en decúbito supino, que se
puede prevenir tom ando la últim a dosis al menos unas horas antes de acostarse. En estudios
recientes se dem uestra que un precursor de la NE (L-treo-3,4-dihldroxifenilserina [L-D OPS]) se
puede convertir en NE fuera del SNC y m ejorar la tolerancia ortostática. Los antagonistas a 2
com o la clonidina a veces se usan com o adyuvantes, pero su uso está lim itado por la hiperten
sión en decúbito supino.
64. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e ta q u ic a rd ia p o s tu ra l? ¿ C u á l e s s u tra ta m ie n to ?
Esta afección, diagnosticada cada vez con m ayor frecuencia, se observa a m enudo en m ujeres
de 15 a 50 años. Se define com o un síndrom e de síntom as de o rtostatism o asociados a una
frecuencia cardíaca excesiva, igual o m ayor de 120 latid os/m inu to , o aum ento de la frecuencia
cardíaca de 30 latid os/m inu to o m ayor en los prim eros 5 m in de bipedestación o de elevación
de la cabeza. La PA dism inuye poco o nada después de la bipedestación, pero el paciente
siente m uchos de los síntom as de orto sta tism o , com o mareo, cansancio, tem blores, palpita
ciones, náuseas, cam bios cutáneos vasom otores, h iperhidrosis o d olo r de la pared torácica.
A lgunos pacientes con diagnóstico de síndrom e de cansancio crónico, ansiedad o crisis de
angustia experim entan en realidad un síndrom e de taquicardia postural (POTS, del inglés p o s
tu ra l tachycardia syndrom e), en especial si sus síntom as se reproducen sistem áticam ente
después de la bipedestación y cesan después de adoptar la posición en decúbito. También debe
investigarse este síndrom e en pacientes con cefaleas ortostáticas, pero sin signos de pérdidas
de LCR.
El POTS presenta etiologías heterogéneas y se desconocen los m ecanism os fisiopatológicos
Im plicados, aunque se sospecha que los síntom as están relacionados con una hipovolem ia cen
tral excesiva o con una acum ulación excesiva de sangre debido a la denervación sim pática de las
extrem idades inferiores. Las opciones de tratam iento consisten en aum entar la Ingestión de lí
quidos y de sal (para Increm entar la volem ia), la fiudrocortisona, la desm opresina, la m idodrina
(agonista a,-a dre n érg ico que induce vasoconstricción), el propranolol, la p iridostigm ina y me
didas para reducir la acum ulación de sangre en las piernas.
M edow A, Stewart JM : The postural tachycardia syndrom e. Cardiol Rev 15:67-75, 2007.
65. ¿ Q u é c a m b io s a u tó n o m o s c a r d io v a s c u la r e s s e v e n d u ra n te e l s u e ñ o c o n m o v i
m ie n to s o c u la re s rá p id o s ?
D urante el sueño con m o vim ie n to s oculares rápidos (REM , del Inglés ra p id eye m ovem ent)
la actividad sim p á tica de la circu lació n esplácnica y renal dism inu ye , pero la de los m ú scu
los e squeléticos aum enta. M ie ntra s que las fases lentas del sueño se acom pañan de h ip o
te n sió n y b radicardia, que son cada vez más pro n u ncia d a s a m edida que avanza el sueño
desde el estadio 1 al 4, el sueño REM se asocia a in crem e n to s grandes y tra n s ito rio s de la
PA que revierten la hipo te n sió n del sueño de ondas lentas. El re g istro d ire cto del trá fico
nervio so sim p á tico hacia el lecho va scu la r del m ú scu lo esquelético en las m icro ne u ro g rafía s
dem uestra una reducción m ayor del 50% de la actividad sim p á tica durante las fases lentas
del sueño pero un in crem e n to sig n ifica tivo hasta el nivel de v ig ila durante el sueño REM.
Este resultado puede in dica r que el sueño de onda lenta p ro p o rcio n a un efecto p ro te c to r en
los sistem a s ca rdio va scu la r y cerebrovascular, que desaparece durante el sueño REM o in
m ediatam ente después. Este fe n ó m en o podría exp licar p or qué los episod io s ca rdio va scu la
res y cerebrovasculares son m ás fre cu e ntes a p rim e ra hora de la mañana, después del
despertar.
6 6 . L a In c id e n c ia d e tra s to r n o s s u d o m o to re s y v a s o m o to re s e s m a y o r e n el b ra z o
e n c a s o d e le s io n e s d e l tro n c o in fe rio r d e l p le x o b ra q u ia l q u e si s e tra ta d e le
s io n e s d e l tro n c o s u p e rio r. ¿ P o r q u é ?
Existe una densidad m ayor de fibras sim páticas posganglionares en el fascículo medial del plexo
braquial y en los nervios mediano y cubital.
67. D u ra n te la e x p lo ra c ió n d e l c a n a l a u d itiv o e x te rn o c o n u n o to s c o p io , e l p a c ie n te
d e s a r ro lló to s s e c a y s e m a re ó . ¿ P o r q u é ?
Existe una explicación anatómica. La segunda rama del nervio vago, el nervio auricular, que se
origina después de que el nervio vago haya salido del agujero yugular, es un nervio som ático
aferente que proporciona las fibras sensoriales a la pared p o s te rio ry al suelo del meato acústico
externo, y la superficie exterior de la m em brana tim pánica. Por tanto, la irritación del canal audi
tivo externo y de la m em brana tim pánica con el instrum ental, con cerumen o con un lavado con
jerin g uilla provoca reflejos vagales anorm ales que dan lugar a tos, vóm itos, descenso de la fre
cuencia cardíaca o incluso inhibición cardíaca.
6 8 . ¿ E n q u é c o n s is te e l s ín d r o m e d e d is re fle x ia a u tó n o m a q u e s e o b s e rv a e n lo s
te tra p lé jic o s ? ¿ C u á l e s s u m e jo r tra ta m ie n to ?
Las lesiones traum áticas de la médula espinal provocan grandes anom alías en la función cardio
vascular, term orreguladora, vesical, intestinal y sexual. En un paciente tetrapléjico en choque
espinal por una lesión reciente, los estím ulos táctiles o dolorosos que se originan por debajo del
nivel de la lesión no Inducen cam bios en la PA o la frecuencia cardíaca. Pero en los estadios
crónicos de la lesión de la médula espinal a la altura de T 6 y superior se observa un aum ento
exagerado de la PA sistólica y diastólica acompañado por bradicardia. La taquicardia transitoria
puede preceder a la caída de la frecuencia cardíaca. Las concentraciones plasm áticas de NE sólo
están algo elevadas. La hipertensión Intensa puede provocar com plicaciones neurológicas com o
convulsiones, defectos visuales y hem orragia cerebral. Este fenóm eno infrecuente pero poten
cialm ente m ortal se conoce com o disreflexia autónom a y se debe al aumento de actividad de los
órganos por debajo de la lesión que son inervados por nervios sim páticos y paraslm páticos,
careciendo de la m odulación supraespinal. Otras m anifestaciones clínicas de la disreflexia autó
nom a son cefalea, opresión torácica y disnea, dilatación pupilar, extrem idades frías, sofocos de
cara y cuello, sudoración en la cabeza, erección del pene y secreción de líquido sem inal, y con
tracción vesical e intestinal.
Los episodios prolongados de este síndrom e pueden prevenirse si se corrige la causa desen
cadenante (p. ej., estím ulos táctiles d olorosos o estím ulos viscerales urinarios y rectales). Es
im portante vaciar la vejiga antes de realizar ningún procedim iento en los pacientes tetrapléjicos.
La PA puede reducirse elevando el cabecero de la cama.
69. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s p a to ló g ic a s d e la h ip e rh id ro s is ? ¿ C u á l e s s u tra ta m ie n to ?
El daño de la médula espinal o las lesiones de los nervios sim páticos periféricos pueden causar
hiperhidrosis localizada. La form a generalizada y episódica puede presentarse en pacientes con

enferm edades Infecciosas (sudores nocturnos), procesos m alignos, hipoglucem ia, tirotoxicosis,
feocrom ocltom as, síndrome carcinoide, acrom egalia o epilepsia diencefálica y en sujetos tra ta
dos con fárm acos colinérgicos.
Norm alm ente, la hiperhidrosis prim aria o esencial afecta a zonas lim itadas del cuerpo, en
particular a las axilas, palmas y plantas. La hiperhidrosis axilar afecta predom inantem ente a
personas más jóvenes y causa vergüenza social. Sin em bargo, la hiperhidrosis esencial es un
proceso autollm itado hasta los 30 o 40 años. No hay una causa conocida, pero hasta la m itad de
los pacientes tienen antecedentes fam iliares de una afección sim ilar. En varios estudios se ha
dem ostrado la ausencia de anom alías de las glándulas sudoríparas, y se ha Im plicado la hiperac-
tivldad de la vías sim páticas central y pregangllonar.
El tratam iento de la hiperhidrosis esencial generalizada es difícil y requiere farm acoterapia
sistém ica (anticolinérgicos y dlltiacem ), fárm acos tópicos (cloruro de alum inio), escisión de las
glándulas sudoríparas axilares y, com o últim o recurso, slm patectom ía. La experiencia más re
ciente señala las inyecciones de toxina botulínica com o un tratam iento seguro y eficaz de la hl-
perhidrosis focal o localizada.
70. ¿ E s p o s ib le c o n fu n d ir la m a s to c ito s is c o n la d is fu n c ió n a u tó n o m a ?
La m astocitosis, o proliferación anómala de los m astocitos tisulares, puede confundirse con una
disfunción autónom a p or los síntom as de sofoco, palpitación, disnea, m olestias torácicas, cefa
lea, obnubilación y mareo, descenso de la PA, náuseas, calambres abdom inales y diarrea, que se
presentan episódicam ente. Algunos pacientes pueden tener elevación de la PA. Cada crisis viene
seguida de letargo y cansancio. Los episodios pueden ser breves, de unos m inutos, o prolonga
dos, hasta de 2-3 h. La exposición al calor o el estrés físico o em ocional precipitan las crisis. La
presencia de sofocos y sensaciones de calor son las claves más im portantes para d istin gu ir este
síndrom e de otros que cursan con intolerancia ortostática.
En los adultos se definen dos variantes principales de la proliferación anómala de los m asto
citos: la m astocitosis cutánea y la m astocitosis sistém ica. Algunos pacientes pueden presentar
episodios de activación de la m astocitosis sistém ica pero sin signos de proliferación de los
m astocitos en la piel o en la médula ósea. Durante una crisis se dem uestra el aum ento de hista-
m ina y prostaglandlna D2 en suero. Son frecuentes las lesiones cutáneas pigm entadas (urticaria
pigm entosa), que son típicam ente urticariantes cuando se golpean (signo de Darier). Algunos
pacientes con activación de m astocitos sistém icos son hipersensibles al ácido acetllsalicílico, y
cualquier Inhibidor de las prostaglandinas les provoca una activación grave de los m astocitos.
71. C u a n d o , d u ra n te la s v is ita s , e l m é d ic o re s p o n s a b le le p re g u n ta in s is te n te m e n te
s o b re un c a s o , ¿ p o r q u é le s u d a n a u s te d la s p a lm a s d e la s m a n o s p e ro n o la s
a x ila s ?
La ansiedad y el estrés em ocional agravan principalm ente la hiperhidrosis de las palmas y las
plantas, pero no la de las axilas. Las glándulas sudoríparas ecrinas de las palmas y plantas, así
com o las de la frente, responden a estím ulos em ocionales, mentales o sensoriales, m ientras que
las glándulas axilares responden principalm ente a estím ulos térm icos.
BIBLIOGRAFÍA
1. A ppenzeller O, O ribe E: The A u to n o m ic N ervous S ystem , P art I, A m sterda m , Elsevier, 1999.

2. A ppenzeller O, O ribe E: The A u to n o m ic N ervous S ystem , P art II, A m sterda m , Elsevier, 2000.
3. Freeman R: A u to n o m ic peripheral neuropathy, N eurol Clin 2 5 :2 7 7 -3 0 1 , 2007.
4. G oldstein DS: The A u to n o m ic N ervo us S ystem in Health and Disease, New Y ork, M arcel Dekker, 2001.
5. Harati Y: Diabetes and the a u to n o m ic nervou s system . In A pp e nze lle r 0 (ed): The A u to n o m ic N e rvo us S ystem ,
P art II, Revised S eries 3 1, A m sterda m , Elsevier, 2000.
6. L o w PA, Benarroch EE: C linical A u to n o m ic D iso rd e rs, 3rd ed. P hiladelphia, L ip p in c o tt W illia m s & W ilkin s,
2008.
7. M athias CJ, B an n ister R: A u to n o m ic Failure, 4 th ed. O xford, O xford U n ive rsity Press, 1999.
8. M u ra li NS, S vatiko va A , S om ers VK: C a rd io vascu la r p h ysio lo g y and sleep, F ront B iosci 8 :s6 3 6 -s6 5 2 , 2003.
9. R o bertson D, B ia gg io ni I, B u rn sto ck G, L ow PA: P rim e r on the A u to n o m ic N ervous S ystem , 2nd ed. San Diego,
A cad e m ic Press, 2004.
13
CAPÍTULO
ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
Loren A. Rolak, MD
ENFERMEDADES DE LA MIELINA
1. ¿ Q u é e s la m ie lin a ?
La m ielina es la m em brana proteolipídica que envuelve y rodea los axones nerviosos para m ejo
rar su capacidad de conducir los potenciales de acción eléctrica. Los oligodendrocitos elaboran
la m ielina y envuelven con ella los axones, form ando unas hendiduras que se conocen com o
nodulos de Ranvier, en los que se concentran los canales iónicos de m em brana y, por tanto, se
pueden generar potentes potenciales de acción.
2. ¿ A q u é s e d e b e n lo s s ín to m a s d e la d e s m le lin iz a c ló n ?
Cuando la m ielina se separa del axón, la m em brana subyacente no contiene una cantidad su fi
ciente de canales de sodio, potasio y otros canales iónicos para perm itir el flu jo suficiente de
iones para provocar la despolarización. Por tanto, la m em brana se queda inerte. La pérdida de la
m ielina hace im posible despolarizar la m embrana para conducir el potencial de acción, así que
el nervio queda inservible.
3. ¿ Q u é e s la e s c le r o s is m ú ltip le ?
La esclerosis m últiple (EM) es la afección más frecuente que cursa con destrucción de m ielina
en el sistem a nervioso central. Afecta a 250.000 estadounidenses, principalm ente entre los 20 y
los 40 años, lo que la convierte en la principal enfermedad neurológica discapacitante en perso
nas jóvenes.
4. ¿ C ó m o s e p ro d u c e la d e s m ie lin iz a c ió n e n la e s c le r o s is m ú ltip le ?
La desm ielinización es principalm ente un proceso inflam atorio. Los linfocitos, los m acrófagos y
otras células inm unocom petentes se acum ulan alrededor de las vénulas en el sistem a nervioso
central y salen hacia el encéfalo, atacando y destruyendo la m ielina en lo que parece ser un
proceso autoinm une. En m uchos pacientes con EM, a menudo aparece un proceso más degene
rativo (y mal conocido) con m enor inflam ación y m ayor afectación axonal.
5. ¿ H a y o tra s e n fe r m e d a d e s d e s m ie lin iz a n te s ?
Sí, pero son poco frecuentes. La EM es la única enfermedad desm ielinizante frecuente en adul
tos. Otras enfermedades menos habituales son:
1 . M lelinólisls pontina central, un síndrom e de destrucción de la m ielina en la protuberancia,
asociado a la rápida corrección de la hiponatremia.
2. Leucoencefalopatía multifocal progresiva, una infección vírica oportunista de los oligoden
drocitos que se observa con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de inm unodeficiencia
adquirida (sida).
3. Encefalomlelitis aguda diseminada, una desmielinización postinfecciosa aguda autoinm une.
4. Errores congénitos del metabolismo de la m ielina, que norm alm ente se presentan en la
infancia:
■ Leucodistrofia m etacrom ática, una deficiencia de la enzima arilsulfatasa
■ Adrenoleucodistrofia, un defecto del metabolism o de los ácidos grasos de cadena muy larga
■ Leucodistrofia globolde de Krabbe, una deficiencia de la enzima galactosilceram idasa

CAPÍTULO 13 EN FERM EDAD D ESM IE LIN IZA N TE
5. Neurom lelitis óptica o enfermedad de Devlc, que antes se consideraba una variante de EM,
es probablem ente una enfermedad autoinm une diferente que afecta predom inantem ente a los
nervios ópticos y a la médula espinal. Los pacientes experim entan recidivas cada pocos años,
con d éficits visuales prim arios y de la médula espinal. A menudo provoca una dlscapacldad
grave. Los pacientes tienen anticuerpos contra la acuaporina 4.
O’Rlordan Jl: Central nervous system w hite m atter diseases other than m ultiple sclerosis.
C u rrO p in Neurol 1 0:2 11 -21 4 ,1 9 97 .
W ingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al.: Revised diagnostic criteria fo r neurom yelitis
optica. Neurology 66:1485-1489, 2006.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
6 . ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s m á s fre c u e n te s d e la e s c le r o s is m ú ltip le ?
1. Debilidad piram idal: 45%
2. Pérdida visual: 40%
3. Pérdida sensorial: 35%
4. D isfunción del tronco del encéfalo: 30%
5. Ataxia y te m b lor cerebeloso: 25%
6 . Trastornos de esfínteres: 20%
7. ¿ H a y a lg ú n s ín to m a q u e n o c a u s e la e s c le r o s is m ú ltip le ?
No m uchos. Se ha descrito prácticam ente cualquier problem a neurológico en la EM, al menos en
fo rm a de publicación de un caso. Sin em bargo, com o la EM es una enfermedad predom inante
mente de la m ielina (sustancia blanca), sólo provoca síntom as neuronales (sustancia gris) en
raras ocasiones, com o afasia, convulsiones, d olo r y trastornos del m ovim iento.
8 . ¿ C u á l e s la e v o lu c ió n c lín ic a d e la e s c le r o s is m ú ltip le ?
La evolución clínica de la EM es m uy variable y puede seguir cualquier patrón, aunque m uchos
pacientes sufren síntom as tanto Inflam atorios (agudos) com o degenerativos (crónicos).
1. Remitente-recurrente. Los pacientes refieren el inicio brusco (en horas o días) de los sínto
mas neurológicos, que norm alm ente duran varias semanas y después se resuelven dejando a
menudo pocos defectos o ninguno. La frecuencia de esas recidivas es m uy variable, pero al
canza un prom edio de una cada 2 años.
2. Progresiva. M uchos pacientes desarrollan gradualm ente una discapacidad crónica progresi
va con independencia de las recidivas agudas. SI se produce después de varias recidivas,
se etiqueta com o «secundarla progresiva». A proxim adam ente el 15% de los pacientes ex
perim entan síntom as cró nicos p ro gresivos desde el Inicio, nunca precedidos p or una fase
rem itente-recurrente. Estos pacientes « p rim a rio s progresivos» son m ayores y presentan
síntom as predom inantem ente de la médula espinal. A lgunos casos aislados experim entan a
la vez enferm edad progresiva y recidivas agudas sim ultáneam ente, y se denom inan « pro
g resivos recidivantes».
Confavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleine P: Relapses and progression of d isability In
m ultiple sclerosis. N Engl J Med 3 4 3 :14 3 0-1 4 38 ,2 0 0 0.
9. ¿ C u á l e s e l p ro n ó s tic o d e la e s c le r o s is m ú ltip le ?
La EM varía m ucho, no sólo en sus síntom as y evolución clínica sino tam bién en su pronóstico.
Aunque no es una enfermedad m ortal, la EM se asocia a un ligero acortam iento estadísticam en
te significativo de la esperanza de vida com o consecuencia de las com plicaciones secundarias
que pueden afectar a los casos graves, com o la neumonía p or aspiración, las úlceras de decúbi
to, las Infecciones de las vías urinarias y las caídas. Como regla general, aproxim adam ente un
tercio de los pacientes con EM evolucionan favorablem ente a lo largo de la vida sin acum ular una
discapacidad significativa. Otro tercio de ellos acumulan d éficits neurológicos suficientes com o
para que se vean afectadas las actividades, pero no tan graves com o para Im pedir llevar una vida
norm al -m a n te n e r el trabajo, cuidar de la fa m ilia - El últim o tercio de pacientes con EM quedan
discapacitados o necesitan un andador, una silla de ruedas o, incluso, atención integral.
CAPÍTULO 13 EN FERM EDAD D ESM IE LIN IZA N TE 229
10. ¿ Q u é fa c to re s p e rm ite n p re d e c ir la e v o lu c ió n d e la e s c le r o s is m ú ltip le ?

La variabilidad de la EM no perm ite predecir con precisión su evolución, pero hay algunos fa cto
res que conllevan un buen pronóstico:
1. Edad de Inicio más tem prana (prim eros síntom as antes de los 40 años)
2. Síntom as sensoriales al inicio (frente a debilidad, ataxia u otras anomalías m otoras)
3. Una evolución rem itente-recurrente (frente a síntom as p rim arios progresivos al inicio)
4. Sexo fem enino: las m ujeres evolucionan m ejor que los hombres.
Rolak LA: M ultiple sclerosis. In Evans R (ed): P rognosis of Neurological Disorders. New York,
Oxford University Press, 1992, pp 295-300.
11. ¿ Q u é e s la E x p a n d e d D is a b ility S ta tu s S c o r e ?
La Expanded Disability Status Score (EDSS), puntuación am pliada del estado de discapacidad,
es un núm ero que valora el grado de discapacidad derivado de la EM en una escala de 0 a 10.
Los d éficits se determ inan en varios sistem as funcionales (m otor, sensorial, cerebeloso, etc.).
Un paciente con una puntuación de 6 requiere un bastón para cam inar y una puntuación de 8
indica que está confinado a una silla de ruedas. La EDSS es m uy utilizada com o m étodo estándar
para e valuara los pacientes con EM.
DIAGNÓSTICO
12. D a d a la g ra n v a r ia b ilid a d e n lo s s ig n o s , s ín to m a s y e v o lu c ió n c lín ic a d e la e s

c le ro s is m ú ltip le , ¿ c ó m o s e p u e d e d ia g n o s tic a r c o n p re c is ió n ?
El diagnóstico de EM es uno de los más difíciles en neurología, pero hay algunos crite rios clíni
cos que facilitan el diagnóstico (tabla 13-1).
TABLA 1 3 - 1 . CRITERIOS CLÍNICOS DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE DEFINITIVA

Dos síntom as diferentes en el sistem a nervioso central
Dos episodios d istintos: inicio de los síntom as con un intervalo al menos de 1 mes
Los síntom as deben involucrar a la sustancia blanca
Edad: 10-50 años (aunque, norm alm ente, 20-40 años)
Presencia de déficits objetivos en la exploración neurológica
No se pueden encontrar otros problem as m édicos que expliquen la afección del paciente
13. ¿ H a y a lg ú n e s tá n d a r u n iv e rs a lm e n te a c e p ta d o p a ra p ro b a r e l d ia g n o s tic o d e
e s c le r o s is m ú ltip le ?
Puede ser. Los «criterios de M cDonald» Incorporan los criterios clínicos (com entados más
arriba) y las características de la resonancia magnética (RM ), el líquido cefalorraquídeo (LCR) y
los potenciales evocados para co n firm ar el diagnóstico definitivo de EM. No obstante, se trata de
un sistem a que puede ser com plejo y no es umversalmente aceptado.

M cDonald W l, Com pston A, Edan G, et al.: Recommended diagnostic criteria fo r m ultiple
sclerosis. Ann Neurol 50:121-127, 2001.
M iller DH, W elnshenker BG, Filippi M, et al.: Differential diagnosis o f suspected m ultiple scle
rosis. M u lt Scler 14:115 7 -1 1 7 4,20 0 8 .
14. ¿ C ó m o s e u tiliz a e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o p a ra e l d ia g n ó s tic o d e la e s c le r o s is

m ú ltip le ?
Las inm unoglobulinas (Ig) están aum entadas en el sistem a nervioso central de los pacientes con
EM. Cuando se estudia la IgG mediante la electroforesis, puede concentrarse en bandas especí
ficas. El hallazgo de m últiples bandas en la región IgG, lo que se conoce com o bandas ollgo-
clonales, es un dato razonablemente sensible y específico de EM. Sin em bargo, aún no está
claro cóm o o por qué se producen las bandas ollgoclonales o qué representan, exactamente.
Freedman MS, Thom pson EJ, Deisenham mer F, et al.: Recomm ended standard o f cerebros
pinal fluid analysis In the diagnosis o f m ultiple sclerosis. Arch Neurol 62:865-870, 2005.
15. ¿ H a y b a n d a s o llg o c lo n a le s e n o tra s e n fe r m e d a d e s ?

Sí, especialmente en afecciones inflamatorias com o la sífilis, la meningoencefalitis, la panencefall-
tis esclerosante subaguda (una infección latente por sarampión) y el síndrome de Guillain-Barré.
16. ¿ C ó m o p u e d e n u tiliz a rs e lo s p o te n c ia le s e v o c a d o s p a ra d ia g n o s tic a r la e s c le

ro s is m ú ltip le ?
1. Los potenciales evocados visuales (PEV) se obtienen haciendo parpadear un patrón en ta
blero de ajedrez ante los ojos del paciente m ientras se registra la respuesta eléctrica de la
corteza visual en el lóbulo occipital. Norm alm ente, la respuesta aparece aproxim adam ente
100 ms después de presentar el estím ulo delante de los ojos, y un retraso indica la desm ieli
nización de las vías visuales.
2. Los potenciales evocados auditivos del tronco del encéfalo (PEAT) se obtienen mediante un
estím ulo auditivo cerca del oído, p or ejemplo, un clic, mientras se registra la actividad de la
corteza auditiva en el lóbulo tem poral. El sonido genera una serie de ondas cuando se des
plaza a través del tro n co del encéfalo y de los hem isferios. Un retraso en esas ondas es un
indicio de un presunto enlentecim iento por desmielinización.
3. Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) se obtienen aplicando un estímulo eléctri
co en la muñeca o en el tobillo mientras se registran los potenciales de la zona sensorial de la
corteza. A menudo se detecta el enlentecimiento en la médula espinal, en el tronco del encéfalo o
en los hemisferios en caso de desmielinización en esas áreas que retrase la conducción nerviosa.
17. ¿ Q u é u tilid a d tie n e n lo s p o te n c ia le s e v o c a d o s p a ra e l d ia g n ó s tic o d e la e s c le r o

s is m ú ltip le ?
Los potenciales evocados son m uy útiles para revelar áreas insospechadas de desm ielinización.
Hay grandes discordancias entre los estudios, pero probablem ente el 75% de los casos de EM
definitiva tienen PEV anorm ales, y el 50% , PESS anorm ales. Los PEAT anorm ales son poco
frecuentes. No obstante, la m ayoría de esos casos tam bién presentan anomalías en la RM, por
lo que los potenciales evocados sólo tienen un papel secundario en el diagnóstico.
Gronseth GS, Ashman EJ: Practice parameter: The usefulness of evoked potentials in identifying
clinically silent lesions in patients w ith
suspected m ultiple sclerosis. Neurology
54:1720-1725,2000.
18. ¿ C ó m o s e p u e d e u s a r la r e s o n a n
c ia m a g n é tic a p a ra d ia g n o s tic a r
la e s c le r o s is m ú ltip le ?
Dados su sensibilidad y su carácter no
invasivo, la RM es la m ejor prueba para
confirm ar el diagnóstico de la EM. Las le
siones o placas Inflamatorias desmielini-
zadas se visualizan bastante bien en la
RM. El inconveniente que presenta es su
ausencia de especificidad. Las anomalías
dispersas de la sustancia blanca periven
tricular subcortical que caracterizan a la
EM se pueden observar en otros entornos,
com o en la enfermedad cerebrovascular,
la vasculitis, la migraña o la hipertensión,
y puede ser normal en algunos casos. Por
este m otivo, la confianza exclusivamente
Figura 1 3 -1 . Plano axial de una RM en secuencia
en la RM puede conducir a un exceso FLAIR del encéfalo en el que se observan lesiones
diagnóstico de la EM (fig. 13-1). típica s co n flu en tes en la zona p ro fu n da de la
Frohman EM, Goodin DS, Calabresi su sta n cia blanca, caracte rística s de la e sclerosis
PA, et al.: The utility o f MRI in suspected m ú ltip le (E M ).
MS. N eurology 6 1:6 02 -61 1 ,2 0 03 .
19. ¿ L a e s c le r o s is m ú ltip le s e p u e d e d ia g n o s tic a r d e s p u é s d e s ó lo un e p is o d io d e

s ín to m a s ?
La EM puede com enzar com o un «síndrom e clínicam ente aislado», com o un episodio aislado
m onofásico de neuritis óptica o m ielitis transversa. Si, además, existen anomalías en la RM del
encéfalo (es decir, enferm edad subclínica en otra localización del sistem a nervioso central), es
prácticam ente seguro que el paciente tiene EM. El diagnóstico de EM se puede confirm ar si se
observa una nueva lesión cuando se repite la RM encefálica entre 1 y 6 meses más tarde, aunque
no haya aparecido un segundo síntom a clínico.
ETIOLOGIA
20. ¿ E n q u é fo rm a la e p id e m io lo g ía n o s a p o rta p is ta s s o b re la s c a u s a s d e la e s
c le ro s is m ú ltip le ?
Algunas características Inusuales definen la epidem iología de la EM. Esta enfermedad es más
frecuente cuanto más nos alejemos del ecuador. Afecta con m ayor frecuencia a las clases so
cioeconóm icas altas, por ejemplo, a profesionales cultos y preparados. Es más frecuente en
m ujeres que en hom bres. Afecta principalm ente a personas de ascendencia europea del norte, y
es prácticam ente desconocida en otros grupos raciales, com o los esquim ales y los gitanos, un
dato que podría estar relacionado con un antígeno leucocltarlo humano (HLA) específico (es
decir, funciones inm unitarias) y la predisposición genética.
La posibilidad de desarrollar EM parece establecerse en to rn o a los 15 años de edad. Una
persona nacida en una zona de alto riesgo (com o Escandinavia) que se desplaza a una zona de
bajo riesgo (en los tró p icos) después de esa edad tendrá un riesgo alto de desarrollar EM. Una
persona que em igra antes de los 15 años de edad adquiere el bajo riesgo en su nueva residencia.
En resumen, el riesgo de EM se determ ina antes de los 15 años, aunque la enfermedad en sí
m ism a no aparezca, com o media, hasta los 30 años de edad.
Por desgracia, ninguno de esos datos epidem iológicos tan Interesantes ha perm itido estable
cer una hipótesis coherente sobre la etiología de la EM. La causa de esta entidad sigue siendo
desconocida.
C om pston A, Confavreux C: The cause and course o f m ultiple sclerosis. In Com pston A (ed):
M cAlplnes M ultiple Sclerosis. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2006, pp 69-284.
21. ¿ Q u é in d ic io s h a c e n p e n s a r q u e la e s c le r o s is m ú ltip le e s u n a e n fe r m e d a d
a u to in m u n e ?
1. En el estudio anatom opatológico, la EM es una enfermedad inflam atoria relacionada con los
linfo cito s y otras células inm unocom petentes.
2. La EM es más frecuente en pacientes con determ inados tip o s de HLA, lo que im plica que los
genes que controlan el sistem a inm unltario están relacionados con el desarrollo de EM.
3. Las bandas oligoclonales del LCR indican una anomalía en el sistem a inm unitario.
4. Las subpoblaclones de linfocitos T son anorm ales en la EM. La mayoría de los Investigadores
refieren un descenso del núm ero de linfocitos T supresores.
5. El m odelo de EM en animales, la encefalom ielitis autoinm une experim ental (EAE), es una
enferm edad de m ecanism o inm unitario. En los animales que reciben inyecciones de proteína
básica de m ielina y adyuvantes inm unitarlos se puede in du cir una respuesta Inm unitaria or
ganizada frente a los antígenos de la mielina, que daña su propia mielina.
Rolak LA: M ultiple sclerosis. In Rolak L, Harati Y (eds): N e u ro -lm m u n o lo g y fo rth e Clinician.
Boston, Butterworth-Heinem ann, 1997, pp 107-132.
22. ¿ E s la e s c le r o s is m ú ltip le u n a e n tid a d p a to ló g ic a u n ita ria ?

No está claro. Clínicamente, se trata de una entidad bastante heterogénea y en el estudio anato
m opatológico se puede confirm ar. Las nuevas técnicas Inm unopatológicas Indican que existen
patrones diferentes de desm ielinizaclón y activación inm unitaria en cada paciente.
Brelj EC, Brink BP, Veerhuis R, et ai.: Hom ogeneity of active dem yelinating lesions In establis
hed m ultiple sclerosis. Ann Neurol 63:16-25, 2008.
Luchinetti C, B ruckW , Parisi J, et al.: Heterogeneity of m ultiple sclerosis lesions: Im plications
fo r the pathogenesis o f dem yellnation. Ann Neurol 4 7 :7 0 7 -71 7 ,2 0 00 .
TRATAMIENTO
23. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e lo s e s te ro id e s e n la e s c le r o s is m ú ltip le ?
En varios estudios se ha propuesto la superioridad de los esteroides respecto a placebo para
m ejorar las recidivas de la EM. Los síntom as se resuelven con m ayor rapidez, si bien no está
claro si el tratam iento de las crisis previene la discapacidad final o m itiga el resultado final de la
enferm edad. Aspectos com o la presentación, la posología, la vía de adm inistración y la duración
del tratam iento esferoide siguen siendo m otivo de gran controversia.
24. ¿ C u á l e s la p a u ta m á s h a b itu a l d e l tra ta m ie n to e s te ro id e e n la e s c le ro s is m ú ltip le ?

El tratam iento más utilizado consiste en la adm inistración de m etilprednisolona por vía intrave
nosa (i.v.) en dosis de 500 a 1.000 mg al día durante 3-7 días. Este «pulso» de esteroides parece
ser eficaz m ejorando los síntom as de la EM, al menos a corto plazo.
25. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e lo s in m u n o s u p r e s o re s e n la e s c le r o s is m ú ltip le ?
Se han utilizado m uchas pautas con el objetivo de alterar la inm unidad en la EM, pero en los
estudios prospectivos, aleatorizados, ciegos, controlados y m ulticéntricos han sido escasas y
desalentadoras. No obstante, en ocasiones se siguen utilizando tratam ientos com o la plasm afé
resis, la ciclofosfam ida, la azatioprina, ei m etotrexato o las Ig i.v., más por sus beneficios te ó ri
cos que porque se haya dem ostrado su eficacia.
La m itoxantrona, un ¡nm unosupresor de am plio espectro, puede frenar la acum ulación de la
discapacidad en la EM secundaria progresiva, y es el m ejor tratam iento disponible para esa fo r
ma de la enfermedad. No obstante, sus beneficios son pequeños y su cardiotoxicidad es consi
derable y, además, existe un ligero increm ento del riesgo de leucemia. Por tanto, su papel tera
péutico es lim itado.
N osew orthy J, Hartung HP: M ultiple sclerosis and related conditions. In N oseworthy J (ed):
Neurological Therapeutics, 2nd ed. London, M artin Dunitz, 2006, pp 1224-1254.
26. ¿ Q u é fá r m a c o s p ro filá c tic o s p u e d e n u tiliz a rs e p a ra d is m in u ir la s c ris is d e la

No existe curación para la EM, pero hay varios fárm acos aprobados en EE. UU. para el tratam ien
to de m antenim iento a largo plazo con el objetivo de reducir la tasa de brotes en la EM rem itente-
recurrente: el interferón p, el acetato de g latiram er y el natalizumab. Estos fárm acos están in di
cados en la enfermedad rem itente-recurrente o en síndrom es clínicos aislados, y probablem ente
no sean útiles en los aspectos progresivos y degenerativos de la EM.
27. C o m e n te e l lu g a r q u e o c u p a n lo s in te rfe ro n e s e n e l tra ta m ie n to d e la e s c le ro s is

m ú ltip le .
El paciente se a dm inistra estos fárm acos mediante inyecciones. A lgunos, no los toleran porque
provocan un cuadro seudogripal com o efecto secundario. Entre el 2 y el 20% de los pacientes
producen anticuerpos neutralizantes frente a estos fárm acos. Los interferones actúan alterando
los linfocitos T de manera que son menos activos en el proceso inflam atorio. Los interferones
aprobados son los siguientes:
1. Interferón 0-1 b (subcutáneo, en días alternos)
2. Interferón 0-1 a (Intram uscular, una vez por semana)
3. Interferón p-1 a (subcutáneo, tres veces por semana)
28. C o m e n te la fu n c ió n d e l a c e ta to d e g la tir a m e r e n e l tra ta m ie n to d e la e s c le ro s is

m ú ltip le .
El acetato de glatiram er es un polipéptido sintético que se parece a un fragm ento de la proteína
básica de m ielina, y puede actuar previniendo la activación y diferenciación de los linfocitos T
que atacan la m ielina. No produce m uchos efectos secundarios sistém lcos y las inyecciones
diarias son bien toleradas en general.
29. C o m e n te la fu n c ió n d e l n a ta liz u m a b e n e l tr a ta m ie n to d e la e s c le r o s is m ú ltip le .

El natalizumab es un anticuerpo m onoclonal que se adm inistra en infusiones i.v. mensuales. Está
dirigido contra la a , integrina en la barrera hem atoencefálica e Impide que los linfocitos T aban
donen la circulación y entren en el sistem a nervioso central, con lo que se reducen sus ataques
a la m ielina. Pero tam bién aumenta la tasa de Infecciones oportunistas en ese te rrito rio , especial
mente la leucoencefalopatía m ultifocal progresiva, dado que tam bién reduce la vigilancia Inm u-
nitaria que ejercen los linfocitos T en el encéfalo.
R ansohoff FM: Natalizumab fo r m ultiple sclerosis. N Engl J Med 356:2622-2629, 2007.
30. ¿ C u á l e s e l m e jo r fá r m a c o p a ra p re v e n ir lo s b ro te s d e e s c le r o s is m ú ltip le ?
No existe acuerdo sobre qué fárm aco es mejor, ni siquiera sobre qué pacientes con EM debe
rían recibir tratam iento o durante cuánto tiem po. No se ha podido dem ostrar que un interferón
sea m ejor que otro. El acetato de glatiram er y los ¡nterferones son igualm ente efectivos y aún
no existen estudios com parativos con natalizum ab. Por tanto, la elección del tratam iento de
pende principalm ente de las preferencias personales de m édicos y pacientes. Aunque todos
esos fárm acos reducen las tasas de brotes, ninguno ha dem ostrado todavía prevenir la disca
pacidad, que puede depender más de un proceso de degeneración crónica que de las propias
recidivas.
M ikol DD, Barkhof F, Chang P, et al.: Comparison of subcutaneous Interferon beta-1 1 with
glatiram er acetate In patients w ith relapsing m ultiple sclerosis. Lancet Neurol 7:903-914, 2008.
P U N T O S CLAVE: E N F E R M E D A D D E S M I E L I N I Z A N T E s/
1. Tradicionalm ente, para el diagnóstico de EM se requieren dos síntom as diferentes en dos m o
mentos d istintos, o bien lesiones disem inadas en espacio y tiem po.
2. Los síntom as más frecuentes de la EM son debilidad, Insensibilidad y cam bios en la visión.
3. El pronóstico y la respuesta al tratam iento dependen del patrón de EM. La enfermedad rem itente-
recidivante tiene un m e jor pronóstico y una m ejor respuesta al tratam iento que la EM p ro
gresiva.
4. Hasta la fecha, no se ha dem ostrado que ningún tratam iento prevenga la discapacidad final en
la EM.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
31. ¿ Q u é p a p e l tie n e n lo s tra ta m ie n to s s in to m á tic o s e n la e s c le r o s is m ú ltip le ?

Si la EM tuviera cura actualmente, los m uchos pacientes afectados p or la enfermedad aún te n
drían d éficits neurológicos. El abordaje de estos es una parte im portante del tratam iento de la
enferm edad. Los síntom as más discapacitantes descritos por los pacientes son cansancio, défi
cits m otores, problemas de función cerebelosa y trastornos de los esfínteres.
32. ¿ C u á l e s e l m e jo r tra ta m ie n to d e l c a n s a n c io e n la e s c le r o s is m ú ltip le ?

Aunque el cansancio parece ser un síntom a vago y subjetivo, es una de las principales causas
por las que los afectados de EM no pueden trabajar. En ciertos estudios m inuciosos, la amanta-
dina ha reducido el cansancio, norm alm ente en dosis de 100 mg dos veces al día, y es la base
del tratam iento. También se prescriben m odafinilo y algunos inhibidores selectivos de la recap
tación de la serotonina, com o la fluoxetina. Evidentemente, las medidas sim ples habituales,
com o d istrib u ir pausas de descanso a lo largo del día y reorganizar el hogar y el lugar de trabajo,
m ejoran el rendim iento.
Lapierre Y, Hum S: Treating fatigue. International MS Journal 14: 64-71, 2007.
33. ¿ C u á l e s e l m e jo r tr a ta m ie n to d e lo s d é fic its m o to r e s e n la e s c le r o s is m ú ltip le ?

Por desgracia, poco podemos hacer para recuperar la fuerza m uscular. Sin em bargo, la espas-
ticidad m ejora con baclofeno en dosis de 60 m g/día o más. La tizanidina, en dosis de hasta 8 mg
cuatro veces al día, produce una relajación m uscular potente sim ilar, y el dantroleno y el diace-
pam tam bién son fárm acos orales útiles para la espasticidad, si bien sus efectos secundarios los
convierten en alternativas menos atractivas com o fárm acos de prim era línea. La fisioterapia
tam bién reduce la espasticidad.
34. ¿ C u á l e s e l m e jo r tr a ta m ie n to d e l te m b lo r y la a ta x ia d e o rig e n c e r e b e lo s o e n la
El tratam iento de los déficits de origen cerebeloso es frustrante, ya que figuran entre los sínto
mas más difíciles de aliviar. En ocasiones, basta con sim ples medidas mecánicas, com o usar
pesas en las muñecas o en los tob illo s. El tratam iento farm acológico se centra norm alm ente en
aum entar las concentraciones del ácido 7 -am inobutírico (GABA), que es el principal neurotrans
m iso r del cerebelo. Las benzodiacepinas com o el clonacepam pueden ser útiles, en dosis de
0,5 mg o más dos veces al día.
35. ¿ C u á l e s e l m e jo r tra ta m ie n to d e lo s p ro b le m a s u ro ló g ic o s e n la e s c le r o s is
m ú ltip le ?
La consulta con urología es útil para tratar la vejiga neurógena. El problem a más frecuente es la
vejiga hiperrefléxica con pequeña capacidad, contracción precoz del detrusor, frecuencia urinaria
y urgencia. Se puede tratar con oxibutinina, tolterodina o hiosciam ina. La vejiga flácida (más
rara) puede requerir autosondajes. Cuando aparece disinergia detrusor-esfínter es útil usar fár
m acos que relajen el esfínter, com o el bloqueante a-adrenérgico prazosina.
http://w w w .nationalm ssociety.org
BIBLIOGRAFÍA
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P ub lish e rs, 2002.
U
CAPÍTULO
DEMENCIA
Rachelle Doodi, MD, PhD
ASPECTOS GENERALES
1. ¿ C ó m o s e d e fin e la d e m e n c ia ? ¿ E n q u é d ifie r e n la s d is tin ta s d e fin ic io n e s ?

La dem encia se considera, p or lo general, una pérdida adquirida de la función cognitiva debida a
una situación anorm al del encéfalo. Según los criterios de los National Institutes of Health (NIH,
antes conocidos com o criterios NINCDS-ADRDA) para el diagnóstico de la enfermedad de Alz
heim er (EA) se resalta la necesidad de que la pérdida de la función cognitiva sea progresiva, por
ejem plo, entre otras, la pérdida de la m em oria. Según los criterios generales para el diagnóstico
de dem encia, en la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders
(DSM -IV) se incluye el requisito de deterioro funcional que Interfiere en las actividades laborales
o sociales habituales, además del deterioro cognitivo.
A m erican P sychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders,
4th ed. W ashington, D.C., Am erican Psychiatric Association, 1994.
McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al.: Clinical diagnosis o f A lzheim er’s disease: Report
of the NINCDS-ADRDA W ork Group under the auspices of Departm ent of Health and Human
Services Task Force on Alzheim er’s disease. Neurology 3 4:9 39 -94 4 ,1 9 84 .
2. ¿ Q u é e s la s e n ilid a d ? ¿ E s un p ro c e s o n o rm a l?
Senilidad es un térm ino anticuado que se utilizaba para referirse al deterioro cognitivo debido al
envejecim iento y se aceptaba com o un proceso norm al. Aunque la m em oria, el aprendizaje y
el pensam iento cambian con la edad de form as más o m enos sutiles, la pérdida de m em oria y el
deterioro cognitivo no son características propias del envejecim iento normal.
3. ¿ Q u é e s la s e u d o d e m e n c ia ?
El té rm ino seudodem encia tiene m uchos significados. Se refiere a pacientes con depresión que
sufren deterioro cognitivo y, además, lentitud psicom otora y que no presentan uno de los
síndrom es de demencia claram ente definidos, pero no a otros sujetos que están sim ulando
conscientem ente la demencia (sim uladores) o que mantienen la cognición intacta pero que
se consideran dem enciados ellos m ism os (síndrom e de Ganser). En opinión de algunos Investi
gadores, la seudodem encia puede ser precursora de la demencia.
4. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s d e fin e n a la s e u d o d e m e n c ia a s o c ia d a a d e p re s ió n ?

Los pacientes con seudodemencia pueden tener antecedentes de depresión o síntomas vegetativos,
pero no siempre es así. También tienden a m ostrar un afecto plano, a rendirse con facilidad cuando
se explora el estado mental o a decir que no pueden realizar una tarea sin ni siquiera intentarlo. Am-
enudo responden sorprendentemente bien cuando se les da un tiem po extra y se les anima, pero
pueden renegar de su éxito. Los resultados de la exploración mental son Incoherentes, por ejem
plo, pueden fracasar en una tarea sencilla pero realizan correctamente otra sim ilar pero más difícil. O
pueden m ostrar puntos fuertes y puntos débiles variables en cada sesión de pruebas.
5. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e G a n s e r?
Se trata de una sim ulación involuntaria e inconsciente de la alteración del estado mental (confu
sión o demencia) en un paciente que no está fingiendo y que cree en la validez de sus síntomas.

236 CAPÍTULO 14 DEM EN CIA
6 . ¿ Q u é e s e l d e lirio ?
El delirio es un estado confusional agudo.
7. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s d is tin g u e n a l d e lirio d e la d e m e n c ia ?

SI bien la distinción no siempre es fácil de establecer con certeza, hay varias características que
resultan útiles. El Inicio brusco indica un delirio, al igual que las alteraciones de la consciencia, los
problemas de atención o concentración graves en proporción al resto de los defectos observados,
fluctuaciones cognitivas (p. ej., intervalos de lucidez), sobreactlvidad psicom otriz o autónoma, habla
fragmentada y alucinaciones graves (especialmente, auditivas o táctiles). Los pacientes con demen
cia crónica pueden desarrollar delirio además de demencia, lo que modificará el cuadro clínico.
8 . ¿ D e s a r ro lla n t o d o s lo s p a c ie n te s c o n d e m e n c ia la s c a r a c te rís tic a s p s ic ó tic a s ?

No, la psicosis es una característica variable en todos los tip o s de demencia e incluso no está
claram ente relacionada con el estadio o la gravedad de la demencia.
9. ¿ Q u é in s tru m e n to s d e c rib a d o s e u tiliz a n h a b itu a lm e n te p a ra e l d ia g n ó s tic o d e

la d e m e n c ia ?
La M ini-M ental Status Examination (M MSE) de Folsteln, la escala de demencia S hort Blessed y
la Dementia Rating Scale de M attis son las más utilizadas en los entornos clínico y experim ental
para el cribado de la dem encia y para calificar su gravedad.
10. ¿ C u á le s s o n la s lim ita c io n e s d e la M in i-M e n ta l S ta tu s E x a m in a tio n p a ra e v a lu a r

la d e m e n c ia ?
Además de que puede ofrecer resultados falsos positivos (norm almente, depresión) y falsos
negativos (norm alm ente, dem encia precoz en pacientes m uy funcionales), la MMSE tiene otras
lim itaciones debido a la falta de exhaustividad.
11. ¿ E n q u é m o m e n to p a d e c e e l p a c ie n te u n a d e m e n c ia ta n g ra v e q u e y a n o s e ju s
tific a s u e v a lu a c ió n ?
Ningún paciente padece una demencia excesiva para ser evaluada, ya que la necesidad de descar
tar las causas reversibles y las lesiones estructurales es permanente. Las exploraciones neuroló
gicas y psicom étricas se pueden adaptar al nivel de los pacientes con demencias muy profundas.
Además, incluso los individuos con demencias graves pueden responder al tratam iento.
12. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e d e m e n c ia o d e a fe c c io n e s q u e s e
p a re c e n a la d e m e n c ia ?
La EA es la form a más frecuente de demencia en adultos (> 8 0 % en la mayoría de las series). La
depresión con seudodem encia es una causa frecuente de pérdida cognitiva y debe descartarse
en todos los pacientes. Otras causas Im portantes son la dem encia m ultiinfarto o vascular,
la dem encia con cuerpos de Lewy, la demencia frontotem poral y los síndrom es que cursan con
dem encia p or consum o de alcohol o consum o crónico de algunos fárm acos de prescripción.
13. ¿ Q u é c a u s a s m á s in fre c u e n te s d e d e m e n c ia d e b e n te n e r s e e n c u e n ta e n el
d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l de to dos lo s p ac ie n te s con d em en cia?
1. Toxinas (plom o, m ercurio orgánico)
2. Deficiencias de vitam ina (B12, B, y B6, en particular)
3. Trastornos endocrinos (h ip o tlroid ism o o h ipertiroidism o, hiperparatlroidism o, enferm edad de
Cushing y enfermedad de Addison)
4. Problemas m etabóllcos crónicos (hiponatrem ia, hipercalcemia, Insuficiencia hepática crónica
e insuficiencia renal)
5. Vasculopatías que afectan al encéfalo
6 . Anom alías estructurales (hem atom as subdurales crónicos, hidrocefalia norm otensa y tu m o
res de crecim iento lento)
7. Infecciones del sistem a nervioso central (SNC) (Incluido el síndrome de Inmunodeficiencla ad
quirida [sida], la enfermedad de CreutzfeIdt-Jakob y la meningitis crlptocócica o tuberculosa).
CAPÍTULO 14 D EM ENCIA 237
14. ¿ C o n q u é fre c u e n c ia s e p a s a p o r a lto e l d ia g n ó s tic o d e la e n c e fa lo p a tía d e

W e rn ic k e y c u á le s s o n s u s c o n s e c u e n c ia s ?
La encefalopatía de W ernicke se diagnostica correctam ente en 1 de cada 22 pacientes. El cuadro
clínico típico de confusión debido a la encefalopatía, oftalm oplejía variable y ataxia puede pre
sentarse com pleto o pueden verse sólo una o dos de esas características. Sin tratam iento, el
paciente puede entrar en un com a m ortal.
Torvik A, et al.: Brain lesions In alcoholics: A neuropathological study w ith clinical correlations.
J Neruol Sci 5 6:2 33 -24 8 ,1 9 82 .
15. ¿ Q u é s ín d r o m e s d e d e m e n c ia s e a s o c ia n a l a lc o h o l?
El DSM-IV Incluye el síndrome de amnesia alcohólica (síndrome de Korsakoff), en el que predomina la
amnesia, así como una demencia más generalizada relacionada con el alcoholismo. Ambos se asocian
a un cierto grado de deterioro visoespacial, pero en ningún caso se presenta afasia. Los pacientes con
o sin demencia pueden sufrir un delirio agudo relacionado con el alcohol que se conoce como encefa
lopatía de Wernicke (normalmente, con confusión, anomalías del movimiento ocular y ataxia).
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
16. ¿ C ó m o s e d ia g n o s tic a la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
En prim er lugar, la presencia de demencia se debe establecer con claridad mediante los criterios clí
nicos y se confirm a con el estudio neuropsicológico. Las manifestaciones clínicas consisten en dete
rioro de la memoria y al menos en otra área de cognición, pero no deben observarse Indicios de otra
enfermedad sistémica o cerebral que sea suficiente para causar la demencia. En los criterios de los
NIH se sugiere obtener una analítica básica (que no sea exhaustiva) para excluir otras enfermedades.
El diagnóstico es de exclusión y se basa en la com probación de determinadas características.
Knopman DS, DeKosky ST, Cum m ings JL, et al.: Practice param eter: Diagnosis o f dementia.
N eurology 56:1143-1153, 2001.
McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al.: Clinical diagnosis o f Alzheim er's disease: Report
of the NINCDS-ADRDA W ork Group under the auspices of Departm ent of Health and Human
Services Task Force on Alzheim er’s disease. Neurology 3 4:9 39 -94 4 ,1 9 84 .
17. ¿ E n q u é s e d ife re n c ia n la s d e m e n c ia s re la c io n a d a s c o n e l a lc o h o l d e la d e m e n
c ia d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
No existen características absolutas que permitan distinguir esas afecciones. Si el paciente presen
ta un trastorno sistém ico (com o el alcoholism o) que, en opinión del médico sea suficiente para
causar la demencia, el diagnóstico más probable no será la EA. Se puede usar el térm ino EA posi
ble, si se sospecha que hay una EA subyacente en un paciente bebedor activo. El sujeto deberá
dejar de beber con ayuda de los servicios de rehabilitación apropiados. Si la demencia m ejora y la
mejoría continúa o persiste durante 1 año o más, el diagnóstico probablemente no sea de EA.
18. ¿ Q u é a n á lis is d e s a n g re s e s o lic ita n h a b itu a lm e n te e n un p a c ie n te c o n s o s p e c h a d e

e n fe rm e d a d d e A lz h e im e r p a ra d e s c a rta r o tra s c a u s a s o fa c to re s c o n trib u y e n te s ?
1. Análisis bioquím ico (sodio, glucem ia, calcio, enzimas hepáticas y función renal)
2. Hem ogram a com pleto con fórm ula
3. Pruebas de función tiroidea
4. VDRL o prueba equivalente para sífilis
5. Vitam ina B 12
6 . Anticuerpos antinucleares (grupo de análisis de antígenos nucleares extraíbles, si son positivos)
7. Velocidad de sedim entación
Otras pruebas:
Folatos
Hom ocisteína en suero
Ácido m etilm alónlco en suero
Am oníaco en suero arterial
H orm ona paratiroidea

Electroforesis de proteínas séricas
Niveles de cortisol
Cribado de fárm acos en suero (y orina)
Hexosam inldasa
Virus de la inm unodeficiencia hum ana (VIH)
19. ¿ Q u é a n á lis is d e s a n g re p u e d e n h a c e r s e p a ra e v a lu a r e l rie s g o d e e n fe r m e d a d

d e A lz h e im e r?
Las elevaciones de glucosa, colesterol y hom ocisteína son factores de riesgo para desarrollar
EA, así com o el genotipo ApoE4.
20. ¿ Q u é e s tu d io s c o m p le m e n ta r io s (a d e m á s d e lo s a n á lis is d e s a n g re ) s o n ú tile s

p a ra e v a lu a r lo s c a s o s s o s p e c h o s o s d e e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
Se necesitan el estudio radiológico (con resonancia magnética [R M ] o tom ografía com putarlza-
da [TC] con contraste) y el estudio neuropsicológico para co n firm ar la demencia. La electroen-
cefalografía (EEG), la TC con em isión de fotón sim ple (SPECT) o la tom ografía con em isión de
positrones (PET), así com o la punción lum bar (PL) pueden ser útiles o Incluso necesarios.
También se debe valorar realizar un electrocardiogram a (ECG) (para buscar indicios de enferm e
dad cardiovascular) y una radiografía de tórax.
21. ¿ C u á n d o e s n e c e s a ria la p u n c ió n lu m b a r p a ra e l e s tu d io d ia g n ó s tic o ?

Cuando los síntom as son de corta duración (< 6 meses) o tienen características atípicas, com o
una rápida progresión o una confusión grave, se debe efectuar la PL lo antes posible. También
debe hacerse si las características clínicas o analíticas sugieren una etiología específica en la que
esté indicada la PL, com o una m eningitis o va sculitis del SNC.
22. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s in ic ia le s d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
Los prim eros síntomas de la EA consisten en despistes sobre acontecimientos recientes o inform a
ción adquirida hace poco tiem po, que a menudo hacen que el paciente se repita. Otras caracterís
ticas iniciales son la desorientación, especialmente en el tiem po, y la dificultad ante funciones
cognitlvas complejas, com o cálculos matemáticos o la organización de actividades que requieran
varios pasos.
23. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s típ ic o s d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r a v a n z a d a ?
La EA avanzada presenta antecedentes de progresión de una pérdida Im portante de la m em oria,
suficiente para causar el deterioro de las actividades cotidianas, desorientación en el espacio o
en algunos aspectos de la persona (p. ej., edad), incapacidad de m antener el hilo en el tiem po y
problem as de higiene personal (com o olvidarse de cam biarse de ropa). Los cam bios c o n d u c ía
les, com o la depresión, la paranoia o la agresividad, son más probables en estas etapas.
24. ¿ S ig u e la p ro g re s ió n d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r un p a tró n h o m o g é n e o ?
Definitivamente, no. Los síntomas más destacados y la velocidad de progresión son muy variables.
25. ¿ Q u é tr a s t o r n o s d e l le n g u a je p re s e n ta n lo s p a c ie n te s c o n e n fe r m e d a d d e
A lz h e im e r ?
Al comienzo de la enfermedad, la mayoría de los pacientes tienen dificultades para encontrar las pala
bras que provocan pausas en el habla espontánea o que pueden detectarse preguntándoles por el
nombre de los objetos (en particular, los que son poco utilizados en el lenguaje del paciente). A me
dida que avanza la enfermedad, la mayoría de los pacientes desarrollan problemas de comprensión
con repetición intacta (sim ilar a una afasia sensorial transcortical). Después, se afecta la repetición
mientras que el habla se mantiene fluida (sim ilar a una afasia de Wernicke). Finalmente, algunos pa
cientes desarrollan problemas expresivos del habla, además de los síntomas mencionados, o incluso
dejan de hablar como consecuencia de la inanición y la aparente ausencia de tener algo que decir.
26. ¿ L a p re s e n c ia o a u s e n c ia d e in tro s p e c c ió n d is tin g u e a la e n fe r m e d a d d e A lz h e i

m e r d e o tra s d e m e n c ia s ?
La ausencia de Introspección en su tra sto rn o de m em oria (o anosognosla) aparece en algunos
pacientes con EA, pero tam bién en aquellos con otros trastornos demenciantes. No parece co
rrelacionarse con la gravedad de la enfermedad, y no es útil para el diagnóstico diferencial.
Feher E, Doody R, Plrozzolo FJ, Appel SH: Mental status assessm ent of Insight and judgm ent.
Clin G eriatr Med 5 :4 7 7-4 98 ,19 8 9.
27. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s m o to r a s s e p u e d e n a s o c ia r a la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?

¿ C u á l e s s u s ig n ific a d o ?
La rigidez, la bradicinesia y la marcha parkinsoniana se pueden asociar a una progresión más
rápida de la enfermedad (tanto el deterioro cognitivo com o las actividades de la vida diaria). El
te m b lor es raro, lo que diferencia, hasta cierto punto, a los pacientes con EA de aquellos con
enferm edad de Parkinson. Pueden aparecer m ioclonías, y los datos más recientes indican su
asociación con una edad de inicio más tem prana de la EA. En la EA m uy grave, los pacientes
pueden tener apraxia de la marcha.
28. ¿ C u á l e s e l d e fe c to g e n é tic o q u e s e d e te c ta e n la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r
fa m ilia r d e in ic io p re c o z ?
Algunas fam ilias presentan una m utación en el gen que codifica la proteína del precursor am iloi-
de en el crom osom a 21. Otras fam ilias presentan m utaciones en el crom osom a 14 (en el gen de
la presenilina 1) o en el crom osom a 1 (en el gen de la presenillna 2). Es probable que haya otros
genes relacionados con la form a fa m iliar de EA de Inicio precoz. Esas m utaciones son raras y
explican m enos del 5% de los casos de EA.
29. ¿ C u á l e s e l d e fe c to g e n é tic o d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r fa m ilia r d e in ic io

ta rd ío ?
La EA fam iliar de inicio tardío está relacionada con el cromosoma 19. Se ha demostrado que hay una
form a hereditaria particular de apollpoproteína E (codificada en un gen del crom osoma 19) que deter
mina el riesgo dependiente de la edad y la edad de inicio de la EA en algunos pacientes. Aquellos que
heredan uno o ambos alelos E4 sufren un riesgo mayor, pero sólo el 50% de los sujetos con EA tienen
un genotipo E4. En otras familias se ha relacionado la enfermedad con formas variantes de la proteína
TOMM 40, una proteína a de transporte mitocondrial codificada en el cromosoma 19. Estas asocia
ciones genéticas parecen representar factores de riesgo hereditarios y no form as genéticas de EA.
3 0 . ¿ H a y a lg ú n c o m p o n e n te g e n é tic o en to d o s los c a s o s d e e n fe rm e d a d d e A lz h e im e r?
La respuesta no está clara. Los pacientes con antecedentes fam iliares de EA, aunque sea sólo en
un fa m iliar cercano, parecen tener un aum ento de riesgo, y este es aún m ayor si am bos proge
nitores padecen EA. Es frecuente encontrar casos que parecen ser esporádicos, si bien el geno
tipo de la apolipoproteína E (ApoE) es un claro fa ctor de riesgo de los casos esporádicos y fa m i
liares de Inicio tardío. Es probable que haya varios factores genéticos que expliquen la
predisposición a la EA.
31. ¿ Q u é e s la a p o llp o p ro te ín a E ? ¿ Q u é im p o rta n c ia tie n e ?

La ApoE es una proteína sanguínea que colabora en el transporte de colesterol. Adopta tres va
riantes: ApoE2, A poEj y ApoE4. Heredamos un alelo de ApoE de cada progenitor, y las personas
con uno o am bos alelos E4 tiene un aum ento de riesgo de desarrollar EA.
32. ¿ Q u é o tro s tr a s to r n o s s e h a n a s o c ia d o a la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r e n la s
e n c u e s ta s e p id e m io ló g ic a s ?
Los pacientes con síndrome de Down tienen un riesgo alto de desarrollar EA. Aún es m otivo
de controversia d efinir si las fam ilias de pacientes con EA experimentan una incidencia m ayor de
síndrom e de Down. La enfermedad de Parkinson y los antecedentes de un traum atism o craneal
se han asociado a EA en algunos estudios de gran tamaño pero no en otros.
33. ¿ C u á le s s o n lo s fa c to re s d e rie s g o d e e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
La presencia de ApoE 4 y un traum atism o craneal grave en personas con ApoE 4 positiva, enveje
cim iento, deficiencia de estrógenos en la posm enopausla, antecedentes fam iliares positivos
(independiente del genotipo de ApoE), niveles de hom ocisteína sérica aum entados, elevación de
glucosa o colesterol en sangre y nivel educativo bajo (especialmente, al inicio del desarrollo) son
factores de riesgo de EA. La exposición a alum inio se cita con frecuencia, pero no hay datos de
calidad que apoyen su existencia.
34. ¿ Q u é fa c to re s re d u c e n e l rie s g o d e e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
Aunque carecemos de pruebas definitivas, se ha propuesto la sustitución estrogénica en la peri-
m enopausia (pero no en edades posteriores), los fárm acos a ntiinflam atorios (incluidos los no
esteroldeos), los antioxidantes y el uso de estatinas, to d o s ellos en estudio.
35. ¿ C u á le s s o n lo s c a m b io s n e u ro p a to ló g ic o s c lá s ic o s d e la e n fe r m e d a d d e
A lz h e im e r?
Las placas seniles, los o villos neurofibrilares, la degeneración granulovacuolar y el depósito de
am iloide en los vasos sanguíneos y en las placas son cam bios clásicos. Las placas y los ovillos
tam bién se pueden observar en cerebros normales, pero son m ucho menos num erosos. En los
sujetos norm ales, los ovillos situados fuera del hipocam po son raros.
36. ¿ Q u é c a m b io s n e u ro p a to ló g ic o s g u a rd a n u n a m a y o r c o rre la c ió n c o n la g ra v e
d a d d e la d e m e n c ia d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
En la m ayoría de los estudios, los ovillos neurofibrilares ofrecen la m ejor correlación con la
gravedad de la dem encia. La densidad de las sinapsis guarda una correlación inversa con
la dem encia, al menos en algunas reglones del encéfalo. Dado que los estudios parecen aum en
tar la densidad de las sinapsis, algunos autores proponen que la educación puede tener efectos
protectores frente a la m anifestación de los cam bios cognitivos en la EA.
Terry RD, Masliah E, Salmon DP, et al.: Physical basis of cognitive alterations in Alzheimer’s disea
se: Synapse loss is the m ajor correlate of cognitive impairment. Ann Neurol 30:572-580,1991.
37. ¿ Q u e e n tid a d e s n e u ro p a to ló g ic a s s e s u p e rp o n e n c o n la e n fe r m e d a d d e
A lz h e im e r?
Además del envejecim iento norm al, a veces es d ifícil d istin gu ir la demencia con cuerpos de
Lewy, la dem encia del Parkinson, la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y las demencias
vasculares de una EA, ya que las placas y los ovillos pueden aparecer con otros cam bios patoló
gicos. En estos casos, es m uy Im portante establecer las correlaciones clínicas.
38. ¿ Q u é e n tid a d e s a n a to m o p a to ló g ic a s d ife re n c ia d a s p u e d e n s e r c lín ic a m e n te

in d is tin g u ib le s d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
Las dem encias vasculares (sin placas ni ovillos), la demencia con cuerpos de Lewy y la enferm e
dad de Pick carecen de una histología distintiva, y puede ser Im posible distin gu ir otros síndro
mes de dem encia del lóbulo frontal de la EA sólo por el cuadro clínico.
39. ¿ C u á l e s e l c u a d ro c lín ic o d e la d e m e n c ia fro n to te m p o r a l?

Esta designación incluye un grupo de entidades con signos y síntom as neuropatológicos varia
bles y con características clínicas sim ilares. Los pacientes experimentan cam bios precoces de
personalidad, en particular con im pulsividad y síntom as de tipo Klüver-Bucy o retraim iento y
depresión. Los síntom as psiquiátricos pueden preceder a la dem encia en varios años. La m em o
ria y las tareas ejecutivas frontales (p. ej., la planificación, el cam bio del entorno y el m anteni
m iento del entorno) sufren un deterioro m ucho m ayor que la atención, el lenguaje y las habilida
des visoespaciales. Los estudios con SPECT o PET m uestran hipofrontalidad. La neuropatología
com prende la enfermedad de Pick o la degeneración prim aria en varias localizaciones cerebrales
(la dem encia carece de una histología d istintiva), norm alm ente con gliosis. M uchos de esos
casos se han relacionado con m utaciones genéticas en la proteína x del crom osom a 17.
The Lund and M anchester G roups: Clinical and neuropsychological criteria fo r frontotem poral
dementia. J Neurol Neurosurg P sychiatry 5 7:4 16 -41 8 ,1 9 94 .
40. ¿ C u á l e s la h ip ó te s is c o lin é r g ic a ?
La hipótesis colinérgica pretende explicar m uchos de los defectos cognitivos de la EA (en parti
cular, el trastorno de m em oria) mediante la deficiencia de la neurotransm islón colinérgica. Para
ello, se cita el hecho de que la mala m em oria puede inducirse en personas norm ales utilizando
fárm acos anticolinérgicos. La pérdida de las proyecciones collnérgicas neuronales en el núcleo
basal de M eynert y la pérdida de la actividad colina acetiltransferasa en toda la corteza de los
pacientes con EA se correlaciona con la gravedad de la pérdida de m em oria.
41. A d e m á s d e la a c e tilc o lin a , ¿ q u é tra n s m is o r e s s e v e n a fe c ta d o s e n la e n fe r m e

d a d d e A lz h e im e r?
La norepinefrina, la somatostatlna, la dopamina, la serotonina y el neuropéptido Y están dism inuidos.
La disfunción de glutamato (por producción excesiva) también puede tener alguna función en la EA.
42. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e l a m ilo id e e n la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
Es evidente que la EA se asocia a la acum ulación anorm al de un producto de degradación de la
proteína precursora del am iloide conocida com o p -am lloide o AB-am ilolde, especialm ente en
la fo rm a insoluble. El am iloide parece ser tó xico para las células in vitro y, de hecho, su acum u
lación anorm al puede provocar la pérdida de las células. Nadie sabe p or qué se acum ula el
AB-am ilolde, pero podría deberse a un procesam iento anorm al dentro de las neuronas.
43. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e la p ro te ín a %e n la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
La proteína i es una parte del citoesqueleto de las neuronas. Su expresión aum enta cuando es
tán dañadas (p. ej., después de un choque térm ico). La proteína x se encuentra en los ovillos
neurofibrilares de los pacientes con EA y parece estar hiperfosforilada en las células destinadas
a p roducir los o villos neurofibrilares. Puede ser un m arcador tem prano de las células que te n
drán anomalías en la función de su citoesqueleto y en el m etabolism o celular.
44. ¿ Q u é p e rs o n a s fa m o s a s p ro b a b le m e n te te n ía n e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
1. Ronald Reagan: presidente de EE. UU.
2. Charlton Heston: actor
3. Rita Hayworth: actriz
4. Im m anuel Kant: filósofo
5. Ralph W aldo Emerson: escritor
6 . Maurice Ravel: com positor
7. John Jam es Audubon: p intor
45. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to d e lo s e fe c to s c o n d u c tu a le s n o c o g n itiv o s s e c u n d a r io s

d e la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
Los síntom as conductuales, com o el tra sto rn o del sueño, la depresión, la ansiedad, las caracte
rísticas psicótlcas, la agitación y la agresividad, son susceptibles de recibir tratam iento. En los
trastornos del sueño debe Intentarse la m odificación conductual, por ejem plo, con ciclos de
sueño-vigilia y aum entando la actividad diurna.
La depresión, en particular al Inicio de la enfermedad, responde a dosis bajas de antidepresi
vos, pero se deben evitar los fárm acos con efectos secundarios anticolinérgicos. Los fárm acos
que actúan en el sistem a serotoninérgico se toleran m ejor (fluoxetina, paroxetina, citalopram ,
sertralina), aunque carecemos de estudios controlados en pacientes con EA.
La ansiedad y la agitación responden a las Intervenciones conductuales, como la participación
en centros de día, que, además, se ocupan del paciente y reducen la tensión del cuidador. Otras In
tervenciones de relevo para los cuidadores también disminuyen la del propio paciente. Si los sínto
mas son poco frecuentes, la ansiedad o la agitación se pueden tratar con dosis bajas de ansiolíticos
según se precise, con hidrato de doral o loracepam (evitando fárm acos de acción prolongada). Los
ansiolíticos en tratam iento crónico no están indicados en la EA, pero el tratamiento a corto plazo con
buspirona o loracepam puede estar justificado en períodos de transición o cambios.
Antes de administrar fármacos, deben descartarse siempre los factores desencadenantes ambienta
les y el dolor, ya que provocan agitación. La agitación, la agresividad y las características psicóticas
que alteran al paciente deben tratarse con antipslcóticos atípleos cuando son graves, por ejemplo, con
olanzapina, rlsperidona y quetlaplna, en la dosis más baja posible, ya que estos fármacos pueden au
mentar el deterioro cognltivo (y, en ocasiones, el rendimiento motor). Algunos de estos medicamentos
contienen recuadros negros de advertencia en sus prospectos para los pacientes con demencia. No es
necesario tratar las características psicóticas cuando no alteran al paciente ni al ambiente en el hogar.
Doody RS, Stevens JC, Beck, C, et al.: Practice parameter: M anagem ent o f dementia (an evi-
dence-based review). N eurology 56:1154-1166, 2001.
46. ¿ Q u é tra ta m ie n to s e x is te n p a ra e l p ro c e s o p rin c ip a l d e la e n fe r m e d a d d e

A lz h e im e r?
La Food and Drug A dm inistration (FDA) ha aprobado cinco tratam ientos específicos para la EA.
La tacrina, el donepecllo, la rivastigm ina y la galantam ina son Inhibidores de la colinesterasa,
m ientras que la m em antina es un antagonista del receptor N -m etil-d-aspartato (NM DA). Los
estudios con estrógenos com o tratam iento de la EA han sido negativos. Muchos pacientes son
aptos para colaborar en estudios experimentales de posibles nuevos tratam ientos de la EA y, si
están interesados, deben ser derivados a los centros de Investigación en los que se efectúan
pruebas con medicam entos. Para saber qué fárm acos y centros están en activo, se puede llam ar
a la National Alzheim er's Disease A ssociation de Chicago.
Doody RS, Stevens JC, Beck, C, et al.: Practice parameter: M anagem ent o f dementia (an evi-
dence-based review). N eurology 56:1154-1166, 2001.
Doody RS: Prevention and future treatm ent o f A lzheim er’s disease. In Doody RS (ed): Alzhei
m er’s Dementia. Delray Beach, Carma Publishing, 2008, pp 115-140.
Reisburg B, Doody R, S toffler A, et al.: M em antine study group. M em antine In moderate to
severe Alzhelm ers disease. N Engl J Med 348:1333-1341, 2003.
47. ¿ H a y a lg ú n fá r m a c o , a d e m á s d e lo s q u e s e v e n d e n c o n re c e ta , q u e m e jo re la
c o g n ic ió n o fre n e la p é rd id a fu n c io n a l e n la e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
En un estudio doble ciego a gran escala se afirm a el efecto favorable de la vitam ina E (1.000 Ul
dos veces al día) o de la seleglllna, un in hib ido r de la m onoam inooxidasa (MAO )-B (10 mg dos
veces al día) para frenar el tiem po hasta que se produce un em peoram iento significativo. La v i
tam ina E es m ejor tolerada, y no deben adm inistrarse am bos juntos porque el tratam iento co m
binado reduce los beneficios.
Sano M, Ernesto C, Thom as RG, et al.: A controlled trial o f selegiline, alpha-tocopherol o r both
as treatm ent fo r Alzheim er’s disease. N Engl J Med 3 3 6 :12 1 6-1 2 22 ,1 9 9 7.
48. ¿ E n q u é c o n s is te la a s is te n c ia d e re le v o ?
La asistencia de relevo es cualquier método de organización de la asistencia del paciente que alivie
temporalmente la carga del cuidador principal. Puede ser tan Informal com o un amigo o un fam iliar
que acuda a casa para cuidar del paciente, un ayudante a dom icilio a tiempo parcial o varios días por
semana en un centro de día. También se aplica a las estancias de corta duración en residencias.
49. ¿ C u á le s s o n la s r e s p o n s a b ilid a d e s d e lo s m é d ic o s y d e l re s to d e l p e rs o n a l s a
n ita rio c o n re s p e c to a la a s is te n c ia d e re le v o ?
El m édico u otro personal sanitario debe Introducir el concepto de la asistencia de relevo y con
vencer al cuidador principal de que todos, antes o después, la necesitarán. Incluso al Inicio de la
enfermedad, las actividades dirigidas a los pacientes (com o los centros de día) favorecen su au
tonom ía en actividades supervisadas, a la vez que se proporciona un respiro a los cuidadores.
M uchos de estos se sienten culpables por no poder atender a los pacientes ellos solos día y no
che. Es necesario que sepan que todas las fam ilias afectadas requieren ayuda para la asistencia.
DEMENCIAS VASCULARES
SO. ¿ Q u é e n tid a d e s c o m p r e n d e n la s d e m e n c ia s v a s c u la re s ?
1. Infartos m últiples grandes, que norm alm ente afectan al tejido cortical y subcortical.
2. Infartos aislados o m últiples más pequeños, que afectan a reglones críticas del encéfalo.
No está tan claro si los procesos vasculares crónicos difusos, com o la enfermedad de Blns-
wanger, la ieucoaraiosis o los cam bios difusos de la sustancia blanca debidos a m icroinfartos
tam bién son causa de demencia.
51. ¿ P u e d e d ia g n o s tic a rs e u n a d e m e n c ia v a s c u la r s ó lo m e d ia n te to m o g r a fía c o m -

p u ta riz a d a o re s o n a n c ia m a g n é tic a ?
No, los pacientes que muestran cuyos estudios radiológicos muestran alteraciones de la sustan
cia blanca o que Incluso padecen m últiples Infartos claramente diferenciados pueden ser clínica
mente norm ales. Se desconoce cuántos infartos o qué cantidad de m odificaciones de la sustan
cia blanca en el estudio radiológico se traducen en una demencia en los pacientes que padecen
un deterioro cognitivo. M uchos cam bios de la señal de la sustancia blanca, especialmente en la
RM, no representan un id u s .
Román GC, Tatemichi, TK, Erkinjuntti T, et al.: Vascular dementia: Diagnostic criteria fo r re
search studies. Neurology 4 3 :2 5 0 -26 0 ,1 9 93 .
P U N T O S CLAVE: D E M E N C I A >/
1. La dem encia debe distinguirse del delirio y de la depresión.
2. La demencia es una categoría, n oun diagnóstico. El médico debe determinar la causa de la demencia.
3. La EA se debe en raras ocasiones a la herencia de una m utación genética (EA fam iliar). Por otro
lado, los pacientes pueden heredar los factores de riesgo que los predispongan a desarrollar la
EA, com o la APoE4.
4. Se pueden tratar tanto los síntom as cognitivos de la demencia com o los conductuales; el trata
m iento a largo plazo puede frenar el deterioro y ayudar a m antener la función.
5. La dem encia vascular no se puede diagnosticar sólo con RM o TC.
52. ¿ P u e d e p re s e n ta rs e la d e m e n c ia d e s p u é s d e un s o lo ic tu s ?
En un estudio prospectivo de pacientes después de un ictus agudo se dem ostró que el riesgo de
demencia era 9 o 10 veces mayor que en los controles comparables sin ictus. Un solo id u s también
puede provocar demencia debido a una EA subyacente que aún no ha manifestado sus síntomas.
Tatemichi TK, Desmond DW, Mayeux R, et al.: Dementia after stroke: Baseline frequency,
risks, and clinical features in a hospitalized cohort. Neurology 4 2:1 18 5 -1 1 9 3,19 9 2 .
53. ¿ P u e d e e l e s tu d io n e u ro p s ic o ló g ic o d ife re n c ia r la d e m e n c ia v a s c u la r d e u n a
e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
Absolutam ente, no. El rendim iento errático entre las pruebas, el deterioro m o to r unilateral (p. ej.,
los tiem pos de reacción o el golpeteo con los dedos) y la m ejoría en algunas áreas de cognición,
aunque no en todas, en el tiem po son típicos de las dem encias vasculares. Sin em bargo, el
golpeteo con los dedos asim étrico tam bién es frecuente en la EA.
54. ¿ Q u é e s tu d io d ia g n ó s tic o b á s ic o d e b e e fe c tu a rs e c u a n d o s e s o s p e c h a u n a
d e m e n c ia v a s c u la r?
El estudio diagnóstico debe com enzar con el estudio radiológico y con las pruebas psicom étri-
cas, además de la anamnesis y la exploración física. En la m ayoría de los casos, deben efectuar
se todas las pruebas recom endadas para el diagnóstico de la EA para descartar otras afecciones
que pueden causar o co n trib u ir a la demencia, com o el perfil llpídico y la concentración de ho-
m ocisteína en sangre, que son factor de riesgo de EA y tam bién de demencia vascular. En algu
nos casos, especialm ente en pacientes con un Id u s claro, el estudio radiológico de las arterias
carótidas puede ser útil, sobre todo si se sospecha una estenosis de alto grado o placas ulcera
das. El ecocardiogram a está Indicado en pacientes con antecedentes cardiológicos o que pare
cen haber tenido un ictus em bólico.
CAPÍTULO 14 DEM EN CIA
55. ¿ Q u é p ru e b a s a u x ilia r e s p u e d e n s e r ú tile s p a ra e l d ia g n ó s tic o d e la d e m e n c ia

v a s c u la r?
El EEG puede m ostrar num erosos focos de ondas lentas y en los estudios de SPECT o PET se
observan m últiples áreas de descenso del flu jo o de alteración del m etabolism o. Estas pruebas
no se han estudiado adecuadamente para evaluar su utilidad para d istin gu ir las diversas form as
de dem encia vascular.
56. ¿ P u e d e d ia g n o s tic a rs e la d e m e n c ia v a s c u la r e n p a c ie n te s c o n a fa s ia d e b id a a
u n in fa rto d e l h e m is fe rio iz q u ie rd o ?
La dem encia no debe estudiarse en la fase aguda del ictus, ya sea afásico o de otro tip o . Aunque
la m ayoría de las pruebas de función cognitiva se basan principalm ente en la capacidad del len
guaje, las de m em oria no verbal y de razonamiento ayudan a poyar el diagnóstico de demencia
en un paciente afásico. También es útil ver la evolución del deterioro funcional no relacionado
con tareas dependientes del lenguaje.
57. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e la d e m e n c ia v a s c u la r?
La FDA aún no ha aprobado ningún fárm aco para tra ta r la dem encia vascular, pero los estudios
de investigación parecen indicar que los inhibidores de la colinesterasa y la m em antina pueden
ser de utilidad. Al igual que sucede en la EA, los efectos conductuales no cognitivos de la dem en
cia son susceptibles de recibir tratam iento, y los cuidados de relevo deben introducirse con
prontitud. Además, es aconsejable co n tro la r los factores de riesgo vasculares en la medida de lo
posible (glucem ia, colesteroi e hipertensión). Aunque no se ha dem ostrado su eficacia en la
dem encia, el tratam iento antiagregante profiláctico (ácido acetilsaiicíiico, ciopidogrel o ticlo p idi-
na) es útil para reducir el riesgo de ictus en el futuro.
DEMENCIAS SUBCORTICALES
¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la s (d e m e n c ia s s u b c o rtic a le s ?

Las demencias subcorticales carecen de características corticales, com o afasia, apraxia y acalculia.
El deterioro de la memoria de recuerdos es peor que el de la memoria de reconocimiento. Las habi
lidades visoespaciaies también están deterioradas con frecuencia. Los defectos ejecutivos frontales,
la bradifrenia, la anomia, los cambios de personalidad y la lentitud psicom otora son prominentes,
y puede haber disartria, postura anormal y falta de coordinación y de m ovim ientos espontáneos.
C um m ings JL: S ubcortical Dementia. New York, Oxford University Press, 1990.
59. ¿ E n q u é d ifie r e n la s c a r a c te rís tic a s g e n e ra le s d e la s d e m e n c ia s s u b c o rtic a le s

d e la s d e la s d e m e n c ia s c o rtic a le s ?
Las demencias corticales, com o la EA, afectan norm almente al lenguaje y al cálculo, y, a diferencia
de las demencias subcorticales, pueden presentar apraxia y trastornos sensoriales corticales (p. ej.,
astereognosia o grafestesia). Normalmente, existe deterioro de ambas mem orias de recuerdo y
reconocimiento en la demencia cortical, mientras que la m em oria de reconocimiento está relativa
mente conservada en la demencia subcortical. Las funciones ejecutivas frontales se pierden en
proporción a la demencia general en los procesos corticales, pero su afectación es prominente
en la demencia subcortical. La bradicinesia y la bradifrenia, así com o otras características motoras,
norm alm ente están ausentes o son signos tardíos en las demencias corticales, mientras que apa
recen pronto en las subcorticales. Los cam bios de personalidad son variables en ambos tipos, pero
se dice que son más prom inentes al inicio de la evolución de una demencia subcortical.
C um m ings JL: S ubcortical Dementia. New York, Oxford University Press, 1990.
60. ¿ E n q u é fo rm a d ifie r e n lo s tra s to r n o s e s p e c ífic o s d e la m e m o ria e n tre la s d e

m e n c ia s s u b c o rtic a le s y la s c o rtic a le s ?
Los problemas con el recuerdo espontáneo a corto plazo aparecen en ambos tipos, pero los m éto
dos para m ejorar la codificación y el reconocimiento de claves son principalm ente útiles en las
demencias subcorticales. La m emoria casual (detalles no relacionados con la tarea en curso, como
lo que llevaba puesto el examinador) es m ejor en las demencias subcorticales. La m em oria del
procedim iento (la relacionada con las tareas de aprendizaje) está m ejor conservada en las demen
cias corticales. La m em oria remota normalmente muestra un gradiente tem poral en las demencias
corticales pero no en las subcortlcales.
61. ¿ E x is te a lg u n a d is tin c ió n a n a tó m ic a o fu n c io n a l ríg id a e n tre la d e m e n c ia c o rti

c a l y la s u b c o rtic a l?
No. Las denominadas demencias subcortlcales pueden dar lugar o se asocian a cambios corticales, y
viceversa. La demencia de Huntington, al igual que la mayoría de las demencias subcorticales,
causa trastornos en la función cortical del lóbulo frontal. Los pacientes con enfermedad de Parkin
son (subcortical) pueden m ostrar atrofia de las células corticales. Los pacientes con EA experimen
tan cam bios subcorticales en los núcleos profundos, com o el núcleo de la base de M eynerty el locus
ceruleus.
62. ¿ Q u é tra s to r n o s o s ín d r o m e s c lín ic o s s e a s o c ia n n o rm a lm e n te a la d e m e n c ia

s u b c o rtic a l?
1. Enfermedad de Parkinson
2. Enfermedad de Huntington
3. Parálisis supranuclear progresiva
4. Degeneración espinocerebelosa
5. Calcificación idiopática de los ganglios de la base
6 . Esclerosis m últiple
7. Afecciones inflam atorias que afectan a los ganglios de la base o el tálamo
8 . Sida
9. Degeneración corticobasal
63. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la d e m e n c ia d e P a rk in s o n ?

Las características parklnsonianas que son suficientes para establecer el diagnóstico de enfer
medad de Parkinson norm alm ente preceden a la demencia al menos en 1 año. Norm alm ente, es
frecuente observar bradifrenia, dlsnom ia y disfunción ejecutiva frontal, y tam bién depresión.
Puede haber anomalías visoespaciales, especialmente en el estudio form al.
64. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la d e m e n c ia d e H u n tin g to n ?

Los síntom as psiquiátricos o la demencia tam bién se presentan antes o después que las carac
terísticas de la enfermedad de H untington (p. ej., corea). Los signos p siquiátricos com prenden
cam bios de personalidad, depresión y psicosis. El trastorno de la m em oria es típico del patrón
subcortical. Los trastornos del lenguaje y del habla, com o la disartrla, el descenso del habla es
pontánea, el deterioro de la com plejidad sintáctica y de la com prensión son frecuentes, al igual
que las anom alías visoespaciales.
65. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la d e m e n c ia a s o c ia d a a p a rá lis is

s u p ra n u c le a r p ro g re s iv a ?
La PSP es un síndrome que se caracteriza por la parálisis supranuclear de la mirada, rigidez

distónica de la m usculatura axial, disartria y parálisis seudobulbar. La demencia no aparece
claram ente en todos los pacientes y es difícil de definir, ya que el tra sto rn o asociado en el estudio
visual interfiere en la prueba. El deterioro de la m em oria tiende a ser leve en relación con las
funciones ejecutivas frontales.
66 . ¿ Q u é e s la d e m e n c ia c o n c u e rp o s d e L e w y ?
La enfermedad de cuerpos de Lewy comprende un espectro de trastornos, desde la enfermedad de
Parkinson (con cuerpos de Lewy principalmente en las reglones subcortlcales y en el tronco del en
céfalo) hasta la enfermedad con cuerpos de Lewy difusos, en la que los cuerpos de Lewy están pre
sentes en toda la corteza, en la zona subcortical y en el tronco del encéfalo. Para algunos expertos,
existe una form a intermedia de demencia con cuerpos de Lewy (demencia senil de tipo de cuerpos de
Lewy), que se asocia a muchos cuerpos de Lewy en el tronco del encéfalo y en regiones subcorticales,
menos en el hipocampo y menos aún en la reglón neocortical. Cuando los cuerpos de Lewy se pre
sentan en cerebros con EA, la afección puede llamarse variante de EA con cuerpos de Lewy.
67. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la d e m e n c ia c o n c u e rp o s d e L e w y ?

Los pacientes muestran confusión y demencia fluctuantes, norm almente con alucinaciones visua
les Intensas y características extrapiramidales. Los defectos neuropsicológicos no se conocen con
detalle y tam poco sabemos m ucho de la historia natural del trastorno. No es infrecuente encontrar
un trastorno del sueño de m ovim iento ocular rápido (REM, del inglés rapid eye movement).
McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al.: Consensus guidelines fo r the clinical and pathologic
diagnosis o f dementia w ith Lewy bodies (DLB). Neurology 4 7:1 11 3 -1 1 2 4,19 9 6 .
6 8 . ¿ Q u é o tro s tra s to r n o s s e in c lu y e n e n e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e la d e m e n c ia

(n o n e c e s a ria m e n te s u b c o rtic a l) c o n c a r a c te rís tic a s e x tra p ira m id a le s ?
1. Enfermedad de Alzheim er
2. Enfermedad de Parkinson más demencia
3. Enfermedad de Creutzfeidt-Jakob
4. Enfermedad de Binswanger
5. Demencia m ultiinfarto o vascular
6 . Hidrocefalia norm otensa
7. Demencia sin histología diferenciadora
8 . Degeneración de los ganglios corticobasales
9. Demencia del sida
10. Enfermedad de Hallervorden-Spatz
11. Enfermedad con Inclusiones ¡ntranucleares neuronales
12. G angliosidosis GM1 de tip o III
13. Degeneración nigroestriada
69. ¿ C ó m o s e p re s e n ta n lo s p a c ie n te s c o n d e g e n e ra c ió n d e lo s g a n g lio s c o rtic o b a

s a le s ?
Estos pacientes tienden a presentarse con un fenóm eno de extrem idad extraña y características
m otoras asociadas (tem blor, rigidez, reflejo de prensión, apraxia y m ioclonía) o con un síndrome
acinético rígido sim ilar al de la enfermedad de Parkinson. Es frecuente el desarrollo de demencia
con el tiem po, que afecta profundam ente a la función cognitiva. Los defectos neuropsicológicos
son los típicos de la demencia subcortical.
Doody RS, Jankovic JJ: The alien hand and related signs. J Neurol Neurosurg Psychiatry
5 5 :8 0 6 -81 0 ,1 9 92 .
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15
NEUROPSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA
CAPÍTULO
CONDUCTUAL
Heike Schmolck, MD, Salah U. Qureshi, MD, y Paul E. Schulz, MD
MEMORIA Y SÍNDROMES AMNÉSICOS
1. ¿ Q u é e s la a m n e s ia y la s le s io n e s d e q u é z o n a s p u e d e n c a u s a r u n s ín d r o m e
a m n é s ic o ?
La amnesia es un trastorno grave aislado de la m em oria en ausencia de otras form as de dis
función cognitiva. Los pacientes son incapaces de a dq u irir nuevas m em orias (amnesia anteró-
grada) o de recordar m em orias recientes (amnesia retrógrada). El resto de m em orias se m antie
nen intactas, es decir, la rem ota (p. ej., los episodios de la infancia), la de trabajo (la capacidad
num érica) y la sem ántica (el conocim iento de las cosas).
Las lesiones bilaterales del circuito de Papez y de las áreas relacionadas causan un síndrome
amnésico, m ientras que las unilaterales producen un defecto de m em oria más leve, pero que
tam bién puede tener trascendencia clínica. Las zonas lesionadas comprenden el lóbulo tem poral
medial (hipocam po y corteza entorinal), el diencéfalo (fó rnix y cuerpos mamilares, y núcleos dor-
somedial y anterior del tálam o) y los núcleos colinérgicos del prosencéfalo basal (núcleos septales
mediales y banda diagonal de Broca).
El descenso aislado y lentamente progresivo de la capacidad de aprender nueva inform ación
se conoce com o deterioro cognitivo am nésico leve. M uchos de estos pacientes, o la mayoría,
desarrollan una demencia de Alzheim er en un plazo de 5 años.
2. ¿ C u á le s s o n la s e tio lo g ía s m á s fre c u e n te s d e lo s s ín d r o m e s a m n é s ic o s ?
■ Lóbulo tem poral medial: hipoxia, encefalitis p or herpes sim ple, enfermedad de Alzheim er
inicial, infarto de la arteria cerebral posterior (ACP; tálam o y lóbulo tem poral), cirugía
■ Diencéfalo: síndrome de Korsakoff (deficiencia de tiam ina), infarto talám ico, cirugía
■ Prosencéfalo basal: aneurism a, hem orragia o pinzam iento de la arteria cerebral anterior
(ACA; con daño de las arterias perforantes pequeñas)
■ Sustancias: alcohol, benzodiacepinas (transitorios, no permanentes)
3. ¿ Q u é e s la m e m o ria d e c la ra tiv a y e n q u é s e d ife re n c ia d e la n o d e c la ra tiv a ?

La m em oria declarativa (m em oria explícita) es flexible, requiere consciencia, permite la recolección
consciente y es el tipo de m em oria que se daña en la amnesia. La memoria no declarativa (mem oria
im plícita o de procesamiento) no necesita los circuitos del hipocampo, no es accesible consciente
mente, no se es consciente de ella y es inflexible, y se mantiene intacta en caso de amnesia. A lgunos
ejemplos son el acondicionamiento, las asociaciones, el aprendizaje de habilidades m otoras y cog-
nitivas, y el aprendizaje de hábitos. Es necesaria la participación del cerebelo, de los ganglios de la
base y de las cortezas de asociación. En sujetos sanos, ambos sistemas trabajan juntos. En la am
nesia, el aprendizaje im plícito se mantiene intacto, lo que puede aprovecharse para la rehabilitación.
Por ejemplo, incluso los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden aprender a través de este
sistema: la repetición de los datos, más que su simple presentación, permite su almacenamiento.
4. ¿ Q u é e s la le y d e R ib o t?
La ley de Ribot afirm a que las m em orias recientes son más vulnerables que las rem otas, y que
son las prim eras que se pierden cuando se dañan estructuras im portantes para la m em oria. Una
vez que las m em orias se han hecho independientes del sistem a del hipocam po después de su
CAPÍTULO 15 N E U R O PSIQ U IA TR ÍA Y NEUROLOGÍA CONDUCTUAL
consolidación, son más estables. La mayoría de los pacientes am nésicos sufren una amnesia
retrógrada gradual en el tiem po.
5. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a m n e s ia g lo b a l tra n s ito ria ?

Los pacientes desarrollan un síndrome amnésico súbito aislado sin anomalías estructurales en el
encéfalo (amnesia anterógrada y retrógrada), que normalmente tiene una duración de 12 o 24 h.
Después, no recordarán el episodio porque durante el m ism o no habrán sido capaces de codificar
nuevas memorias. La memoria de trabajo es normal durante el episodio. En la tom ografía por
emisión de positrones (PET) o en la tomografía computarizada con emisión de fotón simple (SPECT)
se puede dem ostrar la hipoperfusión bilateral temporal. La causa de este síndrome benigno sigue
siendo desconocida. Quizá por ser más frecuente en sujetos con migraña, podría ser un equivalen
te m igrañoso. Aunque el riesgo de recidiva es bajo, es mayor que en la población general.
Noel A, Qulnette P, G uillery-G irard B, et al.: Psychopathological fa ctors, m em ory disorders,
and transient global amnesia. Br J Psychiatry 193:145-151, 2008.
6 . ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la a m n e s ia p s ic ó g e n a ?
En la m ayoría de los casos de amnesia psicógena los pacientes muestran patrones de deterioro
de origen probablem ente no biológico. Habitualmente, se afecta desproporcionadam ente la
m em oria autobiográfica, con conservación de las m em orias de episodios políticos o sociales.
También se Incluyen las m em orias rem otas, que norm alm ente son m uy resistentes al daño. El
nuevo aprendizaje (m em oria anterógrada) está conservada. Se han detectado anomalías reversi
bles en la PET con hlpom etabolism o tem poral en algunos de estos pacientes.
7. ¿ Q u é tip o s d e d ific u lta d d e m e m o ria a p a re c e n e n la s le s io n e s d e l ló b u lo fro n ta l?

La zona dorsolateral de la corteza prefrontal es im portante para la «m etam em oria», por su con
tro l ejecutivo sobre el aparato de la m em oria. Por ejemplo, decide si una m em oria recuperada es
plausible en un contexto dado, efectúa la búsqueda estratégica en el almacén de la m em oria y
ordena las m em orias en el tiem po.
El deterioro de la m em oria declarativa junto a la disfunción del lóbulo frontal puede causar
confabulación, o incapacidad para d istin gu ir una m em oria verdadera de una falsa o de una m e
m oria inadecuada para el contexto. Las confabulaciones son frecuentes en los sujetos alcohóli
cos con síndrom e de Korsakoff.
La corteza prefrontal dorsolateral tam bién es Im portante para la m em oria de trabajo, que
norm alm ente retiene entre 7 y 10 bits de inform ación m ientras se repitan constantem ente («bu
cle fo nológico»). Una prueba frecuente para la m em oria de trabajo es la de «capacidad num éri
ca», en la que se pide a los pacientes que recuerden una secuencia de hasta 7 dígitos en serie.
La m em oria de trabajo está intacta en la amnesia pura.
8 . ¿ Q u é s o n la s p a ra m n e s ia s ? ¿ C u á le s s o n la s m á s fr e c u e n te s y c u á le s s o n s u s
c a r a c te rís tic a s ?
Las paramnesias, o síndrom es de identificación errónea, son trastornos poco frecuentes que
cursan con distorsiones m uy específicas de la m em oria. No son m uy conocidas y aparecen con
m ayor frecuencia en los trastornos sicóticos, pero tam bién en caso de lesiones tem porales o
prefrontales mediales.
En el síndrom e de Capgras, el paciente tiene la creencia delirante de que los m iem bros de su
fam ilia y sus am igos han sido remplazados por im postores, e incluso puede creer que él m ism o es
su propio doble (síndrom e de Doppelgánger). En una variante de este síndrome, el paciente cree
que los objetos inanimados, com o un mueble, una carta, un reloj o las gafas, han sido sustituidos
por un doble exacto. Este síndrome se ha descrito en relación con lesiones límbicas parciales su
perpuestas a daños del hemisferio derecho. También se ha asociado a la enfermedad con cuerpos
de Lewy. Se cree que la ¡dea delirante de Capgras es consecuencia de la percepción Intacta de las
caras con pérdida de la respuesta afectiva que norm almente contribuye al reconocim iento de
las personas con las que estamos familiarizados. El paciente Interpreta esta disonancia de form a
sospechosa y paranoide, lo que lo lleva a la conclusión de que la persona debe ser una impostora.
En la paramnesia de duplicación, el paciente está convencido de que una persona, un lugar o un
objeto existen por duplicado. La alteración del sentido de la fam iliaridad produce este fenómeno.
CAPÍTULO 15 N E U R O PSIQ U IA TR ÍA Y NEUROLOGÍA CONDUCTUAL 249
El sujeto puede no ser capaz de asociar la situación actual con una experiencia anterior con la que
está fam iliarizado y, por tanto, concede a aquella una identidad diferente.
En la duplicación del tiem po, el paciente cree que existe en dos tiem pos paralelos diferentes.
En la autocopia, el paciente cree que su cuerpo es un duplicado de otro cuerpo.
En el síndrom e de Foley, el paciente cree que su imagen pertenece a otra persona.
En el síndrom e de Frégoli, el paciente cree que una persona con la que está fam iliarizado ha
tom ado el aspecto de otra persona para perseguirlo.
En la interm etam orfosis, el paciente cree que ha cam biado su identidad con otra persona, o
cree que otra persona u objeto se han cambiado física y sicológicam ente p or otro ser.
Slnkm an A: The syndrom e o f Capgras. Psychiatry 7 1 :371 -378, 2008.
9. ¿ Q u é á re a s s o n la s r e s p o n s a b le s d e c o d ific a r, a lm a c e n a r y re c u p e ra r la In fo r
m a c ió n ?
■ El sistem a del hipocam po participa en la codificación y en la consolidación de la inform ación.
■ El alm acenam iento a largo plazo se produce en las cortezas tem poroparietales. En el hem is
ferio izquierdo se conserva principalm ente el conocim iento verbal o general (es decir, la Infor
m ación semántica o léxica), m ientras que la inform ación no verbal o autobiográfica se alm a
cena en el derecho.
■ Para la recuperación de la Información se usan las redes prefrontal y las ram ificaciones tem po
roparietales. La participación del sistema hipocámpico en esta función es lim itada en el tiem po.
AFASIAS
10. ¿ C ó m o s e d e fin e la a fa s ia y e n q u é s e d ife re n c ia d e la d is a rtria ?

La afasia es un trastorno adquirido del lenguaje, m ientras que la disartria es un tra sto rn o adqui
rido de la producción del habla.
Pulvem uller F, Berthier ML: Aphasia therapy on a neuroscience basis. Aphasiology 22:563-599,
2008.
11. ¿ Q u é s o n la s a fa s ia s n o flu e n te s y la s a fa s ia flu e n te s ?

Las afasias anteriores son no fluentes y com prenden las afasias de Broca, global, transcortical
m ixta y transcortical m otora. Las afasias posteriores son fluentes y com prenden las afasias de
W ernicke, transcortical sensorial y, norm alm ente, la talámica.
12. ¿ E n q u é a fa s ia s s e c o n s e r v a la r e p e tic ió n y e n c u á le s e s tá d e te r io ra d a ?
La repetición está conservada en las afasias que no afectan a la zona que rodea la fisu ra perisil-
viana, com o las afasias m otora transcortical, sensorial transcortical y talám ica. La repetición se
deteriora en las afasias perisilvlanas, com o la de Broca, la de W ernicke, la de conducción y la
sordera pura de palabras.
13. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia n o flu e n te ?

D eterioro de la articulación, alteración de la producción melódica, descenso de la longitud del
lenguaje (cinco palabras o menos por frase) y descenso de la complejidad gram atical. Es frecuen
te utilizar la norm a de menos de 15 palabras por m inuto para definir las afasias no fluentes.
14. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia d e B ro c a y d ó n d e s e lo c a li

z a la le s ió n re s p o n s a b le ?
El habla es no fluente, esforzada, agram atlcal y telegráfica, con escasa capacidad para los nom
bres, errores sem ánticos y de paráfrasis foném icas, deterioro de la repetición y com prensión
relativam ente conservada. La lesión se sitúa en la zona de Broca (el opérculo frontal, áreas de
Brodm ann 44 y 45), en la circunvolución frontal infe rio r izquierda, en las áreas frontales circun
dantes, y en la sustancia blanca y los ganglios de la base subyacentes.
Keller SS, Crow T, Foundas A, et al.: Broca’s area: Nomenclature, anatom y, typology, and asy
m m etry. Brain Lang 109:29-48, 2009.
15. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fe m ia y d ó n d e re s id e la le s ió n

s u b y a c e n te ?
La afemia es la producción escasa del habla con conservación de la comprensión y la escritura. La
producción del habla puede ser lenta e Interrumpida. La afemia se ha descrito en caso de lesiones
de la franja m otora inferior (disartria cortical), de la corteza m otora suplementaria y de otras áreas.
16. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia a n ó m ic a y d ó n d e re s id e la
le s ió n s u b y a c e n te ?
Una persona con afasia anóm ica tiene un defecto aislado para encontrar palabras. Por lo demás,
su habla es fluente, con com prensión y repetición buenas. Las lesiones que producen esta afasia
tienen una localización menos específica que en otras afasias. Pueden situarse en el área de
asociación tem poroparietoocclpital. También es un síndrom e residual crónico frecuente en otras
afasias agudas después de la rehabilitación.
17. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia d e c o n d u c c ió n y d ó n d e re
s id e la le s ió n q u e la p ro d u c e ?
La afasia de conducción es una afasia fluente, con buena com prensión, mala repetición, errores
paragram áticos, errores parafásicos, buena recitación y buena lectura en voz alta. Aunque se
puede ver cualquier tipo de parafasia, la inm ensa mayoría de las sustituciones afectan a los fo
nemas que provocan errores parafásicos literales (foném icos). La lesión afecta norm alm ente al
lóbulo parietal infe rio r izquierdo, especialmente la circunvolución supram arginal anterior. A
m enudo, la lesión se localiza en la sustancia blanca subcortical, en la zona profunda de la corte
za parietal Inferior, afectando al fascículo arqueado o a la cápsula extrema, inm ediatam ente por
debajo de ella: ambas estructuras están conectadas con la corteza tem poral y frontal.
18. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia d e W e rn ic k e y d ó n d e re s id e
la le s ió n re s p o n s a b le ?
Se caracteriza por habla fluente, buena articulación, prosodia buena o a veces exagerada (la expresi
vidad del lenguaje), deterioro de los nombres, parafasias fonémicas y semánticas, escasa com pren
sión auditiva y de lectura, deterioro de la repetición y escritura fluente pero vacía. Normalmente se
debe a u n daño del sector posterior de la corteza asociativa auditiva Izquierda, área de Brodmann 22.
A m enudo están afectadas también las áreas de Brodmann 3 7 ,3 9 o 40, o las tres a la vez.
19. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia tr a n s c o r tic a l m o to r a y d ó n
d e re s id e n la s le s io n e s re s p o n s a b le s ?
El habla espontánea es no fluente, con repetición y com prensión buenas, retraso del inicio del
habla, expresiones breves, errores parafásicos sem ánticos y ecolalia. Las lesiones del área m o
to ra suplem entaria o sus conexiones con el área de Broca son las responsables.
20. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia tra n s c o r tic a l s e n s o r ia l
y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
El habla espontánea es fluente, con buena repetición, ecolalia, deterioro de la comprensión auditiva y de
lectura, defectos del campo visual derecho, y defectos motores y sensoriales poco frecuentes. Las lesio
nes situadas fuera del área de Wernicke en la zona temporoparietal circundante son las responsables.
21. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia tra n s c o r tic a l m ix ta , d ó n d e
re s id e la le s ió n r e s p o n s a b le y c u á l e s s u te r rito r io v a s c u la r?
Existe una ausencia del habla espontánea y un deterioro de la com prensión, y la repetición está
Intacta. Se utilizan m uletillas com o «ya sabes» y «la cuestión es q ue ...» y ecolalia. La lesión afecta
a áreas que provocan afasias transcorticales m otoras y sensoriales: región frontal dorsolateral
anterior a la corteza m otora y unión tem poroparietoocclpital. Esta lesión puede deberse a la hipo-
perfusión del territo rio de la arteria carótida interna, que produce Ictus en la zona marginal.
22. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e l s ín d r o m e s u b c o rtic a l a n te r io r y
d ó n d e re s id e la le s ió n s u b y a c e n te ?
Consiste en disartria, descenso de la fluencia, deterioro leve de la repetición (m enos que en la
afasia de Broca) y defectos leves de com prensión. Es consecuencia de un ictus en las p ro xim i
dades de los ganglios de la base izquierdos, Incluidos, principalm ente, el putamen anterior, el
núcleo caudado y la rama anterior de la cápsula Interna.
23. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la s a fa s ia s s u b c o rtic a le s ta lá m lc a s ?

Las lesiones que afectan a los núcleos anteriores y a la región medial bulbar anterior producen
una afasia que es sim ila r a la afasia transcortical sensorial. El habla espontánea es gram atical
mente correcta pero con elementos de ecolalia. La com prensión está deteriorada y la repetición
es bastante buena. Norm alm ente se aprecian anomia, agrafía y deterioro de la lectura. Las lesio
nes de la zona posterior del tálam o no producen deterioro del lenguaje.
24. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la a fa s ia g lo b a l y d ó n d e re s id e n la s

le s io n e s q u e la p ro d u c e n ?
El habla espontánea es no fluente con mala repetición y mala com prensión. La producción está
restringida a sonidos ininteligibles o estereotipos. Estas lesiones afectan a las áreas de Broca y
de W ernicke. Pueden presentarse en la zona cortlcosubcortical o puramente subcortical.
25. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la a p ro s o d ia e x p re s iv a , re c e p tiv a y tr a n s

c o rtic a l s e n s o r ia l, y d ó n d e re s id e n la s le s io n e s q u e la p ro d u c e n ?
En la aprosodia expresiva el habla es m onótona, no transm ite emociones y es am elódica. La le
sión que la produce se localiza en la zona del hem isferio derecho equivalente aproxim adam ente
al área de Broca.
En la aprosodia receptiva el paciente es incapaz de com prender los aspectos em ocionales y
tonales de la com unicación. La lesión que la produce se localiza aproxim adam ente en el hem is
ferio derecho, equivalente al área de W ernicke.
En la aprosodia transcortical sensorial se observa una buena prosodia afectiva espontánea y
repetitiva, así com o gesticulaciones espontáneas. Existe una mala com prensión afectiva del
lenguaje y los ademanes.
26. ¿ Q u é e s la a le x ia y e n q u é d ifie r e d e la d is le x ia ?
La alexia es un trastorno adquirido de la com prensión del lenguaje escrito, es decir, es una d ifi
cultad de lectura. La dislexia se refiere a una dificultad del desarrollo relacionada con la lectura.
27. ¿ C u á le s s o n lo s d is tin to s tip o s d e d is le x ia y d ó n d e re s id e n la s le s io n e s re s

p o n s a b le s ?
En la dislexia profunda se producen errores sem ánticos, las palabras concretas son más fáciles
de leer, los artículos y pronom bres son difíciles de leer, y hay incapacidad para leer palabras sin
sentido. La lesión responsable se sitúa en el área perlsilviana y se asocia a afasia.
En la dislexia fonológica existe lectura sin traducción en sonidos y deterioro de las secuencias
de letras que no form en palabras. La lesión responsable se localiza en la corteza perisilvlana
dom inante, en el lóbulo tem poral superior y en la circunvolución angular.
En la dislexia de superficie existe Incapacidad para pronunciar palabras de pronunciación no fo
nológica. La lesión está mal localizada. Esta afección puede verse en la enfermedad de Alzheimer.
28. ¿ Q u é e s la a le x ia s in a g ra fía y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
La alexia sin agrafía (ceguera pura de palabras o alexia pura adquirida) es la Incapacidad de leer a
pesar de la capacidad conservada de escribir. Se asocia a una lesión en el lóbulo occipital dom inan
te (produciendo con frecuencia hemianopsia hom ónim a) y desconexión del lóbulo occipital no
dom inante del lóbulo parietal dominante mediante una lesión del esplenio inferior del cuerpo ca
lloso. Como alternativa, se puede presentar con lesiones en el cuerpo geniculado lateral dominante
y el espíenlo del cuerpo calloso o con una única lesión de la sustancia blanca periventricular occi
pitotem poral dominante por debajo, por detrás y a los lados del asta occipital del ventrículo lateral.
Con m ayor frecuencia se asocia a u n Infarto en el territorio de la ACP del hemisferio dominante.
29. ¿ D ó n d e re s id e la le s ió n r e s p o n s a b le d e la a le x ia c o n a g ra fía ?
La lesión responsable de la alexia con agrafía se localiza norm alm ente en la circunvolución an
gular (tabla 15-1).
30. ¿ Q u é p o rc e n ta je d e p e rs o n a s s o n d ie s tra s ?
Menos del 5% de la población usa su mano izquierda para todas las tareas de habilidad; el 60%
es predom inantem ente diestro, y el 35% tiene una preferencia am bidiestra.
252 CAPÍTULO 15 N E U R O PSIQ U IA TR ÍA Y NEUROLOGIA CONDUCTUAL
AFASIAS
TABLA 1 5 -1 .
APRAXIAS
31. ¿ Q u é e s la a p ra x ia ?
La apraxia es la pérdida de la capacidad de realizar un acto m o to r aprendido, fa m iliar y finalista
a pesar de tener el deseo y la capacidad física para realizar los m ovim ientos. Se produce en au
sencia de un trastorno p rim arlo de atención, com prensión, m otivación, coordinación o sensa
ción que im pediría ese acto.
Gross RG, Grossman M: Update on apraxia. Curr Neurol Neurosci Rep 8 :4 9 0-4 96 ,20 0 8.
32. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la a p ra x ia d e id e a c ió n y d ó n d e re s id e la

le s ió n re s p o n s a b le ?
La apraxia de ideación es la incapacidad de realizar una secuencia de actos aprendidos. Se trata
de actos que constan de varios pasos, com o hacer café, preparar una com ida o enviar una carta.
Norm alm ente se observa en casos de lesiones difusas del encéfalo, delirio y demencia o en le
siones del lóbulo frontal. Se cree que representa un tra sto rn o p rim ario de la atención de las
funciones ejecutivas que interfiere en la coherencia de la producción m otora secuencial.
33. ¿ Q u é e s la a p ra x ia id e o m o to ra y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
Es la incapacidad de realizar m ovim ientos fam iliares aprendidos ante una orden. La lesión norm al
mente afecta a la zona parietal Inferior dom inante (o fascículo arqueado), que parece contener las
representaciones espaciotemporales de los m ovim ientos de habilidad aprendidos («praxicones»),
que después se traducen en el acto m otor mediante la participación de la corteza prem otora.
34. ¿ Q u é e s la a p ra x ia s im p á tic a y d ó n d e re s id e la le s ió n s u b y a c e n te ?
Es una apraxia Ideom otora de la mano Izquierda asociada, a menudo, a una hem iparesia derecha
y a afasia de Broca. Se debe a lesiones frontales Izquierdas con desconexión del lóbulo parietal
infe rio r izquierdo de la corteza prem otora derecha, de manera que los praxicones de la mano
izquierda no pueden alcanzar el área de la mano del lóbulo frontal derecho.
35. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la a p ra x ia c a llo s a a n te r io r?

Una lesión en la zona anterior del cuerpo calloso desconecta la corteza prem otora derecha (m ano
izquierda) del hem isferio izquierdo (lóbulo parietal Inferior izquierdo), con apraxia ante órdenes
verbales lim itada a la mano Izquierda (apraxia ideom otora Izquierda). La apraxia sim pática y la
callosa anterior son esencialmente el m ism o síndrom e, ya que se produce la interrupción de
la m ism a vía, pero la lesión de la apraxia sim pática es m ucho mayor, con otros defectos asocia
dos (p. ej., afasia y hem iparesia).
36. ¿ Q u é e s la a p ra x ia c in é tic a d e u n a e x tre m id a d y d ó n d e re s id e la le s ió n q u e la

p ro d u c e ?
Se trata de una pérdida de la destreza y de la coordinación de los m ovim ientos finos distales de la
extrem idad. La lesión responsable suele afectar a la corteza m otora suplem entaria contralateral.
37. ¿ Q u é e s la a p ra x ia p a ra v e s tir s e y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
No se trata de una verdadera apraxia. La dificultad para vestirse es consecuencia de la incapaci
dad de alinear el eje corporal con el de la vestim enta, una tarea visoespacial com pleja. La apraxia
para vestirse es un síntom a del lóbulo parietal no dom inante que con frecuencia se asocia a
defectos del campo visual izquierdo y a otros defectos de la integración y de la construcción v i
soespacial (dibujo).
Las lesiones de la reglón parletooccipitotem poral derecha provocan problemas con acciones
perceptivas especiales com plejas, com o encontrar el cam ino y d irig ir el cuerpo con respecto a
objetos sólidos, com o la cama o las sillas.
Otro problem a que surge en esta región es la hem inegligencia, en la que la mitad del cuerpo
no se asea y no se viste, y dism inuye enorm em ente la atención del sujeto a una m itad de su es
pacio extrapersonal.
38. ¿ Q u é e s la a p ra x ia d e c o n s tr u c c ió n y d ó n d e re s id e la le s ió n s u b y a c e n te ?
Consiste en la dificultad de copiar figuras y diseños (dibujo), pero no se debe a una apraxia
verdadera. También se asocia a lesiones del lóbulo parietal derecho (tabla 15-2).
TABLA 1 5 - 2 . FORMAS DE APRAXIA

Localización de la Características
Tipo de apraxia Acciones defectuosas lesión asociadas
Apraxia ideatoria Secuencia de actos Difusa Demencia, delirio

aprendidos
Apraxia M ovim ientos fam iliares Parietal inferior
ideom otora aprendidos con dom inante
órdenes
Apraxia sim pática Ideom otora de mano Frontal izquierda HP derecha,
izquierda afasia de Broca
Apraxia callosa Ideom otora de mano Cuerpo calloso Ninguna
anterior izquierda
Apraxia cinética de Descenso de destreza y AMS contralateral
extrem idades coordinación en la
extremidad distal
AMS, área motora suplementaria: HP. hemiplejía.
TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN Y AGNOSIAS
39. ¿ Q u é e s la a g n o s ia ?
La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos a pesar de la percepción adecuada de la
m odalidad en que se presente el objeto.
P U N T O S CLAVE: D E F I N I C I O N E S N E U R O C O N D U C T U A L E S \/
1. Am nesia: tra sto rn o grave y aislado de la m em oria en ausencia de otras form as de disfunción
cognitiva.
2. En la amnesia anterógrada, los pacientes son Incapaces de a dq u irir nuevas m em orias. En la

amnesia retrógrada, los sujetos no pueden recordar m em orias recientes.
3. La afasia es un trastorno adquirido del lenguaje, m ientras que la disartria es un trastorno adqui
rido de la producción del habla.
4. Apraxia: pérdida de la capacidad de realizar un acto m o to r aprendido, fa m iliar y finalista a pesar

del deseo y de la capacidad física de hacerlo.
5. Agnosia: Incapacidad para reconocer un objeto a pesar de la percepción adecuada en la m oda

lidad en la que se presenta el objeto.
40. ¿ Q u é e s la to p o g ra fa g n o s ia y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
La topografagnosia es la incapacidad de navegar en estratos espaciales com plejos, com o la
ciudad, un edificio o incluso la propia casa, y de d escribir verbalm ente o con un mapa cóm o
llegar a un lugar o a una habitación en particular. Esta dificultad a menudo se com bina con un
CAPÍTULO 15 NEUR O PSIQ U IA TR ÍA Y NEUROLOGÍA CONDUCTUAL
cierto grado de olvido unilateral. Puede observarse en daños occipitoparletales derechos o en

lesiones tem poroparietales bilaterales, o en daños en el «área del espacio en el parahipocam po»
(PPA). La orientación espacial tam bién se altera en los trastornos de m em oria y en las lesiones
bilaterales del sistem a visual.
41. ¿ Q u é e s la a n o s o g n o s la y d ó n d e re s id e la le s ió n q u e la p ro d u c e ?
La anosognosla es la inconsciencia de enfermedad o deterioro, por ejem plo, de una hemiparesia
o una ceguera, y es más frecuente en lesiones parietales derechas.
42. ¿ Q u é e s la a n o s o d ia fo ria y d ó n d e re s id e la le s ió n s u b y a c e n te ?
La anosodiaforia es un trastorno en el que los pacientes reconocen un defecto, com o la hem ipa
resia y un defecto hem isensorial, pero se m uestran indiferentes ante él. Puede encontrarse en
lesiones del hem isferio derecho.
43. ¿ Q u é e s la p ro s o p a g n o s ia y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
La prosopagnosia (ceguera de caras) es la incapacidad de reconocer las caras fam iliares. Los
pacientes pueden efectuar un reconocim iento genérico («es una cara») y decir su edad, su sexo
y su expresión em ocional, pero son incapaces de Identificar a la persona especifica. Para hacer
una identificación se basan en la voz, la postura, la ropa, etc. Habitualmente, los pacientes ta m
poco pueden identificar otros m iem bros específicos de una clase general, p or ejem plo, marcas
de coches o pájaros. Este tra sto rn o suele asociarse a defectos del cam po visual unilaterales o
bilaterales. También se relaciona con acrom atopsia por la afectación de las fibras que se proyec
tan desde el labio Inferior del lóbulo occipital.
La prosopagnosia se asocia a lesiones bilaterales en la zona occipitotem poral in fe rio r que
afectan a las circunvoluciones fusiform es. La circunvolución fusiform e posterior contiene una
zona llamada área fu siform e de caras (AFC), la cual se especializa en el procesam iento y en la
identificación de las caras. Las áreas adyacentes lo hacen en la identificación de m iem bros
concretos de otras clases de objetos (pájaros, coches, edificios, etc.).
G ruter T, G ruter M, Carbon CC: Neural and genetic foundations o f face recognition and proso
pagnosia. J Neuropsychol 2:79-97, 2008.
44. ¿ Q u é e s la s lm u lta g n o s ia y d ó n d e re s id e la le s ió n s u b y a c e n te ?
La sim ultagnosia es un trastorno de la percepción visual y de la atención que se caracteriza por
la Incapacidad de interpretar series visuales com plejas a pesar de que se conserva el reconoci
m iento de los objetos aislados.
P redom inantemente, la slm ultagnosia se presenta en pacientes con enfermedad en la zona
occipitoparietal alta, com o infartos bilaterales en la zona m arginal posterior, Infartos venosos por
tro m b osis del seno sagital y algunos casos de enfermedad de Alzheimer.
45. ¿ Q u é e s la a c r o m a to p s ia c e r e b ra l y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
La acrom atopsia es la ausencia adquirida de visión en color. Las lesiones de la corteza occipital
p or debajo de la cisura calcarina producen cuadrantanopsia y acrom atopsia superiores en el
cam po visual Inferior conservado. La hem iacrom atopsia es consecuencia de lesiones Inferotem -
porales contralaterales de las circunvoluciones fu siform e y lingual.
46. ¿ Q u é e s la h e m in e g lig e n c ia y d ó n d e re s id e n la s le s io n e s q u e la p ro d u c e n ?
La hem inegligencia es una falta de atención a los acontecim ientos y a las acciones que tienen
lugar en una mitad del espacio personal y extrapersonal. La falta de atención a los estím ulos que
proceden de una m itad del espacio está presente en todas las m odalidades, al igual que los actos
m otores y la m otivación.
Parece que la corteza parietal p osterior es fundam ental para la atención espacial, ya que inte
gra la inform ación espacial distribuida entre todas las m odalidades sensoriales.
Aunque la hem inegligencia se atribuye clásicam ente a lesiones parietales derechas, puede
verse con daños en muchas otras áreas corticales y subcorticales. La form a más profunda de
hem inegligencia se observa en las lesiones parietales derechas, seguidas de las frontales iz
quierdas y, después, las parietales Izquierdas (tabla 15-3).
TABLA 1 5 - 3 . FORMAS DE AGNOSIA U OLVIDO UNILATERAL

Características Localización
Definición asociadas anatómica
Topografagnosla Incapacidad de Olvido unilateral: OP derecha o TP

navegar en a menudo bilateral
escenarios
com plejos
Anosognosia Falta de consciencia A menudo, Parietal derecho
del deterioro hemiparesia
izquierda
Anosodiaforia Reconocimiento de los A menudo HP o Hem isferio derecho
defectos, pero defecto
muestra Indiferencia hem lsensorlal
ante ellos
Prosopagnosia Incapacidad de Incapaz de Identificar O ccipitotem poral
reconocer caras otros m iem bros in fe rio r bilateral
fam iliares concretos de una
clase, com o marcas
de coche; defectos
del campo visual
Sim ultanagnosia Incapacidad de OP alto (p. ej., zona
interpretar marginal
situaciones posterior)
visuales complejas
Acrom atopsia Ausencia de visión en Cuadrantanopsla Corteza occipital por
color debajo de la
cisura calcarlna;
inferotem poral
Hem inegligencia Falta de atención en Parietal posterior
una mitad del derecho; después,
espacio frontal Izquierdo o
parietal Izquierdo
HP, hemiplejía; OP, occipitoparietal; TP, temporoparietal.
SÍNDROMES NEUROCONDUCTUALES
47. ¿ C u á le s s o n la s a lte ra c io n e s c o n d u c tu a le s o b s e rv a d a s e n la s le s io n e s d e la
c o rte z a o rb ito fr o n ta l?
El com portam iento im pulsivo y antisocial (desinhibición, hipersexualidad, com ida excesiva,
transgresión de las convenciones sociales, com pulsiones, acaparamiento y verborrea), los co m
portam ientos de alto riesgo (Incapacidad de prever las consecuencias negativas o de aprender
de ellas), el estado de ánim o Inestable (labilidad, irritabilidad, hipomanía, manía), el hum or ina
propiado (w itzelsucht; m oña) y el deterioro del reconocim iento o lfatorio. Estos com portam ien
tos se pueden observar en los casos de lesiones de la corteza orbito fro n ta l, del caudado ventral,
del globo pálido y del tálam o m ediodorsal. Durante la exploración, los pacientes se sienten liga
dos al estím ulo y muestran un com portam iento de utilización.
48. ¿ Q u é e s e l c o m p o r ta m ie n to d e u tiliz a c ió n y q u é s ig n ific a « e s ta r lig a d o a l e s

tím u lo » ?
El com portam iento de utilización se refiere a la incapacidad del paciente de su p rim ir una urgen
cia de m anipular o usar un objeto de la fo rm a correcta pero en un contexto inaceptable, por
ejem plo, beber del vaso del exam inador o e scrib ir con su bolígrafo. El paciente que está unido a
un estím ulo se siente atraído por cada nuevo estím ulo y es incapaz de ignorar otros que no sean
relevantes para la tarea que se está realizando. Por tanto, no puede m antener la atención nece
saria para seguir con una acción hasta su finalización.
49. ¿ C u á le s s o n la s a lte ra c io n e s c o n d u c tu a le s a s o c ia d a s a le s io n e s d e la c o rte z a

fro n ta l m e d ia l?
E m pobrecim iento del habla y apatía, que pueden llegar al extrem o del m utism o acinético, ausen
cia de m otivación y estím ulo, falta de iniciativa, falta de form ación del objetivo, pérdida de plani
ficación, escasez de pensam ientos y profunda lentitud psicom otora (cognitiva). Estos cam bios
se pueden pro d u cir con lesiones de la corteza frontal m edial, de la corteza del cíngulo anterior,
del núcleo accumbens, del globo pálido y del área m ediodorsal o ventral anterior del tálam o.
50. ¿ C u á le s s o n la s a lte ra c io n e s c o n d u c tu a le s o b s e rv a d a s e n la s le s io n e s d e la
c o rte z a p re fro n ta l d o rs o la te ra l?
Depresión y apatía, descenso de la fluencia verbal (lado dom inante), descenso de la fluencia no
verbal (lado no dom inante), lentitud psicom otora, cam bio del entorno Inadecuado, deterioro de
la abstracción y pensamiento lógico, Incapacidad de entender el humor, ju icio erróneo, mala In
hibición de la respuesta, deterioro del recuerdo libre y m em oria de reconocim iento Intacta, mala
organización de la m em oria, mala secuenciación de episodios en el tiem po, malas estrategias de
construcción visual, mala m em oria de trabajo, descenso de la atención dividida, descenso de la
atención m antenida, perseverancia en tareas m otoras secuenciales y dependencia del entorno.
El lenguaje verbal indecoroso está desinhibido, y la em isión verbal socialm ente inaceptable
está mal controlada, más frecuentem ente después del daño de la convexidad frontal derecha.
Esos com portam ientos se presentan después de que se han producido lesiones de la corteza
prefrontal dorsolateral, de la cabeza del caudado, del globo pálido y del área m ediodorsal o ven
tral ante rio r del tálam o.
51. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e la m a n o a je n a , d ó n d e re s id e la le s ió n q u e la p ro d u c e y
c u á l e s e l te r rito r io v a s c u la r d e e s a le s ió n ?
Con este síndrome, la mano no paralizada del sujeto parece efectuar actividades que no puede con
trolar. Se observan com portam ientos como sujeciones Inadecuadas, quitar las gafas o destaparse.
Se trata de un síndrome de desconexión causado por daños en el cuerpo calloso que se
pueden ver con la oclusión de la arteria cerebral anterior. También se puede observar en la dege
neración corticobasal.
Assal F, Schwartz S, V uilleum ier P: M oving w ith or w ith o u t w ill: Functional neural correlates of
alien hand syndrom e. Ann Neurol 62:301-306, 2007.
52. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e l s ín d r o m e d e G e r s tm a n n y d ó n d e re s id e la

le s ió n re s p o n s a b le ?
Se caracteriza p or cuatro síntom as principales: acalculia, agrafía o disgrafia, incapacidad para
identificar los dedos (agnosia de dedos) y confusión derecha-izquierda. Se presentan en ausen
cia de otros defectos del lenguaje.
La lesión subyacente Incluye la circunvolución angular en el hem isferio dom inante. El sín
drom e de Gerstmann puro es raro: lo más frecuente es que se asocie a afasia u otros síntom as
del lóbulo parietal.
53. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e G e s c h w in d y d ó n d e re s id e la le s ió n s u b y a c e n te ?
Comprende una serie de rasgos de personalidad: circunstancialidad (em isión verbal excesiva,
carácter pegajoso, hipergrafía), alteración de la sexualidad (pérdida o alteración del Interés se
xual y búsqueda insaciable de relaciones personales demasiado estrechas), así com o una vida
CAPÍTULO 15 N E U R O PSIQ U IA TR ÍA Y NEUROLOGIA CONDUCTUAL 259
m ental Intensificada (profundizando en m uchas em ociones, desem bocando a menudo en una

preocupación religiosa o filosófica, con im portante sentim iento m oralista).
Estos rasgos de personalidad se han atribuido a epilepsia del lóbulo tem poral y parecen ser
consecuencia de la activación epiléptica crónica, o «activación propagada» dentro de la am íg
dala. Sin em bargo, estas características no son m uy específicas de la epilepsia del lóbulo
tem poral.
54. ¿ Q u é le s io n e s s e a s o c ia n a u n c o m p o rta m ie n to o b s e s iv o c o m p u ls iv o ?
La m ayoría de las lesiones estructurales asociadas al desarrollo del com portam iento obsesivo
com pulsivo se relacionan con anomalías del lóbulo frontal o de las conexiones en la red frontal-
ganglios de la base.
55. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e B a lln t y d ó n d e re s id e la le s ió n re s p o n s a b le ?
Consiste en un defecto para alcanzar los objetos guiándose por la vista (ataxia óptica), im posibili
dad de analizar e Integrar todo el campo visual o una Imagen (sim ultanagnosla) y apraxia ocular.
Los pacientes que presentan estos síntom as norm alm ente tienen lesiones bilaterales de las
uniones occipitoparletales.
56. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e A n tó n y d ó n d e re s id e n la s le s io n e s a s o c ia d a s ?
El síndrome de A ntón es la com binación de ceguera cortical y negación de la ceguera. N orm al
mente se asocia a Infartos bilaterales en el te rrito rio de la ACP que producen la ceguera «co rti
cal» ju nto con el deterioro de la memoria.
57. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e l s ín d r o m e d e K liiv e r-B u c y y d ó n d e re s id e la

le s ió n a s o c ia d a ?
D entro del síndrom e de Klüver-Bucy pueden observarse docilidad, placidez, hlpersexualldad e
hiperoralidad. También se asocia h lperm etam orfosis (un deseo de explorarlo todo). Este sín
drom e se observa en m onos con lobectom ías tem porales experim entales bilaterales.
En ocasiones, se ven algunos aspectos de este síndrom e en pacientes con lesiones bilaterales
del lóbulo tem poral anterior, com o la amígdala. La encefalitis p or herpes sim ple es una causa de
este síndrom e en seres humanos.
P U N T O S C L A V E : S Í N D R O M E S C ON E P Ó N I M O S V
1. Síndrom e de G erstmann: acalculia, agrafía, agnosia de dedos, confusión derecha-izquierda.
2. Síndrom e de Geschwind: circunstancialidad, alteración de la sexualidad, vida mental Intensifi

cada.
3. Síndrom e de Balint: ataxia óptica, sim ultanagnosia, apraxia ocular.
4. Síndrom e de Antón: ceguera cortical con negación de la ceguera.
5. Síndrome de Klüver-Bucy: docilidad, placidez, hipersexualidad, hiperoralidad, hipermetam orfosls.
58. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e C h a rle s -B o n n e t y c u á n d o s e p re s e n ta ?
Consiste en alucinaciones visuales m uy vivas y bien form adas en el entorno de defectos de v i
sión, que se presentan en personas mentalm ente sanas, principalm ente ancianos. La degenera
ción m acular grave y el glaucom a son etiologías frecuentes, pero el daño del nervio óptico
tam bién predispone al trastorno. Las alucinaciones son norm alm ente de personas, anim ales u
objetos, a menudo «liliputienses», y percibidas com o placenteras en m uchos casos.
59. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s n e u ro d e g e n e ra tiv a s s e a s o c ia n a la d e p re s ió n ?
La depresión m ayor es frecuente en la enfermedad de Parkinson, presentándose en el 40 al 60%
de los pacientes durante la evolución de su enferm edad. También se observa en más del 40% de
los sujetos con enfermedad de Huntington, y se asocia a suicidio hasta en el 10% de los casos.
La depresión m ayor y el suicidio son menos frecuentes en la demencia de Alzheimer, en la
dem encia frontotem poral, en la esclerosis lateral am lotrófica y en la degeneración olivopontoce-
rebelosa, pero tam bién se han observado.
Las lesiones estructurales o funcionales del lóbulo frontal anterior izquierdo se asocian más a
m enudo a depresión que otras lesiones focales del encéfalo.
http://w w w .searchm edica.com /search.htm l?Q =neurobehavioural% 20disorder
BIBLIOGRAFÍA
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16
CAPÍTULO
DISARTRIA, D I S F L U E N C I A Y DISFAGIA
David B. Rosen fie Id, MD
DISARTRIA
1. ¿ Q u é p a rte s d e l e n c é fa lo e s tá n a fe c ta d a s e n la p ro d u c c ió n m o to ra d e l h a b la ?
La producción del habla en el ser hum ano im plica la coordinación entre la respiración, la activi
dad de la laringe y el m ovim iento articulador supralaríngeo. Las m otoneuronas inferiores que
controlan los m ovim ientos respiratorios residen en la parte anterior de la médula espinal cervi
cal, torácica y lum bar superior. Las m otoneuronas que controlan el cierre laríngeo residen en el
núcleo am biguo. Las neuronas responsables directam ente de la m usculatura supralaríngea se
encuentran en el núcleo m o to r del trig ém in o , en el núcleo facial, en la parte superior del núcleo
am biguo, en el núcleo hipogloso y en las células del asta anterior en la parte superior de la m é
dula espinal cervical. Esas neuronas m otoras inferiores y las aferencias bilaterales de varios
orígenes (incluida la corteza m otora) de am bos hem isferios constituyen la aferencia neural
subyacente de la producción m otora del habla.
2. ¿ Q u é e s la d is fo n ía ?
La disfonía es una anomalía de la fonación (producción de sonidos desde la laringe).
3. ¿ C u á l e s la d ife r e n c ia e n tr e e l c o m p r o m is o d e l h a b la y e l c o m p r o m is o d e l
le n g u a je ?
El habla es una producción m otora. El co m prom iso del habla es una deficiencia de la fo rm a en
que suena la m ism a. Se refiere al com ponente m o to r subyacente. El com prom iso del lenguaje
im plica errores de sintaxis, en la elección de palabras o en la form a en que se unen los sonidos.
Hablar con com ida en la boca provoca un com prom iso del habla. Un paciente con afasia tiene un
co m prom iso adquirido del lenguaje.
4. ¿ C u á l e s la p rin c ip a l d ife re n c ia e n la c o m u n ic a c ió n e n tre a n im a le s y p e rs o n a s ?

Los animales tienen un sistema de comunicación, mientras que las personas tienen un sistema de
lenguaje. Los animales no tienen una gramática generativa, el ser humano sí. Sin embargo, el encé
falo de un animal debe aprender a controlar la producción de sonidos, igual que hace el hombre.
5. ¿ Q u é e s la d is a rtria ?
Si bien la dlsartrla Im plica sólo un problem a de articulación, es un defecto de la fonación y de la
resonancia. La fonación es la producción de sonido (desde la laringe). La resonancia es la form a
en que se alteran los sonidos en la cavidad entre la laringe y la cuerda vocal, y los labios y fosas
nasales (p. ej., hiponasal o hlpernasal).
6 . ¿ Q u é c a u s a la d is a rtria ?
La disartria se puede deber a un co m prom iso del encéfalo, del tronco del encéfalo, del cerebelo,
del nervio, de la unión neurom uscular o del m úsculo. Todas las enfermedades que afectan a esas
reglones, de núm ero considerable, pueden causar dlsartrla, particularm ente las miopatías, las
m losltis, la m iastenia grave, las neuropatías, las enferm edades de la neurona m otora, las del
cerebelo, los tum ores del encéfalo y del tro n co del encéfalo, la enfermedad de Parkinson y otros
trastornos del m ovim iento.
201 1. E lsevier España, S.L. reservados to d o s los derechos 261
CAPÍTULO 16 D IS A RTR IA , D IS FLU E N C IA Y D ISFAGIA
7. ¿ Q u é d e te r m in a e l p r o n ó s tic o e n la d is a rtria c u a n d o s e d e b e a u n d a ñ o d e lo s
h e m is fe rio s c e r e b ra le s ?
Los pacientes que sólo presentan daños en un hem isferio tienen un pronóstico m ucho m ejor de
la disartria que los que sufren daños en am bos hem isferios.
8 . ¿ D ó n d e p u e d e e s tim u la r s e e l e n c é fa lo d u ra n te e l h a b la p a ra p ro v o c a r s u in te
rr u p c ió n ?
En las personas diestras, en cualquier lugar en el hem isferio izquierdo y en el área de la franja
m otora en el lado derecho. La estim ulación de la zona m otora suplem entaria, bilateralmente,
induce la Interrupción del habla.
9. ¿ Q u é s u c e d e c u a n d o s e e s tim u la e lé c tr ic a m e n te e l á re a d e B ro c a ?
Si se estim ula el área de Broca cuando alguien está hablando, la persona deja de hablar. SI se
estim ula cuando no está hablando, se provoca un gruñido.
10. ¿ Q u é s u c e d e c u a n d o s e e s tim u la e lé c tr ic a m e n te e l á re a d e W e rn ic k e ?
Si se estim ula eléctricam ente el área de W ernicke m ientras alguien está hablando, la persona
deja de hablar. Si se estim ula cuando no está hablando, se provoca un sonido, pero no se emite
una serie de palabras.
11. ¿ Q u é e s la p ru e b a d e W a d a ?
La prueba de Wada consiste en Inyectar un barbitúrlco de acción corta en la arteria carótida hacia
uno de los hem isferios, dejando al paciente pléjico, insensible y ciego en el lado opuesto a la
inyección. Si el lenguaje «reside» en el lado de la inyección, el paciente tam bién estará afáslco.
La prueba recibe su nom bre del Dr. Jun Wada.
12. ¿ C u á l e s la re la c ió n e n tre la p ru e b a d e W a d a y la m a n o d o m in a n te ?
La correlación es excelente. Más del 95% de las personas que presentan afasia cuando sólo se
inyecta un hem isferio en concreto durante esta prueba tienen una mano predom inante relacio
nada con la dom inancia del hem isferio inyectado.
13. E n u m e re la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e d is a rtria e n e l e n c é fa lo o e n e l tro n c o

d e l e n c é fa lo
El co m prom iso estructural de las vías corticobulbares (unilateral o bilateralm ente) o de los
núcleos de los pares craneales V, V il, X o XII puede causar disartria. Las enferm edades más
frecuentes que causan este co m prom iso son el ictus, los tum ores, las enferm edades desm ieli-
nlzantes, las de la neurona m otora y la colagenosls.
14. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s re la c io n a d o s c o n el h a b la e n la e n fe rm e d a d d e P a rk in s o n ?
La fonación es débil, el tono varía poco, el volum en es bajo y el paciente está ronco. Puede ob
servarse una velocidad acelerada, disfluencias repetitivas y consonantes im precisas. El descenso
de la intensidad vocal y la articulación anorm al contribuyen al deterioro de la Inteligibilidad de
m uchos pacientes con enfermedad de Parkinson. El tratam iento del habla norm alm ente se cen
tra en m ejorar la articulación y la velocidad, pero el éxito es escaso.
15. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s r e la c io n a d o s c o n e l h a b la e n la d is a rtria -c o re a h ip e rc i-
n é tic a ?
Las alteraciones bruscas del tono y la intensidad, la parada fonatoria, la ronquera de esfuerzo,
y las alteraciones bruscas de la precisión de las vocales y de las consonantes.
16. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s re la c io n a d o s c o n e l h a b la e n la d is a rtria h ip e r c in é tic a -

te m b lo r fo n a to rio ?
Las alteraciones rítm icas del tono y la Intensidad, la parada fonatoria aductora, y la tensión y el
ahogam iento com pensadores de la voz.
CAPÍTULO 16 D ISA RTR IA . D IS FLU E NC IA Y DISFA G IA 263
17. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s r e la c io n a d o s c o n e l h a b la e n e l s ín d r o m e d e G ilíe s d e la
T o u re tte ?
Gruñidos, ladridos, chillidos, aclaraciones de garganta, gorgoteos, quejidos, resoplidos, aspira
ciones, silbidos, chasquidos, besos sonoros, escupir, sonidos ininteligibles, ecolalia, coprolalia
y disfluencias.
18. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s re la c io n a d o s c o n e l h a b la e n la s e n fe r m e d a d e s d e l
c e r e b e lo ?
La fonación se asocia a tem b lor y a variaciones de la intensidad. La Interrupción irregular de la
articulación, las consonantes im precisas y, en ocasiones, una tensión excesiva y s im ila r en todas
las sílabas de las palabras.
19. E n u m e re lo s d a ñ o s n e rv io s o s q u e c a u s a n d is a rtria .
Colagenosis, infección viral, diabetes y alcohol.
20. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s r e la c io n a d o s c o n e l h a b la e n la e n fe r m e d a d d e la n e u
ro n a m o to ra ?
La fonación es tensa, áspera, húmeda y a veces vibrante cuando se prolongan las vocales. El
habla es hipernasal. La articulación es lenta, las consonantes son im precisas, las frases, cortas,
y las vocales están distorsionadas.
21. ¿ C u á l e s e l e fe c to d e u n a le s ió n d e l q u in to p a r c ra n e a l (trig é m in o ) e n la e m is ió n
d e l h a b la ?
La fonación y la función velofaríngea son norm ales, los m úsculos mandibulares, débiles, y las
vocales y consonantes son im precisas.
22. ¿ C ó m o a fe c ta u n a le s ió n d e l s é p tim o p a r c ra n e a l (fa c ia l) a l h a b la ?

La fonación y la función velofaríngea son normales, el orbicular de la boca es débil (con d ificu l
tad para producir sonidos «p»), y las vocales y las consonantes labiales son im precisas.
23. ¿ C ó m o a fe c ta u n a le s ió n d e l d é c im o p a r c ra n e a l (v a g o ) a l h a b la ?
La fonación es ronca y respiratoria, y el volum en, bajo. El habla es hipernasal si la lesión se
produce p or encima de la rama faríngea.
24. ¿ C u á l e s e l e fe c to d e u n a le s ió n d e l d u o d é c im o p a r c ra n e a l (h ip o g lo s o ) e n el
h a b la ?
La fonación y la función velofaríngea son norm ales. La lengua es débil, dem ostrando atrofia y
fasciculaciones. El paciente puede tener babeo, y vocales y consonantes linguales im precisas.
25. ¿ Q u é m ú s c u lo s a d u c e n la s c u e rd a s v o c a le s ?
El tiroaritenoideo, el interaritenoideo, el cricotiroideo lateral y el cricoaritenoideo lateral.
26. ¿ Q u é m ú s c u lo s a b d u c e n la s c u e rd a s v o c a le s ?
El cricoaritenoideo posterior.
27. ¿ Q u é n e rv io s in e rv a n lo s m ú s c u lo s d e la la rin g e ?
Todos los m úsculos de la laringe son inervados por ram as del nervio laríngeo recurrente.
28. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s d e la p a rá lis is d e l n e rv io la rín g e o re c u rre n te ?

1. Inflam ación (enfermedad viral, colagenosis, tuberculosis pulm onar, coccidioidom icosis)
2. Polineuropatía (especialm ente, diabetes y alcohol)
3. Traum atism o (intubación, traum atism o cervical y craneal, m ediastinoscopia, disección cervi
cal radical, endarterectom ía carotídea, cirugía cardiovascular, tiroidectom ía, resección esofá
gica por carcinoma)
4. Neoplasia
5. Sirlngom lelia
6 . Idiopática
29. E n u m e re la s c a u s a s d e la p a rá lis is b ila te ra l a b d u c to ra d e la s c u e rd a s v o c a le s

e n a d u lto s
1. Tiroidectom ía
2. Proceso m aligno cervical
3. P oliom ielitis
4. Ictus del tronco del encéfalo
5. Síndrom e de G uillaln-Barré
6 . Enfermedad desm ielinizante
7. Neoplasia del sistem a nervioso central
8 . Infección del sistem a nervioso central
9. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Causas poco frecuentes: cuerpos extraños cerca de la laringe, disección carotídea bilateral,
infección en el cuello, traum atism o craneal o cervical, tiro ide s subesternal, idiopática.
30. ¿ C ó m o a fe c ta la m ia s te n ia a l h a b la ?
Los efectos de la m iastenia en el habla son sim ilares a los de una m iopatía, pero el habla m ejora
con el reposo.
31. ¿ C u á l e s e l e fe c to d e la m lo p a tía /m io s itis e n la e m is ió n d e l h a b la ?

La producción fonadora es ronca, respiratoria y dlplofónlca, con volum en bajo. El habla es hiper-
nasal, y puede haber co m prom iso de vocales y consonantes, dependiendo de los m úsculos
afectados.
32. N o m b re c u a tro tra s to r n o s m u s c u la r e s q u e p u e d e n c a u s a r d is a rtria

Colagenosis, polim iositis, d erm atom iositis e hipotlroidism o.
33. D e fin a la d is fo n ía e s p a s m ó d ic a
La disfonía espasm ódica es un habla forzada y tensa asociada a una sensación de tensión
y ahogo.
34. ¿ C u á l e s la p re s e n ta c ió n m á s fre c u e n te d e la d is fo n ía e s p a s m ó d ic a ?
Tensión en la garganta, interrupción del sonido durante el habla y dificultad para obtener las
palabras pero sin signos de afasia asociada.
35. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s n e u ro ló g ic a s d e la d is fo n ía e s p a s m ó d ic a ?
Tem blor laríngeo, distonía laríngea y otros trastornos del m ovim iento que afectan al sistem a
neurom otor laríngeo. También puede ser un síntom a de enfermedad psiquiátrica.
36. ¿ C u á l e s e l p ro n ó s tic o d e la d is fo n ía e s p a s m ó d ic a ?
Cuando la afección se asocia a tem blor, el pronóstico es bastante bueno con tratam iento. M u
chos expertos afirm an que los pacientes evolucionan bastante bien con logopedia. O tros prefie
ren usar fárm acos, com o las inyecciones de toxina botulínica.
37. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e l h a b la e n la d e g e n e ra c ió n c o rtic o b a s a l?

Las características del habla en la degeneración corticobasal (DCB) consisten en disfluencia,
afasia de tip o no fluente, errores fonológicos que Incorporan lo que algunos han denom inado
«apraxia del habla» y elementos de apraxia oral (bucofacial). Hay que tener cuidado con el
diagnóstico de la DCB com o culpable del com prom iso del habla, a menos que tam bién haya
apraxia oral.
CAPÍTULO 16 D ISA RTR IA . D IS FLU E NC IA Y D ISFAGIA 265
DISFLUENCIA
38. ¿ C u á l e s la p re v a le n c ia y la s c a r a c te rís tic a s d e l ta r ta m u d e o d e l d e s a r ro llo ?

El tartam udeo del desarrollo es m ucho más frecuente en los hom bres que en las m ujeres (en una
relación 4:1). Para algunos autores, to d o s tartam udeam os, algunos sólo durante unos m inutos
o pocas horas. La prevalencia del tartam udeo en la infancia es del 4% , y en la edad adulta, algo
m ayor del 1%. Las personas con tartam udeo del desarrollo tartam udean al com ienzo de las
frases o de las locuciones, son más fluentes cuando su habla es m ucho más lenta y despreocu
pada, y no tartam udean cuando cantan. Otras maniobras que provocan la fluencia son la lectura
repetitiva, la lectura coral y la interferencia de un ruido fuerte de banda ancha cuando se oye el
habla de uno m ism o. Las personas que tartam udean durante el desarrollo experim entan p ro
blemas em ocionales por su habla disfluente.
39. ¿ P u e d e u n a p e rs o n a p r e v ia m e n te flu e n te c o n v e r tirs e e n ta r ta m u d o d e s p u é s d e

u n a le s ió n d e l e n c é fa lo ?
Sí. Los tartam udos adquiridos tartam udean durante toda la frase, m ientras que los tartam udos
del desarrollo norm alm ente lo hacen al com ienzo de las frases y de las locuciones. Además, las
m aniobras que provocan fluencia, com o cantar, no ayudan a los tartam udos adquiridos, pero
hacen que los tartam udos del desarrollo sean casi totalm ente fluentes. Al contrario de lo que
sucede con los tartam udos del desarrollo, aquellos con tartam udeo adquirido prácticam ente no
están preocupados por su com prom iso del habla.
40. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s d e l ta r ta m u d e o a d q u ir id o ?
Las causas del tartam udeo adquirido son el co m prom iso de cualquier hem isferio, anterior o
posterior. Norm alm ente el daño es leve y puede deberse a un ictus, a vasculitis, a una Infección,
a un tum or, a un traum atism o o a un co m prom iso m etabólico. También puede haber causas
psicógenas.
41. D e s c rib a la s c a r a c te rís tic a s d e la v e r b o rre a .

El habla del verborreico se caracteriza p or una velocidad excesiva, repeticiones, Interjecciones,
alteración de la prosodia y, en ocasiones, alteraciones Incoherentes de la articulación. Según
algunos autores, estos pacientes com eten errores gram aticales, son hiperactivos y tienen p ro
blemas de concentración. Aunque su velocidad del habla no siem pre aum enta m ucho, el oyente
suele tener la sensación de que lo hace. Al contrario que el tartam udo del desarrollo, el verbo
rreico no está preocupado por su defecto del habla.
42. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la p a lila lia ?

Los paiilállcos repiten com pulsivam ente las frases o palabras, cada vez con m ayor velocidad y
m enor volum en.
43. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s s e a s o c ia n a p a lila lia ?

La enfermedad de Parkinson postencefalítica y la idlopática, así com o la parálisis seudobulbar.
44. ¿ A q u é a fa s ia s p u e d e a s o c ia r s e la d is flu e n c ia ?
A la afasia de Broca, a la afasia transcortical m otora y a la afasia prim aria progresiva (APP).
45. ¿ Q u é e s la a fa s ia p rim a ria p ro g re s iv a ?

La APP es una demencia focal que se define com o la disolución progresiva del habla y de la
función del lenguaje, incluidas la anom ia (incapacidad de recordar nom bres cuando se solicitan),
la agram ática (orden inadecuado de las palabras o del uso de preposiciones) o la pérdida del
conocim iento sem ántico sobre palabras y objetos. El proceso degenerativo puede am pliarse
después para afectar no sólo al lenguaje sino tam bién a otras funciones cognltivas para causar,
finalm ente, una demencia más global.
CAPÍTULO 16 D IS A RTR IA , D IS FLU E N C IA Y DISFA G IA
46. ¿ D ó n d e re s id e la le s ió n e n la a fa s ia p rim a ria p ro g re s iv a ?

Los estudios de neuroimagen de la APP m uestran disfunción metabólica y atrofia en las cortezas
frontal infe rio r izquierda, perisilviana y tem poral.
DISFAGIA
47. ¿ Q u é e s la d is fa g ia ?
La disfagia (dificultad de la deglución) es un síntoma subjetivo, no objetivo, hasta que se puede
dem ostrar el retraso o la interrupción del mecanismo de la deglución. SI no se pueden objetivar in
dicios de disfagia, se debe considerar un bolo histérico. La disfagia puede deberse a factores mecá
nicos que estenosan físicamente la luz orofaríngea y obstruyen el paso del alimento, o a enfermeda
des neuromotoras que causan la propulsión inadecuada del bolo alim enticio hacia el estómago.
48. E n u m e re la s tre s e ta p a s d e la d e g lu c ió n .
1. Etapa preparatoria oral (el alim ento pasa de la boca a la faringe).
2. Etapa de transferencia faríngea (el alim ento atraviesa la faringe y la laringe, y entra en el
esófago).
3. Etapa esofágica (el alim ento es transportado desde el esófago proxim al, cuyo tercio superior
contiene m úsculo estriado, y a los dos tercios inferiores, que contienen m úsculo liso, y atra
viesa el esfínter esofágico infe rio r para entrar en el estóm ago).
49. ¿ Q u é e s re fle jo d e d e g lu c ió n ?
El reflejo de deglución interviene entre la prim era y la segunda partes de la deglución. Consiste
en varios m ovim ientos. El paladar blando se desplaza hacia arriba (elevación del velo) cerrando
el paso entre las cavidades oral y nasal, los m úsculos faríngeos se contraen (persitalsis fa rín
gea), la laringe se eleva y la flexión posterior de la epiglotis cierra la vía respiratoria hacia la trá
quea. Se produce el cierre de las cuerdas vocales y, seguidamente, la relajación del m úsculo
cricofaríngeo, el esfínter esofágico superior.
50. ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e l n e rv io v a g o e n la d e g lu c ió n ?
El nervio vago aporta las fibras m otoras al m úsculo estriado del esófago. Por tanto, una conse
cuencia grave del daño del nervio vago en el origen de la rama esofágica es la disfagia. Una va-
gotom ía alta paraliza permanentem ente el m úsculo estriado en el tercio superior del esófago. La
peristalsis de los dos tercios Inferiores del esófago es una función autom ática, mediada por los
plexos m ientéricos intrínsecos y el m úsculo liso.
P U N T O S CLAVE: D I S A R T R I A , D I S F L U E N C I A Y D I S F A G I A >/
1. La disartria es un defecto de la form a en que suena el habla, que se puede deber a m uchas
causas, m ientras que la afasia es un defecto del uso del lenguaje y surge desde la corteza cere
bral dom inante.
2. Los tartam udos del desarrollo experimentan problem as para com enzar los prim eros sonidos de
las palabras, m ientras que los tartam udos adquiridos pueden tropezar en cualquier punto de la
frase.
3. La deglución está mediada principalm ente por el nervio vago.
51. ¿ H a y d ife re n te s tip o s d e d is fa g ia ?

La disfagla puede deberse a problem as mecánicos o neurom otores. Cada una de esas entidades
posee un com ponente orofaríngeo y otro esofágico.
CAPÍTULO 16 D ISA RTR IA . D IS FLU E NC IA Y D ISFAGIA 267
52. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s d e la d is fa g la o ro fa rín g e a ?
Los síntom as se presentan inm ediatamente después de la deglución, y entre ellos se encuentran
la sensación de que la com ida se queda pegada en el cuello, dolor durante la deglución, regurgi
tación nasal de sólidos o líquidos, y tos y atragantam lento p or aspiración. Puede haber m olestias
en la zona media del cuello.
53. E n u m e re la s c a u s a s d e la d is fa g ia n e u ro m o to ra o ro fa rín g e a
1. Enfermedad de la neurona m otora
2. Tum or del encéfalo
3. Ictus
4. Neuropatía (incluye la lesión nerviosa mecánica)
5. Enfermedad desmielinizante
6 . Enfermedad degenerativa (especialmente, esplnocerebelosa)
7. Siringobulbia
3. M iastenia grave
9. M iopatía (distrofia m uscular oculofaríngea, h ipotlroidism o, polim io sitis y derm atom lositis)
10. Enfermedad de Parkinson
11. Parálisis cerebral
12. Discinesia tardía
13. Acalasia cricofaríngea
14. Xerostom ia (sequedad de boca)
15. Síndrome de Sjógren
54. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s d e la d is fa g ia m e c á n ic a o ro fa rín g e a ?
1. Tum or orofaríngeo
2. D ivertículo de Zenker
3. O steófitos cervicales
4. Luxación de la articulación tem porom andibular
5. M acroglosia
6 . Anom alías congénitas
7. Tejido clrcum oral tenso por escleroderm ia o quemaduras
3. Cirugía del cuello
9. Masa retrofaríngea
10. Bocio grande
55. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s d e la d is fa g ia m e c á n ic a ?
Los síntom as relacionados con la disfagia mecánica (orofaríngea u oroesofágica) se deben a la
dificultad para la deglución de alim entos sólidos, que progresa a dificultad para la deglución de
líquidos. Cuando el tra sto rn o está avanzado, los pacientes no pueden tragar ni su propia saliva.
Los síntom as pueden aparecer Inmediatamente o en segundos o m inutos después de la deglu
ción, dependiendo del nivel y de la cronicidad del proceso subyacente. Niveles más rostrales de
disfunción provocan síntom as más precoces.
56. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s d e la d is fa g ia n e u ro m o to ra e s o fá g ic a ?
1. Esclerodermia
2. Acalasia
3. Espasmo esofágico difuso
4. P olim iositis y d erm atom iositis (norm alm ente, orofaríngeas)
5. D isfunción autónom a idiopática
6 . Disfagla posvagotom ía
7. Neuropatía (enfermedad vagal, especialmente, diabetes)
8 . A m iloidosis (prim arla o secundaria)
9. Peristalsis esofágica sintom ática (esófago en cascanueces)
57. E n u m e re la s c a u s a s d e la d is fa g ia m e c á n ic a e s o fá g ic a .
1. Carcinoma de esófago
2. M etástasis en el esófago
3. Tum or esofágico benigno
4. Inflam ación
5. Estenosis del esófago
6 . Pancreatitis con seudoquistes
7. Tumores pancreáticos
3. H em atom a/flbrosis posvagotomía
9. Aneurism a aórtico torácico
10. Masa mediastfnica posterior
11. Hernia de hiato grande
12. Dlsfagia lusoria (origen anóm alo de la arteria subclavia derecha)
http://w w w .volce-center.com
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17
CAPÍTULO
ENFERMEDADES VASCULARES
David Chiu, MD, FAHA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
1. ¿ Q u é e s u n ic tu s ?
El Ictus es un síndrom e clínico definido por defectos neurológicos agudos en el entorno de una
alteración focal de la circulación cerebral. Hay varios subtipos, com o el ictus aterotrom bótlco, el
cardioem bólico, el lagunar y el hem orrágico. Por tanto, más que representar un diagnóstico
definitivo, el Id u s debe m otivar la búsqueda de una explicación etlológica.
2. ¿ C u á l e s la fre c u e n c ia d e l ic tu s ?
El Ictus es la enfermedad neurológica discapacitante más frecuente. Es la tercera causa de m uer
te en el m undo industrializado después de las enferm edades cardíacas y el cáncer. En EE. UU. se
producen 750.000 Ictus cada año, de los cuales 150.000 term inan en muerte. El ictus es la
principal causa de discapacidad grave en los adultos.
3. ¿ C u á l e s e l s ín to m a d e p re s e n ta c ió n m á s fre c u e n te d e l ic tu s ?
El síntom a más frecuente del ictus es la hemiparesia. El segundo síntom a más discapacitante es
la afasia.
4. ¿ C u á l e s e l c u a d ro c lín ic o d e u n ic tu s a te ro tr o m b ó tic o ?
El ictus aterotrom bótico puede ser de inicio súbito, interm itente o escalonado. La historia
«clásica» es la de un paciente que se despierta con los defectos instaurados. Este subtipo de
ictus es la consecuencia de la tro m b osis asociada a las lesiones ateroscleróticas de las arterias
de gran y mediano tam año del cuello o el encéfalo. En esta categoría está incluido el ictus debido
a enfermedades de la carótida. El m ecanism o del infarto cerebral en este entorno es la em bolia
de arteria a arteria de los tro m b os de plaquetas-fibrina o del material aterosclerótico y, m enos a
m enudo, un m ecanism o puram ente hem odinám ico.
5. ¿ C u á l e s e l c u a d ro c lín ic o d e u n ic tu s c a r d io e m b ó lic o ?
El ictus cardioem bólico típico tiene un perfil tem poral brusco, con defectos que son m áxim os
desde el principio, que pueden m ejorar brevemente poco después si los ém bolos se fragm entan
y se desplazan hasta ramas más distales de la arteria afectada. La historia «clásica» es el inicio
de los síntom as durante una actividad, o asociado a palpitaciones o a una m aniobra de Valsalva.
El corazón y el arco aórtico son las fuentes de esos ém bolos.
6 . ¿ C u á l e s e l c u a d ro c lín ic o d e l ic tu s la g u n a r?
Los cuatro síndrom es de ictus lagunares clásicos son los siguientes: 1) hem iparesia m otora
pura, con afectación por Igual de la cara, del brazo y de la pierna; 2) ictus hem isensorial puro;
3) mano torpe-disartria, y 4) hemiparesia atáxlca, que se caracteriza por la descoordinación hom o-
lateral no proporcional al grado de debilidad. Se han descrito otros síndrom es de ictus lagunar,
pero esos cuatro son los más habituales. El ictus lagunar se asocia a hipertensión o a diabetes
m ellitus, y está relacionado con la oclusión de pequeñas arterlolas perforantes por lipohialinosis
o m icroaterom a.

CAPÍTULO 17 ENFERM EDADES VASCULARES
7. ¿ C u á l e s e l c u a d ro c lín ic o d e l ic tu s h e m o r rá g ic o ?
El ictus hem orrágico tiene un cuadro clínico que puede no ser claramente distinguible del ictus
Isquém ico. El descenso prom inente del nivel de consciencia puede ser la clave. La cefalea, las
náuseas, los vóm itos, la hipertensión grave u otros signos de elevación de la presión Intracraneal
tam bién son Indicativos de ictus hem orrágico. Los lugares frecuentes de hem orragia ¡ntracerebral
hipertensiva son el putamen, el tálam o, la protuberancia, el cerebelo y los lóbulos hem isféricos.
El ictus hem orrágico puede ser consecuencia de la rotura de aneurism as cerebrales con hem o
rragia subaracnoidea (HSA), rotura de malform aciones arterlovenosas o angiopatía am iloide.
8 . ¿ Q u é p o rc e n ta je d e ic tu s s e p u e d e a tr ib u ir a c a d a tip o ?
TABLA 1 7 - 1 . TIPOS DE ICTUS

Tipo Porcentaje Inicio RM 0 TC Otras características
de Id u s (% )
A terotrom bótico 20 Puede ser Infarto Soplo carotídeo

gradual
Cardioem bólico 30 Súbito Infarto cortical, Cardiopatía subyacente,
puede su frir em bolias periféricas,
espontáneamente Ictus en diferentes
una transform ación te rrito rio s vasculares
hem orrágica
Lagunar 20 Puede ser Infarto pequeño y Ictus sensorial o m otor
gradual profundo puro
Otros 20 Varía Varía Paciente joven, sin
isquém icos o factores de riesgo
criptógenos
H em orrágico 10 Súbito Hiperdensidad en la Descenso del nivel de
TC consciencia, náuseas
y vóm itos, cefalea
RM. resonancia magnética; TC, tomografía computarizada.
P U N T O S CLAVE: S U B T I P O S M Á S F R E C U E N T E S DE I C T U S > /
1. A terotrom bótico
2. Cardioem bólico
3. Lagunar
4. Hem orrágico
9. ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s s ín d r o m e s a n a tó m ic o s e n la s e n fe r m e d a d e s c e re -
b ro v a s c u la re s ?
El prim er problem a anatóm ico es localizar la lesión en la circulación anterior o posterior. El te
rrito rio anterior, o de la arteria carótida, com prende los lóbulos frontales y parietales, los gan
glios de la base, la cápsula interna y una gran parte de los lóbulos tem porales. El te rrito rio
CAPÍTULO 17 ENFERM EDADES VASCULARES 271
p osterior o vertebrobasilar engloba el tronco del encéfalo, el cerebelo, el tálam o, los lóbulos
occipitales y mesiales, y los tem porales inferiores.
10. ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s s ín to m a s d e u n e p is o d io v a s c u la r q u e a fe c ta a la
c irc u la c ió n a n te r io r?
La hem iparesia con o sin pérdida hem isensorial hom oiateral es el síntom a más frecuente de un
ictus en la circulación carotídea, si bien las lesiones en el tronco del encéfalo tam bién producen
hem iplejía. El patrón específico de la hem iparesia puede ser la clave. La debilidad que afecta a la
cara y al brazo más que a la pierna es indicativa de un ictus en el te rrito rio de la arteria cerebral
media, m ientras que un defecto que afecte principalm ente a la pierna es una característica del
ictus en el te rrito rio de la arteria cerebral anterior.
La afasia, la heminegiigencia, la apraxia y las convulsiones son otros signos de afectación de
la arteria carótida interna. La desviación de la mirada hacia el lado contrario a la hemiparesia
tam bién es m uy sospechosa.
La am aurosis fugaz, o pérdida visual m onocular transitoria, im plica la isquem ia en el te rrito rio
de la arteria oftálm ica, la prim era rama de la arteria carótida interna. La hem ianopsia hom ónim a,
si se asocia a alguno de los defectos com entados anteriorm ente, norm alm ente representa la
afectación subcortical de las radiaciones ópticas.
11. ¿ Q u é s ig n o s in d ic a n u n a lo c a liz a c ió n e n la c irc u la c ió n p o s te rio r?

Los datos del tro n co del encéfalo sugieren una enferm edad que afecta al sistem a vertebrobasilar
y a sus ramas. La diplopia, la d isartria, la disfagia, el m areo/vértigo y la ataxia son algunos de los
síntom as clásicos de la enfermedad vertebrobasilar. De ellos, el mareo es el menos específico de
la enfermedad vertebrobasilar, pero también es el más frecuente. Los síndromes cruzados (p. ej., la
pérdida de la sensación a los pinchazos y a la tem peratura en un lado de la cara y en las extre
m idades contralaterales) dem uestran un patrón del tronco del encéfalo, com o consecuencia de
la decusaclón de varias vías largas en diferentes regiones del tronco del encéfalo.
La insuficiencia vertebrobasilar es el diagnóstico diferencial del síncope, si bien tam bién habrá
otros signos focales. Un ictus m ayor en el te rrito rio de la arteria basilar puede pro d u cir coma,
cuadriparesia y postura de descerebración.
12. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s im p o rta n te s d e l ic tu s e n la c irc u la c ió n a n te r io r?

Las causas más im portantes del ictus de la circulación anterior son la estenosis de la arteria
carótida interna, la em bolia cardíaca, la enfermedad aterotrom bótica de las ramas intracraneales
m ayores (especialmente, de la arteria cerebral media) y la enfermedad de pequeños vasos de las
arterias penetrantes.
13. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s im p o rta n te s d e l ic tu s e n la c irc u la c ió n p o s te rio r?

Los síntom as de la circulación posterior a menudo guardan relación con la ateroscierosis de las
arterias vertebrobasllares o con la enfermedad del arco aórtico o de los pequeños vasos en las ra
mas penetrantes. La embolia cardíaca hacia la circulación vertebrobasilar tiene predilección por el
territorio basilar distal, especialmente por las ramas term inales de la arteria basilar, las arterias
cerebrales posteriores.
14. ¿ C u á l e s la e v a lu a c ió n b á s ic a a n te u n a s o s p e c h a d e ic tu s ?
El prim er paso en la evaluación de un ictus es la anamnesis. Los síntom as descritos Indicarán
la localización Inicial. La evolución en el tiem po del ictus es relativamente aguda, pero algunos
detalles pueden dar la clave de la patogenia de cada episodio. El inicio durante el sueño o la
progresión del tartam udeo sugieren un m ecanism o a terotrom bótico o un ictus lagunar, m ientras
que el inicio súbito con defecto máxim o desde el inicio sugiere una em bolia cardíaca. La explo
ración física com prende la evaluación del sistem a cardiovascular en busca de soplos cardíacos,
insuficiencia cardíaca congestiva, a rritm ias cardíacas, soplos carotídeos y signos de enferm eda
des vasculares periféricas. La exploración neurológica se centra en el déficit m ayor y en la
búsqueda de otros signos asociados im portantes que faciliten su localización.
15. ¿ Q u é e s tu d io s a n a lític o s in ic ia le s d e b e n o b te n e rs e e n p a c ie n te s c o n ic tu s ?
La analítica, que está indicada en el m om ento de la evaluación inicial, consta de hem ogram a
com pleto, recuento de plaquetas, tiem po de trom boplastlna parcial (TTP), electrólitos, glucosa,
nitrógeno ureico en sangre (BUN, del inglés bloo d urea nitrogen) y creatinina, más radiografía de
tórax y electrocardiogram a (ECG). Todos ellos facilitan la evaluación médica general, así com o la
valoración de algunas de las com plicaciones y de los factores de riesgo subyacentes. Los análi
sis de laboratorio ulteriores deben in clu ir un perfil lipídlco en ayunas.
En casos seleccionados, la antitrom bina III, la proteína C y la proteína S, la resistencia a la
proteína C activada (m utación del fa cto r V Leiden) y la m utación del gen de protrom bina indican
la existencia de un estado hlpercoagulable hereditario. Los anticuerpos anticardiolipina y el anti
coagulante lúpico señalan al síndrom e de anticuerpos a ntlfosfolípidos com o causa del Ictus. La
hiperhom ocisteinem ia es un fa ctor de riesgo de aterosclerosis y trom bosis. Los hem ocultlvos
deben obtenerse siempre que se sospeche endocarditis.
Si se sospecha que la causa subyacente es una vasculitis, el cribado debe hacerse m idiendo
la velocidad de sedim entación g lobular (VSG), las reaginas plasm áticas rápidas (RPR), los anti
cuerpos antinucleares (ANA), el fa cto r reum atoide, la electroforesis de proteínas séricas (EPS) y
los niveles del com plem ento C3, C4 y CH50.
16. ¿ C u á l e s e l e s tu d io d e im a g e n in ic ia l q u e
d e b e o b te n e rs e e n e l ic tu s a g u d o ?
La tom ografía com putarizada (TC) sin contraste del
encéfalo es a menudo la prueba de imagen inicial rea
lizada en los pacientes con id u s agudo. La distinción
entre el Ictus isquém ico y el hem orrágico es fácil en la
TC. Las ventajas prácticas de la TC respecto a la reso
nancia m agnética (RM ) son su disponibilidad más
rápida, la m enor necesidad de colaboración del pa
ciente y la m ayor idoneidad para los casos más graves
o potencialm ente inestables.
La RM tam bién es la prueba de imagen de elección
para pacientes con Ictus fuera del m om ento agudo,
en los que tiene una m ayor sensibilidad para el Ictus
isquém ico, especialmente en la fosa posterior, lo que
se convierte en una ventaja im portante. Las secuen
cias especiales en la RM aum entan la variedad de in
Figura 1 7 -1 . TC cerebral sin
form ación obtenida, por ejemplo, las imágenes pon
co n tra ste que m u e stra un ictus
deradas en difusión perm iten determ inar la agudeza
Isqu é m ico e stablecido en el te rrito rio
de las lesiones isquém icas. La angiografía con RM de la a rte ria cerebral anterior.
(ARM ) o la angiografía con TC (ATC) son estudios
valiosos de cribado de la estenosis arterial o de los
aneurism as (figs. 17-1 y 17-2).
P U N T O S C L A V E : C A U S A S DE I C T U S EN LA v/
CIR CULACIÓ N ANTERIO R
1. Estenosis de la arteria carótida interna
2. Embolia cardíaca
3. Enfermedad aterotrom bótlca de las ramas intracraneales mayores
4. Enfermedad de pequeños vasos de las arterias penetrantes

Figura 1 7 -2 . RM de un ictu s isq ué m ico a gu do en la zona p o s te rio r del te rrito rio de la a rte ria cerebral media.
El ictu s se m u e stra con la té cn ica de densidad de p ro to n e s (A ) y en T1 con g a d o lin io (B ), que d e m ue stra la
ca pta ción de las c ircu n vo lu cio n e s típ ica de m u ch o s in farto s.
17. ¿ Q u é e s tu d io d ia g n ó s tic o c a r d ía c o p u e d e s e r ú til e n e l ic tu s ?

Una exploración cardíaca, el ECG y la radiografía de tórax pueden ser lo único que se necesita en
algunos casos de Id u s. También es frecuente obtener una ecocardiografía transtorácica, y es útil
para evaluar la función ventricular y valvular. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es más
sensible que la transtorácica para la identificación de anom alías auriculares y aórticas, especial
mente para detectar el agujero oval permeable, aneurism as del tabique auricular, tro m b os en la
orejuela aurícula izquierda y aterom a del arco aórtico.
La m onitorización cardíaca o con Holter es habitual y, en ocasiones, se demuestra la existencia de
arritm ias cardíacas, como la fibrllación auricular intermitente. El infarto de miocardio es una causa
frecuente de muerte después de un Ictus, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardía
cos. La evaluación de la enfermedad coronaria puede hacerse mediante el estudio de la función
cardíaca en la prueba de esfuerzo con talio. Aunque esta
técnica puede ser útil para identificar la arteriopatía corona
ria oculta, no se ha establecido com o prueba rutinaria.
18. ¿ Q u é o tro s m é to d o s ra d io ló g ic o s p u e d e n
u s a rs e p a ra e v a lu a r e l ic tu s ?
La ecografía carotídea con Doppler puede ser útil para el
cribado de las arterias carótidas Internas extracraneales
en busca de enfermedad aterosclerótlca. Su exactitud

depende de la experiencia del laboratorio que realice la
prueba. También se pueden em plear la RM o la TC para
valorar la circulación carotídea, el sistem a vertebrobasi
lar, el polígono de W illis y las arterias cerebrales anterior,
m edia y posterior, y sus ramas principales. Debido a las
alteraciones del flu jo en el lugar de la estenosis, la RM
tiene a sobrestim ar el grado de estenosis en com para
ción con la angiografía con contraste.
La angiografía cerebral con contraste proporciona una
Figura 1 7 -3 . A n g io grafía
inform ación más detallada y fiable sobre la presencia de
con co n tra ste que m u e stra la
la enfermedad carotídea e intracraneal. En manos experi
e ste n osis a te ro scle ró tica de la
mentadas, la tasa de com plicaciones debe ser m enor del a rteria ca ró tida interna izquierda.
1% (fig. 17-3).
19. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e l D o p p le r tra n s c r a n e a l e n la e v a lu a c ió n d e l ic tu s ?
El D oppler transcraneal (DTC) proporciona inform ación sobre el flu jo sanguíneo en las arterias
intracraneales. La velocidad de la sangre se puede m edir en las arterias cerebrales media, ante
rio r y posterior, y en las arterias vertebral y basilar utilizando varias «ventanas» ecográficas en el
cráneo. El descenso del flujo en la arteria cerebral medía puede Indicar una estenosis más p ro
xim al de la carótida interna, mientras que el aum ento de la velocidad del flu jo puede ser un in di
cio de estenosis o de vasoespasmo de la arteria cerebral media. La técnica tam bién puede
usarse para co n firm ar el relleno cruzado de la arteria cerebral media de un lado desde la arteria
carótida Interna contralateral a través del polígono de W illis.
FACTORES DE RIESGO
20. ¿ C u á le s lo s p rin c ip a le s fa c to re s d e rie s g o d e ic tu s ?

El principal fa ctor de riesgo del ictus es la edad, y el segundo, la hipertensión. Otros factores de
riesgo bien conocidos son:
1. Sexo (m asculino) 8 . Tabaquismo
2. Antecedentes fam iliares 9. A um ento del hem atocrito
3. Diabetes m ellltus 10. Elevación del fibrinógeno
4. Enfermedad cardíaca 11. Hem oglobinopatía
5. Ictus previo 12. Abuso de sustancias, com o cocaína
6 . Ataques isquém icos tra n sito rio s (AIT) 13. Hiperllpidem ia
7. Soplos carotídeos
W olf PA: E pidem iology and stroke risk factors. In Samuels MA, Feske S (eds): Office Practice
of Neurology. New York, Churchill Livingstone, 1996, pp 224-237.
21. ¿ Q u é o tro s fa c to r e s d e rie s g o s e h a n d e s c r ito ?

1. Dieta 7. Infección
2. A nticonceptivos orales 8 . Hiperhom ocisteinem ia
3. Estilo de vida sedentario 9. Migraña
4. Obesidad 10. Raza afroam ericana
5. Enfermedades vasculares periféricas 11. Geografía (el «cinturón del ictus»)
6 . H iperuricem ia 12. Consumo de alcohol
22. ¿ Q u é im p o rta n c ia tie n e la h ip e r te n s ió n c o m o fa c to r d e rie s g o d e l ic tu s ?

Desde la perspectiva de la salud pública, la hipertensión es el fa cto r de riesgo m odificable de
ictus más im portante. El riesgo de cualquier subtipo de ictus aum enta entre tres y cuatro veces
en presencia de hipertensión. El tratam iento reduce significativam ente tanto el riesgo del prim er
ictus com o el de recidiva del ictus. Quedan aún algunas preguntas por contestar, com o cuál es
el intervalo óptim o de presión arterial que se debe m antener y cuál es la eficacia relativa de los
distintos fárm acos antlhipertensivos con respecto a la prevención secundaria del ictus.
23. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s c a r d ía c a s s o n fa c to re s d e rie s g o d e ic tu s ?
Las personas que presentan una cardlopatía de casi cualquier tip o tienen un riesgo más de dos
veces m ayor de su frir un Ictus que aquellas cuya función cardíaca es norm al. La asociación con
la enfermedad de las arterias coronarlas es im portante com o indicador de la presencia de ateros-
clerosls sistém ica y com o fuente de ém bolos desde los tro m b os m urales que se producen en el
Infarto de m iocardio. La Insuficiencia cardíaca congestiva de cualquier etiología se asocia al au
m ento de Ictus. La cardlopatía hipertensiva, detectada por la clínica, p or la h ipertrofia ventricular
izquierda (HVI) en el ECG o en el ecocardiogram a, se asocia tam bién al aum ento de riesgo de
ictus trom b oe m b ólico y hem orrágico.
Otro fa ctor de riesgo m ayor es la fib rila cló n auricular, con una asociación m uy Im portante con
la em bolia cerebral. La flbrilación auricular debida a una valvulopatía reum ática presenta la aso
ciación más potente, aum entando el riesgo hasta en 17 veces. La fibrilaclón auricular no valvular
tam bién increm enta el riesgo de Ictus, especialmente en edades avanzadas.
Otras lesiones cardíacas tam bién se asocian a ictus, com o el foram en oval permeable, el
aneurism a del septo auricular, los aterom as del arco aórtico, los tro m b os en la orejuela de la
aurícula izquierda, el contraste espontáneo en la ecocardiografía y el prolapso de la válvula m i
tral. M uchos de ellos no se visualizan bien cuando se utiliza la ecocardiografía transtorácica,
pero se detectan con facilidad de m odo transesofágico. Aún no se ha aclarado cuál es el trata
m iento adecuado de muchas de esas lesiones con respecto al id u s .
24. ¿ E s e l ta b a q u is m o u n fa c to r d e rie s g o d e m o s tra d o d e ic tu s ?

En un m etaanállsis de estudios epidem iológicos se ha dem ostrado que fu m a r ciga rrillos confie
re un aum ento de riesgo de Id u s, que el grado de riesgo se correlaciona con el núm ero de ciga
rrillos fum ados y que el riesgo dism inuye con el abandono del hábito, revirtiendo la incidencia
hasta el valor de los no fum adores a los 5 años de dejar de fum ar. El aum ento del riesgo del ta
baquism o se detecta en todos los grupos de edad y en am bos sexos. La asociación es cierta no
sólo para el Id u s isquém ico sino tam bién para la HSA debida a aneurism as cerebrales.
25. ¿ C u á l e s e l fa c to r d e rie s g o a is la d o m á s im p o rta n te d e ic tu s ?

La edad es el fa ctor aislado más im portante. En to rn o al 30% de los id u s se presentan antes de
los 65 años, y el 70% restante, a partir de esa edad. El riesgo de id u s aum enta prácticam ente al
doble por cada década después de los 55 años.
26. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e la s a n o m a lía s lip íd ic a s e n e l ic tu s ? ¿ C u á l e s e l p a p e l d e l

a b u s o d e s u s ta n c ia s ?
El colesterol elevado se asocia a aterosclerosis y a id u s Isquémico. El tratam iento hlpolipide-
m iante con estatinas en pacientes con id u s isquém ico y un colesterol en las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) mayor de 100 reduce moderadamente el riesgo de recidiva del id u s . Por
otro lado, el colesterol en las lipoproteínas de m uy baja densidad puede ser un fa cto r de riesgo
del id u s hem orráglco.
El abuso de sustancias tam bién increm enta el riesgo. La cocaína y las anfetam inas se asocian
a hem orragia intracerebral y HSA. El consum o por vía Intravenosa aum enta el riesgo de endocar
ditis y de id u s isquém ico.
P U N T O S C L A V E : C A U S A S DE I C T U S EN LA s/
C IR C ULA C IÓN POSTERIOR
1. Aterosclerosis de las arterias vertebrobasllares o del arco aórtico
2. Enfermedad de pequeños vasos en las arterias penetrantes
3. Embolia cardíaca
27. ¿ A u m e n ta n lo s a n tic o n c e p tiv o s o ra le s e l rie s g o d e Ic tu s e n la s m u je re s ?

Los prim eros anticonceptivos orales con estrógenos altos aumentaban el riesgo de id u s en m u
jeres jóvenes. La dism inución del contenido de estrógenos ha reducido este problema, aunque no
lo ha elim inado del todo. El factor de riesgo es máxim o en m ujeres mayores de 35 años que
tam bién son fum adoras. El supuesto m ecanism o es el aum ento de la tendencia a la coagulación
m ediada por la estim ulación estrogénica de la producción de proteínas hepáticas, entre las que
se encuentran los factores de coagulación. A sim ism o, se sospecha un mecanism o autoinm une
en casos aislados.
En estudios clínicos aleatorizados recientes se ha dem ostrado que la terapia horm onal sus-
titu tiv a tam bién aum enta m oderadam ente el riesgo de id u s y otras com plicaciones tro m -
boem bólicas.
28. ¿ Q u é a n o m a lía s d e l s is te m a d e c o a g u la c ió n s e a s o c ia n a l Ic tu s ?
Anom alías hereditarias del sistem a de coagulación poco frecuentes, com o la deficiencia de anti-
tro m b ln a III, la deficiencia de proteínas C y S, la resistencia a la proteína C activada (m utación
del fa ctor V Leiden) y la m utación del gen de protrom bina. Los anticuerpos a ntifosfolípidos y la
hlperhom ocisteinem ia tam bién favorecen la trom bosis.
29. R e s u m a lo s fa c to re s d e rie s g o tra ta b le s d e ic tu s m á s im p o rta n te s .

Los factores de riesgo m odificables de Ictus más im portantes son la hipertensión, el tabaquis
m o, la enfermedad cardíaca y la hiperlipldem ia. La presencia de un ictus o AIT previos tam bién
es un Im portante fa ctor de riesgo tratable. Otros factores de riesgo m odificables son la diabetes,
la hlperhom ocisteinem ia, el consum o de alcohol, el abuso de sustancias, los anticonceptivos
orales y la obesidad.
Rokey R, Rolak LA: E pidem iology and risk factors fo r stroke and m yocardial infarction. In
Rolak LA, Rokey R (eds): C oronary and Cerebral Vascular Disease. M t. Kisco, NY, Futura, 1990,
pp 83-117.
TRATAMIENTO
30. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e m u e r te e n p a c ie n te s in g re s a d o s en
e l h o s p ita l c o n u n ic tu s ?
Las principales causas de m uerte en el prim er mes después de un ictus son las siguientes: 1) las
secuelas neurológicas del ictus; 2) neumonía; 3) em bolia de pulm ón, y 4) las enfermedades
cardíacas. En consecuencia, una parte esencial del tratam iento del ictus consiste en el abordaje
y la prevención de las com plicaciones médicas.
31. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to d e l ic tu s e s ta b le c id o ?
La adm inistración intravenosa de activador del plasm inógeno tisu la r (tPA) adm inistrado en las
prim eras 3 h después del ictus isquém ico agudo m ejora significativam ente la probabilidad de
una buena evolución neurológica. Los candidatos al tratam iento tro m b olítico deben presentar un
defecto potencialm ente discapacitante que no se resuelva con rapidez. Las contraindicaciones
más Im portantes consisten en la presencia de hem orragia o de una hlpodensidad extensa aguda
en la TC, un ictus o un traum atism o craneal grave en los 3 meses previos, antecedentes de he
m orragia intracraneal, cirugía m ayor en las 2 semanas precedentes, hem orragia activa o recien
te, hipertensión grave no controlada (presión arterial sistólica [PAS] > 185m m H g o presión
arterial diastólica [PAD] > 110 m m Hg), trom bocitopenia, anomalías en el tiem po de protrom bina
o en el tiem po de trom boplastina parcial, embarazo y pericarditis relacionada con un infarto de
m iocardio.
Se adm inistra una dosis de tPA de 0 ,9 m g /kg en infusión intravenosa, un 10% de la dosis en
fo rm a de bolo y el resto a pasar en 1 h, hasta alcanzar una dosis máxima de 90 m g. La a dm inis
tración de otros fárm acos antitrom bóticos, com o el ácido acetllsalicílico o la heparina, se debe
suspender en las prim eras 24 h, y es preciso m antener la presión arterial por debajo de
185/110 m mHg.
32. ¿ C u á le s s o n lo s rie s g o s d e l tra ta m ie n to tro m b o lític o ?

Siguiendo estrictam ente estas norm as de tratam iento, el riesgo de hem orragia ¡ntracerebral
sintom ática es del 6 % , m ortal en la mitad de los casos. El riesgo de hem orragia Intracraneal
aum enta significativam ente si no se siguen las normas. La tro m b ólisis se asocia a u n increm en
to del riesgo de hem orragia si el tratam iento se a dm inistra después de 3 h, si se usa una dosis
m ayor o un fárm aco tro m b olítico diferente, si se adm inistra ácido acetilsallcílico o heparina en
las prim eras 24 h, o si la presión arterial no se mantiene por debajo de 1 8 5 /1 1 0 m m Hg. A pesar
de los riesgos reconocidos de tro m b ólisis, el tratam iento aum enta en un 50% la probabilidad de
que la recuperación sea excelente y reduce el número de pacientes que fallecen o que quedan
con una discapacidad grave.
33. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e la tro m b ó lis is in tra a rte ria l?

El tratam iento trom bolítico intraarterial es útil en pacientes con ictus debido a una oclusión de la
arteria cerebral media hasta 6 h después del inicio de los síntomas. Las posibles ventajas de la ad
m inistración intraarterial respecto a la intravenosa (confirm ación de la oclusión arterial, m enor
dosis del fárm aco trom bolítico, tasas de permeabilidad mayores) se deben poner en equilibrio con
las desventajas (retraso del tiem po hasta el tratam iento, m enor disponibilidad de los recursos).
34. ¿ Q u é a v a n c e s p o d e m o s e s p e r a r e n e l tra ta m ie n to d e l ic tu s a g u d o ?
Los d ispositivos mecánicos de extracción de coágulos se encuentran actualm ente en fase de
evaluación clínica. A sim ism o, en la actualidad hay varios fárm acos posiblemente neuroprotecto-
res en fase de estudio clínico. Al abordar uno o más pasos de la cascada isquémica, estos agentes
reducen la lesión neuronal y la discapacidad neurológica en modelos experimentales de ictus.
35. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e l tra ta m ie n to c o n w a r fa rin a e n la s e n fe r m e d a d e s c e re b ro -

v a s c u la re s ?
La warfarina es el tratam iento preventivo de elección del ictus en pacientes de alto riesgo de
em bolia de origen cardíaco. Este fárm aco es eficaz en el tratam iento a largo plazo, al reducir el
riesgo de ictus en la fibrilaclón auricular no valvular, así com o en la fibrilaclón auricular y en los
tro m b os ¡ntracardíacos relacionados con la valvulopatía reumática. El efecto beneficioso de la
warfarina depende del riesgo de ictus frente al riesgo de hem orragia mayor, incluso durante el
tratam iento. Aunque el cociente internacional norm alizado (INR) es de 2 a 3 en la mayoría de los
casos, es mayor en los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y debe ser m enor en los an
cianos o en pacientes con riesgo más alto de com plicaciones hem orrágicas. El riesgo de hem o
rragia está relacionado con la intensidad de la anticoagulación. La estratificación del riesgo de
ictus em bólico en diferentes lesiones cardíacas se presenta en la tabla 17-2.
36. ¿ C u á l e s e l a b o rd a je a s e g u ir e n la p re v e n c ió n p rim a ria d e l ic tu s ?

El pilar de la prevención prim aria del ictus es el control de los factores de riesgo. Aunque es
frecuente utilizar ácido acetilsallcíllco para la prevención prim aria del infarto de m iocardio, su
beneficio en la prevención del prim er Ictus no ha sido dem ostrado sistem áticam ente.
37. ¿ Q u é tra ta m ie n to s e u tiliz a p a ra la p re v e n c ió n d e l ic tu s e n p a c ie n te s c o n un

a ta q u e is q u é m ic o tra n s ito rio o ic tu s p re v io ?
El ácido acetiisalicílico sigue siendo el fárm aco más utilizado para la prevención secundaria del
ictus. La dosis habitual es de 31-325 mg al día. Las dosis más altas no son más eficaces y se
asocian a más efectos secundarios hem orrágicos y gastrointestinales.
38. A p a rte d e l á c id o a c e tiis a lic ílic o , ¿ q u é fá r m a c o s a n tia g re g a n te s s e u tiliz a n p a ra

la p re v e n c ió n d e l ic tu s ?
El ciopidogrel en dosis de 75 mg al día es más eficaz que el ácido acetiisalicílico en la prevención de
los episodios isquémicos recurrentes (ictus, infarto de m iocardio y muerte vascular). La reducción
del riesgo relativo es del 8-9% . El ciopidogrel está indicado en pacientes que no toleran el ácido
acetiisalicílico y su uso también debe plantearse en aquellos con un alto riesgo de ictus recurrente.
La com binación de ácido acetiisalicílico con d ipiridam oi de liberación retardada es otro régi
men eficaz para la prevención secundaria del ictus. El beneficio de am bos fárm acos es aditivo en
esta com binación. La cefalea es el efecto secundario más frecuente atribulble al com ponente
d ipiridam oi.
La ticlopidina es un antagonista del receptor del difosfato de adenoslna (ADP), quím icam ente
relacionado con el ciopidogrel. Posee una eficacia m ayor que el ácido acetiisalicílico, pero sus
efectos secundarios consisten en erupción cutánea, diarrea y neutropenia, que hace necesario
su control mediante hem ogramas. Por estos m otivos, raramente se utiliza com o fárm aco de
prim era línea.
Sacco RL, Diener HC, Y usuf S, et al.: Aspirin and extended-release dipyridam ole versus clopi-
dogrel fo r recurrent stroke. N Engl J Med 359:1238-1251, 2008.
TABLA 1 7 - 2 . ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN

AURICULAR
Alto riesgo (> 5 % anual)
Cardiopatía valvular (p. ej., estenosis m itral, válvula mecánica protésica)

Insuficiencia cardíaca congestiva de inicio reciente (3 meses)
Trom boem bolia previa
Tirotoxicosis
H ipertensión sistólica
Disfunción ventricular izquierda Im portante en el ECG
Dem ostración de un tro m b o intracardíaco
Riesgo moderado (3-5% anual)
Edad > 60 años

C alcificación del anillo m itral
Tratam iento con diuréticos
Infarto cerebral silente en la TC
Bajo riesgo (< 3 % anual)
Fibrilación a uricular sola, crónica o paroxística, edad < 6 0 años
Riesgo incierto
Diabetes m ellitus
A um ento de tamaño de la aurícula izquierda
Enfermedad coexistente en la arteria carótida
Fibrilación a uricular de inicio reciente frente crónica
Descenso del flu jo sanguíneo cerebral
ECG, ecoca rd io gra m a ; TC, tom o g ra fía com p uta riza da .

(Tom ado de H alperin JL, Hart RG: A tria l fib rilla tio n and stro ke: New id eas, p e rsisting d ile m m a s. Stroke
1 9 :9 3 7 ,1 9 8 8 .)
39. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e la e n d a rte r e c to m ía c a r o tíd e a e n la s e n fe r m e d a d e s c e re -

b ro v a s c u la re s ?
La endarterectom ía carotídea previene el ictus isquém ico recurrente en pacientes con estenosis
carotídea de alto grado. En los pacientes sintom áticos con estenosis de la arteria carótida interna
del 70% o mayor, la cirugía reduce significativam ente el riesgo de presentar un id u s en el futuro.
El beneficio es sim ilar en pacientes sintom áticos con una estenosis del 50 al 70% . Para las le
siones menores del 50% lo m ejor es el tratam iento farm acológico. A sim ism o, se ha dem ostrado
la ventaja de la endarterectom ía carotídea en las lesiones asintom áticas del 60% o m ayores,
pero la reducción absoluta del riesgo de id u s es m ucho menor.
40. ¿ Q u é fa c to re s a fe c ta n a l b e n e fic io d e la e n d a rte r e c to m ía c a ro tíd e a ?

La m orbilidad y la m ortalidad quirúrgicas son los factores clave que determ inan el beneficio de
la cirugía carotídea. La eficacia de la endarterectom ía acepta una tasa de m orbim ortalldad del
acto quirúrgico del 6% o m enor en la enferm edad carotídea sintom ática y del 3% o m enor en la
enferm edad asintom ática. El beneficio de la cirugía se pierde cuando la m orbim ortalidad quirúr
gica es m ayor de lo señalado.
41. ¿ Q u é o tra s in te rv e n c io n e s e x is te n p a ra la s e n fe r m e d a d e s c e r e b ro v a s c u la re s ?
Las intervenciones endovasculares, com o la angiopiastia, la Im plantación de endoprótesis o
ambas, son una alternativa dem ostrada a la endarterectom ía carotídea en pacientes que no son
buenos candidatos a la cirugía. Los procedim ientos de angiopiastia e Im plantación de una endo
prótesis surgen com o opciones para los sujetos con lesiones intracraneales carotídeas, verte
brales, basilares o en la arteria cerebral media que no son susceptibles de recibir tratam iento
quirúrgico.
La cirugía de derivación extracraneal-lntracraneal se puede plantear en casos seleccionados
con síntom as isquém icos secundarios a la oclusión carotídea e insuficiencia hem odlnám ica de
mostrada.
La hem icraniectom ía es un procedim iento descom preslvo que salva la vida del paciente en los
casos adecuados con Infarto m aligno en un hem isferio cerebral que provoca edema cerebral y
herniación incipiente.
La evacuación quirúrgica de los hem atomas intracerebrales tam bién se efectúa en ocasiones
com o un procedim iento que salva la vida del paciente. No se ha dem ostrado que la cirugía m e
jore la evolución neurológica cuando se utiliza com o tratam iento rutinario de las hem orragias
intracerebrales.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
42. ¿ Q u é p o rc e n ta je d e ic tu s s o n c o n s e c u e n c ia d e u n a h e m o r ra g ia ?
Entre el 15 y el 20% de los Ictus se deben a una hem orragia. De ellos, se deben a una HSA
aproxim adam ente la mitad. La HSA es un subtipo de Ictus relativamente más frecuente en los
jóvenes. Aunque la Incidencia real de la HSA aumenta con la edad, es responsable de una m enor
proporción de casos a medida que la incidencia del ictus a terotrom bótico es mayor.
43. ¿ Q u é fa c to re s p re d is p o n e n a la h e m o r ra g ia s u b a ra c n o id e a ?
La HSA es frecuente después de un traum atism o. La debida a la rotura de un aneurism a sacular
o en baya es el tip o más grave y presenta la m ayor m orbim ortalidad. La HSA tam bién puede ser
consecuencia de la rotura de una m alform ación arteriovenosa (MAV). A sim ism o, se asocia a la
ingestión de cocaína o anfetaminas, y la hipertensión, el tabaquism o y el consum o de alcohol
son otros factores de riesgo (fig. 17-4).
Figura 1 7 -4 . A. A spe cto en la RM de una m a lfo rm a ció n a rte riove n osa fro n to p a rie ta l izquierda. B. A specto
ca ra cte rístico de un a ng io gram a con RM.
44. ¿ D ó n d e s e lo c a liz a n la m a y o ría d e lo s a n e u ris m a s in tra c e re b ra le s ?

El 80% de los aneurism as se presentan en la circulación anterior, y el 20% , en la posterior. Las
localizaciones más frecuentes son las siguientes: 1) la arteria com unicante anterior (30% ); 2) la
unión de la artería com unicante p osterior con la arteria carótida interna (25% ), y 3) la bifurcación
de la arteria carótida interna y de la arteria cerebral media (20-25% ). Los aneurism as son m ú lti
ples en el 25% de los casos. El 3% de los aneurism as intracerebrales se asocian a nefropatía
poliquística. En la displasia fib rom u scuia r se encuentran aneurism as intracraneales en el 25% de
los casos.
45. ¿ C u á l e s e l c u a d ro c lín ic o d e la h e m o r ra g ia s u b a ra c n o id e a ?
La HSA se caracteriza por una cefalea intensa aguda, que frecuentem ente se describe com o «la
peor cefalea de mi vida», con o sin defectos neurológicos focales y a menudo con alteración del
estado mental. La HSA aneurism ática puede venir precedida por una cefalea moderada causada
por una «hem orragia centinela». El deterioro clínico puede ser consecuencia del resangrado de
los aneurism as no tratados. La HSA no se suele sospechar en la prim era cefalea, lo que retrasa
el diagnóstico y el tratam iento.
46. ¿ C ó m o e s e l e s tu d io d ia g n ó s tic o e n la h e
m o rra g ia s u b a ra c n o id e a ?
En caso de sospecha de HSA, la prueba inicial es la TC
cerebral sin contraste, que puede dem ostrar la pre
sencia de sangre en las cisternas, en la fisu ra silviana
o en los surcos de las convexidades. También puede
haber sangre en el parénquima, lo que Indicaría la lo
calización del aneurism a roto responsable de la he
m orragia. El propio aneurism a puede ser visible. La
cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo v isi
ble en la TC se correlaciona con la extensión de la
hem orragia y con el pronóstico. La TC puede ser ne
gativa en el 10% de las HSA. La punción lum bar es
necesaria cuando la sospecha es im portante por la
clínica y la TC inicial es negativa.
Una vez confirm ada la HSA, se debe consultar con
neurocirugía para program ar el posible tratam iento
q uirúrgico. Para identificar la localización de la hem o Figura 1 7 -5 . TC sin co ntra ste
que m u e stra una hem orrag ia
rragia es necesario realizar una angiografía cerebral.
suba ra cno id ea aguda, con sangre
Esta debe obtenerse urgentem ente si se plantea el
que llena d ifusa m e nte los espacios
tratam iento quirú rgico ¡nicialmente. La angiografía en el líq uid o ce falorraquídeo.
puede no identificar la lesión subyacente, si el vasoes
pasmo y la tro m b osis Im piden la vlsualización del
aneurism a responsable. Si la prim era angiografía no
detecta el origen de la hem orragia, puede ser necesa
rio repetir esta prueba (fig. 17-5).
47. ¿ C u á le s s o n la s o p c io n e s d e tr a ta m ie n to d e la h e m o r ra g ia s u b a ra c n o id e a d e b i
d a a la ro tu r a d e u n a n e u ris m a ?
La reparación quirúrgica precoz de la rotura del aneurism a está indicada en pacientes con situa
ción clínica favorable para prevenir el resangrado. Los tratam ientos definitivos son el pinzamien-
to quirúrgico del aneurism a o su obliteración endovascular mediante la colocación de espirales
trom bógenas dirigida con catéter. En los pacientes som etidos al pinzam iento del aneurism a se
debe efectuar la cirugía en las primeras 48 h tras el inicio de los síntomas, o posponerse a los 10 o
14 días por el riesgo de provocar un vasoespasmo. El control m inucioso de la presión arterial
es necesario para prevenir el resangrado en pacientes con aneurism as no pinzados, y la presión
arterial debe controlarse continuam ente durante esta fase.
48. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to m é d ic o b á s ic o d e la h e m o r ra g ia s u b a ra c n o id e a ?
El tratam iento no quirúrgico general se centra en el abordaje y la prevención del vasoespasmo y
de las com plicaciones médicas. El control de la hipovolem ia y la hipertensión m ejora las co m
plicaciones Isquémicas del vasoespasmo. Se a dm inistra n lm odiplno en dosis de 60 mg cada 4 h
durante 3 semanas. Si el paciente no pudiera to m a r el fárm aco por vía oral, deberá adm inistrarse
mediante sonda nasogástrlca. Al com enzar el tratam iento se deben vig ilar la presión arterial del
paciente y el ECG, ya que el n im odipino reduce la presión arterial y puede causar bradicardia o
bloqueo auriculoventrlcular (AV).
49. ¿ C u á l e s e l s is te m a d e c la s ific a c ió n c lín ic a u tiliz a d o p a ra lo s p a c ie n te s c o n

h e m o r ra g ia s u b a ra c n o id e a ?
Los pacientes con HSA se clasifican en una escala clínica del grado I al V, basada principalm en
te en el nivel de consciencia y en la presencia de signos neurológicos focales.
■ Grado I: despierto, sin síntom as o con cefalea leve o rigidez de nuca
■ Grado II: despierto, con cefalea moderada o grave y rigidez de nuca
■ Grado III: som noliento o confuso, con o sin defectos focales
■ Grado IV: estuporoso, con hem iparesia m oderada o intensa y signos de aum ento de la pre
sión Intracraneal
■ Grado V: com atoso, con signos de aum ento de la presión intracraneal
Esta escala de clasificación clínica tiene Im portancia pronostica, ya que los grados l o l l tienen
m ejor pronóstico y en ellos se debe obtener precozmente una angiografía cerebral con interven
ción definitiva si procede, en particular si se produce en las prim eras 48 h de evolución. Por
el contrario, los grados IV y V tienen un mal pronóstico y el tratam iento farm acológico está ju s
tificado hasta que m ejore la situación clínica. La angiografía puede efectuarse más tarde si los
pacientes mejoran lo suficiente com o para requerir un tratam iento más definitivo.
50. ¿ Q u é s ig n o s n e u ro ló g ic o s fo c a le s a c o m p a ñ a n h a b itu a lm e n te a la h e m o r ra g ia
s u b a ra c n o id e a ? ¿ C u á l e s s u m e c a n is m o ?
Los signos neurológicos focales asociados a un aneurism a de la arteria com unicante posterior
son ptosis, dilatación pupilar y alteración de los m ovim ientos extraoculares debido a la co m
presión del tercer nervio. La dilatación pupilar indica la com presión externa del tercer nervio, ya
que las fibras de la constricción pupilar son superficiales, m ientras que las de los m úsculos extra-
oculares están en zonas más profundas del nervio. El desarrollo de los signos neurológicos
focales puede ser consecuencia de la extensión intraparenquim atosa de la sangre o de la is
quem ia debida al vasoespasmo.
P U N T O S CLAVE: C O M P L I C A C I O N E S > /
DE LA H E M O R R A G I A S U B A R A C N O I D E A
1. Extensión intraparenquim atosa
2. Convulsiones
3. Vasoespasmo
4. Hidrocefalia aguda
5. Resangrado
51. ¿ Q u é c o m p lic a c io n e s s is té m ic a s s o n fre c u e n te s en la h e m o rra g ia s u b a ra c n o id e a ?

La fiebre aparece en la HSA debido a infecciones, especialmente neumonía o infección de vías
urinarias. La respuesta Inflam atoria ante la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo
(LCR) tam bién provoca fiebre y el cuadro clínico sim ula una m eningitis aguda. La hlponatrem ia
se produce debido al síndrom e de retención de sal en el cerebro o a un síndrom e de secreción

inadecuada de horm ona antidiurética (SIADH). Para establecer el tratam iento adecuado (reposi
ción de líquidos y e lectrólitos frente a restricción de agua libre) es necesario evaluar el estado de
volum en del paciente. La HSA causa cam bios en el ECG en el m om ento agudo, especialmente
prolongación del intervalo QT, inversión de la onda T y a rritm ias cardíacas. También debe obte
nerse el ECG en la evaluación inicial y vig ilar continuam ente el ritm o cardíaco en la unidad de
cuidados Intensivos (UCI), tratando los trastornos del ritm o si es necesario. Una com plicación
rara de la HSA es el edema de pulm ón de origen neurógeno. También es posible el desarrollo de
insuficiencia cardíaca congestiva debido a la cardiopatía subyacente, o de Insuficiencia respira
toria debido a un síndrom e de dificultad respiratoria agudo.
52. ¿ Q u é c o m p lic a c io n e s s e p re s e n ta n e n e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l e n la h e m o
rr a g ia s u b a ra c n o id e a ?
El resangrado puede em peorar la cefalea o provocar el deterioro del nivel de consciencia. La
extensión intraparenquimatosa causa defectos focales debido al efecto de masa, incluido el
desarrollo de edema cerebral y herniación. Las convulsiones son otra com plicación de la HSA
relacionada con el efecto irritante de la sangre.
El vasoespasmo se presenta en la HSA debida a un aneurism a, pero norm alm ente no en otras
causas de HSA. Puede provocar una lesión Isquémica focal e infarto. El DTC se puede usar para
vig ilar la velocidad del flu jo en la arteria cerebral media, ya que el vasoespasm o da lugar a un
increm ento característico de la velocidad del flujo.
Puede desarrollarse hidrocefalia aguda, norm alm ente una hidrocefalia com unicante debida a
la obstrucción de las granulaciones aracnoldeas p or la sangre en los senos venosos. Se puede
tratar a corto plazo con una ventriculostom ía o permanentem ente con una derivación ventriculo-
peritoneal si es necesaria. Los grados clínicos más altos tienen más probabilidad de te rm ina r
con deterioro clínico.
53. ¿ C u á l e s e l p ro n ó s tic o d e lo s p a c ie n te s c o n h e m o r ra g ia s u b a ra c n o id e a ?
El pronóstico de la HSA se correlaciona con el grado clínico. El pronóstico es m ejor en los gra
dos I o II (tabla 17-3).
TABLA 1 7 - 3 . PRONÓSTICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Grado Deterioro (% ) Resangrado (% ) Muerte (% )
I 5 10-15 3-5
II 20 10-15 6-10
III 25 10-20 10-15
IV 50 20-25 40-50
V 80 25-30 50-70
BIBLIOGRAFÍA
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6. V erm u ele n M , L ind sa y KW, Van G lhn J: S ub a rach n oid H e m orrhage. Lon do n , W .B. S aunders, 1992.
18
N E UR ON C OL O GÍ A Y DOLOR
CAPÍTULO
A SOCI ADO A CÁNCER
Yvonne Kew, MD, PhD, y Everton A. Edmondson, MD
TUMORES ENCEFÁLICOS PRIMARIOS
1. ¿ C u á n to s tip o s d ife re n te s d e tu m o r e s e n c e fá lic o s p rim a rio s c la s ific a la O rg a n i

z a c ió n M u n d ia l d e la S a lu d ?
Existen más de 100 tipos diferentes, con una biología heterogénea y un pronóstico clínico divergente.
Louis DN, Ohgakí H, W iestier OD, Cavenee W K (eds): WHO Classification of Tum ours of the
Central Nervous System . Lyon, France, IARC, 2007.
2. ¿ C u á l e s la in c id e n c ia d e to d o s lo s tu m o r e s p rim a rio s d e l s is te m a n e rv io s o
c e n tr a l e n E E . U U .?
La Incidencia es de 14,8 casos por cada 100.000 individuos, y se calcula que en EE. UU. se
diagnosticaron 43.800 tum ores p rim arios en 2005. A proxim adam ente 18.500 de ellos eran
m alignos. Los tum ores encefálicos m alignos p rim arios causan una m orbilidad y una m ortalidad
desproporcionadas. La m orbilidad depende de la localización, de la progresión y del efecto co m
presivo del tum or. En EE. UU se atribuyen aproxim adam ente 12.700 m uertes cada año a tum ores
m alignos prim arios del sistem a nervioso central (SNC). El tu m o r encefálico m aligno es la causa
más frecuente de m uerte p or cáncer en niños y adolescentes hasta los 19 años de edad, la se
gunda causa más frecuente de muerte por cáncer en hom bres jóvenes de 20 a 39 años de edad,
y la quinta por cáncer en m ujeres jóvenes de 20 a 39 años de edad.
3. ¿ L o s tu m o r e s e n c e fá lic o s s u p ra te n to r ia le s
s o n m á s fr e c u e n te s e n a d u lto s o e n n iñ o s ?
Dos tercios de los tum ores encefálicos en adultos se
presentan a nivel supratentoriai; en los niños ocurre
lo contrario.
4. ¿ C u á l e s e l tip o d e t u m o r m á s fre c u e n te ?
Los gliom as representan el 68 % de to d o s los tu m o
res encefálicos prim arios, y el glioblastom a m u ltifo r
me (GBM ) supone el 50% de todos los gliom as. La
extensión del tu m o r a través del cuerpo calloso, con
necrosis central, es exclusiva del GBM (fig. 18-1).
Ohgaki H, Dessen P, Jourde B, et al.: Genetic path
ways to glioblastom a: A population-based study.
Cancer Res 64:6892-6899, 2004.
5. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s g u ía n la c la s ific a c ió n

d e lo s g lio m a s d e la O rg a n iz a c ió n M u n d ia l
d e la S a lu d ? Figura 1 8-1. RM ponderada en T1 con
La clasificación de la Organización Mundial de la Salud contraste de gadolinio del encéfalo que
m uestra un g lio bla stom a m u ltifo rm e
(OMS) divide los gliomas en cuatro grados en función
m aligno, con extensión característica a
de su histología. Los tum ores se valoran según caracte
través del cuerpo calloso.
rísticas histológicas clave, que son: ceiuiaridad, células
201 1. E lsevier España S.L., reservados to d o s los derechos 283

CAPÍTULO 18 NEURONCOLOGÍA Y DOLOR ASOCIADO A CÁNCER
atípicas, mitosis, proliferación microvascular y necrosis. El grado I son gliomas bien circunscritos
como los astrocitom as pilocítlcos, los astrocitomas de células gigantes subependimarios y los tu
mores neuroepiteliales dlsembriopláslcos (TNED), que pueden curarse mediante resección tum oral
completa. Los grados II a IV son todos infiltrantes y no pueden extirparse quirúrgicam ente de
form a completa. Los gliomas de grado II de la OMS o de bajo grado son el astrocltom a fibrilar, el
oligodendrogliom a y el oligoastrocitom a mixto. Estos generalmente se manifiestan entre la segun
da y la cuarta décadas de la vida. La supervivencia media es de 5 años para los astrocitom as y de
10 años para los oligodendrogliom as. El grado III de la OMS comprende el astrocitom a anapláslco
(AA) y los oligodendrogliom as anaplásicos (OA), que tienden a aparecer entre los 35 y los 55 años
de edad. La supervivencia media es aproximadamente de 3 años para el AA y de 5 años para el OA.
El gliom a de grado IV de la OMS o GBM es el más frecuente entre los 45 y los 65 años de edad, con
una supervivencia media de 1 año. Los grados más altos experimentan una celularidad elevada
con poca diferenciación, núcleos pleom órficos y m itosis frecuentes. Los GBM también presentan
neovascularización y necrosis.
Louis DN, Ohgaki H, W iestler OD, Cavenee W K (eds): WHO Classification o f Tum ours o f the
Central Nervous System . Lyon, France, IARC, 2007.
6 . ¿ C u á l e s la d o s is h a b itu a l d e ra d ia c ió n to ta l q u e s e a d m in is tra a l e n c é fa lo p a ra
tu m o r e s p rim a rio s c o m o lo s g lio m a s ?
Frecuentemente se recom ienda radioterapia en dosis de 5.400 a 6.000 rad a dm inistrados en
fracciones durante 6 semanas com o tratam iento de prim era elección tras la cirugía para los
gliom as m alignos (gliom as de grados III y IV de la OMS) con o sin quim ioterapia adyuvante con
tem ozolom lda en dosis de 7 5 m g /m 2. La radioterapia de intensidad modulada (RTIM ) perm ite
adaptar las dosis de radiación de form a precisa a la fo rm a tridim ensional (3D) del tum or, maxl-
m izando la dosis en el lecho tum oral y m inim izando la radiación en el tejido norm al adyacente.
7. E n u m e re a lg u n o s d e lo s q u im io te rá p ic o s e s tá n d a r p a ra e l tra ta m ie n to d e l g lio m a .
La tem ozolom lda (150-200 m g/m 2 los días 1 a 5 durante 4 semanas) es un fármaco alquilante oral
que se utiliza frecuentemente com o quim ioterapia de primera elección tras la radioterapia para el
gliom a maligno. Las nitrosoureas son fárm acos que suelen usarse en ciclos de quimioterapia,
com o la carm ustina com o fármaco único (200 m g/m 2 por vía intravenosa [i.v.] durante 8 semanas)
o en com binación con procarbacina (60 m g/m 2 los días 8 a 21 ), la lom ustlna (110 m g/m 2 por vía
oral [v.o.J el día 1) y la vincristina (1 ,4 m g/m 2 los días 8 a 29) durante 6 semanas. Actualmente
están en marcha varios ensayos clínicos para estudiar la eficacia del tratam iento m olecular para
utilizarlo solo o en com binación con fárm acos citotóxicos com o la tem ozolom ida. La avastina o el
bevaclzumab (un anticuerpo m onoclonal que bloquea el factor de crecim iento endotelial vascular)
presum iblem ente disminuye el aporte sanguíneo al tu m o r y es probable que sea aprobado por la
Food and Drug Adm inistration (FDA) de EE. UU. para tratar a los pacientes con GBM recidivante.
8 . ¿ Q u é a lte ra c io n e s g e n é tic a s s e o b s e rv a n fr e c u e n te m e n te e n lo s o lig o d e n d ro

g lio m a s ?
En los oligodendrogliom as se observa a menudo (67-80% ) una pérdida de heterocigosidad (PDH)
para los crom osom as 1 p y 19q, lo que confiere a estos tum ores un aumento de qulm iosensibili-
dad y una m ayor supervivencia al paciente. En algunos centros, estos análisis genéticos se hacen
de fo rm a rutinaria en todo tejido de gliom a que tenga características de oligodendrogliom a.
9. ¿ Q u é tu m o r e s e n c e fá lic o s p rim a rio s tie n e n u n a m a y o r p ro p e n s ió n a s a n g ra r?

Los oligodendrogliom as pero, debido a la incidencia m ucho más elevada de GBM, los tum ores
encefálicos que se m anifiestan con hem orragia son más probablem ente GBM.
10. ¿ C u á le s s o n lo s tu m o r e s e n c e fá lic o s m á s fre c u e n te s e n n iñ o s ?

El m eduloblastom a y el astrocitom a pilocítico, los cuales se presentan a menudo a nivel ¡nfraten-
to rial y en conjunto representan aproxim adam ente una cuarta parte de todos los tum ores ence
fálicos pediátricos.
CAPÍTULO 18 NEURONCOLOGÍA Y DOLOR ASOCIADO A CÁNCER 285
11. ¿ Q u é ín d ic e s p ro n ó s tic o s d e te r m in a n u n a p o s ib ilid a d e s c a s a d e s u p e rv iv e n c ia

c o n u n d ia g n ó s tic o d e m e d u lo b la s to m a ?
Son características de mal pronóstico las siguientes: 1) resección subtotal; 2) células m alignas
en el líquido cefalorraquídeo (LCR); 3) metástasis en la médula espinal dem ostradas con neuroi-
magen, y 4) edad in fe rio r a 4 años.
12. ¿ C u á l e s la fre c u e n c ia d e s u p e rv iv e n c ia a lo s 5 a ñ o s e n lo s p a c ie n te s c o n m e
d u lo b la s to m a d e b u e n p r o n ó s tic o ?
La su p ervive n cia para los pacientes de buen p ro n ó stico (LCR norm a l, resección > 7 5 % ,
edad su p e rio r a 4 años, ausencia de m etástasis) es del 70% con tra ta m ie n to m áxim o. La
fre cu e ncia de su p ervive n cia a los 5 años en los pacientes de mal p ro n ó stico es só lo del
25% .
13. ¿ Q u é t u m o r e s d e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l tie n e n m á s p ro b a b ilid a d d e m e ta s -

ta tiz a r?
El m eduloblastom a tiene una elevada propensión a m etastatlzar a través de las vías del LCR y
puede m etastatlzar fuera del SNC (p. ej., invasión de la médula ósea).
14. ¿ Q u é p o b la c ió n t ie n e e l m a y o r rie s g o d e e p e n d im o m a ?
Estos tum ores son los más frecuentes en la prim era década de la vida, y la frecuencia cae sig n i
ficativam ente después de los 30 años de edad. El ependim om a es el tu m o r intraventricular más
frecuente en niños. En adultos, está virtualm ente lim itado a la médula espinal.
15. L a in c id e n c ia d e m e n in g io m a a u m e n ta c o n la e d a d . ¿ V e rd a d e ro o fa ls o ?
Verdadero. El m eningiom a es raro en las dos prim eras décadas de la vida y posteriorm ente au
menta progresivam ente.
16. ¿ C u á le s s o n la s lo c a liz a c io n e s p re d ile c ta s d e lo s m e n in g io m a s ?

Las regiones parasagltal y de la convexidad tienen la m ayor incidencia, seguidas de la cresta
esfenoidal, el surco o lfatorio, la región supraselar, la fosa posterior, la colum na, la región perior-
bitaria, la fosa tem poral y la hoz cerebral, en ese orden.
17. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e e le c c ió n d e l m e n in g io m a ?
Si el tu m o r es resecable, la cirugía es el tra ta m ien to de elección. La radioterapia y q u im io te
rapia tienen un va lo r lim ita d o . Los m eningiom as grandes e irresecables pueden radiarse y
puede p ro d u cirse una reducción de tam año, pero la tra n sfo rm a c ió n en sarcom a o un m ayor
grado de m alignidad es un riesgo. La quim io te rap ia se lim ita al tra ta m ien to del sarcom a
m eníngeo.
18. ¿ Q u é tu m o re s tie n e n u n a in c id e n c ia e le v a d a d e c a lc ific a c ió n e n la n e u ro im a g e n ?

Las calcificaciones se observan en más del 50% de los oligodendrogliom as y con frecuencia
elevada en los craneofaringíom as y en los m eningiom as. Los m elanom as y carcinom as de célu
las renales metastásicos son tum ores hem orráglcos que pueden m ostrar cam bios cálcicos
exuberantes en la neuroimagen.
19. ¿ C o n q u é tip o s d e tu m o r e s d e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l s e a s o c ia la n e u ro fi

b ro m a to s is ?
El gliom a óptico se asocia a neurofibrom atosis de tipo 1 (NF-1), y el schwanom a vestibular bila
teral (neurinom a acústico), a neurofibrom atosis de tipo 2 (NF-2).
20. ¿ Q u é tu m o r e s a p a re c e n e n e l á re a p in e a l?
Los tum ores de la región pineal son: germ lnom a (el más frecuente), tum ores de células germ i
nales (teratom a, coriocarcinom a, tu m o r del saco vitelino, carcinom a e m brionario), pineocitom a,
plneoblastom a, astrocitom a y meningiom a.
21. L a a -fe to p r o te ín a y la g o n a d o tro p in a c o rió n ic a h u m a n a s o n m a rc a d o re s d e a l

g u n o s tu m o r e s . ¿ D e c u á le s y e n q u é á re a d e l e n c é fa lo s e lo c a liz a n ?
Los tum ores de células germinales generalmente aparecen en la reglón pineal o alrededor del tercer
ventrículo y pueden segregar gonadotropina coriónica humana (GCH) si son de origen trofoblástlco
(p. ej., coriocarcinoma) y niveles elevados de a-fetoproteína (a-FP) si se originan en el saco vitellno.
22. ¿ Q u é e s e l lin fo m a p rim a rio d e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l?

El linfom a prim arlo del SNC (LPSNC) afecta al encéfalo sin evidencia de linfom a sistémico. Su loca
lización de origen está rodeada de mucha controversia. Más de la mitad de estos tum ores aparecen
en los hemisferios, con predilección periventricular. En pacientes ¡nmunocompetentes, la edad de
inicio máxima son los 60-70 años. Del 25 al 50% de los casos son múltiples en pacientes inm uno-
competentes, y del 60 al 85% , m últiples en Individuos con síndrome de inmunodeflciencia adquirida
(sida) y postrasplante. La incidencia de linfoma prim ario del SNC ha dism inuido en los pacientes con
sida tras la Introducción del tratamiento antirretrovlral de gran actividad (TARGA). El linfom a del SNC
tiene una elevada predilección por la afectación de las leptomenlnges. La mayor parte de los linfo-
mas del SNC tienen histología de células B grandes; pocos son de tipo celular T (fig. 18-2).
Figura 18-2. A nte s (A) y después (B) de 1 sem ana de tra ta m ie n to con e sfe ro id es d irig id o al edem a
va sógeno. O bsérvese que la lesión en m a rip o sa con refue rzo está desapareciendo. Esto es p ato gn om ón ico
de lin fo m a , d ebido a la se nsib ilida d de las cé lulas B cló na le s al tra ta m ie n to e steroideo. La p rim e ra im agen se
co n fu n d ió con un g lio b la sto m a m u ltifo rm e , el tu m o r ence fálico p rim a rio m ás fre cue n te y letal.
23. ¿ Q u é p ru e b a s d e e s ta d ific a c ió n a y u d a n a e x c lu ir lin fo m a s is té m ic o e n p a c ie n

te s c o n lin fo m a d e l s is te m a n e rv io s o c e n tra l?
Puede ser útil la tom ografía com putarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, y la gam m agrafía
con galio (una prueba de m edicina nuclear). Actualmente la tom ografía por em isión de positro
nes (PET) corporal se utiliza más extensamente en lugar de la gam magrafía con galio.
PU NTOS CLAVE: T U M O R E S ENCEFÁLI COS P R I M A R I O S >/

1. A proxim adam ente el 65% de los tum ores encefálicos p rim arios son gliom as.
2. El glioblastom a m u ltiform e representa el 45-50% de todos los gliom as.
3. Los dos tum ores encefálicos más frecuentes en niños son el m eduloblastom a y el astrocltom a
pilocítlco infantil-juvenil.
4. El m eduloblastom a tiene una elevada propensión a metastatizar.
5. El linfom a prim ario del SNC es un linfoma hlstiocítico del SNC sin evidencia de linfoma sistémico.
24. ¿ L o s tu m o re s h ip o fis a rio s tie n e n

m á s p ro b a b ilid a d d e p ro d u c ir
h o rm o n a s c u a n d o tie n e n e x te n
s ió n in tra s e la r o e x tra s e la r?
Los m lcroadenom as intraselares tienen
más probabilidad de ser productores
de horm onas, m ientras que el adeno
ma crom ófobo, el tu m o r hipofisario
más frecuente, es grande, se extiende
fuera de la silla frecuentem ente y rara
mente produce horm onas (fig. 18-3).
25. ¿ Q u é fá rm a c o s o ra le s s e u tilizan
fre c u e n te m e n te p a ra tra ta r el p ro
la c tin o m a ?
La brom ocriptina y la cabergolina redu
cen la secreción de prolactina actuando
Figura 1 8 -3 . RM p on de ra d a en T1 que m u e stra un
com o la dopam ina, y se utilizan en m u
c ra n e o fa rin g io m a q u ístico que da lu g a r a h id ro ce fa lia
chos casos para reducir el tam año del
no co m u n ic a n te con aspe cto red on de a do de los
prolactinom a hipofisario Intraselar. v e n tríc u lo s laterales.
26. ¿ C u á le s s o n lo s tu m o re s m á s
fre c u e n te s d e l a g u je ro m a g n o y
d e la b a s e de l c rá n e o ?
Los tum ores más frecuentes son el m enin
giom a, el schwanom a, los tum ores del glo-
mo yugular y los m etastásicos (fig. 18-4).
27. ¿ Q u é t u m o r s e p re s e n ta c o n m á s
p ro b a b ilid a d e n la re g ió n d e l c liv u s
c o n e v id e n c ia d e e ro s ió n ó s e a ?
El cordom a que se origina en el clivus es la
segunda localización más frecuente de este
tum or, seguida del sacro. La erosión ósea
deriva de invasión tum oral directa y diges
tión enzimática.
28. ¿ C u á le s s o n lo s tu m o r e s m á s f r e
c u e n te s d e o rig e n e n e l á n g u lo p o n -
to c e r e b e lo s o ? Figura 1 8 -4 . RM p onderada en T1 que
Los tu m o res más frecuentes en esta área m u e stra un tu m o r con refuerzo con
son el schw anom a y el m eningiom a; otros g a d o lin io del g lo m o y u g u la r izquierdo,
que se o rig in a en la base del crá n eo y
que se observan en esta región son el co-
que co m p rim e el tro n c o del encéfalo.
lesteatom a y la enfermedad m etastásica.
29. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e v o n H ip p e l-L in d a u ?
El síndrome de von Hippel-Lindau es un trastorno hereditario autosóm ico dom inante que se m a
nifiesta frecuentem ente con hem angiobiastom a retiniano y del SNC, y quistes renales. Otros ha
llazgos pueden ser feocrom ocitom a, quistes pancreáticos y otros tum ores sistém icos. Se asocia
a m utaciones del gen VHL, que es un gen supresor tum oral localizado en el crom osom a 3.
30. ¿ Q u é tip o d e tu m o r e s s e e n c u e n tr a n e n la re g ió n e x tra m e d u la r in tra d u r a l d e la

m é d u la e s p in a l?
El schwanom a, los neurofibrom as y el m eningiom a.
CAPÍTULO 18 NEURO NCO LOG ÍA Y DOLOR ASOCIADO A CÁNCER
31. ¿ Q u é tu m o re s s e o rig in a n e n la re g ió n in tra m e d u la r Intradural d e la m é d u la e sp in a l?

Con m ucho, los tum ores más frecuentes que aparecen en el parénqulm a de la médula espinal
son los astrocitom as y los ependlm om as.
ENFERMEDAD METASTÁSICA ENCEFÁLICA Y ESPINAL
32. ¿ Q u é p o rc e n ta je d e lo s tu m o r e s d e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l re p re s e n ta la e n
fe r m e d a d m e ta s tá s ic a ?
La m a yo r parte de los cánceres del SNC son m etastá sico s, con una in cide n cia de
1 7 0 .0 0 0 caso s/a ñ o en EE. UU. A pro xim a da m e nte la m itad de las m etá sta sis del SNC son
m ú ltip le s (fig . 18-5 ).
Figura 1 8 -5 . C arcinom a de p ulm ón de células pequeñas m e tastá sico en el cerebelo que se m u e stra en una
TC con co ntra ste (A ) y en una RM en densidad p ro tó n ica (B).
33. ¿ L a re s e c c ió n to ta l m a c ro s c ó p ic a d e u n a m e tá s ta s is s o lita ria m e jo ra la s u p e rv i

v e n c ia ?
La resección quirúrgica seguida de radioterapia m ejora la supervivencia en una población selec
cionada. Son candidatos razonables los pacientes que no tienen datos de enfermedad en otras
zonas, que pueden deam bular y en los que puede conseguirse la resección total m acroscópica
sin un riesgo significativo de inducir déficits neurológicos mayores.
34. S in ra d io te ra p ia , ¿ c u á l e s la e s p e r a n z a d e v id a h a b itu a l d e u n p a c ie n te c o n
m e tá s ta s is e n c e fá lic a s ?
La esperanza de vida m edia con esteroides en m onoterapla es de 1 mes. La radioterapia aum en
ta el tiem po de supervivencia media hasta 4 a 6 meses.
Biswas G, Bhagwat R, Khurana R, et al.: Brain metastases - evidence based management.
J Cancer Res Ther 2:5-13, 2006.
35. ¿ C u á l e s la fu n c ió n d e la ra d io c iru g ía e s te re o tá x ic a e n e l tra ta m ie n to d e la s

m e tá s ta s is e n c e fá lic a s ?
Los pacientes con cuatro metástasis o menos pueden ser candidatos a la radiocirugía estereotá
xica (RCE) no invasiva si las lesiones son menores de 3 cm. La RCE es más eficaz contra los
«tum ores radiorresistentes.» Los pacientes tratados con RCE y radioterapia encefálica total
(RTET) requieren menos tratam iento de rescate. El abordaje com binado con cirugía, RCE y RTET
cuando es adecuado parece m ejorar la supervivencia de un 25 a un 35% de los pacientes en los
que la enfermedad extracraneal está bien controlada.
Lindvall P, Berg-Strom P, Lofroth PO, Bergenhelm TA: A com parison between surgical resec
tion in com bination w ith WBRT or hypofractionated stereotactic irradiation in the treatm ent of
solita ry brain metastases. Acta N eurochir 1 5 1 :1053-1059, 2009.
36. ¿ E s m e jo r e l b is tu r í 7 q u e la ra d io c iru g ía e s te re o tá x ic a p a ra e l tr a ta m ie n to d e
la s m e tá s ta s is e n c e fá lic a s ?
El b isturí 7 utiliza una fuente de cobalto colocada en una m atriz circular para perm itir que la ra
diación 7 se d irija sólo a la lesión o lesiones diana. Tanto el b isturí % com o la RCE consiguen
resultados clínicos sim ilarm ente buenos.
37. ¿ Q u é tu m o r e s s ó lid o s m e ta s ta tiz a n m á s fre c u e n te m e n te e n e l e n c é fa lo ?

El cáncer de pulm ón es el más frecuente, seguido del de mama, del m elanoma y del cáncer renal
y del colorrectal.
38. ¿ Q u é m e tá s ta s is d e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l s a n g ra n m á s fre c u e n te m e n te ?
El m elanoma, el cáncer de células renales y el corlocarcinoma. El cáncer de pulm ón tam bién fo r
ma parte del diagnóstico diferencial debido a su elevada frecuencia de metástasis encefálicas.
39. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la c o m p r e s ió n e p id u r a l d e la m é d u la

e s p in a l? ¿ C ó m o s e d ia g n o s tic a y s e tra ta ?
La m anifestación más frecuente es el dolor de espalda agudo o subagudo, que aparece en más del
90% de los casos. El dolor puede ser incluso radicular, com o un dolor derm atóm ico punzante o
dolorim lento en banda en el tronco. Un nivel sensitivo es un indicador im portante de mlelopatía.
La paraparesla y la disfunción Intestinal/vesical generalmente Indican una com presión m edular
más seria (con peor pronóstico).
En pacientes con cáncer que presentan alguno de los anteriores signos o síntom as deben
realizarse placas sim ples. La resonancia m agnética (RM ) de la colum na vertebral o la m lelogra-
fía/TC están indicadas en cualquier paciente entre cuyos síntom as de manifestación se encuentre
d olo r de espalda con lesiones correspondientes en la radiografía o gamm agrafía ósea o con
déficits neurológicos com patibles con radiculopatía o mielopatía.
Los pacientes cuyos d éficits son m ínim os y que son capaces de deam bular en el m om ento del
diagnóstico de com presión m edular epidural son los que tienen el m ejor pronóstico tras iniciar
el tratam iento. Por el contrario, sólo el 13% de los pacientes que estaban parapléjlcos en el
m om ento del diagnóstico m ostraron una m ejoría neurológica significativa con la radioterapia o
la cirugía. La mayoría de los estudios indican que la cirugía no es m ejor que la radioterapia para
la com presión m edular epidural; p or ello, los oncólogos consideran la radioterapia com o tra ta
m iento de elección con dos excepciones: los pacientes con tum ores radlorreslstentes y aquellos
que han recibido radiación previamente en la localización afectada son candidatos a cirugía.
Cuando el diagnóstico de com presión m edular epidural aguda se contem pla com o posibilidad
significativa, deberían adm inistrarse Inmediatam ente 100 mg I.v. de dexametasona en 30-60 min
y posteriorm ente 4 mg cada 6 h si se confirm a el diagnóstico mediante neuroimagen.
Hessler C, B urkhardt T, Ralm und F, et al.: Dynam ics o f neurological deficit after surgical de
com pression o f sym ptom atic vertebral m etastases. Spine 34:566-571, 2009.
40. L a m a y o ría d e lo s tu m o r e s q u e p ro d u c e n c o m p r e s ió n e p id u r a l d e la m é d u la e s
p in a l lo h a c e n p o r e x te n s ió n d ir e c ta d e s d e m e tá s ta s is ó s e a s . ¿ C ó m o o b tie n e
a c c e s o e l lin fo m a a l e s p a c io e p id u r a l?
Al contrario que el cáncer de pulm ón, mama y otros tum ores sólidos, el linfom a puede extender
se al espacio epidural a través de los agujeros intervertebrales. No es infrecuente que las radio
grafías sim ples de la colum na sean norm ales en el seno de un linfom a epidural.
P U N T O S CLAVE: E N F E R M E D A D M E T A S T A S I C A
1. La incidencia anual de enferm edad metastásica del SNC es casi 10 veces la de los tum ores
prim arios del SNC.
2. El cáncer de pulm ón es el que más frecuentem ente metastatiza en el encéfalo, seguido del
cáncer de mama, el melanoma, el cáncer renal y el colorrectal.
3. La m anifestación más frecuente de com presión epidural de la médula espinal es dolor de espal
da agudo o subagudo.
41. ¿ C ó m o p u e d e d is tin g u ir e l c lín ic o e n tre la p le x o p a tía in d u c id a p o r ra d ia c ió n y la

in v a s ió n c a n c e ro s a d e l p le x o ?
La plexopatía inducida por radiación se m anifiesta m ucho menos probablemente con dolor,
m ientras que la debilidad m uscular aparece de form a precoz. Además, más de la m itad de los
casos com unicados de plexopatía por radiación tienen descargas m ioquím icas en el electrom io-
gram a (EMG), m ientras que no se dan en ninguno de los casos cancerosos.
CARCINOMATOSIS LEPTOMENÍNGEA
42. ¿ C u á l e s la m a n ife s ta c ió n c lín ic a d e la c a r c in o m a to s is le p to m e n ín g e a ?

La carcinom atosis leptomeníngea (también conocida com o m eningitis carcinom atosa o neoplási
ca) puede manifestarse de m ultitud de form as. Es frecuente la alteración del estado mental, así
com o las convulsiones, m últiples signos craneales y de raíces, y la cefalea. El inicio puede ser fu l
minante, com o en la leucemia linfobiástica, o subagudo, con déficits m ultifocales titubeantes y
deterioro de la función cognitiva, com o en algunas pacientes con cáncer de mama y carcinom ato
sis leptomeníngea. El pronóstico es malo, especialmente en las metástasis de tum ores sólidos.
43. ¿ Q u é c á n c e r e s la c a u s a m á s f r e c u e n te d e e n fe r m e d a d le p to m e n ín g e a e n la in
fa n c ia ?
La leucemia.
44. ¿ Q u é t u m o r s ó lid o e s e l q u e tie n e la m a y o r p re v a le n c ia d e c a r c in o m a to s is le p

to m e n ín g e a ?
El cáncer de mama es el origen más frecuente en adultos, seguido del cáncer de pulm ón y el
m elanoma.
45. ¿ Q u é re n d im ie n to d ia g n ó s tic o tie n e e l e x a m e n d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o p a ra

e s ta b le c e r e l d ia g n ó s tic o d e e n fe r m e d a d le p to m e n ín g e a ?
La prim era punción tiene un rendim iento del 50% , pero hacia la tercera punción aum enta al
85% . El LCR puede m ostrar elevación de proteínas, aum ento de células o citología positiva.
46. ¿ Q u é p ru e b a s c o m p le m e n ta r ia s p u e d e n a y u d a r a d e te r m in a r la p re s e n c ia d e
e n fe r m e d a d le p to m e n ín g e a a d e m á s d e l e x a m e n d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o ?
La TC y la RM con contraste del encéfalo pueden revelar depósitos leptomeníngeos, refuerzo
meníngeo o hidrocefalia.
47. N o m b re d o s fá r m a c o s q u im io te rá p lc o s u tiliz a d o s p a ra e l tra ta m ie n to d e la e n

fe r m e d a d le p to m e n ín g e a .
El m etotrexato y el arabinósido de citoslna se utilizan por vía intratecal para tra ta r la carcinom a
to sis leptomeníngea. A m enudo la quim ioterapia sistém ica es tam bién eficaz.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS RELACIONADAS CON EL CÁNCER Y SU TRATAMIENTO
48. ¿ C o n q u é fre c u e n c ia s e e n c u e n tr a n p ro b le m a s n e u ro ló g ic o s e n p a c ie n te s c o n
c á n c e r? N o m b re v a r io s e je m p lo s fr e c u e n te s e in fre c u e n te s .
Las com plicaciones neurológicas se observan aproxim adam ente en el 30% de los pacientes con
cáncer durante algún m om ento de su evolución. Excluyendo las m etástasis, los problem as fre
cuentes son: efectos m etabólicos, infección, vasculopatía y síndrom es paraneopláslcos. Otras
son las com plicaciones relacionadas con el tratam iento del cáncer (p. ej., encefalopatía p or ra
diación, radionecrosis, neuropatías inducidas p or quim ioterapia, psicosis, disfunción cerebelo
sa, leucoencefalopatía). No es raro encontrar m últiples problem as neurológicos en el m ism o
paciente. La afectación estructural m ultifocal puede co e xistir con las com plicaciones m etabóli-
cas o infecciosas, lo que genera un auténtico reto diagnóstico.
49. E l ic tu s y o tra s c o m p lic a c io n e s c e r e b ro v a s c u la re s s o n e l te r c e r p ro b le m a m á s

fre c u e n te e n lo s p a c ie n te s c o n c á n c e r. ¿ Q u é c o m p lic a c io n e s s o n re la tiv a m e n te
e x c lu s iv a s e n e s to s p a c ie n te s ?
El ¡ctus puede producirse com o consecuencia de coagulación intravascular diseminada con o
sin sepsis acompañante. La oclusión venosa puede su rgir de deshidratación, invasión tum oral
directa o efectos colaterales del tratam iento, com o con L-asparraginasa. Una complicación
embólica es la endocarditis tro m b ótica no bacteriana (ETNB), un trastorno caracterizado por
detritos estériles de fibrina plaquetaria en el endocardio y en las válvulas. Los émbolos sépticos
se deben a patógenos com o hongos, estafilococos y gram negatlvos, y aparecen más frecuente
mente en pacientes que tienen vías intravenosas y están neutropénicos, o en receptores de
trasplante de médula ósea. Los émbolos Inm orales habitualm ente derivan de m lxom a auricular,
pero pueden aparecer en los tum ores pulm onares. A menudo se requieren estudios de neuroi-
magen seriados para co n firm ar que está presente un ém bolo tum oral. La viscosidad debida a
leucostasis puede dar lugar a alteración del estado m ental, a convulsiones y a signos focales/
m ultifocales que van y vienen secundarios a crisis leucémicas. En la leucemia prom lelocítica
aguda puede observarse hemorragia cerebral m ultifocal. Las infecciones necrosantes com o
las producidas p or M u c o r pueden causar un ictus p or invasión directa de la arteria. La radia
ción encefálica total puede Inducir una lesión directa del tejido encefálico, así com o de los vasos
sanguíneos, que en ocasiones se trata con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación.
50. ¿ Q u é e s la le u c o e n c e fa lo p a tía m u ltifo c a l p ro g re s iv a ?

La leucoencefalopatía m ultifocal progresiva (LM P) es una enfermedad desm ielinizante m ultifocal
causada por Infección p or el virus JC. Es un tra sto rn o progresivo que se encuentra más frecuen
tem ente en huéspedes inm unodeprim idos com o pacientes con cáncer o sida y en receptores de
trasplantes. Los episodios seudoictales son frecuentes.
Epker JL, van Biezen P, van Daele PL, et al.: Progressive m ultifocal leukoencephalopathy. Eur
J Intern Med 2 0:2 61 -26 7 ,2 0 09 .
51. ¿ C u á le s s o n la s t re s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s m á s fre c u e n te s re la c io n a d a s

c o n la in fe c c ió n p o r c ito m e g a lo v iru s ?
El citom egalovirus puede causar síndrome de G uillain-Barré, retinitis y encefalitis.
52. ¿ L a m e n in g itis c rip to c ó c ic a e s tá lim ita d a a lo s p a c ie n te s c o n s id a o c á n c e r y

o tro s s u je to s in m u n o d e p r im id o s ?
No. Aunque es más frecuente en estos pacientes, puede aparecer en personas inm unocom pe-
tentes.
53. ¿ Q u é fre c u e n c ia tie n e la in fe c c ió n p o r v a ric e la z ó s te r e n p a c ie n te s c o n lin fo m a ?

Se calcula que la Incidencia es aproxim adam ente del 15% . La disem inación es relativamente
frecuente en pacientes con cáncer. Raramente, la Infección por varicela zóster puede dar lugar a
un ictus o a una lesión necrosante del SNC.
54. ¿ Q u é s itu a c io n e s q u e s o n r e la tiv a m e n te e x c lu s iv a s d e lo s p a c ie n te s c o n c á n c e r

p u e d e n d a r lu g a r a u n a a lte ra c ió n a g u d a d e l e s ta d o m e n ta l?
La alteración del estado m ental puede producirse com o una com plicación de la quim ioterapia
con fárm acos com o la ifosfam ida, la procarbacina, el 5-fluo ro ura cilo, el m etotrexato, el arabinó-
sido de citosina y la m etilm elam ina. La afectación leptomeníngea puede dar lugar a cam bios
crónicos, subagudos o abruptos del estado mental. Una causa frecuente de obnubilación mental
abrupta en un paciente con enfermedad leptomeníngea es la hidrocefalia. También pueden apa
recer crisis com iciales o estatus epiléptico subclínicos.
55. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s p o te n c ia le s d e la q u im io te ra p ia y
d e lo s m o d ific a d o re s d e la re s p u e s ta b io ló g ic a ?
TABLA 1 8 - 1 . EFECTOS COLATERALES DE LA QUIMIOTERAPIA Y DE LA

INMUNOTERAPIA
Electos colaterales Comentarlos
Fármacos que causan encefalopatía

a -in te rfe rón
Arabinósido de citosina
Cisplatlno Frecuentemente por desequilibrio
electrolítico
5-fluorouracilo
H exam etilm elamina
Ifosfam ida
lnterleuclna-2
L-asparraginasa Puede causar hem orragia o lesiones
trom bóticas, así com o encefalopatía
reversible sin lesión parenqulm atosa
M etotrexato
Mostaza nitrogenada
Procarbacina
VP-16 (altas dosis)
Fármacos que causan neuropatía
Adriam icina Raro
A rabinósido de citosina R a ro
Cisplatino O totoxicidad y neuropatía sensitiva
Procarbacina
Taxol
V incristina
Fármacos que causan mielopatía
A rabinósido de citosina A dm inistrado por vía ¡ntratecal
M etotrexato A dm inistrado por vía ¡ntratecal
Tiotepa A dm inistrado por vía ¡ntratecal
Fármacos que causan disfunción cerebelosa
A rabinósido de citosina
5-fluorouracilo
Ifosfam ida
Procarbacina
A daptado de P aleólogos NA: C o m p lica tio n s o f ch em otherapy. In B ille r J (ed): Ia trog en ic Neurology.
B osto n, B u tte rw o rth -H e in e m a n n , 1998, pp 439-461
56. N o m b re d o s f á r m a c o s q u im io te r á p ic o s q u e p u e d e n c a u s a r e n fe r m e d a d d e
P a r k in s o n .
Las interleucinas (IL; a -in te rfe rón e IL-2) y hexam etilmelamina.
57. ¿ Q u é fá r m a c o h o rm o n a l p u e d e c a u s a r re tin o p a tía ?

El tam oxifeno puede dar lugar a retinopatía tras su uso prolongado.
58. N o m b re tre s fá r m a c o s q u im lo te rá p ic o s q u e p u e d e n in d u c ir p ú rp u ra tro m b ó tic a

tro m b o c ito p é n ic a .
Se ha com unicado que la bleom icina, el cisplatlno y la m itom icina C desencadenan púrpura tro m
bótica trom bocitopénica. En esta entidad frecuentem ente se observan convulsiones y encefalopa
tía, que se acompañan de Insuficiencia renal, hem olisis, esquisfocitos, fiebre y trom bocitopenia.
59. N o m b re d o s fá r m a c o s q u e re fu e rz a n lo s c a m b io s le u c o e n c e fa lo p á tic o s in d u c i
d o s p o r la ra d io te ra p ia .
El m etotrexato y el arabinósido de citosina pueden intensificar la leucoencefalopatía. Am bos
fárm acos pueden Inducir este problem a sin radioterapia previa.
60. ¿ C u á l e s el m o m e n to e v o lu tiv o m á x im o p a ra a p re c ia r la m le lo p a tía p o r ra d ia c ió n ?

La m ielopatía progresiva tardía es máxim a a los 9 a 18 meses tras la radioterapia, aunque puede
aparecer una mlelopatía tran sito ria entre el prim er mes y los prim eros 2 años. La mielopatía
progresiva aumenta en incidencia a medida que se increm enta la dosis de radiación y es m ucho
más frecuente con dosis mayores de 4.400 rad.
61. ¿ C u á le s s o n lo s e fe c to s c o la te r a le s p re c o c e s d e la ra d io te ra p ia c ra n e a l?
En los prim eros pocos días del tratam iento con radiación aparece edema cerebral que puede dar
lugar a cefalea, letargía, náuseas, vó m ito s y exacerbación de los d éficits neurológicos preexis
tentes. La dexametasona am inora estos síntom as y debe Iniciarse profilácticam ente para m in i
m izar precozmente los efectos adversos de la radioterapia.
62. ¿ C o n q u é p re c o c id a d p u e d e n a p a re c e r lo s s ín to m a s ta r d ío s d e la ra d ia c ió n
c ra n e a l?
Los signos tardíos pueden aparecer tan pronto com o entre 1 y 4 meses después de finalizar la
radioterapia y son sim ilares a los síntom as precoces: som nolencia, em peoram iento de los défi
cits preexistentes y cefalea.
63. ¿ C u á n d o tie n e lu g a r la in c id e n c ia m á x im a d e la ra d io n e c ro s is c e r e b ra l fo c a l?
La radionecrosis tiene su máxim a incidencia 18 meses después de la radioterapia, pero puede
aparecer m uchos años más tarde.
64. N o m b re d o s tu m o r e s d e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l in d u c id o s p o r ra d io te ra p ia .
Los nervios periféricos y el plexo en la zona de radiación pueden desarrollar tum ores dolorosos de
la vaina nerviosa años después de la radioterapia. Los niños tratados con radiación encefálica total
para la leucemia linfoblástica tienen riesgo de desarrollar gliomas si sobreviven a largo plazo.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
65. D e fin a lo s s ín d r o m e s p a ra n e o p lá s ic o s y a q u e llo s m á s im p o rta n te s q u e a fe c ta n

a l s is te m a n e u ro m u s c u la r.
Los signos o síntom as resultantes de lesión de los órganos o tejidos que están distantes de la
localización de la neoplasia m aligna o de sus metástasis probablem ente estén causados por
m ecanism os inm unitarios y generalm ente preceden al diagnóstico del cáncer. El estudio del LCR
puede revelar pleocitosis leve (30-40 leucocltos/m m 3), un nivel ligeram ente elevado de proteínas
(50-100 m g/dl) y un nivel elevado de inm unoglobulina G (IgG) durante la evolución precoz de la
enfermedad; estos cam bios desaparecen en varias semanas a meses. En el LCR de la degenera
ción cerebelosa paraneoplásica, la clasificación celular mediante activación fluorescente ha reve
lado que más del 75% de los leucocitos tienen su origen en las células T, con un pequeño
com ponente de células B y células natural killer.
La m ayoría de los síndrom es paraneoplásicos sin to m á tico s son raros, afectando a proxim ada
m ente al 0,01% de los sujetos. Son excepciones el síndrom e m iasténico de Lam bert-Eaton,
que afecta al 3% de los pacientes con cáncer pulm o n ar de células pequeñas; la m iastenia
grave, presente en el 15% de lo s pacientes con tim o m a ; y la neu ro pa tía p e rifé rica d esm ie
linizan te , que afecta apro xim a da m e n te al 50% de aqu e llos con la rara fo rm a o ste o escle ró -
tica de p la s m o clto m a (sín d rom e de p o lin e uro p atía , org a n om e g a lia , e n d o crino p a tía , p ro te í
na M y ca m b io s cutá n eo s [s k in ; sínd ro m e PO EM S]). Los sínd ro m e s para n eo p lásicos se
cla sifica n en:
1. Encéfalo y pares craneales: encefalitis lím bica, encefalitis del tronco del encéfalo, degenera
ción cerebelosa, opsoclonía-m ioclonía, neuritis óptica, retinopatía asociada al cáncer, corea y
enferm edad de Parkinson.
2. M édula espinal: mielopatía necrosante, m ielitis Inflam atoria, enfermedad de la neurona m oto
ra (esclerosis lateral am lotrófica [ELA]), neuronopatía m otora subaguda y síndrom e de la
persona rígida.
3. Ganglios de la raíz dorsal: neuronopatía sensitiva.
4. Nervios periféricos: neuropatía autonóm ica, neuropatía sensitivom otora aguda (síndrom e de
G uillain-Barré y neuritis braquial) y crónica, neuropatía vasculítica y neurom iotonía.
5. Unión neurom uscular: síndrom e m iasténico de Lam bert-Eaton, m iastenia grave.
6. M úsculo: derm atom iositis, m iopatía necrosante y miotonía.
Darnell RB, Posner JB: Paraneoplastic syndrom es involving the nervous system . N Engl
J Med 349 :15 4 3-1 5 54 ,2 0 0 3.
66 . ¿ C u á l e s la p ru e b a d ia g n ó s tic a m á s im p o rta n te p a ra lo s s ín d r o m e s p a ra n e o
p lá s ic o s ?
La identificación de anticuerpos en el suero del paciente (y el LCR) ha hecho avanzar considera
blemente nuestra capacidad para hacer un diagnóstico precoz (tabla 18-2).
TABLA 18- 2. PRUEBAS DE ANTICUERPOS PARA EL SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

Anticuerpo Tumor Síntomas paraneoplásicos
A nti-H u (ANNA-1) Cáncer pulm onar de Encefalom lelltis paraneoplásica,

células pequeñas, neuronopatía sensitiva
neuroblastom a, cáncer de paraneoplásica, degeneración
próstata cerebelosa paraneoplásica,
disfunción autonóm ica
Anti-Y o (PCA-1) Cáncer de ovarlo, mama Degeneración cerebelosa
y pulm ón paraneoplásica
Anti-RI Cáncer de mama, Ataxia con o sin
ginecológico, de pulm ón opsoclonía-m ioclonía
y de vejiga
Anti-Tr Linfom a de Hodgkin Degeneración cerebelosa
paraneoplásica
Antl-VGCC Cáncer pulm onar de células Síndrom e m iasténico de
pequeñas Lambert-Eaton
A ntirretinianos Cáncer pulm onar de células Retinopatía asociada al cáncer,
(anti-proteína pequeñas, m elanoma, retinopatía asociada a
recoverina) cánceres ginecológicos melanoma
A nti-anfifisina Cáncer de mama y Síndrom e de la persona rígida,
pulm onar de células encefalom ielitis paraneoplásica
pequeñas
Anti-CRMP5 Cáncer pulm onar de células Encefalom ielitis paraneoplásica,
(anti-CV2) pequeñas, tim om a degeneración cerebelosa,
corea, neuropatía sensitiva
(continua)
TABLA 18- 2. PRUEBAS DE ANTICUERPOS PARA EL SÍNDROME PARANEOPLÁSICO (cont.)

Anticuerpo Tumor Síntomas paraneoplásicos
A n ti-P C A -2 C á n c e r p u lm o n a r de c é lu la s E n c e fa lo m ie litis p a ra n e o p lá s ic a ,
pequeñas d e g e n e ra c ió n c ere b e lo s a ;
s ín d ro m e m ia s té n ic o de
L a m b e rt-E a to n
A n tl-M a 1 C á n c e r de p u lm ó n y o tro s E n ce fa litis de l tr o n c o del

e n c é fa lo , d e g e n e ra c ió n
c e re b e lo s a
A n t l- M a 2 (-T a ) C á n c e r te s tic u la r E n ce fa litis lím b lc a de l tro n c o del
e n c é fa lo
A N N A -3 C á n c e r de p u lm ó n N e u ro n o p a tía s e n s itiv a ,
e n c e fa lo m ie litis
A n tl-m G lu R 1 L in fo m a de H o d g k in D e g e n e ra c ió n c e re b e lo s a
p a ra n e o p lá s ic a
A n ti-V G K C T im o m a , c á n c e r p u lm o n a r N e u ro m io to n ía
de c é lu la s p e q u e ñ a s
A n tl-M A G M a c ro g lo b u lin e m ia de N e u ro p a tía p e rifé ric a
W a ld e n s tro m
Tom ado de D arnell RB, P osner JB : P araneoplastic syn d ro m e s in vo lvin g the nervou s system . N Engl
J Med 349 :1 5 4 3 -1 5 5 4 , 2003.
P U N T O S CLAVE: C O M P L I C A C I O N E S N E U R O L Ó G I C A S Y < ✓
S ÍN D R O M E S PARANEOPLÁSICOS
1. Las com plicaciones neurológicas se observan aproxim adam ente en el 30% de los pacientes
con cáncer.
2. Los problemas frecuentes son efectos m etabólicos, infección, vasculopatía y síndrom es para
neoplásicos.
3. La prueba más im portante para el síndrom e paraneoplásico es la identificación de anticuerpos

en el suero y en el LCR del paciente.
67. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s típ ic a s d e l s ín d r o m e d e L a m b e rt-E a to n ?

Este tra sto rn o de la unión neurom uscular se caracteriza por fatigabilidad, debilidad de cinturas
(generalmente m ayor en las piernas que en los brazos pero no Invariablemente), marcada res
puesta de Increm ento a la estim ulación eléctrica repetitiva a 20-50 Hz y, aproxim adam ente en
la m itad de los casos, sequedad de boca e Im potencia debidas a la interferencia colinérgica. La
ptosis y las alteraciones de motilidad extraocular no son características de este síndrome.
68 . ¿ C o n q u é fre c u e n c ia s e o b s e rv a d e rm a to m io s itis c o m o tra s to r n o p a ra n e o p lá s i

c o e n a d u lto s ?
Aproxim adam ente el 10% de los casos se asocian a neoplasia m aligna subyacente. Los orígenes
más frecuentes son el pulm ón, la mama, los ovarlos y el aparato digestivo. El índice de sospecha
debería ser más alto en pacientes mayores de 40 años de edad.
69. ¿ Q u é e s la n e u ro m lo p a tía c a r c in o m a to s a ?
Este no es un trastorno diferenciado. Frecuentemente la debilidad m uscular y la dism inución de
los reflejos se acompañan de atrofia muscular, pero el problem a podría ser principalm ente una
neuropatía o neuronopatía, o una com binación de m iopatía y neuropatía. Los hallazgos en los
estudios neurodiagnósticos varían significativam ente.
70. ¿ C o n q u é n e o p la s ia s e a s o c ia e l s ín d r o m e d e o p s o c lo n ía -m io c lo n ía ?
Este síndrome, consistente en espasmos m iociónicos y m ovim ientos oculares anóm alos, se
observa con el neuroblastom a en los niños, pero en adultos la neoplasia subyacente habitual es
el cáncer de pulm ón.
DOLOR ASOCIADO AL CÁNCER
71. ¿ Q u é p o rc e n ta je d e p a c ie n te s c o n c á n c e r fa lle c e s in a liv io d e d o lo r?

Se calcula que el 25% de los pacientes con cáncer fallecen sin un alivio adecuado del dolor.
Nersesyan H. Siavin KV: Current approach to cancer pain managem ent: Availability and im
plications o f different treatm ent options. Ther Clin Risk Manag 3:381-400, 2007.
72. ¿ Q u é fa c to re s Im p id e n u n tr a ta m ie n to a d e c u a d o d e l d o lo r a s o c ia d o a l c á n c e r?
irónicam ente, la dificultad del tratam iento del d olo r no deriva de una falta de opciones terapéu
ticas ni tecnológicas sino de factores com o la opiofobia (tem or a la utilización de analgésicos
opiáceos), entendim iento inadecuado del origen del d olo r (¿es nociceptivo o neuropático?) y la
ausencia de establecim iento de la prioridad del dolor y del sufrim iento com o un síntom a urgen
te que requiere tratam iento. Últim am ente, la Jo in t Com m ission ha obligado a docum entar el
d olo r com o el q uinto signo vital en los antecedentes y en la exploración física, así com o a obser
var el progreso del dolor hospitalario. Esta obligación ha hecho que en los ú ltim os años la
atención se haya centrado más en el manejo del dolor. Se espera que estudios fu tu ro s revelen si
esta obligación ha tenido un im pacto positivo en el tratam iento del d olo r en general.
73. ¿ C u á l e s la d ife re n c ia e n tre e l d o lo r n o c ic e p tiv o y e l n e u ro p á tic o ?

El d olo r nociceptivo se origina en una lesión o enfermedad de las partes blandas u otras es
tructuras som áticas. Las estructuras nerviosas no están afectadas. El d olo r que surge en una
lesión o disfunción nerviosa es el dolor neuropático. Generalmente, este tiene una calidad bizarra
o poco fam iliar, com o la quemazón intensa provocada por el tacto inocuo leve (aiodinia). El dolor
puede extenderse más allá de los lím ites de la lesión (sum ación espacial o extensión). Puede
aparecer d olo r paroxístico, lancinante. Pueden experim entarse sensaciones de picor, escalo
fríos, cosquilleo, horm igueo intenso o calor helado (disestesias).
74. ¿ C ó m o s e tra ta e l d o lo r n o c ic e p tiv o ?

Los fárm acos antiinflam atorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol puede aliviar adecuada
mente el dolor nociceptivo leve. Los opiáceos van bien para el d olo r intenso. También pueden ser
útiles medidas no farm acológicas com o la estim ulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS,
del inglés transcutaneous electrical nerve s tim ulation) y el calor o frío local.
75. ¿ C ó m o p u e d e d e s a r ro lla r s e e l d o lo r n e u ro p á tic o e n lo s p a c ie n te s c o n c á n c e r?

Los pacientes pueden experim entar d olo r neuropático por invasión de las estructuras nerviosas
por el tu m o r (plexo braquial y lum bosacro, espacio epidural), com o consecuencia del tratam ien
to com o una sección quirúrgica (p. ej., toracotom ía, mastectom ía y am putación) o com o efecto
colateral de la quim ioterapia com o con cisplatino.
76. ¿ D e q u é tip o s d e tra ta m ie n to s e d is p o n e p a ra e l d o lo r n e u ro p á tic o ?

Existe una gran cantidad de tratam ientos disponibles para com batir el dolor neuropático:
■ A nticonvulsivos: pregabaiina, gabapentina, oxcarbacepina, zonisamida, etc.
■ Antidepresivos: tricíclicos com o am itriptillna, doxepina, n o rtrip tiiin a e im ipram ina; in hibido
res de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) com o la duioxetina.
■ Anestésicos: m exiletina oral; ketamina i.v./intram uscular, in tran a sa ly v.o. (esta es im predeci-
ble); perfusión de lidocaina para el d olo r neuropático hiperagudo; y bloqueos nerviosos regio
nales con bupivacaína o lidocaina, entre otros.
■ A ntlpsicóticos atípicos: pueden utilizarse fárm acos com o la quetiapina en pacientes que están
agitados debido a dolor intenso o que tienen gran dificultad para la autorrelajación (lo que se
m anifiesta com o irritabilidad em ocional, negatividad y demandas excesivas de presencia físi
ca y cuidado por los demás).
■ Fármacos tópicos: los geles compuestos como combinaciones de bupivacaína/ketamlna o com bi
naciones de lidocaína/ketoprofeno son sólo una pequeña muestra de los diversos geles compues
tos que pueden emplearse en el dolor regional, a menudo asociado a un área de hiperpatía.
■ Opiáceos: los analgésicos opiáceos pueden utilizarse para el dolor neuropático, aunque los
pacientes son relativamente resistentes o responden parcialmente a este grupo de fárm acos.
■ Medidas físicas: TENS, estim ulación epidural de la médula espinal, enfriam iento o calor local
(bolsas calientes o frías).
77. P a ra u n p a c ie n te q u e to m a m o rfin a , 3 0 m g c a d a 4 h , ¿ c u á l s e r ía la d o s is e q u iv a
le n te e fic a z (e q u ia n a lg é s ic a ) d e h id ro m o rfo n a ?
La dosis correcta es de 7,5 mg cada 4 h . Puesto que la h idrom orfona está disponible en co m
p rim idos de 4 m g , es adecuada una dosis de 8 m g cada 4 h. Las tablas de conversión de dosis
equianalgésica son una guía útil, pero hay que tener en cuenta que la biodisponibilidad y la res
puesta pslcofislológlca varían de un paciente a otro. Por ello, la mayoría de los clínicos com ien
zan con una dosis m enor de la total recomendada por la tabla de conversión, por ejem plo, el
75% de la dosis total (tabla 18-3).
TABLA 1 8 - 3 . CONVERSIÓN DE LA DOSIS DE OPIÁCEOS

Dosis equianalgésica Conversión de Conversión a
Fármaco Vía I I I 1 vía i.v. a v.o. morfina
M orfina i.v./i.m . 10 3 =
v.o. 30 =
Levorfanol i.v./i.m . 2 2 5
v.o. 4 7,5
Metadona i.v./i.m . 10 2 =
v.o. 20 1,5
Fentanilo i.v. 0,1 (100 |jLg) — 100
H idrom orfona i.v./i.m . 1,5 5 6,7
v.o. 7,5 4
M eperidina i.v./i.m . 75 4 0,13
v.o. 300 0,1
Oxicodona i.v./i.m . 15 2 0,67
v.o. 30 =
Codeína i.m. 130 1,5 0,8
v.o. 200 0,15
Pentazocina i.m. 60 2,5 6
v.o. 150
Butorfanol i.m. 2 = 0,2
Nalbufina i.m. 10 = 1
i.m., vía intramuscular; i.v., vía intravenosa; v.o., vía oral; -=, no requiere conversión.
78. L a a n a lg e s ia c o n tro la d a p o r e l p a c ie n te e s u n m é to d o p a re n te r a l e fic a z d e a d m i

n is tra c ió n d e a n a lg é s ic o s . ¿ C ó m o a c tú a ?
Los pacientes con cáncer que no pueden to le ra r los fá rm a cos orales debido a náuseas y v ó
m ito s, obstru cció n Intestinal o fase p ostoperatoria, o que tienen flu ctua cio n es marcadas del
d o lo r de un m om ento a otro son candidatos a la analgesia con tro la d a p or el paciente (ACP).
Una bom ba Inform atizada a d m in istra los analgésicos opiáceos con diversas variantes: fre
cuencia de goteo co n tin uo (frecuencia basal), bolos in te rm iten te s (do sis de ACP) sin goteo
basal o dosis de ACP superpuestas a la frecuencia basal. El m édico p redeterm ina el lím ite de
las d osis de ACP disp on ib le s cada hora y la frecuencia basal (dosis de goteo c o n tin u o ). La
satisfacción del paciente con esta m odalidad es elevada, debido a su autocapacitación, ai
acceso inm ediato al fárm aco en lugar de tener que esperar a p edirlo y a la fle xib ilid a d de
dosifica ción .
P U N T O S C L A V E : D O L O R A S O C I A D O AL C Á N C E R >/
1. A proxim adam ente el 25% de los pacientes con cáncer fallecen sin alivio del dolor.
2. El dolor nociceptivo se origina en una lesión o enferm edad de las partes blandas u otras es
tructuras som áticas.
3. El dolor neuropático se origina en una lesión o disfunción nerviosa.
4. La ACP es un m étodo eficaz de adm inistración parenteral de analgésicos.
79. ¿ Q u é tip o s d e s ín d r o m e s d o lo ro s o s s o n re la tiv a m e n te r e s is te n te s a lo s o p iá

ceos?
Los pacientes con d olo r óseo m etastáslco y aquellos con d olo r neuropático son más propensos
a experim entar un alivio subóptlm o con los opiáceos.
80. ¿ C u á le s s o n la s a lte rn a tiv a s p a ra lo s p a c ie n te s c o n d o lo r a s o c ia d o a l c á n c e r

r e s is te n te a o p iá c e o s ?
El dolor óseo m etastáslco puede responder a tratam iento com binado de AINE o corticoides más
un fárm aco opiáceo. La radioterapia frecuentem ente alivia el d olo r óseo m etastáslco. Los pa
cientes con dolor neuropático pueden requerir antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos o fár
m acos anestésicos orales (p. ej., mexiletina). En algunos casos, es necesaria la perfusión epidu
ral crónica de anestésicos y opiáceos.
81. ¿ L a a d m in is tra c ió n in tra v e n o s a d e lo s fá r m a c o s o p iá c e o s e s s u p e r io r a la v ía

o ra l?
Generalmente, los fárm acos orales son tan eficaces com o las inyecciones parenterales si la do
sis se ajusta adecuadamente. Los fárm acos adm inistrados i.v. actúan más rápidamente, pero su
duración de acción es más corta. La dosificación I.v. tiene una ventaja en los pacientes con
náuseas y vó m ito s Intratables, obstrucción o dolor hiperagudo que requieren ajustes delicados
pero Intensivos de la dosis.
82. ¿ Q u é tip o s d e s u s ta n c ia s fa r m a c o ló g ic a s s e a d m in is tra n p o r v ía in tra te c a l p a ra

e l c o n tro l d e l d o lo r?
La adm inistración ¡ntraespinal de opiáceos ha sido aprobada por la FDA para el tratam iento del
d olo r asociado al cáncer y del crónico intratable no canceroso. Los fárm acos más frecuentem en
te utilizados son la m orfina, el fentanilo y el sufentanllo. Las pautas no opiáceas para el control
del dolor son la clonidina, la baclofeno y la ciconotida intratecales.
Newsome S, Frawley BK, A rg o ff CE: Intrathecal analgesia fo r refractory cancer pain. Curr Pain
Headache Rep 12:249-256, 2008.
W illiam s JA, Day M, Heavner JE: Ziconotide: An update and review. Expert Opin Pharm acother
9:1575-1583, 2008.
83. ¿ C u á le s s o n la s o p c io n e s te r a p é u tic a s p a ra lo s p a c ie n te s q u e s u fre n fra c tu r a s

v e r te b r a le s p a to ló g ic a s o s te o p o ró tic a s o p o r n e o p la s ia m a lig n a ?
Siempre que exista una ausencia relativa de retropulsión del fragm ento óseo hacia el canal verte
bral, el uso de cifopiastia o vertebropiastia es una opción razonable. La cifoplastla conlleva la
inserción de una aguja hueca a través del pedículo de la vértebra hasta alcanzar el cuerpo verte
bral, donde se infla un balón para restablecer la altura vertebral. Después se inyecta cem ento en
el espacio medular del cuerpo vertebral. La vertebropiastia es sim ilar, con la excepción de que
no se intenta restaurar la altura vertebral, pero sí se inyecta cem ento. Estas m edidas están
aprobadas p or la FDA para las fracturas osteoporóticas, pero sólo se están em pleando en casos
seleccionados de fractura vertebral patológica. Generalmente prim ero se intenta la radioterapia
y, si aún existe dolor desencadenado por el m ovim iento, la vertebropiastia o la cifopiastia es una
opción razonable siem pre que el espacio epidural no esté Invadido por hueso o metástasis epi-
durales. Si existen retropulsión ósea significativa o m etástasis epidurales, el procedim iento
puede provocar una com presión m edular o del saco tecal considerable.
84. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e d o lo r re g io n a l c o m p le jo ( a n te rio rm e n te lla m a d o d is

tro fia s im p á tic a re fle ja )?
El síndrom e de dolor regional com plejo (SDRC) se caracteriza por dolor (generalmente de natu
raleza urente), Inestabilidad autónom a (dem ostrada por tum efacción o decoloración, calor,
frialdad regional, carne de gallina, etc.), sin evidencia de otras explicaciones para este dolor re
gional (ausencia de celuiitls, tro m b osis venosa ni lesión traum ática focal com o fractura). Hay
dos subtipos: el SDRC-1 es el síndrom e doloroso anteriorm ente mencionado que aparece en
ausencia de cualquier lesión de nervios som áticos; el otro subtipo, el SDRC-2, resulta de una
lesión focal del nervio o del SNC. Causalgla es el té rm ino que se utilizaba en el pasado para el
dolor urente secundario a una lesión focal del nervio, com o la neuropatía del mediano, que es un
ejem plo clásico de SDRC-2.
Albazaz R, W ong YT, Hom er-Vannlasinkam S: Com plex regional pain syndrom e: A review. Ann
Vase Surg 22:297-306, 2008.
85. E n u m e re a lg u n o s d e lo s tra ta m ie n to s m á s fre c u e n te s p a ra e l s ín d r o m e d e d o lo r

re g io n a l c o m p le jo .
■ Bloqueo nervioso sim pático
■ Fármacos anestésicos tópicos com o una crem a com puesta de bupivacaína/ketamina o un gel
de lidocaína
■ A nticonvulsivos com o la gabapentina, la pregaballna, la oxcarbacepina y, raramente, la etosu-
xim ida
■ Anestésicos com o la m exiletina v.o. o la perfusión i.v. de ketamina
■ Fisioterapia: m ovilización, desensibilización con fluidoterapia o baños con contraste caliente/
frío
■ Tratam iento psicológico: biorretroalim entación, reestructuración cognitiva, tratam iento de la
depresión/ansiedad con farm acoterapia y psicoterapia
■ Estim ulación espinal epidural
■ Tratam iento ¡ntratecal con opiáceos, clonidina o ciconotida
86 . E n u m e re a lg u n o s e je m p lo s d e t ra ta m ie n to s d is p o n ib le s p a ra lo s in d iv id u o s c o n
d o lo r n e u ro p á tic o r e s is te n te a lo s o p iá c e o s , a lo s a n tic o n v u ls iv o s y a l t r a ta
m ie n to a n tid e p re s iv o .
■ Perfusión i.v. de lidocaína
■ Perfusión I.v. de ketamina
LLJ CAPÍTULO 18 NEURO NCO LOG ÍA Y DOLOR ASOCIADO A CÁNCER
■ Tratamiento intratecal con una com binación de fárm acos com o ciconotida o clonidina con
opiáceos
Edm ondson EA, Sim pson RK, S tubler DK, and Beric A: System ic lidocaine therapy fo r post
stroke pain. Southern M edical Journal 8 6:1 09 3 -1 0 9 6,19 9 3 .
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19
CAPÍTULO
CEFALEAS
Partkaj Satija, MD, y Howard Derman, MD
PRINCIPIOS GENERALES
1. ¿ C u á l e s la in c id e n c ia d e to d o s lo s tip o s d e c e fa le a s ?
Aproxim adam ente el 90% de los adultos refieren al menos un episodio de cefalea Intensa o dis-
capacltante alguna vez en su vida.
2. ¿ L a s c e fa le a s s o n m á s fr e c u e n te s e n h o m b re s o e n m u je re s ?
La Incidencia de cefaleas m lgrañosas en m ujeres supera a la de los hom bres en 3 a 1. Este co
ciente se invierte para las cefaleas en racim o, que aparecen en gran parte en hom bres (70% ). Las
cefaleas tenslonales tienen una Incidencia ligeram ente m ayor en las mujeres, pero se observan
casi por Igual en am bos sexos.
3. ¿ L a lo c a liz a c ió n d e l d o lo r d e c a b e z a a y u d a a d ife re n c ia r lo s tip o s d e c e fa le a s ?

Característicamente, las m igrañas comienzan en un lado de la cabeza, afectando al área frontal,
generalm ente en el ojo y alrededor del m ism o y la m ejilla, aunque pueden Irradiarse hasta afectar
a toda la cabeza. Las cefaleas en racim os generalmente tienen localización periorbitaria, y los
pacientes pueden referir un dolor perforante, atroz, encim a y por detrás del ojo. Tradicionalm en
te, las cefaleas tensionales se han descrito com o un d olo r en banda en la reglón tem poral que a
veces se extiende hacia atrás a la reglón occipital y hacia adelante a la frente.
4. ¿ Q u é e s tru c tu ra s c ra n e a le s s o n s e n s ib le s a l d o lo r?
Ciertas estructuras craneales sensibles al dolor son capaces de pro d u cir cefaleas. El encéfalo por
sí m ism o en insensible al d olo r (tabla 19-1).
TABLA 1 9 - 1 . ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES AL DOLOR
Piel
Fascia
Vasos del cuero cabelludo
M úsculos de la cabeza y el cuello
Periostio del cráneo y vértebras cervicales superiores
Estructuras orbitarias y globo ocular
Glándulas salivares
Dientes y encías
Conducto auditivo externo y m em brana tim pánica
Mem branas m ucosas de los senos paranasales
A rticulaciones tem porom andibulares
Duramadre craneal
Vasos sanguíneos durales
Grandes senos venosos
Fibras sensibles al dolor de los pares craneales V, IX y X
201 1. E lsevier España, S.L. reservados to d o s los derechos 301

CAPÍTULO 19 CEFALEAS
5. ¿ C u á n d o e s u n a c e fa le a s ín to m a d e u n p ro b le m a n e u ro ló g ic o g ra v e ?
Algunos indicadores de que una cefalea puede ser debida a una enfermedad subyacente grave son:
1. Inicio súbito de cefalea intensa
2. Cefalea acompañada de signos de enfermedad sistém ica (afectación del estado mental, fiebre,
crisis com iciales o signos neurológicos focales)
3. Cefaleas de nueva aparición después de los 50 años de edad
4. Cefaleas que aumentan de frecuencia e intensidad
5. Cefalea de nueva aparición en un paciente con factores de riesgo para infección por el virus
de la inm unodeflciencla humana (VIH) o cáncer
6. Papiledema
7. Cefalea posterior a traum atism o craneal
6 . ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s g ra v e s fre c u e n te s p u e d e n m a n ife s ta r s e c o n c e fa le a ?
Tum or encefálico prim arlo M eningitis
Tum or encefálico metastásico A rteritis tem poral
Absceso Apoplejía hlpofisaria
Hipertensión Ictus
Hem atom a subdural Hidrocefalia
Hem orragia intracerebral Glaucoma
Hem orragia subaracnoidea
7. ¿ T ie n e n lu g a r lo s a n a lg é s ic o s o p iá c e o s e n e l tr a ta m ie n to d e la s c e fa le a s ?
Los analgésicos opiáceos tienen, com o m ucho, un papel lim itado en el tratam iento de las cefa
leas. Su uso de fo rm a rutinaria debería desaconsejarse totalm ente. La función de los opiáceos
se hace más com pleja debido a los problemas íntim am ente relacionados de la cefalea por abuso
de fárm acos y la migraña transform ada. Si se utilizan en cefaleas intratables que no responden
a otros tratam ientos, deberían ser usados p or especialistas en pacientes cuidadosamente selec
cionados. A m enudo es útil una charla con el paciente acerca del tem a de la analgesia con
opiáceos antes de empezar el tratam iento.
Lipton RB, Bigal ME: Opioid therapy and headache: A cause and a cure. Neurology 62:1662-1663,
2004.
CEFALEAS MIGRAÑ0SAS
8 . ¿ C u á l e s la e d a d d e in ic io d e la s c e fa le a s m ig ra ñ o s a s ?
Las m igrañas comienzan característicam ente en la adolescencia y raramente empiezan después
de los 40 años de edad.
Sabharwal RK: M igraine: A com m on cause o f headache. Indian J Pedlatr 70[S uppl]:S 39-S 44,
2003.
9. ¿ C u á l e s la fre c u e n c ia d e c ris is e n la s c e fa le a s m ig ra ñ o s a s ?
Las m igrañas son m uy variables, pero generalmente aparecen una o dos veces al mes. Algunos
m igrañosos tienen cefaleas más esporádicamente, tres o cuatro veces al año. Ciertas mujeres
refieren una asociación intensa con la m enstruación.
10. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s fre c u e n te s d e la m ig ra ñ a ?
1. Cefalea unilateral (60% de los casos). Las cefaleas unilaterales cambian característicam ente
de lado entre una crisis y la siguiente. El d olo r puede empezar com o d olorim iento sordo, pero
después se hace pulsátil y posiblem ente discapacltante.
2. Pérdida visual o sensitiva
3. Anorexia, náuseas, vóm itos
4. Manos y pies fríos
5. Fotofobia y fonofobia
6. Cambios de hum or
CAPÍTULO 19 CEFALEAS 303
11. ¿ C u á le s s o n la s c in c o fa s e s d e u n a c ris is d e m ig ra ñ a c o m p le ta ?
1. Pródromos. Los síntom as p rem onitorios que duran de horas a días pueden preceder en un
40-60% a las crisis de m igraña. Los síntom as pueden ser: som nolencia, irritabilidad, fatiga,
cam bios de hum or, bostezos y antojo de alim entos dulces o salados.
2. Aura. El aura aparece en la hora previa a la cefalea y más frecuentem ente es visual o
sensitiva.
3. C efalea. La cefalea suele ser unilateral y puede ser pulsátil.
4. Terminación de la cefalea
5. Resolución. Terminada la cefalea, la crisis de m igraña com pleta finaliza con la fase de reso
lución o resaca.
12. ¿ C o n q u é fre c u e n c ia s e a c o m p a ñ a n la s m ig ra ñ a s d e a u ra ?
Se calcula que el 35% de las m igrañas se acompañan de aura. Este tipo de cefalea se conoce
com o m igraña clásica. La m igraña sin aura se llama migraña com ún.
13. ¿ C u á le s s o n la s a u ra s fre c u e n te s d e la m ig ra ñ a ?
Las más frecuentes son las auras visuales, y son: fotopsias, luces en destellos, escotom as cen
telleantes y espectros de fortificación (geom étricos). Las auras sensitivas son las siguientes más
frecuentes, especialmente entum ecim iento o parestesias de distribución queiro-oral (cara y
m ano). Puede aparecer disfasia. La debilidad m otora, los síntom as de disfunción del tronco del
encéfalo y los cam bios en el nivel de consciencia son menos frecuentes, y apuntan a subtipos
particulares (m igraña hem ipléjica y basilar).
14. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la m ig ra ñ a c o n a u ra ?

El paciente debe tener dos crisis con al menos tres de las siguientes cuatro características:
1. Uno o más síntom as de aura com pletam ente reversibles, que indican disfunción cerebral fo
cal, cortical o del tronco del encéfalo.
2. Al menos un síntom a de aura que se desarrolla gradualm ente en 5 m in o más y/o síntom as
diferentes que aparecen en sucesión.
3. Cada síntom a dura 5 m in o más pero menos de 60 m in.
4. La cefalea m lgrañosa debe seguir al aura en 60 m in o menos.
15. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la m ig ra ñ a s in a u ra ?

El paciente debe tener al menos cinco crisis que cum plan los siguientes criterios:
1. La duración de la cefalea debe ser de 4 a 7 2 h .
2. La cefalea debe tener al menos dos de las siguientes características: localización unilateral,
características pulsátiles, dolor moderado a intenso que dificulta o Impide las actividades
diarias, y agravam iento con la actividad física rutinaria.
3. Durante la cefalea, el paciente debe s u frir al menos uno de los siguientes síntom as: náuseas
y vóm itos o fotofobia y fonofobia.
16. ¿ Q u é e s e l e s ta tu s m ig ra ñ o s o ?
El térm ino estatus m igrañoso se refiere a una crisis de migraña con una fase de cefalea que dura
más de 72 h. El d olo r es intenso (criterio diagnóstico) y debilitante.
17. ¿ C u á l e s la fis io p a to lo g ía d e la m ig ra ñ a ?
El m ecanismo subyacente de la migraña es com plejo y, com o tal, no se comprende en su to ta li
dad. Se piensa que el dolor pulsátil está m ediado por una excitabilidad aumentada de las neuronas
trigem lnovasculares periféricas del par craneal V, que está sensibilizado en individuos suscepti
bles. La genética tiene un claro papel en esta sensibilización. La activación de estas neuronas da
lugar a inflam ación neurógena, de m odo que las proteínas plasmáticas (sustancia P, péptido
relacionado con el gen de la calcitonina y neurocininas) se extravasan desde los vasos sanguí
neos que inervan el nervio trigém ino. Tras la activación periférica de las neuronas trlgem inovas-
culares se produce una «sensibilización central» en las neuronas de segundo orden del tronco
del encéfalo, lo que da lugar a alodlnla cutánea, un aum ento de la sensibilidad de la piel durante
la migraña.
Los nuevos datos de las técnicas de Imagen cerebral funcional apoyan las teorías de una de
presión disem inada cortical durante el aura m igrañosa, que se correlaciona con oligohem ia d i
seminada, y la depresión disem inada cortical a su vez activa el sistem a trigem inal.
Los ú ltim os estudios de RM han m ostrado cam bios en la sustancia blanca profunda y los
ganglios basales que se producen al aum entar la frecuencia y la duración de la m igraña, lo que
sugiere que la m igraña puede ser una enfermedad progresiva.
18. ¿ T ie n e la s e r o to n in a a lg u n a fu n c ió n a e n la m ig ra ñ a ?
La serotonina se distribuye extensamente por todo el cuerpo, concentrándose en un 90% en
el aparato digestivo, y el resto en el cerebro y en las plaquetas. Durante una crisis de m igraña, el
nivel sanguíneo de serotonina puede dism inuir, mientras que la concentración urinaria puede
aumentar. Esta oscilación en los niveles de serotonina puede desencadenar cam bios en los va
sos y el flu jo sanguíneos, y tam bién alterar la percepción del d olo r en el cerebro. Por ello, la
serotonina puede tener una función (aún no entendida com pletam ente) en la etiología de la m i
graña. Ciertos fárm acos com o la am itriptilina, la n o rtrlp tilin a y el sum atriptán, que tienen efecto
sobre el m etabolism o de la serotonina, son útiles en el tratam iento de la cefalea migrañosa.
Hamel E: Serotonin and m igraine: Biology and clinical im plications. Cephalalgia 27:1293-1300,
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Peroutka SJ: Serotonin receptor subtypes: Their evolution and clinical relevance. CNS Drugs
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Schw edtTJ: Serotonin and migraine: The latest developments. Cephalalgia 27:1301-1307,2007.
19. ¿ P u e d e n c ie rto s a lim e n to s d e s e n c a d e n a r m ig ra ñ a ?

Se sabe que ciertos alim entos precipitan una m igraña, com o algunos pacientes refieren al rea
lizar la anamnesis, pero el único alim ento claram ente asociado a un aum ento de frecuencia de
la m igraña es el vino tin to . Los alim entos frecuentem ente identificados en la exacerbación de la
m igraña son:
■ A lim entos ricos en tlram lna (queso, vino tin to )
■ A lim entos que contienen glutam ato m onosódico (com ida china y m exicana)
■ Alim entos que contienen nitratos (fiam bres: salchichas ahumadas, salami, carnes ahumadas)
■ A lim entos en escabeche, ferm entados, marinados (ensaladas de pasta)
■ Bebidas alcohólicas (especialmente vino tin to )
■ Bebidas con cafeína (refrescos, té y café)
20. ¿ E x is te un c o m p o n e n te g e n é tic o e n la s m ig ra ñ a s ?
Los estudios de agrupación fa m iliar y en gem elos sugieren que en la migraña subyacen meca
nism os genéticos significativos. En la genética de la migraña hem lpléjlca fa m iliar (un subtipo) se
han im plicado varios genes (CACNA1A, ATP1A2y SCN1A). Sin em bargo, la Identificación de los
genes que predisponen a form as más frecuentes ha tenido menos éxito. Cinco análisis am plios
del genom a han encontrado varios lo c i (4q24, 14q21.2-22.3, 6p12.2-21.1, 19p13, X q24-28y
15 q1 1 -13) con evidencia significativa de ligam iento con la migraña con y sin aura. Los m uchos
picos de ligam iento detectados en estos análisis apoyan la hipótesis de que las m igrañas son
heterogéneas y entre ellas se encuentran algunas variantes con penetrancia relativamente eleva
da a nivel fam iliar. El efecto en la población no se conoce y es necesario que sea clarificado
adicionalm ente por estudios más grandes.
Russell MB: Genetics in prim ary headaches. J Headache Pain 8:190-195, 2007.
W essman J, Terwlndt GM, Kaunisto MA, et al.: M igraine: A com plex genetic disorder. Lancet
Neurol 6:521-532, 2007.
21. ¿ C u á le s s o n lo s fá r m a c o s m á s ú tile s p a ra e l tra ta m ie n to a b o rtiv o a g u d o d e la s

m ig ra ñ a s ?
Los tratam ientos abortivos más útiles de la m igraña son los ergotam ínicos, M idrin® (com bina
ción de isom etepteno, dicloralfenazona y paracetam ol) y los trlptanos.
Silberstein SD, Dodick D, Freitag F, et al.: Pharm acological approaches to managing migraine
and associated co m orbidities— Clinical considerations fo r m onotherapy versus polytherapy.
Headache 47:585-599, 2007.
22. ¿ E s la e rg o ta m ln a un tra ta m ie n to ú til p a ra la s m ig ra ñ a s ?

Los derivados ergotam inicos pueden ser útiles en pacientes que tienen m igraña con un p ró
drom o claro. La ergotam ina está disponible en presentación oral, sublingual, en supositorios,
inyectable e inhalada. Debido a las náuseas y a los vó m ito s intensos que se observan en algunas
m igrañas, las presentaciones sublingual y en supositorios son las más útiles y tolerables. Cuan
do se usan estas form as, la dosis habitual es de 2 m g . El paciente puede to m a r tres dosis por
cefalea, separadas por 90 min hasta un m áxim o de nueve dosis a la semana.
23. ¿ Q u é e s e l M id rin ® ? ¿ E s ú til e n la s c e fa le a s ?

M ldrin® es un fárm aco com binado que consta de dicloralfenazona (relajante m uscular), isom e-
tepteno (fárm aco vasoespástico) e ibuprofeno. Puede utilizarse com o tratam iento profiláctico
(1 cápsula 2-3 veces/día) o abortivo (2 cápsulas al inicio de la cefalea y después 1 cápsula cada
hora, hasta 5 cápsulas en total).
24. ¿ Q u é e s el s u m a trip tá n ?
El sum atriptán fue el prim ero de una nueva clase de fárm acos, los agonistas de los receptores
de 5-hid roxitrlp ta m in a (5-HT). Puede adm inistrarse por vía subcutánea (6 m g ), intranasal
(20 m g) u oral (50 m g), y proporciona alivio al 70% de los pacientes. Los principales efectos
secundarios son opresión torácica y rubefacción. No debería utilizarse concom itantem ente con
ergotam inicos ni en pacientes con cardiopatía.
25. ¿ Q u é o tro s a g o n is ta s d e r e c e p to r e s d e 5 -h id ro x itr ip ta m in a s o n b e n e fic io s o s

p a ra la s m ig ra ñ a s ?
A partir del éxito del sum atriptán, se han comercializado varios fárm acos sim ilares, com o el
zo lm itriptán, el frovatriptán, el eletriptán, el alm otrlptán, el rizatriptán y el naratriptán. Los trip ta -
nos difieren algo en su perfil farm acológico, pero son prácticam ente com parables en eficacia.
Generalmente son preferibles a los ergotam inicos com o tratam iento de prim era elección para la
m igraña.
Adelman JU, Belsey J: M eta-analysis of oral triptan therapy fo r m igraine: Num ber needed to
treat and relative cost to achieve relief w ithin 2 hours. J Manag Care Pharm 9:45-52, 2003.
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A m eta-analysis of 53 trials. Lancet 358:1668-1675, 2001.
26. ¿ P u e d e n c o m b in a r s e d if e r e n t e s tr ip t a n o s e n e l tr a ta m ie n t o a b o r t iv o d e la
m ig ra ñ a ?
En general no deberían com binarse diferentes fárm acos (p. ej., rizatriptán y sum atriptán), pero
pueden utilizarse fo rm a s diferentes del m ism o m edicam ento (p. ej., sum atriptán intranasal se
guido a las 2 h de sum atriptán oral).
27. ¿ P u e d e c o m b in a rs e m á s d e u n a c la s e d e fá r m a c o s p a ra a b o rta r la m ig ra ñ a ?
Pocos estudios han sugerido la ventaja de com binar un triptán con un fárm aco a ntilnflam atorlo
no esteroideo/inhibidor selectivo de la clclooxlgenasa-2 (AINE/ Inhibidor COX-2) en relación con
determ inaciones com o la eficacia, la reducción de la recidiva y la mejoría de la m edida de m an
tenim iento libre de d olo r sobre el tratam iento con cada uno de los fárm acos utilizados en m ono-
terapia. La com binación de sum atriptán, 85 mg, y naproxeno sódico, 500 mg, fue aprobada por
la Food and Drug A dm inistration (FDA) en 2008 para el abordaje de la migraña aguda con o sin
aura en adultos. Puede utilizarse com o tratam iento abortivo (1 cápsula al Inicio de la cefalea y
después 1 cápsula cada 2 h, hasta un to ta l de 2 cápsulas en 24 h).
Hill KP, Hope O: Com bination o f sum atriptan and naproxen fo r m igraine. JAM A 298:1276,
2007.
28. ¿ L o s t r ip la n o s s e u s a n s ó lo c o m o tra ta m ie n to a b o rtiv o e n la m ig ra ñ a ?

Debido a su vida media más prolongada, el naratriptán es útil com o fárm aco profiláctico en la
m igraña m enstrual. Si una m ujer sufre cefaleas en un m om ento predecible del mes, especial
mente si está tom ando anticonceptivos orales, puede ser útil el uso de naratriptán cada mañana
1-2 días antes y hasta el día 3 de la regla.
Pringsheim T, Davenport W J, Dodick D: Acute treatm ent and prevention o f m enstrually related
m igraine headache. N eurology 70:1555-1563, 2003.
29. ¿ Q u é g ru p o o g ru p o s d e fá r m a c o s re p re s e n ta n e l tra ta m ie n to d e p rim e ra e le c

c ió n p a ra la p ro fila x is d e la m ig ra ñ a ?
Los antidepresivos tricíclicos, los p-bloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio y los
anticonvulsivos son los fárm acos de elección para la profilaxis de la migraña.
30. ¿ C u á le s s o n la s in d ic a c io n e s p a ra e l tra ta m ie n to p ro filá c tic o d e la m ig ra ñ a ?

El tratam iento profiláctico está indicado cuando las cefaleas aparecen con una frecuencia de dos
o más al mes o, lo que es más Im portante, cuando afectan a la vida diaria del paciente (causando
absentism o laboral o escolar).
Ramadan NM: Current trends In m igraine prophylaxis. Headache 47(S uppl 1):S52-S57,
2007.
31. ¿ Q u é tric íc lic o s s o n lo s fá r m a c o s p ro filá c tic o s m á s ú tile s ?

Los antidepresivos tricíclicos actúan a través de una acción independiente de su efecto antlde-
presivo. Entre los m uchos antidepresivos tricíclicos, la a m itriptilin a es el más útil de ellos para el
tratam iento de la m igraña. Otros fárm acos que pueden ser de utilidad son: la doxepina, la nor-
trip tilina y la im ipram ina.
32. A l p re s c rib ir u n a n tld e p re s lv o tr lc íc llc o p a ra la m ig ra ñ a , ¿ q u é d o s is d e b e ría

c o n s id e ra rs e ?
En el caso de la am itriptilina, es m ejor com enzar con una dosis de 25 mg al acostarse porque los
pacientes a menudo se encuentran letárgicos con las dosis iniciales. El nivel puede elevarse
hasta una posología m áxim a de 2 0 0 mg aum entando la dosis lentam ente (25 m g /se m a n a en
3-4 semanas). Sin em bargo, dosis superiores a 100 mg a menudo se asocian a efectos colatera
les significativos, com o sequedad de boca, estreñim iento y dificultad para iniciar la m icción. Los
pacientes tam bién pueden llegar a encontrarse bastante sedados. Finalmente, el aum ento de
peso suele ser un efecto colateral intolerable.
33. ¿ S o n ú tile s lo s p -b lo q u e a n te s c o m o p ro fila x is d e la m ig ra ñ a ?

Los p-bloqueantes, especialmente el propranolol, se han utilizado eficazmente com o profilaxis de
la m igraña durante muchos años. El propranolol es seguro y tiene pocos efectos colaterales. La
dosis habitual es 80 mg del preparado de acción prolongada (AP); según esté indicado, puede au
mentarse hasta 160m g. Es im portante el control del pulso, y la posología del fárm aco puede in
crementarse hasta 160 mg si el pulso se mantiene por encima de 60.
34. ¿ Q u é b lo q u e a n te d e lo s c a n a le s d e l c a lc io e s m á s e fic a z e n la m ig ra ñ a ?
El verapam ilo es el más útil en la m igraña y generalmente se inicia en dosis de 180m g por la
noche. La posología puede aum entarse si es necesario hasta 240 mg p or la noche durante un
periodo de 4 semanas. Este fárm aco se tolera bien. Otro bloqueante de los canales del calcio
m uy eficaz, la flunaricina, no se com ercializa en EE. UU.
35. ¿ S o n ú tile s o tro s b lo q u e a n te s d e lo s c a n a le s d e l c a lc io e n la m ig ra ñ a ?

El nlfedipino, com enzando con dosis de 30 m g/día, ha dem ostrado ser útil en las migrañas; el
nicardipino, a razón de 2 0 a 6 0 mg/día, tam bién ha sido eficaz en la profilaxis de la migraña.
Am bos fárm acos deberían iniciarse sólo si fracasa el verapam ilo.
36. ¿ E l v a lp ro a to s ó d ic o e s e fic a z y b ie n t o le ra d o e n la p ro fila x is d e la m ig ra ñ a ?

El valproato sódico puede ser útil en la profilaxis de la migraña. Su m ecanism o de acción está
poco claro, pero puede estar relacionado con una reducción de la neurotransm isión excitatoria
a través de una facilitación de la actividad GABAérglca en el cerebro o de un bloqueo de la libe
ración de aspartato. Actualmente se dispone de un preparado de valproato de acción retardada
que se adm inistra por la tarde-noche. Los efectos adversos más frecuentes del tratam iento con
valproato son náuseas, vóm itos, alteraciones digestivas, te m b lor y alopecia. El valproato es po
tencialm ente teratógeno y no debería utilizarse en mujeres gestantes ni en aquellas que preten
den quedarse embarazadas.
37. ¿ E x is te d ife re n c ia e n e l tra ta m ie n to c o n v a lp ro a to d e la s c ris is c o m ic ia le s fr e n

te a l d e la m ig ra ñ a e n té r m in o s d e d o s ific a c ió n y n iv e le s d e l fá r m a c o ?
Generalmente, la migraña responde a dosis más bajas que las crisis com iciales. Algunos pacien
tes m lgrañosos pueden responder a dosis tan bajas com o de 1 25 m g dos veces al día, y una
media de 650 mg en dosis divididas es exitosa en el 70% de los pacientes. En el tratam iento de
la m igraña no es necesario controlar ni seguir los niveles farm acológicos.
38. ¿ C ó m o a c tú a e l t o p ir a m a to e n la p ro fila x is d e la m ig ra ñ a ? ¿ C u á le s s o n s u s
e fe c to s a d v e rs o s ?
El topiram ato actúa en la profilaxis de la migraña principalm ente dism inuyendo la hlperexcltabi-
lldad neuronal a través de un antagonism o de la neurotransm isión excitatoria glutam atérgica y
de una intensificación concom itante de la inhibición GABAérglca. Varios estudios en animales
han m ostrado que la adm inistración sistém lca de topiram ato Inhibe la activación trigem inovas-
cular. Debería comenzarse con 25 mg por la noche y aum entar la dosis lentamente según la
respuesta en varias semanas hasta un m áxim o de 100 mg dos veces al día. Los efectos adversos
com unicados más frecuentem ente son parestesias, som nolencia, diarrea, d ism inución del ape
tito y pérdida de peso.
Silberstein SD: Topiramate in migraine prevention. Headache 45(Suppl 1):S57-S65, 2005.
Silberstein SD, Diener HC, Lipton R, et al.: Epidemiology, risk factors, and treatm ent o f chronic
m igraine: A focus on topiram ate. Headache 48:1087-1095, 2008.
39. ¿ C ó m o d e c id ir ía e n tr e u n p -b lo q u e a n te , u n a n tid e p re s iv o tr ic íc lic o , un b lo

q u e a n te d e lo s c a n a le s d e l c a lc io o u n a n tic o n v u ls iv o p a ra la p ro fila x is d e la
m ig ra ñ a ?
Es esencial considerar las enfermedades coexistentes o com órbldas del paciente, sus hábitos
laborales y otros factores, com o el esquema de dosificación y los program as de ejercicio. El
fárm aco utilizado debería ser el que tenga la m ejor relación riesgo-beneficio para el paciente In
dividual y tam bién debería aprovecharse el perfil de efectos colaterales del fárm aco. Algunas
com unicaciones anecdóticas parecen indicar una preferencia por los p-bloqueantes en los pa
cientes que experimentan síntom as visuales significativos (luces centelleantes, líneas en zigzag,
espectros de fortificació n ) con sus cefaleas. En casos con bajo peso, ansiedad o depresión
marcada, o con problem as del sueño, puede ser más adecuado un antldepresivo tricíclico. En
cam bio, un paciente con sobrepeso o epiléptico puede tratarse m ejor con topiram ato. Los fár
m acos son aproxim adam ente Igual de eficaces, y los estudios no han identificado que uno sea
claram ente superior a los demás.
A fridi S, Kaube H: Prophylactic therapy fo r migraine. Curr Treat Options Neurol 5:431 -440,2003.
Silberstein SD, Dodick D, Freitag F, et al.: Pharm acological approaches to managing migraine
and associated com orbidities— Clinical considerations fo r m onotherapy versus polytherapy.
Headache 4 7 :5 8 5 -59 9 ,2 0 07 .
40. ¿ Q u é p a p e l d e s e m p e ñ a la to x in a b o tu lín ic a e n e l tra ta m ie n to d e la s c e fa le a s ?

La toxina botulínica ha sido estudiada en pacientes con cefaleas prim arias, es decir, cefalea de
tip o tensional (CTT), m igraña crónica (MC) y cefalea crónica diaria (CCD). El efecto antinocicep-
tivo parece ser Independiente de sus propiedades paralíticas, y puede ser debido a la Inhibición
de la liberación de neurotransm isores de los sinaptosom as, lo que da lugar a una dism inución de
la sensibilización periférica de las fibras nerviosas sensitivas nociceptivas. Hasta ahora los ensa
yos aleatorlzados doble ciego controlados con placebo no han ofrecido resultados sólidos sobre
la toxina botulínica para probar su eficacia sobre las inyecciones de placebo. Se continúan rea
lizando investigaciones adicionales para determ inar la eficacia, las dianas m usculares específi
cas y los subgrupos de pacientes com o candidatos apropiados.
Ashkenazi A, Sllberstein S: B otulinum toxin type A fo r the treatm ent of headache. Arch Neurol
65:146-149, 2008.
41. ¿ C ó m o a fe c ta la g e s ta c ió n a l tra ta m ie n to d e la c e fa le a ?
Prim ero deberían emplearse abordajes no farm acológicos com o reposo, ejercicio, terapia cognl-
tivoconductual, hidratación, dieta, y vitam inas prenatales y minerales. Cuando las pacientes ges
tantes deban utilizar algún fárm aco para las cefaleas, pueden ser útiles el paracetamol o el ácido
acetilsalicílico. SI estos no funcionan, entonces y sólo entonces estará justificado el uso de
opiáceos. La codeína es probablem ente el fárm aco más seguro para el tratam iento de las cefa
leas durante la gestación si se utiliza de form a juiciosa. Finalmente, puede utilizarse un antide
presivo t r i c i c l o o ciproheptadina.
Goadsby PJ, Goldberg J, Silberstein SD: Migraine in pregnancy. BMJ 336:1502-1504, 2008.
42. ¿ E s tá c la ra m e n te c o n tra in d ic a d o a lg ú n fá r m a c o e n la s p a c ie n te s g e s ta n te s ?
Están contraindicados los derivados ergotam inicos y cualquier fárm aco con com ponente va-
soespástico. El valproato debería evitarse por sus propiedades teratógenas. Generalmente, des
pués una charla seria, la mayoría de las pacientes gestantes están dispuestas a continuar todo el
embarazo sin seguir un tratam iento médico si están convencidas de que los fárm acos pueden
perjudicar al feto de alguna form a.
43. ¿ C u á le s s o n o tra s fo rm a s d e m ig ra ñ a ?
La m igraña hemipléjica fam iliar y la de tipo basilar son form as de migraña en las que el aura consis
te en debilidad motora y síntomas de fosa posterior (disartria, vértigo, acúfenos, hlpoacusia, diplo
pia, ataxia y dism inución del nivel de consciencia), respectivamente. La cefalea acompañante sim ilar
a una m igraña y la total reversibilidad de estos síntomas ayudan a diferenciarlas de un ictus.
Una serie de trastornos no tan bien descritos com o los vóm itos cíclicos, la migraña abdom i
nal, el vértigo paroxístico benigno y la migraña retlniana aparecen más frecuentem ente en niños
y probablem ente sean precursores de la m igraña clásica, que se presenta posteriorm ente a lo
largo de la vida.
CEFALEA EN RACIMOS
44. ¿ C u á l e s la e d a d d e in ic io d e la c e fa le a e n ra c im o s ?
La edad media de inicio de la cefalea en racim os son los 28 años y puede aparecer tan tarde
com o a los 45 años de edad.
45. ¿ Q u é s ín to m a s s e a s o c ia n a la c e fa le a e n ra c im o s ?
Es frecuente el predom inio nocturno y la crisis a m enudo despierta a los pacientes. La cefalea se
desencadena de fo rm a abrupta, sin aura, alrededor y detrás de un ojo. El dolor es unilateral, ex
trem adam ente intenso y dura entre 2 0 y 60 m in. Casi siempre permanece en el m ism o lado de la
cabeza durante el período de un racim o. Los pacientes refieren congestión nasal, rinorrea, sudo-
ración frontal, y enrojecim iento y lagrim eo del ojo ipsolateral al dolor de cabeza. También puede
e xistir síndrom e de Horner parcial con ptosis y m iosis en el lado del d olo r de cabeza. Al contrario
que la migraña, los pacientes están agitados durante el dolor de la cefalea en racimos.
46. ¿ Q u é d a s u n o m b re a la s c e fa le a s e n ra c im o s ?
Las cefaleas aparecen durante un corto período de tiem po; después este racim o recurre periódi
camente. Un racim o característico de cefaleas puede durar de 4 a 8 semanas, con una o dos
cefaleas al día durante el racim o. Los pacientes pueden perm anecer de 6 meses a 1 año sin que
aparezca otro racimo.
47. ¿ T o d a s la s c e fa le a s e n ra c im o s e a s o c ia n a e s te p a tró n e p is ó d ic o ?
El 67% de los pacientes con cefalea en racim os refieren un patrón episódico, pero el 33% res
tante tienen de una a cuatro cefaleas al mes sin periodo quiescente.
48. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e la c e fa le a e n ra c im o s ?

■ Neuralgia del trigém ino
■ M igraña cíclica
■ Infección de senos
■ Neuralgia paratrigem inal de Raeder
49. ¿ C ó m o s e tra ta n la s c ris is a g u d a s d e c e fa le a e n ra c im o s ?

■ Inhalación de oxígeno
■ Fármacos anestésicos aplicados localmente
■ Ergotamina
■ D ihidroergotam lna (DHE) Inyectable
■ Sum atriptán
■ Octreótido
50. ¿ C ó m o s e u tiliz a e l o x íg e n o e n la c e fa le a e n ra c im o s ?
La dosis media de oxígeno es de 8 l/m ln durante 10 m in, lo que alivia el dolor aproxim adam ente
en el 80% de los pacientes. La oxlgenoterapla debe Instituirse m uy precozmente ante el d olo r de
cabeza, y algunos pacientes presentan cefalea de rebote una vez que se retira el oxígeno.
51. ¿ Q u é fá r m a c o s p ro filá c tic o s p u e d e n c o n s id e ra rs e e n lo s p a c ie n te s c o n c e fa le a

e n ra c im o s e n m e d io d e un b ro te ?
Los bloqueantes de los canales del calcio, particularm ente el verapam ilo, se han utilizado en las
crisis de cefalea en racim os con una dosis de inicio de 180 m g por la noche que, según la tole
rancia, se aum enta hasta los 360 mg. También pueden proporcionar alivio los esferoides, la er
gotam ina, el litio y el toplram ato. En la actualidad, el procedim iento mínim am ente Invasivo de
bloqueo del nervio occipital m ayor ha dem ostrado ser eficaz en la cefalea en racimos.
52. ¿ S o n ú tile s lo s e s te ro id e s e n la c e fa le a e n ra c im o s ?
Los esferoides pueden ser bastante útiles de dos form as. En las crisis agudas puede ser útil una
dosis con reducción progresiva de 6 0 ,4 0 y 20 mg de prednisona durante 3 días. Si el paciente se
encuentra en medio de un ciclo, se recom ienda una pauta con reducción gradual desde 6 0 a 0 mg
en un período de 3 semanas.
53. ¿ E s ú til e l e m p le o d e litio e n la c e fa le a e n ra c im o s ?

El carbonato de litio es un excelente tratam iento profiláctico de las cefaleas en racim os. General
m ente, los pacientes se benefician de una dosis de 600 a 900 mg/día, m anteniendo un nivel tera
péutico de 0,4 a 0,8 meq/l.
54. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to d e la rln o rre a y e l la g rim e o a s o c ia d o s a lo s ra c im o s ?

Puede ser útil la ciproheptadlna, un fármaco que actúa como antihistamínico y que también tiene
efecto sobre la serotonina. La dosis generalmente es de 2 mg por vía oral tres veces al día. Los efectos
colaterales son sedación y aumento del apetito; estos problemas deben comentarse con el paciente
antes de comenzar el tratamiento.
55. ¿ C u á l e s la fis lo p a to lo g ía d e la c e fa le a e n ra c im o s ?
La cefalea en racim os es una form a de cefalalgia autónom a trigem inal (CAT). Una crisis aguda
im plica la activación del sistem a trlgem inovascular, com o dem uestra la distribución del dolor
predom inantem ente en la división oftálm ica del nervio trig ém in o y la evidencia de cam bios en las
concentraciones craneales de neuropéptldos, com o el péptido relacionado con el gen de la cal-
citonina (PRGC), la sustancia P y la neurocinina A durante la crisis.
La característica clínica de periodicidad circadiana, los cam bios de concentración horm onal y
los estudios de Imagen funcional han sugerido un papel del hipotálam o. Se dispone de pruebas
de conexiones anatóm icas y fisiológicas entre el hlpotálam o y el sistem a trlgem inovascular, y un

defecto en estas conexiones probablem ente sea la base de las cefaleas en racim os.
Goadsby PJ: P athophysiology o f cluster headache. Lancet Neurology 1:251 -257, 2002.
56. ¿ C u á le s s o n la s o p c io n e s q u irú rg ic a s e n la c e fa le a e n ra c im o s ?
El tratam iento quirúrgico de la cefalea en racim os sólo debería considerarse una vez que el pa
ciente haya agotado todas las opciones farm acológicas o si sus antecedentes m édicos Impiden
el uso de los m edicam entos abortivos y preventivos que característicam ente se emplean en el
tratam iento de la cefalea en racim os. Se han evaluado diversos procedim ientos quirúrgicos
orientados a lesionar o desco m prim ir el ganglio o el nervio trigém ino y el sistem a parasim pático
craneal. La rizotom ía por radiofrecuencia, la radiocirugía con b istu rí x , la descom presión m¡-
crovascular, la sección de la raíz nerviosa y la estim ulación cerebral profunda en el hlpotálam o
posteroinferior han m ostrado ser prom etedores, pero se requieren más pruebas para d efinir las
bases del tratam iento. El éxito de estos procedim ientos requiere una selección cuidadosa de los
pacientes y pericia quirúrgica.
57. ¿ Q u é s o n la s c e fa la lg ia s a u tó n o m a s trig e m in a le s ?
Las CAT son un grupo de trastornos de cefalea prim aria que se caracterizan por d olo r estricta
mente unilateral ju nto con síntom as autónom os paraslm pátlcos craneales ¡psolaterales. Las CAT
son: cefalea en racim os, hemicránea paroxística y crisis de cefalea neuralglform e unilateral de
corta duración con inyección conjuntival y lagrim eo (síndrom e SUNCT, del inglés sh o rl-la stin g
unilateral n euralgiform headache attacks with conjunctival in je ction and tearing). Las CAT difie
ren en la duración y en la frecuencia de las crisis, así com o en su respuesta al tratam iento far
m acológico. Es im portante reconocer y diferenciar estos síndromes porque responden m uy bien
al tratam iento, aunque de fo rm a bastante selectiva.
58. ¿ Q u é e s la h e m ic r á n e a c o n tin u a ?
La hemicránea continua es una fo rm a rara de cefalea prim aria caracterizada por d olo r continuo
en un lado de la cara que varía en Intensidad. Al d olo r continuo pueden superponerse crisis
ocasionales de d olo r más intenso. Las exacerbaciones pueden acompañarse de síntom as autó
nom os y sim ilares a los m lgrañosos. La mayoría de los pacientes experimentan crisis de aum en
to del d olo r de tres a cinco veces en cada ciclo de 24 h. La Indom etaclna, un AINE, es el fárm aco
de elección y la respuesta al tratam iento es necesaria para establecer el diagnóstico.
CEFALEASTENSIONALES
59. ¿ Q u é e s u n a c e fa le a te n s lo n a l?
Una cefalea tensional es un d olo r persistente y sordo que aparece en la región tem poral con
distribución en banda, y puede irradiarse hacia adelante a la reglón frontal o posteriorm ente a la
reglón occipital. También se denom ina cefalea de contracción muscular.
60. ¿ Q u é c a u s a la c e fa le a te n s io n a l?
La causa de las cefaleas tensionales está abierta a debate. No ha sido posible relacionarlas muy
bien con ningún perfil p sicológico particular. Algunos estudios autorizados sugieren que son
variantes de las cefaleas m igrañosas, y que com parten los procesos de activación trigem inal y
de sensibilización central com o denom inadores com unes. Los estím ulos subyacentes para estos
procesos pueden originarse en los m úsculos tensos y tirantes, pero no todos los estudios veri
fican esta asociación.
61. ¿ C u á le s s o n lo s d ife re n te s tip o s d e c e fa le a te n s io n a l?

La episódica y la crónica.
62. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e u n a c e fa le a te n s io n a l e p is ó d ic a ?

El paciente debe tener al menos 10 episodios previos de cefalea que cum plan los siguientes
criterios diagnósticos:
1. La cefalea debe durar de 30 m in a 7 días.

2. Un mínimo de dos de las siguientes características del dolor: dolor opresivo o de tipo tirantez, in
tensidad leve a moderada, localización bilateral, ausencia de agravamiento con la actividad física.
3. No se asocia a náuseas ni a vóm itos, aunque puede aparecer anorexia. Pueden e xistir fo to fo
bia o fonofobla pero no ambas.
63. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e u n a c e fa le a te n s io n a l c ró n ic a ?

1. Frecuencia media de cefalea de 15 días al mes durante 6 meses o de 180 días al año.
2. Frecuentemente asociada a abuso de analgésicos.
3. Pueden superponerse características mlgrañosas interm itentem ente.
64. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to d e la c e fa le a te n s io n a l?
El tratam iento de la cefalea tensional aguda consiste en fárm acos que son principalm ente anal
gésicos, com o los AINE. Generalmente, se requiere tratam iento supresor crónico, y los fárm acos
más eficaces son los tricíclicos serotoninérglcos com o la a m ltriptlllna. Otro antidepresivo nora-
drenérgico y serotoninérgico específico, la mlrtazaplna, ha m ostrado ser prom etedor com o fár
maco profiláctico eficaz en varios estudios.
Couch JR: Chronic daily headache. C urr Treat Options Neurol 5:467-479, 2003.
Tajtl J, Alm ásl J: [Effects o f mirtazapine in patients w ith chronic tension-type headache. Lite
rature Review], N europsychopharm acol Hung 8:67-72, 2006.
65. ¿ Q u é e s la c e fa le a p o r re b o te d e a n a lg é s ic o s ?
Un síndrom e de cefalea bien descrito se relaciona con el abuso de analgésicos, com o los fár
m acos que no requieren prescripción com o el ácido acetiisalicílico y el paracetam ol. Caracte
rísticam ente, los pacientes tom an 10-20 com prim id o s/d ía y tienen cefaleas de tip o crónico,
generalm ente a diario. Con el uso diario/abuso de trip ta n os se reconoce un síndrom e sim ilar.
En estos pacientes debe cam biarse a fárm acos supresores com o los tricíclic o s y retirarse los
analgésicos com pletam ente.
Katsarava Z, Jensen R: M edication-overuse headache: W here are we now? C urr Opin Neurol
20:326-330, 2007.
66 . ¿ S o n ú tile s lo s tra ta m ie n to s n o fa r m a c o ló g ic o s p a ra la s c e fa le a s te n s io n a le s ?
Los abordajes no farm acológicos, com o la fisioterapia de la reglón cefálica y cervical, las técni
cas de relajación, la terapia cognltivoconductual y la biorretroalim entaclón, solos o en com bina
ción, han sido útiles en la cefalea tensional. Sin em bargo, generalmente los beneficios son a
corto plazo, y los resultados a largo plazo son desconocidos. O tros tratam ientos utilizados son
ultrasonidos, estim ulación eléctrica, m anipulación vertebral y acupuntura. Se necesitan más es
tudios clínicos para evaluar su papel.
67. ¿ C u á l e s e l p a p e l d e lo s b lo q u e o s d e n e rv io s p e rifé ric o s e n e l tra ta m ie n to d e la

c e fa le a ?
El bloqueo de nervio periférico más am pliam ente utilizado para la cefalea es el bloqueo del nervio
occipital m ayor (NOM). El fundam ento de este procedim iento para el tratam iento de la cefalea se
basa en la evidencia de convergencia de los im pulsos sensitivos de las fibras tanto cervicales
com o trigem inales en las neuronas caudales del núcleo del trigém ino. Aunque no está estanda
rizado, clásicamente el nervio se in filtra con un anestésico local (lidocaína, bupivacaína o am
bos). Algunos m édicos añaden un corticoesteroide. Varios estudios han sugerido la eficacia del
bloqueo del NOM en el tratam iento de la m igraña, la cefalea tensional, la cefalea en racim os y la
CCD; sin em bargo, pocos de estos son ensayos ciegos controlados. A pesar de la experiencia
clínica favorable, se necesitan más pruebas a través de estudios controlados para valorar m ejor
el papel del bloqueo del NOM en el tratam iento de la migraña y otras cefaleas.
Ashkenazi A, Levin M: Greater occipital nerve block fo r migraine and other headaches: Is it
useful? C urr Pain Headache Rep 11:231-235, 2007.
Fredriksen TA: Cervicogenic headache: Invasive procedures. Cephalalgia 28(Suppl 1):39-40,
2008.
P U N T O S CLAVE: CEFALEAS \/
1. La m ayoría de los pacientes con cefalea debida a una enferm edad subyacente grave tendrán una
exploración física anómala. El Inicio súbito de «la peor cefalea de m i vida» debería despertar
preocupación por una hem orragia intracraneal.
2. El uso de analgésicos opiáceos para el tratamiento de las cefaleas debería desaconsejarse totalmente.
3. Los fárm acos de prim era elección para el tratam iento de la migraña aguda son los triptanos.
4. El m ejor tratam iento para la cefalea tensional generalmente es am itriptilin a más un AINE.
5. La arteritis tem poral debería considerarse en todo paciente anciano con cefaleas de nuevo
desarrollo.
CEFALEAS POSPUNCIÓN LUMBAR
68 . ¿ S o n fre c u e n te s la s c e fa le a s tra s u n a p u n c ió n lu m b a r?
Aproxim adam ente el 20-25% de los pacientes sufren cefalea tras una punción lumbar. Las cefa
leas aparecen sea o no traum ática la punción e independientemente de la cantidad de líquido
cefalorraquídeo (LCR) extraído.
69. ¿ L o s p a c ie n te s c o n c e fa le a p o s p u n c ió n lu m b a r e x p e r im e n ta n o tro s s ín to m a s ?
Los pacientes a menudo padecen incapacidad intensa por las náuseas y los vóm itos ju nto con
las cefaleas. Característicamente, la cefalea empeora m ucho cuando el paciente se levanta y
m ejora espectacularmente cuando se tum ba en la cama.
70. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e la c e fa le a p o s p u n c ió n lu m b a r?
El prim er paso es tranquilizar al paciente indicándole que la cefalea finalm ente cederá. El pacien
te debe permanecer en cama en la posición más horizontal posible. Se recomiendan analgésicos
sim ples. Finalmente, si la cefalea se hace discapacitante, puede estar indicado el tratam iento con
parche hemático con una segunda punción lumbar.
CEFALEAS POSCOITALES
71. ¿ Q u é e s la c e fa la lg ia c o ita l?
El té rm ino cefalalgia coital se refiere a las cefaleas que aparecen antes (20% ) y después del or
gasm o (75% ). Aparecen con la m ism a frecuencia en hom bres y mujeres. Las cefaleas preorgás-
micas se caracterizan p or un dolor sordo bilateral en los m úsculos de la cabeza y el cuello. Co
mienzan a medida que crece la excitación sexual, y pueden prevenirse o reducirse mediante
relajación m uscular Intencionada. Las cefaleas orgásm lcas son de com ienzo súbito, pulsátiles y
bastante intensas; afectan a to d a la cabeza. Característicamente, pueden durar desde unos pocos
m inutos hasta unas horas.
72. ¿ L a s c e fa le a s q u e a p a re c e n c o n la re la c ió n s e x u a l s o n s ig n o d e h e m o r ra g ia
s u b a ra c n o id e a ?
Menos del 2% de los pacientes con hem orragia subaracnoidea secundaria a rotura de un aneu
rism a la presentan durante la relación sexual. Más a menudo, las cefaleas que se producen con
la relación sexual son de origen m igrañoso o p or contracción muscular.
73. ¿ C u á l e s e l tr a ta m ie n to d e la c e fa la lg ia p o s c o lta l?
La base del tratam iento de las cefaleas coitales es tranquilizar tanto al paciente com o a su pare
ja. Las cefaleas generalmente son autolim itadas. En las que son recurrentes y frecuentes, un
AINE a m enudo previene las previene. Otras opciones pueden ser el uso de ergotam ina unas
pocas horas antes de la actividad sexual o la profilaxis con un p-bloqueante.
CEFALEAS POR TUMORES ENCEFÁLICOS 0 LESIONES CON EFECTO DE MASA
74. ¿ S o n d ife re n te s la s c e fa le a s a s o c ia d a s a u n tu m o r e n c e fá lic o d e o tro s tip o s d e

c e fa le a s ?
Las cefaleas relacionadas con un tu m o r encefálico pueden manifestarse en gran medida de la m is
ma form a que las asociadas a contracción muscular. Pueden ser diarias y raramente son Intensas.
75. ¿ Q u é c a r a c te rís tic a s e s p e c ia le s d e la a n a m n e s is y d e la e x p lo ra c ió n fís ic a d e

b e ría n c o n s id e ra rs e c u a n d o s e s o s p e c h a un tu m o r e n c e fá lic o ?
Los pacientes a menudo se despiertan tem prano por la mañana con cefalea. La exploración neu
rológica suele revelar anomalías focales, así com o papiledema en el examen del fondo de ojo.
SEUDOTUMOR CEREBRAL
76. ¿ Q u é e s e l s e u d o tu m o r c e r e b ra l?
El seudotum or cerebral, o hipertensión Intracraneal benigna, es un aum ento de la presión Intra
craneal (PIC) sin evidencia de neoplasia maligna, y se m anifiesta principalm ente por cefaleas y
pérdida visual. La cefalea a menudo se acompaña de acúfenos pulsátiles en uno o am bos oídos,
que pueden exacerbarse en posición supina o al inclinarse.
77. ¿ C ó m o p u e d e h a c e r s e e l d ia g n ó s tic o d e s e u d o tu m o r c e r e b ra l?
Los pacientes generalm ente son m ujeres obesas. La exploración neurológica es norm al. La re
sonancia magnética (RM ) o la tom ografía com putarizada (TC) generalmente tam bién son nor
males. En el examen del LCR la presión está elevada, lo que confirm a el diagnóstico.
78. ¿ Q u é fa c to re s e tio ló g ic o s s e a s o c ia n a la h ip e r te n s ió n in tra c ra n e a l b e n ig n a ?

1. M astoiditis y tro m b osis del seno lateral
2. Traum atism o craneal
3. Fármacos progestacionales orales
4. Trom bosis de senos marántica
5. Criofibrinogenem ia
6. Enfermedad de Addlson
7. Hipoparatiroidism o
8. Tratam iento con tetraciclinas
9. H ipervitam inosls A
79. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s v is u a le s d e lo s p a c ie n te s c o n h ip e r te n s ió n in tra c ra
n e a l b e n ig n a ?
La agudeza visual generalm ente es norm al, pero los pacientes pueden referir pérdidas tra n sito
rias de visión. El cam po visual puede m ostrar un aum ento de tam año de la mancha ciega, y la
exploración puede revelar un edema del disco óptico.
80. ¿ Q u é fá r m a c o s s o n ú tile s e n la h ip e r te n s ió n in tra c ra n e a l b e n ig n a ?

Generalmente, el tratam iento consiste en el uso de acetazolamida, en dosis de 500 mg una o dos
veces/día, o prednisona, a razón de 20-40 mg/día. Los pacientes pueden necesitar tratam iento
durante 6 meses com o m áxim o cada vez.
81. J u n to c o n lo s fá r m a c o s , ¿ q u é o tro s tra ta m ie n to s s e u tiliz a n p a ra la h ip e r te n s ió n

in tra c ra n e a l b e n ig n a ?
Los pacientes generalmente son tratados con punciones lum bares repetidas para m antener la
presión dentro de lím ites norm ales. En aquellos que presentan una pérdida progresiva del cam
po visual, pueden emplearse abordajes q uirúrgicos com o derivación lum boperitoneal, ventricu-
loperitoneal o ventriculoauricular. Otro tratam iento para d ism inu ir la presión del nervio óptico es
la fenestraclón de la vaina del m ism o. Todos estos procedim ientos son bastante exitosos en
pacientes cuidadosam ente seleccionados.
82. ¿ E x is te n c e fa le a s a s o c ia d a s a p re s ió n b a ja d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o ?
Estas cefaleas pueden empeorar al levantarse y mejorar al tumbarse. Puede existir una fístula de LCR
que se demuestra en los estudios de imagen, y puede apreciarse inflamación de las meninges.
ARTERITIS TEMPORAL
83. ¿ Q u é e s la a r te r itis te m p o ra l?
La arteritis tem poral es una a rteritis granulom atosa que afecta a las arterias de tam año grande y
mediano de la parte superior del cuerpo, incluidos los vasos tem porales. Los estudios h isto lóg i
cos revelan un engrasam iento de la íntim a e Infiltración llnfocitarla de la media y la adventicia.
84. ¿ C u á l e s e l c o n te x to c lín ic o d e la a r te r itis te m p o ra l?

Los pacientes generalm ente debutan después de los 60 años de edad. Las m ujeres desarrollan
a rteritis tem poral con una frecuencia dos o tres veces m ayor que los hom bres. En ocasiones las
cefaleas son de Inicio abrupto, y los pacientes tam bién refieren dolor de polim ialgia y rigidez en
el cuello, en los hom bros y en la espalda, y a veces en la cintura pélvica.
85. D e s c rib a la c e fa le a a s o c ia d a a a r te r itis te m p o ra l

Los pacientes pueden experim entar d olo r Intenso en una sien, si bien a m enudo aparece en el
área occipital, en la cara o en un lado del cuello. La claudicación m andibular aparece aproxim a
damente en la mitad de los pacientes. Puede observarse sensibilidad intensa a la palpación del
cuero cabelludo durante actos sim ples com o apoyar la cabeza en una almohada, peinarse, o
llevar som brero o gafas. El d olo r puede tener características pulsátiles.
86 . ¿ E x is te n c o m p lic a c io n e s g ra v e s d e la a rte r itis te m p o ra l?

La com plicación más grave es la pérdida de visión, que puede no ser reversible.
87. ¿ C ó m o s e h a c e e l d ia g n ó s tic o d e a r te r itis te m p o ra l?

Además de los hallazgos clínicos, son datos com plem entarlos la elevación de la velocidad de
sedim entación g lobular y una biopsia positiva de la arteria tem poral.
88 . S i s e s o s p e c h a o d ia g n o s tic a a rte r itis te m p o ra l, ¿ e x is te tra ta m ie n to ?

El tratam iento im plica el uso Inm ediato de grandes dosis (es decir, de 40 a 60 m g) de prednisona
diariam ente durante la prim era semana, con reducción gradual durante las siguientes 4 a 6 se
manas hasta alcanzar una dosis de m antenim iento de 5 a 10 m g/día. Puede m onitorizarse la ve
locidad de sedim entación globular, y cuando sea norm al durante 4 meses, estará justificada la
reducción gradual adicional de la posología.
P Á G I N A S W EB
1. http://w w w .ahsnet.org
2. http://w w w .m igraines.org
BIBLIOGRAFÍA
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5. V ic to r M , R opp e r A J (e d s): N eurology, 7 th ed. New Y ork, M cG ra w -H ill, 2001.
20
CAPÍTULO
CRI SI S C O M I C I A L E S Y E P I L E P S I A
Philip Kurle, MD, y Paul Rutecki, MD
DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN
¿ Q u é e s u n a c ris is c o m ic ia l y q u é e s la e p ile p s ia ?
Una crisis com icial es un fenómeno aislado caracterizado por una descarga sincronizada excesiva
anómala de las neuronas corticales que generalmente da lugar a una percepción o com portam ien
to alterados. Entre el 7 y 10% de la población tendrá una crisis com icial en algún m om ento de su
vida. La epilepsia es un trastorno consistente en crisis com iciales recurrentes sin desencadenan
te, causadas por una anomalía encefálica Inherente. Actualmente entre el 0,5 y el 1% de la po
blación sufre epilepsia, y el riesgo de epilepsia a lo largo de la vida es aproxim adam ente del 3%.
French JA and Pedley TA: Initial m anagem ent o f epilepsy. NEJM 359:166-176, 2008.
¿ C ó m o s e c la s ific a n la s c ris is c o m ic ia le s ?
Las crisis com iciales se clasifican de acuerdo con sus características clínicas y electroencefalo-
gráficas (EEG). Un esquema de clasificación propuesto en 1981 ha sido aceptado y útil durante
años pero tiene lim itaciones.
I. Crisis parciales
A. C risis parciales sim ples (sin afectación de la consciencia)
B. C risis parciales com plejas (con afectación de la consciencia)
1. Afectación de la consciencia al inicio
2. Inicio con crisis parcial sim ple seguida de afectación de la consciencia
C. Crisis parciales que evolucionan hasta convulsiones tonicoclónicas generalizadas (TCG)
1. Parcial sim ple que evoluciona a TCG
2. Parcial com pleja que evoluciona a TCG
II. Crisis generalizadas
A. C risis de ausencia
1. Típicas
2. Atípicas, com plejas
B. C risis m ioclónicas
C. Crisis clónicas
D. C risis tónicas
E. C risis tonicoclónicas
F. C risis atónicas (astáticas)
Tomado de Com m ission on the Classification and Term inology of the International League
A gainst Epilepsy: Proposal fo r revised clinical and electroencephalographic classification of
epileptic seizures. Epilepsia 2 2 :4 8 9 -50 1 ,1 9 81 .
¿ Q u é c a r a c te rís tic a s d is tin g u e n la s c ris is p a rc ia le s d e la s g e n e ra liz a d a s ?

Las crisis parciales comienzan focalm ente, y tienen características clínicas y ECG que Indican un
inicio en una única reglón encefálica unilateral. Las crisis generalizadas prim arias parecen o rig i
narse en am bos hem isferios cerebrales a la vez. Las manifestaciones de las crisis focales depen
den del área del encéfalo afectada. Cuanto más restringida sea la reglón encefálica afectada, más
lim itados serán los síntom as y m enos probable será la afectación de la consciencia. Las crisis
localizadas pueden disem inarse después a áreas adyacentes o a reglones contralaterales, o a
© 2 0 1 1 . E lsevier España, S.L. Reservados to d o s lo s derechos
CAPÍTULO 20 C R IS IS C O M IC IA LES Y EPILE P S IA
otras más distantes a través de las vías talam ocorticales e interhem isféricas, y producir, fin a l
mente, crisis secundariam ente generalizadas.
4. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s (s e m io lo g ía ), p a tro n e s e le c tr o e n c e fa lo -

g rá fic o s y c a u s a s fre c u e n te s d e la s c ris is c o m ic ia le s d e d ife re n te s á re a s d e l
e n c é fa lo ?
TABLA 2 0 - 1 . CARACTERISTICAS DE LOCALIZACIÓN Y CAUSAS FRECUENTES DE

LAS CRISIS COMICIALES
Región Sem iología característica Electroencefalograma Etiología
Frontal A menudo nocturnas; Descargas Traum atism os,

aparecen en racim os; epileptiform es m alform aciones
generalmente breves frontales o en com o displasla
< 3 0 s. Otros síntom as se vértice anterior. cortical o
relacionan con la Ocasionalmente, angiom as
subregión de los lóbulos descargas cavernosos,
frontales (crisis versivas). bisincrónicas Ictus, tum ores,
A utom atism os m otores frontales anoxia
com plejos com o pedaleo, infecciones.
im pulsos pélvicos u otros Algunos
gestos sexuales. síndromes
Vocalizaciones genéticos
frecuentes, síntom as
postictales m ínim os.
Temporal Auras frecuentes: olfatoria, Descargas Esclerosis tem poral
mesial gustativa, sensación epileptiform es mesial,
epigástrica ascendente, tem porales postinfecciosa,
deja vu, fenóm enos localizadas en la traum atism os
vivenciales. Detención de región tem poral
la conducta, anterior o en los
autom atism os de la boca electrodos
(oroalim entarios) y de la esfenoidales, si se
mano Ipsolateral utilizan. Actividad fl
(manuales). M ovim ientos rítm ica
sem ilntencionados o
estereotipados
repetitivos. Postura
distónica contralateral.
Confusión postictal
significativa
Temporal Auras más probablem ente Descargas Lesiones y
lateral auditivas, vertiginosas, epileptiform es displasias
distorsiones visuales, tem porales laterales corticales
síntom as de afasia y actividad e rítm ica laterales.
Angiom as
cavernosos.
Genética
(Continúa)
CAPÍTULO 20 C R IS IS C O M IC IALES Y EPILE P S IA 317
TABLA 2 0 - 1 . CARACTERÍSTICAS DE LOCALIZACIÓN Y CAUSAS FRECUENTES DE

LAS CRISIS COMICIALES Icont.)
Región Sem iología característica Electroencefalograma Etiología
Parietal Raro. Puede reflejar Descargas Generalmente

actividad de la corteza epileptiform es debidas a
asociación, con parietales lesiones
fenóm enos sensitivos corticales com o
elementales o form ados infartos, dlsplasia
d e fo rm a inusual, cortical,
náuseas/abdominales, neoplasias
disfasla o detención del malignas
habla
Occipital Generalmente consisten en Descargas Lesiones corticales
fenóm enos visuales epileptiform es com o infartos, o
inform es. Pueden ser occipitales, neoplasias
síntom as visuales unilaterales o malignas, pero
negativos bisincrónicas tam bién com o un
síndrom e de
epilepsia
idiopática
(epilepsia
benigna con
paroxism os
occipitales)
5. ¿ Q u é c a u s a la s c ris is g e n e ra liz a d a s p rim a ria s ? ¿ A q u é e d a d c o m ie n z a n g e n e

ra lm e n te ?
Las crisis generalizadas prim arias (es decir, las que no pueden localizarse en un hem isferio cere
bral al inicio del cuadro) generalmente tienen predisposición genética. Las crisis suelen com en
zar antes de los 20 años de edad y no se asocian a auras bien definidas (un aura es el prim er
síntom a subjetivo de la crisis y representa una crisis focal).
6 . C o n s tru y a u n e s q u e m a q u e d e s c r ib a lo s p rin c ip a le s tip o s d e c ris is g e n e ra liz a

d a s p rim a ria s .
7. ¿ C ó m o p u e d e n d ife re n c ia rs e c lín ic a m e n te la s c ris is fo c a le s c o n d e te n c ió n d e la

c o n d u c ta (c r is is p a rc ia le s c o m p le ja s ) d e la s d e a u s e n c ia ?
Tres características fundam entales pueden ayudar a diferenciar las crisis parciales com plejas de
las ausencias:
1. Las crisis parciales com plejas, al contrario que las de ausencia, pueden estar precedidas por
un aura bien definida.
2. Como media, las crisis parciales com plejas duran 90s, mientras que las de ausencia sólo
duran 10-15S.
3. Después de una crisis parcial com pleja, el paciente generalmente está confuso o experim enta
algún problem a cognitivo postictal. Las crisis de ausencia no se asocian a estado postictal, y
los pacientes vuelven a su estado cognitivo basal al finalizar la crisis.
Nota: los autom atism os son frecuentes tanto en las crisis de ausencia com o en las parciales
com plejas.
TABLA 2 0 - 2 . CARACTERÍSTICAS DE LAS CRISIS GENERALIZADAS PRIMARIAS

Tipo de crisis Sem iología Electroencefalograma
Ausencia Detención súbita de la conducta, Descargas punta-onda

m irada fija, pueden tener generalizadas a 3 Hz que se
algunos autom atism os. No exacerban con la
hay aura ni confusión postictal hlperventllaclón
Ritm o de base generalmente
normal
Ausencia atípica Detención súbita de la conducta Descargas punta-onda
y mirada fija, pero más generalizadas a 1,5-2,5 Hz. A
prolongada con autom atism os m enudo menos regulares y
más llam ativos que la sim étricas que en las
ausencia ausencias
Ritm o de base generalm ente
anómalo
Atónica Pérdida súbita de tono en los Actividad rápida de bajo voltaje,
m úsculos posturales que da polipunta-onda o
lugar a crisis de caída (drop electrodecremento
attacks). Generalmente con
breve afectación de la
consciencia. M ínim o estado
postictal
Tónica Hipertonía generalizada u A menudo asociada a actividad
ocasionalm ente asimétrica. generalizada a 10 Hz o más
Puede tener Inicio súbito o rápida
gradual. Raramente dura más
de 1 min. Contracción de los
respiratorios («grito letal»)
Tonicoclónica Pérdida de consciencia con Inicialm ente actividad
contracciones tónicas generalizada a 10 H zen la
generalizadas inicialm ente, fásica tónica, seguida de
seguidas de espasmos actividad rítm ica punta-onda
rítm icos generalizados de las de ondas lentas u ondas
cuatro extrem idades agudas
8 . D e fin a e l té r m in o s ín d ro m e epiléptico.
Un síndrom e epiléptico es una com binación de signos y síntom as que pueden asociarse a ciertas
patologías o etiologías adquiridas (sintom ático), carecer de una patología o etiología Identifica-
ble (criptógeno), o ser probablem ente genéticos y seguir un patrón característico bien definido
y aceptado (idiopátlco). Como las crisis com iciales, los síndrom es epilépticos se clasifican por
la localización o generalización de la actividad com icial. Los síndrom es pueden relacionarse con
crisis focales que comienzan en un área de la corteza o con crisis generalizadas que aparecen
por toda la corteza a la vez. La clasificación sindróm ica de los pacientes es útil porque algunos
de los síndrom es tienen un pronóstico bien definido. Además, la clasificación sindróm ica puede
orientar el tratam iento farm acológico antiepiléptico más apropiado. La lista más reciente de sín
drom es de epilepsia se encuentra en la página web de la International League A gainst Epilepsy
(http://w w w .ilae-epllepsy.org).
9. E n u m e re lo s c u a tro s ín d r o m e s e p ilé p tic o s h e re d ita rio s m á s fre c u e n te s .

1. C onvulsiones febriles
2. Epilepsia infantil benigna con puntas centrotem porales
3. Epilepsia de ausencia infantil
4. Epilepsia m ioclónica juvenil
Los tres prim eros síndrom es generalm ente se asocian a crisis que remiten espontáneamente.
La epilepsia m ioclónica juvenil persiste y suele responder al tratam iento con fárm acos antlepl-
lépticos.
10. D e s c rib a e l s ín d r o m e d e L e n n o x -G a s ta u t.
Este síndrome epiléptico habitualm ente com ienza antes de los 5 años de edad y se caracteriza
por crisis tónicas axiales, crisis atónicas y ausencias atípicas. La mayoría de los pacientes pade
cen tam bién crisis m ioclónlcas, parciales y tonicoclónicas. El EEG se caracteriza por un patrón
de punta-onda lenta ( < 3 Hz) de predom inio frontocentral, y los pacientes sufren retraso mental.
Las crisis son difíciles de controlar, y es frecuente el estatus epiléptico asociado a estupor, es
pasm os y cam bios en el tono. Aproxim adam ente el 60% de los pacientes presentan una causa
subyacente clara de encefalopatía (sintom áticos). Los casos restantes son criptogenétlcos o
Idiopáticos.
A rzlm a n o glo u A, French J, B lum e WT, et al.: Lennox-G astaut syn d rom e : A consensus
approach on diagnosis, assessment, management, and trail m ethodology. Lancet Neurol 8:82-93,
2009.
11. ¿ Q u é s o n la s c ris is fe b rile s « b e n ig n a s » ?

Las crisis (convulsiones) febriles benignas constituyen una predisposición hereditaria a desarro
llar crisis tonicoclónicas con la fiebre elevada. La descripción se lim ita a las convulsiones asocia
das a fiebre alta en niños m enores de 5 años de edad (generalm ente entre los 6 y 36 meses de
vida), sin otra causa para la crisis aparte de la fiebre. Las crisis febriles benignas son frecuentes,
apareciendo en el 3 al 5% de los niños menores de 5 años de edad. La mayoría de los pacientes
experim entan sólo una o dos crisis. El análisis genético reciente de fam ilias con convulsiones
febriles ha definido defectos genéticos específicos asociados (v. pregunta 21, tabla 20-4).
12. ¿ L a s c ris is fe b rile s s o n un fa c to r d e rie s g o p a ra e l d e s a r ro llo d e e p ile p s ia ?

Una crisis fe b ril única, aislada y de corta duración probablem ente no influya m ucho en el desa
rrollo posterior de epilepsia. En general, si no existen otras razones para sospechar crisis recu
rrentes, estos niños no son tratados. Las siguientes características, sin em bargo, se han identi
ficado com o factores de riesgo para el desarrollo de epilepsia:
1. Anom alía neurológica o del desarrollo subyacente
2. Antecedentes fam iliares de crisis no febriles
3. Convulsiones febriles prolongadas
4. Convulsiones febriles m últiples

5. Características atípicas o focales (crisis febriles com plejas)
13. D e s c rib a el s ín d ro m e d e e p ile p s ia in fa n til b e n ig n a c o n p u n ta s c e n tro te m p o ra le s .

Este síndrom e representa aproxim adam ente del 15 al 20% de los casos de epilepsia en menores
de 16 años de edad. Las crisis, que en su m ayor parte son nocturnas, se asocian a actividad
m otora focal facial y a salivación, y pueden generalizarse secundariam ente. Adem ás de los co m
ponentes m otores, pueden aparecer síntom as sensitivos alrededor de la boca. Puede no ser
posible el habla. El EEG se caracteriza p or ondas agudas centrotem porales prom inentes con un
ritm o de base norm al. Las ondas agudas aparecen más frecuentem ente durante el sueño. Esta
epilepsia remite de form a espontánea después de los 16 años de edad, independientem ente del
abordaje. Puede im plantarse un tratam iento para la epilepsia parcial, dependiendo del trastorno
que produzcan las crisis.
14. D e fin a la e p ile p s ia m io c ló n ic a ju v e n il.

Este síndrom e se caracteriza por crisis m ioclónicas que a menudo aparecen poco después de
despertar y por crisis TCG que tienden a precipitarse p or la falta de sueño. Entre las crisis, el EEG
m uestra un patrón de punta-onda generalizado de 4 a 6Hz. Los espasm os m ioclónlcos se aso
cian a una descarga punta-onda, y no suele perderse la consciencia. Al contrario que otras epi
lepsias idiopátlcas frecuentes, la m ioclónica juvenil no remite con la edad. El valproato parece
ser el tratam iento más eficaz, y el to piram ato, la lam otrigina, el levetiracetam y la p rim idona a
m enudo son útiles com o fárm acos de segunda elección. Algunos de los fárm acos antiepilépticos
(FAE) más nuevos tam bién pueden probar ser beneficiosos.
15. N o m b re a lg u n a s p e rs o n a s fa m o s a s q u e tu v ie ro n c ris is c o m ic ia le s .
1. Julio César: gobernante romano
2. Lord Byron: poeta
3. V incent van Gogh: artista
4. Pedro el Grande: gobernante ruso
5. Fyodor Dostoievski: escritor
6. Héctor Berlioz: com positor
FISIOLOGIA
16. ¿ Q u é c a m b io s fis io ló g ic o s s is té m ic o s s e p ro d u c e n d u ra n te u n a c ris is c o m ic ia l?

Tanto en las crisis de ausencia com o en las parciales com plejas, el paciente puede tener diversas
alteraciones autónom as, incluyendo cam bios en la frecuencia del pulso, sudoración, salivación,
dilatación pupilar e incontinencia. Los cam bios sistém icos más drásticos se producen durante
las crisis TCG, con un increm ento de la presión arterial y la frecuencia del pulso, aum ento de
activación del sistem a nervioso autónom o, acidosis m etabólica, caída de la presión parcial
de oxígeno (P o2) y aum ento de la de dióxido de carbono (Pco2) durante la fase tónica apneica y,
raramente, hiperpotasem ia o rabdom iólisis. Las crisis TCG prolongadas pueden tener conse
cuencias serias com o hiperpotasem ia o rabdom iólisis.
17. ¿ Q u é c a m b io s fis io ló g ic o s o c u rre n d u ra n te u n a c ris is c o m ic ia l e n e l s is te m a

n e rv io s o c e n tra l?
Durante una crisis, el flu jo sanguíneo y la utilización de glucosa en el encéfalo están aum entados.
Acom pañando a la actividad neuronal, puede existir un aum ento del lactato y una dism inución
del pH, alteraciones en la concentración de neurotransm isores, un increm ento del potasio ex-
tracelular y una dism inución del calcio extracelular. Las crisis TCG y la m ayoría de las parciales
com plejas activan el hipotálam o y aumentan la prolactina sérica, un hallazgo que puede ayudar
a diferenciar las crisis epilépticas de las no epilépticas (psicógenas). La prolactina tam bién pue
de estar elevada después del síncope y, por tanto, no puede diferenciar las crisis del síncope.
ETIOLOGIA
18. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s id e n tific a b le s d e la s c ris is c o m ic ia le s e n fu n c ió n d e la

edad?
19. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m e ta b ó lic a s d e la s c ris is c o m ic ia le s ?

1. Hipocalcemia
2. Hiponatrem ia
3. Hipoglucem ia
4. Insuficiencia hepática
TABLA 2 0 - 3 . CAUSAS FRECUENTES BE CRISIS COMICIALES SEGÚN LA EBAD

Neonatos a 3 años 3 a 20 años 20 a 60 años > 60 años
Lesión prenatal Predisposición Tumores Enfermedad vascular

Lesión perinatal genética encefálicos Tumores encefálicos
Defectos metabólicos Infecciones Traum atism o (especialm ente los
M alform aciones Traum atism o Enfermedad m etastáslcos)
congénitas M alform aciones vascular Traum atism o
Infecciones del SNC congénitas Infecciones Alteraciones metabólicas
Traum atism o Defectos sistém icas
m etabólicos Infecciones
SNC, sistema nervioso central.
5. Insuficiencia renal
6. Anoxia
7. Estados hlperglucém icos no cetósicos
8. Enfermedades m etabólicas hereditarias
20. ¿ Q u é s u s ta n c ia s s o n c a u s a s fre c u e n te s d e c ris is c o m ic ia le s ?

M uchas sustancias pueden causar crisis com iciales, ya sean fárm acos de prescripción o drogas
ilegales. La cocaína y las anfetam inas son las dos drogas de consum o más frecuentem ente
asociadas a crisis. Algunos fárm acos producen crisis a niveles tóxicos: la penicilina, la lidocaína,
la am inoflllna y la isoniacida. Otros agentes, com o el bupropión y la clozapina, parecen reducir
el um bral convulsivo y, en individuos susceptibles, pueden pro d u cir crisis. Siempre que un pa
ciente presente una crisis de Inicio, está indicado realizar estudios to xicológicos. El otro contex
to relacionado con crisis com iciales es la abstinencia de fárm acos y drogas, particularm ente al
cohol, barbitúricos o benzodiacepinas.
21. ¿ Q u é s o n la s c a n a lo p a tía s ? ¿ C a u s a n e p ile p s ia ?

Una canalopatía es un trastorno, generalmente hereditario, de los canales iónicos. Aunque des
critas prim ero en los trastornos neurom usculares (parálisis periódicas), las canalopatías in clui
das en la tabla 20-4 pueden causar o predisponer a epilepsia.
22. ¿ Q u é fa c to re s p re d ic e n e l d e s a r ro llo d e e p ile p s ia tra s un tra u m a tis m o c ra n e a l?

El traum atism o craneal abierto producido por balas o m etralla se relaciona con una posibilidad
del 50% o superior de desarrollar epilepsia. El traum atism o craneal cerrado, com o tras acciden
tes de autom óvil o lesiones contusivas, conlleva un riesgo m ucho más bajo (5% o m enor).
Los factores que predisponen al desarrollo de epilepsia tras un traum atism o craneal son: una
crisis en las prim eras 2 semanas tras la lesión, fractura craneal deprim ida, pérdida de cons
ciencia superior a 24 h, contusión cerebral, hematom a subdural o hem orragia subaracnoidea, y
edad superior a 65 años.
Temkln NR: Preventing and treating post-traum atic seizures. Epilepsia 50(suppl 2):10-30, 2009.
23. ¿ D e b e ría n u tiliz a rs e fá r m a c o s a n tie p ilé p tic o s d e s p u é s d e u n tra u m a tis m o c r a

n e a l p a ra p re v e n ir e l d e s a r ro llo d e e p ile p s ia ?
No existe una respuesta definitiva a esta pregunta. El estudio más reciente que valoraba la feni
toína concluyó que el tratam iento sólo era útil durante la prim era semana tras el traum atism o
craneal. En fechas posteriores, los efectos secundarios producidos por la fenitoína parecían ser
perjudiciales para los pacientes con lesión neurológica grave tras el traum atism o craneal.
TABLA 2 0 - 4 . CANALOPATÍAS Y EPILEPSIA

Tipo de canal Gen Trastorno
De potasio KCNQ2: subunidad del canal de Crisis neonatales fam iliares

(dependiente de potasio de tipo M (con benignas
voltaje) KCNQ3)
KCNQ3: subunidad del canal de Crisis neonatales fam iliares
potasio de tipo M (con benignas
KCNQ2)
De sodio SCN1A: subunidad a de Na„1,1 Epilepsia generalizada con
(dependiente de (canal de sodio som ático) crisis febriles plus (EGCF+)
voltaje) y epilepsia m ioclónica grave
del lactante
SCN2A: subunidad a de Na„1,2 EGCF+
(canal de sodio axonal)
SCN1B: subunidad p ,d e los EGCF+
canales de sodio
Receptor nlcotínlco CHRNA4: subunidad p 2 de Epilepsia nocturna del lóbulo
de acetilcollna los receptores nlcotínicos frontal autosóm ica
(dependiente de (con a4) dom inante
ligando) CHRNB2: subunidad p 2 de Epilepsia nocturna del lóbulo
los receptores nlcotínicos frontal autosóm ica
(con b2) dom inante
GABAA(dependlente GABRG2: subunidad y 2 EGCF+
de ligando) (sinapsis inhibitorias
encefálicas)
Tom ado de K ullm a nn DM, Hanna M G: N e urolog ica l d iso rd e rs caused b y in herited ion-channel
m u ta tio n s. Lancet N eurol 2 0 0 2 1:15 7-16 6.
También se ha observado que el valproato es Ineficaz com o fárm aco profiláctico tras el traum a
tism o craneal. En el m om ento actual, ningún fárm aco ha dem ostrado claram ente ser una p ro fi
laxis eficaz contra la epilepsia postraum ática.
Chang BS, Lowensteln DH: Practice parameter: Antiepileptic drug prophylaxis In severe tra u
m atic brain injury. N eurology 6 0 :1 0-1 6,2 00 3 .
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
24. ¿ C u á n to s e le c tr o e n c e fa lo g ra m a s s o n n e c e s a rio s p a ra e s ta b le c e r e l d ia g n ó s tic o

d e e p ile p s ia ?
La epilepsia es un diagnóstico clínico y no puede excluirse por EEG normales. La respuesta de
pende del tipo de epilepsia, y los resultados de los estudios varían. Globalmente, entre el 29 y el
69% de los pacientes con diagnóstico clínico de epilepsia tenían actividad epileptlform e Interlctal
en un único EEG. M últiples EEG, hasta cuatro, pueden aum entar el rendim iento hasta el 92% , pero
los EEG adicionales tienen un beneficio m ínim o. Los pacientes con crisis de ausencia no tratados
suelen tener un EEG de rutina anómalo. El rendim iento diagnóstico de esta prueba de Imagen
tam bién puede aum entar mediante la monltorización prolongada, incluyendo la del sueño.
G ilbert DL, Sethuram an G, Kotagal U, Buncher CR: M eta-analysis of EEG test perform ance
show s wide variation am ong studies. Neurology 60:564-570, 2003.
25. ¿ E n q u é p a c ie n te s c o n c ris is c o
m ic ia le s d e b e ría h a c e rs e u n a re
s o n a n c ia m a g n é tic a ?
En los pacientes con crisis parciales o ca
racterísticas focales en el EEG debería rea
lizarse una resonancia magnética (RM)
para buscar una lesión encefálica asociada
a sus crisis (fig. 20-1). En los pacientes
con un caso claro de epilepsia generaliza
da prim aria basada en el EEG y las caracte
rísticas clínicas no es necesaria una RM.
26. ¿ Q u é v a lo r tie n e la to m o g ra fía p o r

e m is ió n d e p o s itro n e s e n p a c ie n
te s c o n e p ile p s ia ?
La tom ografía por em isión de positrones
(PET) nos ha ayudado a entender algunos
de los cam bios m etabólicos que se p ro
ducen durante las crisis com iciales. La
PET dem uestra un hiperm etabolism o o
un aum ento de la captación de glucosa
Figura 2 0 -1 . RM en un paciente con cris is
durante la crisis. La mayoría de los pa
parciales com p lejas. La flecha m u e stra esclerosis
cientes, sin em bargo, son estudiados du en el h ipo ca m p o del ló b u lo te m p o ra l izq uierdo
rante el período interictal. En este contex (e scle ro sis te m p o ra l m esial).
to, aquellos con epilepsia que tienen un
inicio focal pueden m ostrar un área de
hipom etabolism o en la región del inicio de crisis, así com o una dism inución de la captación
de glucosa. La PET es útil para ayudar a lo Tizar el inicio de las crisis en pacientes con crisis
com iciales parciales com plejas intratables e están siendo valorados para someterse a trata-
m iento q uirúrgico.
27. ¿ Q u é e s u n a to m o g r a fía c o m p u ta riz a d a p o r e m is ió n d e fo tó n s im p le ? ¿ Q u é

fu n c ió n t ie n e e n la v a lo ra c ió n d e lo s p a c ie n te s ?
La tom ografía com putarizada por em isión de fotón sim ple (SPECT) generalm ente utiliza un isó
topo radiactivo que m uestra el flu jo sanguíneo. La SPECT puede Identificar las áreas de dism inu
ción del flu jo sanguíneo en fase interictal. Si se realiza al inicio de una crisis o poco tiem po
después, el aum ento del flu jo sanguíneo se correlaciona con el área de inicio de la crisis. La
SPECT es útil principalm ente en la valoración prequirúrgica de pacientes con epilepsia intratable;
su utilidad es m ayor si pueden obtenerse Imágenes letales. La sustracción de las imágenes inte-
rictales de las Imágenes letales y la superposición a una RM pueden proporcionar una ilustración
anatóm ica y fisio ló gica de la zona epileptógena.

O’Brien TJ, So EL, Mullan BP, et al.: S ubtraction perl-ictal SPECT is predictive of extratem poral
epilepsy surgery outcom e. Neurology 55:1668-1677, 2000.
TRATAMIENTO
28. ¿ C u á n d o d e b e ría in ic ia rs e e l tra ta m ie n to a n tie p ilé p tic o ?

Los pacientes deberían ser tratados con fárm acos antiepilépticos cuando el clínico piense que la
persona probablemente tendrá otra crisis si no recibe tratam iento. El tipo de crisis o síndrome
puede ayudar a tom ar esta decisión. Por ejemplo, las crisis de ausencia raramente son aisladas y
por ello requieren tratam iento, m ientras que las crisis febriles a m enudo son aisladas y no está
indicado tratam iento. Entre el 20 y el 70% de las personas con una crisis TCG aislada sin desenca
denante nunca tendrán otra crisis. En condiciones ideales, sería m ejor no tratar a estos pacientes.
29. ¿ Q u é p a c ie n te s tie n e n e l m a y o r rie s g o d e c ris is re c u rre n te s ?

La recidiva de las crisis es más probable si el paciente tiene d éficits neurológicos focales, re
traso m ental, un EEG que m uestra anomalías epileptiform es o una lesión encefálica estructural.
En estos pacientes, es razonable iniciar tratam iento antieplléptico. En pacientes con una etiología
desencadenante bien definida, es m ejor tratar el proceso subyacente que las propias crisis,
particularm ente en casos claros de crisis por deprivación de alcohol y crisis Inducidas p or sus
tancias.
30. ¿ C u á n d o d e b e ría re tira rs e e l tra ta m ie n to a n tie p ilé p tic o ?

Cuando el m édico considere que el paciente probablem ente no tendrá crisis sin el tratam iento,
este podrá ser retirado. Ciertos tip o s de crisis y síndrom es epilépticos benignos rem itirán. Los
pacientes con crisis de ausencia generalmente «dejan atrás» las crisis al crecer, y ya no necesi
tan tratam iento. La epilepsia infantil benigna con puntas centrotem porales tam bién rem ite. Estu
dios recientes sugieren que aproxim adam ente un tercio de los pacientes adultos y una cuarta
parte de los niños que están libres de crisis durante 2 años recaerán después de retirar los fár
m acos antiepilépticos.
31. ¿ Q u é p a c ie n te s tie n e n m á s p ro b a b ilid a d d e p re s e n ta r c ris is c o m ic ia le s d e s

p u é s d e h a b e r re tira d o e l tra ta m ie n to ?
Los factores de riesgo de recidiva son:
1. Período prolongado antes de que se controlaran las crisis
2. Elevada frecuencia de crisis antes de su control
3. Anom alías neurológicas
4. Retraso mental
5. Crisis parciales com plejas
6. Electroencefalogram as constantem ente anóm alos
32. ¿ Q u é fá r m a c o s a n tie p ilé p tic o s s o n m á s a p ro p ia d o s p a ra lo s d ife re n te s tip o s d e

c ris is ?
La elección del FAE viene determ inada p or los tip o s de crisis que tiene el paciente. Si es posible
debería adoptarse la monoterapla.
La selección de la tabla 20-5 se basa en los efectos secundarlos y en la eficacia. El fenobarbi-
tal y la prim ldona son tan eficaces com o la fenitoína y la carbamaceplna, pero producen efectos
secundarios con más probabilidad. Las crisis tónicas y atónicas a menudo son resistentes al
tratam iento, y el valproato parece ser el más eficaz. Las crisis tónicas y clónicas pueden ser se
cundariam ente generalizadas, y pueden ser útiles fenitoína, la carbamacepina, la lam otriglna, el
topiram ato, el levetlracetam y la zonisam ida.
Curatolo P, Moavero R, LoCastro A, Cermlnara C: Pharm acotherapy o f idiopathic generalized
epilepsies. Expert Opin Pharm acother 10:5-17, 2009.
33. C o n s tru y a u n a ta b la c o n t o d o s lo s fá r m a c o s a n tie p ilé p tic o s p rin c ip a le s p a ra

c o m p a ra r s u m e c a n is m o d e a c c ió n , s u p e rfil m e ta b ó lic o , s u s d o s ific a c io n e s
fre c u e n te s y s u s e fe c to s c o la te r a le s s ig n ific a tiv o s .
34. E n g e n e ra l, ¿ c o n q u é fre c u e n c ia d e b e ría n a d m in is tra rs e lo s fá r m a c o s a n tie p i

lé p tic o s ?
Los fárm acos antiepilépticos deberían adm inistrarse al menos cada vida media. Algunos preci
san ser a dm inistrados más frecuentem ente debido a los efectos secundarios de pico de dosis.
Por ejem plo, los pacientes toleran m ejor la dosificación de etosuxim ida dos o tres veces al día
que en una única dosis diaria. En algunos casos, la farm acocinética (m etabolism o, vida media
del fárm aco) puede no ser equiparable a la farm acodlnám ica (efecto del fárm aco), y los fárm a
cos se adm inistran a intervalos más am plios que la vida media. Por ejem plo, la del levetiracetam
es de 6 a 8 h, pero se da dos veces al día.
TABLA 2 0 - 5 . FÁRMACOS DE PRIMERA Y SEGUNDA ELECCIÓN PARA TIPOS ESPECIFICOS DE CRISIS COMICIALES
326 CAPÍTULO 20 C R IS IS C O M IC IA LES Y EPILE P S IA
ANTIEPILÉPTICOS
FÁRMACOS
PRINCIPALES
TABLA 2 0 - 6 .
CAPÍTULO 20 C R IS IS C O M IC IALES Y EPILE P S IA
(Continúa)
(cant.)
ANTIEPILÉPTICOS
FÁRMACOS
PRINCIPALES
TABLA 2D -6.
¡i jii jis )!
(cant.)
ANTIEPILÉPTICOS
FÁRMACOS
PRINCIPALES
TABLA 2D -6.
35. ¿ C u á le s s o n la s v e n ta ja s d e la m o n o te r a p la ?
1. En la m ayoría de las situaciones, un fárm aco controla las crisis tan bien com o dos agentes
distintos.
2. La m onoterapia evita Interacciones entre los FAE.
3. La m onoterapia es menos cara.
4. La m onoterapia m ejora el cum plim iento.
36. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s In te ra c c io n e s fa r m a c o ló g ic a s e n tre lo s fá r m a c o s
a n tle p llé p tlc o s ?
■ El valproato dism inuye el m etabolism o de la lam otriglna.
■ El felbam ato, la oxcarbaceplna y el toplram ato Inhiben el m etabolism o de la fenltoína a través
de la inhibición de las enzimas hepáticas.
■ El otro mecanism o fundam ental de Interacción farm acológica es la unión a proteínas. La fenl
toína, el valproato y la tiagablna se unen fuertem ente ( > 90% ) a proteínas plasm áticas y
pueden com petir por los sitios de unión.
■ La unión de valproato a las proteínas desplaza la fenltoína o la tlagabina, de m odo que aum en
tan los niveles de estos fárm acos libres.
37. R e s u m a lo s p rin c ip a le s e fe c to s d e la a d ic ió n d e fá r m a c o s s o b re lo s n iv e le s d e l
fá r m a c o o rig in a l.
38. ¿ C u á n d o y c o n q u é fre c u e n c ia d e b e ría n c o n tro la rs e lo s n iv e le s s a n g u ín e o s d e
lo s fá r m a c o s a n tle p llé p tic o s ?
El control de los niveles de FAE está Indicado cuando se da inlclalm ente al paciente una dosis de
carga del fárm aco y cuando este alcanza una concentración en estado estable, en general después
de aproxim adam ente cinco vidas medias. El control de los niveles del m edicam ento es útil para
determ inar el cu m plim iento del paciente y para dem ostrar niveles elevados cuando este presenta
síntom as tóxicos.
39. ¿ Q u é a n á lis is d e s a n g re d e d e te c c ió n s e le c tiv a d e b e ría n re a liz a r s e e n p a c ie n te s
q u e to m a n fá r m a c o s a n tle p llé p tlc o s ? ¿ C o n q u é fre c u e n c ia d e b e ría n h a c e rs e ?
M uchos FAE pueden afectar a la capacidad de la médula ósea para pro d u cir células hemáticas o
causar d isfunción hepática. Es razonable usar las pruebas de recuento hemátlco com pleto (RHC)
y de la función hepática com o estudios basales para identificar problemas predisponentes. Des
pués de este cribado Inicial, generalmente no es necesario realizar estos estudios de form a ruti
naria, a menos que el paciente sea sintom ático. Las excepciones son niños pequeños y pacientes
con retraso mental que no pueden com unicar los síntom as de toxicidad. Otra situación especial
es la utilización de felbam ato, que requiere control hem atológico y de la función hepática.
40. ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s e fe c to s s e c u n d a r io s d e lo s fá r m a c o s a n tle p llé p tl
c o s u tiliz a d o s fre c u e n te m e n te ?
Los efectos secundarios pueden ser dependientes o independientes de la dosis. En general, la
m ayoría de los antlconvulslvos pueden tener propiedades sedativas e Interferir con la ejecución
m otora de form a dosis-dependiente (tabla 20-8).
MUJERES Y EPILEPSIA
41. D e s c rib a la s d ife re n c ia s e n tre e l e fe c to d e lo s e s tró g e n o s y la p ro g e s te ro n a

s o b re la s c ris is c o m ic ia le s .
La p ro g e s te ro n a tie n d e a re d u c ir la exc ita b ilid a d c o rtic a l, a a u m e n ta r el u m b ra l c o n v u ls iv o y a d is
m in u ir la fre c u e n c ia de p u n tas In te rlc ta les . Los e s tró g e n o s tie n d e n a te n e r los e fe cto s o p u e s to s .
42. E n la e p ile p s ia c a ta m e n ia l, ¿ c ó m o p re d is p o n e n lo s c a m b io s h o rm o n a le s a la s
c ris is ?
La rá p id a c a íd a de lo s n iv e le s re la tiv a m e n te p ro te c to re s de p ro g e s te ro n a se p ro d u c e in m e d ia ta
m e n te a n te s del In ic io de la m e n s tru a c ió n y d u ra lo s p rim e ro s d ía s de la h e m o rra g ia . L o s n iv ele s
de e s tró g e n o s a u m e n ta n in m e d ia ta m e n te a n te s de la o v u la c ió n , lo c u al p u e d e in c re m e n ta r la
(Continúa en la pág. 334)
TABLA 2 0 - 7 . EFECTOS DE LA ADICIÓN DE FÁRMACOS SODRE LOS NIVELES DEL FÁRMACO ORIGINAL
TABLA 2 0 - 8 . EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICONVULSIVOS

Dependientes de la concentración Independientes de la concentración
Ataxia Náuseas, vómitos Aumento de peso Hirsutlsmo
Anorexia Problemas Carbamacepina Fenitoína

Felbamato cognitivos Gabapentina Diarrea
Topiramato Fenobarbltal Pregabalina Carbamacepina
Zonlsamida P rim idona V alproato Toplramato
Ataxia Topiramato Vigabatrina Contracturas de
Carbamacepina Cefalea Conductuales Dupuytren
Gabapentina Etosuxlm ida Etosuximida Fenobarbital
Lacosamlda Felbamato Gabapentina Edema
Lam otrigina Lacosamida Lacosamida Gabapentina
Fenobarbltal Lam otrigina Levetiracetam Valproato
Fenitoína Pregabalina Fenobarbital Hiperplasia gingival
Pregabalina Vigabatrina Pregabalina Fenitoína
Prim idona Insomnio Prim idona
Rufinam ida Felbamato Rufinamida
Toplramato Náuseas Topiramato
Diplopia, visión Carbamacepina Vigabatrina
borrosa Etosuxim ida Edema
Carbamacepina Lacosamlda Vigabatrina
Lacosamlda Fenitoína Pérdida de pelo
Lam otrigina Pregabalina V alproato
Fenitoína V alproato Exantema
Pregabalina Parestesias Carbamacepina
Rufinam ida Vigabatrina Topiramato Lam otrigina
Hiponatremia Zonlsam ida Oxcarbacepina
Carbamacepina Cálculos renales Fenobarbital
Oxcarbacepina Topiramato Fenitoína
Sedación Zonlsam ida Prim idona
Carbamacepina Trombocitopenia Zonisam ida
Gabapentina V alproato Pérdida del
Lacosamlda Temblor campo visual
Lam otrigina Pregabalina Vigabatrina
Levetiracetam Tlagabina
Fenobarbltal V alproato
Fenitoína Vigabatrina
Pregabalina Aumento de peso
Rufinam ida V alproato
Toplramato
Valproato
Vigabatrina
Zonlsamida
frecuencia de crisis a mitad del ciclo. Después los niveles en aum ento de progesterona p roduci
da por el cuerpo lúteo pueden ser protectores de nuevo.
43. C o m p a r e e l p e rfil d e lo s fá r m a c o s a n tie p ilé p tlc o s e n re la c ió n c o n lo s e fe c to s

s o b re lo s a n tic o n c e p tiv o s o ra le s y s u te r a to g e n ic id a d .
Dado que algunos FAE causan defectos del tubo neural, todas las m ujeres sexualmente activas y
fértiles con epilepsia deberían to m a r folato diariam ente (0,4 a 5 m g/día) (tabla 20-9).
TABLA 2 0 - 9 . FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS: ANTICONCEPCIÚN Y EMBARAZO

Eficacia de los
anticonceptivos Grupo de la Problemas de teratogenlcidad
FAE orales gestación conocidos
Fenobarbltal Disminuye D Labio hendido y defectos palatinos

y cardíacos
Fenitoína Disminuye D Hlpoplasla ungueal y articulaciones
rígidas, labio y paladar hendidos
Prim ldona Disminuye D Labio y paladar hendidos
Carbamacepina Disminuye D Defectos del tubo neural 0,5-1% ,
otras m alform aciones
fundam entales, m icrocefalia y
retraso del crecim iento
Ácido valprolco Ninguna D Defectos del tubo neural 1-2% ,
tam bién anomalías cardíacas,
hipospadias, polidactilia, hernia
inguinal bilateral, riñón
dlspláslco y pie zambo
equinovaro
Felbamato Ninguna C Inciertos
Gabapentina Ninguna C Inciertos
Lam otrigina Ninguna C Inciertos
Topiramato Dism inuye C Inciertos
Tiagabina Ninguna C Inciertos
Levetlracetam Ninguna C Inciertos
Oxcarbaceplna Disminuye C Puede ser más favorable la
quecarbamacepina (sin
m etabolito epóxldo)
Zonlsam ida Ninguna C Inciertos
Lacosamlda Ninguna C Inciertos
Pregaballna Ninguna C Inciertos
Ruflnamlda Disminuye C Inciertos
Vigabatrina Ninguna C Inciertos
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito
Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al.: Practice Paramater update: M anagem ent issues fo r
w om en w ith epilepsy_Focus on pregnancy (an evidence-based review): V itam in K, fo lic acid,
blood levels, and breastfeeding: Report of the Quality Standards Subcom m ittee and Therapeutics
and Technology A ssessm ent Subcom m ittee o f the Am erican Academ y of Neurology and A m eri
can Epilepsy Society. Neurology 73:142-149, 2009.
CRISIS COMICIALES Y EPILEPSIA EN PACIENTES MAYORES
44. ¿ S e id e n tific a n fá c ilm e n te la s c ris is c o m ic ia le s e n lo s a n c ia n o s ?

Las crisis en los ancianos no se diagnostican o se diagnostican erróneam ente de fo rm a conside
rable. El retraso m edio en el diagnóstico de los pacientes de 59 a 96 años de edad es aproxim a
damente de 1,7 años. Estos sujetos tienden a no buscar ayuda Iniclalm ente, pero Incluso des
pués de la valoración médica sólo el 28% de los pacientes ancianos con crisis parciales
com plejas y aproxim adam ente el 50% de los que presentan crisis generalizadas son correcta
mente diagnosticados inicialmente.
Pugh MJ, Knoefel JE, M ortensen EM, et al.: New onset epilepsy risk factors in older veterans.
J Am G eriatr Soc 57:237-242, 2009.
45. C o m e n te a lg u n o s d e lo s c a m b io s r e la c io n a d o s c o n la e d a d q u e p u e d e n in flu ir
e n la fa r m a c o c in é tic a y e n la fa r m a c o d in á m ic a d e lo s fá r m a c o s a n tie p ilé p tlc o s .
Los pacientes ancianos suelen tener un deterioro progresivo en la unión proteica de los FAE a la
albúm ina, un aum ento del volum en de distribución y una elim inación lenta. También parecen
presentar una m ayor sensibilidad a los efectos secundarios de m uchos FAE, y a menudo están
tom ando tam bién m uchos otros medicam entos, lo que puede conducir a interacciones farm aco
lógicas. Un estudio recientem ente term inado (VA Cooperative Study) sobre epilepsia en el ancia
no dem ostró que la lam otrigina y la gabapentina se toleraban m ejor que la carbamacepina. En
este grupo de edad puede ser adecuado un control más frecuente de los niveles de fárm acos.
TRATAMIENTO AGUDO DE LA EPILEPSIA
46. ¿ Q u é e s e l e s ta tu s e p ilé p tic o ?

El estatus epiléptico es un estado de crisis com iciales continuas sin recuperación de la función
neurológica norm al entre ellas. Cualquiera de los tip o s de crisis clasificadas puede progresar a
estatus epiléptico.
47. ¿ C ó m o s e c la s ific a e l e s ta tu s e p ilé p tic o ?

Una fo rm a de clasificar el estatus epiléptico es en convulsivo o no convulsivo. El estatus epilép
tico convulsivo en una urgencia m édica que puede producirse por crisis TCG prim arias o secun
dariam ente generalizadas. El estatus epiléptico no convulsivo se refiere al estatus epiléptico
parcial com plejo o de ausencia. En cualquiera de estos casos, el paciente no experim enta crisis
m otoras m ayores pero sí una alteración cognitiva, y puede parecer que se encuentra en estado
de fuga. El estatus de ausencias no parece tener m orbilidad (a menos que se produzcan lesiones
durante el estatus), pero el parcial com plejo puede c o n d u c irá déficits cognitivos permanentes.
48. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e e s ta tu s e p ilé p tic o ?

1. Incum plim iento o suspensión de los FAE (lo más frecuente en el servicio de urgencias)
2. Deprivación de alcohol
3. Anom alías metabólicas
4. Epilepsia intratable
5. Tum ores encefálicos
6 . Infarto cerebral
7. H em orragias cerebrales
8 . M eningitis
9. Indeterm inada (10 al 15% de los pacientes)
49. ¿ C ó m o s e tra ta e l e s ta tu s e p ilé p tic o d e a u s e n c ia s ?

El estatus de ausencias se trata con diacepam o derivados por vía intravenosa (I.v.), no con feni-
toína ni con barbitúricos. El valproato i.v. tam bién puede ser un tratam iento eficaz.
50. ¿ C ó m o s e tra ta e l e s ta tu s e p ilé p tic o p a rc ia l c o m p le jo ?

El estatus parcial com plejo generalmente no se asocia a com plicaciones sistém lcas m ortales,
pero puede producir una afectación de la función de la m emoria, por lo que debería tratarse in
tensivam ente, de fo rm a sim ila r al estatus TCG.
51. ¿ C ó m o s e tra ta e l e s ta tu s e p ilé p tic o c o n v u ls iv o ?

El estatus epiléptico TCG o convulsivo es una urgencia médica, y debe hacerse todo esfuerzo para
detener las crisis en la prim era hora. El tratam iento Inicial debería ser el uso de loracepam, en
dosis de 0,1 m g/kg I.v. entre 1 y 2 m g/m in. Si las crisis continúan debería adm inistrarse fosfenitoína
i.v. a una velocidad de 150 m g/m in. Si el paciente aún continúa teniendo crisis, debe adm inis
trarse fenobarbital o inducirse la anestesia. El fenobarbital puede causar parada respiratoria si se
com bina con loracepam, y en ese caso el paciente deberá ser intubado. Si el paciente es resisten
te a la fenitoína, al fenobarbital y al loracepam, deberá adm inistrarse anestesia, preferiblem ente
con propofol. En la tabla 20-10 se presenta un esbozo para el tratam iento del estatus epiléptico.
M illikan D, Rice B, Silbergleit R: Emergency treatm ent o f status epllepticus: Current thinking.
Emerg Med Clin North Am 27:101-113, 2009.
TABLA 2 0 - 1 0 . PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILÉPTICO

TONICOCLÓNICO GENERALIZADO
Tiem po Acción
0-5 min P roporcione m antenim iento de los signos vitales. Mantenga la vía aérea.
A dm inistre oxígeno. Observe y explore al paciente
6-10 min Extraiga 50 mi de sangre para análisis de glucosa, calcio, magnesio,
electrólitos, urea, función hepática, niveles de anticonvulsivos, RHC y
detección de tóxicos. Comience con salino norm al i.v. y adm inistre
glucosa al 50% y 100 mg de tiam ina. Vigile el ECG, la presión arterial
y, si es posible, el EEG
11-30 min Use loracepam i.v. para detener las crisis, 0,1 m g/kg a 1-2 m g/m in
11-30 min Si las crisis continúan, dosis de carga de fenitoína utilizando 20 mg de
fosfenitoína EF/kg a 150 mg EF/min. Si aparecen a rritm ias cardíacas o
hipotensión, dism inuya la velocidad de perfusión
31-60 min Si las crisis persisten 10-20 min después de la adm inistración de
fenitoína, pase 10 mg EF/kg adicionales. SI continúan las crisis, intube
al paciente. Considere utilizar fenobarbital a una velocidad de 50-100
m g/m in hasta que paren las crisis o se hayan adm inistrado 20 m g/kg.
Alternativam ente cambie a fárm acos anestésicos
Después de Revise los resultados de las pruebas de laboratorio y corrija las
60 m in de anomalías. Disponga la anestesia, el bloqueo neurom uscular y el
estatus control EEG. Las opciones son: midazolam (0,15-0,2 m g/kg de carga;
después 0,06-1,1 m g/kg/h) o propofol (1-2 m g/kg de carga; después
3-10 m g/kg/h) o anestesia barbitúrica (pentobarbital, dosis de carga
de 6-15 m g/kg; después 0,5-5 m g/kg/h). El pentobarbital a menudo
causa colapso circulatorio, de m odo que esté preparado para
a dm inistrar un fárm aco vasopresor com o la dopam ina
ECG, electrocardiograma; EEG. electroencefalografía; EF, equivalentes de fenitoína; RHC, recuento

hemático completo.
Tomado de Lowenstein DH, Alldredge BK: Status epilepticus. N Engl J Med 3 3 8 :9 7 0 -9 7 6 ,1 9 9 8 , and
Treiman D M , Meyers PD, W alton NY, et al.: A com parison of four treatm ents for generalized convulsive
status epilepticus. N Engl J Med 3 3 9 :7 9 2 -7 9 8 ,1 9 9 8 .
52. ¿ Q u é e s la e p ile p s ia p a rc ia l c o n tin u a ? ¿ C ó m o s e tra ta ?

La epilepsia parcial continua es un estatus epiléptico parcial sim ple motor, que consiste en con
tracciones rítmicas de una región lim itada del cuerpo, generalmente la cara y la mano o los dedos.
El paciente suele estar completamente consciente durante estas crisis. Las causas más frecuentes
son: estados hiperglucém lcos no cetósicos, infarto cerebral, encefalitis y neoplasias cerebrales. El
tratam iento se dirige a la corrección de las anomalías metabólicas. Se utilizan FAE, pero la epilep
sia parcial continua puede ser resistente al tratam iento farm acológico aparte de la anestesia.
53. ¿ L a a c tiv id a d c o m ic ia l c o n tin u a c a u s a le s ió n d e l s is te m a n e rv io s o ?

No se ha probado que ciertos tipos de crisis, com o las de ausencia, tengan alguna secuela signi
ficativa. En otros casos, después de cierta duración de la actividad eplleptiform e, existe una pér
dida neuronal irreversible. Probablemente hay una serie de m ecanism os que median esta muerte
neuronal, com o la sobrecarga de calcio de las neuronas y la excitotoxicidad producida por una
liberación excesiva de glutam ato. Puesto que la actividad com icial continua puede causar muerte
neuronal, es im portante controlar el EEG del paciente durante el tratam iento del estatus, particu
larmente si el paciente está paralizado por bloqueo neurom uscular. También es im portante preve
nir la muerte neuronal mediante el control del estatus del paciente en los prim eros 60 min.
CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
54. ¿ Q u é p a c ie n te s s o n b u e n o s c a n d id a to s p a ra c iru g ía d e la e p ile p s ia ?

Los crite rios reales para elegir a los pacientes dependen de una serie de variables. En prim er
lugar, y lo más Im portante, que el paciente tenga crisis que sean Intratables farm acológicam ente.
En segundo lugar, que el paciente obtenga un beneficio significativo de estar libre de crisis. En
tercer lugar, que el Inicio de las crisis pueda localizarse. En cuarto lugar, que la potencial m o rb i
lidad de la cirugía sea aceptable y m enor que la m orbilidad de las crisis. En general, deberían
considerarse para someterse a cirugía de la epilepsia los pacientes en los que han fracasado
pruebas adecuadas con dos o tres fárm acos antlcom iciales aceptados y que sufren crisis debili
tantes de Inicio focal. En otros casos, Incluyendo algunos con epilepsia generalizada, tam bién
pueden ser apropiados ciertos procedim ientos com o la callosotom ía.
Engle J Jr., W iebe S, French J, et al.: Temporal lobe and localized neocortical resections fo r
epilepsy. From AAN Guidelines Practice parameter. Neurology 60:538-547, 2003.
55. ¿ E n q u e m o m e n to s e c o n s id e ra q u e lo s p a c ie n te s e p ilé p tic o s s o n « re fra c ta rio s » ?

Esto sigue siendo algo controvertido. Después de haber fracasado dos a tres FAE generalmente
eficaces para hacer que un paciente esté libre de crisis, las posibilidades de que ese paciente
llegue a estar libre de crisis con cualquier fárm aco son sólo de aproxim adam ente de un 5 a un
10% . En general, el 47% de los pacientes llegarán a estar libres de crisis después del prim er FAE.
Un 13% adicional lo llegarán a estar después del segundo FAE. Con un tercero o con m últiples
FAE, la posibilidad de estar libres de crisis es aproxim adam ente del 1 al 3% .
Kwan P, Brodle MJ: Early Identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 342:314-319,2000.
P U N T O S CLAVE: C R I S I S C O M I C I A L E S Y E P I L E P S I A s/
1. La clasificación adecuada de las crisis com iciales y, si es posible, el diagnóstico sindróm ico,
orienta la elección terapéutica.
2. Todas las crisis parciales deberían evaluarse con una RM.
3. Un cam bio significativo en los niveles de FAE debería alertarlo de una falta de cu m plim iento o
bien de una nueva Interacción farm acológica.
4. La causa más frecuente de fracaso del tratam iento con FAE son los efectos secundarlos de los
m edicam entos.
5. Los pacientes cuyas crisis son refractarlas a dos pruebas con FAE apropiados y tolerados deberían
ser evaluados en una unidad de epilepsia para su diagnóstico definitivo y evaluación quirúrgica.
56. ¿ Q u é e s la e s c le r o s is d e l h ip o c a m p o ? ¿ C ó m o s e d ia g n o s tic a ?
La esclerosis del hipocam po es un trastorno frecuente asociado a crisis parciales com plejas de
origen tem poral. El térm ino describe la anatomía patológica del hipocam po, consistente en
pérdida de neuronas y gliosis asociada. La RM puede dem ostrar esclerosis del hipocam po. Es
im portante Identificar la esclerosis unilateral de este, asociada a crisis parciales com plejas in
tratables, ya que es un síndrom e curable quirúrgicam ente.
57. ¿ D e q u é tip o s d e c iru g ía d e la e p ile p s ia s e d is p o n e ?

Los tres tipos básicos de cirugía de la epilepsia son los siguientes: 1) resección focal de áreas
de epileptogénesis; 2) procedim ientos de desconexión, generalmente callosotom ía, y 3) im
plante de estim uladores. La callosotom ía puede estar indicada en las crisis generalizadas graves,
habitualm ente asociadas a crisis atónicas o tónicas que producen caídas. La cirugía resectiva
debería ser considerada en las crisis parciales, particularm ente en las que parecen com enzar
exclusivamente en un área circunscrita del encéfalo. Un nuevo tratam iento aprobado por la Food
and Drug A dm inistration (FDA) para las crisis parciales refractarias es la estim ulación del nervio
vago, la cual debería considerarse si la cirugía resectiva no es posible.
58. ¿ Q u é e fic a c ia tie n e la c iru g ía d e la e p ile p s ia ?

En los pacientes som etidos a lobectom ías tem porales, cerca de dos tercios están libres de crisis
m ayores (diferentes de las crisis focales sin alteraciones de la consciencia). Entre el 10 y el 15%
no mejoran. Para los sujetos con epilepsia neocortlcal, extratem poral, aproxim adam ente la mitad
están libres de crisis mayores y cerca del 15% no m ejoran. Los pacientes parecen tener una
calidad de vida y una función social m ejores en com paración con los que reciben sólo fárm acos
anticom iciales.
EPILEPSIA Y CONDUCCIÓN
59. ¿ Q u é re c o m e n d a c io n e s d e b e ría h a c e r u n m é d ic o a lo s p a c ie n te s c o n e p ile p s ia

a c e rc a d e l a c to d e c o n d u c ir ?
Depende del estado donde ejerza el médico. Básicamente, los estados requieren que el fa cu lta ti
vo com unique qué pacientes sufren crisis o que el paciente inform e de cualquier trastorno m é
dico que pueda in te rfe rir en la capacidad para manejar un vehículo de m otor. En general, los
m édicos deberían advertir contra la conducción si las crisis no están controladas e im plican una
afectación de la consciencia o de la función m otora. Norm alm ente, es apropiado que el caso del
paciente sea evaluado por las autoridades estatales del perm iso de conducir. Es interesante que
los conductores con epilepsia sólo tengan un riesgo ligeram ente aum entado de accidentes.
Drazkowski J: An overview o f epilepsy and driving. Epilepsia 48(S uppl): 10-12, 2007.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a M ichael Collins y B arry Gidal sus útiles com entarios y sugerencias.
1
P Á G I NA S WEB
1. http://w ww.aesnet.org
2. http://w w w .efa.org
3. http://w w w .pslgroup.com /epilepsy.htm
4. http://epilepsy.org
5. http://ilae-epilepsy.org
BIBLIOGRAFÍA
1. Engle J, Pedley TA, Aicardi J, Dichter M: Epilepsy: A Comprehensive Textbook, 2nd ed. Hagerstown, M D , Lippin-
cott W illiam s & W ilkins, 2007.
2. W iiner AN: Epilepsy in Clinical Practice. New York, Dem os, 2004.
3. W yllie E (ed): The Treatm ent of Epilepsy, 4th ed. Baltimore, Lippincott W illiam s & W ilkins, 2005.
21
CAPÍTULO
TR A S TO R N O S DEL SUEÑI0
M errill S. Wise, MD
PRINCIPIOS GENERALES
1. ¿ Q u é es el s u e ñ o ?
El sueño es un estado fisio ló gico com plejo que se presenta periódicam ente en la mayoría de las
especies de vertebrados, y en organism os Invertebrados a m enudo se observan estados sim ila
res. Se caracteriza por quiescencia relativa, inm ovilidad y una respuesta m uy reducida a los es
tím ulo s externos. En m am íferos se reconocen dos estados de sueño diferentes: sueño con m o
vim ientos oculares rápidos (REM) y sueño no REM.
2. D e s c rib a la s p rin c ip a le s c a r a c te rís tic a s d e l s u e ñ o R E M .

El sueño REM se caracteriza p or atonía m uscular pronunciada, contracciones fásicas y descar
gas de m ovim ientos oculares rápidos. Durante este estado, el electroencefalogram a (EEG) tiene
una a m plitud relativamente baja y a menudo es sim ilar a lo que se observa durante la som nolen
cia, aunque las personas en sueño REM aparecen profundam ente dorm idas según criterios
conductuales. La m ayor parte del sueño aparentem ente tiene lugar durante la fase REM.
3. ¿ E l s u e ñ o n o R E M e s u n e s ta d o u n ifo rm e ?
No. El manual de clasificación del sueño de Rechtschaffen y Kales (1968) subdlvidió el sueño no
REM en las fases 1 ,2 ,3 y 4, que se caracterizan por un increm ento de la am plitud y dism inución
de frecuencia progresivos en el EEG. El tono m uscular tiende a ser más elevado del que se ob
serva durante el sueño REM, y los m ovim ientos fásicos no son característicos. Más reciente
mente, el manual de clasificación del sueño y fenóm enos asociados (2007) de la Am erican
Academ y o f Sleep Medicine (AASM) subdivide el sueño no REM en tres fases (N 1, N2 y N3). La
fase N3 (no REM profundo) equivale a las fases 3 y 4 del m étodo de clasificación más antiguo.
4. ¿ L a s d iv e rs a s fa s e s d e l s u e ñ o tie n e n lu g a r a le a to r ia m e n te d u ra n te la n o c h e ?
No. Las personas norm alm ente m uestran una evolución alternante bastante regular del sueño no
REM y REM durante el período de sueño, con etapas cíclicas de aproxim adam ente 9 0m ln .
Generalmente existen pocos despertares (característicamente menos de 10 por noche), y las diver
sas fases del sueño están presentes en cantidad constante. En un adulto típico, el tiem po total
de sueño se divide com o sigue: N1, menos del 5% ; N2, del 40 al 60% ; N3, del 10 al 20% ; y fase
REM, del 18 al 25% .
5. ¿ Q u é á re a s d e l e n c é fa lo c o n tro la n e l s u e ñ o ?
Esencialmente, todas las áreas del encéfalo están Im plicadas en el sueño. Aunque no existe un
«centro del sueño» diferenciado, varias regiones parecen desempeñar funciones cruciales que
gobiernan el tiem po de sueño y la progresión de una fase a otra. El área supraquiasm ática del
hlpotálam o está directam ente im plicada en la regulación de los ciclos circadianos que determ i
nan cuándo tiene lugar el sueño en el día de 24 h. Por otra parte, un grupo de núcleos de la región
pontom esencefálica (consistente en el locus ceruleus, el rafe dorsal y varias áreas colinérgicas)
es crítico para la secuencia alternante de los ciclos REM y los no REM. Las neuronas del prosen-
céfalo basal y del hipotálam o anterior tam bién parecen tener un papel fundam ental en el control
del inicio del sueño.
201 1. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
340
CAPÍTULO 21 TRASTORNOS DEL SUEÑO 341
6 . ¿ C u á n to s tra s to r n o s p a to ló g ic o s s e a s o c ia n a a lte ra c io n e s d e l s u e ñ o ?
La segunda edición de la International Clasification Sleep Disorders (ICSD, 2005) divide varias
docenas de trastornos del sueño en seis categorías am plias: Insom nio, trastornos respiratorios
relacionados con el sueño, hipersom nias de origen central, trastornos del ritm o circadiano del
sueño, parasomnias y trastornos del m ovim iento relacionados con el sueño. Existe un grupo
adicional de síntom as aislados, variantes aparentem ente norm ales y problemas no resueltos.
M uchos otros trastornos m édicos y p siquiátricos pueden pro d u cir alteración del sueño com o
m anifestación secundaria.
7. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s p rin c ip a le s d e la a lte ra c ió n d e l s u e ñ o ?
La alteración del sueño puede manifestarse de varias form as: Insom nio (dificultad para iniciar o
m antener el sueño), som nolencia excesiva y/o inapropiada (hipersom nia) y fenóm enos m otores
o conductuales atípleos que aparecen en relación particular con estados de sueño o con la
transición sueño-vigilia.
8 . ¿ C ó m o s e c la s ific a n lo s tra s to r n o s d e l s u e ñ o ?
El insomnio se define com o una dificultad crónica en el inicio, la duración, la consolidación o la
calidad del sueño que se produce a pesar de un tiem po y una oportunidad adecuados para dor
mir, y da lugar a algún tip o de afectación diurna. Los trastornos respiratorios relacionados con
el sueño son los síndrom es de apnea central y o bstructiva del sueño, de hlpoventilación/hipoxé-
m lcos y otros trastornos respiratorios relacionados con el sueño. Las hipersomnias de origen
central (no debidas a trastornos del ritm o circadiano del sueño o respiratorios relacionados con
el sueño ni otra causa de alteración del sueño nocturno) son un grupo de trastornos en los
cuales el síntom a fundam ental es som nolencia diurna y en los que la causa de esta no es una
alteración del sueño nocturno ni de la progresión de los ritm os circadianos. Los trastornos del
ritmo circadiano del sueño se caracterizan por un patrón persistente o recurrente de trastorno
del sueño debido principalm ente a alteraciones del sistem a tem poral circadiano o a una mala
alineación entre el m om ento de propensión al sueño del ritm o circadiano endógeno del individuo
y factores exógenos que influyen en la duración o el m om ento del sueño. Las parasomnias son
fenóm enos físicos o experiencias indeseables que ocurren durante el Inicio del sueño, durante el
m ism o o durante el despertar. Los trastornos del movimiento relacionados con el sueño son
enferm edades que se caracterizan fundam entalm ente por m ovim ientos relativamente sim ples,
generalm ente estereotipados, que alteran el sueño o por otros trastornos del m ovim iento m ono
fásicos relacionados con el sueño, com o los calam bres en las piernas relacionados con el sueño.
En las tablas 21 -1 y 21 -2 se resumen ejem plos representativos de cada grupo de trastornos del
sueño.
9. ¿ S o n fia b le s lo s s ín to m a s q u e re fie re e l p a c ie n te d e s o m n o le n c ia d iu rn a e x c e
s iv a ?
Las personas con trastornos de hipersom nia significativa en ocasiones no son conscientes del
hecho de que se quedan dorm idas en m om entos inapropiados. Los accidentes de tráfico pueden
atribuirse a «apagones» o crisis com iciales. La afectación del rendim iento en el trabajo puede
estar relacionada con una mala función de la m em oria. Los pacientes con ciertos trastornos
(com o apnea del sueño o m ovim ientos periódicos de los m iem bros) pueden despertarse literal
mente docenas de veces durante la noche y tener un escaso tiem po de sueño total y una d is tri
bución atípica de las fases del sueño, aunque refieran al m édico que se duermen rápidamente
todas las noches y que duermen profundam ente sin despertarse o con pocos despertares.
10. ¿ P u e d e b a s a rs e el m é d ic o e n lo s s ín to m a s d e in s o m n io q u e re fie re e l p a c ie n te ?
M uchas personas que refieren insom nio grave posteriorm ente (durante las pruebas en el labo
ratorio de sueño) tienen un tiem po de sueño normal y pocos despertares. Puesto que este fenómeno
es frecuente, el médico debe ser cauteloso ante toda com unicación subjetiva de las característi
cas del sueño y buscar verificación independiente siempre que las pruebas sugieran un trastorno
clínicam ente significativo.
CAPÍTULO 21 TRASTORNOS DEL SUEÑO
TABLA 2 1 - 1 . EJEMPLOS REPRESENTATIVOS DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

POR GRUPOS
Insomnio Trastornos respiratorios relacionados con el sueno
Reajuste Síndrom e de apnea obstructiva del sueño

Psicoflsiológico Síndrom e de apnea central del sueño
Idiopático Síndrom es hlpoxém icos/de hlpoventilación relacionados
Insom nio conductual de la con el sueño
infancia Otros trastornos respiratorios relacionados con el sueño
Insom nio debido a trastornos Hlpersomnias de origen central
mentales Narcolepsia con cataplejía
Insom nio debido a fárm acos o Narcolepsia sin cataplejía
drogas Narcolepsia debida a trastornos médicos
Insom nio debido a trastornos Hlpersom nia recurrente (síndrom e de Klelne-Levin)
médicos Hlpersom nia idiopática
Higiene del sueño inadecuada Síndrom e de sueño Insuficiente Inducido
Trastornos del ritm o conductualm ente
circadiano del sueño Hipersom nia debida a trastornos médicos
De tipo fase del sueño Hlpersom nia debida a fárm acos o drogas
retardada Trastornos del movimiento relacionados con el sueno
De tipo fase del sueño Síndrom e de piernas inquietas
avanzada Trastorno de m ovim ientos periódicos de los m iem bros
De tipo sueño-vigilia irregular Calambres de las piernas relacionados con el sueño
De tipo funcionam iento libre B ruxism o relacionado con el sueño
De tipo je t lag Trastorno rítm ico del m ovim iento relacionado con el sueño
TABLA 2 1 - 2 . EJEMPLOS BE PARASOMNIAS

Trastornos del despertar (del sueño NREM)
Despertares confusionales
S onam bulism o
Terrores nocturnos
Parasomnias generalmente relacionadas con el sueño REM
Trastorno de conducta del sueño REM

Parálisis aislada recurrente del sueño
Trastorno por pesadillas
Otras parasomnias
Enuresis nocturna
Quejido nocturno (catatrenia)
Síndrome de explosión cefálica
Trastorno de com ida nocturna
Trastornos disociativos relacionados con el sueño
NREM, sueño sin m ovim ientos oculares rápidos; REM, m ovim ientos oculares rápidos.
11. ¿ C u á n to s u e ñ o s e re q u ie r e p a ra u n a fu n c ió n d iu rn a ó p tim a ?
La m ayor parte de las personas norm ales tienen com o m edia entre 6 y 8 h de sueño p or noche,
pero existe gran cantidad de variabilidad Individual. Como norm al general, si el rendim iento
diurno está significativam ente afectado por som nolencia excesiva y este trastorno persiste a
pesar de seguir un período de sueño nocturno con un esquema regular de al menos 8 h, están
indicadas pruebas diagnósticas más definitivas. Además, un cam bio significativo en los requeri
m ientos aparentes de sueño puede Indicar un tra sto rn o del sueño subyacente.
12. ¿ E l tie m p o to ta l d e s u e ñ o e s e l ú n ic o d e te r m in a n te d e la c a p a c id a d p a ra m a n te
n e r u n n iv e l n o rm a l d e a le rta d iu rn a ?
No. La estructura o arquitectura del patrón de sueño tam bién es crucial para la función de des
pertar norm al. Cuando el sueño está fragm entado por breves despertares frecuentes u otros
factores que alteran la distribución norm al de las fases, puede aparecer una som nolencia diurna
excesiva, incluso aunque el tiem po total de sueño no esté significativam ente reducido.
P U N T O S CLAVE: P R I N C I P A L E S FACTORES QUE y

I N F L U Y E N EN LA C AL I DAD DEL SUEÑO
1. Tiem po total de sueño
2. N úm ero de despertares y alertas parciales
3. D istribución de las fases del sueño
EVALUACIONES DIAGNÓSTICAS ■ ■ ■ , ________________ _ ___________
13. ¿ P u e d e o b te n e r e l m é d ic o u n a v a lo ra c ió n o b je tiv a d e la c a lid a d y d e la c a n tid a d

del sueño?
La herramienta diagnóstica más Importante de la que dispone el médico que trata los trastornos
del sueño es el estudio de sueño o polisomnografía. Mediante m onitorización del estado sueño-
vlgllia durante toda la noche, observando simultáneamente m últiples parámetros fisiológicos y
registrando continuamente el estado de la conducta, es posible obtener una Información diagnós
tica objetiva. (Para un listado de los parámetros polisom nográficos, v. tabla 21-3.) Esta prueba
proporciona determinaciones cuantitativas del tiem po total de sueño, del número de despertares,
de la distribución de las fases del sueño, de la disfunción respiratoria, de las arritm ias cardíacas, de
los m ovim ientos atípicos, de las crisis comiciales nocturnas y del carácter de las parasomnlas.
TABLA 2 1 - 3 . PARÁMETROS QUE SE REGISTRAN DURANTE LA

POLISOMNOGRAFIA
EEG Esfuerzo respiratorio (tórax y abdom en)

EOG Flujo aéreo nasal y oral
EMG, subm entoniano Saturación de oxígeno
ECG P etC 0 2
M ovim iento de las piernas (EMG o Posición corporal
aceleróm etro)
Ronquidos/vocalizaciones (m onitorización Fenómenos conductuales/m otores
de audio) (m onitorización de vídeo)
ECG , electrocardiograma; EEG. electroencefalograma; EMG , electromiograma; EOG . electrooculograma;

P etCO ? presión de dióxido de carbono al final de la espiración.
14. ¿ C ó m o p u e d e e v a lu a r s e o b je tiv a m e n te la s o m n o le n c ia d iu rn a ?
Tanto la prueba de latericias m últiples del sueño (PLMS) com o la de m antenim iento de la alerta
(PM A) docum entan la presencia y el grado de som nolencia diurna. Am bos procedim ientos u tili
zan la m onitorización poligráfica (EEG, electrooculogram a [EOG], electrom logram a [EMG] y
electrocardiogram a [ECG]) durante una serie de cuatro o cinco sesiones espaciadas con Interva
los de 2 h durante todo el día. En la PLMS, se pide al paciente que eche una siesta durante cada
una de las sesiones, y se aporta inform ación cuantitativa acerca de la latencia m edia del sueño y
las anom alías de la transición del inicio del sueño. En la PMA, se le pide que permanezca des
pierto durante cada sesión, y se registra la aparición de cualquier episodio de sueño. La PLMS
debe realizarse durante el día después de una polisom nografía nocturna para p erm itir un análisis
coherente de los resultados. La PMA se realiza después de una noche de sueño norm al en el
entorno del hogar o durante la polisom nografía.
15. ¿ C u á l e s la la te n c ia d e s u e ñ o n o rm a l d u ra n te la p ru e b a d e la te n c ia s m ú ltip le s
del sueño?
Las personas norm ales generalm ente tienen una latencia de sueño (tiem po desde el inicio de una
sesión de siesta hasta la prim era aparición de cualquier fase del sueño) media de 10 a 2 0 m ln
cuando se estudian en su esquema sueño/vigilia habitual.
16. ¿ P u e d e n a lte ra r lo s fá r m a c o s lo s re s u lta d o s d e la p o lis o m n o g ra fía y d e la p ru e

b a d e la te n c ia s m ú ltip le s d e l s u e ñ o ?
M uchos fárm acos (p. ej., hipnóticos, sedantes, tranquilizantes y estim ulantes) pueden alterar
significativam ente los resultados de estos procedim ientos. En particular, tanto los períodos de
inicio com o los de deprivación aguda de los fárm acos a menudo se asocian a alteraciones fu n
damentales de las características del sueño, y los patrones resultantes pueden ser sim ilares a
otros trastornos del sueño, com o la narcolepsia. SI es posible, retire los fárm acos activos sobre
el sistem a nervioso central (SNC) 2 semanas o más antes de los estudios diagnósticos. Cuando
esto no sea posible, deberá m antener estos fárm acos con niveles constantes y estables durante
al menos 2 semanas antes de realizar la prueba. Nunca debe decirse sim plem ente a los pacientes
que se abstengan de to m a r un fárm aco la noche del estudio o varias noches antes de la explora
ción, ya que este abordaje puede invalidar los resultados.
17. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s in d ic a c io n e s d e la p o lis o m n o g ra fía ?

La polisom nografía es necesaria para el diagnóstico de los trastornos respiratorios relacionados
con el sueño com o el síndrome de apnea obstructiva del sueño, para graduar la presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP, del inglés continuous positive a irw ay pressure) com o tratam iento
de la apnea obstructiva del sueño, para evaluar una posible narcolepsia o una hlpersom nia Idiopá-
tica (en com binación con la PLMS), y para evaluar conductas relacionadas con el sueño que son
violentas o potencialm ente lesivas para el paciente o para los que lo rodean. La polisom nografía
tam bién puede estar indicada para evaluar a los pacientes con trastornos neurom usculares que
sufren síntom as relacionados con el sueño, para ayudar al diagnóstico del despertar paroxístico o
para confirm ar la sospecha clínica del trastorno de m ovim ientos periódicos de los m iem bros.
HIPERSOMNIAS
18. ¿ C u á l e s e l tra s to r n o m é d ic o m á s fre c u e n te a s o c ia d o a s o m n o le n c ia d iu rn a

e x c e s iv a y s u e ñ o e n m o m e n to s in a d e c u a d o s ?
El síndrome de apnea obstructiva del sueño. El Inicio del sueño se relaciona con un aumento de
resistencia de las vías aéreas altas, y aparece una obstrucción parcial o completa de la vía aérea
intermitente. El paciente generalmente se despierta en poco tiem po por la consiguiente hlpoxia o
hipercapnia, así com o por el aumento del esfuerzo relacionado con los intentos para respirar. Estos
fenóm enos recurren característicamente durante todo el período de sueño nocturno causando
despertares repetidos, y la resultante fragmentación del sueño posiblemente sea la base de la
somnolencia diurna. Durante los episodios obstructivos puede producirse una desaturación de
oxígeno pronunciada y causar arritm ias cardíacas potencialmente mortales. Este trastorno afecta al
2-4% de la población adulta, y se reconoce poco. Las características pollsom nográficas permiten
un diagnóstico concluyente de este trastorno y también proporcionan una medida de su gravedad.
19. ¿ C ó m o p u e d e tr a ta rs e la a p n e a o b s tru c tiv a d e l s u e ñ o ?

El tratam iento debe dirigirse a la corrección de la obstrucción de la vía aérea (que puede derivar
de factores anatóm icos o de una relajación anómala de la m usculatura de la orofarlnge). A ctual
mente, la a dm inistración de CPAP p or m edio de una mascarilla nasal es la m odalidad terapéutica
más frecuentem ente utilizada. Los procedim ientos q uirúrgicos son eficaces en algunos casos,
particularm ente cuando puede dem ostrarse un fa ctor estructural concreto que produce obs
trucción de la vía aérea. En algunos casos se consigue una m ejoría significativa evitando el
sueño en posición supina o elevando la cabeza y el tronco (tratam iento posicional). Los disposi
tivo s de retención lingual y otros aparatos dentales son beneficiosos en un pequeño núm ero de
casos, particularm ente cuando el tra sto rn o respiratorio es leve. La pérdida de peso a m enudo es
beneficiosa en pacientes obesos. El alcohol debería evitarse porque puede aum entar el grado de
obstrucción de las vías aéreas altas durante el sueño y tiende a fragm entar el sueño.
Sanders MH, Redllne S: O bstructive sleep apnea/hypopnea syndrom e. Curr Treat O ptions
Neurol 1 :2 7 9-2 90 ,19 9 9.
20. ¿ E n q u é d ifie re el s ín d ro m e d e a p n e a o b s tru c tiv a d e l s u e ñ o en a d u lto s y en n iñ o s?

La mayoría de los adultos con síndrome de apnea obstructiva del sueño experimentan somnolencia
diurna, m ientras que los niños tienden a presentar cambios de conducta com o Inatención, tenden
cia a la distracción, irritabilidad e hiperactividad. El hallazgo anatóm ico más frecuente en niños es
el aum ento de tamaño de las amígdalas y de las adenoides, m ientras que la m ayor parte de los
adultos no sufren hipertrofia amigdalar. La obesidad es frecuente entre adultos y adolescentes con
apnea obstructiva del sueño, pero un número significativo de niños pequeños tienen un peso nor
mal o Incluso dificultad para ganar peso. Los niños padecen más frecuentemente hipopnea o hipo-
ventilación obstructiva, m ientras que los adultos tienen más probabilidad de presentar apnea obs
tructiva. El patrón de sueño nocturno característicamente está muy fragm entado en adultos, pero
los niños pueden tener menos despertares relacionados con la respiración que los adultos.
21. ¿ Q u é tra s to r n o s p re d is p o n e n a u n n iñ o a la a p n e a o b s tru c tiv a d e l s u e ñ o ?

La hipertrofia amigdalar y adenoidea son factores de riesgo Importantes en los niños. Una serle de
trastornos neurogenéticos también predisponen a los niños a la apnea obstructiva del sueño, como
síndrome de Down, síndrome de Prader-Willl, distrofia m uscular y otras miopatías, m alform acio
nes de Arnold-Chlarl y otras anomalías estructurales que afectan al tronco del encéfalo, síndrome
de Plerre-Robin y otras m alform aciones craneofaclales, y acondroplasia. Como en los adultos, la
obesidad también representa un factor de riesgo para la apnea obstructiva del sueño en niños.
22. ¿ C u á l e s la té tra d a n a rc o lé p tlc a c lá s ic a ?

La narcolepsia es el tra sto rn o neurológlco más fa m iliar asociado a episodios de sueño en m o
m entos inapropiados, aunque es probable que muchas personas diagnosticadas de esta enfer
medad en el pasado realmente tuvieran apnea obstructiva del sueño o uno de los demás tra sto r
nos relacionados con la alteración del sueño nocturno. La tétrada narcoléptica clásica es:
som nolencia excesiva, cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas. No más del
50% de los pacientes que cum plen los criterios actuales para el diagnóstico de narcolepsia
m uestran los cuatro síntom as, y el 90% carecen al menos de un síntoma.
23. ¿ C ó m o s e d e fin e la c a ta p le jía ?

La cataplejía es un trastorno caracterizado por episodios súbitos de debilidad o parálisis m uscu
lar sin pérdida de consciencia, precipitados p or cam bios em ocionales com o risa, excitación o
ira. Los episodios duran característicam ente desde unos pocos segundos hasta varios m inutos
y, en ocasiones, term inan con transición directa al sueño.
P U N T O S CLAVE: T R A S T O R N O S DEL S UEÑO s/

1. Una causa m uy frecuente de som nolencia diurna excesiva y/o episodios de sueño que ocurren
en m om entos inapropiados es el síndrom e de apnea obstructiva del sueño.
2. La propia valoración de un paciente de la cantidad y de la calidad del sueño suele ser poco fiable.
La evaluación polisom nográfica (pruebas en el laboratorio de sueño) es el único medio fiable
para obtener inform ación objetiva en relación con la sospecha de un trastorno del sueño.
3. La confirm ación objetiva de la som nolencia diurna excesiva requiere una PLMS realizada duran
te el día después de una polisom nografía durante esa noche.
4. Un diagnóstico definitivo de narcolepsia con cataplejía requiere evidencia subjetiva y objetiva de

som nolencia diurna excesiva, la presencia de cataplejía inequívoca, dem ostración de dos o más
episodios de sueño con inicio en fase REM en la PLMS, y ausencia de otros trastornos que
producen alteración grave del patrón de sueño nocturno.
5. Los trastornos del sueño plantean riesgos significativam ente elevados: los relacionados con
accidentes de tráfico y laborales relacionados con los trastornos de hipersom nia, y lesiones
provocadas p or caídas y otros traum atism os asociados a las parasomnias.
6. La tetrada narcoléptica clásica es: som nolencia diurna excesiva, cataplejía, parálisis del sueño
y alucinaciones hipnagógicas.
24. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la p a rá lis is d e l s u e ñ o ?

Se caracteriza por una incapacidad transitoria para moverse voluntariam ente, bien cerca del
m om ento del Inicio del sueño o al despertar. La consciencia se conserva y la persona puede ex
perim entar ansiedad intensa, así com o imágenes alucinatorias o actividad mental sim ilar a la de
los sueños. Los m ovim ientos oculares y respiratorios no están afectados. El trastorno desapare
ce espontáneamente en unos pocos segundos a m inutos, pero puede te rm ina r inmediatam ente
mediante estim ulación externa. Durante el fenóm eno puede producirse la transición al sueño.
25. ¿ L a a p a ric ió n d e p a rá lis is d e l s u e ñ o e s p a to g n o m ó n ic a d e n a rc o le p s ia ?

No. Aunque la parálisis del sueño a menudo es una manifestación de narcolepsia, en ocasiones
se observa com o entidad independiente en ausencia de otros signos de narcolepsia. Puede
aparecer esporádicam ente o de fo rm a fam iliar. En algunas personas, este fenóm eno puede
aparecer más frecuentem ente en presencia de deprivación de sueño u otros trastornos del sue
ño. Aunque la parálisis del sueño se identifica característicam ente p or sus síntom as, puede re
querirse un estudio del sueño para excluir narcolepsia o la presencia de otro tra sto rn o que de
sencadene parálisis del sueño a través de una alteración del m ism o. Generalmente no se
requiere tratam iento, aunque si el trastorno es frecuente o da lugar a un alto grado de ansiedad,
puede estar indicado. Los fárm acos antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) a menudo son eficaces.
26. ¿ L a s a lu c in a c io n e s h ip n a g ó g ic a s a p a re c e n d u ra n te e l s u e ñ o R E M ?
No. Aparecen durante las transiciones sueño-vigilia, al dorm irse o al despertar, y pueden afectar a
diversas modalidades sensitivas (más frecuentemente visuales). Aunque esta entidad se observa ca
racterísticamente en asociación con narcolepsia, ocasionalmente se produce en personas normales.
27. E n u m e re lo s c rite rio s d ia g n ó s tic o s fu n d a m e n ta le s d e la n a rc o le p s ia .

Los crite rios diagnósticos actuales de la ICSD (2005) para la narcolepsia con cataplejía son los
siguientes: 1) el paciente refiere som nolencia diurna excesiva que aparece casi diariam ente du
rante al menos 3 meses, y 2) antecedentes definitivos de cataplejía (definida com o una pérdida
súbita y tra n sito ria del tono m uscular desencadenada p or em ociones). El diagnóstico de narco
lepsia con cataplejía debería confirm arse siem pre que sea posible mediante polisom nografía
nocturna seguida de PLMS. La latencia media del sueño en la PLMS es m enor o Igual a 8 m ln , y
están presentes dos o más períodos REM al Inicio del sueño. Alternativam ente, están presentes
niveles de hipocretina-1 en el líquido cefalorraquídeo (LCR) m enores de 110 pg/m l o un tercio de
los valores m edios en controles normales.
En cuanto a la narcolepsia sin cataplejía, actualm ente la ICSD (2005) establece los siguientes
criterios diagnósticos: 1) el paciente refiere som nolencia diurna excesiva que aparece casi diaria
mente durante al menos 3 meses; 2) no presenta una cataplejía característica (puede existir cata
plejía atípica o dudosa), y 3) el diagnóstico debe confirm arse mediante polisom nografía nocturna
seguida de una PLMS. Como en la narcolepsia con cataplejía, la latencia media del sueño debe
ser de 8 min o menos con dos o más episodios REM al inicio del sueño en la PLMS.
En la narcolepsia, tanto con cataplejía com o sin ella, la hlpersom nia no puede explicarse m ejor
p or otro tra sto rn o del sueño, m édico, neurológico o mental, por el uso de fárm acos ni por un
trastorno secundario a abuso de sustancias. Aunque a menudo presente, la positividad de los
subtipos del antígeno leucocitario hum ano (HLA) HLA-DQB1 ‘ 0 602 o HLA-DR2 no es un criterio
diagnóstico requerido para la presencia de narcolepsia.
28. ¿ S e c o n o c e la c a u s a d e la n a rc o le p s ia ?
Investigaciones recientes sugieren que la disfunción del sistem a hipocretina/orexina hlpotalám i-
co está im plicada en la fisiopatología de la narcolepsia. Los estudios en anim ales han dem os
trado que anomalías en genes que dan lugar a ausencia del péptido hipocretina/orexina o de su
receptor producen narcolepsia. Aunque anomalías genéticas análogas son aparentemente muy
raras en casos hum anos, varios estudios han com unicado niveles bajos o indetectables del
péptido en el LCR en la mayoría de los pacientes con narcolepsia inequívoca. Esto sugiere que
esta entidad podría ser consecuencia de muerte celular adquirida que afecta a las neuronas de
hipocretina del hipotálam o.
N ishino S: Narcolepsy. Biol Psychiatry 5 4:87-95, 2003.
29. ¿ P u e d e tra ta rs e c o n é x ito la n a rc o le p s ia ?

La som nolencia diurna excesiva a menudo puede controlarse con fárm acos estim ulantes (p. ej.,
m etilfenidato, dextroanfetam ina) y/o m odafinilo (un medicam ento sim ilar a los estim ulantes). La
cantidad de fárm acos requeridos en ocasiones puede reducirse prescribiendo varias siestas
cortas (característicam ente dos o tres) con un esquema regular durante el día. La cataplejía y la
parálisis del sueño suelen tratarse con éxito con ATC (p. ej., im ipram ina, p rostlptilina) o ISRS
(p. ej., fluoxetlna). El oxibato sódico (un derivado del -y-hidroxibutirato) es eficaz para el tra ta
m iento de la som nolencia diurna y de la cataplejía. Se adm inistra p or la noche al inicio y de
nuevo hacia la mitad del período de sueño.
M ahm ood M, Black J: Narcolepsy-Cataplexy: How does recent understanding help us in eva
luation and treatm ent? Curr Treat Options Neurol 7:363-371, 2005.
3 0 . A d e m á s d e la n a rc o le p s ia y d e la a p n e a d e l s u e ñ o , ¿ s e a s o c ia n o tro s tra s to r n o s
c a ra c te rís tic a m e n te a s o m n o le n c ia d iu rn a e x c e s iv a ?
Sí, com o se indica en la tabla 21-4, una serie de trastornos específicos pueden asociarse a
som nolencia excesiva y episodios de sueño en m om entos inapropiados. Además, la som nolen
cia diurna puede ser una manifestación secundaria de m uchas otras enfermedades médicas.
31. ¿ L a tip ific a c ió n d e l a n tíg e n o le u c o c ita rio h u m a n o e s ú til e n e l d ia g n ó s tic o d e la

n a rc o le p s ia ?
Su valor es muy limitado. En varios estudios se ha visto que cerca del 100% de los pacientes con
narcolepsia confirmada son HLA-DR2 y HLA-DQ1 (Incluyendo DR15 como DQ6) positivos. Se ha
comunicado que el marcador DQB1 *0602 (un subtipo de DQ6) es el más específico de tales marca
dores de narcolepsia entre varias poblaciones étnicas, y los pacientes con narcolepsla/cataplejía casi
siempre son positivos. Sin embargo, la prueba del HLA tiene un valor diagnóstico lim itado porque
TABLA 2 1 - 4 . TRASTORNOS ASOCIADOS A MENUDO CON SOMNOLENCIA DIURNA

EXCESIVA
Narcolepsia Apnea o bstructiva del sueño

Trastorno de m ovim ientos periódicos de los Trastornos del ánim o (depresión)
m iem bros Trastornos degenerativos cerebrales
Apnea central del sueño Demencia
Síndrom e de sueño nocturno insuficiente Tripanosom iasis
Trastornos del ritm o circadlano Hipersom nia idiopática
Dependencia de drogas o alcohol Hlpersom nia postraum átlca
Trastorno del sueño Inducido por tóxicos Hidrocefalia
Lesiones dlencefálicas
Hipersom nia recurrente (p. ej., síndrom e de
Klelne-Levin)
del 10 al 35% de la población general también es positiva para estos marcadores. Por el contrario, la
negatividad de estos subtipos HLA, aunque rara, no excluye totalmente la presencia de narcolepsia.
M lgnot E: Genetic and fam ilial aspects of narcolepsy. Neurology 5 0 :S 1 6 -S 2 2 ,1998.
32. Id e n tifiq u e e l fa c to r d e rie s g o m á s s ig n ific a tiv o c o m ú n a to d o s lo s tra s to r n o s

a s o c ia d o s a s o m n o le n c ia d iu rn a e x c e s iv a .
Las personas con trastornos de hlpersom nia tienen un riesgo significativam ente aum entado de
m uerte o lesión seria com o consecuencia de accidentes de tráfico y laborales.
33. ¿ L o s in d iv id u o s c o n tra s to r n o s d e h ip e r s o m n ia p u e d e n re to m a r c o n s e g u rid a d

la c o n d u c c ió n y o tra s a c tiv id a d e s p o te n c la lm e n te p e lig ro s a s ?
El médico debe recomendar evitar estas actividades hasta que exista evidencia de que la enfermedad
causante se ha controlado adecuadamente, y de que existe un cum plim iento adecuado del trata
miento. Esto es especialmente Importante si el individuo tiene un empleo en un área que afecta a la
seguridad pública (p. ej., pilotos, controladores aéreos, conductores de autobuses y camiones, y
toda persona relacionada con centrales nucleares). En muchos casos pueden ser necesarias pruebas
objetivas, com o polisomnografía repetida, PLMS y/o PMA, para valorar la respuesta al tratamiento.
INSOMNIO
34. ¿ C ó m o s e d e fin e e l in s o m n io ?
El insom nio es un síntom a subjetivo caracterizado por la percepción de que el sueño es Inade
cuado o no reparador. Abarca quejas de un tiem po to ta l de sueño reducido, dificultad para que
darse d orm ido, despertares frecuentes o sueño no reparador. Es un síntom a frecuente y se rela
ciona con un am plio espectro de enferm edades médicas subyacentes, así com o con trastornos
del sueño específicos.
Sateia MJ, Doghram ji K, Haurl PH, M orin CM: Evaluation o f chronic insom nia: An Am erican
Academ y o f Sleep Medicine review. Sleep 2 3:2 43 -30 8 ,2 0 00 .
35. D e s c rib a un p ro to c o lo d e tra ta m ie n to a d e c u a d o p a ra e l in s o m n io p s ic o fis lo ló g ic o .

1. Establezca un período de sueño regular y fijo , con una hora constante de acostarse y levan
tarse. El período de sueño debería ser lo suficientem ente prolongado para perm itir un tiem po
de sueño adecuado (característicam ente 8 h para un adulto) pero no más largo.
2. Evite las siestas diurnas.
3. M inim ice la preocupación por la incapacidad para dorm ir.
4. Establezca un program a diario y regular de ejercicio, pero no lo haga inm ediatam ente antes
de acostarse.
CAPÍTULO 21 TRASTÜRNOS DEL SUEÑO 349
5. Evite el consum o excesivo de cafeína y alcohol, y excluya totalm ente estas sustancias duran
te la tarde antes de acostarse.
6 . Asegúrese de que el entorno para d o rm ir es óptim o en relación con el ruido y la tem peratura.
7. Evite el uso de fárm acos para Inducir el sueño.
8 . Realice tratam iento conductual (p. ej., tratam iento cognitivoconductual o de relajación) si está
indicado.
Dundar Y, Dodd S, Strobl J, et al.: Com parative efficacy o f newer hypnotic drugs fo r the sh o rt
term m anagem ent o f insom nia: A system atic review and m eta-analysis. Hum Psychopharm acol
19:305-322, 2004.
P U N T O S CLAVE: C AUSAS QUE C ON DU CE N A >/

INSOMNIO
1. Factores psicofisiológicos
2. Trastornos del ritm o circadiano (síndrom e de cam bio de la zona horaria, tu rn os laborales)
3. Trastornos m édicos o psiquiátricos subyacentes (p. ej., ansiedad, depresión)
4. Trastorno de m ovim ientos periódicos de los m iem bros
5. Dependencia de drogas o alcohol
6. Hábitos de sueño irregulares o inapropiados (m ala higiene del sueño)
7. Síndrom e de apnea obstructiva del sueño
36. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e c a m b io d e la z o n a h o ra ria ?
Este trastorno, conocido com o je t lag, se caracteriza p or insom nio asociado a fatiga diurna y
diversos síntom as som áticos, y comienza inm ediatam ente después de un viaje rápido a través
de varias zonas horarias. Deriva de una pérdida de sincronización apropiada entre el sistem a
tem poral circadiano endógeno del encéfalo y los estím ulos am bientales externos (principalm en
te los ciclos día y noche).
37. ¿ P u e d e p re v e n irs e e l s ín d r o m e d e c a m b io d e la z o n a h o ra ria ?

Aunque algunas personas se adaptan sin dificultad, otras (particularm ente los m ayores de
50 años de edad) experimentan un período prolongado de alteración del sueño. Los síntom as
pueden prevenirse, o al menos m inim izarse, haciendo lo siguiente:
1. Adopte inm ediatam ente un esquema sueño-vigilia apropiado para el nuevo entorno.
2. Evite una siesta prolongada inm ediatam ente después de llegar a un nuevo lugar. Un grado
leve de deprivación de sueño el prim er día facilita la adaptación al nuevo entorno.

3. Pase algún tiem po fuera a la luz diurna durante los prim eros días después de la llegada. Esto
facilita el restablecim iento del reloj circadiano.
4. Evite el uso excesivo de cafeína y alcohol.
5. Evite el uso de fárm acos para dorm ir.
PARASOMNIAS
38. D e s c rib a la s p rin c ip a le s c a r a c te rís tic a s d e lo s te r ro re s n o c tu rn o s .

Los terrores nocturnos, tam bién llam ados terrores del sueño, son episodios de m iedo intenso
evidente, a m enudo acompañados de llanto o gritos, que aparecen durante el despertar del
sueño no REM (característicam ente en N3). Característicam ente, estos fenóm enos se acom pa
ñan de elevación de la frecuencia cardíaca y respiratoria, y el paciente puede m ostrar confusión
y desorientación. La amnesia tam bién es frecuente, aunque algunas personas recuerdan más
tarde breves imágenes sim ilares a las de los sueños. Este trastorno es m uy frecuente en niños
de entre 4 y 12 años de edad, pero puede persistir hasta la vida adulta. Los episodios suelen
term inar de form a espontánea después de varios m inutos, pero Intentar despertar a la persona
puede prolongar la duración de los terrores nocturnos. El tratam iento generalmente es innece
sario, aunque en ocasiones está indicado cuando los episodios se hacen frecuentes o si el riesgo
de lesión es elevado. Las benzodiacepinas a menudo son eficaces para su uso a corto plazo.
39. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c la v e d e l tra s to r n o d e m o v im ie n to s p e rió d ic o s

d e lo s m ie m b ro s ?
El trastorno de m ovim ientos periódicos de los m iem bros, anteriorm ente llam ado m ioclonías
nocturnas, se caracteriza por brotes frecuentes de m ovim ientos de las extremidades (caracterís
ticam ente de las piernas, pero a veces en los brazos) que tienden a recurrir periódicam ente du
rante el sueño a Intervalos de 10 a 9 0 s durante un tiem po prolongado. Cuando estos episodios
despiertan al paciente, com o ocurre a m enudo, el patrón de sueño puede alterarse gravemente,
y el paciente puede experim entar una som nolencia diurna significativa. Característicam ente, el
paciente no es consciente de los m ovim ientos nocturnos de los m iem bros, pero este trastorno
es Inm ediatamente patente durante la evaluación en el laboratorio de sueño (polisom nografía),
y su gravedad puede ser valorada de form a cuantitativa.
40. ¿ C ó m o tra ta ría u n p a c ie n te c o n tr a s to r n o d e m o v im ie n to s p e rió d ic o s d e lo s

m ie m b ro s ?
Este tra sto rn o es característicam ente resistente al tratam iento, pero varios estudios han dem os
trado que el pram ipexol y otros dopam inérgicos (p. ej., levodopa, brom ocriptina y pergollda)
dism inuyen el núm ero de m ovim ientos anóm alos de los m iem bros y m ejoran los síntom as
diurnos, aunque los efectos colaterales y la pérdida de eficacia son relativamente frecuentes. El
clonacepam puede reducir el núm ero de despertares nocturnos relacionados con los m ovim ien
tos de los m iem bros (aunque el núm ero real de m ovim ientos pueda seguir siendo esencialm en
te el m ism o). Fármacos adicionales que han dem ostrado ser útiles son otras benzodiacepinas
(p. ej., diacepam, temacepam y triazolam ), los opiáceos (p. ej., codeína, propoxifeno y oxlcodona),
la carbam acepina y la clonldina.
41. ¿ Q u é tra s to r n o s d e l s u e ñ o s e a s o c ia n a e p is o d io s p a ro x ís tlc o s d e a c tiv id a d

m o to r a a n ó m a la q u e e n o c a s io n e s p o d ría c o n fu n d ir s e c o n c ris is e p ilé p tic a s ?
1. Trastorno de conducta del sueño REM
2. Sonam bulism o y otros trastornos del despertar
3. Trastorno rítm ico del m ovim iento (sacudidas de la cabeza)
42. D e s c rib a las c a ra c te rís tic a s c lín ic a s y p o lis o m n o g rá fic a s c la v e d e l s o n a m b u lis m o .

El sonam bulism o es una conducta com pleja (caminar, sentarse en la cama, hablar, etc.) que
aparece durante el sueño no REM (com enzando característicam ente en la fase N3). Aparece más
frecuentem ente al inicio de la noche, pero puede o c u rrir en otros m om entos. Es difícil despertar
al paciente, quien parece confuso y no suele recordar el episodio. Aparece más frecuentem ente
en niños (3 a 10 años), pero puede observarse en personas mayores. A lgunos fárm acos y tra s
to rn os m édicos (com o enfermedades febriles) pueden Inducir o potenciar el sonam bulism o.
Dado que durante estos episodios puede producirse una lesión accidental seria (especialm ente
cuando el paciente corre durante el sueño), los pacientes de cualquier edad deberían ser prote
gidos mediante las m edidas de seguridad apropiadas. Aunque no suele ser necesario tratam ien
to farm acológico, las benzodiacepinas (p. ej., diacepam o clonacepam) a menudo son eficaces,
especialm ente para el uso a corto plazo.
43. ¿ C u á l e s la c a u s a d e la d is to n ía p a ro x ís tlc a n o c tu rn a ?
Este es un tra sto rn o caracterizado p or episodios distónicos o discinéticos repetidos durante o
inm ediatam ente después de despertar del sueño no REM, o más raramente, al despertar. Los
episodios duran característicam ente menos de 1 m in, pero pueden ser prolongados (se han
com unicado hasta de 1 h). Los m ovim ientos a menudo son relativam ente violentos y pueden dar
lugar a lesión del paciente o su com pañero de cama. De fo rm a característica, los pacientes no
recuerdan estos episodios tras despertar. Este trastorno se ha com unicado tanto en niños com o
en adultos. Aunque los episodios pueden no asociarse a hallazgos EEG anóm alos, m uchos
consideran ahora que este trastorno representa una fo rm a de epilepsia localizada. La posibilidad
de que este trastorno sea de origen epiléptico se apoya en la observación de que la carbam ace
pina es eficaz en m uchos casos.
44. ¿ C ó m o p u e d e d is tin g u ir e l tra s to r n o d e c o n d u c ta d e l s u e ñ o R E M d e o tro s t r a s

to rn o s r e la c io n a d o s c o n fe n ó m e n o s n o c tu rn o s a típ ic o s ?
Este tra sto rn o se caracteriza p or episodios de actividad m otora com pleja de elevada a m plitud, a
m enudo violenta, durante los períodos de sueño REM, que parecen representar una puesta en
acción de la actividad m ental de los sueños com o consecuencia de una pérdida de los m ecanis
m os inhib ito rio s norm ales que se originan en el tronco del encéfalo. Los pacientes suelen dar
patadas o puñetazos repetidam ente, y pueden saltar de la cama y co rre r por el d orm ito rio, cho
cando frecuentem ente con los muebles o las paredes. Las lesiones del paciente y su com pañero
de cama son habituales. Aunque los verdaderos episodios pueden producirse infrecuentem ente,
durante los períodos REM suelen estar presentes m ovim ientos atípicos y un aum ento anóm alo
de actividad tónica en el EMG, com o se dem uestra durante las pruebas polisom nográficas. Los
pacientes a m enudo recuerdan el contenido del sueño después de pasar el episodio.
45. ¿ R e s p o n d e e l tra s to r n o d e c o n d u c ta d e l s u e ñ o R E M a l tr a ta m ie n to f a r m a c o ló g i
co?
El clonacepam a menudo es eficaz para elim inar o reducir significativam ente la frecuencia de los
episodios. Sin embargo, debería aconsejarse a los pacientes que tom en m edidas de seguridad
para m inim izar la lesión si ocurre un episodio ocasional. Algunos casos son Idlopáticos, pero un
núm ero significativo se asocia a trastornos neurológicos específicos (p. ej., enferm edad de
Parkinson, enferm edad cerebrovascular Isquémica, degeneración olivopontocerebelosa, escle
rosis m últiple, neoplasia troncoencefálica), lo que puede requerir otras intervenciones terapéu
ticas. El trastorno de conducta del sueño REM tam bién puede aparecer en asociación con el uso
de ciertos fárm acos com o ISRS y ATC, y con la deprivación de alcohol.
46. D e s c rib a e l s ín d r o m e d e p ie rn a s in q u ie ta s .
Se caracteriza por sensaciones desagradables en las extrem idades inferiores (y ocasionalm ente
en las superiores) antes del Inicio del sueño (y a veces tam bién en otros m om entos) que produ
cen una Intensa necesidad de m over los m iem bros. Esta sensación se describe característica
mente com o algo que se «arrastra» o «progresa», y desaparece transitoriam ente cuando se
mueven las extrem idades afectadas, recurriendo en sólo unos pocos segundos. Los síntom as
duran entre m inutos y varias horas, y pueden retrasar significativam ente el Inicio del sueño, con
la resultante deprivación del m ism o. Muchos pacientes tam bién experimentan m ovim ientos pe
riódicos de los m iem bros durante el sueño. La causa es desconocida, y es un trastorno caracte
rísticam ente a largo plazo, aunque en ocasiones se observa una mejoría gradual.
Ohayon M M , Caulet M, Priest RG: Violent behavior during sleep. J Clin Psychiatry 58:369-376,
1997.
47. ¿ P u e d e tr a ta rs e c o n é x ito e l s ín d r o m e d e p ie rn a s in q u ie ta s m e d ia n te tr a ta m ie n
to fa r m a c o ló g ic o ?
Los fárm acos que se han com unicado beneficiosos son los dopam inérgicos (p. ej., levodopa,
b rom ocriptlna, pram ipexol y pergollda), los opiáceos (p. ej., codeína, propoxifeno y oxlcodona)
y las benzodiacepinas (clonacepam , dlacepam, triazolam , temacepam y nltracepam ). Se recono
ce una fo rm a idiopática (posiblem ente genética) y otra sintom ática de este trastorno. Las form as
sintom áticas frecuentes son las asociadas con deficiencia de hierro, gestación y disfunciones
m etabólicas, com o en la Insuficiencia renal. La resolución de estos ú ltim os trastornos tam bién
puede aliviar los síntomas asociados del síndrome de piernas Inquietas (SPI). Evitar la cafeína puede
ayudar a m inim izar la gravedad de los síntom as debidos al SPI.
M ahowald MW: Restless leg syndrom e and periodic lim b m ovem ents o f sleep. Curr Treat
O ptions Neurol 5:251-260, 2003.
48. ¿ Q u é tra s to r n o s o p ro b le m a s d e l s u e ñ o s e p ro d u c e n c o n u n a m a y o r fre c u e n c ia

d u ra n te la g e s ta c ió n ?
El SPI y el síndrom e de apnea obstructiva del sueño aparecen más frecuentem ente durante el
embarazo que en estado no gestante. El insom nio (dificultad para iniciar o m antener el sueño) y
la hipersom nia tam bién son frecuentes durante la gestación. Este últim o trastorno puede ser
debido a diversas causas o factores contribuyentes.
49. ¿ Q u é te m a s m e d lc o le g a le s s u rg e n c o n fre c u e n c ia e n e l tra ta m ie n to d e lo s p a

c ie n te s c o n tra s to r n o s d e l s u e ñ o ?
Los pacientes con hipersom nias, com o apnea obstructiva del sueño y narcolepsia, tienen un
m ayor riesgo de accidentes, p or lo que se les debe aconsejar que eviten co n du cir y otras a ctivi
dades potencialm ente peligrosas durante los períodos de som nolencia. Los pacientes y los
m iem bros de la fam ilia deberían recibir consejo en relación con las m edidas de seguridad para
los individuos con sonam bulism o, tra sto rn o de conducta del sueño REM y trastornos rítm icos
del m ovim iento. En algunos casos, esto puede im plicar poner barreras físicas y, en el trastorno
de conducta del sueño REM, puede ser necesario que el com pañero duerm a en una cama dife
rente. Los individuos que reciben zolpidem , especialmente en com binación con alcohol, pueden
experim entar sonam bulism o prolongado y otras conductas com plejas com o conducir un auto
m óvil durante el sueño.
http://w w w .aasm net.org
BIBLIOGRAFÍA
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2 00 5.
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C O M P L I C A C I O N E S N E U R O L Ó G I C A S DE !
LAS E N F E R M E D A D ES SISTÉMICAS ;
Ericka P. Simpson, MD t
ENFERMEDADES CARDÍACAS
¿ C u á l e s la p rin c ip a l c o m p lic a c ió n n e u ro ló g lc a d e la s e n fe r m e d a d e s c a rd ía c a s ?
El accidente cerebrovascular es la secuela neurológica más frecuente de las enferm edades
cardíacas. El riesgo de accidente cerebrovascular em bóllco, tro m b ó tic o y h em orráglco está
elevado en presencia de una enfermedad cardíaca. La fib rila ció n auricular no valvular, seguida
de las cardiopatías Isquém ica y valvular, es el tip o más frecuente de alteraciones cardíacas que
producen accidentes cerebrovasculares isquém icos em bólicos. La endocarditis infecciosa se
asocia con más frecuencia a accidentes cerebrovasculares hem orrágicos. La presencia de un
foram en oval permeable es un fa ctor de riesgo menos frecuente, aunque notable, de accidente
cerebrovascular tro m b oe m b óllco en pacientes de todas las edades.
Vahedi K, Am arenco P: Cardiac causes of stroke. Curr Treat O ptions Neurol 2 :3 0 5 -3 18 ,20 0 0.
¿ C u á l e s la a s o c ia c ió n e n tre e l a ta q u e Is q u é m ic o tr a n s ito r io y e l In fa rto d e m io

c a rd io ?
Los pacientes que sufren un ataque Isquém ico tra n sito rio (AIT) tienen m ayor probabilidad de
su frir un Infarto de m iocardio (IM ) m ortal que un accidente cerebrovascular, aunque la inciden
cia de este es tres veces m ayor en los pacientes que experim entan un AIT. En to d o s los sujetos
que han tenido un accidente cerebrovascular leve o un AIT se debe realizar una evaluación car
díaca cuidadosa lo antes posible.
Atanassova PA, Chalakova NT, D im itrov BD: M ajor vascular events after tra n sien t ischaem ic
attack and m in o r ischaem ic stroke: Post hoc modelling o f Incidence dynam ics. Cerebrovasc Dis
25:225-233, 2008.
¿ C u á l e s la a s o c ia c ió n e n tre s u e ñ o , in fa rto d e m io c a r d io y a c c id e n te c e r e b ro -
v a s c u la r?
En la fase del sueño asociada a m ovim ientos oculares rápidos (sueño REM, del Inglés rap id eye
m ovem ent) se producen p rofundos cam bios de la actividad sim pática de m ecanism o central.
Estos grandes cam bios de las eferencias autónom as se m anifiestan p or m enores aum entos de
la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, cam bios de la conductancia cutánea, restauracio
nes m om entáneas del tono m uscular, vasodilataclón m esentérica y renal, y va soconstricción
del m úsculo esquelético. En ancianos se ha planteado la hipótesis de que las grandes flu ctu a
ciones de la actividad sim pática asociadas al sueño REM tam bién producen m ayores inciden
cias de arritm ia s y m ayor riesgo de vasoespasmo cardíaco y de poste rio r accidente cerebro-
vascular e IM . También se ha señalado que la presencia de alteraciones de la frecuencia
cardíaca durante el sueño en pacientes norm otensos es un fa cto r predictivo de enferm edad
ca rdiovascular futura.
Plante GE: Sleep and vascular disorders. M etabolism 55(10 Suppl 2):S45-S49, 2006.
Som ers VK, Dyken ME, M ark AL, Abboud FM: Sym pathetic nerve activity during sleep In
norm al subjects. N Engl J Med 3 28 :30 3 -3 0 7 ,1 99 3 .
201 1. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

CAPÍTULO 22 C O M PLIC AC IO NES NEUROLÓGICAS DE LAS ENFERM EDADES SIS TÉ M ICA S
4. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la s e n fe r m e d a d e s c a r d ía c a s
n o r e la c io n a d a s c o n e l a c c id e n te c e r e b ro v a s c u la r?
Las arritm ia s cardíacas (especialmente el síndrom e del seno enferm o) pueden causar una dis
m inución del gasto cardíaco, lo que produce síncope, y, raras veces, encefalopatía. El flu jo san
guíneo cerebral se puede alterar por cam bios de la autorregulación cerebral producidos por una
actividad vagal autónom a anorm al asociada a la cardiopatía. Una dism inución persistente de la
perfusión del encéfalo, com o en caso de parada cardíaca o de shock cardlógeno, puede dar lugar
a necrosis lam inar de la corteza cerebral o del hipocam po.
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
5. ¿ C u á l e s la p rin c ip a l c a u s a d e lo s s ín to m a s n e u ro ló g ic o s a s o c ia d o s a la s e n fe r
m e d a d e s d ig e s tiv a s ?
Las complicaciones neurológicas más conocidas de las enfermedades digestivas son la consecuencia
de la malabsorción de nutrientes esenciales y vitaminas. Se han descrito bien las consecuencias de
las deficiencias de algunos nutrientes, como las que afectan a la tiamina, el folato, la cianocobalamina,
la niacina, la vitamina D, la vitamina E y el cobre.
H enri-Bhargava A, M elmed C, Glikstein R, S chlpper HM: Neurologic Im pairm ent due to vita
m in E and copper deficiencies In celiac disease. Neurology 7 1 :860-861, 2008.
6 . ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la e n fe r m e d a d c e lía c a ?
La enfermedad celíaca, o enteropatía por gluten, es una enfermedad autoinm une del intestino
delgado que produce m alabsorción crónica de nutrientes y de vitam inas en el intestino delgado,
con frecuencia con anemia p or deficiencia de hierro, osteoporosis y osteomalacia, e hipoalbum l-
nemla. Los pacientes con esta enfermedad son Intolerantes a las proteínas del gluten que están
presentes en el centeno, el trig o , la avena y algunos adhesivos, com o los de sellos de correos y
sobres. El 10% de los pacientes afectados tienen síntom as neurológicos, el más notable de los
cuales es la disfunción cerebelosa secundarla a malabsorción crónica de grasas. El tem blor, la
oftalm oplejía intranuclear, la encefalopatía, la degeneración com binada subaguda, las convulsio
nes y la m iopatía son otros datos asociados a la enfermedad. La m iopatía que se observa con
frecuencia se puede tratar m ediante el aporte de vitam ina D.
Baldassarre M, Laneve AM, G rosso R, Laforgia N: Celiac disease: Pathogenesis and novel
therapeutic strategies. Endocr Metab Im m une Disord Drug Targets 8:152-158, 2008.
Beyenburg S, Scheid B, D eckert-Schluter M, Lagreze HL: Chronic progressive leukoencepha-
lopathy in adult celiac disease. Neurology 5 0:8 20 -82 2 ,1 9 98 .
7. ¿ C u á l e s la tría d a d e d a to s c lín ic o s n e u ro ló g ic o s a s o c ia d o s a la e n fe r m e d a d d e
W h ip p le ?
La enfermedad de W hipple es una infección granulom atosa m ultislstém ica producida por Trophe-
rym a w hippelii. Aparecen síntom as neurológicos en el 10% de los pacientes afectados. La
tríada habitual de hallazgos incluye tra sto rn o ocular (con frecuencia oftalm oparesla), ataxia y
demencia. Entre otras alteraciones asociadas se encuentran convulsiones, mielopatía, m enin-
goencefalltis, disfunción autónom a y m iopatía resistente a corticoldes. El tratam iento eficaz
com prende antibióticos dirigidos contra el m icroorganism o. Si no se trata, la m ayoría de los
pacientes mueren al cabo de 1 año tras el Inicio de los síntom as neurológicos.
8 . ¿ C u á l e s la tría d a d e s ín to m a s n e u ro ló g ic o s a s o c ia d o s a la e n c e fa lo p a tía d e
W e rn ic k e ?
La encefalopatía de W ernicke se asocia a deficiencia de tiam ina. Entre los síntom as clínicos se
encuentra la tríada de oftalm oparesia, ataxia y trastornos de la función m ental. Aparece una
neuropatía sensitivom otora axonal en la m itad de los pacientes con este estado de deficiencia, y
tam bién hay psicosis de Korsakoff (demencia asociada a amnesia profunda y tabulación), con
una incidencia variable. La m ortalidad relacionada con la encefalopatía de W ernicke sigue siendo
m ayor del 10% , aunque se debe más a las Infecciones y a la m alnutrición asociadas que a los
trastornos neurológicos.
CAPÍTULO 22 COM PLIC AC IO NES NEUROLÓGICAS DE LAS ENFERM EDADES SIS TÉ M ICA S 355
9. ¿ Q u é s e s a b e s o b re la e tio lo g ía d e la a lte ra c ió n d e l s is te m a n e rv io s o a s o c ia d a
a la m a la b s o r c ió n d e v ita m in a B 12?
La deficiencia de la actividad de la m etionina sintetasa secundaria a la ausencia de su cofactor
(B12) lleva a la acum ulación de hom ocisteína. La consiguiente alteración de la síntesis de ácido
desoxirrlbonucleico (ADN) es responsable de la anemia m egaloblástica asociada a la deficiencia
de vitam ina B12, m ientras que las alteraciones neurológicas se deben a la im posibilidad de m an
tener la biosíntesis de m etionina.
10. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la d e fic ie n c ia d e v ita m in a B 12?

Entre las m anifestaciones neurológicas de la deficiencia de vitam ina B12 se encuentran alteracio
nes cognltivas, disfunción conductual, m ielopatía y neuropatía periférica. Los pacientes pueden
presentar una lenificación de las funciones cerebrales, demencia o trastorno confuslonal (con o
sin ideas delirantes), mientras que otros padecen depresión, am nesia o estados psicóticos agu
dos. También se han descrito casos raros de estados maníacos o esquizofreniform es reversi
bles. La deficiencia de vitam ina B12 tam bién puede pro d u cir degeneración com binada subaguda
de la médula espinal por afectación de las colum nas dorsales laterales, y neuropatía sensitivo-
m otora. La deficiencia de cobre por malabsorción en el intestino delgado o por consum o exce
sivo de cinc puede producir una manifestación neurológica sim ilar.
So YT, Sim on RP: Deficiency diseases o f the nervous system . In Bradley WG, Daroff RB, Feni-
chel G, Jankovic J (eds): Neurology In Clinical Practice, 3rd ed. Boston, B utterworth-Heinem ann,
2000, pp 1495-1509.
W inston GP, Jaiser SR: Copper deficiency m yelopathy and subacute com bined degeneration
of the cord - why is the phenotype so sim ilar? Med Hypotheses 7 1 :229-236, 2008.
11. ¿ Q u é d e fic ie n c ia s v ita m ín ic a s p ro d u c e n d ife re n te s s ín d r o m e s n e u ro ló g ic o s en

n iñ o s y e n a d u lto s ?
La ausencia de absorción de vitamina D en el tubo digestivo produce raquitism o en niños y
osteom alacia en adultos. En los niños con raquitism o, las secuelas neurológicas com prenden
sacudidas de la cabeza, nistagm o y aum ento de la irritabilidad, que puede transform arse en teta
nia cuando hay una dism inución suficiente de la concentración sérica de calcio. La malabsorción
de folato en lactantes produce retraso mental, convulsiones y m ovim ientos atetósicos, m ientras
que en adultos la polineuropatía y la depresión son las principales com plicaciones. La deficiencia
de piridoxlna produce convulsiones en lactantes y una polineuropatía sensitiva en adultos.
12. ¿ L a m a la b s o r c ió n d e q u é v ita m in a s s e a s o c ia a u n a u m e n to d e l rie s g o d e h e m a

to m a s u b d u ra l?
La m alabsorción de vitam ina C o K se asocia a un aum ento de la tendencia a la hem orragia, es
pecialmente después de un traum atism o. La ausencia de tiam ina o vitam ina B12 o E puede p ro
ducir ataxia, con un increm ento de la tendencia a las caídas y a traum atism o craneal.
13. A p a rte d e la tia m in a , ¿ la m a la b s o r c ió n o a u s e n c ia e n la d ie ta d e q u é v ita m in a

p u e d e p ro d u c ir u n s ín d r o m e s im ila r a la d e m e n c ia d e K o rs a k o ff?
La deficiencia de ácido nicotínico produce pelagra, cuya m anifestación principal y con frecuencia
única es un trastorno psiquiátrico, que en ocasiones sim ula una psicosis de Korsakoff.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
14. ¿ C u á le s s o n lo s c in c o s ín d r o m e s n e u ro ló g ic o s p rin c ip a le s a s o c ia d o s a d is
fu n c ió n h e p á tic a ?
1. Encefalopatía
2. Degeneración hepatocerebral
3. Enfermedad de W ilson
4. Síndrom e de Reye
5. H em orragia intracraneal (HIC)
15. ¿ Q u é p ro d u c e la e n c e fa lo p a tía h e p á tic a ?

Esta com plicación puede producirse en la insuficiencia hepática y en la disfunción circulatoria
portal o hepática, debida a hepatitis aguda o crónica, necrosis hepática, cirrosis o anastom osis
portocava. Se desconoce la causa exacta de las alteraciones neuropslquiatrías, aunque se con
sidera que el am oníaco es una toxina Im portante, que precipita la encefalopatía por un aum ento
de la glutam ina y del ácido -/-am inobutírico (GABA), y tiene una participación significativa en la
agresión oxidativa del ácido ribonucleico (ARN) en las células neuronales y de la astroglia. Otras
toxinas endógenas no definidas parecen afectar a la neurotransm isión central, especialm ente de
los sistem as dopam inérgico y GABAérgico. La reducción de la concentración sérica de am onía
co, con la adición de antagonistas del GABA de acción central, puede m ejorar tem poralm ente la
encefalopatía hepática, aunque para una recuperación definitiva es necesaria la corrección de las
causas precipitantes de la disfunción hepática.
Górg B, Qvartskhava N, Keitel V, et al.: A m m onia Induces astrocytes and brain In vivo. Hepa-
to lo gy 48:567-579, 2008.
Lockwood AH: Hepatic encephalopathy. In A m ln o ff MJ (ed): Medicine, 2nd ed. New York,
Churchill-Livingstone, 1995.
16. ¿ C ó m o s e tra ta la e n c e fa lo p a tía h e p á tic a ?

El tratam iento agudo supone la elim inación o el bloqueo de las toxinas de acción neurológica que
se producen en el tubo digestivo. La reducción de la ingesta proteica, junto al tratam iento con
lactulosa para aum entar la excreción de amoníaco y reducir la absorción de amoníaco, es el pilar
del tratam iento. Se utilizan a ntibióticos orales, com o la neomicina, y los am inoácidos L-ornltina
y L-aspartato, com o fárm acos de segunda línea, para reducir la concentración de bacterias en el
estóm ago y la form ación de amoníaco. El tratam iento farm acológico crónico de la encefalopatía
hepática tiene un éxito tan sólo bajo, dependiendo de si la lesión hepática es reversible, estable
o progresiva. En últim o térm ino, la terapia más eficaz supone el tratam iento dirigido a revertir la
insuficiencia hepática, Incluyendo intervenciones quirúrgicas de derivación y trasplante hepático
en pacientes seleccionados.
Dhiman RK, Chawla YK: M inim al hepatic encephalopathy: Time to recognise and treat. Trop
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Lockwood AH, W elssenborn R, B utterw orth RF: An Image of the brain In patients w ith liver
disease. C urrO pIn Neurol 10:525 -53 3 ,1 9 97 .
17. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e R e y e ?
El síndrome de Reye es una infrecuente encefalopatía no Inflam atoria aguda que afecta p rincipal
mente a niños y adolescentes. Se ha descrito una relación entre la enferm edad y una Infección
vírica previa (especialm ente gripe y varicela) tratada con salicllatos, aunque otras agresiones
tóxicas, m etabólicas o hlpóxicas pueden participar en la patogenia. Se puede asociar a hlpera-
m oniem la, hipoglucem ia, coagulopatía y edema cerebral con hipoxia. El tratam iento es sintom á
tico e incluye la adm inistración de glucosa Intravenosa para prevenir la hipoglucem ia y, en casos
graves, la hiperventllaclón y el m anltol Intravenoso para reducir la presión Intracraneal (PIC).
Los defectos de la oxidación de los ácidos grasos, com o en la deficiencia de acll coenzlm a A
deshidrogenasa de cadena media, se pueden m anifestar con un síndrom e sim ila r al de Reye, y
pueden ser más frecuentes que este, lo que ju stifica el estudio diagnóstico para detectar errores
innatos del m etabolism o en los niños afectados.
Gosalakkal JA, Kamoji V: Reye syndrom e and Reye-llke syndrom e. Pedlatr Neurol 39:198-
200, 2008.
Sm ith TC: Reye’s syndrom e and the use o f aspirin. S cott Med J 4 1 :4 - 9 ,1996.
18. A d e m á s d e la e n c e fa lo p a tía h e p á tic a , ¿ q u é o tra s e n fe r m e d a d e s p ro d u c e n a s -

te rix is ?
La asterixis, o te m b lor aleteante, está provocada p or la flexión dorsal de las manos con los dedos
abiertos y extendidos. Se debe a pérdida aguda de tono m uscular o a contracción asociada a fle
xión dorsal pasiva o activa de la mano/muñeca, Inducida m uy probablemente por el acoplamiento
patológico del tálam o y la corteza m otora. Este signo se encuentra en muchas encefalopatías
metabólicas, com o las que producen la uremia, la m alnutrición, las neumopatías graves y la poll-
citem ia vera.
Tim m erm an L, Gross J, Butz M, et al.: M ini-asterixis in hepatic encephalopathy induced by
pathologic thalam o-m otor-cortical coupling. Neurology 61:689-692, 2003.
19. ¿ Q u é a lte ra c ió n e le c tr o e n c e fa lo g rá fic a s e a s o c ia a la e n c e fa lo p a tía h e p á tic a ?

Las ondas trifásicas lentas son el patrón electroencefalográfico (EEG) anormal descrito en la ence
falopatía hepática y con frecuencia se utiliza para confirm ar el diagnóstico. También se puede ver
en la encefalopatía asociada a un traum atism o craneal (especialmente con hematoma subdural), en
la anoxia cerebral aguda, en la uremia, en los trastornos electrolíticos y en la tirotoxicosis.
20. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la e n fe r m e d a d d e W ils o n ?

La enfermedad de W ilson es un infrecuente tra sto rn o del m etabolism o del cobre que produce
acum ulación de cobre en el hígado, en los riñones y en el sistem a nervioso central (SNC). En casi
la mitad de los pacientes hay manifestaciones neurológicas com o tem blores, disartria, torpeza,
babeo e inestabilidad de la marcha, en orden decreciente de frecuencia. Los síntom as psiquiá
trico s, com o síntom as de demencia, manía, depresión o esquizofrenia, pueden dom inar la pre
sentación en hasta el 20% de los pacientes. Se observan anillos de Kaiser-Fleischer, depósitos
de cobre en la m embrana de Descemet de la córnea, en el 98% de los pacientes con m anifesta
ciones neurológicas, y se visualizan mediante exploración con lámpara de hendidura. Las m ani
festaciones neurológicas siguen Invariablemente a la afectación hepática, incluso con una hepa-
topatía silente no reconocida.
El-Youssef M: W ilson disease. Mayo Clin Proc 7 8:1 12 6 -1 1 3 6,20 0 3 .
21. ¿ C u á l e s e l a b o rd a je d e la e n fe r m e d a d d e W ils o n ?
Los pilares del abordaje son el diagnóstico tem prano y el tratam iento quelante del cobre. El tra
tam iento quelante de elección es la D-penicílamina oral, y se considera que es el abordaje es
tándar. La penlcilam ina se debe adm inistrar sim ultáneam ente con piridoxina para prevenir la
deficiencia de vitam ina B6. Entre los efectos adversos se encuentran exantema, fiebre, tro m b oci-
topenia, eosinofilia relativa con leucopenia total, y síndrom es seudolúpico y m iasteniform e re
versibles. El trienteno y el acetato de cinc son fárm acos alternativos con menos efectos adversos.
Se recom ienda el trasplante hepático en pacientes con insuficiencia hepática fulm inante o cirro
sis en fase term inal, aunque generalm ente no se recomienda en aquellos con enferm edad neu
rológica sin afectación hepática pronunciada.
22. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la h e m o c ro m a to s is ?
La hem ocrom atosis es un trastorno por sobrecarga de hierro que produce fib ros is y disfunción
m ultiorgánlca. Las causas adquiridas habitualm ente se deben a un exceso de hierro corporal
total debido a m últiples transfusiones. La hem ocrom atosis hereditaria se debe a m utaciones de
un gen (gen HFE) que codifica una proteína que participa en la regulación de la absorción y de la
captación de hierro en el tubo digestivo. La hem ocrom atosis se puede com plicar con encefalo
patía, ataxia troncal y rigidez, que invariablem ente son secundarias a la hepatopatía (cirrosis
hepática con insuficiencia) por el depósito m asivo de hierro en el hígado. La neuritis puede ser
una com plicación de la diabetes m ellitus (DM ) que acompaña a la m ayoría de los casos de he
m ocrom atosis, o se debe al depósito local de hierro.
El tratam iento precisa flebotom ías seriadas de cuatro a seis veces al año. Actualm ente, el
tratam iento de p or vida con flebotom ías es el de elección, aunque se está estudiando el uso del
factor de crecim iento para co n tro la r la producción de eritrocitos.
23. ¿ Q u é p o rfiria s s e a s o c ia n a m a n ife s ta c io n e s p rin c ip a lm e n te n e u ro ló g ic a s ?

Las p orfirias hepáticas, la p orfiria interm itente aguda (PIA) y la variegata (sudafricana), se pue
den d istin gu ir de las Infrecuentes form as «eritropoyéticas», que producen síntom as derm atoló
gicos sin enfermedad neurológica. En la PIA aparecen síntom as clínicos durante las crisis, pre
cipitados la mayoría de las veces por la Ingestión o la adm inistración de fárm acos que afectan
negativamente al m etabolism o de las porfirinas. Estos síntom as clínicos com prenden los
siguientes: 1) dolor abdom inal, vóm itos, estreñim iento o diarrea, y con frecuencia un anteceden
te de cirugía abdom inal exploradora; 2) trastorno psiquiátrico con síntom as indicativos de rea
cciones de conversión, tra sto rn o confusional o psicosis; 3) neuropatía periférica, p rincipalm en
te m otora, con frecuencia con alteraciones autónom as, que puede ser grave o m ortal y sim ular
un síndrom e de G uillain-Barré, y 4) alteraciones centrales, com o síndrom e de secreción inade
cuada de horm ona a ntidiurética (SIADH) y convulsiones.
Greer M: Neurologic m anifestations o f the porphyrias. In Samuels MA, Peske S (eds): Office
Practice of Neurology, 2nd ed. New York, C hurchill-Livingstone, 2001.
24. ¿ L a in g e s tió n c ró n ic a d e q u é s u s ta n c ia p u e d e p ro d u c ir u n a e n fe r m e d a d s im ila r

a la p o rfiria in te rm ite n te a g u d a ?
La intoxicación por plom o produce una enferm edad (llam ada saturnism o) que es m uy sim ilar
clínicam ente a la PIA, y tam bién parece co m p artir una disfunción sintética del hemo con acum u
lación de ácido s-am inolevulínlco.
Graeme KA, Pollack CV Jr: Heavy metal toxicity. J Emerg Med 1 6 :4 5-5 6,1 99 8 .
25. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to d e la s c ris is n e u ro ló g ic a s e n la p o rfiria in te rm ite n te

aguda?
El tratam iento se dirige a m odificar las alteraciones bioquímicas que se encuentran en la enfermedad,
como sobreproducción de la neurotoxina ácido 8-aminolevullnico y deficiencia de hemo. La adm inis
tración intravenosa de hematina aumenta el hemo disponible e Inhibe la vía blosintética anormal del
hemo del paciente, reduciendo de esta form a la concentración de ácido S-aminolevulínico. La pre
vención de las crisis es el principal objetivo del tratamiento de la PIA. Es necesaria la educación de
los pacientes sobre los muchos precipitantes de las crisis agudas para su supervivencia.
A nderson KE, B loom er JR, Bonkovsky HL, et al.: Recom m endations fo r the diagnosis and
treatm ent o f the acute porphyrias. Ann Intern Med 142:439-450, 2005. Erratum In Ann Intern
Med 143:316, 2005.
NEFROPATÍAS
26. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s m á s fre c u e n te s d e la s n e fro p a -

tía s ?
Las com plicaciones neurológicas típicas de las nefropatías son la neuropatía periférica y la en
cefalopatía metabóllca.
27. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la n e u ro p a tía u ré m ic a ?

La encefalopatía urémica se manifiesta com o una neuropatía axonal sensitivom otora distal y sim é
trica, y casi siempre aparece en el mom ento en el que los pacientes precisan diálisis. Otras enfer
medades que predisponen a la insuficiencia renal (p. ej., diabetes y vasculitis) también pueden
producir neuropatía, por lo que los síntomas se pueden deber a diversas etiologías. La neuropatía
urémica es reversible, al menos en parte, mediante diálisis repetida o con trasplante renal.
28. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la e n c e fa lo p a tía u ré m ic a ?

Los pacientes con urem ia con frecuencia presentan una encefalopatía metabólica. No están cla
ros los m ecanism os responsables de esta, aunque entre ellos probablem ente se encuentren la
retención de ácidos inorgánicos y orgánicos, el desplazam iento de líquido entre los co m p arti
m entos celulares cerebrales, y alteraciones producidas p or hipertensión, hipocalcem la, hiperpo-
tasem ia, hipernatrem ia, hlperfosfatem ia e hlpoclorem la. La encefalopatía urém ica es especial
debido a la coexistencia de signos de depresión neuronal (letargo, com a) con signos de excita
ción neuronal (agitación, calambres musculares, m loclonías, tetania, asterixls y convulsiones).
29. N o m b re tre s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s a s o c ia d a s a la d iá lis is .

Desequilibrio por diálisis, dem encia p or diálisis y HIC.
30. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e d e s e q u ilib rio p o r d iá lis is ?

El desequilibrio por diálisis es el nombre que se da al edema cerebral producido por la retirada rápi
da de urea y de otros osmoles, y por los desplazamientos de líquido y electrólitos asociados a la
diálisis. Los síntomas pueden ser leves, com o cefalea persistente y astenia, o pueden ser suficiente
mente graves com o para producir convulsiones, coma y muerte. El reconocimiento de este proble
ma ha llevado a nuevos protocolos que utilizan una diálisis más frecuente pero menos Intensiva.
P U N T O S CLAVE: A S O C I A C I O N E S F R E C U E N T E S CON >/

ONDAS TRIFÁ SIC A S
1. Encefalopatía hepática
2. Encefalopatía urémlca
3. Anoxia cerebral aguda
4. Tirotoxicosis
31. ¿ Q u é e s la d e m e n c ia p o r d iá lis is ?
El térm ino demencia por diálisis se refiere a un síndrom e m ucho menos frecuente pero más
grave de demencia progresiva e Irreversible con apraxia, disartria, hlperreflexia, m ioclonías y
convulsiones m ultlfocales. Se piensa que el alum inio presente en el dializado es el principal
agente tó xico sobre el SNC, y la retirada del alum inio con resinas de intercam bio iónico antes de
la diálisis ha reducido significativam ente el problema.
32. ¿ Q u é p ro d u c e h e m o r ra g ia In tra c ra n e a l e n p a c ie n te s s o m e tid o s a d iá lis is ?

La anticoagulación durante la diálisis y la hipertensión crónica asociada a la Insuficiencia renal
aumentan la incidencia de HIC.
33. ¿ Q u é c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s s e a s o c ia n a l tra s p la n te re n a l?

Las com plicaciones neurológicas del trasplante renal se deben principalm ente a la ¡nmunode-
presión. Los Inhibidores de la calcineurina pueden pro d u cir tem blores, parestesias o un sín
drom e de dolor Intenso e incapacitante y leucoencefalopatía. El anticuerpo m onoclonal 0KT3
tam bién puede p roducir síndrom es neurológicos graves. Se produce accidente cerebrovascular
en aproxim adam ente el 8% de los pacientes que se han som etido a un trasplante renal, proba
blemente por la hipertensión previa, la diabetes y la aterosclerosis acelerada. También puede
aparecer síndrome de G uillain-Barré, desencadenado en algunos casos p or una infección por
citom egalovirus (CMV) o por Cam pylobacter jejuni. La infección es la com plicación neurológica
más frecuente. La m eningitis aguda, habitualmente producida por Listeria m onocytogenes, y la
m eningitis subaguda y crónica, producida por Cryptococcus neoform ans, suponen más del 90%
de las Infecciones no víricas del SNC. La Infección focal del encéfalo está producida por A sp erg i
llu s fum igatus, Toxoplasma g o n d ii o Nocardia asteroides, y la dem encia progresiva producida
por el virus JC del pollom a o por otros virus es el tipo más frecuente de infección neurológica.
Los llnfom as son los tum ores cerebrales más habituales. Generalmente, se asocian a infección
por el virus de Epsteln-Barr (VEB) y son más frecuentes en pacientes que reciben un tratam iento
inm unodepresor intensivo. El riesgo total de presentar cáncer después de un trasplante renal es
de aproxim adam ente el 6% , o aproxim adam ente 100 veces más que el valor esperado en la
población general no inm unodeprim ida.
Am ato AA, Barohn RJ: Transplantation and Im m unosuppressive m edication. In Rolak LA,
Harati Y (eds): N euro-Im m unology fo r the Clinician. Boston, Butterw orth-H einem ann, 1997, pp
341-376.
Pontlcelli C, Camplse MR: Neurological com plications in kidney transplant recipients. J Nephrol
18:521-528, 2005.
CAPÍTULO 22 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES SISTÉM ICAS
ENFERMEDADES PULMONARES
34. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s y s ig n o s n e u ro ló g ic o s d e la in s u fic ie n c ia re s p ira to ria ?

Las m anifestaciones neurológicas de esta urgencia m édica se deben a la hipoxem ia y a la hiper-
capnia aguda. Los síntom as iniciales pueden in clu ir cefalea nocturna o m atutina asociada a le
targo, som nolencia, falta de atención e irritabilidad. Los signos m otores en esta fase com pren
den te m b lor y sacudidas m usculares, producidos p or la estim ulación inducida por la hipercapnia
de las eferencias del sistem a nervioso sim pático. Niveles más graves de hipoxia producen so m
nolencia, confusión y asterixis. La hipoxia prolongada y grave da lugar a com a y a convulsiones
generalizadas. Entre los hallazgos oculares se encuentra el paplledema en el 10% de los pacien
tes, probablem ente p or aum ento de la presión intracraneal Inducido por la hipercapnia. Sin em
bargo, puede haber hipercapnia crónica aislada con m ediciones de presión arterial de dióxido de
carbono (Pco2) de hasta 110m m H g sin ningún síntom a ni signo neurológlco aparentes.
P U N T O S CLAVE: E N F E R M E D A D E S N E U R O L Ó G I C A S >/
A S O C I A D A S A LA I N S U F I C I E N C I A R E S P I R A T O R I A
1. Encéfalo/tronco encefálico
2. M édula espinal
3. Nervios periféricos
4. Unión neurom uscular
5. M úsculo
35. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s n e u ro ló g ic a s p u e d e n p ro d u c ir in s u fic ie n c ia re s p ira to ria ?

Encélalo y tronco encefálico
■ Herniación del encéfalo
■ D istrofia m uscular (apnea central)
M édula espinal
■ Lesión de la m édula cervical superior, sección (< C 6 )
■ Enfermedad de la neurona m otora infe rio r (esclerosis lateral am iotrófica, síndrom e pos-
p oliom ielitis, atrofia de los m úsculos de la colum na)
Nervios periféricos
■ Pollrradiculoneuropatía inflam atoria aguda (síndrom e de G uillain-Barré)
Unión neuromuscular
■ M iastenia grave
■ Botullsm o
■ Síndrom es m iasténicos congénitos
Músculo
■ D istrofia m uscular (apnea periférica/obstructiva)
■ M iopatía congénita
■ M iopatías inflam atorias (polim iositis, m io sitis por cuerpos de Inclusión)
36. D e s c rib a la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la h ip e r v e n tila c ió n p ro lo n g a d a .

Los pacientes ansiosos con hiperventilación psicógena aguda con frecuencia refieren mareo,
disnea, parestesias periorales y acras, y fosfenos. En la hiperventilación prolongada, se observa
visión borrosa, tem blores, calam bres m usculares, espasmo carpopedal y dolor torácico. Aparte
de las etiologías pslcógenas, la hiperventilación prolongada se puede deber a los efectos de
fárm acos, a acidosis metabóllca, o a una lesión o un edema del SNC, o puede ser la respuesta a
un golpe de calor o al ejercicio excesivo.
37. ¿ Q u é p ro d u c e la e n fe r m e d a d d e la s g ra n d e s a ltu ra s ? ¿ C ó m o s e tra ta ?

Se produce hlpoxia cerebral por la m enor presión parcial de oxígeno a altitudes elevadas. Tam
bién puede producirse desplazamiento de agua y sodio hacia el Interior de las neuronas com o
consecuencia de la insuficiencia de las enzimas y de los transportadores celulares dependientes
de la glucólisls, com o la bom ba de NaVK*. El ejercicio en las tem peraturas frías que hay a a ltitu
des elevadas em peora el edema cerebral al aum entar aún más el flu jo sanguíneo cerebral. El
tratam iento profiláctico con dexametasona perm ite prevenir la mayoría de los casos de enferm e
dad aguda de la m ontaña. El uso de oxígeno hiperbárico, la retirada a altitudes m enores y el
tratam iento con acetazolamida pueden reducir los síntom as en pacientes con enferm edad de las
alturas previa.
A m in o ff MJ: Neurologic com plications of system ic disease. In Bradley WG, Daroff RB, Fenichel
G, Jankovic J (eds): Neurology in Clinical Practice, 3rd ed. Boston, B utterworth-Heinem ann,
2000, p 1020.
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
38. N o m b re lo s s ín to m a s m á s fre c u e n te s a s o c ia d o s a la a n e m ia .
La cefalea, el mareo y la astenia son los síntom as neurológicos que con más frecuencia refieren
los pacientes anémicos.
P U N T O S CLAVE: E N F E R M E D A D E S S I S T É M I C A S >/
A S O C I A D A S A UN A U M E N T O D E L R I E S G O DE
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
1. Enfermedades hem atológicas (anemia falciform e, hem ofilia, trastornos plaquetarlos)
2. Diabetes
3. Cardiopatías
4. Deficiencia de vitam inas C y K
5. Enfermedades del tejido conjuntivo vasculitis del SNC
6. Gestación
39. ¿ C u á l e s la c o m p lic a c ió n n e u ro ló g ic a m á s g ra v e d e la a n e m ia fa lc ifo rm e ?

El accidente cerebrovascular isquém ico, que habitualm ente afecta a niños y a adolescentes, es la
secuela grave más frecuente de una crisis vascular en la enfermedad falciform e. Se ha descrito
hiperplasla de la íntim a y estenosis de los vasos cerebrales proxlm ales en la patogenia del acci
dente de vasos sanguíneos de tamaño m edio y grande en estos pacientes. Por tanto, la hiperven
tilación (con su vasoconstricción asociada) es un episodio precipitante frecuente de un acciden
te cerebrovascular en pacientes jóvenes con enfermedad falciform e. Las tasas de recidiva del
accidente cerebrovascular en pacientes con enfermedad falciform e son mayores del 67% . Tam
bién se puede ver HIC en sujetos con enfermedad falciform e. La rotura de un aneurism a intra
craneal es la causa habitual de la HIC en los afectados. Se producen tanto accidentes cerebrovas-
culares clínicos com o infartos silentes, y se afectan las funciones m otoras y las cognitivas.
Adam s RJ, McKle VC, Hsu L, et al.: Prevention o f a firs t stroke by transfusions in children w ith
sickle cell anemia and abnorm al results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med
3 3 9 :5-1 1,1 99 8 .
Prengler M, Pavlakis SG, Prohovnik I, Adam s RJ: Sickle cell disease: The neurological co m
plications. Annals of Neurology 51:543-552, 2002.
40. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s m a n ife s ta c io n e s n e u ro ló g ic a s d e lo s e s ta d o s d e

h lp e r v is c o s ld a d ?
Los estados de hlperviscosidad son situaciones en las que hay aum ento de los eritrocitos, de los
leucocitos o de las proteínas séricas hasta tal punto que se produce una d ism inución del flujo
sanguíneo y/o de la liberación de oxígeno. Entre las m anifestaciones neurológicas se encuentran
síntom as de Insuficiencia vertebrobasilar crónica o aguda (acúfeno, mareo y cefalea), pareste
sias y alteración de las funciones mentales, trastornos visuales/auditivos, convulsiones, acci
dente cerebrovascular, estupor y coma.
41. ¿ Q u é e n fe rm e d a d e s e ritro c ític a s p u e d e n p ro d u c ir un e s ta d o d e h lp e rv is c o s id a d ?

La policitem ia vera y la policitemia «secundarla» o «relativa» aumentan el hem atocrito o cociente
volum en de eritrocitos/volum en plasmático. Incrementa la viscosidad de la sangre, lo que produce
síntomas. La reducción crónica del hematocrito mediante flebotom ía o con expansión aguda del
volum en plasmático perm ite reducir los síntom as y puede dism inuir el riesgo de secuelas graves.
42. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s p ro d u c e n u n a e le v a c ió n d e la s p ro te ín a s s é r ic a s y e s ta d o s
d e h lp e r v is c o s id a d ?
Las paraprotelnem ias se pueden detectar p or prim era vez por la aparición de síntom as neuroló
gicos. El m lelom a m últiple y la m acroglobullnem ia de W aldenstrom son las causas más frecuen
tes de aum ento de la viscosidad sérica, que parece producir las com plicaciones de esta situación.
En la m ayoría de los casos se utiliza plasm aféresis com binada con corticoides e ¡nmunodepreso-
res para prevenir la producción de proteínas anormales o para tra ta r la enfermedad subyacente.
43. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la h e m o filia ?

La HIC es la com plicación más grave de la deficiencia de factor V III. Con frecuencia se obtiene una
anamnesis de traum atism o craneal, que precede a los síntomas de una hem orragia subdural en
varios días. Las hem orragias subaracnoldeas e ¡ntraparenquim atosas producen una progresión
más rápida de los síntom as y se asocian a un m ayor riesgo de m ortalidad. La hem orragia Intra-
rraquídea, aunque es poco habitual, produce rápidamente com presión medular y parálisis, m ien
tras que los hematomas de tejido blando pueden dar lugar a neuropatías com presivas focales.
44. ¿ Q u é tra s to r n o s p la q u e ta rlo s p ro d u c e n e n fe r m e d a d e s n e u ro ló g ic a s ?

La púrpura trom bocitopénica inm unitaria (PTI) prim aria aguda o crónica, la coagulación Intra-
vascular disem inada (CID), la púrpura trom bocitopénica tro m b ótica (PTT), la trom bocltopenia
de m ecanism o inm unitario (TM I) secundaria a enfermedad reum ática (asociada a anticuerpos
anticardiolipinas) o a estados de viscosidad, y la trom bocltopenia Inducida por la heparina (TIH)
se asocian a enfermedades neurológicas por el estado trom bocitopénico. La PTT produce ane
m ia hem olítica m icroangiopática con síntom as neurológicos llam ativos de cefalea, encefalopatía
y convulsiones, mientras que la CID y (con menos frecuencia) la PTI pueden pro d u cir hem orra
gias Intracerebrales de m ayor tam año. La TIH y la TMI habitualmente dan lugar a accidente cere
brovascular. La tro m b ocltosis habitualmente se debe a tro m b ocltem la esencial, que produce
síntom as de hlperviscosidad cuando el recuento plaquetario es m ayor de 600.000 a 1.000.000 pla-
q u e ta s /p i Las com plicaciones cerebrales (AIT y accidente cerebrovascular) son las consecuen
cias más graves de esta enfermedad.
45. ¿ C u á l e s la re la c ió n d e lo s a n tic u e rp o s a n tifo s fo líp id o s c o n la s e n fe r m e d a d e s

n e u ro ló g ic a s ?
Los anticuerpos dirigidos contra los fosfolípldos se asocian a estados tro m b óticos y con mucha
frecuencia se encuentran en pacientes con tro m b osis vascular retinlana, am aurosis fugaz, neuro
patía óptica Isquémica y accidente cerebrovascular en jóvenes. Los anticuerpos más habituales,
el antlcoagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina, probablemente induzcan trom bosis m e
diante m últiples m ecanismos. La presencia de esos anticuerpos tam bién se ha asociado a m i
graña, corea, mielopatía e hipotensión ortostática. Las com plicaciones no neurológicas pueden
in cluir el aborto espontáneo, el llvedo reticular y la hipertensión pulmonar. La flslopatología de
estos síntom as se conoce mal.
Jacobs BS, Levine SR: A ntiphospholipid antibody syndrom e. CurrTreat O ptions Neurol 2:449-
458, 2000.
46. ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to d e l s ín d r o m e d e a n tic u e rp o s a n tifo s fo líp id o s ?

Se han realizado pocos estudios controlados, y no hay consenso sobre el tratam iento óptim o de
los pacientes que tienen anticuerpos a ntifosfolípidos. La mayoría de los autores proponen el uso
del fárm aco antltro m b ó tico w arfarina, aunque en casos graves se utiliza cada vez más la plasm a-
féresis com binada con inm unodepresión e inm unoglobulina G Intravenosa (Ig i.v.). Esta últim a
es el tratam iento de elección para las pacientes gestantes.
Valesini G, Pittoni V: Treatment o f thro m bo sis associated w ith im m unological risk fa ctors. Ann
Med 32(suppl 1 ):41 -45, 2000.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
47. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s e n d o c rin a s s e a s o c ia n h a b itu a lm e n te a c o m p lic a c io n e s

n e u ro ló g ic a s ?
1. Diabetes m ellltus
2. H ipertiroidism o
3. H ipotiroldism o
4. Hiperparatiroidlsm o
5. Hipoparatiroidism o
6. Acrom egalia
7. Insuficiencia suprarrenal
8. Exceso de glucocortlcoides
9. Diabetes insípida (DI)
48. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s e n d o c rin a s s e c o m p lic a n p o r c o n v u ls io n e s ?

G eneralm ente, las co n vulsiones se producen después de una m o dificación aguda de la fu n
ción endocrina, y con frecuencia se deben a tra sto rn o s electrolítico s. Se observan en el 50%
o más de los pacientes con h ip o p ara tiro idism o , debido a la hlpocalcem ia. Aunque las co n vu l
siones habitualm ente son generalizadas, el h ip o p ara tiro idism o tam bién se puede co m p lic a r
p or co nvulsiones parciales y c risis de ausencia. No se producen co n vulsiones en el hiperpa-
ratiro id ism o .
Las convulsiones pueden ser el síntom a inicial en el 20% de todos los pacientes hipotlroideos,
y casi siempre son generalizadas. Por el contrario, la incidencia de convulsiones en la tiro to xico -
sis es de sólo el 5 al 10% .
En la enfermedad de Addison se producen convulsiones después del Inicio rápido de la hipona
trem ia sérica (< 1 1 5 m Eq/l), y se asocian a una m ortalidad posterior m ayor del 50% . Se ven con
vulsiones en la DI sólo cuando hay una rápida elevación del sodio sérico (habitualm ente hasta más
de 160 mEq/l). En la DI las convulsiones con frecuencia son parciales y pueden aparecer como
consecuencia de la contracción del encéfalo, con hemorragia focal, o durante la rehldratación.
Se observan convulsiones con otras causas endocrinas de contracción del encéfalo, com o
estados hiperosm olares no cetósicos por DM. En esta situación hasta el 25% de los pacientes
presentan convulsiones m otoras parciales o generalizadas que pueden evolucionar hasta epilep
sia parcial continua o estado epiléptico generalizado. También se pueden ver convulsiones en la
DM com o consecuencia de hipoglucem ia por el tratam iento insulínico, aunque son claramente
Infrecuentes en la cetoacidosis diabética. La enfermedad de Cushing y la acrom egalia no suelen
asociarse a convulsiones.
49. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s e n d o c rin a s p u e d e n p ro d u c ir c o m a ?
El com a es una com plicación frecuente y potencialm ente m ortal del hipo tiro ldism o y del hiperti
roidism o. En este últim o caso, el com a casi siem pre se asocia a torm enta tiroidea. También se
produce com a en el h iperparatiroidism o cuando el calcio sérico es m ayor de 19 m g/dl, en la h¡-
pofunción suprarrenal con hiponatrem ia grave y en la DM asociada a hipoglucem ia yatrógena.
50. ¿ C u á le s s o n la s a lte ra c io n e s n e u ro ló g ic a s fre c u e n te s d e l h ip o tiro id is m o ?

El hipo tiro idism o produce cefalea, astenia, lentitud del habla y del pensamiento, apatía y falta de
atención en el 90% de los pacientes, y con frecuencia se confunde con distim ia tem prana o de
presión. Se produce pérdida auditiva neurosensitiva reversible, con o sin acúfeno, en el 75% de
los pacientes hipotiroideos, y ptosis reversible en el 60% de los casos por dism inución del tono
sim pático. A sim ism o, se observa apnea del sueño en hasta la mitad de los pacientes h ip o tiro i
deos, que habitualmente se debe a problemas obstructivos p or la obesidad y el m ixedem a aso
ciados. Se han descrito convulsiones en el 20% de los pacientes, muchas veces com o signo
neurológico inicial. Se puede detectar un tiem po de relajación prolongado en los reflejos ten d i
nosos profundos en m uchos pacientes hipotiroideos, pero no es específico de la enfermedad.
Raras veces el hipo tiro idism o se asocia a ataxia de las extremidades, nistagm o, síndrom e del
túnel carpiano, polineuropatía desm ielinizante, neuropatía óptica, oftalm oparesia, seudotum or
cerebral, neuralgia del trigém ino, parálisis de Bell, demencia Irreversible y psicosis evidente
(locura del mixedema).
La m iopatía es frecuente en el hipo tiro idism o y varía desde el 30 hasta el 80% de los casos.
Los principales síntom as relacionados son debilidad, calambres m usculares y m ialgia. La form a
seudohlpertrófica se denom ina síndrom e de Hoffm an. Los estudios de laboratorio m uestran un
aum ento de la concentración de enzimas musculares, horm onas tiroideas séricas bajas y eleva
ción de la horm ona tiroestim ulante (TSH).
Abend WK, Tyler HR: Thyroid disease and the nervous system . In A m in o ff M (ed): Neurology
and General M edicine. New York, C hurchill-Llvingstone, 1995, pp 333-348.
51. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s m á s p e lig ro s a s d e l h ip o tiro id is m o ?

Aunque se produce com a m ixedem atoso en tan sólo el 1% de los pacientes hipotiroideos, su
inicio, m uchas veces rápido, con bradicardia asociada, a rritm ias ventriculares, hipotensión, hi-
popnea, hipoterm ia, hipoglucem ia, trastornos electrolíticos y convulsiones, hace que sea poten
cialm ente m ortal. El tratam iento es sintom ático, con corrección de las alteraciones m etabólicas,
recalentam iento, soporte ventllatorio y/o cardiovascular, y aporte de tiroxina y corticoides. Du
rante la vida intrauterina y el período neonatal, el hipo tiro idism o no diagnosticado y no tratado
produce cretinism o. El tratam iento precisa el cribado precoz antes del inicio de los síntom as y el
aporte de horm onas tiroideas antes de que se produzca un daño permanente.
52. ¿ C u á le s s o n lo s d a to s n e u ro ló g ic o s d e l h ip e r tiro id is m o ?
La tiro to xico sis se puede m anifestar con cam bios conductuales y cognitivos reversibles, com o
labilidad emocional, euforia, irritabilidad, manía y psicosis. Se puede observar un trastorno
confusional com o manifestación de la torm enta tiroidea. El hipertiroidism o apático se puede
m anifestar com o astenia, con síntom as indicativos de depresión o demencia. Otros datos de la
tiro to xico sis son te m b lor de manos, párpados o lengua, corea, espasticidad (en ocasiones con
clonos y signo de Babinski), parálisis periódica tiro tó xica y miopatía.
Habltualmente, los problemas neurológicos se resuelven después del tratam iento de la tiro to
xicosis subyacente, aunque en el de la oftalm opatía tiroidea con frecuencia es necesaria la des
com presión quirúrgica de la órbita. Además, la parálisis bulbar y la debilidad m otora pueden no
recuperarse después de la corrección del hipertiroidism o secundario a la coexistencia de otras
enferm edades de m ecanism o inm unltario, com o m iastenia grave.
53. ¿ C u á le s s o n la s a lte ra c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la d is fu n c ió n p a ra tlro id e a ?

Hasta el 25% de los pacientes con hiperparatiroidism o tienen síntom as p siquiátricos llam ativos
sim ilares a la manía, la esquizofrenia o un estado confusional agudo. Otro 50% de los pacientes
hiperparatlroideos pueden tener síntom as indicativos de depresión. Es interesante señalar que el
80% de los casos de h lpoparatiroidism o tam bién tienen manifestaciones psicológicas de la en
ferm edad, com o síntom as que recuerdan a depresión, seudodemencia, manía, esquizofrenia y
trastorno confusional tóxico.
En el hiperparatiroidism o, el com a inducido p or la hipercalcem ia y la com presión m edular o
radicular producida por el aplastam iento de las vértebras descalcificadas son los principales
síntom as no psiquiátricos. La m iopatía es tam bién un hallazgo frecuente del hlperparatiroidism o.

Por el contrario, la hipocalcemia por h ipoparatiroidism o se asocia más a convulsiones y tetania.
M uchas veces es difícil co n tro la r las convulsiones con corrección del tra sto rn o electrolítico. La
tetania latente, que puede m anifestarse com o espasmo laríngeo, se puede provocar mediante
estim ulación mecánica del nervio facial (signo de Chvostek), hiperventilación u oclusión del re
torno venoso desde un brazo, que da lugar a espasmo carpopedal (signo de Trousseau).
54. ¿ C ó m o p u e d e p ro d u c ir d e b ilid a d la in s u fic ie n c ia s u p ra rre n a l?

Hasta el 50% de los pacientes con enferm edad de Addison experimentan una m iopatía sensible
a corticoides con calambres asociados. La insuficiencia suprarrenal produce d ism inución del
flu jo sanguíneo hacia el m úsculo, reducción del m etabolism o m uscular de los carbohidratos y
alteración de la función de la bom ba de Na27 K * y de la hom eostasis del potasio, con la consi
guiente reducción de la concentración intracelular de potasio y de la contractilidad m uscular. La
d ism inución de la sensibilidad adrenérgica en pacientes con enferm edad de Addison tam bién se
asocia a d ism inución de la tolerancia al esfuerzo e hipotensión relacionada con el esfuerzo. Las
alteraciones de la hom eostasis del potasio pueden dar lugar, además, a la aparición periódica de
debilidad extrema, sim ilar a la parálisis periódica hiperpotasém ica.
Horak HA, Pourmand Ft: Endocrine m yopathies. Neurol Clin 18:203-213, 2000.
55. ¿ C ó m o p ro d u c e d e b ilid a d un e x c e s o p ro lo n g a d o d e g lu c o c o r tic o id e s ?

La m ayoría de los pacientes con enferm edad de Cushing tienen debilidad franca y hallazgos
m iopáticos dem ostrables en la electrom iografía, con atrofia selectiva de las fib ras m usculares
de tip o llb en la biopsia muscular. El tratam iento crónico con corticoides, especialm ente flu o -
rados, reproducirá estos efectos sobre la producción ectópica de horm ona a drenocorticotropa
(ACTH) en el 10-20% de los pacientes. Los glucoco rtico id es producen un estado de resistencia
insulínica en los m iotubos, lo que afecta negativam ente al m etabolism o glucolítico (no oxida-
tivo ) de los carbohidratos y a la síntesis proteica. Las fib ras de tip o llb , que tienen m enos ca
pacidad de com pensar esta reducción del m etabolism o glucolítico , son las que se ven más
afectadas.
56. ¿ Q u é tra s to r n o s n e u ro ló g ic o s s e a s o c ia n a e x c e s o d e h o rm o n a d e c re c im ie n to ?
La producción excesiva y m antenida de horm ona de crecim iento (GH) parece pro d u cir directa
mente miopatía. Los cam bios de los m iotubos inducidos p or la GH com prenden d ism inución del
m etabolism o g lucolítico de los carbohidratos, aum ento de la oxidación de los ácidos grasos e
Increm ento de la síntesis proteica con reducción de la degradación de las proteínas. Las fibras
m usculares con mayor capacidad oxidativa, las fibras de los tipos I y lia, son las que norm al
mente se ven más afectadas por la GH. La hipertrofia de los m iotubos por la alteración de la
síntesis proteica produce debilidad en la cara con aum ento del tam año muscular. Aunque la ap
nea del sueño central tam bién puede deberse directam ente a la producción excesiva de GH, la
apnea del sueño obstructiva, la im presión basilar, la mielopatía y las neuropatías com presivas
descritas en esta enfermedad son efectos indirectos de la hiperplasia ósea, ligam entosa y de los
tejidos blandos, con com presión secundaria del te jido neural.
57. ¿ C ó m o a fe c ta la d ia b e te s m e llitu s a l s is te m a n e rv io s o p e rifé ric o ?

La lesión del sistem a nervioso periférico es responsable de las principales m anifestaciones
neurológicas de la diabetes. Inicialm ente aparece una neuropatía sensitiva distal y sim étrica, en
calcetín y guante, que afecta a fibras pequeñas, desmielinizadas o poco m ielinizadas, y con fre
cuencia se asocia a parestesias quemantes y dolorosas. En los casos más graves tam bién se
afectan las fibras propioceptivas de m ayor tamaño, lo que produce articulaciones de Charcot. La
lesión de los nervios autónom os ocasiona cam bios cutáneos a tróficos, Impotencia, hipotensión
ortostática, arritm ias, gastroparesia e incontinencia esfinteriana. También se pueden lesionar fi
bras m otoras, lo que produce debilidad distal sim étrica, especialmente de las extrem idades infe
riores. La destrucción focal de nervios puede generar parálisis de los pares craneales, am iotró
fica diabética y neuropatía toracoabdom inal.
CAPÍTULO 22 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
TRASTORNOS HlDRICOS Y ELECTROLÍTICOS
58. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s m á s fr e c u e n te s d e la h lp o p o ta s e -
m la y la h lp e r p o ta s e m la ?
Se pueden encontrar m ialglas y debilidad con concentraciones séricas de potasio de 2,5-
3,0 mEq/l. Una hipopotasem la prolongada de m enos de 2,5 m Eq/l producirá rabdom iólisis, m lo-
g loblnuria y a rritm ias cardíacas.
La hiperpotasem ia (> 6 m E q /l) tam bién produce alteraciones musculares funcionales y es
tructurales, com o debilidad y a rritm ias cardíacas. La aslstolia y la fibrilación ventricular son co m
plicaciones potencialmente m ortales, y habitualmente se producen m ucho antes de que se m ani
fiesten los síntom as neurológicos. Las pocas descripciones de casos de som nolencia, letargo y
com a en la hipopotasemla pueden realmente ser la consecuencia del trastorno acidobásico.
59. ¿ C ó m o a fe c ta n a l s is te m a n e rv io s o la s m o d ific a c io n e s d e l s o d io s é ric o ?

Como el volum en del líquido extracelular cam bia en función directa del sodio corporal total, los
pacientes con hiponatrem ia habltualm ente están hipoosm olares, m ientras que los hipernatrém i-
cos se encuentran hiperosm olares. Las m anifestaciones neurológicas de las alteraciones de la
regulación del sodio se deben principalm ente a contracción o tum efacción del encéfalo, y el
grado en el que se producen esas alteraciones depende tanto de la m agnitud com o de la rapidez
de los cam bios del sodio.
60. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s m á s fre c u e n te s d e la h ip o n a tr e

m ia y la h ip e m a tr e m la ?
Las alteraciones del estado mental son las alteraciones neurológicas habituales que se deben a la
hiponatremia. Pueden producirse después de una reducción aguda del sodio sérico hasta menos
de 130 mEq/l, o por una dism inución crónica de la concentración de sodio m enor de 115 mEq/l. Las
convulsiones, que se observan cuando se da una reducción aguda del sodio sérico hasta menos de
125 mEq/l, son generalizadas y, desde el punto de vista pronóstico, se asocian a una mortalidad
m ayor del 50% . El tratam iento incluye la restricción de líquidos o el aporte de sodio en la hipona
trem ia grave, lo que puede causar m ielinólisis en todo el encéfalo por cam bios osm óticos rápidos
(m ielinólisis protuberancial y extraprotuberancial central) en pacientes cuyo sodio se corrige de
masiado rápidamente y en aquellos con un riesgo elevado de presentar esta com plicación (alcoho
lismo, nefropatía) a pesar de recibir un aporte de sodio lento y m onltorlzado cuidadosamente.
La hlpernatrem ia (sodio sérico > 1 6 0 m Eq/l) puede pro d u cir alteración del estado mental, que
progresa hasta com a y convulsiones. La hem orragia cerebral focal debida al desgarro de vasos
parenqulm atosos o de venas com unicantes genera m últiples síntom as neurológicos, com o he
miparesia, rigidez, tem blor, m ioclonías, ataxia cerebelosa y corea, aparte de signos de hem o
rragia subaracnoidea o hem atom a subdural.
61. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la h ip e r c a lc e m ia y la h ip o c a l-
c e m ia ?
La hipercalcem ia ( > 1 2 m g/dl) habitualm ente produce síntom as de encefalopatía progresiva y
com a, y con menos frecuencia convulsiones y signos de disfunción de las vías cortlcobulbares,
corticoespinales o cerebeloespinales. La elevación del calcio sérico tam bién puede dar lugar a
debilidad con reducción de la excitabilidad de las m em branas en la región de la unión neurom us
cular, y posiblem ente pueda pro d u cir una miopatía reversible.
La hlpocalcem ia se puede m anifestar por convulsiones o cam bios conductuales y demencia.
Algunos pacientes presentan enfermedad de Parkinson después de una hlpocalcem ia prolonga
da. El aum ento de la excitabilidad de la unión neurom uscular por la reducción del calcio sérico
se puede m anifestar com o tetania.
62. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s m á s fre c u e n te s d e la h ip o m a g n e -

s e m la y la h ip e r m a g n e s e m ia ?
Dado que el magnesio, al Igual que el potasio, es un ión ¡ntracelular cuya concentración intrace-
lular está controlada estrictam ente, la presencia de com plicaciones neurológicas puede no co
rrelacionarse directam ente con su concentración extracelular. Sin em bargo, la hipomagenesem ia
parece m anifestarse prácticam ente con los m ism os hallazgos que la hipocalcem ia. Como la
concentración sérica de calcio ionizado está reducida cuando hay hipom agenesemla, algunos de
estos síntom as pueden, de hecho, ser la consecuencia funcional de la hipocalcem ia.
La hiperm agnesem ia da lugar a depresión del SNC y parálisis muscular. Todavía se está estu
diando el m ecanism o de la depresión del SNC; se produce parálisis m uscular com o consecuen
cia del bloqueo neurom uscular directo.
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
63. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s n e u ro ló g ic a s d e l lu p u s e rite m a to s o s is té m ic o ?

Aparecen síntom as y signos neurológicos com o m anifestación del lupus eritem atoso sistém ico
(LES) en el 50% de los pacientes afectados. La disfunción central com prende cam bios neuropsi-
quiátricos y conductuales, com o demencia, psicosis y estados confusionales (la m anifestación
central más frecuente del LES). Entre los hallazgos neurológicos focales se encuentran hem ipa
resia, corea, tem blor, ataxia cerebelosa, neuropatías craneales y neuritis óptica, y m ielitis trans
versa. En pacientes con LES también puede aparecer m eningitis aséptica, convulsiones y signos
de aumento de la presión intracraneal. La supervivencia media a los 5 años de pacientes con
síntom as neurológicos es un 30% m enor que en aquellos con LES sin problemas neurológicos.
La vasculitis con hem orragia del SNC es responsable de una gran proporción de esta diferencia.
La neuropatía periférica puede m anifestarse en el LES com o m ononeuropatía vasculítica o
com o m ononeuritis m últiple, o com o déficit sensitivo m o to r distal y sim étrico isquém ico. Se
produce m iositis en el 25% de los pacientes con LES, aunque es una com plicación grave sólo
cuando está afectado el m iocardio.
Boum pas DT, Austin FIA 3rd, Fessler BJ, et al.: System ic lupus erythem atosus: Emerging
concepts. Ann Intern Med 122:94 0 -9 5 0 ,1 99 5 .
64. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s m a n ife s ta c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la a rtritis re u m a -

to id e ?
Las principales secuelas de la a rtritis reum atoide (AR) están lim itadas al sistem a nervioso peri
férico debido al atrapam iento de los nervios cerca de las articulaciones inflamadas, a la inflam a
ción perineural y a la desm ielinización de los nervios sensitivos, así com o a la destrucción vas
culítica de nervios grandes, que produce una neuropatía sensitivom otora asim étrica. Puede
producirse polim iositis nodular difusa en el 30% de los casos de AR, aunque la polim iositis
clásica es rara (5% ). Se produce m io sitis isquém ica focal com o consecuencia de la afectación
de la vasculatura del m úsculo por la vasculitis.
Las m anifestaciones del SNC son Infrecuentes y entre ellas se encuentran una vasculitis sim i
lar a la p oliarteritis nodosa (PAN) que afecta a la vasculatura cerebral, un síndrom e de hipervis-
cosídad que produce lesiones focales isquém icas y hem orrágicas del SNC, así com o enfermedad
reum atoidea de la colum na cervical con mielopatía, la mayoría de las veces al nivel de C4-C5. La
com presión o la laceración de la médula espinal puede ser la consecuencia directa de la im pac-
tación o la subluxación de uno o más cuerpos vertebrales o anillos sobre la médula. También se
pueden ver síndrom es de com presión vascular en pacientes con AR con enfermedad cervical,
especialmente cuando afectan a la arteria vertebral anterior. Estos síndrom es producen des
trucción isquém ica de la sustancia gris central, así com o necrosis de las colum nas dorsales y de
las vías corticoespinales.
A kil M, A m os RS: ABC of rheum atology. Rheumatoid arthritis: Clinical features and diagnosis.
Brit Med J 3 10 :58 7 -5 9 0 ,1 99 5 .
65. ¿ E n q u é e n fe r m e d a d e s re u m á tic a s s e e n c u e n tr a la n e u ro p a tía d e l trig é m in o ?

La neuropatía del trigém ino aislada puede ser el síntoma inicial en el 10% de los pacientes con ma
nifestaciones neurológicas de la escleroderm ia y se produce en el 4-5% de todos aquellos con
esclerodermia. La fibrosis con atrapamiento nervioso es la probable causa de esta y de otras neuro
patías craneales en la esclerosis sistémica progresiva. Se observa lesión vasculítica del nervio trigé
m ino en el LES y, con menos frecuencia, en el trastorno mixto del tejido conjuntivo (TMTC).
66 . ¿ C u á l e s la m a n ife s ta c ió n n e u ro ló g ic a m á s fre c u e n te d e la e n fe rm e d a d d e B e h c e t?
Se encuentra enfermedad del sistem a nervioso en el 10-30% de los pacientes afectados por
enferm edad de Behget. El hallazgo más frecuente es una m eningoencefalitis focal, inicialm ente
con recidivas y rem isiones, que afecta predom inantem ente al tronco encefálico. Los signos de
los pares craneales y de las vías largas, finalm ente, pueden pro d u cir tetraplejía espástlca y pará
lisis seudobulbar. En esta enfermedad tam bién se ha descrito demencia subcortical, seudotum or
cerebral, vasculitis con infarto cerebral y neuropatía periférica.
Siva A, Fresko II: Behget’s disease. Curr Treat O ptions Neurol 2 :4 3 5-4 48 ,20 0 0.
VASCULITIS
67. ¿ Q u é v a s o s e s tá n a fe c ta d o s e n la s e n fe r m e d a d e s v a s c u lític a s p rim a ria s ?

Aunque en las va sculitis se pueden ver im plicados todos los vasos, diferentes v a sculitis afectan
a diferentes tip o s de vasos. La aorta está lesionada selectivam ente en la a rte ritis de Takayasu,
m ientras que la arteritis de células gigantes afecta con más frecuencia a las arterias tem porales,
vertebrales y carótidas. Las arterias intracerebrales m usculares de tam año m edio están afecta
das en la PAN, la granulom atosis alérgica y la angeítis granulom atosa, m ientras que las arterias
m usculares pequeñas están trom bosadas en la g ranulom atosis de W egener. La a rte ritis por
hipersensibilidad afecta selectivam ente a capilares y vénulas, y respeta el sistem a arterial.
68 . ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la p o lia rte r itis n o d o s a ?

La m itad de los pacientes diagnosticados de PAN tienen datos de neuropatía periférica. Se han
identificado los cinco síndrom es siguientes de neuropatía periférica: 1) m ononeuritis m últiple de
nervios sensitivos y m otores; 2) m ononeuritis m últiple extensa con debilidad y déficits sensiti
vos graves de predom inio distal; 3) afectación aislada de pequeños nervios sensitivos cutáneos;
4) neuropatía sensitivom otora sim étrica distal, y 5) radiculopatía. También se han descrito m ial
gias en el 25% de los pacientes con PAN, asociadas habitualm ente a debilidad. La neuropatía
periférica es un hallazgo frecuente y tem prano de la PAN.
Se pueden encontrar manifestaciones de las enfermedades vasculíticas en el SNC en el 40-45%
de los casos de PAN, com o encefalopatía, convulsiones (40% ) y déficits focales relacionados con
infarto (50% ). Se produce parálisis de los pares craneales en el 15% de los pacientes, y la mayoría
de las veces afecta a los pares craneales II, III y VIII. Se observan cambios hipertensivos del SNC
con papiledema y hemorragias focales en el 10% de los sujetos con un estado confusional agudo,
y con frecuencia se asocian a un peor pronóstico. Las secuelas del SNC son habitualmente manifes
taciones tardías de esta enfermedad, y se producen de 2a 3 años después del diagnóstico inicial.
69. ¿ E l s ín d r o m e d e C h u r g -S tra u s s p ro d u c e le s io n e s n e u ro ló g ic a s ?
Dos tercios de los pacientes con granulom atosis alérgica (síndrome de Churg-Strauss) tienen
m anifestaciones del SNC sim ilares a las que se ven en la PAN, com o encefalopatía, convulsiones y
coma, y m ononeuritis m últiple en la mayoría de los casos. La hemorragia es más frecuente en este
trastorno que en la PAN, pero la distinción clínica entre estas dos enfermedades se basa en la
presencia casi invariable de afectación pulm onar con asma en pacientes con síndrome de Churg-
Strauss, junto a eosinofilia y elevación de la concentración sérica de inm unoglobulina E (IgE).
70. ¿ C u á le s s o n lo s e fe c to s n e u ro ló g ic o s d e la g ra n u lo m a to s is d e W e g e n e r?
La granulom atosis de W egener se m anifiesta com o una tríada de g lom erulonefrltis focal seg
m entaria, granulom as del aparato respiratorio y vasculitis necrosante. Se producen co m plicacio
nes neurológicas en el 25-50% de los pacientes afectados, y la m ononeuritis m últiple es la m a
nifestación más frecuente. Las manifestaciones del SNC habitualm ente se deben a invasión
granulom atosa desde los senos o las vías aéreas nasales, y se puede m anifestar com o exoftal-
m os, enfermedad hipofisaria o m eningitis basilar con neuropatías craneales. Hasta el 5% de los
pacientes tendrán HIC secundaria a vasculitis focal o hem orragia intragranulom atosa.
M oore PM, Calabrese LH: Neurologic m anifestations of system ic vasculitides. Semin Neurol
14:300 -30 6 ,1 9 94 .
Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, et al.: Neurological involvem ent In W egener’s granulom a
tosis: An analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic. Ann Neurol 3 3 :4 -8 ,1 9 9 3 .
71. ¿ C u á l e s la tría d a c lín ic a a s o c ia d a a la a r te r itis te m p o ra l?

La cefalea, la claudicación de la m andíbula y los síntom as constitucionales form an la tríada de
síntom as clínicos que se encuentran con frecuencia en la arteritis tem poral. La cefalea es típica
mente pesada, pulsátil o lancinante, y se Irradia desde una o desde las dos sienes hasta el cuello,
la mandíbula, la lengua o la nuca. Habitualmente hay fiebre, malestar, sudor nocturno y anorexia
con pérdida de peso en fases tem pranas de la enfermedad. Los pacientes habitualm ente son
m ayores de 50 años de edad, y el 50% tendrán, además, pollartralgia reumática. Puede haber
m ononeuritis m últiple en el 10% de los casos. SI no se trata, un tercio de los pacientes presen
tarán am aurosis fugaz, ceguera m onocular o binocular, diplopia u oftalm oplejía. Los Infartos
cerebrales y los AIT son com plicaciones tardías frecuentes de la enfermedad.
72. ¿ C ó m o s e d ia g n o s tic a y s e tra ta la a rte r itis te m p o ra l?

La presencia de una velocidad de sedim entación globular elevada (> 6 0 m m /h por el método de
W estergren) y de hallazgos característicos de arteritis en la biopsia de la arteria tem poral es útil
para hacer el diagnóstico, aunque la biopsia suele ser negativa (es diagnóstica en el 70% de los
casos después de una biopsia bilateral). El tratam iento de la arteritis tem poral se realiza con corti-
coides y no se debe esperar a la biopsia (esta se debe realizar en los prim eros días de tratam iento).
El tratam iento debe continuar al menos 2 años, con adm inistración de corticoides orales. El efecto
de la terapia habltualmente se evalúa por su efecto sobre la velocidad de sedim entación globular.
Nesher G, NesherR, Mates M, et al.: Giant cell arteritis: Intensity o f the Initial system ic Inflam m a
to ry response and the course of the disease. Clin Exp Rheumatol 26(3 Supple 49):S 3 0 -S 3 4,2008.
73. ¿ Q u é c u a tr o v a s c u litis tie n e n s u s e fe c to s lo c a liz a d o s e n e l s is te m a n e rv io s o

c e n tra l?
El síndrome de Cogan produce disfunción vestibular y/o auditiva con queratitis Intersticial aguda
episódica, escleritls o epiesclerltis. El síndrome de Eales es una va sculitis retlniana periférica
aislada. Estos dos Infrecuentes síndrom es tienden a afectar a adultos jóvenes. La arteritis de la
médula espinal es un diagnóstico de exclusión, porque m uchas enferm edades se pueden m a
nifestar con m ielopatía. Entre estas enferm edades se encuentra la angeítis granulomatosa del
sistema nervioso (AGSN), el síndrome vasculítlco aislado más grave del SNC.
74. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s d e la a n g e ítis g ra n u lo m a to s a e n e l s is te m a

n e rv io s o c e n tr a l?
La angeítis granulom atosa del sistem a nervioso también se denom ina angeítis aislada del SNC.
El 30% de los pacientes experim entan elevación de la presión de apertura en la punción lumbar,
con pleocitosis asociada del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el 65% de los pacientes y aum en
to de las proteínas en el 80% de los casos. La angiografía cerebral y la biopsia del encéfalo
pueden ser diagnósticas cada una de ellas en el 50% de los casos. El diagnóstico diferencial in
cluye otras vasculitis, tuberculosis, esclerosis m últiple (EM), accidente cerebrovascular em bóli-
co, sarcoidosis, sífilis, enfermedad de Lyme, vasculopatía del SNC asociada a consum o de d ro
gas, neoplasias y granulom atosis linfom atoidea.

Goldberg JW : Prim ary a ngiitis o f the central nervous system . In Rolak LA, Harati Y (eds):
N euro-Im m unology fo r the Clinician. Boston, Butterw orth-H einem ann, 1997, pp 177-186.
W est SG: Central nervous system vasculitis. C urr Rheumatol Rep 5:116-127, 2003.
GESTACIÓN
75. ¿ C u á l e s e l s ín to m a n e u ro ló g ic o m á s fre c u e n te q u e s e e n c u e n tr a d u ra n te la
g e s ta c ió n ?
La cefalea es el síntoma neurológico más frecuente descrito en la gestación. Las cefaleas que comien
zan durante la gestación son una causa de preocupación por la posible presencia de enfermedades
subyacentes graves que aparecen con mayor frecuencia en gestantes. Entre las mismas se encuentran
la hemorragia subaracnoidea, la expansión rápida de un tumor, la trom bosis venosa cortical, un seu-
dotum or cerebral, la meningitis por L monocytogenes, y la preeclampsia y la eclampsia. La anamnesis
y la exploración física habitualmente permiten excluir problemas graves. Otras cefaleas que pueden
comenzar durante la gestación son las migrañas, aunque la mayoría de las mlgrañosas mejoran du
rante el embarazo. En la gestación también se ve el Inicio de cefaleas no mlgrañosas blfrontales benig
nas, que son más habituales durante el prim er trimestre. La cefalea posparto es la cefalea autolimitada
más frecuente del puerperio y se produce en hasta el 40% de todas las mujeres.
Shaner DM: Neurological problems of pregnancy. In Bradley WG, Daroff RB, Fenichel G, Jankovic J
(eds): Neurology in Clinical Practice, 3rd ed. Boston, Butterworth-Heinemann, 2000, pp 2257-2263.
76. ¿ Q u é e s la e c la m p s ia ?
La eclampsia, que significa «sacar brillo», es un estado que se caracteriza por las complicaciones
neurológicas de convulsiones y/o coma que aparecen en una paciente gestante con preeclampsla
(es decir, con signos de hipertensión y proteinuria, con o sin edema). Se produce en el 0,05 al 0,2%
de todas las gestaciones que superan la semana 20 de la gestación. Aparecen convulsiones o coma
en el 50% de las pacientes eclámpticas antes del inicio del parto, y otro 25% adicional presentan
síntom as durante el parto. En el 25% de las pacientes eclámpsicas los síntomas comienzan después
del parto, habitualmente en las 24h siguientes al parto. El diagnóstico diferencial de la eclampsia
incluye accidente cerebrovascular, encefalopatía hipertensiva, epilepsia, neoplasias y abscesos ce
rebrales, m eningitis/encefalitis, y enfermedades metabólicas, com o hipoglucemia e hipocalcemia.
Fox MW, Harm s RW, Davis DH: Selected neurologic com plications of pregnancy. Mayo Clin
Proc 6 5:1 59 5 -1 6 1 8,19 9 0 .
77. ¿ C u á l e s la c a u s a d e la m o rta lid a d a s o c ia d a a la e c la m p s ia ?

Actualmente, la eclampsia se asocia a una m ortalidad materna de hasta el 14% , con una m orta
lidad fetal asociada de hasta el 28% . La m uerte materna p or la eclam psia está producida por las
com plicaciones de la hipertensión intracraneal y sistém ica mantenida. La m uerte se puede deber
a hem orragia intracerebral, vasoespasmo, edema pulmonar, CID, desprendim iento prem aturo de
la placenta, síndrome HELLP (hem olisis, elevación de las enzimas hepáticas y recuento plaque-
tario bajo), o por Insuficiencia renal o hepática por d ism inución de la perfusión orgánica. La
m ortalidad fetal se debe a d ism inución de la perfusión uteroplacentaria.
78. ¿ C ó m o s e tra ta la e c la m p s ia ?
El principal objetivo del tratam iento es reducir la presión arterial sin poner en peligro la perfusión
uteroplacentaria y la perfusión renal de la madre. En pacientes con encefalopatía o com a habitual
mente hay hipertensión intracraneal, por lo que en estas pacientes se debe m onitorizar la PIC, y
se las debe tratar con Intubación e hiperventilación. También se debe realizar a estas pacientes un
estudio mediante tom ografía com putarizada (TC) para detectar HIC y edema cerebral.
Las com plicaciones eclám pticas se deben controlar de fo rm a intensiva debido al aum ento de
la m ortalidad fetal y de la PIC en la madre. Habitualmente se adm inistra diacepam con fenitoína
o fenobarbital para la p rofilaxis de las convulsiones. También es eficaz la adm inistración intrave
nosa de sulfato magnésico.
El tratam iento definitivo de la eclam psia que se produce antes del parto es la finalización de la
gestación mediante el parto del feto. El riesgo de convulsiones recurrentes dism inuye en las 24 h
siguientes al m ism o, y no es necesaria la profilaxis crónica de las convulsiones inducidas por la
eclampsia. Aunque la hipertensión se resuelve más lentamente, la norm alización de la presión
arterial se produce en la prim era semana tras el parto.
79. ¿ H a y m o d ific a c io n e s d e l rie s g o d e a c c id e n te c e r e b ro v a s c u la r e n la g e s ta c ió n ?

Los episodios isquém icos cerebrovasculares se producen con una frecuencia 13 veces m ayor en
mujeres embarazadas que en pacientes no gestantes de la m ism a edad, con un riesgo total de
accidente cerebrovascular de 1 de cada 3.000 gestaciones. El accidente cerebrovascular es res
ponsable del 10% de todas las muertes maternas durante la gestación, y el 35% de todos los ac
cidentes cerebrovasculares en mujeres de 15a 45 años de edad se producen durante la gestación
o el puerperio. En esta población la enfermedad aterosclerótica es una causa menos frecuente de
accidente cerebrovascular que la embolia arterial y la trom bosis venosa cerebral (fig. 22-1).
Figura 2 2 - 1 . RM sagital p otenciada en T1 de la corteza ce rebral su p e rficia l del ló b u lo parietal que

m u e stra tro m b o s is ve no sa cerebral (A, flecha). La im agen axial potenciada en T1 (B ) m u e stra un pequeño
in fa rto h em orrág ico p ro d u cid o p o r la tro m b o s is venosa.
80. ¿ C ó m o d is tin g u e c lín ic a m e n te e l m é d ic o la tro m b o s is v e n o s a c e r e b ra l p u e rp e

ra l d e la tro m b o s is a rte r ia l?
La tro m b osis venosa central suele producirse en las prim eras 3 semanas tras el parto, y norm al
mente se m anifiesta con cefalea, convulsiones focales o generalizadas, estupor o com a, déficits
focales transitorios, y/o signos de aum ento de la PIC. Entre las tro m b osis poco habituales se
encuentran la del seno sagital superior, con paraplejia y d éficits sensitivos de la pierna y d isfu n
ción vesical, y la de la vena rolándica, con d éficits sensitivos y m otores de la pierna, de la cadera
y del hom bro, respetando la cara y el brazo. La m ortalidad de la tro m b osis del seno sagital es
próxim a al 40% , aunque se puede reducir hasta el 20% con cuidados intensivos y, en algunos
casos, anticoagulantes. La recuperación de las supervivientes habltualm ente es completa.
La tro m b osis arterial es menos frecuente que la em bolia arterial y que la tro m b osis venosa,
tiene m ayor probabilidad de producirse en el segundo o el tercer trim estre que en el puerperio,
y habitualm ente se m anifiesta con un déficit focal persistente, com o hem iparesia, sin alteración
de la consciencia, convulsiones ni signos de aum ento de la PIC.
Recientemente se ha planteado que un mecanism o inm unitario es responsable de un porcen
taje significativo de tro m b osis venosas y arteriales relacionadas con la gestación. Se debe buscar
la presencia de anticuerpos a ntifosfolípidos, especialmente cuando se obtiene un antecedente de
abortos espontáneos previos o de preeclampsia.
81. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e la s c o n v u ls io n e s q u e s e p ro d u c e n d u ra n

te e l p a rto ?
Como causa de convulsiones, la eclampsia, el síndrome HELLP y la PTT son las que se observan
con más frecuencia durante el tercer trim estre. La em bolia de líquido amniótico. la intoxicación
por agua, el estrés autónomo en pacientes con lesión medular alta y la toxicidad por anestési
cos locales son, todas ellas, causas de convulsiones intraparto. La trombosis de las venas cere
brales habitualm ente se produce en el posparto y se puede m anifestar con convulsiones.
La hemorragia subaracnoidea se puede producir en cualquier mom ento durante la gestación

y puede dar lugar a convulsiones, aunque la mayoría de las veces los aneurism as se rompen du
rante el tercer trim estre, con el m áxim o riesgo de repetición de la hem orragia en el período pos
parto. Las m alform aciones arteriovenosas tienen m ayor probabilidad de romperse en el segundo
trim estre y de volver a sangrar durante el parto o en gestaciones posteriores. La epilepsia puede
m anifestarse en cualquier m om ento antes o después del embarazo, o durante el m ism o, y
puede precisar tratamiento a lo largo de toda la vida. Sin embargo, se debe distinguir a estas pacien
tes de las que tienen epilepsia gestaclonal, que precisa tratamiento sólo durante la gestación.
82. ¿ C ó m o s e d e b e m o d ific a r e l tra ta m ie n to d e la e p ile p s ia d u ra n te la g e s ta c ió n ?
Como todos los antlconvulslvos tienen alguna probabilidad de ser teratógenos o perjudiciales para
el feto, el tratam iento se debe d irig ir a la m onoterapia con la m enor dosis funclonalm ente eficaz.
Debido a los cambios fisiológicos que se producen en la gestación, habitualmente se modifica la
farmacocinética de los anticonvulsivos. Las concentraciones eficaces de antlconvulslvos antes de
la gestación se deben utilizar como objetivos de concentración durante la misma. Se deben medir las
concentraciones de fármacos tan pronto como se diagnostique la gestación, porque la concentración
sanguínea de los anticonvulsivos puede dism inuir rápidamente durante el primer trimestre como
consecuencia de las alteraciones de la absorción, del metabolismo o de la unión a proteínas de los
fármacos. Esto es especialmente cierto en el caso de la fenltoína, con su cinética no lineal, de modo
que puede ser necesario aumentar la dosis en un 50-100% durante la gestación para mantener la
concentración previa a la misma. Se deben medir las concentraciones de fármacos cada trimestre, y
con más frecuencia si empeora el control de las convulsiones o si las pacientes tienen antecedentes de
alteraciones previas de las concentraciones de fármacos durante la gestación. Como la eliminación de
los fármacos vuelve a los valores previos al embarazo en las 3a 6 semanas siguientes al parto, duran
te este período se deben Introducir gradualmente las dosis de antlconvulslvos previas a la gestación.
Todas las pacientes en edad de procrear deben to m a r ácido folleo para reducir el riesgo de
defectos del tubo neural, que tienen m ayor Incidencia en esta población. Se deben prescribir
dosis de hasta 4 mg tan pronto com o se sospeche el embarazo.
83. ¿ Q u é n e u ro p a tía s s e a s o c ia n c o n fre c u e n c ia a la g e s ta c ió n y a l p a rto ?
Antes del parto, el síndrome del túnel carpiano es la neuropatía que se asocia con más frecuen
cia. El tratam iento es conservador con inm ovilización de la muñeca, y habitualm ente se resuelve
en los 3 meses siguientes al parto. La m eralgia parestésica (adorm ecim iento o disestesia de la
cara anterolateral del m uslo p or com presión del nervio cutáneo fem oral lateral a lo largo de
la pared pélvica o en el canal o bturador) se produce cuando el feto aum enta de tam año, y habi
tualm ente se resuelve en los 3 meses siguientes al parto. La parálisis de Bell se ve con una fre
cuencia elevada en gestantes. Sigue habiendo controversia sobre el tratam iento con corticoides
de la parálisis de Bell durante la gestación.
Durante el parto habitualmente se produce una mononeuropatía traumática. Puede darse un trau
matismo del nervio obturador por compresión por la cabeza fetal, por colocación inadecuada del
fórceps o por hlperflexión en la posición de litotomía. También se han descrito lesiones por com pre
sión durante el parto que afectan a los nervios femoral, safeno, peroneo común o ciático. El pie caído
posparto es un Interesante ejemplo de mononeuropatía traumática con un pronóstico generalmente
excelente, y que la mayoría de las veces se observa en primigrávidas de talla baja con fetos grandes.
ALTERACIONES YATRÓGENAS (INDUCIDAS POR FÁRMACOS)
84. ¿ Q u é fa c to r e s s o n im p o rta n te s e n re la c ió n c o n e l a u m e n to d e l rie s g o d e c o n

v u ls io n e s d e b id a s a l tra ta m ie n to fa r m a c o ló g ic o ?
A dm inistración ¡ntratecal o Intravenosa en dosis elevada, permeabilidad de la barrera hematoen-
cefállca (BHE), antecedente personal o fa m iliar de epilepsia, enfermedad cerebral o sistém ica
(enferm edad renal o hepática) previa, retirada súbita.
85. ¿ Q u é fá r m a c o s s e a s o c ia n a u n a u m e n to d e l rie s g o d e c o n v u ls io n e s c o n d o s is
y c o n c e n tr a c io n e s s é r ic a s te r a p é u tic a s ?
Antidepresivos tricíclicos (1% ), fenotiacinas alifáticas (clorprom aclna, prom aclna, proclorpera-
clna) (1-2% ), antidepresivos tetracíclicos.
86 . ¿ Q u é fá r m a c o s s e a s o c ia n a la a p a ric ió n d e u n s e u d o tu m o r c e r e b ra l?
El seudotum or cerebral se caracteriza por cefalea, papiledema, diplopia y alteración de la visión
debido a un aumento de la PIC, posiblemente por malabsorción del LCR. Los fármacos asociados a
su aparición comprenden anticonceptivos orales, estrógenos, tetraciclinas, ácido nalidíxico, nitrofu-
rantoína, ketamina, óxido nitroso, vitam ina A, m inociclina, danazol, amplcilina, amiodarona, etretl-
nato y tiroxina. La Interrupción súbita de los corticoides se ha asociado a su aparición en niños.
87. ¿ Q u é fá r m a c o s in d u c e n tra s to r n o s d e l m o v im ie n to ?
Las clases principales de fárm acos psicotrópicos, antiparkinsonlanos y antidepresivos tricicllco s
pueden in du cir m ovim ientos involuntarios o cam bios del tono m uscular y de la postura asocia
dos a su acción sobre la neurotransm isión dopaminérgica.
88 . ¿ Q u é tra s to r n o s e x tra p ira m id a le s p u e d e n e s ta r In d u c id o s p o r fá r m a c o s ?

Reacciones dlstónicas-discinétlcas agudas, acatisia, discinesia tardía, corea y coreoatetosis, enferme
dad de Parkinson Inducido por fármacos, síndrome neuroléptico maligno, temblor, tic y mioclonías.
89. ¿ Q u é c a te g o ría d e fá r m a c o s a fe c ta o in d u c e tra s to r n o s n e u ro m u s c u la re s ?

Neuropatía periférica
A ntim icrobianos (isonlacida, etam butol, dapsona)
Antlneopláslcos (vincristina, alcaloides de la vinca)
A ntirreum áticos (cloroquina, tratam iento con oro, D-penicllamina)
Cardiovasculares (am iodarona)
Otros: colquiclna
Unión neurom uscular ('agravam iento o desenmascaramiento de m iastenia grave)
A ntim icrobianos (am lnoglucósido)*
A nticonvulsivos (fenitoína)
A ntirreum áticos (penicilamina-D, cloroquina)
Cardiovasculares (qulnidina, propranolol)*
Psicotrópicos (litio, clorprom acina)*
Relajantes musculares*
M úsculo (rabdom iólisis*, síndrom e neuroléptico m a lig n o ", calam bres/m lalg¡as+, miopatía*)
A nfotericina B*
A ntirreum áticos (oro*, D-penicllamlna*, corticoides*)
P sicotrópicos (litio*, haloperldol**, flufenazina” )
Sedantes (barbituratos, diacepam)*
Analgésicos (heroína, m orfina, salicilatos, codeína)*
Cardiovasculares (estatinas*, cloflbrato*, labetalol*, captopril*)
Anestésicos (suxam etonio*)
|
P Á G I N A S W EB
1. http://w w w .w ilsonsdisease.org
2 . http://w w w .sjogrens.com
3. http://w w w .neuropathy.org
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23
ENFERM EDADES INFECCIOSAS,

CAPÍTULO
I N C L U I D O E L SI DA
Maria E. Carlini, MD, y Richard L. Harris, MD
INFECCIONES BACTERIANAS
1. ¿ Q u é h a lla z g o s c lín ic o s d ife re n c ia n la m e n in g itis d e la e n c e fa litis ?

Los pacientes con m eningitis tienen rigidez de nuca, cefalea, fotofobia y fiebre. A quellos con
encefalitis presentan anomalías de las funciones cognitivas, com o alteración de la consciencia,
desorientación, dificultades conductuales o del habla, y signos neurológicos focales, com o
convulsiones o hemiparesia. En realidad, la mayoría de las infecciones producen una com bina
ción de síntom as, p or lo que dan lugar a m eningoencefalitis. Sin em bargo, en las presentaciones
clásicas la m eningitis bacteriana produce síntom as y procesos predom inantem ente meníngeos,
m ientras que la encefalitis provoca síntom as predom inantem ente cerebrales.
Greenberg BM: Central nervous system infections in the intensive care unit. Semin Neurol
28:682-689, 2008.
2. ¿ C u á n d o p u e d e u n a in fe c c ió n b a c te ria n a p ro d u c ir re s u lta d o s d e l líq u id o c e fa lo

rr a q u íd e o id é n tic o s a lo s d e la m e n in g itis a s é p tic a ?
La m eningitis aséptica suele tratarse de una infección vírica, y habitualm ente produce pleocitosis
linfocítica, glucosa norm al, elevación leve de las proteínas, negativldad de la tinción de Gram y
cultivos bacterianos estériles. Pueden observarse resultados sim ilares en el líquido cefalorraquí
deo (LCR) de la m eningitis bacteriana tratada parcialm ente y en focos parameníngeos, com o
abscesos epldurales, subdurales o cerebrales.
3. L a m e n in g itis b a c te ria n a e s la c a u s a m á s fre c u e n te d e h ip o g lu c o rra q u ia (g lu c o s a

b a ja e n e l líq u id o c e fa lo rra q u íd e o ). ¿ C u á le s s o n la s o tra s c a u s a s fre c u e n te s ?
1. M eningitis criptocócica
2. M eningitis tuberculosa
3. M eningitis sifilítica
4. Neurosarcoidosis
5. Carcinom atosis meníngea
4. U n p a c ie n te s e p re s e n ta e n c o n s u lta c o n p ro b a b le m e n in g itis b a c te ria n a a g u d a ,

p e ro u s te d n o p u e d e o b te n e r e l c o n s e n tim ie n to in fo r m a d o p a ra u n a p u n c ió n
lu m b a r h a s ta d e s p u é s d e re a liz a r u n a t o m o g ra fía c o m p u ta riz a d a . P ru d e n te m e n
te , u s te d d e c id e in ic ia r e l tra ta m ie n to a n tib ió tic o in m e d ia ta m e n te , s in e s p e r a r a
la p u n c ió n lu m b a r. ¿ A q u é p ru e b a s p u e d e s o m e te r a l p a c ie n te p a ra , a p e s a r d e
to d o , id e n tific a r e l m ic ro o rg a n is m o c a u s a l?
1. Se deben realizar hem ocultivos antes de adm in istra r a ntibióticos. Aproxim adam ente el 50%
de los pacientes con m eningitis bacteriana tienen un hem ocultivo positivo.
2. Los estudios serológicos, com o la aglutinación en látex y la contrainm unoelectroforesis (CIE),
para detectar S treptococcus pneum oniae, Neisseria m eningitidis, H em ophilus influenzae y
Listeria m onocytogenes, pueden ser positivos en sangre, orina y LCR (incluso después de los
antibióticos).
3. El cultivo del LCR, incluso después de adm inistrar a ntibióticos, probablem ente sea positivo
durante horas.
2 01 1. E lsevier España, S.L. re se rvad o s to d o s lo s d erech os
374
CAPÍTULO 23 ENFERM EDADES IN FEC CIO SA S. IN C LUIDO EL SIDA 375
5. ¿ Q u ié n d e b e re c ib ir p ro fila x is d e s p u é s d e l c o n ta c to c o n u n p a c ie n te c o n m e n in
g itis ?
La profilaxis depende del m icroorganism o y de la edad de la persona expuesta:
1 . H. influenzae, tipo B: todos los niños que tengan contacto estrecho con el paciente y que no
hayan sido vacunados.
2. N. meningitidis: todos los contactos, independientem ente de su edad. Habitualm ente se
considera que la rifam plclna es el fárm aco de elección para la profilaxis. Las quinolonas,
com o el clprofloxaclno, tam bién son eficaces.
6 . ¿ C u á le s s o n lo s b a c ilo s g ra m n e g a tiv o s q u e c o n m á s fre c u e n c ia p ro d u c e n m e

n in g itis d e s p u é s d e l p e río d o n e o n a ta l?
El género Klebsiella, Escherichia c o liy el género P seudom onas suponen del 75 al 90% de todas
las m eningitis por bacilos gram negativos después del período neonatal. El 80% de las m eningitis
por gram negativos se asocian a un traum atism o craneal o a Intervenciones neuroquirúrgicas.
7. ¿ Q u é m ic ro o rg a n is m o s tie n e n m a y o r p ro b a b ilid a d d e p ro d u c ir m e n in g itis d e s

p u é s d e in te rv e n c io n e s n e u ro q u irú r g ic a s ?
Los bacilos gram negativos y los estafilococos son los m icroorganism os más frecuentes, aunque
prácticam ente cualquier tipo de bacteria e incluso los hongos, com o el género Candida, pueden
acceder a la región subaracnoidea.
M o rris A, Low DE: Nosocom ial bacterial m eningitis, Including central nervous system shunt
infections. Infect Dis Clin North Am 13:735 -75 0 ,1 9 99 .
8 . E n u n p a c ie n te c o n u n a d e riv a c ió n v e n tr ic u lo a u ric u la r o v e n tr ic u lo p e rito n e a l,

¿ c u á l e s la c a u s a m á s fre c u e n te d e m e n in g itis b a c te ria n a ?
Los estafilococos coagulasa negativos son responsables de más del 50% de los casos de m e
n ingitis en pacientes con derivaciones ventrlculares, seguidos por S taphylococcus aureus, P ro-
pionibacterium acnés, bacilos gram negativos y enterococos.
9. ¿ Q u é b a c te ria e s la c a u s a m á s fre c u e n te d e m e n in g itis e n p a c ie n te s c o n u n a

fís tu la d e líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o ?
S. pneum oniae.
10. ¿ C u á l e s la c a u s a m á s fr e c u e n te d e m e n in g itis d e s p u é s d e u n tra u m a tis m o

c ra n e a l c e r ra d o ?
S. pneum oniae.
11. ¿ C u á le s s o n la s s itu a c io n e s c lín ic a s m á s fre c u e n te s e n la s q u e s e d e s a rro lla n

a b s c e s o s c e r e b ra le s ?
1. Focos supurativos contiguos, com o otitis media y sinusitis
2. D isem inación hematógena desde un foco distante
3. Lesiones craneales penetrantes o intervenciones neuroquirúrgicas
4. Criptógenas (20% de los casos)

M enon S, Bharadwaj R, Chowdhary A, et al.: Current epidem iology o f intracranial abscesses.
J Med M icrobiol 57:1259-1268, 2008.
12. D e s c rib a la s m a n ife s ta c io n e s in ic ia le s d e u n a b s c e s o c e re b ra l.

Un paciente con un absceso cerebral suele presentar síntom as sim ilares a los de un tu m o r cere
bral, aunque su progresión es más rápida. Hay cefalea, signos neurológicos focales dependiendo
de la localización de la lesión y signos de aum ento de la presión Intracraneal. No es frecuente que
haya fiebre y elevación del recuento leucocitario.
13. ¿ C u á l e s e l a s p e c to d e u n a b s c e s o e n la to m o g ra fía c o m p u ta rlz a d a ?

Los abscesos aparecen com o lesiones hlpodensas rodeadas por un anillo que capta contraste.
En los abscesos es más frecuente un anillo de pared fina, m ientras que un anillo irregular y de
pared gruesa es más característico de un tum or.
CAPÍTULO 23 ENFERM EDADES IN FEC CIO SA S. INC LUIDO EL SIDA
14. ¿ C u á l e s la b a c te ria q u e e s tá Im p lic a d a c o n m á s fre c u e n c ia e n lo s a b s c e s o s

e p ld u r a le s e s p in a le s ?
S. aureus es responsable de aproximadamente el 62% de los casos, los bacilos gramnegativos
aerobios, del 18% , los estreptococos aerobios, del 8%, y Staphylococcus epid e rm id isy los anae
robios, de aproximadamente el 2% cada uno. El resto está producido por m icroorganism os desco
nocidos u otros (1% ). Los antibióticos em píricos deben incluir un antiestafllocócico. Puede estar
justificada la cobertura de gramnegativos en pacientes con antecedentes de cirugía vertebral, con
sum o de drogas por vía intravenosa o Infección digestiva o genitourinaria reciente. El tratam iento
antibiótico debe durar de 4 a 6 semanas, y puede ser necesario el drenaje quirúrgico urgente.
Pradilla G, Ardila GP, Hsu W, Rigam onti D: Epidural abscesses o f the CNS. Lancet Neurol
8:292-300, 2009.
15. D e s c rib a la e v o lu c ió n c lín ic a d e lo s a b s c e s o s e p id u r a le s e s p in a le s n o tra ta d o s .

Habitualm ente, el prim er síntom a que se observa es d olo r vertebral focal, seguido de dolor radi
cular, después déficits de la función m otora, sensitiva o esfinteriana y, finalm ente, parálisis.
16. ¿ Q u é e n fe r m e d a d e s p re d is p o n e n a la m e n in g itis b a c te ria n a re c u rre n te ?

1. Com unicaciones anatóm icas con los senos paranasales, la nasofaringe, el oído m edio, la piel
(com o las vías congénitas de los senos dérm icos de la línea media), y d ispositivos protésicos,
com o derivaciones ventriculoperitoneales.
2. Los focos parameníngeos pueden drenar hacia las m eninges o pueden producir reacciones
inflam atorias repetidas y síntom as o signos meníngeos.
3. Defectos inm unltarios com o hlpogam m aglobulinem la, esplenectomía, leucemia y linfom a,
anemia falciform e y otras hem ogiobinopatías o deficiencias del com plem ento.
17. N o m b re e n fe r m e d a d e s q u e p re d is p o n g a n a la m e n in g itis p o lim ic ro b ia n a .

1. Infecciones en focos contiguos
2. Tum ores m uy próxim os al sistem a nervioso central (SNC)
3. Com unicaciones fistulosas
4. Estrongiloidosis disem inada (m icroorganism os entéricos transportados desde el tubo diges
tivo, p or el torrente sanguíneo, hasta el espacio subaracnoideo)
18. U n h o m b re d e 7 2 a ñ o s d e e d a d in g re s ó h a c e 1 s e m a n a p o r un a c c id e n te c e r e
b ro v a s c u la r. S u fr e h e m ip le jía d e re c h a c o n in c o n tin e n c ia in te s tin a l y v e s ic a l.
H o y h a p re s e n ta d o fie b re d e 3 8 ,3 °C y e s c a lo frío s . ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s
p ro b a b le s ?
Probablemente la causa de la fiebre sea una infección nosocom ial. La más probable es una in
fección urinaria baja (independientem ente de que tenga una sonda de Foley, un colector o una
vejiga neurógena que no se vacía por com pleto). Otras posibilidades son una neumonía (espe
cialm ente neum onía por aspiración) y una infección relacionada con el catéter venoso.
19. U n a n c ia n o q u e to m a c o rtic o id e s d e fo rm a c ró n ic a p o r u n a e n fe r m e d a d p u lm o
n a r a c u d e a c o n s u lta c o n u n a a n a m n e s is y u n a e x p lo ra c ió n fís ic a c o m p a tib le s
c o n m e n in g itis y c o n v u ls io n e s d e n u e v a a p a ric ió n . El la b o r a to rio d ic e q u e el e s
tu d io « p re lim in a r» d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o m u e s tra « d ifte ro id e s » e n la tin c ió n
d e G ra m . ¿ Q u é m ic ro o rg a n is m o e s e l p ro b a b le re s p o n s a b le d e la in fe c c ió n ?
Listeria se puede confundir con difteroides en la tinción de Gram; ambos son bacilos grampositivos.
Con frecuencia la infección por Listeria se produce en pacientes Inmunodeprimidos. Entre los factores
de riesgo se encuentran cirrosis, enfermedad neoplásica, insuficiencia renal, gestación, tratamiento
crónico con corticoides y edades extremas (es decir, muy jóvenes y ancianos). Algunos brotes han
sido relacionados con fuentes de origen alimentario, y clásicamente la enfermedad se ha asociado a
la exposición a animales. El recuento celular, las proteínas y la glucosa en el LCR son variables y no
distinguen las Infecciones por Listeria de otras formas de meningitis. La m onocitosis no es frecuente.
El tratamiento habitual es la ampicilina y un aminoglucósido. Las cefalosporinas no son eficaces.
Clauss HE, Lorber B: Central nervous system infection w ith Listeria m onocytogenes. Curr In
fe ct Dis Rep 10:300-306, 2008.
20. U n n iñ o d e 1 4 a ñ o s d e e d a d c u y o ú n ic o p ro b le m a m é d ic o e s e l a c n é c o n s u lta
p o r p re s e n ta r d ip lo p ia , fo to fo b ia y e d e m a p e rlo rb ita rio d e re c h o . L a e x p lo ra c ió n
n e u ro ló g ic a re v e la p u p ila d e re c h a fija e n p o s ic ió n m e d ia , d is m in u c ió n d e la
s e n s ib ilid a d e n la p a rte s u p e rio r d e la c a r a , o fta lm o p le jía d e re c h a y e d e m a d e
p a p ila e n e l o jo d e re c h o . ¿ C u á l e s e l p ro b le m a ?
Los síntomas y los signos son com patibles con una trom bosis infecciosa del seno cavernoso dere
cho, probablemente por haber intentado explotarse un grano de la cara. Si no se trata, puede pre
sentar exoftalmía progresiva, pérdida del reflejo corneal, hemorragia retiniana y pérdida de visión.
Cuando la infección se extiende al seno cavernoso contralateral aparecen hallazgos sim ilares en el
otro ojo. Se afectan los pares craneales III, IV, V y VI porque pasan por los senos cavernosos.
21. U n h o m b re d ia b é tic o d e 5 7 a ñ o s d e e d a d c o n s u lta p o r p re s e n ta r p a rá lis is d e l n e r

v io fa c ia l d e re c h o , o ta lg ia y o to rre a . ¿ C u á l e s el m ic ro o rg a n is m o m á s p ro b a b le ?
La m ayoría de las veces la enfermedad se debe a Pseudom onas aeruginosa, que produce el sín
drom e de o titis externa necrosante o «m aligna».
Franco-Vldal V, Blanchet H, Bebear C, et al.: Necrotizing external o titis. Otol Neurotol
2 8 :7 7 1 -77 3 ,2 0 07 .
22. ¿ E n q u é s itu a c io n e s c lín ic a s u n a in fe c c ió n d e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l ju s tifi

c a e l u s o d e c o rtic o ld e s s is té m ic o s ?
1. Niño con m eningitis por H. influenzae
2. A dulto grave con m eningitis tuberculosa
3. Paciente con neurocisticercosis y aum ento de la presión intracraneal
TOXICIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS
23. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s d e u n p a c ie n te q u e re c ib e d o s is e x c e

s iv a s d e a n tib ió tic o s |3 -la c tá m ic o s ?
La toxicidad puede producir confusión, nerviosism o, sacudidas m ioclónicas y convulsiones.
24. A d e m á s d e lo s a m in o g lu c ó s id o s , ¿ q u é o tro s fá r m a c o s p ro d u c e n o to to x ic id a d ?
1. Á cido etacrínico, probablem ente el de m ayor riesgo
2. Furosemida
3. E ritrom iclna: habitualm ente pérdida auditiva Irreversible con tratam iento en dosis elevadas
4. Vancom lcina: se incluye en la lista de fárm acos ototóxicos, aunque raras veces produce oto-
toxicidad
25. ¿ Q u é c o n d ic io n e s p re d is p o n e n a la n e u ro p a tía p e rifé ric a e n p a c ie n te s q u e to

m a n ¡s o n ia c id a ?
La neuropatía periférica se produce especialmente en los pacientes que son acetiladores lentos y
que están m alnutridos o padecen una neuropatía subyacente secundaria a diabetes, uremia o alco
holism o. La adm inistración concom itante de plridoxina (vitam ina B6) puede prevenir la neuropatía.
TOXINAS
26. ¿ Q u é tre s b a c te ria s p ro d u c e n e x o to x in a s q u e a fe c ta n a lo s n e rv io s p e rifé ric o s

d ir e c ta o in d ire c ta m e n te ?
1. La unidad B de la toxina diftérica se une a la m embrana celular y perm ite que la subunidad A
entre en los nervios, donde inhibe la síntesis proteica y produce desm ielinización no inflam a
toria. Los pares craneales se afectan con más frecuencia que los nervios periféricos.
2. La toxina tetánica se transporta en dirección proxim al por el axón y se une a las term inaciones
presinápticas de las neuronas m otoras de las astas anteriores de la m édula espinal. Se blo
quean las aferencias inhibidoras, lo que produce espasmos m usculares.
3. La toxina botulínica se une a la term inal axónlca presináptica de la unión neurom uscular, im
pidiendo así la liberación de acetilcolina y produciendo una parálisis flácida.
27. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s d e la c ig u a te ra ? ¿ C ó m o s e a d q u ie re e s ta e n
fe r m e d a d ?
Los pacientes ingieren ciguatoxina, producida p or el dinoflagelado G am bierdíscus toxicus, cuan
do consum en peces carnívoros de gran tam año de arrecifes, com o el mero y el pargo. En apro
xim adam ente 6 h empiezan a presentar síntom as digestivos com o náuseas, vóm itos, diarrea y
d olo r cólico. Pueden aparecer tam bién síntom as neurológicos extraños en fases tem pranas o
después de los síntom as digestivos, y desaparecen en 2 4 a 4 8 h . Las manifestaciones neurológi
cas com prenden adorm ecim iento y horm igueo de los labios y de las extremidades, alteración de
la sensación de frío -ca lor y d olo r dental. A las parestesias puede no seguir un derm atom a.
Puede haber vértigo, hipersalivación, visión borrosa, tem blor, ataxia y coma.
28. ¿ Q u é e n fe r m e d a d p ro d u c e la in g e s tió n d e p e z g lo b o ?
La te trodotoxicación se produce en las 3 h siguientes a la ingestión de un pez tetrodotóxlco com o
el pez globo, el pez erizo, el pez luna, el pulpo de anillos azules y algunas especies de trito n e s y
salam andras. Entre los síntom as se encuentran letargo, parestesias, hiperemesis, salivación,
debilidad, ataxia y disfagia. Puede haber parálisis ascendente, insuficiencia respiratoria, hipoten
sión y bradicardla. El diagnóstico es clínico y el tratam iento sintom ático. El lavado gástrico, el
carbón vegetal activado y los inhibidores de la anticollesterasa pueden ser útiles.
29. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s d e in to x ic a c ió n p o r e s c o m b ro ld e s ?
Los síntom as de Intoxicación por escom broldes comienzan en un plazo de m inutos a horas tras
la Ingestión del pescado tóxico. Los peces habitualm ente pertenecen a la fam ilia Scom broldea,
que Incluye atún, caballa y jurel, aunque tam bién se han descrito casos por peces no escom -
broideos. Las víctim as experimentan enrojecim iento y sensación callente en la piel, cefalea,
mareo, sensación quemante en la boca y garganta, y palpitaciones. Se producen náuseas, dia
rrea y, en ocasiones, vóm itos. Aparece un exantema sim ilar al eritem a actínico. En casos graves
puede producirse broncoespasm o, palpitaciones, a rritm ias supraventriculares y, a veces, hipo
tensión leve. El diagnóstico es clínico. El tratam iento, sintom ático. No se han descrito muertes.
30. ¿ Q u é e s la e s c o m b ro to x in a ?
La escom brotoxina se form a cuando bacterias superficiales (de los géneros Proteus y Klebsiella)
proliferan en la carne del pez debido a una refrigeración inadecuada. La histidina, presente en canti
dades elevadas en los peces de carne oscura, es degradada a hlstamlna por las bacterias. No está
clara la participación exacta de la histamina porque la ingerida por vía oral se degrada en el tubo
digestivo, aunque una sustancia sim ilar a la histamina, com o la saurina, produce los efectos clíni
cos. Otra sustancia del pez puede prevenir la degradación o aumentar la absorción de la hlstamlna.
Fusetani N, Kem W: M arine toxins: An overview. Prog M ol Subcell Biol 46:1 -44, 2009.
INFECCIONES POR ESPIROQUETAS
31. ¿ Q u é p ru e b a s s e r o ló g ic a s s e u tiliz a n p a ra fa c ilita r e l d ia g n ó s tic o d e la s ífilis ?

¿ C ó m o s e d e b e n In te rp r e ta r?
Se utilizan dos clases generales de pruebas de laboratorio: pruebas para detectar antígenos no
treponém lcos y antígenos treponém icos. Las pruebas no treponém lcas utilizan extractos de te
jido s norm ales (p. ej., cardiolipina de buey) com o antígenos para m edir los que se form an en la
sangre. Las pruebas no treponém lcas de uso habitual son la reagina plasmática rápida (RPFt) y
las pruebas de laboratorio de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). Am bas se p osltivi-
zan en las fases tem pranas de la lesión prim arla y casi siem pre son positivas en la fase secun
daria. Disminuyen en etapas posteriores de la enfermedad. Se producen resultados falsamente
positivos en enfermedades autoinm unes, paludism o, en la m ononucleosis y en la gestación,
entre otras circunstancias. Por tanto, se deben utilizar los análisis no treponém icos com o estu
dio de cribado antes de realizar pruebas treponém lcas más específicas. También se pueden u ti
lizar para seguir la respuesta al tratam iento porque dism inuyen con el tiem po después de una
terapia eficaz. Las pruebas treponém lcas utilizan Treponema p allid um vivo o m uerto com o
antígeno para detectar directam ente anticuerpos antitreponém icos. Los análisis treponém icos
de uso habitual son la prueba de m icrohem aglutinación para detectar anticuerpos frente a T.
pallid um (MHA-TP) y la de absorción de anticuerpos antitreponém icos fluorescentes (FTA-ABS,
del inglés fluorescent treponem al a ntibo d y absorption). Estas pruebas siguen siendo positivas
incluso después de un tratam iento adecuado.
Si el paciente tiene positividad intensa de las pruebas RPR o VDRL y MHA-TP o FTA-ABS y
síntom as com patibles con neurosífilis, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que al
paciente se le debe realizar una punción lumbar, si es posible, para buscar la positividad de VDRL
y/o MHA-TP en el LCR, lo que ayuda a co n firm ar la necesidad de tratam iento de la neurosífilis.
Estas pruebas pueden ser falsam ente negativas incluso en el LCR. Si la sospecha clínica es ele
vada, la mayoría de los m édicos tratan esta situación com o si fuera neurosífilis. Es im portante
obtener docum entación de tratam ientos previos de la sífilis, porque evidentem ente puede acor
tar m ucho la evaluación.
32. ¿ C u á l e s la fre c u e n c ia d e a lte ra c io n e s d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o e n lo s p a c ie n

te s c o n s ífilis p rim a ria o s e c u n d a r ia ?
Se encuentran alteraciones del LCR en el 15 al 40% de los pacientes que sufren sífilis prim aria
o secundaria, y habitualm ente están asintom áticos.
33. ¿ E n q u é fa s e d e la s ífilis (p rim a ria , s e c u n d a r la o te r c ia ria ) s e p ro d u c e la n e u ro

s ífilis ?
La neurosífilis puede aparecer en cualquier fase de la sífilis. La Invasión del SNC por T. p allidum
se produce en cerca de un tercio de los pacientes con sífilis prim aria y secundarla.
M arra CM: Update on neurosyphilis. Curr Infect Dis Rep 11:127-134, 2009.
34. ¿ Q u é c irc u n s ta n c ia s p re d is p o n e n a la n e u ro s ífilis te m p ra n a ?

El tratam iento inadecuado de la sífilis tem prana y la infección por el virus de la Inm unodeficiencia
hum ana (VIH) predisponen a la neurosífilis temprana.
35. ¿ Q u é p a re s c ra n e a le s s o n lo s q u e e s tá n a fe c ta d o s c o n m á s fre c u e n c ia e n la
m e n in g itis s ifilític a ?
La sífilis afecta a los pares craneales VII y V III con más frecuencia (40% ), y al II, al III y al IV con
m enos frecuencia (25% ).
36. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s d e la e n fe r m e d a d d e L y m e ?
En fases tempranas de la enfermedad, podem os encontrar m eningitis, neuritis craneal, parálisis de
Bell, radiculoneuritis motora o sensitiva, encefalitis sutil, m ononeuritis m últiple, m ielitis, corea o
ataxia cerebelosa. En la fase crónica, los pacientes pueden presentar encefalitis, paraparesia espás-
tica, marcha atáxica, trastornos mentales graves, polirradlculopatía axonal crónica y demencia.
Halperln JJ: Nervous system Lyme disease: Diagnosis and Treatment. Rev Neurol Dis 6:4-12,
2009.
37. ¿ C u á l e s la m a n ife s ta c ió n c lín ic a in ic ia l m á s p ro b a b le d e la in fe c c ió n p o r B o-

rre lia b u rg d o rferi (e n fe rm e d a d d e L y m e )?
Una lesión eritem atosa de 10 cm con blanqueam iento central en la espalda del paciente. La
presencia de la herida habitual de m ordedura de una garrapata es una guía más fiable de la in
fección que los títu los serológlcos o los síntom as clínicos (con frecuencia inespecíficos).
38. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s in ic ia le s d e la le p to s p ir o s is ?

La le ptospirosis con frecuencia aparece después de una acampada y puede m anifestarse com o
m eningitis aséptica (con glucosa norm al en el LCR), conjuntivitis bulbar, exantema erltem atoso,
adenopatía, hepatoesplenomegalia e Insuficiencia renal.
Panicker JN, M ammachan R, Jayakum ar RV: P rim ary neuroleptospirosis. Postgrad Med J
77:589-590, 2001.
INFECCIONES FÚNGICAS Y PARASITARIAS Y OTROS PROCESOS
39. D e s c rib a la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s in ic ia le s d e la in fe c c ió n p o r lo s g é n e ro s

A ca n th a m o e b a y N aegleria.
Habitualm ente, ambas infecciones se manifiestan com o cefalea frontal persistente e intensa
después de nadar en un lago de agua dulce.
40. ¿ Q u é a lte ra c io n e s n e u ro ló g ic a s s e p ro d u c e n e n e l p a lu d is m o c e r e b ra l? ¿ Q u é
m u e s tra e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o ?
Entre las alteraciones neurológicas se encuentran los trastornos de la consciencia, los síndromes
cerebrales orgánicos agudos, las convulsiones, el m eningism o y, raras veces, signos neurológicos
focales. La punción lum bar suele m ostrar una elevación de la presión de apertura con LCR norm al.
En ocasiones están elevadas las proteínas del LCR. Hay ligero aumento del recuento celular, aun
que no hay hlpoglucorraqula. El tratam iento se realiza con quinina, cloroquina y dexametasona.
41. ¿ C u á l e s la e p id e m io lo g ía d e la n e u ro c is tic e rc o s is ?
La infección por los huevos de la tenia del cerdo, Taenia solium , puede producir neurocisticerco
sis. En la fase Interm edia se le denom ina Cysticercus cellulosae, pero T. so lium y C. celluiosae
son el m ism o parásito. La Ingestión de carne de cerdo infectada - > tenia intestinal (con frecuen
cia asintom ática) - > excreción fecal - > contam inación fecal-oral humana - > ingestión de huevos
y penetración de la pared intestinal - > oncosferas - > larvas que se enquistan - > neurocisticer
cosis. El tratam iento se realiza con pracicuantel, en dosis de 50m g /kg durante 15a 30 días.
Las m anifestaciones iniciales de la neurocisticercosis dependen del núm ero y de la localiza
ción de los quistes, aunque habitualm ente tam bién se observan convulsiones. Puede haber ce
falea, alteración del estado m ental o síntom as de hidrocefalia. La enferm edad puede estar activa
o inactiva; esta d istinción guía la evaluación y el tratam iento posteriores.
Sinha S, Sharma BS: N eurocysticercosis: A review of current status and managem ent. J Clin
N eurosci 16:867-876, 2009.
42. U n e s tu d ia n te d e a r q u e o lo g ía d e 21 a ñ o s d e e d a d re fie re c e fa le a , fie b re , le ta rg o

y d ific u lta d p a ra c o n c e n tr a r s e e n c la s e . H a b ía e s ta d o b ie n h a s ta h a c e 2 m e s e s ,
c u a n d o tu v o u n a e n fe r m e d a d b re v e c o n fie b re , a rtra lg ia s , to s y e x p e c to ra c ió n
in m e d ia ta m e n te d e s p u é s d e v o lv e r d e u n a e x c a v a c ió n e n A riz o n a . S e v o lv ió a
s e n tir b ie n h a s ta h a c e 2 s e m a n a s , c u a n d o c o m e n z a ro n s u s s ín to m a s a c tu a le s .
¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o p ro b a b le ? ¿ C ó m o s e le d e b e tra ta r?
El diagnóstico más probable es m eningitis debida a coccldioidom icosis, un hongo que se en
cuentra en el suelo en clim as secos y áridos. Debe ser tratada con anfotericina B ¡ntratecal, ade
más de con una dosis pequeña de anfotericina sistém ica. El tratam iento debe ser crónico y las
recaídas son frecuentes. Otros fárm acos que pueden ser útiles son el fluconazol y el itraconazol.
43. ¿ Q u é a n tifú n g ic o s s o n lo s m á s ú tile s e n la s in fe c c io n e s d e l s is te m a n e rv io s o

c e n tr a l d e b id o a s u b u e n a p e n e tr a c ió n e n e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o ?
La anfotericina B y el fluconazol entran adecuadamente en el LCR. El ketoconazol tiene una pene
tración baja.
44. ¿ C u á le s s o n lo s e fe c to s a d v e r s o s d e l tra ta m ie n to c o n a n fo te ric in a ?

La anfotericina puede producir fiebre, escalofríos, hipotensión, náuseas, cefalea y taquipnea du
rante su adm inistración o poco después de la m ism a. La prem edicación con antipiréticos y la hi-
dratación intravenosa suplem entaria pueden reducir estos efectos. Se ha utilizado m eperidlna para
reducir el malestar secundario a los escalofríos intensos. Puede producirse insuficiencia renal,
principalm ente en form a de dism inución del filtrado glom erular y aumento de la concentración de
nitrógeno ureico en sangre y de creatinina. También se produce hipopotasemla e hipomagnesemia
por pérdida renal y acidosis tubular. La hldratación puede atenuar los efectos adversos renales.
45. D e s c rib a la fo rm a d e p re s e n ta c ió n d e la m e n in g itis tu b e rc u lo s a .

El Inicio de los síntom as habitualm ente es gradual, y los cam bios conductuales pueden preceder
a los síntom as más clásicos de cefalea, vóm itos, convulsiones y alteración de los pares cranea
les. Se puede encontrar un fo co tuberculoso en otro órgano. Se produce m eningitis después de
la rotura de lesiones subependim arias (focos de Rich) hacia el espacio subaracnoldeo. Es carac
terística la Inflam ación basilar con atrapam iento de pares craneales y arteriolitis Intensa con
p osterior tro m b osis (norm alm ente del te rrito rio de las arterias cerebrales media y anterior).
En el LCR se observa aum ento de las proteínas, una d ism inución de la glucosa, un increm en
to de la presión de apertura, y de 5 0a 1.000 leucocitos (los pollm orfonucleares [P M N ] p redom i
nan en fases tem pranas, y los linfocitos, posteriorm ente). Las tinciones y los cultivos para de
tectar bacilos ácido-alcohol resistentes suelen ser negativos en presencia de esta enfermedad.
Se debe iniciar el tratam iento con antituberculosos si la sospecha clínica es elevada. Hay con
troversia sobre el abordaje inicial sim ultáneo con corticoides.
46. U n p a c ie n te q u e e s tá a p u n to d e e m p e z a r tra ta m ie n to c o n c o rtic o id e s e n d o s is

e le v a d a s t ie n e u n a p ru e b a p o s itiv a c o n e l d e riv a d o p ro te ín ic o p u rific a d o c o n
in d u ra c ió n d e 1 7 m m , q u e 1 a ñ o a n te s h a b ía s id o n e g a tiv a . ¿ Q u é d e b e h a c e r
a n te s d e in ic ia r e l tra ta m ie n to c o n c o rtic o id e s ?
Se debe realizar una radiografía de tórax al paciente para excluir la presencia de tuberculosis
pulm onar activa. Si la radiografía de tórax es positiva, el paciente necesitará tratam iento para la
tuberculosis pulm onar. SI no se encuentra evidencia de infección activa, el paciente, para evitar
la tuberculosis, requerirá profilaxis con isoniacida debido a la conversión reciente y m uy positiva
y a la Inm unodepresión que producirán los corticoides.
47. U n a m u je r d e 8 2 a ñ o s d e e d a d c o n s u lta p o r p re s e n ta r fie b re , s u d o re s , d o lo re s

c o rp o r a le s g e n e ra liz a d o s , d e b ilid a d , c e fa le a in te n s a y p é rd id a d e p e s o . R e fie re
to s in te rm ite n te y d o lo r e n lo s m ú s c u lo s d e la m a n d íb u la c u a n d o m a s tic a a lim e n
to s . L o s e s tu d io s d e la b o ra to rio m u e s tra n a n e m ia , e le v a c ió n d e f o s fa ta s a a lc a lin a
y v e lo c id a d d e s e d im e n ta c ió n g lo b u la r d e 9 2 m m /h . ¿ C u á l e s el d ia g n ó s tic o ?
Arteritis tem poral. Esta arteritis granulomatosa con frecuencia sim ula una enfermedad Infecciosa.
48. U n a p a c ie n te a la q u e 1 a ñ o a n te s s e le d ia g n o s tic ó a rte r itis te m p o ra l h a te n id o

b u e n a e v o lu c ió n c o n e l tra ta m ie n to . V u e lv e a c o n s u lta , y re fie re d is fa g ia y p é rd i
d a d e p e s o . ¿ Q u é e n tid a d s e d e b e s o s p e c h a r?
Esofagitis infecciosa. El género Candida, o tal vez el virus del herpes sim ple (VHS), es el patóge
no más probable en una paciente que ha tom ado corticoides de fo rm a crónica.
49. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e V o g t-K o y a n a g i-H a ra d a ?

Este síndrome es una meningoencefalitis subaguda con uveitis granulom atosa crónica grave y
cam bios de la pigm entación cutánea. Se desconoce su causa, aunque no es infecciosa. Otras me
ningitis lin fo c ito s no infecciosas comprenden la enfermedad de Behget y la vasculitis del SNC.
50. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e n e u ro lé p tic o m a lig n o ?

El síndrome neuroléptico maligno es una causa no infecciosa de fiebre que se caracteriza por
disfunción autonóm ica y extrapiram idal com o consecuencia del consum o de neuroléptlcos
(p. ej., haloperidol, clorprom acina, flufenacina). Los principales hallazgos clínicos com prenden
fiebre, hiperreflexia, taquipnea, diaforesis, alteración del estado mental, presión arterial lábil,
te m b lor y rigidez. Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran una elevación de la creatin-
fosfocinasa (CPK), leucocitosis, m ioglobinurla y acidosis m etabólica. El tratam iento es la Inte
rrupción inm ediata de los neurolépticos, y la adm inistración de dantroleno y brom ocriptina.
Haddad PM, Dursun SM: Neurological com plications o f psychiatric drugs. Hum Psychophar-
macol 23:15-26, 2008.
Seitz DP, Gill SS: Neuroleptic m alignant syndrom e com plicating antipsychotic treatm ent of
d elirium or agitation In medical and surgical patients. P sychosom atics 50:8-15, 2009.
51. ¿ Q u é e s la e n fe r m e d a d d e W h ip p le ? D e s c rib a s u s m a n ife s ta c io n e s e n e l s is te

m a n e rv io s o c e n tra l.
La enferm edad de W hipple es una enferm edad sistém ica producida p or Tropheryma w hippelii,
un bacilo gram posltivo. Los síntom as y signos digestivos son habltualm ente los principales
com ponentes de la enfermedad y entre ellos se encuentran pérdida de peso, diarrea y malabsor-
ción. También puede haber artralgias, derrames pleurales y fiebre. La afectación del SNC puede
in cluir signos de la neurona m otora superior, disfunción hipotalám ica, parálisis supranuclear de
la mirada, y alteraciones cognltivas y psiquiátricas. Los hallazgos del SNC son raros en ausencia
de enfermedad sistém ica, aunque sí se han descrito.
Panegyres PK: Diagnosis and management o f W hipple’s disease o f the brain. Pract Neurol
8:311-317, 2008.
PRIONES
52. ¿ Q u é e s u n p rió n ? ¿ P o r q u é e s im p o rta n te e n la s e n fe r m e d a d e s n e u ro ló g ic a s ?

Un prion es una pequeña partícula Infecciosa de naturaleza proteica que resiste a la inactivación por
procedimientos que modifican los ácidos nucleicos. El concepto de un agente infeccioso que no
precisa ácido desoxlrribonuclelco (ADN) ni ribonucleico (ARN) es nuevo. Se cree que este tipo de
agente es responsable de la tembladera de las ovejas, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y el kuru.
Cobb NJ, Surewlcz WK: Prion diseases and th e ir biochem ical m echanism s. Biochem istry
48:2574-2585, 2009.
53. U n h o m b re d e 4 5 a ñ o s d e e d a d c o n s u lta p o r p re s e n ta r m io c lo n ía s y d e m e n c ia
q u e h a n p ro g re s a d o rá p id a m e n te e n lo s ú ltim o s 6 m e s e s . El líq u id o c e fa lo r ra
q u íd e o e s n o rm a l. ¿ C u á l e s e l p ro b a b le d ia g n ó s tic o ? ¿ Q u é m u e s tra s u e le c
tro e n c e fa lo g ra m a ?
El paciente experimenta los hallazgos característicos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La
dem encia progresa rápidamente en un plazo de meses, y la muerte norm alm ente se produce en
menos de 1 año. El electroencefalogram a habltualm ente (aunque no siem pre) tiene ondas de
ascenso rápido, de am plitud elevada y de aspecto periódico, bifásicas o trifásicas. El LCR suele
ser norm al, aunque en ocasiones se observa una leve elevación de las proteínas.
54. ¿ C u á l e s la le s ió n a n a to m o p a to ló g ic a d e la e n fe r m e d a d d e C re u tz fe ld t-J a k o b ?
La lesión anatom opatológica es una encefalopatía espongiform e caracterizada por pérdida de
neuronas, proliferación astrocítica y gliosis, tum efacción, y vacuolización intracltoplasm ática
de las prolongaciones neuronales y de la astroglia.
55. ¿ Q u é m e d id a s d e c o n tro l d e la in fe c c ió n s e d e b e n a d o p ta r a n te u n p a c ie n te c o n
e n fe r m e d a d d e C re u tz fe ld t-J a k o b ?
La sangre, el encéfalo, la córnea, los órganos viscerales y el LCR son Infecciosos. La esteriliza
ción en autoclave durante 1 h a 121 °C y 1,02 atm, la exposición a hidróxido sódico 1 o 0,1 N
durante 1 h a tem peratura am biental, o la exposición a h lpoclorlto sódico al 0,5% destruirán el
agente causal. Se debe señalar que este agente no se destruye mediante ebullición, radiación
ultravioleta, radiaciones Ionizantes, alcohol etílico al 70% , form aldehído, glutaraldehído ni for-
m alina al 10% . No es necesario aislar al paciente, aunque se deben adoptar las precauciones
relacionadas con la sangre y los líquidos corporales.
56. ¿ Q u é e s la e n fe r m e d a d d e la s -v a c a s lo c a s » ?
Enfermedad de las vacas locas es el sobrenom bre de la encefalopatía espongiform e bovina
(EEB), una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob descrita recientemente en una serie
de pacientes jóvenes del Reino Unido. Se cree que se transm ite por el consum o de carne de
ternera contam inada. Se están realizando estudios para determ inar la magnitud del problem a y
las m edidas necesarias para su contención.
Harman JL, Silva CJ: Bovine spongiform encephalopathy. J Am Vet Med Assoc 234:59-72,2009.
W eihl CC, Ross RP: Creutzfeldt-Jakob disease, new variant Creutzfeldt-Jakob disease, and
bovine spongiform encephalopathy. Neurol Clin 1 7:8 35 -85 9 ,1 9 99 .
57. ¿ Q u é e s e l k u ru ? ¿ C ó m o s e tra n s m ite ?

El kuru, otra enfermedad producida por priones, se transm ite mediante canibalism o. Los nativos
de Nueva Guinea que practican el consum o ritual de los fam iliares m uertos (Incluyendo sus en
céfalos) com o rito de duelo presentaban esta enfermedad. Clínicamente, el kuru se m anifiesta
com o demencia progresiva y m ortal con ataxia grave.
INFECCIONES VIRICAS
58. ¿ C u á n d o s e p u e d e c o n fu n d ir la m e n in g itis a s é p tic a c o n u n a m e n in g itis b a c te

ria n a ? ¿ C ó m o s e re s u e lv e e s ta c o n fu s ió n ?
En las prim eras fases de la m eningitis vírica, el LCR puede tener predom inio de leucocitos PMN.
La tin ció n de Gram es negativa, y la glucosa del LCR, norm al. Como el predom inio de leucocitos
PMN se transform a rápidamente en predom inio de células mononucleares, la repetición de la
punción lum bar 6a 12 h después clarificará este aspecto.
59. A p a rte d e lo s re s u lta d o s d e l c u ltiv o , ¿ c u á l d e la s p ru e b a s h a b itu a le s q u e s e
re a liz a n e n e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o e s la m á s ú til p a ra d is tin g u ir e n tre la m e
n in g itis tu b e rc u lo s a y m e n in g itis v íric a , c o m o la d e b id a a l v iru s E C H O 9 ? ¿ Q u é
s ig n ific a E C H O ?
La prueba de la glucosa es la más útil. La glucosa habitualm ente es baja en la infección tubercu
losa, aunque es norm al en las infecciones víricas. ECHO es el acrónim o de virus huérfano cito-
pático entérico hum ano (del inglés enteric cytopathic hum an orphan). Los virus ECHO se en
cuentran entre las causas más frecuentes de m eningitis vírica.
60. E n to d o e l m u n d o , ¿ c u á l e s la c a u s a m á s fre c u e n te d e e n c e fa litis e p id é m ic a ?

La encefalitis B japonesa es la infección epidém ica más frecuente fuera de Norteamérica. Es un
im portante problem a m édico en China, en el sudeste asiático y en la India.
61. ¿ C u á l e s la e n c e fa litis e s p o rá d ic a m á s fre c u e n te e n E E . U U .?
El VHS es el m icroorganism o que produce encefalitis con más frecuencia.
62. ¿ C u á le s s o n la s e n c e fa litis v íric a s tra n s m itid a s p o r a rtró p o d o s h a b itu a le s e n

E E . U U .?
1. La encefalitis de San Luis se produce en el centro, el oeste y el sur de EE. UU. y afecta a
ancianos.
2. Encefalitis de La Crosse: La Crosse, un tipo de encefalitis de California, es una encefalitis trans
m itida por artrópodos frecuente en EE. UU. Aparece en el centro y el este de EE. UU. y afecta
principalmente a niños. Tiene una mortalidad m enor del 1% y las secuelas son infrecuentes.
3. La encefalitis equina venezolana se produce en el sur, afecta a adultos, y tiene tasas bajas
de m ortalidad y de secuelas.
4. La encefalitis equina occidental se produce en el oeste y en el medio oeste, y afecta a per
sonas en edades extremas. La m ortalidad es del 5 al 15% , y las secuelas son más frecuentes
en lactantes que en los supervivientes de m ayor edad.

5. La encefalitis equina oriental afecta a niños del este, del su r y de la costa del golfo de M éxi
co. La m ortalidad es del 50 al 75% , y el 80% de los supervivientes tienen secuelas.
63. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s d ife re n c ia s e n tre la e n c e fa litis e q u in a o c c id e n ta l,

la o rie n ta l y la v e n e z o la n a ?
1. La oriental es una enfermedad veraniega que produce menos de 15 casos hum anos al año,
aunque tiene una tasa de m ortalidad del 50 al 75% . Aparece principalm ente en los estados del
golfo de M éxico y de la costa atlántica.
2. La encefalitis venezolana aparece en epidem ias que han producido decenas de m iles de ca
sos, pero con una tasa de m ortalidad de tan sólo el 0,6% ; principalm ente en Am érica Central
y Suramérica.
3. La occidental se produce tam bién en los meses de verano, habitualm ente en los estados al
oeste del río M ississippi. Produce de 0 a 200 casos/año, y los lactantes son más susceptibles.
El riesgo es m áxim o en áreas rurales. La tasa de letalidad es del 3 al 5%.
64. ¿ Q u é e s la e n c e fa litis d e l N ilo o c c id e n ta l?

La encefalitis del Nilo occidental está producida por un flavivirus endémico en África, en el oeste
de Asia y en Oriente Próxim o. Se relaciona con la encefalitis de San Luis. Recientemente se han
descrito casos de encefalitis del Nilo occidental en todos los estados de EE. UU., y el virus ha sido
aislado en poblaciones de m osquitos locales. Los síntom as habitualmente son leves y com pren
den cefalea, fiebre y mialgias, aunque también se producen form as graves de la enfermedad.
Madden K: W est Nile virus and its neurological manifestations. Clin Med Res 1:145-150, 2003.
Petersen LR, Hayes EB: W est Nile virus in the Americas. Med Clin North Am 92:1307-1322,2003.
65. U n p a c ie n te c o n s u lta p o r p re s e n ta r a fa s ia , d e b ilid a d e n e l la d o d e re c h o d e l

c u e rp o , fie b re y c o n fu s ió n . L a p u n c ió n lu m b a r m u e s tra u n líq u id o c e fa lo r ra q u í
d e o c o n 4 0 0 e r itr o c ito s /m m 3, 3 0 le u c o c lto s /m m 3 ( p re d o m in a n te m e n te c é lu la s
m o n o n u c le a re s ), g lu c o s a 7 0 m g /d l y p ro te ín a s 6 0 m g /d l. E l e le c tr o e n c e fa lo g ra
m a m u e s tra a c tiv id a d c o n o n d a s e n e s p ig a d e v o lta je e le v a d o y o n d a s p e rió d i
c a s p ro c e d e n te s d e la re g ió n te m p o ra l iz q u ie rd a . ¿ C u á l e s e l m ic ro o rg a n is m o
c a u s a l m á s p ro b a b le ?
Encefalitis por el VHS. El principal dato indicativo de herpes frente a otras causas de encefalitis
vírica es la focalidad neurológica, especialm ente la relacionada con el lóbulo tem poral.
Barlnger JR: Herpes sim plex infections o f the nervous system. Neurol Clin 26:657-674, 2008.
66 . ¿ C u á le s s o n lo s h a lla z g o s h a b itu a le s e n e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o e n la e n c e fa

litis h e rp é tic a ?
En la encefalitis p or el VSH, en ocasiones, el recuento celular y la bioquím ica del LCR se encuen
tran dentro de la norm alidad. Los hallazgos habituales en el LCR son predom inio linfocítlco,
elevación de las proteínas y presencia de e ritrocitos. En la mayoría de los casos no se puede
cultivar el VHS en el LCR. El diagnóstico se puede realizar mediante reacción en cadena de la
polim erasa (PCR) para detectar ADN del virus del herpes en el LCR.
67. ¿ Q u é h a lla z g o h is to p a to ló g ic o e s p a to g n o m ó n ic o d e e n c e fa litis h e rp é tic a ?

El cuerpo de inclusión de tipo A de Cowdry, una partícula Intranuclear eoslnófila.
68 . ¿ C u á l e s e l tra ta m ie n to re c o m e n d a d o d e la e n c e fa litis p o r e l v iru s d e l h e rp e s

s im p le ?
El tratam iento precisa aciclovir, en dosis de 1 0m g /kg cada 8 h durante al menos 14 días. Como
el a ciclovir es elim inado por el riñón, es necesario ajustar la dosis en la Insuficiencia renal, y se
debe recom endar a los pacientes con función renal norm al que beban cantidades abundantes de
a g u a ta d os los días.
P U N T O S CLAVE: E N F E R M E D A D E S IN F E C C I O S A S >/
1. Se deben adm in istra r antibióticos inm ediatam ente en pacientes con m eningitis, y no se deben
retrasar hasta que se realicen otras pruebas.
2. La sífilis puede afectar al sistem a nervioso en cualquier m om ento de su evolución. Actualm en
te se ve con poca frecuencia, excepto en pacientes con VIH.
3. La enfermedad de las vacas locas es una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob produci

da por un prión, una proteína que no precisa ADN ni ARN para replicarse y producir infecciones.
4. El VHS, el causante de la encefalitis esporádica más frecuente, con frecuencia produce lesión
neurológica focal, y se debe tra ta r de form a Intensiva con aciclovir.
5. Los pacientes con síndrom e de inm unodeficiencia adquirida (sida) pueden presentar problemas
neurológicos por el propio virus, por los fárm acos utilizados para tratarlo o por Infecciones
oportunistas.
69. U n a m u je r d e 3 2 a ñ o s d e e d a d c o n s u lta p o r p r e s e n ta r le s io n e s v e s ic u la r e s g e
n ita le s d o lo ro s a s , re te n c ió n u rin a ria y c e fa le a In te n s a . E n e l líq u id o c e fa lo r ra
q u íd e o s e o b s e rv a p le o c ito s is lln fo c ític a . L a e x p lo ra c ió n n e u ro ló g ic a e s p o r lo
d e m á s n o rm a l. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o p ro b a b le ?
M eningitis por el VHS de tip o 2. Las lesiones genitales habitualm ente son recurrentes, aunque
habitualm ente no es el caso de la m eningitis. Tiene un pronóstico excelente desde el punto de
vista neurológico. No se debe co n fu nd ir esta fo rm a de m eningitis «aséptica» con la form a ne
crosante, potencialm ente m ortal, de encefalitis por el VHS de tipo 1.
70. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e R a m s a y H u n t?
La Infección por el virus del herpes zóster que afecta a los pares craneales VII y V III. Los pacien
tes consultan con vértigo, déficit auditivo ipsolateral y parálisis facial, además de vesículas en el
conducto auditivo externo.
71. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s m á s im p o rta n te s d e la s in fe c c io

n e s p rim a ria s p o r e l v iru s d e la v a ric e la ?
1. Síndrom e de Reye. Esta encefalopatía no Inflam atoria aguda se caracteriza por destrucción
grasa del hígado, hipoglucem ia y aum ento de la presión Intracraneal. Tiene una tasa de letali
dad del 20% . En niños, el síndrom e de Reye se ha asociado a consum o de ácido acetllsalicí-
llco durante la varicela y la gripe, y actualm ente es poco frecuente porque raras veces se ad
m inistra ácido acetllsalicílico.
2. M eningitis aséptica
3. M ielitis transversa
4. Síndrom e de Guillain-Barré
5. Encefalitis cerebelosa. En niños produce ataxia, náuseas y rigidez, aunque la m ayoría experi
mentan recuperación com pleta. En adultos provoca alteración del sensorio, convulsiones,
signos focales y una tasa de m ortalidad de hasta el 35% .
72. ¿ Q u é d o s v iru s e n tra n e n e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l p o r v ía s in tra n e u ra le s

p e rifé ric a s p a ra p ro d u c ir e n c e fa litis ?
Los VHS y de la rabia entran en el sistem a nervioso por vías intraneurales periféricas. Una ruta
para el VHS puede ser la vía olfatoria.
73. ¿ A q u ié n s e d e b e a d m in is tra r p ro fila x is c o n tra la ra b ia tra s la e x p o s ic ió n ?

Se recom ienda la profilaxis contra la rabia tras la exposición en todas las personas m ordidas o
arañadas p or animales salvajes o dom ésticos que puedan ser portadores de la enfermedad, o
que tengan contam inación de una herida abierta o de una lesión de la m ucosa por saliva o por
otro material potencialm ente Infeccioso procedente de un anim al rabioso. También se recom ien
da en personas que refieren una exposición posiblem ente infecciosa a un ser hum ano con rabia.
Entre los animales potencialm ente rabiosos se encuentran (entre otros) los perros, los gatos, las
m ofetas, los mapaches, los zorros y los m urciélagos.
74. ¿ Q u é in fe c c io n e s p u e d e n p ro d u c ir e n c e fa lo m ie litis p o s tin fe c c io s a ?

La inflam ación de m ecanism o inm unitario después de una infección, a veces denom inada ence
fa lom ielitis disem inada aguda, habitualm ente se m anifiesta con lesiones m ultlfocales en el encé
falo y en la médula espinal que pueden ser m uy sim ilares a una esclerosis m últiple. Este sín
drom e desm ielinizante es más frecuente después de las Infecciones p or los virus de la varicela,
de la gripe y del saram pión.
75. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e l s ín d r o m e p o s p o lio m ie litis ?

Los principales síntom as del síndrom e p ospoliom ielitis son la nueva aparición de debilidad,
d olo r y astenia varios años después de haber su frid o la poliom ielitis aguda. Están afectados
aproxim adam ente el 25% de los supervivientes a la p oliom ielitis. El electrom logram a y la biopsia
m uscular muestran datos de denervación crónica y reciente, aunque estos cam bios son Inespe-
cíficos; los supervivientes asintom áticos de la p oliom ielitis tam bién tienen estos cam bios.
76. ¿ Q u é v iru s p a re c e s e r la c a u s a m á s fre c u e n te d e la p a rá lis is d e B e ll?

Estudios recientes im plican al herpes sim ple com o una de las causas de la parálisis de Bell. No
se ha establecido la utilidad de los corticoides ni del aciclovir, aunque en ocasiones se adm inistra
uno de ellos o ambos.
Grogan PM, Gronseth GS: S teroids, acyclovir, and surgery fo r Bell’s palsy (an evidence-based
review): Report of the Quality Standards Subcom m ittee o f the Am erican Academy of Neurology.
N eurology 56:830-836, 2001.
SIDA
77. ¿ Q u é fá r m a c o a n tirre tro v ir a l p u e d e p ro d u c ir m io p a tía y m io s itis ?

La zidovudina (AZT) puede pro d u cir miopatía y m iositis, especialmente con el tratam iento cró n i
co. Con frecuencia es d ifícil d istin gu ir esta entidad de la miopatía debida al propio VIH, aunque
un período sin adm inistración del fárm aco habitualm ente perm ite hacer la distinción. Además, la
biopsia m uscular m uestra m itocondrias anorm ales en la miopatía inducida por AZT.
78. ¿ Q u é fá r m a c o s u tiliz a d o s p a ra tr a ta r e l v iru s d e la in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a

p u e d e n p ro d u c ir n e u ro p a tía p e rifé ric a ?
Se ha demostrado que D4T (estavudina), ddl (didanosina), ddC (zalcitabina) y 3TC (lamivudina) pro
ducen neuropatía. Los primeros tres fármacos pueden tener toxicidad añadida cuando se combinan.
79. ¿ C u á l e s e l tip o m á s fre c u e n te d e n e u ro p a tía p e rifé ric a e n p a c ie n te s c o n in fe c

c ió n p o r e l v iru s d e la in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a ?
El más frecuente es una polineuropatía crónica, distal y sim étrica. Es predom inantem ente sensi
tiva con disesteslas dolorosas, adorm ecim iento y parestesias. La debilidad y la disfunción auto
nóm ica son menos frecuentes. En ocasiones, se observa una polineuropatía desm ielinizante in
flam atoria crónica o aguda.
80. ¿ C ó m o s e d is tin g u e la n e u ro p a tía d e s m ie lin iz a n te in fla m a to ria a g u d a d e la in fe c

c ió n p o r el v iru s d e la in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a d e l s ín d ro m e d e G u illa in -B a rré ?
En el trastorno relacionado con el VIH, la pleocitosis del LCR varía desde 10 hasta 50 células/mm3, con
elevación de las proteínas del LCR. En el síndrome de Guillain-Barré generalmente no hay pleocitosis.
81. ¿ Q u é h a lla z g o s d e l líq u id o c e fa lo r ra q u íd e o s e e s p e r a n e n u n p a c ie n te c o n m e

n in g itis a s é p tic a a s o c ia d a a l v iru s d e la in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a ?
Igual que en otras causas de m eningitis vírica, la infección por VIH puede pro d u cir una pleocito
sis m ononuclear con 2 0 a 300 cé lu las/m m 3y una elevación de las proteínas en el intervalo de
5 0 a 1 0 0 m g/dl. También hay signos meníngeos, cefalea, fiebre y parálisis de pares craneales,
especialmente del V, del VII y del VIII.
82. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e c o n v u ls io n e s d e n u e v a a p a ric ió n en

p a c ie n te s c o n in fe c c ió n p o r e l v iru s d e la in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a ?
Toxoplasm osis, encefalopatía p or el VIH, infección por Cryptococcus y linfom a.
M odi M, Mochan A, M odi G: New onset seizures in HIV. Epilepsia 50:1266-1269, 2009.
83. U n p a c ie n te tra ta d o c o n fe n ito ín a d u ra n te m u c h o s a ñ o s h a b ía e s ta d o lib re d e

c o n v u ls io n e s h a s ta e l in ic io d e l tr a ta m ie n to d e l v iru s d e la in m u n o d e fic ie n c ia
h u m a n a . ¿ Q u é fá r m a c o p u e d e e s ta r to m a n d o e l p a c ie n te ?
La AZT puede reducir la concentración sérica de fenitoína, p or lo que el paciente ahora precisa
una dosis m ayor para alcanzar concentraciones terapéuticas.
84. ¿ Q u é d a to c lín ic o d is tin g u e a l c o m p le jo d e m e n c ia -s id a d e la e n fe r m e d a d d e

C re u tz fe ld t-J a k o b ?
En la demencia del sida habitualmente se mantiene un nivel de consciencia normal, incluso en fases
avanzadas de la enfermedad, salvo que haya otra entidad sistémica Intercurrente. Esto no es así en la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que por lo demás es clínicamente sim ilar a la demencia del sida.
Anees BM, Clifford DB: HIV-associated neurocognifive disorders and the im pact of com bina
tion antiretroviral therapies. Curr Neurol Neurosci Rep 8:455-461, 2008.
85. U n p a c ie n te d ia g n o s tic a d o d e s id a re fie re d is m in u c ió n d e la a g u d e z a v is u a l.

¿ Q u é a g e n te s In fe c c io s o s s o n lo s r e s p o n s a b le s m á s p ro b a b le s ?
La retinitis p or citom egalovirus (CMV) es la más frecuente, y aparece en aproxim adam ente el
30% de los pacientes con sida. La toxoplasm osis probablem ente sea la segunda infección reti-
niana más frecuente, y supone tan sólo el 4% de los casos de retinitis. La sífilis ocular se puede
m anifestar com o Iridociclitis, n eurorretinitis, perineuritis óptica y neuritis retrobulbar. La propia
infección p or VIH puede pro d u cir manchas algodonosas que no suelen provocar consecuencias
visuales. Una causa infrecuente de retinitis es la tuberculosis.
86 . ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d ia g n ó s tic a s d e la e n c e fa litis p o r to x o p la s m a

e n p a c ie n te s c o n s id a ?
La m ayoría de los pacientes tiene anticuerpos inm unoglobulina G (IgG) elevados frente al to xo
plasma. La ausencia de IgG frente al toxoplasm a en un paciente con sospecha de encefalitis por
toxoplasm a es m uy indicativa de que no se trata de este diagnóstico. El análisis sistem ático del
LCR puede ser norm al. La tom ografía com putarizada con contraste m uestra lesiones con refuer
zo nodular o anular en más del 90% de los casos. El tratam iento de elección son dosis elevadas
de pirim etam ina y sulfadiacina.
87. ¿ Q u é e s la le u c o e n c e fa lo p a tía m u ltifo c a l p ro g re s iv a ? ¿ C ó m o s e m a n ifie s ta ?

La leucoencefalopatía m u ltifocal progresiva (LM P) es una infección o portunista producida por
un poliom avirus denom inado virus JC (JCV). Aparece en sujetos infectados por el VIH y en otros
pacientes inm unodeprlm idos. Se caracteriza por áreas parcheadas de desm lellnización de la
sustancia blanca de los hem isferios cerebrales. Las manifestaciones clínicas son variadas, re
flejan las zonas dispersas de desm lellnización y avanzan rápidamente. Se produce debilidad
m otora, cam bios de personalidad, demencia, ataxia y ceguera cortical, y puede culm inar en
com a. La supervivencia tras el diagnóstico con frecuencia es m enor de 6 meses.
Epker JL, van Biezen P, van Daele PL, et al.: Progressive m ultifocal leukoencephalopathy. Eur
J Intern Med 2 0 :2 6 1 -26 7 ,2 0 09 .
88 . ¿ C ó m o s e m a n ifie s ta la m e n in g itis c rip to c ó c ic a e n un p a c ie n te c o n v iru s d e la

in m u n o d e flc ie n c ia h u m a n a p o s itiv o ?
Las manifestaciones más frecuentes comprenden fiebre, alteración del estado mental, cefalea y me-
ningismo. Se puede producir paplledema por aumento de la presión intracraneal. El recuento celular
y la bioquímica del LCR pueden m ostrar alteraciones mínimas. El antígeno criptocócico es el marca
dor más sensible de infección. La tinción con tinta china puede ser positiva, aunque tiene una tasa
elevada de falsos negativos. El tratamiento inicial se realiza con anfotericina B con o sin flucitosina.
Se debe mantener el tratamiento depresor crónico con fluconazol, y las recidivas son frecuentes.
89. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s m á s fre c u e n te s d e la n e u ro s ífilis e n p a c ie n te s

c o n in fe c c ió n p o r e l v iru s d e la in m u n o d e fic le n c ia h u m a n a ?
1. M eningitis aguda
2. Neuropatía craneal
Neuritis óptica
Parálisis del par craneal VIII
3. M eningovascular, que provoca accidentes cerebrovasculares
BIBLIOGRAFÍA
1. M andell Gl, D ouglas RG, B ennett JE: P rin cip les and P ractice o f In fe ctio u s Disease, 6 th ed. New Y ork, C hurchill
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i NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA
Angus A. Wilfong, MD, y James Owens, MD, PhD
CRECIMIENTO Y DESARROLLO NEUROLÓGICOS NORMALES
A d e m á s d e la s p re g u n ta s h a b itu a le s q u e s e h a c e n d u ra n te u n a a n a m n e s is n e u
ro ló g ic a , ¿ q u é p re g u n ta s a d ic io n a le s s o n Im p o rta n te s p a ra o b te n e r u n a a n a m
n e s is n e u ro ló g ic a p e d iá tric a c o m p le ta ?
1. Antecedentes prenatales y factores de riesgo
2. Antecedentes perinatales y factores de riesgo
3. Antecedentes neonatales y com plicaciones
4. Evolución de los hitos del desarrollo
E n u m e re d a to s Im p o rta n te s d e la e x p lo ra c ió n fís ic a d e la c ta n te s y n iñ o s p e q u e
ñ o s q u e p u e d e n n o In c lu irs e e n la e x p lo ra c ió n d e lo s a d u lto s .
1. M edición de la circunferencia fro n to occlpital (CFO)
2. Palpación de las suturas craneales y las fontanelas si están abiertas
3. A uscultación craneal y ocular
4. Asim etrías y m alform aciones de las extrem idades (incluyendo derm atoglifos)
5. Lesiones cutáneas anormales
6. Reflejos del desarrollo
E n u m e re lo s r e fle jo s h a b itu a le s d e l d e s a r ro llo . ¿ C u á n d o e s p e r a q u e e s té n

p r e s e n te s ?
TABLA 2 4 - 1 . REFLEJOS DEL DESARROLLO HABITUALES
Reflejo Aparece Desaparece
Incurvaclón lateral del tronco N acim iento 1-2 meses

Hociqueo N acim iento 3 meses
M oro N acim iento 5-6 meses
Reflejo cervical tónico N acim iento 5-6 meses
Prensión palmar N acim iento 6 meses
Aducción cruzada N acim iento 7-8 meses
Prensión plantar N acim iento 9-10 meses
Respuestas extensoras plantares N acim iento 6-12 meses
Respuesta de paracaídas 8-9 meses Persiste
Reflejo de Landau 10 meses 24 meses
¿ C u á l e s la c irc u n fe re n c ia fr o n to o c c lp ita l m e d ia d e un re c ié n n a c id o a té r m in o ?
¿ C u á l e s la v e lo c id a d d e c re c im ie n to e n e l p rim e r a ñ o ?
La CFO media de un recién nacido a té rm in o es de 35 cm. El crecim iento medio de la CFO es de 2 cm
al mes durante los prim eros 3 meses, 1 cm al mes los 3 meses siguientes, y 0 ,5cm al mes durante
los últim os 6 meses. El tamaño craneal del adulto es en prom edio de aproximadamente 57 cm.
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CAPÍTULO 2 4 NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA 389
ENFERMEDADES PERINATALES Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS
5. ¿ Q u é e s la p u n tu a c ió n d e A p g a r?
La puntuación de Apgar es una escala de puntuación de la vitalidad clínica que se aplica a recién
nacidos en un intento de identificar a los que tienen riesgo de algunas com plicaciones neonata
les. Apgar es un epónim o (Virginia Apgar, anestesióloga estadounidense), aunque con frecuencia
se utiliza com o acrónim o (tabla 24-2).
Se evalúa sistem áticam ente a los lactantes 1 y 5 m in después del parto. Se pueden obtener
puntuaciones adicionales a los 10 y 2 0 m in si el lactante parece haber sufrido un deterioro.
TABLA 2 4 - 2 . PUNTUACIÓN DE APGAR

P untuación
Signo 0 1 2
A Aspecto (color) Azul, pálido A crocianosls Rosa

P Pulso (frecuencia cardíaca) Ausente <100 > 100
G Mueca (del Inglés Grimace) Sin respuesta Mueca Llanto
(irritabilidad refleja en respuesta
a la aspiración nasal)
A Actividad (tono m uscular) Flácido Cierta flexión Movim iento
activo
R Respiración (esfuerzo respiratorio) Ausente Lenta e irregular Llanto intenso
6 . ¿ C ó m o s e c la s ific a la h e m o r ra g ia
in tra v e n tric u la r n e o n a ta l?
■ Grado I: hem orragia subependlm aria
localizada hacia la m atriz germ inal
■ Grado II: hem orragia subependim aria
con extensión hacia los ventrículos
(m enos del 50% del volum en ve n tri
cular está lleno de sangre)
■ Grado III: hem orragias subependim a
ria con extensión hacia los ventrículos
y dilatación ventricular aguda (más
del 50% del volum en ventricular está
lleno de sangre) (v. fig . 24-1)
■ Grado IV: subependim aria, intraven

tricu la r y extensión hacia el parénqui-
ma cerebral circundante
7. ¿ Q u é fa c to re s d e rie s g o s e c re e
Figura 2 4 -1 . TC axial sin co ntra ste que m uestra
q u e p a rtic ip a n e n la g é n e s is d e la una h e m orrag ia in tra v e n tric u la r de gra do III en
h e m o r ra g ia in tra v e n tric u la r? un recién nacido p re m a tu ro (3 2 sem anas de
El fa cto r de riesgo más im portante para g esta ción ). O bsérvese la d isten sió n ve n tricu la r
la aparición de una HIV es la prem aturi- aguda con sa ng re que o cupa m ás del 50%
dad. A proxim adam ente el 40-50% de los del vo lu m e n ve ntricula r. No hay e xtensión
recién nacidos que pesan menos de p a ren qu im a tosa de la h em orragia.
1 .5 0 0 g presentan una HIV. O tros fa cto

res de riesgo son ventilación mecánica, neum otorax, expansión rápida del volum en intravas-
cular (infusiones intravenosas grandes o rápidas), fluctuaciones rápidas o amplias de la presión
CAPÍTULO 2 4 NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA
arterial, lesión hipóxlca-isquém ica, hipernatrem ia e hlperosm olalldad, y adm inistración de algu
nos fárm acos, com o la indom etacina.
8 . ¿ Q u é c o m p lic a c io n e s p u e d e n p ro d u c irs e s e c u n d a r ia m e n te a u n a h e m o r ra g ia
in tra v e n tric u la r?
Las com plicaciones más frecuentes de la HIV com prenden hidrocefalia posthem orrágica, con
vulsiones y lesión cerebral parenqulm atosa asociada a hem orragias de grado IV.
9. ¿ E l p ro n ó s tic o n e u ro ló g ic o s e c o rre la c io n a c o n la s d ife re n te s h e m o r ra g ia s in -

tra v e n tric u la re s ?
Estudios de seguim iento a largo plazo de recién nacidos con todos los grados de HIV que llegaron
a la edad del jardín de Infancia m ostraron que el 40% sobrevivieron y el 60% tenían alteraciones
neurológicas. Aproxim adam ente el 30% sufren actualm ente encefalopatía estática (parálisis cere
bral), el 30% , hidrocefalia (la m ayoría de ellos precisan una operación de derivación), y el 30% ,
m últiples discapacidades con com binaciones de ceguera, paresia, espastlcidad, retraso de las
habilidades m otoras finas y del lenguaje, hidrocefalia, pérdida auditiva y convulsiones. General
mente las HIV de los grados I y II son relativamente benignas, las de grado III tienen hidrocefalia
y convulsiones más significativas, y las de grado IV tiene mucha m ayor probabilidad de presentar
secuelas neurológicas graves com o tetraparesia espástica, ceguera y retraso mental. Las hem o
rragias unilaterales se asocian a m ejor resultado del neurodesarrollo que las bilaterales.
10. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fr e c u e n te s d e h ip o to n ía d e l la c ta n te ? ¿ C u á le s s o n
la s m e n o s fre c u e n te s ?
Con m ucho, las más frecuentes son causas centrales que afectan al cerebelo, al tronco encefáli
co, a los ganglios basales y a los hem isferios cerebrales. Las causas menos habituales de hipo
tonía del lactante afectan a los nervios periféricos.
11. ¿ C u á l e s la d ife re n c ia e n tre m a c ro c e fa lia y m e g a lo e n c e fa lia ?

El térm ino m acrocefalia se refiere a una cabeza grande, m ientras que megaloencefalia hace refe
rencia específicamente a un encéfalo grande.
12. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e la m a c ro c e fa lia e n u n la c ta n te ?

1. Hidrocefalia, obstructiva o com unicante
2. Acum ulación de líquido extraaxial
3. Engrasamiento del cráneo
4. Megaloencefalia
13. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e la m e g a lo e n c e fa lia ?

1. Tóxica: edema cerebral por intoxicación por plom o
2. Enfermedades de la sustancia blanca: enfermedad de Canavan y enfermedad de Alexander
3. Neurocutáneas: neurofibrom atosis (NF) y esclerosis tuberosa
4. Genéticas: gigantism o cerebral (síndrom e de Sotos) y síndrom e del crom osom a X frágil
5. Megaloencefalia fa m iliar
14. ¿ Q u é e s la h e m im e g a lo e n c e fa lia ? ¿ Q u é m a lfo r m a c io n e s c lín ic a s s e a s o c ia n

h a b itu a lm e n te a e lla ?
La hem im egaloencefalia es una rara m alform ación cerebral asociada a crecim iento cortical exce
sivo en un hem isferio. Habitualm ente se asocia a crisis parciales Intratables, retraso significativo
del desarrollo y hemiparesia progresiva. Puede ser necesaria la resección quirúrgica del hem is
ferio m alform ado (hem isferectom ía) para controlar las convulsiones.
15. C u a n d o s e e v a lú a a u n n iñ o c o n m ic ro c e fa lia , ¿ c u á le s s o n la s p re g u n ta s m á s
im p o rta n te s q u e s e d e b e n h a c e r e n la a n a m n e s is ?
¿La m icrocefalia es congénita o adquirida? Son útiles las m ediciones seriadas de la CFO. ¿La
CFO está empeorando progresivam ente (síndrom e de Rett en niñas), está volviendo a la norm a
lidad (crecim iento de «repesca» después de una enfermedad grave o de prem aturidad), o se
mantiene en la m ism a línea de percentil (proceso estático)? Revise cuidadosamente la anam ne
sis prenatal para buscar datos de infección Intrauterina. ¿El lactante parecía sano en el m om ento
del parto? ¿Existe alguna Infección o traum atism o posnatal del sistem a nervioso central (SNC)?
¿Tiene antecedentes fam iliares de m icrocefalia?
16. ¿ Q u é p ru e b a s d e la b o r a to rio s o lic ita ría e n u n n iñ o c o n m ic ro c e fa lia ?

Las radiografías sim ples de cráneo evalúan el cierre prem aturo de las suturas craneales. Una
tom ografía com putarizada (TC) craneal o una ecografía craneal (antes del cierre de las fontane
las) perm ite buscar datos de m alform aciones del SNC, calcificación anorm al (que puede indicar
infección por algún m icroorganism o del com plejo de toxoplasm osis, otros m icroorganism os,
rubéola, citom egalovirus y herpes sim ple [TORCH] o una lesión hlpóxica-isquém ica previa), o
destrucción masiva del cerebro, com o en la hidranencefalia. La resonancia m agnética (RM )
aporta un m ayor detalle anatóm ico del encéfalo, aunque raras veces es necesaria en esta cir
cunstancia. Además, se pueden m edir los títulos de los m icroorganism os del com plejo TORCH
si se sospecha una infección, y se puede realizar un análisis crom osóm ico (particularm ente
m icrom atrices crom osóm icas) para evaluar causas genéticas.
P U N T O S CLAVE: C A U S A S DE I N F E C C I Ó N I N T R A U T E R I N A < ✓
1. TO = Toxoplasm osis, Otros m icroorganism os
2. R = Rubéola
3. C = Citom egalovirus
4. H = V iru s del Herpes simple
17. ¿ C ó m o e v a lu a r ía y tra ta ría a u n re c ié n n a c id o c o n e s p in a b ífid a ?

Realice una exploración neurológica cuidadosa para estim ar el nivel de afectación de la médula
espinal y de las raíces nerviosas, incluyendo una evaluación de la función Intestinal y vesical. Los
estudios de neurorradiología craneal (ecografía, TC, RM) son fundam entales para determ inar la
presencia de otras enfermedades del SNC que están presentes. La radiografía sim ple de co lu m
na evalúa la extensión ósea de la lesión. Inmediatam ente después del parto se deben aplicar
suavemente gasas empapadas en solución salina estéril sobre la m embrana del m ielom eningo-
cele, y se debe Intentar por todos los m edios m antener la m em brana intacta durante el traslado
a un centro terciario.
18. ¿ C u á le s s o n la s c o m p lic a c io n e s m á s fre c u e n te s d e un m ie lo m e n in g o c e le lu m -

b o s a c ro ?

1. M alform ación de Arnold-C hiari de tipo I que produce hidrocefalia
2. Las com plicaciones infecciosas del SNC son frecuentes y m uy graves
3. Insuficiencia renal por infecciones urinarias crónicas y repetidas, y uropatía obstructiva
4. Convulsiones
5. Espastlcidad y debilidad progresivas en las piernas, em peoram iento de la función vesical e
intestinal, escoliosis progresiva, o aum ento del dolor y la rigidez lum bares debido a una
«m édula anclada»
19. C la s ifiq u e la s m a lfo r m a c io n e s d e A rn o ld -C h ia ri.

Tipo I: desplazamiento infe rio r del cerebelo con elongación del bulbo raquídeo, de m odo que las
amígdalas cerebelosas salen a través del agujero occipital.
Tipo II: asociado a m ielom eningocele lum bosacro y otras num erosas m alform aciones del siste
ma nervioso.
Figura 2 4 -2 . A. RM m e d iosa g itai p otenciada en T1 sin co ntra ste en un n iño de 6 m eses de edad con
m a lfo rm a ció n de A rn o ld -C h ia ri de tip o II. O bsérvense la «he rn ia ción » o el desp la zam ien to caudal de las
am ígdalas cerebelosas a tra vés del a g u je ro o ccip ita l hasta el nivel de C2 y la h idroce falia o b stru ctiva
asociada. B. RM m e d iosa g itai p otenciada en T1 sin co n tra ste de la c o lu m n a lum b osa cra : m ielo m e ning ocele
to ra c o lu m b a r e xtenso asociado a la m a lfo rm a ció n de A rn o ld -C h ia ri vista en A. O bsérvense la cifo s is dorsal,
la ausencia de e lem entos p oste rio re s de las vé rteb ra s y la m a lfo rm a ció n de la m édula e spin a l en la zona del
defecto. Hay una pequeña cavidad a no rm a l en la m é d ula p o r encim a del defecto.
1. Fosa posterior pequeña

2. Herniación de las am ígdalas cerebelosas a través del agujero occipital
3. Bulbo raquídeo alargado y adelgazado
4. Aspecto afilado característico de la placa cuadrigém ina
5. Hidrocefalia
6. S iringom ielia y en ocasiones siringobulbia
7. Interdigitación de las circunvoluciones a lo largo de la cisura interhem isférica
Tipo III: encefalocele occipital con protrusión de los restos cerebelosos hacia el saco de revesti
m iento
Tipo IV: hipoplasia aislada del cerebelo sin ninguna otra m alform ación del sistem a nervioso
20. E n u m e re la s p rin c ip a le s m a lfo r m a c io n e s c o n g é n ita s d e l d e s a r ro llo c o rtic a l.

1. Lisencefalia
2. H oloprosencefalia
3. Esquisencefalla
4. P olim icrogiria
5. Paquigiria
6. Síndrom e de la doble corteza (heterotopia lam inar)
7. Heterotopia nodular periventricular
8. Dlsplasla cortical focal
21. ¿ Q u é e s e l s ín d r o m e d e D o w n ?
Una alteración crom osóm ica con trisom ía 21 que se caracteriza p or hipotonía marcada en la
lactancia con hiperfiexibiiidad articular, deterioro cognitivo, braquicefalia con occipucio plano,
inclinación superior de las fisuras palpebrales, cierre tardío de las fontanelas, puente nasal apla
nado, pliegues epicánticos, m oteado del iris (manchas de B rushfield), opacidades finas en el
cristalino, orejas pequeñas, dientes hipoplásicos, cuello corto, braquidactilia con clinodactilia de
los quintos dedos de la mano, pliegue sim iesco, espacio am plio entre el prim er y el segundo
dedos del pie, cardiopatía congénita (en el 40% de los casos) e hipogonadism o.
22. ¿ Q u é s e e n tie n d e p o r e l té r m in o « d ific u lta d d e l a p re n d iz a je » ?

Hay dificultad del aprendizaje cuando un niño con un intelecto norm al global tiene un déficit en
la adquisición de las habilidades necesarias para realizar una tarea cognitiva específica. Por
ejem plo, la dificultad del aprendizaje más frecuente es la dislexia, tra sto rn o que se m anifiesta
por dificultad para aprender a leer a pesar de una form ación convencional, de una Inteligencia
adecuada y de unas oportunidades socioculturales.
23. S e d e riv a a u n n iñ o e n e d a d e s c o la r p a ra la e v a lu a c ió n d e p o s ib le s c ris is d e

a u s e n c ia p o r « e n s o ñ a c io n e s d iu rn a s » c o n s ta n te s y e m p e o ra m ie n to d e la s n o
ta s . L a m a d r e y lo s p ro fe s o re s re fie re n a n te c e d e n te s d e re d u c c ió n d e la c a p a c i
d a d d e c o n c e n tr a c ió n e n la s ta r e a s e s c o la r e s , p e ro n o e n la te le v is ió n y lo s v i
d e o ju e g o s ; d is tra lb ilid a d fá c il; im p u ls iv id a d ; n e c e s id a d d e s u p e rv is ió n
c o n s ta n te p a ra re a liz a r lo s d e b e re s y o tra s ta r e a s ; c o n d u c ta a v e n tu re ra y a rrie s
g a d a , y a c tiv id a d fís ic a c o n s ta n te (c o m o s i e s tu v ie ra im p u ls a d o p o r u n m o to r).
¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o m á s p ro b a b le ?
Esta es la m anifestación inicial habitual de un niño con trastorno de hiperactividad con déficit de
atención (THDA). Algunos niños tienen déficit de atención sin hiperactividad. Los niños afecta
dos tienen una capacidad de concentración anorm alm ente baja y sim plem ente son Incapaces de
concentrarse durante más de varios m inutos en todas las actividades excepto en las que más les
gustan. Su distralbilidad constante y sus ensoñaciones diurnas se pueden co n fu nd ir con crisis
epilépticas de tipo ausencia.
24. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s d e l a u tis m o d e l la c ta n te ?

1. El Inicio habitualm ente se produce al final del prim er año de vida
2. Regresión del desarrollo social y del lenguaje, y ausencia relativa de com unicación
3. En general no se afecta el desarrollo m otor
4. Interacciones ¡nterpersonales m uy escasas o nulas
5. Se m olesta fácilm ente incluso p or el cam bio más ligero de su entorno, com o la reorganiza
ción de los muebles o de los libros en una repisa
6. Son frecuentes las conductas repetitivas de autoestim ulación, com o balancearse, golpear la
cabeza, g ira r y m over las manos delante de la cara
7. Repertorio lim itado de Intereses y actividades
Zwalgenbaum L, Bryson S, Lord C, et al.: Clinical assessment and managem ent w ith suspec
ted autism spectrum disorder. Pediatrics 123:1383-1391, 2009.
TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS
25. E n té r m in o s g e n e ra le s , ¿ c ó m o s e m a n ifie s ta u n a e n fe r m e d a d n e u ro d e g e n e ra ti

v a q u e a fe c ta a la s u s ta n c ia b la n c a ?
Pérdida de habilidades m otoras, espasticidad y ataxia. Un tra sto rn o que afecta a la sustancia
blanca se denom ina leucodistrofia.
26. E n té r m in o s g e n e ra le s , ¿ c ó m o s e m a n ifie s ta u n a e n fe r m e d a d n e u ro d e g e n e ra ti

v a q u e a fe c ta a la s u s ta n c ia g ris ?
Pérdida de habilidades intelectuales (dem encia), convulsiones y ceguera. Un trastorno que
afecta a la sustancia blanca en otro tiem po se denominaba p ollodistrofla.
27. N o m b re u n tr a s to r n o n e u ro d e g e n e ra tiv o q u e a fe c te a l s is te m a n e rv io s o c e n tra l

y a l p e rifé ric o .
La enferm edad de Krabbe (leucodistrofia de células globoideas) es un defecto enzimátlco rece
sivo autosóm ico de la galactosilceram ida p-galactosldasa que produce irritabilidad, aum ento del
tono, atrofia óptica, ceguera cortical y desm ielinización segmentaria de los nervios periféricos.
La leucodistrofia m etacrom ática es un trastorno recesivo autosóm ico que afecta tam bién a la
m ielina central y periférica.
28. ¿ Q u é le u c o d is tro fia s e a s o c ia c a s i

s ie m p r e a u n a d e fic ie n c ia e n d o -
c rin o ló g ic a p a rtic u la r?
Véase la fig u ra 24-3. La adrenoleucodis-
trofia, un trastorno recesivo ligado al
crom osom a X, es uno de los trastornos
de los peroxisom as. Se caracteriza por
alteración de la p -oxidación de los ácidos
grasos de cadena m uy larga (C26), lo que
da lugar a su acum ulación. Además, los
pacientes tam bién tienen insuficiencia
corticosuprarrenal. Habitualmente, el in i
cio se produce entre los 4 y los 6 años de
vida. Una form a adulta de la enfermedad,
llamada adrenom ieloneuropatía, se ca
racteriza p or paraparesia espástica pro
gresiva y neuropatía periférica.
29. ¿ C o n q u é fre c u e n c ia s e m a n ifie s

ta la e s c le r o s is m ú ltip le e n n iñ o s ? Figura 2 4 -3 . RM axial potenciada en T2 sin
Aproxim adam ente el 3-5% de todos los c o ntra ste en un n iñ o de 9 años de edad con
pacientes con esclerosis m últiple (EM) a dre n o le u co d lsfro fia . O bsérvese la d esm ielinización
debutan en la infancia. La mayoría de los e xtensa que afecta al ce n tro se m io val anterior, a la
niños afectados (más del 90% ) tienen su sta n cia blanca s u b co rtica l, a la ro d illa del cuerpo
ca llo so y a la cá psula interna. La corteza cerebral,
más de 10 años de edad, aunque se han
los g a n glios basales y el tálam o no están afectados.
descrito casos de EM en pacientes m eno
res de 3 años de edad.
Waubant E, Chabas D: Pediatric multiple sclerosis. Curr Treat Options Neurol 11:203-210,2 0 09 .
30. ¿ Q u é e s u n a m a n c h a d e c o lo r ro jo c e re z a ?
Es el aspecto rojo y brillante de la fóvea central del ojo vista mediante funduscopia en niños con
algunas enferm edades por alm acenam iento en la sustancia gris, clásicamente enferm edad de
Tay-Sachs. A m edida que se acum ula el material de alm acenam iento en la capa de fibras nervio
sas, la retina adopta un aspecto grisáceo-blanco. Como son m uy pocas fibras las que atraviesan
la fóvea, conserva su co lo r norm al y sigue reflejando la coroides vascular, de co lo r rojo brillante,
que tiene debajo.
31. ¿ Q u é s o n la s lip o fu s c in o s is c e r o id e a s n e u ro n a le s ?
Las lipofuscinosis ceroideas neuronales son un grupo de trastornos hereditarios recesivos auto-
sóm icos que se caracterizan por acum ulaciones neuronales excesivas de pigm entos lipídicos,
cerolde y llpofuscina. Se m anifiestan com o enferm edades clásicas de la sustancia gris con con
vulsiones Intratables, demencia progresiva y ceguera.
32. ¿ Q u é tra s to r n o e n d o c rin o ló g lc o s e p u e d e m a n ife s ta r c o m o u n a e n fe rm e d a d n e u

ro d e g e n e ra tiv a d e la s u s ta n c ia g ris s i s e p a s a p o r a lto e n el c rib a d o n e o n a ta l?
El hipotiroidism o congénito (cretinism o) es muy difícil de detectar clínicamente en el mom ento del
nacimiento, y puede no sospecharse el diagnóstico hasta que es demasiado tarde para que el trata
m iento sustitutivo tenga una eficacia máxima. Si no se les trata, estos niños presentan ictericia pro
longada, distensión abdominal con hernia umbilical, fontanelas grandes, hipotonía, alteraciones del
desarrollo óseo, lengua grande, retraso psicomotor, convulsiones, espasticldad, ataxia y sordera.
33. ¿ Q u é s o n la s fib ra s ro ja s ra s g a d a s ?
En algunas cistopatías m itocondriales, las m itocondrias se agrupan debajo de la mem brana
sarcolém ica del m úsculo esquelético. Cuando la m uestra de la biopsia m uscular se prepara con
tin ció n de tricró m ico de G om ori m odificada y se ve con m icroscopía óptica, los agregados de
m itocondrias se tiñen de rojo y dan a las fib ras m usculares un aspecto desflecado, de donde
reciben el nom bre de fibras rojas rasgadas.
SINDROMES NEUROCUTÁNEOS
34. ¿ C u á l e s e l s ín d r o m e n e u ro c u tá n e o m á s fre c u e n te ?
La NF de tip o I tiene una incidencia de 1/3.000-4.000 individuos. La herencia es dom inante au
tosóm ica y la tasa de m utaciones espontáneas (crom osom a 17) es m uy elevada (30-50% ). Las
características clínicas com prenden manchas en café con leche, neurofibrom as, efélides axila
res/inguinales, gliom as ópticos, megaioencefalia, retraso mental, convulsiones y lesiones óseas
características.
Kandit RS: Tuberous sclerosis com plex and neurofibrom atosis type 1: The tw o m ost com m on
neurocutaneous diseases. Neurol Clin 20:941-964, 2002.
35. ¿ Q u é s ín d r o m e n e u ro c u tá n e o s e a s o c ia a e s p a s m o s d e l la c ta n te y a un p a tró n
d e h ip s a rr itm ia e n e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a ?
La esclerosis tuberosa (ET), un tra sto rn o dom inante autosóm ico con heterogeneidad genética
(fenotipo sim ilar con m utaciones en el crom osom a 9 o 16). La incidencia es de 1/10.000 in divi
duos con una tasa elevada de m utaciones espontáneas. Entre las características clínicas se en
cuentran retraso mental, convulsiones, adenom as sebáceos, manchas en hoja de fresno, par
ches rugosos, manchas de café con leche, fib rom a s subungueales y periungueales (tum ores de
Koenen), fib rom a s gingivales, fositas en el esmalte dental, tum ores retinianos (tu m o r «en mora»
del disco óptico), rabdom iom as cardíacos, angiom iolipom as renales, y tubérculos corticales en
el SNC y ham artom as subependim arios que se calcifican.
36. D e lo s s ín d r o m e s n e u ro c u tá n e o s m á s fre c u e n te s , ¿ c u á l n o tie n e u n p a tró n d e

h e re n c ia c la ro ?
El síndrom e de S turge-W eber (angiom atosis encefalofacial), que es m enos frecuente que la NF
y que la ET. Los pacientes tienen una mancha facial de co lo r de vino de Oporto (nevus) que ha
bitualm ente es unilateral y afecta al segm ento V , del nervio trigém ino. El nevus puede afectar a
la m em brana coroidea ocular y pro d u cir glaucom a. La arteriografía m uestra una m alform ación
arteriovenosa extensa que afecta a la duram adre hem isférica cerebral ¡psolateral.
3 7 . A d e m á s d e la a fe c ta c ió n d e l e n c é fa lo y d e la p ie l, ¿ q u é o tro s ín d r o m e n e u ro c u
tá n e o tie n e u n tra s to r n o in m u n ita rio y u n a e le v a d a p ro p e n s ió n a la s n e o p la s ia s
m a lig n a s ?
La ataxia-telangiectasia es un trastorno recesivo autosóm ico con una incidencia de 1/100.000
individuos. Los pacientes afectados presentan telangiectasia hacia los 2 a 4 años de edad en las
áreas expuestas de la piel y la conjuntiva. La ataxia cerebelosa progresiva comienza en los p ri
meros años de vida. Los pacientes tienen dism inución o ausencia de inm unoglobulina (Ig) A y
de IgE, y d ism inución de igG2 y de lgG„. Una reparación defectuosa del ácido desoxirribonu-
cleico celular produce un aum ento de las aberraciones crom osóm icas espontáneas e inducidas
p or la radiación, lo que provoca diversas neoplasias.
Spacey SO, Gatti RA, Bebb G: The m olecular basis and clinical management o f ataxiatelangiec-
tasia. Can J Neurol Sci 2 7 :1 8 4 -19 1 ,2 0 00 .
INFECCIO NESE INFESTACIONES
38. ¿ C u á le s s o n lo s p a tó g e n o s b a c te ria n o s m á s fre c u e n te s d e la m e n in g itis a d ife

re n te s e d a d e s ?
Neonatal
1. Estreptococos p-hem olíticos del grupo B
2. Escherichia co li
3. Listeria m onocytogenes
4. Klebsiella pneum oniae

Infantil
1. H aem ophilus influenzae de tipo B
2. S treptococcus pneum oniae
3. N eisseria m e ningitidis
39. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s y s ig n o s h a b itu a le s d e la m e n in g itis n e o n a ta l?

1. Letargo
2. Irritabilidad
3. H ipoterm ia o hiperterm ia
4. Alim entación inadecuada
5. Protrusión de la fontanela
6. Convulsiones
40. ¿ C u á le s s o n lo s s ín to m a s y s ig n o s h a b itu a le s d e u n la c ta n te d e m a y o r e d a d o
d e un n iñ o c o n m e n in g itis ?
1. Fiebre
2. Cefalea
3. Alteración del estado mental
4. Rigidez cervical
5. Náuseas y vóm itos
6. Convulsiones
41. U n n iñ o p ro c e d e n te d e A m é ric a C e n tra l a c u d e a c o n s u lta p o r p r e s e n ta r u n a

c ris is m o to r a p a rc ia l p ro lo n g a d a . L a e x p lo ra c ió n n e u ro ló g ic a n o m u e s tra h a
lla z g o s fo c a le s ni d e la te ra llz a c ió n ; s in e m b a rg o , la e x p lo ra c ió n fu n d u s c o p la
m u e s tra p a p lle d e m a te m p ra n o . L a to m o g ra fía c o m p u ta rlz a d a c ra n e a l re v e la
v a ria s le s io n e s p e q u e ñ a s y m u y c a lc ific a d a s d is p e rs a s p o r la u n ió n e n tre la
s u s ta n c ia g ris y la b la n c a d e lo s
h e m is fe rio s c e r e b ra le s . ¿ C u á l e s
e l d ia g n ó s tic o m á s p ro b a b le y
c ó m o c o n firm a ría s u s o s p e c h a ?
La tenia del cerdo, Taenia solium , es en
dém ica en Am érica Central. Cuando un
ser hum ano se convierte en hospedador
interm edio (y no el cerdo), puede pre
sentar neuroclsticercosis. Esto se p ro
duce cuando los huevos Ingeridos de
T. solium son digeridos parcialmente, libe
rando oncosferas que llegan a la circula
ción y son transportadas por todo el
cuerpo. Después se transform an en lar
vas (cisticercos) en el te jido subcutáneo,
en el m úsculo y en el encéfalo, donde la
m ayoría de ellas mueren y se calcifican
densamente. El diagnóstico se puede
co n firm ar con m étodos de cribado de
anticuerpos y antígenos en el suero o en
el líquido cefalorraquídeo (LCR) y, en al
Figura 2 4 -4 . TC axial sin co ntra ste que m u e stra
gunos casos, mediante biopsia hística
una n e u ro clstice rco sis en una niña de 7 años de
(fig. 24-4).
edad. O bsérvese la lesión so lita ria con refuerzo
Carpió A: N eurocystlcercosis: An up denso y edem a circundante.
date. Lancet Infect Dis 2:751-762, 2002.
TRASTORNOS VASCULARES
42. ¿ C u á l e s la h e m o g lo b ln o p a tía m á s fr e c u e n te a s o c ia d a a e n fe r m e d a d c e r e b ro -
v a s c u la r?
Aproxim adam ente la cuarta parte de todos los pacientes con enfermedad falciform e presentan
com plicaciones cerebrovasculares; la inm ensa mayoría son niños. Cuando se producen acciden
tes cerebrovasculares en adultos, es más probable que se trate de hem orragias intracerebrales,
al contrario de los infartos que afectan a los niños. Además de la oclusión de pequeños vasos
por eritrocitos falciform es, tam bién se cree que la proliferación endotelial es un m ecanism o
im portante en la génesis de estos accidentes cerebrovasculares.
NEOPLASIAS
43. ¿ C u á le s s o n la s lo c a liz a c io n e s m á s fre c u e n te s d e lo s tu m o r e s d e l e n c é fa lo en

la c ta n te s , n iñ o s y a d u lto s ?
En lactantes m enores de 1 año de edad predom inan los tum ores cerebrales supratentoríales. En
niños m ayores de 1 año son más frecuentes los tum ores infratentoriales. En adultos, una vez
más, se encuentran con más frecuencia tum ores supratentoriales.
M ainprize TG, Taylor MD, Rutka JT: Pediatric brain tu m o rs: A contem porary prospectus. Clin
Neurosurg 4 7 :2 5 9 -30 2 ,2 0 00 .
44. ¿ Q u é e s u n tu m o r n e u ro e c to d é r-
m ic o p rim itiv o ?
Se trata de tu m o res m uy m alignos de
células azules pequeñas. Si un tu m o r
neuroectodérm ico p rim itivo (TNEP) está
com pletam ente indiferenciado y se loca
liza en la línea m edia de la fosa posterior,
con frecuencia se denom ina m edulo
blastom a. Los TNEP pueden tener gra
dos variables de diferenciación en diver
sas líneas celulares, com o las líneas
glial, ependim aria, pineal y neuronal
(fig. 24-5).
45. U n n iñ o e n e d a d e s c o la r re fie re
c e fa le a re c u rre n te e In ic io s ú b ito
d e p o liu ria y p o lld ip s ia m a rc a d a s .
L a e x p lo ra c ió n m u e s tra h e m ia n o p
s ia h o m ó n im a b ite m p o ra l y p a p ile -
Figura 2 4 -5 . RM m e d iosa g ital potenciada
d e m a . L a s p ru e b a s d e la b o ra to rio en T1 y con co n tra ste que m u e stra un tu m o r
s o n c o m p a tib le s c o n d ia b e te s in n eu ro e cto d é rm ico p rim itiv o en la fosa p oste rio r
s íp id a . ¿ D ó n d e e s tá la le s ió n ? de un n iño de 5 año s de edad. O bsérvese la masa
La localización anatóm ica de esta lesión tu m o ra l con refuerzo b rillan te que se extiende
debe ser la región paraselar. El defecto hacia a rrib a a tra vés del cu a rto ve n trícu lo hasta el
del cam po visual está producido por a cue du cto cerebral, y hacia abajo hasta el agujero
o ccipita l. May co m p re sió n del b ulb o raquídeo
com presión del quiasm a óptico. La dia
y m arcado desp la zam ien to del cerebelo. Está
betes insípida está producida p or co m
a pareciendo h idroce falia o b stru c tiv a tem pran a.
presión del tallo hipofisario (fig. 24-6).
46. ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l d e lo s tu m o r e s p a ra s e la r e s e n n iñ o s ?

1. C raneofaringioma
2. Tum or de células germ inales, com o teratom a
3. Adenoma hipofisario
4. Gliom a óptico
5. Gliom a hipotalám ico
6. Cordoma del clivus
47. L a m a y o ría d e lo s tu m o r e s d e la
fo s a p o s te r io r e n n iñ o s t ie n e n m al
p ro n ó s tic o e x c e p to u n o , c u y o p ro
n ó s tic o e s e x c e le n te . ¿ C u á l e s ?
El astrocitom a piloquístico cerebeloso ju
venil tiene una supervivencia de práctica
mente el 100% a los 50 años. Este tu m o r
aparece en los hemisferios cerebelosos
de niños en edad escolar. Histológica
mente, las células tum orales son similares
a cabellos (piloquísticas). El tu m o r está
bien circunscrito, sin invasión local. La
resección neuroquirúrgica habitualmente
es completa, y la recidiva, muy rara.
48. S e h a r e a liz a d o u n a re s o n a n c ia Figura 2 4 -6 . RM m e d iosa g itai p otenciada en T1

m a g n é tic a e n un n iñ o m a y o r c o n y con co n tra ste que m u e stra un cra n e o fa rin g io m a
c ris is p a rc ia le s c o m p le ja s in tra ta en una n iña de 3 año s de edad. O bsérvese el gran
b le s . E l e s tu d io m u e s tra u n a m a s a tu m o r m u ltilo b u la d o que se extiende desde la
p a rc ia lm e n te c a lc ific a d a e n e l ló región paraselar hasta el m esencéfalo. El tu m o r
b u lo te m p o ra l m e s ia l d e re c h o s in tie ne áreas só lid as con refuerzo b rillan te y q uiste s
e d e m a a s o c ia d o . ¿ C u á l e s el lle n os de líq uid o . Hay h id ro ce fa lia o b stru ctiva
asociada.
d ia g n ó s tic o m á s p ro b a b le ?
Los gangliogliom as, el o ligodendroglio
ma y los tum ores neuroepiteliales disem -
brioplásticos (TNED) son neoplasias benignas de crecim iento lento cuyos únicos signos clínicos
pueden ser crisis intratables.
D uchowny M: Recent advances in candidate selection fo r pediatric epilepsy surgery. Semin
Pediatr Neurol 7:178-186, 2000.
LESIÓN POR AGENTES FISICOS Y TRAUMATISMO
49. ¿ In flu y e d e a lg ú n m o d o la e d a d e n la d e c is ió n d e a p lic a r ir ra d ia c ió n c ra n e a l

c o m o tra ta m ie n to d e l c á n c e r?
Los niños que recibieron radioterapia (RT) antes de los 3 años de edad tienen reducciones sig
nificativas del cociente intelectual.
50. ¿ Q u é o tro s e fe c to s a d v e r s o s s e p u e d e n e n c o n tra r e n n iñ o s q u e re c ib e n ra d io

te r a p ia c ra n e a l?
1. Es frecuente que haya som nolencia tra nsitoria, cefalea y anorexia de 6 a 8 semanas después
del inicio de la RT
2. Puede producirse necrosis p or radiación (radionecrosis) de 1 a 3 años después de la RT, y
puede sim ular un efecto de masa, lo que dificulta la distinción entre recidiva tum oral y radio-
necrosis. Anatom opatoiógicam ente, la lesión supone la hiaiinización de los vasos sanguíneos
con infarto y necrosis del tejido cerebral.
3. D isfunción hipotalám ica-hipofisaria, que habitualm ente im plica una dism inución de la p ro
ducción de horm ona de crecim iento y de tiro tro pin a
4. Formación de cataratas si se han expuesto los globos oculares a la irradiación
5. Años después se puede pro d u cir la inducción de una segunda neoplasia maligna
51. U n la c ta n te d e 6 m e s e s d e e d a d c o n s u lta c o n o b n u b ila c ió n y c o n v u ls io n e s re

c ie n te s . L a e x p lo ra c ió n n o m u e s tra fie b re , y h a y p ro tr u s ió n lig e ra d e la fo n ta n e
la a n te rio r, d is m in u c ió n d e l n iv e l d e c o n s c ie n c ia e h lp o to n ía . E n la e x p lo ra c ió n
fu n d u s c o p ia s e o b s e rv a h e m o r ra g ia re tin ia n a b ila te ra l e x te n s a y p a p ile d e m a
le v e . ¿ C u á l e s e l d ia g n ó s tic o p rin c ip a l?
El m altrato infantil, especialmente del síndrom e del niño sacudido, debe ocupar el prim er lugar
de la lista de posibilidades diagnósticas. Debido a las sacudidas violentas del cuerpo y la cabeza,
estos lactantes sufren hem orragias subaracnoldeas y retinianas asociadas. Esto con frecuencia
produce convulsiones y puede dar lugar a infartos corticales cuando los vasos cerebrales sufren
espasmo.
52. ¿ Q u é e s u n a fra c tu r a c ra n e a l c re c ie n te ?
Es una com plicación bastante infrecuente de las fracturas craneales lineales, y habitualm ente se
produce en niños m enores de 3 años de edad. Debido a las pulsaciones del encéfalo y del LCR,
los bordes óseos opuestos a lo largo de la fractura no se fusionan. Se produce reabsorción del
hueso a lo largo de los bordes, de m odo que la abertura de la fractura aum enta progresivam ente,
dando lugar a una «fractura craneal creciente».
CONVULSIONES Y OTROS TRASTORNOS PAROXÍSTICOS
53. ¿ Q u é e s u n a c o n v u ls ió n fe b ril c o m p le ja ?
La crisis tiene características focales, dura más de 15 m in o recurre en 24 h, y aparece en un niño
m enor de 6 meses o m ayor de 5 años de edad.
P U N T O S CLAVE: C O N V U L S I Ó N FE BRI L S I M P L E n/
1. Convulsión tónica o tonicoclónica generalizada
2. Entre 6 meses y 5 años de edad
3. Fiebre m ayor de 33 °C, pero sin infección del SNC
4. Dura menos de 15 m in, no hay datos focales y no recurre en 24 h
5. Sin alteraciones neurológicas poscríticas
54. ¿ H a b e r te n id o u n a c o n v u ls ió n fe b ril s im p le a u m e n ta e l rie s g o d e a p a ric ió n p o s

te r io r d e e p ile p s ia (c o n v u ls io n e s n o fa b rile s re c u rre n te s )?
Si hay aum ento del riesgo de aparición posterior de epilepsia, está elevado tan sólo ligeramente.
Knudson FU: Febrile seizures: Treatment and prognosis. Epilepsia 4 1 :2-9, 2000.
55. U n n iñ o d e 1 8 m e s e s d e e d a d e s d e riv a d o p o r p o s ib le e p ile p s ia . L a m a d r e in fo r

m a d e u n a n te c e d e n te d e e p is o d io s p a ro x ís tic o s q u e s e h a n p ro d u c id o e n el
ú ltim o m e s . E n to d o s e llo s , la c a r a d e l n iñ o s e p o n e ro ja y d e s p u é s a z u l, y a
c o n tin u a c ió n s e d e s v a n e c e , c o n a lg u n a s s a c u d id a s c ló n ic a s d e la s e x tre m id a
d e s . In m e d ia ta m e n te a n te s d e c a d a e p is o d io , e l n iñ o s e h a b ía s e n tid o s o rp re n
d id o , a s u s ta d o o fru s tra d o y h a b ía e m p e z a d o a llo ra r. ¿ C u á l e s e l p ro b a b le
d ia g n ó s tic o ?
Es un caso típico de espasmos del sollozo con cianosis, una fo rm a de síncope Infantil. Los epi
sodios de espasmo del sollozo se producen en el 4 al 5% de los niños; hay antecedentes fa m i
liares en el 25% de los casos. Dos tercios de los pacientes sufren espasmo del sollozo con cia
nosis; el 20% , espasmo del sollozo con palidez, y el resto, una mezcla de ambos. La incidencia
m áxim a se da entre el año y los 2 años de edad, y la resolución se produce hacia los 6 años de
edad. Los episodios se producen después de lesiones leves, sustos o frustración.
Kolkiran A, Tutar E, Atalay S, et al.: A utonom ic nervous system fu n ctio n s in children w ith
breath-holding spells and effects o f Iron deficiency. Acta Paediatr 94:1227-1231, 2005.
CEFALEAS
56. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s d e la s m ig ra ñ a s in fa n tile s ?

1. Las m igrañas son frecuentes en niños.
2. En el 50% de to d o s los pacientes que presentan m igraña, los episodios com enzaron antes
de los 20 años de edad.
3. Los niños están afectados con más frecuencia hasta la pubertad, m om ento después del cual
la incidencia es m ucho m ayor en las niñas.
4. Los niños pequeños suelen referir cefalea generalizada, bifrontal o bitem poral, más que el
dolor hemicraneal que sufren habitualm ente niños mayores y adultos.
5. Es llam ativa la m olestia abdom inal con náuseas y, a veces, vóm itos.
6. El niño con frecuencia está pálido y muchas veces Interrum pe toda su actividad y se acuesta.
7. Habitualm ente hay fo to fob ia y fonofobia.
8. SI el niño puede dorm irse, la cefalea prácticam ente ha desaparecido cuando se despierta.
9. Hay antecedentes fam iliares de m igraña en el 70 al 90% de los casos.
Maytal J, Young M, Shechter A, Lipton RB: Pediatric m igraine and the International Headache
Society Criteria. Neurology 4 8 :6 0 2 -60 7 ,1 9 97 .
57. ¿ C u á le s s o n lo s d ife re n te s tip o s d e m ig ra ñ a e n n iñ o s ?

1. Migraña sin aura (antiguam ente migraña com ún): supone hasta tres cuartas partes de todos
los episodios de m igraña. Las manifestaciones clínicas son las que se han señalado en la
respuesta anterior.
2. Migraña con aura (antiguam ente migraña clásica): igual que la anterior, excepto que estos
pacientes tienen un aura inm ediatamente antes del inicio de la cefalea.
3. Migraña complicada: migraña asociada a diversos fenóm enos neurológicos transitorios,
com o la hem ipléjica, la oftalm opléjica, la vertebrobasilar y la confusional aguda.
4. Variantes o equivalentes migrañosos: el vértigo paroxístico benigno infantil, la tortícolis
paroxística y los vó m ito s cíclicos infantiles son síndrom es que probablem ente se relacionen
con la migraña.
58. ¿ C u á le s s o n a lg u n a s d e la s e s tra te g ia s te r a p é u tic a s u tiliz a d a s p a ra tra ta r la s

m ig ra ñ a s ?
La biorretroalim entación y las técnicas de relajación parecen ser beneficiosas en algunos pacien
tes. Además, es útil evitar los alim entos particulares que parecen precipitar las m igrañas en un
pequeño porcentaje de pacientes. Los alim entos im plicados com prenden el chocolate, la cafeína,
los nitrito s, el glutam ato m onosódico y los quesos fuertes. Sin em bargo, el pilar del tratam iento
son los fárm acos.
59. ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s fá rm a c o s u tiliza d o s p a ra e l tra ta m ie n to d e la m ig ra ñ a ?

1. Tratamientos sintomáticos: analgésicos que no tienen efecto sobre la causa subyacente de
la m igraña. Ejemplos de este tipo de fárm acos son el ácido acetilsallcílico, el ibuprofeno, el
paracetamol, la codeína y la m eperldina. Habitualm ente es m ejor evitar los preparados narcó
ticos para el tratam iento de las enfermedades crónicas cuando sea posible.
2. Tratamientos abortivos: fármacos vasoactivos que m odifican la vasculatura, por lo que se abor
ta la m igraña antes de que se desarrolle por com pleto. Algunos ejemplos son los preparados
ergotaminicos, el mucato de isometepteno y los agonistas del receptor serotonínico (triptanos).
3. Fármacos profilácticos: previenen la aparición de las migrañas. Entre ellos se encuentran los
a ntiinflam atorios no esteroideos (ácido acetilsallcílico), los p-bloqueantes, los calcioantago-
nistas, los antiepilépticos (valproato sódico), los antidepresivos tricíclicos (am itrip tilin a), los
antagonistas serotonínicos (ciproheptadlna y metiserglda) y los antidepresivos inhibidores

selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina).
Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD: M igraine - C urrent understanding and treatm ent. N Engl
J Med 346:257-270, 2002.
P U N T O S CLAVE: CEFALEAS POR LE S I ON ES CON <✓

EFECTO DE MA S A I N T R A C R A N E A L
1. Inicio reciente de cefalea o cam bio de las características de una cefalea crónica
2. Cefalea que despierta al paciente o que está presente al despertar por la mañana
3. Asociación con alteración del estado mental, vóm itos, constricción del cam po visual o déficit
neuroiógico focal
TRASTORNOS NEUROMUSCULARES
60. ¿ C u á l e s e l p ro d u c to g é n ic o d e la p o rc ió n X p 21 d e l c ro m o s o m a X ?
El producto génico es una proteína llamada distrofina. Esta es una proteína estructural que es im
portante en varios tejidos, com o los músculos esquelético y cardíaco, y el encéfalo. Algunas m u
taciones del gen de la distrofina hacen que haya una producción prácticamente nula de distrofina
y producen distrofia m uscular de Duchenne (DMD). Otras m utaciones permiten la producción de
algo de distrofina y dan lugar a la distrofia m uscular de Becker, menos grave y de inicio tardío.
61. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s d e la d is tro fia m u s c u la r d e D u c h e n n e ?

Los niños afectados son norm ales durante el prim er año de vida. El prim er dato es que el pacien
te puede cam inar más tarde de lo esperado, aunque no hay debilidad detectable hasta los
3-4 años de vida. Primero se debilita la cintura pélvica y da lugar al característico signo de Gowers.
Poco después se observa debilidad generalizada y se produce una progresión im placable. La
m ayoría de los niños llegan a no poder cam inar al final de la prim era década de la vida. Cuando
el paciente está lim itado a la silla de ruedas aparecen contracturas en flexión y escoliosis p ro
gresiva. La afectación cardíaca es invariable. En estos pacientes tam bién es frecuente el deterio
ro intelectual leve. La muerte por infección pulm onar o Insuficiencia respiratoria o cardíaca ha
bitualm ente se produce hacia los 30 años de edad.
62. ¿ D e q u é tra ta m ie n to s e d is p o n e p a ra lo s n iñ o s c o n d is tro fia m u s c u la r d e D u

chenne?
El tratam iento con corticoides orales a diario desde el m om ento del diagnóstico hasta el m om en
to en el que el niño precisa una silla de ruedas parece retrasar la evolución de la DMD.
63. ¿ C u á le s s o n la s m io p a tía s c o n g é n ita s m á s fre c u e n te s ?

1. Miopatía de cuerpos centrales
2. Miopatía centronuclear
3. Miopatía por nemalina
4. Miopatía con cam bios m ínim os
5. D esproporción congénita del tip o de fibras
Sharm a MC, Jain D, Sarkar C, Goebel HH: Congenital m yopathies - A com prehensive update
of recent advancements. Acta Neurol Scand 119:281 -292, 2009.
64. ¿ C u á le s s o n la s m a n ife s ta c io n e s c lín ic a s d e la d is tro fia m u s c u la r m io tó n ic a ?

1. Dom inante autosóm ica con m utación en el crom osom a 19
2. Las m anifestaciones clínicas habitualm ente comienzan en la adolescencia o al com ienzo de la
vida adulta con debilidad m uscular distal y m iotom ía
3. La em aciación m uscular de la cara y de los esternocleidom astoideos, com binada con debili
dad facial, produce el característico aspecto de «cara de cuchillo»
4. Ptosis parcial, postura del cuello sim ilar al de un cisne, aumento del tam año de los senos
paranasales, y alopecia tem prana y prom inente con patrón m asculino en am bos sexos
5. Cataratas, trastornos de la conducción cardíaca, hipogonadism o con atrofia testicular, y alte
ración de la tolerancia a la glucosa.
M iller TM: Differential diagnosis o f m yotonic disorders. M uscle Nerve 3 7 :2 9 3 -29 9 ,2 0 07 .
65. ¿ C u á l e s u n a c o m p lic a c ió n fre c u e n te d e lo s re c ié n n a c id o s d e m a d r e s c o n d is

tro fia m u s c u la r m io tó n ic a ?
Algunos recién nacidos que han heredado el gen de la distrofia m iotónica de sus madres tienen
debilidad profunda con Insuficiencia respiratoria y bulbar que precisa intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. La tasa de m ortalidad puede ser de hasta el 30-40% . Si el recién nacido
sobrevive, la debilidad se resuelve espontáneam ente. La aparición del síndrom e neonatal no
tiene ningún efecto sobre la gravedad de la expresión de la enferm edad en la edad adulta.
66 . ¿ C u á le s s o n lo s d o s tip o s d e m ia s te n ia q u e p u e d e n a fe c ta r a l re c ié n n a c id o o al
la c ta n te p e q u e ñ o ?
1. M iastenia grave neonatal transitoria. Los neonatos afectados son hijos de madres con
m iastenia grave autoinm une. Los recién nacidos tienen debilidad e hipotonía transitorias, que
pueden ser graves y potencialm ente m ortales, debido al paso transplacentario de anticuerpos
maternos contra el receptor de la acetilcolina (ACh).
2. Síndromes miasténicos congénitos no autoinmunes.
67. ¿ Q u é tip o s d e m ia s te n ia n o s e d e b e n a p ro d u c c ió n a u to in m u n ita ria d e a n tic u e r

p o s c o n tra e l r e c e p to r d e la a c e tilc o lin a ?
1. Defectos de la síntesis o la m ovilización de la ACh
2. Deficiencia de acetilcolinesterasa en la placa term inal
3. Síndrom e de canales lentos
4. Deficiencia del receptor de ACh en la placa term inal
6 8 . U n n iñ o e n e d a d e s c o la r c o n s u lta p o r p re s e n ta r a n te c e d e n te s d e v a rio s d ía s d e
d e b ilid a d p ro g re s iv a e n la s p ie rn a s . E s ta « p a rá lis is a s c e n d e n te » la o b s e rv ó p o r
p rim e ra v e z e n lo s to b illo s y a h o ra s e h a e x te n d id o h a s ta a fe c ta r a la s c a d e ra s .
E n u m e re lo s d ia g n ó s tic o s d ife re n c ia le s .
1. Síndrom e de G uillain-Barré 6. Parálisis periódica
2. Lesión aguda de la médula espinal 7. Ataxia cerebelosa aguda
3. Parálisis p or m ordedura de garrapata 3. M iastenia grave
4. V irus del Nilo occidental 9. Botulism o
5. P oliom ielitis (habitualm ente debilidad sim étrica)
BIBLIOGRAFÍA
1. D u bo w itz V: M uscle D iso rd e rs in C hild ho o d, 3rd ed. P hiladelphia, W .B. S aunders, 2001.
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6. V olpe JJ: N e urolog y o f the N ew born, 5 th ed. P hiladelphia, W .B. S aunders, 2008.
25
CAPÍTULO
E LE C TR OE N CE FALOGR A FÍA
Richard A. Hrachovy, MD
1. ¿ C u á l s e c re e q u e e s e l o rig e n d e la a c tiv id a d e lé c tr ic a re g is tra d a p o r lo s e le c

tro d o s d e l c u e ro c a b e llu d o e n e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a ?
Los m ejores datos disponibles indican que la actividad eléctrica registrada en la superficie y en
el cuero cabelludo se debe al flu jo de corriente extracelular asociado a la sum ación de los poten
ciales postsinápticos excitadores y los potenciales postslnápticos inhibidores.
2. ¿ C u á le s s o n la s d ife re n te s fr e c u e n c ia s re g is tra d a s e n e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a ?
Se registran cuatro bandas de frecuencia: 8, < 4 Hz; 0 ,4 a 7 Hz; a , 8 a 13 Hz; y |3, > 1 3 Hz.
3. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a e n u n a d u lto n o rm a l

e n v ig ilia ?
El electroencefalogram a (EEG) m uestra un ritm o dom inante en las derivaciones occipitales bila
teralm ente. La frecuencia de este ritm o en la mayoría de los adultos está entre 9 y 11 Hz. Este
ritm o recibe diversos nom bres, com o ritm o dom inante occipital, ritm o a dom inante occipital, o
sim plem ente ritm o a . El ritm o dom inante occipital se ve m ejor cuando la persona tiene los ojos
cerrados y está relajada. Este ritm o habitualm ente se atenúa cuando los ojos están abiertos. En
las reglones anteriores tam bién hay actividad con frecuencia a , aunque tiene m enor voltaje y
generalm ente es menos continua que en las regiones posteriores. También hay actividad de bajo
voltaje a 18-22 Hz en las derivaciones anteriores (fig. 25-1).

CAPÍTULO 25 ELECTROENCEFALOGRAFÍA
4. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic a s d e la s d ife re n te s fa s e s

d e s u e ñ o e n e l a d u lto ?
SUEÑO SIN MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS
Fase 1: el prim er cam bio del EEG cuando la persona está som nolienta es la desaparición del
ritm o a dom inante occipital, seguida por cantidades crecientes de actividad con frecuencia e
en todas las reglones. Durante la fase 1 tam bién aparecen en el EEG ondas puntiagudas bifá
sicas, que lo hacen de form a m áxim a en el vértice craneal. Estas ondas puntiagudas tam bién
se denom inan ondas transitorias del vértice craneal (fig. 25-2A).
(co n tin ú a )
CAPÍTULO 25 ELECTROENCEFALOGRAFÍA 405
(co n tin ú a )
Fase 2: el inicio de la fase 2 del sueño sin m ovim ientos oculares rápidos (NREM, del inglés n on-
rapid eye m ovem ent) se caracteriza p or la aparición de husos del sueño. Estos están fo rm a
dos p or ráfagas de actividad de 12 a 14 Hz, que se expresan de form a máxim a en las regiones
centrales de la cabeza. Estas ráfagas generalmente duran menos de 2 s en el adulto. La acti
vidad de fondo durante la fase 2 del sueño está form ada por una actividad de fondo del EEG
de frecuencia m ixta y de voltaje relativamente bajo, de m odo que la actividad 5 supone menos
del 20% del período del sueño (v. fig. 25-2B).
Fase 3: cuando el paciente entra en un sueño NREM más profundo, la actividad 5 aumenta en voltaje
y cantidad. Durante la fase 3 del sueño NREM, la cantidad de actividad 8 que contiene el registro
varía entre el 20 y el 50%. Los husos del sueño persisten hasta la fase 3 del sueño (v. fig. 25-2C).
Fase 4: durante la fase 4 del sueño NREM, la cantidad de actividad 8 supone más del 50% del
registro. Los husos persisten hasta la fase 4 del sueño NREM (v. fig. 25-2D).
SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS
Este estado tam bién se denom ina sueño paradójico. Durante el sueño de m ovim ientos oculares
rápidos (REM, del Inglés rap id eye m ovem ent), el EEG m uestra un registro generalm ente de
m enor voltaje y de aspecto sim ilar a la fase 1. Sin em bargo, en algunas personas pueden apare
cer ráfagas de actividad con frecuencia a en las derivaciones occipitales, idénticas al ritm o a del
registro de vigilia. Durante esta fase del sueño, la persona tiene m ovim ientos oculares rápidos
espontáneos y se suprim e la actividad m otora tónica (v. fig . 25-2E).
5. ¿ Q u é e s u n c o m p le jo K ?
Un com plejo K es una onda lenta bifásica de voltaje elevado que puede estar precedida o seguida
p or una ráfaga de husos, y que se expresa de fo rm a m áxim a en las regiones frontocentrales
bilaterales. Los com plejos K aparecen espontáneamente durante el sueño, aunque se pueden
provocar con estím ulos sensoriales súbitos, com o ruidos intensos (fig. 25-3).
6 . ¿ Q u é e s e l p a tró n d e tracé d iscon tinué

Tracé d isco ntinu se refiere al patrón del EEG que se ve en lactantes prem aturos. Cuando aparece
p or prim era vez la actividad eléctrica del encéfalo, es discontinua, con períodos prolongados de
quiescencia o aplanam iento. Inicialm ente está presente en to d o s los estados de vigilia y sueño.
En la prem aturidad tem prana (26-28 semanas) los períodos de aplanamiento pueden durar
hasta 20-3 0 s. Con el paso del tiem po los períodos de inactividad se acortan, y con una edad
concepcional de 30 semanas la actividad del EEG se hace continua durante el sueño REM. A pro
xim adam ente a las 34 semanas la actividad del EEG se hace continua en estado de vigilia. La
continuidad aparece por últim o en el sueño NREM, o sueño tranquilo, aproxim adam ente a las
37-38 semanas (fig. 25-4).
Figura 2 5 -3 . C om plejo K (flecha) durante la fase 2 del sueño sin m o vim ien tos oculares rápidos (NREM).
7. ¿ Q u é m u e s tra e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a e n un la c ta n te a té r m in o d e s p ie rto ?
El patrón en vig ilia típico de un lactante a térm ino se caracteriza p or una mezcla de frecuencias
a , |3, e y 5, y con frecuencia se denom ina registro de polifrecuencia (fig. 25-5).
8 . ¿ Q u é e s e l p a tró n d e tracé alte rn a n t ? ¿ A q u é e d a d s e v e ?

El patrón de tracé a lternant se ve aproxim adam ente desde las 37-38 semanas de edad concep
cional hasta alrededor de las 5-6 semanas tras el parto. Este patrón aparece durante el sueño
NREM y se caracteriza p or ráfagas de ondas lentas mezcladas con actividad de ondas puntiagu
das de voltaje bajo, separadas por episodios de atenuación generalizada del voltaje que duran de
3 a 15 s pero sin quiescencia absoluta (fig. 25-6).
Blood Praaur»
1S
Figura 2 5 -6 . Patrón de tra cé a lte rn a n t en un lactante a té rm in o .
9. ¿ A q u é e d a d a p a re c e n la s o n d a s tra n s ito ria s d e l v é r tic e c ra n e a l e n e l e le c tr o e n

c e fa lo g ra m a ? ¿ A q u é e d a d e s ta s o n d a s tr a n s ito ria s s o n s in c ró n ic a s ? ¿ A q u é
e d a d s o n s im é tric a s ?
Las ondas transitorias del vértice craneal aparecen por prim era vez en el EEG 6-8 semanas tras
el té rm ino . Son sincrónicas y sim étricas desde el m om ento en que aparecen por prim era vez.
10. ¿ A q u é e d a d a p a re c e n p o r p rim e ra v e z lo s h u s o s d e l s u e ñ o e n e l e le c tr o e n c e fa
lo g ra m a ? ¿ A q u é e d a d s o n s in c ró n ic o s ? ¿ A q u é e d a d s o n s im é tric o s ?
Al Igual que las ondas transitorias del vértice craneal, los husos del sueño aparecen por primera vez en
el EEG de 6 a 8 semanas tras el término. Desde su primera aparición, son simétricas a ambos lados;
sin embargo, no se produce sincronía de los husos hasta aproximadamente los 12 meses de edad.
11. ¿ A q u é e d a d a p a re c e p o r p rim e ra v e z e l ritm o d o m in a n te o c c ip ita l? ¿ A q u é e d a d

e s te a lc a n z a u n a fre c u e n c ia d e 8 H z ?
Aproxim adam ente a los 3 meses de edad aparece en las derivaciones occipitales, a am bos lados,
un ritm o que se bloquea con la apertura de los ojos y desaparece con la som nolencia. La fre
cuencia de este ritm o cuando aparece por prim era vez es de 3-4 Hz. Al año de edad, el ritm o
dom inante occipital es de aproxim adam ente 6 Hz. No alcanza los 8 Hz hasta los 3 años de edad.
12. ¿ C u á le s s o n la s d ife re n c ia s e n tre e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a d e u n n iñ o o u n a d o

le s c e n te jo v e n e n v ig ilia y e l d e un a d u lto ?
■ La actividad de fondo del EEG del niño habltualm ente tiene m ayor voltaje.
■ El ritm o dom inante occipital en niños es m ixto, con ondas de fusión más lentas denom inadas
ondas lentas juveniles.
■ Hay más actividad de frecuencia e en las derivaciones anteriores del EEG de un niño (fig. 25-7).
pP iC 3 y v
pP2C4
C 3°1
c 40 2
,,, -«i-WilEWlvi S É
C3T 3
C<T 4
V P i
T4Fp2
J 50 nv
1 s
Figura 2 5 -7 . E lectroe nce falog ra m a de vig ilia n orm al en un n iñ o de 9 años de edad.
13. ¿ Q u é e s e l ritm o m u ?
El ritm o mu es un ritm o central norm al con frecuencia de actividad a , habltualm ente en el Inter
valo de 8 a 10 Hz, que se produce durante la vigilia. Este ritm o se puede detectar en aproxim ada
mente el 20% de los adultos jóvenes, aunque es menos frecuente en personas de m ayor edad y
en niños. El ritm o mu se bloquea o atenúa con el m ovim iento, o con el pensam iento de este, de
la extrem idad contralateral (fig. 25-8).
14. ¿ Q u é e s u n ritm o d e ru p tu r a ?
El té rm ino ritm o de ruptura habitualm ente se refiere a un ritm o de voltaje elevado y de co n to r
nos puntiagudos que aparece en la zona que recubre un defecto del cráneo. Es Im portante re
conocer que se tra ta de un ritm o norm al acentuado, y no se debe d escribir com o una alteración
focal (fig. 25-9).
V .
J 50 nv
Figura 2 5 -9 . R itm o de ru p tu ra en la re g ión te m p o ra l p o s te rio r izq uierda (T5).

15. ¿ C u á l e s e l h a lla z g o m á s fre c u e n te e n e l s e u d o tu m o r c e r e b ra l?

Aunque puede haber diversos hallazgos inespecíficos en pacientes con seudotum or cerebral, el
EEG habitualm ente es norm al.
16. S i e s tu v ie ra re g is tra n d o un e le c tr o e n c e fa lo g ra m a e n e l m o m e n to e n e l q u e un
p a c ie n te s u fre un in fa rto d e la a rte r ia c e r e b ra l m e d ia , ¿ c u á l s e r ía la s e c u e n c ia
d e c a m b io s q u e e s p e r a r ía v e r e n e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a ?
El cam bio inicial después de un episodio isquém ico es depresión de los ritm os de fondo en
el hem isferio Ipsolateral, seguida de la aparición de actividad lenta polim orfa continua sobre este
hem isferio, que se expresa de form a m áxim a en la región tem poro fro n ta l (fig. 25-10).
17. S e re a liz a u n e le c tr o e n c e fa lo g ra m a 3 a ñ o s d e s p u é s d e q u e u n a p e rs o n a h a y a
te n id o u n in fa rto h e m is fé ric o . ¿ Q u é h a lla z g o s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic o s s e p u e
d e n v e r e n e s te p a c ie n te ?
Como en la fase aguda, el EEG registrado años después de un Infarto hem isférico puede seguir
m ostrando depresión de la actividad de fondo sobre el hem isferio ipsolateral. También puede
continuar una actividad focal Ipsolateral de ondas lentas. Sin em bargo, esta actividad no es
tan continua com o en la fase aguda. El paciente puede seguir teniendo depresión del ritm o dom i
nante occipital en el lado del infarto. No obstante, en m uchos pacientes la am plitud del ritm o
dom inante occipital vuelve a la norm alidad ipsolateralmente, y en otros el ritm o dom inante occi
pital aumenta en el lado del infarto (el denominado refuerzo paradójico del ritm o a ). Pocos pacientes
pueden tener un fo co de espigas ipsolateral. Finalmente, un gran porcentaje de sujetos tendrán
un EEG norm al varios años después de un infarto hem isférico.
18. ¿ C u á le s s o n lo s c a m b io s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic o s q u e s e v e n h a b itu a lm e n te en

u n in fa rto la g u n a r p e q u e ñ o ?
Los infartos lagunares pequeños habitualm ente no producen ningún cam bio en la actividad EEG
de fondo; en estos infartos el EEG habitualm ente es norm al.
19. ¿ Q u é tip o s d e h a lla z g o s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic o s s e p u e d e n v e r e n un h e m a to

m a s u b d u ra l?
La depresión de la actividad de fondo en el hem isferio ipsolateral y la actividad focal de ondas
lentas en el hem isferio ipsolateral son los hallazgos que se ven con más frecuencia en un hema
tom a subdural. También puede haber actividad lenta blfrontal episódica. Sin em bargo, es im por
tante recordar que el EEG puede ser norm al.
20. U n n iñ o d e 6 a ñ o s d e e d a d c o n s u lta c o n c e fa le a y a ta x ia . S e s o s p e c h a un tu m o r d e
la fo s a p o s terio r. ¿ Q u é h a lla z g o s e le c tro e n c e fa lo g rá fic o s in d ic an e s te d ia g n ó s tic o ?
El hallazgo EEG más frecuente asociado a los tum ores de la fosa p osterior en niños es actividad
8 bicipital paroxística (fig. 25-11).
Figura 2 5 -1 1 . A ctivid ad lenta o ccipita l rítm ica en un n iño con un tu m o r de la fo sa p osterior.
21. ¿ C u á l e s e l s ig n ific a d o d e la s o n d a s trifá s ic a s e n e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a ?

Habitualm ente, las ondas trifásicas aparecen en el EEG cuando se ha producido una ralentización
difusa de los ritm os de fondo. Aunque las ondas trifásicas se pueden ver en diversas encefalo
patías (p. ej., Infecciosa, tóxica, postanóxica), la mayoría de las veces se asocian a encefalopatías
m etabólicas, habitualm ente hepáticas o renales (fig. 25-12).
22. ¿ C u á l e s la re la c ió n e n tre la m e jo ría c lín ic a y la e le c tr o e n c e fa lo g rá fic a e n n iñ o s

c o n d iv e rs a s e n c e fa lo p a tía s ?
Aunque en personas de m ayor edad con diversos tip o s de encefalopatía la mejoría clínica y EEG
habitualm ente se produce sim ultáneam ente, en los niños la situación clínica puede m ejorar más
rápidamente que el EEG.
23. ¿ C u á l e s la p ro g re s ió n h a b itu a l d e lo s c a m b io s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic o s e n la

e n fe r m e d a d d e A lz h e im e r?
En las fases tem pranas de la enfermedad de Alzheimer (EA), el EEG puede ser norm al. A medida
que avanza la enfermedad, el EEG inicialm ente muestra ralentización del ritm o dom inante occipi
tal, a la que, a su vez, siguen cantidades crecientes de actividad de frecuencia 9 y posteriorm ente
la aparición de actividad 8 blfrontal y, en algunos casos, bicipital. Pueden aparecer algunas ondas
=3°,
c .o . /W h A>
Í / T ,1?, /!
v p 2 v j í/ V a V
EOG
Figura 2 5 -1 2 . E lectroe nce falog ra m a en una encefalopatía m e tab ó lica que m u e stra o ndas trifá sica s en
las re giones fro nta le s.
puntiagudas en las regiones frontal y posterior de la cabeza en pacientes con dem encia grave; sin
em bargo, estas ondas puntiagudas nunca llegan a presentar el carácter periódico de las ondas
puntiagudas que se observan en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La asim etría marcada de la
actividad de fondo y la de las ondas lentas focales no son características de la EA.
24. ¿ C u á le s s o n la s p rin c ip a le s d ife re n c ia s e n tre e l p a tró n p e rió d ic o q u e s e v e en

la e n fe r m e d a d d e C r e u tz fe ld t-J a k o b y e l q u e s e v e e n la p a n e n c e fa litis e s c le r o
s a n te s u b a g u d a ?
Véanse la tabla 25-1 y la fig u ra 2 5-1 3A y B.
TABLA 2 5 - 1 . ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB FRENTE A PANENCEFALITIS

ESCLEROSANTE SUBAGUDA
Enfermedad de Panencefalitis esclerosante

Creutzfeldt-Jakob subaguda
M orfología de los Ondas puntiagudas bifásicas Ondas lentas o grupos de ondas

com plejos o trifásicas lentas; puede tener un
com ponente puntiagudo
Período Clásicamente, 1 s 4-14 s
Distribución Generalizadas, aunque Habitualmente generalizadas,
pueden com enzar aunque son m áxim as en las
focalm ente o lateralizadas derivaciones frontocentrales
en un hem isferio
Actividad de fondo Lento de fo rm a difusa Puede ser norm al cuando
cuando aparecen por aparecen por prim era vez los
prim era vez los com plejos com plejos
F,A|
^ / v v V v y ^ ^ / V W ^
c 3a , ^ a J k a
c<A 2 r^vv/ly\Av^\/^|/\/|
o 2a 2
t 3a ,
rs 4V
T .A , -^ A /^ \s ~ * ^ v ~ A r~ \r^ \rv ^
Tj A,
_______I50 HV
1s
B
Figura 2 5 -1 3 . A. P atrón p e rió d ico en la enferm edad de C re u tzfe ld t-Jako b . B. P atrón p e riód ico en la
pan en ce fa litis e sclerosante su ba gu d a (PEES).
25. ¿ Q u é o tra s e n fe r m e d a d e s p u e d e n p ro d u c ir un p a tró n p e rió d ic o s im ila r al q u e

s e v e e n la e n fe r m e d a d d e C re u tz fe ld t-J a k o b ?
El patrón periódico formado por ondas puntiagudas bifásicas y trifásicas generalizadas de voltaje eleva
do que recurren en un período de 1 s es muy indicativo de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Sin embar
go, se puede observar un patrón indistinguible del que se ve en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en
el estado postanóxico. Además, se puede apreciar un tipo similar de patrón en la intoxicación por litio.
26. ¿ C u á l e s e l s ig n ific a d o d e la s d e s c a rg a s e p ile p tifo r m e s la te ra liz a d a s p e rió d i

c a s ? ¿ C u á l e s la e tio lo g ía m á s fre c u e n te ?
Las descargas e pileptiform es lateralizadas periódicas (DELP) Indican la presencia de una gran
lesión destructiva que afecta a un hem isferio. Se pueden observar en diversas lesiones, com o
tum ores, abscesos, hematom as y encefalitis herpétlca. Sin em bargo, la causa más frecuente de
DELP es un Infarto cerebral agudo (fig. 25-14).
Figura 2 5 -1 4 . D escargas e p ile p tifo rm e s lateralizadas p eriód ica s (DELP).
27. ¿ Q u é c la s e s d e fá r m a c o s p ro d u c e n m a y o re s c a n tid a d e s d e v o lta je s d e a c tiv i

d a d p e n e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a e n d o s is te r a p é u tic a s ?
Las clases más frecuentes de fárm acos que producen un aum ento de la actividad rápida en el
EEG son los sedantes, los ansiolíticos, los estim ulantes del sistem a nervioso central (SNC) y los
antihlstam ínicos. Los antldepresivos pueden aum entar la cantidad de la actividad p en el EEG en
dosis terapéuticas, aunque tam bién producen un increm ento de la cantidad de actividad de fre
cuencia 8 (fig. 25-15).
28. ¿ Q u é e s la h ip s a rr itm ia ?
La h ipsarritm ia es el patrón EEG intercrítico que se observa en lactantes que sufren espasmos.
El patrón está form ado por ondas lentas aleatorias de voltaje elevado mezcladas con ondas
puntiagudas y espigas m ultlfocales y de voltaje elevado que se originan en todas las regiones
corticales. La tríada de espasm os del lactante, h ipsarritm ia y retraso m ental con frecuencia se
denom ina síndrom e de W est (fig. 25-16).
29. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e l p a tró n d e e s p ig a s y o n d a s le n ta s a 3 c ic lo s

por segundo?
Este patrón es bilateral y sim étrico, y habitualmente se expresa de form a máxim a en las regiones
frontocentrales. Sin em bargo, en algunos pacientes las ráfagas de actividad de espigas y de
ondas a 3 ciclos por segundo pueden estar restringidas a las regiones occipitales, o pueden
expresarse de form a m áxim a en las m ism as. Las descargas aparecen y desaparecen de repente.
416 CAPÍTULO 25 ELECTROENCEFALOGRAFÍA
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Figura 2 5 -1 5 . A ctivid ad 0 excesiva en un paciente tra ta d o con una benzodiacepina.

La frecuencia de los com plejos de espiga y de onda puede variar ligeram ente durante las ráfagas.
Los prim eros com plejos de las ráfagas pueden aparecer a frecuencias de 3,5 a 4,0 Hz, m ientras
que los últim o s pueden ralentizarse hasta 2,5 Hz. Tan pronto com o finalizan las ráfagas de espi
gas y de ondas a 3 Hz, el EEG vuelve a su estado intercrítico inm ediatam ente, sin depresión ni
ralentización poscrítica (fig. 25-17).
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Figura 2 5 -1 7 . Espigas y o ndas a 3 Hz en un niño con c ris is de ausencia.
30. U n a n iñ a d e 1 0 a ñ o s d e e d a d c o n e p is o d io s d e m ira d a a u s e n te e s d e riv a d a p a ra

la re a liz a c ió n d e u n e le c tr o e n c e fa lo g ra m a . ¿ Q u é té c n ic a s d e a c tiv a c ió n h a b itu a
le s s e d e b e n re a liz a r e n e s ta p a c ie n te ?
Las técnicas de activación frecuentes que habitualm ente se realizan en pacientes con sospecha
de crisis epilépticas son hiperventilación, estimulación fótica y sueño. La actividad generalizada de
espigas y de ondas se puede desencadenar con cualquiera de estas tres técnicas de activación,
m ientras que las espigas focales suelen activarse sólo por el sueño.
31. ¿ Q u é d o s p a tro n e s n o rm a le s s e c o n fu n d e n c o n fre c u e n c ia c o n la a c tiv id a d g e

n e ra liz a d a d e p u n ta s y d e o n d a s e n n iñ o s ?
El prim ero es la hipersincronía hipnagógica. Este patrón aparece a los 3-4 meses de vida y per
siste hasta los 10 o 12 años de edad. Está form ado por actividad rítm ica y paroxística a 3 a 5 Hz,
que se expresa de fo rm a m áxim a en las regiones central y centrofrontal. Esta actividad puede
aparecer en ráfagas largas; sin em bargo, tam bién puede hacerlo en paroxism os breves. Los
com ponentes más rápidos pueden estar mezclados con la actividad paroxística más lenta. El
segundo patrón que se confunde con frecuencia con la actividad generalizada de espigas y de
ondas lentas es la respuesta norm al a la hiperventilación. Los niños, particularm ente entre los
5 y los 15 años de edad, con frecuencia experimentan una abundante actividad generalizada de
voltaje elevado a 3-4 Hz con dom inio frontal. Esta actividad lenta y rítm ica de voltaje elevado
puede ser continua o puede aparecer de form a paroxística cuando el niño realiza respiraciones
profundas. El electroencefalografista novato puede confundir fácilm ente este patrón con el de
espigas y ondas lentas a 3 Hz, que también puede aparecer durante la hiperventilación en niños
(fig. 25-18A y B).
418 CAPÍTULO 25 ELECTROENCEFALOGRAFÍA
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Figura 2 5 -1 8 . A . H ip e rsin cro nía hipnagógica. B. R espuesta a la h ip e rve n tila ció n en un niño.
32. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e la s p u n ta s e p ile p tifo r m e s fo c a le s ?

Una punta es una onda tran sito ria del EEG con una duración m enor de 70 ms. La onda tra n sito
ria puede aparecer de fo rm a aislada, aunque con frecuencia se produce después una onda lenta,
lo que fo rm a un com plejo de punta y onda lenta. La duración de la onda lenta puede ser de 150 a
350 ms. La onda tran sito ria en fo rm a de punta puede ser monofásica o polifásica. La polaridad
de la m ayoría de las puntas epileptiform es focales registradas en el cuero cabelludo es negativa
en la superficie. Las puntas con positividad en la superficie rara vez aparecen en pacientes con
epilepsia (fig. 25-19).
C .M .L 14 a ñ o s , 9 m e s e s
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C 3 T3 V ^ / V V v W ^ AA^ V ^ 'w V ^ U w i' ^ ^
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F ig u ra 2 5 -1 9 . Espigas te m p o ra le s derechas m ezcladas con o ndas lentas en un n iñ o con cris is

parciales com p lejas.
P U N T O S CLAVE: E LE C T R O E N CE F A L O G R A F Í A V
1. El EEG del adulto normal, relajado y con los ojos cerrados, se caracteriza poruña actividad de 9 a 11
ciclos por segundo en la parte posterior del encéfalo (lóbulos occipitales), denominada ritm o alfa.
2. Cada fase del sueño tiene un patrón EEG m uy característico.
3. Las DELP en un EEG Im plican una lesión grande y aguda que afecta a un hem isferio, com o un
accidente cerebrovascular o una encefalitis focal.
4. El patrón de espiga y onda a 3 ciclos p or segundo en un EEG habitualm ente se ve en pacientes
con crisis de ausencia.

5. El hallazgo EEG más Indicativo de epilepsia focal es una deflexión tra n sito ria m uy breve (m enos
de 70 m s) llamada espiga.
6. El EEG es una de las pruebas más im portantes para co n firm ar la muerte cerebral.
33. ¿ Q u é tre s p a tro n e s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic o s n o rm a le s s e p u e d e n c o n fu n d ir c o n

la s e s p ig a s e p ile p tifo r m e s fo c a le s e n e l e le c tr o e n c e fa lo g ra m a ?
A. Ondas transitorias en el vértice craneal: ondas puntiagudas bifásicas sincrónicas que apare
cen en el vértice craneal.
B. Ondas \ : espigas m ultlfásicas que aparecen en las derivaciones occipitales, con los ojos abier
tos, y se asocian a m ovim ientos oculares sacádicos cuando se m iran patrones geom étricos.
C. Ondas transitorias puntiagudas occipitales positivas del sueño: ondas puntiagudas positivas
que aparecen en las derivaciones occipitales durante el sueño NREM (fig. 25-20A-C).
34. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s c lín ic a s h a b itu a le s d e u n p a c ie n te c u y o e le c

tro e n c e fa lo g ra m a m u e s tra rá fa g a s d e a c tiv id a d d e p u n ta s y d e o n d a s le n ta s
g e n e ra liz a d a s a 2 H z?
Tienen grados variables de retraso del desarrollo y retraso mental. Estos pacientes presentan
m últiples episodios de crisis epilépticas, la m ayoría de las veces atónicas, tónicas, de ausencia
atípica y tonlcoclónlcas generalizadas. También puede haber crisis parciales. Estas generalmente
(continúa)
c 4A j
J 50 jjV
F ig u ra 2 5 -2 0 . (c o n t.) C. Ondas tra n s ito ria s a puntadas o ccipita le s p ositiva s del sueño.
son refractarias al tratam iento anticonvulsivo, y estos pacientes con frecuencia recibirán pollte-
rapla. Esta constelación de datos clínicos y EEG a menudo se denom ina síndrom e de Lennox-
Gastaut o síndrom e de puntas lentas y ondas lentas (fig. 25-21).
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Fig u ra 2 5 -2 1 . A ctivid ad de e spigas y o ndas lentas a 2 Hz en un paciente con sín d ro m e de

Lennox-G astaut.
35. ¿ C u á le s s o n lo s e fe c t o s h a b itu a le s d e l s u e ñ o c o n y s in m o v im ie n to s o c u la r e s
rá p id o s s o b r e la s d e s c a r g a s e p ile p t ifo r m e s in t e r c r ític a s g e n e r a liz a d a s o fo
c a le s ?
En general, el sueño NREM aum enta m ucho la frecuencia de la actividad de las espigas y ondas
generalizadas o de las espigas focales intercríticas, particularm ente el prim er episodio de sueño
NREM del sueño nocturno. Por o tro lado, el sueño REM habitualm ente se asocia a atenuación
marcada o a abolición total de la actividad eplleptiform e.
36. ¿ Q u é tip o s d e c a m b io s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic o s s e p u e d e n v e r e n e l p e río d o

p o s c rític o ?
Inm ediatamente después de una crisis tonlcoclónica generalizada hay una marcada depresión de
la actividad de fondo en todas las regiones, seguida de un aum ento del voltaje y de la frecuencia
de la actividad de fondo, y una vuelta gradual a la situación inicial. También se puede producir
ralentización focal en el estado poscrítico en un paciente que ha tenido una crisis tonicoclónica
generalizada. Tras una crisis parcial, el EEG a menudo presenta depresión regional o hem isférica
de la actividad de fondo y/o actividad focal de ondas lentas, ambas en el hem isferio ipsolateral.
La duración de los cam bios poscríticos en el EEG es m uy variable. En general, cuanto m ayor
haya sido la duración de la crisis, más durarán los cam bios poscríticos. Esto es particularm ente
cierto en los niños, que pueden tener cam bios poscríticos difusos o focales varios días después
de una crisis prolongada o de un episodio de estado epiléptico.
37. ¿ Q u é c u a tr o p a tro n e s e le c tr o e n c e fa lo g rá fic o s c o n m o rfo lo g ía e p ile p tifo r m e s e

c la s ific a n c o m o p a tro n e s d e s ig n ific a d o d ia g n ó s tic o In c ie rto ?
1. Las salvas positivas de 14 y 6 Hz (puntas positivas a 14 y 6 por segundo)
2. Las salvas 0 tem porales rítm icas de la som nolencia (patrón de variante pslcom otora)
3. El patrón de puntas y ondas a 6 Hz (patrón de puntas y ondas fantasm as)
4. El patrón de puntas agudas y pequeñas (ondas tra n sito ria s e pileptiform es benignas del
sueño)
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_________ | 50 Jiv
F ig u ra 2 5 -2 2 . A . Patrón de espigas positivas a 14 y 6 por segundo.
(continúa)
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Figura 25-22. (cont.) B. Patrón de variante psicomotora. C. Patrón de espigas y ondas fantasma.
El patrón de salvas positivas a 14 y 6 por segundo es un patrón de la infancia y la adolescencia,

m ientras que los otros tres patrones habltualmente se ven en la edad adulta (fig. 25-22A-D).
38. ¿ C u á l e s e l s ig n ific a d o d e u n p a tró n d e s u p re s ió n d e rá fa g a s ? ¿ Q u é s itu a c io n e s

p u e d e n p ro d u c ir e s te p a tró n ?
El patrón de salvas-supresión está form ado por paroxism os breves de actividad que se producen
entre períodos de actividad eléctrica escasa o no evidente. La actividad durante las ráfagas pue
de estar form ada por frecuencias a , e o 8 y/u ondas puntiagudas. El patrón de salvas-supresión
indica la presencia de un tra sto rn o difuso y grave de la función cerebral. Se puede encontrar en
diversas situaciones, com o lesión anóxica, sobredosls de fárm acos/drogas y traum atism o cra
neal grave (fig. 25-23).
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F ig u ra 2 5 -2 3 . P atrón de su presió n de ráfagas en un paciente co m a to so .

39. ¿ C u á le s s o n a lg u n o s d e lo s p a tro n e s q u e s e p u e d e n v e r d e s p u é s d e u n a le s ió n
a n ó x ic a ?
Dependiendo del grado de la lesión anóxica y del tiem po transcurrido desde la lesión hasta el EEG,
se pueden ver diversos patrones. En las lesiones leves, el EEG puede ser normal o puede m ostrar
sólo una ligera ralentización difusa. A medida que aum enta la gravedad de la lesión, tam bién lo
hace el grado de ralentización de los ritm os de fondo. Además, en el estado postanóxico pueden
aparecer ondas puntiagudas periódicas bifásicas y trifásicas superpuestas a un patrón de fondo
lento, de com a a , y puede haber patrones de salvas-supresión en el estado postanóxico.
40. ¿ C u á le s s o n lo s tre s p a tro n e s d e c o m a d e l tro n c o e n c e fá lic o ? ¿ Q u é p a tró n tie

n e g e n e ra lm e n te e l m e jo r p ro n ó s tic o ?
Coma a , com a fu siform e y com a fl. De ellos, el com a fusiform e habitualm ente tiene el m ejor
pronóstico (fig. 25-24A-C).
41. ¿ C u á le s s o n lo s p rin c ip a le s c rite rio s p a ra r e g is tra r u n c a s o d e s o s p e c h a d e

m u e r te c e re b ra l?
■ Se debe utilizar un m ínim o de ocho electrodos en el cuero cabelludo y electrodos de referen
cia en los lóbulos de las orejas.
■ Las impedancias entre electrodos deben ser menores de 10.000 ohm y mayores de 100 ohm.
■ Las distancias entre electrodos deben ser de al menos 10cm .
■ La sensibilidad se debe cam biar de 7 a 2 m V/m m durante la m ayor parte del registro, con in
clusión de calibraciones adecuadas.
■ Se debe utilizar una constante de tiem po de 0,3-0,4 s durante parte del registro.
■ Se debe verificar la Integridad de todo el sistem a de registro.
■ Se deben utilizar técnicas de m onitorización (p. ej., electrocardiogram a [ECG], ruido am bien
tal, m ovim ientos respiratorios) cuando sea necesario para identificar el origen extracerebral
de otras señales fisiológicas y de los artefactos.
(continúa)
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Figura 25-24. (cont.) B. Patrón de com a fusifo rm e en un paciente com atoso después de una contusión
del m esencéfalo. C. Patrón de co m a 0 en un paciente com atoso después de una parada cardiorrespiratoria.
Las ondas puntiagudas periódicas de v oltaje bajo son un artefacto del electrocardiógrafo (ECG).
■ Durante el EEG se debe evaluar la reactividad con estimulación intensa, com o dolor y sonidos
intensos.
■ El EEG se debe registrar durante al menos 30 m in.
■ El registro debe ser realizado sólo p or técnicos con experiencia.
■ En caso de dudas sobre el silencio eléctrico cerebral, se debe repetir el EEG.
■ No se debe utilizar la transmisión telefónica de un EEG para determinar el silencio eléctrico cerebral.
42. ¿ Q u é d o s s itu a c io n e s p u e d e n p ro d u c ir in a c tiv id a d e lé c tr ic a c e r e b ra l re v e rs ib le

y tr a n s ito ria ?
Las dos situaciones que pueden pro d u cir inactividad eléctrica cerebral reversible son sobredosis
de depresores del SNC e hipoterm ia.
BIBLIOGRAFIA
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CM
1Q_ ELECTROMIOGRAFÍA
----------------------------------------------------------------------------------
2 James M. Killian, MD
1. ¿ Q u é e s u n e le c tr o m io g ra m a ? ¿ C ó m o s e re g is tra ?
Un electrom iogram a (EMG) es un registro eléctrico de la actividad m uscular en reposo y vo lu n
taria transm itida desde un electrodo de aguja a través de un pream plificador y un am plificador
hasta un altavoz y un sistem a de visualización digital. Cuando se solicita un EMG, se incluyen
estudios de conducción nerviosa m otora y sensitiva con el registro con aguja com o parte
del estudio electrodiagnóstico global.
2. ¿ C u á le s s o n la s in d ic a c io n e s c lín ic a s p a ra s o lic ita r un e le c tr o m io g ra m a ?

Habitualmente se solicita un EMG para determ inar la localización y la gravedad de trastornos neu-
rógenos y para diferenciarlos de trastornos miógenos. Las lesiones neurógenas focales se localizan
utilizando la m ism a lógica utilizada en la exploración m uscular clínica, aunque se puede determ inar
una inform ación subclínica importante, especialmente en músculos con debilidad variable. Los
trastornos m iógenos se dividen en Inflamatorios (m lositis) y no inflam atorios (miopatía).
3. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e lo s p o te n c ia le s n o rm a le s d e la u n id a d m o to
ra v o lu n ta ria ?
Los potenciales m usculares norm ales aparecen com o ondas de 5 a 15 m s de duración, con dos
a cuatro fases y am plitudes de 0 ,5a 3 m V (dependiendo del tam año de la unidad y del tipo de
electrodo de aguja para el registro).
4. ¿ Q u é s o n la s u n id a d e s p o lifá s ic a s ? ¿ C u á n d o s e v e n e n e l e le c tr o m io g ra m a ?
Son unidades m otoras voluntarlas con más de cuatro fases. Se observan en trastornos m ióge
nos yneuró g en o s.
5. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s d e lo s p o te n c ia le s a n o rm a le s d e la s u n id a d e s
m o to r a s v o lu n ta ría s ?
Los potenciales anorm ales de las unidades m otoras se dividen en neurógenos y m iógenos. Los
potenciales de las unidades m otoras neurógenas parecen tener m ayor duración y m ayor a m pli
tud que los potenciales normales, y habltualm ente son polifásicos. Los potenciales m iopátlcos
son ju sto lo contrario, con m enor duración y m enor am plitud que los potenciales norm ales.
H abitualmente tam bién son polifásicos.
6 . ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s e le c tr o m io g rá flc a s d e lo s p o te n c ia le s d e fa s c i-

c u la c ió n ?
Una fasciculaclón es una descarga involuntaria de una única neurona m otora y de todas las f i
bras m usculares a las que inerva. Se ve en el EMG com o una única unidad m otora, y si está
cerca de la superficie se puede visualizar com o una ondulación breve e irregular del m úsculo.
7. ¿ Q u é s ig n ific a d o tie n e n la s fa s c ic u la c io n e s ? ¿ C u á n d o n o s o n p a to ló g ic a s ?
Las fasciculaciones se pueden asociar a patología de las células del asta a n te rio r o de las raí
ces m otoras y al síndrom e de calam bre-gesticulación. Sin em bargo, puede haber fa scicula cio
nes sin datos de enfermedad nerviosa o muscular, en cuyo caso se denom inan «fasciculaciones
benignas».
2 01 1. E lsevier España, S.L. re servados to d o s lo s d erech os

428
C APÍTULO 26 ELECTRO M IOG RAFÍA 429
8 . ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te r ís tic a s e le c tr o m io g r á flc a s d e lo s p o te n c ia le s d e flb ri-

la c ió n ?
Las fibrilaciones son contracciones involuntarias de fibras musculares únicas y no se pueden ver a
través de la piel. Eléctricamente, se manifiestan com o potenciales de acción cortos, regulares o
Irregulares, y resuenan com o electricidad estática o com o beicon friéndose. Las fibrilaciones siempre
son anormales e Indican pérdida de inervación de una única fibra muscular por diversas causas.
9. ¿ C u á l e s la im p o rta n c ia d e la a c tiv id a d ¡n s e rc io n a l?
La actividad insercional es la descarga de fibras musculares únicas durante la inserción de una
aguja de EMG y no indica ninguna alteración. Las descargas parecen fibrilaciones en el EMG. El
aum ento de la actividad insercional puede indicar irritación de las fibras m usculares, com o en la
denervación temprana, aunque con frecuencia es un hallazgo Inespecífico.
10. ¿ Q u é s o n la s o n d a s p u n tia g u d a s p o s itiv a s ?

Las ondas puntiagudas positivas son descargas espontáneas procedentes de grupos de fibras
musculares denervadas. Son mayores que los potenciales de flbrilación, aunque tienen la mism a
im plicación patológica (es decir, denervación). Aparecen en la pantalla del EMG com o form aciones
de ondas monofásicas dirigidas hacia abajo que indican una polaridad positiva; de ahí su nombre.
11. ¿ Q u é a c tiv id a d e lé c tr ic a s e p u e d e m e d ir e n la p la c a te r m in a l?
Se pueden ver potenciales de frecuencia elevada y duración corta cuando la aguja del EMG está
cerca de la placa term inal m otora o dentro de la m ism a. Se denominan actividad de la placa
term inal o ruido de la placa term inal. Esta actividad no es patológica, aunque se puede con fu nd ir
con potenciales de flbrilación.
12. ¿ C u á le s s o n lo s d o s tip o s d e m io to n ía ? D e s c rib a s u a s p e c to e n u n e le c tr o -

m io g ra m a .
El térm ino m iotonía se refiere a un retraso de la relajación del m úsculo después de la contracción
de la inserción de una aguja. Los dos tipos de m iotonía son la verdadera y la seudom iotonía. Se
produce m iotonía verdadera en las distrofias m iotónicas y la m iotonía congénita, y se visualiza
com o potenciales de acción m usculares de am plitud y frecuencia variables con finalización
gradual, que se oyen en el altavoz com o «bom barderos en picado». La seudom iotonía tiene una
frecuencia de descarga más estable, sim ilar a un avión en vuelo estable, con finalización súbita.
Se produce seudom iotonía en trastornos tanto m usculares com o nerviosos, com o m iositis,
enferm edades por alm acenam iento de glucógeno, parálisis periódica hiperpotasém ica, radiculo-
patía y trastornos de las células de las astas anteriores.
13. ¿ C u á le s so n las c arac te rís tic a s e le c tro m io g rá f icas q u e s e reg istran en u n a m io p atía?
En la miopatía, los potenciales de las unidades m otoras individuales tienen m enor tam año y
duración debido a una reducción del tam año de las fibras m usculares. La frecuencia de descarga
de la unidad m otora no se m odifica; por tanto, se sigue viendo un patrón com pleto de actividad
m uscular al esfuerzo («patrón de interferencia») en la pantalla del EMG.
14. ¿ C u á le s s o n la s c a r a c te rís tic a s e le c tr o m lo g rá fic a s d e la a c tiv id a d re g is tra d a en

u n m ú s c u lo d e n e rv a d o ?
Las fibrilaciones y las ondas puntiagudas positivas comienzan en los m úsculos en reposo de 7a
14 días después del inicio de la denervación axonal. Cuando se realiza contracción voluntaria del
m úsculo denervado parcialm ente, la debilidad clínica por la pérdida axonal se visualiza en el
EMG com o una reducción de los patrones de descarga de las unidades m otoras, proporcional a
la m agnitud de la pérdida axonal.
15. ¿ C u á n d o e m p ie z a n a a p a re c e r lo s c a m b io s e lé c tr ic o s d e s p u é s d e la s e c c ió n d e
u n n e rv io ?
A la sección de un nervio le sigue inm ediatam ente la pérdida de la actividad voluntaria; p or tanto,
no se ven unidades m otoras eléctricas cuando se intenta contraer el m úsculo. La actividad EMG
anorm al espontánea, form ada por fib rila ció n y ondas puntiagudas positivas, com ienza de 7a
10 días después y alcanza su nivel m áxim o aproxim adam ente entre los 1 4 y los 21 días.
CAPÍTULO 26 ELECTRO MIOG RAFÍA
16. D e s p u é s d e la s e c c ió n n e rv io s a , ¿ q u é o c u rre c o n la c o n d u c c ió n n e rv io s a e n el
s e g m e n to d is ta l?
La conducción nerviosa en el segm ento distal se mantiene durante 3 días después de la sección
proxim al del nervio. La degeneración walleriana interfiere rápidamente en la conducción nervio
sa, y tras 3-5 días se pierde toda capacidad de conducción.
17. ¿ E n q u é d ifie r e n lo s p a tro n e s d e re c lu ta m ie n to d e lo s m ú s c u lo s n o rm a le s , la s

m io p a tía s y lo s tra s to r n o s n e u ró g e n o s ?
El patrón de la actividad m otora al esfuerzo no difiere entre los m úsculos norm ales y los que
tienen alteraciones m iopáticas, porque todas las unidades m otoras están intactas y descargan
con norm alidad. Sin em bargo, en las alteraciones neurógenas hay exclusión de unidades m oto
ras, lo que reduce el patrón de reclutam iento de acuerdo con la gravedad de la pérdida axonal.
18. ¿ C u á le s s o n la s in d ic a c io n e s c lín ic a s p a ra s o lic ita r la s v e lo c id a d e s d e c o n d u c

c ió n n e rv io s a ?
Las velocidades de conducción nerviosa (VCN) se solicitan para dem ostrar la presencia o ausen
cia de alteraciones focales o generalizadas de los nervios m otores y sensitivos periféricos, para
evaluar la gravedad de cualquier alteración y para determ inar si la patología nerviosa es axonal
o desm ielinizante.
19. ¿ C u á l e s la v e lo c id a d d e c o n d u c c ió n n e rv io s a n o rm a l?
La VCN m otora norm al en el brazo es m ayor de 50 m /s, y en la pierna, m ayor de 42 m /s. Las la
tencias distales varían según el nervio estudiado, al igual que las mediciones de la velocidad de
conducción nerviosa sensitiva (VCS).
20. ¿ Q u é e s u n p o te n c ia l d e a c c ió n m o to r c o m p u e s to n o rm a l?
Unpotencial de acción m otor com puesto (PAMC) es la contracción m uscular debida a la estim u
lación de un nervio m otor, y es una medida de los axones m otores funcionales de ese nervio. La
am plitud varía con el m úsculo que es estim ulado, pero en la mano es m ayor de 6m V, y en el pie,
m ayor de 1 mV.
21. ¿ Q u é e s u n p o te n c ia l d e a c c ió n n e rv io s o s e n s itiv o n o rm a l?
Un potencial de acción nervioso sensitivo (PANS) mide los axones sensitivos conductores des
pués de la estim ulación nerviosa, con velocidades proxim ales sim ilares a la conducción m otora
en los brazos (50 m /s) pero más lentas que la conducción m otora en las piernas (35 m /s).
La am plitud del PANS depende del tam año del nervio estudiado, aunque puede variar desde
10 hasta 100 ixV, que es un valor bajo en com paración con la am plitud de los PAMC.
22. ¿ Q u é e s e l re fle jo H ? ¿ C ó m o s e u tiliz a e n c lín ic a ?

El reflejo H es el equivalente eléctrico de la sacudida del to b illo ; aporta inform ación clínica sobre
cualquier patología del arco reflejo aferente-eferente S1. El reflejo H puede estar prolongado o
ausente en las neuropatías, en las radiculopatías de S1 y en las m ononeuropatías del ciático. En
el brazo, el reflejo H tam bién se puede m edir en el nervio mediano.
23. ¿ Q u é e s la o n d a F ? ¿ C u á l e s s u u tilid a d c lín ic a ?

Después de la estim ulación nerviosa, la onda F se visualiza com o un potencial de acción m otor
tardío que sigue al potencial de acción com puesto inicial de los m úsculos (onda M). La tra n s
m isión retrógrada (antidróm ica) de los axones m otores estim ulados produce una descarga de
las neuronas m otoras de la m édula espinal, lo que da lugar a una descarga tardía del m úsculo
distal. Habitualm ente, la onda F se estudia en los nervios m otores mediano, cubital, peroneo y
tibial. Ofrece inform ación sobre la conducción anorm al en los segm entos nerviosos proxim ales
y distales, y es útil en las neuropatías desm ielinizantes agudas y crónicas.
24. ¿ Q u é e s la e s tim u la c ió n n e rv io s a re p e titiv a ? ¿ C ó m o s e u tiliz a e n c lín ic a ?

La estim ulación nerviosa repetitiva (ENR) m ide las respuestas m otoras a frecuencias de estim u
lación lentas. Se utiliza com o prueba diagnóstica en la m iastenia grave (MG) y en el síndrom e
m iasténico de Lambert-Eaton (SMLE).
25. ¿ Q u é m u e s tra la e s tim u la c ió n n e rv io s a re p e titiv a e n u n p a c ie n te c o n m ia s te n ia

g ra v e ?
Aproxim adam ente el 65-85% de los pacientes con MG experim entan una respuesta m otora de-
crem entai (> 1 0 % ) anorm al a la estim ulación repetitiva lenta de un nervio m o to r a 2-3 Hz. El m á
xim o rendim iento se obtiene en los m úsculos proxim ales, com o el trapecio, cuando se estim ula
el nervio accesorio espinal en el cuello. También se puede estudiar el nervio facial, que tiene m a
y o r rendim iento en la MG, si bien los resultados con frecuencia son insatisfactorios desde el
punto de vista técnico por la m olestia que se causa al paciente. El bloqueo neurom uscular prolon
gado en pacientes de cuidados intensivos puede m ostrar hallazgos sim ilares a los de la MG.
26. ¿ Q u é m u e s tra la e s tim u la c ió n n e rv io s a re p e titiv a e n p a c ie n te s c o n s ín d r o m e

La estim ulación repetitiva en el SMLE m uestra potenciales de acción m usculares com puestos de
baja am plitud antes del ejercicio en los m úsculos distales debido a una dism inución de la libera
ción de acetilcolina (ACh) en la term inación del nervio m otor. La am plitud de los potenciales
m usculares se dobla o trip lica después del ejercicio debido a u n aum ento de la liberación de ACh
en la term inación del nervio m o to r (facilitación tras el ejercicio). Con frecuencia hay respuestas
decrem entales sim ilares a las de la MG superpuestas a las unidades m otoras facilitadas. En el
botulism o puede haber hallazgos sim ilares a los del SMLE.
27. ¿ C u á l e s la u tilid a d c lín ic a d e l e le c tr o m io g ra m a d e fib ra ú n ic a ?

El EMG de fib ra única mide la diferencia del tiem po de transm isión (inestabilidad o jitte i) entre dos
fibras m usculares individuales de la m ism a unidad m otora. Un retraso mayor de lo norm al, cono
cido com o inestabilidad prolongada, indica una alteración de la transm isión neurom uscular en la
placa term inal m otora. Para realizar esta técnica se necesitan agujas y equipos de registro espe
ciales. El EMG de fibra única se utiliza principalm ente para el diagnóstico de casos tem pranos de
MG, con una exactitud del 90 al 95% . Sin embargo, es una medida inespecífica, y puede haber
resultados anormales en enfermedades de la neurona m otora y en otros trastornos neurógenos.
28. D e fin a n e u ra p ra x ia y b lo q u e o d e c o n d u c c ió n . ¿ E n q u e d ifie re n d e la le s ió n a x o n a l?

La neurapraxia es una lesión nerviosa fisio ló gica difusa o focal pero reversible que se ve después
de un traum atism o. Si la lesión es focal, la conducción m otora distal a la lesión es norm al,
aunque la conducción proxim al a la lesión está ausente o ralentizada durante 4-6 semanas, si
bien siem pre se recupera porque no hay pérdida axonal. Las lesiones axonales focales tienen
una recuperación prolongada debido a la degeneración walleriana de las fibras, que precisa rei
nervación. El bloqueo de conducción es una lesión focal patológica no traum ática de la mielina.
En fases tem pranas el bloqueo de conducción se m anifiesta sólo com o una dism inución de la
am plitud m otora proxim al en com paración con la de conducción distal, con velocidades m otoras
norm ales. El bloqueo de conducción se ve en neuropatías desmielinizantes de diversas causas y
puede producir una marcada ralentización de las conducciones de los nervios m otores.
29. ¿ C ó m o p u e d e n e l e le c tr o m io g ra m a y lo s e s tu d io s d e c o n d u c c ió n n e rv io s a a y u
d a r a d ife re n c ia r u n a n e u ro p a tía p e rifé ric a d e s m ie lin iz a n te d e u n a n e u ro p a tía
p e rifé ric a a x o n a l?
En las neuropatías desm ielinizantes se produce una ralentización m oderada a intensa de la con
ducción m otora, con dispersión tem poral de los PAMC, am plitud de estim ulación distal norm al
y proxim al reducida (bloqueo de conducción), y retraso de las latencias distales. En las neuropa
tías axonales hay una ralentización m enor o lím ite de la velocidad de conducción, con am plitudes
de los PAMC generalmente bajas en los puntos de estim ulación proxim al y distal debido a la
pérdida axonal. El EMG muestra alteraciones de denervación en las fases tem pranas de las
neuropatías axonales y sólo en fases tardías de las desm ielinizantes, cuando los axones com ien
zan a degenerar a consecuencia de la pérdida de la mielina.
30. ¿ Q u é m u e s tra e l e le c tr o m io g ra m a e n la p o lim io s itis ?

Las unidades m otoras m lopáticas, las fibrilaciones y la seudom iotonía son la tríada clásica de
hallazgos EMG de la p olim iositis.
31. ¿ S e p u e d e d ife re n c ia r la m io s itis p o r c u e rp o s d e in c lu s ió n d e la p o lim io s itis p o r

e l e le c tr o m io g ra m a ?
En ambas enferm edades se pueden observar alteraciones m iosíticas proxim ales, aunque entre
los hallazgos EMG en la m io sitis por cuerpos de inclusión puede darse una concentración de
alteraciones m iosíticas focales en los m úsculos flexores del antebrazo y en el cuadríceps, sim ilar
a la debilidad clínica.
32. D e s c rib a lo s h a lla z g o s e le c tr o m io g rá fic o s e n la p a re s ia e s p á s tic a (n e u ro n a

m o to r a s u p e rio r ).
No se observan hallazgos anormales si las células de las astas anteriores y las raíces son normales.
Cuando se intenta un esfuerzo máximo, los patrones EMG están reducidos debido a la ausencia de
control de la neurona motora superior, aunque los patrones en sí m ism os no son diagnósticos.
33. ¿ Q u é h a lla z g o s e le c tr o m io g rá fic o s c o n firm a n e l d ia g n ó s tic o d e e s c le r o s is la te

ra l a m io tr ó fic a (e n fe rm e d a d d e la n e u ro n a m o to r a )?
El EMG puede m ostrar denervación proxim al y distal generalizada con fasciculaciones y/o unida
des gigantes en al menos dos extremidades, además de denervación de la lengua o de los m ú s
culos paravertebrales torácicos. En la espondllosls cervical y lum bar puede haber alteraciones
sim ilares en las extremidades, aunque con norm alidad de los m úsculos de la lengua y de los
paravertebrales torácicos.
34. ¿ Q u é m u e s tra n e l e le c tr o m io g ra m a y lo s e s tu d io s d e c o n d u c c ió n n e rv io s a e n el
s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré ? ¿ C u á l e s s u u tilid a d p ro n o s tic a ?
En fases tem pranas del síndrome de G uillain-Barré, el EMG sim plem ente m uestra una reducción
de los patrones de descarga de las unidades m otoras, dependiendo del grado de parálisis. Des
pués de 14a 21 días, la aparición de actividad de denervación espontánea (fibrllaclones y ondas
apuntadas positivas) indica degeneración walleriana (pérdida axonal). El EMG es útil desde el
punto de vista pronóstico, porque, en general, una m ayor pérdida axonal im plica un m ayor
tiem po de recuperación. Las velocidades de conducción m otoras m uestran una marcada ralen
tización de la conducción m otora proxim al y distal, un retraso de las latencias distales y otros
cam bios de desm ielinización, que comienzan de 3 a 5 días después del inicio. La ralentización
intensa puede retrasarse hasta 7 a 14 días. Los estudios de conducción sensitiva con frecuencia
m uestran resultados norm ales, si bien un signo tem prano puede ser una reducción de la am
plitud del potencial sensitivo del nervio mediano en com paración con el potencial sensitivo sural,
además de ausencia de los reflejos H.
35. ¿ C u á l e s la u tilid a d d e l e le c tr o m io g ra m a e n la s le s io n e s d e l p le x o b ra q u ia l?
La principal utilidad del EMG es determ inar la presencia y el grado de desviación en los corres
pondientes m úsculos del brazo, lo que perm ite localizar la lesión en las raíces, en los troncos, en
los cordones o en las ramas distales del plexo braquial. Cuando la plexopatía es difusa, los es
tu d ios de conducción m otora y sensitiva en el brazo pueden ser m uy anorm ales, aunque pueden
estar relativam ente respetados en m uchos casos.
36. ¿ C u á l e s la u tilid a d d e l e le c tr o m io g ra m a y d e lo s e s tu d io s d e c o n d u c c ió n n e r
v io s a e n la e v a lu a c ió n d e u n p a c ie n te c o n s o s p e c h a d e r a d ic u lo p a tía p o r d is -
c o p a tía c e r v ic a l o lu m b a r?
El EMG puede co n firm ar la distribución radicular de la debilidad m uscular que se observa en la
exploración clínica y puede dar Inform ación sobre m úsculos que no se han explorado en su to
talidad p or d olo r o por ausencia de esfuerzo com pleto. Los estudios de conducción nerviosa
tienen poca utilidad salvo que estén afectadas m últiples raíces cervicales o lum bares, aunque
am bos estudios pueden identificar o e xcluir otras lesiones nerviosas periféricas focales.
37. D e fin a e l s ín d r o m e d e l tú n e l c a r p ia n o .
El síndrome del túnel carpiano (STC) consiste en la aparición de parestesias nocturnas en la mano,
producidas por com presión del nervio mediano en la muñeca debido a un engrosam iento del reti-
náculo flexor, posiblem ente asociado a un estrecham iento congénito del túnel carpiano o, raras
veces, a otras enfermedades que producen engrosam iento o presión sobre el nervio mediano.
P U N T O S CLAVE: E L E C T R O M I O G R A F Í A s/
1. Las fasciculaciones (descargas Involuntarias de una única unidad m otora) frecuentem ente son
benignas.
2. La m iotonía, una relajación diferida después de la contracción m uscular, se observa más a

menudo en las d istrofias musculares, aunque se puede ver en otras muchas enfermedades.
3. En el EMG, en las enfermedades m usculares hay contracción com pleta de todos los m úsculos
pero con unidades pequeñas y cortas.
4. En el EMG, en las enfermedades nerviosas hay exclusión y reducción de la contracción m us

cular, con unidades m otoras grandes y prolongadas, así com o fibrilaciones.
5. Los pacientes con MG tienen una respuesta decremental (fatiga) a la estim ulación repetida de
sus m úsculos.
6. La neuropatía p or com presión más frecuente es el STC, de com presión del nervio mediano en
la muñeca.
38. ¿ C u á l e s la m e jo r p ru e b a p a ra u n d ia g n ó s tic o e lé c tr ic o d e l s ín d r o m e d e l tú n e l
c a r p ia n o ?
Las latencias del potencial de acción nervioso sensitivo del nervio mediano están prolongadas
con una frecuencia doble a la de las latencias m otoras. El STC se diagnostica eléctricam ente por
retraso de las latencias de la conducción sensitiva desde el dedo índice o desde la zona palm ar
media hasta la muñeca. La prueba más sensible es la latencia palmar. El EMG con aguja con
frecuencia tiene poca utilidad, aunque puede indicar denervación de los m úsculos tenares en
casos de enferm edad más avanzada.
39. ¿ Q u é o tra s e n fe r m e d a d e s s e a s o c ia n a u n a tr a p a m ie n to d e l n e rv io m e d ia n o e n
la m u ñ e c a ?
El diagnóstico diferencial del STC incluye lo siguiente: 1) retención de líquido secundario a la
gestación; 2) hipo tiro idism o ; 3) diabetes; 4) depósitos de am iloide, y 5) neuropatías h ip e rtró fi
cas hereditarias (Charcot-M arie-Tooth de tipo IA y neuropatía hereditaria con vulnerabilidad a las
parálisis por presión).
40. ¿ C ó m o s e tra ta e l s ín d r o m e d e l tú n e l c a r p ia n o ?
Las férulas en la muñeca por la noche pueden ser útiles en casos leves a m oderados que en los
estudios de conducción nerviosa presentan alteraciones principalm ente sensitivas. Los casos
más graves o persistentes precisan la sección quirúrgica del ligam ento transverso del carpo
(retináculo flexor), el cual se debe d esco m prim ir desde la muñeca hasta el borde distal del liga
m ento en la región palm ar superior.
41. ¿ C u á le s s o n la s c a u s a s m á s fre c u e n te s d e a tr a p a m ie n to d e l n e rv io c u b ita l e n el

c o d o (s ín d ro m e d e l tú n e l c u b ita l)?
La presión externa sobre el nervio flexionado en un surco poco profundo, la luxación por flexión
repetida del nervio sobre el epicóndilo medial y la com presión del nervio en su entrada en la
aponeurosis del fle xo r cubital del carpo (síndrom e del túnel cubital) pueden producir lesiones
del nervio cubital en el codo. La a rtritis p or una fractura antigua (parálisis cubital tardía) y la ar
tritis reum atoide son causas menos frecuentes.
42. D e s c rib a la u tilid a d d e l e le c tr o m io g ra m a y d e lo s e s tu d io s d e c o n d u c c ió n n e r

v io s a e n e l d ia g n ó s tic o d e l a tr a p a m ie n to d e l n e rv io c u b ita l e n e l c o d o .
Los estudios de conducción m otora y sensitiva pueden co n firm ar el atrapam iento del nervio
cubital en el codo en el 60 al 80% de los casos, y el EMG indica la distribución y el grado de
denervación de los m úsculos de la mano y del antebrazo inervados por el nervio cubital.
43. ¿ C u á l e s la m e jo r p ru e b a d e c o n d u c c ió n p a ra e l d ia g n ó s tic o d e l a tr a p a m ie n to
d e l n e rv io c u b ita l e n e l c o d o ?
Son útiles los estudios de conducción tanto m otora com o sensitiva. La conducción m otora en el
segm ento del codo puede m o stra r el signo más tem prano de retraso m o to r o de bloqueo de la
conducción. La am plitud en el codo proxim al y la velocidad de conducción sensitiva cubital se
pueden ver afectadas más que la velocidad de conducción m otora. En los casos tem pranos los
estudios pueden ser norm ales.
44. ¿ C u á l e s e l m e jo r tra ta m ie n to d e l a tr a p a m ie n to d e l n e rv io c u b ita l e n e l c o d o ?

Ei tratam iento varía según el m ecanism o subyacente al atrapam iento. Los protectores del codo
son útiles en las lesiones por presión leves o moderadas en fases tem pranas, aunque en atrapa
m ientos más persistentes o graves está indicada la cirugía. Esta puede suponer la sección de la
aponeurosis del fle xo r de los dedos de la mano en los síndrom es del túnel cubital, o bien la epi-
condilectom ía medial en las luxaciones del nervio en flexión y en las parálisis cubitales tardías.
En algunos casos puede ser necesaria la translocación del nervio a los m úsculos del antebrazo.
45. ¿ C ó m o s e d ife re n c ia u n a le s ió n d e la ra íz C 8 d e o tra d e l p le x o o d e l n e rv io c u b ita l?

1. En caso de lesión de la raíz C8, el EMG puede m ostrar denervación de los siguientes m úscu
los: 1) extensor cubital del carpo (radial); 2) abductor corto del pulgar (m ediano); 3) prim er
interóseo dorsal, abductor del quinto dedo de la m ano y fle xo r cubital del carpo (cubital), y
4) m úsculos paravertebrales de C8. Las conducciones m otora y sensitiva son norm ales en los
nervios cubital y mediano, salvo que estén afectadas m últiples raíces.
2. Una lesión del plexo (tronco infe rio r o cordón medial) produce denervación de todos los m ú s
culos anteriores, excepto de los paravertebrales de C8, que son normales. Los estudios de
conducción sensitiva m uestran alteraciones en los nervios del antebrazo cubital y cutáneo
antebraquial medial. La conducción m otora es norm al o hay una ralentización mínima, salvo
que la atrofia se agrave.
3. En las lesiones del nervio cubital, el EMG es norm al en los m úsculos de C8 inervados por los
nervios radial y mediano, aunque m uestra denervación en los m úsculos del antebrazo y de la
m ano inervados por el nervio cubital. Los estudios de conducción m otora y sensitiva tam bién
m uestran alteraciones, aunque el nervio cutáneo antebraquial medial es norm al.
46. ¿ C u á l e s e l p rin c ip a l m ú s c u lo q u e p e rm ite d ife re n c ia r u n a p a rá lis is d e l n e rv io

ra d ia l d e u n a r a d ic u lo p a tía d e C 7 ?
El fle xo r radial del carpo, que es un m úsculo de C7-C8 inervado por el nervio mediano.
47. ¿ C ó m o s e d ife re n c ia u n a p a rá lis is d e l n e rv io ra d ia l d e u n a le s ió n d e l c o rd ó n

p o s te r io r d e l p le x o b ra q u ia l?
Las alteraciones del m úsculo deltoides (nervio axilar), además de las de los m úsculos ¡nervados
por el nervio radial, indican una lesión del cordón p osterior del plexo braquial.
48. ¿ C ó m o s e d ife re n c ia u n a le s ió n d e l n e rv io s u p ra e s c a p u la r d e u n a r a d ic u lo p a tía

d e C 5 -C 6 ?
La preservación de la función de los m úsculos deltoides, bíceps y rom boide, con alteraciones de
los m úsculos supraespinoso e infraespinoso, Indica una lesión del nervio supraescapular. En un
desgarro del m anguito de los rotadores, el EMG de todos los m úsculos del hom bro será norm al.
49. D e s c rib a la s d ife re n c ia s e n tre u n a p a rá lis is d e l n e rv io to rá c ic o la rg o y u n a ra d i

c u lo p a tía d e C 5 -C 6 .
Una parálisis del nervio torácico largo produce escápula alada con los brazos estirados por de
bilidad del m úsculo serrato anterior, con norm alidad de los m úsculos del hom bro y del brazo
inervados por C5-C6 (p. ej., deltoides, bíceps y supraespinoso). El m úsculo serrato anterior ha
bitualm ente no se estudia mediante EMG. La conducción del nervio torácico largo es lenta o está
ausente cuando se realiza 3 días después del inicio del cuadro.
50. ¿ C ó m o s e d ife re n c ia u n a p a rá lis is d e l n e rv io p e ro n e o d e u n a r a d ic u lo p a tía d e

L 4 -L 5 ?
Los m úsculos que producen inversión del pie (m úsculo tibial posterior) son anorm ales en las
radiculopatias de L4-L5, mientras que están respetados en las lesiones del nervio peroneo.
51. ¿ E n q u é d ifie r e u n a le s ió n d e l n e rv io fe m o ra l d e u n a ra d ic u lo p a tía d e L3 ?

En las radiculopatias de L3 hay alteraciones de los aductores de la cadera, además del cuadríceps.
52. ¿ E n q u é d ifie r e u n a le s ió n d e l n e rv io fe m o ra l e n la p e lv is d e o tra e n la re g ió n d e

la in g le ?
La debilidad y la denervación del iliopsoas, además de las del m úsculo cuádriceps, Indican una
lesión del nervio fem oral en la pelvis.
53. ¿ C u á l e s la u tilid a d d e la s v e lo c id a d e s d e c o n d u c c ió n m o to ra e n la p a rá lis is d e

B e ll?
Los estudios de conducción del nervio facial 3 a 5 después del Inicio de la parálisis de Bell pue
den indicar el pronóstico. La norm alidad de las latencias y las am plitudes a los 5 días Indica un
excelente pronóstico de recuperación. En las lesiones proxlm ales, la pérdida de la conducción
nerviosa cuando el nervio sale del ángulo de la m andíbula indica el inicio de la degeneración
walleriana con un pronóstico de recuperación Incom pleta o ausencia de recuperación.
54. D e s c rib a la u tilid a d de l e le c tr o m io g ra m a y d e lo s e s tu d io s d e c o n d u c c ió n n e rv io

s a e n p a c ie n te s d e c u id a d o s in te n s iv o s q u e p re s e n ta n d e b ilid a d n e u ro m u s c u la r.
Estos estudios ayudan a d istin gu ir la polineuropatía de las enfermedades graves (PEG) de la
m iopatía de las enfermedades graves (MEG) y del bloqueo neurom uscular prolongado.
55. ¿ Q u é d ife re n c ia s h a y e n tre la p o lin e u ro p a tía d e la s e n fe r m e d a d e s g ra v e s y la

m io p a tía d e la s e n fe r m e d a d e s g ra v e s (m io p a tía te tra p lé jic a a g u d a )?
La PEG es una polineuropatía axonal asociada a la sepsis. Los estudios nerviosos m uestran al
teraciones de la conducción m otora y sensitiva. El EMG m uestra denervación distal, más en las
piernas que en los brazos. Los resultados de la estim ulación m uscular directa y de la ENR son
norm ales. La MEG es un trastorno de la m em brana m uscular que habitualm ente se observa
cuando se utilizan bloqueantes no despolarizantes y corticoides. Los hallazgos EMG están lim i
tados p or la profunda debilidad, aunque los estudios de conducción nerviosa y la estim ulación
m uscular directa m uestran ausencia de conducción, y en algunos casos puede haber fib rila cio
nes espontáneas por necrosis de las fibras.
56. ¿ Q u é p ru e b a s s e u tiliz a n p a ra d ia g n o s tic a r e l b lo q u e o n e u ro m u s c u la r e n la

u n id a d d e c u id a d o s in te n s iv o s ?
Se produce bloqueo neurom uscular prolongado en pacientes con función renal anorm al que han
sido tratados con bloqueantes musculares no despolarizantes. La ENR m uestra decrem entos s i
m ilares a los de la MG y distingue a estos pacientes de los que tienen polineuropatía o miopatía.
57. ¿ Q u é fá r m a c o s p u e d e n p ro d u c ir c a m b io s m io p á tic o s e n e l e le c tr o m io g ra m a
c o n s u u s o c ró n ic o ?
Se pueden ver alteraciones EMG m iopátlcas con el uso crónico de corticoides, estatinas y otros
hlpollpidem iantes, cloroquina, am iodarona y colquicina. Los hallazgos habltualm ente son leves,
pero son Indistinguibles de los de otros tip o s de miopatía, y revierten lentam ente tras la inte
rrupción del fárm aco.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pease W S , Lew HL, Jo h n so n E: P ractical E lectrom yog ra ph y, 4 th ed. P hiladelphia, L ip p in c o tt W illia m s & W ilkin s,
2006.
2. Preston DC, S ha p iro BF: E le ctrom yog ra ph y and N e u ro m u scu la r D iso rd e rs, 2nd ed. B osto n, B u tte rw o rth -
H elnem ann, 2005.
27
CAPÍTULO
N E U R O R R A D IO L O G lA
Jonathan N. Levine, MD
1. ¿ C ó m o s e g e n e ra la im a g e n e n u n a to m o g ra fía c o m p u ta riz a d a ?
La im agen de la tom o g ra fía com putarizada (TC) depende de la cantidad del haz de rayos X
orig in al que llega al detector. La TC m ide la atenuación del haz de rayos X en unidades deno
m inadas unidades H ounsfield, y la presenta en escala de grises. El te jid o de densidad elevada
(m ayor atenuación) es más b rillante, y el te jid o de densidad baja (m enos atenuación), más
o scuro.
2. ¿ C u á le s s o n la s d e n s id a d e s d e lo s te jid o s n o rm a le s e n la to m o g ra fía c o m p u ta
riz a d a ?
La sustancia blanca norm al habitualm ente tiene 25-30 unidades Hounsfield y la sustancia gris
norm al es ligeramente más brillante, con 35-40 unidades. En el tejido más oscuro (m ás negro)
que el encéfalo están incluidos el líquido cefalorraquídeo (aproxim adam ente 0 unidades) y la
grasa (aproxim adam ente -1 0 0 unidades). El tejido más brillante (más blanco) que el encéfalo
norm al com prende la sangre aguda (80-85 unidades) y el hueso (+100 unidades).
3. ¿ C ó m o s e c re a n la s im á g e n e s e n la re s o n a n c ia m a g n é tic a ?
Se m anipula la interacción de los gradientes de un campo m agnético con los átom os de hidró
geno (protones) para obtener una imagen. Esto se realiza con un pulso de radiofrecuencia que
hace que los átom os de hidrógeno em itan energía.
4. ¿ C ó m o s e m a n ip u la la e n e rg ía p ro c e d e n te d e lo s p ro to n e s p a ra o b te n e r u n a
im a g e n d e re s o n a n c ia m a g n é tic a ?
1. Tiem po de eco (TE): la imagen se crea alterando el intervalo entre el inicio del pulso de radio
frecuencia y la m edición de la señal em itida. Un TE corto tiene un intervalo de 10 a 40 ms, y
un TE largo, un intervalo de 30 a 200 ms.
2. Tiempo de repetición (TR): la imagen se crea alterando el intervalo entre secuencias repetidas. Un
TR corto tiene un intervalo de 300 a 600 ms, y un TR largo, un intervalo de 2.000 a 4.000 ms.
5. ¿ C u á le s s o n la s s e c u e n c ia s d e re s o n a n c ia m a g n é tic a m á s u tiliz a d a s ?
1. Imágenes potenciadas en T1: señal con TR y TE cortos. Son buenas para m ostrar el detalle
anatóm ico.
2. Imágenes potenciadas en T2: TR y TE largos. Son buenas para detectar la mayoría de los tipos
de enfermedades.
3. Imágenes potenciadas con densidad protónica: TR largo y TE corto.
4. Recuperación de inversión con atenuación de líquido (FLAIR): es esencialmente una imagen
potenciada en T2 que se m anipula para s u p rim ir el agua (líquido cefalorraquídeo) y hacer que
aparezca más oscuro. Estas imágenes son m uy sensibles para detectar alteraciones hísticas
y la m ayoría de los tip o s de enfermedades.
5. Resonancia potenciada en difusión: esta técnica es particularm ente sensible para la difusión
del agua y, p or tanto, para detectar el edema.
6. Eco de gradiente: estas secuencias son m uy sensibles al flu jo , por lo que se utilizan para la
angiografía por RM.
2 01 1. E lsevier España, S.L. re se rvad o s to d o s lo s d erech os

436
CAPÍTULO 27 NEURO RRADIOLO G ÍA 437
6 . ¿ C u á l e s la u tilid a d d e l re a lc e c o n c o n tra s te ?
El realce con contraste acentúa las áreas con alteración de la integridad de ia barrera hematoen-
cefállca. Por tanto, es particularm ente útil para identificar tum ores, infecciones, enfermedades
inflam atorias y cam bios tardíos después de un accidente cerebrovascular o un hematoma.
El realce tam bién acentúa los vasos sanguíneos, por lo que es útil para identificar m alform a
ciones vasculares y aneurism as.
7. ¿ Q u é e s tru c tu ra s n o rm a le s c a p ta n c o n tra s te h a b itu a lm e n te e n u n a to m o g ra fía

c o m p u ta riz a d a c o n c o n tra s te ?
1. Hipófisis
2. Estructuras de la línea media del ¡nfundíbulo, del tubérculo cinéreo y del área postrem a
3. Seno y m ucosa nasal
4. M úsculos extraoculares
5. Vasos sanguíneos, Incluyendo los senos venosos
6. Plexo coroideo
8 . ¿ C u á n d o s e d e b e h a c e r u n a to m o g ra fía c o m p u ta riz a d a a n te s q u e u n a re s o n a n
c ia m a g n é tic a ?
1. La TC perm ite obtener imágenes m ucho más rápidamente que la RM y, en general, físicam en
te es más fácil colocar a los pacientes en el tom ógrafo. Por tanto, para evaluaciones neuroló
gicas m uy rápidas con frecuencia es preferible realizar una TC. Por ello, se debe plantear en
lugar de la RM, o antes de la m isma, para evaluar el accidente cerebrovascular agudo, la he
m orragia subaracnoidea y el traum atism o craneal o las lesiones con efecto de masa.
2. SI la finalidad principal es evaluar el tam año ventricular (hidrocefalia), la TC es bastante ade
cuada, así com o m ucho más rápida y barata.
3. Patología ósea. Las fracturas de cráneo y otras patologías óseas con frecuencia se visualizan
m e jore n unaTC.
4. Enfermedad sinusal
9. ¿ C u á n d o e s tá c o n tra in d ic a d a la re s o n a n c ia m a g n é tic a ?
Hay algunos pacientes en los que no se puede realizar una RM. Entre ellos se encuentran los que
tienen:
1. Un marcapasos u otro dispositivo im plantado que se reprogram aría o reiniclaría por la acción
de cam pos m agnéticos intensos.
2. Un objeto m etálico en el cuerpo que se desplazaría por los cam pos m agnéticos.
3. Claustrofobia intensa, por lo que no pueden tolerar el espacio cerrado del tom ó g ra fo de RM.
4. Obesidad extrema (generalmente más de 140 kg) y cuyo peso, por tanto, les Impide, desde el
punto de vista físico, introducirse en el tubo del tom ógrafo.
10. ¿ Q u é e s la « G a u s s ia n c a r d itis » ?
Es un divertido térm ino que se refiere al fenóm eno del borrado de la banda m agnética de la tar
jeta de crédito cuando accidentalm ente se acerca demasiado al Intenso campo m agnético de la
RM. (Carl Gauss, un matem ático alemán que m urió en 1855, hizo gran parte del trabajo teórico
sobre m agnetism o que, en últim o térm ino, llevó a la invención de la RM.)
RADIOGRAFIAS FRECUENTES
Se ha tenido cuidado de in clu ir en este libro ejem plos representativos de las alergias y de las
imágenes más frecuentes que aparecen en los exámenes y en los com ités. Están localizadas en
su correspondiente lugar en el texto, aunque se Indican específicamente aquí para facilita r una
revisión neurorradiológica. Las radiografías de este libro, que representan las principales áreas
de la neurorradiología, se muestran a continuación, referenciadas p or el capítulo y el núm ero de
página.
CAPÍTULO 27 NEURO RRADIOLO G ÍA
Enfermedad vascular
1. Trom bosis del seno sagital superior Capítulo 29, pág. 442
2. Trom bosis de una vena cortical superficial Capítulo 22, pág. 371
3. Accidente cerebrovascular Isquém ico del tronco
encefálico: síndrome de W allenberg Capítulo 9, pág. 147
4. Disección de la arteria vertebral Capítulo 9, pág. 147
5. Hem orragia ¡ntracerebral Capítulo 12, pág. 215
6. Accidente cerebrovascular isquém ico de la arteria
cerebral anterior Capítulo 17, pág. 272
7. Realce con gadolinio de un accidente cerebrovascular isquém ico Capítulo 17, pág. 273
8. Estenosis de la arteria carótida interna Capítulo 17, pág. 273
9. M alform ación arteriovenosa Capítulo 17, pág. 279
10. Hem orragia subaracnoidea Capítulo 17, pág. 280
Enfermedad medular
1. M ielitis transversa Capítulo 8, pág. 135
2. Slringom ielia Capítulo 8, pág. 138
3. A strocitom a de la médula espinal Capítulo 8, pág. 136
4. N eurofibrom a de la médula espinal Capítulo 8, pág. 139
5. Espondilosis cervical Capítulo 7, pág. 127
6. Herniación de un disco lum bar Capítulo 7, pág. 127
7. M ielom eningocele Capítulo 24, pág. 392
Enfermedad desmielinizante
1. Esclerosis m últiple Capítulo 13, pág. 230
2. A drenoleucodistrofia Capítulo 24, pág. 394
3. M ielitis transversa Capítulo 8, pág. 135
Enfermedad neoplásica
1. Neuroma del acústico Capítulo 10, pág. 166
2. Tum or neuroectodérm ico prim itivo (TNEP) Capítulo 24, pág. 397
3. Craneofaringioma Capítulo 24, pág. 398
4. Craneofaringiom a (quístico) Capítulo 18, pág. 287
5. Glioblastom a m ultiform e Capítulo 18, pág. 283
6. Tum or del glom o yugular Capítulo 18, pág. 287
7. Cáncer de pulm ón m icrocítico metastásico Capítulo 18, pág. 288
8. A strocitom a de la médula espinal Capítulo 8, pág. 136
9. N eurofibrom a de la médula espinal Capítulo 8, pág. 139
10. Linfom a del sistem a nervioso central Capítulo 18, pág. 286
Malformaciones
1. Arnold-C hiari I Capítulo 8, pág. 138
2. Arnold-C hiari II Capítulo 24, pág. 392
3. Siringom ielia Capítulo 8, pág. 138
4. M ielom eningocele Capítulo 24, pág. 392
Otros
1. Cisticercosis Capítulo 24, pág. 396
2. Hem orragia intraventricular neonatal Capítulo 24, pág. 389
BIBLIOGRAFÍA
1. H a th o u t G M , Ferguson T: C linical N e u ro rad io log y: A Case-Based A pp ro ach . Lon do n , C a m b rid ge U n ive rsity
Press, 2008.
2. K ornie n ko VN, P ro nin IN: D ia g no stic N e urorad io log y. B erlin, S pring e r, 2009.
28
CAPÍTULO
URGENCIAS NEUROLÓGICAS
Loren A. Rolak, MD
Varias enfermedades que afectan al sistem a nervioso pueden tener una evolución incapacitante
o incluso m ortal. Con frecuencia se m anifiestan de fo rm a súbita y precisan una intervención
m édica rápida. Estas enfermedades se han discutido en su correspondiente lugar del libro,
aunque se indexan específicamente aquí para fa cilita r el acceso y la revisión rápida de las urgen
cias neurológicas. A continuación, se presenta una referencia cruzada por capítulo y núm ero de
página de estas im portantísim as enfermedades.
1. Coma Capítulo 9, págs. 141-156

2. Encefalopatía hepática Capítulo 22, págs. 355-359
3. Mixedema Capítulo 22, pág. 364
4. Síndrome de Reye Capítulo 23, pág. 385
5. Insuficiencia respiratoria Capítulo 22, pág. 360
6. Botulism o Capítulo 5, págs. 95-96
7. Crisis miasténica Capítulo 5, pág. 93
3. Síndrom e de G uillain-Barré Capítulo 6, págs. 114-117
9. Neuropatía en cuidados críticos Capítulo 6, pág. 105
10. Estatus epiléptico Capítulo 20, págs. 336-337
11. Eclampsia Capítulo 22, págs. 369-371
12. Hem orragia y hernia cerebelosas Capítulo 10, págs. 165-167
13. Hem orragia subaracnoidea Capítulo 17, págs. 279-282
14. M eningitis bacteriana Capítulo 23, págs. 374-376
15. M eningitis por el virus del herpes sim ple Capítulo 23, pág. 385
16. Com presión medular Capítulo 8, págs. 134-137
17. Síndrome neuroléptico m aligno Capítulo 23, pág. 381
BIBLIOGRAFÍA
1. H enry GL, J a g o d a A , L ittle N, P elleg rin o TR: N e u ro lo g ic Em ergencies: A S ym p to m -O rie n te d A pp ro ach . New Y ork,
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2. W ijdlcks EFM: Catastrophic N eurologic D isorders In the E m ergency D epartm ent, 2nd ed. London, O xford University
Press, 2004.
201 1. E lsevier España, S.L. R eservados to d o s los derechos

DATOS C U R I O S O S S O B R E N E U R O L O G Í A
Loren A. Rolak, MD
PREGUNTAS QUE CON FRECUENCIA LE HARÁN LOS RESIDENTES. QUE NO SON S IG N IFI
CATIVAS PARA SU ESPECIALIDAD NI PARA ATENDER A LOS PACIENTES Y QUE USTED NO
TENDRIA QUE CONTESTAR
. ¿ Q u ié n r e a liz ó la p rim e ra p u n c ió n lu m b a r?
Probablemente el Dr. E. W ynter, en 1891, para drenar líquido cefalorraquídeo de niños con m e
n ingitis tuberculosa. Aquel m ism o año el Dr. H. Qulnke elaboró los Instrum entos y la técnica que
se siguen utilizando en la actualidad.
Frederiks JA, Koehler PJ: The firs t lum bar puncture. J Hist Neurosci 6 :1 4 7 -1 53 ,19 9 7.
G orelick PB, Zych D: Jam es Leonard Corning and the early history o f spinal puncture. Neuro
logy 3 7 :6 7 2 -67 4 ,1 9 87 .
!. ¿ Q u ié n tu v o la p rim e ra c e fa le a d e s p u é s d e u n a p u n c ió n lu m b a r?
El Dr. A ugust Bier describió en 1899 la primera cefalea después de una punción lumbar, y la describió
com o consecuencia de una punción lum bar que su ayudante de laboratorio le realizó a él mism o
m ientras llevaban a cabo estudios sobre anestesia raquídea. Se desconoce el destino del ayudante.
I. ¿ C ó m o s e p ro n u n c ia e l a p e llid o d e l Dr. G e o r g e s G u illa in , e l n e u ró lo g o fr a n c é s

q u e c o n trib u y ó a d e s c r ib ir e l s ín d r o m e d e G u illa in -B a r ré ?
Según el Dr. Joseph Rogoff, en su texto en el Jo u rn a l o f the Am erican M edical Association, «La
pronunciación errónea del nombre del Dr. George Guillain por los m édicos de habla inglesa me
ha m olestado durante m uchos años. Incluso los d iccionarios m édicos (p. ej., Dorland) dan la
pronunciación com o “ ge-yan” , que es Incorrecto. Ful externo del Dr. Guillain en 1939, y nunca
le oí llamarse nada que no fuera “ ghee-laln” (con la “ain" final nasallzada). Si Guillain quería que
su nom bre se pronunciara así, ¿por qué debemos Insistir en cam biarlo?».
I. ¿ C u á l e s la m e n o r c a n tid a d d e lu z q u e p u e d e d e te c ta r e l o jo h u m a n o ?
El ojo humano tiene 125 m illones de bastones, cada uno de los cuales contiene 1.000 pliegues
en su m embrana fotorreceptora, y cada pliegue contiene 1 m illón de m oléculas de fotorreceptor.
Esta extraordinaria m atriz detectara de luz puede detectar un único fotó n , que tiene una potencia
de 1 0 '11 wat. (¡Guau!)
i. ¿ Q u é s ig n ific a la p a la b ra m ie lin a ?
M ielina es la palabra griega que significa «médula» y procede de la creencia de que la sustancia
blanca era la médula del encéfalo, de form a sim ilar a com o la porción central del hueso es la
m édula del hueso.
i. ¿ Q u é s o n la s m io c lo n ía s d e l B á ltic o ?
Es otro nom bre para la enfermedad de U nverricht-Lundborg. ¿Le sirve de algo? (Es un tipo de
epilepsia m ioclónica progresiva.)
© 2 01 1. E lsevier España, S.L. R eservados to d o s lo s derechos

440
CAPÍTULO 29 DATOS CURIO SOS SOBRE N EURO LOG ÍA |
Figura 2 9 -1 . D ib u jo de M ig u e l Á ng e l para una p ro p u e sta de fo rtific a c ió n que m u e stra

el plan defe nsivo tria n g u la r en zigzag.
7. ¿ P o r q u é a m e n u d o s e d e n o m in a n e s p e c tro s d e fo rtific a c ió n a la s lu c e s e n z ig
z a g , d e s te lla n te s y b rilla n te s q u e c o n fre c u e n c ia p re c e d e n a la m ig ra ñ a c lá s ic a ?
Se llaman espectros de fortificació n debido a su sim ilitu d con las fortificaciones en zigzag y con
form a de estrella construidas en Europa durante el Renacimiento para proteger las ciudades y
los barracones m ilitares (fig. 29-1).
8 . U n a le s ió n q u e s e c c io n a la m ita d b ila te ra l d e la m é d u la e s p in a l p ro d u c irá un

s ín d r o m e d e B ro w n -S e q u a rd d e d e b ilid a d y p é rd id a d e la p ro p io c e p c ió n ip s o la
te r a l, c o n a d o rm e c im ie n to c o n tra la te r a l. ¿ Q u ié n e s e ra n B ro w n y S e q u a rd ?
Es una pregunta con tru co . Brown-Sequard era una sola persona, Charles Edward Brow n-Se
quard. Su padre era un m arinero estadounidense y su madre era de origen francés, de Isla
M auricio. Com etió la excentricidad de com binar los apellidos de su madre y de su padre. Llegó
a ser uno de los principales neurólogos del siglo xix, y fue titular, en diferentes ocasiones, de
cátedras en EE. UU., Inglaterra y Francia.
9. ¿ Q u é le o c u rría a C h a rle s E d w a rd B ro w n -S e q u a rd c u a n d o c o m ía c h o c o la te ?
Presentaba sudoración gustativa y rom pía a sudar.
Gooddy W : Charles Edward Brown-Sequard. In Rose FC, Bynum WF (eds): Historical Aspects
o f the Neurosciences. New York, Raven Press, 1985, pp 371-378.
10. J u le s D e je rin e f u e un b rilla n te c o n te m p o rá n e o d e l g ra n n e u ró lo g o fr a n c é s C h a r

c o t q u e , fin a lm e n te , lo s u c e d ió e n e l h o s p ita l S a lp é tr ié re . D e s c rib ió e l s ín d r o m e
d e D e je rin e (in fa rto m e d u la r m e d ia l) y c o la b o ró c o n o tro s c o m p a ñ e ro s d e C h a r
c o t p a ra d e s c r ib ir lo s s ín d r o m e s d e D e je rin e -L a n d o u z y (a tro fia m u s c u la r), D e je -
rin e -R o u s s y (d o lo r ta lá m ic o ), D e je rin e -T h o m a s (a tro fia d e l c e r e b e lo y e l tro n c o
e n c e fá lic o ) y D e je rin e -S o tta s (n e u ro p a tía y te m b lo r). P e ro ¿ q u ié n e ra K lu m p k e
d e D e je rin e -K lu m p k e (p le x o p a tía b ra q u ia l in fe rio r)?
Lo siento, no es este Dejerine. Cuando A ugusta Klumpke se casó con Jules Dejerine, puso un
guión en su apellido, m oda que bastante popular actualm ente. Siendo ella m ism a una médica
CAPÍTULO 29 DATOS CURIO SOS SOGRE NEUROLOGÍA
exitosa, el síndrom e de lesión del plexo braquial recibe su nom bre y no el de su marido. Igual
que Brown-Sequard (algo parecido), Dejerine-Klumpke es una sola persona.
11. U n m e n in g io m a q u e s e o rig in a e n e l s u rc o o lfa to rio s e p u e d e e x te n d e r h a s ta

c o m p r im ir e l n e rv io ó p tic o , p ro d u c ie n d o a n o s m ia , a tr o fia ó p tic a y p a p ile d e m a
u n ila te ra l, c o n s te la c ió n d e h a lla z g o s c o n o c id a c o m o s ín d r o m e d e F o s te r K e n
n e d y . ¿ Q u ié n e s e ra n F o s te r y K e n n e d y ?
Es otra pregunta con tram pa. El Dr. Foster (nom bre) Kennedy (apellido) era un fam oso neurólo
go estadounidense de la prim era mitad del siglo xx, que fue presidente de la American N eurolo
gical Association. (Para com plicar aún más las cosas, su nom bre real era Robert, aunque nunca
lo usó.) Este uso de los nom bres es infrecuente, aunque puede ser todavía más confuso: el fa
moso epónim o pupila de Marcus Gunn procede del segundo nom bre del m édico escocés Robert
M arcus Gunn. Cómo se aplican exactamente los nom bres a las enfermedades es uno de los
grandes m isterios no resueltos de la medicina.
12. ¿ Q u ié n u tiliz ó p o r p rim e ra v e z la p a la b ra neu ro lo g ía ?

La palabra apareció por prim era vez en la traducción inglesa por Pordage del libro de Thom as
W illis C erebriA natom e en 1664. Casualmente, W illis reunió un equipo cooperativo de investiga
ción form ado por las mayores mentes de su tiem po: Christopher W ren, Robert Hooke, Robert
Boyle, Isaac Newton y W illiam Harvey. En cierto sentido, estos hom bres form aron el prim er
«polígono de W illis».
13. ¿ C u á l fu e la p rim e ra d e s c r ip c ió n d e u n a e n fe r m e d a d n e u ro ló g ic a ?
La prim era descripción de una enfermedad neurológica aparece en el papiro de Sm ith, que es el
texto m édico más antiguo conocido. Este antiguo papiro, traducido por Edward Sm ith, está
form ado por varias «descripciones de casos» de diversas enfermedades, presentadas y d iscu ti
das p or un autor egipcio desconocido y escritas aproxim adam ente en el año 3300 a. C. Uno de
los casos corresponde a una persona con una lesión craneal traum ática, que es la prim era des
cripción conocida de un problem a neurológico.
14. E n n e u ro lo g ía , m á s q u e e n la m a y o ría d e la s d e m á s e s p e c ia lid a d e s , a b u n d a n lo s

e p ó n im o s y la s fra s e s m e liflu a s q u e h a c e n q u e s e t r a b e la le n g u a . P o r e je m p lo ,
¿ q u é e s la p re n s a d e H e ró filo ?
Es la confluencia de los senos recto, lateral y sagital, lugar en el que se produce la m ayor parte
del drenaje venoso del encéfalo. Una prensa es una cisterna o pozo, que a veces se utilizaba para
recoger el lico r de un lagar de vino, y Herófilo (335 a 280 a. C.) fue el antiguo anatom ista griego
que descubrió esta región del encéfalo (fig. 29-2).
15. L a e n fe r m e d a d d e R e fs u m e s u n a n e u ro p a tía p e rifé ric a h e re d ita ria c o n a ta x ia y

re tin itis p ig m e n ta d a a c o m p a ñ a n te , y q u e s e c a r a c te riz a p o r a c u m u la c ió n d e
á c id o fitá n ic o . ¿ Q u é e s e l á c id o titá n ic o ?
El ácido fitánico es el ácido 3,7,11,15-tetram etil-hexadecanoico.
16. S i s e p o n e u n c rá n e o h u m a n o e n e l s u e lo y s e e m p ie z a a a p ila r p e s o e n c im a d e l
m is m o , ¿ c u á n to p e s o s e p u e d e a ñ a d ir a n te s d e q u e s e ro m p a ?
Si el peso se aplica lentamente, el cráneo humano puede soportar 3 toneladas. (¡Guau!)
17. ¿ Q u é s ig n ific a la p a la b ra ca ró tid a ?

Deriva de una palabra griega que significa «poner a dorm ir» , porque la presión en las arterias
carótidas puede pro d u cir pérdida de consciencia (com o sabe cualquier aficionado al torneo
W orld W restling Entertainm ent).
CAPÍTULO 29 DATOS CURIO SOS SOBRE NEUROLOGÍA
Figura 2 9 -2 . Fase venosa de un a ng io gram a cerebral que m u e stra el drenaje veno so hacia
la prensa de H e ró tllo (flecha a la derecha de la foto grafía ). Este paciente ta m bién sufre
tro m b o s is del seno sa gita l s u p e rio r (cabezas de flecha pequeñas).
18. ¿ C u á l d ijo A ris tó te le s q u e e ra la fu n c ió n d e l e n c é fa lo ?

Enfriar el corazón.
19. E n 1 9 0 9 K o rb in la n B ro d m a n n d iv id ió la c o rte z a d e l c e r e b ro h u m a n o e n 1 7 re g io
n e s c ito a rq u ite c tó n ic a m e n te d ife re n te s , y d io a c a d a u n a d e e lla s u n « n ú m e ro
d e B ro d m a n n » . ¿ Q u é h a y e n la s á re a s d e B ro d m a n n 1 3 a 1 6 ?
Nada. Por algún m otivo Brodmann excluyó los números 13 a 16, que no aparecen en ninguna parte
de sus mapas corticales (v. figs. 2-12 y 2-13). Nunca se ha descubierto el motivo de esta omisión.
Gorman DG, Unutzer J: Brodm ann’s m issing num bers. Neurology 4 3 :2 2 6 -22 7 ,1 9 93 .
20. ¿ Q u ié n d e s c r ib ió p o r p rim e ra v e z lo s a ta q u e s is q u é m ic o s tra n s ito rio s y s e ñ a ló

q u e e ra n s ig n o s d e a la rm a d e u n fu tu ro a c c id e n te c e r e b ro v a s c u la r?
Hipócrates fue el prim ero que describió los ataques isquém icos tra n sito rio s y señaló que «ata
ques poco habituales de Insensibilidad y anestesia son signos de apoplejía Inminente».
21. ¿ C u á le s s o n lo s c in c o d ia g n ó s tic o s q u e lo s n e u ró lo g o s m á s te m e n d e c ir a un p a
c ie n te (d e a c u e rd o c o n la re c ie n te e n c u e s ta a n e u ró lo g o s c lín ic o s e n e je rc ic io )?
Los diagnósticos más difíciles de com unicar a un paciente, de m ayor a m enor dificultad, son:
1. Esclerosis lateral am iotrófica
2. Tum or cerebral m aligno
3. Paraplejía traum ática
5. Epilepsia
22. ¿ C u á le s s o n lo s 1 0 fá r m a c o s q u e p re s c rib e n c o n m á s fre c u e n c ia lo s n e u ró lo

g o s e n E E . U U .?
1. Toplramato
2. Gabapentina
CAPÍTULO 29 DATOS CURIO SOS SODRE NEUROLOGÍA
3. Levetiracetam
4. H idrocodona con paracetamol
5. Lam otrigina
6. Carbidopa con levodopa
7. Clonacepam
8. Pregabalina
9. A m itriptilina
10. Donepecllo
23. ¿ C u á n to s k ilo s d e á c id o a c e tiis a lic ílic o s e c o n s u m e n c a d a a ñ o e n E E . U U .?

Los estadounidenses ingieren más de 13,5 millones de kilogram os de ácido acetiisalicílico al año.
24. ¿ P o r q u é D e s c a rte s d e c id ió e le g ir la g lá n d u la p in e a l c o m o a s ie n to d e l a lm a ?
Creía que era la única estructura im par del encéfalo y que ocupaba el centro exacto del encéfalo.
25. ¿ C u á l e r a e l n o m b re d e G ilíe s d e la T o u re tte ?

George.
26. ¿ Q u ié n c re ía G ilíe s d e la T o u re tte q u e e ra e l m e jo r n e u ró lo g o d e l s ig lo ?

Él m ism o. M urió de paresia general, a los 47 años, en un estado de megalom anía grandiosa.
G uilly P: Gilíes de la Tourette. In Rose FC, Bynum WF (eds): Historical Aspects of the Neuros
ciences. New York, Raven Press, 1985, pp 397-413.
27. ¿ Q u é p o rc e n ta je d e to d a s la s v is ita s a un m é d ic o s o n v is ita s a u n n e u ró lo g o ?

El 1% de todas las visitas a un m édico son visitas a un neurólogo, lo cual es razonable porque el
1% de los m édicos de EE. UU. son neurólogos.
28. ¿ Q u ié n d e s c r ib ió e l p rim e r re fle jo , y c u á l e ra ?

En 1662 René Descartes describió el reflejo de parpadeo, en el que un golpe dirigido a los ojos
hace que una persona parpadee. La palabra reflejo deriva de la vista de un objeto que se aproxi
ma y que produce una «reflexión» en el cerebro.
29. ¿ P o r q u é lo s in fa rto s c e r e b ra le s s e lla m a n e n in g lé s strokes, g o lp e s ?

Según el O xford English Dictionary, un accidente cerebrovascular súbito e inexplicable se asim i
ló por prim era vez a un «golpe de la mano de Dios» en 1599. La relación entre un infarto cerebral
y un acto de Dios existe tam bién en otras culturas: el verbo griego plesso significa «golpear,
pegar, batir», y el derivado plegia nos da nuestro té rm ino hemiplejía.
D irckx JH: Stroke. Stroke 1 7:5 59 ,1 9 8 6.
30. El s ig n o d e B a b in s k i s e p ro d u c e f ro ta n d o la c a r a la te ra l d e l p ie c o n u n e s tím u lo
n o c iv o y o b s e rv a n d o s i e l p rim e r d e d o d e l p ie re a liz a fle x ió n d o rs a l. ¿ C ó m o lla
m a b a B a b in s k i a l s ig n o d e B a b in s k i?
No hay ninguna figura más pom posa en la m edicina que el médico residente que en las rondas
clínicas explica con pedantería el supuesto oxím oron de un «signo de Babinski negativo» y en
salzando el «reflejo plantar extensor». De hecho, en sus artículos originales Babinski se refería
a su signo com o «el fenóm eno de los dedos del pie», pero en las visitas con sus alum nos siem
pre insistía en que lo llamaran «el signo del dedo gordo». Por cierto, Babinski se refería a la
ausencia de contracción del m úsculo cutáneo del cuello en el lado de una hem iparesia com o
«signo de Babinski».
Babinski J: S ur le reflexe cutane plantaire dans certaines affections organiques du system
nerveux central. C R Soc Biol (Paris) 4 8 :2 0 7 -20 8 ,1 8 96 .
Babinski J: Du phenomene des orteils et de sa valeur sem iologique. Semaine Medícale 18:321 -
3 2 2 ,1 8 9 8 .
31. H a y m u c h a s v a r ia c io n e s m e n o r e s , e n g e n e ra l in ú tile s , d e l s ig n o d e B a b in s k i, la
m a y o ría d e e lla s c o n n o m b re s e p ó n im o s o to rg a d o s p o r n e u ró lo g o s e g o ís ta s
(p . e j., C h a d d o c k , O p p e n h e im ). P e ro e n o c a s io n e s la s le s io n e s d e la v ía p ira m id a l
p ro d u c e n fle x ió n p la n ta r h ip e r a c tiv a d e lo s d e d o s d e lo s p ie s , m o v im ie n to
o p u e s to a l s ig n o d e B a b in s k i. ¿ C u á n ta s v a r ia c io n e s d e e s te re fle jo p u e d e n o m
b ra r u s te d ?
Yoshimura, 1908
Bickel, 1912
Boveri, 1916
Villaset y Favre 1893
Beaulieu, 1916 Bechterew, 1904
Kempner, 1922 M endel, 1904
W eingrow , 1932
Figura 2 9 -3 . A lg un as va ria cio ne s del sig n o de R o sso lim o de fle xió n del p rim e r dedo del pie
(« re fle jo de p re nsió n del pie» ) en las enfe rm e da d es de la vía p ira m id a l. (Tom ado de DeJong
RN: The N e urolog ic E xam ina tio n, 4 th ed. H a ge rsto w n , MD, H arp er & Row, 1979, p 4 62 ; con
a uto riza ció n.)
32. ¿ Q u é s o n la s lá g rim a s d e c o c o d rilo ?

Después de la lesión del nervio facial, com o en la parálisis de Bell, las fibras en regeneración
pueden orientarse de fo rm a errónea, de m odo que los im pulsos que van hacia los m úsculos de
la boca y el labio estim ulan, por el contrario, la glándula lagrim al. En consecuencia, la m astica
ción de alim ento hace que el paciente llore. La expresión procede de una vieja leyenda africana
de que los cocodrilos sentían com pasión y rem ordim iento por su presa, y lloraban con pesar
siem pre que comían.
33. E l p rim e r t ra ta m ie n to e fic a z d e la e p ile p s ia fu e e l b ro m u ro . ¿ P o r q u é fu e u n o b s -

te tra la p rim e ra p e rs o n a q u e re c o m e n d ó s u u s o ?
A m ediados del siglo xix se pensaba que una actividad sexual excesiva, especialmente la m astur
bación, contribuía m ucho a la epilepsia. Como se sabe que los brom uros producen Im potencia,
Sir Charles Locock, obstetra personal de la reina Victoria, propuso en 1857 que la supresión de
la función sexual (y de la m enstruación) con brom uros daría lugar a la de la actividad convulsiva.
Estaba en lo cierto, por un m otivo equivocado.
Scott DF: The discovery of a nti-epileptic drugs. J Hist Neurosci 1 :1 1 1-1 18 ,19 9 2.
34. E l té r m in o m ald ic ió n de O ndina s e re fie re a u n a le s ió n n e u ro ló g ic a , h a b ltu a l

m e n te e n e l b u lb o r a q u íd e o o e n la m é d u la c e r v ic a l a lta , q u e d e s tr u y e la s v ía s
d e la re s p ira c ió n rítm ic a y a u to m á tic a , lo q u e o b lig a a l p a c ie n te a re s p ira r v o lu n
ta r ia m e n te . ¿ Q u ié n e ra O n d in a , y c u á l e ra s u m a ld ic ió n ?
Nadie, y nada. Ondina es sim plem ente la palabra francesa que significa sirena y se refiere a
la sirena (sin nom bre) de la versión francesa del cuento de hadas de Hans Christian Andersen «La
sirenita». En esta historia, basada en viejas leyendas germ ánicas, las sirenas pueden adoptar
fo rm a humana, pero únicamente com o parte de un pacto o acuerdo (no com o una m aldición)
que les exige que vuelvan al océano si su amante humano les es infiel. La aceptación errónea de
la m aldición de Ondina, referida a un déficit neurológico que interrum pe la respiración autom á
tica, deriva de la obra de teatro de 1939 Ondine, del autor francés Jean G lraudoux, que em be
lleció la historia haciendo que el desventurado caballero de la sirena fuera castigado por su in fi
delidad con la interrupción de todas sus funciones autom áticas (no sólo la respiración). La
ondina (sirena) am ó (y no m aldijo) a su príncipe humano y siem pre fue fiel. Sin Ondina, sin
m aldición, nadie deja de respirar.
G lraudoux J: Ondine. New York, Random House, 1954.
35. ¿ Q u é s o n la s b o la s d e n ie v e fin la n d e s a s ?
Son Inclusiones intracelulares globulares y osm ófilas que se ven mediante m icroscopía elec
trónica en pacientes con lipofuscinosis ceroidea neuronal. Realmente no tienen ningún parecido
con las bolas de nieve finlandesas.
36. ¿ C u á l e s e l s o n id o m á s s u a v e q u e p u e d e d e te c ta r e l o íd o h u m a n o ?
La escala en decibelios se ajusta en 0 para el sonido más suave que se puede oír, que represen
ta la energía vibratoria que incide en el tím pano con una intensidad de 0,0002 d in/cm 2, que es un
intervalo de vibración apenas mayor que la anchura de varios átom os. (¡Guau!)
37. ¿ C u á l e s la fo rm a d e v id a m á s in fe rio r q u e d u e rm e ?
Algunos insectos duerm en. Se desconoce el m otivo por el que los animales duermen (su venta
ja evolutiva o de supervivencia). Hay muchas teorías que explican la existencia del sueño, aunque
ninguna de ellas realmente es m uy lógica.
38. L a m a y o ría d e lo s s e r e s h u m a n o s tie n e n u n a m a n o c la ra m e n te d o m in a n te (h a

b itu a lm e n te la d e re c h a ). ¿ C u á l e s la fo rm a m á s in fe rio r d e v id a q u e tie n e e s ta
p re fe re n c ia o d o m in a n c ia ? ¿ P o r q u é la m a y o r p a rte d e la s p e rs o n a s s o n d ie s
tra s ?
Las aves, que tienen poblaciones neuronales en el hem isferio izquierdo que regulan la produc
ción de cantos, son el filo más infe rio r con una lateralidad o dom inancia convincente. Se desco
noce el m otivo de la dom inancia (su ventaja evolutiva o de supervivencia). Hay muchas teorías
que explican la existencia de la dom inancia, pero ninguna de ellas realmente es m uy lógica.
39. ¿ C u á l e s la m e n o r c o n c e n tr a c ió n d e u n a s u s ta n c ia q u e p u e d e o le r la n a riz h u
m ana?
Los más de 10 m illones de células neuroeplteliales especializadas que form an los receptores
sensoriales olfatorios pueden detectar algunas sustancias, com o el alm izcle, a concentraciones
de 1 0 '12 moles, que no son más que apenas algunas m oléculas. (¡Guau!)
40. ¿ C u á le s s o n lo s m o v im ie n to s m á s fr e c u e n te s q u e s e v e n e n la s p e rs o n a s m u e r
ta s ?
El signo de Lázaro es la flexión rápida de los dos brazos por encima del tórax, debajo del m entón,
que se observa en pacientes con muerte cerebral. Puede representar la descarga espontánea de
las neuronas hipóxlcas de la médula espinal cervical.
Ropper AH: Unusual spontaneous m ovem ents in brain-dead patients. Neurology 34:1089-
1 09 2 ,1 9 84 .
Í N D I CE A L F A B É T I C O
Los n úm ero s de p ágina se gu id os p o r f in dican tab la s; f, fig uras.
A la gu n ar 269
A A Véase A s tro c ito m a anaplásico isq ué m ico tra n s ito rio (A IT ) 3 5 3 ,4 4 3
A ba n do nó 256 A cetato de g la tirá m e ro 233
Absceso A c e ta zo la m id a 3 1 3
cerebral A ce tilco lin a (A C h) 1 0 ,9 6 , 2 0 6 ,2 4 1
a specto 375 a n a to m ía /fisio lo g ía de la u nió n n e u ro m u scu la r 83
cefalea 302 e nferm edad de A lzh e im e r 11
c o n te xto s c lín ico s 375 fu n cio n e s 10
m a n ifesta cion e s o f 375 A ce tilcoline sterasa (AChE) 83
encéfalo ACh Véase A cetilcolina
a juste s té c n ic o s 375 AChE Véase A cetilcoline sterasa
a specto 375 Á cid o
cefalea 302 a cetiisa licílico 244, 277, 3 1 1 ,4 0 0 , 443
e p id u ra l raquídeo 3 76 d ih id ro xife n ila cé tico (DOPAC) 11
pre sentación 375 fitá n ico 442
A bstin e n cia de d ro g a s/fá rm a co s, co n vu lsio n e s 321 h om ova nílico (HVA) 11
A cceso ve rte b ra l epid u ra l 376 7-a m in o b u tírico (GABA) 1 1-12
A ccid en te ce re b ro va scula r 1 ,3 5 3 epilepsia 1 1 - 1 2
cánce r 291 e scle ro sis m ú ltip le 234
cara cte rística s clín icas 2 6 9 -2 7 4 ACP Véase A nalgesia co n tro la da p o r el paciente
ca rd iop a tía 2 7 4 -2 7 5 A crila m id a 108
cefalea 302 A cro m a to p sia 51
circu la ció n im plicad a 5 cerebral 256
d efin ició n 269 A cro m e ga lia 363
dem encia 2 4 3 -2 4 4 A ctiva d o r del p lasm in óg en o hístico (tP A) 5, 276
e stu d io (s) A ctivid ad
d ia g n ó stico 273 de la placa te rm in a l 429
de la b o ra to rio 272 in sercio na l 4 29
ra d io ló g ico s 2 7 2 ,2 7 3 ,2 7 4 A da m kie w icz, arteria 3 ,1 3 2
evaluación 271 A dd iso n, e nferm edad 363
facto re s de riesg o 5, 274 A de n om a cro m ó fo b o 286
g estación 370 A dre n o le u co d istro fia 393
h e m o rrá g ico 2 70 , 279 AEC Véase A taxias e spinocerebelosas
h ip e rte n sió n 274 A fasia 6, 2 4 9 -2 5 3 ,2 5 2 1, 269
in cid en cia 269 alteració n de la flu id e z 265
m o tivo de su n om bre 4 44 a n ó m ica 250
p re vención 5, 2 77 de co n d u cció n 250
s ín to m a s 269 d efin ició n 249
sueño 353 g lobal 251
tab a q u ism o 275 m o to ra tra n s c o rtic a l 250
tip o s 5, 2 70 , 270? n o flu id a 249
tra ta m ie n to 5, 276 n o flu id a fre n te a flu id a 249
A ccidente p ro gre siva p rim a ria (A P P) 2 6 5 -2 6 6
ce re bro va scula r se nsitiva tra n s c o rtic a l 2 50
a te ro tro m b ó tic o 269 s u b co rtica l talám ica 251
ca rd io e m b ó lico 269 tra n s c o rtic a l m ixta 250
e m b ó lico 277 A fe m ia 2 50
h em orrág ico 2 7 0 ,2 7 9 AFP l/e a se A lfa -fe to p ro te ín a
2 0 1 1 . E lsevier España, S .L. re servados to d o s los derechos

448 ÍN D IC E a l f a b é t ic o
A g ita ció n 241 A m ilo id o s is fa m ilia r 2 1 8 -2 1 9

A gn o sia 2 5 5 -2 5 6 , 2 5 7 / A m in o filin a 321
A g o n istas A m in o g lu có sid o s 377
d o p am ínico s 1 7 6 -1 7 7 ,1 7 8 4 -a m in o p irid in a 213
del re ce pto r(e s) A m io d a ro n a 435
de la 5 -h id ro x itrip ta m in a 305 A m itrip tilin a 5 ,2 9 6 , 3 0 6 ,3 1 1 ,4 0 0 ,4 4 2
N -m e til-D-a sp arta to 242 A m nesia
A grafía 251 d e fin ició n 2 47
A greg ad o s tu b u la re s 6 6 - 6 7 , 6 7 / g lob a l tra n s ito ria 248
A gresió n a nó xica 4 25 p sicógena 248
AGSN Véase A ng e ítis g ra nu lo m ato sa del siste m a A m p re n a vir 78
n ervioso A M S Véase A tro fia m u ltisisté m ica
A gujero A nalgesia co n tro la d a p o r el paciente (ACP) 298
ciá tico 22 A na lg ésicos n arcótico s 5
o ccipita l 287 cefalea 302
A IT Véase A ccid en te isq ué m ico tra n s ito rio A na tom ía c e lular 7 -8
A lco h o l 2 ,7 8 ,1 8 5 A ndersen-Taw il, sín d ro m e (ATS) 71
co n vu lsio n e s 321 A ne m ia 361
dem en cia 237 fa lc ifo rm e 3 6 1 ,3 9 6 - 3 9 7
A le los 14-15 A nestesia en silla de m o n ta r 1 3 3 -1 3 4
A lexia 251 A ne u rism a s in terverte brales 280
A lfa -b u n g a ro to xin a 96 A nfe tam ina s 321
A lfa -fe to p ro te ín a (AFP) 286 A n fo te ricin a 380
A lfa -in te rfe ró n 292 Angeítis g ranulom atosa del sistem a nervioso (AGSN) 369
A lm o trip tá n 305 A no sm ia 4 6-4 7
A lo d in ia cutánea 3 0 3 -3 0 4 A n o so d ia fo ria 256
A lp razo la m 185 A no so gn osia 256
A lteració n (e s) A nsiedad 241
ce lulares 7 A ntia ce tilco lin e ste rá sico s 213
co nd uctu ales, lesiones de la corteza A n tia rrítm ic o s 71
fro n ta l m edial 258 A n tib ió tic o s
o rb ito fro n ta l 2 57 b e ta -la ctám icos 377
pre fro n ta l d orso la te ra l 258 to x ic id a d 377
del d e sa rro llo c o rtica l 392 A n ticip a ció n 16
g en óm ica s 15 A n tico a gu la ción 5
del habla 261 A n tico lin é rg ico s 1 7 3 ,1 8 6
del siste m a de la coag ulació n 275 A n tico lin e ste rá sico s 90
A lu cina cio ne s h ipn a gó gicas 346 A n tico n ce p tivo s o rales 2 75 , 3 3 4 -3 3 5
A lzheim er, e nferm edad 1 ,1 1 -1 2 , 2 3 7 -2 4 2 A n tico n vu lsivo s
a m ilo id e 241 e fe ctos adve rso s 3 3 4 1
a ná lisis de sangre 2 3 7 -2 3 8 gesta ción 372
ca m b ios m igra ñ a 306, 3 07
EEG 4 1 2 -4 1 3 terato ge n ia 372
ne u ro p a to ló g ico s 2 40 A nticu e rpo s
d efe cto s gen ético s 239 a n tifo s fo lip íd ic o s 362, 363
dem en cia relacionada con el a lco h o l 2 37 anti-G A B A 11
d ia g n ó stico 2 37 , 238 A n tid e p re sivo s 129
enferm edad de P arkinson 179 tric íc lic o s (ATC) 3 4 6 ,3 4 7 ,4 0 0
facto re s de riesgo 240 m igra ñ a 3 06 , 307
h ipó tesis de la e xcito to xicid a d 13 A n tie p ilé p tico s 129, 3 2 2 ,3 2 3 ,3 2 6 /, 400
n e u ro tra n sm iso re s a fectados 1 1 -1 2 ,2 4 1 a ná lisis de sangre de c rib a d o 331
pro te ína tau 241 a n tico n ce p tivo s o rales 3 3 4 -3 35
rasg os p sicó tico s 241 aspe ctos re la cio na do s con el e nve je cim ie n to 336
s ín to m a s 238 e fe ctos adve rso s 6 ,3 3 1 , 3 3 4 /
tra sto rn o s gesta ción 3 3 5 í
asocia d os 239 in teraccio n es m edicam en tosa s entre e llo s 331
de le nguaje 238 m o n ito riza ció n de co nce ntració n sanguínea 6, 331
m o to re s 239 terato ge n ia 3 34 -3 35 , 3 3 5 /
tra ta m ie n to 4, 242 A n tifú n g ic o s 380
A m a nta din a 173, 234 A n tiin fla m a to rio s no e ste ro id eo s 5 ,1 2 9 ,2 9 6 ,2 9 8 , 305,
AM E Véase A tro fia m u s c u la r espinal 3 1 1 ,4 0 0
A m ilo id e 241 A n tirre tro v íric o s 386
ín d ic e a l f a b é t ic o 449
A n tó n , sín d ro m e 259 m u scu la r

A pa ra to ve s tib u la r 3 9 -4 0 e spinal (A M E ) 119
eferencias 40 e s p in o b u lb a r ligada a X 16
localización de las sin ap sis 39 p e rifa scicu la r 69, 7 0 f
p ro yecció n 40 A u d ició n 4 0 - 4 2 , 4 0 f
rece pto res 39 A u tis m o in fa n til 393
A pen dice ctom ía s, n ervio en riesg o 21 A u to sco p ia 249
Apgar, pun tua ció n 389, 389? A za tio p rin a 2 1 3 ,2 3 2
Apnea o b stru c tiv a del sueño 4, 3 44 , 352 A ZT l/é a se Z id o vu d in a
en a d u lto s y n iño s 345
in fa n til 345 B
so m n ole n cia d iu rn a 344 B abinski, sig n o 444
tra ta m ie n to 345 B aclofeno 2 3 4 ,2 9 9
A p o lip o p ro te ín a E 239 B alint, sínd ro m e 259
A p o m o rfin a 178 Banda A 19
A PP Véase A fasia p ro gre siva p rim a ria Banda H 19
A praxia 2 5 4 -2 5 5 ,2 5 5 ? Banda 1 19
callosa a n te rio r 254 B andas o lig o clo n a le s 230
cin é tica de los m ie m b ro s 254 B arbitu ra tos 321
de c o n stru cció n 254 B arorrece p to re s 2 1 9 -2 2 0
de ideación 254 Barrera hem ato en cefá lica 1
id e o m o to ra 254 co m p o n e n te s 8
sim pá tica 254 e nferm edades que d ete rio ra n 8
del v e s tir 254 re g ion e s del encéfalo que no tienen 8
A prendizaje 1 Base del cráneo 287
p ro ceso s celulares 9 B astones 4 7, 440
A p ro so d ia 251 BCNU Véase C arm ustina
AR Véase A rtritis reum atoide Becker, d is tro fia m u s c u la r (D M B ) 72
A ra b in ó sid o de cito s in a 290, 293 Behget, e nferm edad 368
A rg y ll R o be rtso n, p up ila 48 Bell, p a rálisis 1, 3 8 6 ,4 3 5
A rn o ld -C h ia ri, m a lfo rm a ció n 1 3 8 f, 3 9 1 -3 9 2 , 3 9 2 f B enzodiacepinas 234, 3 2 1 ,3 5 0 , 3 5 1 ,4 1 6 f
A rritm ia cardíaca 2 1 4 ,3 5 4 B eta-bloqueantes 7 1, 2 1 1 ,4 0 0
A rteria m igra ñ a 306, 307
b a sila r 5 2 B eta -in terfe ró n 232
caró tida in terna 52 Betz, cé lulas 51
cerebral B evacizum ab 284
a n te rio r 52 Bíceps fe m o ra l 23
m edia 52 B iología m o le cu la r 1 4 -1 6
p o s te rio r 52 B iopsia
re cu rre nte de H e ub n er 52 m u scu la r 64
v e rteb ra l p o s te rio r 132 e valuación 6 5 -6 6
A rte ritis in dicacio n es 65
de la m é d ula espinal 3 69 n erviosa 2
te m p o ra l 5 ,3 1 4 , 369, 381 B istu rí g am m a 289
A rtritis reu m ato id e (AR) 367 B loqu eo (s)
A ste rixis 2 0 1 ,2 0 1 1, 3 5 6 -3 5 7 de co n d u cció n 9 9 ,1 1 4 ,4 3 1
A s tro c ito m a 4, 2 8 3 -2 8 4 , 2 85 , 287
n e u ro m u scu la r 4 35
anaplásico (A A ) 2 8 3 -2 8 4 n e rvioso s p e rifé rico s 3 1 1 -3 1 2
fib rila r 2 8 3 -2 8 4 Bolas de nieve fin lan d esa s 446
p ilo q u ístico 284 B o tu lism o 9 5 -9 6
ce rebeloso ju v e n il 398 B radicinesia 170
A s tro c ito s 7, 8 B roca
A ta xia (s) afasia 6 ,2 4 9
espin o cereb elosa s (AEC) 164 área 5 1 ,2 6 2
telan giecta sia 395 B ro dm an n, áreas 443
ATC Véase A n tid e p re sivo s tric íc lic o s B ro m o crip tin a 1 7 8 ,2 8 7 ,3 5 0 , 351
A trap a m ie nto del n ervio cu b ita l 4 3 3 ,4 3 4 B ro m u ro s 445
A tro fia d en ta d o rru b ra i-p a lid o lu sia n a 16 B row n-S e q ua rd , sín d ro m e 1 3 4 ,4 4 1
A tro fia (s ) Bulbo raquídeo 3 2 , 3 7 - 3 8 , 1 4 2 f
espin o cereb elosa s 16 ana tom ía 35 f
m u ltis is té m ic a (A M S ) 182 fu n ció n 141
in su ficie n cia a u tó n o m a pura fre n te a 217 vascula rizació n 1 4 5 -1 4 6
&50 ÍNDICE a l f a d é t ic o
B upivacaína 2 9 7 ,3 1 1 - 3 1 2 p ed iá trica 4 0 0 -4 0 1
B up ro pion 321 p osco ital 312
B uto rfan o l 2 9 7 í p re org á sm ica 312
p re sión del líq uid o cefalo rra q uíd eo 314
C p rin c ip io s generales 3 0 1 -3 0 2
C a bergolina 287 p ro ble m a s n e u ro ló g ico s 302
C alcio an tag o nista s 4 00 p o r p un ció n lu m b a r 3 1 2 ,4 4 0
cefalea en ra cim o s 309 en ra cim o s 3 0 8 -3 1 0
m igra ñ a 306, 307 c iru g ía 310
C am pos visu ales 49 d ia g n ó stico d iferen cia l 309
C a m p y lo b a c te r je ju n i 116 edad de in ic io 3 08
Canales fisio p a to lo g ía 309
del ca lcio , fu n c ió n a no rm a l 13 patró n e pisó d ico 308
ió n ico s 1 2 -1 3 sín to m a s asocia d os 308
acción 12 tra ta m ie n to 309
de calcio 13 p ro filá c tic o 3 09
de p ota sio 1 2 -1 3 de rebote p o r analg ésico s 311
de p otasio, fu n cio n a n orm al 1 2 -1 3 se nsib ilida d de las e stru ctu ra s craneales
Canalopatías 3 21 , 3 2 2 / 3 0 1 ,3 0 1 í
ió nicas 12 se u d o tu m o r cerebral 3 1 3 -3 1 4
m u scu lares 71 ten sio na l 5 ,3 1 0 - 3 1 2
C áncer V é a n s e c á n c e r e s e s p e c ífic o s causas 310
de cé lulas renales 289 d efin ició n 3 10
de p ulm ón 296 tip o s 3 10
Capgras, sín d ro m e 248 cró n ica 311
Cara e pisó d ica 3 1 0 -3 1 1
deb ilid a d 36 tra ta m ie n to 3 1 1 -3 1 2
in ervación 3 6, 3 7 f de tip o ten sio na l (CTT) 307
vía de la se nsib ilida d 36 tra ta m ie n to 5, 308
Carbam acepina 3 2 5 /, 332?, 3 3 4 /, 350 tu m o r ence fálico 313
C a rbidopa 1 7 3 -1 7 4 ,4 4 4 C élula(s)
C arcinom a la cre sta neural 18
e m b rio n a rio 285 e ndoteliales 8
m ic ro c ític o 94, 213, 2 9 3 -2 9 4 epe nd im arias 7
C a rcin o m ato sis le pto m e nín ge a 290 g lia les 7 -8
C ardiopatía 2 7 4 -2 7 5 ,3 5 3 m ioid e 86
C ard itis gau ssia na 4 37 p ro g e n ito ra s 16
C arm u stin a (BCNU ) 284 rece pto ras o lfa to ria s 45
C arn itin a 75 Cerebelo 4 2 -4 4
CAT Véase Cefalea a u tó n o m a del trig é m in o aferen cias/e fere n cia s p rim a ria s 4 3 , 4 3 /
Cataplejía 3 4 5 -3 4 7 ana tom ía 157
Catecol O -m e tiltra n sfe ra sa (CO M T) 11 capas 43
C atecolam inas c o n e xio ne s/fu n cio ne s 1 5 7 ,1 5 8 /, 1 5 9 /
d isa u ton o m ía 2 07 d ivisio n e s 4 2 ,1 5 7 ,1 5 8 /, 1 5 9 /
edad 2 07 fib ra s afere n te s 43
respuesta n o rm a l 207 fu n c ió n (s ) 157
s ínte sis 11 de lo s ló b u lo s 42
Caudado 44 lesiones h em isféricas 3
CCD Véase Cefalea cró n ica d iaria n eu ro na s in h ib id o ra s 44
CCNU 284 n úcle o s p ro fu n d o s 43
C efalea(s) vascula rizació n 5 2 ,1 5 9 -1 6 0
a na lg ésico s n arcótico s 302 vías aferen te s/efe re nte s 1 5 8 -1 5 9
a rte ritis te m p o ra l 314 C harles-B onnet, sínd ro m e 259
a u tó n o m a del trig é m in o (CAT) 310 Cheyne-S tokes, re sp ira ción 39
c o ita l 312 Choque m e d ula r 3 ,1 3 4
cró n ica d iaria (CCD) 3 07 C h u rg-S tra u ss, sínd ro m e 368
g estación 3 0 8 ,3 6 9 C iclofo sfa m ida 2 32
in cid en cia 301 C iclosp orin a 213
p o r lesiones con e fecto de m asa 313 C ifo piastia 299
localización del d o lo r 301 Ciguatera 378
c o m o m a n ifesta ción de enferm edad 5 ,3 0 2 C ip ro flo xa cin o 78
o rg á s m ic a 3 1 2 C ip roheptadina 3 0 9 ,4 0 0
ín d ic e a l f a d é t ic o 451
C irculación 5 1 -5 3 e n d o crin a 3 6 3 -3 6 5
a n te rio r 5 1 ,5 2 h em ato lóg ica 3 6 1 -3 6 3
causas de a ccidente ce re bro va scula r 271 hepática 3 5 5 -3 5 8
sín to m a s de e p iso d io v a scu la r 271 p u lm o n a r 3 6 0 -3 6 1
p o s te rio r 5 1 ,5 2 renal 3 5 8 -3 6 0
co m o causa de a ccidente ce re b ro va scu la r 271 re u m ática 367
sín to m a s de e p iso d io v a scu la r 271 g estación 3 6 9 -3 7 2
C irugía ve rteb ra l 1 2 9 -1 3 0 in m u n o te ra p ia 2 9 1 ,2 9 2 /
C ito cin as 8 m a la bso rció n de B12 355
C ito m e ga lo viru s (C M V ) 291, 387 q u im io te ra p ia 291, 2 9 2 /
CK Véase C reatina cinasa sérica tra splan te renal 359
C laudicación neurógena 3 tra s to rn o s h íd rico s/e le ctro lítico s 3 6 6 -3 6 7
C livus 287 v a scu litis 3 6 8 -3 6 9
C lonacepam 1 8 5 ,1 8 6 , 2 3 4 ,3 2 5 /, 3 5 1 ,4 4 4 ya tróg e na s (m e d ica m e nto sas) 2, 373
C lonación C o m p re sión epid u ra l de la m é d ula espinal 289
fu n cio n a l 15 CO M T Véase C atecol O -m e tiltra n sfe ra sa
p o sicio n a l 15 C o m u nicació n , anim al fre n te hum an a 261
C lonazapina 321 C onducción
C lo n idina 2 9 9 -3 0 0 , 350 n erviosa 8
s a lta to ria 8
C lo p ido g re l 244, 277
Conducta
C lo rh id ra to tro p o n in a 213
o bse siva -co m p u lsiva 259
C lo ro q uin a 7 8 ,4 3 5
de utiliza ció n 2 58
C M V Véase C ito m e ga lo viru s
C onos 47
Cocaína 321
C o nsciencia 1 5 4 -1 5 6
C óccix 29
C o nstricció n p u p ila r 47, 48
Cóclea
C onvu lsio n es Véase t a m b ié n E pilepsia
p erilin fa 4 0
a b stin en cia de fá rm a co s/d ro g a s 321
tra yecto de la ond a de pre sión 41
a lco h o l 321
Codeína 2 9 7 1, 3 50 , 3 5 1 ,4 0 0
en ancia n os 3 3 5 -3 3 6
Cogan, sín d ro m e 3 69
c o n tin u a s 338
Cola de caballo 29
d e s c rip ció n /cla sifica ció n 3 1 5 -3 2 0
C olesteatom a 287
p o r áreas del encéfalo 3 1 6 ,3 1 6 /
C olq uicina 435
p o r ca ra cte rística s 315
Co lu m n as d orsales 2 9 -3 0 ,1 3 2
e nfe rm e da d es e nd o crin a s 363
fib ra s nerviosa s p eriféricas 30
e stró g e n o s/p ro g e ste ro n a 331
in fo rm a ció n tra n sp o rta d a 29 e stu d io d ia g n ó stico 6 ,3 2 2 - 3 2 3
lesio ne s 137 e tiolo g ía 3 2 0 -3 2 2 ,3 2 1 /
localización de la d e cu sación /sin ap sis 30 fe b ril(e s)
rece pto res 30 benignas 319
vía en la corteza cerebral 30 co m p leja 399
C om a 363 riesgo de epilepsia 319
causas 3 sim p le 399
in d u cid o p o r h ipo ca lcem ia 364 fis io lo g ía 320
patró n EEG 4 2 5 , 4 2 5 f foca le s 317
C om p le jo(s) generalizadas p rim a rias
de espig a y ond a 4 1 5 - 4 1 7 ,4 1 7 / causas 317
g loso faríng eo -va go 38
tip o s 3 1 7 ,3 1 8 /
le n tic u la r 44 in d u cid a s p o r d ro ga s 321
neu ro ló gica s m edicam en tosa s 321
m ed icam en tosa s 373 neonatales fa m ilia re s ben ig na s 12
ya tróg e na s 3 7 2 -3 7 3 parciales fre n te generalizadas 315
de sid a-de m e ncia 386 d uran te el p arto 3 7 1 -3 7 2
C om plejo K 4 0 6 ,4 0 7 / pediá trica s 3 9 9 -4 0 0
C o m p lica cio ne s neu ro ló gica s relacionadas
cánce r 2 9 0 -2 9 3 con d ro ga s/fá rm aco s 373
alteració n del estado m e n ta l 291 con el VIH 3 86
fre cue n cia 290 s iste m a n e rvio so centra l 320
tip o s 291 tra ta m ie n to 6 ,3 2 3 - 3 3 1 , 3 2 5 /
ca rd iop a tía 3 5 3 -3 5 4 C o rd om a 287
d eficie n cia s n u tricio n a le s 355 Corea 1 9 4 -1 9 7 ,2 6 2 Véase t a m b ié n H u ntin g to n ,
enferm edad enferm edad
dige stiva 3 5 4 -3 5 5 causas 1 9 5 -1 9 6
452 ÍN D IC E a l f a b é t ic o
C o rio ca rcin om a 2 85 , 289 D é ficits m o tores

C o rp úscu lo s de Pacini 30 a fectación co rtica l fre n te a su b co rtica l 60-61
Corteza e scle ro sis m ú ltip le 234
calcarina 48 Degeneración
cerebral 4 9 -5 1 cerebelosa p araneoplásica (DCP) 167
ana tom ía 50 ? co m b ina d a subaguda de la m édula e spin a l 139
Betz, células 51 c o rtica l-d e lo s g a n g lio s basales (DCGB) 182
capas 49 c o rtico ba sal (DC B) 264
organ iza ción c o lu m n a r 4 9 -5 0 g a n g lio n a r co rtico ba sal 246
vía de la co lu m n a d orsal 2 9-30 D eglución
vía e spin o ta lá m ica 30 fases 266
vía de la se nsib ilida d fa cial 36 n ervio va go 266
C o rtico este ro ide s 213 Déjerine, sín d ro m e 441
C o rto c ircu ito D éje rin e-K lum p ke , sín d ro m e 441
v e n tric u lo a u ric u la r 375 D éjerine-Landouzy, sínd ro m e 441
v e n tricu lo p e rito n e a l 375 D éjerine-R oussy, sín d ro m e 441
CPAP Véase P resión p o sitiva co n tin u a en la vía aérea D éjerine-Thom as, sín d ro m e 441
C reatina cin asa (CK) sérica 6 4 -6 5 DELP Véase Descargas e p ile p tifo rm e s lateralizadas
e jercicio e xcesivo 65 periód ica s
e valuación 65 D em encia(s) Véase t a m b ié n A lzheim er, enferm edad
C re cim ie n to /d e sa rro llo n e u ro ló g ico n orm al 388 a lco h o l 237
C re tin ism o 394 causas 4, 236
Creutzfe ld t-Jako b , enferm edad 5 ,1 6 , 382, 3 8 6 ,4 1 3 , con cu erpo s de L ew y 2 40 , 2 4 5 -2 4 6
4 1 3 /, 4 1 4 ,4 1 4 ? con d ato s e xtrap ira m ida le s 246
Crisis d e fin ició n 235
co lin é rg ica 9 0, 93 p o r d iá lisis 359
foca le s 3 17 evaluación 236
generalizadas p rim a rias fre n te a
causas 317 d e p re sió n 4
tip o s 3 17 , 318? tra s to rn o co n fu sio n a l 4 ,2 3 6
m iasté nica 93 fro n to te m p o ra l 240
CTT Véase Cefalea de tip o ten sio na l in stru m e n to s de criba do 236
C u adrantanopsia s u p e rio r 4 9 con rasg os p sicó tico s 236
C u an tifica ción de la deb ilid a d fu n cio n a l 64 su b co rtica l 2 4 4 -2 4 6
C uerpo estria do 44 va scu la r 4 , 2 4 3 -2 4 4
Curare 96 d ia g n ó stico 244
C ushing, e nferm edad 3 6 3 ,3 6 5 tra ta m ie n to 244
D e nd ro toxina 13
D Depakene 326?
D4T (estavu d ina ) 386 D epakote 307
Dale, p rin c ip io 10 D epresión
D antroleno 234 A lzheim er, e nferm edad 241
DCB Véase D egeneración co rtico ba sal enfe rm e da d es n eu rodegenerativas asociadas 260
DCGB Véase D egeneración co rtic a l-g a n g lio n a r basal P arkinso n , e nferm edad 260
DCP Véase D egeneración cerebelosa se ud od e m e ncia 2 3 5 ,2 3 6
paraneoplásica D e rm a tom as 2 8 ,1 3 2
ddC (za lcita bina ) 386 D e rm a to m io sitis (D M ) 6 7, 68, 69, 70?, 295
d dl (d id an o sina ) 386 Desaferentación 7
Defecto D escargas e p ile p tifo rm e s la teralizadas p eriód ica s
p u p ila r a ferente 48 (DELP) 415, 415 ?
se nsoriales D e seq u ilib rio e le ctro lítico 363
afe ctación co rtic a l fre n te a s u b co rtica l 61 Desfase h o ra rio 3 4 8 -3 4 9 Véase t a m b ié n S ín d ro m e del
tip o s 61 ca m b io de zona horaria
D eficiencia D e sfibrila do re s a u to m á tico s 71
de c a rn itin a p alm ito iltra n sfe ra sa 276 D esm ielinización 227
de co bre 102 D e terioro del lenguaje 261
de d o p am in a b e ta -h idroxilasa 217 Devic, e nferm edad 228
de m altasa ácida 7 4-7 5 D exam etasona 361
n u tricio n a le s 102, 3 5 4 ,3 5 5 D extro an feta m in a 347
de p irid o xin a 355 Diabetes
p rim a ria de c a rn itin a 75 in sípid a 397
de tia m in a 151 m e llitu s (D M ) 26
d isfu n ció n a u tó n o m a 210 paroxística n o ctu rn a 350-351

lesión del siste m a n e rvio so p e rifé rico 365 se cundaria 1 8 7 -1 8 8 ,1 8 8 /
neuropatía 4 ,1 0 5 -1 0 6 te m b lo r esencial 184
D iá lisis 3 59 p o r to rs ió n 187
3 ,4 -d ia m in o p irim id in a s 213 tra ta m ie n to 1 90 -1 91
Diazepam 185, 2 3 4 ,3 5 0 ,3 5 1 D istrofia
D idanosina 78 m io tó n ica 2 ,1 6
D ificu lta d del a prendizaje 393 tip o 1
D ilatación p u p ila r 47 gen 71
D im e tila m in o p ro p io n itrilo (D M A P N ) 108 m a n ifesta cion e s 70
D ip irid a m o i 278 siste m a s afe ctad o s 70
D ip lo pia 377 tip o 2 71
D isa rtria 4, 2 6 1 -2 6 4 m u scu lar
causas 2 6 1 ,2 6 2 , 2 6 3 ,2 6 4 co n tra ctu ra s 72
d e fin ició n 261 d o lo r/m o le s tia 67
hipe rciné tica 262 fa cio e scap u lo hu m e ra l (DM FEH) 7 2 - 7 3 , 7 2 /
corea 262 fib ra s h ip e rtró fica s 6 6 /
te m b lo r fo n a to rio 262 m io tó n ic a 4 0 1 -4 0 2
p ro n ó stico 262 s im pá tica refleja Véase S ín d ro m e de d o lo r regional
D isa u to n om ía 207 c o m p lejo
fa m ilia r 2 1 7 -2 1 8 D istro fin a 7 2 ,4 0 1
h ipe rte nsión o rto stá tica 223 D isu lfu ro de ca rb on o 108
localización 207 D M APN Véase D im e tila m in o p ro p io n itrilo
D iscine sia (s) DM B Véase Becker, d is tro fia m u scu la r
ta rd ía 3 ,1 9 7 ,1 9 8 ,1 9 8 /, 199 DM D Véase Duchenne, d is tro fia m u scu la r
in du cid as p o r le vod o pa 1 7 3 ,1 7 6 ,1 7 7 / DMFEH Véase D istrofia m u scu la r facioescapulohum eral
D isfagia 2 6 6 -2 6 8 D o lo r
d e fin ició n 266 ca nce ro so 4, 2 9 6 -3 0 0
m ecánica 268 n o cice p tivo fre n te n eu ro pá tico 296
esofágica 2 6 7 -2 6 8 tra ta m ie n to
orofa rín ge a 267 a d m in istra ció n intra te ca l 299
n e u ro m o to ra b arreras 296
esofágica 267 d o lo r n eu ro pá tico 2 9 6 -2 9 7
orofa rín ge a 267 d orsal 122
o ro fa rín ge a 267 evaluación d ia g n ó stica 1 2 7 -1 2 8
tip o s 266 p ruebas 127
D isflu e ncia 2 6 5 -2 6 6 tra ta m ie n to
D isfonía 261 n o q u irú rg ic o 1 2 8 -1 29
espa sm ó dica 264 q u irú rg ic o 1 2 9 -1 3 0
D isfu nción lu m b a r 125
a utó no m a n eu ro pá tico 296
ana m n esis 2 0 4 -2 0 5 tra ta m ie n to 2 9 9 -3 0 0
causas g enéticas 217 n o cice p tivo 296
diab é tica 210 ra d icu la r 123
e xplo ra ció n física 206 re ferido 123
G uilla in-B a rré, sín d ro m e 2 10 , 211 D o m in a ncia de la m ano 446
hip o te n sió n o rto stá tica 2 2 2 -2 2 3 izquierda 2 5 1 -2 5 3
lesión cerebral grave 2 1 6 -2 1 7 D onepezilo 2 4 2 ,4 4 4

m a sto c ito s is 2 26 DOPAC Véase Á cid o d ih id ro xife n ila cé tico
neu ro pa tías p eriféricas 209, 2 0 9 / D o pa m ina 1 1 -1 2 ,1 7 3 -1 7 4
P arkinson, e nferm edad 217 A lzheim er, enferm edad 240
tra splan te ca rdíaco 216 fin alización de la acción 11
p aratiro id ea 3 6 4 -3 65 P arkinson, enferm edad 11-12
de la vía larga 5 8 -5 9 p rin cip ale s fu n cio n e s 11
D islexia 251 re ceptores 1 1 ,1 6 9
D isrefle xia a utó no m a 2 2 5 -2 2 6 D o pa m iné rg icos 3 5 0 ,3 5 1
D istonía 1 8 6 ,1 8 7 - 1 9 2 D o pp le r tra nscran ea l 274
cla sifica ció n 1 8 7 ,1 8 7 / D ow n, sín d ro m e 392
d e sto rsió n 187 Doxepina 2 9 6 ,3 0 6
fo ca l 3 ,1 8 9 -1 9 0 D -p e nicila m in a 7 8 ,9 1
gen 189 Duchenne, d is tro fia m u scu la r (D M D ) 7 2 ,4 0 1
id io pá tica 1 8 8 -1 89 D ulo xetin a 296
454 ÍN D IC E a l f a d é t ic o
E ndo arte re ctom ía caro tíd ea 278

Eales, sínd ro m e 369 E nferm edad(es)
ECHO Véase V iru s h uérfano hum an o cito pá tico entérico celíaca 354
E clam psia 370, 371 cerebelosa 1
ECP Véase E stim u lación ce rebral pro fu n da a na m n esis 5 9-60
Edem a c ito tó x ic o 7 e xplo ra ció n física 5 9 -6 0
Eding er-W e stph a l, núcle o 3 4 ,4 7 , 48 fre n te a ataxia se nsitiva 1 6 0 ,1 6 1 /
EDSS Véase P untuación Expanded Disability Status Score grave, sínd ro m e s 1 6 1 ,1 6 2 /
EEB Véase E ncefalopatía e sp o n g ifo rm e bovina a d q u irid a 1 6 1 -1 6 3
EEG Véase E le ctroencefalogram a hered itaria 1 6 3 -1 6 4
Ejercicio, d o lo r/m o le s tia m u s c u la r 65 in fa rto /h e m o rra g ia 165
ELA Véase E sclerosis lateral a m io tró fica localización 161
E lectroe nce falog ra m a (EEG) p ruebas 1 6 0 ,1 6 0 /
A lzheim er, e nferm edad 4 1 2 -4 1 3 sig n o s del habla 263
ca m b ios p o scrítico s 4 22 ce re bro va scula r Véase t a m b ié n A ccidente
crite rio s para el re g istro de m u e rte cerebral 4 2 5 -4 2 6 ce re bro va scula r
encefalopatías 412 cá nce r 291
fre cue n cias 403 h em og lo bin o pa tía 397
in dicacio n es 4 28 in terven cio ne s 279
in fa n til y a d u lto 4 09 s ín d ro m e s 271
in flue n cia de fá rm a co s 4 1 5 , 4 1 6 / de la co lu m n a to rá cica 125
ondas d ia g n ó stico d iferen cia l 125
tra n s ito ria s del vé rtice 4 08 d esm ielinizan te V é a n s e t a m b ié n e n fe rm e d a d e s
trifá s ic a s 4 12 e s p e c ífic a s
o rig en de la activida d e léctrica 403 tip o s 2 2 7 -2 2 8
sueño tro n c o e ncefálico 1 5 1 -1 5 2
no-R E M 5 ,4 0 4 - 4 0 6 , 4 0 4 / d igestiva, co m p lica cion e s n e u ro ló gica s
REM 5, 406, 4 0 7 / 3 5 4 -3 5 5
técn ica s de a ctivació n 417 e nd ocrin a 3 6 3 -3 6 5
vig ilia de las gra nd es a lturas 357
a d u lto n orm al 5 ,4 0 3 , 4 0 3 / h em ato lóg ica 3 61 —363
lactante n orm al 4 0 7 ,4 0 8 / hepática 3 5 6 -3 5 8
E le ctrom iog ra fía (EMG ) 2, 64, 221 de la m édula
de fib ra aislada (EMGFA) 89, 431 e spinal
in flue n cia de fá rm a co s 4 35 ana m n esis 5 7, 58
en pacientes de cu ida d os crítico s 4 35 e xplo ra ció n física 58
ra d iculop atía 1 2 7 -1 28 tria d a d ia g n ó stica 1
re g istro 428 lu m b a r 1 2 3 -1 2 5
E letriptán 305 ca ra cte rística s clín icas 123
E m b rio lo gía 18 d ia g n ó stico d iferen cia l 125
d ivisio n e s del es SNC 1 9 / m e tastásica 2 8 8 -2 9 0
EMG Véase E lectrom iog ra fía c o m p re sió n e pid u ra l de la m é d ula espinal 2 89
EMGFA Véase E le ctrom iog ra fía de fib ra aislada d o lo r
E m p eo ra m ie nto 220 óseo 298
E ncefalitis resistente a opiáceos 298
B japo n esa 383 e ncéfalo 289
cerebelosa 385 h e m orrag ia 289
fre n te a m e n in g itis 374 en plexo s 290
equina ra d iote ra pia 2 88 , 298
occide n ta l 383 re sección 288
orie nta l 383 tu m o re s del SNC 288
venezolana 383 de la m o n ta ñ a a guda 361
del N ilo o ccide n ta l 384 m u scu la r
de San L u is 383 a na m n esis 5 5 -5 7
E n ce falom ielitis 385 e xplo ra ció n física 5 6 -5 7
disem in ad a aguda 2 27 n eu ro de g en erativa s 3 9 3 -3 9 4
p ro gre siva con rigid e z y m ioclo n ía s (E P R M ) 78 d e p re sió n 260
E ncefalopatía m a n ifesta cion e s 393
e sp o n g ifo rm e bovin a (EEB) 382 n eu ro ló gica
hepática 3 5 6 ,3 5 7 a lteraciones
m ito c o n d ria con a cido sis lá ctica 76 ce lulares 7
uré m ica 358 de lo s n e u ro tra n sm iso re s 11-12
ana m n esis, exactitu d 6 1 -6 2 Epilepsia

a n ticu e rp o s a n tifo s fo lip íd ic o s 362 catam enial 331
cefalea co m o sínto m a 3 02 g esta cion a l 372
células g lia les 7 -8 in fan til benigna 319
e xplo ra ció n física , exactitu d 6 1 -6 2 m iocló n ica
h ip o te rm ia 216 con fib ra s rojas desflecadas 76
h ip ó te sis de lo s p rio ne s 16 ju ve n il 3 20
lo calización de la lesión 1 ,5 5 parcial co n tin ú a 337, 363
m olé culas de adh esión 14 E pine frin a 11
p erspe ctivas fu tu ra s 1 6 -1 7 E pisod io s de m irad a ausente 417
p rim e ra d escrip ció n 4 42 Epley, m a n iob ra s 1 5 3 -1 5 4
p rim e ra pre gu nta 55 EPRM Véase E n ce falom ielitis p ro gre siva con rigid e z y
su b co rtica l fre n te a c o rtica l m ioclo n ía s
d éficits Erb, p a rálisis 25
m o to re s/se n sitivo s 60-61 E rg ota m in ico s 3 0 4 -3 0 5 , 3 0 9 ,4 0 0
visu ales 61 E rrores in n a to s del m e tab o lism o
d ete rm in a ción m ediante la de la m ielina 227
ana m n esis 60 Escala
e xp lo ra ció n física 61 M a ttis D em entia R ating Scale 2 36
te rap ia génica, re tos 17 M in i-M e n ta l S ta tu s E xam ination (M M S E ) 236
p o r tra s to rn o s p laq u eta rio s 362 Escápula 2 4 ,1 0 7
neu ro m u scula re s asociadas al V IH 79 alada 107
de la neu ro na m o to ra 1 1 4 ,1 1 7 - 1 1 9 ,4 3 2 E sclerosis
enferm edades de la neurona m o to ra del h ipo ca m p o 338
in fe rio r 119 lateral
fo rm a habitual 117 a m io tró fic a (ELA) 2 ,1 3 ,1 1 7 , 1 1 9 , 4 3 2
sig n o s del habla 263 causa 118
prenatales 3 8 9 -3 9 3 c o g n ició n 1 1 8 -1 19
p u lm o n a r 3 6 0 -3 6 1 d ia g n ó stico 118
de las raíces 57 Véase t a m b ié n p rim a ria 120
R a diculopatias m ú ltip le 7, 227
renal 3 5 8 -3 5 9 cara cte rística s clín icas 2 2 8 -2 2 9
reu m ática 3 67 d esm ielinizació n 227
del te jid o co n ju n tiv o 111 d ia g n ó stico 4 ,2 2 9 - 2 3 1 , 2 2 9 /
del tro n c o encefálico líq uid o cefa lo rra q uíd eo 229
ana m n esis 58 p ote ncia le s e vocados 230
e xplo ra ció n de pacientes co m a to so s and R M 2 30
1 5 4 -1 5 5 ,1 5 5 ? e pid e m io lo gía 231
e xplo ra ció n física 59 e tiolo g ía 231
de las vacas locas 5 ,1 6 ,3 8 2 evolu ció n clín ica 228
vascula r in fa n til 394
cara cte rística s clín icas 2 6 9 -2 7 9 m io cim ia 77
p e d iá trica 3 9 6 -3 9 7 p ro n ó stico 229
EP Véase P arkinson, enferm edad tra ta m ie n to 4 ,2 3 2 - 2 3 3
E pe n dim om a 285, 287 sin to m á tic o 2 3 3 -2 3 4
E pilepsia 1 ,1 1 -1 2 tro n c o e nce fálico 1 5 1 -1 5 2
en ancia n os 3 3 5 -3 3 6 tu b e ro sa (ET) 395
canalopatías 3 2 1 ,3 2 2 / E scom broto xina 378

catam enial 3 3 1 -3 3 3 E scotom a de la unión 49
co n d u cció n 339 E sofa gitis in feccio sa 381
co n vu lsio n e s fe b rile s 319 E spasm os
d e scrip ció n /cla sifica ció n d el lactante 3 9 9 -4 0 0
3 1 5 -3 2 0 d el so llo zo azules 3 9 9 -4 0 0
d ia g n ó stico 322 E spectros en fo rtific a c ió n 4 40
en la gesta ción 3 7 1 ,3 7 2 Espigas e p ile p tifo rm e s fo ca le s 4 1 8 -4 2 0 ,
in fa n til benigna 319 4 1 9 /; 4 22
m io cló n ica ju ve n il 320 Espina b ífida 391
m ujeres 3 3 1 -3 3 5 E sp iron o lacto na 71
tra ta m ie n to 3 2 3 -3 3 1 ,4 4 5 E sp o n d iló lisis 122
a gu do 3 3 6 -3 3 8 E sp o n d ilo liste sis 122
q u irú rg ic o 3 3 8 -3 3 9 E spo n dilosis 122
tra u m a tis m o craneal 3 2 1 ,3 2 2 ce rvica l 135
4 56 ÍNDICE a l f a d é t ic o
E stado(s) n erviosa s periféricas

epilép tico 4, 6 ,3 3 6 , 3 3 7 / cla sifica ció n 9 7 -9 8 , 9 8 /
to n ic o c ló n ic o 3 3 7 / c re cim ie n to 102
de h ipe rviscosid a d 362 ro ja s desflecadas 6 6, 6 6 /, 7 6, 394
m ig ra ñ o so 303 Fibra Ib 21
E statinas 7 8 ,4 3 5 Fibratos 78
m iop atía 7 8 -7 9 F ib rilació n a u ricu la r 2 7 8 /
E stavudina 78 Flacidez del lactante 390
E stenosis Flexores p lan tares 24
lu m b a r 1 2 4 ,1 2 5 Fluconazol 380
raquídea 123 Flunarizina 306
causas 123 F lu o ro q u in o lo n a s 78
E stere o tipia 197 F luoxetina 233, 347
E steroides 3 76 Foley, sín d ro m e 249
cefalea en ra cim o s 309 F orm ación
in fecció n del SNC 377 de capas de cebolla 103
causa de c a m b io s EMG 435 re tic u la r 3 2 ,1 5 4
m iaste nia 2 p ro tu b era n cial param edial (FRPP) 42
tu b e rcu lo sis 381 Fosfato de tri-o -c re s ilo 109
E stim u lación Foster Kennedy, sín d ro m e 442
cerebral p ro fu n d a (ECP) 1 7 8 ,1 8 5 Fractura
e pid u ra l de la m édula espinal 297 craneal creciente 399
n erviosa de húm ero , n ervio afectado 26
e léctrica tra nscu tán e a (TENS) 2 9 6 ,2 9 7 ve rteb ra l p ato lóg ica 299
re p etitiva 8 8, 8 9 ,4 3 0 ,4 3 1 Fregoli, sín d ro m e 249
Estrés, h ip e rh id ro s is 226 Friedreich, ataxia 1 6 ,1 3 8 ,1 6 4 -1 6 5
E stróg e no s 331 Fro va trip tá n 305
E structu ra s craneales, se nsib ilida d a las FRPP Véase F orm a ció n re ticu la r p ro tu b era n cial
cefaleas 301, 3 0 1 / param edial
ET Véase E sclerosis tu b e ro sa Función del siste m a n ervioso
E to su xim id a 3 25 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 / c a m b io s del so dio sé rico 366
Exceso de g lu co c o rtic o id e s 365 m e ca nism os m o le culare s/ce lulare s 7
E xoto xin as 3 77
G
F GAA Véase G an glionopatía a u tó n o m a aguda
Fabry, e nferm edad 218 G ABA tra n sa m in a sa 11
Factor G ABA Véase Á cid o g a m m a -a m in o b u tírico
de c re cim ie n to n e rvio so (NGF) 14 G abapentina 296, 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 4 /, 443
n e u ro tró fic o 14 G alantam ina 242
Fárm acos G am m apatía m o n o clo n a l 112
a ña dido s 3 3 2 / G a n g lio gliom a 398
b eta -a dre n érgico s 71 G an glionopatía a u tó n o m a aguda (GAA)
co n tra el te m b lo r 186 211-212
m io tó x ic o s 78 G anglios basales 44
Fatigabilidad 1, 2 ,5 6 a n a to m ía /fisio lo g ía 1 6 8 -1 6 9 ,1 6 8 /
Felbam ato 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 / co m p o n e n te s 168
F e niletanolam ina N -m etiltran sferasa enferm edad de P arkinson 169
(P N M T ) 11 o rg anización 168
F enitoína 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 /, 386 p rin cip a le s aferencias 44
F enobarbital 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 / p rin cip a le s eferencias 44
F entanilo 2 9 7 /, 299 vascula rizació n 52
F ibra(s) vía eferente 169
a ferente 43 Ganser, sín d ro m e 235
co rtico esp in ale s 31 GBM Véase G lio blasto m a m u ltifo rm e
p ar craneal III 31 G ehrig, Lou 120
m é d ula espinal 31 G énero A c a n th a m o e b a 380
m o toras Genes 1 4-15
decu sación 31 Gennary, línea 51
origen 31 G e rm in o m a 2 8 5
otras vías 32 G erstm ann, sín d ro m e 258
tra yecto de la cá psula in terna 31 G erstm an n -S traü ssle r-S ch einke r, enferm edad 16
n erviosa la 20 G eschw ind, sín d ro m e 2 5 8 -2 5 9
Gestación su baracnoidea (H S A ) 2 7 9 -2 8 2
a n tico n vu lsivo s 372 cefalea p o sco ita l 3 12
a n tie p ilé p tico s 335? c o m p lica cio n e s 6 ,2 8 1 -2 8 2
cefalea 308, 369 e stu d io d ia g n ó stico 280
co m p lica cio n e s n e u ro ló gica s 3 6 9 -3 7 2 g esta ción 3 7 1 -3 7 2
em b orrach e suba ra cno id ea 372 g ra da ció n 281, 282
epilepsia 3 7 1 ,3 7 2 p e rfil clín ico 2 80
in so m n io 351 p ro n ó stico 2 8 2 ,2 8 2 /
n eu ro pa tías asociadas 3 72 s ig n o s n e u ro ló g ico s 281
riesg o de a ccidente ce re bro va scula r 370 tra ta m ie n to 280
tra s to rn o s del sueño 351 Hernia d iscal 1 2 2 ,1 2 3 ,1 2 5
GH Véase H o rm o n a de cre cim ie n to H erniación cerebelosa 1 6 6 ,1 6 7
G ilíes de la To urette, sín d ro m e 263 Herpes zó ste r 385
G lá ndula H exacarbonos 108
pineal 1 1 ,2 8 5 , 444 H exam etilm elam ina 292
tim o 86 HIC Véase H e m o rra g ia intracraneal
G lio blasto m a m u ltifo rm e (G B M ) 2 8 3 ,2 8 3 / H idro ce fa lia 2 ,5 3
G liom a 4, 283 cefalea 302
cla sifica ció n 2 8 3 -2 8 4 H idro ce fa lia co m u nica n te 53
ó p tico 285 H id ro co do na con p aracetam ol 444
q u im io te ra p ia 284 H id ro m o rfo n a 2 9 7 ,2 9 7 t
ra d iote ra pia 284 H ilo te rm in a l 29
G lobo p álido m edial 44 H io scia m in a 234
G lo m o y u g u la r 287 H ipe ra cusia 42
G lutam ato 1 0 ,1 1 H ipercalcem ia 3 6 4 ,3 6 6
G lúteo m a yo r 22 H ip e rh id ro sis 2 2 5 -2 2 6
G olgi, ó rg an os te n d in o s o s 30 H ipe rm a gn e sem ia 3 6 6 -3 67
G on a do tro pin a co rió n ica (HCG) 285 H ip e rn atre m ia 366
G ower, sig no 64 H ip e rp a ra tiro id ism o 364
G uillain, G eorges 440 H ip e rp ota sem ia 3 6 5 -3 6 6
G uilla in-B a rré, sínd ro m e (SG B) 2 ,1 1 5 - 1 1 7 , 3 8 5 ,4 4 0 H ipe rre flexia 134
a rritm ia s 211 H ip e rsin cro nía h ip n a gó gica 4 1 7 ,4 1 8 /
C a m p ylo ba cter J e ju n i 116 H ip e rs o m n io 3 4 4 -3 4 8 , 3 5 2 Véase ta m b ié n
d isfu n ció n a u tó n o m a 210, 211 N a rc o le p s ia A p n e a del su eñ o
E M G /estu dio s de co n d u cció n n erviosa 4 32 o b s tru c tiv a
flu ctu a cio n e s de la pre sión a rterial 211 id io p á tico 344
hallazgos 1 15 -1 16 H ipe rten sió n 2 74
in esta bilid ad ca rd io va scu la r 211 cefalea 302
m a n ifesta cion e s 115 intra cran e al 3 13 Véase tam bién S e u d o tu m o r
neuropatía p o r el V IH fre n te al 386 cerebral
p ro n ó stico 116 H ip e rtiro id ism o 364
reca íd a /se g un do s e piso d io s 116 H ip e rve ntila ció n
tra ta m ie n to 117 ane m ia fa lc ifo rm e 361
c o m p le jo de espiras y o ndas fre n te a 417; 4 1 8 /
H n eurógena centra l 39
HCG Véase G on a do tro pin a co rió n ica p ro lon g ad a 360
p sicógena aguda 3 60
H em atom a su b d u ra l 412
H em ianopsia c o m o técn ica de a ctivació n 4 17
binasal 49 H ip o calce m ia 3 6 3 ,3 6 6
b ite m p o ra l 49 H ip o g lu co rra q u ia 374
h o m ó n im a izquierda 49 H ipo m a ge ne se m ia 3 6 6 -3 6 7 , 380
Hem icraneal co n tin ú a 3 10 H ip o na tre m ia 3 6 3 ,3 6 6
H em im egalencefalia 390 H ip o pa ra tiro id ism o 3 63 , 364
H em iparesia 269 H ip o po tase m ia 3 6 5 -3 6 6 , 380
H e m o cro m a to sis 3 57 H ip o tá la m o 340
H e m o filia 362 H ip o te n sión 219, 2 2 2 -2 2 3
H e m o glob in op atía 397 o rto stá tica 2 2 2 -2 2 3
H em orragia a bordaje 223
intra cran e al (H IC ) 5 tra ta m ie n to 224
hepatopatía 355 H ip o te rm ia 216
nefro p atía 359 espontánea e pisó d ica 216
in tra v e n tric u la r (H IV ) 389, 3 8 9 /, 390 p aroxística con h ip e rh id ro s is (H P H ) 2 16
H ipótesis Inh ib id o re s
co lin é rg ica 240 de la colin este ra sa 2 42
de la e xcitoto xicid ad 13 de la p roteasa 78
de los p rio ne s 16 de la recaptación de se ro to n ina y norep in efrin a
H ip o tiro id ism o 364 (IR S N ) 2 97
co n g é n ito (c re tin is m o ) 394 selectivo s de la recaptación de s e ro to n in a (ISRS)
H ip o vole m ia 2 2 2 -2 2 3 2 3 3 ,3 4 6 ,3 4 7 ,4 0 0
H ipoxia cerebral 361 de la tra n s c rip c ió n inversa aná lo go s nucle o síd ico s 78
H ip sa rritm ia 415, 4 1 6 f Inm u n o d e p re sió n 92, 213, 232
HIV Véase H e m o rra g ia in tra ve n tricu la r In m u n o g lo b u lin a intra ven osa (IV IG ) 9 1 - 9 2 ,1 1 4 ,2 3 2 ,
H o rm o n a de cre cim ie n to (G H) 365 363
Horner, sínd ro m e 4 7 ,4 8 Inm un o te ra pia, co m p lica cion e s n e u ro ló gica s 2 91 , 2 9 2 í
HPH Véase H ip o te rm ia p aroxística con h ip e rh id ro sis In so m n io
HSA Véase H em o rra g ia su baracnoidea d efin ició n 3 4 8 -3 4 9
5 -H T 1 1 d e scripcion es p o r lo s pacientes 341
H u n tin g to n , e nferm edad 1 6 ,1 9 5 , 2 45 , 2 60 Véase fa m ilia r m o rta l 16
ta m bién W e stph a l, variante g estación 352
d ia g n ó stico 196 p sic o fis io ló g ic o 3 4 8 -3 4 9
tra ta m ie n to 1 9 6 -1 9 7 Insu ficie ncia
Husos a dren érgica 221
del sueño 409 a u tó n o m a 3
m u scu lares 30 pura (IA P ) 217
HVA Véase Á c id o h om ova nílico re sp ira to ria 2, 360
s u p rarren a l 365
Inte rca m b io p lasm ático (IP ) 9 2 ,1 1 4 , 213
IAP Véase In su ficie n c ia a u tó n o m a pura
Inte rfe ron e s 232
IAPD Véase Inestabilidad a u tó n o m a p aroxística con
Inte rle u cina s 292
diston ía In te rm e ta m o rfo s is 249
Ibu p ro fe n o 4 00
Into xica ció n
ICT Véase Irra d iación cerebral total
p o re s c o m b ro id e s 378
IL-2 292
p o r p lo m o 358
IM Véase Infa rto de m io ca rd io IP Véase Inte rca m b io p lasm ático
Im ip ra m in a 296, 306, 347
Irra d iación ce rebral to ta l (IC T) 288
Im p ote ncia sexual m a scu lin a 214
IRSN Véase In h ib id o re s de la recaptación de se ro to n ina
In d in a vir 78
y n o rep in efrin a
Inervación Isaacs, sín d ro m e 12, 77
del brazo 2 4 -2 7
Isom ete pte no 3 0 5 ,4 0 0
de la p ierna 2 1 -2 4
Ison ia cid a 3 2 1 ,3 7 7
a n te rio r 22 f
ISRS Véase In h ib id o re s se lectivo s de la recaptación de
p o s te rio r 23 f
s e ro to n ina
Inestabilidad a u tó n o m a p aroxística con d isto n ía (IA PD )
IVIG Véase Inm u n o g lo b u lin a intra ven osa
2 1 6 -2 1 7
Infa rto
a rte ria cerebral 4 1 1 ,4 1 1 f K
b u lb a r m edial 441 Kennedy, e nferm edad 119
cerebral 4 44 K eppra 3 2 6 f, 443
h e m isfé rico 411 K etam ina 2 9 7 ,2 9 9 - 3 0 0
la gu n ar pequeño 411 K eto profe no 297
del ló b u lo o c cip ita l derech o 49 K lüver-Bucy, sín d ro m e 2 59
de m io ca rd io (IM ) 3 53 K lum pke, p a rálisis 25
sueño 353 K orsako ff, dem encia 355
Infecciones Krabbe, enferm edad 393
b acterianas 3 7 4 -3 7 7 Kuru 16, 383
p o r e sp iroq u eta s 3 7 8 -3 7 9
fún g ica s/p a ra sita ria s 3 8 0 -3 8 2 L
vírica s 3 8 3 -3 8 6 La Crosse, e nce falitis 383
Info rm a ció n Lág rim as de c o c o d rilo 445
m o to ra , vía c o rtico e sp in a l 31 Lag rim eo 3 09
sensorial Lam be rt-E ato n, sín d ro m e m iasté nico (S M L E ) 2 ,1 3 , 85,
c o lu m n a s d orsale s 2 9-30 9 4 -9 5 , 2 1 2 -2 1 3 , 2 9 3 -2 9 4 , 4 30 , 431
vía espin o cereb elosa 31 cara cte rística s 295
vía e spin o ta lá m ica 3 0-3 1 fisio p a to lo g ía 94
visu a l y en especial 51 m a n ifesta cion e s 94
p ato ge nia 94 te m p o ra l 51
tra ta m ie n to 95, 213 m a yú scula in icia l inactivida d e léctrica cerebral
L am ivud in a 7 8 ,3 8 6 tra n s ito ria 4 2 5 -4 2 6
L a m o trig in a 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 /, 444 L ocalización ana tóm ica 55
Laringe 263 re giones 55
Lázaro, sig n o 446 s ínto m a s 55
LCN Véase L ip o fu scin o sis ceroideas neuronales Lorazepam 185
LCR Véase Líq u ido cefalo rra q uíd eo LPSNC Véase L in fo m a p rim a rio del SNC
L -d op a 3 5 0 ,3 5 1 L upus e rite m ato so sisté m ico (LES) 2 5 -2 6 , 367
L-DOPA Véase L -h id ro xife n ila la n in a Luxación de h o m b ro 26
Lenguaje, localización del p ro cesa m ie nto 51 Lyme
L ennox-G astaut, sínd ro m e 3 1 9 ,4 2 0 - 4 2 1 ,4 2 1 / e nferm edad 379
L e p to sp iro sis 379 n eu ro pa tías 107
LES Véase L up us e rite m a to so sisté m ico L yrica 2 9 6 ,3 2 6 /, 4 44
L esión(es)
axonal 431 M
del co n o m e d u la r 140 m AChR Véase Receptores m u sca rín ico s de ACh
co rtica le s 1 ,6 0 M a cro cefa lia 390
extram ed ulares 1 3 6 -1 3 7 M ala bso rció n
in tra m ed u lares 137 de fo la to 355
de la raíz C8 434 de v ita m in a B12 355
medular, m icció n 139 de v ita m in a s 355
m iocá rd ica, enferm edad del SNC en 214 M a lfo rm a ció n (e s)
L e sió n /m ue rte neu ro na l 1 3 -1 4 a rte riove n osa (M A V ) 279
apo p tó sica 1 3 -1 4 cong én ita s 3 8 9 -3 9 3
radicales lib re s 13 M a ltra to in fa n til 399
n e crótica 1 3 -1 4 M ancha de c o lo r ro jo cereza 394
Leucoencefalopatía m u ltifo c a l p ro gre siva (L M P ) 227, M a n io b ra de re co loca ció n de lo s ca na lito s 1 5 3 -1 5 4
2 9 1 ,3 8 7 M a rcu s G unn, p upila 48
Levetiracetam 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 4 /, 444 M a ry W alker, fe n ó m e n o 90
Levodopa 3 ,1 7 3 - 1 7 4 ,1 7 8 , 443 M a sto cito sis 2 26
Levo floxa cin o 78 M AV Véase M a lfo rm a ció n arteriove n osa
Levo rfa no l 2 9 7 / M cA rd le , e nferm edad 75
Lewy, cu erpo s 240, 2 4 5 -2 4 6 MCI Véase M io s itis p o r cu erpo s de in clu sió n
L he rm itte , sig no 133 M e ca nism os
L -h id ro xife n ila la n in a (L-DO P A ) 11 celulares 7
Lidocaína 297, 2 9 9 - 3 0 0 ,3 1 1 -3 1 2 ,3 2 1 m ole culare s 7
L igado al e stim u lo 258 M e ca no rre ce pto res 30
Línea Z 19 M é d ula espinal 7
L in fo c ito s T 8 ana tom ía 1 3 1 ,1 3 1 /
L info m a 289 m a cro scóp ica 2 8 -3 0
p rim a rio del SNC (LPSNC ) 2 86 h ilo te rm in a l 29
s isté m ico 286 n ervios de salida 29
va rice la -zó s te r 291 nivel ve rteb ra l de fin alización 29
Líp id os a n o rm a le s 275 organ iza ción 29
L ip o fu scin o sis ce roideas neu ro na le s (LCN) 394 su b d ivisió n de la su sta n cia g ris 28
Líq u ido cefalo rra q uíd eo (LC R ) 5 3 -5 4
vascula rizació n 30
d ia g n ó stico de e scle ro sis m ú ltip le 2 29 vías ascendentes 29
m e n in g itis 374 co m p re sió n
asép tica asociada al sida 386 epid u ra l 289
p re sión baja 314 p o r m asas 1 3 5 ,1 3 6 /
p ro d u cció n 53 cu erpo ve rteb ra l 132
sífilis 3 79 degeneración co m b ina d a su ba gu d a 139
trá n s ito 53 d ivisio n e s 2 8-2 9
v o lu m e n 53 fib ra s co rtico esp in ale s 31
L itio 309 m etásta sis tu m o ra le s 4 ,1 3 5
LM P Véase Leucoencefalopatía m u ltifo c a l pro gre siva n eoplasias 1 3 5 ,1 3 6 /, 1 3 9 /
L óbulo neu ro na m o to ra alfa 21
fro n ta l 51 ram as d orsal y v e ntra l 121
lím b ico 45 salida de pares de n ervio s 121
o ccip ita l 51 tu m o re s 4, 2 8 7 -2 8 8
parietal 51 vías largas 1 3 1 ,1 3 1 /, 132
ín d ic e a l f a d é t ic o
M e d u lo b lasto m a 285 M ielina 227

MEG Véase M iopatía de las e nferm edades d efin ició n 4 40
graves fo rm a ció n 7
M e galoencefalia 390 M ie lin ó lis is p ro tu b era n cial centra l 152, 227
M eissner, c o rp ú scu lo s 30 M ie litis tra n sve rsa 1 3 4 -1 3 5 ,3 8 5
M elanom a 289 M ie lo m a m ú ltip le 362
M e m a ntin a 1 3 ,2 4 2 ,2 4 4 M ie lo m e ning oc ele lu m b o sa cro 391
M e m b ra na basal 8 M ielo p atía 102
M e m o ria , 1 ,2 4 7 - 2 4 9 cervical
áreas resp on sab le s 249 d ia g n ó stico d iferen cia l 127
decla ra tiva 247 s ín to m a s/sig n o s 1 2 6 ,1 2 6 /
p ro ceso s celulares 9 d efin ició n 1 3 2 -1 3 3
M éniére, e nferm edad 3 ,1 5 3 p o r ra d iación 293
M e n in g io m a 285, 2 8 7 ,4 4 2 M igra ñ a 1 ,1 1 ,3 0 2 - 3 0 8
M e n in g itis p o r a lim e n to s 304
asép tica 374, 383, 385, 386 con aura 303
asociada al V IH 386 a uras h abituales 303
b acteriana 3 7 4 -3 7 7 c a ra cte rística s 303
cefalea 302 sin aura 303
co c c id io id o m ic o s is 380 co m p on en te gen ético 304
c rip to c ó c ic a 291, 387 cris is
fre n te a e nce falitis 374 fases 303
in fa n til 3 9 5 ,3 9 6 fre cue n cia 302
neonatal 3 9 5 -3 9 6 c ró n ica 307
p olim icro b ia n a 376 edad de in ic io 302
p ro fila x is 375 e spe ctro s de fo rtific a c ió n 440
s ifilític a 379 fisio p a to lo g ía 3 0 3 -3 0 4
tra ta m ie n to 4 otras fo rm a s 308
tub e rcu lo sa 381 h e m ipléjica fa m ilia r y a taxia episó d ica de tip o 2 1 3
p o r el v iru s del herpes sim p le (V H S ) 386 in fa n til 400
M e p eridin a 2 9 7 1, 3 8 0 ,4 0 0 s e ro to n in a 1 1 -1 2 ,3 0 4
M eralgia parestésica 2 1 ,3 7 2 sín to m a s 302
M esencéfalo 3 2 ,3 3 - 3 4 , 3 4 /, 1 4 3 / tra ta m ie n to 5
e stru ctu ra s 18 a bo rtivo 3 0 4 -3 0 6
fo rm a ció n 18 g esta ción 308
fu n ció n 142 en n iñ o s 4 0 0 -4 0 1
p ar craneal III 31 p ro filá c tic o 3 0 6 -3 0 7
su b d ivisio n e s 33 to xin a b otu línica 307
vascula rizació n 146 M io b la sto s 63
M e ta d o n a 2 9 7 / M io c im ia 77
M e tilfe nid a to 347 M io clo n ía s 1 8 6 ,1 9 9
M e tise rg id a 400 del báltico 440
M e totre xa to 2 3 2 ,2 9 0 , 293 cla sifica ció n 1 9 9 -2 0 0 ,1 9 9 /
M e xile tin a 297, 298 n o ctu rn a s Véase Tra storno de m o v im ie n to p e riód ico
MG Véase M iaste nia grave de los m ie m b ro s
M iastenia grave (M G ) 2, 56, 8 5 - 9 3 ,9 6 ,2 9 3 - 2 9 4 tra ta m ie n to 199
a u to in m u n ita ria m e d icam en tosa 91 M io fib ra 63
causas 86 M io fib rilla 63
e m p eo ra m ie nto in d u cid o p o r M iop atía (s)
e ste ro id es 93 p o r a n tirre tro v íric o s 3 86
e pid e m io lo gía 8 5 -8 6 ca racterísticas
fá rm a co s con e fe ctos adve rso s 91 c lín icas 1 8 0 -8 1
habla 264 ca rd iop a tía 81
m a n ifesta cion e s clín icas 85 deb ilid a d d istal 81
neonatal tra n s ito ria 8 7 ,4 0 2 d isfa g ia 8 0-8 1
p ruebas d iag n óstica s 8 8, 9 0 ,4 3 0 ,4 3 1 in su ficie n cia re sp ira to ria 80
tim o 86 p to sis/o fta lm o p le jía 81
tim o m a 87 EMG 429
tra ta m ie n to 8 6 - 8 7 , 9 0 , 9 1 - 9 3 categorías 63
M icro a d e n o m a 286 cong én ita 7 3 -7 4 ,4 0 1
M icro ce fa lia 3 9 0 ,3 9 1 -3 9 2 c o rtisó n ica 7 9 -8 0
M ic ro g lia 8 d efin ició n 63
d ia g n ó stico 2 ,6 4 - 6 7 in versores del pie 24

pruebas 64 p irifo rm e 22
de las e nferm edades graves (M EG ) 1 0 9 ,4 3 5 re fle jos de e stira m ie n to 1 9-2 1
e sfe ro id es 7 9 -8 0 tip o s de fib ra s 66
exceso de h o rm o n a de c re cim ie n to 365 M u tación 1 4-15
habla 264
in d u cid a p o r e statinas 7 8 -7 9
in fla m a to ria s 6 7 -6 9 nAChR Véase R eceptores
m e tab ó lica s 7 4 -7 6 n ico tín ico s de ACh
cara cte rística s clín icas 74 Naegleria, g é n e ro 380
cla sifica ció n 74 N albufina 2 9 7 t
m io fib rila re s 73 N aproxeno só d ic o 305
m ito co n d ria le s 76 N aratrip tá n 306
p o r n úcleos centra le s (M N C ) 7 3 -7 4 N arcolepsia 4 ,3 4 4 , 3 45 , 352
p atro n es de re clu tam ien to 430 causa 347
s ín to m a s/sig n o s 63 c rite rio s d ia g n ó stico s 3 4 6 -3 4 7
tó xica 7 8 -8 0 p a rálisis del sueño 346
M io sitis tip ific a c ió n HLA 3 4 7 -3 4 8
p o r a n tirre tro v íric o s 386 tra ta m ie n to 347
p o r c u erpo s de in clu sió n (M C I) 67, 69, 6 9 /, 4 32 Natalizum ab 233
habla 264 N e lfin a vir 78
M ioto nía 2, 6 9 -7 1 Neoplasias
aspe cto EMG 429 e nd ocrin a m ú ltip le tip o 2b 219
d e fin ició n 69 fo sa p o s te rio r 3 ,1 6 5 , 4 1 2 , 4 1 2 f
hered itaria 70 m édula espinal 1 3 5 ,1 3 6 /, 1 3 9 /
M io tu b o 63 p ed iá trica s 3 9 7 -3 9 8
M irtaza pina 311 N e rvio (s)
M ito xa n tro n a 232 a cceso rio e spin a l 38
M LF 32 izq uierdo 38
M M PRO 71 aferentes
M M SE Véase Escala M in i-M e n ta l S ta tu s E xam ination so m á tico s
MNC Véase M iop atía p o r n úcle o s centrales especiales 3 2-33
M ó b iu s, sín d ro m e 36 generales 32
M o d a fin ilo 234, 347 viscerales
M o lé culas de a dh esión 14 especiales 3 2-33
M o lla re t, triá n g u lo 43 generales 3 2-3 3
M o n o a m in oo xid a sa 11 axilar, lesión 26
M o n on eu ro pa tía m ú ltip le 102 c iá tico 2 2, 23
M o n ote rap ia 331 craneal
M o rfin a 297, 2 9 7 1, 299 a juste de la m uleta 26
M o vim ie n to s p a rálisis 434
o culares 42 c u b ita l 26 /
suaves de búsqueda 42 e fe rente(s)
M uerte g am m a 21
ce lular so m á tico s generales 33
a po p tó sica 13 e scap ular d orsal 2 4, 25
n e crótica 13
fe m o ra l 2 2 /
cerebral 5 ,4 2 5 - 4 2 6 cutáneo p o s te rio r 23
M ujeres 3 3 1 -3 3 5 G estación lesión 4 35
M uletas, m al a justadas 26 g lúte o s u p e rio r 22
M ú scu lo (s) ilio h ip o g á s tric o 21
co n tra cció n 19 m ediano 2 7 /
d o lo r/m o le s tia 65 o b tu ra d o r 2 2 /
causas fre cue n te s 67 ó p tico 48
desn ervad o 429 p eron eo 2 2, 2 2 /, 23
e ficien cia del m e ta b o lism o lip íd ico 76 d ivisio n e s 24
e m b rio lo g ía 19 p a rálisis 435
esquelético p ro fu n d o 24
o rig en e m b rio n a rio 63 s u p e rficia l 24
organ iza ción h isto ló g ica 1 9 ,2 0 f p ud en d o 23
h is to q u ím ica 66 s u be scap u lar 2 5 ,4 3 4
in ervación 20 su ra l, b io p sia 1 0 3 ,1 0 4 /
N e rvio (s) (c o n t.) p o r p ro d u cto s in d u stria le s 1 0 8 -1 0 9

tib ia l 22, 24 se gunda o p in ió n p o r e tiolo g ía in de term in ad a 110
to rá cico largo 2 4, 2 5 ,4 3 4 sensitiva
va go 225, 2 6 3 ,2 6 6 del trig é m in o 111
N eurob la stom a 2 96 subaguda (N S S ) paraneoplásica 2 12 , 213
N eurociencia clín ica, in tro d u c c ió n 7 s im é trica desm ielinizan te a d q u irid a d istal (NSDAD)
N e urocisticerco sis 3 80 , 396, 3 9 6 / 112
N e u ro fib ro m a 1 39 /, 287 del trig é m in o 3 67
N e u ro fib ro m a to sis 2 8 5 ,3 9 5 uré m ica 358
N e urom a a cú stico 1 6 6 ,1 6 6 / va scu lítica s 1 1 0 -1 11
N e u ro m ie litis ó p tica 227 N e urop é ptid o Y 240
N eurom iop a tía ca rcin om ato sa 296 N e uropraxia 431
N e urom ioto nía 77 N e u rosífilis 3 79 , 387
a dq u irid a 12 N e uro tra n sm iso re s 9 -1 2
N eurona m o to ra alfa 20, 21 alteracio n es 1
N eurona Ib 21 A lzheim er, e nferm edad 2 40
N e u ro n itis ve s tib u la r 153 enferm edades n e u ro ló gica s 11
N e uropatía Véanse ta m bién neu ro pa tías excitad ores 10
específicas en el siste m a n e rvio so a u tó n o m o 206, 207
asociada a la g estación 372 de la vía e ferente estriatal 169
a sociada al parto 372 NGF Véase Factor de cre cim ie n to nervioso
a u tó n o m a paraneoplásica 212, 2 1 3 -2 1 4 NHPP Véase N europatía hered itaria con p ro pe nsión a la
axonal aguda 115 parálisis p o r presión
d eficie n cia s n u tricio n a le s 102 N ica rd ip in o 306
entérica 2 1 3 -2 1 4 N ife dipin o 306
paraneoplásica 2 12 , 2 1 3 -2 1 4 N im o d ip in o 280
h ered itarias 110 N itracepam 351
con propensión a la parálisis p or presión (NHPP) 106 N itro p ru sia to 211
leprosa 106 N itro so urea 2 84
de m e ca nism o in m u n ita rio 1 1 0 -1 1 1 N M M Véase N europatía m o to ra m u ltifo ca l
m o to ra m u ltifo c a l (N M M ) 114 N o re pine frin a 11, 2 0 6 -2 0 7 , 241
p erifé rica (s) Véanse ta m bién neu ro pa tías N o rflo xacino 78
específicas N o rtrip tilin a 2 9 6 ,3 0 6
a cró n im o s 1 0 3 -1 0 5 NSDAD Véase N europatía sim é tric a d esm ielinizante
afe ctación craneal 9 9 ,1 0 1 / a d q u irid a distal
a lco h o l 2 N úcleo(s)
a na m n esis 56 a m b ig u o 37
asociada al VIH 108, 386 g u sta tivo 37
axonal 431 del h ip o g lo so 38
b io p sia 1 0 3 ,1 0 4 / PLV Véase N úcleo poste ro late ra l ventra l
bloq u eo de co n d u cció n 99 p o ste ro late ra l ve ntra l (nú cleo PLV) 3 0 ,3 1
cara cte rística s 1 afere n te s p royectadas 31
desm ielinizan te 2 9 3 -2 9 4 ,4 3 1 del rafe 11
fre n te a axonal 431 ro jo 34, 39
diabetes 2 105 s a liva d o r 3 7
d isfu n ció n a u tó n o m a 209, 2 0 9 / so lita rio 37, 2 0 8 /
enferm edad de la vía so lita ria (N V S ) 208
n eoplásica 109 del trig é m in o , s u b d ivisio n e s 3 5-3 6
del te jid o co n ju n tiv o 111 ve s tib u la r 39
e xp lo ra ció n física 57 NVS Véase N úcleo de la vía so litaria
gam m apatía m o n o clo n a l 112
de inicio O
en brazos 1 0 0 -1 0 1 OA Véase O lig o d e n d ro g lio m a anaplásico
p ro xim a l 99 O floxa cin o 78
iso niacid a 377 O fta lm op le jía 6 6 /
m ás fre cue n te s 97 in tra n u cle a r 150
m e ca nism o(s) Oído
e le c tro fis io ló g ic o s 99 estru ctu ra s 40
in m u n ita rio 1 1 0 -1 1 1 exte rn o 4 0, 41
p atro n es 9 9 , 1 0 0 / in te rn o 40
p re do m in an tem en te m o to ra s 101 m e d io 40
de p re d o m in io se n sitivo 101 s o nid o m ás suave detectado 446
O lfacción 4 5 -4 7 o rigen 34
corteza ce rebral 46 p a rálisis 48
vía 4 6 salida del tro n c o e ncefálico 3 1, 34
O lig o a stro cito m a 2 8 3 -2 8 4 IV
O lig od e nd ro glía 7 fu n ció n 34
O lig o d e n d ro g lio m a 2 8 3 -2 8 4 , 398 tra yecto 34
anaplásico (O A) 2 8 3 -2 8 4 V
Ondas habla 263
la m b da 419, 4 2 0 / in fo rm a ció n tra n sp o rta d a 36
p u n tiag u da s p ositiva s 4 29 tro n c o e ncefálico 35
tra n s ito ria s VI 36
del sueño 4 20 , 4 2 0 / VII
del vé rtice 4 0 8 ,4 1 9 ,4 2 0 / a ferencias co rtica le s 36
trifá sica s 4 1 2 ,4 1 3 / fu n ció n 36
O n d a F 430 habla 263
Ondina, m a ld ició n 4 46 V III 37
O piáceos 129, 2 9 6 ,2 9 7 ,2 9 8 -3 0 0 ,3 5 0 , 351 IX 38
co n ve rsió n de d o s is 2 9 7 / X 38, 263
vías de a d m in istra ció n 298, 299 XI 38
O pso clo n ia -m io clo n ía 296 X II 263
Ó rgano de C o rti 41 d é ficits lo calizad o s 145
O rg an o fo sfato s 109 d isfun ció n
O toto xicid ad 3 77 a na m n esis 5 8 -6 0
O xcarbacepina 2 9 6 ,3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 / sín to m a s 5 9 /
O xibato só d ico 347 e nu m e ra ción 32
O xib utin in a 234 lesión p o r a n e urism a s 2, 5 2 -5 3
O xicodona 2 9 7 /, 3 5 0 ,3 5 1 lo calizac ión /fun ció n 1 4 3 /
Ó xido de e tilen o 108 n ervios
a fere n te s so m á tico s
P especiales 33
P alilalia 265 generales 32
P alud ism o cerebral 380 viscerales
PAMC Véase P otencial de acción m o to r co m p ue sto especiales 3 2-3 3
P a m e lo r3 0 6 generales 3 2-3 3
PAN Véase P o lia rte ritis nudosa diferen tes visce ra le s generales 3 2 -.3 3
P anencefalitis e sclerosante su ba gu d a (PEES) 413, e fere n te s s o m á tico s generales 3 2-3 3
4 1 3 /, 4 1 4 / n eu ro pa tías periféricas 9 9 ,1 0 1 /
PANS Véase P otencial de acción n e rvio so se nsitivo p ro tu b era n cia 35
Papez, c irc u ito 45 tro n c o e ncefálico 3 2 -3 3
Paracetam ol 6 ,3 0 5 ,3 1 1 ,4 0 0 P aresia e spástica 4 32
Parada del habla 263 P arinaud, sínd ro m e 1 4 9 -1 5 0
P arálisis P arkinson, enferm edad (EP) 1 ,1 1 -1 2 ,2 4 5 -2 4 6
bilateral en a bd ucción de las cuerdas vocales 264 A lzheim er, e nferm edad 1 7 9 ,2 4 0
b u lb a r 151 causas 172
m u s c u la r p e riód ica h ip o p ota sém ica 13, 71 d atos fun d am en tale s c lín ico s/a n a to m o p a to ló g ico s
del n ervio laríngeo re cu rre nte 264 1 7 2 -1 7 3
d ep re sió n 260
del o b lic u o s u p e rio r 34

p e riód ica (PP) 71 d ia g n ó stico 3 1 7 2 -1 7 3
tip o s 71 d isfu n ció n a u tó n o m a 217
tra ta m ie n to 71 flu ctu a cio n e s clín icas 1 7 4 -1 7 6 ,1 7 5 /
se u d o b u lb a r 151 p a rálisis s u p ra tro cle a r p ro gre siva fre n te a 1 8 0 ,1 8 1 /
del sueño 346 sig n o s del habla 262
su p ran uclea r p ro gre siva (PSP) 1 8 0 ,1 8 1 /, 240, 245 su sta n cia neg ra 34
P aram nesia(s) 2 4 8 -2 4 9 te m b lo r e sencial 184
re d up lica da 249 tra ta m ie n to 1 7 3 -1 7 4 ,1 7 6 -1 7 7 ,1 7 8 - 1 7 9
Paraparesia e spástica tro p ic a l 1 3 8 -1 3 9 P arkinso n ism o 1 6 9 -1 8 2
P arap ro tein e m ia 362 causas 1 7 0 -1 7 2 ,1 7 0 /
P arasom nias 3 4 2 /, 3 4 9 -3 5 2 m e d icam en toso 182
Pares craneales 1 4 2 -1 4 4 q u im io te ra p ia 292
III 5 2 -5 3 s ín to m a s/sig n o s 1 6 9 -1 7 0
fib ra s co rtico esp in ale s 31 va scu la r 181
fu n ció n 34 P arsonage-Turner, sín d ro m e 25
Parto P o licite m ia e ritro cítica ve rdadera 362

co n vu lsio n e s 371 P o lim io s itis (P M ) 67, 68, 6 9, 6 9 /, 431
neu ro pa tías asociadas 3 72 asociada al VIH 79
P a rv o r n o c tu rn u s Véase T errones n o ctu rn o s sida 79
P atrón (es) P o lim o rfis m o 1 4-15
de re clu tam ien to 430 P oline u rop a tía de las enfe rm e da d es gra ves (PEG)
de su p resió n de ráfagas 4 2 3 - 4 2 4 ,4 2 4 / 1 0 9 -1 1 0 ,4 3 5
de tra c é P olirra d iculon eu ro pa tía d esm ielinizante
a lte rn a n t 4 0 7 ,4 0 8 / in fla m a to ria aguda (P D IA ) 115
d is c o n tin u 4 0 6 ,4 0 7 / in m u n ita ria c ró n ica 1 1 3 -1 1 4
PCR Véase R eacción en cadena de la polim e rasa bloq u eo de co n d u cció n 114
PDIA Véase P olirra d icu lo n e u ro p a tía d esm ielinizante c a ra cte rística s 113
in fla m a to ria a guda tip o s 113
P edúnculos, fib ra s aferentes 43 tra ta m ie n to 1 1 3 -1 1 4
PEES Véase P anencefalitis esclerosante subaguda P o lisom no grafía 343, 3 4 3 /, 344
PEG Véase P oline u rop a tía de las enfe rm e da d es graves P o rfiria 2 1 9 ,3 5 7 - 3 5 8
Pelagra 355 in te rm ite n te aguda (P IA ) 3 5 7 -3 5 8
P enicilina 321 P ostura 39
P entazocina 2 9 7 / d esce re bració n 39
P ergolida 178, 3 5 0 ,3 5 1 d eco rtica ció n 39
Pez g lo b o 3 78 P otenciación a larg o plazo (P LP ) 9
PIA Véase P o rfiria in te rm ite n te aguda P otencial(es)
Piam adre 29 de acción 8
Pie caído 1 m o to r co m p u e sto (PAM C) 4 30
Piel, e n ro je cim ie n to 220 n ervioso s e n sitivo (PANS) 4 30
P in eo blasto m a 285 evocados 230
P in eo citom a 285 de fib rila c ió n 429
P irid o s tig m in a 90, 213 de g esticu la ció n 4 28
PL Véase P un ció n lu m b a r PP h ip e rp o ta sé m ica 71
Placa a la r 18 PP Véase P arálisis periód ica
Placa PPD Véase P rueba del d erivado p ro te ico p u rificad o
basal 18 P ra m ip exo l 1 7 8 ,3 5 1
cu a d rig é m in a 33 P razosina 234
m o to ra te rm in a l 4 29 P rednisona 92, 3 0 9 ,3 1 3 ,3 1 4
P lasm aféresis 232 Pregabalina 2 96 , 3 2 6 /, 444
P la sm ocito m a 2 9 3 -2 9 4 P resión
P lasticidad sin áp tica 9 arterial
Plexo edad 2 1 9 -2 2 0
bra qu ia l 2 4 -2 8 , 2 4 / e nferm edad de la a b revia tura siste m a n ervioso
co rd on es centra l 2 1 5 -2 1 6
e stru ctu ra s vascula re s asocia d as 25 h ip o te n sió n o rto stá tica 2 2 2 -2 2 3
n e rvio s 25 m a n te n im ie nto , n o rm a l 2 1 9 -2 2 0
lesiones 2 2 4 ,4 3 2 ,4 3 4 Valsalva, m a n io b ra 222
raíces 24 p o sitiva co n tin u a en la vía aérea (CPAP) 344
tro n c o s 25 P rim ido n a 185, 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 /
n ervio 25 P riones 5 ,3 8 2 - 3 8 3
co ro id e o 7, 53 P rocarbacina 284
lu m b a r P ro ge steron a 331
raíces 21 P ro la ctin o m a 287
ram as 21 P ro pio ce pció n 2 9-3 0
lu m b o sa cro 2 1 -2 4 cerebelosa 31
sacro 22 vía 31
P lexopatía in du cid a p o r ra d iación 290 P ro po xifen o 3 5 0 ,3 5 1
Pliegues vocale s 263 P ro pra n olol 306
PLM S Véase P rueba de latencias m ú ltip le s del sueño P rosencéfalo
PLP Véase P otenciación a larg o plazo e stru ctu ra s 1 8 ,1 9 /
PM Véase P olim io sitis fo rm a ció n 18
P M V Véase P rueba de m a n te n im ie n to de la v ig ilia P ro sop ag n osia 256
P NM T Véase Feniletanolam ina N -m etiltran sferasa P ro stig m in a 213
PO 2 97 P roteína(s)
POEMS, sín d ro m e 1 1 1 -1 1 2 tau 241
P o lia rte ritis nud osa (PAN) 2 6, 368 re g ula d ora s 14
P ro stip tilin a 347 Raíz(es) n erviosa (s) 28

P ro tru sió n discal 122 cervica le s 1 2 1 ,1 2 2 /
P rotu b eran cia 3 2, 3 5 - 3 7 , 1 4 2 / d orsal 28
fu n ció n 141 lu m b ares 1 2 1 -1 2 2
vascula rizació n 146 ram as d orsales y ventra le s 121
Prueba ve ntra l 28
de apnea 156 Ramas
con el d erivado p ro te ico p u rifica d o (P P D ) 381 d orsales fre n te a ram as ventra le s 121
de e d ro fo n io 9 0 ,9 3 ventra le s 24
de la tencias m ú ltip le s del sueño (P L M S ) 3 4 3 -3 4 4 ram as dorsale s fre n te al 121
de m a n te n im ie nto de la vig ilia (P M V ) 3 4 3 -3 4 4 o rigen de n e rvio s 24
de la m esa bascu la nte 222 R am say H unt, sín d ro m e 385
de re sp ira ción p ro fu n d a 221 R asgos p sicó tico s 236, 241
PSP Véase P arálisis su p ra n u cle a r pro gre siva RCS Véase R a diocirug ía e ste reotáctica
PTT Véase P úrpu ra tro m b o c ito p é n ic a tro m b ó tic a Reacción
P unción lu m b a r (P L) 5 3 - 5 4 ,2 3 8 ,3 7 4 ,4 4 0 en cadena de la p olim e rasa (PCR) 15
P untuación E xpanded D isa b ility S ta tu s S core d istó n ica aguda 197
(EDSS) 229 R eceptores
P úrpu ra tro m b o c ito p é n ic a tro m b ó tic a (PTT) 2 93 , 371 de ACh 10
del d o lo r 30
Q rad iculop atía 57
Q uetiapina 297 m u sca rínico s de ACh (m A C h R ) 10
Q uim io tera p ia 2 84 , 290 N D M A Véase Receptores N -m e til-D-asp arta to
co m p lica cio n e s neu ro ló gica s 291, 2 9 2 / n ico tín ico s de ACh (nA C hR ) 10, 83, 9 5-96
p a rkin so n ism o 292 N -m e til-D-a sp arta to (rece pto re s ND M A) 1 0 ,1 3
p ú rp u ra tro m b o c ito p é n ic a tro m b ó tic a 293 de te m p e ra tu ra 31
R edu p lica ción del tie m p o 249
R R eflejo(s)
Rabia 385 a bd om in al s u p e rio r 134
R adiación ó p tica 4 8 anal 133
Radicales lib re s 13 a xón ico s u d o m o to r 220
R adiculopatías 57 Véase tam bién d e g lu to rio 266
P olirra d iculon eu ro pa tía d esm ielinizante d el d e sa rro llo 3 88 , 3 8 8 /
in fla m a to ria a guda P olirra d iculon eu ro pa tía de sacudida de la m andíbula 134
desm ielinizan te cró n ica de m eca nism o lu m ín ico p u p ila r 4 7 ,4 8
in m u n ita rio m iccio n a l 139
cervical R eflejo H 1 2 8 ,4 3 0
C5-C6 434 R eflejo la 20
C7 434 R e fsum , enferm edad 4 42
s ín to m a s/sig n o s 2 8 , 1 2 6 , 1 2 6 / R efuerzo con co ntra ste 437
tra ta m ie n to q u irú rg ic o 129 R elajantes m u scu lares 129
d o lo r 1 Renshaw, célula 10
ele ctro m io g ra fía 1 27 -1 28 R e pe tició n(es) 249
exp lo ra ció n física 57 de trin u c le ó tid o s 1 ,1 5 - 1 6
EMG 432 d e trip le te s 1 ,1 5 - 1 6
in dicacio n es de cirug ía 3 Resonancia m ag né tica (R M ) 230
co n tra in d ica cio n e s 4 37
lu m b a r 28
L3 435 g eneración de las im ágenes 4 36
L 4 1 2 3 ,1 2 4 / in terpre tación defe ctu o sa 4
L4-L 5 435 m a n ipu la ció n de la energía de lo s p ro to n e s 4 36
L5124 secuencias habituales 436
S1 1 2 4 ,1 2 8 TC fre n te a 4 37
R a diocirugía estere o tá ctica (RC S) 2 88 , 289 R e spira ción 39
R adiografías 4 3 7 -4 3 8 en accesos 39
R adioterapia a pn éusica 39
c o m o causa de le ucoencefalopatía 293 a táxica 39
co m o causa de tu m o re s del SNC 293 R etina 4 7
co nsid e ra cion e s so bre la edad 398 R etinopatía 292
p o r d o lo ro s o m etastá sico 298 Retraso
e fectos adve rso s 293 d el d e sa rro llo 4 2 0 -4 2 1
tra ta m ie n to de las fra c tu ra s vertebrales m en ta l 4 2 0 -4 2 1
p a to lóg ica s 299 Reye, sín d ro m e 3 5 6 ,3 8 5
R ibot, ley 247 a m n ésico s 2 4 7 -2 4 9

R igidez 170 e tiolo g ía s 247
R iluzol 13 lesiones del ló b u lo fro n ta l 248
Rinne, p rueba 41 tra u m á tic o s 2 47
R inorrea 309 del á n g ulo p o n toce re be lo so 165
R itm o de a nticu e rp o s a n ti-M u S K 93
d o m ina n te o ccipita l 4 09 de la arteria espinal a n te rio r 132
m u 4 09 , 41 O f a u tó n o m o s para neo plásico s 212
de ru p tu ra 4 1 0 ,4 1 O f de a ta xia -m io cim ia 1 2 -1 3 , 234
R ito na vir 78 b u lb a r m edial 146
R iva stig m in a 242 del ca m b io de la zona h o ra ria 349
R izatriptán 305 de la cola de caballo 3 ,1 4 0
RM Véase R esonancia m agnética cruzados 1
R odilla de la cápsula interna 52 de d e se q u ilib rio p o r d iá lisis 3 5 8 -3 5 9
R om boencéfalo del d esfila d ero to rá c ic o s u p e rio r (S D TS ) 2 7 -2 8
e stru ctu ra s 1 8 ,1 9 / de d o lo r re g ion a l co m p le jo (SDRC) 299
fo rm a ció n 18 d o lo ro so s resiste nte s a o piáceos 298
R o p irin o l 178 de e ncla u stram ien to 149
R o ssolim o , sig n o 4 4 5 / e pilép tico 318
R o tigo tin a 178 HELLP 371
de h om bre en b a rril 138
S de in m u n o d e ficie n cia a d q u irid a (A ID S ) 5 ,2 2 7 , 291,
S acudidas 42 3 8 6 -3 8 7
S alida m o to ra del habla 261 c o m p le jo de dem encia 386
S a q u ina vir 78 m ia lg ia /d e b ilid a d 79
SAT l/ease A ndersen-Taw il, sínd ro m e de la m a n o extrañ a 258
S chw a n no m a 2 87 m e d ula r lateral 1 4 6 ,1 4 7 /
SDRC Véase S ín d ro m e de d o lo r regional co m p lejo del m esencéfalo
SDTS Véase S ín d ro m e del desfila d ero torácico d orsal 148
su p e rio r d orso la te ra l 148
S ección n erviosa 429 v e ntra l 1 48 Véase ta m bién W eber, sínd ro m e
Senilidad 235 m iasté nico s co n g é n ito s 87, 8 8 /
S eroto nin a 1 1 -1 2 , 241 no a u to in m u n ita rio s 4 02
lu g a r de acción 11 de m ie m b ro s ríg id os (S M R ) 78
m igra ñ a 11, 304 ne u ro co m p o rta m e n ta le s 2 5 7 -2 6 0
S ertralina 400 neu ro cutá ne o s 395
S ervicio a u x ilia r de a poyo fa m ilia r 242 n e u ro lé p tico m a lig n o (S N M ) 2, 381
S eu d odem encia 2 3 5 ,2 3 6 del n iño agita do 399
S e u d o tu m o r ce rebral 3 1 3 -3 1 4 ,3 7 2 ,4 1 1 de o clu sió n s u p e rio r de la a rte ria b a sila r 1 4 8 -1 4 9
SGB Véase G uilla in-B a rré, sínd ro m e p aran eo p lásicos 2 9 3 -2 9 6
S h o rt Blessed, escala de dem encia 236 d efin ició n 2 9 3 -2 9 4
Sida Véase S ín d ro m e de in m u n o d e ficie n cia a dq uirid a d ia g n ó stico 2 9 4 -2 9 5 ,2 9 4 /
S ífilis p erson a rígida 11, 7 7 -7 8 , 2 0 1 -2 0 2
d ia g n ó stico 3 7 8 -3 7 9 varia nte s 78
in fecció n p o r V IH 387 de piernas in qu ie tas (S P I) 351
líq uid o cefalo rra q uíd eo 379 p o s p o lio m ie litis 385
n eu ro sífilis 3 79 , 387 p ro tu b era n cial
S ig no (s) d orsal
del habla 2 62 , 263 a lto 147
del receso lateral 123 in fe rio r 147
S im u ltan a gn osia 256 v e ntra l 1 4 6 -1 4 7
S inapsis 9 s u b co rtica l a n te rio r 250
co lin érgica s centra le s 10 de Q -T larg o 12
m o d ifica ció n 9 de ta q u ica rd ia p ostu ra l (STP) 224
p eriféricas 10 del tún e l
quím icas 9 ca rp ian o 1 0 6 -1 0 7 , 3 7 2 ,4 3 2 - 4 3 3
tra n sd u cció n de señales 9 c u b ita l 433
S íncope 4 ,2 2 3 del X frá g il 16
del lactante 3 9 9 -4 0 0 S ín to m as visuales, afe ctación co rtic a l fre n te a
S ín d ro m e (s) s u b co rtica l 61
de activida d m u s c u la r c o n tin u a 7 7 -7 8 S irin g o m ie lia 1 3 7 -1 3 8
del agu je ro y u g u la r 38 S istem a
n ervioso Tá la m o 3 9 ,4 4 -4 5
a u tó n o m o aferen cias/e fere n cia s 4 5, 4 6 /
e stru ctu ra s regula d ora s centra le s 208 ana tom ía 45
evaluación 2 20 n úcle o p o ste ro late ra l ve ntra l 3 0, 31
n e u ro tra n sm iso re s/re ce p to re s 206, 207 a ferencias p royectadas 31
Valsalva, co cien te 222 vascula rizació n 52
centra l (SNC) vía d e n ta d o rru b ro ta lá m ica 44
co nvu lsio n e s 320 vis ió n 48
d ivisio n e s e m b rio n a ria s 1 9 / T a m a ñ o /estru ctura de lo s n ervio s 9 7 -9 8
e nferm edades, tra s to rn o s del sistem a Tam o xifen o 292
ca rd io va scu la r 214, 2 1 5 -2 1 6 , 2 1 5 / T aquifem ia 265
tip o s de cé lulas gliales 7 -8 T a rtam udeo 264
p a rasim pá tico, a natom ía 2 04 , 2 0 5 /, 2 06 a d q u irid o 265
s im p á tico , ana tom ía 2 04 , 2 0 5 /, 2 06 lesión cerebral 265
v e n tric u la r 7 TC Véase Tom ografía com p uta riza da
S jógren, sínd ro m e , p rim a rio (S S P) 212 TDAH Véase T ra storno de d é fic it de a te n ción con
S M LE Véase Lam be rt-E ato n, sínd ro m e m iasté nico h iperactividad
SM R Véase S ín d ro m e de m ie m b ro s ríg id os Tem acepam 3 5 0 ,3 5 1
SNC Véase S istem a n e rvio so centra l T e m b lor(e s) 1 8 3 -1 8 6 Véase ta m bién P a rkinso n ism o
S N M Véase S ín d ro m e n e u ro lé p tico m aligno P arkinson, enferm edad
S o m a to sta tin a 241 c in é tico 186
S o m no le ncia d iu rn a 341 e sencial (TE) 3 ,1 8 3
e nferm edades co m o causas 3 4 4 ,3 4 7 ,3 4 8 / d iston ía 184
evaluación 344 m e ca nism os fis io p a to ló g ic o s 1 8 3 -1 8 4
facto re s de riesg o fre cue n te s 348 P arkinso n , e nferm edad 184
S o n a m b u lism o 350 tra ta m ie n to 1 8 5 -1 8 6
S orde ra unilate ra l 41 varia nte s 1 8 5 ,1 8 5 /
SPI Véase S ín d ro m e de pierna s inqu ie tas e sclerosis m ú ltip le 234
SPR p araneoplásico 78 fis io ló g ic o 1 8 3 ,1 8 3 /
S p u rlin g , s ig n o 127 o rto stá tico 1 8 4 -1 8 5
SSP Véase S jó gre n , sínd ro m e , p rim a rio T em o zolo m ida 284
STP Véase S ín d ro m e de ta q u ica rd ia postu ra l TENS Véase E stim u lación n e rviosa e léctrica
S turge-W eber, sín d ro m e 395 transcu tán e a
S ueño 3 40 Teratom a 285
a ccidente ce re b ro va scu la r 353 Term inales del n ervio trig é m in o 11
a ctivida d de e spigas foca le s 4 22 T errores n o ctu rn o s 3 4 9 -3 5 0
área del encéfalo que c o n tro la 340 T étrada clá sica de la narcole p sia 345
calidad 343 T etraplejia 225
ca ntidad ó p tim a 3 4 1 -3 4 3 TH 1/éaseTirosina h idroxilasa
c o m p le jo s de espig a y ond a 422 Tiagabina 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 /
EEG 5 ,4 0 4 - 4 0 6 , 4 0 4 / T ic lo p id in a 244, 27
evaluación d ia g n ó stica 4, 344 T ics
fases 3 40 c la sifica ció n 1 9 2 /, 1 9 3 /
in fa rto de m io ca rd io 353 d e fin ició n 192
de m o vim ie n to s o culares ráp ido s (su e ño REM ) 224 T im ecto m ía 8 6 -8 7 , 92-93
activida d en e spigas foca le s 422 T im o m a 8 7 ,2 9 3 -2 9 4
cara cte rística s p rin cip ale s 340 T ip ifica ció n HLA 3 4 7 -3 4 8
co m p le jo s de espig a y ond a 4 22 T iro sin a 11

EEG 4 06 , 4 0 7 / h id ro xila sa (TH ) 11
REM Véase S ueño de m o vim ie n to s oculares T iro to x ic o s is 363, 364
rápidos T izanidina 234
teo ría s 446 TM TC Véase Tra storno m ixto del te jid o c o n ju n tivo
S u fe nta nilo 298 TNED Véase Tu m o re s neuro ep ite lia les
S u m a trip tá n 305 d ise m b rio p lá stico s
S u p e rsen sib ilid a d sala d esn ervación 12 TNEP Véase T u m o r n e u ro e cto d é rm ico p rim itiv o
S usta ncia negra 3 ,3 3 T o lterod in a 234
enferm edad o f 34 T om o grafía co m p uta riza da (TC)
con co n tra ste 437
T densidad hística 436
Tabaquism o 275 fre n te a RM 4 37
Tabes d orsal 138 generación de im ágenes 436
Tacrina 242 T opiram ato 1 8 5 ,3 0 7 , 3 0 9 ,3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 /, 443
Topo g rafa gn o sia 2 5 5 -2 5 6 c o m o w a rfa rin a 277

To rcu lar H e ro p h ili (pre nsa de H e ró filo ) 4 42 T ra u m a tism o craneal
T o rtícolis 3 cerra do 375
Tourette, sín d ro m e 1 9 3 -1 9 4 ,1 9 5 / e pilepsia 3 2 1 ,3 2 2
Toxicidad m e d icam en tosa 2 Triantereno 71
Toxina(s) Triazolam 3 5 0 ,3 5 1
b o tu lín ica 3 ,1 8 5 ,1 9 1 T rim e ta d ion a 91
m igra ñ a 307 T ripta no s 5, 3 0 4 -3 0 6 ,3 1 1 ,4 0 0
de serp ien te 1 3 ,9 6 T ro m b ó lisis in tra a rte ria l 277
T o xop la sm o sis 3 8 6 ,3 8 7 T ro m b o sis
tP A Véase A ctiva d o r del p lasm in óg en o hístico a rterial 371
Vía venosa ce rebral 371, 3 7 1 /
d en ta d o rru b ro ta lá m ica 44 T ronco encefálico
e spin o cereb elosa 31 accide n te s isq u é m ico s tra n s ito rio s 148
localización 31 ana tom ía 1 4 1 -1 4 5
tra yecto 31 d eficie n cia s m etab ó lica s 151
e spin o ta lá m ica 3 0-3 1 enfe rm e da d (e s)
fib ra s de n ervio s p e rifé rico s 30 d esm ielinizan te 1 5 1 -1 5 2
in fo rm a ció n tra n sp o rta d a 30 vascula re s 1 4 5 -1 4 9
localización de la d e cu sación /sin ap sis 30 fu n ció n 141
re ce pto res 30 g lio m a 151
vía de la corteza cerebral 30 h e m orrag ia 149
re ticu loe sp ina l 32 isq ue m ia 3
ve stib u lo e sp in a l 32 lesión
Tra d ucció n 14 d ia g n ó stico d iferen cia l 145
T ra n scrip ció n 14 intra axia l fre n te a e xtraaxial 145
Trasplante localización 144
ca rdíaco 216 radiog ra fía 145
n euronal 17 s ín to m a s/sig n o s 1 4 4 -1 4 5
renal 359 m irad a ve rtica l 42
T ra storno (s) n úcleos del rafe 11
de la co nd ucta d urante el sueño REM 3 5 0 ,3 5 1 p ares craneales 3 2 - 3 3 ,3 5
co n fu sio n a l 236 partes 32
deficie n te a tención con h ipe ra ctivid ad (TD AH ) 393 p ruebas de pérdid a de fu n ció n 155
e le ctro lítico s 3 6 6 -3 6 7 vascula rizació n 3 ,5 2
e xtrap ira m ida le s, m e d icam en toso s 373 Tropherym a w h ip p e lii 354
h íd rico s/e le ctro lítico s 3 6 6 -3 6 7 T u be rcu lo sis 381
del m e ta b o lism o lip íd ico 76 T ubo neural 18
m ito co n d ria le s asocia d os al gen POLG 76 T u m o r(e s)
m ix to del te jid o co n ju n tiv o (TM TC) 367 del á n g ulo p o n toce re be lo so 2 87
del m o vim ie n to 1 8 6 ,1 9 7 - 1 9 9 ,3 7 3 de células g erm in ale s 285
m e d icam en toso s 1 9 7 -1 9 9 , 373 del encéfalo
paran eo p lásicos 2 0 2 -2 0 3 ca lcifica ció n 285
p e rió d ico de lo s m ie m b ro s 350 cefalea 3 1 3 -3 1 4
rítm ic o 350 m ás fre cue n te s 283
n eu ró ge n os 4 30 in fan tile s 284
n eu ro m u scula re s m e d icam en toso s 373 m etastá sico s 4, 289, 302
perceptuales 2 5 5 -2 5 6 paraselares 397
p laq u eta rio s 362 p ed iá trico s 3 9 7 -3 9 8
del sueño P arasom nias p rim a rio s 4, 2 8 3 -2 8 7
aspe ctos m e d icoleg ales 352 cefalea 302
cla sifica ció n 3 4 1 ,3 4 2 / h e m orrag ia 284
g esta ción 3 5 1 -3 5 2 ra d iote ra pia 284
p rin c ip io s generales 3 4 0 -3 4 3 tip o s 283
sín to m a s p rin cip ale s 341 su p ra te n to ria le s 283
situ acio n es p a to lóg ica s 341 h ip o fis a rio s 286
de tic s 1 9 2 -1 9 4 n eu ro e cto d é rm ico p rim itiv o (TNEP) 3 97
causas 192 n euro ep ite lia les d ise m b rio p lá s tic o s (TNED)
e spe ctro clín ico 194 2 8 3 -2 8 4 , 398
T ratam iento paraselares 3 97
in su lín ico 363 del saco vite lin o 285
tro m b o lític o 276 del siste m a n e rvio so central
m e tastá sico s 288 V en trículos, fo rm a c ió n 18

p rim a rio s V e rap am ilo 3 0 6 ,3 0 9
in cid en cia 283 V erte b ro p ia stia 299
m etásta sis 285 V é rtig o 1 5 2 - 1 5 4 ,1 5 2 í, 1 5 3 /
radiote ra pia 293 V HS Véase V iru s del herpes sim p le
V ía a ud itiva
U a na tom ía 41
U nidades bucle de re tro a lim e n ta ció n 42
m o toras 19 cru ce de in fo rm a ció n 41
d e fin ició n 63 V ig ab atrina 3 2 6 /
pote ncia le s v o lu n ta rio s V iru s
a n o rm a le s 428 d el herpes sim p le (VHS) 5, 381
n o rm ales 4 28 e nce falitis 3 83 , 384, 385
p olifá sica s 428 m e n in g itis 385
U nión hué rfa no hum an o cito p á tic o enté rico
b u lb o p ro tu b e ra n cia l 35 (ECHO) 383
n e u ro m u scu la r 10 V isió n 4 7 -4 8
a n a to m ía /fisio lo g ía 8 3 -8 4 , 8 4 /, 8 5 / V og t-K oya n ag i-H a ra d a, sín d ro m e 381
a n a m n esis 5 6-5 7 von H ip p el-Lind au , sín d ro m e 287
e xplo ra ció n física 57
m a rg en de segu rid a d 8 3 -8 4 , 85 w
U n ve rrich t-L u n d b o rg , e nferm edad 440 W ada, p rueba 262
U rgencias n e u ro ló g ica s 439 W a ld en stro m , m a cro g lo b u lin e m ia 362
W eber
V prueba 41
V alpro a to /ácido va lp ro ico 307, 322, 325?, 3 3 2 /, 3 34 /, sínd ro m e 3 1 ,1 4 8
400 W egener, g ra n u lo m a to sis 368
V alpro a to s ó d ic o Véase V alpro a to /ácido va lproico W ernicke
Valsalva afasia 250
cocien te 222 área 5 1 ,2 6 2
m a n iob ra 222 e ncefalopatía 2 1 6 ,2 3 7 , 354
Variab ilida d de la fre cue n cia cardíaca a la resp ira ción W h ip ple, e nferm edad 354, 382
pro fu n da 221 W illis, p o líg o n o 2, 5 1-5 2
Variante W ilson , enferm edad 2 0 2 ,3 5 7
de E C J16
W estph a l 196 z
V aricela-zóste r 2 9 1 ,3 8 5 Zalcita bin a 78
V a scu litis 3 6 8 -3 6 9 Z ico n otid e 2 9 9 -3 0 0
V asos sang uín eo s craneales 11 Zid o vud in a (AZT) 78, 7 9 ,3 8 6
Velocidades de c o n d u cció n n erviosa 430 Z o lm itrip tá n 305
Veneno de la araña viu da negra 96 Z o nisam ida 2 96 , 3 2 5 /, 3 2 6 /, 3 3 2 /, 3 3 4 /

Neurologia Secretos 5ed

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A n w w ilim fV ijir t t B u 'k t i M a Jrd

F o to c o p ia r e s u n d e lito (A rt. 2 7 0 C.P.)

Los 100 secretos principales.........................................................................................1

6 . N e u ro p a tía s p e rifé ric a s y e n fe rm e d a d e s de la n e u ro n a m o t o r a .........................................9 7

7. R a d ic u lo p a tía y e n fe rm e d a d d e g e n e ra tiv a de la c o lu m n a v e r t e b r a l.............................. 121

8 . M le lo p a tía s ................................................................................................................................................ 131

9. E n fe rm e d a d e s d e l tr o n c o del e n c é fa lo ....................................................................................... 141

10. E n fe rm e d a d e s del c e r e b e lo ................................................................................................................15 7

1 1 . G a n g lio s de la base y tra s to r n o s del m o v im ie n to ................................................................. 168

13. E n fe rm e d a d d e s m ie lin iz a n t e .............................................................................................................2 2 7

15. N e u ro p s iq u ia tría y n e u ro lo g ía c o n d u c t u a l..................................................................................2 4 7

16. D is a rtria , d is flu e n c ia y d i s f a g ia ....................................................................................................... 261

2 0 . C ris is c o m ic ia le s y e p ile p s ia .............................................................................................................3 1 5

2 2 . C o m p lic a c io n e s n e u ro ló g ic a s de las e n fe rm e d a d e s s is té m ic a s ................................... 3 5 3

24. N e u ro lo g ía p e d iá tric a ...........................................................................................................................3 8 8

25. E le c tro e n c e fa lo g ra fía ............................................................................................................................. 4 0 3

26. E le c tro m io g ra fía ..................................................................................................................................... 4 2 8

29. D a to s c u rio s o s s o b re n e u ro lo g ía .................................................................................................. 4 4 0

Indice alfabético ....................................................................................................447

Y a d o lla h H a ra ti, M D , FACP

1 . El prim er paso al tratar pacientes con enfermedad neurológica es localizar la lesión.

3 . Las enferm edades de la unión neurom uscular causan fatigabilidad.

5 . Las radiculopatías causan dolor irradiado.

8 . Las enferm edades cerebelosas causan ataxia y te m b lor de acción.

1 0 . El encéfalo está aislado del resto del cuerpo p or la barrera hematoencefálica.

© 201 1. E lsevier España, S.L. Reservados to d o s lo s derechos

2 0 . La distrofia m iotónica es la distro fia m uscular más frecuente en adultos.

2 1 . La posibilidad de insuficiencia respiratoria es el problema más grave en el tratam iento de la

3 0 . Las causas más frecuentes de neuropatía periférica son diabetes y alcoholism o.

3 1 . La neuropatía m otora más frecuente es el síndrom e de Guiiiain-Barré.

3 2 . La biopsia de nervio raramente es necesaria para el diagnóstico de neuropatía periférica.

3 4 . El líquido cefalorraquídeo de los pacientes con síndrom e de G uillain-Barré tiene un nivel de

3 7 . La claudicación neurógena (seudociaudicación) se m anifiesta característicam ente com o dolor

4 9 . El te m b lor esencial es la causa más frecuente de tem blor.

5 0 . El to rtíco lis es la fo rm a más frecuente de dlstonía focal.

5 2 . La discinesia tardía es un efecto colateral serlo de m uchos fárm acos neurolépticos.

5 4 . La neuropatía diabética es una de las causas más frecuentes de disfunción autónom a.

5 5 . El síncope raramente es un problem a neurológico; la pérdida de conciencia casi siem pre es

5 7 . La Interpretación defectuosa de las Imágenes de resonancia m agnética (RM ) es el e rro r más

5 9 . La dem encia debe diferenciarse del delirio y la depresión.

6 0 . La dem encia es un grupo de enfermedades, no un diagnóstico. El clínico debe determ inar la

7 4 . La enfermedad de las vacas locas es una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob causada

8 3 . Cada fase diferente del sueño tiene un patrón EEG m uy característico.

8 9 . La función de la anticoagulación en la enfermedad cerebrovascular es la prevención del id u s en

9 0 . La m ejor form a de prevenir los id u s es co n tro la r los factores de riesgo.

del 70% o superior en las arterias carótidas Internas.

9 8 . La causa más frecuente de afasia en adultos es el Id u s.

9 9 . La afasia de Broca es una afectación de la com prensión, la repetición, la nom inación y la em i­

N o m b re v a rio s tip o s d e a lte ra c io n e s c e lu la re s q u e p u e d e n c o n d u c ir d ir e c ta ­

D e s c rib a lo s p rin c ip a le s tip o s d e c é lu la s g lia le s e n e l s is te m a n e rv io s o c e n tr a l

4. M icroglia: células fagocitarias m ononucleares residentes que se hacen reactivas en enferm e­

5 . ¿ Q u é re g io n e s d e l e n c é fa lo c a re c e n d e u n a b a rre ra h e m a to e n c e fá lic a s ig n ific ativ a ?

6 . ¿ E n q u é c o n d ic io n e s e s tá c o m p r o m e tid a la in te g rid a d d e la b a rre ra h e m a to e n ­

9. ¿ C ó m o s e tra n s m ite n la s s e ñ a le s a tra v é s d e la s s in a p s is q u ím ic a s ?

10. ¿ P u e d e n s u frir m o d ific a c ió n la s s in a p s is ?

sim ilar m echanism s? Trends Neurosci 26:696-705, 2003.

4. La curva concentración-respuesta de la sustancia aplicada a la m em brana postslnáptlca está

14. C o m e n te la a n a to m ía y la s fu n c io n e s d e l n e u ro tra n s m is o r a c e tilc o lin a .

15. N o m b re y d e s c r ib a lo s d o s tip o s p rin c ip a le s d e r e c e p to r e s d e a c e tilc o lin a .

16. ¿ C u á l e s e l n e u ro tra n s m is o r e x c ita to rio m á s a b u n d a n te e n e l s is te m a n e rv io s o

18. C o m e n te la s ín te s is , lo s re c e p to r e s y la fin a liz a c ió n d e la a c c ió n d e l n e u ro tra n s ­

24. ¿ Q u é s o n la s c a n a lo p a tía s ió n ic a s ? ¿ C ó m o s e m a n ifie s ta n c lín ic a m e n te ?

9 9 . La afasia de Broca es una afectación de la com prensión, la repetición, la nom inación y la em i

N o m b re v a rio s tip o s d e a lte ra c io n e s c e lu la re s q u e p u e d e n c o n d u c ir d ir e c ta

4. M icroglia: células fagocitarias m ononucleares residentes que se hacen reactivas en enferm e

6 . ¿ E n q u é c o n d ic io n e s e s tá c o m p r o m e tid a la in te g rid a d d e la b a rre ra h e m a to e n

18. C o m e n te la s ín te s is , lo s re c e p to r e s y la fin a liz a c ió n d e la a c c ió n d e l n e u ro tra n s

37. ¿ Q u é s o n la s r e p e tic io n e s d e trin u c le ó tid o s o trip le te s ? ¿ C ó m o s e h a n re la c io

41. D e s c rib a a lg u n o s d e lo s re to s id e n tific a d o s p a ra p ro d u c ir u n « tr a ta m ie n to g e

49. ¿ C u á le s s o n lo s s ig n o s y lo s s ín to m a s fre c u e n te s d e la s r a d ic u lo p a tía s c e r v ic a

62. ¿ Q u é tip o d e fib ra n e rv io s a p e rifé ric a e s tá im p lic a d a e n la tra n s m is ió n d e la in

72. ¿ Q u é v ía lle v a la s e n s ib ilid a d p ro p io c e p tlv a d e s d e lo s m ie m b ro s in fe rio re s h a s

79. ¿ C o n q u é tip o d e n e u ro n a s d e la m é d u la e s p in a l h a c e n s in a p s is la s fib ra s c o r