Infección Urinaria en Pediatría

Pregrado
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
Ciclo de Estudios XI
Curso: PEDIATRÍA INTEGRADA
INFECCIÓN URINARIA EN
PEDIATRÍA
Dr. Igor Flores Guevara
Pediatra Asistencial – HAPCSR - Piura
INTRODUCCIÓN
• La infección del tracto urinario (ITU) es un problema clínico
común e importante en la niñez.
• Las infecciones urinarias altas (es decir, pielonefritis aguda)
pueden provocar cicatrices renales, hipertensión y
enfermedad renal en etapa terminal.
• Aunque los niños con pielonefritis tienden a presentar
fiebre, a menudo es difícil desde el punto de vista clínico
distinguir la cistitis de la pielonefritis, especialmente en
niños pequeños (menores de dos años).
16/05/2022 UpToDate 2020 2
CIE - 10
• (N10) Nefritis tubulointersticial aguda, incluyendo: Nefritis
intersticial aguda infecciosa, Pielitis aguda, Pielonefritis aguda.
• (N30.0) Cistitis aguda
• (N30.9) Cistitis, no especificada
• (N34.1) Uretritis no específica
• (N39.0) Infección de vías urinarias, sitio no especificado
• (P39.3) Infección neonatal de las vías urinarias
• R30.0 Disuria
• R30.1 Tenesmo vesical
• R31.9 Hematuria, no especificada
• R35.0 Polaquiuria
• R35.1 Nicturia
•16/05/2022
(R82.71) Bacteriuria 3
DEFINICIÓN
Grupo heterogéneo de condiciones con
etiologías diferentes que tienen por
denominador común la presencia de
gérmenes en el tracto urinario (orina)
habitualmente estéril, asociada a
sintomatología clínica variable.
16/05/2022 GPC INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO – INSN – SAN BORJA - 2017 4
OTRAS DEFINICIONES
• Infección urinaria baja, limitada a la vejiga y a la uretra. Los síntomas mas
relevantes son los miccionales, como disuria, polaquiuria, tenesmo,
incontinencia urinaria, etc
• Infección urinaria alta (ITU febril) alcanza el tracto urinario superior
(uréter, sistema colector, parénquima renal), produciendo la inflamación
del mismo. El síntoma más relevante, sobre todo en el lactante es la fiebre.
Por anatomopatología se produce pielonefritis aguda (PNA)
• Infección urinaria recurrente, ≥ 3 ITU bajas, ≥ 2 ITU altas, 1 ITU alta más 1
ITU baja, en un año. Aislamiento del germen después de haber tenido un
cultivo estéril. Puede ser recaída o reinfección.
OTRAS DEFINICIONES
• Recaída (recidiva), nueva infección por el
mismo germen que el episodio anterior, a
pesar de manejo antibiótico adecuado, dentro
de las 6 primeras semanas postratamiento.
Persistencia del patógeno en vía urinaria
• Reinfección, nueva infección por germen
diferente al del episodio anterior
OTRAS DEFINICIONES
• Infección urinaria atípica, infección urinaria alta,
acompañada de septicemia, afectación del estado
general, masa abdominal o globo vesical, escaso flujo
urinario, fallo renal (aumento de la creatinina
plasmática), escasa o ninguna respuesta al tratamiento
apropiado a las 48 horas, microorganismo diferente a E.
coli
• Infección urinaria complicada, evolución tórpida, con
absceso renal, nefronía lobar (infección localizada no
abscesificada), PNA xantogranulomatosa.
OTRAS DEFINICIONES
• Pielonefritis xantogranulomatosa, concepto anatomopatológico con
cambios específicos: infiltración del parénquima renal por linfocitos
espumosos, asociados con una infección renal muy frecuente y de
características severas.
• Existe un acuerdo generalizado en aceptar la cirugía como única
actuación lógica siendo la nefrectomía el tratamiento de elección.
• Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre, dolor en el flanco,
pérdida de peso, anorexia y estreñimiento; con menos frecuencia la
presentación incluye disuria, polaquiuria y hematuria o una fistula
cutánea.
Revista Mexicana de Urología
16/05/2022 Volume 75, Issue 2, March–April 2015, Pages 89-93
8
OTRAS DEFINICIONES
• La nefronía focal aguda bacteriana (NA, nefritis aguda focal) es una infección
aguda no supurativa, localizada en el riñón, que puede comprometer uno o más
lóbulos. Se presenta como una masa inflamatoria sin licuefacción y es considerada
como un estado intermedio entre la pielonefritis aguda (PNA) no complicada y el
absceso renal.
• La NA es una entidad poco frecuente en pediatría; incluso, se desconocen sus tasas
de prevalencia e incidencia. Desde el punto de vista de morbimortalidad, está
relacionada como causa de urosepsis; por ello, no debemos de olvidar su
existencia.
• Causada principalmente por la E. coli; incluso, puede ser originada por otra(s)
bacterias. La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de la nefronía
lobar focal; mientras que la TAC abdominal se reserva para casos dudosos o una
evolución clínica tórpida.
Revista Mexicana de Urología
16/05/2022 Volume 75, Issue 2, March–April 2015, Pages 89-93
9
OTRAS DEFINICIONES
• Nefropatía cicatricial adquirida (NCA),
presencia de cicatrices renales, focales o difusas,
producidas por un daño irreversible del
parénquima renal
• Bacteriuria asintomática, recuento significativo
de bacterias en la orina sin clínica acompañante
16/05/2022 Manual de Diagnóstico y terapéutica en pediatría, 6ª.ed, Editorial Médica Panamericana 2019 10
OTRAS DEFINICIONES
• Infección urinaria severa, fiebre de 39°C, vómitos persistentes,
deshidratación moderada a severa, pobre cumplimiento terapéutico,
mal estado general.
• BLEE, gérmenes productores de betalactamasas de espectro
extendido. Existen factores que predisponen a la aparición de ITU por
bacterias BLEE: sondaje vesical previo, residuo postmiccional >100ml,
uropatía obstructiva de cualquier etiología, reflujo vesicoureteral,
cirugía reciente de vías urinarias, ingreso hospitalario reciente,
insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, inmunodeficiencia de
cualquier etiología, terapia antibiótica previa (fundamentalmente con
cefalosporinas de 3ª generación o con fluorquinolonas), ITU
recurrentes.
16/05/2022 AMERINS, Manual de Urgencias y Emergencias en Pediatría, 3ra.ed, 2018 11

EPIDEMIOLOGÍA
• Durante los primeros 10 años de edad, el 1% de los niños y el 3 %
de las niñas desarrollan infección sintomática del tracto urinario,
especialmente durante el primer año de vida.
• La infección usualmente se produce por la entrada de bacterias a
través de la uretra, excepto en los primeros 3 meses de vida
cuando prevalece la diseminación hematógena de gérmenes.
• Los factores de riesgo incluyen: infección urinaria previa,
anormalidad anatómica o funcional del tracto urinario, uso de
catéteres urinarios, relación sexual reciente. La circuncisión
masculina reduce el riesgo en los primeros 3 meses de vida.
16/05/2022 Sáez-Llorens. Infectología Práctica para el Pediatra, Bogotá, 2017 12
EPIDEMIOLOGÍA
• Los lactantes varones tienen un riesgo de 1 a 2 con respecto a las niñas
de padecer infección urinaria; este riesgo se invierte a partir del primer
año de vida, siendo mayor en mujeres hasta la edad adulta
• Estilos de vida:
– Circuncisión y fimosis: los bebés varones no circuncidados con fiebre tienen
una prevalencia de IU de cuatro a ocho veces mayor que los bebés varones
circuncidados
– Constipación: mayor riesgo de infección de tracto urinario en lactantes o
escolares
– Actividad sexual en adolescentes incrementa el riesgo de infección urinaria
recurrente
– La obesidad se asocia con un riesgo incrementado de presentar infección
urinaria en niños.
16/05/2022 IESN. Guía Técnica para el diagnóstico y tratamiento de infección del tracto urinario, Lima 2019
13
EPIDEMIOLOGÍA
• Por razones que no se comprenden completamente, los niños
blancos tienen una prevalencia de ITU de dos a cuatro veces
mayor que los niños negros
• Factores genéticos : los familiares de primer grado de niños con
infección urinaria tienen más probabilidades de tener una
infección urinaria que las personas sin antecedentes de este tipo
• Obstrucción urinaria : los niños con anomalías urológicas
obstructivas tienen un mayor riesgo de desarrollar UTI
• El RVU es la anomalía urológica más común en los niños. Los niños
con RVU tienen un mayor riesgo de infección urinaria recurrente.
16/05/2022 UpToDate 2020 14
FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED
16/05/2022 UpToDate 2020 15

ETIOLOGÍA
• Escherichia coli es la causa bacteriana más común de UTI; representa
aproximadamente el 80 por ciento de las infecciones urinarias en niños.
• Otros patógenos bacterianos gramnegativos incluyen Klebsiella, Proteus,
Enterobacter y Citrobacter.
• La infección por Proteus mirabilis ocurre con mayor frecuencia en los
varones, probablemente por la presencia de este germen en el saco
balanoprepucial.
• Los patógenos bacterianos grampositivos incluyen Staphylococcus
saprophyticus , Enterococcus y, en raras ocasiones, Staphylococcus
aureus.
• La infección por un organismo distinto de E. coli se asocia con una mayor
probabilidad de cicatrización renal.
16/05/2022 UpToDate 2020 18

ETIOLOGÍA
• Pacientes pediátricos con ITU por especies como
Enterococcus, especies de Klebsiella y Pseudomonas
aeruginosa tienen menos probabilidades de tener
piuria que los niños con Escherichia coli.
• Virus (p. Ej., Adenovirus, enterovirus, Coxsackievirus,
echovirus) y hongos (p. Ej., Candida spp, Aspergillus
spp, Cryptococcus neoformans , micosis endémicas)
son causas poco frecuentes de IU en niños.
16/05/2022 UpToDate 2020 19

ETIOLOGÍA
• Las infecciones urinarias virales suelen limitarse al tracto
urinario inferior.
• Los factores de riesgo de la infección urinaria por hongos
incluyen la inmunosupresión y el uso prolongado de
antibióticos de amplio espectro y un catéter urinario
permanente.
• Algunos factores pueden condicionar el germen causante
de la ITU: Niños con catéteres o sonda vesical (S. aureus,)
los inmunodeprimidos (Candida spp.) y con
malformaciones renales (Pseudomonas)
16/05/2022 UpToDate 2020 20
PATOGENESIS
• VIRULENCIA BACTERIANA,
ADHERENCIA UROEPITELIAL
• FACTORES DEL HUESPED
• ANOMALIAS ANATOMICAS
• CIRCUNCISION
PATOGÉNESIS
E. coli
Cepas uropatogénicas de E. coli
La ureasa es la enzima Mecanismos de evasión Aerobactina y enterobactina son
responsable de la inmune: biofilms, IBCs (K1), agentes quelantes de hierro
degradación de la urea en polisacáridos capsulares bacteriano que se encuentra en E.
amoníaco y bicarbonato, similares a los del hospedero, coli. Es un factor de virulencia que
lo que aumenta el pH del evadir complemento (K2), permite a E. coli secuestrar hierro en
lugar en que está presente inhibición de la fagocitosis entornos pobres en hierro, como el
y favorece su proliferación. (K5). tracto urinario.
Adhesinas
CD14
16/05/2022 24
PATOGÉNESIS
Patogenia de la pielonefritis aguda:
• E. coli invade el uroepitelio, facilitado
por la presencia de fimbrias.
• El lipopolisacárido se une a CD14 y
activa los receptores tipo Toll (TLR).
• Como consecuencia, el factor nuclear
κB (NF-κB) migra al núcleo celular,
estimulando la transcripción de
factores inflamatorios que mediarán
la fiebre, reclutamiento de
neutrófilos y permeabilidad vascular.
• El mismo mecanismo también puede
ser responsable de las cicatrices
renales.
16/05/2022 Pediatric Nephrology · August 2015 25

CLÍNICA
16/05/2022 AMERINS, Manual de urgencias y emergencias pediátricas, 3ra ed, Lima 2018 28
CLÍNICA
Periodo Neonatal.
 Mala ganancia de peso.
 Hiperbilirrubinemia conjugada
 Inestabilidad de la Temperatura.
 Pobre succión.
 Irritabilidad.
 Vómitos.
 Distensión abdominal.
 Ictericia.
 Sepsis con hemocultivo (+)30%.
CLÍNICA
Lactantes.
 FIEBRE
 IRRITABILIDAD, LLANTO INEXPLICABLE
 HISTORIA PREVIA DE ITU
 ORINA MALOLIENTE
 HEMATURIA
 FALTA DE MEDRO
 RECHAZO A LOS ALIMENTOS
 VÓMITOS • La magnitud y duración de la fiebre
 DIARREA (T°>39°C, durante más de 48 horas) sin
 ICTERICIA foco se relaciona a una probabilidad de
 DISTENSION ABDOMINAL 5 a 7% de ITU.
 DOLOR SUPRAPÚBICO • La presencia de otro foco de fiebre no
 MAL ESTADO GENERAL decarta la infección urinaria.
IESN. Guía Técnica para el diagnóstico y tratamiento de infección del tracto urinario, Lima 2019
CLÍNICA
Pre-escolares - Escolares
 Disuria pero puede verse en Vaginitis,
uretritis, oxiuriasis.
 Orina turbia, hematuria.
 Polaquiuria, urgencia para miccionar.
 Incontinencia urinaria.
 Dolor abdominal.
 Dolor lumbar o en flanco
 Fiebre y escalofríos.
 Puño Percusión lumbar (+).
CLINICA
 HEMATURIA MACROSCOPICA.
 HIPERTENSION ARTERIAL
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
 SINDROME FEBRIL EN NIÑAS.

DIAGNÓSTICO
• Para establecer el diagnóstico de ITU se debe
considerar el cuadro clínico asociado a
examen completo de orina que sugiera
infección (piuria y/o bacteriuria) y el
urocultivo, considerado como el “estándar de
oro” para establecer el diagnóstico
33
DIAGNÓSTICO
• En el examen de orina se debe considerar la
leucocituria, la estearasa leucocitaria, nitritos
y presencia de bacterias.
• Se define piuria como la presencia de 5 o más
leucocitos por campo, y bacteriuria como la
presencia de bacterias en la muestra de orina
centrifugada.
36
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
(Falso positivo en Kawasaki)

(Falso negativo si orina < 4h en vejiga)
(orina centrifugada)
• Realizar hemocultivo en los niños menores de 2 meses por alto riesgo de bacteriemia.
DIAGNÓSTICO
(“chorro medio”)
• No se recomienda el uso de bolsas colectoras para cultivo debido a su alto riesgo de contaminación
PUNCIÓN SUPRAPÚBICA (PSP)
FEIGIN AND CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES, EIGHTH EDITION ISBN: 978-0-323-
16/05/2022 41
37692-1 Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
DIAGNÓSTICO
16/05/2022 42
AMERINS, Manual de urgencias y emergencias pediátricas, 3ra ed, Lima 2018
DIAGNÓSTICO
Indicaciones para ecografía renal y vesical:
• Todo < 2 años en su primer episodio
• Niños de cualquier edad con ITU recurrente
• Niños de cualquier edad en su primer episodio con
historia familar de enfermedad renal o urológica, retraso
del crecimiento o HTA
• Niños que no responden al tratamiento según lo esperado
• Realizar 1 a 2 meses después de la fase aguda o luego de 3
días del tratamiento, en pacientes con falla clínica a
tratamiento médico adecuado por antibiograma.

DIAGNÓSTICO
Indicaciones para cistouretrograma miccional seriado
(CUMS):
• De elección para descartar RVU
• Niños de cualquier edad con 2 o más episodios febriles de
ITU
• Niños de cualquier edad con el primer episodio febril de
ITU y cualquier anormalidad ecográfica o la combinación
de T° ≥ 39°C + la presencia en el urocultivo de otro germen
diferente a E. coli, o alteración del crecimiento o
hipertensión

GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA-
TC99
FEIGIN AND CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES, EIGHTH EDITION ISBN: 978-0-323-
16/05/2022 45
37692-1 Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL
REFLUJO VESICOURETERAL (RVU)
Grado I: sólo el uréter; grado II: uréter, pelvis, cálices; no hay dilatación y los fórnices de los cálices son normales; grado III: dilatación o
tortuosidad, o ambas, leves o moderadas, del uréter, y dilatación leve o moderada de la pelvis, pero con achatamiento leve o nulo de los
fórnices; grado IV: dilatación, o tortuosidad, o ambas, moderadas, del uréter, y dilatación leve de la pelvis y los cálices renales;
obliteración completa del ángulo agudo de los fórnices, pero conservación de las impresiones papilares en casi todos los cálices, y grado
V: dilatación y tortuosidad macroscópicas del uréter; dilatación macroscópica de la pelvis y los cálices renales; las impresiones papilares ya
no son visibles en casi todos los cálices
16/05/2022 Gordillo G. Nefrología Pediátrica, 3ra,ed. ELSEVIER, 2009 48
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Bacteriuria asintomática
• Falsos positivos por orina contaminada
• Síndrome cistouretral que no siempre corresponde a infección urinaria
• Vulvovaginitis
• Enterobiasis
• Cálculos urinarios
• Uretritis secundaria a ITS (adolescentes)
• Apendicitis
• Enfermedad de Kawasaki
• Absceso intrarrenal o perinéfrico
• Disfunciones miccionales
16/05/2022 49
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Sospecha de urosepsis
• ITU en un niño menor de 3 meses de edad
• Dificultad para adherencia al tratamiento oral
• Malformación de la vía urinaria (RVU, uropatía obstructiva, displasia
renal, monorreno)
• Inmunodeficiencia
• Sospecha de ITU en un niño deshidratado, incapaz de tolerar líquidos por
boca, con alteraciones electrolíticas o de la función renal
• Paciente cuyos síntomas empeoran o persisten a pesar de 3 días de
tratamiento antibiótico oral adecuado según urocultivo
• ITU recurrente
McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, DeWitt TG, Foy JM, Kamat DM, eds. American Academy of Pediatrics
16/05/2022 Textbook of Pediatric Care. 2nd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2017.
50
SIGNOS DE ALARMA
• Somnolencia o irritabilidad
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Aspecto tóxico
• Signos de deshidratación
• Oliguria
• Persistencia de fiebre a pesar de 48 horas de
tratamiento
51
TRATAMIENTO
Medidas generales y preventivas:
• Adecuada administración de fluidos para
prevenir la hipovolemia y la insuficiencia renal
aguda.
• Monitoreo de las funciones vitales.
• Reajuste de la medicación nefrotóxica y
monitoreo de la función renal.
52
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia empírica:
• Ante sospecha de ITU, cobertura antibiótica
empírica precoz, oral o parenteral según
escenario.
• Tratamiento tardío: daño renal, cicatrices
renales.
• Iniciar luego de tomar muestra para urocultivo
53
TRATAMIENTO
Alto riesgo de cicatrices renales:
• Fiebre > 39°C o > 48 horas
• Apariencia tóxica
• Inmunodeficiencia
• Anormalidad urológica
• Puño percusión lumbar positiva
54
TRATAMIENTO
Resistencia bacteriana (INSN)
• Alta resistencia a ácido nalidíxico (60.6%) y
cotrimoxazol (70.6%)en cepas sin mecanismos de
resistencia BLEE (Betalactamasa de espectro
extendido)
• Alta resistencia a cefalosporinas, gentamicina,
cotrimoxazol y quinolonas en cepas con mecanismos
de resistencia BLEE
• Más del 70% de E. coli aislados fueron sensibles a
nitrofurantoina y amikacina.
16/05/2022 INSN. Guía Técnica para el diagnóstico y tratamiento de infección del tracto urinario, Lima 2019
55
TRATAMIENTO
• Recomendable manejo parenteral con
aminoglucósidos y/o cefalosporinas de tercera
generación (cefotaxima, ceftriaxona).
• Si sospecha Enterococcus (cateterismo vesical,
instrumentación reciente, anormalidades
anatómicas) asociar ampicilina a la
cefalosporina.
• Hidratar y verificar función renal con
aminoglucósidos.
56
TRATAMIENTO
• Pielonefritis:
– Ceftriaxona 50 – 75 mg/kg/día parenteral cada día o
Gentamicina 5 – 6 mg/kg/día cada día
– Meropenem en caso de organismos BLEE con resistencia
a ceftriaxona
• Cistitis:
– Enfermedad leve: cotrimoxazol 8 mg/kg/día bid 3 días.
– Enfermedad moderada o severa: cefixima 8 mg/kg/día
cada día o ceftriaxona 50 mg/kg/día IM cada día por 3 a 5
días.
– Ciprofloxacina 15 – 20 mg/kg/día bid en caso de
organismos resistentes.
57
TRATAMIENTO
Duración del tratamiento:
• De 10 a 14 días en ITU febril
• De 3 a 5 días en niños inmunocompetentes con
ITU no febril
• Pasar del esquema parenteral al oral cuando se
tolere vía oral y 24 – 48 h sin fiebre
• Si bacteriemia o < 3 meses, realizar PL y
complete 14 días de tratamiento
58
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
60
FLUJOGRAMA
16/05/2022 Hospitalizar Ambulatorio 61

FLUJOGRAMA
Hospitalizar
16/05/2022 62
FLUJOGRAMA
Ambulatorio
16/05/2022 63
PROFILAXIS
También considerar en:

• ITU recurrente asociada a convulsión febril, absceso renal, hospitalizaciones
prolongadas, riñón único, vejiga neurogénica, corrección quirúrgica de RVU
severos, postcoital para adolescentes sexualmente activas vulnerables
CRITERIOS DE ALTA
• Paciente afebril por 24 - 48 horas
• Adecuada tolerancia oral
• Padre o cuidadores con capacidad
de seguir indicaciones médicas
65
PRONÓSTICO
• La mayoría de los niños con ITU no tienen secuelas
a largo plazo
• Consecuencias en un 6% de casos:
– Disminución de la FG
– IRA
– HTA asociada a ERC
– RVU
– Cicatrices renales
– Recurrencias (< 6 años, raza blanca, RVU IV o V)
66
COMPLICACIONES
• Infecciones urinarias recurrentes (más común)
• Bacteriemia o meningitis, especialmente en neonatos
• Cicatrices renales y sus secuelas: retraso en el crecimiento,
insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial.
• Absceso renal
• Nefronia lobar
• Urosepsis
• Insuficiencia renal
• Muerte
67
CRITERIOS DE REFERENCIA
• ITU recurrente
• ITU atípica
• ITU complicada
• Falta de respuesta a terapia antibiótica
• ITU por gérmenes multirresistentes
• Anomalías estructurales y/o RVU
• Insuficiencia renal
• HTA
• Urosepsis
• Sospecha de disfunción miccional
68
16/05/2022 69

Infección Urinaria en Pediatría

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

16/05/2022 AMERINS, Manual de Urgencias y Emergencias en Pediatría, 3ra.ed, 2018 11

16/05/2022 UpToDate 2020 15

16/05/2022 UpToDate 2020 18

16/05/2022 UpToDate 2020 19

• FACTORES DEL HUESPED

16/05/2022 Pediatric Nephrology · August 2015 25

 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

 SINDROME FEBRIL EN NIÑAS.

(Falso positivo en Kawasaki)

16/05/2022 Sáez-Llorens. Infectología Práctica para el Pediatra, Bogotá, 2017 43

16/05/2022 Sáez-Llorens. Infectología Práctica para el Pediatra, Bogotá, 2017 44

16/05/2022 Hospitalizar Ambulatorio 61

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