DECLARACION JURAMENTADA PARA LOS APORTES QUE REALICEN LOS

FAMILIARES HASTA EL 4to. GRADO DE CONSANGUINIDAD O CONYUGES A

LA CAMPAÑA

ACTA No. .

El día ____ del mes _______ del año _______, yo ____________ identificado con
Cedula de Ciudadanía No. _______________ expedida en __________________
hago entrega de un aporte por valor de ____________________,
$__________________a la campaña del Candidato
_________________________ aspirante a ___________________. del
Departamento /Municipio y/o Corregimiento de ______________,
Con quien tengo un parentesco de_______________________.

Declaro bajo la gravedad de juramento, que los recursos aportados a la campaña,

provienen de actividades licitas, no poseo a la fecha ningún impedimento legal
(art. 27 de la ley 1475 de 2011) y que no tengo ningún nexo con grupos al
margen de la ley; autorizo al partido y/o candidato para verificar esta información
ante la autoridad competente.

Yo NOMBRE DEL CANDIDATO, identificado con cedula de ciudadanía no.

De en mi calidad de candidato avalado por el PARTIDO ALIANZA
SOCIAL INDEPENDIENTE “ASI” para CORPORACIÓN de MUNICIPIO,
elecciones territoriales 2023, manifiesto mi voluntad de recibir la donación por
valor ($ 00.000) VALOR EN LETRAS M/Cte. proveniente de:

Persona Natural: NOMBRE COMPLETO DE QUIEN HACE LA DONACION

Cedula: .
Teléfonos De Contacto: .
Dirección: .
Declaro bajo gravedad de juramento, que la información del donante y el origen de
los recursos fue verificada por de mi campaña de tal manera declaro
que son de procedencia licita por lo tanto no comprometen la rendición de cuentas
de la misma; de igual manera, declaro que los dineros recibidos cumplen con lo
estipulado en el art 23 de la ley 1475 de 2011 y serán exclusivamente para la
campaña.

Autorizo Al partido alianza social independiente- ASI y a los entes de control para
verificar esta información ante la autoridad competente.

Adjunto a la presente fotocopia (s) del Rut (o cedula) del donante.

_______________________________
FIRMA DE FAMILIAR
C.C: ______________.
CEL. ______________.
DIRECCION: ______________.
E- MAIL: ______________.
___________________________
FIRMA DE CANDIDATO
C.C: ______________.
CEL. ______________.
DIRECCION: ______________.
E- MAIL: ______________.

TODOS LOS ESPACIOS EN ROJOS DEBEN SER REMPLAZADOS POR LA INFORMACION COMPLETA
SEGÚN CORRESPONDA A SU CAMPAÑA.

NOTA: ESTE DOCUMENTO ES UNA MUESTRA NO SE CONSTITUYE EN DOCUMENTO OFICIAL,

CADA CANDIDATO ES RESPONSABLE DE SU UTILIZACIÓN Y PERSONALIZACIÓN.