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(FORMATO DERECHO DE PETICION

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Santiago de Cali__________________ de _________________ Señor o Institución (Nombre del funcionario) Asunto: Derecho de petición art. 23 C. P. ____________________________________ Ciudadano (a) colombiano (a) identificado con cedula de ciudadanía numero __________________ de ______________, residente en (dirección)____________________________ teléfono _________________, en ejercicio del derecho de petición consagrado en el articulo 23 de la Constitución Política de Colombia y con el lleno de los requisitos del articulo 5 del código contencioso Administrativo, respetuosamente me dirijo a su despacho con el fin de solicitarle me: (escriba aquí su solicitud que puede ser una queja, consulta, reclamo). Motiva esta solicitud que (MANIFIESTE LOS MOTIVOS DE LA PETICION)____________________________________________________________ Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constitucional invocado a la dirección anotada al inicio de este escrito. Atentamente, Nombre de la persona C.C. de _________________ Copia: Personería Municipal Santiago de Cali

en caso de que quiera recibir la respuesta en la dirección de su domicilio. Mario Alberto Carreño Cifuentes. Cundinamarca Dirección: Transversal 545 #43-98 de la ciudad de Bogotá Teléfono: 265 987 3454 .565 expedida en el municipio de Soacha y domiciliado en la transversal 545 #43-98 de la ciudad de Bogotá.456. anexo los siguientes soportes y documentos: [Anexar los documentos que respalden o prueben los hechos que motivaron el derecho de petición] Por favor enviar respuesta a este derecho de petición a la dirección que aparece al pie de mi firma [Puede ser la misma dirección del domicilio o una diferente. respetuosamente solícito lo siguiente: [Describir con claridad y precisión lo que se desea solicitar] La petición anterior está fundamentada en las siguientes razones: [Exponer con claridad y precisión las razones y hechos que justifican la petición] Para los efectos pertinentes. puede obviar esta parte]. 31 de octubre de 2008 Señores Empresas de servicios públicos de Bogotá Presento ante ustedes el siguiente derecho de petición: Yo. Firma del peticionario Nombre del peticionario: Mario Alberto Carreño Cifuentes Cédula: 876.565 De Soacha. en ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la constitución nacional y las disposiciones pertinentes del Código contencioso administrativo.456. identificado con cédula de ciudadanía número 876.Bogotá.

. etc. le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas en salud.. ayudar a recopilarla.. llevar ésta información a otra EPS. _______________________ Señor Gerente o director de: _______________ Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva ______________________ (Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo ........ Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en salud Ciudad y Fecha: ...) Recibiré contestación en la (dirección) _________________________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 4. _______________________ Señor Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.. algunos ejemplos son: corroborar si tienen la información completa. Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en pensiones Ciudad y Fecha: .. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 3....Modelo general de derecho de petición Ciudad y Fecha: ... de la ciudad _________. _______________________ Señor Director EPS ________ (Nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.. Recibiré contestación en la (dirección) .....) Lo anterior lo requiero para ________________ Recibiré contestación en la ________________________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 2. De no ser así. Lo anterior para: ____________________________ (Colocar para que se necesita la información. Modelo de derecho de petición para pedir medicamentos o exámenes o practicar procedimientos o cirugías ... le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas para pensión.. etc.. De no ser así.. ayudar a recopilarla. Lo anterior para corroborar si tienen la información completa... Se sirva certificarme por que .

presionarme a pagar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la . Modelo de derecho de petición para pedir certificación por desafiliación o no pago en mas de 6 meses a una EPS Ciudad y Fecha: . dé aplicación al inciso 4 del artículo 56 del decreto 806/98. Ref. o llevar a cabo una cirugía. S. que no me voy a trasladar de EPS. En el evento de ser negado. Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias establecidas en el decreto 806/98 artículos 56 y 58. le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales. es decir. Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE. ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del régimen contributivo.certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA EPS. e igualmente si la EPS considera que debo alguna suma. etc). los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisión.Ciudad y Fecha: . Derecho de petición . Manifiesto que mi interés no es afiliarme a otra EPS. ordenado por el médico tratante conforme la fórmula medica de la cual anexo fotocopia. Recibiré contestación en la (dirección) ________________. etc) Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____. es decir que acuda al cobro ejecutivo que le permite la ley. D. Sin esa certificación no puedo acceder a la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION. teléfono ____________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 5. y no como lo están haciendo. _______________________ Señor Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Ref: Derecho de petición entrega de medicamentos (o practicar exámenes. o llevar a cabo la cirugía ______. ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece el artículo 58 del decreto 806 de 1998. _______________________ Señores EPS _______ E. es decir. es decir no me voy a trasladar a otra entidad. u otro asunto.

exponer cuál es el caso). D.. Derecho de petición . ya que no puedo acceder a los servicios del régimen subsidiado. Modelo de derecho de petición para pedir libre escogencia de IPS o médico(a).. Recibiré contestación en la (dirección) ________________. teléfono _________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 6. (Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: . para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos.certificación. La entidad promotora de salud garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un número plural de prestadores." Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me atienda) Recibiré contestación en la (dirección) _____________ teléfono ___________ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 7.. la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar. Ciudad y Fecha: .. S... Ref.certificación Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan certificar.. excepto cuando existan limitaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud. vida y seguridad social. Modelo de derecho de petición para exonerar el pago de copagos y cuotas moderadoras o bonos. por qué motivo me obligan a ser atendido en una IPS y con un médico específico (como ya me ocurrió o conforme me esta ocurriendo debido a que. Negarme la certificación es atentar en forma directa contra mis derechos fundamentales. _______________________ ... Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estableció las reglas de libre escogencia en EPS así: Articulo 14 numeral 5: "La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. La entidad promotora de salud deberá establecer condiciones de acceso al afiliado a los prestadores de servicios.. a la salud. _______________________ Señores EPS_______ E. Para este efecto.

2.Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS________ Ciudad Ref. El parágrafo segundo del artículo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "PARAGRAFO 2.Servicios sujetos al cobro de copagos. no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios". laboratorios. Derecho de petición .Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. 6. 4. 5. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas. Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología. haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política. Enfermedades catastróficas o de alto costo. Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud. en el cual debo seguir un plan rutinario de actividades de control. con excepción de: 1. vecino(a) de esta ciudad. Servicios de promoción y prevención. Un programa especial de atención integral para mi patología específica. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. medicamentos y demás) Recibiré contestación en la (dirección) __________________.. teléfono ___________ de esta ciudad. les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: El artículo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "Artículo 3o. 3.. Programas de control en atención materno infantil.. Firma: . mayor de edad. de seguimiento. mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios." De la lectura del artículo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra copago y yo soy COTIZANTE. consultas. El artículo 7 del mismo acuerdo 30 reza: "Artículo 7o.Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. exámenes diagnósticos. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo pagar cuota moderadora. en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control.certificación (Nombre) _________________________." El suscrito(a) me encuentro diagnosticado(a) con la siguiente enfermedad: _________ y por ello hago parte de: Una enfermedad de alto costo. La atención inicial de urgencias. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

. Modelo de derecho de petición para cancelar copagos conforme el valor de los ingresos de la persona.Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 8.

de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política.certificación (Nombre): __________________. mayor de edad.(Adecuar éste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: . vecino(a) de esta ciudad.. sin que exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por un mismo evento. Artículo 9o. de la siguiente manera: 1. sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. _______________________ Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS _________ Ciudad Ref. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes.Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes. sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. 2. Derecho de petición . en el mismo año calendario. 2. PARAGRAFO. le solicito me certifique conforme a lo siguiente: El Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) reglamentó las cuotas moderadoras y copagos. 3.Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes. Artículo 11 Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS. Artículo 10 Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente. Los beneficiarios . Con relación a éstos últimos estableció: Artículo 3o. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS.Aplicación de copagos según el nivel socioeconómico.. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos: hasta la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 3.

El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. exámenes diagnósticos. a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la siguiente manera: 1. laboratorios. el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta. 2.del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban. de seguimiento. Para el nivel 1 de SISBEN y la población incluida en listado censal. Recibiré contestación en la (dirección) ______________ Teléfono __________ de esta ciudad. Para el nivel 2 de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta. sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. 3. medicamentos y demás) y en caso afirmativo cuanto sería el valor conforme las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS. la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ . Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología. consultas.

previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley. Modelo derecho de petición para pedir copias de la historia clínica. _______________________ Señores Pensiones _____ Ciudad Ref: Derecho de petición . por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite.laboral con el fin de establecer el porcentaje de pérdida de mi capacidad laboral y la fecha de estructuración de la misma. Fundamento esta solicitud así: RESOLUCIÓN 1995 DE 1999. La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado. les solicito se sirvan rendir dictamen médico . Ciudad y Fecha: . Derecho de petición para pedir examen médico laboral para diligencias de pensión. no provocada intencionalmente. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona. hubiere perdido el 50% o mas de la capacidad . como tal es un documento privado sometido a reserva. S. Ref. cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución. D.Copias de historia clínica Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clínica que tengo en esa institución. Lo anterior teniendo en cuenta que: Me encuentro diagnosticado con ______ Mi estado actual de salud es ____ El artículo 38 de la ley 100 de 1993 consideró: "Estado de la invalidez. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención." Recibiré contestación en la (dirección)_________________ Teléfono _______ de ésta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 10.9. para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997. Ciudad y Fecha: .Solicitud de examen médico laboral Haciendo uso del derecho de petición. Para los efectos del presente capítulo se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional. sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. ARTÍCULO 33: "Historia Clínica. _______________________ Señores Hospital ________________ E. ARTÍCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. Derecho de petición .

" Recibiré contestación en la (Dirección) ________________ Teléfono ________ de ésta ciudad. Ciudad y Fecha: _______________________ Señor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurídico EPS __________ Ciudad Ref: Derecho de petición . le solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: Estuve afiliado(a) a la EPS _______ hasta el (fecha) ______ Actualmente estoy afiliado (a) con ustedes. Derecho de petición para que acumulen semanas de una EPS anterior a la nueva.laboral. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 11. Luego de la actualización. les solicito expedir una certificación en la que consten las semanas acumuladas al sistema de seguridad social de la EPS anterior y las que tengo con ustedes. Como quiera que la afiliación se hace al sistema de seguridad social (Art. haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política. 204 ley 100/93 y demás concordantes) le solicito se sirvan tener en cuenta las semanas que coticé en la anterior EPS.acumulación de semanas cotizadas (Nombre):__________________ mayor de edad. Recibiré contestación en la (Dirección) _______________ .

Modelo derecho de petición para pedir aumentar el tiempo de la consulta.Teléfono _______. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar más activamente en el mantenimiento. D. Ref. S. quienes serán la puerta de entrada al sistema. conjuntamente con el personal paramédico y auxiliar. Fundamento ésta solicitud así: Resolución 5261 de 1994: ARTICULO 97. Derecho de petición para aumentar el tiempo de la consulta Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política les solicito se sirvan AUMENTAR el tiempo de mi consulta con el fin de que el médico tratante me atienda en forma eficiente. El contacto del paciente con la EPS. _______________________ Señores Hospital y/o EPS y/O ARS ________________ E. Ciudad y Fecha: . frecuente y regular a través de su MÉDICO GENERAL. será más estrecho. Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 12. CONSULTA MÉDICA GENERAL: Como lo establece la ley 100 de 1993. el médico general es la base y el motor de todo el engranaje de salud en el plan que se describe." . control y recuperación de su salud. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. Será él quien establezca las pautas para la promoción y la prevención.

En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. tío(a).. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona familiar cancelando UPC adicional. Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: "Artículo 40. que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad. Ciudad y Fecha: _______________________ Señores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de petición . Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que . primo(a) y depende económicamente de mi. siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar. La persona quien deseo afiliar es mi: _________ (hijo. nieto(a). 10 estableció: "El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente" Recibiré contestación en la (Dirección) _________________ Teléfono _______ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 13. hija. establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia.Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente. padre.El Código de Ética Médica (ley 23 de 1981) en su Art. le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de quien se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. sobrino(a). podrán incluirlos en el grupo familiar.

. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente. y tiene ____ años de edad. podrán incluirlos en el grupo familiar. teniendo en cuenta que mi familiar es de sexo ______. siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la . Parágrafo. _______________________ Señores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de petición . Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: Artículo 40.los beneficiarios. que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad." Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades.UPC adicional Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia. Recibiré contestación en la 8Dirección)___________________ Teléfono ________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ 14. le solicito se sirva realizar la afiliación de (Nombre de la persona que se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. Cuanto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente.Otros miembros dependientes. La afiliación o desafiliación de éstos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades. La persona quien deseo afiliar es menor de 12 años y depende económicamente de mi. Modelo derecho de petición para pedir afiliación de una persona menor de doce años que no es familiar de la persona cotizante. Ciudad y Fecha: . cancelando UPC adicional.

edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar. En todo caso el afiliado cotizante deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente. Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios. Cuánto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente. Parágrafo. teniendo en cuenta que la persona a afiliar es de sexo ______. La afiliación o desafiliación de estos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades. y tiene ____ años de edad. Recibiré contestación en la (Dirección) ___________________ Teléfono ________ Firma: Nombre _______________ Cédula de Ciudadanía Nro: __________________ ." Sírvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

... (o sobre ... (Finalidad de la solicitud).. me permito solicitar información relacionada con .................... 3.. Artículos 5 y siguientes del Código Contencioso Administrativo y demás normas aplicables o pertinentes............ Artículo 74 de la Ley 99 de 1993.... con fundamento en los siguientes: HECHOS (Deben contarse detalladamente las razones que llevan a presentar una petición. identificado con cédula de ciudadanía número ..................... sobre Derecho de petición........ vecino de ...... mayor (o menor.. me permito instaurar en mi propio nombre (o como representante legal) ante su despacho este Derecho de Petición........... 2...... Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones...... (o tarjeta de identidad) expedida en .: Derecho de petición de información ambiental Yo........... ............... ANEXOS ........ D....MODELO DE DERECHO DE PETICIÓN .. 2.... Ref.... (Ente público) E........ (Ciudad y fecha) Señor ... aportando los datos básicos o necesarios.............................).... si es el caso).... La Constitución colombiana...... S...... FUNDAMENTOS DE DERECHO 1......) PETICIÓN 1.......... artículo 23.

.... (El peticionario) c.. c.... sea necesario para la resolución favorable de mi petición. el día…… ... Elevar solicitud de copia autenticada del acto administrativo número .. Recibir el testimonio del señor……........ En consecuencia.. para que declare si son ciertos los siguientes hechos:..... las pruebas que describo en seguida: 1º.. dictado por....... b.. . (si los hubiere)....... expedida en .. solicito tener como pruebas los anexos que relacioné antes y practicar. Una copia de esta petición se destina a ser autenticada por la autoridad que la recibe...... a su juicio.. en caso de que lo encuentre viable.... sin que tal autenticación cause ningún derecho a cargo mío.........……....... PRUEBAS Para la resolución favorable de mi petición.... si considera insuficiente el que acompaña a la presente solicitud. solicito a usted que con fecha de hoy se agregue el número y relación de los anexos del escrito original....)..... Copia del (acto administrativo o procedimiento)........... mediante el cual se ordenó ..... NOTIFICACIONES Recibiré notificaciones personales en ...... ... c.. Anexo: lo enunciado Con copia a: personero municipal (y a otras entidades que deban conocer la petición).. 2º. (debe ponerse la dirección a donde debe llegarle la respuesta de la autoridad a la que se está dirigiendo..La petición que elevo mediante este escrito se fundamenta en las razones de hecho y de derecho anteriormente expuestas. se servirá devolverme.. copia que tendrá el mismo valor que aquél y que usted............... señor ...... que se adelanta ante .. Se decrete y practique cualquier otro medio de prueba que.......... Atentamente. Memorial . en su condición de…….. que se dejan debidamente comprobadas con los siguientes anexos y documentos: a.. No......... (si lo hubiere).. 3º.. en este segundo caso deberá agregarse el certificado de la Cámara de Comercio de la persona jurídica .poder (si se actúa en calidad de apoderado o mandatario de una persona natural o jurídica. la ciudad correspondiente y el teléfono al que puede llamársele).